Stemi (ST-elevaTION myocardial infarCTION)

INFEKSI TULANG BELAKANG PADA ANAK(PEDIATRIC SPINAL INFECTIONS)

Raj Kumar, Rajnish AroraDepartments of Neurosurgery, SGPGIMS, Lucknow, Uttar Pradesh, All India Institute of Medical Sciences, Rishikesh, Uttarakhand, India

Oleh : Rizki Rahmadhan110 209 0063

Supervisor :

Dr. dr. Djoko Widodo, Sp. B, Sp. BS.

Journal readingBAGIAN ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDINMAKASSAR2014

.

ABSTRAKPENDAHULUANInfeksi tulang belakang secara relatif jarang pada populasi anak-anak bila dibandingkan dengan orang dewasa. Infeksi tulang belakang pada anak dapat diklasifikasikan secara luas menjadi ekstradural, intradural ekstramedular, atau intramedular. Indeks kecurigaan yang tinggi, evaluasi klinis yang cepat dan diagnosis yang tepat sangat penting untuk pengobatan infeksi tulang belakang pada anak, dan ini sangat penting untuk pencegahan kerusakan neurologis yang permanen

INFEKSI EKSTRADURALInfeksi kompartemen ekstradural meliputi tulang belakang; nanah/granulasi pada tulang belakang; Abses epidural atau empyema; diskitis atau kombinasinya. Pada negara-negara berkembang seperti India, TB tetap menjadi infeksi yang paling sering terjadi pada tulang belakang bahkan dalam populasi anak-anak. Osteomyelitis Tuberkulosis (juga disebut sebagai penyakit Pott) Tuberkulosis disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis dan Mycobacterium bovis pada kebanyakan kasus.Keterlibatan tulang muncul pada 1-3% dari pasien penderita TB yang mempengaruhi jaringan tubuh, dan spondylitis tulang belakang merupakan manifestasi yang paling sering terjadi pada TB tulang (50%). TB tulang belakang paling sering menyerang daerah thorakalis dan tulang belakang torakolumbal dan merupakan penyebab utama dari paraplegia di negara-negara berkembang.Etiopathogenesis TB tulang belakang merupakan hasil dari penyebaran secara hematogen dari fokus primer di paru-paru atau kelenjar getah bening. Patogenesis dari penyakit Pott telah dibagi dalam tahapan: (1) tahap eksudasi dan edema inflamasi, (2) tahap kavitasi dan nekrosis (3) tahap destruksi dan deformasi, (4) tahap perbaikan dan penyembuhanEtiopathogenesis Secara morfologi, telah ditetapkan dua jenis TB tulang dan sendi : tipe kaseosa dan tipe eksudatif dengan pembentukan abses. Tipe eksudatif lebih sering terjadi pada anak-anak sementara tipe granuler sering terjadi pada orang dewasa.Gambaran Klinis Gejala klinik TB tulang belakang pada anak seringkali berbahaya dan termasuk sakit punggung, demam, paraparesis, gangguan sensorik, gangguan usus/kandung kemih dan pembengkakan lokal karena pembentukan abses dingin atau cold abscess.Penyakit tersebut dapat menyebabkan kerusakan tulang, deformitas tulang belakang, dan komplikasi pada saraf seperti arachnoiditis, tuberculoma intramedulla, dan kompresi saraf tulang belakang dari abses epidural [Gambar 1]. Sekitar 3% dari anak-anak dengan TB tulang belakang menderita kyphosis berat (> 60 )

Gambar 1: Gambar bagian atas vertebra cervical pada penyakit Pott, menunjukkan kolaps vertebra, disertai kompresi thecal dan deformitas kifotik.

DiagnosisKombinasi Magnetic Resonance Imaging (MRI), Scan tulang, ELISA dan uji Quantiferon memberi diagnosis pasti pada 90% kasus, sehingga menjadi dasar untuk memulai percobaan yang aman dari kemoterapi antituberkulosis. Untuk konfirmasi diagnosis dari Penyakit Pott, peneliti merekomendasikan bahwa, yang paling tepat adalah hasil gabungan dari pemeriksaan mikroskopik Ziehl Neelsen-, kultur BACTEC dan histopatologi. Namun, untuk konfirmasi yang cepat, kombinasi amplifikasi PCR dan histopatologi memberikan prospek yang lebih baikPengobatanSpondylitis TB awal tanpa kompresi saraf tulang belakang atau defisit neurologis dapat diobati secara konservatif dengan kemoterapi (terapi antitubercular [ATT]). The American Thoracic Society merekomendasikan 6 bulan kemoterapi untuk TB tulang belakang pada orang dewasa dan 12 bulan pada anak-anak. PengobatanPengobatan antitubercular telah diklasifikasikan ke dalam pengobatan lini pertama dan kedua. Pengobatan lini pertama adalah kelompok agen yang paling efektif terhadap mikobakteri dan termasuk isoniazid, rifampisin, pirazinamid, etambutol dan streptomisin. Pengobatan lini kedua kurang efektif, lebih toksik dan lebih mahal daripada obat lini pertama.PengobatanPembedahan dalam kasus penyakit Pott tulang belakang direkomendasikan untuk pasien dengan kompresi saraf tulang belakang atau cedera neurologis, deformitas tulang belakang yang signifikan.

Gambar 2: (a) pada pemeriksaan MRI tampak kontras yang turun pada daerah T1 seorang perempuan 13 tahun yang menunjukkan penyakit Pott tulang belakang yang mempengaruhi tulang punggung bagian atas. Dia menderita paraparesis spastik selama 13 bulan. Dia dioperasi dengan pendekatan transmanubrial. (b) foto intraoperatif.

Osteomielitis vertebral piogenik dan diskitis Osteomielitis vertebral piogenik jarang terjadi pada anak-anak dibandingkan dengan orang dewasa. Vertebra lumbalis merupakan daerah yang paling sering terkena. Osteomielitis vertebral lebih sering menyerang corpus vertebral, dan jarang terjadi pada bagian posterior. Penyebab yang paling umum dari osteomielitis vertebral adalah karena penyebaran hematogen dari daerah infeksi lainnya seperti jaringan lunak, kulit atau saluran urogenital; namun dapat terjadi karena perluasan langsung dari retropharyngeal/retroperitoneal dan abses abdominal.

Osteomielitis vertebral piogenik dan diskitis Peradangan diskus intervertebralis jarang terjadi. Kasus-kasus diskitis non-iatrogenik hampir terlihat secara khusus pada anak-anak dan penyebabnya masih kontroversial. Kultur darah harus dilakukan pada anak-anak dengan osteomielitis vertebral karena hal itu merupakan penentuan yang pasti untuk pengobatan yang akurat. CT (computed tomographic) aspirasi dari abses harus dipertimbangkan pada pasien-pasien dengan kultur darah yang negatif. Foto polos, skintigrafi tulang, dan MRI berguna untuk membuat diagnosis.

Osteomielitis vertebral piogenik dan diskitis Terapi antimikroba selama 6-12 minggu biasanya berhasil. Penggunaan antibiotik 3-6 minggu dan terapi suportif efektif pada kebanyakan kasus-kasus diskitis. Infeksi pada daerah pasca operasi (SSI) juga membutuhkan perhatian khusus. Insiden prosedur fusi pada tulang belakang anak-anak telah dilaporkan sebesar 3,4%. Debridement dengan pengangkatan implan mungkin diperlukan, terutama untuk infeksi dengan onset lambat yang terkait dengan operasi tulang belakang sebelumnya.

Osteomyelitis Jamur Osteomyelitis jamur jarang terjadi. Osteomyelitis candida telah dilaporkan pada anak-anak dengan agen imunomodulasi, sementara aspergillosis invasif telah dilaporkan pada anak-anak yang immunokompeten. Infeksi ini memerlukan pengawasan terapi yang lama dengan obat-obat baru seperti golongan azole (flukonazole, itraconazole, vorikonazol dan posaconazole), poliena (amfoterisin deoxycholate dan liposomal amfoterisin B), flusitosin (5-fluorocytosine), dan echinocandins (caspofungin, micafungin dan anidulafungin).

Osteomyelitis Jamur Di antara golongan azole, flukonazol yang paling toksik. Lainnya mungkin memiliki efek samping pada hati dan jantung. Vorikonazol adalah kontraindikasi pada gagal ginjal. Poliena digunakan untuk terapi pemulihan dan empirik karena merupakan spektrum kerja yang luas. Echinocandins juga dapat digunakan sebagai terapi lini pertama, sedangkan flusitosin dapat digunakan dalam kombinasi amfoterisin pada pasien-pasien dengan sakit berat.

Empiema dan Abses Epidural Tulang Belakang Abses epidural spinal (SEA) atau empiema merupakan keadaan emergensi pada kasus bedah saraf di mana diagnosis dini dan dekompresi yang cepat diperlukan untuk menghindari kerusakan saraf yang permanen. Usia rata-rata diagnosis pada populasi anak-anak adalah 7,6-8 tahun, tetapi yang telah dilaporkan adalah kasus pada periode neonatal, dimana sulit untuk didiagnosa. Kebanyakan kasus disebabkan oleh penyebaran secara hematogen dari infeksi awal dan akibat penyebaran langsung dari sumber infeksi utama (osteomyelitis tulang belakang/sinus dermal).

Empiema dan Abses Epidural Tulang Belakang Daerah yang paling sering terkena SEA adalah dorsal (33%), lumbal (27%) dan kemudian dorsolumbal (15%). Abses biasanya berada di posterior ruang epidural (86%), lokasi lain jarang didapatkan. Organisme yang paling sering terkait dengan SEA adalah S. aureus, selanjutnya oleh Streptococcus. Hal ini dapat diobati dengan berbagai jenis prosedur dekompresi bedah, termasuk aspirasi jarum, laminotomi, laminektomi, flavotomi dan irigasi atau korpektomi. Hasilnya ditentukan oleh kondisi neurologis sebelum operasi dan lokalisasi abses. Tingkat kekambuhan tergantung pada luasnya massa dan hasil intra-operatif jaringan granulasi, tetapi bukan disebabkan oleh karena pemasangan drainase pasca operasi.

Empiema dan Abses Epidural Tulang Belakang Setelah dekompresi pembedahan langsung, terapi antibiotik yang tepat harus dimulai sesuai dengan kultur sensitivitas dan dilanjutkan selama minimal 6 minggu (2 minggu secara intravena + 4 minggu dengan antibiotik oral), dapat diperpanjang jika terjadi osteomielitis.

Abses epidural tulang belakang meluas lebih dari 7 segmen di wilayah dorsalAbses Subdural Tulang Belakang SSA adalah kejadian yang relatif jarang terjadi pada anak-anak. Organisme yang paling sering menginfeksi tulang belakang ruang subdural pada anak-anak adalah M. tuberculosis dan daerah vertebra thoracalis ini paling sering terinfeksi. Etiologinya diketahui melalui penyebaran secara hematogen, kontaminasi iatrogenik (pungsi lumbal, riwayat operasi sebelumnya). MRI mungkin tidak dapat membedakan antara bagian epidural dan subdural pada semua kasus. Tetapi karena kedua kejadian tersebut memerlukan prosedur pembedahan untuk terapi definitif, hal tersebut merupakan suatu keharusan yang relatif. Pengobatannya sama dengan SEA.

Empyema ekstrameduler intradural saraf tulang belakang pada anak

Lesi Intrameduler

Abses Piogenik IntramedulerAbses intrameduler pada saraf tulang belakang (IASC) merupakan penyakit yang dapat mengenai semua usia, tetapi anak di bawah usia 5 tahun lebih mudah terinfeksi. Daerah torakolumbalis adalah daerah yang paling sering terkena meskipun dapat mengenai setiap bagian dari saraf tulang belakang. S. aureus biasanya merupakan organisme yang paling sering dikultur pada kelompok ini. Pada gejala yang akut, gejala infeksi (misalnya demam, sakit punggung, malaise) paling sering terjadi. Kasus kronis mungkin menyerupai gejala adanya suatu tumor intramedulla dengan gejala neurologis. MRI membantu perencanaan dalam pembedahan dan juga menunjukkan adanya kelainan kongenital. Sumber IASC dapat diklasifikasikan ke dalam penyebaran secara hematopoetik, dan menyebar dari sumber yang tidak diketahui (kriptogenik). Berbeda dengan mekanisme yang ditemukan pada orang dewasa, sinus dermal adalah penyebab utama dari IASC pada anak-anak.Pada anak-anak, laminektomi yang terbatas dengan myelotomy yang berpusat pada bagian yang bulat dari persarafan tulang belakang untuk drainase abses dan antibiotik yang baik merupakan pilihan pengobatan. Waktu yang tepat untuk tindakan operasi drainase bersama dengan antibiotik yang baik harus dilakukan sebelum terjadi kerusakan saraf tulang belakang yang ireversibel.

Abses Intramedularis TuberkularAbses tuberkular intramedularis dan subarachnoid merupakan bentuk yang jarang dari TB tulang belakang dibandingkan dengan TB tulang belakang ekstradural sekunder.Abses tuberkular intramedularis dan subarachnoid muncul dengan akut atau subakut, defisit motorik dan sensorik yang progresif.Biopsi yang dilakukan bersama-sama dengan pemeriksaan mikroskopis dan kultur sangat penting untuk mengkonfirmasi diagnosis.Abses Intramedularis TuberkularPembedahan yang bertujuan untuk biopsi dan dekompresi maksimal seperti reseksi komplit agak sulit. Hal ini akan dilanjutkan dengan kemoterapi antituberkulosis. Drainase komplit pada abses tidak diperlukan. Obat antituberkular dapat membantu dalam menghilangkan abses residual.

Granuloma Intrameduler Tuberkuloma tulang belakang intramedularis (IMT) jarang terjadi, bahkan di wilayah geografis dimana TB merupakan penyakit endemik. Dalam sebagian besar penelitian di pusat perawatan di India, insiden dari tuberkuloma intramedularis tulang belakang adalah 1 dari 175 kasus TB tulang belakang dan 1 dari 1600 kasus TB pada sistem saraf pusat.Pemantauan MRI penting tidak hanya untuk menilai efektivitas pengobatan tetapi juga untuk mendeteksi adanya peningkatan ukuran lesi. Lesi ini biasanya memiliki respon yang baik terhadap perawatan medis, dan diagnosis dini menghindari setiap intervensi pembedahan yang tidak perlu.

Granuloma Intrameduler Pada pengobatan dengan kemoterapi, lesi mengecil dalam ukuran dan menghilang.Abses jamur intramedulla biasanya ditemukan pada pasien-pasien immunocompromised misalnya leukemia akut, dan agen penyebab termasuk Cryptococcosis, Aspergillosis, Blastomycosis, dan Coccoidiodomycoses. Diagnosis yang cepat direkomendasikan dengan terapi antijamur selama 6 mingguGranuloma tuberkular intramedular mempengaruhi saraf tulang belakang pada pasien anak-anak.Gambaran cincin tambahan pada lesi intramedular di konus. Ditemukan abses jamur pada konus.

INFESTASI PARASIT PADA TULANG BELAKANGInfestasi parasit ini termasuk Cysticercosis, penyakit hidatidosa, dan schistosomiasis. Protozoa yang jarang seperti Balantidium coli telah dilaporkan dapat menyebabkan osteomyelitis dan akhirnya myelopati.

CysticerciNeurocysticercosis (NCC) adalah infestasi yang paling sering pada sistem saraf pusat. Cysticercosis tulang belakang telah diklasifikasikan secara anatomis menjadi extraspinal (vertebral) atau intraspinal (epidural, subdural, arachnoid, atau intramedullar). Sebagian besar (80%) NCC tulang belakang terjadi pada ruang subarachnoid. CysticerciPemeriksaan CSF dan antibodi cysticercal dalam CSF dan juga dalam serum membantu dalam mendiagnosis. Pengobatan NCC tulang belakang saat ini yang melibatkan kompresi saraf adalah laminektomi dan reseksi yang dilanjutkan dengan penatalaksanaan medis (albendazole - 15 mg/kg/hari selama 4-6 minggu yang dipadukan dengan steroid). Reseksi terbatas/lokal dengan pengangkatan kista dan kemoterapi pada NCC tulang belakang mungkin dapat menjadi pilihan pengobatan.Penyakit HidatidosaPenyakit hidatidosa disebabkan oleh larva cacing pita Echinococcus granulosus dan Echinococcus multilocularis dan merupakan penyakit endemik di beberapa bagian di dunia termasuk India. Penyakit hidatidosa pada tulang belakang telah diklasifikasikan oleh Braithwaite dan Lees menjadi lima jenis: (1) Kista hidatidosa intramedulla primer, (2) kista hidatidosa extramedullar intradural, (3) kista hidatidosa intraspinal ekstradural, (4) penyakit hidatidosa vertebral dan (5) penyakit hidatidosa paravertebral.

Penyakit HidatidosaDiagnosis penyakit hidatidosa terutama ditentukan oleh kombinasi uji serologis dan hasil pencitraan (MRI). Operasi pengangkatan secara bersama-sama merupakan terapi pilihan pada penyakit kista hidatidosa. Pungsi yang teliti dan aspirasi isi kista, dilanjutkan oleh ekstirpasi total dinding kista, dapat dilakukan ketika pengangkatan total sulit dan penuh resiko. Kemoterapi biasanya meliputi obat-obat antihelmintik yang biasa digunakan: albendazole atau mebendazole dan telah diberikan untuk jangka waktu yang lama (3 bulan sampai 1 tahun).

SchistosomiasisSchistosomiasis (atau bilharziasis) adalah penyakit endemik yang disebabkan oleh parasit Trematoda platyhelminthes dari genus Schistosoma. Neuroschistomiasis biasanya menyerang laki-laki muda, muncul dengan paraplegia flaccid sekunder dalam kebanyakan kasus subakut atau kronis.Pengobatannya memerlukan obat-obatan seperti praziquantal dan steroid dan operasi pada beberapa kasus.

KESIMPULAN Infeksi tulang belakang pada anak relatif jarang terjadi dibandingkan dengan orang dewasa. TB merupakan penyakit infeksi tulang belakang yang paling sering terjadi pada anak-anak di India. Daerah ekstradural lebih sering terkena dibandingkan dengan daerah intradural Infeksi jamur biasanya ditemukan pada anak-anak dengan immunocompromise. Reseksi pembedahan dianjurkan tanpa memandang usia, untuk menghindari komplikasi bedah saraf yang beratKecurigaan yang lebih awal, diagnosis yang cepat dan pengobatan yang tepat penting untuk menghindari kecacatan neurologis dan deformitas pada anak yang sedang dalam masa pertumbuhan.