San José, Costa Rica. Octubre de 1933Tomo 1 No. 1

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REVISTA MEDICADiredor: Dr. JOAQUI~ Z[lEDON * Redactor-Jefe: Dr. TUllO von BÚlOW

SUMAI"¡:¡O:

EDITORIAL.

I LOCALIZACIóN INTESTINAl. DEL RINO­

ESCLEllOMA, por los Drs. A. Pena

eh.van1a y \V. Rotter. PtIg·jna J

11 EL SIGNO DEL .IDOBL!t CORTE PARA­

LEY.o" 'l.N LOS SUtClnl0S POR DEGiiE

tLo, por el Dr. Joaquin Zeledón. AiKi"Q 11

111 hlPORTANCIA DE LA QUiMlCA SANGU(­

NEA Erf LA PRÁCTICA MEDICA COTI·

DIANA, por T. 't'OD Bt1low. Pdgina 18

tV COJ.APSOTEIlAPIA. J. S. Página 24

V hIPnw:TANqA. DE LOS ORGANISMOS DE

SANIlJAD P~BLICA, por el Dr. JoaquiD

Zeledón Pdcina 25

'" UNA QUERltLLA CLiZOHCO..BACTERIOLÓ-

G1CA, por 1'. y. B. Pdg"".a 30

VII ACTUALlDaHI''i MEDICAS, VitamiDa eAutohemoalapia. Pági1t4 32

VIII VARlA.-Uoidad Salitaria, Aiffina 32

L.__

Precio del No, •••••••••••••••••••••••••• o.' ~ 1.00 1--- AOMINlSTRACION: CaUc 'b., entre An. '11.. y 42.Su,crkl6n e" Costa Rica 1 Ce.tlo América U.DO ~ Td~IOIJo Númffl) 2920 Apartado NÚrMl'Q 9"Susc:ricillJl en 01'1)' parleS••••••••••••••••••• $' 4.00 San José de Costa Hin.

<f~ítoríal

Al lanzar a la publicidad una nueva revista ítemosdebido ante todo preguntarnos hasta dOflde se justifica suexistencia y si, realmente. viene a IlelJar una 'lCcesidaden nuestro ambiente intelectual.

hs un hecho que no hay aetu¡¡lmmte en Costa Ricauna revista de ciencias médicas que tenga un carácter neotammte NACIONAL .(nos refert»,os a COL:4BORA­CION ORIGINAL DE CIENTIFICOS COSTA­RRICENSES) en que los investigadfJres puedan publicarel resultado de sus ubservaciones. seguros de que su colabo.ración será bien acogida y, de que~-además y sobre todo-esa colaóoración llegará a conocimiento de los cienttficosextralljeros que puedall te'ler interls ell ella. Gracias alas conecciofles que teflemos-y que cada dfa estableceremoscon más empeño-con cmtros y sociedades cienttficas de presti.gio. siempre estaremos seguros de que poáremos hacer lle·-gar a los colegas europeos y americanos. los trabajos quese publiquen ell fluestras columnas.

Solo deseamos que nuestro pequ.ño esfuerzo 'lO se ma­logre por esa letal ifldiferencia con que C1I fluestro pats se vetodo aquéllo que toca a la vida de la ¡',teit'gencia y delespíritu! Queremos convencernos y creer que 'luestr{)S colegas-aquellos por lo menos que por su preparación cientijicay dotes natura!es para la investigación est1J.n capacitadospara e/lo,-hará,' un pequeño esfuerzo y condensarán. enalgunas cuartillas el fruto de sus tareas.

Hay mucho que hacer y mucho. que se pierde preciosamente pfJr la falta de una revista como la que hoy ini.ciamos con el propósitp de que: Sea una batidera que reunay cpbije bajp sus pliegues a t~dps lps que, en el inmenspcampp de las ciencias médicas, mantienen eternamenfe mcen·dido el fuego sagradp de la investigación.

LOCALlZACION INTESTINAL DEL RINOESCLEROMAPor los Ors. A. Peña Chavarr-fa y W. Rotter delHospital de San Juan de Dios, San José, Costa Rica

~ A pt\tología y la clínica del rinoesc1eroma han vuelto a .fijar la atención~ del mundo médico. El Congreso Internacional de Otorrinolaringología,

celehrado en 1928 en Copenhagen, impresionado por el aumento del rino­esc1eroma, pues ya se observa' en lugar~s que no fueron focos de la enfermedad,decidió hacer una encuesta universal que se comentaría en un congreso quepara el fin· se reuniría este año (1932) en España y que acaba de verificarseen el mes de Setiembre en la capital española.

FIG. J.-FolOgrafia dI' la zona del coll1lJ ci~go. lo!> botolles salientes quese distinguen c1aramenlr, eslaban consliluidos do; kjido rinoesckrulllatoso.

El rinoescleroma en Centroall1érica es conocido desde hace muchos años,pues hace ya más de -la, Alvarez I.HlriO estudiarlo en las repúblicas de Guate~

mala y el Salvador, países en los cuales hay en su lJoblación alto porcentajede elementos indígenas. Muy distinta en cambio ha sido la situación de Cos~

Rica, en donde, como lo apuntan Petia Chavarria y Kauck (1) al publicar en1929 2lgunas consideraciones i-lnatonlOpatol(¡gicéfs y clínicas del rinoescJeroma,en el curso de cuatro años, sólo pudieroll observar en este mismo hospitaJ,cuatro casos. Sin embargo, la enfennpdad ('11 Costa Rica parece ir aumelltando,pues en el curso de cuatro meses hCJrlOS tenido oportunidad de estudiar otroscuatro enfermos. El allmer.to del rinoesclerorna es un hecho que ha llamado laatenciór. de otros investigadores, alln en regiones complt-:tamente distintas a

Revista Médioa.

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f"10. 3.-MicTOfotografia con aumento mtdiaflo. T~iido degranulación rinoetcletomatoso. en el cual se di3tinguen

numerO!ou células de Mikulicz.

PIO. 2.-Miclúfotografía con peQueiio aumento. NódulQ rino~scleromll.toso

"Huado eh la stíbnlUcosa del colon ciego, cubierto por una ml¡éosa que-nom\lefilra "tlingunll a\tuación de su estruct\lra. .

los focos del continente americano, como sucede en Ukrania, ·según lo afirmaMachulko·Horbatzewistch (2).

De los cuatro casos estudiados últimamente por nosotros, ~n dos pudi.mas bacér necropsias cuidadosas, por haber sucumbido los enfermos por enfer­medades intercurrentes. En uno de éstos encontramos una localizaci6n muy

curiosa de la lesiónrinoescJeromatoS3, quees Ja que nos lleVaa hacer esta publica­ción, pues en la lite·ratura que sobre elparticular hemos revi·sarlo, no hemos podi·do hallar ningunamención de que elintestino pueda serasiento de cambios his·tológicos rinoesc1ero·matosüs. Por el conatrario, Askanazi, en elmanual de anatorniapatológica de Aschoff(3) afirma que "las

metástasis rinoescleromatosas no se observan en otros 6rganos que no sean los delaparato respiratorio

l'. Lo mismo afirma de la localización del bacilo de Frisch.

El paciente que nos dió oportunidad de estudiar esta particular situaciónpe la enfermedad de Frisch lué el siguiente:

T. G. P., jornalero, de 19 años. Mestizo, de origen nicaragüense. Concortas ausencias, este enfermo habíapermanecido en este hospital du·

rante los últimos 3 años. Por laobstrucción completa de la laringe.con la afonía consigujente y los

ataques de sofocación, se le hizoen 1928 una traqueotomía. habién·dose colocado una cánula que elmismo enfermo removía y aseaba

diariamente. El paciente afirmabaque la enfermedad había comen·.ado a la edad de ocho años y suiniciación la asociaba con el trau­matismo producido por un golpe.Haciendo el aseo de su cánula,una mañana, fué atacado por fuerteasfixia, muriendo así algunas horas después. Como pudo ohservarse en la autop.sia, las lesiones rinoescleromatosas de este enfermo siempre fueron laríngeas,p.ues no atacaron los tejidos blandos de la nariz ni de la cara.

~evista Médioa 5

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AUTOPSIA. (N.o 1360). Cadáver de un joven bien proporcionado y enbuen estado de nutrición, En ,las alas de la nariz y en la piel colindante nOno se ve engrosamiento, dureza, ni ninguna otra lesión rinoescleromatosa. Nohay estrechez marcada ,en las cavidades nasales. La mUCllosa es lisa, -de colorgris y está un poco engrosada. En" algunos sitios, especialmente en el tabiquenasal, ~e observan algunas ciéatrices retraídas. La mucosa de la faringe, de lacavidad bucal, de la lengua y del anillo bucofaríngeo no tienen lesiones patoló­gicas. La epiglotis, los pliegues aritenoepiglóticos y faringoepiglóticos ~stán

muy engrosados y endurecidos, cu­biertos de una mucosa lisa, de colorgris claro. La pared de la laringe estáengrosadJ, dura y rígida, como tam­bién las cuerdas vocales verdaderas yfalsas. La luz de la faT1l1ge está es..trechada. Debajo de las cuerdas vaca·les, especialmente {'11 la pared ante·rior, se ven algunas cicatrices muyretraídas. Por decta de la esc1e~osjs;

la traquea esta transformada en un

tubo rígido, CUja pared mide de 0,7a 1,2 cms. A 1 Corte se percibe'l nu­merosos segmentos de cartílago y

hueso. La luz de la traquea tiene undiámetro más o menos de 1 cm. La

superficie es, en parte~, lisa y de co­

lor gris claro, en part€s está cubiertade masas pardas que a su vez cubrenulceraciones superficiales. Hn la re­gión superior de la tráquea se ve elorificio de una traqueotomía, de undiámetrQ de 1 cm., con bordes grue.sos y ásperos. Las mismas lesiones.aunque en menOr grado, se enCllentran

fIG. 5.-Fotografía de UI\ rinoesclerolllillosO de otlce años de e'n los bronquios principales y aun· enedad. Caso de tercera observación.

los grandes bronquios intrapulmonares.Los nódulos linfáticos cervicales superiores no están engrosados. En los

pulmones, especialmente en la parte superior, se encuentran extensas lesiones tuber·culosas en forma de nodulitos irregulares, parcialmente caseitlcados en el centro.

Los nódulos linfátiCDs traqueobronquiales y cervicales inferiores songrandes y duros y están salpicados de noduHtos de color gris amarillento. Enel bazo y en el hígado se encuentran numerosOS tubérculos. Hay ligero aumentodel volumen del bazo (245 gros.) Eu eJ corte se reConocen bien los nóduloslinfáticos. En el corte del higado (1555 gms.) se distingue el dibujo de loslóbulos. Sale poca sangre. En la cápsula suprarrenal derecha y en a~bos r1­ñones, se ven extensas ¡ejiones Caseosas. No hay lesiones tuberculosas en elintestino ni en los nódulos linfáticos mesentéricos.

6 Nevista M0dica

Comenzando en la válvula ileocecal, el ciego y colón .ascendente estáncubiertos de numerosos n6dulos en forma de botones, cuyo radio mide mediocm. aproximadamente. La mucuosiJ, sobre los nódulos, no muestra les"¡ones(Fig. 1). Las lesiones van disminuyendo y se pierden gra¡lualmente en la flexurahepática del colón.

El examen" histopatológico reveló la naturaleza de esta curiosa lesiónintestinal. El tejide situado en la submucosa, examinado con pequeño aumento,muestra una proliferación nítidamente constituida por numerosas células gran­des, vacuolares, con núcleos picnóticos relativamente pequeñas (células deMickulicz.) Debajo de la mUCOSa hay grandes focos formados casi exclusivamentede estas células. En medio de ellas se destacan muchas células de plasma,entremezcladas con pequeilos Iionfocitos. Hay además bastantes leucocitos poli·morfonucleares, muchos de ellos eosinófilos, situados especialmente debajo delepitelio. Junto con las células de Mickulicz, se ven algunas células hialinas lIe·nas de gotitas, que a veces, por su colocación regular furman un rosetón alre­dedor del nucleo.

La capa muscular del intestino nq está infiltrada. La mucosa muscularse conserva bastante bien, aun cuando de trecho en trecho se notan pequeñosespacios desprovistes de ella. La mucos" está muy infiltrada de células.Las glándulas están más separadas entre sí que normalrnetlte, y hay en ellasmenos células de Mickulicz y más leocucitos que en la submut!osa.

Incluídos en el tejido de granulación rinoesc1eromatoso, se encuentran,en islotes, los nódulos linfáticos, que muchas veces muestran nodulitos secun­darios.

Al microscopio pudimos ver clara~ente bacilos encapsulados en algunasde las c~lulas de Mickulicz, especialmente en las situadas debajo de la mucosa.

En los nódulos linfáticos mesentéricos no se ven 'lesiones rinoesclero·matasas.

El tejido de la epiglotis tiene una infiltración formada de células deplasma y linfocitos. nay muy pocas células de Mickulicz. Las células hialinasexisten en cantidad un poco mayor. El epitelio y el cartílago no están alterados.

El epitelio de la tráquea está transformado en un grueso epitelio pavi·mentoso, con queratinización. Las prolongaciones epiteliales intrapapilares estánmuy alargadas y han avanzado en el tejido de la pared traqueal. En la porcióninferior de la tráquea se encuentran algunas ulceraciones superficiales. La pa­red de la tráquea esta enormemente engrosada e infiltrada de numerosas célu­las de plasma. Debajo del epitelio se encuentran algunos focos formados casiexclusivamente de células de Mickulicz. El tejido conjuntivo está engrosado,formando cordones gruesos, que dividen las masas en nodulitos separados. Lamusculatura lisa está en parte hipertrofiada. Hay destrucción de casi todas lasfibras elásticas, pues solamente en algunos lugares se ven restos de ellas, estánencogidas, y se coloran intensamente.

Los anillos cartilaginosos adoptan en algunos sitios una forma triangu­lar, por una prolíferación c6nica de la parte interior. Las cápsulas cartilagino­sas son grandes e irregulares y contienen, especialmente en las regiones deproliferación, varios núcleos. Las porciones periféricas del cartílago están gene·

Revista Médioa 7

ralmente calcificadas. En muchos lugares se encuentran osificaciones, con for­mación de médula ósea, rica en células. A veces se ven dos anillos cartilagi­nosoS que están unidos por un puente óseo y cartilaginoso. En otras partes dela tráquea los anillos cartilaginosos están parcialmente destruidos; los restosdel cartílago muestran entonces IIna forma irregular y dentada. En las capasinteriores de la pared se destacan numerosas islas de cartílago y hueso. Elhueso neoformado generalmente está rodeado de UDa orla de osteoplastos; enalgunos lugares se ven también osteoclastos en mayor número, situados ennichos del hueso.

En los bronquios grandes se encuentran lesiones análogas, aunque demenos intensidad. Las células de Mickulicz son aquí mucho más numerosasque en la tráquea, y están situidas también en las capas profundas. Como lapared de los bronquios es mucho más delgada que la de la tráquea. las proli­feraciones de cartílago y hueso alcanzan el epitelio y lo propulsan dentro dela luz. (Fig. 4). En los bronquios pequeilos no se encuentran lesiones rino­escleromatosas.•

Los nódulos linfáticos del cuello muestran extensas lesiones tuberculosas,pero no lesiones rinoescleromatosas.

La observación de esta autopsia pone de manifiesto un hecho que nosparece importante para la patogénesis del rinoescleroma. y es que el tejidolinfático está muy poco atacado, como 10 pudimos cOllstatar, especialmente enlos nódulos linfáticos del intestino. Tampoco encontramos lesiones rinoesclero·matosas en los nódulos linfáticos meséntricos y cervicales. En relación con losúltimos, sin embargo. hay que considerar que, posiblemente, no se pudieronver por las extensas alteraraciones tuberculosas que tenían. Aun cuando otrosautores han encontrado bacilos de Frisch en los nódulos linfáticos, creemosque ellos no se multiplican en este tejido. pues de ser así, se producirían lesio­Des anatómicas que nosotros no hemos poc1ido encontrar y que no han sidodescritas. por otros investigadores.

La inmunidad relativa del tejido linfático explica tal vez la rareza delas lesiones intestinales rinoesc1eromatosas. Se puede sin duda suponer. ennuestro caso, que la infección intestinal fué provocada por la ingestión debacilos de Frisch, modo de infección análogo al de la tuberculosis intestinal.Sin embargo, a diferencia del bacilo de Koch, que afecta primeramente el te­jido linfático del intestino. en el cual se desarrollan las primeras alteracionestuberculosas, los bacilos de Frisch no entran, al parecer, en los nódulos linfá­ticos del intestino. SóllJ así puede explicarse, en una infección tan crónica comoel rinoescleroma, que las lesiones intestinales sean excepcionaJes.

La localización del rinoesc1eroma en el ciego se explica por el mayortiempo que los excrementos permanecen en esa parte del intestino. Si el bacilode Frisch puede penetrar en la mucosa intestinal intacta o si se necesitan pe­queilas alteraciones de ella para la infección, no se ha podido definir hasta lafecha. En nuestro caso, por lo manos, no se encontraron indicios de una en-fermedad intestinal anterior. ..

No hay concordancia, hasta el momento, en los qu... han estudiado elproblema patológico del rinoescleroma para señalar los elementos que dan ori-

8 Revista Médíca.

FIG, 4,-Miuofolografíll co" ~1It:ño aUlIll.'nlo de un cartílago br nquial atacado dt=rlnoescleroma. Se aprecia la nco!ormaetón de hue$o y dé u ..tiIago.

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gen a las células de MickulicI. Muchos autores las derivan de las céluLis deplasma. En nuestro concepto, no se puede aclarar este punto por simples de·ducciones morfológicas. pues a pesar de que {as células de l\ifickulicz y lasplasmazellen están siempre unidas y entremezcladas y que hay una relacióninversa en su frecuencia, es también un hecho evidente que los núcleos de lascélulas de Mickulicz, 5atl siempre picnóticos, sin que se pueda reconocer nuncaen ellos la estructura típica de los núcleos de las plasmazellen. Como lo hansup.uesto otros autores, parécenos más razonable Creer que la célula hialina esel resultado de la tca· -_.__.~.--. -_.-._..~._---~-=-c

osforrnaci6n de ia ce~

lula de MickuliCl. Enla primera se ve casisiempre la forma pie~

nótica. eJel núcleo, elprotoIJlasma es vacuO·

lado y además su ta­maño eoincíde con lascélulas de Mickulicz.

En relación con el'número de células deMickulicl que se en·cuentran en el tejidorinoescleromatoso, he­mos constatado quehay tanto más eelulascuanto más agudo yprogresivo es el proce.so de la lesión rinoes-"c1eromatosa, En el caso descrito se encontraron muy escasas células de Mic­ckulicz en la epiglotis; eran un poco más numerosas en la tráquea, y su núme­ro era ya considerable en los bronquios, Por el contrarío, en ef intestillo la

mayoria de las células del tejido rinoesclerornettoso estaban constituidas pl'T

células de Mickulicz, Esta diferencia corresponde exactaloente a la t=>dad de lasle~iones. Muy probablemente el bacilo de Frisch, o sus toxinas, tiene algunainfluencia en el desarrollo de fas células de l\!fickulicz, Se han indicado, y pooe­rnos confirmarlo, que el bacilo de Frisch se encuentra casi siempre dentro delas células de Mickulicz. Es, pues, muy posible qu~ la cantidad de células deMickulicz dependa del número (o de la virulencia) de los bacilos de Frisch queinfectan el tejido.

Entre los síntomas clínicos y el número de células de 1\1iekulicz existen,al parecer, grandes relacionea. De un rínoescleromatoso se hizo una biopsia el 8 deAgosto de 1918, En el corte no se encontraban sino unas pocas células de .lVIickulicz.

La infiltrasión se componía casi exclusivamente de células de plasma, El procesorinoescleromatoso estaba en esa época muy estacionario, es de suponer, puesen los cuarro afios siguientes el proceso avanzó nluy poco. En el año J932 elenfermo entró de nuevo al hospital porgue su estado se había empeor<ido en

Revista Módioa

los últimos meses. Una nueva biopsia mostró ya que la mayoría ,de las célulasde la infiltración estaba constituida por células de Mickulicz, entremezcladacon pocas pJasmazellen. Creemos verosímil que la primera vez la bjopsja sehizo en una fase estacionaria de la enfermedad y la segunda en UD momentode exacerbación.

Al entrar este enfermo R. H .. de 11 años de edad, por primeria vez aeste Hospit~l, en Agosto de 1928 {fecha de la primera biopsia} manifestó quela dolencia le babía comenzado a los cuatro años, como conseiuencia de unacoriza descuidada, produciendo ligera dificultad respiratoria Actualmente (Agosto1932) el paciente tiene quince años: está ligeramente anémico. A la inspecciónde la cara se nota congestión de las conjuntivas por la dificultad circulatoriaque causan los tejidos escle.romatosos cercanos, pues hay completa oclusión delos canales lagrimales, Como puede v~rse por la deformación de la nariz, enla cual la lesión rino~scleromatosa ha obstruido de un .modo total la ventanaizquierda y de un modo parcial la derecha. La mucos:!. del velo del paladarestá congestionada, pero todavía no hay invasión de sus tejidos por el rino..esc1eroma, que en el Caso de este enfermo y a la inversa de 10 ocurrido en elanterior, la lesión ha tendido al exterior, localizándolSe en los tejidos blandosde la nariz. Por la importancia que como factor etiológico tiene el hecho, que·remos apuntar que este mismo enfermo tiene dos hermanos, uno mayor y otromenor, atacados de rinoescleroma.

El tercer caso observado por nosotros ayuda también a nuestra observa~

ción. El enfermo, un niño de nueve años, que hacia aproximadamente un añovenia padeciendo de su lesión rinoescleromatosa, murió por una lesión inter.currente, una neumonía lobular, fibrinosa. El proceso rinm":sc1orematoso queteDía un curso muy lento se había extendido al interior, invadiendo la mucosanasal, la epiglotis la laringe y el tercio superior de la tráquea. Histológica­mente se encontró una infiltración muy densa de plasmazellen. Solamente enalgunos cortes se encontraron unas pocas células de Mickulicz. Sin embargo encasos clínicos dudosos el), los cuales no se encuentre una imaglln histológ.icacaracteristica, se debe acudir al examen bacteriológico. Según nuestras experien..ciasrecomendamos para el examen bacteriológico el siguiente procedimiento: En lapiel o mucosa bien desinfectada se hace una pequeña incisión de tal maneraqu~ los bordes de la herida estén bien entreabiertos. Para las siembras, Sé

saca el material del fondo de la herida, sin tocar sus bordes, evitándose asíuna contaminación con útras bacterias. Generalmente se consigue de este modoun cultivo puro del bacilo de Flisch, aun en el ·primer tubo inoculado.

RESUMEN

Presentamos un estudio de tres casos de riru)escleroma, dos de ellos conautopsia.

Encontramos en uno de éstos lesiones del intestino grueso, en las cualesse comprobó la presencia de células de Mickulicz, así como del bacilo de Frisch.

De nuestro estudio se desprende que el número de células de Mickuliczen culaquier lesión rinoesclorematosa varía en proporción directa con el estado

10 Revista Médioa

de acl'ividad de la enfermedad, pudiendo estar estas células casi totalmenteausentea durante los períodos de relativa inactividad del proceso.

En los casos clínicamente sospechosos en que faltan estas células entejidos reconocidos por biopsia, debe p~ocederse a cultivar el bacilo de I~"'riscb,

según la tecnica apuntada.La incidencia de tres casos de rinoesc1orema en la misma familia es

digna de mención,El rinoétclorema parece estar en aumento en algunas partes del mundo

RESUMÉ

Nous-présento1Z$ iro;s UlS de 1'"kinosclérome. d01l/ dtuX avec autopsit. Dans ¡'1I11de ceux..ti. nOU$ avons constaté des lbüms aan-s le gros i11Iesli1z. L Jéxame" "ist%gi..que révéle la présence de cellulu de Mickulicz el du bacille de Frisen.

De 110/re b-avai/ U se d¿gage la nolion de que le nombre de cel/u/es de Mi&ku·/iez. dan$ 11 'importe que/le lision rhinoscléromateuse. varie en proporlÜJn direeie deI'é/al d'aelivité de la ma/adie. E/les peuv..,1 m."" ma..quer presqu'en Iolalité pendanlles périodes d'i1ladivilé relative du procésstrs.

Da..s les eas ciiniquemen/ suspeels, mais oú la IJWspsie ..e révéle pas la pr¿.sence de ces tel/ules, on doil cnerclur le 6acille de Frisclz dans les lésions se/o'n lalechnigue que nous rlcommendons.

L'z'nddente de t"(Jis cas de yhínosclúome dans la mmte fami/le mirite d'y eiresignalée.

Le rlli11~sclérome parait se frouver en voie d'augmentati011 dans quelques pays

BIBLlOGRAFIAI.--;-PEAA CHAVARRIA, A. y NAUCK, E. a. (1929.) "Rifloescleroma en Cenfroaméllca". Revista

Médica Latino~Americ8n8, Buenos Aires. Febrero.2'-MACHULKO" HOIiBATZEWIUCH: "Zur Frage der pathologischen Morphotogie des Rhinos·

hleroms". Virchow·. Archiv. (Tomo 270, p. ClllO. 19'29.)3....:A.CllOFP. L.! "Pathologlscne Anatomle". (Tomo I l.

De "APUNTES"

Se habla de orgamzar en mejor forma el Colegio de Far·maceúticos. ¡Sea en buena hora! Hay que hacer una Facultad deFarmacia a la em'opea:. que sea lo que debe ser, pero ,zada másde lo que debe ser, El farmaceútico debe estudiar ftsica, qUimica,fisiologta, para ser farmaceútico. n6 para ser /isico, ni quimico,ni fisióltJgo. Una cosa es una Facultad de Farmacia y otra cosa,muy dútinta, es una Facultad de Ct'encias.

En una l!.'"scuela de Comercio se estudia matemáticas, lenguas,g-eografia, para ser tenedor de libros O perito mercantil. 1Z0 paraSer matemático, ni lingüista, ni geógrafo.

No. JI. 20 fulio 1933.

Revista Médioa 11

EL SIGNO DEL "DOBLE CORTE PARALELO"EN LOS SUICIDIOS POR DEGÜELLO

Por el Dr. Joaqur,; ZeledOnMédico forense de San José.

•~AS dificultades que a menudo ofrece el diluciliar si una herida cortante esl accidental, suicida o criminal, me han inducido a observar. y analizar con

. atención los signos diferenciales clásicos. Estos, a mi modo de ver, debenconstituir la base sobre la que reposará el diagnóstico. El conjunto de hechos,circunstancias y declaraciones testimoniales, deben posponerse so pena de gra­ves errores; al respecto, lo. ca.o. de Cartago y Alajuela son bien eonocidos,en nuestro país; del segundo me ocuparé oportunamente.

• •

\,\\•\

1I

.I

II

III1

1,

N.' I-Esquema violo de Irente. Herid. morl.l y doble carIe paralelo.

Nada nuevo puede agregarse en cuanto a los caracteres de las herida.de.critas en los Iralados de medicina legal en lo que a degollación se refiere.Permítaseno$ insistir sobre una modalidad, un signo, al eua) concedemos pri­mordial importancia en el diagnóstico ~iferencial entre el suicidio y el homicidio.

EL DOBLE CORTE PARALELO.-Las incisiones que efectúa el sui·

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cicla en sus primeras tentativas son siempre superficiales: interesan por 10 generalla epidermis y la dermis. Desde los pri~eros casos que hemos observado, nosllam6 poderosamente la atenci6n una particularidad casi constante en cuanto'a ladirecci6n s6i-géneris seguida por estas lesiones accesorias en relaci6n ala ·heridasuicida propiamente dicha: efectivamente, es notorio el paralelis11lo que guardanentre sí. Separadas por una estrecha faja de piel es preciso buscarlas meticu·losamente en los cadáveres, limpiando la regi6n de coágulos u otras sustanciasextrañas que impiden distinguirlas a primera vista. El esquema N.O I repre·senta este doble corte paralelo. Pueden eODstarse, tanto al comienzo como alfinal de la herida mortal cuando se trata de degollamientos. A veces estasincisiones "de tentativa" se encuentran en las caras anteriores de los brazos yantebrazos y en los codos. En estos CasoS son múltiples.

En cuanto al mecanismo de producci6n de estas heridas de tentativa, seexplica sin dificultad tomando en cuenta que el brazo del suicida actúa con elmismo arco al inferirse estas lesiones y. la principal. La presencia de estasheridas de tentativa, cuando existen con el paralelismo que sefialamos, consti­tuye un signo de certeza en el diagnóstico del suicidio, porque implican unconsentimiento resuelto del herido, cosa que, desde luego, no podría concebirseen el homicidio.

Proponemos, tenidas en cuenta estas circunstancias, denominar este ca­rácter: El Signo del Doóle Co,-/e Paralelo.

HERIDA MORTAL.- Estudiando las heridas mortales del cuello enlos suicidas, hemos notado cierta analogía en la trayectoria del agente cortanteque puede prestar gran ayuda en el diagn6stico. Comienzan en las proximida.des del l6bulo de la oreja izquierda (siempre que no se trate de un zurdo), sedirigen de atrás a adelante, de arriba a abajo y de izquierda a derecha. SobreUn trayecto de algunos centímetros la piel es el ,único 6rgano interesado, estaparte de la herida tiene indudablemente un carácter de tentativa y parece serla última que biciera el suiciúa antes de inferirse el golpe mortal. Luego, brus·camente y f~rmando un ángulo casi recto, el arma penetra en la profundidad delcuello, seccionando los 6rganos respectivos para dirigirse gradualmente de laprofundidad a la superficie, de izquierda a derecha, y terminar en la epidermisdel lado opuesto. Véase al respecto el esquema N.O z, que representa un cortehorizontal del cuello al nivel del cartílago tiroides. La línea negra representael fondo o la profundidad de la herida y en ella se distingue netamente elángulo y caracteres a que me refiero. Sabido es que las heridas en el homici·dio por degüello, aparte de los <'emás signos que le son propios, poseen entreotros, el de penetrar, sin titubeos, en la profundidad del cuello, tomando unadirección horizontal u oblicua, recta O ligeramente cóncava hacia adelante.

Es indudable el valor diagn6stico que también tienen, para el forense es·tos caracteres de la herida principal.

CASUISTICA

Vamos a relatar cuatro casos en Jos cuales los signos descritos nos hanpermitido afirmar la degollación por suicidio, prescindiendo por completo de

Revista Médica 13

otros signt>s corrientes y en contra de los informes errados que suministrabala investigación judicial iniciada.

CJ\.so N.' l. Alajuela.-EI aía 4 de julio de 1930, fui comisionado porel Direl!tor General de Detectives de la República, como experto forense paraexaminar ~I cadáver de J. R., barber..:>, asesinado en su negocio, según propia

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declaración de la víctima momentos antes de morir. Aunque mi jurisdiccióncomprende únicamente la capital de la República, no tuve inconveniente enacompañar al Jefe de la investigación, con el único fin de documentar mis es­tudios sobre el degollamiento.

Es preciso confesar que esa autoridad, por informes secretos obtenidos,por la incongruencia de las declaraciones y por otros datos, abrigaba dudas

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sobre la veracidad de la hipótesis de homicidio, no obstante el inforrfle médico­legal del forense que apoyaba esa hipótesis.• La situación se complicaba mástodavia por-el hecho de que la víctima, momentos antes de morir, cit6 el"l. nombrede personas conocidas sindicándolas como autores del crimen. Esos inocentes,como se verá, estaban a nuestra llegada a Alajuela recluídos en el penal bajola inculpación de bomicidio.

En el necrocomio de la ciudad de Alajuela, procedí, en unión del mé­dico forense respectivo, al reconocimiento del cadaver de J. R. adulto, comode 3.5 a 40 años de edad, de estatura mediana, delgado, de oficio barbero.(Véase el esquema N.O 1 Y z.)

Presentaba:

l.o-Una herida inferida con instrumento cortante filoso, localizada en laregión suprahiodes. Longitud: lB cm. Profundidad máxima: 6 cm. Comienza a5 cm. abajo del lóbulo de la oreja izquierda y a 3 cm. del ángulo del maxilarinferior. Se dirige ha:ia abajo, hacia adelante, de izquierda a derecha, pasandopor encima del cartílago tiroides y termina a 8 cm. del lóbulo de la oreja de·recha a 3 cm. del ángulo del maximilar derecho. Organos interesados: siguiendola dirección probable con que actuó el agente cortante, esto es, de izquierda aderecha, fueron seccionados sucesivamente la piel en un traye&to como de 3 cm.de /argo~ (Iurida de ta'1lMo#J los planos musculares y la vaina vásculo·nerviosacervical, (la arteria carótida estaba parcialmente 'seccionada como bien puedeverse en el esquema). Nótese que el arma penetró perpendicularmente en elcu~llo después del trayecto epidérmico. Los músculos tírohioideos, ester,nocleidomastoideos derechos e izquierdos fueron interesados. No así la vaina derechade vasos cervicales.

2.0-HERIDA DE TENTATIVA.-PARALELAMENTE a la herida mortaldescrita, se observa una incisión que interes6 unicamente la piel. Está situadaa 8 milimetros de distancia de ella. comenzando a 3 centímetros del extremoizquierdo, en dirección paralela, repetimos, de la herida principal y terminandodespués de un trayecto de 5 centímetros.

En el resto del cuerpo no había señales de otras violencias, 'ni de lucha.La necropsia no reveló nada de particular en las vísceras desde el punto devista médico legal.

Prescindiendo de los signos diferenciales clásicos y basándome única·mente en los caracteres de la herida mortal, así como en la presencia de laincisión paralela, (doble corte) que interesÓ la piel, pude afirmar que se tratabade un suicidio. Enderezado el sumario judicial sobre esta nueva base se eliminósin dificultad la hipótesis de homicidio ya que todas las diligencias judicialesulteriores demostraron la exactitud de las conclusiones por mi formuladas. Mo·tivo de regociju intenso fué para mi el haber contribuido a libertar a los ino"centes recluidos en el Penal como presuntos asesinos.

Quiero hacer hincapié, como epílogo de esta observación médico·legal,sobre el estado mental del suicida que en su psicopatía de angustia, presa dealucinaciones visuales y auditivas durante el paroxismo premortal que le im·pulsó al suicidio, formuló inculpaciones imaginarias que de no haber sido rec·

Revista Médica 15

tificadas a tiempo habrían confirmado una vez más. parafraseándolá, la lapidariafrase: "Justicia, justicia, cuantos crímenes se cometen en tu nombre",

CASO N.o n. -R. C., adulto, artesano, 30 at\os. Padeció en la infancia deconvulsiones. Un bermano estuvo recluido en el manicomio. Padre alcohólico.

En la región anterior del cuello presenta dos heridas inferidas con ins·trumento cortante filoso.

l. HERIDA MORTAL.-Comienza a 4 centímetros del lóbulo de laoreja izquierda. presentando un jJri1Mr lraytdo en que el arma ú,üresó la piel ellttna dütancia de dos nn., penetrando en un segundo trayecto casi perl>e1ldicular11lelll~

hacia la columna cervical la cual aparecia al descubierto y dirigiéndose hacia el ladoopuesto para terminar superficialmente a 3 cm. del lóbulo de la oreja derecha.después de haber interesado todos los órganos del cuello it"lusive la traquea.

2. HERIDAS ACCESORIAS.-Se observan dos heridas situadas a losextremos de la herida mortal de la cllal distan' como a un cm. Ambas presen.tan la característica de ser PARALELAS de la herida mortal. Miden 3 cm.de largo. Estas han sido indudablemente por la dirección que tienen, por elparalelismo que ostentan, lesiones producidas en la tentativa. No podrían ser heri.das homicidas con los caracteres descritos. Este caso tiene de peculiar el hechode presentar un "doble corte" inicial y otro terminal paralelos a la herida mortal.Además el arma interesó la traquea", fenómeno extraño en los suicidios por degüe..110. Medicina Forense, Smith (Pág. 104). No obstante el dobte corte por si solonos autorizó para afirmar el suicidio, conclusión a que llegó, no sin dificultad,la investigación judicial. Llama también la atención las dimensiones de la he·rida mortal en especial la profundidad. La cabeza quedó por decirlo así sepa·.rada del tronco al que le unía tan solo la columna cervical y uno que otrocolgajo de piel y músculo. Bien conocido es el signo de que la herida mortal in·teresa, en la mayoría de los casos, tan solo parcial o totalmente la vaina vasculonerviosa cervical de un solo lado. Es de imaginarse. la impulsibilidad con queactuó el suicida en nn acceso paroxístico psicopático.

CASO N ,0 IIJ.-(Intento de Suicidio).Adulto, 35 años, C. D. S., vecino de Montes de Oca. Padre alcohólico..

Confiesa haber tenido lIuna gran cólera" que le hizo Hperder el sentido" y nos'e dió cuenta de lo que hizo.

1 En la región ¡nfra·hioidea derecha (este individuo es zurdo) presentauna herida inferida con instrumento cortante, un poco romo, según 10 denotael estado irregular de los bordes. Dirección: de atrás a delante, de arriba aabajo, pero casi horizontal y de derecha a izquierda (zurdo), Comienza como aocho cm. del lóbulo de la oreja derecha Y. termina como a cinco cms. de Ion·gitud de la horquilla esterna!. Mide cinco cms. de longitud. La piel y el tejidosubcutáneo fueron únicamente los órganos seccionados.

H. PARALELAMENTE a la incisión apuntada, en la pared inferior, se no·tan cuatro heridas superficiales, separadas entre sí por una distanCia de dosmilímetros. Estas han sido hechas indudahlemente en vías de tanteo. Han in.teresado ligeramente la epidermis. El presunto suicida me declara que las hizoantes de "perder el sentido" (para emplear sus propias palabras) y para "tan.tear la navaja"

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En este caso la confesión del herido, vino a corroborar nuestra afirma·ci6u de que las heridas tenían m6viles suicidas. Tiene esta observación algointeresante respecto a la mnttijJticíáaá del "doble corte". Es de notar que nohubo alucinaciones visuales ni auditivas que tanto complican las pesquizasjudiciales y los prejuicios del publico.

CASO N.' IV. (Intento). -Se trata de un sastre. de 58 anos de edad. en·contrado eu las primeras horas de la manana ee el quicio de uua puerta porun policial a quien delato que un transeunte, pcloadero, le había inferido variasheridas para matarle. En tal sentido fueron iuiciadas las primeras investigacio­nes de la justicia. Le examiné en el Hospital de San José. Estaba temblorosoy relataba, con voz entrecortada, insegura, que había sido agredido por un des­conocido fugitivo y cuyas senas no recordaba.

Presentaba;1 Una' herida producida por instrumento cortante a bordes irregulares,

becba con manifiestos titubeos, situada en la base izquierda del cuello. Comien­za a 1 cm. arriba de la uni6n del tercio medio con el posterior de la clavícula.y se dirije de atrás hacia adelante de abajo a arrilJa y de izquierda a derecha.terminando a dos cm. de la horquílla esterna!. Mide diez cm. de longitud. Lapiel. tejidos celulares subcutáneos y vasos sanguíneos superficiales. fueron losúnicos 6rganos interesados. En las proximidades de esta herida no habían. co.mo en los casos relatadas. incisiones en vías de tentativa, pero existían en otraspartes que vamos a enumerar.

2. En las caras anteriores de los antebrazos. al nivel de la unión deltercio inferior con el tercio medio presentaba: en el derecho, una incisi6n de lapiel, cuma de tres cm. de largo. en dirección transversal al eje del miembro.En el izquierdo la herida mide cuatro cm., direcci6n transversal con se~ción dela piel y tejidos subcutáneos. Paral.tamml. se notan varios cortes más superfi·ciales separados entre sí por milímetros de dístancia, unQ de ellos oblicuo, elotro como queda expresado paralelo. Sostuvimos l. hip6tesis de suicidio... pe·sar de las afirmaciones hechas por el lesionado, de que sus heridas proveníande una agresión. Nuestra suposici6n lué ampliamente confirmada tanto por el(;umario judicial, como por el hecho de haberse encontrado, en uno de los bol·liillos del herido, el cortaplumas ensangrentado con que llev6 a cabo su malo­grado intento de suicidio. Este caso nos parece doblemente instructivo no s6lopor la circunstancia de ofrecer 'Idobles Cortes paralelos" en los antebrazos, sinopor tratarse de un psicopático ciclotímico. En efecto, posteriormente supimosque M. C. C. había consultado. en los días que precedieron el atenta<io. a unmédico que le diagnosticó una lúes. e inici6 el tratamiento especifico. Es inne·gable que este factor debi6 obrar desfavorablemente en su ya existente neu·rosis de angustia, dando lugar al estado confusional con alucinaciones visualesy auditivas que le hicieron inculpar un imaginario agresor.

CONCLUSIONES1

l.-Las heri.das accesorias que se encuentran en la casi totalidad de lossuicidios por degüello, poseen, en más def 90 por lOO, caracteres distintivos de

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primordial importancia. La particularidad que nos parece más concluyente, esla del PARALELISMO con las heridas suicid.as propiamente dichas. Esto es loque hemos dado en llamar el signo del "doble corte paralelo", el cual couside·ramos como un signo de urJeza de suicidio por degüello. En Jos casos expues·tos no deja lugar a dudas nuestra afirmación, confirmada por las investigacionesjudiciales, así como por los signos c13sicos.

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En las heridas mortales de la degollación suicida, el arma sigue unadirección típica, en forma de ángulo recto, cuyo vértice corresponde al puntode entrada en la profundidad de los órganos del cuello y cuyos lados son:

Une externo de unos pocos centímetros de largo, representa la úl­tima incisión de tanteo (Véase el esquema de la plancha N.o 2). El otro, in·terno, en forma de parábola a concavidad anterior. Esta trayectoria del armacortante es bien diferente de las observadas en el homicidio y constituye unsigno de gran probabilidad de suicidio.

III

Las encuestas '1ue hemos efectuado sobre el estado mental de los SUlCI·

das clasifican como ciclotímicos tres de ellos y el cuarto como hiperemotivo.No hemos podido notar el efecto de las causas sociales .que enumeran comoconstante los sociólogos. A riesgo de ser catalogados como Uextremistas", (RevuePlzilosoplz;,¡ue Mai-]uin '933. M. Bonn.fous) no vacilamos en conceptuar nuestrescasos cl>mo la resultante de factores psicopáticos. La tesis psiquiatra de M. Fleuryy de Achille Delmas es la que realmente nos satisface en relación con los nume­rosos sukidios que hemos analizado en doce años de práctica médico· forense..Excepcionalmente hemos confirmado las ideas de M. M. Halbwachs (L-s eal<S¡.i.du suicide)., Parí::s, Alean (930) en cuanto a la intervenci6n de factores socia..tles. Sostiene éste autor Hque no hay suicidio, aún los psicopáticos, que nodependa de la Sociología" (pág. 408). No obstante el respeto que nos mereclllla tesis del eminente sociólogo francés, nos adherimos resueltamente al cre<lode los psiquiatras condensado en los siguientes términos: "El determinismo delsuicidio, es un determinismo esencialmente individual; depende de reaccionespsíquicas que son específicas de temperamentos biol6gicamente anormales: temoperamentos hiperemotivos y sobre todo ciclotímicos". (PsYCIuJIOgiql" Pallzologi·que du suicide. Dr. F. Achille Delmas. París) (pag. 263) Alean. '930.

RESUMÉ

Le parallélism.e du uó/essures á'essai'" avec la 61essure moyülJe~ tonsHtue unsigne cerlain de sUICide. NOl" proposons" nomnur SIGNE DE LA DOUBLECOUPE PARALI.El.E. " aVQ1lS eOJlslalé son beislence dans le 90 % de caso

La Ira¡uloire de la 61essure ",orldle p,ésmlc-dle aussi-d-s caraclnoes di/fé.rentiels 6ie1l neis.

Ces deux caraclnoes peuvml elre expliqué¡ par " ro" f>répondéra1l1 glti ¡oumlelzez nos slticides "s (acleurs psycMjJallzig1l". (HiPcré",otivilé, cycloli"'ie).

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IMPORTANCIA DE LA QUIMICA SANGUINEA

EN LA PRACTICA COTIDIANAPor T. von BOLOW

UNA de las grandes, insuperables dificultades que encuentra entre noso­tros el médico que quiere ejercer su profesión de una manera dentiflcay consciente, es la falta absoluta de medios para encontrar la colabo­

ración biológica a que el profesional que viene de los grandes hospitales ycentrus clentlficos europeos y americanos, está acostumbrado a utilizar.

Bien están los laboratorios en que se buscan parásitos en las heces, sehace serologla, citologia y aun cultivos. Pero de estos organismos que haceveinticinco ailos eran talvez expresión de la última palabra, a lo que moder­namente se concibe como un laboratorio de biologia aplicada a la medicina,hay tanta distancia corno de los anteojos de Galileo a los grandes ecuato­riales modernos. En la actualidad no puede considerarse ni como mediana­mente equipado un laboratorio médico que no disponga de material ytécnicos necesarios para poder dar una respuesta inmediata al médico quesolicita un análisis quimico de todos o cualquiera de los elementos de lasangre.

Hasta hace algunos ailos un análisis qulmico de la sangre era asuntode largo tiempo y trabajo delicadisimo, y medir la urea contenida en la san­gre, o el azúcar, requerla una tO'Tla de sangre de 20 o 30 c. c. Y dos o treshoras de trabajo prolijo, para venir en fin de cuentas, si el técnico que haciael exámen no era un verdadero especialista, a tener un resultado cuyo errorpodla alcanzar; en más o en menos, a un 1%' Error enorme e inadmisible enesta clase de trabaios!

Con la introducción de las nuevas técnicas de Folin y WlI (fournBio/. Chem. 1919 y 1920) los sistemas de análisis qulmicos de la san­gre, han sufrido una notable modificación y ampliado enormemente su campode aplicación. Gracias a las técnicas ideadas por estos autores hoyes posiblehacer con 10 c. c. de sangre todos los análisis qufmicos que se requie·ran, es decir, dosificación precisa (el error en manos de un experto compe­tente rara vez sobrepasa a 0.1 p. %) de los siguientes elementos: urea, azúcar,nitrógeno nO proteínico, ácido úrico, creatina, colesterina, bllis, fósforo, calciocloruros, acetona, pH, tensión de CO, en el aire alveolar, etc. Casi nunca serequiere un exámen completo, pues el médico, lo más a menudo, sólo tieneinterés en conocer la cantidad de determinado elemento, de manera que en lapráctica corriente, para una dosiHcaclón de azúcar en la sangre, por ej. sólose requiere una gota de sangre y la respuesta puede darse al médko 20 mi·nutos después de tomada la muestra requerida.

Hay que reconocer que si bien los pe,fecclonamlentos introducidos du­rante los últimos ailos en qufmica san~uln2a, han generalizado su aplicación,el uso de esas nuevas técnicas de mlcrodosage, requieren, de parte del biólo­go encargado de hacerlas, una especial competencia. En efecto, fácil es como

Revil!llta Médica

prender que trabajándose como se trabaja, en cantidades pequeñísimas desangre, cualquier error se aumenta en enormes proporcion~~ al referir el do·sage a lOO o a 1000 centlmetros cúbicos de sangre.

Al escribir este articulo no nos proponemos desde luego describir lastécnicas empleadas en las microdosificaclones de los diferentes elementos, sinosólo, exponer sumariamente qué recursos y ayuda tiene el médico derecho deesperar de estos exámenes. De acuerdo con e.te plan iremos mencionando apropósito de cada elemento los casos patológicos en que su dosificación con­tribuye a afirmar el diagnóstico del c1/nico.

Es necesario notar una particularidad en esta clase de exámenes: y esla de que el médico puede: o bien tratar de Inquirir el aumento o la dismi­nuclón en la sangre de determinado elemento o bien, para estudiar el funcio·namlento de determínado órgano, introducir en la economía tal elemento y,mediante su dosificaclón posterior en la sangr~, apreclar las condiciones defuncionamíento buscadas. De la primera clase de examen, tenemos un ejemploen la dosillcación pura y simple del azúcar en la sangre de un sujeto dia­bético. De la segunda lo tenemos en la prueba usada por Brule y Althaus(Presse Medie. 30 Enero 1932), y consistente en e.tudlar la variación de lahiperglucemla alimenticla, bajo la acclón de una sola inyección de insulina enlas afecclones hepáticas.

UREA. Es sin duda uno de los elementos de la sangre que más estu­diado ha sido. Dado que es una de las substancias que el riñón debe excretartan pronto como existe en la sangre (sub~tancla sin umbral) su más ligeroaumento debe hacer pensar en u~ mal funclonamiento del riñón. Será pues,en el curso de las nefritis que la urea deberá ser medida. Tanta importanciase ha dado a la clfra obtenida por la do;ifi~aclón de la urea, que Widal itapodido formular sus clásicas leyes de pronóstico en las nefritis crónicas y menos permitimos recordar:

Alrededor de O gr. 50 por 1000 : azoemia de alarma;Entre 1 y 2 gr. rara vez vive el enfermo más de un año.Entre 2 y 3 gr. muerte en pocos meses.Más de 3 gr. permite pronosticar la muerte en muy corto plazo.

Pero no es sólo en Jos casos de nefritis que el cHnico deberá recurrir albiólogo en solicitud de una dosificaclón de la urea sanguínea. As/ por ejemploen cardiología. Cordier y Enselme, (Ann. Médeeine. abril 1932) basan snclasificación de las hipertensiones en el resultado de las dosificaciones de laurea sangulnea.

En el edema agudo del pulmón, estén o no allerados fas liñones. seobserva el aumento de la urea sanguínea según Melll y Pisa. (//. Polie/inieoSez. medo TXXXVIII, N.O 9. 1931).

Ningún médico ignora tampoco el inmenso Interés que encierra. la lIa­mlda constante de Ambard, constante urosecretorla, cuya medida no, dejanunca de hacerse cuando el diagnóstico de nefritis es dudoso porque la sinto'malologl~ sea escasa y la urea sangulnea poco "'evada (0.40 a 0.60 gr.) Esasimismo de uso continuo en cirugla, para determinar el pronóstico de la

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Intervención, ya que ningún cirujano prudente opera cuando hay elevación dela constante. (F. Leguell, Trat. Med. Quir. VEas Urinarias).

NITRÓGENO TOTAL. Comprende el nitrógeno de los elementos azoa­dos de la ,;angre no albuminoidicos, Su dosificación es del mayor interés enlas nefritis azoémlcas. En estos casos hay que notar que su aumento no esdebido sólo a la retención de urea, sino también al del nitrógeno residual (ob­tenido restando el nitrógeno uroico del total).

En las insuficiencias hepáticas hay también interés en la dosificación deeste elemento que' en tales casos se encuentra ligeramente aumentado.

Nitrógeno ureicoLa relación nitrogenada:

Nitrógeno totales muy útil de establecer en las nefritis, en las que se encuentra aumentadade 55 hasta 95 por 100. (normal 50 p. 100) A la Inversa, en las afeccioneshepáticas con insuficiencia funcional, esta relación desciende, pudiendo llegarhasta 37 y aún 15 p. 100.

CLORUROS. Su dosificación ha adquirido, especialmente en los últimosaños, gran importancia. La disminución de los cioruros en la sangre, da lugara un conjunto de s[ntomas patotó~icos que han sido estudiados recientementepor numerosos autores, dando lugar hasta a una tesis de doctoraJo, como enel CaSO de Rudolf. (Tesis de París, 1931).

Basándose en esta dosificación van Caulaert, Stahl y Hofstein (FresseMedicale, N.o 66, 17 agosto 1932), demuestran como, en el curso de las ne­fritis, desde que la proporción de cloruros sangufneos desciende a menos de2.50 gramos por 1.000, los vómitos Incoercibles y demás síntomas que agra·van el cuadro hacen su aparición, Basta entonces suministrar al paciente unainyección de solución clorurada, para que desaparezcan inmediatamente loss/ntomas.

Basta recordar lo extendido que está el uso de los réglmenes decloru­rados, para comprender toda la importancia de estos resultados y darse cuentade que es índ¡.pensable para el médico, hacer efectuar esa dosificación en susnefrflicos que presentan agravaciones, para poder-si el resultado de la dosifi­cación lo indica-someterle a la cura de recloruraclón.

Otra aplicación interesante de la dosificación de los c10rurus es la ex­pioración previa del estado del paciente antes de la aplicación de sales deoro tan en boga hoy. En efecto, el uso de la crlsoterapla no jeja de presen­tar algunos peligros. Throne Kingsbury y Myers. (Arcñ. of Dematolog. andSyph., T. XXV, N.· 3 1932), que han especialmente estudiado estos acciden­tes, aconsejan no dar comienzo a uno de estos tratamientos sin haber hechopracticar el examen químico de la sangre. Un aumento de la glucemia o unadisminución del urea y de los cloruros, son consideradas por estos autorescomo contraindicaciones del tratamiento.

GwcosA.-La proporción de azúcar en la sangre se mantiene dentrode ciertos limites bastante comtantes mediante el mecanismo de la glucortgu·lación. en el cual intervienen no splo el páncreas, sino también otros órganos,especlal!Oente el higado y algunas de las glándulas de secreción interna. Es

Hevist"a. Médica 21

por esta razón que el clinlco recurre a la dosilicaclQn del azúcar sanguíneono sólo en la diabetes verdadera, sino también en varios otros casos.

La glucemia, es decir, la cantidad de glucosa contenida en la sangre,puede variar en los dos sentidos: en más o en menos: hiperglucemia o hipo­glucemia. La primera es el fenómeno constante. patognomónica de la diabetesverdadera. Aún cuando mucho se ha dicho y escrilo sobre la necesidad deefectuar la dosificación del azúcar sangulneo para poder afirmar con absolutacerteza el diagnóstico de diabetes verdadera, parece que no todos los ciínicosestén convencidos de esta necesidad ya que ehabanier, Lobo Onell y Lelu(Presse Médc. N.o 853. 1932) Insisten recientemente sobre ella. Según estosautores es el dato más Importante y capital, ya que como se sabe la gluco­suria puede existir Siol Jiabetes verdadera, o inversamente, no existir la glu­cosuria a pl:sar de existir una diabetes auténtica que puede manifes! .r,e sólopúr alguna de las complicaciones usuales de la enfermedad (gangrena, cata·rata, etc., etc.)

Curvas de eliminación de la glucosa en glucemias provocadas.

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Linea llena: Eliminacióu retardada en pacIente con desÓrdenes del metabolismo de los h/drccarburos.Linea de puntos: Ellminac/ótl normal fln un ptlclente de (alsa diabetes en cuya orina habla 8 gr. de giutDsa

Como lo declamas antes, la glucemia puede encontrarse alterada enotras afecciones fuera de la diabetes. pero en estos casos la alteración es opoco acentuada o inconstante. de manera que para evidenciórla es necesariorecurrir a métodos especiales entre los cuales el más usado es el de M. Labbéy Nepveux, en el cual se provoca una hiperglucemia alimenticia y medianteexámenes seguidos se estudia el regreso a 13 glucemia normal. Se principiapor practicar una primera dosificación del azúcar estando el enfermo en ayunas.Inmediatamente después se le dan a tomar 50 gr. de glucosa pura diluida en agua.De media en media hora siguientes se toman nuevas muestras de sangre yse practica la dosificación hasta la tercera o cuarta hora. Los resultados obte­nidos se van Inscribiendo en una curva que gráficamente expresa el estadode la gluceregulación. En el grabado adjunto representamos la curva de tole­rancia de la glucosa en el sujeto normal (linea de puntos) y en el afectado

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de alteraciones en la función glucoreguladora. Co:no puede verse, en el casodel sujeto normal, 'a curva vuelve a su nivel primitivo antes de la segundahora. En el sl'gundo vemos que, al contrario, la curva se alarga hasta la oc­tava hora.

Hagamos notar que, desde luego, ,sólo con los micrométodos moder­nos es posible practicar tales pruebas, ya que seria imposible bacerlo conlos métodos antiguos debido no sólo a la enorme cantidad de sangre queseria necesario extraer, sino también 81 tiempo excesivamente largo queesos métodos anticuados requieren.

Curvas análogas a la de la diabetes se observan en las hepatitis, en elhipertiroldismo, en algunas enfermedades infecciosas (Sweeney & Lackey,Arch. Int. Med. 1928. 41, han obtenido curvas análogas a la de la diabetesen conejos intoxicados con toxina diftérica) en la hipertensión y en la obesidad.

La disminución del azúcar sangu/neo ha sido estudiada sobre todo des­de que el uso de la insulina ha provocado fenómenos de hipoglucemiaque a veces adquieren tal gravedad, que la muerte será el desenlace Inevita­ble si rápidamente no se suministra al paciente la glucosa necesaria. Pero allado :le estas hipoglucemias, provocadas, por decirlo asi, las hay también es­pontáneas, cuyo estudio apenas está iniciado. y que parecen debidas a unhiperfuncionalismo del páncreas. Estos estados desde luego sólo se revelanal cllnico por el examen qulmico de la sangre.

PÓSFORO v CALCIO.- De dia en dla cobra más importancia el esfu·dio de la variación de estos elementos en la sangre y hoy su dosificación haentrado en la práctica corriente al mismo titulo que la de la urea o del azú­car. Especialmente en los estados tetánicos, en el raquitismo y en la nefritis,sus variaciones Son un gran medio de orientación para el c1inico. La intl'rven'ción de ciertas glándulas de Secreción interrra, como las paratiroideas en elmetabolismo del calcio, explica ciertos estados tetánicos consecutivos a opera·ciones de ablación de dichas glándulas y 'en que la cantidad de calcio enla sangre se l'ncuentra muy. disminuida.

La distinción entre la tetania Idlopátlca de los niños y los estados con·vulslvos debidos a la alcalosis sólo puede hacerse mediante la dosificacióndel calcio. Las Investigaciones practicadas en este sentido demuestran que es elcalcio ionizado que ejerce una acción IIsiológica, de manera que toda condi­ción que modifique la ionización de este elemento, tiene el mismo resultadoque una disminución del total del calcio. Muy probablementl', la cantidad decalcio ionizHdo es el factor principal en la patogénesis de la tetanfa, perotambién Interviene la relación con otros Iones y el balance entre fas Iones,concerniendo la tetanra, puede expresarse as!:

Ca + Mg + HNa + K + OH

Un aumento de cualquiera de los iones del denominador aumentarlalas manifestaciones de tetania, mientras que el aumento de los factores deldenominador tiende a prevenir tales manifestaciones.

Revista Médica 23

Es innecesario Insistir sobre la primordial importancia que para el tra·tamiento de tales estados tiene la dosificación de esos elementos. Ningúntratamiento cientlfico puede hacerse sin ellos, el médico que se encuentre pri·vado de los datos que tales análisis suministran, no podrá trabajar si no esde la manera más lamentablemente empirica. Las relaciones existentes entreel calcio y el fósforo hacen que casi siempre se haga a la vez l. dosificaciónde ambos elementos. El fósforo parece encontrarse disminuido en el Infantl·lismo intestinal (enfermedad de Herder) en que paralelamente disminuye elcalcio.

Según Fabrykant y Zamfir (Arch. Mal. de l'Ap. digo de la natrit. Feb.1932) en el cáncer hepático y en la cirrosis, hay una disminución del fós­foro sangulneo, el cual aumentarla al contrario en la ictericia catarral.

REACCiÓN DE LA SANGRE. (pH)-En bioqulmlca la reacción de los elemen­tos dosificados se expresa mediante la concentración de los Iones libresde hidrógeno. La neutralidad está representada por un pH de 7. La reacciónnormal de la sangre, siendo ligeramente alcalina, corresponde a un pH de 7.4.Bajo esta cifra se encuentran los estados de acidosis que pueden alcanzar, enlos rasos fatales, hasta un pH 6,9. Al contrario, los estados de alcalosis subenhasta pH 7.8.

Consideramos Inútil insistir sobre la enorme importancia que para elellnico tienen las determinaciones del pH sanguineo en estos estados-siempremuy graves~de acidosis' y de alcalosis y no comprendemos como puedenprivarse de estas dosificaciones en su práctica cotidiana.

COLESTEROL.-Este alcohol aumenta en las nefritis tubulares con ede­mas, en las nefrosis Iipóidicas según Labbé, Boulln y Dreyfuss. (Soc. Méd.des Hop. de Paris, 27 de maye 1932).

La dosificación del colesterol en las ictericias, permite-cuando se toma.paralelamente con el Indice ictérico-la diferenciación entre las ictericias debi·das a la obstrucción de las vlas biliares y las originadas por las enfermedadesdel perenquima hepático.

Aumenta también el colesterol en el curso de la litiasis billar, siendosu dosificación de gran auxilio para el cilnico. en los casos en que la sintoma·tologla, poco acusada, no permite por sI sola establecer un diagnóstico firme.

En la arterioescierosis hay también aumento del colesterol caso en elrual puede evitarse la arterilis estenosante. Se encuentran asimismo cifraselevadas del colesterol sanguineo en las diabetis simples, en las de los obesos,de los arterloeselerosicos y de los artrlticos.

AclOo URICO. La cantidad normal, 40 miligramos por litro, se enruen­tra aumentada muy fácilmente por una alimentación abundante en nueleo­proteinas. Es pues necesario someter el paciente que se va a examinar a unadieta privada de estos alimentos, para eliminar la causa de error que ellosoriginarian. La dosificación de la uricemia presenta utilidad especialmente enla gota, pero únicamente asociando este dato a los demás resultados de labo­ratorio y signos cllnicos.

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BILlRUBINA. Proveniente de la destrucción de los glóbulos rojos Queponen en libertad la hemoglobina de la cual deriva la bilirubina, su medida esútil en todos los estados patológicos en Que hay destrucción de hematies. Pue­de la biliburina aumentar no sólo por exceso de producción sino también porfalta de ser eliminada una vez producida. De otra parte, en el curso de lasanemias secundarias, en Que el promedio de la hemoglobina baja, disminuyetambién la cantidad de bilirubilla.

Es también del mayor interés ·Ia dosificación de la billrubina en casosde ictericia obstructiva, en los cuales la existencia de la obstrucción es reve­lada por esta dosificación mucho antes de Que los demás signos aparezcan.

CONCLUSIONES. Hemos pasado sum~ri~mente en revista los princi­pales elementos de la sallgre que corrientemente son objeto de dosificaciones.Creemos haber demostrado la inapreciable utilidad que para el cllnico presen·ta el poder obtener estos datos, ya Que es precisamente en los casos másgraves y más difíciles de diagnosticar por los solos slntomas c1lnicos, que unade estas dosilicaclones dé la respuesta precisa que falta para establecer undiagnóstico definitivo o· un pronóstico de certitud matemática en muchos casos.

Como lo hadamos notar al principio, el único peQueno in~onvenlente

de estos métodos es requerir, por parte del biólogo que los ejecuta, un per­fecto conocimiento no sólo de las técnicas de precisión usadas, sillo tambiénde las condiciones en que las diversas dosificaciones deben hacers!', así comosu interpretación. En este dominio de la técnica médico-biológica, las impro­visaciones y la impreparación del técnico no tienen cabida, ya que las res­puestas deben ser dadas en cifras precisas, exactas, matemáticas y que elcontrol es muy fácil de establecer. Los resulhtdos "de fantasla" no tienen cabi·da en química sangu(nea. Es esta una de las ventajas y no de la< menores,de estos métodos que forzosamente pronto tendrán que entrar en la prácticadiaria de la profesión médica y a cuyo más pronto advenimiento esperamoshaber contribuido con esta corta exposición.

COLAPSOTERAPIA

El viejo método tarapeútico de Forlatini ha entrado en la práctica corriente. despué9de yacer largos afias en el olvido. La boga de que goza ha dado origen 8 aplicaciones in..necesarias, prescindiendose de I-as bien establecidas indicaciones y contra indicaciones. LO!lneumot6rax inútiles, fracasados, 80n frecuentes: derivan de una sistematización terapeúticsque debe evitarse (P. Pruvost, Hospital 1932).

Las estadísticas en cuanto a los resultados satisfactorios del neumotórax demuestranque al fin de cuentas la colapsoterapia no es sino un tratamiento focal. La curación espaD"tAnea de numeroSos casos de tuberculosis pulmonar aun en 8US formas cavitarías está pro.bada dlnica y radiológicamenle (Prous!., M. Med. 715). Simple reposo, precept"s dietéticosy edad apropiada. En tales C81WS la inutilidad de los neumotórax eS evidente. E.n cambio 18tendencia evolutiva del foco pulmonar con el cortejo de lintomas ,Unicos y radiológit.os res­pectivos, constituirla una indicación precisa de la colapsoterapia:

Como principio general el diagnóstico anatomoradiológico debe establecerse en cadaCaso con la mayor precisión posible. recordando Que en determinadas c:ircunstsncias la cura·

Revista Mádioa 25

ción espontánea puede producirse. Al respecto la edad del paciente, de 18S lesiones pulmo..nares y la tendencia 8 la generalización Ion factores muy dignos de tomarse en cuenta.

En resumen, antes de someter un paciente 8 la intervención del neumotórax, se hacenecesario estudiarlo clínica y r8diológi~amente. Recordar que existen formas regresivas enlas que es prudente un tratamiento de prueba esperando la curación espont6nea. Los fraca­90S del neumotórax en lesiones esclerosadas, fibrosas, antiguas, con numerosas adherencías,Son cada dia más numerosos. Lo propio acontece en los C8808 demhsiado graves con elestado general muy afectado y con compUcaciones renales, gastro intestinales etc. En guarodia pues contra la sistematización terapeütícst causa de los neumotórax inútiles. La colapso­terapia es en nuestros días un reputado mtttodo de tratamiento de Ja tuberculosis pulm\'har,pero no una panacea. Tiene bien determinadas sus indicaciones, con éxitos y fracnos. latuberculosis, caprichosa y polimorfa enfermedad, no cede ante niRun método especifico.

J. z·

LA IMPORTANCIA DE LOS ORGANISMOS DE

SANIDAD PUBLICAPor el Dr. Joaqu/n Zeledót>.Ex-Jefe de Sanidad de San José.

La ciencia nueva que hoy llamamos "La Salud o Higiene Pública" esla base de todo bienestar colectivo. Nacida ayer no mM, merced a los descu·brlmientos de Pasteur, toma cada dla más auge, más importancia, en relacióndirecta con el desarrollo cultural de las naciones. con el avance de la civiliza­ción. Es el arma poderosa en contra de la morbilidad y la mortalidad. Es elgéne~is de la Medicina Preventiva que nos libra de los terribles flagelos deedades que pasaron, de aquellas pavorosas epidemias de peste, del cólera,difteria, tifoidea etc.; que nos aconseja sabiamente para estar en buena salill:len la pertinaz lucha contra las enfermedades.

El brazo de acción de la Higiene Pública es el Organismo u Oficina deSanidad. En nuestro pals se les denomina Jefaturas de Higiene y dependen­administrativamente de las Municipalidades y en lo técnico del Ministerio deSalubridad. (Ar!. 1I Ley de Protección de la Salud Pública.)

las estadísticas más meticulosas han probado que una Oficina de Sani·dad que funciona eficazmente disminuye la mortalidad de un 15 a un 20 pormil. Este solo dato es suficiente para comprender la trascendencia y la atencióna que deben ser acreedoras las Oficinas de Sanidad. El aumento de poblaciónimplica un desarrollo creciente de actividades y riqueza generales. La enormepotencialidad de la gran nación norteamericana es la resultante de su bajamortalidad que es de 12 por mil. La inmigración carece del valor que muchospretenden atribuirle y como factor de progreso está relegada a segunda línea,

El eflcaz funcionamiento de un organismo de Sanidad requiere. ante todo.dinero. EstE! factor es una condición "sine qua non". Efectivamente está de­mostrado que sin su contingente toda labor resulta infructuosa. Se calcula ungasto de 4 por mil para gastos regulares administrativos. Es decir que SanJosé con sus OOסס.65 habitantes debería tener un presupuesto no menor de260.000 colones anuales. Ahora !>len, el presupuesto actual propiamente dicho

26 R.evista Médica

de la Oficina de Sanidad apenas alcanza unos ¡ 35.000 En tales condicionesno es posible esperar, a pesar de la mejor buena voluntad del personal, losresultados apetecidos. No obstante la estrechez económica apuntada, la mortalidadgeneral de la ciudad de San José, no es alta. De 1906 a 1926, ha osciladode 28.0 a 21.7. En el año 1927 estuvimos al frente de la Oficina de Sanidadde San José, en calidad de Médico Jefe. Después de una intensa labor sani­taria (véase el informe respectivo. que obra en los archivos de la ComisiónTécnica de Sanidad Municipal) en la que pusimos todo el ardor y el entusias­mo 'inherentes a la juventud, logramos cosechar los primeros frutos; la morta­lidad general de la ciudad y distritos bap dos puntos. En el año 1926 fuéde 19.3. En 1927, época en que octuábamos, fué de 17.7. Además el controlsevero de las enfermedades trasmisibles por medio del aislamiento y otras me·didas profilácticas impidió la aparición de epidemias. Creemos de interés dara conocer suscintamente esa labor sllenclesa, llena de sinsabores, enemistadesy hasta peligros (agrulón al celador de carnes y al Jefe de Sanidad por undecomiso de embutidos putrefactos). Como el informe aludido permanece iné·dito liS oportuno resumir los puntos más salientes.

Resumen de la labor sanitaria de la Oficina de Sanidad

de San José durante el año 1927.

La ciudad de San José en esa época era sucia porque no tenia pavl.mentaclón. El público, habituado a un "taisser {aire" tropical, constituia unmedia refractario y hóstil para una campaña sanitaria. Es de advertir que aqulno existe una Oficina de Educación Sanitaria, par cuya implantación tantoluché sin resultado. Siempre se tropezó can la escasez de dinera. Nuestropresupuesto municipal administrarlvo se reducía a ¡ 34.000 anuales ($ 8.500)para la Jefatura de Sanidad. A continuación se verá lo que pudimos hacercon un tren de empleados novicios que fué necesario inslruir en lo técnico yen lo disciplinario. Sin contar con recursos, pero si con firmeza, rectitud yasiduidad, pretendemos haber mejorado nuestra abandonada Higiene Pública.No le concedo sino un valor muy relativo a los métodos persuasivos de con·templaclón y diplomacia en materia de Salubridad. Tienen, a mi juicio, elmismo valor que en Pslquiatria. En tratándose de la salud colectiva debenemplearse como preámbulo y nada más. En muy contadas ocasiones, conelementos muy cultos, en el verdadero sentido de la pdabra, pueden teneréxito. En San José aun las clases llamadas "bien", permanecieron siempreIndiferentes a nuestras insinuaciones amistosas, persuasiv'as. Hubimos de recu·rrir, en la gran mayorla de los c~sos, a la acción enérgica, respaldada por lasanción penal, que nos brinda la Ley de Protección de la Salud Pública parahacer cumplir órdenes y reglamentos.

Adrede, para no alargar esta exposición, prescindiremos de enumerarlo mucho que se !lIzo por mejorar y hacer efectiva la limpieza de vfas públi­cas y sus ruinosos desagües, la recolección y cremación de basuras, el aseode habitaciones en las barriadas pobres pertenecientes a acaudalados propie.

Revista Médioa 27

tarios de reconocida renuencia para acatar órdenes sanitarias, el control delos mercados de víveres ~ de carnes, la fiscalización de nuevas construccio·nes urbanas, el cnmplimlento del articulo 57 de la Ley de Salubridad referentea la prohibición de construir en terrenos no saneados y urbanizados previa'menk, etc., etc. Resumamos lo más Importante:

Servicios sanitarios

La cindad de San José posee una magnifica red de cloacas que abarcalos prl"cipait's sectores urbanos, desde hace más de veinte años. Ignoro por·qué motivos a nuestra llegada a la sanidad nos encontramos con que numero·sos excusados de pozo reemplazaban las instalaciones sanitarias con notableperjuicio de la higiene pública. Dirigimos nuestros primeros pasos en el sentidode remediar tan funesto mal. Al cabo de algunos meses la ciudad excavadapor doquiera denotaba que la acción de la sanidad era efectiva. Al final delaño tu"imos el placer de constatar que trescientos servicios sanitarios habian.ido Instalados. (En mi poder e.tá el archivo con nombres y domicilios). Fue·ron, pues, trescientos pozos negros, focos asquerosos de Inmundicias, cuna demillones de moscas y toda clase de gérmenes Infecciosos, en pleno corazónue la capital, Que desaparecieron para siempre.

Casas insalubres. chinchorros demolidos

SólJ quien ha estad.o al frente de una Oficina de Sanidad puede formar·se una idea exacta de lo que es ordenar una demolición de una casa, de unchinchorro, por causa de insalubridad o de ruina. Hay Que luchar contra inter·minables y retardados trámites judiciales. La partes interesadas recurren atodos los medios, por Inconcebibles que parezcan, para eludir las disposicionessanlh,rlas. Entran en juego astutos abogados y procuradores judiciales, Inge·'nieros particulares que contradicen los sanitarios, influencias polfticas, de amigos,amenazas, queja'. difamaciones etc, etc ... Nuestra legislación al respecto esdeficiente y nos proponemos comentarla en otro articulo: hay que modernizarlahaciéndola más rápida, más práctica y cerrar las numerosas puertas de escape·Corno resultado de nuestros esfuerzos veinte casas y chinchorros fueron de·molidos por' ruinosas e insalubres. (Véase el informe respectivo en los archi­vos de la C<>mislón de Sanidad).

Aguas de servicio domésticofueron orderfadas y cumplidas 250 conecciones en la; cloacas de aguas

del servicio doméstico que Indebidamente sallan a la via pública.

Censo de excusados de pozo negroPor primera vez fué levantado un meticuloso censo de esta clase de

focos de Infección, con localización exacta y el plano respectivo. También seIncluyeron los tanques sépticos comprendidos tuera del perimetro de la red decloacas.

28 Revista Médioa

Inspección sanitaria

Seis empleados visitaban insp~ccionando las condiciones s3nitarias deias habitaciones y sus moradores. Dos enfermeras colaboraban en este sentido.

Alimentos

El control de leches se efectuaba por medio de dos empleados asiduosexigiendo el estricto cumplimiento del reglamento respectivo. Pué abolido eltrasiego a la intemperie. Los adulteradores fueron severamente penados. Másde dos mil colones ingresaron a la Tesorer!a E'colar en concepto de multaspor infracciones al reglamento. Se exigió el certificado médico de buena salud.

Tostelerias y panaderías

Personalmente visité nno a uno estos talleres encontrandolos en pésimascondiciones sanitarias. Dictadas las ordenes respectivas se puso en vigor elreglamento que, aunque bien inspirado y sabio, dorm!a rlesde su nacimi"ntoen un estado de letargo injustificado. Se exigió por primera vez el certilicadomédico a los panaderos. Amenazas de huelga, ininrias, difamaciones llovieron,ohre la Oficina d~ Sanidad que procediendo manu forte logró inponerse.

Carnicerías, fábricas de embutidos

Preucupado desde un pr\lIc\p\o por el re.>ugnante aspecto y condiciones11esastrosas de los expendios de carnes de la capital, por medio de una orden

. je polic!a, que conservo en mis archivo" puse en vigencia inmediatamente elreglamento de carnes que en aqnel entonces corria la misma suerte que elde panaderfas. Interminables fueron las protestas. Se alegó que era impractl·cable por cuanto los cedazos para protejer la. carnes de la mosca constituíanu·n factor de descomposición, etc, etc. Todo fué en vano porque la Sanidadprobó sin dificultad lo Infnndado del areumento. Vencido el término dado, sepuso el reglamento comprendiendo la obligación de usar cedazos. Fué ¡>recisoclausurar por medio de la fuerza pública tres establecimientos renuentes, perolos demás cumplieron sin demora nuestras ordenes. De,de entonces es queexisten carnicerías en condiciones sanitarias en la ciudad de San José.

Otras funciones de la Inspección de Alimentos

La vigilancia continua de hoteles. restaurantes, establecimientos comer·ciales de aharrotes, venias de vlveres de todas clases, ambulantes de golosl·nas, fábril;jls de confites, melcochas, café, cacao, etc., etc. Labor amplia, asidua,silenciosa, sin ostentaciones perlodislicas, llena de malquerencias, Injustas que·jas y diatribas contra el cumplido em,lleado que valientemente soportó todocon abnegación y firmeza, en bien de la Salud Pública. Fué don José MariaLeón Roca, fallecido en el cumplimiento de su cargo, el héroe a que me refiero.

R.eviSta Medica 29

El control del estado de salud de los panaderos, carniceros, lecheros,expendedores, trasegadores }' fabricantes de articulas de consumo directo lopractiqué por primera vez en Costa Rica en 1927, en mi de.pacho particularsin que mediara retribución alguna. Especialmente se investi¡¡aron las enfermeda­des trasmisibles. Desde entonces ha Quedado Instituido para bien de la colectividad.

EpidemiologíaPor medio de dos enfermeras visitadoras un colector de estadlstica y

demás empleados, se estableció un perfecto control de las enfermedades Infecto­contagiosas. Cada caso denunciado fué rigurosamente aistado. VacunaciónInmediata caso de haberla. Rótulos a la vista del público con el nombre de la dolen­cia. Instrucción del paciente y sus personas acompañantes de preceptos pr.­filácllcos adecuados. fumigación y limpieza de la casa en donde el enfermo ala·cado habla residido. Control seguido del enfermo hasta la curación o falleci·mieto. En la oficina, un plano de la ciudad indicaba por medio de banderaslos caso. con localización exacta. Un libro llevado por el colector de estadís­tica anotaba el nombre, domicilio, etc. del enfermo; datos referentes a las po­sibles fuentes de contagio; médico tralante; medidas adoptadas para evitar lapropagación. Los resullados obtenidoS fueron brillantes: En el afio 19!?1 RO

huóo ninguna epidemia en San José. Los casos de enfermedades trasmislblesno adquirieron caracteres epidémicos, sino esporádicos, gracjasa la severidadcon que aplicamos la Ley de Protección a la Salud. Sin r.ontemplacionesprocedimos siempre al aislamiento y no pocas veces se nos motejó de arbi·trarios, rldiculos, exhibicionistas, etc., eplletos que soportamos paLlentemente,cOrlvencidos de la irresponsabilidad lI.e sus autores y de lo que llaman losfranceses "gages du méller".

Mortalidad infantilComo en todas las naciones nuevas, y en especial las que forman la Améiil

rica Latina, nuestra mortalidad infantil de O a 1 ano es muy elevada. El co~'

pllcado problema obedece a causas tan dIversas que indudablemente se enc.....dena con la Higiene Pública. Son tan complejos los factores de JIIortalidad iniantllque para precisarlos en cada caso es necesario Investigar defunción por defunciónde niños de O a 5 años, considerando en lo posible los aspectos divrrsos ymúltiples determinantes directa e indirectamente del hecho. Mucho se escribey se dice de la mortalidad infantil tan elevada en Costa Rica. Cada cual opinasegún su parecer hipotético, sin aportar datos o conclusiones clenlfficas querespalden sus modos de pensar. No es posible llegar a ningún fin práctico enesa forma. Tales fueron nuestras premisas al abordar el intrincado problemaen 1927. En unión del distinguido e ilustre colega Dr. A. Peña Chavarrla, Quea la sazón Integraba la Comisión Técnica de San José, iniciamos nuestraslabores procediendo al estudio de las Circunstancias y causas que originabanlas defunciones de n¡¡los de Oa 5 años. Adoptamos la "Tarjeta de MortaltuadInfantil" en la cual se consignaban los siguientes datos:

Nombre del niflo, lecha V lugar de nacimiento, datos referentes al par­to, edad, sexo, legalidad, fecha y localidad de la muerte, raza, datos referentes

30 Revista Módioa

a la alimentación, mMlco tratante, datos referentes a la enfermedad, caura dela defunción, medio ambiente, enfermedades anteriores; condiciones de la ha·bltaclón, económicas. Datos referentes a los padres: enfermedades, hijos, mor·talidad.

Ardua, p"ro perseverante fué la labor que nos procuró el investigar100 de las 479 defunciones habidas en San José en niños de O a 5 años.Mucho lucharon mis subalternos para terminar este trabajo que por primeravez y por última se efect~ó entonces: la Incomprehensión del medio fué enalgunas ocasiones difícil de vencer por la carencia lamentable de los más ele·mentales principios de educación sanitaria. Las conclusiones a que nuestras obser­vaciones dieron lugar ras formulé en parte ante el Congreso del niño efectua·en esta Capital.

Desafortunadamete los trabajos presentados han p"rmanecido inédilos eimproductivos por la esterilidad de nuestro medio.

De lo expuesto se deduce que las Oficinas de Sanidad, Jefaturas deHigiene u Organismos Sanitarios, como quiera 1I:lmárseles, poseen un valorindiscutible, real, productivo. Son fuente inagotable de bienestar colectivo, por·que luchan eficazmente contra la morbilidad y la mortalidad. Si he traldo acuentas nuestra humilde labor en el año 1927, ha sido con el único fin deponer un ejemplo local, de algunos conocido y de la mayorfa olvidado, pararef0rzar nuestra tésis que encabeza estas lineas y para afirmar Que si es ciertoQue el factor dinero juega un papel preponderante en toda campaña sanitaria,también lo es Que cen él y sin energfa y firmeza suficientes en la aplicaciónde leyes y reglamenllls, el fracaso es un hecho. Partiendo de este principio ycon el respaldo de autoridades de Justicia y administrativas, con la colabora·ción nunca olvidada del Cuerpo Técnico de Sanidad Que fungla al propiotiempo impulsado por el pre,tigi.¡do investigador científico, Dr. Peña Chavarrfa,fué que comenzamos a vislumbrar el comienzo del triunfo evidente al const"tardos hechos concluyentes:

LO-La mortalidad general bajó dos puntos en 1927.2.o-Ninguna epidemia hubo que lamentar. Calcúlese el aumento de ca·

pilal humano consecutivo a estos resultados y se \'erá claramente que elproblema de la Salubridad merece toda devoción y empeño de parte de losGobiernos progresistas y de los ciudadanos cuilos.

UNA QUERELLA CLlNICO·BACTERIOLOGICA

SERGENT versus LOEWENSTEIN

El descubrimiento hecho en 1931 por el Profesor Loewenstein de un nuevo medio decultivo de lo .ongre de lo. tuberculo.o. (Central bl. f. Bakterlol. T. CXX, 23 febo 1931) ho

0dado lugar en todo Europa a una serie de trabajos que han traído como consecuencia oue·vas interpretaciones e hipotesis sobre la infección tuberculosa. Todo ello ha venido también11 provocar discusiones cientffleas del más alto interés y. que pueden reRumirse en la recientepolémica del Profesor Loewenstein, descubridor del nuevo método y bacteriólogo de nota yel Profesor E. Ser~ent, uno de los m6s grandes cHnleos franceses contemporáneos.

Revista Médioa 31

'El procedimiento de Loewenstein, de gran sensibilidad, ha permitido descubrir baciloséch.lo-resistentel en enfermos afectos de las más di~paratadas enfermedades: corea, enfer­medad de Poncet, lúpus eritematoso, demencia precoz, esclerosis en placas. reumatismo ar­ticular agudo, etc. Con un criterio realmente demasiado ... bacteriológico. Loewenstein y suspartidarios se han apresurado a afirmar la etiología tuberculosa de esas diferentes enferme...dade•.

Lo simplista de semejante criterio salta a la vista, aún para aquellos que, siendo bac­teriolo~os, no hemos sufrido la deformación profesional que tiende a hacernos reladonartodas nuestras observaciones con el objeto principal de nuestros estudios.

Como el Profesor Sergent lo dice muy claramente: liLa dinica, aquf; rei..vindica sus :1erechos. Exige pruebas. No puede admitir que el hecho de encon..trar el bacilo de Koch en la sangre de un enfermo autorice a· atribuir a latuberculosis las manifestaciones patológfcas diversas de Que es portador enaquel preci,o momento". (Le Monde Medica/, No. 853, 15 Nov. 1932).

En su comunicación a ~a Academia de Medicina (31 de Mayo 193~) Sergent admite Que·el método de Loewenstein permite comprobar con moyor seguridad la presencia del bacilode Koch en la sangre circulante y consiguientemente que la bacilemia tuberculo~a es másfrecuente de 10 que se creía hasta ahora. Pero, se pre~unta Sergfnt: ula comprobación dela bacilemia tuberculosa, ¿faculta al clinic.o para deducir que los accidentes patológicos, quelos trclstornos g sintomas dioerlos que obseroa, son impufubles a la tuberculosisP

Plantear el problema en los términos que lo plantea el Profesor Sergent es resole

verlo. Y resolverlo desde luego por la negativa, basandose en las tres siguientes nocionesfundamentales:

la noción de la. delcarga. bacilémica.la noción de los baciloll llamados ude salida"la noción de reactivación de 1011 focos tuberculo!os latentes.

(Sergenl, Loe. cit.) •Constatar "la presencia del bacilo de Kocll en una lesión patológica cualquiera. permite

atribuir esta lesión a la tuberculosis, considerarla como. de naturaleza tuberculosaP" Tancategóricamente negativa como en la pre~unta unterior es la respuesta de Sergent a est,interrogación.

Todo clínico y todo patólogo sabe cuanta razón asiste al profesor francés en su ne~a­

tiva. Todos sabemos que en alguno! cánceres pueden encontrarse bacilos tuberculosos ~.ro.

también sabemos que este sólo hecho nunca podrIa ser invocado como prueba de la natura­leza tuberculosa del cáncer. El conocimiento de las lesiones hibridas nos evita caer en inter­pretación tan ,implista. También sabemos que en algunos ganglios linfáticos normales sepueden encontrar bacilos de Koch, y este conocimiento deberá impedirnos de afirmar queporque en la enfermedad de Hodgkin se encuentren esos bacilos en los ganglios, elJa es deorigen tuberculoso. La asociación sifilis-tuberculosis, particularmente bien estudiada por elmismo Sergent, es un nuevo ejemplo del hibridismo y doble, porque no solo existe el hibri..dismo local, sino también el generala humoral, y aqui también podemos preguntarnos coneate autor si la comprobación de una bacilemia en un sifilítico confirmado bastará paraautorizar la afirmación de la naturaleza tuberculosa de la sifilis o de sus manifestQ.t:ioneslocales.

Cabe desde luego hacer notar que el Profesor Sergent no pone en duda la existenciareal de las bacilemias puestas en evidencia por el método de Loewenstein. que guarda desde­luego todo su valor técnico, sino que le~ dé una interpretación més ajufltada a la observa..ción clinica y, a los conceptos que hoy privan en la escuela francesa.

Imparcialmente debemos reconocer que la lógica y los hechos cHnicos y anatomoepa·tológic;os que conocemos, dan plena rizón al profesor francés. No es este, en resumen, más

32 Revista Médica

que un caso nuevo de conflicto entre el laboratorio y la clioiea: conflictos que no deberíanjamás existir si ambos, el hombre de laboratorio y el cHoieo, trabajaran muy intimamente,pero sin invadir jamás, ni en uno ni en otro sentido, el terreno que está reservado a cadauno de ellos.

T. v. B.

ACTUALIDADES MEDICAS

Vitamina eGran sorpresa causó el Profesor Dr. A. Szent-Gytirgy en una reciente reunión de la

Sociedad de Biología de Viena al anunciar que había logrado obtener la vitamina e en unaforma cristalina y químicamente pura.

Según Szent-.Gynrg.y la vitamina e seria absolutamente idéntica al dcido hexur6nico.extraído de una planta muy usada en Hungría como· condimento, la paprika. Pa,ecen existirintimas relaciones entre la vitamina e y el metabolismo de los pig-mentos.

Experiencias confirmativai del descubrimiento del profesor húngaro han sido hechasen Suiza. Viena y Alemania.

Autohemoterapia en el tratamiento de los fumadores de opio

Varios autores estan ensayando tratar los viciados al opio por medio de inyeccionesdel suero de la sangre del mismo paciente, Una nueva aplicación del método de autohemo·terapia, tan empleado actualmente. Los resultados parecen buenos y muy seguramente seensayará en las intoxicaciones crénicas por la8 otras drogas elJtupefacientes.

Autohemoterapia en la hemorragia cerl:lbral

En un dominio muy diferente al de las toxicomania8 encontramos otra ap1icatión de.la autohemoterapia: el Dr. Artault, ha aplicado éste método con gran éxito en la8 hemorra­gias cerebrales. L\ls casos citados por Attault, parecen muy demostrativos y vale la penatener en cuenta el nuevo método aconsejado por el distinguldo práctico de Vevey cuya se·.....d y capacidades son garantía que debe animar a tener sus observaciones por bienfundadaa.

VARIA

UNIDAD SANITARIA

La Secretarfa de Salubridad pondr4 en ensayo el sistema de las um­dades sanitarias en uso en otros pafses, particularmente en los E. E. U. U.El lugar escogido para el ensayo es Turrialba y las actividades de launidad estarán dirigidas sobre todo contra la malaria.

Los resultados del ensayo podrán ser buenos súmpre que-renuncian.do a un viejo sistema-no se cr;a en Salubridad que el nombre crea elobje­to, pero si se persiste en la ilusión de creer que adoptando Ul1 nombre llUevoa una cosa vieja y mala los resultados mejoran, no somos muy optimistasen cuallto al éxito del nuevo organismo.