Jurnal Reading Psikiatri

JURNAL READINGOUT OF THE BLACK BOX: PENGOBATAN RESISTANT DEPRESSION PADA REMAJA DAN KONTROVERSI DARI ANTRIDEPRESANT

Abstrak

Objektif : tujuan artikel ini adalah untuk mendeskirpsikan kotroversi efek dari pediatric antidepressant pada treatment of SSRI resistant depression in Adolescent (TORDIA)

Metode : remaja 12-18 tahun, dengan SSRI resistant diacak untuk mendapatkan pengobatan : mengganti dengan alternative SSRI, mengganti dengan alternative antidepresan, alternative SSRI + CBT, alternative antidepresan + CBT.

Hasil : peringatan dari penasihat kesehatan dan “black box” tentang bunuh diri terjadi saat penelitian TORDIA berlangsung

Kesimpulan : meskipun banyak terjadi kejadian yang tak terduga, TORDIA ini memberikan informasi yang penting tentang pengobatan resistant depression pada remaja.

Pendahuluan

Perlu dilakukan penelitian secara berkelanjutan untuk mengidentifikasi efektivitas pengobatan pada gangguan psikiatri remaja.

Penelitian yang dilakukan pada anak dan remaja harus mendapatkan consent dari orang tua dan peserta setelah dipertimbangkan keuntungan dan kerugiannya

Untuk memastikan ketepatan sampel, penelitian dilakukan di banyak tempat(situs). Perlu juga untuk mendapat persetujuan dari setiap IRB (institutional review board) di setiap tempat penelitian

Penjelasan tentang TORDIA

Penelitian ini merupakan penelitian yang dilakukan di enam tempat, dilaksanakan dari februari 2003 hingga agustus 2006

Remaja, umur 12-18 tahun, yang telah dalam pengobatan untuk major depressive disorder dan memiliki depresi yang signifikan secara klinis (Children’s Depression Rating Scale-Revised dengan total score lebih dari 40 dan Clinical Global Impressions-Severity subscale lebih dari 4 {moderate severity}) yang tidak merespon secara adekuat pada pengobatan SSRI selama delapan minggu memenuhi syarat untuk berpartisipasi pada penelitian ini.

Peserta diacak untuk mendapatkan 1 dari 4 pengobatan : alternative SSRI (paroxetine atau fluoxetine), alternative antidepressant (Venlafaxine), alternative SSRI + CBT dan alternative antidepressant + CBT

Fase ini akan diikuti selama 12 minggu

Kejadian tak terduga

JUNI 2003

FDA (food and drug administration) mengisukan tentang peningkatan resiko pikiran dan percobaan bunuh diri pada anak dan remaja dibawah 18 tahun yang diobati dengan paroxetine (paxil) pada depresi mayor.

Beberapa peserta TORDIA ini telah mendapatkan terapi paroxetine sehingga dilakukan diskusi dengan orang tua untuk menghentikan pengobatan dengan tapering off

Diputuskan untuk tidak ada lagi pemberian paroxetine untuk peserta selanjutnya dan digantikan dengan citalopram


JUNI 2003

FDA mengeluarkan laporan klinis tentang dua studi efficacy yang mengindikasikan bahwa venlafaxine (Effexor) tidak lebih efektif dengan placebo pada pengobatan depresi pediatri


Agustus 2003

Wyeth corporation melaporkan pada penelitian klinis tentang penggunaan Effexor untuk depresi pada pediatric, dilaporkan adanya peningkatan hostility dan ide bunuh diri dan perlukaan diri.


SEPTEMBER 2003

United kingdom’s chairman of the CSM mengeluarkan laporan tentang rekomendasi bahwa venlafaxine XR tidak digunakan untuk pengobatan depresi pada remaja dibawah 18 tahun. Ini berkaitan dengan efek samping sebelumnya.

Sehingga pada penelitian diperlukan assessment dari resiko ini ditingkatkan menjadi setiap minggu

Ide dan perilaku bunuh diri dimonitoring tiap minggu menggunakan Suicide Severity Rating Scale (SSRS). Ini merupakan 2 butir skala yang mempersentasekan ide bunuh diri pada skala 0-5( tidak ada ide bunuh diri hingga ide bunuh diri dengan serius dan rencana yang bersih) dan perilaku bunuh diri dengan skala 0-5 (tidak ada perilaku bunuh diri hingga percobaan beberapa kali).


OKTOBER 2003

FDA mengisukan tentang kewaspadaan yang berhubungan dengan bunuh diri (ide bunuh diri dan percobaan bunuh diri) pada penelitian klinis tentang medikasi antidepressant untuk pasien anak-anak dengan gangguan depresi mayor.


MARET 2004

FDA meminta perusahaan dari obat antidepressant ini memasukan pada label mereka pernyataan peringatan tentang rekomendasi observasi dekat kepada pasien yang diobati dengan antidepressant untuk depresi yang memburuk atau kejadian bunuh diri yang emergensi.

Peringatan diberikan pada antidepressant menyangkut fluoxetine, sertraline, paroxetine, fluvoxamine, citalopram, escitalopram, bupropion, venlafaxine, nefazadone, and mirtazapine.


JUNI 2004

FDA dan Wyeth melaporkan adanya komplikasi pada neonates yang terexpose venlafaxine atau SSRI pada trimester ketiga kehamilan sehinnga memerlukan MRS lebih lama dan kebutuhan alat bantu nafas dan tube feeding


SEPTEMBER 2004

FDA menyelesaikan review tentang antidepressant dan bunuh diri. Adanya peningkatan resiko (2%) tentang pikiran dan perilaku bunuh diri telah ditemukan pada beberapa pasien yang sedang mengkonsumsi antidepressant dibandingan dengan mereka dengan placebo. FDA joint advisory committee merekomendasikan a “black box” warning ditambahkan ke semua antidepressant yang berhubungan dengan peningkatan resiko bunuh diri pada pasien anak-anak.


JULI 2006

FDA mengeluarkan dua public health advisory yang berhubungan dengan antidepressant. Laporan pertama memasukan infromasi dari dua studi tentang keuntungan (mennurunyan relaps untuk maternal depression) dan resiko (persisten pulmonary hypertension in neonates) dari antedipressant pada kehamilan. Laporan lainnya mendiskusikan tentang resiko serotonin syndrome ketika mengkonsumsi trptans dan beberapa tipe antidepressant.


OKTOBER 2006

Wyeth corporation mengeluarkan sebuah surat untuk Healcare Provider tentang resiko dari overdosis venlafaxine SR secara primer pada combinasi dengan alcohol dan obat lainnya.

DISKUSI

Efek pada penelitian

Selama penelitian berlangsung, banyak peringatan FDA dan kejadian yang tak terduga lainnya yang menyebabkan adanya perubahan protocol dan merevisi setiap inform consent jika ada infomasi baru yang muncul

Setelah 181 dari 334 peserta yang telah terdaftar, satu dari pilihan pengobatan pada penggantian SSRI telah dirubah dari paroxetine menjadi citalopram.

Monitoring peserta pada awal penelitian dengan laporan spontan, dan selanjutnya dimonitorine dengan assessment sistematik per minggu untuk ide bunuh diri dan efek samping obat dengan Skala SSRS dan clinician weekly monitoring scale

PENEMUAN PENELITIAN TORDIA

Pada remaja dengan SSRI resistant depression

Kira kira 50% dari remaja akan berespon baik dengan alternative antidepressant

Respon rate sama dengan mengganti dengan SSRI lainnya (47%) atau dengan alternative class laiinya seperti venlafaxine (48%)

Venlafaxine berhubungan dengan lebih banyak efek samping selama pengobatan akut, dan tingginya bunuh diri dan rendahnya self-reported depression selama follow up jangka panjang.

Kombinasi dari CBT dan penggantian antidepressant lainnya memberikan respon yang lebih tinggi (55%) dibandingkan hanya mengganti obatnya saja (41%)



Remaja yang mendapatkan lebih dari 9 sesi CBT 2,5x lebih mendekati untuk mendapatkan respon pengobatan yang adekuat daripada mereka yang mendapatkan CBT dibawah 9 sesi.

Penggunaan narkoba (28%) di kalangan remaja dengan treatment resistant depression dan itu berhubungan dengan respon terapi yang buruk

Sistematik monitoring dari bunuh diri dan perlukaan diri menemukan tingginya kejadian ini daripada laporan spontan

Kejadian bunuh diri di prediksi dengan dasar yang tinggi tentang ide bunuh diri, konflik keluarga, dan penggunaan alcohol dan obat-obatan



Sedikitnya depresi berat, sedikitnya konflik di keluarga, dan sedikitnya perilaku perlukaan diri memprediksi respon pengobatan yang lebih baik.

Respon yang lebih baik dari pengobatan kombinasi dibandingkan dengan pengobatan sendiri telah diprediksi dengan jumlah kondisi komorbid yang besar, tidak ada riwayat penyalahgunaan, dan rendahnya keputusasaan.

Kira kira sepertiga dari remaja akan mendapatkan remisi dengan 24 minggu pengobatan, dan ada kemungkinan lebih besar remisi bagi remaja yang memiliki respon klinis dalam 12 minggu.

Seperempat dari remaja yang dikirimkan memiliki pengalaman kambuh, tetapi sekitar 60% akan mendapatkan remisi melalui 72 minggu dari pengobatan.



Respon pengobatan dari pengobatan kombinasi, dibandingkan dengan dengan obat sendiri rendah pada remaja yang memiliki riwayat penyalahgunaan fisik.

Respon klinis dari citalopram dan fluoxetine mungkin bisa berhubungan dengan konsentrasi antidepressant di plasma.

Tingginya kepatuhan dari pengobatan dapat memprediksi respon treatment

Kombinasi CBT dengan obat mengurangi jumlah hari dengan depresi tetapi biaya lebih tinggi daripada dengan obat tersendiri.

Kesimpulan

Walaupun menemukan banyak kesulitan Penelitian TORDIA ini telah memberikan informasi klinis yang penting tentang pengobatan pada resistant depression pada remaja

Documents

Jurnal Reading Psikiatri