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Fracaso de la profilaxis
antiagreganteJuan A. Mota Santiago
M. Interna, H. U. La RiberaAlzira – Valencia
Centrando el tema:
• Primaria• Secundaria
• AAS• Trifusal• Dipiridamol• Ticlopidina• Clopidogrel
Fracaso profilaxis antiagregantesecundaria
• AAS y clopidogrel:– Fallo terapéutico– Resistencia farmacológica
NO RESPONDEDORES
No respondedores a AAS
• Fallo terapéutico:– Otras causas– Incumplimiento – Interacciones (ibuprofeno)
• Resistencia a AAS¿ Problema ?¿ Cuantificable ?¿ Trascendencia clínica ?¿ Mecanismo ?¿ Alternativas ?
No respondedores a AAS
Resistencia a AAS¿ Problema ?
• 1978 - Mehta : 3 de 10 pacientes, cateterismo, 650 mg AAS
Agregación plaquetaria normalAtherosclerosis 1978; 31:169-75
• 1991 – Grotemeyer:29 de 82 pacientes, ACV, 500 mg AASAgregación plaquetaria normal
Thromb Res 1991; 63: 587-93
Resistencia a AAS¿ Problema ?
• 2001 – Gunn:n = 325, enf cardio-vascular, 325 mg AASAgregometría óptica 5.5 % R, 24% semiPFA-100 9.5 % R
• 2007 – Chen:n = 468, card isquémica crónica, 80-325 mg AASAgregometría modificada 27 % R
Resistencia a AAS¿ Problema ?
Dosis:< 100 mg → 36%> 300 mg → 19%
24 %
Método:Agregometría
optica 6%
Resistencia a AAS¿ Problema ?
Resistencia a AAS¿ Problema ?
• Resistencia a AASProblema
¿ Cuantificable ?¿ Trascendencia clínica ?¿ Mecanismo ?¿ Alternativas ?
No respondedores a AAS
Resistencia a AAS¿ Cuantificable ?
Agregometríaóptica
• Resistencia a AASExiste Cuantificable , pero …¿ Trascendencia clínica ?¿ Mecanismo ?¿ Alternativas ?
No respondedores a AAS
Resistencia a AAS¿ Trascendencia clínica ?
MuerteIAMACV
Resistencia a AAS¿ Trascendencia clínica ?
Muerte CVIAM , SCA,
revascularizaciónACV
Re-estenosis coronaria
Mionecrosis trasangioplastia
Resistencia a AAS¿ Trascendencia clínica ?
ACVEAP
• Resistencia a AASExiste Cuantificable , pero …Trascendencia clínica¿ Mecanismo ?¿ Alternativas ?
No respondedores a AAS
No respondedores a AAS¿ Mecanismo ?
• Resistencia a AASExiste Cuantificable , pero …Trascendencia clínicaMecanismo¿ Alternativas ?
No respondedores a AAS
Resistencia a AAS ¿Alternativas ?
• La alternativa es desconocida• No realizar estudios de resistencia• No tomar decisiones clínicas basadas en
ellos
Resistencia a AAS ¿Alternativas ?
¿ Aumentar dosis de AAS ? NO
CAPRIE StudyCAPRIE StudyMI, Ischemic Stroke, or Vascular Death (N=19,185)MI, Ischemic Stroke, or Vascular Death (N=19,185)
Aspirin 325 mg qdAspirin 325 mg qd 8.7%*Overall Relative RiskReduction1
Months of Follow-Up
Cum
ulat
ive
Eve
nt R
a te
(%)
0
4
8
12
16
Clopidogrel 75 mg qdClopidogrel 75 mg qd
0 3 6 9 12
15 18 21 24 27 30 33 36
5.33%5.33%22
Event Rate per YearEvent Rate per Year
P P = 0.045= 0.04511
5.835.8322
No respondedores a AAS ¿Alternativas ?
¿ Cambiar a clopidogrel ?
No respondedores a AAS ¿Alternativas ?
¿ Cambiar a clopidogrel ?
PRoFESS: Clopidogrel = AAS + DP CAPRIE: Clopidogrel > AAS
SI
Resistencia a AAS ¿Alternativas ?
¿ Doble antiagregación ?
Clopidogrel
AAS
NO
¿ Doble antiagregación ?
ACVAITprevios
No respondedores a AAS ¿Alternativas ?
AAS + Clopidogrel NO
No respondedores a AAS ¿Alternativas ?
¿ Doble antiagregación ?
(AAS 25 mg + Dipiridamol 200 mg) x 2
SI, salvo cardiopatía isquémica
No respondedores a AAS ¿Alternativas ?
¿ Triple antiagregación ? NO
No respondedores a AAS ¿Alternativas ?
¿ Anticoagulación ? NO
No respondedores aClopidogrel
• A mayor dosis, mayor antiagregación• 14 % resistentes (no más eventos
cardíacos)• No más sangrado• VASP – guiado: cero eventos (p < 0.007)
No respondedores aClopidogrel
• Mecanismos
No respondedores aClopidogrel
Interacciones• Estatinas
No respondedores aClopidogrel
Interacciones• Omeprazol:
AAS + Clopidogrel + Omeprazol¿ Más reestenosis stent ?
No respondedores a AAS y Clopidogrel
tenemos un problema
Sin conflicto de intereses
AAS: inhibe ciclooxigenasa 1
