Embed Size (px)
Citation preview
KANDA LAKTAT YUumlKSEK NE DUumlŞUumlNMELİYİM
Yrd Doccedil Dr Feride Sinem AKGUumlN
Maltepe Uumlniversitesi Tıp Fak Acil Tıp AD
21 Acil Tıp Guumlz Sempozyumu
Hedefler
O Olgular
O Giriş
O Laktat metabolizması
O Normal laktat seviyesi
O Laktat nasıl alınmalı
O Laktat yuumlksekliği sebepleri
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşım
O Checklist
O Oumlzet
Olgu 1
O 65 y E İshal kusma ve halsizlik (1 haftadır)
O OumlG KAH+HT
O Fm GD Koumltuuml konfuuml
TA6842 mm-Hg N 114dk S23dk
A 347 ᵒC
O Lab pH71 pCO2 256 mm-Hg
pO2 112mm-Hg HCO3 78 mmolL
Laktat 99 mmolL
Glu 38 mgdL BUN 44 mgdL Krea 93 mgdL
Na 148 mEqL K 67 mEqL
Olgu 2
O 85y K Bulantı kusma ve baş doumlnmesi (2 guumln)
O OumlG DM (Metformin kullanıyor)
O Fm GD Koumltuuml konfuuml
TA 16176 mm-Hg N 112dk S20dk
A 36 ᵒC
O Lab pH728 pCO2 216 mm-Hg
pO2 865 mm-Hg HCO3 83 mmolL
Laktat 136 mmolL
Glu 107 mgdL BUN 35 mgdL Krea 55 mgdL
Na 142 mEqL K 68 mEqL
Olgu 3
O 29 y E Bulantı kusma (uyandığında soba soumlnmuumlş)
O OumlG Oumlz yok
O Fm GD orta accedilık
TA 12070 mm-Hg N 96dk S20dk
A 365 ᵒC Sat 94
O Lab pH734 pCO2 40 mm-Hg
pO2 80 mm-Hg HCO3 21 mmolL
Laktat 42 mmolL
CoHb 12
Giriş
O Klinik uygulamalarda LAKTAT seviyeleri hastalık
şiddeti iccedilin ve tedavi doumlneminde cevabı goumlstermek
iccedilin kullanılır
O Prognostik araccedil olarak ilk kez 1964rsquode Broder ve Weil
tarafından gt4 mmolL laktatın şoklu hastalarda
koumltuuml sonuccedillarla ilişkili olduğu goumlsterilmiştir
O Sonrasında birccedilok ccedilalışma yapılmıştır
Broder G Weil MH Excess Lactate An index of reversibility of shock in human patients Science Mar271964 1431457-1459
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-1
O Laktat insan vuumlcudundaki dokuların ccediloğunda (iskelet
kası beyin eritrositler boumlbrekler) uumlretilir
O Karaciğerde hızla metabolize edilir boumlbreklerden (
10-20) ve daha az miktarda da iskelet kasından
temizlenir
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-2
O Laktat glikolizin bir yan uumlruumlnuumlduumlr
laktat dehidrojenaz enzimi
tarafından katalize edilen
sitozolda oluşturulur
O Piruumlvat + NADH + H+ = Lactat+
NAD+
Bu normal olarak 25 1de olan laktat-piruvat
oranına sahip laktat sentezini tercih eden geri
doumlnuumlşuumlmluuml bir reaksiyondur
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-3
O Laktatın iki izomeri vardır
O L-Laktat (insanda uumlretilen ilk izomer)
O Aşırı miktarı doku hipoperfuumlzyonuna bağlı
olarak artmış anaerobik metabolizmayı temsil
eder
O D-Laktat (barsak florasında uumlretilen)
O Gastrik bypass oumlykuumlsuuml veya ince bağırsak
rezeksiyonu geccediliren hastalarda birikebilir
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-4
Tip A Doku hipoksisine bağlı sebepler
O Oumlrneğin hipotansiyon siyanoz soğuk ekstremiteler
O Bunun nedeni laktatın fazla uumlretilmesi veya laktatın
yeterince kullanılmaması olabilir
O Aşırı uumlretimin olduğu durumlardan genel olarak
dolaşım pulmoner ve hemoglobin transfer bozuklukları
sorumludur
Cohen RD Woods HF Clinical and Biochemical Aspects of Lactic AcitosisOxfordBlackwell Scientific PublicationsLtd1976
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-5
Tip B Diğer sebepler
O Zayıf doku perfuumlzyonu veya oksijenasyon klinik
bulgusu bulunmadığında
O Bununla birlikte B tipi laktik asidozun birccedilok
vakasında gizli doku hipoperfuumlzyonunun birincil
etyolojiye eşlik ettiği saptanmıştır
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-6
O Tip B altta yatan etyolojiye dayanarak 3 alt tipe
ayrılmıştır
O Tip B1 boumlbrek ve karaciğer yetmezliği diyabet ve
malignite gibi sistemik hastalıklarla birlikte oluşur
O Tip B2 biguanidler alkoller demir izoniazid zidovudin
ve salisilatlar da dahil olmak uumlzere ccedileşitli ilaccedil ve
toksinler sınıfından kaynaklanır
O Tip B3 doğuştan gelen metabolizma hastalarından
kaynaklanmaktadır
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-7
O İskelet kasının iskemik dokularında (ve daha az
belirgin şekilde bağırsak eritrositler ve beyinde)
laktat uumlretimi karaciğer boumlbrek ve miyokartta laktat
tuumlketiminde azalmayla hızlanır
Normal Laktat Duumlzeyi Nedir
O Sağlıklı istirahat halindeki insanlarda laktat miktarı
her 24 saatte yaklaşık 1300 mmol iken
O Genel olarak 2 mmolL altında tutulmaya ccedilalışılır
O Anormal olarak kabul edilen duumlzey 2 mmolL ve
uumlzerindeki değerlerdir
O Laktatın 4 mmolL uumlzerinde olması ise yuumlksek
riskli hastalar iccedilin belirlenmiş bir değerdir
O İstediğimiz laktat testinin sonuccedillarında laktat duumlzeyi
normalin uumlzerindeyse
O Dokularımıza oksijenin taşınması ya da
O Dokularda oksijen kullanımı ile ilgili bir sorunun
olduğunu duumlşuumlnmek yanlış olmaz
O Hatta birccedilok araştırma goumlstermiştir ki laktat
duumlzeyi ile hastanın ciddiyeti arasındaki
korelasyon cidden oumlnemli bir uyarandır
VENOumlZ kan gazı mı yoksa ARTERİYEL kan gazı mı laktat duumlzeyleri iccedilin kullanılmalı
O Arteriyel kan gazı işlemi ccedilok da masum bir işlem değil
O 2014rsquode yayınlanan ve bu konuya değinen biri retrospektif biri ise
metanaliz olan iki makalenin de vardığı sonuccedil
O Venoumlz ve arteriyel laktat duumlzeylerinin korelasyonu koumltuumlhellip
Fakat venoumlz laktat duumlzeyi (VLD) normal ise arteriyel laktat
duumlzeyleri (ALD) ccedilok yuumlksek oranda normal olacaktır
O VLD anormal ise ALD ccedilalışılması gereklidir
Bloom B Pott J Freund Y The agreement between abnormal venous lactate and arterial lactate in theED a retrospective chart review Am J Emerg Med 2014 Jun32(6)596-600 Bloom BM Grundlingh J The role of venous blood gas in the emergency department a systematicreview and meta-analysis Eur J Emerg Med 2014 Apr21(2)81-8
O Mikami ve ark AKG zahmetinden hekimleri kurtaracak bir
formuumlluuml de kendi yayınlarında paylaştılarhellip Buna goumlre
O ALD= -0259 + VLD x 0996 formuumlluumlyle
hesaplanabileceğini oumlne suumlren bu araştırmanın kontroluuml
sanırım bizim acil servislerimizde de birkaccedil
araştırmayla yapılabilir
Mikami A Ohde S Can we predict arterial lactate from venous lactate in ED Am J EmergMed2013 Jul31(7)1118-20
O Numunelerin 15 dak iccedilinde ccedilalışılması şarttır
O Eğer 15-30 dakikadan sonra ccedilalışılacaksa mutlaka
buz kalıbıyla korunması gerektiği ccedilalışmalarda
goumlsterilmiştir
Jones AE Leonard MM Determination of the effect of in vitro time temperature andtourniquet use on whole blood venouse point-of care lactate concentrations AcademicEM200714(7)587-591
Burnett RW Approved IFCC recommendations on whole blood sampiling transport andstorage for simultaneous determinations of pH blood gases and electrolytes Eur JCLİNİCAL ChemistryApr1995 33247-253
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir(1)
1 Dokulara yetersiz oksijen gitmesi
2 Dokuların oksijen ihtiyacının artması
3 Dokuların oksijen kullanımının yetersizliği
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir (2)
1 Dokulara yetersiz oksijen gitmesi
O Travmaya yada kanamaya bağlı voluumlm kaybı
O Aşırı dehidratasyon durumları
O Septik şok
O Ciddi anemiler
O Ciddi hipoksemi
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir(3)
2 Dokuların oksijen ihtiyacının artması
O Hipertermi
O Titreme
O Epilepsi
O Aşırı egzersiz durumları oumlrnek goumlsterilebilir
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir(4)
3 Dokuların oksijen kullanımının yetersizliği
O SIRS
O Diabetes Mellitus
O Total Parenteral Nutrisyon Tiamin eksikliği
O HIV
O Metformin salisilat antiretroviral ajanlar INH propofol
ve siyanid gibi ilaccedilların kullanımı
Hangi Hastalardan Laktatİsteyelim
O Nefes darlığı
O Takipne
O Soluk solgun hastalar
O Halsiz kas guumlccedilsuumlzluumlğuuml olan hastalar
O Aşırı terleme
O Bulantı kusma
O Karın ağrısı
O Koma
O Travmatik nontravmatik nedenli hipotansiyon yada şok
durumları
Şok-1
O Şok halen doku oksijen talepleri ve doku oksijen
kaynağı arasındaki dengesizlikten kaynaklanan bir
klinik sendrom olarak kavramsallaştırılmıştır
O Bozulmuş oksijen dağılımı hipovolemik
kardiyojenik septik ve obstruumlktif (perikard
tamponadı gerilim pnoumlmotoraks) şok formlarında
birincil problemdir
Şok-2
O Doku hipoksisi olduğunda piruvat oksidasyonu azalır laktat
uumlretimi artar ve ATP oluşumu glikoliz yoluyla devam eder
O Uumlretilen laktat miktarının toplam oksijen ihtiyacıyla
hipoperfuumlzyonun buumlyuumlkluumlğuumlyle ve şokun şiddeti ile korele
olduğuna inanılıyor
O Seri laktat oumllccediluumlmleri şoktan resuumlste edilen hastalarda
tedavilerin yeterliliğini değerlendirmek iccedilin yararlı olabilir
Sepsis ve Septik Şok-1
SEPTİK ŞOK
O Arteryel hipotansiyona neden olan makrosirkuumllatuar işlev
bozukluğu yanı sıra
O Mikrosirkuumllatuar disfonksiyon ve
O Periferik dokularda oksijen ve beslenmede azalma ile
ilişkilidir
O Septik şok başlangıccedilta sıklıkla hipoperfuumlzyon ile ilişkili
olduğundan ve değiştirilmiş oksidatif fosforilasyon ve
loumlkosit uumlretimi nedeniyle sıklıkla tip Adan tip Bye
geccedilebilir
Sepsis ve Septik Şok-2
O Şiddetli sepsis veya septik şok gelişen hastalarda
sıklıkla laktat yuumlksekliği ve laktik asidoz vardır
O Laktik asidoz ile ilişkili sepsisin patofizyolojisi iyi
anlaşılmamıştır
Sepsis ve Septik Şok-3
O Anaerobik ve aerobik metabolizma sırasında artmış
laktat uumlretimi ve laktat klirensinin azalması
muhtemelen laktat yuumlksekliğine katkıda bulunur
O Septik şokta laktat duumlzeyleri 4 mmol Lnin
uumlzerinde laktat-piruvat oranı 10-15 1den buumlyuumlk
ve arteryel pH değeri 735den duumlşuumlktuumlr
Sepsis ve Septik Şok-4
Birccedilok ccedilalışma septik şokta laktat piruvat oranının
yuumlkseldiğini goumlstermiştir ki laktat yuumlksekliğinin sebebi
olarak doku hipoksisini duumlşuumlnduumlrmektedir
O İskelet kası ve akciğer dokusunun sepsis sırasında
laktat uumlrettiği goumlsterilmiştir
Sepsis ve Septik Şok-5
O Laktat yuumlksekliğinin mortaliteyle ilişkisi araştırıldığında
O Shapiro ve ark enfeksiyonla başvuran 1278 hastada laktat
seviyelerini gruplaştırarak mortaliteyle ilişkisine bakmışlar ve
O 0-24 mmolLhelliphelliphelliphelliphelliphellip 49 mortalite
O 25-39 mmolLhelliphelliphelliphelliphellip 9 mortalite
O gt4 mmolLhelliphelliphelliphelliphelliphellip 284 mortalite
Shapiro NI Howell MD Talmor D et al Serum lactate as a predictor of mortality in emergency
department patients with infection Annals of emergency medicine May 2005 45(5)524ndash528
Sepsis ve Septik Şok-6
O Yine aynı ccedilalışmada laktat klirensinin seri oumllccediluumlmlerle
değerlendirilmesi morbidite ve mortalitede yardımcı
olacağı goumlsterilmiştir
O Başlangıccedilta lt25 mmolL veya gt4 mmolL laktatı
olan hastalarda klirens bozukluğu olanlarında
mortalitenin yuumlksektir
Sepsis Kriterleri-1
O En az 2 pozitif SIRS kriteri
O A gt380 ᵒ C yada lt 360 ᵒ C
O N gt90 dk
O S gt20dk yada PCO2 lt 32 mm-Hg
O BK gt12 bin lt 4 bin gt10 immature noumltrofil
Sepsis Kriterleri-2
O En az 1 yeni organ disfonksiyonu
O Geccedilici hipotansiyon (SKB lt90 mm-Hg)
O Hiperlaktemi (serum laktat gt20 mmolL)
O Accedilıklanamayan asidemi (pH lt 735 bikarbonat lt21 mmolL)
O Noumlrolojik defisit
O Trombositopeni (plt lt150 bin)
O Hiperbiluumlrinemi (tbil gt12 mgdl)
O Koaguumllasyon bozuklukları (İNR gt110 aPTT gt304)
O ABY (kre gt12 mgdl
O Hipoksemi (sat O2 lt90)
O Troponin elevasyonu
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-1
KARDİYOJENİK ŞOKTA
O Laktat kullanımı tam olarak değerlendirilememiş fakat
kardiyak cerrahi sonrasında şoka giren hastalarda
laktat seviyesi yuumlksek bulunmuştur
O Yuumlkselme sebebinin oumlncelikle artan doku uumlretimi ve
klirenste azalma olduğu soumlylenmektedir
O Chiolero RL Revelly JP Leverve X et al Effects of cardiogenic shock on lactate and glucosemetabolism after heart surgery Crit Care Med Dec 2000 28(12)3784ndash3791
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-2
O ST elevasyonlu MI sonrası gelişen kardiyojenik şokta laktat
klirensi azalmış olan hastalarda sağ kalım oranı da duumlşuumlktuumlr
O Extrakorporeal membran oksijenizasyonuna ihtiyaccedil duyan
kardiyojenik şokta laktat mortaliteyi tahmin etmede yararlı bir
parametredir
Attana P Lazzeri C Chiostri M Picariello C Gensini GF Valente S Lactate clearance in cardiogenicshock following ST elevation myocardial infarction a pilot study Acute cardiac care Mar 201214(1)20ndash26Formica F Avalli L Colagrande L et al Extracorporeal membrane oxygenation to support adultpatients with cardiac failure predictive factors of 30-day mortality Interactive cardiovascular andthoracic surgery May 2010 10(5)721ndash726
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-3
O PULMONER EMBOLİDE (PE) LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Vanni ve arknın yaptığı ccedilalışmada acil servise semptomatik PE
ile başvuran 270 hastada yuumlksek laktatın (gt2 mmolL)
hemodinamik durum ve sağ ventrikuumll disfonksiyonundan
bağımsız mortalitede artışı ile ilişkili olduğunu
O Plazma laktat konsantrasyonu doku oksijen arz-talep
dengesizliğinin ciddiyetinin bir işaretidir
Vanni S Viviani G Baioni M et al Prognostic value of plasma lactate levels among patientswith acute pulmonary embolism the thrombo-embolism lactate outcome study Annalsemergency medicine Mar 2013 61(3)330ndash338
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-4
O HEMORAJİK ŞOKTA LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Akkoumlse ve ark nın yaptığı ccedilalışmada acil servise
başvuran 60 hastanın laktatı oumllccediluumllmuumlş Travmatik ve non-
travmatik hemorajik şokta laktat duumlzeylerinin
kontrollerden anlamlı olarak yuumlksek ve travmatik grubun
da ilk sırada olduğu goumlsterilmiştir
Akkose S Ozgurer A Bulut M Koksal O Ozdemir F Ozguc H Relationships between markers ofinflammation severity of injury and clinical outcomes in hemorrhagic shock Advances in therapy Sep-Oct2007 24(5)955ndash962
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-1
O Arrest sırasındaki kan akışının olmamasından
kaynaklanan iskeminin yanı sıra iskemi-reperfuumlzyon
hasarından kaynaklanan inflamasyon laktat
yuumlksekliğinin ilk nedenidir
O Arrest sonrasındaki doumlnemde ise laktat yuumlksekliği
sebepleri sistemik inflamatuar cevap ve devam eden
doku hipoksisi kardiyojenik şok asıl arrest nedeninin
duumlzeltilmemesi mitokondriyal hasar ve mitokondriyal
disfonksiyondur
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-2
O Post-arrest hastalarda yapılan retrospektif bir
ccedilalışmada başlangıc laktat seviyeleriyle mortalite
ilişkisine bakılmış ve
O Başlangıccedil laktat seviyesi
O lt5 mmolL helliphelliphelliphelliphellip39 mortalite
O gt10 mmolL helliphelliphelliphellip 92
Cocchi MN Miller J Hunziker S et al The association of lactate and vasopressor need formortality prediction in survivors of cardiac arrest Minerva Anestesiol May 112011
EpilepsiNoumlbet
O Dokuların oksijen ihtiyacının artmasına bağlı olarak
laktat yuumlksekliği beklenir
O Bu durumda yuumlkselen laktat seviyesi geccedilicidir ve
noumlbet durduktan sonra laktat uumlretimi kesilir
O Laktat hızla temizlenir
Lipka K Bulow HH Lactic acidosis following convulsions Acta anaesthesiologicaScandinavica May 2003 47(5)616ndash618
Aşırı Kas Aktivitesi
O Ağır egzersizlerde anaerobik metabolizma arttığı iccedilin
laktat seviyeleri de yuumlkselir
O Siegel ve arknın yaptığı ccedilalışmada maraton
koşucularının 95rsquoinde laktat seviyelerinin yuumlkseldiği
ve 11-112 mmolL arasında olduğu goumlsterilmiştir
Siegel AJ Januzzi J Sluss P et al Cardiac biomarkers electrolytes and other analytes incollapsed marathon runners implications for the evaluation of runners following competitionAmerican journal of clinical pathology Jun 2008 129(6)948ndash951
Lokal İskemi-1
O Mezenterik iskeminin erken tanısı zordur
O Lange ve ark yuumlksek laktik asit seviyelerinin mezenterik
iskemi iccedilin 96 duyarlı fakat spesifitesinin 38
oldugunu soumlylemişlerdir
O Yapılan hayvan ccedilalışmalarında laktatın induumlklenen
bağırsak iskemisinin artışıyla ilişkisine bakılmış ve bu
konuda ek ccedilalışmalar yapılması gerekmektedir
Lange H Toivola A Warning signals in acute abdominal disorders Lactate is the best markerof mesenteric ischemia Lakartidningen May 14 1997 94(20)1893ndash1896
Lokal İskemi-2
O Bakteriyel peritonit ve akut pankreatit gibi diğer akut
karın sebepleri de laktat yuumlkselmesine neden olabilirler
O Ağır yaralanan travma hastalarında yapılan bir ccedilalışmada
laktat seviyeleri akut alt ekstremite kompartman
sendromlu hastada belirgin olarak artmıştır
Lange H Jackel R Usefulness of plasma lactate concentration in the diagnosis of acuteabdominal disease Eur J Surg Jun-Jul1994 160(6ndash7)381ndash384
Kosir R Moore FA Selby JH et al Acute lower extremity compartment syndrome (ALECS)screening protocol in critically ill trauma patients J Trauma Aug 2007 63(2)268ndash275
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-1
O Yanıklarda multiorgan yetmezliği yuumlksek mortalite
ve morbiditenin sebebidir
O Yanıklı hastalarda laktat seviyeleri mutlaka
bakılmalıdır
O Duman inhalasyonuna maruz hastalar siyanuumlr ve
veya karbonmonoksitin (CO) solunmasıyla oumlzellikle
laktat yuumlkselmesinde risk altındadırlar
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-2
O CO inhalasyonunda mekanizma kanın oksijen
taşıma kapasitesinin azalması
O Siyanuumlr zehirlenmesinde ise mitokondriyal
disfonksiyona neden olan Sitokrom C oksidazın
yarışmasız inhibisyonu ve oksijen kullanamamasıdır
Pham TN Cancio LC Gibran NS American Burn Association practice guidelines burn shockresuscitation Journal of burn care amp research official publication of the American BurnAssociation Jan-Feb2008 29(1)257ndash266
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-3
O CO zehirlenmesinde bilinccedil durumu değişmesiyle laktat
ve COHb duumlzeyleri korelasyon goumlsterirken
O Troponin ve CK-MB değerleri yuumlksek olan hastaların
COHb değerleri normal iken dahi laktat değerlerinin
yuumlksek bulunması bu konuda klinisyenlere oumlnemli bir
ipucu veriyor gibi duruyor
Iccedilme F The relationship between blood lactate carboxy-hemoglobin and clinical
status in CO poisoningEur Rev Med Pharmacol Sci 201418(3)393-7
Diabetik Ketoasidoz (DKA)
O Diğer durumların aksine DKArsquodaki laktat yuumlksekliği ile mortalite
arasında koumltuuml sonuccedillar bulunmamıştır
O Cox ve arkrsquonın yaptığı ccedilalışmada 68 DKArsquolu hastada 40rsquonın laktat
seviyesi gt4 mmolL bulunmuş fakat yoğun bakımda kalış suumlreleri
ve mortalite arasında bir korelasyon yoktu
O Bu durum DKArsquoda yuumlksek laktatın sadece hipoperfuumlzyona değil aynı
zamanda değişen metabolik tabloya bağlı olduğunu goumlsterir
O Ancak bu konuda yeterli ccedilalışma yoktur
Cox KC NC Carney EE Howell MD Donnino MW Prevalence and significance of lacticacidosis in diabetic ketoacidosis Emergency Medicine Beth Israel Deaconess Medical CenterBoston Boston MA USA 2008
Tiamin Eksikliği
O Tiamin Trikarboksilik asit doumlnguumlsuuml (TCD) ve aerobik karbonhidrat
metabolizmasında kofaktoumlrduumlr
O Eksikliğinde anaerobik metabolizma baskındır ve laktat uumlretimi
artar
O Tiamin eksikliği iccedilin risk faktoumlrleri
O Alkolizm Kr KC Hast Kr İshal Hiperemesis Gravidarum
Anoreksiya Nevroza ve Gastrik bypass cerrahisi
Butterworth RF Thiamine deficiency-related brain dysfunction in chronic liver failure MetabBrain Dis Mar 2009 24(1)189ndash196
Maligniteler
O Kansere bağlı yuumlksek laktatı olan kanser hastalarının
ccediloğu KC tutulumuyla birlikte hızla ilerleyen loumlsemi ve
lenfoma tanılıdır
O Patogenezinde bazı glikolitik enzimlerin aşırı
kullanımı mitokondriyal disfonksiyon bozulmuş Kc
klirensi ve beslenme bozukluğuna bağlı tiamin
eksikliği rol oynamaktadır
Doğuştan Metabolizma Hastalıkları
O Tip B3 laktat yuumlkseliği sebepleri
O Glikoz-6-fosfataz eksikliği (von Gierke hastalığı)
O Fruktoz-16-difosfataz eksikliği
O Piruvat karboksilaz eksikliği
O Piruvat dehidrojenaz eksikliği
O Oksidatif fosforilasyon eksikliği ve
O Metilmalonik asituumlri
İlaccedillar ve Toksinler-1
O Asetaminofen
O Antiretroviral nuumlkleosid
analogları (zidovudin didanozin
lamivudin)
O Beta-adrenerjik ajanlar
(epinefrin ritodrin terbutalin)
O Biguanidler (fenformin
metformin)
O Kokain
O Siyanojenik bileşikler (siyanuumlr
nitroprussid amigdalin)
O Alkol
O Demir
O İzoniazid
O Propofol
O Şekerler ve şeker alkolleri
(fruktoz sorbitol ve ksilitol)
O Salisilatlar
O Striknin
O Sulfasalazin
O Valproikasit
O 5-florourasil
O Halotan
İlaccedillar ve Toksinler-2
O ALKOL
O Propilen glikol ve metanoluumln laktat yuumlkselmesinde roluuml
olduğuna dair ccedilalışmalar olmakla birlikte etilen glikol
zehirlenmesinde yanlışlıkla laktat yuumlkselebilir veya tiamin
eksikliği epilepsi sepsis gibi nedenlerle risk altında olabilirler
Sandberg Y Rood PP Russcher H Zwaans JJ Weige JD van Daele PL Falsely elevated lactate in severe ethylene glycol intoxication The Netherlands journal of medicine Aug 2010 68(1)320ndash323
İlaccedillar ve Toksinler-3
O METFORMİN
O Fenformin yaygın yuumlksek laktat sebebi olduğu iccedilin 1976rsquoda
ABDrsquode kaldırıldı
O Metforminin ise laktat yuumlksekliğine sebebi hala
tartışılmaktadır
O Eğer yuumlkseklik saptanırsa mekanizma glikoneogenezisin ve
mitokondriyal bozukluğun inhibisyonudur
O Ccediloğunlukla KBY veya Kr Kc yetmezliğine bağlı laktat
yuumlksekliği goumlruumlluumlr
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-1
Yuumlksek laktat 2 kategoriye ayrılabilir
1 Hipoperfuumlzyon ve hipoksemi
2 Diğer vakalar
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-2
1 HİPOPERFUumlZYONA DAYALI VAKALAR
O Şok
O Kardiyak arrest sonrası
O Lokal iskemi
O Bu durumlarda laktat yuumlksekliği prognozda ve mortalitede
oldukccedila oumlnemlidir
O Etkilenen dokularda perfuumlzyonun artırılması hedeflenir
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-3
2 HİPOPERFUumlZYONLA İLİŞKİLİ OLMAYAN
VAKALAR
O İlaccedil etkileri
O Epilepsi
O Malignite
O Tiamin eksikliği
O Tedavi ajanların uzaklaştırılması metabolizma accedilığının
duumlzeltilmesi (DKA Tiamin Eks) altta yatan organ
fonksiyonunu duumlzeltmektir
Klinik Checklist-1
A Doku hipoperfuumlzyonunu değerlendir ve
yeterli perfuumlzyonu sağla
O Şok (septik kardiyojenik hipovolemik ve
obstruumlktif) post-kardiyak arrest sendromu)
O Aksi ispatlanıncaya kadar doku hipoperfuumlzyonu
başlangıccedilta kabul edilmelidir
O Tedavi şok etyolojisine goumlre değişkendir
Klinik Checklist-2
B Lokal doku iskemisini değerlendir ve buna
goumlre tedavi et
O Mezenterik iskemi ekstremite iskemisi yanıklar
travma kompartman sendromu nekrotizan
yumuşak doku enfeksiyonları
O Uygun erken cerrahi konsuumlltasyonu duumlşuumlnuumln
Klinik Checklist-3
C Olası ajanları durdur tersine ccedilevir
O Farmakolojik ajanlar linezolid nuumlkleosid reverse
transkriptaz inhibitoumlrleri metformin valproat teofilin
epinefrin propofol izoniazid ve salisilatlar
O Uyuşturucular ve toksinler kokain alkoller karbon
monoksit ve siyanuumlr zehirlenmesi
O Toksikoloji danışmanlığını veya Zehir Danışmayı aramayı
duumlşuumlnuumln
O Maruz kalmanın durdurulması ve ajan uzaklaştırılması
(yani diyaliz)
Klinik Checklist-4
D Şuumlpheleniliyorsa tiamin eksikliğini duumlşuumln
ve tedavi et
O Herhangi bir nedenle malnuumltrisyon hastası veya
alkolik
O İntravenoumlz tiamin 100-500 mg duumlşuumlnuumllebilir
Klinik Checklist-5
E Mevcut veya yakın zamandaki anaerobik
kas aktivitesini etiyoloji olarak duumlşuumln
O Ağır egzersiz noumlbetler aşırı nefes alma ccedilalışmaları
O Eğer sebep ortadan kaldırıldığında (oumlrn noumlbetin
durması) laktat duumlşmuumlyorsa diğer sebepleri duumlşuumln
Klinik Checklist-6
F Diğer metabolik bozuklukları duumlşuumln
O Diabetik Ketoasidoz
O Mitokondrial hastalıklar (Glukoneogenez piruvat
dehidrogenaz trikarboksilik asit (TCA) doumlnguumlsuuml
veya solunum zincirindeki kusurlar)
O Karaciğer disfonksiyonları
O Maligniteler
OumlZET
O Yuumlksek laktat şok da dahil olmak uumlzere bir ccedilok
sebepten kaynaklanabilir
O sepsis kardiyak arrest travma noumlbet iskemi
diyabetik ketoasidoz tiamin eksikliği malignite
karaciğer fonksiyon bozukluğu genetik bozukluklar
toksinler ve ilaccedillar
O Hem yuumlksek laktatın hem de azalmış laktat klirensinin
sepsis travma ve kardiyak arrest gibi durumlarda
mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur
OumlZET
O Resuumlsitasyonun son noktası olarak laktat klirensinin kullanılması
yararlı olabilir ancak daha ileri araştırmalara gerek duyulabilir
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşırken ccedilok faktoumlrluuml bir etyoloji olasılığı
duumlşuumlnuumllmelidir
O Teşhis ve tedavide hızlı şuumlpheli ve sistematik bir yaklaşım gerektirir
O Birccedilok kısıtlamaya rağmen yatak başı yararlı bilgiler sağlayabilen
kolay oumllccediluumllebilen bir laboratuvar parametresidir
Hedefler
O Olgular
O Giriş
O Laktat metabolizması
O Normal laktat seviyesi
O Laktat nasıl alınmalı
O Laktat yuumlksekliği sebepleri
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşım
O Checklist
O Oumlzet
Olgu 1
O 65 y E İshal kusma ve halsizlik (1 haftadır)
O OumlG KAH+HT
O Fm GD Koumltuuml konfuuml
TA6842 mm-Hg N 114dk S23dk
A 347 ᵒC
O Lab pH71 pCO2 256 mm-Hg
pO2 112mm-Hg HCO3 78 mmolL
Laktat 99 mmolL
Glu 38 mgdL BUN 44 mgdL Krea 93 mgdL
Na 148 mEqL K 67 mEqL
Olgu 2
O 85y K Bulantı kusma ve baş doumlnmesi (2 guumln)
O OumlG DM (Metformin kullanıyor)
O Fm GD Koumltuuml konfuuml
TA 16176 mm-Hg N 112dk S20dk
A 36 ᵒC
O Lab pH728 pCO2 216 mm-Hg
pO2 865 mm-Hg HCO3 83 mmolL
Laktat 136 mmolL
Glu 107 mgdL BUN 35 mgdL Krea 55 mgdL
Na 142 mEqL K 68 mEqL
Olgu 3
O 29 y E Bulantı kusma (uyandığında soba soumlnmuumlş)
O OumlG Oumlz yok
O Fm GD orta accedilık
TA 12070 mm-Hg N 96dk S20dk
A 365 ᵒC Sat 94
O Lab pH734 pCO2 40 mm-Hg
pO2 80 mm-Hg HCO3 21 mmolL
Laktat 42 mmolL
CoHb 12
Giriş
O Klinik uygulamalarda LAKTAT seviyeleri hastalık
şiddeti iccedilin ve tedavi doumlneminde cevabı goumlstermek
iccedilin kullanılır
O Prognostik araccedil olarak ilk kez 1964rsquode Broder ve Weil
tarafından gt4 mmolL laktatın şoklu hastalarda
koumltuuml sonuccedillarla ilişkili olduğu goumlsterilmiştir
O Sonrasında birccedilok ccedilalışma yapılmıştır
Broder G Weil MH Excess Lactate An index of reversibility of shock in human patients Science Mar271964 1431457-1459
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-1
O Laktat insan vuumlcudundaki dokuların ccediloğunda (iskelet
kası beyin eritrositler boumlbrekler) uumlretilir
O Karaciğerde hızla metabolize edilir boumlbreklerden (
10-20) ve daha az miktarda da iskelet kasından
temizlenir
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-2
O Laktat glikolizin bir yan uumlruumlnuumlduumlr
laktat dehidrojenaz enzimi
tarafından katalize edilen
sitozolda oluşturulur
O Piruumlvat + NADH + H+ = Lactat+
NAD+
Bu normal olarak 25 1de olan laktat-piruvat
oranına sahip laktat sentezini tercih eden geri
doumlnuumlşuumlmluuml bir reaksiyondur
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-3
O Laktatın iki izomeri vardır
O L-Laktat (insanda uumlretilen ilk izomer)
O Aşırı miktarı doku hipoperfuumlzyonuna bağlı
olarak artmış anaerobik metabolizmayı temsil
eder
O D-Laktat (barsak florasında uumlretilen)
O Gastrik bypass oumlykuumlsuuml veya ince bağırsak
rezeksiyonu geccediliren hastalarda birikebilir
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-4
Tip A Doku hipoksisine bağlı sebepler
O Oumlrneğin hipotansiyon siyanoz soğuk ekstremiteler
O Bunun nedeni laktatın fazla uumlretilmesi veya laktatın
yeterince kullanılmaması olabilir
O Aşırı uumlretimin olduğu durumlardan genel olarak
dolaşım pulmoner ve hemoglobin transfer bozuklukları
sorumludur
Cohen RD Woods HF Clinical and Biochemical Aspects of Lactic AcitosisOxfordBlackwell Scientific PublicationsLtd1976
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-5
Tip B Diğer sebepler
O Zayıf doku perfuumlzyonu veya oksijenasyon klinik
bulgusu bulunmadığında
O Bununla birlikte B tipi laktik asidozun birccedilok
vakasında gizli doku hipoperfuumlzyonunun birincil
etyolojiye eşlik ettiği saptanmıştır
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-6
O Tip B altta yatan etyolojiye dayanarak 3 alt tipe
ayrılmıştır
O Tip B1 boumlbrek ve karaciğer yetmezliği diyabet ve
malignite gibi sistemik hastalıklarla birlikte oluşur
O Tip B2 biguanidler alkoller demir izoniazid zidovudin
ve salisilatlar da dahil olmak uumlzere ccedileşitli ilaccedil ve
toksinler sınıfından kaynaklanır
O Tip B3 doğuştan gelen metabolizma hastalarından
kaynaklanmaktadır
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-7
O İskelet kasının iskemik dokularında (ve daha az
belirgin şekilde bağırsak eritrositler ve beyinde)
laktat uumlretimi karaciğer boumlbrek ve miyokartta laktat
tuumlketiminde azalmayla hızlanır
Normal Laktat Duumlzeyi Nedir
O Sağlıklı istirahat halindeki insanlarda laktat miktarı
her 24 saatte yaklaşık 1300 mmol iken
O Genel olarak 2 mmolL altında tutulmaya ccedilalışılır
O Anormal olarak kabul edilen duumlzey 2 mmolL ve
uumlzerindeki değerlerdir
O Laktatın 4 mmolL uumlzerinde olması ise yuumlksek
riskli hastalar iccedilin belirlenmiş bir değerdir
O İstediğimiz laktat testinin sonuccedillarında laktat duumlzeyi
normalin uumlzerindeyse
O Dokularımıza oksijenin taşınması ya da
O Dokularda oksijen kullanımı ile ilgili bir sorunun
olduğunu duumlşuumlnmek yanlış olmaz
O Hatta birccedilok araştırma goumlstermiştir ki laktat
duumlzeyi ile hastanın ciddiyeti arasındaki
korelasyon cidden oumlnemli bir uyarandır
VENOumlZ kan gazı mı yoksa ARTERİYEL kan gazı mı laktat duumlzeyleri iccedilin kullanılmalı
O Arteriyel kan gazı işlemi ccedilok da masum bir işlem değil
O 2014rsquode yayınlanan ve bu konuya değinen biri retrospektif biri ise
metanaliz olan iki makalenin de vardığı sonuccedil
O Venoumlz ve arteriyel laktat duumlzeylerinin korelasyonu koumltuumlhellip
Fakat venoumlz laktat duumlzeyi (VLD) normal ise arteriyel laktat
duumlzeyleri (ALD) ccedilok yuumlksek oranda normal olacaktır
O VLD anormal ise ALD ccedilalışılması gereklidir
Bloom B Pott J Freund Y The agreement between abnormal venous lactate and arterial lactate in theED a retrospective chart review Am J Emerg Med 2014 Jun32(6)596-600 Bloom BM Grundlingh J The role of venous blood gas in the emergency department a systematicreview and meta-analysis Eur J Emerg Med 2014 Apr21(2)81-8
O Mikami ve ark AKG zahmetinden hekimleri kurtaracak bir
formuumlluuml de kendi yayınlarında paylaştılarhellip Buna goumlre
O ALD= -0259 + VLD x 0996 formuumlluumlyle
hesaplanabileceğini oumlne suumlren bu araştırmanın kontroluuml
sanırım bizim acil servislerimizde de birkaccedil
araştırmayla yapılabilir
Mikami A Ohde S Can we predict arterial lactate from venous lactate in ED Am J EmergMed2013 Jul31(7)1118-20
O Numunelerin 15 dak iccedilinde ccedilalışılması şarttır
O Eğer 15-30 dakikadan sonra ccedilalışılacaksa mutlaka
buz kalıbıyla korunması gerektiği ccedilalışmalarda
goumlsterilmiştir
Jones AE Leonard MM Determination of the effect of in vitro time temperature andtourniquet use on whole blood venouse point-of care lactate concentrations AcademicEM200714(7)587-591
Burnett RW Approved IFCC recommendations on whole blood sampiling transport andstorage for simultaneous determinations of pH blood gases and electrolytes Eur JCLİNİCAL ChemistryApr1995 33247-253
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir(1)
1 Dokulara yetersiz oksijen gitmesi
2 Dokuların oksijen ihtiyacının artması
3 Dokuların oksijen kullanımının yetersizliği
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir (2)
1 Dokulara yetersiz oksijen gitmesi
O Travmaya yada kanamaya bağlı voluumlm kaybı
O Aşırı dehidratasyon durumları
O Septik şok
O Ciddi anemiler
O Ciddi hipoksemi
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir(3)
2 Dokuların oksijen ihtiyacının artması
O Hipertermi
O Titreme
O Epilepsi
O Aşırı egzersiz durumları oumlrnek goumlsterilebilir
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir(4)
3 Dokuların oksijen kullanımının yetersizliği
O SIRS
O Diabetes Mellitus
O Total Parenteral Nutrisyon Tiamin eksikliği
O HIV
O Metformin salisilat antiretroviral ajanlar INH propofol
ve siyanid gibi ilaccedilların kullanımı
Hangi Hastalardan Laktatİsteyelim
O Nefes darlığı
O Takipne
O Soluk solgun hastalar
O Halsiz kas guumlccedilsuumlzluumlğuuml olan hastalar
O Aşırı terleme
O Bulantı kusma
O Karın ağrısı
O Koma
O Travmatik nontravmatik nedenli hipotansiyon yada şok
durumları
Şok-1
O Şok halen doku oksijen talepleri ve doku oksijen
kaynağı arasındaki dengesizlikten kaynaklanan bir
klinik sendrom olarak kavramsallaştırılmıştır
O Bozulmuş oksijen dağılımı hipovolemik
kardiyojenik septik ve obstruumlktif (perikard
tamponadı gerilim pnoumlmotoraks) şok formlarında
birincil problemdir
Şok-2
O Doku hipoksisi olduğunda piruvat oksidasyonu azalır laktat
uumlretimi artar ve ATP oluşumu glikoliz yoluyla devam eder
O Uumlretilen laktat miktarının toplam oksijen ihtiyacıyla
hipoperfuumlzyonun buumlyuumlkluumlğuumlyle ve şokun şiddeti ile korele
olduğuna inanılıyor
O Seri laktat oumllccediluumlmleri şoktan resuumlste edilen hastalarda
tedavilerin yeterliliğini değerlendirmek iccedilin yararlı olabilir
Sepsis ve Septik Şok-1
SEPTİK ŞOK
O Arteryel hipotansiyona neden olan makrosirkuumllatuar işlev
bozukluğu yanı sıra
O Mikrosirkuumllatuar disfonksiyon ve
O Periferik dokularda oksijen ve beslenmede azalma ile
ilişkilidir
O Septik şok başlangıccedilta sıklıkla hipoperfuumlzyon ile ilişkili
olduğundan ve değiştirilmiş oksidatif fosforilasyon ve
loumlkosit uumlretimi nedeniyle sıklıkla tip Adan tip Bye
geccedilebilir
Sepsis ve Septik Şok-2
O Şiddetli sepsis veya septik şok gelişen hastalarda
sıklıkla laktat yuumlksekliği ve laktik asidoz vardır
O Laktik asidoz ile ilişkili sepsisin patofizyolojisi iyi
anlaşılmamıştır
Sepsis ve Septik Şok-3
O Anaerobik ve aerobik metabolizma sırasında artmış
laktat uumlretimi ve laktat klirensinin azalması
muhtemelen laktat yuumlksekliğine katkıda bulunur
O Septik şokta laktat duumlzeyleri 4 mmol Lnin
uumlzerinde laktat-piruvat oranı 10-15 1den buumlyuumlk
ve arteryel pH değeri 735den duumlşuumlktuumlr
Sepsis ve Septik Şok-4
Birccedilok ccedilalışma septik şokta laktat piruvat oranının
yuumlkseldiğini goumlstermiştir ki laktat yuumlksekliğinin sebebi
olarak doku hipoksisini duumlşuumlnduumlrmektedir
O İskelet kası ve akciğer dokusunun sepsis sırasında
laktat uumlrettiği goumlsterilmiştir
Sepsis ve Septik Şok-5
O Laktat yuumlksekliğinin mortaliteyle ilişkisi araştırıldığında
O Shapiro ve ark enfeksiyonla başvuran 1278 hastada laktat
seviyelerini gruplaştırarak mortaliteyle ilişkisine bakmışlar ve
O 0-24 mmolLhelliphelliphelliphelliphelliphellip 49 mortalite
O 25-39 mmolLhelliphelliphelliphelliphellip 9 mortalite
O gt4 mmolLhelliphelliphelliphelliphelliphellip 284 mortalite
Shapiro NI Howell MD Talmor D et al Serum lactate as a predictor of mortality in emergency
department patients with infection Annals of emergency medicine May 2005 45(5)524ndash528
Sepsis ve Septik Şok-6
O Yine aynı ccedilalışmada laktat klirensinin seri oumllccediluumlmlerle
değerlendirilmesi morbidite ve mortalitede yardımcı
olacağı goumlsterilmiştir
O Başlangıccedilta lt25 mmolL veya gt4 mmolL laktatı
olan hastalarda klirens bozukluğu olanlarında
mortalitenin yuumlksektir
Sepsis Kriterleri-1
O En az 2 pozitif SIRS kriteri
O A gt380 ᵒ C yada lt 360 ᵒ C
O N gt90 dk
O S gt20dk yada PCO2 lt 32 mm-Hg
O BK gt12 bin lt 4 bin gt10 immature noumltrofil
Sepsis Kriterleri-2
O En az 1 yeni organ disfonksiyonu
O Geccedilici hipotansiyon (SKB lt90 mm-Hg)
O Hiperlaktemi (serum laktat gt20 mmolL)
O Accedilıklanamayan asidemi (pH lt 735 bikarbonat lt21 mmolL)
O Noumlrolojik defisit
O Trombositopeni (plt lt150 bin)
O Hiperbiluumlrinemi (tbil gt12 mgdl)
O Koaguumllasyon bozuklukları (İNR gt110 aPTT gt304)
O ABY (kre gt12 mgdl
O Hipoksemi (sat O2 lt90)
O Troponin elevasyonu
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-1
KARDİYOJENİK ŞOKTA
O Laktat kullanımı tam olarak değerlendirilememiş fakat
kardiyak cerrahi sonrasında şoka giren hastalarda
laktat seviyesi yuumlksek bulunmuştur
O Yuumlkselme sebebinin oumlncelikle artan doku uumlretimi ve
klirenste azalma olduğu soumlylenmektedir
O Chiolero RL Revelly JP Leverve X et al Effects of cardiogenic shock on lactate and glucosemetabolism after heart surgery Crit Care Med Dec 2000 28(12)3784ndash3791
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-2
O ST elevasyonlu MI sonrası gelişen kardiyojenik şokta laktat
klirensi azalmış olan hastalarda sağ kalım oranı da duumlşuumlktuumlr
O Extrakorporeal membran oksijenizasyonuna ihtiyaccedil duyan
kardiyojenik şokta laktat mortaliteyi tahmin etmede yararlı bir
parametredir
Attana P Lazzeri C Chiostri M Picariello C Gensini GF Valente S Lactate clearance in cardiogenicshock following ST elevation myocardial infarction a pilot study Acute cardiac care Mar 201214(1)20ndash26Formica F Avalli L Colagrande L et al Extracorporeal membrane oxygenation to support adultpatients with cardiac failure predictive factors of 30-day mortality Interactive cardiovascular andthoracic surgery May 2010 10(5)721ndash726
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-3
O PULMONER EMBOLİDE (PE) LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Vanni ve arknın yaptığı ccedilalışmada acil servise semptomatik PE
ile başvuran 270 hastada yuumlksek laktatın (gt2 mmolL)
hemodinamik durum ve sağ ventrikuumll disfonksiyonundan
bağımsız mortalitede artışı ile ilişkili olduğunu
O Plazma laktat konsantrasyonu doku oksijen arz-talep
dengesizliğinin ciddiyetinin bir işaretidir
Vanni S Viviani G Baioni M et al Prognostic value of plasma lactate levels among patientswith acute pulmonary embolism the thrombo-embolism lactate outcome study Annalsemergency medicine Mar 2013 61(3)330ndash338
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-4
O HEMORAJİK ŞOKTA LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Akkoumlse ve ark nın yaptığı ccedilalışmada acil servise
başvuran 60 hastanın laktatı oumllccediluumllmuumlş Travmatik ve non-
travmatik hemorajik şokta laktat duumlzeylerinin
kontrollerden anlamlı olarak yuumlksek ve travmatik grubun
da ilk sırada olduğu goumlsterilmiştir
Akkose S Ozgurer A Bulut M Koksal O Ozdemir F Ozguc H Relationships between markers ofinflammation severity of injury and clinical outcomes in hemorrhagic shock Advances in therapy Sep-Oct2007 24(5)955ndash962
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-1
O Arrest sırasındaki kan akışının olmamasından
kaynaklanan iskeminin yanı sıra iskemi-reperfuumlzyon
hasarından kaynaklanan inflamasyon laktat
yuumlksekliğinin ilk nedenidir
O Arrest sonrasındaki doumlnemde ise laktat yuumlksekliği
sebepleri sistemik inflamatuar cevap ve devam eden
doku hipoksisi kardiyojenik şok asıl arrest nedeninin
duumlzeltilmemesi mitokondriyal hasar ve mitokondriyal
disfonksiyondur
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-2
O Post-arrest hastalarda yapılan retrospektif bir
ccedilalışmada başlangıc laktat seviyeleriyle mortalite
ilişkisine bakılmış ve
O Başlangıccedil laktat seviyesi
O lt5 mmolL helliphelliphelliphelliphellip39 mortalite
O gt10 mmolL helliphelliphelliphellip 92
Cocchi MN Miller J Hunziker S et al The association of lactate and vasopressor need formortality prediction in survivors of cardiac arrest Minerva Anestesiol May 112011
EpilepsiNoumlbet
O Dokuların oksijen ihtiyacının artmasına bağlı olarak
laktat yuumlksekliği beklenir
O Bu durumda yuumlkselen laktat seviyesi geccedilicidir ve
noumlbet durduktan sonra laktat uumlretimi kesilir
O Laktat hızla temizlenir
Lipka K Bulow HH Lactic acidosis following convulsions Acta anaesthesiologicaScandinavica May 2003 47(5)616ndash618
Aşırı Kas Aktivitesi
O Ağır egzersizlerde anaerobik metabolizma arttığı iccedilin
laktat seviyeleri de yuumlkselir
O Siegel ve arknın yaptığı ccedilalışmada maraton
koşucularının 95rsquoinde laktat seviyelerinin yuumlkseldiği
ve 11-112 mmolL arasında olduğu goumlsterilmiştir
Siegel AJ Januzzi J Sluss P et al Cardiac biomarkers electrolytes and other analytes incollapsed marathon runners implications for the evaluation of runners following competitionAmerican journal of clinical pathology Jun 2008 129(6)948ndash951
Lokal İskemi-1
O Mezenterik iskeminin erken tanısı zordur
O Lange ve ark yuumlksek laktik asit seviyelerinin mezenterik
iskemi iccedilin 96 duyarlı fakat spesifitesinin 38
oldugunu soumlylemişlerdir
O Yapılan hayvan ccedilalışmalarında laktatın induumlklenen
bağırsak iskemisinin artışıyla ilişkisine bakılmış ve bu
konuda ek ccedilalışmalar yapılması gerekmektedir
Lange H Toivola A Warning signals in acute abdominal disorders Lactate is the best markerof mesenteric ischemia Lakartidningen May 14 1997 94(20)1893ndash1896
Lokal İskemi-2
O Bakteriyel peritonit ve akut pankreatit gibi diğer akut
karın sebepleri de laktat yuumlkselmesine neden olabilirler
O Ağır yaralanan travma hastalarında yapılan bir ccedilalışmada
laktat seviyeleri akut alt ekstremite kompartman
sendromlu hastada belirgin olarak artmıştır
Lange H Jackel R Usefulness of plasma lactate concentration in the diagnosis of acuteabdominal disease Eur J Surg Jun-Jul1994 160(6ndash7)381ndash384
Kosir R Moore FA Selby JH et al Acute lower extremity compartment syndrome (ALECS)screening protocol in critically ill trauma patients J Trauma Aug 2007 63(2)268ndash275
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-1
O Yanıklarda multiorgan yetmezliği yuumlksek mortalite
ve morbiditenin sebebidir
O Yanıklı hastalarda laktat seviyeleri mutlaka
bakılmalıdır
O Duman inhalasyonuna maruz hastalar siyanuumlr ve
veya karbonmonoksitin (CO) solunmasıyla oumlzellikle
laktat yuumlkselmesinde risk altındadırlar
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-2
O CO inhalasyonunda mekanizma kanın oksijen
taşıma kapasitesinin azalması
O Siyanuumlr zehirlenmesinde ise mitokondriyal
disfonksiyona neden olan Sitokrom C oksidazın
yarışmasız inhibisyonu ve oksijen kullanamamasıdır
Pham TN Cancio LC Gibran NS American Burn Association practice guidelines burn shockresuscitation Journal of burn care amp research official publication of the American BurnAssociation Jan-Feb2008 29(1)257ndash266
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-3
O CO zehirlenmesinde bilinccedil durumu değişmesiyle laktat
ve COHb duumlzeyleri korelasyon goumlsterirken
O Troponin ve CK-MB değerleri yuumlksek olan hastaların
COHb değerleri normal iken dahi laktat değerlerinin
yuumlksek bulunması bu konuda klinisyenlere oumlnemli bir
ipucu veriyor gibi duruyor
Iccedilme F The relationship between blood lactate carboxy-hemoglobin and clinical
status in CO poisoningEur Rev Med Pharmacol Sci 201418(3)393-7
Diabetik Ketoasidoz (DKA)
O Diğer durumların aksine DKArsquodaki laktat yuumlksekliği ile mortalite
arasında koumltuuml sonuccedillar bulunmamıştır
O Cox ve arkrsquonın yaptığı ccedilalışmada 68 DKArsquolu hastada 40rsquonın laktat
seviyesi gt4 mmolL bulunmuş fakat yoğun bakımda kalış suumlreleri
ve mortalite arasında bir korelasyon yoktu
O Bu durum DKArsquoda yuumlksek laktatın sadece hipoperfuumlzyona değil aynı
zamanda değişen metabolik tabloya bağlı olduğunu goumlsterir
O Ancak bu konuda yeterli ccedilalışma yoktur
Cox KC NC Carney EE Howell MD Donnino MW Prevalence and significance of lacticacidosis in diabetic ketoacidosis Emergency Medicine Beth Israel Deaconess Medical CenterBoston Boston MA USA 2008
Tiamin Eksikliği
O Tiamin Trikarboksilik asit doumlnguumlsuuml (TCD) ve aerobik karbonhidrat
metabolizmasında kofaktoumlrduumlr
O Eksikliğinde anaerobik metabolizma baskındır ve laktat uumlretimi
artar
O Tiamin eksikliği iccedilin risk faktoumlrleri
O Alkolizm Kr KC Hast Kr İshal Hiperemesis Gravidarum
Anoreksiya Nevroza ve Gastrik bypass cerrahisi
Butterworth RF Thiamine deficiency-related brain dysfunction in chronic liver failure MetabBrain Dis Mar 2009 24(1)189ndash196
Maligniteler
O Kansere bağlı yuumlksek laktatı olan kanser hastalarının
ccediloğu KC tutulumuyla birlikte hızla ilerleyen loumlsemi ve
lenfoma tanılıdır
O Patogenezinde bazı glikolitik enzimlerin aşırı
kullanımı mitokondriyal disfonksiyon bozulmuş Kc
klirensi ve beslenme bozukluğuna bağlı tiamin
eksikliği rol oynamaktadır
Doğuştan Metabolizma Hastalıkları
O Tip B3 laktat yuumlkseliği sebepleri
O Glikoz-6-fosfataz eksikliği (von Gierke hastalığı)
O Fruktoz-16-difosfataz eksikliği
O Piruvat karboksilaz eksikliği
O Piruvat dehidrojenaz eksikliği
O Oksidatif fosforilasyon eksikliği ve
O Metilmalonik asituumlri
İlaccedillar ve Toksinler-1
O Asetaminofen
O Antiretroviral nuumlkleosid
analogları (zidovudin didanozin
lamivudin)
O Beta-adrenerjik ajanlar
(epinefrin ritodrin terbutalin)
O Biguanidler (fenformin
metformin)
O Kokain
O Siyanojenik bileşikler (siyanuumlr
nitroprussid amigdalin)
O Alkol
O Demir
O İzoniazid
O Propofol
O Şekerler ve şeker alkolleri
(fruktoz sorbitol ve ksilitol)
O Salisilatlar
O Striknin
O Sulfasalazin
O Valproikasit
O 5-florourasil
O Halotan
İlaccedillar ve Toksinler-2
O ALKOL
O Propilen glikol ve metanoluumln laktat yuumlkselmesinde roluuml
olduğuna dair ccedilalışmalar olmakla birlikte etilen glikol
zehirlenmesinde yanlışlıkla laktat yuumlkselebilir veya tiamin
eksikliği epilepsi sepsis gibi nedenlerle risk altında olabilirler
Sandberg Y Rood PP Russcher H Zwaans JJ Weige JD van Daele PL Falsely elevated lactate in severe ethylene glycol intoxication The Netherlands journal of medicine Aug 2010 68(1)320ndash323
İlaccedillar ve Toksinler-3
O METFORMİN
O Fenformin yaygın yuumlksek laktat sebebi olduğu iccedilin 1976rsquoda
ABDrsquode kaldırıldı
O Metforminin ise laktat yuumlksekliğine sebebi hala
tartışılmaktadır
O Eğer yuumlkseklik saptanırsa mekanizma glikoneogenezisin ve
mitokondriyal bozukluğun inhibisyonudur
O Ccediloğunlukla KBY veya Kr Kc yetmezliğine bağlı laktat
yuumlksekliği goumlruumlluumlr
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-1
Yuumlksek laktat 2 kategoriye ayrılabilir
1 Hipoperfuumlzyon ve hipoksemi
2 Diğer vakalar
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-2
1 HİPOPERFUumlZYONA DAYALI VAKALAR
O Şok
O Kardiyak arrest sonrası
O Lokal iskemi
O Bu durumlarda laktat yuumlksekliği prognozda ve mortalitede
oldukccedila oumlnemlidir
O Etkilenen dokularda perfuumlzyonun artırılması hedeflenir
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-3
2 HİPOPERFUumlZYONLA İLİŞKİLİ OLMAYAN
VAKALAR
O İlaccedil etkileri
O Epilepsi
O Malignite
O Tiamin eksikliği
O Tedavi ajanların uzaklaştırılması metabolizma accedilığının
duumlzeltilmesi (DKA Tiamin Eks) altta yatan organ
fonksiyonunu duumlzeltmektir
Klinik Checklist-1
A Doku hipoperfuumlzyonunu değerlendir ve
yeterli perfuumlzyonu sağla
O Şok (septik kardiyojenik hipovolemik ve
obstruumlktif) post-kardiyak arrest sendromu)
O Aksi ispatlanıncaya kadar doku hipoperfuumlzyonu
başlangıccedilta kabul edilmelidir
O Tedavi şok etyolojisine goumlre değişkendir
Klinik Checklist-2
B Lokal doku iskemisini değerlendir ve buna
goumlre tedavi et
O Mezenterik iskemi ekstremite iskemisi yanıklar
travma kompartman sendromu nekrotizan
yumuşak doku enfeksiyonları
O Uygun erken cerrahi konsuumlltasyonu duumlşuumlnuumln
Klinik Checklist-3
C Olası ajanları durdur tersine ccedilevir
O Farmakolojik ajanlar linezolid nuumlkleosid reverse
transkriptaz inhibitoumlrleri metformin valproat teofilin
epinefrin propofol izoniazid ve salisilatlar
O Uyuşturucular ve toksinler kokain alkoller karbon
monoksit ve siyanuumlr zehirlenmesi
O Toksikoloji danışmanlığını veya Zehir Danışmayı aramayı
duumlşuumlnuumln
O Maruz kalmanın durdurulması ve ajan uzaklaştırılması
(yani diyaliz)
Klinik Checklist-4
D Şuumlpheleniliyorsa tiamin eksikliğini duumlşuumln
ve tedavi et
O Herhangi bir nedenle malnuumltrisyon hastası veya
alkolik
O İntravenoumlz tiamin 100-500 mg duumlşuumlnuumllebilir
Klinik Checklist-5
E Mevcut veya yakın zamandaki anaerobik
kas aktivitesini etiyoloji olarak duumlşuumln
O Ağır egzersiz noumlbetler aşırı nefes alma ccedilalışmaları
O Eğer sebep ortadan kaldırıldığında (oumlrn noumlbetin
durması) laktat duumlşmuumlyorsa diğer sebepleri duumlşuumln
Klinik Checklist-6
F Diğer metabolik bozuklukları duumlşuumln
O Diabetik Ketoasidoz
O Mitokondrial hastalıklar (Glukoneogenez piruvat
dehidrogenaz trikarboksilik asit (TCA) doumlnguumlsuuml
veya solunum zincirindeki kusurlar)
O Karaciğer disfonksiyonları
O Maligniteler
OumlZET
O Yuumlksek laktat şok da dahil olmak uumlzere bir ccedilok
sebepten kaynaklanabilir
O sepsis kardiyak arrest travma noumlbet iskemi
diyabetik ketoasidoz tiamin eksikliği malignite
karaciğer fonksiyon bozukluğu genetik bozukluklar
toksinler ve ilaccedillar
O Hem yuumlksek laktatın hem de azalmış laktat klirensinin
sepsis travma ve kardiyak arrest gibi durumlarda
mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur
OumlZET
O Resuumlsitasyonun son noktası olarak laktat klirensinin kullanılması
yararlı olabilir ancak daha ileri araştırmalara gerek duyulabilir
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşırken ccedilok faktoumlrluuml bir etyoloji olasılığı
duumlşuumlnuumllmelidir
O Teşhis ve tedavide hızlı şuumlpheli ve sistematik bir yaklaşım gerektirir
O Birccedilok kısıtlamaya rağmen yatak başı yararlı bilgiler sağlayabilen
kolay oumllccediluumllebilen bir laboratuvar parametresidir
Olgu 1
O 65 y E İshal kusma ve halsizlik (1 haftadır)
O OumlG KAH+HT
O Fm GD Koumltuuml konfuuml
TA6842 mm-Hg N 114dk S23dk
A 347 ᵒC
O Lab pH71 pCO2 256 mm-Hg
pO2 112mm-Hg HCO3 78 mmolL
Laktat 99 mmolL
Glu 38 mgdL BUN 44 mgdL Krea 93 mgdL
Na 148 mEqL K 67 mEqL
Olgu 2
O 85y K Bulantı kusma ve baş doumlnmesi (2 guumln)
O OumlG DM (Metformin kullanıyor)
O Fm GD Koumltuuml konfuuml
TA 16176 mm-Hg N 112dk S20dk
A 36 ᵒC
O Lab pH728 pCO2 216 mm-Hg
pO2 865 mm-Hg HCO3 83 mmolL
Laktat 136 mmolL
Glu 107 mgdL BUN 35 mgdL Krea 55 mgdL
Na 142 mEqL K 68 mEqL
Olgu 3
O 29 y E Bulantı kusma (uyandığında soba soumlnmuumlş)
O OumlG Oumlz yok
O Fm GD orta accedilık
TA 12070 mm-Hg N 96dk S20dk
A 365 ᵒC Sat 94
O Lab pH734 pCO2 40 mm-Hg
pO2 80 mm-Hg HCO3 21 mmolL
Laktat 42 mmolL
CoHb 12
Giriş
O Klinik uygulamalarda LAKTAT seviyeleri hastalık
şiddeti iccedilin ve tedavi doumlneminde cevabı goumlstermek
iccedilin kullanılır
O Prognostik araccedil olarak ilk kez 1964rsquode Broder ve Weil
tarafından gt4 mmolL laktatın şoklu hastalarda
koumltuuml sonuccedillarla ilişkili olduğu goumlsterilmiştir
O Sonrasında birccedilok ccedilalışma yapılmıştır
Broder G Weil MH Excess Lactate An index of reversibility of shock in human patients Science Mar271964 1431457-1459
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-1
O Laktat insan vuumlcudundaki dokuların ccediloğunda (iskelet
kası beyin eritrositler boumlbrekler) uumlretilir
O Karaciğerde hızla metabolize edilir boumlbreklerden (
10-20) ve daha az miktarda da iskelet kasından
temizlenir
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-2
O Laktat glikolizin bir yan uumlruumlnuumlduumlr
laktat dehidrojenaz enzimi
tarafından katalize edilen
sitozolda oluşturulur
O Piruumlvat + NADH + H+ = Lactat+
NAD+
Bu normal olarak 25 1de olan laktat-piruvat
oranına sahip laktat sentezini tercih eden geri
doumlnuumlşuumlmluuml bir reaksiyondur
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-3
O Laktatın iki izomeri vardır
O L-Laktat (insanda uumlretilen ilk izomer)
O Aşırı miktarı doku hipoperfuumlzyonuna bağlı
olarak artmış anaerobik metabolizmayı temsil
eder
O D-Laktat (barsak florasında uumlretilen)
O Gastrik bypass oumlykuumlsuuml veya ince bağırsak
rezeksiyonu geccediliren hastalarda birikebilir
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-4
Tip A Doku hipoksisine bağlı sebepler
O Oumlrneğin hipotansiyon siyanoz soğuk ekstremiteler
O Bunun nedeni laktatın fazla uumlretilmesi veya laktatın
yeterince kullanılmaması olabilir
O Aşırı uumlretimin olduğu durumlardan genel olarak
dolaşım pulmoner ve hemoglobin transfer bozuklukları
sorumludur
Cohen RD Woods HF Clinical and Biochemical Aspects of Lactic AcitosisOxfordBlackwell Scientific PublicationsLtd1976
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-5
Tip B Diğer sebepler
O Zayıf doku perfuumlzyonu veya oksijenasyon klinik
bulgusu bulunmadığında
O Bununla birlikte B tipi laktik asidozun birccedilok
vakasında gizli doku hipoperfuumlzyonunun birincil
etyolojiye eşlik ettiği saptanmıştır
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-6
O Tip B altta yatan etyolojiye dayanarak 3 alt tipe
ayrılmıştır
O Tip B1 boumlbrek ve karaciğer yetmezliği diyabet ve
malignite gibi sistemik hastalıklarla birlikte oluşur
O Tip B2 biguanidler alkoller demir izoniazid zidovudin
ve salisilatlar da dahil olmak uumlzere ccedileşitli ilaccedil ve
toksinler sınıfından kaynaklanır
O Tip B3 doğuştan gelen metabolizma hastalarından
kaynaklanmaktadır
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-7
O İskelet kasının iskemik dokularında (ve daha az
belirgin şekilde bağırsak eritrositler ve beyinde)
laktat uumlretimi karaciğer boumlbrek ve miyokartta laktat
tuumlketiminde azalmayla hızlanır
Normal Laktat Duumlzeyi Nedir
O Sağlıklı istirahat halindeki insanlarda laktat miktarı
her 24 saatte yaklaşık 1300 mmol iken
O Genel olarak 2 mmolL altında tutulmaya ccedilalışılır
O Anormal olarak kabul edilen duumlzey 2 mmolL ve
uumlzerindeki değerlerdir
O Laktatın 4 mmolL uumlzerinde olması ise yuumlksek
riskli hastalar iccedilin belirlenmiş bir değerdir
O İstediğimiz laktat testinin sonuccedillarında laktat duumlzeyi
normalin uumlzerindeyse
O Dokularımıza oksijenin taşınması ya da
O Dokularda oksijen kullanımı ile ilgili bir sorunun
olduğunu duumlşuumlnmek yanlış olmaz
O Hatta birccedilok araştırma goumlstermiştir ki laktat
duumlzeyi ile hastanın ciddiyeti arasındaki
korelasyon cidden oumlnemli bir uyarandır
VENOumlZ kan gazı mı yoksa ARTERİYEL kan gazı mı laktat duumlzeyleri iccedilin kullanılmalı
O Arteriyel kan gazı işlemi ccedilok da masum bir işlem değil
O 2014rsquode yayınlanan ve bu konuya değinen biri retrospektif biri ise
metanaliz olan iki makalenin de vardığı sonuccedil
O Venoumlz ve arteriyel laktat duumlzeylerinin korelasyonu koumltuumlhellip
Fakat venoumlz laktat duumlzeyi (VLD) normal ise arteriyel laktat
duumlzeyleri (ALD) ccedilok yuumlksek oranda normal olacaktır
O VLD anormal ise ALD ccedilalışılması gereklidir
Bloom B Pott J Freund Y The agreement between abnormal venous lactate and arterial lactate in theED a retrospective chart review Am J Emerg Med 2014 Jun32(6)596-600 Bloom BM Grundlingh J The role of venous blood gas in the emergency department a systematicreview and meta-analysis Eur J Emerg Med 2014 Apr21(2)81-8
O Mikami ve ark AKG zahmetinden hekimleri kurtaracak bir
formuumlluuml de kendi yayınlarında paylaştılarhellip Buna goumlre
O ALD= -0259 + VLD x 0996 formuumlluumlyle
hesaplanabileceğini oumlne suumlren bu araştırmanın kontroluuml
sanırım bizim acil servislerimizde de birkaccedil
araştırmayla yapılabilir
Mikami A Ohde S Can we predict arterial lactate from venous lactate in ED Am J EmergMed2013 Jul31(7)1118-20
O Numunelerin 15 dak iccedilinde ccedilalışılması şarttır
O Eğer 15-30 dakikadan sonra ccedilalışılacaksa mutlaka
buz kalıbıyla korunması gerektiği ccedilalışmalarda
goumlsterilmiştir
Jones AE Leonard MM Determination of the effect of in vitro time temperature andtourniquet use on whole blood venouse point-of care lactate concentrations AcademicEM200714(7)587-591
Burnett RW Approved IFCC recommendations on whole blood sampiling transport andstorage for simultaneous determinations of pH blood gases and electrolytes Eur JCLİNİCAL ChemistryApr1995 33247-253
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir(1)
1 Dokulara yetersiz oksijen gitmesi
2 Dokuların oksijen ihtiyacının artması
3 Dokuların oksijen kullanımının yetersizliği
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir (2)
1 Dokulara yetersiz oksijen gitmesi
O Travmaya yada kanamaya bağlı voluumlm kaybı
O Aşırı dehidratasyon durumları
O Septik şok
O Ciddi anemiler
O Ciddi hipoksemi
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir(3)
2 Dokuların oksijen ihtiyacının artması
O Hipertermi
O Titreme
O Epilepsi
O Aşırı egzersiz durumları oumlrnek goumlsterilebilir
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir(4)
3 Dokuların oksijen kullanımının yetersizliği
O SIRS
O Diabetes Mellitus
O Total Parenteral Nutrisyon Tiamin eksikliği
O HIV
O Metformin salisilat antiretroviral ajanlar INH propofol
ve siyanid gibi ilaccedilların kullanımı
Hangi Hastalardan Laktatİsteyelim
O Nefes darlığı
O Takipne
O Soluk solgun hastalar
O Halsiz kas guumlccedilsuumlzluumlğuuml olan hastalar
O Aşırı terleme
O Bulantı kusma
O Karın ağrısı
O Koma
O Travmatik nontravmatik nedenli hipotansiyon yada şok
durumları
Şok-1
O Şok halen doku oksijen talepleri ve doku oksijen
kaynağı arasındaki dengesizlikten kaynaklanan bir
klinik sendrom olarak kavramsallaştırılmıştır
O Bozulmuş oksijen dağılımı hipovolemik
kardiyojenik septik ve obstruumlktif (perikard
tamponadı gerilim pnoumlmotoraks) şok formlarında
birincil problemdir
Şok-2
O Doku hipoksisi olduğunda piruvat oksidasyonu azalır laktat
uumlretimi artar ve ATP oluşumu glikoliz yoluyla devam eder
O Uumlretilen laktat miktarının toplam oksijen ihtiyacıyla
hipoperfuumlzyonun buumlyuumlkluumlğuumlyle ve şokun şiddeti ile korele
olduğuna inanılıyor
O Seri laktat oumllccediluumlmleri şoktan resuumlste edilen hastalarda
tedavilerin yeterliliğini değerlendirmek iccedilin yararlı olabilir
Sepsis ve Septik Şok-1
SEPTİK ŞOK
O Arteryel hipotansiyona neden olan makrosirkuumllatuar işlev
bozukluğu yanı sıra
O Mikrosirkuumllatuar disfonksiyon ve
O Periferik dokularda oksijen ve beslenmede azalma ile
ilişkilidir
O Septik şok başlangıccedilta sıklıkla hipoperfuumlzyon ile ilişkili
olduğundan ve değiştirilmiş oksidatif fosforilasyon ve
loumlkosit uumlretimi nedeniyle sıklıkla tip Adan tip Bye
geccedilebilir
Sepsis ve Septik Şok-2
O Şiddetli sepsis veya septik şok gelişen hastalarda
sıklıkla laktat yuumlksekliği ve laktik asidoz vardır
O Laktik asidoz ile ilişkili sepsisin patofizyolojisi iyi
anlaşılmamıştır
Sepsis ve Septik Şok-3
O Anaerobik ve aerobik metabolizma sırasında artmış
laktat uumlretimi ve laktat klirensinin azalması
muhtemelen laktat yuumlksekliğine katkıda bulunur
O Septik şokta laktat duumlzeyleri 4 mmol Lnin
uumlzerinde laktat-piruvat oranı 10-15 1den buumlyuumlk
ve arteryel pH değeri 735den duumlşuumlktuumlr
Sepsis ve Septik Şok-4
Birccedilok ccedilalışma septik şokta laktat piruvat oranının
yuumlkseldiğini goumlstermiştir ki laktat yuumlksekliğinin sebebi
olarak doku hipoksisini duumlşuumlnduumlrmektedir
O İskelet kası ve akciğer dokusunun sepsis sırasında
laktat uumlrettiği goumlsterilmiştir
Sepsis ve Septik Şok-5
O Laktat yuumlksekliğinin mortaliteyle ilişkisi araştırıldığında
O Shapiro ve ark enfeksiyonla başvuran 1278 hastada laktat
seviyelerini gruplaştırarak mortaliteyle ilişkisine bakmışlar ve
O 0-24 mmolLhelliphelliphelliphelliphelliphellip 49 mortalite
O 25-39 mmolLhelliphelliphelliphelliphellip 9 mortalite
O gt4 mmolLhelliphelliphelliphelliphelliphellip 284 mortalite
Shapiro NI Howell MD Talmor D et al Serum lactate as a predictor of mortality in emergency
department patients with infection Annals of emergency medicine May 2005 45(5)524ndash528
Sepsis ve Septik Şok-6
O Yine aynı ccedilalışmada laktat klirensinin seri oumllccediluumlmlerle
değerlendirilmesi morbidite ve mortalitede yardımcı
olacağı goumlsterilmiştir
O Başlangıccedilta lt25 mmolL veya gt4 mmolL laktatı
olan hastalarda klirens bozukluğu olanlarında
mortalitenin yuumlksektir
Sepsis Kriterleri-1
O En az 2 pozitif SIRS kriteri
O A gt380 ᵒ C yada lt 360 ᵒ C
O N gt90 dk
O S gt20dk yada PCO2 lt 32 mm-Hg
O BK gt12 bin lt 4 bin gt10 immature noumltrofil
Sepsis Kriterleri-2
O En az 1 yeni organ disfonksiyonu
O Geccedilici hipotansiyon (SKB lt90 mm-Hg)
O Hiperlaktemi (serum laktat gt20 mmolL)
O Accedilıklanamayan asidemi (pH lt 735 bikarbonat lt21 mmolL)
O Noumlrolojik defisit
O Trombositopeni (plt lt150 bin)
O Hiperbiluumlrinemi (tbil gt12 mgdl)
O Koaguumllasyon bozuklukları (İNR gt110 aPTT gt304)
O ABY (kre gt12 mgdl
O Hipoksemi (sat O2 lt90)
O Troponin elevasyonu
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-1
KARDİYOJENİK ŞOKTA
O Laktat kullanımı tam olarak değerlendirilememiş fakat
kardiyak cerrahi sonrasında şoka giren hastalarda
laktat seviyesi yuumlksek bulunmuştur
O Yuumlkselme sebebinin oumlncelikle artan doku uumlretimi ve
klirenste azalma olduğu soumlylenmektedir
O Chiolero RL Revelly JP Leverve X et al Effects of cardiogenic shock on lactate and glucosemetabolism after heart surgery Crit Care Med Dec 2000 28(12)3784ndash3791
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-2
O ST elevasyonlu MI sonrası gelişen kardiyojenik şokta laktat
klirensi azalmış olan hastalarda sağ kalım oranı da duumlşuumlktuumlr
O Extrakorporeal membran oksijenizasyonuna ihtiyaccedil duyan
kardiyojenik şokta laktat mortaliteyi tahmin etmede yararlı bir
parametredir
Attana P Lazzeri C Chiostri M Picariello C Gensini GF Valente S Lactate clearance in cardiogenicshock following ST elevation myocardial infarction a pilot study Acute cardiac care Mar 201214(1)20ndash26Formica F Avalli L Colagrande L et al Extracorporeal membrane oxygenation to support adultpatients with cardiac failure predictive factors of 30-day mortality Interactive cardiovascular andthoracic surgery May 2010 10(5)721ndash726
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-3
O PULMONER EMBOLİDE (PE) LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Vanni ve arknın yaptığı ccedilalışmada acil servise semptomatik PE
ile başvuran 270 hastada yuumlksek laktatın (gt2 mmolL)
hemodinamik durum ve sağ ventrikuumll disfonksiyonundan
bağımsız mortalitede artışı ile ilişkili olduğunu
O Plazma laktat konsantrasyonu doku oksijen arz-talep
dengesizliğinin ciddiyetinin bir işaretidir
Vanni S Viviani G Baioni M et al Prognostic value of plasma lactate levels among patientswith acute pulmonary embolism the thrombo-embolism lactate outcome study Annalsemergency medicine Mar 2013 61(3)330ndash338
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-4
O HEMORAJİK ŞOKTA LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Akkoumlse ve ark nın yaptığı ccedilalışmada acil servise
başvuran 60 hastanın laktatı oumllccediluumllmuumlş Travmatik ve non-
travmatik hemorajik şokta laktat duumlzeylerinin
kontrollerden anlamlı olarak yuumlksek ve travmatik grubun
da ilk sırada olduğu goumlsterilmiştir
Akkose S Ozgurer A Bulut M Koksal O Ozdemir F Ozguc H Relationships between markers ofinflammation severity of injury and clinical outcomes in hemorrhagic shock Advances in therapy Sep-Oct2007 24(5)955ndash962
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-1
O Arrest sırasındaki kan akışının olmamasından
kaynaklanan iskeminin yanı sıra iskemi-reperfuumlzyon
hasarından kaynaklanan inflamasyon laktat
yuumlksekliğinin ilk nedenidir
O Arrest sonrasındaki doumlnemde ise laktat yuumlksekliği
sebepleri sistemik inflamatuar cevap ve devam eden
doku hipoksisi kardiyojenik şok asıl arrest nedeninin
duumlzeltilmemesi mitokondriyal hasar ve mitokondriyal
disfonksiyondur
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-2
O Post-arrest hastalarda yapılan retrospektif bir
ccedilalışmada başlangıc laktat seviyeleriyle mortalite
ilişkisine bakılmış ve
O Başlangıccedil laktat seviyesi
O lt5 mmolL helliphelliphelliphelliphellip39 mortalite
O gt10 mmolL helliphelliphelliphellip 92
Cocchi MN Miller J Hunziker S et al The association of lactate and vasopressor need formortality prediction in survivors of cardiac arrest Minerva Anestesiol May 112011
EpilepsiNoumlbet
O Dokuların oksijen ihtiyacının artmasına bağlı olarak
laktat yuumlksekliği beklenir
O Bu durumda yuumlkselen laktat seviyesi geccedilicidir ve
noumlbet durduktan sonra laktat uumlretimi kesilir
O Laktat hızla temizlenir
Lipka K Bulow HH Lactic acidosis following convulsions Acta anaesthesiologicaScandinavica May 2003 47(5)616ndash618
Aşırı Kas Aktivitesi
O Ağır egzersizlerde anaerobik metabolizma arttığı iccedilin
laktat seviyeleri de yuumlkselir
O Siegel ve arknın yaptığı ccedilalışmada maraton
koşucularının 95rsquoinde laktat seviyelerinin yuumlkseldiği
ve 11-112 mmolL arasında olduğu goumlsterilmiştir
Siegel AJ Januzzi J Sluss P et al Cardiac biomarkers electrolytes and other analytes incollapsed marathon runners implications for the evaluation of runners following competitionAmerican journal of clinical pathology Jun 2008 129(6)948ndash951
Lokal İskemi-1
O Mezenterik iskeminin erken tanısı zordur
O Lange ve ark yuumlksek laktik asit seviyelerinin mezenterik
iskemi iccedilin 96 duyarlı fakat spesifitesinin 38
oldugunu soumlylemişlerdir
O Yapılan hayvan ccedilalışmalarında laktatın induumlklenen
bağırsak iskemisinin artışıyla ilişkisine bakılmış ve bu
konuda ek ccedilalışmalar yapılması gerekmektedir
Lange H Toivola A Warning signals in acute abdominal disorders Lactate is the best markerof mesenteric ischemia Lakartidningen May 14 1997 94(20)1893ndash1896
Lokal İskemi-2
O Bakteriyel peritonit ve akut pankreatit gibi diğer akut
karın sebepleri de laktat yuumlkselmesine neden olabilirler
O Ağır yaralanan travma hastalarında yapılan bir ccedilalışmada
laktat seviyeleri akut alt ekstremite kompartman
sendromlu hastada belirgin olarak artmıştır
Lange H Jackel R Usefulness of plasma lactate concentration in the diagnosis of acuteabdominal disease Eur J Surg Jun-Jul1994 160(6ndash7)381ndash384
Kosir R Moore FA Selby JH et al Acute lower extremity compartment syndrome (ALECS)screening protocol in critically ill trauma patients J Trauma Aug 2007 63(2)268ndash275
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-1
O Yanıklarda multiorgan yetmezliği yuumlksek mortalite
ve morbiditenin sebebidir
O Yanıklı hastalarda laktat seviyeleri mutlaka
bakılmalıdır
O Duman inhalasyonuna maruz hastalar siyanuumlr ve
veya karbonmonoksitin (CO) solunmasıyla oumlzellikle
laktat yuumlkselmesinde risk altındadırlar
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-2
O CO inhalasyonunda mekanizma kanın oksijen
taşıma kapasitesinin azalması
O Siyanuumlr zehirlenmesinde ise mitokondriyal
disfonksiyona neden olan Sitokrom C oksidazın
yarışmasız inhibisyonu ve oksijen kullanamamasıdır
Pham TN Cancio LC Gibran NS American Burn Association practice guidelines burn shockresuscitation Journal of burn care amp research official publication of the American BurnAssociation Jan-Feb2008 29(1)257ndash266
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-3
O CO zehirlenmesinde bilinccedil durumu değişmesiyle laktat
ve COHb duumlzeyleri korelasyon goumlsterirken
O Troponin ve CK-MB değerleri yuumlksek olan hastaların
COHb değerleri normal iken dahi laktat değerlerinin
yuumlksek bulunması bu konuda klinisyenlere oumlnemli bir
ipucu veriyor gibi duruyor
Iccedilme F The relationship between blood lactate carboxy-hemoglobin and clinical
status in CO poisoningEur Rev Med Pharmacol Sci 201418(3)393-7
Diabetik Ketoasidoz (DKA)
O Diğer durumların aksine DKArsquodaki laktat yuumlksekliği ile mortalite
arasında koumltuuml sonuccedillar bulunmamıştır
O Cox ve arkrsquonın yaptığı ccedilalışmada 68 DKArsquolu hastada 40rsquonın laktat
seviyesi gt4 mmolL bulunmuş fakat yoğun bakımda kalış suumlreleri
ve mortalite arasında bir korelasyon yoktu
O Bu durum DKArsquoda yuumlksek laktatın sadece hipoperfuumlzyona değil aynı
zamanda değişen metabolik tabloya bağlı olduğunu goumlsterir
O Ancak bu konuda yeterli ccedilalışma yoktur
Cox KC NC Carney EE Howell MD Donnino MW Prevalence and significance of lacticacidosis in diabetic ketoacidosis Emergency Medicine Beth Israel Deaconess Medical CenterBoston Boston MA USA 2008
Tiamin Eksikliği
O Tiamin Trikarboksilik asit doumlnguumlsuuml (TCD) ve aerobik karbonhidrat
metabolizmasında kofaktoumlrduumlr
O Eksikliğinde anaerobik metabolizma baskındır ve laktat uumlretimi
artar
O Tiamin eksikliği iccedilin risk faktoumlrleri
O Alkolizm Kr KC Hast Kr İshal Hiperemesis Gravidarum
Anoreksiya Nevroza ve Gastrik bypass cerrahisi
Butterworth RF Thiamine deficiency-related brain dysfunction in chronic liver failure MetabBrain Dis Mar 2009 24(1)189ndash196
Maligniteler
O Kansere bağlı yuumlksek laktatı olan kanser hastalarının
ccediloğu KC tutulumuyla birlikte hızla ilerleyen loumlsemi ve
lenfoma tanılıdır
O Patogenezinde bazı glikolitik enzimlerin aşırı
kullanımı mitokondriyal disfonksiyon bozulmuş Kc
klirensi ve beslenme bozukluğuna bağlı tiamin
eksikliği rol oynamaktadır
Doğuştan Metabolizma Hastalıkları
O Tip B3 laktat yuumlkseliği sebepleri
O Glikoz-6-fosfataz eksikliği (von Gierke hastalığı)
O Fruktoz-16-difosfataz eksikliği
O Piruvat karboksilaz eksikliği
O Piruvat dehidrojenaz eksikliği
O Oksidatif fosforilasyon eksikliği ve
O Metilmalonik asituumlri
İlaccedillar ve Toksinler-1
O Asetaminofen
O Antiretroviral nuumlkleosid
analogları (zidovudin didanozin
lamivudin)
O Beta-adrenerjik ajanlar
(epinefrin ritodrin terbutalin)
O Biguanidler (fenformin
metformin)
O Kokain
O Siyanojenik bileşikler (siyanuumlr
nitroprussid amigdalin)
O Alkol
O Demir
O İzoniazid
O Propofol
O Şekerler ve şeker alkolleri
(fruktoz sorbitol ve ksilitol)
O Salisilatlar
O Striknin
O Sulfasalazin
O Valproikasit
O 5-florourasil
O Halotan
İlaccedillar ve Toksinler-2
O ALKOL
O Propilen glikol ve metanoluumln laktat yuumlkselmesinde roluuml
olduğuna dair ccedilalışmalar olmakla birlikte etilen glikol
zehirlenmesinde yanlışlıkla laktat yuumlkselebilir veya tiamin
eksikliği epilepsi sepsis gibi nedenlerle risk altında olabilirler
Sandberg Y Rood PP Russcher H Zwaans JJ Weige JD van Daele PL Falsely elevated lactate in severe ethylene glycol intoxication The Netherlands journal of medicine Aug 2010 68(1)320ndash323
İlaccedillar ve Toksinler-3
O METFORMİN
O Fenformin yaygın yuumlksek laktat sebebi olduğu iccedilin 1976rsquoda
ABDrsquode kaldırıldı
O Metforminin ise laktat yuumlksekliğine sebebi hala
tartışılmaktadır
O Eğer yuumlkseklik saptanırsa mekanizma glikoneogenezisin ve
mitokondriyal bozukluğun inhibisyonudur
O Ccediloğunlukla KBY veya Kr Kc yetmezliğine bağlı laktat
yuumlksekliği goumlruumlluumlr
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-1
Yuumlksek laktat 2 kategoriye ayrılabilir
1 Hipoperfuumlzyon ve hipoksemi
2 Diğer vakalar
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-2
1 HİPOPERFUumlZYONA DAYALI VAKALAR
O Şok
O Kardiyak arrest sonrası
O Lokal iskemi
O Bu durumlarda laktat yuumlksekliği prognozda ve mortalitede
oldukccedila oumlnemlidir
O Etkilenen dokularda perfuumlzyonun artırılması hedeflenir
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-3
2 HİPOPERFUumlZYONLA İLİŞKİLİ OLMAYAN
VAKALAR
O İlaccedil etkileri
O Epilepsi
O Malignite
O Tiamin eksikliği
O Tedavi ajanların uzaklaştırılması metabolizma accedilığının
duumlzeltilmesi (DKA Tiamin Eks) altta yatan organ
fonksiyonunu duumlzeltmektir
Klinik Checklist-1
A Doku hipoperfuumlzyonunu değerlendir ve
yeterli perfuumlzyonu sağla
O Şok (septik kardiyojenik hipovolemik ve
obstruumlktif) post-kardiyak arrest sendromu)
O Aksi ispatlanıncaya kadar doku hipoperfuumlzyonu
başlangıccedilta kabul edilmelidir
O Tedavi şok etyolojisine goumlre değişkendir
Klinik Checklist-2
B Lokal doku iskemisini değerlendir ve buna
goumlre tedavi et
O Mezenterik iskemi ekstremite iskemisi yanıklar
travma kompartman sendromu nekrotizan
yumuşak doku enfeksiyonları
O Uygun erken cerrahi konsuumlltasyonu duumlşuumlnuumln
Klinik Checklist-3
C Olası ajanları durdur tersine ccedilevir
O Farmakolojik ajanlar linezolid nuumlkleosid reverse
transkriptaz inhibitoumlrleri metformin valproat teofilin
epinefrin propofol izoniazid ve salisilatlar
O Uyuşturucular ve toksinler kokain alkoller karbon
monoksit ve siyanuumlr zehirlenmesi
O Toksikoloji danışmanlığını veya Zehir Danışmayı aramayı
duumlşuumlnuumln
O Maruz kalmanın durdurulması ve ajan uzaklaştırılması
(yani diyaliz)
Klinik Checklist-4
D Şuumlpheleniliyorsa tiamin eksikliğini duumlşuumln
ve tedavi et
O Herhangi bir nedenle malnuumltrisyon hastası veya
alkolik
O İntravenoumlz tiamin 100-500 mg duumlşuumlnuumllebilir
Klinik Checklist-5
E Mevcut veya yakın zamandaki anaerobik
kas aktivitesini etiyoloji olarak duumlşuumln
O Ağır egzersiz noumlbetler aşırı nefes alma ccedilalışmaları
O Eğer sebep ortadan kaldırıldığında (oumlrn noumlbetin
durması) laktat duumlşmuumlyorsa diğer sebepleri duumlşuumln
Klinik Checklist-6
F Diğer metabolik bozuklukları duumlşuumln
O Diabetik Ketoasidoz
O Mitokondrial hastalıklar (Glukoneogenez piruvat
dehidrogenaz trikarboksilik asit (TCA) doumlnguumlsuuml
veya solunum zincirindeki kusurlar)
O Karaciğer disfonksiyonları
O Maligniteler
OumlZET
O Yuumlksek laktat şok da dahil olmak uumlzere bir ccedilok
sebepten kaynaklanabilir
O sepsis kardiyak arrest travma noumlbet iskemi
diyabetik ketoasidoz tiamin eksikliği malignite
karaciğer fonksiyon bozukluğu genetik bozukluklar
toksinler ve ilaccedillar
O Hem yuumlksek laktatın hem de azalmış laktat klirensinin
sepsis travma ve kardiyak arrest gibi durumlarda
mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur
OumlZET
O Resuumlsitasyonun son noktası olarak laktat klirensinin kullanılması
yararlı olabilir ancak daha ileri araştırmalara gerek duyulabilir
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşırken ccedilok faktoumlrluuml bir etyoloji olasılığı
duumlşuumlnuumllmelidir
O Teşhis ve tedavide hızlı şuumlpheli ve sistematik bir yaklaşım gerektirir
O Birccedilok kısıtlamaya rağmen yatak başı yararlı bilgiler sağlayabilen
kolay oumllccediluumllebilen bir laboratuvar parametresidir
Olgu 2
O 85y K Bulantı kusma ve baş doumlnmesi (2 guumln)
O OumlG DM (Metformin kullanıyor)
O Fm GD Koumltuuml konfuuml
TA 16176 mm-Hg N 112dk S20dk
A 36 ᵒC
O Lab pH728 pCO2 216 mm-Hg
pO2 865 mm-Hg HCO3 83 mmolL
Laktat 136 mmolL
Glu 107 mgdL BUN 35 mgdL Krea 55 mgdL
Na 142 mEqL K 68 mEqL
Olgu 3
O 29 y E Bulantı kusma (uyandığında soba soumlnmuumlş)
O OumlG Oumlz yok
O Fm GD orta accedilık
TA 12070 mm-Hg N 96dk S20dk
A 365 ᵒC Sat 94
O Lab pH734 pCO2 40 mm-Hg
pO2 80 mm-Hg HCO3 21 mmolL
Laktat 42 mmolL
CoHb 12
Giriş
O Klinik uygulamalarda LAKTAT seviyeleri hastalık
şiddeti iccedilin ve tedavi doumlneminde cevabı goumlstermek
iccedilin kullanılır
O Prognostik araccedil olarak ilk kez 1964rsquode Broder ve Weil
tarafından gt4 mmolL laktatın şoklu hastalarda
koumltuuml sonuccedillarla ilişkili olduğu goumlsterilmiştir
O Sonrasında birccedilok ccedilalışma yapılmıştır
Broder G Weil MH Excess Lactate An index of reversibility of shock in human patients Science Mar271964 1431457-1459
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-1
O Laktat insan vuumlcudundaki dokuların ccediloğunda (iskelet
kası beyin eritrositler boumlbrekler) uumlretilir
O Karaciğerde hızla metabolize edilir boumlbreklerden (
10-20) ve daha az miktarda da iskelet kasından
temizlenir
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-2
O Laktat glikolizin bir yan uumlruumlnuumlduumlr
laktat dehidrojenaz enzimi
tarafından katalize edilen
sitozolda oluşturulur
O Piruumlvat + NADH + H+ = Lactat+
NAD+
Bu normal olarak 25 1de olan laktat-piruvat
oranına sahip laktat sentezini tercih eden geri
doumlnuumlşuumlmluuml bir reaksiyondur
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-3
O Laktatın iki izomeri vardır
O L-Laktat (insanda uumlretilen ilk izomer)
O Aşırı miktarı doku hipoperfuumlzyonuna bağlı
olarak artmış anaerobik metabolizmayı temsil
eder
O D-Laktat (barsak florasında uumlretilen)
O Gastrik bypass oumlykuumlsuuml veya ince bağırsak
rezeksiyonu geccediliren hastalarda birikebilir
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-4
Tip A Doku hipoksisine bağlı sebepler
O Oumlrneğin hipotansiyon siyanoz soğuk ekstremiteler
O Bunun nedeni laktatın fazla uumlretilmesi veya laktatın
yeterince kullanılmaması olabilir
O Aşırı uumlretimin olduğu durumlardan genel olarak
dolaşım pulmoner ve hemoglobin transfer bozuklukları
sorumludur
Cohen RD Woods HF Clinical and Biochemical Aspects of Lactic AcitosisOxfordBlackwell Scientific PublicationsLtd1976
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-5
Tip B Diğer sebepler
O Zayıf doku perfuumlzyonu veya oksijenasyon klinik
bulgusu bulunmadığında
O Bununla birlikte B tipi laktik asidozun birccedilok
vakasında gizli doku hipoperfuumlzyonunun birincil
etyolojiye eşlik ettiği saptanmıştır
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-6
O Tip B altta yatan etyolojiye dayanarak 3 alt tipe
ayrılmıştır
O Tip B1 boumlbrek ve karaciğer yetmezliği diyabet ve
malignite gibi sistemik hastalıklarla birlikte oluşur
O Tip B2 biguanidler alkoller demir izoniazid zidovudin
ve salisilatlar da dahil olmak uumlzere ccedileşitli ilaccedil ve
toksinler sınıfından kaynaklanır
O Tip B3 doğuştan gelen metabolizma hastalarından
kaynaklanmaktadır
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-7
O İskelet kasının iskemik dokularında (ve daha az
belirgin şekilde bağırsak eritrositler ve beyinde)
laktat uumlretimi karaciğer boumlbrek ve miyokartta laktat
tuumlketiminde azalmayla hızlanır
Normal Laktat Duumlzeyi Nedir
O Sağlıklı istirahat halindeki insanlarda laktat miktarı
her 24 saatte yaklaşık 1300 mmol iken
O Genel olarak 2 mmolL altında tutulmaya ccedilalışılır
O Anormal olarak kabul edilen duumlzey 2 mmolL ve
uumlzerindeki değerlerdir
O Laktatın 4 mmolL uumlzerinde olması ise yuumlksek
riskli hastalar iccedilin belirlenmiş bir değerdir
O İstediğimiz laktat testinin sonuccedillarında laktat duumlzeyi
normalin uumlzerindeyse
O Dokularımıza oksijenin taşınması ya da
O Dokularda oksijen kullanımı ile ilgili bir sorunun
olduğunu duumlşuumlnmek yanlış olmaz
O Hatta birccedilok araştırma goumlstermiştir ki laktat
duumlzeyi ile hastanın ciddiyeti arasındaki
korelasyon cidden oumlnemli bir uyarandır
VENOumlZ kan gazı mı yoksa ARTERİYEL kan gazı mı laktat duumlzeyleri iccedilin kullanılmalı
O Arteriyel kan gazı işlemi ccedilok da masum bir işlem değil
O 2014rsquode yayınlanan ve bu konuya değinen biri retrospektif biri ise
metanaliz olan iki makalenin de vardığı sonuccedil
O Venoumlz ve arteriyel laktat duumlzeylerinin korelasyonu koumltuumlhellip
Fakat venoumlz laktat duumlzeyi (VLD) normal ise arteriyel laktat
duumlzeyleri (ALD) ccedilok yuumlksek oranda normal olacaktır
O VLD anormal ise ALD ccedilalışılması gereklidir
Bloom B Pott J Freund Y The agreement between abnormal venous lactate and arterial lactate in theED a retrospective chart review Am J Emerg Med 2014 Jun32(6)596-600 Bloom BM Grundlingh J The role of venous blood gas in the emergency department a systematicreview and meta-analysis Eur J Emerg Med 2014 Apr21(2)81-8
O Mikami ve ark AKG zahmetinden hekimleri kurtaracak bir
formuumlluuml de kendi yayınlarında paylaştılarhellip Buna goumlre
O ALD= -0259 + VLD x 0996 formuumlluumlyle
hesaplanabileceğini oumlne suumlren bu araştırmanın kontroluuml
sanırım bizim acil servislerimizde de birkaccedil
araştırmayla yapılabilir
Mikami A Ohde S Can we predict arterial lactate from venous lactate in ED Am J EmergMed2013 Jul31(7)1118-20
O Numunelerin 15 dak iccedilinde ccedilalışılması şarttır
O Eğer 15-30 dakikadan sonra ccedilalışılacaksa mutlaka
buz kalıbıyla korunması gerektiği ccedilalışmalarda
goumlsterilmiştir
Jones AE Leonard MM Determination of the effect of in vitro time temperature andtourniquet use on whole blood venouse point-of care lactate concentrations AcademicEM200714(7)587-591
Burnett RW Approved IFCC recommendations on whole blood sampiling transport andstorage for simultaneous determinations of pH blood gases and electrolytes Eur JCLİNİCAL ChemistryApr1995 33247-253
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir(1)
1 Dokulara yetersiz oksijen gitmesi
2 Dokuların oksijen ihtiyacının artması
3 Dokuların oksijen kullanımının yetersizliği
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir (2)
1 Dokulara yetersiz oksijen gitmesi
O Travmaya yada kanamaya bağlı voluumlm kaybı
O Aşırı dehidratasyon durumları
O Septik şok
O Ciddi anemiler
O Ciddi hipoksemi
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir(3)
2 Dokuların oksijen ihtiyacının artması
O Hipertermi
O Titreme
O Epilepsi
O Aşırı egzersiz durumları oumlrnek goumlsterilebilir
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir(4)
3 Dokuların oksijen kullanımının yetersizliği
O SIRS
O Diabetes Mellitus
O Total Parenteral Nutrisyon Tiamin eksikliği
O HIV
O Metformin salisilat antiretroviral ajanlar INH propofol
ve siyanid gibi ilaccedilların kullanımı
Hangi Hastalardan Laktatİsteyelim
O Nefes darlığı
O Takipne
O Soluk solgun hastalar
O Halsiz kas guumlccedilsuumlzluumlğuuml olan hastalar
O Aşırı terleme
O Bulantı kusma
O Karın ağrısı
O Koma
O Travmatik nontravmatik nedenli hipotansiyon yada şok
durumları
Şok-1
O Şok halen doku oksijen talepleri ve doku oksijen
kaynağı arasındaki dengesizlikten kaynaklanan bir
klinik sendrom olarak kavramsallaştırılmıştır
O Bozulmuş oksijen dağılımı hipovolemik
kardiyojenik septik ve obstruumlktif (perikard
tamponadı gerilim pnoumlmotoraks) şok formlarında
birincil problemdir
Şok-2
O Doku hipoksisi olduğunda piruvat oksidasyonu azalır laktat
uumlretimi artar ve ATP oluşumu glikoliz yoluyla devam eder
O Uumlretilen laktat miktarının toplam oksijen ihtiyacıyla
hipoperfuumlzyonun buumlyuumlkluumlğuumlyle ve şokun şiddeti ile korele
olduğuna inanılıyor
O Seri laktat oumllccediluumlmleri şoktan resuumlste edilen hastalarda
tedavilerin yeterliliğini değerlendirmek iccedilin yararlı olabilir
Sepsis ve Septik Şok-1
SEPTİK ŞOK
O Arteryel hipotansiyona neden olan makrosirkuumllatuar işlev
bozukluğu yanı sıra
O Mikrosirkuumllatuar disfonksiyon ve
O Periferik dokularda oksijen ve beslenmede azalma ile
ilişkilidir
O Septik şok başlangıccedilta sıklıkla hipoperfuumlzyon ile ilişkili
olduğundan ve değiştirilmiş oksidatif fosforilasyon ve
loumlkosit uumlretimi nedeniyle sıklıkla tip Adan tip Bye
geccedilebilir
Sepsis ve Septik Şok-2
O Şiddetli sepsis veya septik şok gelişen hastalarda
sıklıkla laktat yuumlksekliği ve laktik asidoz vardır
O Laktik asidoz ile ilişkili sepsisin patofizyolojisi iyi
anlaşılmamıştır
Sepsis ve Septik Şok-3
O Anaerobik ve aerobik metabolizma sırasında artmış
laktat uumlretimi ve laktat klirensinin azalması
muhtemelen laktat yuumlksekliğine katkıda bulunur
O Septik şokta laktat duumlzeyleri 4 mmol Lnin
uumlzerinde laktat-piruvat oranı 10-15 1den buumlyuumlk
ve arteryel pH değeri 735den duumlşuumlktuumlr
Sepsis ve Septik Şok-4
Birccedilok ccedilalışma septik şokta laktat piruvat oranının
yuumlkseldiğini goumlstermiştir ki laktat yuumlksekliğinin sebebi
olarak doku hipoksisini duumlşuumlnduumlrmektedir
O İskelet kası ve akciğer dokusunun sepsis sırasında
laktat uumlrettiği goumlsterilmiştir
Sepsis ve Septik Şok-5
O Laktat yuumlksekliğinin mortaliteyle ilişkisi araştırıldığında
O Shapiro ve ark enfeksiyonla başvuran 1278 hastada laktat
seviyelerini gruplaştırarak mortaliteyle ilişkisine bakmışlar ve
O 0-24 mmolLhelliphelliphelliphelliphelliphellip 49 mortalite
O 25-39 mmolLhelliphelliphelliphelliphellip 9 mortalite
O gt4 mmolLhelliphelliphelliphelliphelliphellip 284 mortalite
Shapiro NI Howell MD Talmor D et al Serum lactate as a predictor of mortality in emergency
department patients with infection Annals of emergency medicine May 2005 45(5)524ndash528
Sepsis ve Septik Şok-6
O Yine aynı ccedilalışmada laktat klirensinin seri oumllccediluumlmlerle
değerlendirilmesi morbidite ve mortalitede yardımcı
olacağı goumlsterilmiştir
O Başlangıccedilta lt25 mmolL veya gt4 mmolL laktatı
olan hastalarda klirens bozukluğu olanlarında
mortalitenin yuumlksektir
Sepsis Kriterleri-1
O En az 2 pozitif SIRS kriteri
O A gt380 ᵒ C yada lt 360 ᵒ C
O N gt90 dk
O S gt20dk yada PCO2 lt 32 mm-Hg
O BK gt12 bin lt 4 bin gt10 immature noumltrofil
Sepsis Kriterleri-2
O En az 1 yeni organ disfonksiyonu
O Geccedilici hipotansiyon (SKB lt90 mm-Hg)
O Hiperlaktemi (serum laktat gt20 mmolL)
O Accedilıklanamayan asidemi (pH lt 735 bikarbonat lt21 mmolL)
O Noumlrolojik defisit
O Trombositopeni (plt lt150 bin)
O Hiperbiluumlrinemi (tbil gt12 mgdl)
O Koaguumllasyon bozuklukları (İNR gt110 aPTT gt304)
O ABY (kre gt12 mgdl
O Hipoksemi (sat O2 lt90)
O Troponin elevasyonu
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-1
KARDİYOJENİK ŞOKTA
O Laktat kullanımı tam olarak değerlendirilememiş fakat
kardiyak cerrahi sonrasında şoka giren hastalarda
laktat seviyesi yuumlksek bulunmuştur
O Yuumlkselme sebebinin oumlncelikle artan doku uumlretimi ve
klirenste azalma olduğu soumlylenmektedir
O Chiolero RL Revelly JP Leverve X et al Effects of cardiogenic shock on lactate and glucosemetabolism after heart surgery Crit Care Med Dec 2000 28(12)3784ndash3791
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-2
O ST elevasyonlu MI sonrası gelişen kardiyojenik şokta laktat
klirensi azalmış olan hastalarda sağ kalım oranı da duumlşuumlktuumlr
O Extrakorporeal membran oksijenizasyonuna ihtiyaccedil duyan
kardiyojenik şokta laktat mortaliteyi tahmin etmede yararlı bir
parametredir
Attana P Lazzeri C Chiostri M Picariello C Gensini GF Valente S Lactate clearance in cardiogenicshock following ST elevation myocardial infarction a pilot study Acute cardiac care Mar 201214(1)20ndash26Formica F Avalli L Colagrande L et al Extracorporeal membrane oxygenation to support adultpatients with cardiac failure predictive factors of 30-day mortality Interactive cardiovascular andthoracic surgery May 2010 10(5)721ndash726
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-3
O PULMONER EMBOLİDE (PE) LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Vanni ve arknın yaptığı ccedilalışmada acil servise semptomatik PE
ile başvuran 270 hastada yuumlksek laktatın (gt2 mmolL)
hemodinamik durum ve sağ ventrikuumll disfonksiyonundan
bağımsız mortalitede artışı ile ilişkili olduğunu
O Plazma laktat konsantrasyonu doku oksijen arz-talep
dengesizliğinin ciddiyetinin bir işaretidir
Vanni S Viviani G Baioni M et al Prognostic value of plasma lactate levels among patientswith acute pulmonary embolism the thrombo-embolism lactate outcome study Annalsemergency medicine Mar 2013 61(3)330ndash338
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-4
O HEMORAJİK ŞOKTA LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Akkoumlse ve ark nın yaptığı ccedilalışmada acil servise
başvuran 60 hastanın laktatı oumllccediluumllmuumlş Travmatik ve non-
travmatik hemorajik şokta laktat duumlzeylerinin
kontrollerden anlamlı olarak yuumlksek ve travmatik grubun
da ilk sırada olduğu goumlsterilmiştir
Akkose S Ozgurer A Bulut M Koksal O Ozdemir F Ozguc H Relationships between markers ofinflammation severity of injury and clinical outcomes in hemorrhagic shock Advances in therapy Sep-Oct2007 24(5)955ndash962
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-1
O Arrest sırasındaki kan akışının olmamasından
kaynaklanan iskeminin yanı sıra iskemi-reperfuumlzyon
hasarından kaynaklanan inflamasyon laktat
yuumlksekliğinin ilk nedenidir
O Arrest sonrasındaki doumlnemde ise laktat yuumlksekliği
sebepleri sistemik inflamatuar cevap ve devam eden
doku hipoksisi kardiyojenik şok asıl arrest nedeninin
duumlzeltilmemesi mitokondriyal hasar ve mitokondriyal
disfonksiyondur
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-2
O Post-arrest hastalarda yapılan retrospektif bir
ccedilalışmada başlangıc laktat seviyeleriyle mortalite
ilişkisine bakılmış ve
O Başlangıccedil laktat seviyesi
O lt5 mmolL helliphelliphelliphelliphellip39 mortalite
O gt10 mmolL helliphelliphelliphellip 92
Cocchi MN Miller J Hunziker S et al The association of lactate and vasopressor need formortality prediction in survivors of cardiac arrest Minerva Anestesiol May 112011
EpilepsiNoumlbet
O Dokuların oksijen ihtiyacının artmasına bağlı olarak
laktat yuumlksekliği beklenir
O Bu durumda yuumlkselen laktat seviyesi geccedilicidir ve
noumlbet durduktan sonra laktat uumlretimi kesilir
O Laktat hızla temizlenir
Lipka K Bulow HH Lactic acidosis following convulsions Acta anaesthesiologicaScandinavica May 2003 47(5)616ndash618
Aşırı Kas Aktivitesi
O Ağır egzersizlerde anaerobik metabolizma arttığı iccedilin
laktat seviyeleri de yuumlkselir
O Siegel ve arknın yaptığı ccedilalışmada maraton
koşucularının 95rsquoinde laktat seviyelerinin yuumlkseldiği
ve 11-112 mmolL arasında olduğu goumlsterilmiştir
Siegel AJ Januzzi J Sluss P et al Cardiac biomarkers electrolytes and other analytes incollapsed marathon runners implications for the evaluation of runners following competitionAmerican journal of clinical pathology Jun 2008 129(6)948ndash951
Lokal İskemi-1
O Mezenterik iskeminin erken tanısı zordur
O Lange ve ark yuumlksek laktik asit seviyelerinin mezenterik
iskemi iccedilin 96 duyarlı fakat spesifitesinin 38
oldugunu soumlylemişlerdir
O Yapılan hayvan ccedilalışmalarında laktatın induumlklenen
bağırsak iskemisinin artışıyla ilişkisine bakılmış ve bu
konuda ek ccedilalışmalar yapılması gerekmektedir
Lange H Toivola A Warning signals in acute abdominal disorders Lactate is the best markerof mesenteric ischemia Lakartidningen May 14 1997 94(20)1893ndash1896
Lokal İskemi-2
O Bakteriyel peritonit ve akut pankreatit gibi diğer akut
karın sebepleri de laktat yuumlkselmesine neden olabilirler
O Ağır yaralanan travma hastalarında yapılan bir ccedilalışmada
laktat seviyeleri akut alt ekstremite kompartman
sendromlu hastada belirgin olarak artmıştır
Lange H Jackel R Usefulness of plasma lactate concentration in the diagnosis of acuteabdominal disease Eur J Surg Jun-Jul1994 160(6ndash7)381ndash384
Kosir R Moore FA Selby JH et al Acute lower extremity compartment syndrome (ALECS)screening protocol in critically ill trauma patients J Trauma Aug 2007 63(2)268ndash275
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-1
O Yanıklarda multiorgan yetmezliği yuumlksek mortalite
ve morbiditenin sebebidir
O Yanıklı hastalarda laktat seviyeleri mutlaka
bakılmalıdır
O Duman inhalasyonuna maruz hastalar siyanuumlr ve
veya karbonmonoksitin (CO) solunmasıyla oumlzellikle
laktat yuumlkselmesinde risk altındadırlar
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-2
O CO inhalasyonunda mekanizma kanın oksijen
taşıma kapasitesinin azalması
O Siyanuumlr zehirlenmesinde ise mitokondriyal
disfonksiyona neden olan Sitokrom C oksidazın
yarışmasız inhibisyonu ve oksijen kullanamamasıdır
Pham TN Cancio LC Gibran NS American Burn Association practice guidelines burn shockresuscitation Journal of burn care amp research official publication of the American BurnAssociation Jan-Feb2008 29(1)257ndash266
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-3
O CO zehirlenmesinde bilinccedil durumu değişmesiyle laktat
ve COHb duumlzeyleri korelasyon goumlsterirken
O Troponin ve CK-MB değerleri yuumlksek olan hastaların
COHb değerleri normal iken dahi laktat değerlerinin
yuumlksek bulunması bu konuda klinisyenlere oumlnemli bir
ipucu veriyor gibi duruyor
Iccedilme F The relationship between blood lactate carboxy-hemoglobin and clinical
status in CO poisoningEur Rev Med Pharmacol Sci 201418(3)393-7
Diabetik Ketoasidoz (DKA)
O Diğer durumların aksine DKArsquodaki laktat yuumlksekliği ile mortalite
arasında koumltuuml sonuccedillar bulunmamıştır
O Cox ve arkrsquonın yaptığı ccedilalışmada 68 DKArsquolu hastada 40rsquonın laktat
seviyesi gt4 mmolL bulunmuş fakat yoğun bakımda kalış suumlreleri
ve mortalite arasında bir korelasyon yoktu
O Bu durum DKArsquoda yuumlksek laktatın sadece hipoperfuumlzyona değil aynı
zamanda değişen metabolik tabloya bağlı olduğunu goumlsterir
O Ancak bu konuda yeterli ccedilalışma yoktur
Cox KC NC Carney EE Howell MD Donnino MW Prevalence and significance of lacticacidosis in diabetic ketoacidosis Emergency Medicine Beth Israel Deaconess Medical CenterBoston Boston MA USA 2008
Tiamin Eksikliği
O Tiamin Trikarboksilik asit doumlnguumlsuuml (TCD) ve aerobik karbonhidrat
metabolizmasında kofaktoumlrduumlr
O Eksikliğinde anaerobik metabolizma baskındır ve laktat uumlretimi
artar
O Tiamin eksikliği iccedilin risk faktoumlrleri
O Alkolizm Kr KC Hast Kr İshal Hiperemesis Gravidarum
Anoreksiya Nevroza ve Gastrik bypass cerrahisi
Butterworth RF Thiamine deficiency-related brain dysfunction in chronic liver failure MetabBrain Dis Mar 2009 24(1)189ndash196
Maligniteler
O Kansere bağlı yuumlksek laktatı olan kanser hastalarının
ccediloğu KC tutulumuyla birlikte hızla ilerleyen loumlsemi ve
lenfoma tanılıdır
O Patogenezinde bazı glikolitik enzimlerin aşırı
kullanımı mitokondriyal disfonksiyon bozulmuş Kc
klirensi ve beslenme bozukluğuna bağlı tiamin
eksikliği rol oynamaktadır
Doğuştan Metabolizma Hastalıkları
O Tip B3 laktat yuumlkseliği sebepleri
O Glikoz-6-fosfataz eksikliği (von Gierke hastalığı)
O Fruktoz-16-difosfataz eksikliği
O Piruvat karboksilaz eksikliği
O Piruvat dehidrojenaz eksikliği
O Oksidatif fosforilasyon eksikliği ve
O Metilmalonik asituumlri
İlaccedillar ve Toksinler-1
O Asetaminofen
O Antiretroviral nuumlkleosid
analogları (zidovudin didanozin
lamivudin)
O Beta-adrenerjik ajanlar
(epinefrin ritodrin terbutalin)
O Biguanidler (fenformin
metformin)
O Kokain
O Siyanojenik bileşikler (siyanuumlr
nitroprussid amigdalin)
O Alkol
O Demir
O İzoniazid
O Propofol
O Şekerler ve şeker alkolleri
(fruktoz sorbitol ve ksilitol)
O Salisilatlar
O Striknin
O Sulfasalazin
O Valproikasit
O 5-florourasil
O Halotan
İlaccedillar ve Toksinler-2
O ALKOL
O Propilen glikol ve metanoluumln laktat yuumlkselmesinde roluuml
olduğuna dair ccedilalışmalar olmakla birlikte etilen glikol
zehirlenmesinde yanlışlıkla laktat yuumlkselebilir veya tiamin
eksikliği epilepsi sepsis gibi nedenlerle risk altında olabilirler
Sandberg Y Rood PP Russcher H Zwaans JJ Weige JD van Daele PL Falsely elevated lactate in severe ethylene glycol intoxication The Netherlands journal of medicine Aug 2010 68(1)320ndash323
İlaccedillar ve Toksinler-3
O METFORMİN
O Fenformin yaygın yuumlksek laktat sebebi olduğu iccedilin 1976rsquoda
ABDrsquode kaldırıldı
O Metforminin ise laktat yuumlksekliğine sebebi hala
tartışılmaktadır
O Eğer yuumlkseklik saptanırsa mekanizma glikoneogenezisin ve
mitokondriyal bozukluğun inhibisyonudur
O Ccediloğunlukla KBY veya Kr Kc yetmezliğine bağlı laktat
yuumlksekliği goumlruumlluumlr
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-1
Yuumlksek laktat 2 kategoriye ayrılabilir
1 Hipoperfuumlzyon ve hipoksemi
2 Diğer vakalar
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-2
1 HİPOPERFUumlZYONA DAYALI VAKALAR
O Şok
O Kardiyak arrest sonrası
O Lokal iskemi
O Bu durumlarda laktat yuumlksekliği prognozda ve mortalitede
oldukccedila oumlnemlidir
O Etkilenen dokularda perfuumlzyonun artırılması hedeflenir
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-3
2 HİPOPERFUumlZYONLA İLİŞKİLİ OLMAYAN
VAKALAR
O İlaccedil etkileri
O Epilepsi
O Malignite
O Tiamin eksikliği
O Tedavi ajanların uzaklaştırılması metabolizma accedilığının
duumlzeltilmesi (DKA Tiamin Eks) altta yatan organ
fonksiyonunu duumlzeltmektir
Klinik Checklist-1
A Doku hipoperfuumlzyonunu değerlendir ve
yeterli perfuumlzyonu sağla
O Şok (septik kardiyojenik hipovolemik ve
obstruumlktif) post-kardiyak arrest sendromu)
O Aksi ispatlanıncaya kadar doku hipoperfuumlzyonu
başlangıccedilta kabul edilmelidir
O Tedavi şok etyolojisine goumlre değişkendir
Klinik Checklist-2
B Lokal doku iskemisini değerlendir ve buna
goumlre tedavi et
O Mezenterik iskemi ekstremite iskemisi yanıklar
travma kompartman sendromu nekrotizan
yumuşak doku enfeksiyonları
O Uygun erken cerrahi konsuumlltasyonu duumlşuumlnuumln
Klinik Checklist-3
C Olası ajanları durdur tersine ccedilevir
O Farmakolojik ajanlar linezolid nuumlkleosid reverse
transkriptaz inhibitoumlrleri metformin valproat teofilin
epinefrin propofol izoniazid ve salisilatlar
O Uyuşturucular ve toksinler kokain alkoller karbon
monoksit ve siyanuumlr zehirlenmesi
O Toksikoloji danışmanlığını veya Zehir Danışmayı aramayı
duumlşuumlnuumln
O Maruz kalmanın durdurulması ve ajan uzaklaştırılması
(yani diyaliz)
Klinik Checklist-4
D Şuumlpheleniliyorsa tiamin eksikliğini duumlşuumln
ve tedavi et
O Herhangi bir nedenle malnuumltrisyon hastası veya
alkolik
O İntravenoumlz tiamin 100-500 mg duumlşuumlnuumllebilir
Klinik Checklist-5
E Mevcut veya yakın zamandaki anaerobik
kas aktivitesini etiyoloji olarak duumlşuumln
O Ağır egzersiz noumlbetler aşırı nefes alma ccedilalışmaları
O Eğer sebep ortadan kaldırıldığında (oumlrn noumlbetin
durması) laktat duumlşmuumlyorsa diğer sebepleri duumlşuumln
Klinik Checklist-6
F Diğer metabolik bozuklukları duumlşuumln
O Diabetik Ketoasidoz
O Mitokondrial hastalıklar (Glukoneogenez piruvat
dehidrogenaz trikarboksilik asit (TCA) doumlnguumlsuuml
veya solunum zincirindeki kusurlar)
O Karaciğer disfonksiyonları
O Maligniteler
OumlZET
O Yuumlksek laktat şok da dahil olmak uumlzere bir ccedilok
sebepten kaynaklanabilir
O sepsis kardiyak arrest travma noumlbet iskemi
diyabetik ketoasidoz tiamin eksikliği malignite
karaciğer fonksiyon bozukluğu genetik bozukluklar
toksinler ve ilaccedillar
O Hem yuumlksek laktatın hem de azalmış laktat klirensinin
sepsis travma ve kardiyak arrest gibi durumlarda
mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur
OumlZET
O Resuumlsitasyonun son noktası olarak laktat klirensinin kullanılması
yararlı olabilir ancak daha ileri araştırmalara gerek duyulabilir
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşırken ccedilok faktoumlrluuml bir etyoloji olasılığı
duumlşuumlnuumllmelidir
O Teşhis ve tedavide hızlı şuumlpheli ve sistematik bir yaklaşım gerektirir
O Birccedilok kısıtlamaya rağmen yatak başı yararlı bilgiler sağlayabilen
kolay oumllccediluumllebilen bir laboratuvar parametresidir
Olgu 3
O 29 y E Bulantı kusma (uyandığında soba soumlnmuumlş)
O OumlG Oumlz yok
O Fm GD orta accedilık
TA 12070 mm-Hg N 96dk S20dk
A 365 ᵒC Sat 94
O Lab pH734 pCO2 40 mm-Hg
pO2 80 mm-Hg HCO3 21 mmolL
Laktat 42 mmolL
CoHb 12
Giriş
O Klinik uygulamalarda LAKTAT seviyeleri hastalık
şiddeti iccedilin ve tedavi doumlneminde cevabı goumlstermek
iccedilin kullanılır
O Prognostik araccedil olarak ilk kez 1964rsquode Broder ve Weil
tarafından gt4 mmolL laktatın şoklu hastalarda
koumltuuml sonuccedillarla ilişkili olduğu goumlsterilmiştir
O Sonrasında birccedilok ccedilalışma yapılmıştır
Broder G Weil MH Excess Lactate An index of reversibility of shock in human patients Science Mar271964 1431457-1459
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-1
O Laktat insan vuumlcudundaki dokuların ccediloğunda (iskelet
kası beyin eritrositler boumlbrekler) uumlretilir
O Karaciğerde hızla metabolize edilir boumlbreklerden (
10-20) ve daha az miktarda da iskelet kasından
temizlenir
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-2
O Laktat glikolizin bir yan uumlruumlnuumlduumlr
laktat dehidrojenaz enzimi
tarafından katalize edilen
sitozolda oluşturulur
O Piruumlvat + NADH + H+ = Lactat+
NAD+
Bu normal olarak 25 1de olan laktat-piruvat
oranına sahip laktat sentezini tercih eden geri
doumlnuumlşuumlmluuml bir reaksiyondur
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-3
O Laktatın iki izomeri vardır
O L-Laktat (insanda uumlretilen ilk izomer)
O Aşırı miktarı doku hipoperfuumlzyonuna bağlı
olarak artmış anaerobik metabolizmayı temsil
eder
O D-Laktat (barsak florasında uumlretilen)
O Gastrik bypass oumlykuumlsuuml veya ince bağırsak
rezeksiyonu geccediliren hastalarda birikebilir
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-4
Tip A Doku hipoksisine bağlı sebepler
O Oumlrneğin hipotansiyon siyanoz soğuk ekstremiteler
O Bunun nedeni laktatın fazla uumlretilmesi veya laktatın
yeterince kullanılmaması olabilir
O Aşırı uumlretimin olduğu durumlardan genel olarak
dolaşım pulmoner ve hemoglobin transfer bozuklukları
sorumludur
Cohen RD Woods HF Clinical and Biochemical Aspects of Lactic AcitosisOxfordBlackwell Scientific PublicationsLtd1976
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-5
Tip B Diğer sebepler
O Zayıf doku perfuumlzyonu veya oksijenasyon klinik
bulgusu bulunmadığında
O Bununla birlikte B tipi laktik asidozun birccedilok
vakasında gizli doku hipoperfuumlzyonunun birincil
etyolojiye eşlik ettiği saptanmıştır
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-6
O Tip B altta yatan etyolojiye dayanarak 3 alt tipe
ayrılmıştır
O Tip B1 boumlbrek ve karaciğer yetmezliği diyabet ve
malignite gibi sistemik hastalıklarla birlikte oluşur
O Tip B2 biguanidler alkoller demir izoniazid zidovudin
ve salisilatlar da dahil olmak uumlzere ccedileşitli ilaccedil ve
toksinler sınıfından kaynaklanır
O Tip B3 doğuştan gelen metabolizma hastalarından
kaynaklanmaktadır
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-7
O İskelet kasının iskemik dokularında (ve daha az
belirgin şekilde bağırsak eritrositler ve beyinde)
laktat uumlretimi karaciğer boumlbrek ve miyokartta laktat
tuumlketiminde azalmayla hızlanır
Normal Laktat Duumlzeyi Nedir
O Sağlıklı istirahat halindeki insanlarda laktat miktarı
her 24 saatte yaklaşık 1300 mmol iken
O Genel olarak 2 mmolL altında tutulmaya ccedilalışılır
O Anormal olarak kabul edilen duumlzey 2 mmolL ve
uumlzerindeki değerlerdir
O Laktatın 4 mmolL uumlzerinde olması ise yuumlksek
riskli hastalar iccedilin belirlenmiş bir değerdir
O İstediğimiz laktat testinin sonuccedillarında laktat duumlzeyi
normalin uumlzerindeyse
O Dokularımıza oksijenin taşınması ya da
O Dokularda oksijen kullanımı ile ilgili bir sorunun
olduğunu duumlşuumlnmek yanlış olmaz
O Hatta birccedilok araştırma goumlstermiştir ki laktat
duumlzeyi ile hastanın ciddiyeti arasındaki
korelasyon cidden oumlnemli bir uyarandır
VENOumlZ kan gazı mı yoksa ARTERİYEL kan gazı mı laktat duumlzeyleri iccedilin kullanılmalı
O Arteriyel kan gazı işlemi ccedilok da masum bir işlem değil
O 2014rsquode yayınlanan ve bu konuya değinen biri retrospektif biri ise
metanaliz olan iki makalenin de vardığı sonuccedil
O Venoumlz ve arteriyel laktat duumlzeylerinin korelasyonu koumltuumlhellip
Fakat venoumlz laktat duumlzeyi (VLD) normal ise arteriyel laktat
duumlzeyleri (ALD) ccedilok yuumlksek oranda normal olacaktır
O VLD anormal ise ALD ccedilalışılması gereklidir
Bloom B Pott J Freund Y The agreement between abnormal venous lactate and arterial lactate in theED a retrospective chart review Am J Emerg Med 2014 Jun32(6)596-600 Bloom BM Grundlingh J The role of venous blood gas in the emergency department a systematicreview and meta-analysis Eur J Emerg Med 2014 Apr21(2)81-8
O Mikami ve ark AKG zahmetinden hekimleri kurtaracak bir
formuumlluuml de kendi yayınlarında paylaştılarhellip Buna goumlre
O ALD= -0259 + VLD x 0996 formuumlluumlyle
hesaplanabileceğini oumlne suumlren bu araştırmanın kontroluuml
sanırım bizim acil servislerimizde de birkaccedil
araştırmayla yapılabilir
Mikami A Ohde S Can we predict arterial lactate from venous lactate in ED Am J EmergMed2013 Jul31(7)1118-20
O Numunelerin 15 dak iccedilinde ccedilalışılması şarttır
O Eğer 15-30 dakikadan sonra ccedilalışılacaksa mutlaka
buz kalıbıyla korunması gerektiği ccedilalışmalarda
goumlsterilmiştir
Jones AE Leonard MM Determination of the effect of in vitro time temperature andtourniquet use on whole blood venouse point-of care lactate concentrations AcademicEM200714(7)587-591
Burnett RW Approved IFCC recommendations on whole blood sampiling transport andstorage for simultaneous determinations of pH blood gases and electrolytes Eur JCLİNİCAL ChemistryApr1995 33247-253
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir(1)
1 Dokulara yetersiz oksijen gitmesi
2 Dokuların oksijen ihtiyacının artması
3 Dokuların oksijen kullanımının yetersizliği
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir (2)
1 Dokulara yetersiz oksijen gitmesi
O Travmaya yada kanamaya bağlı voluumlm kaybı
O Aşırı dehidratasyon durumları
O Septik şok
O Ciddi anemiler
O Ciddi hipoksemi
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir(3)
2 Dokuların oksijen ihtiyacının artması
O Hipertermi
O Titreme
O Epilepsi
O Aşırı egzersiz durumları oumlrnek goumlsterilebilir
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir(4)
3 Dokuların oksijen kullanımının yetersizliği
O SIRS
O Diabetes Mellitus
O Total Parenteral Nutrisyon Tiamin eksikliği
O HIV
O Metformin salisilat antiretroviral ajanlar INH propofol
ve siyanid gibi ilaccedilların kullanımı
Hangi Hastalardan Laktatİsteyelim
O Nefes darlığı
O Takipne
O Soluk solgun hastalar
O Halsiz kas guumlccedilsuumlzluumlğuuml olan hastalar
O Aşırı terleme
O Bulantı kusma
O Karın ağrısı
O Koma
O Travmatik nontravmatik nedenli hipotansiyon yada şok
durumları
Şok-1
O Şok halen doku oksijen talepleri ve doku oksijen
kaynağı arasındaki dengesizlikten kaynaklanan bir
klinik sendrom olarak kavramsallaştırılmıştır
O Bozulmuş oksijen dağılımı hipovolemik
kardiyojenik septik ve obstruumlktif (perikard
tamponadı gerilim pnoumlmotoraks) şok formlarında
birincil problemdir
Şok-2
O Doku hipoksisi olduğunda piruvat oksidasyonu azalır laktat
uumlretimi artar ve ATP oluşumu glikoliz yoluyla devam eder
O Uumlretilen laktat miktarının toplam oksijen ihtiyacıyla
hipoperfuumlzyonun buumlyuumlkluumlğuumlyle ve şokun şiddeti ile korele
olduğuna inanılıyor
O Seri laktat oumllccediluumlmleri şoktan resuumlste edilen hastalarda
tedavilerin yeterliliğini değerlendirmek iccedilin yararlı olabilir
Sepsis ve Septik Şok-1
SEPTİK ŞOK
O Arteryel hipotansiyona neden olan makrosirkuumllatuar işlev
bozukluğu yanı sıra
O Mikrosirkuumllatuar disfonksiyon ve
O Periferik dokularda oksijen ve beslenmede azalma ile
ilişkilidir
O Septik şok başlangıccedilta sıklıkla hipoperfuumlzyon ile ilişkili
olduğundan ve değiştirilmiş oksidatif fosforilasyon ve
loumlkosit uumlretimi nedeniyle sıklıkla tip Adan tip Bye
geccedilebilir
Sepsis ve Septik Şok-2
O Şiddetli sepsis veya septik şok gelişen hastalarda
sıklıkla laktat yuumlksekliği ve laktik asidoz vardır
O Laktik asidoz ile ilişkili sepsisin patofizyolojisi iyi
anlaşılmamıştır
Sepsis ve Septik Şok-3
O Anaerobik ve aerobik metabolizma sırasında artmış
laktat uumlretimi ve laktat klirensinin azalması
muhtemelen laktat yuumlksekliğine katkıda bulunur
O Septik şokta laktat duumlzeyleri 4 mmol Lnin
uumlzerinde laktat-piruvat oranı 10-15 1den buumlyuumlk
ve arteryel pH değeri 735den duumlşuumlktuumlr
Sepsis ve Septik Şok-4
Birccedilok ccedilalışma septik şokta laktat piruvat oranının
yuumlkseldiğini goumlstermiştir ki laktat yuumlksekliğinin sebebi
olarak doku hipoksisini duumlşuumlnduumlrmektedir
O İskelet kası ve akciğer dokusunun sepsis sırasında
laktat uumlrettiği goumlsterilmiştir
Sepsis ve Septik Şok-5
O Laktat yuumlksekliğinin mortaliteyle ilişkisi araştırıldığında
O Shapiro ve ark enfeksiyonla başvuran 1278 hastada laktat
seviyelerini gruplaştırarak mortaliteyle ilişkisine bakmışlar ve
O 0-24 mmolLhelliphelliphelliphelliphelliphellip 49 mortalite
O 25-39 mmolLhelliphelliphelliphelliphellip 9 mortalite
O gt4 mmolLhelliphelliphelliphelliphelliphellip 284 mortalite
Shapiro NI Howell MD Talmor D et al Serum lactate as a predictor of mortality in emergency
department patients with infection Annals of emergency medicine May 2005 45(5)524ndash528
Sepsis ve Septik Şok-6
O Yine aynı ccedilalışmada laktat klirensinin seri oumllccediluumlmlerle
değerlendirilmesi morbidite ve mortalitede yardımcı
olacağı goumlsterilmiştir
O Başlangıccedilta lt25 mmolL veya gt4 mmolL laktatı
olan hastalarda klirens bozukluğu olanlarında
mortalitenin yuumlksektir
Sepsis Kriterleri-1
O En az 2 pozitif SIRS kriteri
O A gt380 ᵒ C yada lt 360 ᵒ C
O N gt90 dk
O S gt20dk yada PCO2 lt 32 mm-Hg
O BK gt12 bin lt 4 bin gt10 immature noumltrofil
Sepsis Kriterleri-2
O En az 1 yeni organ disfonksiyonu
O Geccedilici hipotansiyon (SKB lt90 mm-Hg)
O Hiperlaktemi (serum laktat gt20 mmolL)
O Accedilıklanamayan asidemi (pH lt 735 bikarbonat lt21 mmolL)
O Noumlrolojik defisit
O Trombositopeni (plt lt150 bin)
O Hiperbiluumlrinemi (tbil gt12 mgdl)
O Koaguumllasyon bozuklukları (İNR gt110 aPTT gt304)
O ABY (kre gt12 mgdl
O Hipoksemi (sat O2 lt90)
O Troponin elevasyonu
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-1
KARDİYOJENİK ŞOKTA
O Laktat kullanımı tam olarak değerlendirilememiş fakat
kardiyak cerrahi sonrasında şoka giren hastalarda
laktat seviyesi yuumlksek bulunmuştur
O Yuumlkselme sebebinin oumlncelikle artan doku uumlretimi ve
klirenste azalma olduğu soumlylenmektedir
O Chiolero RL Revelly JP Leverve X et al Effects of cardiogenic shock on lactate and glucosemetabolism after heart surgery Crit Care Med Dec 2000 28(12)3784ndash3791
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-2
O ST elevasyonlu MI sonrası gelişen kardiyojenik şokta laktat
klirensi azalmış olan hastalarda sağ kalım oranı da duumlşuumlktuumlr
O Extrakorporeal membran oksijenizasyonuna ihtiyaccedil duyan
kardiyojenik şokta laktat mortaliteyi tahmin etmede yararlı bir
parametredir
Attana P Lazzeri C Chiostri M Picariello C Gensini GF Valente S Lactate clearance in cardiogenicshock following ST elevation myocardial infarction a pilot study Acute cardiac care Mar 201214(1)20ndash26Formica F Avalli L Colagrande L et al Extracorporeal membrane oxygenation to support adultpatients with cardiac failure predictive factors of 30-day mortality Interactive cardiovascular andthoracic surgery May 2010 10(5)721ndash726
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-3
O PULMONER EMBOLİDE (PE) LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Vanni ve arknın yaptığı ccedilalışmada acil servise semptomatik PE
ile başvuran 270 hastada yuumlksek laktatın (gt2 mmolL)
hemodinamik durum ve sağ ventrikuumll disfonksiyonundan
bağımsız mortalitede artışı ile ilişkili olduğunu
O Plazma laktat konsantrasyonu doku oksijen arz-talep
dengesizliğinin ciddiyetinin bir işaretidir
Vanni S Viviani G Baioni M et al Prognostic value of plasma lactate levels among patientswith acute pulmonary embolism the thrombo-embolism lactate outcome study Annalsemergency medicine Mar 2013 61(3)330ndash338
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-4
O HEMORAJİK ŞOKTA LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Akkoumlse ve ark nın yaptığı ccedilalışmada acil servise
başvuran 60 hastanın laktatı oumllccediluumllmuumlş Travmatik ve non-
travmatik hemorajik şokta laktat duumlzeylerinin
kontrollerden anlamlı olarak yuumlksek ve travmatik grubun
da ilk sırada olduğu goumlsterilmiştir
Akkose S Ozgurer A Bulut M Koksal O Ozdemir F Ozguc H Relationships between markers ofinflammation severity of injury and clinical outcomes in hemorrhagic shock Advances in therapy Sep-Oct2007 24(5)955ndash962
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-1
O Arrest sırasındaki kan akışının olmamasından
kaynaklanan iskeminin yanı sıra iskemi-reperfuumlzyon
hasarından kaynaklanan inflamasyon laktat
yuumlksekliğinin ilk nedenidir
O Arrest sonrasındaki doumlnemde ise laktat yuumlksekliği
sebepleri sistemik inflamatuar cevap ve devam eden
doku hipoksisi kardiyojenik şok asıl arrest nedeninin
duumlzeltilmemesi mitokondriyal hasar ve mitokondriyal
disfonksiyondur
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-2
O Post-arrest hastalarda yapılan retrospektif bir
ccedilalışmada başlangıc laktat seviyeleriyle mortalite
ilişkisine bakılmış ve
O Başlangıccedil laktat seviyesi
O lt5 mmolL helliphelliphelliphelliphellip39 mortalite
O gt10 mmolL helliphelliphelliphellip 92
Cocchi MN Miller J Hunziker S et al The association of lactate and vasopressor need formortality prediction in survivors of cardiac arrest Minerva Anestesiol May 112011
EpilepsiNoumlbet
O Dokuların oksijen ihtiyacının artmasına bağlı olarak
laktat yuumlksekliği beklenir
O Bu durumda yuumlkselen laktat seviyesi geccedilicidir ve
noumlbet durduktan sonra laktat uumlretimi kesilir
O Laktat hızla temizlenir
Lipka K Bulow HH Lactic acidosis following convulsions Acta anaesthesiologicaScandinavica May 2003 47(5)616ndash618
Aşırı Kas Aktivitesi
O Ağır egzersizlerde anaerobik metabolizma arttığı iccedilin
laktat seviyeleri de yuumlkselir
O Siegel ve arknın yaptığı ccedilalışmada maraton
koşucularının 95rsquoinde laktat seviyelerinin yuumlkseldiği
ve 11-112 mmolL arasında olduğu goumlsterilmiştir
Siegel AJ Januzzi J Sluss P et al Cardiac biomarkers electrolytes and other analytes incollapsed marathon runners implications for the evaluation of runners following competitionAmerican journal of clinical pathology Jun 2008 129(6)948ndash951
Lokal İskemi-1
O Mezenterik iskeminin erken tanısı zordur
O Lange ve ark yuumlksek laktik asit seviyelerinin mezenterik
iskemi iccedilin 96 duyarlı fakat spesifitesinin 38
oldugunu soumlylemişlerdir
O Yapılan hayvan ccedilalışmalarında laktatın induumlklenen
bağırsak iskemisinin artışıyla ilişkisine bakılmış ve bu
konuda ek ccedilalışmalar yapılması gerekmektedir
Lange H Toivola A Warning signals in acute abdominal disorders Lactate is the best markerof mesenteric ischemia Lakartidningen May 14 1997 94(20)1893ndash1896
Lokal İskemi-2
O Bakteriyel peritonit ve akut pankreatit gibi diğer akut
karın sebepleri de laktat yuumlkselmesine neden olabilirler
O Ağır yaralanan travma hastalarında yapılan bir ccedilalışmada
laktat seviyeleri akut alt ekstremite kompartman
sendromlu hastada belirgin olarak artmıştır
Lange H Jackel R Usefulness of plasma lactate concentration in the diagnosis of acuteabdominal disease Eur J Surg Jun-Jul1994 160(6ndash7)381ndash384
Kosir R Moore FA Selby JH et al Acute lower extremity compartment syndrome (ALECS)screening protocol in critically ill trauma patients J Trauma Aug 2007 63(2)268ndash275
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-1
O Yanıklarda multiorgan yetmezliği yuumlksek mortalite
ve morbiditenin sebebidir
O Yanıklı hastalarda laktat seviyeleri mutlaka
bakılmalıdır
O Duman inhalasyonuna maruz hastalar siyanuumlr ve
veya karbonmonoksitin (CO) solunmasıyla oumlzellikle
laktat yuumlkselmesinde risk altındadırlar
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-2
O CO inhalasyonunda mekanizma kanın oksijen
taşıma kapasitesinin azalması
O Siyanuumlr zehirlenmesinde ise mitokondriyal
disfonksiyona neden olan Sitokrom C oksidazın
yarışmasız inhibisyonu ve oksijen kullanamamasıdır
Pham TN Cancio LC Gibran NS American Burn Association practice guidelines burn shockresuscitation Journal of burn care amp research official publication of the American BurnAssociation Jan-Feb2008 29(1)257ndash266
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-3
O CO zehirlenmesinde bilinccedil durumu değişmesiyle laktat
ve COHb duumlzeyleri korelasyon goumlsterirken
O Troponin ve CK-MB değerleri yuumlksek olan hastaların
COHb değerleri normal iken dahi laktat değerlerinin
yuumlksek bulunması bu konuda klinisyenlere oumlnemli bir
ipucu veriyor gibi duruyor
Iccedilme F The relationship between blood lactate carboxy-hemoglobin and clinical
status in CO poisoningEur Rev Med Pharmacol Sci 201418(3)393-7
Diabetik Ketoasidoz (DKA)
O Diğer durumların aksine DKArsquodaki laktat yuumlksekliği ile mortalite
arasında koumltuuml sonuccedillar bulunmamıştır
O Cox ve arkrsquonın yaptığı ccedilalışmada 68 DKArsquolu hastada 40rsquonın laktat
seviyesi gt4 mmolL bulunmuş fakat yoğun bakımda kalış suumlreleri
ve mortalite arasında bir korelasyon yoktu
O Bu durum DKArsquoda yuumlksek laktatın sadece hipoperfuumlzyona değil aynı
zamanda değişen metabolik tabloya bağlı olduğunu goumlsterir
O Ancak bu konuda yeterli ccedilalışma yoktur
Cox KC NC Carney EE Howell MD Donnino MW Prevalence and significance of lacticacidosis in diabetic ketoacidosis Emergency Medicine Beth Israel Deaconess Medical CenterBoston Boston MA USA 2008
Tiamin Eksikliği
O Tiamin Trikarboksilik asit doumlnguumlsuuml (TCD) ve aerobik karbonhidrat
metabolizmasında kofaktoumlrduumlr
O Eksikliğinde anaerobik metabolizma baskındır ve laktat uumlretimi
artar
O Tiamin eksikliği iccedilin risk faktoumlrleri
O Alkolizm Kr KC Hast Kr İshal Hiperemesis Gravidarum
Anoreksiya Nevroza ve Gastrik bypass cerrahisi
Butterworth RF Thiamine deficiency-related brain dysfunction in chronic liver failure MetabBrain Dis Mar 2009 24(1)189ndash196
Maligniteler
O Kansere bağlı yuumlksek laktatı olan kanser hastalarının
ccediloğu KC tutulumuyla birlikte hızla ilerleyen loumlsemi ve
lenfoma tanılıdır
O Patogenezinde bazı glikolitik enzimlerin aşırı
kullanımı mitokondriyal disfonksiyon bozulmuş Kc
klirensi ve beslenme bozukluğuna bağlı tiamin
eksikliği rol oynamaktadır
Doğuştan Metabolizma Hastalıkları
O Tip B3 laktat yuumlkseliği sebepleri
O Glikoz-6-fosfataz eksikliği (von Gierke hastalığı)
O Fruktoz-16-difosfataz eksikliği
O Piruvat karboksilaz eksikliği
O Piruvat dehidrojenaz eksikliği
O Oksidatif fosforilasyon eksikliği ve
O Metilmalonik asituumlri
İlaccedillar ve Toksinler-1
O Asetaminofen
O Antiretroviral nuumlkleosid
analogları (zidovudin didanozin
lamivudin)
O Beta-adrenerjik ajanlar
(epinefrin ritodrin terbutalin)
O Biguanidler (fenformin
metformin)
O Kokain
O Siyanojenik bileşikler (siyanuumlr
nitroprussid amigdalin)
O Alkol
O Demir
O İzoniazid
O Propofol
O Şekerler ve şeker alkolleri
(fruktoz sorbitol ve ksilitol)
O Salisilatlar
O Striknin
O Sulfasalazin
O Valproikasit
O 5-florourasil
O Halotan
İlaccedillar ve Toksinler-2
O ALKOL
O Propilen glikol ve metanoluumln laktat yuumlkselmesinde roluuml
olduğuna dair ccedilalışmalar olmakla birlikte etilen glikol
zehirlenmesinde yanlışlıkla laktat yuumlkselebilir veya tiamin
eksikliği epilepsi sepsis gibi nedenlerle risk altında olabilirler
Sandberg Y Rood PP Russcher H Zwaans JJ Weige JD van Daele PL Falsely elevated lactate in severe ethylene glycol intoxication The Netherlands journal of medicine Aug 2010 68(1)320ndash323
İlaccedillar ve Toksinler-3
O METFORMİN
O Fenformin yaygın yuumlksek laktat sebebi olduğu iccedilin 1976rsquoda
ABDrsquode kaldırıldı
O Metforminin ise laktat yuumlksekliğine sebebi hala
tartışılmaktadır
O Eğer yuumlkseklik saptanırsa mekanizma glikoneogenezisin ve
mitokondriyal bozukluğun inhibisyonudur
O Ccediloğunlukla KBY veya Kr Kc yetmezliğine bağlı laktat
yuumlksekliği goumlruumlluumlr
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-1
Yuumlksek laktat 2 kategoriye ayrılabilir
1 Hipoperfuumlzyon ve hipoksemi
2 Diğer vakalar
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-2
1 HİPOPERFUumlZYONA DAYALI VAKALAR
O Şok
O Kardiyak arrest sonrası
O Lokal iskemi
O Bu durumlarda laktat yuumlksekliği prognozda ve mortalitede
oldukccedila oumlnemlidir
O Etkilenen dokularda perfuumlzyonun artırılması hedeflenir
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-3
2 HİPOPERFUumlZYONLA İLİŞKİLİ OLMAYAN
VAKALAR
O İlaccedil etkileri
O Epilepsi
O Malignite
O Tiamin eksikliği
O Tedavi ajanların uzaklaştırılması metabolizma accedilığının
duumlzeltilmesi (DKA Tiamin Eks) altta yatan organ
fonksiyonunu duumlzeltmektir
Klinik Checklist-1
A Doku hipoperfuumlzyonunu değerlendir ve
yeterli perfuumlzyonu sağla
O Şok (septik kardiyojenik hipovolemik ve
obstruumlktif) post-kardiyak arrest sendromu)
O Aksi ispatlanıncaya kadar doku hipoperfuumlzyonu
başlangıccedilta kabul edilmelidir
O Tedavi şok etyolojisine goumlre değişkendir
Klinik Checklist-2
B Lokal doku iskemisini değerlendir ve buna
goumlre tedavi et
O Mezenterik iskemi ekstremite iskemisi yanıklar
travma kompartman sendromu nekrotizan
yumuşak doku enfeksiyonları
O Uygun erken cerrahi konsuumlltasyonu duumlşuumlnuumln
Klinik Checklist-3
C Olası ajanları durdur tersine ccedilevir
O Farmakolojik ajanlar linezolid nuumlkleosid reverse
transkriptaz inhibitoumlrleri metformin valproat teofilin
epinefrin propofol izoniazid ve salisilatlar
O Uyuşturucular ve toksinler kokain alkoller karbon
monoksit ve siyanuumlr zehirlenmesi
O Toksikoloji danışmanlığını veya Zehir Danışmayı aramayı
duumlşuumlnuumln
O Maruz kalmanın durdurulması ve ajan uzaklaştırılması
(yani diyaliz)
Klinik Checklist-4
D Şuumlpheleniliyorsa tiamin eksikliğini duumlşuumln
ve tedavi et
O Herhangi bir nedenle malnuumltrisyon hastası veya
alkolik
O İntravenoumlz tiamin 100-500 mg duumlşuumlnuumllebilir
Klinik Checklist-5
E Mevcut veya yakın zamandaki anaerobik
kas aktivitesini etiyoloji olarak duumlşuumln
O Ağır egzersiz noumlbetler aşırı nefes alma ccedilalışmaları
O Eğer sebep ortadan kaldırıldığında (oumlrn noumlbetin
durması) laktat duumlşmuumlyorsa diğer sebepleri duumlşuumln
Klinik Checklist-6
F Diğer metabolik bozuklukları duumlşuumln
O Diabetik Ketoasidoz
O Mitokondrial hastalıklar (Glukoneogenez piruvat
dehidrogenaz trikarboksilik asit (TCA) doumlnguumlsuuml
veya solunum zincirindeki kusurlar)
O Karaciğer disfonksiyonları
O Maligniteler
OumlZET
O Yuumlksek laktat şok da dahil olmak uumlzere bir ccedilok
sebepten kaynaklanabilir
O sepsis kardiyak arrest travma noumlbet iskemi
diyabetik ketoasidoz tiamin eksikliği malignite
karaciğer fonksiyon bozukluğu genetik bozukluklar
toksinler ve ilaccedillar
O Hem yuumlksek laktatın hem de azalmış laktat klirensinin
sepsis travma ve kardiyak arrest gibi durumlarda
mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur
OumlZET
O Resuumlsitasyonun son noktası olarak laktat klirensinin kullanılması
yararlı olabilir ancak daha ileri araştırmalara gerek duyulabilir
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşırken ccedilok faktoumlrluuml bir etyoloji olasılığı
duumlşuumlnuumllmelidir
O Teşhis ve tedavide hızlı şuumlpheli ve sistematik bir yaklaşım gerektirir
O Birccedilok kısıtlamaya rağmen yatak başı yararlı bilgiler sağlayabilen
kolay oumllccediluumllebilen bir laboratuvar parametresidir
Giriş
O Klinik uygulamalarda LAKTAT seviyeleri hastalık
şiddeti iccedilin ve tedavi doumlneminde cevabı goumlstermek
iccedilin kullanılır
O Prognostik araccedil olarak ilk kez 1964rsquode Broder ve Weil
tarafından gt4 mmolL laktatın şoklu hastalarda
koumltuuml sonuccedillarla ilişkili olduğu goumlsterilmiştir
O Sonrasında birccedilok ccedilalışma yapılmıştır
Broder G Weil MH Excess Lactate An index of reversibility of shock in human patients Science Mar271964 1431457-1459
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-1
O Laktat insan vuumlcudundaki dokuların ccediloğunda (iskelet
kası beyin eritrositler boumlbrekler) uumlretilir
O Karaciğerde hızla metabolize edilir boumlbreklerden (
10-20) ve daha az miktarda da iskelet kasından
temizlenir
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-2
O Laktat glikolizin bir yan uumlruumlnuumlduumlr
laktat dehidrojenaz enzimi
tarafından katalize edilen
sitozolda oluşturulur
O Piruumlvat + NADH + H+ = Lactat+
NAD+
Bu normal olarak 25 1de olan laktat-piruvat
oranına sahip laktat sentezini tercih eden geri
doumlnuumlşuumlmluuml bir reaksiyondur
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-3
O Laktatın iki izomeri vardır
O L-Laktat (insanda uumlretilen ilk izomer)
O Aşırı miktarı doku hipoperfuumlzyonuna bağlı
olarak artmış anaerobik metabolizmayı temsil
eder
O D-Laktat (barsak florasında uumlretilen)
O Gastrik bypass oumlykuumlsuuml veya ince bağırsak
rezeksiyonu geccediliren hastalarda birikebilir
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-4
Tip A Doku hipoksisine bağlı sebepler
O Oumlrneğin hipotansiyon siyanoz soğuk ekstremiteler
O Bunun nedeni laktatın fazla uumlretilmesi veya laktatın
yeterince kullanılmaması olabilir
O Aşırı uumlretimin olduğu durumlardan genel olarak
dolaşım pulmoner ve hemoglobin transfer bozuklukları
sorumludur
Cohen RD Woods HF Clinical and Biochemical Aspects of Lactic AcitosisOxfordBlackwell Scientific PublicationsLtd1976
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-5
Tip B Diğer sebepler
O Zayıf doku perfuumlzyonu veya oksijenasyon klinik
bulgusu bulunmadığında
O Bununla birlikte B tipi laktik asidozun birccedilok
vakasında gizli doku hipoperfuumlzyonunun birincil
etyolojiye eşlik ettiği saptanmıştır
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-6
O Tip B altta yatan etyolojiye dayanarak 3 alt tipe
ayrılmıştır
O Tip B1 boumlbrek ve karaciğer yetmezliği diyabet ve
malignite gibi sistemik hastalıklarla birlikte oluşur
O Tip B2 biguanidler alkoller demir izoniazid zidovudin
ve salisilatlar da dahil olmak uumlzere ccedileşitli ilaccedil ve
toksinler sınıfından kaynaklanır
O Tip B3 doğuştan gelen metabolizma hastalarından
kaynaklanmaktadır
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-7
O İskelet kasının iskemik dokularında (ve daha az
belirgin şekilde bağırsak eritrositler ve beyinde)
laktat uumlretimi karaciğer boumlbrek ve miyokartta laktat
tuumlketiminde azalmayla hızlanır
Normal Laktat Duumlzeyi Nedir
O Sağlıklı istirahat halindeki insanlarda laktat miktarı
her 24 saatte yaklaşık 1300 mmol iken
O Genel olarak 2 mmolL altında tutulmaya ccedilalışılır
O Anormal olarak kabul edilen duumlzey 2 mmolL ve
uumlzerindeki değerlerdir
O Laktatın 4 mmolL uumlzerinde olması ise yuumlksek
riskli hastalar iccedilin belirlenmiş bir değerdir
O İstediğimiz laktat testinin sonuccedillarında laktat duumlzeyi
normalin uumlzerindeyse
O Dokularımıza oksijenin taşınması ya da
O Dokularda oksijen kullanımı ile ilgili bir sorunun
olduğunu duumlşuumlnmek yanlış olmaz
O Hatta birccedilok araştırma goumlstermiştir ki laktat
duumlzeyi ile hastanın ciddiyeti arasındaki
korelasyon cidden oumlnemli bir uyarandır
VENOumlZ kan gazı mı yoksa ARTERİYEL kan gazı mı laktat duumlzeyleri iccedilin kullanılmalı
O Arteriyel kan gazı işlemi ccedilok da masum bir işlem değil
O 2014rsquode yayınlanan ve bu konuya değinen biri retrospektif biri ise
metanaliz olan iki makalenin de vardığı sonuccedil
O Venoumlz ve arteriyel laktat duumlzeylerinin korelasyonu koumltuumlhellip
Fakat venoumlz laktat duumlzeyi (VLD) normal ise arteriyel laktat
duumlzeyleri (ALD) ccedilok yuumlksek oranda normal olacaktır
O VLD anormal ise ALD ccedilalışılması gereklidir
Bloom B Pott J Freund Y The agreement between abnormal venous lactate and arterial lactate in theED a retrospective chart review Am J Emerg Med 2014 Jun32(6)596-600 Bloom BM Grundlingh J The role of venous blood gas in the emergency department a systematicreview and meta-analysis Eur J Emerg Med 2014 Apr21(2)81-8
O Mikami ve ark AKG zahmetinden hekimleri kurtaracak bir
formuumlluuml de kendi yayınlarında paylaştılarhellip Buna goumlre
O ALD= -0259 + VLD x 0996 formuumlluumlyle
hesaplanabileceğini oumlne suumlren bu araştırmanın kontroluuml
sanırım bizim acil servislerimizde de birkaccedil
araştırmayla yapılabilir
Mikami A Ohde S Can we predict arterial lactate from venous lactate in ED Am J EmergMed2013 Jul31(7)1118-20
O Numunelerin 15 dak iccedilinde ccedilalışılması şarttır
O Eğer 15-30 dakikadan sonra ccedilalışılacaksa mutlaka
buz kalıbıyla korunması gerektiği ccedilalışmalarda
goumlsterilmiştir
Jones AE Leonard MM Determination of the effect of in vitro time temperature andtourniquet use on whole blood venouse point-of care lactate concentrations AcademicEM200714(7)587-591
Burnett RW Approved IFCC recommendations on whole blood sampiling transport andstorage for simultaneous determinations of pH blood gases and electrolytes Eur JCLİNİCAL ChemistryApr1995 33247-253
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir(1)
1 Dokulara yetersiz oksijen gitmesi
2 Dokuların oksijen ihtiyacının artması
3 Dokuların oksijen kullanımının yetersizliği
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir (2)
1 Dokulara yetersiz oksijen gitmesi
O Travmaya yada kanamaya bağlı voluumlm kaybı
O Aşırı dehidratasyon durumları
O Septik şok
O Ciddi anemiler
O Ciddi hipoksemi
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir(3)
2 Dokuların oksijen ihtiyacının artması
O Hipertermi
O Titreme
O Epilepsi
O Aşırı egzersiz durumları oumlrnek goumlsterilebilir
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir(4)
3 Dokuların oksijen kullanımının yetersizliği
O SIRS
O Diabetes Mellitus
O Total Parenteral Nutrisyon Tiamin eksikliği
O HIV
O Metformin salisilat antiretroviral ajanlar INH propofol
ve siyanid gibi ilaccedilların kullanımı
Hangi Hastalardan Laktatİsteyelim
O Nefes darlığı
O Takipne
O Soluk solgun hastalar
O Halsiz kas guumlccedilsuumlzluumlğuuml olan hastalar
O Aşırı terleme
O Bulantı kusma
O Karın ağrısı
O Koma
O Travmatik nontravmatik nedenli hipotansiyon yada şok
durumları
Şok-1
O Şok halen doku oksijen talepleri ve doku oksijen
kaynağı arasındaki dengesizlikten kaynaklanan bir
klinik sendrom olarak kavramsallaştırılmıştır
O Bozulmuş oksijen dağılımı hipovolemik
kardiyojenik septik ve obstruumlktif (perikard
tamponadı gerilim pnoumlmotoraks) şok formlarında
birincil problemdir
Şok-2
O Doku hipoksisi olduğunda piruvat oksidasyonu azalır laktat
uumlretimi artar ve ATP oluşumu glikoliz yoluyla devam eder
O Uumlretilen laktat miktarının toplam oksijen ihtiyacıyla
hipoperfuumlzyonun buumlyuumlkluumlğuumlyle ve şokun şiddeti ile korele
olduğuna inanılıyor
O Seri laktat oumllccediluumlmleri şoktan resuumlste edilen hastalarda
tedavilerin yeterliliğini değerlendirmek iccedilin yararlı olabilir
Sepsis ve Septik Şok-1
SEPTİK ŞOK
O Arteryel hipotansiyona neden olan makrosirkuumllatuar işlev
bozukluğu yanı sıra
O Mikrosirkuumllatuar disfonksiyon ve
O Periferik dokularda oksijen ve beslenmede azalma ile
ilişkilidir
O Septik şok başlangıccedilta sıklıkla hipoperfuumlzyon ile ilişkili
olduğundan ve değiştirilmiş oksidatif fosforilasyon ve
loumlkosit uumlretimi nedeniyle sıklıkla tip Adan tip Bye
geccedilebilir
Sepsis ve Septik Şok-2
O Şiddetli sepsis veya septik şok gelişen hastalarda
sıklıkla laktat yuumlksekliği ve laktik asidoz vardır
O Laktik asidoz ile ilişkili sepsisin patofizyolojisi iyi
anlaşılmamıştır
Sepsis ve Septik Şok-3
O Anaerobik ve aerobik metabolizma sırasında artmış
laktat uumlretimi ve laktat klirensinin azalması
muhtemelen laktat yuumlksekliğine katkıda bulunur
O Septik şokta laktat duumlzeyleri 4 mmol Lnin
uumlzerinde laktat-piruvat oranı 10-15 1den buumlyuumlk
ve arteryel pH değeri 735den duumlşuumlktuumlr
Sepsis ve Septik Şok-4
Birccedilok ccedilalışma septik şokta laktat piruvat oranının
yuumlkseldiğini goumlstermiştir ki laktat yuumlksekliğinin sebebi
olarak doku hipoksisini duumlşuumlnduumlrmektedir
O İskelet kası ve akciğer dokusunun sepsis sırasında
laktat uumlrettiği goumlsterilmiştir
Sepsis ve Septik Şok-5
O Laktat yuumlksekliğinin mortaliteyle ilişkisi araştırıldığında
O Shapiro ve ark enfeksiyonla başvuran 1278 hastada laktat
seviyelerini gruplaştırarak mortaliteyle ilişkisine bakmışlar ve
O 0-24 mmolLhelliphelliphelliphelliphelliphellip 49 mortalite
O 25-39 mmolLhelliphelliphelliphelliphellip 9 mortalite
O gt4 mmolLhelliphelliphelliphelliphelliphellip 284 mortalite
Shapiro NI Howell MD Talmor D et al Serum lactate as a predictor of mortality in emergency
department patients with infection Annals of emergency medicine May 2005 45(5)524ndash528
Sepsis ve Septik Şok-6
O Yine aynı ccedilalışmada laktat klirensinin seri oumllccediluumlmlerle
değerlendirilmesi morbidite ve mortalitede yardımcı
olacağı goumlsterilmiştir
O Başlangıccedilta lt25 mmolL veya gt4 mmolL laktatı
olan hastalarda klirens bozukluğu olanlarında
mortalitenin yuumlksektir
Sepsis Kriterleri-1
O En az 2 pozitif SIRS kriteri
O A gt380 ᵒ C yada lt 360 ᵒ C
O N gt90 dk
O S gt20dk yada PCO2 lt 32 mm-Hg
O BK gt12 bin lt 4 bin gt10 immature noumltrofil
Sepsis Kriterleri-2
O En az 1 yeni organ disfonksiyonu
O Geccedilici hipotansiyon (SKB lt90 mm-Hg)
O Hiperlaktemi (serum laktat gt20 mmolL)
O Accedilıklanamayan asidemi (pH lt 735 bikarbonat lt21 mmolL)
O Noumlrolojik defisit
O Trombositopeni (plt lt150 bin)
O Hiperbiluumlrinemi (tbil gt12 mgdl)
O Koaguumllasyon bozuklukları (İNR gt110 aPTT gt304)
O ABY (kre gt12 mgdl
O Hipoksemi (sat O2 lt90)
O Troponin elevasyonu
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-1
KARDİYOJENİK ŞOKTA
O Laktat kullanımı tam olarak değerlendirilememiş fakat
kardiyak cerrahi sonrasında şoka giren hastalarda
laktat seviyesi yuumlksek bulunmuştur
O Yuumlkselme sebebinin oumlncelikle artan doku uumlretimi ve
klirenste azalma olduğu soumlylenmektedir
O Chiolero RL Revelly JP Leverve X et al Effects of cardiogenic shock on lactate and glucosemetabolism after heart surgery Crit Care Med Dec 2000 28(12)3784ndash3791
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-2
O ST elevasyonlu MI sonrası gelişen kardiyojenik şokta laktat
klirensi azalmış olan hastalarda sağ kalım oranı da duumlşuumlktuumlr
O Extrakorporeal membran oksijenizasyonuna ihtiyaccedil duyan
kardiyojenik şokta laktat mortaliteyi tahmin etmede yararlı bir
parametredir
Attana P Lazzeri C Chiostri M Picariello C Gensini GF Valente S Lactate clearance in cardiogenicshock following ST elevation myocardial infarction a pilot study Acute cardiac care Mar 201214(1)20ndash26Formica F Avalli L Colagrande L et al Extracorporeal membrane oxygenation to support adultpatients with cardiac failure predictive factors of 30-day mortality Interactive cardiovascular andthoracic surgery May 2010 10(5)721ndash726
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-3
O PULMONER EMBOLİDE (PE) LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Vanni ve arknın yaptığı ccedilalışmada acil servise semptomatik PE
ile başvuran 270 hastada yuumlksek laktatın (gt2 mmolL)
hemodinamik durum ve sağ ventrikuumll disfonksiyonundan
bağımsız mortalitede artışı ile ilişkili olduğunu
O Plazma laktat konsantrasyonu doku oksijen arz-talep
dengesizliğinin ciddiyetinin bir işaretidir
Vanni S Viviani G Baioni M et al Prognostic value of plasma lactate levels among patientswith acute pulmonary embolism the thrombo-embolism lactate outcome study Annalsemergency medicine Mar 2013 61(3)330ndash338
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-4
O HEMORAJİK ŞOKTA LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Akkoumlse ve ark nın yaptığı ccedilalışmada acil servise
başvuran 60 hastanın laktatı oumllccediluumllmuumlş Travmatik ve non-
travmatik hemorajik şokta laktat duumlzeylerinin
kontrollerden anlamlı olarak yuumlksek ve travmatik grubun
da ilk sırada olduğu goumlsterilmiştir
Akkose S Ozgurer A Bulut M Koksal O Ozdemir F Ozguc H Relationships between markers ofinflammation severity of injury and clinical outcomes in hemorrhagic shock Advances in therapy Sep-Oct2007 24(5)955ndash962
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-1
O Arrest sırasındaki kan akışının olmamasından
kaynaklanan iskeminin yanı sıra iskemi-reperfuumlzyon
hasarından kaynaklanan inflamasyon laktat
yuumlksekliğinin ilk nedenidir
O Arrest sonrasındaki doumlnemde ise laktat yuumlksekliği
sebepleri sistemik inflamatuar cevap ve devam eden
doku hipoksisi kardiyojenik şok asıl arrest nedeninin
duumlzeltilmemesi mitokondriyal hasar ve mitokondriyal
disfonksiyondur
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-2
O Post-arrest hastalarda yapılan retrospektif bir
ccedilalışmada başlangıc laktat seviyeleriyle mortalite
ilişkisine bakılmış ve
O Başlangıccedil laktat seviyesi
O lt5 mmolL helliphelliphelliphelliphellip39 mortalite
O gt10 mmolL helliphelliphelliphellip 92
Cocchi MN Miller J Hunziker S et al The association of lactate and vasopressor need formortality prediction in survivors of cardiac arrest Minerva Anestesiol May 112011
EpilepsiNoumlbet
O Dokuların oksijen ihtiyacının artmasına bağlı olarak
laktat yuumlksekliği beklenir
O Bu durumda yuumlkselen laktat seviyesi geccedilicidir ve
noumlbet durduktan sonra laktat uumlretimi kesilir
O Laktat hızla temizlenir
Lipka K Bulow HH Lactic acidosis following convulsions Acta anaesthesiologicaScandinavica May 2003 47(5)616ndash618
Aşırı Kas Aktivitesi
O Ağır egzersizlerde anaerobik metabolizma arttığı iccedilin
laktat seviyeleri de yuumlkselir
O Siegel ve arknın yaptığı ccedilalışmada maraton
koşucularının 95rsquoinde laktat seviyelerinin yuumlkseldiği
ve 11-112 mmolL arasında olduğu goumlsterilmiştir
Siegel AJ Januzzi J Sluss P et al Cardiac biomarkers electrolytes and other analytes incollapsed marathon runners implications for the evaluation of runners following competitionAmerican journal of clinical pathology Jun 2008 129(6)948ndash951
Lokal İskemi-1
O Mezenterik iskeminin erken tanısı zordur
O Lange ve ark yuumlksek laktik asit seviyelerinin mezenterik
iskemi iccedilin 96 duyarlı fakat spesifitesinin 38
oldugunu soumlylemişlerdir
O Yapılan hayvan ccedilalışmalarında laktatın induumlklenen
bağırsak iskemisinin artışıyla ilişkisine bakılmış ve bu
konuda ek ccedilalışmalar yapılması gerekmektedir
Lange H Toivola A Warning signals in acute abdominal disorders Lactate is the best markerof mesenteric ischemia Lakartidningen May 14 1997 94(20)1893ndash1896
Lokal İskemi-2
O Bakteriyel peritonit ve akut pankreatit gibi diğer akut
karın sebepleri de laktat yuumlkselmesine neden olabilirler
O Ağır yaralanan travma hastalarında yapılan bir ccedilalışmada
laktat seviyeleri akut alt ekstremite kompartman
sendromlu hastada belirgin olarak artmıştır
Lange H Jackel R Usefulness of plasma lactate concentration in the diagnosis of acuteabdominal disease Eur J Surg Jun-Jul1994 160(6ndash7)381ndash384
Kosir R Moore FA Selby JH et al Acute lower extremity compartment syndrome (ALECS)screening protocol in critically ill trauma patients J Trauma Aug 2007 63(2)268ndash275
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-1
O Yanıklarda multiorgan yetmezliği yuumlksek mortalite
ve morbiditenin sebebidir
O Yanıklı hastalarda laktat seviyeleri mutlaka
bakılmalıdır
O Duman inhalasyonuna maruz hastalar siyanuumlr ve
veya karbonmonoksitin (CO) solunmasıyla oumlzellikle
laktat yuumlkselmesinde risk altındadırlar
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-2
O CO inhalasyonunda mekanizma kanın oksijen
taşıma kapasitesinin azalması
O Siyanuumlr zehirlenmesinde ise mitokondriyal
disfonksiyona neden olan Sitokrom C oksidazın
yarışmasız inhibisyonu ve oksijen kullanamamasıdır
Pham TN Cancio LC Gibran NS American Burn Association practice guidelines burn shockresuscitation Journal of burn care amp research official publication of the American BurnAssociation Jan-Feb2008 29(1)257ndash266
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-3
O CO zehirlenmesinde bilinccedil durumu değişmesiyle laktat
ve COHb duumlzeyleri korelasyon goumlsterirken
O Troponin ve CK-MB değerleri yuumlksek olan hastaların
COHb değerleri normal iken dahi laktat değerlerinin
yuumlksek bulunması bu konuda klinisyenlere oumlnemli bir
ipucu veriyor gibi duruyor
Iccedilme F The relationship between blood lactate carboxy-hemoglobin and clinical
status in CO poisoningEur Rev Med Pharmacol Sci 201418(3)393-7
Diabetik Ketoasidoz (DKA)
O Diğer durumların aksine DKArsquodaki laktat yuumlksekliği ile mortalite
arasında koumltuuml sonuccedillar bulunmamıştır
O Cox ve arkrsquonın yaptığı ccedilalışmada 68 DKArsquolu hastada 40rsquonın laktat
seviyesi gt4 mmolL bulunmuş fakat yoğun bakımda kalış suumlreleri
ve mortalite arasında bir korelasyon yoktu
O Bu durum DKArsquoda yuumlksek laktatın sadece hipoperfuumlzyona değil aynı
zamanda değişen metabolik tabloya bağlı olduğunu goumlsterir
O Ancak bu konuda yeterli ccedilalışma yoktur
Cox KC NC Carney EE Howell MD Donnino MW Prevalence and significance of lacticacidosis in diabetic ketoacidosis Emergency Medicine Beth Israel Deaconess Medical CenterBoston Boston MA USA 2008
Tiamin Eksikliği
O Tiamin Trikarboksilik asit doumlnguumlsuuml (TCD) ve aerobik karbonhidrat
metabolizmasında kofaktoumlrduumlr
O Eksikliğinde anaerobik metabolizma baskındır ve laktat uumlretimi
artar
O Tiamin eksikliği iccedilin risk faktoumlrleri
O Alkolizm Kr KC Hast Kr İshal Hiperemesis Gravidarum
Anoreksiya Nevroza ve Gastrik bypass cerrahisi
Butterworth RF Thiamine deficiency-related brain dysfunction in chronic liver failure MetabBrain Dis Mar 2009 24(1)189ndash196
Maligniteler
O Kansere bağlı yuumlksek laktatı olan kanser hastalarının
ccediloğu KC tutulumuyla birlikte hızla ilerleyen loumlsemi ve
lenfoma tanılıdır
O Patogenezinde bazı glikolitik enzimlerin aşırı
kullanımı mitokondriyal disfonksiyon bozulmuş Kc
klirensi ve beslenme bozukluğuna bağlı tiamin
eksikliği rol oynamaktadır
Doğuştan Metabolizma Hastalıkları
O Tip B3 laktat yuumlkseliği sebepleri
O Glikoz-6-fosfataz eksikliği (von Gierke hastalığı)
O Fruktoz-16-difosfataz eksikliği
O Piruvat karboksilaz eksikliği
O Piruvat dehidrojenaz eksikliği
O Oksidatif fosforilasyon eksikliği ve
O Metilmalonik asituumlri
İlaccedillar ve Toksinler-1
O Asetaminofen
O Antiretroviral nuumlkleosid
analogları (zidovudin didanozin
lamivudin)
O Beta-adrenerjik ajanlar
(epinefrin ritodrin terbutalin)
O Biguanidler (fenformin
metformin)
O Kokain
O Siyanojenik bileşikler (siyanuumlr
nitroprussid amigdalin)
O Alkol
O Demir
O İzoniazid
O Propofol
O Şekerler ve şeker alkolleri
(fruktoz sorbitol ve ksilitol)
O Salisilatlar
O Striknin
O Sulfasalazin
O Valproikasit
O 5-florourasil
O Halotan
İlaccedillar ve Toksinler-2
O ALKOL
O Propilen glikol ve metanoluumln laktat yuumlkselmesinde roluuml
olduğuna dair ccedilalışmalar olmakla birlikte etilen glikol
zehirlenmesinde yanlışlıkla laktat yuumlkselebilir veya tiamin
eksikliği epilepsi sepsis gibi nedenlerle risk altında olabilirler
Sandberg Y Rood PP Russcher H Zwaans JJ Weige JD van Daele PL Falsely elevated lactate in severe ethylene glycol intoxication The Netherlands journal of medicine Aug 2010 68(1)320ndash323
İlaccedillar ve Toksinler-3
O METFORMİN
O Fenformin yaygın yuumlksek laktat sebebi olduğu iccedilin 1976rsquoda
ABDrsquode kaldırıldı
O Metforminin ise laktat yuumlksekliğine sebebi hala
tartışılmaktadır
O Eğer yuumlkseklik saptanırsa mekanizma glikoneogenezisin ve
mitokondriyal bozukluğun inhibisyonudur
O Ccediloğunlukla KBY veya Kr Kc yetmezliğine bağlı laktat
yuumlksekliği goumlruumlluumlr
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-1
Yuumlksek laktat 2 kategoriye ayrılabilir
1 Hipoperfuumlzyon ve hipoksemi
2 Diğer vakalar
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-2
1 HİPOPERFUumlZYONA DAYALI VAKALAR
O Şok
O Kardiyak arrest sonrası
O Lokal iskemi
O Bu durumlarda laktat yuumlksekliği prognozda ve mortalitede
oldukccedila oumlnemlidir
O Etkilenen dokularda perfuumlzyonun artırılması hedeflenir
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-3
2 HİPOPERFUumlZYONLA İLİŞKİLİ OLMAYAN
VAKALAR
O İlaccedil etkileri
O Epilepsi
O Malignite
O Tiamin eksikliği
O Tedavi ajanların uzaklaştırılması metabolizma accedilığının
duumlzeltilmesi (DKA Tiamin Eks) altta yatan organ
fonksiyonunu duumlzeltmektir
Klinik Checklist-1
A Doku hipoperfuumlzyonunu değerlendir ve
yeterli perfuumlzyonu sağla
O Şok (septik kardiyojenik hipovolemik ve
obstruumlktif) post-kardiyak arrest sendromu)
O Aksi ispatlanıncaya kadar doku hipoperfuumlzyonu
başlangıccedilta kabul edilmelidir
O Tedavi şok etyolojisine goumlre değişkendir
Klinik Checklist-2
B Lokal doku iskemisini değerlendir ve buna
goumlre tedavi et
O Mezenterik iskemi ekstremite iskemisi yanıklar
travma kompartman sendromu nekrotizan
yumuşak doku enfeksiyonları
O Uygun erken cerrahi konsuumlltasyonu duumlşuumlnuumln
Klinik Checklist-3
C Olası ajanları durdur tersine ccedilevir
O Farmakolojik ajanlar linezolid nuumlkleosid reverse
transkriptaz inhibitoumlrleri metformin valproat teofilin
epinefrin propofol izoniazid ve salisilatlar
O Uyuşturucular ve toksinler kokain alkoller karbon
monoksit ve siyanuumlr zehirlenmesi
O Toksikoloji danışmanlığını veya Zehir Danışmayı aramayı
duumlşuumlnuumln
O Maruz kalmanın durdurulması ve ajan uzaklaştırılması
(yani diyaliz)
Klinik Checklist-4
D Şuumlpheleniliyorsa tiamin eksikliğini duumlşuumln
ve tedavi et
O Herhangi bir nedenle malnuumltrisyon hastası veya
alkolik
O İntravenoumlz tiamin 100-500 mg duumlşuumlnuumllebilir
Klinik Checklist-5
E Mevcut veya yakın zamandaki anaerobik
kas aktivitesini etiyoloji olarak duumlşuumln
O Ağır egzersiz noumlbetler aşırı nefes alma ccedilalışmaları
O Eğer sebep ortadan kaldırıldığında (oumlrn noumlbetin
durması) laktat duumlşmuumlyorsa diğer sebepleri duumlşuumln
Klinik Checklist-6
F Diğer metabolik bozuklukları duumlşuumln
O Diabetik Ketoasidoz
O Mitokondrial hastalıklar (Glukoneogenez piruvat
dehidrogenaz trikarboksilik asit (TCA) doumlnguumlsuuml
veya solunum zincirindeki kusurlar)
O Karaciğer disfonksiyonları
O Maligniteler
OumlZET
O Yuumlksek laktat şok da dahil olmak uumlzere bir ccedilok
sebepten kaynaklanabilir
O sepsis kardiyak arrest travma noumlbet iskemi
diyabetik ketoasidoz tiamin eksikliği malignite
karaciğer fonksiyon bozukluğu genetik bozukluklar
toksinler ve ilaccedillar
O Hem yuumlksek laktatın hem de azalmış laktat klirensinin
sepsis travma ve kardiyak arrest gibi durumlarda
mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur
OumlZET
O Resuumlsitasyonun son noktası olarak laktat klirensinin kullanılması
yararlı olabilir ancak daha ileri araştırmalara gerek duyulabilir
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşırken ccedilok faktoumlrluuml bir etyoloji olasılığı
duumlşuumlnuumllmelidir
O Teşhis ve tedavide hızlı şuumlpheli ve sistematik bir yaklaşım gerektirir
O Birccedilok kısıtlamaya rağmen yatak başı yararlı bilgiler sağlayabilen
kolay oumllccediluumllebilen bir laboratuvar parametresidir
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-1
O Laktat insan vuumlcudundaki dokuların ccediloğunda (iskelet
kası beyin eritrositler boumlbrekler) uumlretilir
O Karaciğerde hızla metabolize edilir boumlbreklerden (
10-20) ve daha az miktarda da iskelet kasından
temizlenir
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-2
O Laktat glikolizin bir yan uumlruumlnuumlduumlr
laktat dehidrojenaz enzimi
tarafından katalize edilen
sitozolda oluşturulur
O Piruumlvat + NADH + H+ = Lactat+
NAD+
Bu normal olarak 25 1de olan laktat-piruvat
oranına sahip laktat sentezini tercih eden geri
doumlnuumlşuumlmluuml bir reaksiyondur
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-3
O Laktatın iki izomeri vardır
O L-Laktat (insanda uumlretilen ilk izomer)
O Aşırı miktarı doku hipoperfuumlzyonuna bağlı
olarak artmış anaerobik metabolizmayı temsil
eder
O D-Laktat (barsak florasında uumlretilen)
O Gastrik bypass oumlykuumlsuuml veya ince bağırsak
rezeksiyonu geccediliren hastalarda birikebilir
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-4
Tip A Doku hipoksisine bağlı sebepler
O Oumlrneğin hipotansiyon siyanoz soğuk ekstremiteler
O Bunun nedeni laktatın fazla uumlretilmesi veya laktatın
yeterince kullanılmaması olabilir
O Aşırı uumlretimin olduğu durumlardan genel olarak
dolaşım pulmoner ve hemoglobin transfer bozuklukları
sorumludur
Cohen RD Woods HF Clinical and Biochemical Aspects of Lactic AcitosisOxfordBlackwell Scientific PublicationsLtd1976
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-5
Tip B Diğer sebepler
O Zayıf doku perfuumlzyonu veya oksijenasyon klinik
bulgusu bulunmadığında
O Bununla birlikte B tipi laktik asidozun birccedilok
vakasında gizli doku hipoperfuumlzyonunun birincil
etyolojiye eşlik ettiği saptanmıştır
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-6
O Tip B altta yatan etyolojiye dayanarak 3 alt tipe
ayrılmıştır
O Tip B1 boumlbrek ve karaciğer yetmezliği diyabet ve
malignite gibi sistemik hastalıklarla birlikte oluşur
O Tip B2 biguanidler alkoller demir izoniazid zidovudin
ve salisilatlar da dahil olmak uumlzere ccedileşitli ilaccedil ve
toksinler sınıfından kaynaklanır
O Tip B3 doğuştan gelen metabolizma hastalarından
kaynaklanmaktadır
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-7
O İskelet kasının iskemik dokularında (ve daha az
belirgin şekilde bağırsak eritrositler ve beyinde)
laktat uumlretimi karaciğer boumlbrek ve miyokartta laktat
tuumlketiminde azalmayla hızlanır
Normal Laktat Duumlzeyi Nedir
O Sağlıklı istirahat halindeki insanlarda laktat miktarı
her 24 saatte yaklaşık 1300 mmol iken
O Genel olarak 2 mmolL altında tutulmaya ccedilalışılır
O Anormal olarak kabul edilen duumlzey 2 mmolL ve
uumlzerindeki değerlerdir
O Laktatın 4 mmolL uumlzerinde olması ise yuumlksek
riskli hastalar iccedilin belirlenmiş bir değerdir
O İstediğimiz laktat testinin sonuccedillarında laktat duumlzeyi
normalin uumlzerindeyse
O Dokularımıza oksijenin taşınması ya da
O Dokularda oksijen kullanımı ile ilgili bir sorunun
olduğunu duumlşuumlnmek yanlış olmaz
O Hatta birccedilok araştırma goumlstermiştir ki laktat
duumlzeyi ile hastanın ciddiyeti arasındaki
korelasyon cidden oumlnemli bir uyarandır
VENOumlZ kan gazı mı yoksa ARTERİYEL kan gazı mı laktat duumlzeyleri iccedilin kullanılmalı
O Arteriyel kan gazı işlemi ccedilok da masum bir işlem değil
O 2014rsquode yayınlanan ve bu konuya değinen biri retrospektif biri ise
metanaliz olan iki makalenin de vardığı sonuccedil
O Venoumlz ve arteriyel laktat duumlzeylerinin korelasyonu koumltuumlhellip
Fakat venoumlz laktat duumlzeyi (VLD) normal ise arteriyel laktat
duumlzeyleri (ALD) ccedilok yuumlksek oranda normal olacaktır
O VLD anormal ise ALD ccedilalışılması gereklidir
Bloom B Pott J Freund Y The agreement between abnormal venous lactate and arterial lactate in theED a retrospective chart review Am J Emerg Med 2014 Jun32(6)596-600 Bloom BM Grundlingh J The role of venous blood gas in the emergency department a systematicreview and meta-analysis Eur J Emerg Med 2014 Apr21(2)81-8
O Mikami ve ark AKG zahmetinden hekimleri kurtaracak bir
formuumlluuml de kendi yayınlarında paylaştılarhellip Buna goumlre
O ALD= -0259 + VLD x 0996 formuumlluumlyle
hesaplanabileceğini oumlne suumlren bu araştırmanın kontroluuml
sanırım bizim acil servislerimizde de birkaccedil
araştırmayla yapılabilir
Mikami A Ohde S Can we predict arterial lactate from venous lactate in ED Am J EmergMed2013 Jul31(7)1118-20
O Numunelerin 15 dak iccedilinde ccedilalışılması şarttır
O Eğer 15-30 dakikadan sonra ccedilalışılacaksa mutlaka
buz kalıbıyla korunması gerektiği ccedilalışmalarda
goumlsterilmiştir
Jones AE Leonard MM Determination of the effect of in vitro time temperature andtourniquet use on whole blood venouse point-of care lactate concentrations AcademicEM200714(7)587-591
Burnett RW Approved IFCC recommendations on whole blood sampiling transport andstorage for simultaneous determinations of pH blood gases and electrolytes Eur JCLİNİCAL ChemistryApr1995 33247-253
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir(1)
1 Dokulara yetersiz oksijen gitmesi
2 Dokuların oksijen ihtiyacının artması
3 Dokuların oksijen kullanımının yetersizliği
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir (2)
1 Dokulara yetersiz oksijen gitmesi
O Travmaya yada kanamaya bağlı voluumlm kaybı
O Aşırı dehidratasyon durumları
O Septik şok
O Ciddi anemiler
O Ciddi hipoksemi
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir(3)
2 Dokuların oksijen ihtiyacının artması
O Hipertermi
O Titreme
O Epilepsi
O Aşırı egzersiz durumları oumlrnek goumlsterilebilir
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir(4)
3 Dokuların oksijen kullanımının yetersizliği
O SIRS
O Diabetes Mellitus
O Total Parenteral Nutrisyon Tiamin eksikliği
O HIV
O Metformin salisilat antiretroviral ajanlar INH propofol
ve siyanid gibi ilaccedilların kullanımı
Hangi Hastalardan Laktatİsteyelim
O Nefes darlığı
O Takipne
O Soluk solgun hastalar
O Halsiz kas guumlccedilsuumlzluumlğuuml olan hastalar
O Aşırı terleme
O Bulantı kusma
O Karın ağrısı
O Koma
O Travmatik nontravmatik nedenli hipotansiyon yada şok
durumları
Şok-1
O Şok halen doku oksijen talepleri ve doku oksijen
kaynağı arasındaki dengesizlikten kaynaklanan bir
klinik sendrom olarak kavramsallaştırılmıştır
O Bozulmuş oksijen dağılımı hipovolemik
kardiyojenik septik ve obstruumlktif (perikard
tamponadı gerilim pnoumlmotoraks) şok formlarında
birincil problemdir
Şok-2
O Doku hipoksisi olduğunda piruvat oksidasyonu azalır laktat
uumlretimi artar ve ATP oluşumu glikoliz yoluyla devam eder
O Uumlretilen laktat miktarının toplam oksijen ihtiyacıyla
hipoperfuumlzyonun buumlyuumlkluumlğuumlyle ve şokun şiddeti ile korele
olduğuna inanılıyor
O Seri laktat oumllccediluumlmleri şoktan resuumlste edilen hastalarda
tedavilerin yeterliliğini değerlendirmek iccedilin yararlı olabilir
Sepsis ve Septik Şok-1
SEPTİK ŞOK
O Arteryel hipotansiyona neden olan makrosirkuumllatuar işlev
bozukluğu yanı sıra
O Mikrosirkuumllatuar disfonksiyon ve
O Periferik dokularda oksijen ve beslenmede azalma ile
ilişkilidir
O Septik şok başlangıccedilta sıklıkla hipoperfuumlzyon ile ilişkili
olduğundan ve değiştirilmiş oksidatif fosforilasyon ve
loumlkosit uumlretimi nedeniyle sıklıkla tip Adan tip Bye
geccedilebilir
Sepsis ve Septik Şok-2
O Şiddetli sepsis veya septik şok gelişen hastalarda
sıklıkla laktat yuumlksekliği ve laktik asidoz vardır
O Laktik asidoz ile ilişkili sepsisin patofizyolojisi iyi
anlaşılmamıştır
Sepsis ve Septik Şok-3
O Anaerobik ve aerobik metabolizma sırasında artmış
laktat uumlretimi ve laktat klirensinin azalması
muhtemelen laktat yuumlksekliğine katkıda bulunur
O Septik şokta laktat duumlzeyleri 4 mmol Lnin
uumlzerinde laktat-piruvat oranı 10-15 1den buumlyuumlk
ve arteryel pH değeri 735den duumlşuumlktuumlr
Sepsis ve Septik Şok-4
Birccedilok ccedilalışma septik şokta laktat piruvat oranının
yuumlkseldiğini goumlstermiştir ki laktat yuumlksekliğinin sebebi
olarak doku hipoksisini duumlşuumlnduumlrmektedir
O İskelet kası ve akciğer dokusunun sepsis sırasında
laktat uumlrettiği goumlsterilmiştir
Sepsis ve Septik Şok-5
O Laktat yuumlksekliğinin mortaliteyle ilişkisi araştırıldığında
O Shapiro ve ark enfeksiyonla başvuran 1278 hastada laktat
seviyelerini gruplaştırarak mortaliteyle ilişkisine bakmışlar ve
O 0-24 mmolLhelliphelliphelliphelliphelliphellip 49 mortalite
O 25-39 mmolLhelliphelliphelliphelliphellip 9 mortalite
O gt4 mmolLhelliphelliphelliphelliphelliphellip 284 mortalite
Shapiro NI Howell MD Talmor D et al Serum lactate as a predictor of mortality in emergency
department patients with infection Annals of emergency medicine May 2005 45(5)524ndash528
Sepsis ve Septik Şok-6
O Yine aynı ccedilalışmada laktat klirensinin seri oumllccediluumlmlerle
değerlendirilmesi morbidite ve mortalitede yardımcı
olacağı goumlsterilmiştir
O Başlangıccedilta lt25 mmolL veya gt4 mmolL laktatı
olan hastalarda klirens bozukluğu olanlarında
mortalitenin yuumlksektir
Sepsis Kriterleri-1
O En az 2 pozitif SIRS kriteri
O A gt380 ᵒ C yada lt 360 ᵒ C
O N gt90 dk
O S gt20dk yada PCO2 lt 32 mm-Hg
O BK gt12 bin lt 4 bin gt10 immature noumltrofil
Sepsis Kriterleri-2
O En az 1 yeni organ disfonksiyonu
O Geccedilici hipotansiyon (SKB lt90 mm-Hg)
O Hiperlaktemi (serum laktat gt20 mmolL)
O Accedilıklanamayan asidemi (pH lt 735 bikarbonat lt21 mmolL)
O Noumlrolojik defisit
O Trombositopeni (plt lt150 bin)
O Hiperbiluumlrinemi (tbil gt12 mgdl)
O Koaguumllasyon bozuklukları (İNR gt110 aPTT gt304)
O ABY (kre gt12 mgdl
O Hipoksemi (sat O2 lt90)
O Troponin elevasyonu
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-1
KARDİYOJENİK ŞOKTA
O Laktat kullanımı tam olarak değerlendirilememiş fakat
kardiyak cerrahi sonrasında şoka giren hastalarda
laktat seviyesi yuumlksek bulunmuştur
O Yuumlkselme sebebinin oumlncelikle artan doku uumlretimi ve
klirenste azalma olduğu soumlylenmektedir
O Chiolero RL Revelly JP Leverve X et al Effects of cardiogenic shock on lactate and glucosemetabolism after heart surgery Crit Care Med Dec 2000 28(12)3784ndash3791
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-2
O ST elevasyonlu MI sonrası gelişen kardiyojenik şokta laktat
klirensi azalmış olan hastalarda sağ kalım oranı da duumlşuumlktuumlr
O Extrakorporeal membran oksijenizasyonuna ihtiyaccedil duyan
kardiyojenik şokta laktat mortaliteyi tahmin etmede yararlı bir
parametredir
Attana P Lazzeri C Chiostri M Picariello C Gensini GF Valente S Lactate clearance in cardiogenicshock following ST elevation myocardial infarction a pilot study Acute cardiac care Mar 201214(1)20ndash26Formica F Avalli L Colagrande L et al Extracorporeal membrane oxygenation to support adultpatients with cardiac failure predictive factors of 30-day mortality Interactive cardiovascular andthoracic surgery May 2010 10(5)721ndash726
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-3
O PULMONER EMBOLİDE (PE) LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Vanni ve arknın yaptığı ccedilalışmada acil servise semptomatik PE
ile başvuran 270 hastada yuumlksek laktatın (gt2 mmolL)
hemodinamik durum ve sağ ventrikuumll disfonksiyonundan
bağımsız mortalitede artışı ile ilişkili olduğunu
O Plazma laktat konsantrasyonu doku oksijen arz-talep
dengesizliğinin ciddiyetinin bir işaretidir
Vanni S Viviani G Baioni M et al Prognostic value of plasma lactate levels among patientswith acute pulmonary embolism the thrombo-embolism lactate outcome study Annalsemergency medicine Mar 2013 61(3)330ndash338
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-4
O HEMORAJİK ŞOKTA LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Akkoumlse ve ark nın yaptığı ccedilalışmada acil servise
başvuran 60 hastanın laktatı oumllccediluumllmuumlş Travmatik ve non-
travmatik hemorajik şokta laktat duumlzeylerinin
kontrollerden anlamlı olarak yuumlksek ve travmatik grubun
da ilk sırada olduğu goumlsterilmiştir
Akkose S Ozgurer A Bulut M Koksal O Ozdemir F Ozguc H Relationships between markers ofinflammation severity of injury and clinical outcomes in hemorrhagic shock Advances in therapy Sep-Oct2007 24(5)955ndash962
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-1
O Arrest sırasındaki kan akışının olmamasından
kaynaklanan iskeminin yanı sıra iskemi-reperfuumlzyon
hasarından kaynaklanan inflamasyon laktat
yuumlksekliğinin ilk nedenidir
O Arrest sonrasındaki doumlnemde ise laktat yuumlksekliği
sebepleri sistemik inflamatuar cevap ve devam eden
doku hipoksisi kardiyojenik şok asıl arrest nedeninin
duumlzeltilmemesi mitokondriyal hasar ve mitokondriyal
disfonksiyondur
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-2
O Post-arrest hastalarda yapılan retrospektif bir
ccedilalışmada başlangıc laktat seviyeleriyle mortalite
ilişkisine bakılmış ve
O Başlangıccedil laktat seviyesi
O lt5 mmolL helliphelliphelliphelliphellip39 mortalite
O gt10 mmolL helliphelliphelliphellip 92
Cocchi MN Miller J Hunziker S et al The association of lactate and vasopressor need formortality prediction in survivors of cardiac arrest Minerva Anestesiol May 112011
EpilepsiNoumlbet
O Dokuların oksijen ihtiyacının artmasına bağlı olarak
laktat yuumlksekliği beklenir
O Bu durumda yuumlkselen laktat seviyesi geccedilicidir ve
noumlbet durduktan sonra laktat uumlretimi kesilir
O Laktat hızla temizlenir
Lipka K Bulow HH Lactic acidosis following convulsions Acta anaesthesiologicaScandinavica May 2003 47(5)616ndash618
Aşırı Kas Aktivitesi
O Ağır egzersizlerde anaerobik metabolizma arttığı iccedilin
laktat seviyeleri de yuumlkselir
O Siegel ve arknın yaptığı ccedilalışmada maraton
koşucularının 95rsquoinde laktat seviyelerinin yuumlkseldiği
ve 11-112 mmolL arasında olduğu goumlsterilmiştir
Siegel AJ Januzzi J Sluss P et al Cardiac biomarkers electrolytes and other analytes incollapsed marathon runners implications for the evaluation of runners following competitionAmerican journal of clinical pathology Jun 2008 129(6)948ndash951
Lokal İskemi-1
O Mezenterik iskeminin erken tanısı zordur
O Lange ve ark yuumlksek laktik asit seviyelerinin mezenterik
iskemi iccedilin 96 duyarlı fakat spesifitesinin 38
oldugunu soumlylemişlerdir
O Yapılan hayvan ccedilalışmalarında laktatın induumlklenen
bağırsak iskemisinin artışıyla ilişkisine bakılmış ve bu
konuda ek ccedilalışmalar yapılması gerekmektedir
Lange H Toivola A Warning signals in acute abdominal disorders Lactate is the best markerof mesenteric ischemia Lakartidningen May 14 1997 94(20)1893ndash1896
Lokal İskemi-2
O Bakteriyel peritonit ve akut pankreatit gibi diğer akut
karın sebepleri de laktat yuumlkselmesine neden olabilirler
O Ağır yaralanan travma hastalarında yapılan bir ccedilalışmada
laktat seviyeleri akut alt ekstremite kompartman
sendromlu hastada belirgin olarak artmıştır
Lange H Jackel R Usefulness of plasma lactate concentration in the diagnosis of acuteabdominal disease Eur J Surg Jun-Jul1994 160(6ndash7)381ndash384
Kosir R Moore FA Selby JH et al Acute lower extremity compartment syndrome (ALECS)screening protocol in critically ill trauma patients J Trauma Aug 2007 63(2)268ndash275
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-1
O Yanıklarda multiorgan yetmezliği yuumlksek mortalite
ve morbiditenin sebebidir
O Yanıklı hastalarda laktat seviyeleri mutlaka
bakılmalıdır
O Duman inhalasyonuna maruz hastalar siyanuumlr ve
veya karbonmonoksitin (CO) solunmasıyla oumlzellikle
laktat yuumlkselmesinde risk altındadırlar
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-2
O CO inhalasyonunda mekanizma kanın oksijen
taşıma kapasitesinin azalması
O Siyanuumlr zehirlenmesinde ise mitokondriyal
disfonksiyona neden olan Sitokrom C oksidazın
yarışmasız inhibisyonu ve oksijen kullanamamasıdır
Pham TN Cancio LC Gibran NS American Burn Association practice guidelines burn shockresuscitation Journal of burn care amp research official publication of the American BurnAssociation Jan-Feb2008 29(1)257ndash266
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-3
O CO zehirlenmesinde bilinccedil durumu değişmesiyle laktat
ve COHb duumlzeyleri korelasyon goumlsterirken
O Troponin ve CK-MB değerleri yuumlksek olan hastaların
COHb değerleri normal iken dahi laktat değerlerinin
yuumlksek bulunması bu konuda klinisyenlere oumlnemli bir
ipucu veriyor gibi duruyor
Iccedilme F The relationship between blood lactate carboxy-hemoglobin and clinical
status in CO poisoningEur Rev Med Pharmacol Sci 201418(3)393-7
Diabetik Ketoasidoz (DKA)
O Diğer durumların aksine DKArsquodaki laktat yuumlksekliği ile mortalite
arasında koumltuuml sonuccedillar bulunmamıştır
O Cox ve arkrsquonın yaptığı ccedilalışmada 68 DKArsquolu hastada 40rsquonın laktat
seviyesi gt4 mmolL bulunmuş fakat yoğun bakımda kalış suumlreleri
ve mortalite arasında bir korelasyon yoktu
O Bu durum DKArsquoda yuumlksek laktatın sadece hipoperfuumlzyona değil aynı
zamanda değişen metabolik tabloya bağlı olduğunu goumlsterir
O Ancak bu konuda yeterli ccedilalışma yoktur
Cox KC NC Carney EE Howell MD Donnino MW Prevalence and significance of lacticacidosis in diabetic ketoacidosis Emergency Medicine Beth Israel Deaconess Medical CenterBoston Boston MA USA 2008
Tiamin Eksikliği
O Tiamin Trikarboksilik asit doumlnguumlsuuml (TCD) ve aerobik karbonhidrat
metabolizmasında kofaktoumlrduumlr
O Eksikliğinde anaerobik metabolizma baskındır ve laktat uumlretimi
artar
O Tiamin eksikliği iccedilin risk faktoumlrleri
O Alkolizm Kr KC Hast Kr İshal Hiperemesis Gravidarum
Anoreksiya Nevroza ve Gastrik bypass cerrahisi
Butterworth RF Thiamine deficiency-related brain dysfunction in chronic liver failure MetabBrain Dis Mar 2009 24(1)189ndash196
Maligniteler
O Kansere bağlı yuumlksek laktatı olan kanser hastalarının
ccediloğu KC tutulumuyla birlikte hızla ilerleyen loumlsemi ve
lenfoma tanılıdır
O Patogenezinde bazı glikolitik enzimlerin aşırı
kullanımı mitokondriyal disfonksiyon bozulmuş Kc
klirensi ve beslenme bozukluğuna bağlı tiamin
eksikliği rol oynamaktadır
Doğuştan Metabolizma Hastalıkları
O Tip B3 laktat yuumlkseliği sebepleri
O Glikoz-6-fosfataz eksikliği (von Gierke hastalığı)
O Fruktoz-16-difosfataz eksikliği
O Piruvat karboksilaz eksikliği
O Piruvat dehidrojenaz eksikliği
O Oksidatif fosforilasyon eksikliği ve
O Metilmalonik asituumlri
İlaccedillar ve Toksinler-1
O Asetaminofen
O Antiretroviral nuumlkleosid
analogları (zidovudin didanozin
lamivudin)
O Beta-adrenerjik ajanlar
(epinefrin ritodrin terbutalin)
O Biguanidler (fenformin
metformin)
O Kokain
O Siyanojenik bileşikler (siyanuumlr
nitroprussid amigdalin)
O Alkol
O Demir
O İzoniazid
O Propofol
O Şekerler ve şeker alkolleri
(fruktoz sorbitol ve ksilitol)
O Salisilatlar
O Striknin
O Sulfasalazin
O Valproikasit
O 5-florourasil
O Halotan
İlaccedillar ve Toksinler-2
O ALKOL
O Propilen glikol ve metanoluumln laktat yuumlkselmesinde roluuml
olduğuna dair ccedilalışmalar olmakla birlikte etilen glikol
zehirlenmesinde yanlışlıkla laktat yuumlkselebilir veya tiamin
eksikliği epilepsi sepsis gibi nedenlerle risk altında olabilirler
Sandberg Y Rood PP Russcher H Zwaans JJ Weige JD van Daele PL Falsely elevated lactate in severe ethylene glycol intoxication The Netherlands journal of medicine Aug 2010 68(1)320ndash323
İlaccedillar ve Toksinler-3
O METFORMİN
O Fenformin yaygın yuumlksek laktat sebebi olduğu iccedilin 1976rsquoda
ABDrsquode kaldırıldı
O Metforminin ise laktat yuumlksekliğine sebebi hala
tartışılmaktadır
O Eğer yuumlkseklik saptanırsa mekanizma glikoneogenezisin ve
mitokondriyal bozukluğun inhibisyonudur
O Ccediloğunlukla KBY veya Kr Kc yetmezliğine bağlı laktat
yuumlksekliği goumlruumlluumlr
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-1
Yuumlksek laktat 2 kategoriye ayrılabilir
1 Hipoperfuumlzyon ve hipoksemi
2 Diğer vakalar
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-2
1 HİPOPERFUumlZYONA DAYALI VAKALAR
O Şok
O Kardiyak arrest sonrası
O Lokal iskemi
O Bu durumlarda laktat yuumlksekliği prognozda ve mortalitede
oldukccedila oumlnemlidir
O Etkilenen dokularda perfuumlzyonun artırılması hedeflenir
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-3
2 HİPOPERFUumlZYONLA İLİŞKİLİ OLMAYAN
VAKALAR
O İlaccedil etkileri
O Epilepsi
O Malignite
O Tiamin eksikliği
O Tedavi ajanların uzaklaştırılması metabolizma accedilığının
duumlzeltilmesi (DKA Tiamin Eks) altta yatan organ
fonksiyonunu duumlzeltmektir
Klinik Checklist-1
A Doku hipoperfuumlzyonunu değerlendir ve
yeterli perfuumlzyonu sağla
O Şok (septik kardiyojenik hipovolemik ve
obstruumlktif) post-kardiyak arrest sendromu)
O Aksi ispatlanıncaya kadar doku hipoperfuumlzyonu
başlangıccedilta kabul edilmelidir
O Tedavi şok etyolojisine goumlre değişkendir
Klinik Checklist-2
B Lokal doku iskemisini değerlendir ve buna
goumlre tedavi et
O Mezenterik iskemi ekstremite iskemisi yanıklar
travma kompartman sendromu nekrotizan
yumuşak doku enfeksiyonları
O Uygun erken cerrahi konsuumlltasyonu duumlşuumlnuumln
Klinik Checklist-3
C Olası ajanları durdur tersine ccedilevir
O Farmakolojik ajanlar linezolid nuumlkleosid reverse
transkriptaz inhibitoumlrleri metformin valproat teofilin
epinefrin propofol izoniazid ve salisilatlar
O Uyuşturucular ve toksinler kokain alkoller karbon
monoksit ve siyanuumlr zehirlenmesi
O Toksikoloji danışmanlığını veya Zehir Danışmayı aramayı
duumlşuumlnuumln
O Maruz kalmanın durdurulması ve ajan uzaklaştırılması
(yani diyaliz)
Klinik Checklist-4
D Şuumlpheleniliyorsa tiamin eksikliğini duumlşuumln
ve tedavi et
O Herhangi bir nedenle malnuumltrisyon hastası veya
alkolik
O İntravenoumlz tiamin 100-500 mg duumlşuumlnuumllebilir
Klinik Checklist-5
E Mevcut veya yakın zamandaki anaerobik
kas aktivitesini etiyoloji olarak duumlşuumln
O Ağır egzersiz noumlbetler aşırı nefes alma ccedilalışmaları
O Eğer sebep ortadan kaldırıldığında (oumlrn noumlbetin
durması) laktat duumlşmuumlyorsa diğer sebepleri duumlşuumln
Klinik Checklist-6
F Diğer metabolik bozuklukları duumlşuumln
O Diabetik Ketoasidoz
O Mitokondrial hastalıklar (Glukoneogenez piruvat
dehidrogenaz trikarboksilik asit (TCA) doumlnguumlsuuml
veya solunum zincirindeki kusurlar)
O Karaciğer disfonksiyonları
O Maligniteler
OumlZET
O Yuumlksek laktat şok da dahil olmak uumlzere bir ccedilok
sebepten kaynaklanabilir
O sepsis kardiyak arrest travma noumlbet iskemi
diyabetik ketoasidoz tiamin eksikliği malignite
karaciğer fonksiyon bozukluğu genetik bozukluklar
toksinler ve ilaccedillar
O Hem yuumlksek laktatın hem de azalmış laktat klirensinin
sepsis travma ve kardiyak arrest gibi durumlarda
mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur
OumlZET
O Resuumlsitasyonun son noktası olarak laktat klirensinin kullanılması
yararlı olabilir ancak daha ileri araştırmalara gerek duyulabilir
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşırken ccedilok faktoumlrluuml bir etyoloji olasılığı
duumlşuumlnuumllmelidir
O Teşhis ve tedavide hızlı şuumlpheli ve sistematik bir yaklaşım gerektirir
O Birccedilok kısıtlamaya rağmen yatak başı yararlı bilgiler sağlayabilen
kolay oumllccediluumllebilen bir laboratuvar parametresidir
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-2
O Laktat glikolizin bir yan uumlruumlnuumlduumlr
laktat dehidrojenaz enzimi
tarafından katalize edilen
sitozolda oluşturulur
O Piruumlvat + NADH + H+ = Lactat+
NAD+
Bu normal olarak 25 1de olan laktat-piruvat
oranına sahip laktat sentezini tercih eden geri
doumlnuumlşuumlmluuml bir reaksiyondur
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-3
O Laktatın iki izomeri vardır
O L-Laktat (insanda uumlretilen ilk izomer)
O Aşırı miktarı doku hipoperfuumlzyonuna bağlı
olarak artmış anaerobik metabolizmayı temsil
eder
O D-Laktat (barsak florasında uumlretilen)
O Gastrik bypass oumlykuumlsuuml veya ince bağırsak
rezeksiyonu geccediliren hastalarda birikebilir
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-4
Tip A Doku hipoksisine bağlı sebepler
O Oumlrneğin hipotansiyon siyanoz soğuk ekstremiteler
O Bunun nedeni laktatın fazla uumlretilmesi veya laktatın
yeterince kullanılmaması olabilir
O Aşırı uumlretimin olduğu durumlardan genel olarak
dolaşım pulmoner ve hemoglobin transfer bozuklukları
sorumludur
Cohen RD Woods HF Clinical and Biochemical Aspects of Lactic AcitosisOxfordBlackwell Scientific PublicationsLtd1976
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-5
Tip B Diğer sebepler
O Zayıf doku perfuumlzyonu veya oksijenasyon klinik
bulgusu bulunmadığında
O Bununla birlikte B tipi laktik asidozun birccedilok
vakasında gizli doku hipoperfuumlzyonunun birincil
etyolojiye eşlik ettiği saptanmıştır
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-6
O Tip B altta yatan etyolojiye dayanarak 3 alt tipe
ayrılmıştır
O Tip B1 boumlbrek ve karaciğer yetmezliği diyabet ve
malignite gibi sistemik hastalıklarla birlikte oluşur
O Tip B2 biguanidler alkoller demir izoniazid zidovudin
ve salisilatlar da dahil olmak uumlzere ccedileşitli ilaccedil ve
toksinler sınıfından kaynaklanır
O Tip B3 doğuştan gelen metabolizma hastalarından
kaynaklanmaktadır
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-7
O İskelet kasının iskemik dokularında (ve daha az
belirgin şekilde bağırsak eritrositler ve beyinde)
laktat uumlretimi karaciğer boumlbrek ve miyokartta laktat
tuumlketiminde azalmayla hızlanır
Normal Laktat Duumlzeyi Nedir
O Sağlıklı istirahat halindeki insanlarda laktat miktarı
her 24 saatte yaklaşık 1300 mmol iken
O Genel olarak 2 mmolL altında tutulmaya ccedilalışılır
O Anormal olarak kabul edilen duumlzey 2 mmolL ve
uumlzerindeki değerlerdir
O Laktatın 4 mmolL uumlzerinde olması ise yuumlksek
riskli hastalar iccedilin belirlenmiş bir değerdir
O İstediğimiz laktat testinin sonuccedillarında laktat duumlzeyi
normalin uumlzerindeyse
O Dokularımıza oksijenin taşınması ya da
O Dokularda oksijen kullanımı ile ilgili bir sorunun
olduğunu duumlşuumlnmek yanlış olmaz
O Hatta birccedilok araştırma goumlstermiştir ki laktat
duumlzeyi ile hastanın ciddiyeti arasındaki
korelasyon cidden oumlnemli bir uyarandır
VENOumlZ kan gazı mı yoksa ARTERİYEL kan gazı mı laktat duumlzeyleri iccedilin kullanılmalı
O Arteriyel kan gazı işlemi ccedilok da masum bir işlem değil
O 2014rsquode yayınlanan ve bu konuya değinen biri retrospektif biri ise
metanaliz olan iki makalenin de vardığı sonuccedil
O Venoumlz ve arteriyel laktat duumlzeylerinin korelasyonu koumltuumlhellip
Fakat venoumlz laktat duumlzeyi (VLD) normal ise arteriyel laktat
duumlzeyleri (ALD) ccedilok yuumlksek oranda normal olacaktır
O VLD anormal ise ALD ccedilalışılması gereklidir
Bloom B Pott J Freund Y The agreement between abnormal venous lactate and arterial lactate in theED a retrospective chart review Am J Emerg Med 2014 Jun32(6)596-600 Bloom BM Grundlingh J The role of venous blood gas in the emergency department a systematicreview and meta-analysis Eur J Emerg Med 2014 Apr21(2)81-8
O Mikami ve ark AKG zahmetinden hekimleri kurtaracak bir
formuumlluuml de kendi yayınlarında paylaştılarhellip Buna goumlre
O ALD= -0259 + VLD x 0996 formuumlluumlyle
hesaplanabileceğini oumlne suumlren bu araştırmanın kontroluuml
sanırım bizim acil servislerimizde de birkaccedil
araştırmayla yapılabilir
Mikami A Ohde S Can we predict arterial lactate from venous lactate in ED Am J EmergMed2013 Jul31(7)1118-20
O Numunelerin 15 dak iccedilinde ccedilalışılması şarttır
O Eğer 15-30 dakikadan sonra ccedilalışılacaksa mutlaka
buz kalıbıyla korunması gerektiği ccedilalışmalarda
goumlsterilmiştir
Jones AE Leonard MM Determination of the effect of in vitro time temperature andtourniquet use on whole blood venouse point-of care lactate concentrations AcademicEM200714(7)587-591
Burnett RW Approved IFCC recommendations on whole blood sampiling transport andstorage for simultaneous determinations of pH blood gases and electrolytes Eur JCLİNİCAL ChemistryApr1995 33247-253
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir(1)
1 Dokulara yetersiz oksijen gitmesi
2 Dokuların oksijen ihtiyacının artması
3 Dokuların oksijen kullanımının yetersizliği
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir (2)
1 Dokulara yetersiz oksijen gitmesi
O Travmaya yada kanamaya bağlı voluumlm kaybı
O Aşırı dehidratasyon durumları
O Septik şok
O Ciddi anemiler
O Ciddi hipoksemi
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir(3)
2 Dokuların oksijen ihtiyacının artması
O Hipertermi
O Titreme
O Epilepsi
O Aşırı egzersiz durumları oumlrnek goumlsterilebilir
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir(4)
3 Dokuların oksijen kullanımının yetersizliği
O SIRS
O Diabetes Mellitus
O Total Parenteral Nutrisyon Tiamin eksikliği
O HIV
O Metformin salisilat antiretroviral ajanlar INH propofol
ve siyanid gibi ilaccedilların kullanımı
Hangi Hastalardan Laktatİsteyelim
O Nefes darlığı
O Takipne
O Soluk solgun hastalar
O Halsiz kas guumlccedilsuumlzluumlğuuml olan hastalar
O Aşırı terleme
O Bulantı kusma
O Karın ağrısı
O Koma
O Travmatik nontravmatik nedenli hipotansiyon yada şok
durumları
Şok-1
O Şok halen doku oksijen talepleri ve doku oksijen
kaynağı arasındaki dengesizlikten kaynaklanan bir
klinik sendrom olarak kavramsallaştırılmıştır
O Bozulmuş oksijen dağılımı hipovolemik
kardiyojenik septik ve obstruumlktif (perikard
tamponadı gerilim pnoumlmotoraks) şok formlarında
birincil problemdir
Şok-2
O Doku hipoksisi olduğunda piruvat oksidasyonu azalır laktat
uumlretimi artar ve ATP oluşumu glikoliz yoluyla devam eder
O Uumlretilen laktat miktarının toplam oksijen ihtiyacıyla
hipoperfuumlzyonun buumlyuumlkluumlğuumlyle ve şokun şiddeti ile korele
olduğuna inanılıyor
O Seri laktat oumllccediluumlmleri şoktan resuumlste edilen hastalarda
tedavilerin yeterliliğini değerlendirmek iccedilin yararlı olabilir
Sepsis ve Septik Şok-1
SEPTİK ŞOK
O Arteryel hipotansiyona neden olan makrosirkuumllatuar işlev
bozukluğu yanı sıra
O Mikrosirkuumllatuar disfonksiyon ve
O Periferik dokularda oksijen ve beslenmede azalma ile
ilişkilidir
O Septik şok başlangıccedilta sıklıkla hipoperfuumlzyon ile ilişkili
olduğundan ve değiştirilmiş oksidatif fosforilasyon ve
loumlkosit uumlretimi nedeniyle sıklıkla tip Adan tip Bye
geccedilebilir
Sepsis ve Septik Şok-2
O Şiddetli sepsis veya septik şok gelişen hastalarda
sıklıkla laktat yuumlksekliği ve laktik asidoz vardır
O Laktik asidoz ile ilişkili sepsisin patofizyolojisi iyi
anlaşılmamıştır
Sepsis ve Septik Şok-3
O Anaerobik ve aerobik metabolizma sırasında artmış
laktat uumlretimi ve laktat klirensinin azalması
muhtemelen laktat yuumlksekliğine katkıda bulunur
O Septik şokta laktat duumlzeyleri 4 mmol Lnin
uumlzerinde laktat-piruvat oranı 10-15 1den buumlyuumlk
ve arteryel pH değeri 735den duumlşuumlktuumlr
Sepsis ve Septik Şok-4
Birccedilok ccedilalışma septik şokta laktat piruvat oranının
yuumlkseldiğini goumlstermiştir ki laktat yuumlksekliğinin sebebi
olarak doku hipoksisini duumlşuumlnduumlrmektedir
O İskelet kası ve akciğer dokusunun sepsis sırasında
laktat uumlrettiği goumlsterilmiştir
Sepsis ve Septik Şok-5
O Laktat yuumlksekliğinin mortaliteyle ilişkisi araştırıldığında
O Shapiro ve ark enfeksiyonla başvuran 1278 hastada laktat
seviyelerini gruplaştırarak mortaliteyle ilişkisine bakmışlar ve
O 0-24 mmolLhelliphelliphelliphelliphelliphellip 49 mortalite
O 25-39 mmolLhelliphelliphelliphelliphellip 9 mortalite
O gt4 mmolLhelliphelliphelliphelliphelliphellip 284 mortalite
Shapiro NI Howell MD Talmor D et al Serum lactate as a predictor of mortality in emergency
department patients with infection Annals of emergency medicine May 2005 45(5)524ndash528
Sepsis ve Septik Şok-6
O Yine aynı ccedilalışmada laktat klirensinin seri oumllccediluumlmlerle
değerlendirilmesi morbidite ve mortalitede yardımcı
olacağı goumlsterilmiştir
O Başlangıccedilta lt25 mmolL veya gt4 mmolL laktatı
olan hastalarda klirens bozukluğu olanlarında
mortalitenin yuumlksektir
Sepsis Kriterleri-1
O En az 2 pozitif SIRS kriteri
O A gt380 ᵒ C yada lt 360 ᵒ C
O N gt90 dk
O S gt20dk yada PCO2 lt 32 mm-Hg
O BK gt12 bin lt 4 bin gt10 immature noumltrofil
Sepsis Kriterleri-2
O En az 1 yeni organ disfonksiyonu
O Geccedilici hipotansiyon (SKB lt90 mm-Hg)
O Hiperlaktemi (serum laktat gt20 mmolL)
O Accedilıklanamayan asidemi (pH lt 735 bikarbonat lt21 mmolL)
O Noumlrolojik defisit
O Trombositopeni (plt lt150 bin)
O Hiperbiluumlrinemi (tbil gt12 mgdl)
O Koaguumllasyon bozuklukları (İNR gt110 aPTT gt304)
O ABY (kre gt12 mgdl
O Hipoksemi (sat O2 lt90)
O Troponin elevasyonu
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-1
KARDİYOJENİK ŞOKTA
O Laktat kullanımı tam olarak değerlendirilememiş fakat
kardiyak cerrahi sonrasında şoka giren hastalarda
laktat seviyesi yuumlksek bulunmuştur
O Yuumlkselme sebebinin oumlncelikle artan doku uumlretimi ve
klirenste azalma olduğu soumlylenmektedir
O Chiolero RL Revelly JP Leverve X et al Effects of cardiogenic shock on lactate and glucosemetabolism after heart surgery Crit Care Med Dec 2000 28(12)3784ndash3791
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-2
O ST elevasyonlu MI sonrası gelişen kardiyojenik şokta laktat
klirensi azalmış olan hastalarda sağ kalım oranı da duumlşuumlktuumlr
O Extrakorporeal membran oksijenizasyonuna ihtiyaccedil duyan
kardiyojenik şokta laktat mortaliteyi tahmin etmede yararlı bir
parametredir
Attana P Lazzeri C Chiostri M Picariello C Gensini GF Valente S Lactate clearance in cardiogenicshock following ST elevation myocardial infarction a pilot study Acute cardiac care Mar 201214(1)20ndash26Formica F Avalli L Colagrande L et al Extracorporeal membrane oxygenation to support adultpatients with cardiac failure predictive factors of 30-day mortality Interactive cardiovascular andthoracic surgery May 2010 10(5)721ndash726
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-3
O PULMONER EMBOLİDE (PE) LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Vanni ve arknın yaptığı ccedilalışmada acil servise semptomatik PE
ile başvuran 270 hastada yuumlksek laktatın (gt2 mmolL)
hemodinamik durum ve sağ ventrikuumll disfonksiyonundan
bağımsız mortalitede artışı ile ilişkili olduğunu
O Plazma laktat konsantrasyonu doku oksijen arz-talep
dengesizliğinin ciddiyetinin bir işaretidir
Vanni S Viviani G Baioni M et al Prognostic value of plasma lactate levels among patientswith acute pulmonary embolism the thrombo-embolism lactate outcome study Annalsemergency medicine Mar 2013 61(3)330ndash338
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-4
O HEMORAJİK ŞOKTA LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Akkoumlse ve ark nın yaptığı ccedilalışmada acil servise
başvuran 60 hastanın laktatı oumllccediluumllmuumlş Travmatik ve non-
travmatik hemorajik şokta laktat duumlzeylerinin
kontrollerden anlamlı olarak yuumlksek ve travmatik grubun
da ilk sırada olduğu goumlsterilmiştir
Akkose S Ozgurer A Bulut M Koksal O Ozdemir F Ozguc H Relationships between markers ofinflammation severity of injury and clinical outcomes in hemorrhagic shock Advances in therapy Sep-Oct2007 24(5)955ndash962
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-1
O Arrest sırasındaki kan akışının olmamasından
kaynaklanan iskeminin yanı sıra iskemi-reperfuumlzyon
hasarından kaynaklanan inflamasyon laktat
yuumlksekliğinin ilk nedenidir
O Arrest sonrasındaki doumlnemde ise laktat yuumlksekliği
sebepleri sistemik inflamatuar cevap ve devam eden
doku hipoksisi kardiyojenik şok asıl arrest nedeninin
duumlzeltilmemesi mitokondriyal hasar ve mitokondriyal
disfonksiyondur
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-2
O Post-arrest hastalarda yapılan retrospektif bir
ccedilalışmada başlangıc laktat seviyeleriyle mortalite
ilişkisine bakılmış ve
O Başlangıccedil laktat seviyesi
O lt5 mmolL helliphelliphelliphelliphellip39 mortalite
O gt10 mmolL helliphelliphelliphellip 92
Cocchi MN Miller J Hunziker S et al The association of lactate and vasopressor need formortality prediction in survivors of cardiac arrest Minerva Anestesiol May 112011
EpilepsiNoumlbet
O Dokuların oksijen ihtiyacının artmasına bağlı olarak
laktat yuumlksekliği beklenir
O Bu durumda yuumlkselen laktat seviyesi geccedilicidir ve
noumlbet durduktan sonra laktat uumlretimi kesilir
O Laktat hızla temizlenir
Lipka K Bulow HH Lactic acidosis following convulsions Acta anaesthesiologicaScandinavica May 2003 47(5)616ndash618
Aşırı Kas Aktivitesi
O Ağır egzersizlerde anaerobik metabolizma arttığı iccedilin
laktat seviyeleri de yuumlkselir
O Siegel ve arknın yaptığı ccedilalışmada maraton
koşucularının 95rsquoinde laktat seviyelerinin yuumlkseldiği
ve 11-112 mmolL arasında olduğu goumlsterilmiştir
Siegel AJ Januzzi J Sluss P et al Cardiac biomarkers electrolytes and other analytes incollapsed marathon runners implications for the evaluation of runners following competitionAmerican journal of clinical pathology Jun 2008 129(6)948ndash951
Lokal İskemi-1
O Mezenterik iskeminin erken tanısı zordur
O Lange ve ark yuumlksek laktik asit seviyelerinin mezenterik
iskemi iccedilin 96 duyarlı fakat spesifitesinin 38
oldugunu soumlylemişlerdir
O Yapılan hayvan ccedilalışmalarında laktatın induumlklenen
bağırsak iskemisinin artışıyla ilişkisine bakılmış ve bu
konuda ek ccedilalışmalar yapılması gerekmektedir
Lange H Toivola A Warning signals in acute abdominal disorders Lactate is the best markerof mesenteric ischemia Lakartidningen May 14 1997 94(20)1893ndash1896
Lokal İskemi-2
O Bakteriyel peritonit ve akut pankreatit gibi diğer akut
karın sebepleri de laktat yuumlkselmesine neden olabilirler
O Ağır yaralanan travma hastalarında yapılan bir ccedilalışmada
laktat seviyeleri akut alt ekstremite kompartman
sendromlu hastada belirgin olarak artmıştır
Lange H Jackel R Usefulness of plasma lactate concentration in the diagnosis of acuteabdominal disease Eur J Surg Jun-Jul1994 160(6ndash7)381ndash384
Kosir R Moore FA Selby JH et al Acute lower extremity compartment syndrome (ALECS)screening protocol in critically ill trauma patients J Trauma Aug 2007 63(2)268ndash275
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-1
O Yanıklarda multiorgan yetmezliği yuumlksek mortalite
ve morbiditenin sebebidir
O Yanıklı hastalarda laktat seviyeleri mutlaka
bakılmalıdır
O Duman inhalasyonuna maruz hastalar siyanuumlr ve
veya karbonmonoksitin (CO) solunmasıyla oumlzellikle
laktat yuumlkselmesinde risk altındadırlar
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-2
O CO inhalasyonunda mekanizma kanın oksijen
taşıma kapasitesinin azalması
O Siyanuumlr zehirlenmesinde ise mitokondriyal
disfonksiyona neden olan Sitokrom C oksidazın
yarışmasız inhibisyonu ve oksijen kullanamamasıdır
Pham TN Cancio LC Gibran NS American Burn Association practice guidelines burn shockresuscitation Journal of burn care amp research official publication of the American BurnAssociation Jan-Feb2008 29(1)257ndash266
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-3
O CO zehirlenmesinde bilinccedil durumu değişmesiyle laktat
ve COHb duumlzeyleri korelasyon goumlsterirken
O Troponin ve CK-MB değerleri yuumlksek olan hastaların
COHb değerleri normal iken dahi laktat değerlerinin
yuumlksek bulunması bu konuda klinisyenlere oumlnemli bir
ipucu veriyor gibi duruyor
Iccedilme F The relationship between blood lactate carboxy-hemoglobin and clinical
status in CO poisoningEur Rev Med Pharmacol Sci 201418(3)393-7
Diabetik Ketoasidoz (DKA)
O Diğer durumların aksine DKArsquodaki laktat yuumlksekliği ile mortalite
arasında koumltuuml sonuccedillar bulunmamıştır
O Cox ve arkrsquonın yaptığı ccedilalışmada 68 DKArsquolu hastada 40rsquonın laktat
seviyesi gt4 mmolL bulunmuş fakat yoğun bakımda kalış suumlreleri
ve mortalite arasında bir korelasyon yoktu
O Bu durum DKArsquoda yuumlksek laktatın sadece hipoperfuumlzyona değil aynı
zamanda değişen metabolik tabloya bağlı olduğunu goumlsterir
O Ancak bu konuda yeterli ccedilalışma yoktur
Cox KC NC Carney EE Howell MD Donnino MW Prevalence and significance of lacticacidosis in diabetic ketoacidosis Emergency Medicine Beth Israel Deaconess Medical CenterBoston Boston MA USA 2008
Tiamin Eksikliği
O Tiamin Trikarboksilik asit doumlnguumlsuuml (TCD) ve aerobik karbonhidrat
metabolizmasında kofaktoumlrduumlr
O Eksikliğinde anaerobik metabolizma baskındır ve laktat uumlretimi
artar
O Tiamin eksikliği iccedilin risk faktoumlrleri
O Alkolizm Kr KC Hast Kr İshal Hiperemesis Gravidarum
Anoreksiya Nevroza ve Gastrik bypass cerrahisi
Butterworth RF Thiamine deficiency-related brain dysfunction in chronic liver failure MetabBrain Dis Mar 2009 24(1)189ndash196
Maligniteler
O Kansere bağlı yuumlksek laktatı olan kanser hastalarının
ccediloğu KC tutulumuyla birlikte hızla ilerleyen loumlsemi ve
lenfoma tanılıdır
O Patogenezinde bazı glikolitik enzimlerin aşırı
kullanımı mitokondriyal disfonksiyon bozulmuş Kc
klirensi ve beslenme bozukluğuna bağlı tiamin
eksikliği rol oynamaktadır
Doğuştan Metabolizma Hastalıkları
O Tip B3 laktat yuumlkseliği sebepleri
O Glikoz-6-fosfataz eksikliği (von Gierke hastalığı)
O Fruktoz-16-difosfataz eksikliği
O Piruvat karboksilaz eksikliği
O Piruvat dehidrojenaz eksikliği
O Oksidatif fosforilasyon eksikliği ve
O Metilmalonik asituumlri
İlaccedillar ve Toksinler-1
O Asetaminofen
O Antiretroviral nuumlkleosid
analogları (zidovudin didanozin
lamivudin)
O Beta-adrenerjik ajanlar
(epinefrin ritodrin terbutalin)
O Biguanidler (fenformin
metformin)
O Kokain
O Siyanojenik bileşikler (siyanuumlr
nitroprussid amigdalin)
O Alkol
O Demir
O İzoniazid
O Propofol
O Şekerler ve şeker alkolleri
(fruktoz sorbitol ve ksilitol)
O Salisilatlar
O Striknin
O Sulfasalazin
O Valproikasit
O 5-florourasil
O Halotan
İlaccedillar ve Toksinler-2
O ALKOL
O Propilen glikol ve metanoluumln laktat yuumlkselmesinde roluuml
olduğuna dair ccedilalışmalar olmakla birlikte etilen glikol
zehirlenmesinde yanlışlıkla laktat yuumlkselebilir veya tiamin
eksikliği epilepsi sepsis gibi nedenlerle risk altında olabilirler
Sandberg Y Rood PP Russcher H Zwaans JJ Weige JD van Daele PL Falsely elevated lactate in severe ethylene glycol intoxication The Netherlands journal of medicine Aug 2010 68(1)320ndash323
İlaccedillar ve Toksinler-3
O METFORMİN
O Fenformin yaygın yuumlksek laktat sebebi olduğu iccedilin 1976rsquoda
ABDrsquode kaldırıldı
O Metforminin ise laktat yuumlksekliğine sebebi hala
tartışılmaktadır
O Eğer yuumlkseklik saptanırsa mekanizma glikoneogenezisin ve
mitokondriyal bozukluğun inhibisyonudur
O Ccediloğunlukla KBY veya Kr Kc yetmezliğine bağlı laktat
yuumlksekliği goumlruumlluumlr
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-1
Yuumlksek laktat 2 kategoriye ayrılabilir
1 Hipoperfuumlzyon ve hipoksemi
2 Diğer vakalar
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-2
1 HİPOPERFUumlZYONA DAYALI VAKALAR
O Şok
O Kardiyak arrest sonrası
O Lokal iskemi
O Bu durumlarda laktat yuumlksekliği prognozda ve mortalitede
oldukccedila oumlnemlidir
O Etkilenen dokularda perfuumlzyonun artırılması hedeflenir
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-3
2 HİPOPERFUumlZYONLA İLİŞKİLİ OLMAYAN
VAKALAR
O İlaccedil etkileri
O Epilepsi
O Malignite
O Tiamin eksikliği
O Tedavi ajanların uzaklaştırılması metabolizma accedilığının
duumlzeltilmesi (DKA Tiamin Eks) altta yatan organ
fonksiyonunu duumlzeltmektir
Klinik Checklist-1
A Doku hipoperfuumlzyonunu değerlendir ve
yeterli perfuumlzyonu sağla
O Şok (septik kardiyojenik hipovolemik ve
obstruumlktif) post-kardiyak arrest sendromu)
O Aksi ispatlanıncaya kadar doku hipoperfuumlzyonu
başlangıccedilta kabul edilmelidir
O Tedavi şok etyolojisine goumlre değişkendir
Klinik Checklist-2
B Lokal doku iskemisini değerlendir ve buna
goumlre tedavi et
O Mezenterik iskemi ekstremite iskemisi yanıklar
travma kompartman sendromu nekrotizan
yumuşak doku enfeksiyonları
O Uygun erken cerrahi konsuumlltasyonu duumlşuumlnuumln
Klinik Checklist-3
C Olası ajanları durdur tersine ccedilevir
O Farmakolojik ajanlar linezolid nuumlkleosid reverse
transkriptaz inhibitoumlrleri metformin valproat teofilin
epinefrin propofol izoniazid ve salisilatlar
O Uyuşturucular ve toksinler kokain alkoller karbon
monoksit ve siyanuumlr zehirlenmesi
O Toksikoloji danışmanlığını veya Zehir Danışmayı aramayı
duumlşuumlnuumln
O Maruz kalmanın durdurulması ve ajan uzaklaştırılması
(yani diyaliz)
Klinik Checklist-4
D Şuumlpheleniliyorsa tiamin eksikliğini duumlşuumln
ve tedavi et
O Herhangi bir nedenle malnuumltrisyon hastası veya
alkolik
O İntravenoumlz tiamin 100-500 mg duumlşuumlnuumllebilir
Klinik Checklist-5
E Mevcut veya yakın zamandaki anaerobik
kas aktivitesini etiyoloji olarak duumlşuumln
O Ağır egzersiz noumlbetler aşırı nefes alma ccedilalışmaları
O Eğer sebep ortadan kaldırıldığında (oumlrn noumlbetin
durması) laktat duumlşmuumlyorsa diğer sebepleri duumlşuumln
Klinik Checklist-6
F Diğer metabolik bozuklukları duumlşuumln
O Diabetik Ketoasidoz
O Mitokondrial hastalıklar (Glukoneogenez piruvat
dehidrogenaz trikarboksilik asit (TCA) doumlnguumlsuuml
veya solunum zincirindeki kusurlar)
O Karaciğer disfonksiyonları
O Maligniteler
OumlZET
O Yuumlksek laktat şok da dahil olmak uumlzere bir ccedilok
sebepten kaynaklanabilir
O sepsis kardiyak arrest travma noumlbet iskemi
diyabetik ketoasidoz tiamin eksikliği malignite
karaciğer fonksiyon bozukluğu genetik bozukluklar
toksinler ve ilaccedillar
O Hem yuumlksek laktatın hem de azalmış laktat klirensinin
sepsis travma ve kardiyak arrest gibi durumlarda
mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur
OumlZET
O Resuumlsitasyonun son noktası olarak laktat klirensinin kullanılması
yararlı olabilir ancak daha ileri araştırmalara gerek duyulabilir
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşırken ccedilok faktoumlrluuml bir etyoloji olasılığı
duumlşuumlnuumllmelidir
O Teşhis ve tedavide hızlı şuumlpheli ve sistematik bir yaklaşım gerektirir
O Birccedilok kısıtlamaya rağmen yatak başı yararlı bilgiler sağlayabilen
kolay oumllccediluumllebilen bir laboratuvar parametresidir
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-3
O Laktatın iki izomeri vardır
O L-Laktat (insanda uumlretilen ilk izomer)
O Aşırı miktarı doku hipoperfuumlzyonuna bağlı
olarak artmış anaerobik metabolizmayı temsil
eder
O D-Laktat (barsak florasında uumlretilen)
O Gastrik bypass oumlykuumlsuuml veya ince bağırsak
rezeksiyonu geccediliren hastalarda birikebilir
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-4
Tip A Doku hipoksisine bağlı sebepler
O Oumlrneğin hipotansiyon siyanoz soğuk ekstremiteler
O Bunun nedeni laktatın fazla uumlretilmesi veya laktatın
yeterince kullanılmaması olabilir
O Aşırı uumlretimin olduğu durumlardan genel olarak
dolaşım pulmoner ve hemoglobin transfer bozuklukları
sorumludur
Cohen RD Woods HF Clinical and Biochemical Aspects of Lactic AcitosisOxfordBlackwell Scientific PublicationsLtd1976
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-5
Tip B Diğer sebepler
O Zayıf doku perfuumlzyonu veya oksijenasyon klinik
bulgusu bulunmadığında
O Bununla birlikte B tipi laktik asidozun birccedilok
vakasında gizli doku hipoperfuumlzyonunun birincil
etyolojiye eşlik ettiği saptanmıştır
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-6
O Tip B altta yatan etyolojiye dayanarak 3 alt tipe
ayrılmıştır
O Tip B1 boumlbrek ve karaciğer yetmezliği diyabet ve
malignite gibi sistemik hastalıklarla birlikte oluşur
O Tip B2 biguanidler alkoller demir izoniazid zidovudin
ve salisilatlar da dahil olmak uumlzere ccedileşitli ilaccedil ve
toksinler sınıfından kaynaklanır
O Tip B3 doğuştan gelen metabolizma hastalarından
kaynaklanmaktadır
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-7
O İskelet kasının iskemik dokularında (ve daha az
belirgin şekilde bağırsak eritrositler ve beyinde)
laktat uumlretimi karaciğer boumlbrek ve miyokartta laktat
tuumlketiminde azalmayla hızlanır
Normal Laktat Duumlzeyi Nedir
O Sağlıklı istirahat halindeki insanlarda laktat miktarı
her 24 saatte yaklaşık 1300 mmol iken
O Genel olarak 2 mmolL altında tutulmaya ccedilalışılır
O Anormal olarak kabul edilen duumlzey 2 mmolL ve
uumlzerindeki değerlerdir
O Laktatın 4 mmolL uumlzerinde olması ise yuumlksek
riskli hastalar iccedilin belirlenmiş bir değerdir
O İstediğimiz laktat testinin sonuccedillarında laktat duumlzeyi
normalin uumlzerindeyse
O Dokularımıza oksijenin taşınması ya da
O Dokularda oksijen kullanımı ile ilgili bir sorunun
olduğunu duumlşuumlnmek yanlış olmaz
O Hatta birccedilok araştırma goumlstermiştir ki laktat
duumlzeyi ile hastanın ciddiyeti arasındaki
korelasyon cidden oumlnemli bir uyarandır
VENOumlZ kan gazı mı yoksa ARTERİYEL kan gazı mı laktat duumlzeyleri iccedilin kullanılmalı
O Arteriyel kan gazı işlemi ccedilok da masum bir işlem değil
O 2014rsquode yayınlanan ve bu konuya değinen biri retrospektif biri ise
metanaliz olan iki makalenin de vardığı sonuccedil
O Venoumlz ve arteriyel laktat duumlzeylerinin korelasyonu koumltuumlhellip
Fakat venoumlz laktat duumlzeyi (VLD) normal ise arteriyel laktat
duumlzeyleri (ALD) ccedilok yuumlksek oranda normal olacaktır
O VLD anormal ise ALD ccedilalışılması gereklidir
Bloom B Pott J Freund Y The agreement between abnormal venous lactate and arterial lactate in theED a retrospective chart review Am J Emerg Med 2014 Jun32(6)596-600 Bloom BM Grundlingh J The role of venous blood gas in the emergency department a systematicreview and meta-analysis Eur J Emerg Med 2014 Apr21(2)81-8
O Mikami ve ark AKG zahmetinden hekimleri kurtaracak bir
formuumlluuml de kendi yayınlarında paylaştılarhellip Buna goumlre
O ALD= -0259 + VLD x 0996 formuumlluumlyle
hesaplanabileceğini oumlne suumlren bu araştırmanın kontroluuml
sanırım bizim acil servislerimizde de birkaccedil
araştırmayla yapılabilir
Mikami A Ohde S Can we predict arterial lactate from venous lactate in ED Am J EmergMed2013 Jul31(7)1118-20
O Numunelerin 15 dak iccedilinde ccedilalışılması şarttır
O Eğer 15-30 dakikadan sonra ccedilalışılacaksa mutlaka
buz kalıbıyla korunması gerektiği ccedilalışmalarda
goumlsterilmiştir
Jones AE Leonard MM Determination of the effect of in vitro time temperature andtourniquet use on whole blood venouse point-of care lactate concentrations AcademicEM200714(7)587-591
Burnett RW Approved IFCC recommendations on whole blood sampiling transport andstorage for simultaneous determinations of pH blood gases and electrolytes Eur JCLİNİCAL ChemistryApr1995 33247-253
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir(1)
1 Dokulara yetersiz oksijen gitmesi
2 Dokuların oksijen ihtiyacının artması
3 Dokuların oksijen kullanımının yetersizliği
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir (2)
1 Dokulara yetersiz oksijen gitmesi
O Travmaya yada kanamaya bağlı voluumlm kaybı
O Aşırı dehidratasyon durumları
O Septik şok
O Ciddi anemiler
O Ciddi hipoksemi
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir(3)
2 Dokuların oksijen ihtiyacının artması
O Hipertermi
O Titreme
O Epilepsi
O Aşırı egzersiz durumları oumlrnek goumlsterilebilir
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir(4)
3 Dokuların oksijen kullanımının yetersizliği
O SIRS
O Diabetes Mellitus
O Total Parenteral Nutrisyon Tiamin eksikliği
O HIV
O Metformin salisilat antiretroviral ajanlar INH propofol
ve siyanid gibi ilaccedilların kullanımı
Hangi Hastalardan Laktatİsteyelim
O Nefes darlığı
O Takipne
O Soluk solgun hastalar
O Halsiz kas guumlccedilsuumlzluumlğuuml olan hastalar
O Aşırı terleme
O Bulantı kusma
O Karın ağrısı
O Koma
O Travmatik nontravmatik nedenli hipotansiyon yada şok
durumları
Şok-1
O Şok halen doku oksijen talepleri ve doku oksijen
kaynağı arasındaki dengesizlikten kaynaklanan bir
klinik sendrom olarak kavramsallaştırılmıştır
O Bozulmuş oksijen dağılımı hipovolemik
kardiyojenik septik ve obstruumlktif (perikard
tamponadı gerilim pnoumlmotoraks) şok formlarında
birincil problemdir
Şok-2
O Doku hipoksisi olduğunda piruvat oksidasyonu azalır laktat
uumlretimi artar ve ATP oluşumu glikoliz yoluyla devam eder
O Uumlretilen laktat miktarının toplam oksijen ihtiyacıyla
hipoperfuumlzyonun buumlyuumlkluumlğuumlyle ve şokun şiddeti ile korele
olduğuna inanılıyor
O Seri laktat oumllccediluumlmleri şoktan resuumlste edilen hastalarda
tedavilerin yeterliliğini değerlendirmek iccedilin yararlı olabilir
Sepsis ve Septik Şok-1
SEPTİK ŞOK
O Arteryel hipotansiyona neden olan makrosirkuumllatuar işlev
bozukluğu yanı sıra
O Mikrosirkuumllatuar disfonksiyon ve
O Periferik dokularda oksijen ve beslenmede azalma ile
ilişkilidir
O Septik şok başlangıccedilta sıklıkla hipoperfuumlzyon ile ilişkili
olduğundan ve değiştirilmiş oksidatif fosforilasyon ve
loumlkosit uumlretimi nedeniyle sıklıkla tip Adan tip Bye
geccedilebilir
Sepsis ve Septik Şok-2
O Şiddetli sepsis veya septik şok gelişen hastalarda
sıklıkla laktat yuumlksekliği ve laktik asidoz vardır
O Laktik asidoz ile ilişkili sepsisin patofizyolojisi iyi
anlaşılmamıştır
Sepsis ve Septik Şok-3
O Anaerobik ve aerobik metabolizma sırasında artmış
laktat uumlretimi ve laktat klirensinin azalması
muhtemelen laktat yuumlksekliğine katkıda bulunur
O Septik şokta laktat duumlzeyleri 4 mmol Lnin
uumlzerinde laktat-piruvat oranı 10-15 1den buumlyuumlk
ve arteryel pH değeri 735den duumlşuumlktuumlr
Sepsis ve Septik Şok-4
Birccedilok ccedilalışma septik şokta laktat piruvat oranının
yuumlkseldiğini goumlstermiştir ki laktat yuumlksekliğinin sebebi
olarak doku hipoksisini duumlşuumlnduumlrmektedir
O İskelet kası ve akciğer dokusunun sepsis sırasında
laktat uumlrettiği goumlsterilmiştir
Sepsis ve Septik Şok-5
O Laktat yuumlksekliğinin mortaliteyle ilişkisi araştırıldığında
O Shapiro ve ark enfeksiyonla başvuran 1278 hastada laktat
seviyelerini gruplaştırarak mortaliteyle ilişkisine bakmışlar ve
O 0-24 mmolLhelliphelliphelliphelliphelliphellip 49 mortalite
O 25-39 mmolLhelliphelliphelliphelliphellip 9 mortalite
O gt4 mmolLhelliphelliphelliphelliphelliphellip 284 mortalite
Shapiro NI Howell MD Talmor D et al Serum lactate as a predictor of mortality in emergency
department patients with infection Annals of emergency medicine May 2005 45(5)524ndash528
Sepsis ve Septik Şok-6
O Yine aynı ccedilalışmada laktat klirensinin seri oumllccediluumlmlerle
değerlendirilmesi morbidite ve mortalitede yardımcı
olacağı goumlsterilmiştir
O Başlangıccedilta lt25 mmolL veya gt4 mmolL laktatı
olan hastalarda klirens bozukluğu olanlarında
mortalitenin yuumlksektir
Sepsis Kriterleri-1
O En az 2 pozitif SIRS kriteri
O A gt380 ᵒ C yada lt 360 ᵒ C
O N gt90 dk
O S gt20dk yada PCO2 lt 32 mm-Hg
O BK gt12 bin lt 4 bin gt10 immature noumltrofil
Sepsis Kriterleri-2
O En az 1 yeni organ disfonksiyonu
O Geccedilici hipotansiyon (SKB lt90 mm-Hg)
O Hiperlaktemi (serum laktat gt20 mmolL)
O Accedilıklanamayan asidemi (pH lt 735 bikarbonat lt21 mmolL)
O Noumlrolojik defisit
O Trombositopeni (plt lt150 bin)
O Hiperbiluumlrinemi (tbil gt12 mgdl)
O Koaguumllasyon bozuklukları (İNR gt110 aPTT gt304)
O ABY (kre gt12 mgdl
O Hipoksemi (sat O2 lt90)
O Troponin elevasyonu
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-1
KARDİYOJENİK ŞOKTA
O Laktat kullanımı tam olarak değerlendirilememiş fakat
kardiyak cerrahi sonrasında şoka giren hastalarda
laktat seviyesi yuumlksek bulunmuştur
O Yuumlkselme sebebinin oumlncelikle artan doku uumlretimi ve
klirenste azalma olduğu soumlylenmektedir
O Chiolero RL Revelly JP Leverve X et al Effects of cardiogenic shock on lactate and glucosemetabolism after heart surgery Crit Care Med Dec 2000 28(12)3784ndash3791
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-2
O ST elevasyonlu MI sonrası gelişen kardiyojenik şokta laktat
klirensi azalmış olan hastalarda sağ kalım oranı da duumlşuumlktuumlr
O Extrakorporeal membran oksijenizasyonuna ihtiyaccedil duyan
kardiyojenik şokta laktat mortaliteyi tahmin etmede yararlı bir
parametredir
Attana P Lazzeri C Chiostri M Picariello C Gensini GF Valente S Lactate clearance in cardiogenicshock following ST elevation myocardial infarction a pilot study Acute cardiac care Mar 201214(1)20ndash26Formica F Avalli L Colagrande L et al Extracorporeal membrane oxygenation to support adultpatients with cardiac failure predictive factors of 30-day mortality Interactive cardiovascular andthoracic surgery May 2010 10(5)721ndash726
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-3
O PULMONER EMBOLİDE (PE) LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Vanni ve arknın yaptığı ccedilalışmada acil servise semptomatik PE
ile başvuran 270 hastada yuumlksek laktatın (gt2 mmolL)
hemodinamik durum ve sağ ventrikuumll disfonksiyonundan
bağımsız mortalitede artışı ile ilişkili olduğunu
O Plazma laktat konsantrasyonu doku oksijen arz-talep
dengesizliğinin ciddiyetinin bir işaretidir
Vanni S Viviani G Baioni M et al Prognostic value of plasma lactate levels among patientswith acute pulmonary embolism the thrombo-embolism lactate outcome study Annalsemergency medicine Mar 2013 61(3)330ndash338
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-4
O HEMORAJİK ŞOKTA LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Akkoumlse ve ark nın yaptığı ccedilalışmada acil servise
başvuran 60 hastanın laktatı oumllccediluumllmuumlş Travmatik ve non-
travmatik hemorajik şokta laktat duumlzeylerinin
kontrollerden anlamlı olarak yuumlksek ve travmatik grubun
da ilk sırada olduğu goumlsterilmiştir
Akkose S Ozgurer A Bulut M Koksal O Ozdemir F Ozguc H Relationships between markers ofinflammation severity of injury and clinical outcomes in hemorrhagic shock Advances in therapy Sep-Oct2007 24(5)955ndash962
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-1
O Arrest sırasındaki kan akışının olmamasından
kaynaklanan iskeminin yanı sıra iskemi-reperfuumlzyon
hasarından kaynaklanan inflamasyon laktat
yuumlksekliğinin ilk nedenidir
O Arrest sonrasındaki doumlnemde ise laktat yuumlksekliği
sebepleri sistemik inflamatuar cevap ve devam eden
doku hipoksisi kardiyojenik şok asıl arrest nedeninin
duumlzeltilmemesi mitokondriyal hasar ve mitokondriyal
disfonksiyondur
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-2
O Post-arrest hastalarda yapılan retrospektif bir
ccedilalışmada başlangıc laktat seviyeleriyle mortalite
ilişkisine bakılmış ve
O Başlangıccedil laktat seviyesi
O lt5 mmolL helliphelliphelliphelliphellip39 mortalite
O gt10 mmolL helliphelliphelliphellip 92
Cocchi MN Miller J Hunziker S et al The association of lactate and vasopressor need formortality prediction in survivors of cardiac arrest Minerva Anestesiol May 112011
EpilepsiNoumlbet
O Dokuların oksijen ihtiyacının artmasına bağlı olarak
laktat yuumlksekliği beklenir
O Bu durumda yuumlkselen laktat seviyesi geccedilicidir ve
noumlbet durduktan sonra laktat uumlretimi kesilir
O Laktat hızla temizlenir
Lipka K Bulow HH Lactic acidosis following convulsions Acta anaesthesiologicaScandinavica May 2003 47(5)616ndash618
Aşırı Kas Aktivitesi
O Ağır egzersizlerde anaerobik metabolizma arttığı iccedilin
laktat seviyeleri de yuumlkselir
O Siegel ve arknın yaptığı ccedilalışmada maraton
koşucularının 95rsquoinde laktat seviyelerinin yuumlkseldiği
ve 11-112 mmolL arasında olduğu goumlsterilmiştir
Siegel AJ Januzzi J Sluss P et al Cardiac biomarkers electrolytes and other analytes incollapsed marathon runners implications for the evaluation of runners following competitionAmerican journal of clinical pathology Jun 2008 129(6)948ndash951
Lokal İskemi-1
O Mezenterik iskeminin erken tanısı zordur
O Lange ve ark yuumlksek laktik asit seviyelerinin mezenterik
iskemi iccedilin 96 duyarlı fakat spesifitesinin 38
oldugunu soumlylemişlerdir
O Yapılan hayvan ccedilalışmalarında laktatın induumlklenen
bağırsak iskemisinin artışıyla ilişkisine bakılmış ve bu
konuda ek ccedilalışmalar yapılması gerekmektedir
Lange H Toivola A Warning signals in acute abdominal disorders Lactate is the best markerof mesenteric ischemia Lakartidningen May 14 1997 94(20)1893ndash1896
Lokal İskemi-2
O Bakteriyel peritonit ve akut pankreatit gibi diğer akut
karın sebepleri de laktat yuumlkselmesine neden olabilirler
O Ağır yaralanan travma hastalarında yapılan bir ccedilalışmada
laktat seviyeleri akut alt ekstremite kompartman
sendromlu hastada belirgin olarak artmıştır
Lange H Jackel R Usefulness of plasma lactate concentration in the diagnosis of acuteabdominal disease Eur J Surg Jun-Jul1994 160(6ndash7)381ndash384
Kosir R Moore FA Selby JH et al Acute lower extremity compartment syndrome (ALECS)screening protocol in critically ill trauma patients J Trauma Aug 2007 63(2)268ndash275
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-1
O Yanıklarda multiorgan yetmezliği yuumlksek mortalite
ve morbiditenin sebebidir
O Yanıklı hastalarda laktat seviyeleri mutlaka
bakılmalıdır
O Duman inhalasyonuna maruz hastalar siyanuumlr ve
veya karbonmonoksitin (CO) solunmasıyla oumlzellikle
laktat yuumlkselmesinde risk altındadırlar
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-2
O CO inhalasyonunda mekanizma kanın oksijen
taşıma kapasitesinin azalması
O Siyanuumlr zehirlenmesinde ise mitokondriyal
disfonksiyona neden olan Sitokrom C oksidazın
yarışmasız inhibisyonu ve oksijen kullanamamasıdır
Pham TN Cancio LC Gibran NS American Burn Association practice guidelines burn shockresuscitation Journal of burn care amp research official publication of the American BurnAssociation Jan-Feb2008 29(1)257ndash266
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-3
O CO zehirlenmesinde bilinccedil durumu değişmesiyle laktat
ve COHb duumlzeyleri korelasyon goumlsterirken
O Troponin ve CK-MB değerleri yuumlksek olan hastaların
COHb değerleri normal iken dahi laktat değerlerinin
yuumlksek bulunması bu konuda klinisyenlere oumlnemli bir
ipucu veriyor gibi duruyor
Iccedilme F The relationship between blood lactate carboxy-hemoglobin and clinical
status in CO poisoningEur Rev Med Pharmacol Sci 201418(3)393-7
Diabetik Ketoasidoz (DKA)
O Diğer durumların aksine DKArsquodaki laktat yuumlksekliği ile mortalite
arasında koumltuuml sonuccedillar bulunmamıştır
O Cox ve arkrsquonın yaptığı ccedilalışmada 68 DKArsquolu hastada 40rsquonın laktat
seviyesi gt4 mmolL bulunmuş fakat yoğun bakımda kalış suumlreleri
ve mortalite arasında bir korelasyon yoktu
O Bu durum DKArsquoda yuumlksek laktatın sadece hipoperfuumlzyona değil aynı
zamanda değişen metabolik tabloya bağlı olduğunu goumlsterir
O Ancak bu konuda yeterli ccedilalışma yoktur
Cox KC NC Carney EE Howell MD Donnino MW Prevalence and significance of lacticacidosis in diabetic ketoacidosis Emergency Medicine Beth Israel Deaconess Medical CenterBoston Boston MA USA 2008
Tiamin Eksikliği
O Tiamin Trikarboksilik asit doumlnguumlsuuml (TCD) ve aerobik karbonhidrat
metabolizmasında kofaktoumlrduumlr
O Eksikliğinde anaerobik metabolizma baskındır ve laktat uumlretimi
artar
O Tiamin eksikliği iccedilin risk faktoumlrleri
O Alkolizm Kr KC Hast Kr İshal Hiperemesis Gravidarum
Anoreksiya Nevroza ve Gastrik bypass cerrahisi
Butterworth RF Thiamine deficiency-related brain dysfunction in chronic liver failure MetabBrain Dis Mar 2009 24(1)189ndash196
Maligniteler
O Kansere bağlı yuumlksek laktatı olan kanser hastalarının
ccediloğu KC tutulumuyla birlikte hızla ilerleyen loumlsemi ve
lenfoma tanılıdır
O Patogenezinde bazı glikolitik enzimlerin aşırı
kullanımı mitokondriyal disfonksiyon bozulmuş Kc
klirensi ve beslenme bozukluğuna bağlı tiamin
eksikliği rol oynamaktadır
Doğuştan Metabolizma Hastalıkları
O Tip B3 laktat yuumlkseliği sebepleri
O Glikoz-6-fosfataz eksikliği (von Gierke hastalığı)
O Fruktoz-16-difosfataz eksikliği
O Piruvat karboksilaz eksikliği
O Piruvat dehidrojenaz eksikliği
O Oksidatif fosforilasyon eksikliği ve
O Metilmalonik asituumlri
İlaccedillar ve Toksinler-1
O Asetaminofen
O Antiretroviral nuumlkleosid
analogları (zidovudin didanozin
lamivudin)
O Beta-adrenerjik ajanlar
(epinefrin ritodrin terbutalin)
O Biguanidler (fenformin
metformin)
O Kokain
O Siyanojenik bileşikler (siyanuumlr
nitroprussid amigdalin)
O Alkol
O Demir
O İzoniazid
O Propofol
O Şekerler ve şeker alkolleri
(fruktoz sorbitol ve ksilitol)
O Salisilatlar
O Striknin
O Sulfasalazin
O Valproikasit
O 5-florourasil
O Halotan
İlaccedillar ve Toksinler-2
O ALKOL
O Propilen glikol ve metanoluumln laktat yuumlkselmesinde roluuml
olduğuna dair ccedilalışmalar olmakla birlikte etilen glikol
zehirlenmesinde yanlışlıkla laktat yuumlkselebilir veya tiamin
eksikliği epilepsi sepsis gibi nedenlerle risk altında olabilirler
Sandberg Y Rood PP Russcher H Zwaans JJ Weige JD van Daele PL Falsely elevated lactate in severe ethylene glycol intoxication The Netherlands journal of medicine Aug 2010 68(1)320ndash323
İlaccedillar ve Toksinler-3
O METFORMİN
O Fenformin yaygın yuumlksek laktat sebebi olduğu iccedilin 1976rsquoda
ABDrsquode kaldırıldı
O Metforminin ise laktat yuumlksekliğine sebebi hala
tartışılmaktadır
O Eğer yuumlkseklik saptanırsa mekanizma glikoneogenezisin ve
mitokondriyal bozukluğun inhibisyonudur
O Ccediloğunlukla KBY veya Kr Kc yetmezliğine bağlı laktat
yuumlksekliği goumlruumlluumlr
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-1
Yuumlksek laktat 2 kategoriye ayrılabilir
1 Hipoperfuumlzyon ve hipoksemi
2 Diğer vakalar
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-2
1 HİPOPERFUumlZYONA DAYALI VAKALAR
O Şok
O Kardiyak arrest sonrası
O Lokal iskemi
O Bu durumlarda laktat yuumlksekliği prognozda ve mortalitede
oldukccedila oumlnemlidir
O Etkilenen dokularda perfuumlzyonun artırılması hedeflenir
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-3
2 HİPOPERFUumlZYONLA İLİŞKİLİ OLMAYAN
VAKALAR
O İlaccedil etkileri
O Epilepsi
O Malignite
O Tiamin eksikliği
O Tedavi ajanların uzaklaştırılması metabolizma accedilığının
duumlzeltilmesi (DKA Tiamin Eks) altta yatan organ
fonksiyonunu duumlzeltmektir
Klinik Checklist-1
A Doku hipoperfuumlzyonunu değerlendir ve
yeterli perfuumlzyonu sağla
O Şok (septik kardiyojenik hipovolemik ve
obstruumlktif) post-kardiyak arrest sendromu)
O Aksi ispatlanıncaya kadar doku hipoperfuumlzyonu
başlangıccedilta kabul edilmelidir
O Tedavi şok etyolojisine goumlre değişkendir
Klinik Checklist-2
B Lokal doku iskemisini değerlendir ve buna
goumlre tedavi et
O Mezenterik iskemi ekstremite iskemisi yanıklar
travma kompartman sendromu nekrotizan
yumuşak doku enfeksiyonları
O Uygun erken cerrahi konsuumlltasyonu duumlşuumlnuumln
Klinik Checklist-3
C Olası ajanları durdur tersine ccedilevir
O Farmakolojik ajanlar linezolid nuumlkleosid reverse
transkriptaz inhibitoumlrleri metformin valproat teofilin
epinefrin propofol izoniazid ve salisilatlar
O Uyuşturucular ve toksinler kokain alkoller karbon
monoksit ve siyanuumlr zehirlenmesi
O Toksikoloji danışmanlığını veya Zehir Danışmayı aramayı
duumlşuumlnuumln
O Maruz kalmanın durdurulması ve ajan uzaklaştırılması
(yani diyaliz)
Klinik Checklist-4
D Şuumlpheleniliyorsa tiamin eksikliğini duumlşuumln
ve tedavi et
O Herhangi bir nedenle malnuumltrisyon hastası veya
alkolik
O İntravenoumlz tiamin 100-500 mg duumlşuumlnuumllebilir
Klinik Checklist-5
E Mevcut veya yakın zamandaki anaerobik
kas aktivitesini etiyoloji olarak duumlşuumln
O Ağır egzersiz noumlbetler aşırı nefes alma ccedilalışmaları
O Eğer sebep ortadan kaldırıldığında (oumlrn noumlbetin
durması) laktat duumlşmuumlyorsa diğer sebepleri duumlşuumln
Klinik Checklist-6
F Diğer metabolik bozuklukları duumlşuumln
O Diabetik Ketoasidoz
O Mitokondrial hastalıklar (Glukoneogenez piruvat
dehidrogenaz trikarboksilik asit (TCA) doumlnguumlsuuml
veya solunum zincirindeki kusurlar)
O Karaciğer disfonksiyonları
O Maligniteler
OumlZET
O Yuumlksek laktat şok da dahil olmak uumlzere bir ccedilok
sebepten kaynaklanabilir
O sepsis kardiyak arrest travma noumlbet iskemi
diyabetik ketoasidoz tiamin eksikliği malignite
karaciğer fonksiyon bozukluğu genetik bozukluklar
toksinler ve ilaccedillar
O Hem yuumlksek laktatın hem de azalmış laktat klirensinin
sepsis travma ve kardiyak arrest gibi durumlarda
mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur
OumlZET
O Resuumlsitasyonun son noktası olarak laktat klirensinin kullanılması
yararlı olabilir ancak daha ileri araştırmalara gerek duyulabilir
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşırken ccedilok faktoumlrluuml bir etyoloji olasılığı
duumlşuumlnuumllmelidir
O Teşhis ve tedavide hızlı şuumlpheli ve sistematik bir yaklaşım gerektirir
O Birccedilok kısıtlamaya rağmen yatak başı yararlı bilgiler sağlayabilen
kolay oumllccediluumllebilen bir laboratuvar parametresidir
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-4
Tip A Doku hipoksisine bağlı sebepler
O Oumlrneğin hipotansiyon siyanoz soğuk ekstremiteler
O Bunun nedeni laktatın fazla uumlretilmesi veya laktatın
yeterince kullanılmaması olabilir
O Aşırı uumlretimin olduğu durumlardan genel olarak
dolaşım pulmoner ve hemoglobin transfer bozuklukları
sorumludur
Cohen RD Woods HF Clinical and Biochemical Aspects of Lactic AcitosisOxfordBlackwell Scientific PublicationsLtd1976
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-5
Tip B Diğer sebepler
O Zayıf doku perfuumlzyonu veya oksijenasyon klinik
bulgusu bulunmadığında
O Bununla birlikte B tipi laktik asidozun birccedilok
vakasında gizli doku hipoperfuumlzyonunun birincil
etyolojiye eşlik ettiği saptanmıştır
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-6
O Tip B altta yatan etyolojiye dayanarak 3 alt tipe
ayrılmıştır
O Tip B1 boumlbrek ve karaciğer yetmezliği diyabet ve
malignite gibi sistemik hastalıklarla birlikte oluşur
O Tip B2 biguanidler alkoller demir izoniazid zidovudin
ve salisilatlar da dahil olmak uumlzere ccedileşitli ilaccedil ve
toksinler sınıfından kaynaklanır
O Tip B3 doğuştan gelen metabolizma hastalarından
kaynaklanmaktadır
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-7
O İskelet kasının iskemik dokularında (ve daha az
belirgin şekilde bağırsak eritrositler ve beyinde)
laktat uumlretimi karaciğer boumlbrek ve miyokartta laktat
tuumlketiminde azalmayla hızlanır
Normal Laktat Duumlzeyi Nedir
O Sağlıklı istirahat halindeki insanlarda laktat miktarı
her 24 saatte yaklaşık 1300 mmol iken
O Genel olarak 2 mmolL altında tutulmaya ccedilalışılır
O Anormal olarak kabul edilen duumlzey 2 mmolL ve
uumlzerindeki değerlerdir
O Laktatın 4 mmolL uumlzerinde olması ise yuumlksek
riskli hastalar iccedilin belirlenmiş bir değerdir
O İstediğimiz laktat testinin sonuccedillarında laktat duumlzeyi
normalin uumlzerindeyse
O Dokularımıza oksijenin taşınması ya da
O Dokularda oksijen kullanımı ile ilgili bir sorunun
olduğunu duumlşuumlnmek yanlış olmaz
O Hatta birccedilok araştırma goumlstermiştir ki laktat
duumlzeyi ile hastanın ciddiyeti arasındaki
korelasyon cidden oumlnemli bir uyarandır
VENOumlZ kan gazı mı yoksa ARTERİYEL kan gazı mı laktat duumlzeyleri iccedilin kullanılmalı
O Arteriyel kan gazı işlemi ccedilok da masum bir işlem değil
O 2014rsquode yayınlanan ve bu konuya değinen biri retrospektif biri ise
metanaliz olan iki makalenin de vardığı sonuccedil
O Venoumlz ve arteriyel laktat duumlzeylerinin korelasyonu koumltuumlhellip
Fakat venoumlz laktat duumlzeyi (VLD) normal ise arteriyel laktat
duumlzeyleri (ALD) ccedilok yuumlksek oranda normal olacaktır
O VLD anormal ise ALD ccedilalışılması gereklidir
Bloom B Pott J Freund Y The agreement between abnormal venous lactate and arterial lactate in theED a retrospective chart review Am J Emerg Med 2014 Jun32(6)596-600 Bloom BM Grundlingh J The role of venous blood gas in the emergency department a systematicreview and meta-analysis Eur J Emerg Med 2014 Apr21(2)81-8
O Mikami ve ark AKG zahmetinden hekimleri kurtaracak bir
formuumlluuml de kendi yayınlarında paylaştılarhellip Buna goumlre
O ALD= -0259 + VLD x 0996 formuumlluumlyle
hesaplanabileceğini oumlne suumlren bu araştırmanın kontroluuml
sanırım bizim acil servislerimizde de birkaccedil
araştırmayla yapılabilir
Mikami A Ohde S Can we predict arterial lactate from venous lactate in ED Am J EmergMed2013 Jul31(7)1118-20
O Numunelerin 15 dak iccedilinde ccedilalışılması şarttır
O Eğer 15-30 dakikadan sonra ccedilalışılacaksa mutlaka
buz kalıbıyla korunması gerektiği ccedilalışmalarda
goumlsterilmiştir
Jones AE Leonard MM Determination of the effect of in vitro time temperature andtourniquet use on whole blood venouse point-of care lactate concentrations AcademicEM200714(7)587-591
Burnett RW Approved IFCC recommendations on whole blood sampiling transport andstorage for simultaneous determinations of pH blood gases and electrolytes Eur JCLİNİCAL ChemistryApr1995 33247-253
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir(1)
1 Dokulara yetersiz oksijen gitmesi
2 Dokuların oksijen ihtiyacının artması
3 Dokuların oksijen kullanımının yetersizliği
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir (2)
1 Dokulara yetersiz oksijen gitmesi
O Travmaya yada kanamaya bağlı voluumlm kaybı
O Aşırı dehidratasyon durumları
O Septik şok
O Ciddi anemiler
O Ciddi hipoksemi
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir(3)
2 Dokuların oksijen ihtiyacının artması
O Hipertermi
O Titreme
O Epilepsi
O Aşırı egzersiz durumları oumlrnek goumlsterilebilir
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir(4)
3 Dokuların oksijen kullanımının yetersizliği
O SIRS
O Diabetes Mellitus
O Total Parenteral Nutrisyon Tiamin eksikliği
O HIV
O Metformin salisilat antiretroviral ajanlar INH propofol
ve siyanid gibi ilaccedilların kullanımı
Hangi Hastalardan Laktatİsteyelim
O Nefes darlığı
O Takipne
O Soluk solgun hastalar
O Halsiz kas guumlccedilsuumlzluumlğuuml olan hastalar
O Aşırı terleme
O Bulantı kusma
O Karın ağrısı
O Koma
O Travmatik nontravmatik nedenli hipotansiyon yada şok
durumları
Şok-1
O Şok halen doku oksijen talepleri ve doku oksijen
kaynağı arasındaki dengesizlikten kaynaklanan bir
klinik sendrom olarak kavramsallaştırılmıştır
O Bozulmuş oksijen dağılımı hipovolemik
kardiyojenik septik ve obstruumlktif (perikard
tamponadı gerilim pnoumlmotoraks) şok formlarında
birincil problemdir
Şok-2
O Doku hipoksisi olduğunda piruvat oksidasyonu azalır laktat
uumlretimi artar ve ATP oluşumu glikoliz yoluyla devam eder
O Uumlretilen laktat miktarının toplam oksijen ihtiyacıyla
hipoperfuumlzyonun buumlyuumlkluumlğuumlyle ve şokun şiddeti ile korele
olduğuna inanılıyor
O Seri laktat oumllccediluumlmleri şoktan resuumlste edilen hastalarda
tedavilerin yeterliliğini değerlendirmek iccedilin yararlı olabilir
Sepsis ve Septik Şok-1
SEPTİK ŞOK
O Arteryel hipotansiyona neden olan makrosirkuumllatuar işlev
bozukluğu yanı sıra
O Mikrosirkuumllatuar disfonksiyon ve
O Periferik dokularda oksijen ve beslenmede azalma ile
ilişkilidir
O Septik şok başlangıccedilta sıklıkla hipoperfuumlzyon ile ilişkili
olduğundan ve değiştirilmiş oksidatif fosforilasyon ve
loumlkosit uumlretimi nedeniyle sıklıkla tip Adan tip Bye
geccedilebilir
Sepsis ve Septik Şok-2
O Şiddetli sepsis veya septik şok gelişen hastalarda
sıklıkla laktat yuumlksekliği ve laktik asidoz vardır
O Laktik asidoz ile ilişkili sepsisin patofizyolojisi iyi
anlaşılmamıştır
Sepsis ve Septik Şok-3
O Anaerobik ve aerobik metabolizma sırasında artmış
laktat uumlretimi ve laktat klirensinin azalması
muhtemelen laktat yuumlksekliğine katkıda bulunur
O Septik şokta laktat duumlzeyleri 4 mmol Lnin
uumlzerinde laktat-piruvat oranı 10-15 1den buumlyuumlk
ve arteryel pH değeri 735den duumlşuumlktuumlr
Sepsis ve Septik Şok-4
Birccedilok ccedilalışma septik şokta laktat piruvat oranının
yuumlkseldiğini goumlstermiştir ki laktat yuumlksekliğinin sebebi
olarak doku hipoksisini duumlşuumlnduumlrmektedir
O İskelet kası ve akciğer dokusunun sepsis sırasında
laktat uumlrettiği goumlsterilmiştir
Sepsis ve Septik Şok-5
O Laktat yuumlksekliğinin mortaliteyle ilişkisi araştırıldığında
O Shapiro ve ark enfeksiyonla başvuran 1278 hastada laktat
seviyelerini gruplaştırarak mortaliteyle ilişkisine bakmışlar ve
O 0-24 mmolLhelliphelliphelliphelliphelliphellip 49 mortalite
O 25-39 mmolLhelliphelliphelliphelliphellip 9 mortalite
O gt4 mmolLhelliphelliphelliphelliphelliphellip 284 mortalite
Shapiro NI Howell MD Talmor D et al Serum lactate as a predictor of mortality in emergency
department patients with infection Annals of emergency medicine May 2005 45(5)524ndash528
Sepsis ve Septik Şok-6
O Yine aynı ccedilalışmada laktat klirensinin seri oumllccediluumlmlerle
değerlendirilmesi morbidite ve mortalitede yardımcı
olacağı goumlsterilmiştir
O Başlangıccedilta lt25 mmolL veya gt4 mmolL laktatı
olan hastalarda klirens bozukluğu olanlarında
mortalitenin yuumlksektir
Sepsis Kriterleri-1
O En az 2 pozitif SIRS kriteri
O A gt380 ᵒ C yada lt 360 ᵒ C
O N gt90 dk
O S gt20dk yada PCO2 lt 32 mm-Hg
O BK gt12 bin lt 4 bin gt10 immature noumltrofil
Sepsis Kriterleri-2
O En az 1 yeni organ disfonksiyonu
O Geccedilici hipotansiyon (SKB lt90 mm-Hg)
O Hiperlaktemi (serum laktat gt20 mmolL)
O Accedilıklanamayan asidemi (pH lt 735 bikarbonat lt21 mmolL)
O Noumlrolojik defisit
O Trombositopeni (plt lt150 bin)
O Hiperbiluumlrinemi (tbil gt12 mgdl)
O Koaguumllasyon bozuklukları (İNR gt110 aPTT gt304)
O ABY (kre gt12 mgdl
O Hipoksemi (sat O2 lt90)
O Troponin elevasyonu
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-1
KARDİYOJENİK ŞOKTA
O Laktat kullanımı tam olarak değerlendirilememiş fakat
kardiyak cerrahi sonrasında şoka giren hastalarda
laktat seviyesi yuumlksek bulunmuştur
O Yuumlkselme sebebinin oumlncelikle artan doku uumlretimi ve
klirenste azalma olduğu soumlylenmektedir
O Chiolero RL Revelly JP Leverve X et al Effects of cardiogenic shock on lactate and glucosemetabolism after heart surgery Crit Care Med Dec 2000 28(12)3784ndash3791
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-2
O ST elevasyonlu MI sonrası gelişen kardiyojenik şokta laktat
klirensi azalmış olan hastalarda sağ kalım oranı da duumlşuumlktuumlr
O Extrakorporeal membran oksijenizasyonuna ihtiyaccedil duyan
kardiyojenik şokta laktat mortaliteyi tahmin etmede yararlı bir
parametredir
Attana P Lazzeri C Chiostri M Picariello C Gensini GF Valente S Lactate clearance in cardiogenicshock following ST elevation myocardial infarction a pilot study Acute cardiac care Mar 201214(1)20ndash26Formica F Avalli L Colagrande L et al Extracorporeal membrane oxygenation to support adultpatients with cardiac failure predictive factors of 30-day mortality Interactive cardiovascular andthoracic surgery May 2010 10(5)721ndash726
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-3
O PULMONER EMBOLİDE (PE) LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Vanni ve arknın yaptığı ccedilalışmada acil servise semptomatik PE
ile başvuran 270 hastada yuumlksek laktatın (gt2 mmolL)
hemodinamik durum ve sağ ventrikuumll disfonksiyonundan
bağımsız mortalitede artışı ile ilişkili olduğunu
O Plazma laktat konsantrasyonu doku oksijen arz-talep
dengesizliğinin ciddiyetinin bir işaretidir
Vanni S Viviani G Baioni M et al Prognostic value of plasma lactate levels among patientswith acute pulmonary embolism the thrombo-embolism lactate outcome study Annalsemergency medicine Mar 2013 61(3)330ndash338
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-4
O HEMORAJİK ŞOKTA LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Akkoumlse ve ark nın yaptığı ccedilalışmada acil servise
başvuran 60 hastanın laktatı oumllccediluumllmuumlş Travmatik ve non-
travmatik hemorajik şokta laktat duumlzeylerinin
kontrollerden anlamlı olarak yuumlksek ve travmatik grubun
da ilk sırada olduğu goumlsterilmiştir
Akkose S Ozgurer A Bulut M Koksal O Ozdemir F Ozguc H Relationships between markers ofinflammation severity of injury and clinical outcomes in hemorrhagic shock Advances in therapy Sep-Oct2007 24(5)955ndash962
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-1
O Arrest sırasındaki kan akışının olmamasından
kaynaklanan iskeminin yanı sıra iskemi-reperfuumlzyon
hasarından kaynaklanan inflamasyon laktat
yuumlksekliğinin ilk nedenidir
O Arrest sonrasındaki doumlnemde ise laktat yuumlksekliği
sebepleri sistemik inflamatuar cevap ve devam eden
doku hipoksisi kardiyojenik şok asıl arrest nedeninin
duumlzeltilmemesi mitokondriyal hasar ve mitokondriyal
disfonksiyondur
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-2
O Post-arrest hastalarda yapılan retrospektif bir
ccedilalışmada başlangıc laktat seviyeleriyle mortalite
ilişkisine bakılmış ve
O Başlangıccedil laktat seviyesi
O lt5 mmolL helliphelliphelliphelliphellip39 mortalite
O gt10 mmolL helliphelliphelliphellip 92
Cocchi MN Miller J Hunziker S et al The association of lactate and vasopressor need formortality prediction in survivors of cardiac arrest Minerva Anestesiol May 112011
EpilepsiNoumlbet
O Dokuların oksijen ihtiyacının artmasına bağlı olarak
laktat yuumlksekliği beklenir
O Bu durumda yuumlkselen laktat seviyesi geccedilicidir ve
noumlbet durduktan sonra laktat uumlretimi kesilir
O Laktat hızla temizlenir
Lipka K Bulow HH Lactic acidosis following convulsions Acta anaesthesiologicaScandinavica May 2003 47(5)616ndash618
Aşırı Kas Aktivitesi
O Ağır egzersizlerde anaerobik metabolizma arttığı iccedilin
laktat seviyeleri de yuumlkselir
O Siegel ve arknın yaptığı ccedilalışmada maraton
koşucularının 95rsquoinde laktat seviyelerinin yuumlkseldiği
ve 11-112 mmolL arasında olduğu goumlsterilmiştir
Siegel AJ Januzzi J Sluss P et al Cardiac biomarkers electrolytes and other analytes incollapsed marathon runners implications for the evaluation of runners following competitionAmerican journal of clinical pathology Jun 2008 129(6)948ndash951
Lokal İskemi-1
O Mezenterik iskeminin erken tanısı zordur
O Lange ve ark yuumlksek laktik asit seviyelerinin mezenterik
iskemi iccedilin 96 duyarlı fakat spesifitesinin 38
oldugunu soumlylemişlerdir
O Yapılan hayvan ccedilalışmalarında laktatın induumlklenen
bağırsak iskemisinin artışıyla ilişkisine bakılmış ve bu
konuda ek ccedilalışmalar yapılması gerekmektedir
Lange H Toivola A Warning signals in acute abdominal disorders Lactate is the best markerof mesenteric ischemia Lakartidningen May 14 1997 94(20)1893ndash1896
Lokal İskemi-2
O Bakteriyel peritonit ve akut pankreatit gibi diğer akut
karın sebepleri de laktat yuumlkselmesine neden olabilirler
O Ağır yaralanan travma hastalarında yapılan bir ccedilalışmada
laktat seviyeleri akut alt ekstremite kompartman
sendromlu hastada belirgin olarak artmıştır
Lange H Jackel R Usefulness of plasma lactate concentration in the diagnosis of acuteabdominal disease Eur J Surg Jun-Jul1994 160(6ndash7)381ndash384
Kosir R Moore FA Selby JH et al Acute lower extremity compartment syndrome (ALECS)screening protocol in critically ill trauma patients J Trauma Aug 2007 63(2)268ndash275
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-1
O Yanıklarda multiorgan yetmezliği yuumlksek mortalite
ve morbiditenin sebebidir
O Yanıklı hastalarda laktat seviyeleri mutlaka
bakılmalıdır
O Duman inhalasyonuna maruz hastalar siyanuumlr ve
veya karbonmonoksitin (CO) solunmasıyla oumlzellikle
laktat yuumlkselmesinde risk altındadırlar
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-2
O CO inhalasyonunda mekanizma kanın oksijen
taşıma kapasitesinin azalması
O Siyanuumlr zehirlenmesinde ise mitokondriyal
disfonksiyona neden olan Sitokrom C oksidazın
yarışmasız inhibisyonu ve oksijen kullanamamasıdır
Pham TN Cancio LC Gibran NS American Burn Association practice guidelines burn shockresuscitation Journal of burn care amp research official publication of the American BurnAssociation Jan-Feb2008 29(1)257ndash266
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-3
O CO zehirlenmesinde bilinccedil durumu değişmesiyle laktat
ve COHb duumlzeyleri korelasyon goumlsterirken
O Troponin ve CK-MB değerleri yuumlksek olan hastaların
COHb değerleri normal iken dahi laktat değerlerinin
yuumlksek bulunması bu konuda klinisyenlere oumlnemli bir
ipucu veriyor gibi duruyor
Iccedilme F The relationship between blood lactate carboxy-hemoglobin and clinical
status in CO poisoningEur Rev Med Pharmacol Sci 201418(3)393-7
Diabetik Ketoasidoz (DKA)
O Diğer durumların aksine DKArsquodaki laktat yuumlksekliği ile mortalite
arasında koumltuuml sonuccedillar bulunmamıştır
O Cox ve arkrsquonın yaptığı ccedilalışmada 68 DKArsquolu hastada 40rsquonın laktat
seviyesi gt4 mmolL bulunmuş fakat yoğun bakımda kalış suumlreleri
ve mortalite arasında bir korelasyon yoktu
O Bu durum DKArsquoda yuumlksek laktatın sadece hipoperfuumlzyona değil aynı
zamanda değişen metabolik tabloya bağlı olduğunu goumlsterir
O Ancak bu konuda yeterli ccedilalışma yoktur
Cox KC NC Carney EE Howell MD Donnino MW Prevalence and significance of lacticacidosis in diabetic ketoacidosis Emergency Medicine Beth Israel Deaconess Medical CenterBoston Boston MA USA 2008
Tiamin Eksikliği
O Tiamin Trikarboksilik asit doumlnguumlsuuml (TCD) ve aerobik karbonhidrat
metabolizmasında kofaktoumlrduumlr
O Eksikliğinde anaerobik metabolizma baskındır ve laktat uumlretimi
artar
O Tiamin eksikliği iccedilin risk faktoumlrleri
O Alkolizm Kr KC Hast Kr İshal Hiperemesis Gravidarum
Anoreksiya Nevroza ve Gastrik bypass cerrahisi
Butterworth RF Thiamine deficiency-related brain dysfunction in chronic liver failure MetabBrain Dis Mar 2009 24(1)189ndash196
Maligniteler
O Kansere bağlı yuumlksek laktatı olan kanser hastalarının
ccediloğu KC tutulumuyla birlikte hızla ilerleyen loumlsemi ve
lenfoma tanılıdır
O Patogenezinde bazı glikolitik enzimlerin aşırı
kullanımı mitokondriyal disfonksiyon bozulmuş Kc
klirensi ve beslenme bozukluğuna bağlı tiamin
eksikliği rol oynamaktadır
Doğuştan Metabolizma Hastalıkları
O Tip B3 laktat yuumlkseliği sebepleri
O Glikoz-6-fosfataz eksikliği (von Gierke hastalığı)
O Fruktoz-16-difosfataz eksikliği
O Piruvat karboksilaz eksikliği
O Piruvat dehidrojenaz eksikliği
O Oksidatif fosforilasyon eksikliği ve
O Metilmalonik asituumlri
İlaccedillar ve Toksinler-1
O Asetaminofen
O Antiretroviral nuumlkleosid
analogları (zidovudin didanozin
lamivudin)
O Beta-adrenerjik ajanlar
(epinefrin ritodrin terbutalin)
O Biguanidler (fenformin
metformin)
O Kokain
O Siyanojenik bileşikler (siyanuumlr
nitroprussid amigdalin)
O Alkol
O Demir
O İzoniazid
O Propofol
O Şekerler ve şeker alkolleri
(fruktoz sorbitol ve ksilitol)
O Salisilatlar
O Striknin
O Sulfasalazin
O Valproikasit
O 5-florourasil
O Halotan
İlaccedillar ve Toksinler-2
O ALKOL
O Propilen glikol ve metanoluumln laktat yuumlkselmesinde roluuml
olduğuna dair ccedilalışmalar olmakla birlikte etilen glikol
zehirlenmesinde yanlışlıkla laktat yuumlkselebilir veya tiamin
eksikliği epilepsi sepsis gibi nedenlerle risk altında olabilirler
Sandberg Y Rood PP Russcher H Zwaans JJ Weige JD van Daele PL Falsely elevated lactate in severe ethylene glycol intoxication The Netherlands journal of medicine Aug 2010 68(1)320ndash323
İlaccedillar ve Toksinler-3
O METFORMİN
O Fenformin yaygın yuumlksek laktat sebebi olduğu iccedilin 1976rsquoda
ABDrsquode kaldırıldı
O Metforminin ise laktat yuumlksekliğine sebebi hala
tartışılmaktadır
O Eğer yuumlkseklik saptanırsa mekanizma glikoneogenezisin ve
mitokondriyal bozukluğun inhibisyonudur
O Ccediloğunlukla KBY veya Kr Kc yetmezliğine bağlı laktat
yuumlksekliği goumlruumlluumlr
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-1
Yuumlksek laktat 2 kategoriye ayrılabilir
1 Hipoperfuumlzyon ve hipoksemi
2 Diğer vakalar
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-2
1 HİPOPERFUumlZYONA DAYALI VAKALAR
O Şok
O Kardiyak arrest sonrası
O Lokal iskemi
O Bu durumlarda laktat yuumlksekliği prognozda ve mortalitede
oldukccedila oumlnemlidir
O Etkilenen dokularda perfuumlzyonun artırılması hedeflenir
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-3
2 HİPOPERFUumlZYONLA İLİŞKİLİ OLMAYAN
VAKALAR
O İlaccedil etkileri
O Epilepsi
O Malignite
O Tiamin eksikliği
O Tedavi ajanların uzaklaştırılması metabolizma accedilığının
duumlzeltilmesi (DKA Tiamin Eks) altta yatan organ
fonksiyonunu duumlzeltmektir
Klinik Checklist-1
A Doku hipoperfuumlzyonunu değerlendir ve
yeterli perfuumlzyonu sağla
O Şok (septik kardiyojenik hipovolemik ve
obstruumlktif) post-kardiyak arrest sendromu)
O Aksi ispatlanıncaya kadar doku hipoperfuumlzyonu
başlangıccedilta kabul edilmelidir
O Tedavi şok etyolojisine goumlre değişkendir
Klinik Checklist-2
B Lokal doku iskemisini değerlendir ve buna
goumlre tedavi et
O Mezenterik iskemi ekstremite iskemisi yanıklar
travma kompartman sendromu nekrotizan
yumuşak doku enfeksiyonları
O Uygun erken cerrahi konsuumlltasyonu duumlşuumlnuumln
Klinik Checklist-3
C Olası ajanları durdur tersine ccedilevir
O Farmakolojik ajanlar linezolid nuumlkleosid reverse
transkriptaz inhibitoumlrleri metformin valproat teofilin
epinefrin propofol izoniazid ve salisilatlar
O Uyuşturucular ve toksinler kokain alkoller karbon
monoksit ve siyanuumlr zehirlenmesi
O Toksikoloji danışmanlığını veya Zehir Danışmayı aramayı
duumlşuumlnuumln
O Maruz kalmanın durdurulması ve ajan uzaklaştırılması
(yani diyaliz)
Klinik Checklist-4
D Şuumlpheleniliyorsa tiamin eksikliğini duumlşuumln
ve tedavi et
O Herhangi bir nedenle malnuumltrisyon hastası veya
alkolik
O İntravenoumlz tiamin 100-500 mg duumlşuumlnuumllebilir
Klinik Checklist-5
E Mevcut veya yakın zamandaki anaerobik
kas aktivitesini etiyoloji olarak duumlşuumln
O Ağır egzersiz noumlbetler aşırı nefes alma ccedilalışmaları
O Eğer sebep ortadan kaldırıldığında (oumlrn noumlbetin
durması) laktat duumlşmuumlyorsa diğer sebepleri duumlşuumln
Klinik Checklist-6
F Diğer metabolik bozuklukları duumlşuumln
O Diabetik Ketoasidoz
O Mitokondrial hastalıklar (Glukoneogenez piruvat
dehidrogenaz trikarboksilik asit (TCA) doumlnguumlsuuml
veya solunum zincirindeki kusurlar)
O Karaciğer disfonksiyonları
O Maligniteler
OumlZET
O Yuumlksek laktat şok da dahil olmak uumlzere bir ccedilok
sebepten kaynaklanabilir
O sepsis kardiyak arrest travma noumlbet iskemi
diyabetik ketoasidoz tiamin eksikliği malignite
karaciğer fonksiyon bozukluğu genetik bozukluklar
toksinler ve ilaccedillar
O Hem yuumlksek laktatın hem de azalmış laktat klirensinin
sepsis travma ve kardiyak arrest gibi durumlarda
mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur
OumlZET
O Resuumlsitasyonun son noktası olarak laktat klirensinin kullanılması
yararlı olabilir ancak daha ileri araştırmalara gerek duyulabilir
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşırken ccedilok faktoumlrluuml bir etyoloji olasılığı
duumlşuumlnuumllmelidir
O Teşhis ve tedavide hızlı şuumlpheli ve sistematik bir yaklaşım gerektirir
O Birccedilok kısıtlamaya rağmen yatak başı yararlı bilgiler sağlayabilen
kolay oumllccediluumllebilen bir laboratuvar parametresidir
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-5
Tip B Diğer sebepler
O Zayıf doku perfuumlzyonu veya oksijenasyon klinik
bulgusu bulunmadığında
O Bununla birlikte B tipi laktik asidozun birccedilok
vakasında gizli doku hipoperfuumlzyonunun birincil
etyolojiye eşlik ettiği saptanmıştır
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-6
O Tip B altta yatan etyolojiye dayanarak 3 alt tipe
ayrılmıştır
O Tip B1 boumlbrek ve karaciğer yetmezliği diyabet ve
malignite gibi sistemik hastalıklarla birlikte oluşur
O Tip B2 biguanidler alkoller demir izoniazid zidovudin
ve salisilatlar da dahil olmak uumlzere ccedileşitli ilaccedil ve
toksinler sınıfından kaynaklanır
O Tip B3 doğuştan gelen metabolizma hastalarından
kaynaklanmaktadır
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-7
O İskelet kasının iskemik dokularında (ve daha az
belirgin şekilde bağırsak eritrositler ve beyinde)
laktat uumlretimi karaciğer boumlbrek ve miyokartta laktat
tuumlketiminde azalmayla hızlanır
Normal Laktat Duumlzeyi Nedir
O Sağlıklı istirahat halindeki insanlarda laktat miktarı
her 24 saatte yaklaşık 1300 mmol iken
O Genel olarak 2 mmolL altında tutulmaya ccedilalışılır
O Anormal olarak kabul edilen duumlzey 2 mmolL ve
uumlzerindeki değerlerdir
O Laktatın 4 mmolL uumlzerinde olması ise yuumlksek
riskli hastalar iccedilin belirlenmiş bir değerdir
O İstediğimiz laktat testinin sonuccedillarında laktat duumlzeyi
normalin uumlzerindeyse
O Dokularımıza oksijenin taşınması ya da
O Dokularda oksijen kullanımı ile ilgili bir sorunun
olduğunu duumlşuumlnmek yanlış olmaz
O Hatta birccedilok araştırma goumlstermiştir ki laktat
duumlzeyi ile hastanın ciddiyeti arasındaki
korelasyon cidden oumlnemli bir uyarandır
VENOumlZ kan gazı mı yoksa ARTERİYEL kan gazı mı laktat duumlzeyleri iccedilin kullanılmalı
O Arteriyel kan gazı işlemi ccedilok da masum bir işlem değil
O 2014rsquode yayınlanan ve bu konuya değinen biri retrospektif biri ise
metanaliz olan iki makalenin de vardığı sonuccedil
O Venoumlz ve arteriyel laktat duumlzeylerinin korelasyonu koumltuumlhellip
Fakat venoumlz laktat duumlzeyi (VLD) normal ise arteriyel laktat
duumlzeyleri (ALD) ccedilok yuumlksek oranda normal olacaktır
O VLD anormal ise ALD ccedilalışılması gereklidir
Bloom B Pott J Freund Y The agreement between abnormal venous lactate and arterial lactate in theED a retrospective chart review Am J Emerg Med 2014 Jun32(6)596-600 Bloom BM Grundlingh J The role of venous blood gas in the emergency department a systematicreview and meta-analysis Eur J Emerg Med 2014 Apr21(2)81-8
O Mikami ve ark AKG zahmetinden hekimleri kurtaracak bir
formuumlluuml de kendi yayınlarında paylaştılarhellip Buna goumlre
O ALD= -0259 + VLD x 0996 formuumlluumlyle
hesaplanabileceğini oumlne suumlren bu araştırmanın kontroluuml
sanırım bizim acil servislerimizde de birkaccedil
araştırmayla yapılabilir
Mikami A Ohde S Can we predict arterial lactate from venous lactate in ED Am J EmergMed2013 Jul31(7)1118-20
O Numunelerin 15 dak iccedilinde ccedilalışılması şarttır
O Eğer 15-30 dakikadan sonra ccedilalışılacaksa mutlaka
buz kalıbıyla korunması gerektiği ccedilalışmalarda
goumlsterilmiştir
Jones AE Leonard MM Determination of the effect of in vitro time temperature andtourniquet use on whole blood venouse point-of care lactate concentrations AcademicEM200714(7)587-591
Burnett RW Approved IFCC recommendations on whole blood sampiling transport andstorage for simultaneous determinations of pH blood gases and electrolytes Eur JCLİNİCAL ChemistryApr1995 33247-253
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir(1)
1 Dokulara yetersiz oksijen gitmesi
2 Dokuların oksijen ihtiyacının artması
3 Dokuların oksijen kullanımının yetersizliği
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir (2)
1 Dokulara yetersiz oksijen gitmesi
O Travmaya yada kanamaya bağlı voluumlm kaybı
O Aşırı dehidratasyon durumları
O Septik şok
O Ciddi anemiler
O Ciddi hipoksemi
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir(3)
2 Dokuların oksijen ihtiyacının artması
O Hipertermi
O Titreme
O Epilepsi
O Aşırı egzersiz durumları oumlrnek goumlsterilebilir
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir(4)
3 Dokuların oksijen kullanımının yetersizliği
O SIRS
O Diabetes Mellitus
O Total Parenteral Nutrisyon Tiamin eksikliği
O HIV
O Metformin salisilat antiretroviral ajanlar INH propofol
ve siyanid gibi ilaccedilların kullanımı
Hangi Hastalardan Laktatİsteyelim
O Nefes darlığı
O Takipne
O Soluk solgun hastalar
O Halsiz kas guumlccedilsuumlzluumlğuuml olan hastalar
O Aşırı terleme
O Bulantı kusma
O Karın ağrısı
O Koma
O Travmatik nontravmatik nedenli hipotansiyon yada şok
durumları
Şok-1
O Şok halen doku oksijen talepleri ve doku oksijen
kaynağı arasındaki dengesizlikten kaynaklanan bir
klinik sendrom olarak kavramsallaştırılmıştır
O Bozulmuş oksijen dağılımı hipovolemik
kardiyojenik septik ve obstruumlktif (perikard
tamponadı gerilim pnoumlmotoraks) şok formlarında
birincil problemdir
Şok-2
O Doku hipoksisi olduğunda piruvat oksidasyonu azalır laktat
uumlretimi artar ve ATP oluşumu glikoliz yoluyla devam eder
O Uumlretilen laktat miktarının toplam oksijen ihtiyacıyla
hipoperfuumlzyonun buumlyuumlkluumlğuumlyle ve şokun şiddeti ile korele
olduğuna inanılıyor
O Seri laktat oumllccediluumlmleri şoktan resuumlste edilen hastalarda
tedavilerin yeterliliğini değerlendirmek iccedilin yararlı olabilir
Sepsis ve Septik Şok-1
SEPTİK ŞOK
O Arteryel hipotansiyona neden olan makrosirkuumllatuar işlev
bozukluğu yanı sıra
O Mikrosirkuumllatuar disfonksiyon ve
O Periferik dokularda oksijen ve beslenmede azalma ile
ilişkilidir
O Septik şok başlangıccedilta sıklıkla hipoperfuumlzyon ile ilişkili
olduğundan ve değiştirilmiş oksidatif fosforilasyon ve
loumlkosit uumlretimi nedeniyle sıklıkla tip Adan tip Bye
geccedilebilir
Sepsis ve Septik Şok-2
O Şiddetli sepsis veya septik şok gelişen hastalarda
sıklıkla laktat yuumlksekliği ve laktik asidoz vardır
O Laktik asidoz ile ilişkili sepsisin patofizyolojisi iyi
anlaşılmamıştır
Sepsis ve Septik Şok-3
O Anaerobik ve aerobik metabolizma sırasında artmış
laktat uumlretimi ve laktat klirensinin azalması
muhtemelen laktat yuumlksekliğine katkıda bulunur
O Septik şokta laktat duumlzeyleri 4 mmol Lnin
uumlzerinde laktat-piruvat oranı 10-15 1den buumlyuumlk
ve arteryel pH değeri 735den duumlşuumlktuumlr
Sepsis ve Septik Şok-4
Birccedilok ccedilalışma septik şokta laktat piruvat oranının
yuumlkseldiğini goumlstermiştir ki laktat yuumlksekliğinin sebebi
olarak doku hipoksisini duumlşuumlnduumlrmektedir
O İskelet kası ve akciğer dokusunun sepsis sırasında
laktat uumlrettiği goumlsterilmiştir
Sepsis ve Septik Şok-5
O Laktat yuumlksekliğinin mortaliteyle ilişkisi araştırıldığında
O Shapiro ve ark enfeksiyonla başvuran 1278 hastada laktat
seviyelerini gruplaştırarak mortaliteyle ilişkisine bakmışlar ve
O 0-24 mmolLhelliphelliphelliphelliphelliphellip 49 mortalite
O 25-39 mmolLhelliphelliphelliphelliphellip 9 mortalite
O gt4 mmolLhelliphelliphelliphelliphelliphellip 284 mortalite
Shapiro NI Howell MD Talmor D et al Serum lactate as a predictor of mortality in emergency
department patients with infection Annals of emergency medicine May 2005 45(5)524ndash528
Sepsis ve Septik Şok-6
O Yine aynı ccedilalışmada laktat klirensinin seri oumllccediluumlmlerle
değerlendirilmesi morbidite ve mortalitede yardımcı
olacağı goumlsterilmiştir
O Başlangıccedilta lt25 mmolL veya gt4 mmolL laktatı
olan hastalarda klirens bozukluğu olanlarında
mortalitenin yuumlksektir
Sepsis Kriterleri-1
O En az 2 pozitif SIRS kriteri
O A gt380 ᵒ C yada lt 360 ᵒ C
O N gt90 dk
O S gt20dk yada PCO2 lt 32 mm-Hg
O BK gt12 bin lt 4 bin gt10 immature noumltrofil
Sepsis Kriterleri-2
O En az 1 yeni organ disfonksiyonu
O Geccedilici hipotansiyon (SKB lt90 mm-Hg)
O Hiperlaktemi (serum laktat gt20 mmolL)
O Accedilıklanamayan asidemi (pH lt 735 bikarbonat lt21 mmolL)
O Noumlrolojik defisit
O Trombositopeni (plt lt150 bin)
O Hiperbiluumlrinemi (tbil gt12 mgdl)
O Koaguumllasyon bozuklukları (İNR gt110 aPTT gt304)
O ABY (kre gt12 mgdl
O Hipoksemi (sat O2 lt90)
O Troponin elevasyonu
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-1
KARDİYOJENİK ŞOKTA
O Laktat kullanımı tam olarak değerlendirilememiş fakat
kardiyak cerrahi sonrasında şoka giren hastalarda
laktat seviyesi yuumlksek bulunmuştur
O Yuumlkselme sebebinin oumlncelikle artan doku uumlretimi ve
klirenste azalma olduğu soumlylenmektedir
O Chiolero RL Revelly JP Leverve X et al Effects of cardiogenic shock on lactate and glucosemetabolism after heart surgery Crit Care Med Dec 2000 28(12)3784ndash3791
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-2
O ST elevasyonlu MI sonrası gelişen kardiyojenik şokta laktat
klirensi azalmış olan hastalarda sağ kalım oranı da duumlşuumlktuumlr
O Extrakorporeal membran oksijenizasyonuna ihtiyaccedil duyan
kardiyojenik şokta laktat mortaliteyi tahmin etmede yararlı bir
parametredir
Attana P Lazzeri C Chiostri M Picariello C Gensini GF Valente S Lactate clearance in cardiogenicshock following ST elevation myocardial infarction a pilot study Acute cardiac care Mar 201214(1)20ndash26Formica F Avalli L Colagrande L et al Extracorporeal membrane oxygenation to support adultpatients with cardiac failure predictive factors of 30-day mortality Interactive cardiovascular andthoracic surgery May 2010 10(5)721ndash726
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-3
O PULMONER EMBOLİDE (PE) LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Vanni ve arknın yaptığı ccedilalışmada acil servise semptomatik PE
ile başvuran 270 hastada yuumlksek laktatın (gt2 mmolL)
hemodinamik durum ve sağ ventrikuumll disfonksiyonundan
bağımsız mortalitede artışı ile ilişkili olduğunu
O Plazma laktat konsantrasyonu doku oksijen arz-talep
dengesizliğinin ciddiyetinin bir işaretidir
Vanni S Viviani G Baioni M et al Prognostic value of plasma lactate levels among patientswith acute pulmonary embolism the thrombo-embolism lactate outcome study Annalsemergency medicine Mar 2013 61(3)330ndash338
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-4
O HEMORAJİK ŞOKTA LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Akkoumlse ve ark nın yaptığı ccedilalışmada acil servise
başvuran 60 hastanın laktatı oumllccediluumllmuumlş Travmatik ve non-
travmatik hemorajik şokta laktat duumlzeylerinin
kontrollerden anlamlı olarak yuumlksek ve travmatik grubun
da ilk sırada olduğu goumlsterilmiştir
Akkose S Ozgurer A Bulut M Koksal O Ozdemir F Ozguc H Relationships between markers ofinflammation severity of injury and clinical outcomes in hemorrhagic shock Advances in therapy Sep-Oct2007 24(5)955ndash962
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-1
O Arrest sırasındaki kan akışının olmamasından
kaynaklanan iskeminin yanı sıra iskemi-reperfuumlzyon
hasarından kaynaklanan inflamasyon laktat
yuumlksekliğinin ilk nedenidir
O Arrest sonrasındaki doumlnemde ise laktat yuumlksekliği
sebepleri sistemik inflamatuar cevap ve devam eden
doku hipoksisi kardiyojenik şok asıl arrest nedeninin
duumlzeltilmemesi mitokondriyal hasar ve mitokondriyal
disfonksiyondur
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-2
O Post-arrest hastalarda yapılan retrospektif bir
ccedilalışmada başlangıc laktat seviyeleriyle mortalite
ilişkisine bakılmış ve
O Başlangıccedil laktat seviyesi
O lt5 mmolL helliphelliphelliphelliphellip39 mortalite
O gt10 mmolL helliphelliphelliphellip 92
Cocchi MN Miller J Hunziker S et al The association of lactate and vasopressor need formortality prediction in survivors of cardiac arrest Minerva Anestesiol May 112011
EpilepsiNoumlbet
O Dokuların oksijen ihtiyacının artmasına bağlı olarak
laktat yuumlksekliği beklenir
O Bu durumda yuumlkselen laktat seviyesi geccedilicidir ve
noumlbet durduktan sonra laktat uumlretimi kesilir
O Laktat hızla temizlenir
Lipka K Bulow HH Lactic acidosis following convulsions Acta anaesthesiologicaScandinavica May 2003 47(5)616ndash618
Aşırı Kas Aktivitesi
O Ağır egzersizlerde anaerobik metabolizma arttığı iccedilin
laktat seviyeleri de yuumlkselir
O Siegel ve arknın yaptığı ccedilalışmada maraton
koşucularının 95rsquoinde laktat seviyelerinin yuumlkseldiği
ve 11-112 mmolL arasında olduğu goumlsterilmiştir
Siegel AJ Januzzi J Sluss P et al Cardiac biomarkers electrolytes and other analytes incollapsed marathon runners implications for the evaluation of runners following competitionAmerican journal of clinical pathology Jun 2008 129(6)948ndash951
Lokal İskemi-1
O Mezenterik iskeminin erken tanısı zordur
O Lange ve ark yuumlksek laktik asit seviyelerinin mezenterik
iskemi iccedilin 96 duyarlı fakat spesifitesinin 38
oldugunu soumlylemişlerdir
O Yapılan hayvan ccedilalışmalarında laktatın induumlklenen
bağırsak iskemisinin artışıyla ilişkisine bakılmış ve bu
konuda ek ccedilalışmalar yapılması gerekmektedir
Lange H Toivola A Warning signals in acute abdominal disorders Lactate is the best markerof mesenteric ischemia Lakartidningen May 14 1997 94(20)1893ndash1896
Lokal İskemi-2
O Bakteriyel peritonit ve akut pankreatit gibi diğer akut
karın sebepleri de laktat yuumlkselmesine neden olabilirler
O Ağır yaralanan travma hastalarında yapılan bir ccedilalışmada
laktat seviyeleri akut alt ekstremite kompartman
sendromlu hastada belirgin olarak artmıştır
Lange H Jackel R Usefulness of plasma lactate concentration in the diagnosis of acuteabdominal disease Eur J Surg Jun-Jul1994 160(6ndash7)381ndash384
Kosir R Moore FA Selby JH et al Acute lower extremity compartment syndrome (ALECS)screening protocol in critically ill trauma patients J Trauma Aug 2007 63(2)268ndash275
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-1
O Yanıklarda multiorgan yetmezliği yuumlksek mortalite
ve morbiditenin sebebidir
O Yanıklı hastalarda laktat seviyeleri mutlaka
bakılmalıdır
O Duman inhalasyonuna maruz hastalar siyanuumlr ve
veya karbonmonoksitin (CO) solunmasıyla oumlzellikle
laktat yuumlkselmesinde risk altındadırlar
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-2
O CO inhalasyonunda mekanizma kanın oksijen
taşıma kapasitesinin azalması
O Siyanuumlr zehirlenmesinde ise mitokondriyal
disfonksiyona neden olan Sitokrom C oksidazın
yarışmasız inhibisyonu ve oksijen kullanamamasıdır
Pham TN Cancio LC Gibran NS American Burn Association practice guidelines burn shockresuscitation Journal of burn care amp research official publication of the American BurnAssociation Jan-Feb2008 29(1)257ndash266
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-3
O CO zehirlenmesinde bilinccedil durumu değişmesiyle laktat
ve COHb duumlzeyleri korelasyon goumlsterirken
O Troponin ve CK-MB değerleri yuumlksek olan hastaların
COHb değerleri normal iken dahi laktat değerlerinin
yuumlksek bulunması bu konuda klinisyenlere oumlnemli bir
ipucu veriyor gibi duruyor
Iccedilme F The relationship between blood lactate carboxy-hemoglobin and clinical
status in CO poisoningEur Rev Med Pharmacol Sci 201418(3)393-7
Diabetik Ketoasidoz (DKA)
O Diğer durumların aksine DKArsquodaki laktat yuumlksekliği ile mortalite
arasında koumltuuml sonuccedillar bulunmamıştır
O Cox ve arkrsquonın yaptığı ccedilalışmada 68 DKArsquolu hastada 40rsquonın laktat
seviyesi gt4 mmolL bulunmuş fakat yoğun bakımda kalış suumlreleri
ve mortalite arasında bir korelasyon yoktu
O Bu durum DKArsquoda yuumlksek laktatın sadece hipoperfuumlzyona değil aynı
zamanda değişen metabolik tabloya bağlı olduğunu goumlsterir
O Ancak bu konuda yeterli ccedilalışma yoktur
Cox KC NC Carney EE Howell MD Donnino MW Prevalence and significance of lacticacidosis in diabetic ketoacidosis Emergency Medicine Beth Israel Deaconess Medical CenterBoston Boston MA USA 2008
Tiamin Eksikliği
O Tiamin Trikarboksilik asit doumlnguumlsuuml (TCD) ve aerobik karbonhidrat
metabolizmasında kofaktoumlrduumlr
O Eksikliğinde anaerobik metabolizma baskındır ve laktat uumlretimi
artar
O Tiamin eksikliği iccedilin risk faktoumlrleri
O Alkolizm Kr KC Hast Kr İshal Hiperemesis Gravidarum
Anoreksiya Nevroza ve Gastrik bypass cerrahisi
Butterworth RF Thiamine deficiency-related brain dysfunction in chronic liver failure MetabBrain Dis Mar 2009 24(1)189ndash196
Maligniteler
O Kansere bağlı yuumlksek laktatı olan kanser hastalarının
ccediloğu KC tutulumuyla birlikte hızla ilerleyen loumlsemi ve
lenfoma tanılıdır
O Patogenezinde bazı glikolitik enzimlerin aşırı
kullanımı mitokondriyal disfonksiyon bozulmuş Kc
klirensi ve beslenme bozukluğuna bağlı tiamin
eksikliği rol oynamaktadır
Doğuştan Metabolizma Hastalıkları
O Tip B3 laktat yuumlkseliği sebepleri
O Glikoz-6-fosfataz eksikliği (von Gierke hastalığı)
O Fruktoz-16-difosfataz eksikliği
O Piruvat karboksilaz eksikliği
O Piruvat dehidrojenaz eksikliği
O Oksidatif fosforilasyon eksikliği ve
O Metilmalonik asituumlri
İlaccedillar ve Toksinler-1
O Asetaminofen
O Antiretroviral nuumlkleosid
analogları (zidovudin didanozin
lamivudin)
O Beta-adrenerjik ajanlar
(epinefrin ritodrin terbutalin)
O Biguanidler (fenformin
metformin)
O Kokain
O Siyanojenik bileşikler (siyanuumlr
nitroprussid amigdalin)
O Alkol
O Demir
O İzoniazid
O Propofol
O Şekerler ve şeker alkolleri
(fruktoz sorbitol ve ksilitol)
O Salisilatlar
O Striknin
O Sulfasalazin
O Valproikasit
O 5-florourasil
O Halotan
İlaccedillar ve Toksinler-2
O ALKOL
O Propilen glikol ve metanoluumln laktat yuumlkselmesinde roluuml
olduğuna dair ccedilalışmalar olmakla birlikte etilen glikol
zehirlenmesinde yanlışlıkla laktat yuumlkselebilir veya tiamin
eksikliği epilepsi sepsis gibi nedenlerle risk altında olabilirler
Sandberg Y Rood PP Russcher H Zwaans JJ Weige JD van Daele PL Falsely elevated lactate in severe ethylene glycol intoxication The Netherlands journal of medicine Aug 2010 68(1)320ndash323
İlaccedillar ve Toksinler-3
O METFORMİN
O Fenformin yaygın yuumlksek laktat sebebi olduğu iccedilin 1976rsquoda
ABDrsquode kaldırıldı
O Metforminin ise laktat yuumlksekliğine sebebi hala
tartışılmaktadır
O Eğer yuumlkseklik saptanırsa mekanizma glikoneogenezisin ve
mitokondriyal bozukluğun inhibisyonudur
O Ccediloğunlukla KBY veya Kr Kc yetmezliğine bağlı laktat
yuumlksekliği goumlruumlluumlr
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-1
Yuumlksek laktat 2 kategoriye ayrılabilir
1 Hipoperfuumlzyon ve hipoksemi
2 Diğer vakalar
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-2
1 HİPOPERFUumlZYONA DAYALI VAKALAR
O Şok
O Kardiyak arrest sonrası
O Lokal iskemi
O Bu durumlarda laktat yuumlksekliği prognozda ve mortalitede
oldukccedila oumlnemlidir
O Etkilenen dokularda perfuumlzyonun artırılması hedeflenir
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-3
2 HİPOPERFUumlZYONLA İLİŞKİLİ OLMAYAN
VAKALAR
O İlaccedil etkileri
O Epilepsi
O Malignite
O Tiamin eksikliği
O Tedavi ajanların uzaklaştırılması metabolizma accedilığının
duumlzeltilmesi (DKA Tiamin Eks) altta yatan organ
fonksiyonunu duumlzeltmektir
Klinik Checklist-1
A Doku hipoperfuumlzyonunu değerlendir ve
yeterli perfuumlzyonu sağla
O Şok (septik kardiyojenik hipovolemik ve
obstruumlktif) post-kardiyak arrest sendromu)
O Aksi ispatlanıncaya kadar doku hipoperfuumlzyonu
başlangıccedilta kabul edilmelidir
O Tedavi şok etyolojisine goumlre değişkendir
Klinik Checklist-2
B Lokal doku iskemisini değerlendir ve buna
goumlre tedavi et
O Mezenterik iskemi ekstremite iskemisi yanıklar
travma kompartman sendromu nekrotizan
yumuşak doku enfeksiyonları
O Uygun erken cerrahi konsuumlltasyonu duumlşuumlnuumln
Klinik Checklist-3
C Olası ajanları durdur tersine ccedilevir
O Farmakolojik ajanlar linezolid nuumlkleosid reverse
transkriptaz inhibitoumlrleri metformin valproat teofilin
epinefrin propofol izoniazid ve salisilatlar
O Uyuşturucular ve toksinler kokain alkoller karbon
monoksit ve siyanuumlr zehirlenmesi
O Toksikoloji danışmanlığını veya Zehir Danışmayı aramayı
duumlşuumlnuumln
O Maruz kalmanın durdurulması ve ajan uzaklaştırılması
(yani diyaliz)
Klinik Checklist-4
D Şuumlpheleniliyorsa tiamin eksikliğini duumlşuumln
ve tedavi et
O Herhangi bir nedenle malnuumltrisyon hastası veya
alkolik
O İntravenoumlz tiamin 100-500 mg duumlşuumlnuumllebilir
Klinik Checklist-5
E Mevcut veya yakın zamandaki anaerobik
kas aktivitesini etiyoloji olarak duumlşuumln
O Ağır egzersiz noumlbetler aşırı nefes alma ccedilalışmaları
O Eğer sebep ortadan kaldırıldığında (oumlrn noumlbetin
durması) laktat duumlşmuumlyorsa diğer sebepleri duumlşuumln
Klinik Checklist-6
F Diğer metabolik bozuklukları duumlşuumln
O Diabetik Ketoasidoz
O Mitokondrial hastalıklar (Glukoneogenez piruvat
dehidrogenaz trikarboksilik asit (TCA) doumlnguumlsuuml
veya solunum zincirindeki kusurlar)
O Karaciğer disfonksiyonları
O Maligniteler
OumlZET
O Yuumlksek laktat şok da dahil olmak uumlzere bir ccedilok
sebepten kaynaklanabilir
O sepsis kardiyak arrest travma noumlbet iskemi
diyabetik ketoasidoz tiamin eksikliği malignite
karaciğer fonksiyon bozukluğu genetik bozukluklar
toksinler ve ilaccedillar
O Hem yuumlksek laktatın hem de azalmış laktat klirensinin
sepsis travma ve kardiyak arrest gibi durumlarda
mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur
OumlZET
O Resuumlsitasyonun son noktası olarak laktat klirensinin kullanılması
yararlı olabilir ancak daha ileri araştırmalara gerek duyulabilir
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşırken ccedilok faktoumlrluuml bir etyoloji olasılığı
duumlşuumlnuumllmelidir
O Teşhis ve tedavide hızlı şuumlpheli ve sistematik bir yaklaşım gerektirir
O Birccedilok kısıtlamaya rağmen yatak başı yararlı bilgiler sağlayabilen
kolay oumllccediluumllebilen bir laboratuvar parametresidir
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-6
O Tip B altta yatan etyolojiye dayanarak 3 alt tipe
ayrılmıştır
O Tip B1 boumlbrek ve karaciğer yetmezliği diyabet ve
malignite gibi sistemik hastalıklarla birlikte oluşur
O Tip B2 biguanidler alkoller demir izoniazid zidovudin
ve salisilatlar da dahil olmak uumlzere ccedileşitli ilaccedil ve
toksinler sınıfından kaynaklanır
O Tip B3 doğuştan gelen metabolizma hastalarından
kaynaklanmaktadır
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-7
O İskelet kasının iskemik dokularında (ve daha az
belirgin şekilde bağırsak eritrositler ve beyinde)
laktat uumlretimi karaciğer boumlbrek ve miyokartta laktat
tuumlketiminde azalmayla hızlanır
Normal Laktat Duumlzeyi Nedir
O Sağlıklı istirahat halindeki insanlarda laktat miktarı
her 24 saatte yaklaşık 1300 mmol iken
O Genel olarak 2 mmolL altında tutulmaya ccedilalışılır
O Anormal olarak kabul edilen duumlzey 2 mmolL ve
uumlzerindeki değerlerdir
O Laktatın 4 mmolL uumlzerinde olması ise yuumlksek
riskli hastalar iccedilin belirlenmiş bir değerdir
O İstediğimiz laktat testinin sonuccedillarında laktat duumlzeyi
normalin uumlzerindeyse
O Dokularımıza oksijenin taşınması ya da
O Dokularda oksijen kullanımı ile ilgili bir sorunun
olduğunu duumlşuumlnmek yanlış olmaz
O Hatta birccedilok araştırma goumlstermiştir ki laktat
duumlzeyi ile hastanın ciddiyeti arasındaki
korelasyon cidden oumlnemli bir uyarandır
VENOumlZ kan gazı mı yoksa ARTERİYEL kan gazı mı laktat duumlzeyleri iccedilin kullanılmalı
O Arteriyel kan gazı işlemi ccedilok da masum bir işlem değil
O 2014rsquode yayınlanan ve bu konuya değinen biri retrospektif biri ise
metanaliz olan iki makalenin de vardığı sonuccedil
O Venoumlz ve arteriyel laktat duumlzeylerinin korelasyonu koumltuumlhellip
Fakat venoumlz laktat duumlzeyi (VLD) normal ise arteriyel laktat
duumlzeyleri (ALD) ccedilok yuumlksek oranda normal olacaktır
O VLD anormal ise ALD ccedilalışılması gereklidir
Bloom B Pott J Freund Y The agreement between abnormal venous lactate and arterial lactate in theED a retrospective chart review Am J Emerg Med 2014 Jun32(6)596-600 Bloom BM Grundlingh J The role of venous blood gas in the emergency department a systematicreview and meta-analysis Eur J Emerg Med 2014 Apr21(2)81-8
O Mikami ve ark AKG zahmetinden hekimleri kurtaracak bir
formuumlluuml de kendi yayınlarında paylaştılarhellip Buna goumlre
O ALD= -0259 + VLD x 0996 formuumlluumlyle
hesaplanabileceğini oumlne suumlren bu araştırmanın kontroluuml
sanırım bizim acil servislerimizde de birkaccedil
araştırmayla yapılabilir
Mikami A Ohde S Can we predict arterial lactate from venous lactate in ED Am J EmergMed2013 Jul31(7)1118-20
O Numunelerin 15 dak iccedilinde ccedilalışılması şarttır
O Eğer 15-30 dakikadan sonra ccedilalışılacaksa mutlaka
buz kalıbıyla korunması gerektiği ccedilalışmalarda
goumlsterilmiştir
Jones AE Leonard MM Determination of the effect of in vitro time temperature andtourniquet use on whole blood venouse point-of care lactate concentrations AcademicEM200714(7)587-591
Burnett RW Approved IFCC recommendations on whole blood sampiling transport andstorage for simultaneous determinations of pH blood gases and electrolytes Eur JCLİNİCAL ChemistryApr1995 33247-253
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir(1)
1 Dokulara yetersiz oksijen gitmesi
2 Dokuların oksijen ihtiyacının artması
3 Dokuların oksijen kullanımının yetersizliği
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir (2)
1 Dokulara yetersiz oksijen gitmesi
O Travmaya yada kanamaya bağlı voluumlm kaybı
O Aşırı dehidratasyon durumları
O Septik şok
O Ciddi anemiler
O Ciddi hipoksemi
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir(3)
2 Dokuların oksijen ihtiyacının artması
O Hipertermi
O Titreme
O Epilepsi
O Aşırı egzersiz durumları oumlrnek goumlsterilebilir
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir(4)
3 Dokuların oksijen kullanımının yetersizliği
O SIRS
O Diabetes Mellitus
O Total Parenteral Nutrisyon Tiamin eksikliği
O HIV
O Metformin salisilat antiretroviral ajanlar INH propofol
ve siyanid gibi ilaccedilların kullanımı
Hangi Hastalardan Laktatİsteyelim
O Nefes darlığı
O Takipne
O Soluk solgun hastalar
O Halsiz kas guumlccedilsuumlzluumlğuuml olan hastalar
O Aşırı terleme
O Bulantı kusma
O Karın ağrısı
O Koma
O Travmatik nontravmatik nedenli hipotansiyon yada şok
durumları
Şok-1
O Şok halen doku oksijen talepleri ve doku oksijen
kaynağı arasındaki dengesizlikten kaynaklanan bir
klinik sendrom olarak kavramsallaştırılmıştır
O Bozulmuş oksijen dağılımı hipovolemik
kardiyojenik septik ve obstruumlktif (perikard
tamponadı gerilim pnoumlmotoraks) şok formlarında
birincil problemdir
Şok-2
O Doku hipoksisi olduğunda piruvat oksidasyonu azalır laktat
uumlretimi artar ve ATP oluşumu glikoliz yoluyla devam eder
O Uumlretilen laktat miktarının toplam oksijen ihtiyacıyla
hipoperfuumlzyonun buumlyuumlkluumlğuumlyle ve şokun şiddeti ile korele
olduğuna inanılıyor
O Seri laktat oumllccediluumlmleri şoktan resuumlste edilen hastalarda
tedavilerin yeterliliğini değerlendirmek iccedilin yararlı olabilir
Sepsis ve Septik Şok-1
SEPTİK ŞOK
O Arteryel hipotansiyona neden olan makrosirkuumllatuar işlev
bozukluğu yanı sıra
O Mikrosirkuumllatuar disfonksiyon ve
O Periferik dokularda oksijen ve beslenmede azalma ile
ilişkilidir
O Septik şok başlangıccedilta sıklıkla hipoperfuumlzyon ile ilişkili
olduğundan ve değiştirilmiş oksidatif fosforilasyon ve
loumlkosit uumlretimi nedeniyle sıklıkla tip Adan tip Bye
geccedilebilir
Sepsis ve Septik Şok-2
O Şiddetli sepsis veya septik şok gelişen hastalarda
sıklıkla laktat yuumlksekliği ve laktik asidoz vardır
O Laktik asidoz ile ilişkili sepsisin patofizyolojisi iyi
anlaşılmamıştır
Sepsis ve Septik Şok-3
O Anaerobik ve aerobik metabolizma sırasında artmış
laktat uumlretimi ve laktat klirensinin azalması
muhtemelen laktat yuumlksekliğine katkıda bulunur
O Septik şokta laktat duumlzeyleri 4 mmol Lnin
uumlzerinde laktat-piruvat oranı 10-15 1den buumlyuumlk
ve arteryel pH değeri 735den duumlşuumlktuumlr
Sepsis ve Septik Şok-4
Birccedilok ccedilalışma septik şokta laktat piruvat oranının
yuumlkseldiğini goumlstermiştir ki laktat yuumlksekliğinin sebebi
olarak doku hipoksisini duumlşuumlnduumlrmektedir
O İskelet kası ve akciğer dokusunun sepsis sırasında
laktat uumlrettiği goumlsterilmiştir
Sepsis ve Septik Şok-5
O Laktat yuumlksekliğinin mortaliteyle ilişkisi araştırıldığında
O Shapiro ve ark enfeksiyonla başvuran 1278 hastada laktat
seviyelerini gruplaştırarak mortaliteyle ilişkisine bakmışlar ve
O 0-24 mmolLhelliphelliphelliphelliphelliphellip 49 mortalite
O 25-39 mmolLhelliphelliphelliphelliphellip 9 mortalite
O gt4 mmolLhelliphelliphelliphelliphelliphellip 284 mortalite
Shapiro NI Howell MD Talmor D et al Serum lactate as a predictor of mortality in emergency
department patients with infection Annals of emergency medicine May 2005 45(5)524ndash528
Sepsis ve Septik Şok-6
O Yine aynı ccedilalışmada laktat klirensinin seri oumllccediluumlmlerle
değerlendirilmesi morbidite ve mortalitede yardımcı
olacağı goumlsterilmiştir
O Başlangıccedilta lt25 mmolL veya gt4 mmolL laktatı
olan hastalarda klirens bozukluğu olanlarında
mortalitenin yuumlksektir
Sepsis Kriterleri-1
O En az 2 pozitif SIRS kriteri
O A gt380 ᵒ C yada lt 360 ᵒ C
O N gt90 dk
O S gt20dk yada PCO2 lt 32 mm-Hg
O BK gt12 bin lt 4 bin gt10 immature noumltrofil
Sepsis Kriterleri-2
O En az 1 yeni organ disfonksiyonu
O Geccedilici hipotansiyon (SKB lt90 mm-Hg)
O Hiperlaktemi (serum laktat gt20 mmolL)
O Accedilıklanamayan asidemi (pH lt 735 bikarbonat lt21 mmolL)
O Noumlrolojik defisit
O Trombositopeni (plt lt150 bin)
O Hiperbiluumlrinemi (tbil gt12 mgdl)
O Koaguumllasyon bozuklukları (İNR gt110 aPTT gt304)
O ABY (kre gt12 mgdl
O Hipoksemi (sat O2 lt90)
O Troponin elevasyonu
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-1
KARDİYOJENİK ŞOKTA
O Laktat kullanımı tam olarak değerlendirilememiş fakat
kardiyak cerrahi sonrasında şoka giren hastalarda
laktat seviyesi yuumlksek bulunmuştur
O Yuumlkselme sebebinin oumlncelikle artan doku uumlretimi ve
klirenste azalma olduğu soumlylenmektedir
O Chiolero RL Revelly JP Leverve X et al Effects of cardiogenic shock on lactate and glucosemetabolism after heart surgery Crit Care Med Dec 2000 28(12)3784ndash3791
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-2
O ST elevasyonlu MI sonrası gelişen kardiyojenik şokta laktat
klirensi azalmış olan hastalarda sağ kalım oranı da duumlşuumlktuumlr
O Extrakorporeal membran oksijenizasyonuna ihtiyaccedil duyan
kardiyojenik şokta laktat mortaliteyi tahmin etmede yararlı bir
parametredir
Attana P Lazzeri C Chiostri M Picariello C Gensini GF Valente S Lactate clearance in cardiogenicshock following ST elevation myocardial infarction a pilot study Acute cardiac care Mar 201214(1)20ndash26Formica F Avalli L Colagrande L et al Extracorporeal membrane oxygenation to support adultpatients with cardiac failure predictive factors of 30-day mortality Interactive cardiovascular andthoracic surgery May 2010 10(5)721ndash726
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-3
O PULMONER EMBOLİDE (PE) LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Vanni ve arknın yaptığı ccedilalışmada acil servise semptomatik PE
ile başvuran 270 hastada yuumlksek laktatın (gt2 mmolL)
hemodinamik durum ve sağ ventrikuumll disfonksiyonundan
bağımsız mortalitede artışı ile ilişkili olduğunu
O Plazma laktat konsantrasyonu doku oksijen arz-talep
dengesizliğinin ciddiyetinin bir işaretidir
Vanni S Viviani G Baioni M et al Prognostic value of plasma lactate levels among patientswith acute pulmonary embolism the thrombo-embolism lactate outcome study Annalsemergency medicine Mar 2013 61(3)330ndash338
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-4
O HEMORAJİK ŞOKTA LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Akkoumlse ve ark nın yaptığı ccedilalışmada acil servise
başvuran 60 hastanın laktatı oumllccediluumllmuumlş Travmatik ve non-
travmatik hemorajik şokta laktat duumlzeylerinin
kontrollerden anlamlı olarak yuumlksek ve travmatik grubun
da ilk sırada olduğu goumlsterilmiştir
Akkose S Ozgurer A Bulut M Koksal O Ozdemir F Ozguc H Relationships between markers ofinflammation severity of injury and clinical outcomes in hemorrhagic shock Advances in therapy Sep-Oct2007 24(5)955ndash962
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-1
O Arrest sırasındaki kan akışının olmamasından
kaynaklanan iskeminin yanı sıra iskemi-reperfuumlzyon
hasarından kaynaklanan inflamasyon laktat
yuumlksekliğinin ilk nedenidir
O Arrest sonrasındaki doumlnemde ise laktat yuumlksekliği
sebepleri sistemik inflamatuar cevap ve devam eden
doku hipoksisi kardiyojenik şok asıl arrest nedeninin
duumlzeltilmemesi mitokondriyal hasar ve mitokondriyal
disfonksiyondur
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-2
O Post-arrest hastalarda yapılan retrospektif bir
ccedilalışmada başlangıc laktat seviyeleriyle mortalite
ilişkisine bakılmış ve
O Başlangıccedil laktat seviyesi
O lt5 mmolL helliphelliphelliphelliphellip39 mortalite
O gt10 mmolL helliphelliphelliphellip 92
Cocchi MN Miller J Hunziker S et al The association of lactate and vasopressor need formortality prediction in survivors of cardiac arrest Minerva Anestesiol May 112011
EpilepsiNoumlbet
O Dokuların oksijen ihtiyacının artmasına bağlı olarak
laktat yuumlksekliği beklenir
O Bu durumda yuumlkselen laktat seviyesi geccedilicidir ve
noumlbet durduktan sonra laktat uumlretimi kesilir
O Laktat hızla temizlenir
Lipka K Bulow HH Lactic acidosis following convulsions Acta anaesthesiologicaScandinavica May 2003 47(5)616ndash618
Aşırı Kas Aktivitesi
O Ağır egzersizlerde anaerobik metabolizma arttığı iccedilin
laktat seviyeleri de yuumlkselir
O Siegel ve arknın yaptığı ccedilalışmada maraton
koşucularının 95rsquoinde laktat seviyelerinin yuumlkseldiği
ve 11-112 mmolL arasında olduğu goumlsterilmiştir
Siegel AJ Januzzi J Sluss P et al Cardiac biomarkers electrolytes and other analytes incollapsed marathon runners implications for the evaluation of runners following competitionAmerican journal of clinical pathology Jun 2008 129(6)948ndash951
Lokal İskemi-1
O Mezenterik iskeminin erken tanısı zordur
O Lange ve ark yuumlksek laktik asit seviyelerinin mezenterik
iskemi iccedilin 96 duyarlı fakat spesifitesinin 38
oldugunu soumlylemişlerdir
O Yapılan hayvan ccedilalışmalarında laktatın induumlklenen
bağırsak iskemisinin artışıyla ilişkisine bakılmış ve bu
konuda ek ccedilalışmalar yapılması gerekmektedir
Lange H Toivola A Warning signals in acute abdominal disorders Lactate is the best markerof mesenteric ischemia Lakartidningen May 14 1997 94(20)1893ndash1896
Lokal İskemi-2
O Bakteriyel peritonit ve akut pankreatit gibi diğer akut
karın sebepleri de laktat yuumlkselmesine neden olabilirler
O Ağır yaralanan travma hastalarında yapılan bir ccedilalışmada
laktat seviyeleri akut alt ekstremite kompartman
sendromlu hastada belirgin olarak artmıştır
Lange H Jackel R Usefulness of plasma lactate concentration in the diagnosis of acuteabdominal disease Eur J Surg Jun-Jul1994 160(6ndash7)381ndash384
Kosir R Moore FA Selby JH et al Acute lower extremity compartment syndrome (ALECS)screening protocol in critically ill trauma patients J Trauma Aug 2007 63(2)268ndash275
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-1
O Yanıklarda multiorgan yetmezliği yuumlksek mortalite
ve morbiditenin sebebidir
O Yanıklı hastalarda laktat seviyeleri mutlaka
bakılmalıdır
O Duman inhalasyonuna maruz hastalar siyanuumlr ve
veya karbonmonoksitin (CO) solunmasıyla oumlzellikle
laktat yuumlkselmesinde risk altındadırlar
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-2
O CO inhalasyonunda mekanizma kanın oksijen
taşıma kapasitesinin azalması
O Siyanuumlr zehirlenmesinde ise mitokondriyal
disfonksiyona neden olan Sitokrom C oksidazın
yarışmasız inhibisyonu ve oksijen kullanamamasıdır
Pham TN Cancio LC Gibran NS American Burn Association practice guidelines burn shockresuscitation Journal of burn care amp research official publication of the American BurnAssociation Jan-Feb2008 29(1)257ndash266
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-3
O CO zehirlenmesinde bilinccedil durumu değişmesiyle laktat
ve COHb duumlzeyleri korelasyon goumlsterirken
O Troponin ve CK-MB değerleri yuumlksek olan hastaların
COHb değerleri normal iken dahi laktat değerlerinin
yuumlksek bulunması bu konuda klinisyenlere oumlnemli bir
ipucu veriyor gibi duruyor
Iccedilme F The relationship between blood lactate carboxy-hemoglobin and clinical
status in CO poisoningEur Rev Med Pharmacol Sci 201418(3)393-7
Diabetik Ketoasidoz (DKA)
O Diğer durumların aksine DKArsquodaki laktat yuumlksekliği ile mortalite
arasında koumltuuml sonuccedillar bulunmamıştır
O Cox ve arkrsquonın yaptığı ccedilalışmada 68 DKArsquolu hastada 40rsquonın laktat
seviyesi gt4 mmolL bulunmuş fakat yoğun bakımda kalış suumlreleri
ve mortalite arasında bir korelasyon yoktu
O Bu durum DKArsquoda yuumlksek laktatın sadece hipoperfuumlzyona değil aynı
zamanda değişen metabolik tabloya bağlı olduğunu goumlsterir
O Ancak bu konuda yeterli ccedilalışma yoktur
Cox KC NC Carney EE Howell MD Donnino MW Prevalence and significance of lacticacidosis in diabetic ketoacidosis Emergency Medicine Beth Israel Deaconess Medical CenterBoston Boston MA USA 2008
Tiamin Eksikliği
O Tiamin Trikarboksilik asit doumlnguumlsuuml (TCD) ve aerobik karbonhidrat
metabolizmasında kofaktoumlrduumlr
O Eksikliğinde anaerobik metabolizma baskındır ve laktat uumlretimi
artar
O Tiamin eksikliği iccedilin risk faktoumlrleri
O Alkolizm Kr KC Hast Kr İshal Hiperemesis Gravidarum
Anoreksiya Nevroza ve Gastrik bypass cerrahisi
Butterworth RF Thiamine deficiency-related brain dysfunction in chronic liver failure MetabBrain Dis Mar 2009 24(1)189ndash196
Maligniteler
O Kansere bağlı yuumlksek laktatı olan kanser hastalarının
ccediloğu KC tutulumuyla birlikte hızla ilerleyen loumlsemi ve
lenfoma tanılıdır
O Patogenezinde bazı glikolitik enzimlerin aşırı
kullanımı mitokondriyal disfonksiyon bozulmuş Kc
klirensi ve beslenme bozukluğuna bağlı tiamin
eksikliği rol oynamaktadır
Doğuştan Metabolizma Hastalıkları
O Tip B3 laktat yuumlkseliği sebepleri
O Glikoz-6-fosfataz eksikliği (von Gierke hastalığı)
O Fruktoz-16-difosfataz eksikliği
O Piruvat karboksilaz eksikliği
O Piruvat dehidrojenaz eksikliği
O Oksidatif fosforilasyon eksikliği ve
O Metilmalonik asituumlri
İlaccedillar ve Toksinler-1
O Asetaminofen
O Antiretroviral nuumlkleosid
analogları (zidovudin didanozin
lamivudin)
O Beta-adrenerjik ajanlar
(epinefrin ritodrin terbutalin)
O Biguanidler (fenformin
metformin)
O Kokain
O Siyanojenik bileşikler (siyanuumlr
nitroprussid amigdalin)
O Alkol
O Demir
O İzoniazid
O Propofol
O Şekerler ve şeker alkolleri
(fruktoz sorbitol ve ksilitol)
O Salisilatlar
O Striknin
O Sulfasalazin
O Valproikasit
O 5-florourasil
O Halotan
İlaccedillar ve Toksinler-2
O ALKOL
O Propilen glikol ve metanoluumln laktat yuumlkselmesinde roluuml
olduğuna dair ccedilalışmalar olmakla birlikte etilen glikol
zehirlenmesinde yanlışlıkla laktat yuumlkselebilir veya tiamin
eksikliği epilepsi sepsis gibi nedenlerle risk altında olabilirler
Sandberg Y Rood PP Russcher H Zwaans JJ Weige JD van Daele PL Falsely elevated lactate in severe ethylene glycol intoxication The Netherlands journal of medicine Aug 2010 68(1)320ndash323
İlaccedillar ve Toksinler-3
O METFORMİN
O Fenformin yaygın yuumlksek laktat sebebi olduğu iccedilin 1976rsquoda
ABDrsquode kaldırıldı
O Metforminin ise laktat yuumlksekliğine sebebi hala
tartışılmaktadır
O Eğer yuumlkseklik saptanırsa mekanizma glikoneogenezisin ve
mitokondriyal bozukluğun inhibisyonudur
O Ccediloğunlukla KBY veya Kr Kc yetmezliğine bağlı laktat
yuumlksekliği goumlruumlluumlr
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-1
Yuumlksek laktat 2 kategoriye ayrılabilir
1 Hipoperfuumlzyon ve hipoksemi
2 Diğer vakalar
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-2
1 HİPOPERFUumlZYONA DAYALI VAKALAR
O Şok
O Kardiyak arrest sonrası
O Lokal iskemi
O Bu durumlarda laktat yuumlksekliği prognozda ve mortalitede
oldukccedila oumlnemlidir
O Etkilenen dokularda perfuumlzyonun artırılması hedeflenir
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-3
2 HİPOPERFUumlZYONLA İLİŞKİLİ OLMAYAN
VAKALAR
O İlaccedil etkileri
O Epilepsi
O Malignite
O Tiamin eksikliği
O Tedavi ajanların uzaklaştırılması metabolizma accedilığının
duumlzeltilmesi (DKA Tiamin Eks) altta yatan organ
fonksiyonunu duumlzeltmektir
Klinik Checklist-1
A Doku hipoperfuumlzyonunu değerlendir ve
yeterli perfuumlzyonu sağla
O Şok (septik kardiyojenik hipovolemik ve
obstruumlktif) post-kardiyak arrest sendromu)
O Aksi ispatlanıncaya kadar doku hipoperfuumlzyonu
başlangıccedilta kabul edilmelidir
O Tedavi şok etyolojisine goumlre değişkendir
Klinik Checklist-2
B Lokal doku iskemisini değerlendir ve buna
goumlre tedavi et
O Mezenterik iskemi ekstremite iskemisi yanıklar
travma kompartman sendromu nekrotizan
yumuşak doku enfeksiyonları
O Uygun erken cerrahi konsuumlltasyonu duumlşuumlnuumln
Klinik Checklist-3
C Olası ajanları durdur tersine ccedilevir
O Farmakolojik ajanlar linezolid nuumlkleosid reverse
transkriptaz inhibitoumlrleri metformin valproat teofilin
epinefrin propofol izoniazid ve salisilatlar
O Uyuşturucular ve toksinler kokain alkoller karbon
monoksit ve siyanuumlr zehirlenmesi
O Toksikoloji danışmanlığını veya Zehir Danışmayı aramayı
duumlşuumlnuumln
O Maruz kalmanın durdurulması ve ajan uzaklaştırılması
(yani diyaliz)
Klinik Checklist-4
D Şuumlpheleniliyorsa tiamin eksikliğini duumlşuumln
ve tedavi et
O Herhangi bir nedenle malnuumltrisyon hastası veya
alkolik
O İntravenoumlz tiamin 100-500 mg duumlşuumlnuumllebilir
Klinik Checklist-5
E Mevcut veya yakın zamandaki anaerobik
kas aktivitesini etiyoloji olarak duumlşuumln
O Ağır egzersiz noumlbetler aşırı nefes alma ccedilalışmaları
O Eğer sebep ortadan kaldırıldığında (oumlrn noumlbetin
durması) laktat duumlşmuumlyorsa diğer sebepleri duumlşuumln
Klinik Checklist-6
F Diğer metabolik bozuklukları duumlşuumln
O Diabetik Ketoasidoz
O Mitokondrial hastalıklar (Glukoneogenez piruvat
dehidrogenaz trikarboksilik asit (TCA) doumlnguumlsuuml
veya solunum zincirindeki kusurlar)
O Karaciğer disfonksiyonları
O Maligniteler
OumlZET
O Yuumlksek laktat şok da dahil olmak uumlzere bir ccedilok
sebepten kaynaklanabilir
O sepsis kardiyak arrest travma noumlbet iskemi
diyabetik ketoasidoz tiamin eksikliği malignite
karaciğer fonksiyon bozukluğu genetik bozukluklar
toksinler ve ilaccedillar
O Hem yuumlksek laktatın hem de azalmış laktat klirensinin
sepsis travma ve kardiyak arrest gibi durumlarda
mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur
OumlZET
O Resuumlsitasyonun son noktası olarak laktat klirensinin kullanılması
yararlı olabilir ancak daha ileri araştırmalara gerek duyulabilir
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşırken ccedilok faktoumlrluuml bir etyoloji olasılığı
duumlşuumlnuumllmelidir
O Teşhis ve tedavide hızlı şuumlpheli ve sistematik bir yaklaşım gerektirir
O Birccedilok kısıtlamaya rağmen yatak başı yararlı bilgiler sağlayabilen
kolay oumllccediluumllebilen bir laboratuvar parametresidir
Laktat Metabolizması ve Fizyopatolojisi-7
O İskelet kasının iskemik dokularında (ve daha az
belirgin şekilde bağırsak eritrositler ve beyinde)
laktat uumlretimi karaciğer boumlbrek ve miyokartta laktat
tuumlketiminde azalmayla hızlanır
Normal Laktat Duumlzeyi Nedir
O Sağlıklı istirahat halindeki insanlarda laktat miktarı
her 24 saatte yaklaşık 1300 mmol iken
O Genel olarak 2 mmolL altında tutulmaya ccedilalışılır
O Anormal olarak kabul edilen duumlzey 2 mmolL ve
uumlzerindeki değerlerdir
O Laktatın 4 mmolL uumlzerinde olması ise yuumlksek
riskli hastalar iccedilin belirlenmiş bir değerdir
O İstediğimiz laktat testinin sonuccedillarında laktat duumlzeyi
normalin uumlzerindeyse
O Dokularımıza oksijenin taşınması ya da
O Dokularda oksijen kullanımı ile ilgili bir sorunun
olduğunu duumlşuumlnmek yanlış olmaz
O Hatta birccedilok araştırma goumlstermiştir ki laktat
duumlzeyi ile hastanın ciddiyeti arasındaki
korelasyon cidden oumlnemli bir uyarandır
VENOumlZ kan gazı mı yoksa ARTERİYEL kan gazı mı laktat duumlzeyleri iccedilin kullanılmalı
O Arteriyel kan gazı işlemi ccedilok da masum bir işlem değil
O 2014rsquode yayınlanan ve bu konuya değinen biri retrospektif biri ise
metanaliz olan iki makalenin de vardığı sonuccedil
O Venoumlz ve arteriyel laktat duumlzeylerinin korelasyonu koumltuumlhellip
Fakat venoumlz laktat duumlzeyi (VLD) normal ise arteriyel laktat
duumlzeyleri (ALD) ccedilok yuumlksek oranda normal olacaktır
O VLD anormal ise ALD ccedilalışılması gereklidir
Bloom B Pott J Freund Y The agreement between abnormal venous lactate and arterial lactate in theED a retrospective chart review Am J Emerg Med 2014 Jun32(6)596-600 Bloom BM Grundlingh J The role of venous blood gas in the emergency department a systematicreview and meta-analysis Eur J Emerg Med 2014 Apr21(2)81-8
O Mikami ve ark AKG zahmetinden hekimleri kurtaracak bir
formuumlluuml de kendi yayınlarında paylaştılarhellip Buna goumlre
O ALD= -0259 + VLD x 0996 formuumlluumlyle
hesaplanabileceğini oumlne suumlren bu araştırmanın kontroluuml
sanırım bizim acil servislerimizde de birkaccedil
araştırmayla yapılabilir
Mikami A Ohde S Can we predict arterial lactate from venous lactate in ED Am J EmergMed2013 Jul31(7)1118-20
O Numunelerin 15 dak iccedilinde ccedilalışılması şarttır
O Eğer 15-30 dakikadan sonra ccedilalışılacaksa mutlaka
buz kalıbıyla korunması gerektiği ccedilalışmalarda
goumlsterilmiştir
Jones AE Leonard MM Determination of the effect of in vitro time temperature andtourniquet use on whole blood venouse point-of care lactate concentrations AcademicEM200714(7)587-591
Burnett RW Approved IFCC recommendations on whole blood sampiling transport andstorage for simultaneous determinations of pH blood gases and electrolytes Eur JCLİNİCAL ChemistryApr1995 33247-253
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir(1)
1 Dokulara yetersiz oksijen gitmesi
2 Dokuların oksijen ihtiyacının artması
3 Dokuların oksijen kullanımının yetersizliği
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir (2)
1 Dokulara yetersiz oksijen gitmesi
O Travmaya yada kanamaya bağlı voluumlm kaybı
O Aşırı dehidratasyon durumları
O Septik şok
O Ciddi anemiler
O Ciddi hipoksemi
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir(3)
2 Dokuların oksijen ihtiyacının artması
O Hipertermi
O Titreme
O Epilepsi
O Aşırı egzersiz durumları oumlrnek goumlsterilebilir
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir(4)
3 Dokuların oksijen kullanımının yetersizliği
O SIRS
O Diabetes Mellitus
O Total Parenteral Nutrisyon Tiamin eksikliği
O HIV
O Metformin salisilat antiretroviral ajanlar INH propofol
ve siyanid gibi ilaccedilların kullanımı
Hangi Hastalardan Laktatİsteyelim
O Nefes darlığı
O Takipne
O Soluk solgun hastalar
O Halsiz kas guumlccedilsuumlzluumlğuuml olan hastalar
O Aşırı terleme
O Bulantı kusma
O Karın ağrısı
O Koma
O Travmatik nontravmatik nedenli hipotansiyon yada şok
durumları
Şok-1
O Şok halen doku oksijen talepleri ve doku oksijen
kaynağı arasındaki dengesizlikten kaynaklanan bir
klinik sendrom olarak kavramsallaştırılmıştır
O Bozulmuş oksijen dağılımı hipovolemik
kardiyojenik septik ve obstruumlktif (perikard
tamponadı gerilim pnoumlmotoraks) şok formlarında
birincil problemdir
Şok-2
O Doku hipoksisi olduğunda piruvat oksidasyonu azalır laktat
uumlretimi artar ve ATP oluşumu glikoliz yoluyla devam eder
O Uumlretilen laktat miktarının toplam oksijen ihtiyacıyla
hipoperfuumlzyonun buumlyuumlkluumlğuumlyle ve şokun şiddeti ile korele
olduğuna inanılıyor
O Seri laktat oumllccediluumlmleri şoktan resuumlste edilen hastalarda
tedavilerin yeterliliğini değerlendirmek iccedilin yararlı olabilir
Sepsis ve Septik Şok-1
SEPTİK ŞOK
O Arteryel hipotansiyona neden olan makrosirkuumllatuar işlev
bozukluğu yanı sıra
O Mikrosirkuumllatuar disfonksiyon ve
O Periferik dokularda oksijen ve beslenmede azalma ile
ilişkilidir
O Septik şok başlangıccedilta sıklıkla hipoperfuumlzyon ile ilişkili
olduğundan ve değiştirilmiş oksidatif fosforilasyon ve
loumlkosit uumlretimi nedeniyle sıklıkla tip Adan tip Bye
geccedilebilir
Sepsis ve Septik Şok-2
O Şiddetli sepsis veya septik şok gelişen hastalarda
sıklıkla laktat yuumlksekliği ve laktik asidoz vardır
O Laktik asidoz ile ilişkili sepsisin patofizyolojisi iyi
anlaşılmamıştır
Sepsis ve Septik Şok-3
O Anaerobik ve aerobik metabolizma sırasında artmış
laktat uumlretimi ve laktat klirensinin azalması
muhtemelen laktat yuumlksekliğine katkıda bulunur
O Septik şokta laktat duumlzeyleri 4 mmol Lnin
uumlzerinde laktat-piruvat oranı 10-15 1den buumlyuumlk
ve arteryel pH değeri 735den duumlşuumlktuumlr
Sepsis ve Septik Şok-4
Birccedilok ccedilalışma septik şokta laktat piruvat oranının
yuumlkseldiğini goumlstermiştir ki laktat yuumlksekliğinin sebebi
olarak doku hipoksisini duumlşuumlnduumlrmektedir
O İskelet kası ve akciğer dokusunun sepsis sırasında
laktat uumlrettiği goumlsterilmiştir
Sepsis ve Septik Şok-5
O Laktat yuumlksekliğinin mortaliteyle ilişkisi araştırıldığında
O Shapiro ve ark enfeksiyonla başvuran 1278 hastada laktat
seviyelerini gruplaştırarak mortaliteyle ilişkisine bakmışlar ve
O 0-24 mmolLhelliphelliphelliphelliphelliphellip 49 mortalite
O 25-39 mmolLhelliphelliphelliphelliphellip 9 mortalite
O gt4 mmolLhelliphelliphelliphelliphelliphellip 284 mortalite
Shapiro NI Howell MD Talmor D et al Serum lactate as a predictor of mortality in emergency
department patients with infection Annals of emergency medicine May 2005 45(5)524ndash528
Sepsis ve Septik Şok-6
O Yine aynı ccedilalışmada laktat klirensinin seri oumllccediluumlmlerle
değerlendirilmesi morbidite ve mortalitede yardımcı
olacağı goumlsterilmiştir
O Başlangıccedilta lt25 mmolL veya gt4 mmolL laktatı
olan hastalarda klirens bozukluğu olanlarında
mortalitenin yuumlksektir
Sepsis Kriterleri-1
O En az 2 pozitif SIRS kriteri
O A gt380 ᵒ C yada lt 360 ᵒ C
O N gt90 dk
O S gt20dk yada PCO2 lt 32 mm-Hg
O BK gt12 bin lt 4 bin gt10 immature noumltrofil
Sepsis Kriterleri-2
O En az 1 yeni organ disfonksiyonu
O Geccedilici hipotansiyon (SKB lt90 mm-Hg)
O Hiperlaktemi (serum laktat gt20 mmolL)
O Accedilıklanamayan asidemi (pH lt 735 bikarbonat lt21 mmolL)
O Noumlrolojik defisit
O Trombositopeni (plt lt150 bin)
O Hiperbiluumlrinemi (tbil gt12 mgdl)
O Koaguumllasyon bozuklukları (İNR gt110 aPTT gt304)
O ABY (kre gt12 mgdl
O Hipoksemi (sat O2 lt90)
O Troponin elevasyonu
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-1
KARDİYOJENİK ŞOKTA
O Laktat kullanımı tam olarak değerlendirilememiş fakat
kardiyak cerrahi sonrasında şoka giren hastalarda
laktat seviyesi yuumlksek bulunmuştur
O Yuumlkselme sebebinin oumlncelikle artan doku uumlretimi ve
klirenste azalma olduğu soumlylenmektedir
O Chiolero RL Revelly JP Leverve X et al Effects of cardiogenic shock on lactate and glucosemetabolism after heart surgery Crit Care Med Dec 2000 28(12)3784ndash3791
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-2
O ST elevasyonlu MI sonrası gelişen kardiyojenik şokta laktat
klirensi azalmış olan hastalarda sağ kalım oranı da duumlşuumlktuumlr
O Extrakorporeal membran oksijenizasyonuna ihtiyaccedil duyan
kardiyojenik şokta laktat mortaliteyi tahmin etmede yararlı bir
parametredir
Attana P Lazzeri C Chiostri M Picariello C Gensini GF Valente S Lactate clearance in cardiogenicshock following ST elevation myocardial infarction a pilot study Acute cardiac care Mar 201214(1)20ndash26Formica F Avalli L Colagrande L et al Extracorporeal membrane oxygenation to support adultpatients with cardiac failure predictive factors of 30-day mortality Interactive cardiovascular andthoracic surgery May 2010 10(5)721ndash726
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-3
O PULMONER EMBOLİDE (PE) LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Vanni ve arknın yaptığı ccedilalışmada acil servise semptomatik PE
ile başvuran 270 hastada yuumlksek laktatın (gt2 mmolL)
hemodinamik durum ve sağ ventrikuumll disfonksiyonundan
bağımsız mortalitede artışı ile ilişkili olduğunu
O Plazma laktat konsantrasyonu doku oksijen arz-talep
dengesizliğinin ciddiyetinin bir işaretidir
Vanni S Viviani G Baioni M et al Prognostic value of plasma lactate levels among patientswith acute pulmonary embolism the thrombo-embolism lactate outcome study Annalsemergency medicine Mar 2013 61(3)330ndash338
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-4
O HEMORAJİK ŞOKTA LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Akkoumlse ve ark nın yaptığı ccedilalışmada acil servise
başvuran 60 hastanın laktatı oumllccediluumllmuumlş Travmatik ve non-
travmatik hemorajik şokta laktat duumlzeylerinin
kontrollerden anlamlı olarak yuumlksek ve travmatik grubun
da ilk sırada olduğu goumlsterilmiştir
Akkose S Ozgurer A Bulut M Koksal O Ozdemir F Ozguc H Relationships between markers ofinflammation severity of injury and clinical outcomes in hemorrhagic shock Advances in therapy Sep-Oct2007 24(5)955ndash962
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-1
O Arrest sırasındaki kan akışının olmamasından
kaynaklanan iskeminin yanı sıra iskemi-reperfuumlzyon
hasarından kaynaklanan inflamasyon laktat
yuumlksekliğinin ilk nedenidir
O Arrest sonrasındaki doumlnemde ise laktat yuumlksekliği
sebepleri sistemik inflamatuar cevap ve devam eden
doku hipoksisi kardiyojenik şok asıl arrest nedeninin
duumlzeltilmemesi mitokondriyal hasar ve mitokondriyal
disfonksiyondur
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-2
O Post-arrest hastalarda yapılan retrospektif bir
ccedilalışmada başlangıc laktat seviyeleriyle mortalite
ilişkisine bakılmış ve
O Başlangıccedil laktat seviyesi
O lt5 mmolL helliphelliphelliphelliphellip39 mortalite
O gt10 mmolL helliphelliphelliphellip 92
Cocchi MN Miller J Hunziker S et al The association of lactate and vasopressor need formortality prediction in survivors of cardiac arrest Minerva Anestesiol May 112011
EpilepsiNoumlbet
O Dokuların oksijen ihtiyacının artmasına bağlı olarak
laktat yuumlksekliği beklenir
O Bu durumda yuumlkselen laktat seviyesi geccedilicidir ve
noumlbet durduktan sonra laktat uumlretimi kesilir
O Laktat hızla temizlenir
Lipka K Bulow HH Lactic acidosis following convulsions Acta anaesthesiologicaScandinavica May 2003 47(5)616ndash618
Aşırı Kas Aktivitesi
O Ağır egzersizlerde anaerobik metabolizma arttığı iccedilin
laktat seviyeleri de yuumlkselir
O Siegel ve arknın yaptığı ccedilalışmada maraton
koşucularının 95rsquoinde laktat seviyelerinin yuumlkseldiği
ve 11-112 mmolL arasında olduğu goumlsterilmiştir
Siegel AJ Januzzi J Sluss P et al Cardiac biomarkers electrolytes and other analytes incollapsed marathon runners implications for the evaluation of runners following competitionAmerican journal of clinical pathology Jun 2008 129(6)948ndash951
Lokal İskemi-1
O Mezenterik iskeminin erken tanısı zordur
O Lange ve ark yuumlksek laktik asit seviyelerinin mezenterik
iskemi iccedilin 96 duyarlı fakat spesifitesinin 38
oldugunu soumlylemişlerdir
O Yapılan hayvan ccedilalışmalarında laktatın induumlklenen
bağırsak iskemisinin artışıyla ilişkisine bakılmış ve bu
konuda ek ccedilalışmalar yapılması gerekmektedir
Lange H Toivola A Warning signals in acute abdominal disorders Lactate is the best markerof mesenteric ischemia Lakartidningen May 14 1997 94(20)1893ndash1896
Lokal İskemi-2
O Bakteriyel peritonit ve akut pankreatit gibi diğer akut
karın sebepleri de laktat yuumlkselmesine neden olabilirler
O Ağır yaralanan travma hastalarında yapılan bir ccedilalışmada
laktat seviyeleri akut alt ekstremite kompartman
sendromlu hastada belirgin olarak artmıştır
Lange H Jackel R Usefulness of plasma lactate concentration in the diagnosis of acuteabdominal disease Eur J Surg Jun-Jul1994 160(6ndash7)381ndash384
Kosir R Moore FA Selby JH et al Acute lower extremity compartment syndrome (ALECS)screening protocol in critically ill trauma patients J Trauma Aug 2007 63(2)268ndash275
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-1
O Yanıklarda multiorgan yetmezliği yuumlksek mortalite
ve morbiditenin sebebidir
O Yanıklı hastalarda laktat seviyeleri mutlaka
bakılmalıdır
O Duman inhalasyonuna maruz hastalar siyanuumlr ve
veya karbonmonoksitin (CO) solunmasıyla oumlzellikle
laktat yuumlkselmesinde risk altındadırlar
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-2
O CO inhalasyonunda mekanizma kanın oksijen
taşıma kapasitesinin azalması
O Siyanuumlr zehirlenmesinde ise mitokondriyal
disfonksiyona neden olan Sitokrom C oksidazın
yarışmasız inhibisyonu ve oksijen kullanamamasıdır
Pham TN Cancio LC Gibran NS American Burn Association practice guidelines burn shockresuscitation Journal of burn care amp research official publication of the American BurnAssociation Jan-Feb2008 29(1)257ndash266
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-3
O CO zehirlenmesinde bilinccedil durumu değişmesiyle laktat
ve COHb duumlzeyleri korelasyon goumlsterirken
O Troponin ve CK-MB değerleri yuumlksek olan hastaların
COHb değerleri normal iken dahi laktat değerlerinin
yuumlksek bulunması bu konuda klinisyenlere oumlnemli bir
ipucu veriyor gibi duruyor
Iccedilme F The relationship between blood lactate carboxy-hemoglobin and clinical
status in CO poisoningEur Rev Med Pharmacol Sci 201418(3)393-7
Diabetik Ketoasidoz (DKA)
O Diğer durumların aksine DKArsquodaki laktat yuumlksekliği ile mortalite
arasında koumltuuml sonuccedillar bulunmamıştır
O Cox ve arkrsquonın yaptığı ccedilalışmada 68 DKArsquolu hastada 40rsquonın laktat
seviyesi gt4 mmolL bulunmuş fakat yoğun bakımda kalış suumlreleri
ve mortalite arasında bir korelasyon yoktu
O Bu durum DKArsquoda yuumlksek laktatın sadece hipoperfuumlzyona değil aynı
zamanda değişen metabolik tabloya bağlı olduğunu goumlsterir
O Ancak bu konuda yeterli ccedilalışma yoktur
Cox KC NC Carney EE Howell MD Donnino MW Prevalence and significance of lacticacidosis in diabetic ketoacidosis Emergency Medicine Beth Israel Deaconess Medical CenterBoston Boston MA USA 2008
Tiamin Eksikliği
O Tiamin Trikarboksilik asit doumlnguumlsuuml (TCD) ve aerobik karbonhidrat
metabolizmasında kofaktoumlrduumlr
O Eksikliğinde anaerobik metabolizma baskındır ve laktat uumlretimi
artar
O Tiamin eksikliği iccedilin risk faktoumlrleri
O Alkolizm Kr KC Hast Kr İshal Hiperemesis Gravidarum
Anoreksiya Nevroza ve Gastrik bypass cerrahisi
Butterworth RF Thiamine deficiency-related brain dysfunction in chronic liver failure MetabBrain Dis Mar 2009 24(1)189ndash196
Maligniteler
O Kansere bağlı yuumlksek laktatı olan kanser hastalarının
ccediloğu KC tutulumuyla birlikte hızla ilerleyen loumlsemi ve
lenfoma tanılıdır
O Patogenezinde bazı glikolitik enzimlerin aşırı
kullanımı mitokondriyal disfonksiyon bozulmuş Kc
klirensi ve beslenme bozukluğuna bağlı tiamin
eksikliği rol oynamaktadır
Doğuştan Metabolizma Hastalıkları
O Tip B3 laktat yuumlkseliği sebepleri
O Glikoz-6-fosfataz eksikliği (von Gierke hastalığı)
O Fruktoz-16-difosfataz eksikliği
O Piruvat karboksilaz eksikliği
O Piruvat dehidrojenaz eksikliği
O Oksidatif fosforilasyon eksikliği ve
O Metilmalonik asituumlri
İlaccedillar ve Toksinler-1
O Asetaminofen
O Antiretroviral nuumlkleosid
analogları (zidovudin didanozin
lamivudin)
O Beta-adrenerjik ajanlar
(epinefrin ritodrin terbutalin)
O Biguanidler (fenformin
metformin)
O Kokain
O Siyanojenik bileşikler (siyanuumlr
nitroprussid amigdalin)
O Alkol
O Demir
O İzoniazid
O Propofol
O Şekerler ve şeker alkolleri
(fruktoz sorbitol ve ksilitol)
O Salisilatlar
O Striknin
O Sulfasalazin
O Valproikasit
O 5-florourasil
O Halotan
İlaccedillar ve Toksinler-2
O ALKOL
O Propilen glikol ve metanoluumln laktat yuumlkselmesinde roluuml
olduğuna dair ccedilalışmalar olmakla birlikte etilen glikol
zehirlenmesinde yanlışlıkla laktat yuumlkselebilir veya tiamin
eksikliği epilepsi sepsis gibi nedenlerle risk altında olabilirler
Sandberg Y Rood PP Russcher H Zwaans JJ Weige JD van Daele PL Falsely elevated lactate in severe ethylene glycol intoxication The Netherlands journal of medicine Aug 2010 68(1)320ndash323
İlaccedillar ve Toksinler-3
O METFORMİN
O Fenformin yaygın yuumlksek laktat sebebi olduğu iccedilin 1976rsquoda
ABDrsquode kaldırıldı
O Metforminin ise laktat yuumlksekliğine sebebi hala
tartışılmaktadır
O Eğer yuumlkseklik saptanırsa mekanizma glikoneogenezisin ve
mitokondriyal bozukluğun inhibisyonudur
O Ccediloğunlukla KBY veya Kr Kc yetmezliğine bağlı laktat
yuumlksekliği goumlruumlluumlr
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-1
Yuumlksek laktat 2 kategoriye ayrılabilir
1 Hipoperfuumlzyon ve hipoksemi
2 Diğer vakalar
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-2
1 HİPOPERFUumlZYONA DAYALI VAKALAR
O Şok
O Kardiyak arrest sonrası
O Lokal iskemi
O Bu durumlarda laktat yuumlksekliği prognozda ve mortalitede
oldukccedila oumlnemlidir
O Etkilenen dokularda perfuumlzyonun artırılması hedeflenir
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-3
2 HİPOPERFUumlZYONLA İLİŞKİLİ OLMAYAN
VAKALAR
O İlaccedil etkileri
O Epilepsi
O Malignite
O Tiamin eksikliği
O Tedavi ajanların uzaklaştırılması metabolizma accedilığının
duumlzeltilmesi (DKA Tiamin Eks) altta yatan organ
fonksiyonunu duumlzeltmektir
Klinik Checklist-1
A Doku hipoperfuumlzyonunu değerlendir ve
yeterli perfuumlzyonu sağla
O Şok (septik kardiyojenik hipovolemik ve
obstruumlktif) post-kardiyak arrest sendromu)
O Aksi ispatlanıncaya kadar doku hipoperfuumlzyonu
başlangıccedilta kabul edilmelidir
O Tedavi şok etyolojisine goumlre değişkendir
Klinik Checklist-2
B Lokal doku iskemisini değerlendir ve buna
goumlre tedavi et
O Mezenterik iskemi ekstremite iskemisi yanıklar
travma kompartman sendromu nekrotizan
yumuşak doku enfeksiyonları
O Uygun erken cerrahi konsuumlltasyonu duumlşuumlnuumln
Klinik Checklist-3
C Olası ajanları durdur tersine ccedilevir
O Farmakolojik ajanlar linezolid nuumlkleosid reverse
transkriptaz inhibitoumlrleri metformin valproat teofilin
epinefrin propofol izoniazid ve salisilatlar
O Uyuşturucular ve toksinler kokain alkoller karbon
monoksit ve siyanuumlr zehirlenmesi
O Toksikoloji danışmanlığını veya Zehir Danışmayı aramayı
duumlşuumlnuumln
O Maruz kalmanın durdurulması ve ajan uzaklaştırılması
(yani diyaliz)
Klinik Checklist-4
D Şuumlpheleniliyorsa tiamin eksikliğini duumlşuumln
ve tedavi et
O Herhangi bir nedenle malnuumltrisyon hastası veya
alkolik
O İntravenoumlz tiamin 100-500 mg duumlşuumlnuumllebilir
Klinik Checklist-5
E Mevcut veya yakın zamandaki anaerobik
kas aktivitesini etiyoloji olarak duumlşuumln
O Ağır egzersiz noumlbetler aşırı nefes alma ccedilalışmaları
O Eğer sebep ortadan kaldırıldığında (oumlrn noumlbetin
durması) laktat duumlşmuumlyorsa diğer sebepleri duumlşuumln
Klinik Checklist-6
F Diğer metabolik bozuklukları duumlşuumln
O Diabetik Ketoasidoz
O Mitokondrial hastalıklar (Glukoneogenez piruvat
dehidrogenaz trikarboksilik asit (TCA) doumlnguumlsuuml
veya solunum zincirindeki kusurlar)
O Karaciğer disfonksiyonları
O Maligniteler
OumlZET
O Yuumlksek laktat şok da dahil olmak uumlzere bir ccedilok
sebepten kaynaklanabilir
O sepsis kardiyak arrest travma noumlbet iskemi
diyabetik ketoasidoz tiamin eksikliği malignite
karaciğer fonksiyon bozukluğu genetik bozukluklar
toksinler ve ilaccedillar
O Hem yuumlksek laktatın hem de azalmış laktat klirensinin
sepsis travma ve kardiyak arrest gibi durumlarda
mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur
OumlZET
O Resuumlsitasyonun son noktası olarak laktat klirensinin kullanılması
yararlı olabilir ancak daha ileri araştırmalara gerek duyulabilir
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşırken ccedilok faktoumlrluuml bir etyoloji olasılığı
duumlşuumlnuumllmelidir
O Teşhis ve tedavide hızlı şuumlpheli ve sistematik bir yaklaşım gerektirir
O Birccedilok kısıtlamaya rağmen yatak başı yararlı bilgiler sağlayabilen
kolay oumllccediluumllebilen bir laboratuvar parametresidir
Normal Laktat Duumlzeyi Nedir
O Sağlıklı istirahat halindeki insanlarda laktat miktarı
her 24 saatte yaklaşık 1300 mmol iken
O Genel olarak 2 mmolL altında tutulmaya ccedilalışılır
O Anormal olarak kabul edilen duumlzey 2 mmolL ve
uumlzerindeki değerlerdir
O Laktatın 4 mmolL uumlzerinde olması ise yuumlksek
riskli hastalar iccedilin belirlenmiş bir değerdir
O İstediğimiz laktat testinin sonuccedillarında laktat duumlzeyi
normalin uumlzerindeyse
O Dokularımıza oksijenin taşınması ya da
O Dokularda oksijen kullanımı ile ilgili bir sorunun
olduğunu duumlşuumlnmek yanlış olmaz
O Hatta birccedilok araştırma goumlstermiştir ki laktat
duumlzeyi ile hastanın ciddiyeti arasındaki
korelasyon cidden oumlnemli bir uyarandır
VENOumlZ kan gazı mı yoksa ARTERİYEL kan gazı mı laktat duumlzeyleri iccedilin kullanılmalı
O Arteriyel kan gazı işlemi ccedilok da masum bir işlem değil
O 2014rsquode yayınlanan ve bu konuya değinen biri retrospektif biri ise
metanaliz olan iki makalenin de vardığı sonuccedil
O Venoumlz ve arteriyel laktat duumlzeylerinin korelasyonu koumltuumlhellip
Fakat venoumlz laktat duumlzeyi (VLD) normal ise arteriyel laktat
duumlzeyleri (ALD) ccedilok yuumlksek oranda normal olacaktır
O VLD anormal ise ALD ccedilalışılması gereklidir
Bloom B Pott J Freund Y The agreement between abnormal venous lactate and arterial lactate in theED a retrospective chart review Am J Emerg Med 2014 Jun32(6)596-600 Bloom BM Grundlingh J The role of venous blood gas in the emergency department a systematicreview and meta-analysis Eur J Emerg Med 2014 Apr21(2)81-8
O Mikami ve ark AKG zahmetinden hekimleri kurtaracak bir
formuumlluuml de kendi yayınlarında paylaştılarhellip Buna goumlre
O ALD= -0259 + VLD x 0996 formuumlluumlyle
hesaplanabileceğini oumlne suumlren bu araştırmanın kontroluuml
sanırım bizim acil servislerimizde de birkaccedil
araştırmayla yapılabilir
Mikami A Ohde S Can we predict arterial lactate from venous lactate in ED Am J EmergMed2013 Jul31(7)1118-20
O Numunelerin 15 dak iccedilinde ccedilalışılması şarttır
O Eğer 15-30 dakikadan sonra ccedilalışılacaksa mutlaka
buz kalıbıyla korunması gerektiği ccedilalışmalarda
goumlsterilmiştir
Jones AE Leonard MM Determination of the effect of in vitro time temperature andtourniquet use on whole blood venouse point-of care lactate concentrations AcademicEM200714(7)587-591
Burnett RW Approved IFCC recommendations on whole blood sampiling transport andstorage for simultaneous determinations of pH blood gases and electrolytes Eur JCLİNİCAL ChemistryApr1995 33247-253
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir(1)
1 Dokulara yetersiz oksijen gitmesi
2 Dokuların oksijen ihtiyacının artması
3 Dokuların oksijen kullanımının yetersizliği
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir (2)
1 Dokulara yetersiz oksijen gitmesi
O Travmaya yada kanamaya bağlı voluumlm kaybı
O Aşırı dehidratasyon durumları
O Septik şok
O Ciddi anemiler
O Ciddi hipoksemi
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir(3)
2 Dokuların oksijen ihtiyacının artması
O Hipertermi
O Titreme
O Epilepsi
O Aşırı egzersiz durumları oumlrnek goumlsterilebilir
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir(4)
3 Dokuların oksijen kullanımının yetersizliği
O SIRS
O Diabetes Mellitus
O Total Parenteral Nutrisyon Tiamin eksikliği
O HIV
O Metformin salisilat antiretroviral ajanlar INH propofol
ve siyanid gibi ilaccedilların kullanımı
Hangi Hastalardan Laktatİsteyelim
O Nefes darlığı
O Takipne
O Soluk solgun hastalar
O Halsiz kas guumlccedilsuumlzluumlğuuml olan hastalar
O Aşırı terleme
O Bulantı kusma
O Karın ağrısı
O Koma
O Travmatik nontravmatik nedenli hipotansiyon yada şok
durumları
Şok-1
O Şok halen doku oksijen talepleri ve doku oksijen
kaynağı arasındaki dengesizlikten kaynaklanan bir
klinik sendrom olarak kavramsallaştırılmıştır
O Bozulmuş oksijen dağılımı hipovolemik
kardiyojenik septik ve obstruumlktif (perikard
tamponadı gerilim pnoumlmotoraks) şok formlarında
birincil problemdir
Şok-2
O Doku hipoksisi olduğunda piruvat oksidasyonu azalır laktat
uumlretimi artar ve ATP oluşumu glikoliz yoluyla devam eder
O Uumlretilen laktat miktarının toplam oksijen ihtiyacıyla
hipoperfuumlzyonun buumlyuumlkluumlğuumlyle ve şokun şiddeti ile korele
olduğuna inanılıyor
O Seri laktat oumllccediluumlmleri şoktan resuumlste edilen hastalarda
tedavilerin yeterliliğini değerlendirmek iccedilin yararlı olabilir
Sepsis ve Septik Şok-1
SEPTİK ŞOK
O Arteryel hipotansiyona neden olan makrosirkuumllatuar işlev
bozukluğu yanı sıra
O Mikrosirkuumllatuar disfonksiyon ve
O Periferik dokularda oksijen ve beslenmede azalma ile
ilişkilidir
O Septik şok başlangıccedilta sıklıkla hipoperfuumlzyon ile ilişkili
olduğundan ve değiştirilmiş oksidatif fosforilasyon ve
loumlkosit uumlretimi nedeniyle sıklıkla tip Adan tip Bye
geccedilebilir
Sepsis ve Septik Şok-2
O Şiddetli sepsis veya septik şok gelişen hastalarda
sıklıkla laktat yuumlksekliği ve laktik asidoz vardır
O Laktik asidoz ile ilişkili sepsisin patofizyolojisi iyi
anlaşılmamıştır
Sepsis ve Septik Şok-3
O Anaerobik ve aerobik metabolizma sırasında artmış
laktat uumlretimi ve laktat klirensinin azalması
muhtemelen laktat yuumlksekliğine katkıda bulunur
O Septik şokta laktat duumlzeyleri 4 mmol Lnin
uumlzerinde laktat-piruvat oranı 10-15 1den buumlyuumlk
ve arteryel pH değeri 735den duumlşuumlktuumlr
Sepsis ve Septik Şok-4
Birccedilok ccedilalışma septik şokta laktat piruvat oranının
yuumlkseldiğini goumlstermiştir ki laktat yuumlksekliğinin sebebi
olarak doku hipoksisini duumlşuumlnduumlrmektedir
O İskelet kası ve akciğer dokusunun sepsis sırasında
laktat uumlrettiği goumlsterilmiştir
Sepsis ve Septik Şok-5
O Laktat yuumlksekliğinin mortaliteyle ilişkisi araştırıldığında
O Shapiro ve ark enfeksiyonla başvuran 1278 hastada laktat
seviyelerini gruplaştırarak mortaliteyle ilişkisine bakmışlar ve
O 0-24 mmolLhelliphelliphelliphelliphelliphellip 49 mortalite
O 25-39 mmolLhelliphelliphelliphelliphellip 9 mortalite
O gt4 mmolLhelliphelliphelliphelliphelliphellip 284 mortalite
Shapiro NI Howell MD Talmor D et al Serum lactate as a predictor of mortality in emergency
department patients with infection Annals of emergency medicine May 2005 45(5)524ndash528
Sepsis ve Septik Şok-6
O Yine aynı ccedilalışmada laktat klirensinin seri oumllccediluumlmlerle
değerlendirilmesi morbidite ve mortalitede yardımcı
olacağı goumlsterilmiştir
O Başlangıccedilta lt25 mmolL veya gt4 mmolL laktatı
olan hastalarda klirens bozukluğu olanlarında
mortalitenin yuumlksektir
Sepsis Kriterleri-1
O En az 2 pozitif SIRS kriteri
O A gt380 ᵒ C yada lt 360 ᵒ C
O N gt90 dk
O S gt20dk yada PCO2 lt 32 mm-Hg
O BK gt12 bin lt 4 bin gt10 immature noumltrofil
Sepsis Kriterleri-2
O En az 1 yeni organ disfonksiyonu
O Geccedilici hipotansiyon (SKB lt90 mm-Hg)
O Hiperlaktemi (serum laktat gt20 mmolL)
O Accedilıklanamayan asidemi (pH lt 735 bikarbonat lt21 mmolL)
O Noumlrolojik defisit
O Trombositopeni (plt lt150 bin)
O Hiperbiluumlrinemi (tbil gt12 mgdl)
O Koaguumllasyon bozuklukları (İNR gt110 aPTT gt304)
O ABY (kre gt12 mgdl
O Hipoksemi (sat O2 lt90)
O Troponin elevasyonu
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-1
KARDİYOJENİK ŞOKTA
O Laktat kullanımı tam olarak değerlendirilememiş fakat
kardiyak cerrahi sonrasında şoka giren hastalarda
laktat seviyesi yuumlksek bulunmuştur
O Yuumlkselme sebebinin oumlncelikle artan doku uumlretimi ve
klirenste azalma olduğu soumlylenmektedir
O Chiolero RL Revelly JP Leverve X et al Effects of cardiogenic shock on lactate and glucosemetabolism after heart surgery Crit Care Med Dec 2000 28(12)3784ndash3791
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-2
O ST elevasyonlu MI sonrası gelişen kardiyojenik şokta laktat
klirensi azalmış olan hastalarda sağ kalım oranı da duumlşuumlktuumlr
O Extrakorporeal membran oksijenizasyonuna ihtiyaccedil duyan
kardiyojenik şokta laktat mortaliteyi tahmin etmede yararlı bir
parametredir
Attana P Lazzeri C Chiostri M Picariello C Gensini GF Valente S Lactate clearance in cardiogenicshock following ST elevation myocardial infarction a pilot study Acute cardiac care Mar 201214(1)20ndash26Formica F Avalli L Colagrande L et al Extracorporeal membrane oxygenation to support adultpatients with cardiac failure predictive factors of 30-day mortality Interactive cardiovascular andthoracic surgery May 2010 10(5)721ndash726
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-3
O PULMONER EMBOLİDE (PE) LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Vanni ve arknın yaptığı ccedilalışmada acil servise semptomatik PE
ile başvuran 270 hastada yuumlksek laktatın (gt2 mmolL)
hemodinamik durum ve sağ ventrikuumll disfonksiyonundan
bağımsız mortalitede artışı ile ilişkili olduğunu
O Plazma laktat konsantrasyonu doku oksijen arz-talep
dengesizliğinin ciddiyetinin bir işaretidir
Vanni S Viviani G Baioni M et al Prognostic value of plasma lactate levels among patientswith acute pulmonary embolism the thrombo-embolism lactate outcome study Annalsemergency medicine Mar 2013 61(3)330ndash338
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-4
O HEMORAJİK ŞOKTA LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Akkoumlse ve ark nın yaptığı ccedilalışmada acil servise
başvuran 60 hastanın laktatı oumllccediluumllmuumlş Travmatik ve non-
travmatik hemorajik şokta laktat duumlzeylerinin
kontrollerden anlamlı olarak yuumlksek ve travmatik grubun
da ilk sırada olduğu goumlsterilmiştir
Akkose S Ozgurer A Bulut M Koksal O Ozdemir F Ozguc H Relationships between markers ofinflammation severity of injury and clinical outcomes in hemorrhagic shock Advances in therapy Sep-Oct2007 24(5)955ndash962
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-1
O Arrest sırasındaki kan akışının olmamasından
kaynaklanan iskeminin yanı sıra iskemi-reperfuumlzyon
hasarından kaynaklanan inflamasyon laktat
yuumlksekliğinin ilk nedenidir
O Arrest sonrasındaki doumlnemde ise laktat yuumlksekliği
sebepleri sistemik inflamatuar cevap ve devam eden
doku hipoksisi kardiyojenik şok asıl arrest nedeninin
duumlzeltilmemesi mitokondriyal hasar ve mitokondriyal
disfonksiyondur
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-2
O Post-arrest hastalarda yapılan retrospektif bir
ccedilalışmada başlangıc laktat seviyeleriyle mortalite
ilişkisine bakılmış ve
O Başlangıccedil laktat seviyesi
O lt5 mmolL helliphelliphelliphelliphellip39 mortalite
O gt10 mmolL helliphelliphelliphellip 92
Cocchi MN Miller J Hunziker S et al The association of lactate and vasopressor need formortality prediction in survivors of cardiac arrest Minerva Anestesiol May 112011
EpilepsiNoumlbet
O Dokuların oksijen ihtiyacının artmasına bağlı olarak
laktat yuumlksekliği beklenir
O Bu durumda yuumlkselen laktat seviyesi geccedilicidir ve
noumlbet durduktan sonra laktat uumlretimi kesilir
O Laktat hızla temizlenir
Lipka K Bulow HH Lactic acidosis following convulsions Acta anaesthesiologicaScandinavica May 2003 47(5)616ndash618
Aşırı Kas Aktivitesi
O Ağır egzersizlerde anaerobik metabolizma arttığı iccedilin
laktat seviyeleri de yuumlkselir
O Siegel ve arknın yaptığı ccedilalışmada maraton
koşucularının 95rsquoinde laktat seviyelerinin yuumlkseldiği
ve 11-112 mmolL arasında olduğu goumlsterilmiştir
Siegel AJ Januzzi J Sluss P et al Cardiac biomarkers electrolytes and other analytes incollapsed marathon runners implications for the evaluation of runners following competitionAmerican journal of clinical pathology Jun 2008 129(6)948ndash951
Lokal İskemi-1
O Mezenterik iskeminin erken tanısı zordur
O Lange ve ark yuumlksek laktik asit seviyelerinin mezenterik
iskemi iccedilin 96 duyarlı fakat spesifitesinin 38
oldugunu soumlylemişlerdir
O Yapılan hayvan ccedilalışmalarında laktatın induumlklenen
bağırsak iskemisinin artışıyla ilişkisine bakılmış ve bu
konuda ek ccedilalışmalar yapılması gerekmektedir
Lange H Toivola A Warning signals in acute abdominal disorders Lactate is the best markerof mesenteric ischemia Lakartidningen May 14 1997 94(20)1893ndash1896
Lokal İskemi-2
O Bakteriyel peritonit ve akut pankreatit gibi diğer akut
karın sebepleri de laktat yuumlkselmesine neden olabilirler
O Ağır yaralanan travma hastalarında yapılan bir ccedilalışmada
laktat seviyeleri akut alt ekstremite kompartman
sendromlu hastada belirgin olarak artmıştır
Lange H Jackel R Usefulness of plasma lactate concentration in the diagnosis of acuteabdominal disease Eur J Surg Jun-Jul1994 160(6ndash7)381ndash384
Kosir R Moore FA Selby JH et al Acute lower extremity compartment syndrome (ALECS)screening protocol in critically ill trauma patients J Trauma Aug 2007 63(2)268ndash275
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-1
O Yanıklarda multiorgan yetmezliği yuumlksek mortalite
ve morbiditenin sebebidir
O Yanıklı hastalarda laktat seviyeleri mutlaka
bakılmalıdır
O Duman inhalasyonuna maruz hastalar siyanuumlr ve
veya karbonmonoksitin (CO) solunmasıyla oumlzellikle
laktat yuumlkselmesinde risk altındadırlar
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-2
O CO inhalasyonunda mekanizma kanın oksijen
taşıma kapasitesinin azalması
O Siyanuumlr zehirlenmesinde ise mitokondriyal
disfonksiyona neden olan Sitokrom C oksidazın
yarışmasız inhibisyonu ve oksijen kullanamamasıdır
Pham TN Cancio LC Gibran NS American Burn Association practice guidelines burn shockresuscitation Journal of burn care amp research official publication of the American BurnAssociation Jan-Feb2008 29(1)257ndash266
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-3
O CO zehirlenmesinde bilinccedil durumu değişmesiyle laktat
ve COHb duumlzeyleri korelasyon goumlsterirken
O Troponin ve CK-MB değerleri yuumlksek olan hastaların
COHb değerleri normal iken dahi laktat değerlerinin
yuumlksek bulunması bu konuda klinisyenlere oumlnemli bir
ipucu veriyor gibi duruyor
Iccedilme F The relationship between blood lactate carboxy-hemoglobin and clinical
status in CO poisoningEur Rev Med Pharmacol Sci 201418(3)393-7
Diabetik Ketoasidoz (DKA)
O Diğer durumların aksine DKArsquodaki laktat yuumlksekliği ile mortalite
arasında koumltuuml sonuccedillar bulunmamıştır
O Cox ve arkrsquonın yaptığı ccedilalışmada 68 DKArsquolu hastada 40rsquonın laktat
seviyesi gt4 mmolL bulunmuş fakat yoğun bakımda kalış suumlreleri
ve mortalite arasında bir korelasyon yoktu
O Bu durum DKArsquoda yuumlksek laktatın sadece hipoperfuumlzyona değil aynı
zamanda değişen metabolik tabloya bağlı olduğunu goumlsterir
O Ancak bu konuda yeterli ccedilalışma yoktur
Cox KC NC Carney EE Howell MD Donnino MW Prevalence and significance of lacticacidosis in diabetic ketoacidosis Emergency Medicine Beth Israel Deaconess Medical CenterBoston Boston MA USA 2008
Tiamin Eksikliği
O Tiamin Trikarboksilik asit doumlnguumlsuuml (TCD) ve aerobik karbonhidrat
metabolizmasında kofaktoumlrduumlr
O Eksikliğinde anaerobik metabolizma baskındır ve laktat uumlretimi
artar
O Tiamin eksikliği iccedilin risk faktoumlrleri
O Alkolizm Kr KC Hast Kr İshal Hiperemesis Gravidarum
Anoreksiya Nevroza ve Gastrik bypass cerrahisi
Butterworth RF Thiamine deficiency-related brain dysfunction in chronic liver failure MetabBrain Dis Mar 2009 24(1)189ndash196
Maligniteler
O Kansere bağlı yuumlksek laktatı olan kanser hastalarının
ccediloğu KC tutulumuyla birlikte hızla ilerleyen loumlsemi ve
lenfoma tanılıdır
O Patogenezinde bazı glikolitik enzimlerin aşırı
kullanımı mitokondriyal disfonksiyon bozulmuş Kc
klirensi ve beslenme bozukluğuna bağlı tiamin
eksikliği rol oynamaktadır
Doğuştan Metabolizma Hastalıkları
O Tip B3 laktat yuumlkseliği sebepleri
O Glikoz-6-fosfataz eksikliği (von Gierke hastalığı)
O Fruktoz-16-difosfataz eksikliği
O Piruvat karboksilaz eksikliği
O Piruvat dehidrojenaz eksikliği
O Oksidatif fosforilasyon eksikliği ve
O Metilmalonik asituumlri
İlaccedillar ve Toksinler-1
O Asetaminofen
O Antiretroviral nuumlkleosid
analogları (zidovudin didanozin
lamivudin)
O Beta-adrenerjik ajanlar
(epinefrin ritodrin terbutalin)
O Biguanidler (fenformin
metformin)
O Kokain
O Siyanojenik bileşikler (siyanuumlr
nitroprussid amigdalin)
O Alkol
O Demir
O İzoniazid
O Propofol
O Şekerler ve şeker alkolleri
(fruktoz sorbitol ve ksilitol)
O Salisilatlar
O Striknin
O Sulfasalazin
O Valproikasit
O 5-florourasil
O Halotan
İlaccedillar ve Toksinler-2
O ALKOL
O Propilen glikol ve metanoluumln laktat yuumlkselmesinde roluuml
olduğuna dair ccedilalışmalar olmakla birlikte etilen glikol
zehirlenmesinde yanlışlıkla laktat yuumlkselebilir veya tiamin
eksikliği epilepsi sepsis gibi nedenlerle risk altında olabilirler
Sandberg Y Rood PP Russcher H Zwaans JJ Weige JD van Daele PL Falsely elevated lactate in severe ethylene glycol intoxication The Netherlands journal of medicine Aug 2010 68(1)320ndash323
İlaccedillar ve Toksinler-3
O METFORMİN
O Fenformin yaygın yuumlksek laktat sebebi olduğu iccedilin 1976rsquoda
ABDrsquode kaldırıldı
O Metforminin ise laktat yuumlksekliğine sebebi hala
tartışılmaktadır
O Eğer yuumlkseklik saptanırsa mekanizma glikoneogenezisin ve
mitokondriyal bozukluğun inhibisyonudur
O Ccediloğunlukla KBY veya Kr Kc yetmezliğine bağlı laktat
yuumlksekliği goumlruumlluumlr
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-1
Yuumlksek laktat 2 kategoriye ayrılabilir
1 Hipoperfuumlzyon ve hipoksemi
2 Diğer vakalar
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-2
1 HİPOPERFUumlZYONA DAYALI VAKALAR
O Şok
O Kardiyak arrest sonrası
O Lokal iskemi
O Bu durumlarda laktat yuumlksekliği prognozda ve mortalitede
oldukccedila oumlnemlidir
O Etkilenen dokularda perfuumlzyonun artırılması hedeflenir
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-3
2 HİPOPERFUumlZYONLA İLİŞKİLİ OLMAYAN
VAKALAR
O İlaccedil etkileri
O Epilepsi
O Malignite
O Tiamin eksikliği
O Tedavi ajanların uzaklaştırılması metabolizma accedilığının
duumlzeltilmesi (DKA Tiamin Eks) altta yatan organ
fonksiyonunu duumlzeltmektir
Klinik Checklist-1
A Doku hipoperfuumlzyonunu değerlendir ve
yeterli perfuumlzyonu sağla
O Şok (septik kardiyojenik hipovolemik ve
obstruumlktif) post-kardiyak arrest sendromu)
O Aksi ispatlanıncaya kadar doku hipoperfuumlzyonu
başlangıccedilta kabul edilmelidir
O Tedavi şok etyolojisine goumlre değişkendir
Klinik Checklist-2
B Lokal doku iskemisini değerlendir ve buna
goumlre tedavi et
O Mezenterik iskemi ekstremite iskemisi yanıklar
travma kompartman sendromu nekrotizan
yumuşak doku enfeksiyonları
O Uygun erken cerrahi konsuumlltasyonu duumlşuumlnuumln
Klinik Checklist-3
C Olası ajanları durdur tersine ccedilevir
O Farmakolojik ajanlar linezolid nuumlkleosid reverse
transkriptaz inhibitoumlrleri metformin valproat teofilin
epinefrin propofol izoniazid ve salisilatlar
O Uyuşturucular ve toksinler kokain alkoller karbon
monoksit ve siyanuumlr zehirlenmesi
O Toksikoloji danışmanlığını veya Zehir Danışmayı aramayı
duumlşuumlnuumln
O Maruz kalmanın durdurulması ve ajan uzaklaştırılması
(yani diyaliz)
Klinik Checklist-4
D Şuumlpheleniliyorsa tiamin eksikliğini duumlşuumln
ve tedavi et
O Herhangi bir nedenle malnuumltrisyon hastası veya
alkolik
O İntravenoumlz tiamin 100-500 mg duumlşuumlnuumllebilir
Klinik Checklist-5
E Mevcut veya yakın zamandaki anaerobik
kas aktivitesini etiyoloji olarak duumlşuumln
O Ağır egzersiz noumlbetler aşırı nefes alma ccedilalışmaları
O Eğer sebep ortadan kaldırıldığında (oumlrn noumlbetin
durması) laktat duumlşmuumlyorsa diğer sebepleri duumlşuumln
Klinik Checklist-6
F Diğer metabolik bozuklukları duumlşuumln
O Diabetik Ketoasidoz
O Mitokondrial hastalıklar (Glukoneogenez piruvat
dehidrogenaz trikarboksilik asit (TCA) doumlnguumlsuuml
veya solunum zincirindeki kusurlar)
O Karaciğer disfonksiyonları
O Maligniteler
OumlZET
O Yuumlksek laktat şok da dahil olmak uumlzere bir ccedilok
sebepten kaynaklanabilir
O sepsis kardiyak arrest travma noumlbet iskemi
diyabetik ketoasidoz tiamin eksikliği malignite
karaciğer fonksiyon bozukluğu genetik bozukluklar
toksinler ve ilaccedillar
O Hem yuumlksek laktatın hem de azalmış laktat klirensinin
sepsis travma ve kardiyak arrest gibi durumlarda
mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur
OumlZET
O Resuumlsitasyonun son noktası olarak laktat klirensinin kullanılması
yararlı olabilir ancak daha ileri araştırmalara gerek duyulabilir
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşırken ccedilok faktoumlrluuml bir etyoloji olasılığı
duumlşuumlnuumllmelidir
O Teşhis ve tedavide hızlı şuumlpheli ve sistematik bir yaklaşım gerektirir
O Birccedilok kısıtlamaya rağmen yatak başı yararlı bilgiler sağlayabilen
kolay oumllccediluumllebilen bir laboratuvar parametresidir
O İstediğimiz laktat testinin sonuccedillarında laktat duumlzeyi
normalin uumlzerindeyse
O Dokularımıza oksijenin taşınması ya da
O Dokularda oksijen kullanımı ile ilgili bir sorunun
olduğunu duumlşuumlnmek yanlış olmaz
O Hatta birccedilok araştırma goumlstermiştir ki laktat
duumlzeyi ile hastanın ciddiyeti arasındaki
korelasyon cidden oumlnemli bir uyarandır
VENOumlZ kan gazı mı yoksa ARTERİYEL kan gazı mı laktat duumlzeyleri iccedilin kullanılmalı
O Arteriyel kan gazı işlemi ccedilok da masum bir işlem değil
O 2014rsquode yayınlanan ve bu konuya değinen biri retrospektif biri ise
metanaliz olan iki makalenin de vardığı sonuccedil
O Venoumlz ve arteriyel laktat duumlzeylerinin korelasyonu koumltuumlhellip
Fakat venoumlz laktat duumlzeyi (VLD) normal ise arteriyel laktat
duumlzeyleri (ALD) ccedilok yuumlksek oranda normal olacaktır
O VLD anormal ise ALD ccedilalışılması gereklidir
Bloom B Pott J Freund Y The agreement between abnormal venous lactate and arterial lactate in theED a retrospective chart review Am J Emerg Med 2014 Jun32(6)596-600 Bloom BM Grundlingh J The role of venous blood gas in the emergency department a systematicreview and meta-analysis Eur J Emerg Med 2014 Apr21(2)81-8
O Mikami ve ark AKG zahmetinden hekimleri kurtaracak bir
formuumlluuml de kendi yayınlarında paylaştılarhellip Buna goumlre
O ALD= -0259 + VLD x 0996 formuumlluumlyle
hesaplanabileceğini oumlne suumlren bu araştırmanın kontroluuml
sanırım bizim acil servislerimizde de birkaccedil
araştırmayla yapılabilir
Mikami A Ohde S Can we predict arterial lactate from venous lactate in ED Am J EmergMed2013 Jul31(7)1118-20
O Numunelerin 15 dak iccedilinde ccedilalışılması şarttır
O Eğer 15-30 dakikadan sonra ccedilalışılacaksa mutlaka
buz kalıbıyla korunması gerektiği ccedilalışmalarda
goumlsterilmiştir
Jones AE Leonard MM Determination of the effect of in vitro time temperature andtourniquet use on whole blood venouse point-of care lactate concentrations AcademicEM200714(7)587-591
Burnett RW Approved IFCC recommendations on whole blood sampiling transport andstorage for simultaneous determinations of pH blood gases and electrolytes Eur JCLİNİCAL ChemistryApr1995 33247-253
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir(1)
1 Dokulara yetersiz oksijen gitmesi
2 Dokuların oksijen ihtiyacının artması
3 Dokuların oksijen kullanımının yetersizliği
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir (2)
1 Dokulara yetersiz oksijen gitmesi
O Travmaya yada kanamaya bağlı voluumlm kaybı
O Aşırı dehidratasyon durumları
O Septik şok
O Ciddi anemiler
O Ciddi hipoksemi
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir(3)
2 Dokuların oksijen ihtiyacının artması
O Hipertermi
O Titreme
O Epilepsi
O Aşırı egzersiz durumları oumlrnek goumlsterilebilir
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir(4)
3 Dokuların oksijen kullanımının yetersizliği
O SIRS
O Diabetes Mellitus
O Total Parenteral Nutrisyon Tiamin eksikliği
O HIV
O Metformin salisilat antiretroviral ajanlar INH propofol
ve siyanid gibi ilaccedilların kullanımı
Hangi Hastalardan Laktatİsteyelim
O Nefes darlığı
O Takipne
O Soluk solgun hastalar
O Halsiz kas guumlccedilsuumlzluumlğuuml olan hastalar
O Aşırı terleme
O Bulantı kusma
O Karın ağrısı
O Koma
O Travmatik nontravmatik nedenli hipotansiyon yada şok
durumları
Şok-1
O Şok halen doku oksijen talepleri ve doku oksijen
kaynağı arasındaki dengesizlikten kaynaklanan bir
klinik sendrom olarak kavramsallaştırılmıştır
O Bozulmuş oksijen dağılımı hipovolemik
kardiyojenik septik ve obstruumlktif (perikard
tamponadı gerilim pnoumlmotoraks) şok formlarında
birincil problemdir
Şok-2
O Doku hipoksisi olduğunda piruvat oksidasyonu azalır laktat
uumlretimi artar ve ATP oluşumu glikoliz yoluyla devam eder
O Uumlretilen laktat miktarının toplam oksijen ihtiyacıyla
hipoperfuumlzyonun buumlyuumlkluumlğuumlyle ve şokun şiddeti ile korele
olduğuna inanılıyor
O Seri laktat oumllccediluumlmleri şoktan resuumlste edilen hastalarda
tedavilerin yeterliliğini değerlendirmek iccedilin yararlı olabilir
Sepsis ve Septik Şok-1
SEPTİK ŞOK
O Arteryel hipotansiyona neden olan makrosirkuumllatuar işlev
bozukluğu yanı sıra
O Mikrosirkuumllatuar disfonksiyon ve
O Periferik dokularda oksijen ve beslenmede azalma ile
ilişkilidir
O Septik şok başlangıccedilta sıklıkla hipoperfuumlzyon ile ilişkili
olduğundan ve değiştirilmiş oksidatif fosforilasyon ve
loumlkosit uumlretimi nedeniyle sıklıkla tip Adan tip Bye
geccedilebilir
Sepsis ve Septik Şok-2
O Şiddetli sepsis veya septik şok gelişen hastalarda
sıklıkla laktat yuumlksekliği ve laktik asidoz vardır
O Laktik asidoz ile ilişkili sepsisin patofizyolojisi iyi
anlaşılmamıştır
Sepsis ve Septik Şok-3
O Anaerobik ve aerobik metabolizma sırasında artmış
laktat uumlretimi ve laktat klirensinin azalması
muhtemelen laktat yuumlksekliğine katkıda bulunur
O Septik şokta laktat duumlzeyleri 4 mmol Lnin
uumlzerinde laktat-piruvat oranı 10-15 1den buumlyuumlk
ve arteryel pH değeri 735den duumlşuumlktuumlr
Sepsis ve Septik Şok-4
Birccedilok ccedilalışma septik şokta laktat piruvat oranının
yuumlkseldiğini goumlstermiştir ki laktat yuumlksekliğinin sebebi
olarak doku hipoksisini duumlşuumlnduumlrmektedir
O İskelet kası ve akciğer dokusunun sepsis sırasında
laktat uumlrettiği goumlsterilmiştir
Sepsis ve Septik Şok-5
O Laktat yuumlksekliğinin mortaliteyle ilişkisi araştırıldığında
O Shapiro ve ark enfeksiyonla başvuran 1278 hastada laktat
seviyelerini gruplaştırarak mortaliteyle ilişkisine bakmışlar ve
O 0-24 mmolLhelliphelliphelliphelliphelliphellip 49 mortalite
O 25-39 mmolLhelliphelliphelliphelliphellip 9 mortalite
O gt4 mmolLhelliphelliphelliphelliphelliphellip 284 mortalite
Shapiro NI Howell MD Talmor D et al Serum lactate as a predictor of mortality in emergency
department patients with infection Annals of emergency medicine May 2005 45(5)524ndash528
Sepsis ve Septik Şok-6
O Yine aynı ccedilalışmada laktat klirensinin seri oumllccediluumlmlerle
değerlendirilmesi morbidite ve mortalitede yardımcı
olacağı goumlsterilmiştir
O Başlangıccedilta lt25 mmolL veya gt4 mmolL laktatı
olan hastalarda klirens bozukluğu olanlarında
mortalitenin yuumlksektir
Sepsis Kriterleri-1
O En az 2 pozitif SIRS kriteri
O A gt380 ᵒ C yada lt 360 ᵒ C
O N gt90 dk
O S gt20dk yada PCO2 lt 32 mm-Hg
O BK gt12 bin lt 4 bin gt10 immature noumltrofil
Sepsis Kriterleri-2
O En az 1 yeni organ disfonksiyonu
O Geccedilici hipotansiyon (SKB lt90 mm-Hg)
O Hiperlaktemi (serum laktat gt20 mmolL)
O Accedilıklanamayan asidemi (pH lt 735 bikarbonat lt21 mmolL)
O Noumlrolojik defisit
O Trombositopeni (plt lt150 bin)
O Hiperbiluumlrinemi (tbil gt12 mgdl)
O Koaguumllasyon bozuklukları (İNR gt110 aPTT gt304)
O ABY (kre gt12 mgdl
O Hipoksemi (sat O2 lt90)
O Troponin elevasyonu
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-1
KARDİYOJENİK ŞOKTA
O Laktat kullanımı tam olarak değerlendirilememiş fakat
kardiyak cerrahi sonrasında şoka giren hastalarda
laktat seviyesi yuumlksek bulunmuştur
O Yuumlkselme sebebinin oumlncelikle artan doku uumlretimi ve
klirenste azalma olduğu soumlylenmektedir
O Chiolero RL Revelly JP Leverve X et al Effects of cardiogenic shock on lactate and glucosemetabolism after heart surgery Crit Care Med Dec 2000 28(12)3784ndash3791
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-2
O ST elevasyonlu MI sonrası gelişen kardiyojenik şokta laktat
klirensi azalmış olan hastalarda sağ kalım oranı da duumlşuumlktuumlr
O Extrakorporeal membran oksijenizasyonuna ihtiyaccedil duyan
kardiyojenik şokta laktat mortaliteyi tahmin etmede yararlı bir
parametredir
Attana P Lazzeri C Chiostri M Picariello C Gensini GF Valente S Lactate clearance in cardiogenicshock following ST elevation myocardial infarction a pilot study Acute cardiac care Mar 201214(1)20ndash26Formica F Avalli L Colagrande L et al Extracorporeal membrane oxygenation to support adultpatients with cardiac failure predictive factors of 30-day mortality Interactive cardiovascular andthoracic surgery May 2010 10(5)721ndash726
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-3
O PULMONER EMBOLİDE (PE) LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Vanni ve arknın yaptığı ccedilalışmada acil servise semptomatik PE
ile başvuran 270 hastada yuumlksek laktatın (gt2 mmolL)
hemodinamik durum ve sağ ventrikuumll disfonksiyonundan
bağımsız mortalitede artışı ile ilişkili olduğunu
O Plazma laktat konsantrasyonu doku oksijen arz-talep
dengesizliğinin ciddiyetinin bir işaretidir
Vanni S Viviani G Baioni M et al Prognostic value of plasma lactate levels among patientswith acute pulmonary embolism the thrombo-embolism lactate outcome study Annalsemergency medicine Mar 2013 61(3)330ndash338
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-4
O HEMORAJİK ŞOKTA LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Akkoumlse ve ark nın yaptığı ccedilalışmada acil servise
başvuran 60 hastanın laktatı oumllccediluumllmuumlş Travmatik ve non-
travmatik hemorajik şokta laktat duumlzeylerinin
kontrollerden anlamlı olarak yuumlksek ve travmatik grubun
da ilk sırada olduğu goumlsterilmiştir
Akkose S Ozgurer A Bulut M Koksal O Ozdemir F Ozguc H Relationships between markers ofinflammation severity of injury and clinical outcomes in hemorrhagic shock Advances in therapy Sep-Oct2007 24(5)955ndash962
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-1
O Arrest sırasındaki kan akışının olmamasından
kaynaklanan iskeminin yanı sıra iskemi-reperfuumlzyon
hasarından kaynaklanan inflamasyon laktat
yuumlksekliğinin ilk nedenidir
O Arrest sonrasındaki doumlnemde ise laktat yuumlksekliği
sebepleri sistemik inflamatuar cevap ve devam eden
doku hipoksisi kardiyojenik şok asıl arrest nedeninin
duumlzeltilmemesi mitokondriyal hasar ve mitokondriyal
disfonksiyondur
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-2
O Post-arrest hastalarda yapılan retrospektif bir
ccedilalışmada başlangıc laktat seviyeleriyle mortalite
ilişkisine bakılmış ve
O Başlangıccedil laktat seviyesi
O lt5 mmolL helliphelliphelliphelliphellip39 mortalite
O gt10 mmolL helliphelliphelliphellip 92
Cocchi MN Miller J Hunziker S et al The association of lactate and vasopressor need formortality prediction in survivors of cardiac arrest Minerva Anestesiol May 112011
EpilepsiNoumlbet
O Dokuların oksijen ihtiyacının artmasına bağlı olarak
laktat yuumlksekliği beklenir
O Bu durumda yuumlkselen laktat seviyesi geccedilicidir ve
noumlbet durduktan sonra laktat uumlretimi kesilir
O Laktat hızla temizlenir
Lipka K Bulow HH Lactic acidosis following convulsions Acta anaesthesiologicaScandinavica May 2003 47(5)616ndash618
Aşırı Kas Aktivitesi
O Ağır egzersizlerde anaerobik metabolizma arttığı iccedilin
laktat seviyeleri de yuumlkselir
O Siegel ve arknın yaptığı ccedilalışmada maraton
koşucularının 95rsquoinde laktat seviyelerinin yuumlkseldiği
ve 11-112 mmolL arasında olduğu goumlsterilmiştir
Siegel AJ Januzzi J Sluss P et al Cardiac biomarkers electrolytes and other analytes incollapsed marathon runners implications for the evaluation of runners following competitionAmerican journal of clinical pathology Jun 2008 129(6)948ndash951
Lokal İskemi-1
O Mezenterik iskeminin erken tanısı zordur
O Lange ve ark yuumlksek laktik asit seviyelerinin mezenterik
iskemi iccedilin 96 duyarlı fakat spesifitesinin 38
oldugunu soumlylemişlerdir
O Yapılan hayvan ccedilalışmalarında laktatın induumlklenen
bağırsak iskemisinin artışıyla ilişkisine bakılmış ve bu
konuda ek ccedilalışmalar yapılması gerekmektedir
Lange H Toivola A Warning signals in acute abdominal disorders Lactate is the best markerof mesenteric ischemia Lakartidningen May 14 1997 94(20)1893ndash1896
Lokal İskemi-2
O Bakteriyel peritonit ve akut pankreatit gibi diğer akut
karın sebepleri de laktat yuumlkselmesine neden olabilirler
O Ağır yaralanan travma hastalarında yapılan bir ccedilalışmada
laktat seviyeleri akut alt ekstremite kompartman
sendromlu hastada belirgin olarak artmıştır
Lange H Jackel R Usefulness of plasma lactate concentration in the diagnosis of acuteabdominal disease Eur J Surg Jun-Jul1994 160(6ndash7)381ndash384
Kosir R Moore FA Selby JH et al Acute lower extremity compartment syndrome (ALECS)screening protocol in critically ill trauma patients J Trauma Aug 2007 63(2)268ndash275
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-1
O Yanıklarda multiorgan yetmezliği yuumlksek mortalite
ve morbiditenin sebebidir
O Yanıklı hastalarda laktat seviyeleri mutlaka
bakılmalıdır
O Duman inhalasyonuna maruz hastalar siyanuumlr ve
veya karbonmonoksitin (CO) solunmasıyla oumlzellikle
laktat yuumlkselmesinde risk altındadırlar
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-2
O CO inhalasyonunda mekanizma kanın oksijen
taşıma kapasitesinin azalması
O Siyanuumlr zehirlenmesinde ise mitokondriyal
disfonksiyona neden olan Sitokrom C oksidazın
yarışmasız inhibisyonu ve oksijen kullanamamasıdır
Pham TN Cancio LC Gibran NS American Burn Association practice guidelines burn shockresuscitation Journal of burn care amp research official publication of the American BurnAssociation Jan-Feb2008 29(1)257ndash266
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-3
O CO zehirlenmesinde bilinccedil durumu değişmesiyle laktat
ve COHb duumlzeyleri korelasyon goumlsterirken
O Troponin ve CK-MB değerleri yuumlksek olan hastaların
COHb değerleri normal iken dahi laktat değerlerinin
yuumlksek bulunması bu konuda klinisyenlere oumlnemli bir
ipucu veriyor gibi duruyor
Iccedilme F The relationship between blood lactate carboxy-hemoglobin and clinical
status in CO poisoningEur Rev Med Pharmacol Sci 201418(3)393-7
Diabetik Ketoasidoz (DKA)
O Diğer durumların aksine DKArsquodaki laktat yuumlksekliği ile mortalite
arasında koumltuuml sonuccedillar bulunmamıştır
O Cox ve arkrsquonın yaptığı ccedilalışmada 68 DKArsquolu hastada 40rsquonın laktat
seviyesi gt4 mmolL bulunmuş fakat yoğun bakımda kalış suumlreleri
ve mortalite arasında bir korelasyon yoktu
O Bu durum DKArsquoda yuumlksek laktatın sadece hipoperfuumlzyona değil aynı
zamanda değişen metabolik tabloya bağlı olduğunu goumlsterir
O Ancak bu konuda yeterli ccedilalışma yoktur
Cox KC NC Carney EE Howell MD Donnino MW Prevalence and significance of lacticacidosis in diabetic ketoacidosis Emergency Medicine Beth Israel Deaconess Medical CenterBoston Boston MA USA 2008
Tiamin Eksikliği
O Tiamin Trikarboksilik asit doumlnguumlsuuml (TCD) ve aerobik karbonhidrat
metabolizmasında kofaktoumlrduumlr
O Eksikliğinde anaerobik metabolizma baskındır ve laktat uumlretimi
artar
O Tiamin eksikliği iccedilin risk faktoumlrleri
O Alkolizm Kr KC Hast Kr İshal Hiperemesis Gravidarum
Anoreksiya Nevroza ve Gastrik bypass cerrahisi
Butterworth RF Thiamine deficiency-related brain dysfunction in chronic liver failure MetabBrain Dis Mar 2009 24(1)189ndash196
Maligniteler
O Kansere bağlı yuumlksek laktatı olan kanser hastalarının
ccediloğu KC tutulumuyla birlikte hızla ilerleyen loumlsemi ve
lenfoma tanılıdır
O Patogenezinde bazı glikolitik enzimlerin aşırı
kullanımı mitokondriyal disfonksiyon bozulmuş Kc
klirensi ve beslenme bozukluğuna bağlı tiamin
eksikliği rol oynamaktadır
Doğuştan Metabolizma Hastalıkları
O Tip B3 laktat yuumlkseliği sebepleri
O Glikoz-6-fosfataz eksikliği (von Gierke hastalığı)
O Fruktoz-16-difosfataz eksikliği
O Piruvat karboksilaz eksikliği
O Piruvat dehidrojenaz eksikliği
O Oksidatif fosforilasyon eksikliği ve
O Metilmalonik asituumlri
İlaccedillar ve Toksinler-1
O Asetaminofen
O Antiretroviral nuumlkleosid
analogları (zidovudin didanozin
lamivudin)
O Beta-adrenerjik ajanlar
(epinefrin ritodrin terbutalin)
O Biguanidler (fenformin
metformin)
O Kokain
O Siyanojenik bileşikler (siyanuumlr
nitroprussid amigdalin)
O Alkol
O Demir
O İzoniazid
O Propofol
O Şekerler ve şeker alkolleri
(fruktoz sorbitol ve ksilitol)
O Salisilatlar
O Striknin
O Sulfasalazin
O Valproikasit
O 5-florourasil
O Halotan
İlaccedillar ve Toksinler-2
O ALKOL
O Propilen glikol ve metanoluumln laktat yuumlkselmesinde roluuml
olduğuna dair ccedilalışmalar olmakla birlikte etilen glikol
zehirlenmesinde yanlışlıkla laktat yuumlkselebilir veya tiamin
eksikliği epilepsi sepsis gibi nedenlerle risk altında olabilirler
Sandberg Y Rood PP Russcher H Zwaans JJ Weige JD van Daele PL Falsely elevated lactate in severe ethylene glycol intoxication The Netherlands journal of medicine Aug 2010 68(1)320ndash323
İlaccedillar ve Toksinler-3
O METFORMİN
O Fenformin yaygın yuumlksek laktat sebebi olduğu iccedilin 1976rsquoda
ABDrsquode kaldırıldı
O Metforminin ise laktat yuumlksekliğine sebebi hala
tartışılmaktadır
O Eğer yuumlkseklik saptanırsa mekanizma glikoneogenezisin ve
mitokondriyal bozukluğun inhibisyonudur
O Ccediloğunlukla KBY veya Kr Kc yetmezliğine bağlı laktat
yuumlksekliği goumlruumlluumlr
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-1
Yuumlksek laktat 2 kategoriye ayrılabilir
1 Hipoperfuumlzyon ve hipoksemi
2 Diğer vakalar
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-2
1 HİPOPERFUumlZYONA DAYALI VAKALAR
O Şok
O Kardiyak arrest sonrası
O Lokal iskemi
O Bu durumlarda laktat yuumlksekliği prognozda ve mortalitede
oldukccedila oumlnemlidir
O Etkilenen dokularda perfuumlzyonun artırılması hedeflenir
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-3
2 HİPOPERFUumlZYONLA İLİŞKİLİ OLMAYAN
VAKALAR
O İlaccedil etkileri
O Epilepsi
O Malignite
O Tiamin eksikliği
O Tedavi ajanların uzaklaştırılması metabolizma accedilığının
duumlzeltilmesi (DKA Tiamin Eks) altta yatan organ
fonksiyonunu duumlzeltmektir
Klinik Checklist-1
A Doku hipoperfuumlzyonunu değerlendir ve
yeterli perfuumlzyonu sağla
O Şok (septik kardiyojenik hipovolemik ve
obstruumlktif) post-kardiyak arrest sendromu)
O Aksi ispatlanıncaya kadar doku hipoperfuumlzyonu
başlangıccedilta kabul edilmelidir
O Tedavi şok etyolojisine goumlre değişkendir
Klinik Checklist-2
B Lokal doku iskemisini değerlendir ve buna
goumlre tedavi et
O Mezenterik iskemi ekstremite iskemisi yanıklar
travma kompartman sendromu nekrotizan
yumuşak doku enfeksiyonları
O Uygun erken cerrahi konsuumlltasyonu duumlşuumlnuumln
Klinik Checklist-3
C Olası ajanları durdur tersine ccedilevir
O Farmakolojik ajanlar linezolid nuumlkleosid reverse
transkriptaz inhibitoumlrleri metformin valproat teofilin
epinefrin propofol izoniazid ve salisilatlar
O Uyuşturucular ve toksinler kokain alkoller karbon
monoksit ve siyanuumlr zehirlenmesi
O Toksikoloji danışmanlığını veya Zehir Danışmayı aramayı
duumlşuumlnuumln
O Maruz kalmanın durdurulması ve ajan uzaklaştırılması
(yani diyaliz)
Klinik Checklist-4
D Şuumlpheleniliyorsa tiamin eksikliğini duumlşuumln
ve tedavi et
O Herhangi bir nedenle malnuumltrisyon hastası veya
alkolik
O İntravenoumlz tiamin 100-500 mg duumlşuumlnuumllebilir
Klinik Checklist-5
E Mevcut veya yakın zamandaki anaerobik
kas aktivitesini etiyoloji olarak duumlşuumln
O Ağır egzersiz noumlbetler aşırı nefes alma ccedilalışmaları
O Eğer sebep ortadan kaldırıldığında (oumlrn noumlbetin
durması) laktat duumlşmuumlyorsa diğer sebepleri duumlşuumln
Klinik Checklist-6
F Diğer metabolik bozuklukları duumlşuumln
O Diabetik Ketoasidoz
O Mitokondrial hastalıklar (Glukoneogenez piruvat
dehidrogenaz trikarboksilik asit (TCA) doumlnguumlsuuml
veya solunum zincirindeki kusurlar)
O Karaciğer disfonksiyonları
O Maligniteler
OumlZET
O Yuumlksek laktat şok da dahil olmak uumlzere bir ccedilok
sebepten kaynaklanabilir
O sepsis kardiyak arrest travma noumlbet iskemi
diyabetik ketoasidoz tiamin eksikliği malignite
karaciğer fonksiyon bozukluğu genetik bozukluklar
toksinler ve ilaccedillar
O Hem yuumlksek laktatın hem de azalmış laktat klirensinin
sepsis travma ve kardiyak arrest gibi durumlarda
mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur
OumlZET
O Resuumlsitasyonun son noktası olarak laktat klirensinin kullanılması
yararlı olabilir ancak daha ileri araştırmalara gerek duyulabilir
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşırken ccedilok faktoumlrluuml bir etyoloji olasılığı
duumlşuumlnuumllmelidir
O Teşhis ve tedavide hızlı şuumlpheli ve sistematik bir yaklaşım gerektirir
O Birccedilok kısıtlamaya rağmen yatak başı yararlı bilgiler sağlayabilen
kolay oumllccediluumllebilen bir laboratuvar parametresidir
VENOumlZ kan gazı mı yoksa ARTERİYEL kan gazı mı laktat duumlzeyleri iccedilin kullanılmalı
O Arteriyel kan gazı işlemi ccedilok da masum bir işlem değil
O 2014rsquode yayınlanan ve bu konuya değinen biri retrospektif biri ise
metanaliz olan iki makalenin de vardığı sonuccedil
O Venoumlz ve arteriyel laktat duumlzeylerinin korelasyonu koumltuumlhellip
Fakat venoumlz laktat duumlzeyi (VLD) normal ise arteriyel laktat
duumlzeyleri (ALD) ccedilok yuumlksek oranda normal olacaktır
O VLD anormal ise ALD ccedilalışılması gereklidir
Bloom B Pott J Freund Y The agreement between abnormal venous lactate and arterial lactate in theED a retrospective chart review Am J Emerg Med 2014 Jun32(6)596-600 Bloom BM Grundlingh J The role of venous blood gas in the emergency department a systematicreview and meta-analysis Eur J Emerg Med 2014 Apr21(2)81-8
O Mikami ve ark AKG zahmetinden hekimleri kurtaracak bir
formuumlluuml de kendi yayınlarında paylaştılarhellip Buna goumlre
O ALD= -0259 + VLD x 0996 formuumlluumlyle
hesaplanabileceğini oumlne suumlren bu araştırmanın kontroluuml
sanırım bizim acil servislerimizde de birkaccedil
araştırmayla yapılabilir
Mikami A Ohde S Can we predict arterial lactate from venous lactate in ED Am J EmergMed2013 Jul31(7)1118-20
O Numunelerin 15 dak iccedilinde ccedilalışılması şarttır
O Eğer 15-30 dakikadan sonra ccedilalışılacaksa mutlaka
buz kalıbıyla korunması gerektiği ccedilalışmalarda
goumlsterilmiştir
Jones AE Leonard MM Determination of the effect of in vitro time temperature andtourniquet use on whole blood venouse point-of care lactate concentrations AcademicEM200714(7)587-591
Burnett RW Approved IFCC recommendations on whole blood sampiling transport andstorage for simultaneous determinations of pH blood gases and electrolytes Eur JCLİNİCAL ChemistryApr1995 33247-253
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir(1)
1 Dokulara yetersiz oksijen gitmesi
2 Dokuların oksijen ihtiyacının artması
3 Dokuların oksijen kullanımının yetersizliği
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir (2)
1 Dokulara yetersiz oksijen gitmesi
O Travmaya yada kanamaya bağlı voluumlm kaybı
O Aşırı dehidratasyon durumları
O Septik şok
O Ciddi anemiler
O Ciddi hipoksemi
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir(3)
2 Dokuların oksijen ihtiyacının artması
O Hipertermi
O Titreme
O Epilepsi
O Aşırı egzersiz durumları oumlrnek goumlsterilebilir
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir(4)
3 Dokuların oksijen kullanımının yetersizliği
O SIRS
O Diabetes Mellitus
O Total Parenteral Nutrisyon Tiamin eksikliği
O HIV
O Metformin salisilat antiretroviral ajanlar INH propofol
ve siyanid gibi ilaccedilların kullanımı
Hangi Hastalardan Laktatİsteyelim
O Nefes darlığı
O Takipne
O Soluk solgun hastalar
O Halsiz kas guumlccedilsuumlzluumlğuuml olan hastalar
O Aşırı terleme
O Bulantı kusma
O Karın ağrısı
O Koma
O Travmatik nontravmatik nedenli hipotansiyon yada şok
durumları
Şok-1
O Şok halen doku oksijen talepleri ve doku oksijen
kaynağı arasındaki dengesizlikten kaynaklanan bir
klinik sendrom olarak kavramsallaştırılmıştır
O Bozulmuş oksijen dağılımı hipovolemik
kardiyojenik septik ve obstruumlktif (perikard
tamponadı gerilim pnoumlmotoraks) şok formlarında
birincil problemdir
Şok-2
O Doku hipoksisi olduğunda piruvat oksidasyonu azalır laktat
uumlretimi artar ve ATP oluşumu glikoliz yoluyla devam eder
O Uumlretilen laktat miktarının toplam oksijen ihtiyacıyla
hipoperfuumlzyonun buumlyuumlkluumlğuumlyle ve şokun şiddeti ile korele
olduğuna inanılıyor
O Seri laktat oumllccediluumlmleri şoktan resuumlste edilen hastalarda
tedavilerin yeterliliğini değerlendirmek iccedilin yararlı olabilir
Sepsis ve Septik Şok-1
SEPTİK ŞOK
O Arteryel hipotansiyona neden olan makrosirkuumllatuar işlev
bozukluğu yanı sıra
O Mikrosirkuumllatuar disfonksiyon ve
O Periferik dokularda oksijen ve beslenmede azalma ile
ilişkilidir
O Septik şok başlangıccedilta sıklıkla hipoperfuumlzyon ile ilişkili
olduğundan ve değiştirilmiş oksidatif fosforilasyon ve
loumlkosit uumlretimi nedeniyle sıklıkla tip Adan tip Bye
geccedilebilir
Sepsis ve Septik Şok-2
O Şiddetli sepsis veya septik şok gelişen hastalarda
sıklıkla laktat yuumlksekliği ve laktik asidoz vardır
O Laktik asidoz ile ilişkili sepsisin patofizyolojisi iyi
anlaşılmamıştır
Sepsis ve Septik Şok-3
O Anaerobik ve aerobik metabolizma sırasında artmış
laktat uumlretimi ve laktat klirensinin azalması
muhtemelen laktat yuumlksekliğine katkıda bulunur
O Septik şokta laktat duumlzeyleri 4 mmol Lnin
uumlzerinde laktat-piruvat oranı 10-15 1den buumlyuumlk
ve arteryel pH değeri 735den duumlşuumlktuumlr
Sepsis ve Septik Şok-4
Birccedilok ccedilalışma septik şokta laktat piruvat oranının
yuumlkseldiğini goumlstermiştir ki laktat yuumlksekliğinin sebebi
olarak doku hipoksisini duumlşuumlnduumlrmektedir
O İskelet kası ve akciğer dokusunun sepsis sırasında
laktat uumlrettiği goumlsterilmiştir
Sepsis ve Septik Şok-5
O Laktat yuumlksekliğinin mortaliteyle ilişkisi araştırıldığında
O Shapiro ve ark enfeksiyonla başvuran 1278 hastada laktat
seviyelerini gruplaştırarak mortaliteyle ilişkisine bakmışlar ve
O 0-24 mmolLhelliphelliphelliphelliphelliphellip 49 mortalite
O 25-39 mmolLhelliphelliphelliphelliphellip 9 mortalite
O gt4 mmolLhelliphelliphelliphelliphelliphellip 284 mortalite
Shapiro NI Howell MD Talmor D et al Serum lactate as a predictor of mortality in emergency
department patients with infection Annals of emergency medicine May 2005 45(5)524ndash528
Sepsis ve Septik Şok-6
O Yine aynı ccedilalışmada laktat klirensinin seri oumllccediluumlmlerle
değerlendirilmesi morbidite ve mortalitede yardımcı
olacağı goumlsterilmiştir
O Başlangıccedilta lt25 mmolL veya gt4 mmolL laktatı
olan hastalarda klirens bozukluğu olanlarında
mortalitenin yuumlksektir
Sepsis Kriterleri-1
O En az 2 pozitif SIRS kriteri
O A gt380 ᵒ C yada lt 360 ᵒ C
O N gt90 dk
O S gt20dk yada PCO2 lt 32 mm-Hg
O BK gt12 bin lt 4 bin gt10 immature noumltrofil
Sepsis Kriterleri-2
O En az 1 yeni organ disfonksiyonu
O Geccedilici hipotansiyon (SKB lt90 mm-Hg)
O Hiperlaktemi (serum laktat gt20 mmolL)
O Accedilıklanamayan asidemi (pH lt 735 bikarbonat lt21 mmolL)
O Noumlrolojik defisit
O Trombositopeni (plt lt150 bin)
O Hiperbiluumlrinemi (tbil gt12 mgdl)
O Koaguumllasyon bozuklukları (İNR gt110 aPTT gt304)
O ABY (kre gt12 mgdl
O Hipoksemi (sat O2 lt90)
O Troponin elevasyonu
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-1
KARDİYOJENİK ŞOKTA
O Laktat kullanımı tam olarak değerlendirilememiş fakat
kardiyak cerrahi sonrasında şoka giren hastalarda
laktat seviyesi yuumlksek bulunmuştur
O Yuumlkselme sebebinin oumlncelikle artan doku uumlretimi ve
klirenste azalma olduğu soumlylenmektedir
O Chiolero RL Revelly JP Leverve X et al Effects of cardiogenic shock on lactate and glucosemetabolism after heart surgery Crit Care Med Dec 2000 28(12)3784ndash3791
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-2
O ST elevasyonlu MI sonrası gelişen kardiyojenik şokta laktat
klirensi azalmış olan hastalarda sağ kalım oranı da duumlşuumlktuumlr
O Extrakorporeal membran oksijenizasyonuna ihtiyaccedil duyan
kardiyojenik şokta laktat mortaliteyi tahmin etmede yararlı bir
parametredir
Attana P Lazzeri C Chiostri M Picariello C Gensini GF Valente S Lactate clearance in cardiogenicshock following ST elevation myocardial infarction a pilot study Acute cardiac care Mar 201214(1)20ndash26Formica F Avalli L Colagrande L et al Extracorporeal membrane oxygenation to support adultpatients with cardiac failure predictive factors of 30-day mortality Interactive cardiovascular andthoracic surgery May 2010 10(5)721ndash726
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-3
O PULMONER EMBOLİDE (PE) LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Vanni ve arknın yaptığı ccedilalışmada acil servise semptomatik PE
ile başvuran 270 hastada yuumlksek laktatın (gt2 mmolL)
hemodinamik durum ve sağ ventrikuumll disfonksiyonundan
bağımsız mortalitede artışı ile ilişkili olduğunu
O Plazma laktat konsantrasyonu doku oksijen arz-talep
dengesizliğinin ciddiyetinin bir işaretidir
Vanni S Viviani G Baioni M et al Prognostic value of plasma lactate levels among patientswith acute pulmonary embolism the thrombo-embolism lactate outcome study Annalsemergency medicine Mar 2013 61(3)330ndash338
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-4
O HEMORAJİK ŞOKTA LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Akkoumlse ve ark nın yaptığı ccedilalışmada acil servise
başvuran 60 hastanın laktatı oumllccediluumllmuumlş Travmatik ve non-
travmatik hemorajik şokta laktat duumlzeylerinin
kontrollerden anlamlı olarak yuumlksek ve travmatik grubun
da ilk sırada olduğu goumlsterilmiştir
Akkose S Ozgurer A Bulut M Koksal O Ozdemir F Ozguc H Relationships between markers ofinflammation severity of injury and clinical outcomes in hemorrhagic shock Advances in therapy Sep-Oct2007 24(5)955ndash962
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-1
O Arrest sırasındaki kan akışının olmamasından
kaynaklanan iskeminin yanı sıra iskemi-reperfuumlzyon
hasarından kaynaklanan inflamasyon laktat
yuumlksekliğinin ilk nedenidir
O Arrest sonrasındaki doumlnemde ise laktat yuumlksekliği
sebepleri sistemik inflamatuar cevap ve devam eden
doku hipoksisi kardiyojenik şok asıl arrest nedeninin
duumlzeltilmemesi mitokondriyal hasar ve mitokondriyal
disfonksiyondur
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-2
O Post-arrest hastalarda yapılan retrospektif bir
ccedilalışmada başlangıc laktat seviyeleriyle mortalite
ilişkisine bakılmış ve
O Başlangıccedil laktat seviyesi
O lt5 mmolL helliphelliphelliphelliphellip39 mortalite
O gt10 mmolL helliphelliphelliphellip 92
Cocchi MN Miller J Hunziker S et al The association of lactate and vasopressor need formortality prediction in survivors of cardiac arrest Minerva Anestesiol May 112011
EpilepsiNoumlbet
O Dokuların oksijen ihtiyacının artmasına bağlı olarak
laktat yuumlksekliği beklenir
O Bu durumda yuumlkselen laktat seviyesi geccedilicidir ve
noumlbet durduktan sonra laktat uumlretimi kesilir
O Laktat hızla temizlenir
Lipka K Bulow HH Lactic acidosis following convulsions Acta anaesthesiologicaScandinavica May 2003 47(5)616ndash618
Aşırı Kas Aktivitesi
O Ağır egzersizlerde anaerobik metabolizma arttığı iccedilin
laktat seviyeleri de yuumlkselir
O Siegel ve arknın yaptığı ccedilalışmada maraton
koşucularının 95rsquoinde laktat seviyelerinin yuumlkseldiği
ve 11-112 mmolL arasında olduğu goumlsterilmiştir
Siegel AJ Januzzi J Sluss P et al Cardiac biomarkers electrolytes and other analytes incollapsed marathon runners implications for the evaluation of runners following competitionAmerican journal of clinical pathology Jun 2008 129(6)948ndash951
Lokal İskemi-1
O Mezenterik iskeminin erken tanısı zordur
O Lange ve ark yuumlksek laktik asit seviyelerinin mezenterik
iskemi iccedilin 96 duyarlı fakat spesifitesinin 38
oldugunu soumlylemişlerdir
O Yapılan hayvan ccedilalışmalarında laktatın induumlklenen
bağırsak iskemisinin artışıyla ilişkisine bakılmış ve bu
konuda ek ccedilalışmalar yapılması gerekmektedir
Lange H Toivola A Warning signals in acute abdominal disorders Lactate is the best markerof mesenteric ischemia Lakartidningen May 14 1997 94(20)1893ndash1896
Lokal İskemi-2
O Bakteriyel peritonit ve akut pankreatit gibi diğer akut
karın sebepleri de laktat yuumlkselmesine neden olabilirler
O Ağır yaralanan travma hastalarında yapılan bir ccedilalışmada
laktat seviyeleri akut alt ekstremite kompartman
sendromlu hastada belirgin olarak artmıştır
Lange H Jackel R Usefulness of plasma lactate concentration in the diagnosis of acuteabdominal disease Eur J Surg Jun-Jul1994 160(6ndash7)381ndash384
Kosir R Moore FA Selby JH et al Acute lower extremity compartment syndrome (ALECS)screening protocol in critically ill trauma patients J Trauma Aug 2007 63(2)268ndash275
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-1
O Yanıklarda multiorgan yetmezliği yuumlksek mortalite
ve morbiditenin sebebidir
O Yanıklı hastalarda laktat seviyeleri mutlaka
bakılmalıdır
O Duman inhalasyonuna maruz hastalar siyanuumlr ve
veya karbonmonoksitin (CO) solunmasıyla oumlzellikle
laktat yuumlkselmesinde risk altındadırlar
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-2
O CO inhalasyonunda mekanizma kanın oksijen
taşıma kapasitesinin azalması
O Siyanuumlr zehirlenmesinde ise mitokondriyal
disfonksiyona neden olan Sitokrom C oksidazın
yarışmasız inhibisyonu ve oksijen kullanamamasıdır
Pham TN Cancio LC Gibran NS American Burn Association practice guidelines burn shockresuscitation Journal of burn care amp research official publication of the American BurnAssociation Jan-Feb2008 29(1)257ndash266
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-3
O CO zehirlenmesinde bilinccedil durumu değişmesiyle laktat
ve COHb duumlzeyleri korelasyon goumlsterirken
O Troponin ve CK-MB değerleri yuumlksek olan hastaların
COHb değerleri normal iken dahi laktat değerlerinin
yuumlksek bulunması bu konuda klinisyenlere oumlnemli bir
ipucu veriyor gibi duruyor
Iccedilme F The relationship between blood lactate carboxy-hemoglobin and clinical
status in CO poisoningEur Rev Med Pharmacol Sci 201418(3)393-7
Diabetik Ketoasidoz (DKA)
O Diğer durumların aksine DKArsquodaki laktat yuumlksekliği ile mortalite
arasında koumltuuml sonuccedillar bulunmamıştır
O Cox ve arkrsquonın yaptığı ccedilalışmada 68 DKArsquolu hastada 40rsquonın laktat
seviyesi gt4 mmolL bulunmuş fakat yoğun bakımda kalış suumlreleri
ve mortalite arasında bir korelasyon yoktu
O Bu durum DKArsquoda yuumlksek laktatın sadece hipoperfuumlzyona değil aynı
zamanda değişen metabolik tabloya bağlı olduğunu goumlsterir
O Ancak bu konuda yeterli ccedilalışma yoktur
Cox KC NC Carney EE Howell MD Donnino MW Prevalence and significance of lacticacidosis in diabetic ketoacidosis Emergency Medicine Beth Israel Deaconess Medical CenterBoston Boston MA USA 2008
Tiamin Eksikliği
O Tiamin Trikarboksilik asit doumlnguumlsuuml (TCD) ve aerobik karbonhidrat
metabolizmasında kofaktoumlrduumlr
O Eksikliğinde anaerobik metabolizma baskındır ve laktat uumlretimi
artar
O Tiamin eksikliği iccedilin risk faktoumlrleri
O Alkolizm Kr KC Hast Kr İshal Hiperemesis Gravidarum
Anoreksiya Nevroza ve Gastrik bypass cerrahisi
Butterworth RF Thiamine deficiency-related brain dysfunction in chronic liver failure MetabBrain Dis Mar 2009 24(1)189ndash196
Maligniteler
O Kansere bağlı yuumlksek laktatı olan kanser hastalarının
ccediloğu KC tutulumuyla birlikte hızla ilerleyen loumlsemi ve
lenfoma tanılıdır
O Patogenezinde bazı glikolitik enzimlerin aşırı
kullanımı mitokondriyal disfonksiyon bozulmuş Kc
klirensi ve beslenme bozukluğuna bağlı tiamin
eksikliği rol oynamaktadır
Doğuştan Metabolizma Hastalıkları
O Tip B3 laktat yuumlkseliği sebepleri
O Glikoz-6-fosfataz eksikliği (von Gierke hastalığı)
O Fruktoz-16-difosfataz eksikliği
O Piruvat karboksilaz eksikliği
O Piruvat dehidrojenaz eksikliği
O Oksidatif fosforilasyon eksikliği ve
O Metilmalonik asituumlri
İlaccedillar ve Toksinler-1
O Asetaminofen
O Antiretroviral nuumlkleosid
analogları (zidovudin didanozin
lamivudin)
O Beta-adrenerjik ajanlar
(epinefrin ritodrin terbutalin)
O Biguanidler (fenformin
metformin)
O Kokain
O Siyanojenik bileşikler (siyanuumlr
nitroprussid amigdalin)
O Alkol
O Demir
O İzoniazid
O Propofol
O Şekerler ve şeker alkolleri
(fruktoz sorbitol ve ksilitol)
O Salisilatlar
O Striknin
O Sulfasalazin
O Valproikasit
O 5-florourasil
O Halotan
İlaccedillar ve Toksinler-2
O ALKOL
O Propilen glikol ve metanoluumln laktat yuumlkselmesinde roluuml
olduğuna dair ccedilalışmalar olmakla birlikte etilen glikol
zehirlenmesinde yanlışlıkla laktat yuumlkselebilir veya tiamin
eksikliği epilepsi sepsis gibi nedenlerle risk altında olabilirler
Sandberg Y Rood PP Russcher H Zwaans JJ Weige JD van Daele PL Falsely elevated lactate in severe ethylene glycol intoxication The Netherlands journal of medicine Aug 2010 68(1)320ndash323
İlaccedillar ve Toksinler-3
O METFORMİN
O Fenformin yaygın yuumlksek laktat sebebi olduğu iccedilin 1976rsquoda
ABDrsquode kaldırıldı
O Metforminin ise laktat yuumlksekliğine sebebi hala
tartışılmaktadır
O Eğer yuumlkseklik saptanırsa mekanizma glikoneogenezisin ve
mitokondriyal bozukluğun inhibisyonudur
O Ccediloğunlukla KBY veya Kr Kc yetmezliğine bağlı laktat
yuumlksekliği goumlruumlluumlr
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-1
Yuumlksek laktat 2 kategoriye ayrılabilir
1 Hipoperfuumlzyon ve hipoksemi
2 Diğer vakalar
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-2
1 HİPOPERFUumlZYONA DAYALI VAKALAR
O Şok
O Kardiyak arrest sonrası
O Lokal iskemi
O Bu durumlarda laktat yuumlksekliği prognozda ve mortalitede
oldukccedila oumlnemlidir
O Etkilenen dokularda perfuumlzyonun artırılması hedeflenir
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-3
2 HİPOPERFUumlZYONLA İLİŞKİLİ OLMAYAN
VAKALAR
O İlaccedil etkileri
O Epilepsi
O Malignite
O Tiamin eksikliği
O Tedavi ajanların uzaklaştırılması metabolizma accedilığının
duumlzeltilmesi (DKA Tiamin Eks) altta yatan organ
fonksiyonunu duumlzeltmektir
Klinik Checklist-1
A Doku hipoperfuumlzyonunu değerlendir ve
yeterli perfuumlzyonu sağla
O Şok (septik kardiyojenik hipovolemik ve
obstruumlktif) post-kardiyak arrest sendromu)
O Aksi ispatlanıncaya kadar doku hipoperfuumlzyonu
başlangıccedilta kabul edilmelidir
O Tedavi şok etyolojisine goumlre değişkendir
Klinik Checklist-2
B Lokal doku iskemisini değerlendir ve buna
goumlre tedavi et
O Mezenterik iskemi ekstremite iskemisi yanıklar
travma kompartman sendromu nekrotizan
yumuşak doku enfeksiyonları
O Uygun erken cerrahi konsuumlltasyonu duumlşuumlnuumln
Klinik Checklist-3
C Olası ajanları durdur tersine ccedilevir
O Farmakolojik ajanlar linezolid nuumlkleosid reverse
transkriptaz inhibitoumlrleri metformin valproat teofilin
epinefrin propofol izoniazid ve salisilatlar
O Uyuşturucular ve toksinler kokain alkoller karbon
monoksit ve siyanuumlr zehirlenmesi
O Toksikoloji danışmanlığını veya Zehir Danışmayı aramayı
duumlşuumlnuumln
O Maruz kalmanın durdurulması ve ajan uzaklaştırılması
(yani diyaliz)
Klinik Checklist-4
D Şuumlpheleniliyorsa tiamin eksikliğini duumlşuumln
ve tedavi et
O Herhangi bir nedenle malnuumltrisyon hastası veya
alkolik
O İntravenoumlz tiamin 100-500 mg duumlşuumlnuumllebilir
Klinik Checklist-5
E Mevcut veya yakın zamandaki anaerobik
kas aktivitesini etiyoloji olarak duumlşuumln
O Ağır egzersiz noumlbetler aşırı nefes alma ccedilalışmaları
O Eğer sebep ortadan kaldırıldığında (oumlrn noumlbetin
durması) laktat duumlşmuumlyorsa diğer sebepleri duumlşuumln
Klinik Checklist-6
F Diğer metabolik bozuklukları duumlşuumln
O Diabetik Ketoasidoz
O Mitokondrial hastalıklar (Glukoneogenez piruvat
dehidrogenaz trikarboksilik asit (TCA) doumlnguumlsuuml
veya solunum zincirindeki kusurlar)
O Karaciğer disfonksiyonları
O Maligniteler
OumlZET
O Yuumlksek laktat şok da dahil olmak uumlzere bir ccedilok
sebepten kaynaklanabilir
O sepsis kardiyak arrest travma noumlbet iskemi
diyabetik ketoasidoz tiamin eksikliği malignite
karaciğer fonksiyon bozukluğu genetik bozukluklar
toksinler ve ilaccedillar
O Hem yuumlksek laktatın hem de azalmış laktat klirensinin
sepsis travma ve kardiyak arrest gibi durumlarda
mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur
OumlZET
O Resuumlsitasyonun son noktası olarak laktat klirensinin kullanılması
yararlı olabilir ancak daha ileri araştırmalara gerek duyulabilir
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşırken ccedilok faktoumlrluuml bir etyoloji olasılığı
duumlşuumlnuumllmelidir
O Teşhis ve tedavide hızlı şuumlpheli ve sistematik bir yaklaşım gerektirir
O Birccedilok kısıtlamaya rağmen yatak başı yararlı bilgiler sağlayabilen
kolay oumllccediluumllebilen bir laboratuvar parametresidir
O Mikami ve ark AKG zahmetinden hekimleri kurtaracak bir
formuumlluuml de kendi yayınlarında paylaştılarhellip Buna goumlre
O ALD= -0259 + VLD x 0996 formuumlluumlyle
hesaplanabileceğini oumlne suumlren bu araştırmanın kontroluuml
sanırım bizim acil servislerimizde de birkaccedil
araştırmayla yapılabilir
Mikami A Ohde S Can we predict arterial lactate from venous lactate in ED Am J EmergMed2013 Jul31(7)1118-20
O Numunelerin 15 dak iccedilinde ccedilalışılması şarttır
O Eğer 15-30 dakikadan sonra ccedilalışılacaksa mutlaka
buz kalıbıyla korunması gerektiği ccedilalışmalarda
goumlsterilmiştir
Jones AE Leonard MM Determination of the effect of in vitro time temperature andtourniquet use on whole blood venouse point-of care lactate concentrations AcademicEM200714(7)587-591
Burnett RW Approved IFCC recommendations on whole blood sampiling transport andstorage for simultaneous determinations of pH blood gases and electrolytes Eur JCLİNİCAL ChemistryApr1995 33247-253
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir(1)
1 Dokulara yetersiz oksijen gitmesi
2 Dokuların oksijen ihtiyacının artması
3 Dokuların oksijen kullanımının yetersizliği
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir (2)
1 Dokulara yetersiz oksijen gitmesi
O Travmaya yada kanamaya bağlı voluumlm kaybı
O Aşırı dehidratasyon durumları
O Septik şok
O Ciddi anemiler
O Ciddi hipoksemi
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir(3)
2 Dokuların oksijen ihtiyacının artması
O Hipertermi
O Titreme
O Epilepsi
O Aşırı egzersiz durumları oumlrnek goumlsterilebilir
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir(4)
3 Dokuların oksijen kullanımının yetersizliği
O SIRS
O Diabetes Mellitus
O Total Parenteral Nutrisyon Tiamin eksikliği
O HIV
O Metformin salisilat antiretroviral ajanlar INH propofol
ve siyanid gibi ilaccedilların kullanımı
Hangi Hastalardan Laktatİsteyelim
O Nefes darlığı
O Takipne
O Soluk solgun hastalar
O Halsiz kas guumlccedilsuumlzluumlğuuml olan hastalar
O Aşırı terleme
O Bulantı kusma
O Karın ağrısı
O Koma
O Travmatik nontravmatik nedenli hipotansiyon yada şok
durumları
Şok-1
O Şok halen doku oksijen talepleri ve doku oksijen
kaynağı arasındaki dengesizlikten kaynaklanan bir
klinik sendrom olarak kavramsallaştırılmıştır
O Bozulmuş oksijen dağılımı hipovolemik
kardiyojenik septik ve obstruumlktif (perikard
tamponadı gerilim pnoumlmotoraks) şok formlarında
birincil problemdir
Şok-2
O Doku hipoksisi olduğunda piruvat oksidasyonu azalır laktat
uumlretimi artar ve ATP oluşumu glikoliz yoluyla devam eder
O Uumlretilen laktat miktarının toplam oksijen ihtiyacıyla
hipoperfuumlzyonun buumlyuumlkluumlğuumlyle ve şokun şiddeti ile korele
olduğuna inanılıyor
O Seri laktat oumllccediluumlmleri şoktan resuumlste edilen hastalarda
tedavilerin yeterliliğini değerlendirmek iccedilin yararlı olabilir
Sepsis ve Septik Şok-1
SEPTİK ŞOK
O Arteryel hipotansiyona neden olan makrosirkuumllatuar işlev
bozukluğu yanı sıra
O Mikrosirkuumllatuar disfonksiyon ve
O Periferik dokularda oksijen ve beslenmede azalma ile
ilişkilidir
O Septik şok başlangıccedilta sıklıkla hipoperfuumlzyon ile ilişkili
olduğundan ve değiştirilmiş oksidatif fosforilasyon ve
loumlkosit uumlretimi nedeniyle sıklıkla tip Adan tip Bye
geccedilebilir
Sepsis ve Septik Şok-2
O Şiddetli sepsis veya septik şok gelişen hastalarda
sıklıkla laktat yuumlksekliği ve laktik asidoz vardır
O Laktik asidoz ile ilişkili sepsisin patofizyolojisi iyi
anlaşılmamıştır
Sepsis ve Septik Şok-3
O Anaerobik ve aerobik metabolizma sırasında artmış
laktat uumlretimi ve laktat klirensinin azalması
muhtemelen laktat yuumlksekliğine katkıda bulunur
O Septik şokta laktat duumlzeyleri 4 mmol Lnin
uumlzerinde laktat-piruvat oranı 10-15 1den buumlyuumlk
ve arteryel pH değeri 735den duumlşuumlktuumlr
Sepsis ve Septik Şok-4
Birccedilok ccedilalışma septik şokta laktat piruvat oranının
yuumlkseldiğini goumlstermiştir ki laktat yuumlksekliğinin sebebi
olarak doku hipoksisini duumlşuumlnduumlrmektedir
O İskelet kası ve akciğer dokusunun sepsis sırasında
laktat uumlrettiği goumlsterilmiştir
Sepsis ve Septik Şok-5
O Laktat yuumlksekliğinin mortaliteyle ilişkisi araştırıldığında
O Shapiro ve ark enfeksiyonla başvuran 1278 hastada laktat
seviyelerini gruplaştırarak mortaliteyle ilişkisine bakmışlar ve
O 0-24 mmolLhelliphelliphelliphelliphelliphellip 49 mortalite
O 25-39 mmolLhelliphelliphelliphelliphellip 9 mortalite
O gt4 mmolLhelliphelliphelliphelliphelliphellip 284 mortalite
Shapiro NI Howell MD Talmor D et al Serum lactate as a predictor of mortality in emergency
department patients with infection Annals of emergency medicine May 2005 45(5)524ndash528
Sepsis ve Septik Şok-6
O Yine aynı ccedilalışmada laktat klirensinin seri oumllccediluumlmlerle
değerlendirilmesi morbidite ve mortalitede yardımcı
olacağı goumlsterilmiştir
O Başlangıccedilta lt25 mmolL veya gt4 mmolL laktatı
olan hastalarda klirens bozukluğu olanlarında
mortalitenin yuumlksektir
Sepsis Kriterleri-1
O En az 2 pozitif SIRS kriteri
O A gt380 ᵒ C yada lt 360 ᵒ C
O N gt90 dk
O S gt20dk yada PCO2 lt 32 mm-Hg
O BK gt12 bin lt 4 bin gt10 immature noumltrofil
Sepsis Kriterleri-2
O En az 1 yeni organ disfonksiyonu
O Geccedilici hipotansiyon (SKB lt90 mm-Hg)
O Hiperlaktemi (serum laktat gt20 mmolL)
O Accedilıklanamayan asidemi (pH lt 735 bikarbonat lt21 mmolL)
O Noumlrolojik defisit
O Trombositopeni (plt lt150 bin)
O Hiperbiluumlrinemi (tbil gt12 mgdl)
O Koaguumllasyon bozuklukları (İNR gt110 aPTT gt304)
O ABY (kre gt12 mgdl
O Hipoksemi (sat O2 lt90)
O Troponin elevasyonu
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-1
KARDİYOJENİK ŞOKTA
O Laktat kullanımı tam olarak değerlendirilememiş fakat
kardiyak cerrahi sonrasında şoka giren hastalarda
laktat seviyesi yuumlksek bulunmuştur
O Yuumlkselme sebebinin oumlncelikle artan doku uumlretimi ve
klirenste azalma olduğu soumlylenmektedir
O Chiolero RL Revelly JP Leverve X et al Effects of cardiogenic shock on lactate and glucosemetabolism after heart surgery Crit Care Med Dec 2000 28(12)3784ndash3791
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-2
O ST elevasyonlu MI sonrası gelişen kardiyojenik şokta laktat
klirensi azalmış olan hastalarda sağ kalım oranı da duumlşuumlktuumlr
O Extrakorporeal membran oksijenizasyonuna ihtiyaccedil duyan
kardiyojenik şokta laktat mortaliteyi tahmin etmede yararlı bir
parametredir
Attana P Lazzeri C Chiostri M Picariello C Gensini GF Valente S Lactate clearance in cardiogenicshock following ST elevation myocardial infarction a pilot study Acute cardiac care Mar 201214(1)20ndash26Formica F Avalli L Colagrande L et al Extracorporeal membrane oxygenation to support adultpatients with cardiac failure predictive factors of 30-day mortality Interactive cardiovascular andthoracic surgery May 2010 10(5)721ndash726
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-3
O PULMONER EMBOLİDE (PE) LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Vanni ve arknın yaptığı ccedilalışmada acil servise semptomatik PE
ile başvuran 270 hastada yuumlksek laktatın (gt2 mmolL)
hemodinamik durum ve sağ ventrikuumll disfonksiyonundan
bağımsız mortalitede artışı ile ilişkili olduğunu
O Plazma laktat konsantrasyonu doku oksijen arz-talep
dengesizliğinin ciddiyetinin bir işaretidir
Vanni S Viviani G Baioni M et al Prognostic value of plasma lactate levels among patientswith acute pulmonary embolism the thrombo-embolism lactate outcome study Annalsemergency medicine Mar 2013 61(3)330ndash338
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-4
O HEMORAJİK ŞOKTA LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Akkoumlse ve ark nın yaptığı ccedilalışmada acil servise
başvuran 60 hastanın laktatı oumllccediluumllmuumlş Travmatik ve non-
travmatik hemorajik şokta laktat duumlzeylerinin
kontrollerden anlamlı olarak yuumlksek ve travmatik grubun
da ilk sırada olduğu goumlsterilmiştir
Akkose S Ozgurer A Bulut M Koksal O Ozdemir F Ozguc H Relationships between markers ofinflammation severity of injury and clinical outcomes in hemorrhagic shock Advances in therapy Sep-Oct2007 24(5)955ndash962
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-1
O Arrest sırasındaki kan akışının olmamasından
kaynaklanan iskeminin yanı sıra iskemi-reperfuumlzyon
hasarından kaynaklanan inflamasyon laktat
yuumlksekliğinin ilk nedenidir
O Arrest sonrasındaki doumlnemde ise laktat yuumlksekliği
sebepleri sistemik inflamatuar cevap ve devam eden
doku hipoksisi kardiyojenik şok asıl arrest nedeninin
duumlzeltilmemesi mitokondriyal hasar ve mitokondriyal
disfonksiyondur
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-2
O Post-arrest hastalarda yapılan retrospektif bir
ccedilalışmada başlangıc laktat seviyeleriyle mortalite
ilişkisine bakılmış ve
O Başlangıccedil laktat seviyesi
O lt5 mmolL helliphelliphelliphelliphellip39 mortalite
O gt10 mmolL helliphelliphelliphellip 92
Cocchi MN Miller J Hunziker S et al The association of lactate and vasopressor need formortality prediction in survivors of cardiac arrest Minerva Anestesiol May 112011
EpilepsiNoumlbet
O Dokuların oksijen ihtiyacının artmasına bağlı olarak
laktat yuumlksekliği beklenir
O Bu durumda yuumlkselen laktat seviyesi geccedilicidir ve
noumlbet durduktan sonra laktat uumlretimi kesilir
O Laktat hızla temizlenir
Lipka K Bulow HH Lactic acidosis following convulsions Acta anaesthesiologicaScandinavica May 2003 47(5)616ndash618
Aşırı Kas Aktivitesi
O Ağır egzersizlerde anaerobik metabolizma arttığı iccedilin
laktat seviyeleri de yuumlkselir
O Siegel ve arknın yaptığı ccedilalışmada maraton
koşucularının 95rsquoinde laktat seviyelerinin yuumlkseldiği
ve 11-112 mmolL arasında olduğu goumlsterilmiştir
Siegel AJ Januzzi J Sluss P et al Cardiac biomarkers electrolytes and other analytes incollapsed marathon runners implications for the evaluation of runners following competitionAmerican journal of clinical pathology Jun 2008 129(6)948ndash951
Lokal İskemi-1
O Mezenterik iskeminin erken tanısı zordur
O Lange ve ark yuumlksek laktik asit seviyelerinin mezenterik
iskemi iccedilin 96 duyarlı fakat spesifitesinin 38
oldugunu soumlylemişlerdir
O Yapılan hayvan ccedilalışmalarında laktatın induumlklenen
bağırsak iskemisinin artışıyla ilişkisine bakılmış ve bu
konuda ek ccedilalışmalar yapılması gerekmektedir
Lange H Toivola A Warning signals in acute abdominal disorders Lactate is the best markerof mesenteric ischemia Lakartidningen May 14 1997 94(20)1893ndash1896
Lokal İskemi-2
O Bakteriyel peritonit ve akut pankreatit gibi diğer akut
karın sebepleri de laktat yuumlkselmesine neden olabilirler
O Ağır yaralanan travma hastalarında yapılan bir ccedilalışmada
laktat seviyeleri akut alt ekstremite kompartman
sendromlu hastada belirgin olarak artmıştır
Lange H Jackel R Usefulness of plasma lactate concentration in the diagnosis of acuteabdominal disease Eur J Surg Jun-Jul1994 160(6ndash7)381ndash384
Kosir R Moore FA Selby JH et al Acute lower extremity compartment syndrome (ALECS)screening protocol in critically ill trauma patients J Trauma Aug 2007 63(2)268ndash275
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-1
O Yanıklarda multiorgan yetmezliği yuumlksek mortalite
ve morbiditenin sebebidir
O Yanıklı hastalarda laktat seviyeleri mutlaka
bakılmalıdır
O Duman inhalasyonuna maruz hastalar siyanuumlr ve
veya karbonmonoksitin (CO) solunmasıyla oumlzellikle
laktat yuumlkselmesinde risk altındadırlar
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-2
O CO inhalasyonunda mekanizma kanın oksijen
taşıma kapasitesinin azalması
O Siyanuumlr zehirlenmesinde ise mitokondriyal
disfonksiyona neden olan Sitokrom C oksidazın
yarışmasız inhibisyonu ve oksijen kullanamamasıdır
Pham TN Cancio LC Gibran NS American Burn Association practice guidelines burn shockresuscitation Journal of burn care amp research official publication of the American BurnAssociation Jan-Feb2008 29(1)257ndash266
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-3
O CO zehirlenmesinde bilinccedil durumu değişmesiyle laktat
ve COHb duumlzeyleri korelasyon goumlsterirken
O Troponin ve CK-MB değerleri yuumlksek olan hastaların
COHb değerleri normal iken dahi laktat değerlerinin
yuumlksek bulunması bu konuda klinisyenlere oumlnemli bir
ipucu veriyor gibi duruyor
Iccedilme F The relationship between blood lactate carboxy-hemoglobin and clinical
status in CO poisoningEur Rev Med Pharmacol Sci 201418(3)393-7
Diabetik Ketoasidoz (DKA)
O Diğer durumların aksine DKArsquodaki laktat yuumlksekliği ile mortalite
arasında koumltuuml sonuccedillar bulunmamıştır
O Cox ve arkrsquonın yaptığı ccedilalışmada 68 DKArsquolu hastada 40rsquonın laktat
seviyesi gt4 mmolL bulunmuş fakat yoğun bakımda kalış suumlreleri
ve mortalite arasında bir korelasyon yoktu
O Bu durum DKArsquoda yuumlksek laktatın sadece hipoperfuumlzyona değil aynı
zamanda değişen metabolik tabloya bağlı olduğunu goumlsterir
O Ancak bu konuda yeterli ccedilalışma yoktur
Cox KC NC Carney EE Howell MD Donnino MW Prevalence and significance of lacticacidosis in diabetic ketoacidosis Emergency Medicine Beth Israel Deaconess Medical CenterBoston Boston MA USA 2008
Tiamin Eksikliği
O Tiamin Trikarboksilik asit doumlnguumlsuuml (TCD) ve aerobik karbonhidrat
metabolizmasında kofaktoumlrduumlr
O Eksikliğinde anaerobik metabolizma baskındır ve laktat uumlretimi
artar
O Tiamin eksikliği iccedilin risk faktoumlrleri
O Alkolizm Kr KC Hast Kr İshal Hiperemesis Gravidarum
Anoreksiya Nevroza ve Gastrik bypass cerrahisi
Butterworth RF Thiamine deficiency-related brain dysfunction in chronic liver failure MetabBrain Dis Mar 2009 24(1)189ndash196
Maligniteler
O Kansere bağlı yuumlksek laktatı olan kanser hastalarının
ccediloğu KC tutulumuyla birlikte hızla ilerleyen loumlsemi ve
lenfoma tanılıdır
O Patogenezinde bazı glikolitik enzimlerin aşırı
kullanımı mitokondriyal disfonksiyon bozulmuş Kc
klirensi ve beslenme bozukluğuna bağlı tiamin
eksikliği rol oynamaktadır
Doğuştan Metabolizma Hastalıkları
O Tip B3 laktat yuumlkseliği sebepleri
O Glikoz-6-fosfataz eksikliği (von Gierke hastalığı)
O Fruktoz-16-difosfataz eksikliği
O Piruvat karboksilaz eksikliği
O Piruvat dehidrojenaz eksikliği
O Oksidatif fosforilasyon eksikliği ve
O Metilmalonik asituumlri
İlaccedillar ve Toksinler-1
O Asetaminofen
O Antiretroviral nuumlkleosid
analogları (zidovudin didanozin
lamivudin)
O Beta-adrenerjik ajanlar
(epinefrin ritodrin terbutalin)
O Biguanidler (fenformin
metformin)
O Kokain
O Siyanojenik bileşikler (siyanuumlr
nitroprussid amigdalin)
O Alkol
O Demir
O İzoniazid
O Propofol
O Şekerler ve şeker alkolleri
(fruktoz sorbitol ve ksilitol)
O Salisilatlar
O Striknin
O Sulfasalazin
O Valproikasit
O 5-florourasil
O Halotan
İlaccedillar ve Toksinler-2
O ALKOL
O Propilen glikol ve metanoluumln laktat yuumlkselmesinde roluuml
olduğuna dair ccedilalışmalar olmakla birlikte etilen glikol
zehirlenmesinde yanlışlıkla laktat yuumlkselebilir veya tiamin
eksikliği epilepsi sepsis gibi nedenlerle risk altında olabilirler
Sandberg Y Rood PP Russcher H Zwaans JJ Weige JD van Daele PL Falsely elevated lactate in severe ethylene glycol intoxication The Netherlands journal of medicine Aug 2010 68(1)320ndash323
İlaccedillar ve Toksinler-3
O METFORMİN
O Fenformin yaygın yuumlksek laktat sebebi olduğu iccedilin 1976rsquoda
ABDrsquode kaldırıldı
O Metforminin ise laktat yuumlksekliğine sebebi hala
tartışılmaktadır
O Eğer yuumlkseklik saptanırsa mekanizma glikoneogenezisin ve
mitokondriyal bozukluğun inhibisyonudur
O Ccediloğunlukla KBY veya Kr Kc yetmezliğine bağlı laktat
yuumlksekliği goumlruumlluumlr
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-1
Yuumlksek laktat 2 kategoriye ayrılabilir
1 Hipoperfuumlzyon ve hipoksemi
2 Diğer vakalar
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-2
1 HİPOPERFUumlZYONA DAYALI VAKALAR
O Şok
O Kardiyak arrest sonrası
O Lokal iskemi
O Bu durumlarda laktat yuumlksekliği prognozda ve mortalitede
oldukccedila oumlnemlidir
O Etkilenen dokularda perfuumlzyonun artırılması hedeflenir
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-3
2 HİPOPERFUumlZYONLA İLİŞKİLİ OLMAYAN
VAKALAR
O İlaccedil etkileri
O Epilepsi
O Malignite
O Tiamin eksikliği
O Tedavi ajanların uzaklaştırılması metabolizma accedilığının
duumlzeltilmesi (DKA Tiamin Eks) altta yatan organ
fonksiyonunu duumlzeltmektir
Klinik Checklist-1
A Doku hipoperfuumlzyonunu değerlendir ve
yeterli perfuumlzyonu sağla
O Şok (septik kardiyojenik hipovolemik ve
obstruumlktif) post-kardiyak arrest sendromu)
O Aksi ispatlanıncaya kadar doku hipoperfuumlzyonu
başlangıccedilta kabul edilmelidir
O Tedavi şok etyolojisine goumlre değişkendir
Klinik Checklist-2
B Lokal doku iskemisini değerlendir ve buna
goumlre tedavi et
O Mezenterik iskemi ekstremite iskemisi yanıklar
travma kompartman sendromu nekrotizan
yumuşak doku enfeksiyonları
O Uygun erken cerrahi konsuumlltasyonu duumlşuumlnuumln
Klinik Checklist-3
C Olası ajanları durdur tersine ccedilevir
O Farmakolojik ajanlar linezolid nuumlkleosid reverse
transkriptaz inhibitoumlrleri metformin valproat teofilin
epinefrin propofol izoniazid ve salisilatlar
O Uyuşturucular ve toksinler kokain alkoller karbon
monoksit ve siyanuumlr zehirlenmesi
O Toksikoloji danışmanlığını veya Zehir Danışmayı aramayı
duumlşuumlnuumln
O Maruz kalmanın durdurulması ve ajan uzaklaştırılması
(yani diyaliz)
Klinik Checklist-4
D Şuumlpheleniliyorsa tiamin eksikliğini duumlşuumln
ve tedavi et
O Herhangi bir nedenle malnuumltrisyon hastası veya
alkolik
O İntravenoumlz tiamin 100-500 mg duumlşuumlnuumllebilir
Klinik Checklist-5
E Mevcut veya yakın zamandaki anaerobik
kas aktivitesini etiyoloji olarak duumlşuumln
O Ağır egzersiz noumlbetler aşırı nefes alma ccedilalışmaları
O Eğer sebep ortadan kaldırıldığında (oumlrn noumlbetin
durması) laktat duumlşmuumlyorsa diğer sebepleri duumlşuumln
Klinik Checklist-6
F Diğer metabolik bozuklukları duumlşuumln
O Diabetik Ketoasidoz
O Mitokondrial hastalıklar (Glukoneogenez piruvat
dehidrogenaz trikarboksilik asit (TCA) doumlnguumlsuuml
veya solunum zincirindeki kusurlar)
O Karaciğer disfonksiyonları
O Maligniteler
OumlZET
O Yuumlksek laktat şok da dahil olmak uumlzere bir ccedilok
sebepten kaynaklanabilir
O sepsis kardiyak arrest travma noumlbet iskemi
diyabetik ketoasidoz tiamin eksikliği malignite
karaciğer fonksiyon bozukluğu genetik bozukluklar
toksinler ve ilaccedillar
O Hem yuumlksek laktatın hem de azalmış laktat klirensinin
sepsis travma ve kardiyak arrest gibi durumlarda
mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur
OumlZET
O Resuumlsitasyonun son noktası olarak laktat klirensinin kullanılması
yararlı olabilir ancak daha ileri araştırmalara gerek duyulabilir
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşırken ccedilok faktoumlrluuml bir etyoloji olasılığı
duumlşuumlnuumllmelidir
O Teşhis ve tedavide hızlı şuumlpheli ve sistematik bir yaklaşım gerektirir
O Birccedilok kısıtlamaya rağmen yatak başı yararlı bilgiler sağlayabilen
kolay oumllccediluumllebilen bir laboratuvar parametresidir
O Numunelerin 15 dak iccedilinde ccedilalışılması şarttır
O Eğer 15-30 dakikadan sonra ccedilalışılacaksa mutlaka
buz kalıbıyla korunması gerektiği ccedilalışmalarda
goumlsterilmiştir
Jones AE Leonard MM Determination of the effect of in vitro time temperature andtourniquet use on whole blood venouse point-of care lactate concentrations AcademicEM200714(7)587-591
Burnett RW Approved IFCC recommendations on whole blood sampiling transport andstorage for simultaneous determinations of pH blood gases and electrolytes Eur JCLİNİCAL ChemistryApr1995 33247-253
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir(1)
1 Dokulara yetersiz oksijen gitmesi
2 Dokuların oksijen ihtiyacının artması
3 Dokuların oksijen kullanımının yetersizliği
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir (2)
1 Dokulara yetersiz oksijen gitmesi
O Travmaya yada kanamaya bağlı voluumlm kaybı
O Aşırı dehidratasyon durumları
O Septik şok
O Ciddi anemiler
O Ciddi hipoksemi
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir(3)
2 Dokuların oksijen ihtiyacının artması
O Hipertermi
O Titreme
O Epilepsi
O Aşırı egzersiz durumları oumlrnek goumlsterilebilir
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir(4)
3 Dokuların oksijen kullanımının yetersizliği
O SIRS
O Diabetes Mellitus
O Total Parenteral Nutrisyon Tiamin eksikliği
O HIV
O Metformin salisilat antiretroviral ajanlar INH propofol
ve siyanid gibi ilaccedilların kullanımı
Hangi Hastalardan Laktatİsteyelim
O Nefes darlığı
O Takipne
O Soluk solgun hastalar
O Halsiz kas guumlccedilsuumlzluumlğuuml olan hastalar
O Aşırı terleme
O Bulantı kusma
O Karın ağrısı
O Koma
O Travmatik nontravmatik nedenli hipotansiyon yada şok
durumları
Şok-1
O Şok halen doku oksijen talepleri ve doku oksijen
kaynağı arasındaki dengesizlikten kaynaklanan bir
klinik sendrom olarak kavramsallaştırılmıştır
O Bozulmuş oksijen dağılımı hipovolemik
kardiyojenik septik ve obstruumlktif (perikard
tamponadı gerilim pnoumlmotoraks) şok formlarında
birincil problemdir
Şok-2
O Doku hipoksisi olduğunda piruvat oksidasyonu azalır laktat
uumlretimi artar ve ATP oluşumu glikoliz yoluyla devam eder
O Uumlretilen laktat miktarının toplam oksijen ihtiyacıyla
hipoperfuumlzyonun buumlyuumlkluumlğuumlyle ve şokun şiddeti ile korele
olduğuna inanılıyor
O Seri laktat oumllccediluumlmleri şoktan resuumlste edilen hastalarda
tedavilerin yeterliliğini değerlendirmek iccedilin yararlı olabilir
Sepsis ve Septik Şok-1
SEPTİK ŞOK
O Arteryel hipotansiyona neden olan makrosirkuumllatuar işlev
bozukluğu yanı sıra
O Mikrosirkuumllatuar disfonksiyon ve
O Periferik dokularda oksijen ve beslenmede azalma ile
ilişkilidir
O Septik şok başlangıccedilta sıklıkla hipoperfuumlzyon ile ilişkili
olduğundan ve değiştirilmiş oksidatif fosforilasyon ve
loumlkosit uumlretimi nedeniyle sıklıkla tip Adan tip Bye
geccedilebilir
Sepsis ve Septik Şok-2
O Şiddetli sepsis veya septik şok gelişen hastalarda
sıklıkla laktat yuumlksekliği ve laktik asidoz vardır
O Laktik asidoz ile ilişkili sepsisin patofizyolojisi iyi
anlaşılmamıştır
Sepsis ve Septik Şok-3
O Anaerobik ve aerobik metabolizma sırasında artmış
laktat uumlretimi ve laktat klirensinin azalması
muhtemelen laktat yuumlksekliğine katkıda bulunur
O Septik şokta laktat duumlzeyleri 4 mmol Lnin
uumlzerinde laktat-piruvat oranı 10-15 1den buumlyuumlk
ve arteryel pH değeri 735den duumlşuumlktuumlr
Sepsis ve Septik Şok-4
Birccedilok ccedilalışma septik şokta laktat piruvat oranının
yuumlkseldiğini goumlstermiştir ki laktat yuumlksekliğinin sebebi
olarak doku hipoksisini duumlşuumlnduumlrmektedir
O İskelet kası ve akciğer dokusunun sepsis sırasında
laktat uumlrettiği goumlsterilmiştir
Sepsis ve Septik Şok-5
O Laktat yuumlksekliğinin mortaliteyle ilişkisi araştırıldığında
O Shapiro ve ark enfeksiyonla başvuran 1278 hastada laktat
seviyelerini gruplaştırarak mortaliteyle ilişkisine bakmışlar ve
O 0-24 mmolLhelliphelliphelliphelliphelliphellip 49 mortalite
O 25-39 mmolLhelliphelliphelliphelliphellip 9 mortalite
O gt4 mmolLhelliphelliphelliphelliphelliphellip 284 mortalite
Shapiro NI Howell MD Talmor D et al Serum lactate as a predictor of mortality in emergency
department patients with infection Annals of emergency medicine May 2005 45(5)524ndash528
Sepsis ve Septik Şok-6
O Yine aynı ccedilalışmada laktat klirensinin seri oumllccediluumlmlerle
değerlendirilmesi morbidite ve mortalitede yardımcı
olacağı goumlsterilmiştir
O Başlangıccedilta lt25 mmolL veya gt4 mmolL laktatı
olan hastalarda klirens bozukluğu olanlarında
mortalitenin yuumlksektir
Sepsis Kriterleri-1
O En az 2 pozitif SIRS kriteri
O A gt380 ᵒ C yada lt 360 ᵒ C
O N gt90 dk
O S gt20dk yada PCO2 lt 32 mm-Hg
O BK gt12 bin lt 4 bin gt10 immature noumltrofil
Sepsis Kriterleri-2
O En az 1 yeni organ disfonksiyonu
O Geccedilici hipotansiyon (SKB lt90 mm-Hg)
O Hiperlaktemi (serum laktat gt20 mmolL)
O Accedilıklanamayan asidemi (pH lt 735 bikarbonat lt21 mmolL)
O Noumlrolojik defisit
O Trombositopeni (plt lt150 bin)
O Hiperbiluumlrinemi (tbil gt12 mgdl)
O Koaguumllasyon bozuklukları (İNR gt110 aPTT gt304)
O ABY (kre gt12 mgdl
O Hipoksemi (sat O2 lt90)
O Troponin elevasyonu
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-1
KARDİYOJENİK ŞOKTA
O Laktat kullanımı tam olarak değerlendirilememiş fakat
kardiyak cerrahi sonrasında şoka giren hastalarda
laktat seviyesi yuumlksek bulunmuştur
O Yuumlkselme sebebinin oumlncelikle artan doku uumlretimi ve
klirenste azalma olduğu soumlylenmektedir
O Chiolero RL Revelly JP Leverve X et al Effects of cardiogenic shock on lactate and glucosemetabolism after heart surgery Crit Care Med Dec 2000 28(12)3784ndash3791
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-2
O ST elevasyonlu MI sonrası gelişen kardiyojenik şokta laktat
klirensi azalmış olan hastalarda sağ kalım oranı da duumlşuumlktuumlr
O Extrakorporeal membran oksijenizasyonuna ihtiyaccedil duyan
kardiyojenik şokta laktat mortaliteyi tahmin etmede yararlı bir
parametredir
Attana P Lazzeri C Chiostri M Picariello C Gensini GF Valente S Lactate clearance in cardiogenicshock following ST elevation myocardial infarction a pilot study Acute cardiac care Mar 201214(1)20ndash26Formica F Avalli L Colagrande L et al Extracorporeal membrane oxygenation to support adultpatients with cardiac failure predictive factors of 30-day mortality Interactive cardiovascular andthoracic surgery May 2010 10(5)721ndash726
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-3
O PULMONER EMBOLİDE (PE) LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Vanni ve arknın yaptığı ccedilalışmada acil servise semptomatik PE
ile başvuran 270 hastada yuumlksek laktatın (gt2 mmolL)
hemodinamik durum ve sağ ventrikuumll disfonksiyonundan
bağımsız mortalitede artışı ile ilişkili olduğunu
O Plazma laktat konsantrasyonu doku oksijen arz-talep
dengesizliğinin ciddiyetinin bir işaretidir
Vanni S Viviani G Baioni M et al Prognostic value of plasma lactate levels among patientswith acute pulmonary embolism the thrombo-embolism lactate outcome study Annalsemergency medicine Mar 2013 61(3)330ndash338
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-4
O HEMORAJİK ŞOKTA LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Akkoumlse ve ark nın yaptığı ccedilalışmada acil servise
başvuran 60 hastanın laktatı oumllccediluumllmuumlş Travmatik ve non-
travmatik hemorajik şokta laktat duumlzeylerinin
kontrollerden anlamlı olarak yuumlksek ve travmatik grubun
da ilk sırada olduğu goumlsterilmiştir
Akkose S Ozgurer A Bulut M Koksal O Ozdemir F Ozguc H Relationships between markers ofinflammation severity of injury and clinical outcomes in hemorrhagic shock Advances in therapy Sep-Oct2007 24(5)955ndash962
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-1
O Arrest sırasındaki kan akışının olmamasından
kaynaklanan iskeminin yanı sıra iskemi-reperfuumlzyon
hasarından kaynaklanan inflamasyon laktat
yuumlksekliğinin ilk nedenidir
O Arrest sonrasındaki doumlnemde ise laktat yuumlksekliği
sebepleri sistemik inflamatuar cevap ve devam eden
doku hipoksisi kardiyojenik şok asıl arrest nedeninin
duumlzeltilmemesi mitokondriyal hasar ve mitokondriyal
disfonksiyondur
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-2
O Post-arrest hastalarda yapılan retrospektif bir
ccedilalışmada başlangıc laktat seviyeleriyle mortalite
ilişkisine bakılmış ve
O Başlangıccedil laktat seviyesi
O lt5 mmolL helliphelliphelliphelliphellip39 mortalite
O gt10 mmolL helliphelliphelliphellip 92
Cocchi MN Miller J Hunziker S et al The association of lactate and vasopressor need formortality prediction in survivors of cardiac arrest Minerva Anestesiol May 112011
EpilepsiNoumlbet
O Dokuların oksijen ihtiyacının artmasına bağlı olarak
laktat yuumlksekliği beklenir
O Bu durumda yuumlkselen laktat seviyesi geccedilicidir ve
noumlbet durduktan sonra laktat uumlretimi kesilir
O Laktat hızla temizlenir
Lipka K Bulow HH Lactic acidosis following convulsions Acta anaesthesiologicaScandinavica May 2003 47(5)616ndash618
Aşırı Kas Aktivitesi
O Ağır egzersizlerde anaerobik metabolizma arttığı iccedilin
laktat seviyeleri de yuumlkselir
O Siegel ve arknın yaptığı ccedilalışmada maraton
koşucularının 95rsquoinde laktat seviyelerinin yuumlkseldiği
ve 11-112 mmolL arasında olduğu goumlsterilmiştir
Siegel AJ Januzzi J Sluss P et al Cardiac biomarkers electrolytes and other analytes incollapsed marathon runners implications for the evaluation of runners following competitionAmerican journal of clinical pathology Jun 2008 129(6)948ndash951
Lokal İskemi-1
O Mezenterik iskeminin erken tanısı zordur
O Lange ve ark yuumlksek laktik asit seviyelerinin mezenterik
iskemi iccedilin 96 duyarlı fakat spesifitesinin 38
oldugunu soumlylemişlerdir
O Yapılan hayvan ccedilalışmalarında laktatın induumlklenen
bağırsak iskemisinin artışıyla ilişkisine bakılmış ve bu
konuda ek ccedilalışmalar yapılması gerekmektedir
Lange H Toivola A Warning signals in acute abdominal disorders Lactate is the best markerof mesenteric ischemia Lakartidningen May 14 1997 94(20)1893ndash1896
Lokal İskemi-2
O Bakteriyel peritonit ve akut pankreatit gibi diğer akut
karın sebepleri de laktat yuumlkselmesine neden olabilirler
O Ağır yaralanan travma hastalarında yapılan bir ccedilalışmada
laktat seviyeleri akut alt ekstremite kompartman
sendromlu hastada belirgin olarak artmıştır
Lange H Jackel R Usefulness of plasma lactate concentration in the diagnosis of acuteabdominal disease Eur J Surg Jun-Jul1994 160(6ndash7)381ndash384
Kosir R Moore FA Selby JH et al Acute lower extremity compartment syndrome (ALECS)screening protocol in critically ill trauma patients J Trauma Aug 2007 63(2)268ndash275
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-1
O Yanıklarda multiorgan yetmezliği yuumlksek mortalite
ve morbiditenin sebebidir
O Yanıklı hastalarda laktat seviyeleri mutlaka
bakılmalıdır
O Duman inhalasyonuna maruz hastalar siyanuumlr ve
veya karbonmonoksitin (CO) solunmasıyla oumlzellikle
laktat yuumlkselmesinde risk altındadırlar
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-2
O CO inhalasyonunda mekanizma kanın oksijen
taşıma kapasitesinin azalması
O Siyanuumlr zehirlenmesinde ise mitokondriyal
disfonksiyona neden olan Sitokrom C oksidazın
yarışmasız inhibisyonu ve oksijen kullanamamasıdır
Pham TN Cancio LC Gibran NS American Burn Association practice guidelines burn shockresuscitation Journal of burn care amp research official publication of the American BurnAssociation Jan-Feb2008 29(1)257ndash266
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-3
O CO zehirlenmesinde bilinccedil durumu değişmesiyle laktat
ve COHb duumlzeyleri korelasyon goumlsterirken
O Troponin ve CK-MB değerleri yuumlksek olan hastaların
COHb değerleri normal iken dahi laktat değerlerinin
yuumlksek bulunması bu konuda klinisyenlere oumlnemli bir
ipucu veriyor gibi duruyor
Iccedilme F The relationship between blood lactate carboxy-hemoglobin and clinical
status in CO poisoningEur Rev Med Pharmacol Sci 201418(3)393-7
Diabetik Ketoasidoz (DKA)
O Diğer durumların aksine DKArsquodaki laktat yuumlksekliği ile mortalite
arasında koumltuuml sonuccedillar bulunmamıştır
O Cox ve arkrsquonın yaptığı ccedilalışmada 68 DKArsquolu hastada 40rsquonın laktat
seviyesi gt4 mmolL bulunmuş fakat yoğun bakımda kalış suumlreleri
ve mortalite arasında bir korelasyon yoktu
O Bu durum DKArsquoda yuumlksek laktatın sadece hipoperfuumlzyona değil aynı
zamanda değişen metabolik tabloya bağlı olduğunu goumlsterir
O Ancak bu konuda yeterli ccedilalışma yoktur
Cox KC NC Carney EE Howell MD Donnino MW Prevalence and significance of lacticacidosis in diabetic ketoacidosis Emergency Medicine Beth Israel Deaconess Medical CenterBoston Boston MA USA 2008
Tiamin Eksikliği
O Tiamin Trikarboksilik asit doumlnguumlsuuml (TCD) ve aerobik karbonhidrat
metabolizmasında kofaktoumlrduumlr
O Eksikliğinde anaerobik metabolizma baskındır ve laktat uumlretimi
artar
O Tiamin eksikliği iccedilin risk faktoumlrleri
O Alkolizm Kr KC Hast Kr İshal Hiperemesis Gravidarum
Anoreksiya Nevroza ve Gastrik bypass cerrahisi
Butterworth RF Thiamine deficiency-related brain dysfunction in chronic liver failure MetabBrain Dis Mar 2009 24(1)189ndash196
Maligniteler
O Kansere bağlı yuumlksek laktatı olan kanser hastalarının
ccediloğu KC tutulumuyla birlikte hızla ilerleyen loumlsemi ve
lenfoma tanılıdır
O Patogenezinde bazı glikolitik enzimlerin aşırı
kullanımı mitokondriyal disfonksiyon bozulmuş Kc
klirensi ve beslenme bozukluğuna bağlı tiamin
eksikliği rol oynamaktadır
Doğuştan Metabolizma Hastalıkları
O Tip B3 laktat yuumlkseliği sebepleri
O Glikoz-6-fosfataz eksikliği (von Gierke hastalığı)
O Fruktoz-16-difosfataz eksikliği
O Piruvat karboksilaz eksikliği
O Piruvat dehidrojenaz eksikliği
O Oksidatif fosforilasyon eksikliği ve
O Metilmalonik asituumlri
İlaccedillar ve Toksinler-1
O Asetaminofen
O Antiretroviral nuumlkleosid
analogları (zidovudin didanozin
lamivudin)
O Beta-adrenerjik ajanlar
(epinefrin ritodrin terbutalin)
O Biguanidler (fenformin
metformin)
O Kokain
O Siyanojenik bileşikler (siyanuumlr
nitroprussid amigdalin)
O Alkol
O Demir
O İzoniazid
O Propofol
O Şekerler ve şeker alkolleri
(fruktoz sorbitol ve ksilitol)
O Salisilatlar
O Striknin
O Sulfasalazin
O Valproikasit
O 5-florourasil
O Halotan
İlaccedillar ve Toksinler-2
O ALKOL
O Propilen glikol ve metanoluumln laktat yuumlkselmesinde roluuml
olduğuna dair ccedilalışmalar olmakla birlikte etilen glikol
zehirlenmesinde yanlışlıkla laktat yuumlkselebilir veya tiamin
eksikliği epilepsi sepsis gibi nedenlerle risk altında olabilirler
Sandberg Y Rood PP Russcher H Zwaans JJ Weige JD van Daele PL Falsely elevated lactate in severe ethylene glycol intoxication The Netherlands journal of medicine Aug 2010 68(1)320ndash323
İlaccedillar ve Toksinler-3
O METFORMİN
O Fenformin yaygın yuumlksek laktat sebebi olduğu iccedilin 1976rsquoda
ABDrsquode kaldırıldı
O Metforminin ise laktat yuumlksekliğine sebebi hala
tartışılmaktadır
O Eğer yuumlkseklik saptanırsa mekanizma glikoneogenezisin ve
mitokondriyal bozukluğun inhibisyonudur
O Ccediloğunlukla KBY veya Kr Kc yetmezliğine bağlı laktat
yuumlksekliği goumlruumlluumlr
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-1
Yuumlksek laktat 2 kategoriye ayrılabilir
1 Hipoperfuumlzyon ve hipoksemi
2 Diğer vakalar
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-2
1 HİPOPERFUumlZYONA DAYALI VAKALAR
O Şok
O Kardiyak arrest sonrası
O Lokal iskemi
O Bu durumlarda laktat yuumlksekliği prognozda ve mortalitede
oldukccedila oumlnemlidir
O Etkilenen dokularda perfuumlzyonun artırılması hedeflenir
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-3
2 HİPOPERFUumlZYONLA İLİŞKİLİ OLMAYAN
VAKALAR
O İlaccedil etkileri
O Epilepsi
O Malignite
O Tiamin eksikliği
O Tedavi ajanların uzaklaştırılması metabolizma accedilığının
duumlzeltilmesi (DKA Tiamin Eks) altta yatan organ
fonksiyonunu duumlzeltmektir
Klinik Checklist-1
A Doku hipoperfuumlzyonunu değerlendir ve
yeterli perfuumlzyonu sağla
O Şok (septik kardiyojenik hipovolemik ve
obstruumlktif) post-kardiyak arrest sendromu)
O Aksi ispatlanıncaya kadar doku hipoperfuumlzyonu
başlangıccedilta kabul edilmelidir
O Tedavi şok etyolojisine goumlre değişkendir
Klinik Checklist-2
B Lokal doku iskemisini değerlendir ve buna
goumlre tedavi et
O Mezenterik iskemi ekstremite iskemisi yanıklar
travma kompartman sendromu nekrotizan
yumuşak doku enfeksiyonları
O Uygun erken cerrahi konsuumlltasyonu duumlşuumlnuumln
Klinik Checklist-3
C Olası ajanları durdur tersine ccedilevir
O Farmakolojik ajanlar linezolid nuumlkleosid reverse
transkriptaz inhibitoumlrleri metformin valproat teofilin
epinefrin propofol izoniazid ve salisilatlar
O Uyuşturucular ve toksinler kokain alkoller karbon
monoksit ve siyanuumlr zehirlenmesi
O Toksikoloji danışmanlığını veya Zehir Danışmayı aramayı
duumlşuumlnuumln
O Maruz kalmanın durdurulması ve ajan uzaklaştırılması
(yani diyaliz)
Klinik Checklist-4
D Şuumlpheleniliyorsa tiamin eksikliğini duumlşuumln
ve tedavi et
O Herhangi bir nedenle malnuumltrisyon hastası veya
alkolik
O İntravenoumlz tiamin 100-500 mg duumlşuumlnuumllebilir
Klinik Checklist-5
E Mevcut veya yakın zamandaki anaerobik
kas aktivitesini etiyoloji olarak duumlşuumln
O Ağır egzersiz noumlbetler aşırı nefes alma ccedilalışmaları
O Eğer sebep ortadan kaldırıldığında (oumlrn noumlbetin
durması) laktat duumlşmuumlyorsa diğer sebepleri duumlşuumln
Klinik Checklist-6
F Diğer metabolik bozuklukları duumlşuumln
O Diabetik Ketoasidoz
O Mitokondrial hastalıklar (Glukoneogenez piruvat
dehidrogenaz trikarboksilik asit (TCA) doumlnguumlsuuml
veya solunum zincirindeki kusurlar)
O Karaciğer disfonksiyonları
O Maligniteler
OumlZET
O Yuumlksek laktat şok da dahil olmak uumlzere bir ccedilok
sebepten kaynaklanabilir
O sepsis kardiyak arrest travma noumlbet iskemi
diyabetik ketoasidoz tiamin eksikliği malignite
karaciğer fonksiyon bozukluğu genetik bozukluklar
toksinler ve ilaccedillar
O Hem yuumlksek laktatın hem de azalmış laktat klirensinin
sepsis travma ve kardiyak arrest gibi durumlarda
mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur
OumlZET
O Resuumlsitasyonun son noktası olarak laktat klirensinin kullanılması
yararlı olabilir ancak daha ileri araştırmalara gerek duyulabilir
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşırken ccedilok faktoumlrluuml bir etyoloji olasılığı
duumlşuumlnuumllmelidir
O Teşhis ve tedavide hızlı şuumlpheli ve sistematik bir yaklaşım gerektirir
O Birccedilok kısıtlamaya rağmen yatak başı yararlı bilgiler sağlayabilen
kolay oumllccediluumllebilen bir laboratuvar parametresidir
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir(1)
1 Dokulara yetersiz oksijen gitmesi
2 Dokuların oksijen ihtiyacının artması
3 Dokuların oksijen kullanımının yetersizliği
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir (2)
1 Dokulara yetersiz oksijen gitmesi
O Travmaya yada kanamaya bağlı voluumlm kaybı
O Aşırı dehidratasyon durumları
O Septik şok
O Ciddi anemiler
O Ciddi hipoksemi
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir(3)
2 Dokuların oksijen ihtiyacının artması
O Hipertermi
O Titreme
O Epilepsi
O Aşırı egzersiz durumları oumlrnek goumlsterilebilir
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir(4)
3 Dokuların oksijen kullanımının yetersizliği
O SIRS
O Diabetes Mellitus
O Total Parenteral Nutrisyon Tiamin eksikliği
O HIV
O Metformin salisilat antiretroviral ajanlar INH propofol
ve siyanid gibi ilaccedilların kullanımı
Hangi Hastalardan Laktatİsteyelim
O Nefes darlığı
O Takipne
O Soluk solgun hastalar
O Halsiz kas guumlccedilsuumlzluumlğuuml olan hastalar
O Aşırı terleme
O Bulantı kusma
O Karın ağrısı
O Koma
O Travmatik nontravmatik nedenli hipotansiyon yada şok
durumları
Şok-1
O Şok halen doku oksijen talepleri ve doku oksijen
kaynağı arasındaki dengesizlikten kaynaklanan bir
klinik sendrom olarak kavramsallaştırılmıştır
O Bozulmuş oksijen dağılımı hipovolemik
kardiyojenik septik ve obstruumlktif (perikard
tamponadı gerilim pnoumlmotoraks) şok formlarında
birincil problemdir
Şok-2
O Doku hipoksisi olduğunda piruvat oksidasyonu azalır laktat
uumlretimi artar ve ATP oluşumu glikoliz yoluyla devam eder
O Uumlretilen laktat miktarının toplam oksijen ihtiyacıyla
hipoperfuumlzyonun buumlyuumlkluumlğuumlyle ve şokun şiddeti ile korele
olduğuna inanılıyor
O Seri laktat oumllccediluumlmleri şoktan resuumlste edilen hastalarda
tedavilerin yeterliliğini değerlendirmek iccedilin yararlı olabilir
Sepsis ve Septik Şok-1
SEPTİK ŞOK
O Arteryel hipotansiyona neden olan makrosirkuumllatuar işlev
bozukluğu yanı sıra
O Mikrosirkuumllatuar disfonksiyon ve
O Periferik dokularda oksijen ve beslenmede azalma ile
ilişkilidir
O Septik şok başlangıccedilta sıklıkla hipoperfuumlzyon ile ilişkili
olduğundan ve değiştirilmiş oksidatif fosforilasyon ve
loumlkosit uumlretimi nedeniyle sıklıkla tip Adan tip Bye
geccedilebilir
Sepsis ve Septik Şok-2
O Şiddetli sepsis veya septik şok gelişen hastalarda
sıklıkla laktat yuumlksekliği ve laktik asidoz vardır
O Laktik asidoz ile ilişkili sepsisin patofizyolojisi iyi
anlaşılmamıştır
Sepsis ve Septik Şok-3
O Anaerobik ve aerobik metabolizma sırasında artmış
laktat uumlretimi ve laktat klirensinin azalması
muhtemelen laktat yuumlksekliğine katkıda bulunur
O Septik şokta laktat duumlzeyleri 4 mmol Lnin
uumlzerinde laktat-piruvat oranı 10-15 1den buumlyuumlk
ve arteryel pH değeri 735den duumlşuumlktuumlr
Sepsis ve Septik Şok-4
Birccedilok ccedilalışma septik şokta laktat piruvat oranının
yuumlkseldiğini goumlstermiştir ki laktat yuumlksekliğinin sebebi
olarak doku hipoksisini duumlşuumlnduumlrmektedir
O İskelet kası ve akciğer dokusunun sepsis sırasında
laktat uumlrettiği goumlsterilmiştir
Sepsis ve Septik Şok-5
O Laktat yuumlksekliğinin mortaliteyle ilişkisi araştırıldığında
O Shapiro ve ark enfeksiyonla başvuran 1278 hastada laktat
seviyelerini gruplaştırarak mortaliteyle ilişkisine bakmışlar ve
O 0-24 mmolLhelliphelliphelliphelliphelliphellip 49 mortalite
O 25-39 mmolLhelliphelliphelliphelliphellip 9 mortalite
O gt4 mmolLhelliphelliphelliphelliphelliphellip 284 mortalite
Shapiro NI Howell MD Talmor D et al Serum lactate as a predictor of mortality in emergency
department patients with infection Annals of emergency medicine May 2005 45(5)524ndash528
Sepsis ve Septik Şok-6
O Yine aynı ccedilalışmada laktat klirensinin seri oumllccediluumlmlerle
değerlendirilmesi morbidite ve mortalitede yardımcı
olacağı goumlsterilmiştir
O Başlangıccedilta lt25 mmolL veya gt4 mmolL laktatı
olan hastalarda klirens bozukluğu olanlarında
mortalitenin yuumlksektir
Sepsis Kriterleri-1
O En az 2 pozitif SIRS kriteri
O A gt380 ᵒ C yada lt 360 ᵒ C
O N gt90 dk
O S gt20dk yada PCO2 lt 32 mm-Hg
O BK gt12 bin lt 4 bin gt10 immature noumltrofil
Sepsis Kriterleri-2
O En az 1 yeni organ disfonksiyonu
O Geccedilici hipotansiyon (SKB lt90 mm-Hg)
O Hiperlaktemi (serum laktat gt20 mmolL)
O Accedilıklanamayan asidemi (pH lt 735 bikarbonat lt21 mmolL)
O Noumlrolojik defisit
O Trombositopeni (plt lt150 bin)
O Hiperbiluumlrinemi (tbil gt12 mgdl)
O Koaguumllasyon bozuklukları (İNR gt110 aPTT gt304)
O ABY (kre gt12 mgdl
O Hipoksemi (sat O2 lt90)
O Troponin elevasyonu
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-1
KARDİYOJENİK ŞOKTA
O Laktat kullanımı tam olarak değerlendirilememiş fakat
kardiyak cerrahi sonrasında şoka giren hastalarda
laktat seviyesi yuumlksek bulunmuştur
O Yuumlkselme sebebinin oumlncelikle artan doku uumlretimi ve
klirenste azalma olduğu soumlylenmektedir
O Chiolero RL Revelly JP Leverve X et al Effects of cardiogenic shock on lactate and glucosemetabolism after heart surgery Crit Care Med Dec 2000 28(12)3784ndash3791
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-2
O ST elevasyonlu MI sonrası gelişen kardiyojenik şokta laktat
klirensi azalmış olan hastalarda sağ kalım oranı da duumlşuumlktuumlr
O Extrakorporeal membran oksijenizasyonuna ihtiyaccedil duyan
kardiyojenik şokta laktat mortaliteyi tahmin etmede yararlı bir
parametredir
Attana P Lazzeri C Chiostri M Picariello C Gensini GF Valente S Lactate clearance in cardiogenicshock following ST elevation myocardial infarction a pilot study Acute cardiac care Mar 201214(1)20ndash26Formica F Avalli L Colagrande L et al Extracorporeal membrane oxygenation to support adultpatients with cardiac failure predictive factors of 30-day mortality Interactive cardiovascular andthoracic surgery May 2010 10(5)721ndash726
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-3
O PULMONER EMBOLİDE (PE) LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Vanni ve arknın yaptığı ccedilalışmada acil servise semptomatik PE
ile başvuran 270 hastada yuumlksek laktatın (gt2 mmolL)
hemodinamik durum ve sağ ventrikuumll disfonksiyonundan
bağımsız mortalitede artışı ile ilişkili olduğunu
O Plazma laktat konsantrasyonu doku oksijen arz-talep
dengesizliğinin ciddiyetinin bir işaretidir
Vanni S Viviani G Baioni M et al Prognostic value of plasma lactate levels among patientswith acute pulmonary embolism the thrombo-embolism lactate outcome study Annalsemergency medicine Mar 2013 61(3)330ndash338
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-4
O HEMORAJİK ŞOKTA LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Akkoumlse ve ark nın yaptığı ccedilalışmada acil servise
başvuran 60 hastanın laktatı oumllccediluumllmuumlş Travmatik ve non-
travmatik hemorajik şokta laktat duumlzeylerinin
kontrollerden anlamlı olarak yuumlksek ve travmatik grubun
da ilk sırada olduğu goumlsterilmiştir
Akkose S Ozgurer A Bulut M Koksal O Ozdemir F Ozguc H Relationships between markers ofinflammation severity of injury and clinical outcomes in hemorrhagic shock Advances in therapy Sep-Oct2007 24(5)955ndash962
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-1
O Arrest sırasındaki kan akışının olmamasından
kaynaklanan iskeminin yanı sıra iskemi-reperfuumlzyon
hasarından kaynaklanan inflamasyon laktat
yuumlksekliğinin ilk nedenidir
O Arrest sonrasındaki doumlnemde ise laktat yuumlksekliği
sebepleri sistemik inflamatuar cevap ve devam eden
doku hipoksisi kardiyojenik şok asıl arrest nedeninin
duumlzeltilmemesi mitokondriyal hasar ve mitokondriyal
disfonksiyondur
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-2
O Post-arrest hastalarda yapılan retrospektif bir
ccedilalışmada başlangıc laktat seviyeleriyle mortalite
ilişkisine bakılmış ve
O Başlangıccedil laktat seviyesi
O lt5 mmolL helliphelliphelliphelliphellip39 mortalite
O gt10 mmolL helliphelliphelliphellip 92
Cocchi MN Miller J Hunziker S et al The association of lactate and vasopressor need formortality prediction in survivors of cardiac arrest Minerva Anestesiol May 112011
EpilepsiNoumlbet
O Dokuların oksijen ihtiyacının artmasına bağlı olarak
laktat yuumlksekliği beklenir
O Bu durumda yuumlkselen laktat seviyesi geccedilicidir ve
noumlbet durduktan sonra laktat uumlretimi kesilir
O Laktat hızla temizlenir
Lipka K Bulow HH Lactic acidosis following convulsions Acta anaesthesiologicaScandinavica May 2003 47(5)616ndash618
Aşırı Kas Aktivitesi
O Ağır egzersizlerde anaerobik metabolizma arttığı iccedilin
laktat seviyeleri de yuumlkselir
O Siegel ve arknın yaptığı ccedilalışmada maraton
koşucularının 95rsquoinde laktat seviyelerinin yuumlkseldiği
ve 11-112 mmolL arasında olduğu goumlsterilmiştir
Siegel AJ Januzzi J Sluss P et al Cardiac biomarkers electrolytes and other analytes incollapsed marathon runners implications for the evaluation of runners following competitionAmerican journal of clinical pathology Jun 2008 129(6)948ndash951
Lokal İskemi-1
O Mezenterik iskeminin erken tanısı zordur
O Lange ve ark yuumlksek laktik asit seviyelerinin mezenterik
iskemi iccedilin 96 duyarlı fakat spesifitesinin 38
oldugunu soumlylemişlerdir
O Yapılan hayvan ccedilalışmalarında laktatın induumlklenen
bağırsak iskemisinin artışıyla ilişkisine bakılmış ve bu
konuda ek ccedilalışmalar yapılması gerekmektedir
Lange H Toivola A Warning signals in acute abdominal disorders Lactate is the best markerof mesenteric ischemia Lakartidningen May 14 1997 94(20)1893ndash1896
Lokal İskemi-2
O Bakteriyel peritonit ve akut pankreatit gibi diğer akut
karın sebepleri de laktat yuumlkselmesine neden olabilirler
O Ağır yaralanan travma hastalarında yapılan bir ccedilalışmada
laktat seviyeleri akut alt ekstremite kompartman
sendromlu hastada belirgin olarak artmıştır
Lange H Jackel R Usefulness of plasma lactate concentration in the diagnosis of acuteabdominal disease Eur J Surg Jun-Jul1994 160(6ndash7)381ndash384
Kosir R Moore FA Selby JH et al Acute lower extremity compartment syndrome (ALECS)screening protocol in critically ill trauma patients J Trauma Aug 2007 63(2)268ndash275
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-1
O Yanıklarda multiorgan yetmezliği yuumlksek mortalite
ve morbiditenin sebebidir
O Yanıklı hastalarda laktat seviyeleri mutlaka
bakılmalıdır
O Duman inhalasyonuna maruz hastalar siyanuumlr ve
veya karbonmonoksitin (CO) solunmasıyla oumlzellikle
laktat yuumlkselmesinde risk altındadırlar
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-2
O CO inhalasyonunda mekanizma kanın oksijen
taşıma kapasitesinin azalması
O Siyanuumlr zehirlenmesinde ise mitokondriyal
disfonksiyona neden olan Sitokrom C oksidazın
yarışmasız inhibisyonu ve oksijen kullanamamasıdır
Pham TN Cancio LC Gibran NS American Burn Association practice guidelines burn shockresuscitation Journal of burn care amp research official publication of the American BurnAssociation Jan-Feb2008 29(1)257ndash266
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-3
O CO zehirlenmesinde bilinccedil durumu değişmesiyle laktat
ve COHb duumlzeyleri korelasyon goumlsterirken
O Troponin ve CK-MB değerleri yuumlksek olan hastaların
COHb değerleri normal iken dahi laktat değerlerinin
yuumlksek bulunması bu konuda klinisyenlere oumlnemli bir
ipucu veriyor gibi duruyor
Iccedilme F The relationship between blood lactate carboxy-hemoglobin and clinical
status in CO poisoningEur Rev Med Pharmacol Sci 201418(3)393-7
Diabetik Ketoasidoz (DKA)
O Diğer durumların aksine DKArsquodaki laktat yuumlksekliği ile mortalite
arasında koumltuuml sonuccedillar bulunmamıştır
O Cox ve arkrsquonın yaptığı ccedilalışmada 68 DKArsquolu hastada 40rsquonın laktat
seviyesi gt4 mmolL bulunmuş fakat yoğun bakımda kalış suumlreleri
ve mortalite arasında bir korelasyon yoktu
O Bu durum DKArsquoda yuumlksek laktatın sadece hipoperfuumlzyona değil aynı
zamanda değişen metabolik tabloya bağlı olduğunu goumlsterir
O Ancak bu konuda yeterli ccedilalışma yoktur
Cox KC NC Carney EE Howell MD Donnino MW Prevalence and significance of lacticacidosis in diabetic ketoacidosis Emergency Medicine Beth Israel Deaconess Medical CenterBoston Boston MA USA 2008
Tiamin Eksikliği
O Tiamin Trikarboksilik asit doumlnguumlsuuml (TCD) ve aerobik karbonhidrat
metabolizmasında kofaktoumlrduumlr
O Eksikliğinde anaerobik metabolizma baskındır ve laktat uumlretimi
artar
O Tiamin eksikliği iccedilin risk faktoumlrleri
O Alkolizm Kr KC Hast Kr İshal Hiperemesis Gravidarum
Anoreksiya Nevroza ve Gastrik bypass cerrahisi
Butterworth RF Thiamine deficiency-related brain dysfunction in chronic liver failure MetabBrain Dis Mar 2009 24(1)189ndash196
Maligniteler
O Kansere bağlı yuumlksek laktatı olan kanser hastalarının
ccediloğu KC tutulumuyla birlikte hızla ilerleyen loumlsemi ve
lenfoma tanılıdır
O Patogenezinde bazı glikolitik enzimlerin aşırı
kullanımı mitokondriyal disfonksiyon bozulmuş Kc
klirensi ve beslenme bozukluğuna bağlı tiamin
eksikliği rol oynamaktadır
Doğuştan Metabolizma Hastalıkları
O Tip B3 laktat yuumlkseliği sebepleri
O Glikoz-6-fosfataz eksikliği (von Gierke hastalığı)
O Fruktoz-16-difosfataz eksikliği
O Piruvat karboksilaz eksikliği
O Piruvat dehidrojenaz eksikliği
O Oksidatif fosforilasyon eksikliği ve
O Metilmalonik asituumlri
İlaccedillar ve Toksinler-1
O Asetaminofen
O Antiretroviral nuumlkleosid
analogları (zidovudin didanozin
lamivudin)
O Beta-adrenerjik ajanlar
(epinefrin ritodrin terbutalin)
O Biguanidler (fenformin
metformin)
O Kokain
O Siyanojenik bileşikler (siyanuumlr
nitroprussid amigdalin)
O Alkol
O Demir
O İzoniazid
O Propofol
O Şekerler ve şeker alkolleri
(fruktoz sorbitol ve ksilitol)
O Salisilatlar
O Striknin
O Sulfasalazin
O Valproikasit
O 5-florourasil
O Halotan
İlaccedillar ve Toksinler-2
O ALKOL
O Propilen glikol ve metanoluumln laktat yuumlkselmesinde roluuml
olduğuna dair ccedilalışmalar olmakla birlikte etilen glikol
zehirlenmesinde yanlışlıkla laktat yuumlkselebilir veya tiamin
eksikliği epilepsi sepsis gibi nedenlerle risk altında olabilirler
Sandberg Y Rood PP Russcher H Zwaans JJ Weige JD van Daele PL Falsely elevated lactate in severe ethylene glycol intoxication The Netherlands journal of medicine Aug 2010 68(1)320ndash323
İlaccedillar ve Toksinler-3
O METFORMİN
O Fenformin yaygın yuumlksek laktat sebebi olduğu iccedilin 1976rsquoda
ABDrsquode kaldırıldı
O Metforminin ise laktat yuumlksekliğine sebebi hala
tartışılmaktadır
O Eğer yuumlkseklik saptanırsa mekanizma glikoneogenezisin ve
mitokondriyal bozukluğun inhibisyonudur
O Ccediloğunlukla KBY veya Kr Kc yetmezliğine bağlı laktat
yuumlksekliği goumlruumlluumlr
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-1
Yuumlksek laktat 2 kategoriye ayrılabilir
1 Hipoperfuumlzyon ve hipoksemi
2 Diğer vakalar
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-2
1 HİPOPERFUumlZYONA DAYALI VAKALAR
O Şok
O Kardiyak arrest sonrası
O Lokal iskemi
O Bu durumlarda laktat yuumlksekliği prognozda ve mortalitede
oldukccedila oumlnemlidir
O Etkilenen dokularda perfuumlzyonun artırılması hedeflenir
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-3
2 HİPOPERFUumlZYONLA İLİŞKİLİ OLMAYAN
VAKALAR
O İlaccedil etkileri
O Epilepsi
O Malignite
O Tiamin eksikliği
O Tedavi ajanların uzaklaştırılması metabolizma accedilığının
duumlzeltilmesi (DKA Tiamin Eks) altta yatan organ
fonksiyonunu duumlzeltmektir
Klinik Checklist-1
A Doku hipoperfuumlzyonunu değerlendir ve
yeterli perfuumlzyonu sağla
O Şok (septik kardiyojenik hipovolemik ve
obstruumlktif) post-kardiyak arrest sendromu)
O Aksi ispatlanıncaya kadar doku hipoperfuumlzyonu
başlangıccedilta kabul edilmelidir
O Tedavi şok etyolojisine goumlre değişkendir
Klinik Checklist-2
B Lokal doku iskemisini değerlendir ve buna
goumlre tedavi et
O Mezenterik iskemi ekstremite iskemisi yanıklar
travma kompartman sendromu nekrotizan
yumuşak doku enfeksiyonları
O Uygun erken cerrahi konsuumlltasyonu duumlşuumlnuumln
Klinik Checklist-3
C Olası ajanları durdur tersine ccedilevir
O Farmakolojik ajanlar linezolid nuumlkleosid reverse
transkriptaz inhibitoumlrleri metformin valproat teofilin
epinefrin propofol izoniazid ve salisilatlar
O Uyuşturucular ve toksinler kokain alkoller karbon
monoksit ve siyanuumlr zehirlenmesi
O Toksikoloji danışmanlığını veya Zehir Danışmayı aramayı
duumlşuumlnuumln
O Maruz kalmanın durdurulması ve ajan uzaklaştırılması
(yani diyaliz)
Klinik Checklist-4
D Şuumlpheleniliyorsa tiamin eksikliğini duumlşuumln
ve tedavi et
O Herhangi bir nedenle malnuumltrisyon hastası veya
alkolik
O İntravenoumlz tiamin 100-500 mg duumlşuumlnuumllebilir
Klinik Checklist-5
E Mevcut veya yakın zamandaki anaerobik
kas aktivitesini etiyoloji olarak duumlşuumln
O Ağır egzersiz noumlbetler aşırı nefes alma ccedilalışmaları
O Eğer sebep ortadan kaldırıldığında (oumlrn noumlbetin
durması) laktat duumlşmuumlyorsa diğer sebepleri duumlşuumln
Klinik Checklist-6
F Diğer metabolik bozuklukları duumlşuumln
O Diabetik Ketoasidoz
O Mitokondrial hastalıklar (Glukoneogenez piruvat
dehidrogenaz trikarboksilik asit (TCA) doumlnguumlsuuml
veya solunum zincirindeki kusurlar)
O Karaciğer disfonksiyonları
O Maligniteler
OumlZET
O Yuumlksek laktat şok da dahil olmak uumlzere bir ccedilok
sebepten kaynaklanabilir
O sepsis kardiyak arrest travma noumlbet iskemi
diyabetik ketoasidoz tiamin eksikliği malignite
karaciğer fonksiyon bozukluğu genetik bozukluklar
toksinler ve ilaccedillar
O Hem yuumlksek laktatın hem de azalmış laktat klirensinin
sepsis travma ve kardiyak arrest gibi durumlarda
mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur
OumlZET
O Resuumlsitasyonun son noktası olarak laktat klirensinin kullanılması
yararlı olabilir ancak daha ileri araştırmalara gerek duyulabilir
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşırken ccedilok faktoumlrluuml bir etyoloji olasılığı
duumlşuumlnuumllmelidir
O Teşhis ve tedavide hızlı şuumlpheli ve sistematik bir yaklaşım gerektirir
O Birccedilok kısıtlamaya rağmen yatak başı yararlı bilgiler sağlayabilen
kolay oumllccediluumllebilen bir laboratuvar parametresidir
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir (2)
1 Dokulara yetersiz oksijen gitmesi
O Travmaya yada kanamaya bağlı voluumlm kaybı
O Aşırı dehidratasyon durumları
O Septik şok
O Ciddi anemiler
O Ciddi hipoksemi
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir(3)
2 Dokuların oksijen ihtiyacının artması
O Hipertermi
O Titreme
O Epilepsi
O Aşırı egzersiz durumları oumlrnek goumlsterilebilir
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir(4)
3 Dokuların oksijen kullanımının yetersizliği
O SIRS
O Diabetes Mellitus
O Total Parenteral Nutrisyon Tiamin eksikliği
O HIV
O Metformin salisilat antiretroviral ajanlar INH propofol
ve siyanid gibi ilaccedilların kullanımı
Hangi Hastalardan Laktatİsteyelim
O Nefes darlığı
O Takipne
O Soluk solgun hastalar
O Halsiz kas guumlccedilsuumlzluumlğuuml olan hastalar
O Aşırı terleme
O Bulantı kusma
O Karın ağrısı
O Koma
O Travmatik nontravmatik nedenli hipotansiyon yada şok
durumları
Şok-1
O Şok halen doku oksijen talepleri ve doku oksijen
kaynağı arasındaki dengesizlikten kaynaklanan bir
klinik sendrom olarak kavramsallaştırılmıştır
O Bozulmuş oksijen dağılımı hipovolemik
kardiyojenik septik ve obstruumlktif (perikard
tamponadı gerilim pnoumlmotoraks) şok formlarında
birincil problemdir
Şok-2
O Doku hipoksisi olduğunda piruvat oksidasyonu azalır laktat
uumlretimi artar ve ATP oluşumu glikoliz yoluyla devam eder
O Uumlretilen laktat miktarının toplam oksijen ihtiyacıyla
hipoperfuumlzyonun buumlyuumlkluumlğuumlyle ve şokun şiddeti ile korele
olduğuna inanılıyor
O Seri laktat oumllccediluumlmleri şoktan resuumlste edilen hastalarda
tedavilerin yeterliliğini değerlendirmek iccedilin yararlı olabilir
Sepsis ve Septik Şok-1
SEPTİK ŞOK
O Arteryel hipotansiyona neden olan makrosirkuumllatuar işlev
bozukluğu yanı sıra
O Mikrosirkuumllatuar disfonksiyon ve
O Periferik dokularda oksijen ve beslenmede azalma ile
ilişkilidir
O Septik şok başlangıccedilta sıklıkla hipoperfuumlzyon ile ilişkili
olduğundan ve değiştirilmiş oksidatif fosforilasyon ve
loumlkosit uumlretimi nedeniyle sıklıkla tip Adan tip Bye
geccedilebilir
Sepsis ve Septik Şok-2
O Şiddetli sepsis veya septik şok gelişen hastalarda
sıklıkla laktat yuumlksekliği ve laktik asidoz vardır
O Laktik asidoz ile ilişkili sepsisin patofizyolojisi iyi
anlaşılmamıştır
Sepsis ve Septik Şok-3
O Anaerobik ve aerobik metabolizma sırasında artmış
laktat uumlretimi ve laktat klirensinin azalması
muhtemelen laktat yuumlksekliğine katkıda bulunur
O Septik şokta laktat duumlzeyleri 4 mmol Lnin
uumlzerinde laktat-piruvat oranı 10-15 1den buumlyuumlk
ve arteryel pH değeri 735den duumlşuumlktuumlr
Sepsis ve Septik Şok-4
Birccedilok ccedilalışma septik şokta laktat piruvat oranının
yuumlkseldiğini goumlstermiştir ki laktat yuumlksekliğinin sebebi
olarak doku hipoksisini duumlşuumlnduumlrmektedir
O İskelet kası ve akciğer dokusunun sepsis sırasında
laktat uumlrettiği goumlsterilmiştir
Sepsis ve Septik Şok-5
O Laktat yuumlksekliğinin mortaliteyle ilişkisi araştırıldığında
O Shapiro ve ark enfeksiyonla başvuran 1278 hastada laktat
seviyelerini gruplaştırarak mortaliteyle ilişkisine bakmışlar ve
O 0-24 mmolLhelliphelliphelliphelliphelliphellip 49 mortalite
O 25-39 mmolLhelliphelliphelliphelliphellip 9 mortalite
O gt4 mmolLhelliphelliphelliphelliphelliphellip 284 mortalite
Shapiro NI Howell MD Talmor D et al Serum lactate as a predictor of mortality in emergency
department patients with infection Annals of emergency medicine May 2005 45(5)524ndash528
Sepsis ve Septik Şok-6
O Yine aynı ccedilalışmada laktat klirensinin seri oumllccediluumlmlerle
değerlendirilmesi morbidite ve mortalitede yardımcı
olacağı goumlsterilmiştir
O Başlangıccedilta lt25 mmolL veya gt4 mmolL laktatı
olan hastalarda klirens bozukluğu olanlarında
mortalitenin yuumlksektir
Sepsis Kriterleri-1
O En az 2 pozitif SIRS kriteri
O A gt380 ᵒ C yada lt 360 ᵒ C
O N gt90 dk
O S gt20dk yada PCO2 lt 32 mm-Hg
O BK gt12 bin lt 4 bin gt10 immature noumltrofil
Sepsis Kriterleri-2
O En az 1 yeni organ disfonksiyonu
O Geccedilici hipotansiyon (SKB lt90 mm-Hg)
O Hiperlaktemi (serum laktat gt20 mmolL)
O Accedilıklanamayan asidemi (pH lt 735 bikarbonat lt21 mmolL)
O Noumlrolojik defisit
O Trombositopeni (plt lt150 bin)
O Hiperbiluumlrinemi (tbil gt12 mgdl)
O Koaguumllasyon bozuklukları (İNR gt110 aPTT gt304)
O ABY (kre gt12 mgdl
O Hipoksemi (sat O2 lt90)
O Troponin elevasyonu
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-1
KARDİYOJENİK ŞOKTA
O Laktat kullanımı tam olarak değerlendirilememiş fakat
kardiyak cerrahi sonrasında şoka giren hastalarda
laktat seviyesi yuumlksek bulunmuştur
O Yuumlkselme sebebinin oumlncelikle artan doku uumlretimi ve
klirenste azalma olduğu soumlylenmektedir
O Chiolero RL Revelly JP Leverve X et al Effects of cardiogenic shock on lactate and glucosemetabolism after heart surgery Crit Care Med Dec 2000 28(12)3784ndash3791
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-2
O ST elevasyonlu MI sonrası gelişen kardiyojenik şokta laktat
klirensi azalmış olan hastalarda sağ kalım oranı da duumlşuumlktuumlr
O Extrakorporeal membran oksijenizasyonuna ihtiyaccedil duyan
kardiyojenik şokta laktat mortaliteyi tahmin etmede yararlı bir
parametredir
Attana P Lazzeri C Chiostri M Picariello C Gensini GF Valente S Lactate clearance in cardiogenicshock following ST elevation myocardial infarction a pilot study Acute cardiac care Mar 201214(1)20ndash26Formica F Avalli L Colagrande L et al Extracorporeal membrane oxygenation to support adultpatients with cardiac failure predictive factors of 30-day mortality Interactive cardiovascular andthoracic surgery May 2010 10(5)721ndash726
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-3
O PULMONER EMBOLİDE (PE) LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Vanni ve arknın yaptığı ccedilalışmada acil servise semptomatik PE
ile başvuran 270 hastada yuumlksek laktatın (gt2 mmolL)
hemodinamik durum ve sağ ventrikuumll disfonksiyonundan
bağımsız mortalitede artışı ile ilişkili olduğunu
O Plazma laktat konsantrasyonu doku oksijen arz-talep
dengesizliğinin ciddiyetinin bir işaretidir
Vanni S Viviani G Baioni M et al Prognostic value of plasma lactate levels among patientswith acute pulmonary embolism the thrombo-embolism lactate outcome study Annalsemergency medicine Mar 2013 61(3)330ndash338
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-4
O HEMORAJİK ŞOKTA LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Akkoumlse ve ark nın yaptığı ccedilalışmada acil servise
başvuran 60 hastanın laktatı oumllccediluumllmuumlş Travmatik ve non-
travmatik hemorajik şokta laktat duumlzeylerinin
kontrollerden anlamlı olarak yuumlksek ve travmatik grubun
da ilk sırada olduğu goumlsterilmiştir
Akkose S Ozgurer A Bulut M Koksal O Ozdemir F Ozguc H Relationships between markers ofinflammation severity of injury and clinical outcomes in hemorrhagic shock Advances in therapy Sep-Oct2007 24(5)955ndash962
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-1
O Arrest sırasındaki kan akışının olmamasından
kaynaklanan iskeminin yanı sıra iskemi-reperfuumlzyon
hasarından kaynaklanan inflamasyon laktat
yuumlksekliğinin ilk nedenidir
O Arrest sonrasındaki doumlnemde ise laktat yuumlksekliği
sebepleri sistemik inflamatuar cevap ve devam eden
doku hipoksisi kardiyojenik şok asıl arrest nedeninin
duumlzeltilmemesi mitokondriyal hasar ve mitokondriyal
disfonksiyondur
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-2
O Post-arrest hastalarda yapılan retrospektif bir
ccedilalışmada başlangıc laktat seviyeleriyle mortalite
ilişkisine bakılmış ve
O Başlangıccedil laktat seviyesi
O lt5 mmolL helliphelliphelliphelliphellip39 mortalite
O gt10 mmolL helliphelliphelliphellip 92
Cocchi MN Miller J Hunziker S et al The association of lactate and vasopressor need formortality prediction in survivors of cardiac arrest Minerva Anestesiol May 112011
EpilepsiNoumlbet
O Dokuların oksijen ihtiyacının artmasına bağlı olarak
laktat yuumlksekliği beklenir
O Bu durumda yuumlkselen laktat seviyesi geccedilicidir ve
noumlbet durduktan sonra laktat uumlretimi kesilir
O Laktat hızla temizlenir
Lipka K Bulow HH Lactic acidosis following convulsions Acta anaesthesiologicaScandinavica May 2003 47(5)616ndash618
Aşırı Kas Aktivitesi
O Ağır egzersizlerde anaerobik metabolizma arttığı iccedilin
laktat seviyeleri de yuumlkselir
O Siegel ve arknın yaptığı ccedilalışmada maraton
koşucularının 95rsquoinde laktat seviyelerinin yuumlkseldiği
ve 11-112 mmolL arasında olduğu goumlsterilmiştir
Siegel AJ Januzzi J Sluss P et al Cardiac biomarkers electrolytes and other analytes incollapsed marathon runners implications for the evaluation of runners following competitionAmerican journal of clinical pathology Jun 2008 129(6)948ndash951
Lokal İskemi-1
O Mezenterik iskeminin erken tanısı zordur
O Lange ve ark yuumlksek laktik asit seviyelerinin mezenterik
iskemi iccedilin 96 duyarlı fakat spesifitesinin 38
oldugunu soumlylemişlerdir
O Yapılan hayvan ccedilalışmalarında laktatın induumlklenen
bağırsak iskemisinin artışıyla ilişkisine bakılmış ve bu
konuda ek ccedilalışmalar yapılması gerekmektedir
Lange H Toivola A Warning signals in acute abdominal disorders Lactate is the best markerof mesenteric ischemia Lakartidningen May 14 1997 94(20)1893ndash1896
Lokal İskemi-2
O Bakteriyel peritonit ve akut pankreatit gibi diğer akut
karın sebepleri de laktat yuumlkselmesine neden olabilirler
O Ağır yaralanan travma hastalarında yapılan bir ccedilalışmada
laktat seviyeleri akut alt ekstremite kompartman
sendromlu hastada belirgin olarak artmıştır
Lange H Jackel R Usefulness of plasma lactate concentration in the diagnosis of acuteabdominal disease Eur J Surg Jun-Jul1994 160(6ndash7)381ndash384
Kosir R Moore FA Selby JH et al Acute lower extremity compartment syndrome (ALECS)screening protocol in critically ill trauma patients J Trauma Aug 2007 63(2)268ndash275
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-1
O Yanıklarda multiorgan yetmezliği yuumlksek mortalite
ve morbiditenin sebebidir
O Yanıklı hastalarda laktat seviyeleri mutlaka
bakılmalıdır
O Duman inhalasyonuna maruz hastalar siyanuumlr ve
veya karbonmonoksitin (CO) solunmasıyla oumlzellikle
laktat yuumlkselmesinde risk altındadırlar
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-2
O CO inhalasyonunda mekanizma kanın oksijen
taşıma kapasitesinin azalması
O Siyanuumlr zehirlenmesinde ise mitokondriyal
disfonksiyona neden olan Sitokrom C oksidazın
yarışmasız inhibisyonu ve oksijen kullanamamasıdır
Pham TN Cancio LC Gibran NS American Burn Association practice guidelines burn shockresuscitation Journal of burn care amp research official publication of the American BurnAssociation Jan-Feb2008 29(1)257ndash266
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-3
O CO zehirlenmesinde bilinccedil durumu değişmesiyle laktat
ve COHb duumlzeyleri korelasyon goumlsterirken
O Troponin ve CK-MB değerleri yuumlksek olan hastaların
COHb değerleri normal iken dahi laktat değerlerinin
yuumlksek bulunması bu konuda klinisyenlere oumlnemli bir
ipucu veriyor gibi duruyor
Iccedilme F The relationship between blood lactate carboxy-hemoglobin and clinical
status in CO poisoningEur Rev Med Pharmacol Sci 201418(3)393-7
Diabetik Ketoasidoz (DKA)
O Diğer durumların aksine DKArsquodaki laktat yuumlksekliği ile mortalite
arasında koumltuuml sonuccedillar bulunmamıştır
O Cox ve arkrsquonın yaptığı ccedilalışmada 68 DKArsquolu hastada 40rsquonın laktat
seviyesi gt4 mmolL bulunmuş fakat yoğun bakımda kalış suumlreleri
ve mortalite arasında bir korelasyon yoktu
O Bu durum DKArsquoda yuumlksek laktatın sadece hipoperfuumlzyona değil aynı
zamanda değişen metabolik tabloya bağlı olduğunu goumlsterir
O Ancak bu konuda yeterli ccedilalışma yoktur
Cox KC NC Carney EE Howell MD Donnino MW Prevalence and significance of lacticacidosis in diabetic ketoacidosis Emergency Medicine Beth Israel Deaconess Medical CenterBoston Boston MA USA 2008
Tiamin Eksikliği
O Tiamin Trikarboksilik asit doumlnguumlsuuml (TCD) ve aerobik karbonhidrat
metabolizmasında kofaktoumlrduumlr
O Eksikliğinde anaerobik metabolizma baskındır ve laktat uumlretimi
artar
O Tiamin eksikliği iccedilin risk faktoumlrleri
O Alkolizm Kr KC Hast Kr İshal Hiperemesis Gravidarum
Anoreksiya Nevroza ve Gastrik bypass cerrahisi
Butterworth RF Thiamine deficiency-related brain dysfunction in chronic liver failure MetabBrain Dis Mar 2009 24(1)189ndash196
Maligniteler
O Kansere bağlı yuumlksek laktatı olan kanser hastalarının
ccediloğu KC tutulumuyla birlikte hızla ilerleyen loumlsemi ve
lenfoma tanılıdır
O Patogenezinde bazı glikolitik enzimlerin aşırı
kullanımı mitokondriyal disfonksiyon bozulmuş Kc
klirensi ve beslenme bozukluğuna bağlı tiamin
eksikliği rol oynamaktadır
Doğuştan Metabolizma Hastalıkları
O Tip B3 laktat yuumlkseliği sebepleri
O Glikoz-6-fosfataz eksikliği (von Gierke hastalığı)
O Fruktoz-16-difosfataz eksikliği
O Piruvat karboksilaz eksikliği
O Piruvat dehidrojenaz eksikliği
O Oksidatif fosforilasyon eksikliği ve
O Metilmalonik asituumlri
İlaccedillar ve Toksinler-1
O Asetaminofen
O Antiretroviral nuumlkleosid
analogları (zidovudin didanozin
lamivudin)
O Beta-adrenerjik ajanlar
(epinefrin ritodrin terbutalin)
O Biguanidler (fenformin
metformin)
O Kokain
O Siyanojenik bileşikler (siyanuumlr
nitroprussid amigdalin)
O Alkol
O Demir
O İzoniazid
O Propofol
O Şekerler ve şeker alkolleri
(fruktoz sorbitol ve ksilitol)
O Salisilatlar
O Striknin
O Sulfasalazin
O Valproikasit
O 5-florourasil
O Halotan
İlaccedillar ve Toksinler-2
O ALKOL
O Propilen glikol ve metanoluumln laktat yuumlkselmesinde roluuml
olduğuna dair ccedilalışmalar olmakla birlikte etilen glikol
zehirlenmesinde yanlışlıkla laktat yuumlkselebilir veya tiamin
eksikliği epilepsi sepsis gibi nedenlerle risk altında olabilirler
Sandberg Y Rood PP Russcher H Zwaans JJ Weige JD van Daele PL Falsely elevated lactate in severe ethylene glycol intoxication The Netherlands journal of medicine Aug 2010 68(1)320ndash323
İlaccedillar ve Toksinler-3
O METFORMİN
O Fenformin yaygın yuumlksek laktat sebebi olduğu iccedilin 1976rsquoda
ABDrsquode kaldırıldı
O Metforminin ise laktat yuumlksekliğine sebebi hala
tartışılmaktadır
O Eğer yuumlkseklik saptanırsa mekanizma glikoneogenezisin ve
mitokondriyal bozukluğun inhibisyonudur
O Ccediloğunlukla KBY veya Kr Kc yetmezliğine bağlı laktat
yuumlksekliği goumlruumlluumlr
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-1
Yuumlksek laktat 2 kategoriye ayrılabilir
1 Hipoperfuumlzyon ve hipoksemi
2 Diğer vakalar
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-2
1 HİPOPERFUumlZYONA DAYALI VAKALAR
O Şok
O Kardiyak arrest sonrası
O Lokal iskemi
O Bu durumlarda laktat yuumlksekliği prognozda ve mortalitede
oldukccedila oumlnemlidir
O Etkilenen dokularda perfuumlzyonun artırılması hedeflenir
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-3
2 HİPOPERFUumlZYONLA İLİŞKİLİ OLMAYAN
VAKALAR
O İlaccedil etkileri
O Epilepsi
O Malignite
O Tiamin eksikliği
O Tedavi ajanların uzaklaştırılması metabolizma accedilığının
duumlzeltilmesi (DKA Tiamin Eks) altta yatan organ
fonksiyonunu duumlzeltmektir
Klinik Checklist-1
A Doku hipoperfuumlzyonunu değerlendir ve
yeterli perfuumlzyonu sağla
O Şok (septik kardiyojenik hipovolemik ve
obstruumlktif) post-kardiyak arrest sendromu)
O Aksi ispatlanıncaya kadar doku hipoperfuumlzyonu
başlangıccedilta kabul edilmelidir
O Tedavi şok etyolojisine goumlre değişkendir
Klinik Checklist-2
B Lokal doku iskemisini değerlendir ve buna
goumlre tedavi et
O Mezenterik iskemi ekstremite iskemisi yanıklar
travma kompartman sendromu nekrotizan
yumuşak doku enfeksiyonları
O Uygun erken cerrahi konsuumlltasyonu duumlşuumlnuumln
Klinik Checklist-3
C Olası ajanları durdur tersine ccedilevir
O Farmakolojik ajanlar linezolid nuumlkleosid reverse
transkriptaz inhibitoumlrleri metformin valproat teofilin
epinefrin propofol izoniazid ve salisilatlar
O Uyuşturucular ve toksinler kokain alkoller karbon
monoksit ve siyanuumlr zehirlenmesi
O Toksikoloji danışmanlığını veya Zehir Danışmayı aramayı
duumlşuumlnuumln
O Maruz kalmanın durdurulması ve ajan uzaklaştırılması
(yani diyaliz)
Klinik Checklist-4
D Şuumlpheleniliyorsa tiamin eksikliğini duumlşuumln
ve tedavi et
O Herhangi bir nedenle malnuumltrisyon hastası veya
alkolik
O İntravenoumlz tiamin 100-500 mg duumlşuumlnuumllebilir
Klinik Checklist-5
E Mevcut veya yakın zamandaki anaerobik
kas aktivitesini etiyoloji olarak duumlşuumln
O Ağır egzersiz noumlbetler aşırı nefes alma ccedilalışmaları
O Eğer sebep ortadan kaldırıldığında (oumlrn noumlbetin
durması) laktat duumlşmuumlyorsa diğer sebepleri duumlşuumln
Klinik Checklist-6
F Diğer metabolik bozuklukları duumlşuumln
O Diabetik Ketoasidoz
O Mitokondrial hastalıklar (Glukoneogenez piruvat
dehidrogenaz trikarboksilik asit (TCA) doumlnguumlsuuml
veya solunum zincirindeki kusurlar)
O Karaciğer disfonksiyonları
O Maligniteler
OumlZET
O Yuumlksek laktat şok da dahil olmak uumlzere bir ccedilok
sebepten kaynaklanabilir
O sepsis kardiyak arrest travma noumlbet iskemi
diyabetik ketoasidoz tiamin eksikliği malignite
karaciğer fonksiyon bozukluğu genetik bozukluklar
toksinler ve ilaccedillar
O Hem yuumlksek laktatın hem de azalmış laktat klirensinin
sepsis travma ve kardiyak arrest gibi durumlarda
mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur
OumlZET
O Resuumlsitasyonun son noktası olarak laktat klirensinin kullanılması
yararlı olabilir ancak daha ileri araştırmalara gerek duyulabilir
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşırken ccedilok faktoumlrluuml bir etyoloji olasılığı
duumlşuumlnuumllmelidir
O Teşhis ve tedavide hızlı şuumlpheli ve sistematik bir yaklaşım gerektirir
O Birccedilok kısıtlamaya rağmen yatak başı yararlı bilgiler sağlayabilen
kolay oumllccediluumllebilen bir laboratuvar parametresidir
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir(3)
2 Dokuların oksijen ihtiyacının artması
O Hipertermi
O Titreme
O Epilepsi
O Aşırı egzersiz durumları oumlrnek goumlsterilebilir
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir(4)
3 Dokuların oksijen kullanımının yetersizliği
O SIRS
O Diabetes Mellitus
O Total Parenteral Nutrisyon Tiamin eksikliği
O HIV
O Metformin salisilat antiretroviral ajanlar INH propofol
ve siyanid gibi ilaccedilların kullanımı
Hangi Hastalardan Laktatİsteyelim
O Nefes darlığı
O Takipne
O Soluk solgun hastalar
O Halsiz kas guumlccedilsuumlzluumlğuuml olan hastalar
O Aşırı terleme
O Bulantı kusma
O Karın ağrısı
O Koma
O Travmatik nontravmatik nedenli hipotansiyon yada şok
durumları
Şok-1
O Şok halen doku oksijen talepleri ve doku oksijen
kaynağı arasındaki dengesizlikten kaynaklanan bir
klinik sendrom olarak kavramsallaştırılmıştır
O Bozulmuş oksijen dağılımı hipovolemik
kardiyojenik septik ve obstruumlktif (perikard
tamponadı gerilim pnoumlmotoraks) şok formlarında
birincil problemdir
Şok-2
O Doku hipoksisi olduğunda piruvat oksidasyonu azalır laktat
uumlretimi artar ve ATP oluşumu glikoliz yoluyla devam eder
O Uumlretilen laktat miktarının toplam oksijen ihtiyacıyla
hipoperfuumlzyonun buumlyuumlkluumlğuumlyle ve şokun şiddeti ile korele
olduğuna inanılıyor
O Seri laktat oumllccediluumlmleri şoktan resuumlste edilen hastalarda
tedavilerin yeterliliğini değerlendirmek iccedilin yararlı olabilir
Sepsis ve Septik Şok-1
SEPTİK ŞOK
O Arteryel hipotansiyona neden olan makrosirkuumllatuar işlev
bozukluğu yanı sıra
O Mikrosirkuumllatuar disfonksiyon ve
O Periferik dokularda oksijen ve beslenmede azalma ile
ilişkilidir
O Septik şok başlangıccedilta sıklıkla hipoperfuumlzyon ile ilişkili
olduğundan ve değiştirilmiş oksidatif fosforilasyon ve
loumlkosit uumlretimi nedeniyle sıklıkla tip Adan tip Bye
geccedilebilir
Sepsis ve Septik Şok-2
O Şiddetli sepsis veya septik şok gelişen hastalarda
sıklıkla laktat yuumlksekliği ve laktik asidoz vardır
O Laktik asidoz ile ilişkili sepsisin patofizyolojisi iyi
anlaşılmamıştır
Sepsis ve Septik Şok-3
O Anaerobik ve aerobik metabolizma sırasında artmış
laktat uumlretimi ve laktat klirensinin azalması
muhtemelen laktat yuumlksekliğine katkıda bulunur
O Septik şokta laktat duumlzeyleri 4 mmol Lnin
uumlzerinde laktat-piruvat oranı 10-15 1den buumlyuumlk
ve arteryel pH değeri 735den duumlşuumlktuumlr
Sepsis ve Septik Şok-4
Birccedilok ccedilalışma septik şokta laktat piruvat oranının
yuumlkseldiğini goumlstermiştir ki laktat yuumlksekliğinin sebebi
olarak doku hipoksisini duumlşuumlnduumlrmektedir
O İskelet kası ve akciğer dokusunun sepsis sırasında
laktat uumlrettiği goumlsterilmiştir
Sepsis ve Septik Şok-5
O Laktat yuumlksekliğinin mortaliteyle ilişkisi araştırıldığında
O Shapiro ve ark enfeksiyonla başvuran 1278 hastada laktat
seviyelerini gruplaştırarak mortaliteyle ilişkisine bakmışlar ve
O 0-24 mmolLhelliphelliphelliphelliphelliphellip 49 mortalite
O 25-39 mmolLhelliphelliphelliphelliphellip 9 mortalite
O gt4 mmolLhelliphelliphelliphelliphelliphellip 284 mortalite
Shapiro NI Howell MD Talmor D et al Serum lactate as a predictor of mortality in emergency
department patients with infection Annals of emergency medicine May 2005 45(5)524ndash528
Sepsis ve Septik Şok-6
O Yine aynı ccedilalışmada laktat klirensinin seri oumllccediluumlmlerle
değerlendirilmesi morbidite ve mortalitede yardımcı
olacağı goumlsterilmiştir
O Başlangıccedilta lt25 mmolL veya gt4 mmolL laktatı
olan hastalarda klirens bozukluğu olanlarında
mortalitenin yuumlksektir
Sepsis Kriterleri-1
O En az 2 pozitif SIRS kriteri
O A gt380 ᵒ C yada lt 360 ᵒ C
O N gt90 dk
O S gt20dk yada PCO2 lt 32 mm-Hg
O BK gt12 bin lt 4 bin gt10 immature noumltrofil
Sepsis Kriterleri-2
O En az 1 yeni organ disfonksiyonu
O Geccedilici hipotansiyon (SKB lt90 mm-Hg)
O Hiperlaktemi (serum laktat gt20 mmolL)
O Accedilıklanamayan asidemi (pH lt 735 bikarbonat lt21 mmolL)
O Noumlrolojik defisit
O Trombositopeni (plt lt150 bin)
O Hiperbiluumlrinemi (tbil gt12 mgdl)
O Koaguumllasyon bozuklukları (İNR gt110 aPTT gt304)
O ABY (kre gt12 mgdl
O Hipoksemi (sat O2 lt90)
O Troponin elevasyonu
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-1
KARDİYOJENİK ŞOKTA
O Laktat kullanımı tam olarak değerlendirilememiş fakat
kardiyak cerrahi sonrasında şoka giren hastalarda
laktat seviyesi yuumlksek bulunmuştur
O Yuumlkselme sebebinin oumlncelikle artan doku uumlretimi ve
klirenste azalma olduğu soumlylenmektedir
O Chiolero RL Revelly JP Leverve X et al Effects of cardiogenic shock on lactate and glucosemetabolism after heart surgery Crit Care Med Dec 2000 28(12)3784ndash3791
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-2
O ST elevasyonlu MI sonrası gelişen kardiyojenik şokta laktat
klirensi azalmış olan hastalarda sağ kalım oranı da duumlşuumlktuumlr
O Extrakorporeal membran oksijenizasyonuna ihtiyaccedil duyan
kardiyojenik şokta laktat mortaliteyi tahmin etmede yararlı bir
parametredir
Attana P Lazzeri C Chiostri M Picariello C Gensini GF Valente S Lactate clearance in cardiogenicshock following ST elevation myocardial infarction a pilot study Acute cardiac care Mar 201214(1)20ndash26Formica F Avalli L Colagrande L et al Extracorporeal membrane oxygenation to support adultpatients with cardiac failure predictive factors of 30-day mortality Interactive cardiovascular andthoracic surgery May 2010 10(5)721ndash726
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-3
O PULMONER EMBOLİDE (PE) LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Vanni ve arknın yaptığı ccedilalışmada acil servise semptomatik PE
ile başvuran 270 hastada yuumlksek laktatın (gt2 mmolL)
hemodinamik durum ve sağ ventrikuumll disfonksiyonundan
bağımsız mortalitede artışı ile ilişkili olduğunu
O Plazma laktat konsantrasyonu doku oksijen arz-talep
dengesizliğinin ciddiyetinin bir işaretidir
Vanni S Viviani G Baioni M et al Prognostic value of plasma lactate levels among patientswith acute pulmonary embolism the thrombo-embolism lactate outcome study Annalsemergency medicine Mar 2013 61(3)330ndash338
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-4
O HEMORAJİK ŞOKTA LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Akkoumlse ve ark nın yaptığı ccedilalışmada acil servise
başvuran 60 hastanın laktatı oumllccediluumllmuumlş Travmatik ve non-
travmatik hemorajik şokta laktat duumlzeylerinin
kontrollerden anlamlı olarak yuumlksek ve travmatik grubun
da ilk sırada olduğu goumlsterilmiştir
Akkose S Ozgurer A Bulut M Koksal O Ozdemir F Ozguc H Relationships between markers ofinflammation severity of injury and clinical outcomes in hemorrhagic shock Advances in therapy Sep-Oct2007 24(5)955ndash962
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-1
O Arrest sırasındaki kan akışının olmamasından
kaynaklanan iskeminin yanı sıra iskemi-reperfuumlzyon
hasarından kaynaklanan inflamasyon laktat
yuumlksekliğinin ilk nedenidir
O Arrest sonrasındaki doumlnemde ise laktat yuumlksekliği
sebepleri sistemik inflamatuar cevap ve devam eden
doku hipoksisi kardiyojenik şok asıl arrest nedeninin
duumlzeltilmemesi mitokondriyal hasar ve mitokondriyal
disfonksiyondur
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-2
O Post-arrest hastalarda yapılan retrospektif bir
ccedilalışmada başlangıc laktat seviyeleriyle mortalite
ilişkisine bakılmış ve
O Başlangıccedil laktat seviyesi
O lt5 mmolL helliphelliphelliphelliphellip39 mortalite
O gt10 mmolL helliphelliphelliphellip 92
Cocchi MN Miller J Hunziker S et al The association of lactate and vasopressor need formortality prediction in survivors of cardiac arrest Minerva Anestesiol May 112011
EpilepsiNoumlbet
O Dokuların oksijen ihtiyacının artmasına bağlı olarak
laktat yuumlksekliği beklenir
O Bu durumda yuumlkselen laktat seviyesi geccedilicidir ve
noumlbet durduktan sonra laktat uumlretimi kesilir
O Laktat hızla temizlenir
Lipka K Bulow HH Lactic acidosis following convulsions Acta anaesthesiologicaScandinavica May 2003 47(5)616ndash618
Aşırı Kas Aktivitesi
O Ağır egzersizlerde anaerobik metabolizma arttığı iccedilin
laktat seviyeleri de yuumlkselir
O Siegel ve arknın yaptığı ccedilalışmada maraton
koşucularının 95rsquoinde laktat seviyelerinin yuumlkseldiği
ve 11-112 mmolL arasında olduğu goumlsterilmiştir
Siegel AJ Januzzi J Sluss P et al Cardiac biomarkers electrolytes and other analytes incollapsed marathon runners implications for the evaluation of runners following competitionAmerican journal of clinical pathology Jun 2008 129(6)948ndash951
Lokal İskemi-1
O Mezenterik iskeminin erken tanısı zordur
O Lange ve ark yuumlksek laktik asit seviyelerinin mezenterik
iskemi iccedilin 96 duyarlı fakat spesifitesinin 38
oldugunu soumlylemişlerdir
O Yapılan hayvan ccedilalışmalarında laktatın induumlklenen
bağırsak iskemisinin artışıyla ilişkisine bakılmış ve bu
konuda ek ccedilalışmalar yapılması gerekmektedir
Lange H Toivola A Warning signals in acute abdominal disorders Lactate is the best markerof mesenteric ischemia Lakartidningen May 14 1997 94(20)1893ndash1896
Lokal İskemi-2
O Bakteriyel peritonit ve akut pankreatit gibi diğer akut
karın sebepleri de laktat yuumlkselmesine neden olabilirler
O Ağır yaralanan travma hastalarında yapılan bir ccedilalışmada
laktat seviyeleri akut alt ekstremite kompartman
sendromlu hastada belirgin olarak artmıştır
Lange H Jackel R Usefulness of plasma lactate concentration in the diagnosis of acuteabdominal disease Eur J Surg Jun-Jul1994 160(6ndash7)381ndash384
Kosir R Moore FA Selby JH et al Acute lower extremity compartment syndrome (ALECS)screening protocol in critically ill trauma patients J Trauma Aug 2007 63(2)268ndash275
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-1
O Yanıklarda multiorgan yetmezliği yuumlksek mortalite
ve morbiditenin sebebidir
O Yanıklı hastalarda laktat seviyeleri mutlaka
bakılmalıdır
O Duman inhalasyonuna maruz hastalar siyanuumlr ve
veya karbonmonoksitin (CO) solunmasıyla oumlzellikle
laktat yuumlkselmesinde risk altındadırlar
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-2
O CO inhalasyonunda mekanizma kanın oksijen
taşıma kapasitesinin azalması
O Siyanuumlr zehirlenmesinde ise mitokondriyal
disfonksiyona neden olan Sitokrom C oksidazın
yarışmasız inhibisyonu ve oksijen kullanamamasıdır
Pham TN Cancio LC Gibran NS American Burn Association practice guidelines burn shockresuscitation Journal of burn care amp research official publication of the American BurnAssociation Jan-Feb2008 29(1)257ndash266
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-3
O CO zehirlenmesinde bilinccedil durumu değişmesiyle laktat
ve COHb duumlzeyleri korelasyon goumlsterirken
O Troponin ve CK-MB değerleri yuumlksek olan hastaların
COHb değerleri normal iken dahi laktat değerlerinin
yuumlksek bulunması bu konuda klinisyenlere oumlnemli bir
ipucu veriyor gibi duruyor
Iccedilme F The relationship between blood lactate carboxy-hemoglobin and clinical
status in CO poisoningEur Rev Med Pharmacol Sci 201418(3)393-7
Diabetik Ketoasidoz (DKA)
O Diğer durumların aksine DKArsquodaki laktat yuumlksekliği ile mortalite
arasında koumltuuml sonuccedillar bulunmamıştır
O Cox ve arkrsquonın yaptığı ccedilalışmada 68 DKArsquolu hastada 40rsquonın laktat
seviyesi gt4 mmolL bulunmuş fakat yoğun bakımda kalış suumlreleri
ve mortalite arasında bir korelasyon yoktu
O Bu durum DKArsquoda yuumlksek laktatın sadece hipoperfuumlzyona değil aynı
zamanda değişen metabolik tabloya bağlı olduğunu goumlsterir
O Ancak bu konuda yeterli ccedilalışma yoktur
Cox KC NC Carney EE Howell MD Donnino MW Prevalence and significance of lacticacidosis in diabetic ketoacidosis Emergency Medicine Beth Israel Deaconess Medical CenterBoston Boston MA USA 2008
Tiamin Eksikliği
O Tiamin Trikarboksilik asit doumlnguumlsuuml (TCD) ve aerobik karbonhidrat
metabolizmasında kofaktoumlrduumlr
O Eksikliğinde anaerobik metabolizma baskındır ve laktat uumlretimi
artar
O Tiamin eksikliği iccedilin risk faktoumlrleri
O Alkolizm Kr KC Hast Kr İshal Hiperemesis Gravidarum
Anoreksiya Nevroza ve Gastrik bypass cerrahisi
Butterworth RF Thiamine deficiency-related brain dysfunction in chronic liver failure MetabBrain Dis Mar 2009 24(1)189ndash196
Maligniteler
O Kansere bağlı yuumlksek laktatı olan kanser hastalarının
ccediloğu KC tutulumuyla birlikte hızla ilerleyen loumlsemi ve
lenfoma tanılıdır
O Patogenezinde bazı glikolitik enzimlerin aşırı
kullanımı mitokondriyal disfonksiyon bozulmuş Kc
klirensi ve beslenme bozukluğuna bağlı tiamin
eksikliği rol oynamaktadır
Doğuştan Metabolizma Hastalıkları
O Tip B3 laktat yuumlkseliği sebepleri
O Glikoz-6-fosfataz eksikliği (von Gierke hastalığı)
O Fruktoz-16-difosfataz eksikliği
O Piruvat karboksilaz eksikliği
O Piruvat dehidrojenaz eksikliği
O Oksidatif fosforilasyon eksikliği ve
O Metilmalonik asituumlri
İlaccedillar ve Toksinler-1
O Asetaminofen
O Antiretroviral nuumlkleosid
analogları (zidovudin didanozin
lamivudin)
O Beta-adrenerjik ajanlar
(epinefrin ritodrin terbutalin)
O Biguanidler (fenformin
metformin)
O Kokain
O Siyanojenik bileşikler (siyanuumlr
nitroprussid amigdalin)
O Alkol
O Demir
O İzoniazid
O Propofol
O Şekerler ve şeker alkolleri
(fruktoz sorbitol ve ksilitol)
O Salisilatlar
O Striknin
O Sulfasalazin
O Valproikasit
O 5-florourasil
O Halotan
İlaccedillar ve Toksinler-2
O ALKOL
O Propilen glikol ve metanoluumln laktat yuumlkselmesinde roluuml
olduğuna dair ccedilalışmalar olmakla birlikte etilen glikol
zehirlenmesinde yanlışlıkla laktat yuumlkselebilir veya tiamin
eksikliği epilepsi sepsis gibi nedenlerle risk altında olabilirler
Sandberg Y Rood PP Russcher H Zwaans JJ Weige JD van Daele PL Falsely elevated lactate in severe ethylene glycol intoxication The Netherlands journal of medicine Aug 2010 68(1)320ndash323
İlaccedillar ve Toksinler-3
O METFORMİN
O Fenformin yaygın yuumlksek laktat sebebi olduğu iccedilin 1976rsquoda
ABDrsquode kaldırıldı
O Metforminin ise laktat yuumlksekliğine sebebi hala
tartışılmaktadır
O Eğer yuumlkseklik saptanırsa mekanizma glikoneogenezisin ve
mitokondriyal bozukluğun inhibisyonudur
O Ccediloğunlukla KBY veya Kr Kc yetmezliğine bağlı laktat
yuumlksekliği goumlruumlluumlr
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-1
Yuumlksek laktat 2 kategoriye ayrılabilir
1 Hipoperfuumlzyon ve hipoksemi
2 Diğer vakalar
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-2
1 HİPOPERFUumlZYONA DAYALI VAKALAR
O Şok
O Kardiyak arrest sonrası
O Lokal iskemi
O Bu durumlarda laktat yuumlksekliği prognozda ve mortalitede
oldukccedila oumlnemlidir
O Etkilenen dokularda perfuumlzyonun artırılması hedeflenir
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-3
2 HİPOPERFUumlZYONLA İLİŞKİLİ OLMAYAN
VAKALAR
O İlaccedil etkileri
O Epilepsi
O Malignite
O Tiamin eksikliği
O Tedavi ajanların uzaklaştırılması metabolizma accedilığının
duumlzeltilmesi (DKA Tiamin Eks) altta yatan organ
fonksiyonunu duumlzeltmektir
Klinik Checklist-1
A Doku hipoperfuumlzyonunu değerlendir ve
yeterli perfuumlzyonu sağla
O Şok (septik kardiyojenik hipovolemik ve
obstruumlktif) post-kardiyak arrest sendromu)
O Aksi ispatlanıncaya kadar doku hipoperfuumlzyonu
başlangıccedilta kabul edilmelidir
O Tedavi şok etyolojisine goumlre değişkendir
Klinik Checklist-2
B Lokal doku iskemisini değerlendir ve buna
goumlre tedavi et
O Mezenterik iskemi ekstremite iskemisi yanıklar
travma kompartman sendromu nekrotizan
yumuşak doku enfeksiyonları
O Uygun erken cerrahi konsuumlltasyonu duumlşuumlnuumln
Klinik Checklist-3
C Olası ajanları durdur tersine ccedilevir
O Farmakolojik ajanlar linezolid nuumlkleosid reverse
transkriptaz inhibitoumlrleri metformin valproat teofilin
epinefrin propofol izoniazid ve salisilatlar
O Uyuşturucular ve toksinler kokain alkoller karbon
monoksit ve siyanuumlr zehirlenmesi
O Toksikoloji danışmanlığını veya Zehir Danışmayı aramayı
duumlşuumlnuumln
O Maruz kalmanın durdurulması ve ajan uzaklaştırılması
(yani diyaliz)
Klinik Checklist-4
D Şuumlpheleniliyorsa tiamin eksikliğini duumlşuumln
ve tedavi et
O Herhangi bir nedenle malnuumltrisyon hastası veya
alkolik
O İntravenoumlz tiamin 100-500 mg duumlşuumlnuumllebilir
Klinik Checklist-5
E Mevcut veya yakın zamandaki anaerobik
kas aktivitesini etiyoloji olarak duumlşuumln
O Ağır egzersiz noumlbetler aşırı nefes alma ccedilalışmaları
O Eğer sebep ortadan kaldırıldığında (oumlrn noumlbetin
durması) laktat duumlşmuumlyorsa diğer sebepleri duumlşuumln
Klinik Checklist-6
F Diğer metabolik bozuklukları duumlşuumln
O Diabetik Ketoasidoz
O Mitokondrial hastalıklar (Glukoneogenez piruvat
dehidrogenaz trikarboksilik asit (TCA) doumlnguumlsuuml
veya solunum zincirindeki kusurlar)
O Karaciğer disfonksiyonları
O Maligniteler
OumlZET
O Yuumlksek laktat şok da dahil olmak uumlzere bir ccedilok
sebepten kaynaklanabilir
O sepsis kardiyak arrest travma noumlbet iskemi
diyabetik ketoasidoz tiamin eksikliği malignite
karaciğer fonksiyon bozukluğu genetik bozukluklar
toksinler ve ilaccedillar
O Hem yuumlksek laktatın hem de azalmış laktat klirensinin
sepsis travma ve kardiyak arrest gibi durumlarda
mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur
OumlZET
O Resuumlsitasyonun son noktası olarak laktat klirensinin kullanılması
yararlı olabilir ancak daha ileri araştırmalara gerek duyulabilir
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşırken ccedilok faktoumlrluuml bir etyoloji olasılığı
duumlşuumlnuumllmelidir
O Teşhis ve tedavide hızlı şuumlpheli ve sistematik bir yaklaşım gerektirir
O Birccedilok kısıtlamaya rağmen yatak başı yararlı bilgiler sağlayabilen
kolay oumllccediluumllebilen bir laboratuvar parametresidir
Laktatı Hastalarımızda Yuumlksek
Bulduğumuzda Bunun Nedenleri Nedir(4)
3 Dokuların oksijen kullanımının yetersizliği
O SIRS
O Diabetes Mellitus
O Total Parenteral Nutrisyon Tiamin eksikliği
O HIV
O Metformin salisilat antiretroviral ajanlar INH propofol
ve siyanid gibi ilaccedilların kullanımı
Hangi Hastalardan Laktatİsteyelim
O Nefes darlığı
O Takipne
O Soluk solgun hastalar
O Halsiz kas guumlccedilsuumlzluumlğuuml olan hastalar
O Aşırı terleme
O Bulantı kusma
O Karın ağrısı
O Koma
O Travmatik nontravmatik nedenli hipotansiyon yada şok
durumları
Şok-1
O Şok halen doku oksijen talepleri ve doku oksijen
kaynağı arasındaki dengesizlikten kaynaklanan bir
klinik sendrom olarak kavramsallaştırılmıştır
O Bozulmuş oksijen dağılımı hipovolemik
kardiyojenik septik ve obstruumlktif (perikard
tamponadı gerilim pnoumlmotoraks) şok formlarında
birincil problemdir
Şok-2
O Doku hipoksisi olduğunda piruvat oksidasyonu azalır laktat
uumlretimi artar ve ATP oluşumu glikoliz yoluyla devam eder
O Uumlretilen laktat miktarının toplam oksijen ihtiyacıyla
hipoperfuumlzyonun buumlyuumlkluumlğuumlyle ve şokun şiddeti ile korele
olduğuna inanılıyor
O Seri laktat oumllccediluumlmleri şoktan resuumlste edilen hastalarda
tedavilerin yeterliliğini değerlendirmek iccedilin yararlı olabilir
Sepsis ve Septik Şok-1
SEPTİK ŞOK
O Arteryel hipotansiyona neden olan makrosirkuumllatuar işlev
bozukluğu yanı sıra
O Mikrosirkuumllatuar disfonksiyon ve
O Periferik dokularda oksijen ve beslenmede azalma ile
ilişkilidir
O Septik şok başlangıccedilta sıklıkla hipoperfuumlzyon ile ilişkili
olduğundan ve değiştirilmiş oksidatif fosforilasyon ve
loumlkosit uumlretimi nedeniyle sıklıkla tip Adan tip Bye
geccedilebilir
Sepsis ve Septik Şok-2
O Şiddetli sepsis veya septik şok gelişen hastalarda
sıklıkla laktat yuumlksekliği ve laktik asidoz vardır
O Laktik asidoz ile ilişkili sepsisin patofizyolojisi iyi
anlaşılmamıştır
Sepsis ve Septik Şok-3
O Anaerobik ve aerobik metabolizma sırasında artmış
laktat uumlretimi ve laktat klirensinin azalması
muhtemelen laktat yuumlksekliğine katkıda bulunur
O Septik şokta laktat duumlzeyleri 4 mmol Lnin
uumlzerinde laktat-piruvat oranı 10-15 1den buumlyuumlk
ve arteryel pH değeri 735den duumlşuumlktuumlr
Sepsis ve Septik Şok-4
Birccedilok ccedilalışma septik şokta laktat piruvat oranının
yuumlkseldiğini goumlstermiştir ki laktat yuumlksekliğinin sebebi
olarak doku hipoksisini duumlşuumlnduumlrmektedir
O İskelet kası ve akciğer dokusunun sepsis sırasında
laktat uumlrettiği goumlsterilmiştir
Sepsis ve Septik Şok-5
O Laktat yuumlksekliğinin mortaliteyle ilişkisi araştırıldığında
O Shapiro ve ark enfeksiyonla başvuran 1278 hastada laktat
seviyelerini gruplaştırarak mortaliteyle ilişkisine bakmışlar ve
O 0-24 mmolLhelliphelliphelliphelliphelliphellip 49 mortalite
O 25-39 mmolLhelliphelliphelliphelliphellip 9 mortalite
O gt4 mmolLhelliphelliphelliphelliphelliphellip 284 mortalite
Shapiro NI Howell MD Talmor D et al Serum lactate as a predictor of mortality in emergency
department patients with infection Annals of emergency medicine May 2005 45(5)524ndash528
Sepsis ve Septik Şok-6
O Yine aynı ccedilalışmada laktat klirensinin seri oumllccediluumlmlerle
değerlendirilmesi morbidite ve mortalitede yardımcı
olacağı goumlsterilmiştir
O Başlangıccedilta lt25 mmolL veya gt4 mmolL laktatı
olan hastalarda klirens bozukluğu olanlarında
mortalitenin yuumlksektir
Sepsis Kriterleri-1
O En az 2 pozitif SIRS kriteri
O A gt380 ᵒ C yada lt 360 ᵒ C
O N gt90 dk
O S gt20dk yada PCO2 lt 32 mm-Hg
O BK gt12 bin lt 4 bin gt10 immature noumltrofil
Sepsis Kriterleri-2
O En az 1 yeni organ disfonksiyonu
O Geccedilici hipotansiyon (SKB lt90 mm-Hg)
O Hiperlaktemi (serum laktat gt20 mmolL)
O Accedilıklanamayan asidemi (pH lt 735 bikarbonat lt21 mmolL)
O Noumlrolojik defisit
O Trombositopeni (plt lt150 bin)
O Hiperbiluumlrinemi (tbil gt12 mgdl)
O Koaguumllasyon bozuklukları (İNR gt110 aPTT gt304)
O ABY (kre gt12 mgdl
O Hipoksemi (sat O2 lt90)
O Troponin elevasyonu
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-1
KARDİYOJENİK ŞOKTA
O Laktat kullanımı tam olarak değerlendirilememiş fakat
kardiyak cerrahi sonrasında şoka giren hastalarda
laktat seviyesi yuumlksek bulunmuştur
O Yuumlkselme sebebinin oumlncelikle artan doku uumlretimi ve
klirenste azalma olduğu soumlylenmektedir
O Chiolero RL Revelly JP Leverve X et al Effects of cardiogenic shock on lactate and glucosemetabolism after heart surgery Crit Care Med Dec 2000 28(12)3784ndash3791
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-2
O ST elevasyonlu MI sonrası gelişen kardiyojenik şokta laktat
klirensi azalmış olan hastalarda sağ kalım oranı da duumlşuumlktuumlr
O Extrakorporeal membran oksijenizasyonuna ihtiyaccedil duyan
kardiyojenik şokta laktat mortaliteyi tahmin etmede yararlı bir
parametredir
Attana P Lazzeri C Chiostri M Picariello C Gensini GF Valente S Lactate clearance in cardiogenicshock following ST elevation myocardial infarction a pilot study Acute cardiac care Mar 201214(1)20ndash26Formica F Avalli L Colagrande L et al Extracorporeal membrane oxygenation to support adultpatients with cardiac failure predictive factors of 30-day mortality Interactive cardiovascular andthoracic surgery May 2010 10(5)721ndash726
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-3
O PULMONER EMBOLİDE (PE) LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Vanni ve arknın yaptığı ccedilalışmada acil servise semptomatik PE
ile başvuran 270 hastada yuumlksek laktatın (gt2 mmolL)
hemodinamik durum ve sağ ventrikuumll disfonksiyonundan
bağımsız mortalitede artışı ile ilişkili olduğunu
O Plazma laktat konsantrasyonu doku oksijen arz-talep
dengesizliğinin ciddiyetinin bir işaretidir
Vanni S Viviani G Baioni M et al Prognostic value of plasma lactate levels among patientswith acute pulmonary embolism the thrombo-embolism lactate outcome study Annalsemergency medicine Mar 2013 61(3)330ndash338
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-4
O HEMORAJİK ŞOKTA LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Akkoumlse ve ark nın yaptığı ccedilalışmada acil servise
başvuran 60 hastanın laktatı oumllccediluumllmuumlş Travmatik ve non-
travmatik hemorajik şokta laktat duumlzeylerinin
kontrollerden anlamlı olarak yuumlksek ve travmatik grubun
da ilk sırada olduğu goumlsterilmiştir
Akkose S Ozgurer A Bulut M Koksal O Ozdemir F Ozguc H Relationships between markers ofinflammation severity of injury and clinical outcomes in hemorrhagic shock Advances in therapy Sep-Oct2007 24(5)955ndash962
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-1
O Arrest sırasındaki kan akışının olmamasından
kaynaklanan iskeminin yanı sıra iskemi-reperfuumlzyon
hasarından kaynaklanan inflamasyon laktat
yuumlksekliğinin ilk nedenidir
O Arrest sonrasındaki doumlnemde ise laktat yuumlksekliği
sebepleri sistemik inflamatuar cevap ve devam eden
doku hipoksisi kardiyojenik şok asıl arrest nedeninin
duumlzeltilmemesi mitokondriyal hasar ve mitokondriyal
disfonksiyondur
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-2
O Post-arrest hastalarda yapılan retrospektif bir
ccedilalışmada başlangıc laktat seviyeleriyle mortalite
ilişkisine bakılmış ve
O Başlangıccedil laktat seviyesi
O lt5 mmolL helliphelliphelliphelliphellip39 mortalite
O gt10 mmolL helliphelliphelliphellip 92
Cocchi MN Miller J Hunziker S et al The association of lactate and vasopressor need formortality prediction in survivors of cardiac arrest Minerva Anestesiol May 112011
EpilepsiNoumlbet
O Dokuların oksijen ihtiyacının artmasına bağlı olarak
laktat yuumlksekliği beklenir
O Bu durumda yuumlkselen laktat seviyesi geccedilicidir ve
noumlbet durduktan sonra laktat uumlretimi kesilir
O Laktat hızla temizlenir
Lipka K Bulow HH Lactic acidosis following convulsions Acta anaesthesiologicaScandinavica May 2003 47(5)616ndash618
Aşırı Kas Aktivitesi
O Ağır egzersizlerde anaerobik metabolizma arttığı iccedilin
laktat seviyeleri de yuumlkselir
O Siegel ve arknın yaptığı ccedilalışmada maraton
koşucularının 95rsquoinde laktat seviyelerinin yuumlkseldiği
ve 11-112 mmolL arasında olduğu goumlsterilmiştir
Siegel AJ Januzzi J Sluss P et al Cardiac biomarkers electrolytes and other analytes incollapsed marathon runners implications for the evaluation of runners following competitionAmerican journal of clinical pathology Jun 2008 129(6)948ndash951
Lokal İskemi-1
O Mezenterik iskeminin erken tanısı zordur
O Lange ve ark yuumlksek laktik asit seviyelerinin mezenterik
iskemi iccedilin 96 duyarlı fakat spesifitesinin 38
oldugunu soumlylemişlerdir
O Yapılan hayvan ccedilalışmalarında laktatın induumlklenen
bağırsak iskemisinin artışıyla ilişkisine bakılmış ve bu
konuda ek ccedilalışmalar yapılması gerekmektedir
Lange H Toivola A Warning signals in acute abdominal disorders Lactate is the best markerof mesenteric ischemia Lakartidningen May 14 1997 94(20)1893ndash1896
Lokal İskemi-2
O Bakteriyel peritonit ve akut pankreatit gibi diğer akut
karın sebepleri de laktat yuumlkselmesine neden olabilirler
O Ağır yaralanan travma hastalarında yapılan bir ccedilalışmada
laktat seviyeleri akut alt ekstremite kompartman
sendromlu hastada belirgin olarak artmıştır
Lange H Jackel R Usefulness of plasma lactate concentration in the diagnosis of acuteabdominal disease Eur J Surg Jun-Jul1994 160(6ndash7)381ndash384
Kosir R Moore FA Selby JH et al Acute lower extremity compartment syndrome (ALECS)screening protocol in critically ill trauma patients J Trauma Aug 2007 63(2)268ndash275
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-1
O Yanıklarda multiorgan yetmezliği yuumlksek mortalite
ve morbiditenin sebebidir
O Yanıklı hastalarda laktat seviyeleri mutlaka
bakılmalıdır
O Duman inhalasyonuna maruz hastalar siyanuumlr ve
veya karbonmonoksitin (CO) solunmasıyla oumlzellikle
laktat yuumlkselmesinde risk altındadırlar
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-2
O CO inhalasyonunda mekanizma kanın oksijen
taşıma kapasitesinin azalması
O Siyanuumlr zehirlenmesinde ise mitokondriyal
disfonksiyona neden olan Sitokrom C oksidazın
yarışmasız inhibisyonu ve oksijen kullanamamasıdır
Pham TN Cancio LC Gibran NS American Burn Association practice guidelines burn shockresuscitation Journal of burn care amp research official publication of the American BurnAssociation Jan-Feb2008 29(1)257ndash266
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-3
O CO zehirlenmesinde bilinccedil durumu değişmesiyle laktat
ve COHb duumlzeyleri korelasyon goumlsterirken
O Troponin ve CK-MB değerleri yuumlksek olan hastaların
COHb değerleri normal iken dahi laktat değerlerinin
yuumlksek bulunması bu konuda klinisyenlere oumlnemli bir
ipucu veriyor gibi duruyor
Iccedilme F The relationship between blood lactate carboxy-hemoglobin and clinical
status in CO poisoningEur Rev Med Pharmacol Sci 201418(3)393-7
Diabetik Ketoasidoz (DKA)
O Diğer durumların aksine DKArsquodaki laktat yuumlksekliği ile mortalite
arasında koumltuuml sonuccedillar bulunmamıştır
O Cox ve arkrsquonın yaptığı ccedilalışmada 68 DKArsquolu hastada 40rsquonın laktat
seviyesi gt4 mmolL bulunmuş fakat yoğun bakımda kalış suumlreleri
ve mortalite arasında bir korelasyon yoktu
O Bu durum DKArsquoda yuumlksek laktatın sadece hipoperfuumlzyona değil aynı
zamanda değişen metabolik tabloya bağlı olduğunu goumlsterir
O Ancak bu konuda yeterli ccedilalışma yoktur
Cox KC NC Carney EE Howell MD Donnino MW Prevalence and significance of lacticacidosis in diabetic ketoacidosis Emergency Medicine Beth Israel Deaconess Medical CenterBoston Boston MA USA 2008
Tiamin Eksikliği
O Tiamin Trikarboksilik asit doumlnguumlsuuml (TCD) ve aerobik karbonhidrat
metabolizmasında kofaktoumlrduumlr
O Eksikliğinde anaerobik metabolizma baskındır ve laktat uumlretimi
artar
O Tiamin eksikliği iccedilin risk faktoumlrleri
O Alkolizm Kr KC Hast Kr İshal Hiperemesis Gravidarum
Anoreksiya Nevroza ve Gastrik bypass cerrahisi
Butterworth RF Thiamine deficiency-related brain dysfunction in chronic liver failure MetabBrain Dis Mar 2009 24(1)189ndash196
Maligniteler
O Kansere bağlı yuumlksek laktatı olan kanser hastalarının
ccediloğu KC tutulumuyla birlikte hızla ilerleyen loumlsemi ve
lenfoma tanılıdır
O Patogenezinde bazı glikolitik enzimlerin aşırı
kullanımı mitokondriyal disfonksiyon bozulmuş Kc
klirensi ve beslenme bozukluğuna bağlı tiamin
eksikliği rol oynamaktadır
Doğuştan Metabolizma Hastalıkları
O Tip B3 laktat yuumlkseliği sebepleri
O Glikoz-6-fosfataz eksikliği (von Gierke hastalığı)
O Fruktoz-16-difosfataz eksikliği
O Piruvat karboksilaz eksikliği
O Piruvat dehidrojenaz eksikliği
O Oksidatif fosforilasyon eksikliği ve
O Metilmalonik asituumlri
İlaccedillar ve Toksinler-1
O Asetaminofen
O Antiretroviral nuumlkleosid
analogları (zidovudin didanozin
lamivudin)
O Beta-adrenerjik ajanlar
(epinefrin ritodrin terbutalin)
O Biguanidler (fenformin
metformin)
O Kokain
O Siyanojenik bileşikler (siyanuumlr
nitroprussid amigdalin)
O Alkol
O Demir
O İzoniazid
O Propofol
O Şekerler ve şeker alkolleri
(fruktoz sorbitol ve ksilitol)
O Salisilatlar
O Striknin
O Sulfasalazin
O Valproikasit
O 5-florourasil
O Halotan
İlaccedillar ve Toksinler-2
O ALKOL
O Propilen glikol ve metanoluumln laktat yuumlkselmesinde roluuml
olduğuna dair ccedilalışmalar olmakla birlikte etilen glikol
zehirlenmesinde yanlışlıkla laktat yuumlkselebilir veya tiamin
eksikliği epilepsi sepsis gibi nedenlerle risk altında olabilirler
Sandberg Y Rood PP Russcher H Zwaans JJ Weige JD van Daele PL Falsely elevated lactate in severe ethylene glycol intoxication The Netherlands journal of medicine Aug 2010 68(1)320ndash323
İlaccedillar ve Toksinler-3
O METFORMİN
O Fenformin yaygın yuumlksek laktat sebebi olduğu iccedilin 1976rsquoda
ABDrsquode kaldırıldı
O Metforminin ise laktat yuumlksekliğine sebebi hala
tartışılmaktadır
O Eğer yuumlkseklik saptanırsa mekanizma glikoneogenezisin ve
mitokondriyal bozukluğun inhibisyonudur
O Ccediloğunlukla KBY veya Kr Kc yetmezliğine bağlı laktat
yuumlksekliği goumlruumlluumlr
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-1
Yuumlksek laktat 2 kategoriye ayrılabilir
1 Hipoperfuumlzyon ve hipoksemi
2 Diğer vakalar
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-2
1 HİPOPERFUumlZYONA DAYALI VAKALAR
O Şok
O Kardiyak arrest sonrası
O Lokal iskemi
O Bu durumlarda laktat yuumlksekliği prognozda ve mortalitede
oldukccedila oumlnemlidir
O Etkilenen dokularda perfuumlzyonun artırılması hedeflenir
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-3
2 HİPOPERFUumlZYONLA İLİŞKİLİ OLMAYAN
VAKALAR
O İlaccedil etkileri
O Epilepsi
O Malignite
O Tiamin eksikliği
O Tedavi ajanların uzaklaştırılması metabolizma accedilığının
duumlzeltilmesi (DKA Tiamin Eks) altta yatan organ
fonksiyonunu duumlzeltmektir
Klinik Checklist-1
A Doku hipoperfuumlzyonunu değerlendir ve
yeterli perfuumlzyonu sağla
O Şok (septik kardiyojenik hipovolemik ve
obstruumlktif) post-kardiyak arrest sendromu)
O Aksi ispatlanıncaya kadar doku hipoperfuumlzyonu
başlangıccedilta kabul edilmelidir
O Tedavi şok etyolojisine goumlre değişkendir
Klinik Checklist-2
B Lokal doku iskemisini değerlendir ve buna
goumlre tedavi et
O Mezenterik iskemi ekstremite iskemisi yanıklar
travma kompartman sendromu nekrotizan
yumuşak doku enfeksiyonları
O Uygun erken cerrahi konsuumlltasyonu duumlşuumlnuumln
Klinik Checklist-3
C Olası ajanları durdur tersine ccedilevir
O Farmakolojik ajanlar linezolid nuumlkleosid reverse
transkriptaz inhibitoumlrleri metformin valproat teofilin
epinefrin propofol izoniazid ve salisilatlar
O Uyuşturucular ve toksinler kokain alkoller karbon
monoksit ve siyanuumlr zehirlenmesi
O Toksikoloji danışmanlığını veya Zehir Danışmayı aramayı
duumlşuumlnuumln
O Maruz kalmanın durdurulması ve ajan uzaklaştırılması
(yani diyaliz)
Klinik Checklist-4
D Şuumlpheleniliyorsa tiamin eksikliğini duumlşuumln
ve tedavi et
O Herhangi bir nedenle malnuumltrisyon hastası veya
alkolik
O İntravenoumlz tiamin 100-500 mg duumlşuumlnuumllebilir
Klinik Checklist-5
E Mevcut veya yakın zamandaki anaerobik
kas aktivitesini etiyoloji olarak duumlşuumln
O Ağır egzersiz noumlbetler aşırı nefes alma ccedilalışmaları
O Eğer sebep ortadan kaldırıldığında (oumlrn noumlbetin
durması) laktat duumlşmuumlyorsa diğer sebepleri duumlşuumln
Klinik Checklist-6
F Diğer metabolik bozuklukları duumlşuumln
O Diabetik Ketoasidoz
O Mitokondrial hastalıklar (Glukoneogenez piruvat
dehidrogenaz trikarboksilik asit (TCA) doumlnguumlsuuml
veya solunum zincirindeki kusurlar)
O Karaciğer disfonksiyonları
O Maligniteler
OumlZET
O Yuumlksek laktat şok da dahil olmak uumlzere bir ccedilok
sebepten kaynaklanabilir
O sepsis kardiyak arrest travma noumlbet iskemi
diyabetik ketoasidoz tiamin eksikliği malignite
karaciğer fonksiyon bozukluğu genetik bozukluklar
toksinler ve ilaccedillar
O Hem yuumlksek laktatın hem de azalmış laktat klirensinin
sepsis travma ve kardiyak arrest gibi durumlarda
mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur
OumlZET
O Resuumlsitasyonun son noktası olarak laktat klirensinin kullanılması
yararlı olabilir ancak daha ileri araştırmalara gerek duyulabilir
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşırken ccedilok faktoumlrluuml bir etyoloji olasılığı
duumlşuumlnuumllmelidir
O Teşhis ve tedavide hızlı şuumlpheli ve sistematik bir yaklaşım gerektirir
O Birccedilok kısıtlamaya rağmen yatak başı yararlı bilgiler sağlayabilen
kolay oumllccediluumllebilen bir laboratuvar parametresidir
Hangi Hastalardan Laktatİsteyelim
O Nefes darlığı
O Takipne
O Soluk solgun hastalar
O Halsiz kas guumlccedilsuumlzluumlğuuml olan hastalar
O Aşırı terleme
O Bulantı kusma
O Karın ağrısı
O Koma
O Travmatik nontravmatik nedenli hipotansiyon yada şok
durumları
Şok-1
O Şok halen doku oksijen talepleri ve doku oksijen
kaynağı arasındaki dengesizlikten kaynaklanan bir
klinik sendrom olarak kavramsallaştırılmıştır
O Bozulmuş oksijen dağılımı hipovolemik
kardiyojenik septik ve obstruumlktif (perikard
tamponadı gerilim pnoumlmotoraks) şok formlarında
birincil problemdir
Şok-2
O Doku hipoksisi olduğunda piruvat oksidasyonu azalır laktat
uumlretimi artar ve ATP oluşumu glikoliz yoluyla devam eder
O Uumlretilen laktat miktarının toplam oksijen ihtiyacıyla
hipoperfuumlzyonun buumlyuumlkluumlğuumlyle ve şokun şiddeti ile korele
olduğuna inanılıyor
O Seri laktat oumllccediluumlmleri şoktan resuumlste edilen hastalarda
tedavilerin yeterliliğini değerlendirmek iccedilin yararlı olabilir
Sepsis ve Septik Şok-1
SEPTİK ŞOK
O Arteryel hipotansiyona neden olan makrosirkuumllatuar işlev
bozukluğu yanı sıra
O Mikrosirkuumllatuar disfonksiyon ve
O Periferik dokularda oksijen ve beslenmede azalma ile
ilişkilidir
O Septik şok başlangıccedilta sıklıkla hipoperfuumlzyon ile ilişkili
olduğundan ve değiştirilmiş oksidatif fosforilasyon ve
loumlkosit uumlretimi nedeniyle sıklıkla tip Adan tip Bye
geccedilebilir
Sepsis ve Septik Şok-2
O Şiddetli sepsis veya septik şok gelişen hastalarda
sıklıkla laktat yuumlksekliği ve laktik asidoz vardır
O Laktik asidoz ile ilişkili sepsisin patofizyolojisi iyi
anlaşılmamıştır
Sepsis ve Septik Şok-3
O Anaerobik ve aerobik metabolizma sırasında artmış
laktat uumlretimi ve laktat klirensinin azalması
muhtemelen laktat yuumlksekliğine katkıda bulunur
O Septik şokta laktat duumlzeyleri 4 mmol Lnin
uumlzerinde laktat-piruvat oranı 10-15 1den buumlyuumlk
ve arteryel pH değeri 735den duumlşuumlktuumlr
Sepsis ve Septik Şok-4
Birccedilok ccedilalışma septik şokta laktat piruvat oranının
yuumlkseldiğini goumlstermiştir ki laktat yuumlksekliğinin sebebi
olarak doku hipoksisini duumlşuumlnduumlrmektedir
O İskelet kası ve akciğer dokusunun sepsis sırasında
laktat uumlrettiği goumlsterilmiştir
Sepsis ve Septik Şok-5
O Laktat yuumlksekliğinin mortaliteyle ilişkisi araştırıldığında
O Shapiro ve ark enfeksiyonla başvuran 1278 hastada laktat
seviyelerini gruplaştırarak mortaliteyle ilişkisine bakmışlar ve
O 0-24 mmolLhelliphelliphelliphelliphelliphellip 49 mortalite
O 25-39 mmolLhelliphelliphelliphelliphellip 9 mortalite
O gt4 mmolLhelliphelliphelliphelliphelliphellip 284 mortalite
Shapiro NI Howell MD Talmor D et al Serum lactate as a predictor of mortality in emergency
department patients with infection Annals of emergency medicine May 2005 45(5)524ndash528
Sepsis ve Septik Şok-6
O Yine aynı ccedilalışmada laktat klirensinin seri oumllccediluumlmlerle
değerlendirilmesi morbidite ve mortalitede yardımcı
olacağı goumlsterilmiştir
O Başlangıccedilta lt25 mmolL veya gt4 mmolL laktatı
olan hastalarda klirens bozukluğu olanlarında
mortalitenin yuumlksektir
Sepsis Kriterleri-1
O En az 2 pozitif SIRS kriteri
O A gt380 ᵒ C yada lt 360 ᵒ C
O N gt90 dk
O S gt20dk yada PCO2 lt 32 mm-Hg
O BK gt12 bin lt 4 bin gt10 immature noumltrofil
Sepsis Kriterleri-2
O En az 1 yeni organ disfonksiyonu
O Geccedilici hipotansiyon (SKB lt90 mm-Hg)
O Hiperlaktemi (serum laktat gt20 mmolL)
O Accedilıklanamayan asidemi (pH lt 735 bikarbonat lt21 mmolL)
O Noumlrolojik defisit
O Trombositopeni (plt lt150 bin)
O Hiperbiluumlrinemi (tbil gt12 mgdl)
O Koaguumllasyon bozuklukları (İNR gt110 aPTT gt304)
O ABY (kre gt12 mgdl
O Hipoksemi (sat O2 lt90)
O Troponin elevasyonu
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-1
KARDİYOJENİK ŞOKTA
O Laktat kullanımı tam olarak değerlendirilememiş fakat
kardiyak cerrahi sonrasında şoka giren hastalarda
laktat seviyesi yuumlksek bulunmuştur
O Yuumlkselme sebebinin oumlncelikle artan doku uumlretimi ve
klirenste azalma olduğu soumlylenmektedir
O Chiolero RL Revelly JP Leverve X et al Effects of cardiogenic shock on lactate and glucosemetabolism after heart surgery Crit Care Med Dec 2000 28(12)3784ndash3791
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-2
O ST elevasyonlu MI sonrası gelişen kardiyojenik şokta laktat
klirensi azalmış olan hastalarda sağ kalım oranı da duumlşuumlktuumlr
O Extrakorporeal membran oksijenizasyonuna ihtiyaccedil duyan
kardiyojenik şokta laktat mortaliteyi tahmin etmede yararlı bir
parametredir
Attana P Lazzeri C Chiostri M Picariello C Gensini GF Valente S Lactate clearance in cardiogenicshock following ST elevation myocardial infarction a pilot study Acute cardiac care Mar 201214(1)20ndash26Formica F Avalli L Colagrande L et al Extracorporeal membrane oxygenation to support adultpatients with cardiac failure predictive factors of 30-day mortality Interactive cardiovascular andthoracic surgery May 2010 10(5)721ndash726
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-3
O PULMONER EMBOLİDE (PE) LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Vanni ve arknın yaptığı ccedilalışmada acil servise semptomatik PE
ile başvuran 270 hastada yuumlksek laktatın (gt2 mmolL)
hemodinamik durum ve sağ ventrikuumll disfonksiyonundan
bağımsız mortalitede artışı ile ilişkili olduğunu
O Plazma laktat konsantrasyonu doku oksijen arz-talep
dengesizliğinin ciddiyetinin bir işaretidir
Vanni S Viviani G Baioni M et al Prognostic value of plasma lactate levels among patientswith acute pulmonary embolism the thrombo-embolism lactate outcome study Annalsemergency medicine Mar 2013 61(3)330ndash338
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-4
O HEMORAJİK ŞOKTA LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Akkoumlse ve ark nın yaptığı ccedilalışmada acil servise
başvuran 60 hastanın laktatı oumllccediluumllmuumlş Travmatik ve non-
travmatik hemorajik şokta laktat duumlzeylerinin
kontrollerden anlamlı olarak yuumlksek ve travmatik grubun
da ilk sırada olduğu goumlsterilmiştir
Akkose S Ozgurer A Bulut M Koksal O Ozdemir F Ozguc H Relationships between markers ofinflammation severity of injury and clinical outcomes in hemorrhagic shock Advances in therapy Sep-Oct2007 24(5)955ndash962
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-1
O Arrest sırasındaki kan akışının olmamasından
kaynaklanan iskeminin yanı sıra iskemi-reperfuumlzyon
hasarından kaynaklanan inflamasyon laktat
yuumlksekliğinin ilk nedenidir
O Arrest sonrasındaki doumlnemde ise laktat yuumlksekliği
sebepleri sistemik inflamatuar cevap ve devam eden
doku hipoksisi kardiyojenik şok asıl arrest nedeninin
duumlzeltilmemesi mitokondriyal hasar ve mitokondriyal
disfonksiyondur
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-2
O Post-arrest hastalarda yapılan retrospektif bir
ccedilalışmada başlangıc laktat seviyeleriyle mortalite
ilişkisine bakılmış ve
O Başlangıccedil laktat seviyesi
O lt5 mmolL helliphelliphelliphelliphellip39 mortalite
O gt10 mmolL helliphelliphelliphellip 92
Cocchi MN Miller J Hunziker S et al The association of lactate and vasopressor need formortality prediction in survivors of cardiac arrest Minerva Anestesiol May 112011
EpilepsiNoumlbet
O Dokuların oksijen ihtiyacının artmasına bağlı olarak
laktat yuumlksekliği beklenir
O Bu durumda yuumlkselen laktat seviyesi geccedilicidir ve
noumlbet durduktan sonra laktat uumlretimi kesilir
O Laktat hızla temizlenir
Lipka K Bulow HH Lactic acidosis following convulsions Acta anaesthesiologicaScandinavica May 2003 47(5)616ndash618
Aşırı Kas Aktivitesi
O Ağır egzersizlerde anaerobik metabolizma arttığı iccedilin
laktat seviyeleri de yuumlkselir
O Siegel ve arknın yaptığı ccedilalışmada maraton
koşucularının 95rsquoinde laktat seviyelerinin yuumlkseldiği
ve 11-112 mmolL arasında olduğu goumlsterilmiştir
Siegel AJ Januzzi J Sluss P et al Cardiac biomarkers electrolytes and other analytes incollapsed marathon runners implications for the evaluation of runners following competitionAmerican journal of clinical pathology Jun 2008 129(6)948ndash951
Lokal İskemi-1
O Mezenterik iskeminin erken tanısı zordur
O Lange ve ark yuumlksek laktik asit seviyelerinin mezenterik
iskemi iccedilin 96 duyarlı fakat spesifitesinin 38
oldugunu soumlylemişlerdir
O Yapılan hayvan ccedilalışmalarında laktatın induumlklenen
bağırsak iskemisinin artışıyla ilişkisine bakılmış ve bu
konuda ek ccedilalışmalar yapılması gerekmektedir
Lange H Toivola A Warning signals in acute abdominal disorders Lactate is the best markerof mesenteric ischemia Lakartidningen May 14 1997 94(20)1893ndash1896
Lokal İskemi-2
O Bakteriyel peritonit ve akut pankreatit gibi diğer akut
karın sebepleri de laktat yuumlkselmesine neden olabilirler
O Ağır yaralanan travma hastalarında yapılan bir ccedilalışmada
laktat seviyeleri akut alt ekstremite kompartman
sendromlu hastada belirgin olarak artmıştır
Lange H Jackel R Usefulness of plasma lactate concentration in the diagnosis of acuteabdominal disease Eur J Surg Jun-Jul1994 160(6ndash7)381ndash384
Kosir R Moore FA Selby JH et al Acute lower extremity compartment syndrome (ALECS)screening protocol in critically ill trauma patients J Trauma Aug 2007 63(2)268ndash275
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-1
O Yanıklarda multiorgan yetmezliği yuumlksek mortalite
ve morbiditenin sebebidir
O Yanıklı hastalarda laktat seviyeleri mutlaka
bakılmalıdır
O Duman inhalasyonuna maruz hastalar siyanuumlr ve
veya karbonmonoksitin (CO) solunmasıyla oumlzellikle
laktat yuumlkselmesinde risk altındadırlar
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-2
O CO inhalasyonunda mekanizma kanın oksijen
taşıma kapasitesinin azalması
O Siyanuumlr zehirlenmesinde ise mitokondriyal
disfonksiyona neden olan Sitokrom C oksidazın
yarışmasız inhibisyonu ve oksijen kullanamamasıdır
Pham TN Cancio LC Gibran NS American Burn Association practice guidelines burn shockresuscitation Journal of burn care amp research official publication of the American BurnAssociation Jan-Feb2008 29(1)257ndash266
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-3
O CO zehirlenmesinde bilinccedil durumu değişmesiyle laktat
ve COHb duumlzeyleri korelasyon goumlsterirken
O Troponin ve CK-MB değerleri yuumlksek olan hastaların
COHb değerleri normal iken dahi laktat değerlerinin
yuumlksek bulunması bu konuda klinisyenlere oumlnemli bir
ipucu veriyor gibi duruyor
Iccedilme F The relationship between blood lactate carboxy-hemoglobin and clinical
status in CO poisoningEur Rev Med Pharmacol Sci 201418(3)393-7
Diabetik Ketoasidoz (DKA)
O Diğer durumların aksine DKArsquodaki laktat yuumlksekliği ile mortalite
arasında koumltuuml sonuccedillar bulunmamıştır
O Cox ve arkrsquonın yaptığı ccedilalışmada 68 DKArsquolu hastada 40rsquonın laktat
seviyesi gt4 mmolL bulunmuş fakat yoğun bakımda kalış suumlreleri
ve mortalite arasında bir korelasyon yoktu
O Bu durum DKArsquoda yuumlksek laktatın sadece hipoperfuumlzyona değil aynı
zamanda değişen metabolik tabloya bağlı olduğunu goumlsterir
O Ancak bu konuda yeterli ccedilalışma yoktur
Cox KC NC Carney EE Howell MD Donnino MW Prevalence and significance of lacticacidosis in diabetic ketoacidosis Emergency Medicine Beth Israel Deaconess Medical CenterBoston Boston MA USA 2008
Tiamin Eksikliği
O Tiamin Trikarboksilik asit doumlnguumlsuuml (TCD) ve aerobik karbonhidrat
metabolizmasında kofaktoumlrduumlr
O Eksikliğinde anaerobik metabolizma baskındır ve laktat uumlretimi
artar
O Tiamin eksikliği iccedilin risk faktoumlrleri
O Alkolizm Kr KC Hast Kr İshal Hiperemesis Gravidarum
Anoreksiya Nevroza ve Gastrik bypass cerrahisi
Butterworth RF Thiamine deficiency-related brain dysfunction in chronic liver failure MetabBrain Dis Mar 2009 24(1)189ndash196
Maligniteler
O Kansere bağlı yuumlksek laktatı olan kanser hastalarının
ccediloğu KC tutulumuyla birlikte hızla ilerleyen loumlsemi ve
lenfoma tanılıdır
O Patogenezinde bazı glikolitik enzimlerin aşırı
kullanımı mitokondriyal disfonksiyon bozulmuş Kc
klirensi ve beslenme bozukluğuna bağlı tiamin
eksikliği rol oynamaktadır
Doğuştan Metabolizma Hastalıkları
O Tip B3 laktat yuumlkseliği sebepleri
O Glikoz-6-fosfataz eksikliği (von Gierke hastalığı)
O Fruktoz-16-difosfataz eksikliği
O Piruvat karboksilaz eksikliği
O Piruvat dehidrojenaz eksikliği
O Oksidatif fosforilasyon eksikliği ve
O Metilmalonik asituumlri
İlaccedillar ve Toksinler-1
O Asetaminofen
O Antiretroviral nuumlkleosid
analogları (zidovudin didanozin
lamivudin)
O Beta-adrenerjik ajanlar
(epinefrin ritodrin terbutalin)
O Biguanidler (fenformin
metformin)
O Kokain
O Siyanojenik bileşikler (siyanuumlr
nitroprussid amigdalin)
O Alkol
O Demir
O İzoniazid
O Propofol
O Şekerler ve şeker alkolleri
(fruktoz sorbitol ve ksilitol)
O Salisilatlar
O Striknin
O Sulfasalazin
O Valproikasit
O 5-florourasil
O Halotan
İlaccedillar ve Toksinler-2
O ALKOL
O Propilen glikol ve metanoluumln laktat yuumlkselmesinde roluuml
olduğuna dair ccedilalışmalar olmakla birlikte etilen glikol
zehirlenmesinde yanlışlıkla laktat yuumlkselebilir veya tiamin
eksikliği epilepsi sepsis gibi nedenlerle risk altında olabilirler
Sandberg Y Rood PP Russcher H Zwaans JJ Weige JD van Daele PL Falsely elevated lactate in severe ethylene glycol intoxication The Netherlands journal of medicine Aug 2010 68(1)320ndash323
İlaccedillar ve Toksinler-3
O METFORMİN
O Fenformin yaygın yuumlksek laktat sebebi olduğu iccedilin 1976rsquoda
ABDrsquode kaldırıldı
O Metforminin ise laktat yuumlksekliğine sebebi hala
tartışılmaktadır
O Eğer yuumlkseklik saptanırsa mekanizma glikoneogenezisin ve
mitokondriyal bozukluğun inhibisyonudur
O Ccediloğunlukla KBY veya Kr Kc yetmezliğine bağlı laktat
yuumlksekliği goumlruumlluumlr
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-1
Yuumlksek laktat 2 kategoriye ayrılabilir
1 Hipoperfuumlzyon ve hipoksemi
2 Diğer vakalar
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-2
1 HİPOPERFUumlZYONA DAYALI VAKALAR
O Şok
O Kardiyak arrest sonrası
O Lokal iskemi
O Bu durumlarda laktat yuumlksekliği prognozda ve mortalitede
oldukccedila oumlnemlidir
O Etkilenen dokularda perfuumlzyonun artırılması hedeflenir
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-3
2 HİPOPERFUumlZYONLA İLİŞKİLİ OLMAYAN
VAKALAR
O İlaccedil etkileri
O Epilepsi
O Malignite
O Tiamin eksikliği
O Tedavi ajanların uzaklaştırılması metabolizma accedilığının
duumlzeltilmesi (DKA Tiamin Eks) altta yatan organ
fonksiyonunu duumlzeltmektir
Klinik Checklist-1
A Doku hipoperfuumlzyonunu değerlendir ve
yeterli perfuumlzyonu sağla
O Şok (septik kardiyojenik hipovolemik ve
obstruumlktif) post-kardiyak arrest sendromu)
O Aksi ispatlanıncaya kadar doku hipoperfuumlzyonu
başlangıccedilta kabul edilmelidir
O Tedavi şok etyolojisine goumlre değişkendir
Klinik Checklist-2
B Lokal doku iskemisini değerlendir ve buna
goumlre tedavi et
O Mezenterik iskemi ekstremite iskemisi yanıklar
travma kompartman sendromu nekrotizan
yumuşak doku enfeksiyonları
O Uygun erken cerrahi konsuumlltasyonu duumlşuumlnuumln
Klinik Checklist-3
C Olası ajanları durdur tersine ccedilevir
O Farmakolojik ajanlar linezolid nuumlkleosid reverse
transkriptaz inhibitoumlrleri metformin valproat teofilin
epinefrin propofol izoniazid ve salisilatlar
O Uyuşturucular ve toksinler kokain alkoller karbon
monoksit ve siyanuumlr zehirlenmesi
O Toksikoloji danışmanlığını veya Zehir Danışmayı aramayı
duumlşuumlnuumln
O Maruz kalmanın durdurulması ve ajan uzaklaştırılması
(yani diyaliz)
Klinik Checklist-4
D Şuumlpheleniliyorsa tiamin eksikliğini duumlşuumln
ve tedavi et
O Herhangi bir nedenle malnuumltrisyon hastası veya
alkolik
O İntravenoumlz tiamin 100-500 mg duumlşuumlnuumllebilir
Klinik Checklist-5
E Mevcut veya yakın zamandaki anaerobik
kas aktivitesini etiyoloji olarak duumlşuumln
O Ağır egzersiz noumlbetler aşırı nefes alma ccedilalışmaları
O Eğer sebep ortadan kaldırıldığında (oumlrn noumlbetin
durması) laktat duumlşmuumlyorsa diğer sebepleri duumlşuumln
Klinik Checklist-6
F Diğer metabolik bozuklukları duumlşuumln
O Diabetik Ketoasidoz
O Mitokondrial hastalıklar (Glukoneogenez piruvat
dehidrogenaz trikarboksilik asit (TCA) doumlnguumlsuuml
veya solunum zincirindeki kusurlar)
O Karaciğer disfonksiyonları
O Maligniteler
OumlZET
O Yuumlksek laktat şok da dahil olmak uumlzere bir ccedilok
sebepten kaynaklanabilir
O sepsis kardiyak arrest travma noumlbet iskemi
diyabetik ketoasidoz tiamin eksikliği malignite
karaciğer fonksiyon bozukluğu genetik bozukluklar
toksinler ve ilaccedillar
O Hem yuumlksek laktatın hem de azalmış laktat klirensinin
sepsis travma ve kardiyak arrest gibi durumlarda
mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur
OumlZET
O Resuumlsitasyonun son noktası olarak laktat klirensinin kullanılması
yararlı olabilir ancak daha ileri araştırmalara gerek duyulabilir
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşırken ccedilok faktoumlrluuml bir etyoloji olasılığı
duumlşuumlnuumllmelidir
O Teşhis ve tedavide hızlı şuumlpheli ve sistematik bir yaklaşım gerektirir
O Birccedilok kısıtlamaya rağmen yatak başı yararlı bilgiler sağlayabilen
kolay oumllccediluumllebilen bir laboratuvar parametresidir
Şok-1
O Şok halen doku oksijen talepleri ve doku oksijen
kaynağı arasındaki dengesizlikten kaynaklanan bir
klinik sendrom olarak kavramsallaştırılmıştır
O Bozulmuş oksijen dağılımı hipovolemik
kardiyojenik septik ve obstruumlktif (perikard
tamponadı gerilim pnoumlmotoraks) şok formlarında
birincil problemdir
Şok-2
O Doku hipoksisi olduğunda piruvat oksidasyonu azalır laktat
uumlretimi artar ve ATP oluşumu glikoliz yoluyla devam eder
O Uumlretilen laktat miktarının toplam oksijen ihtiyacıyla
hipoperfuumlzyonun buumlyuumlkluumlğuumlyle ve şokun şiddeti ile korele
olduğuna inanılıyor
O Seri laktat oumllccediluumlmleri şoktan resuumlste edilen hastalarda
tedavilerin yeterliliğini değerlendirmek iccedilin yararlı olabilir
Sepsis ve Septik Şok-1
SEPTİK ŞOK
O Arteryel hipotansiyona neden olan makrosirkuumllatuar işlev
bozukluğu yanı sıra
O Mikrosirkuumllatuar disfonksiyon ve
O Periferik dokularda oksijen ve beslenmede azalma ile
ilişkilidir
O Septik şok başlangıccedilta sıklıkla hipoperfuumlzyon ile ilişkili
olduğundan ve değiştirilmiş oksidatif fosforilasyon ve
loumlkosit uumlretimi nedeniyle sıklıkla tip Adan tip Bye
geccedilebilir
Sepsis ve Septik Şok-2
O Şiddetli sepsis veya septik şok gelişen hastalarda
sıklıkla laktat yuumlksekliği ve laktik asidoz vardır
O Laktik asidoz ile ilişkili sepsisin patofizyolojisi iyi
anlaşılmamıştır
Sepsis ve Septik Şok-3
O Anaerobik ve aerobik metabolizma sırasında artmış
laktat uumlretimi ve laktat klirensinin azalması
muhtemelen laktat yuumlksekliğine katkıda bulunur
O Septik şokta laktat duumlzeyleri 4 mmol Lnin
uumlzerinde laktat-piruvat oranı 10-15 1den buumlyuumlk
ve arteryel pH değeri 735den duumlşuumlktuumlr
Sepsis ve Septik Şok-4
Birccedilok ccedilalışma septik şokta laktat piruvat oranının
yuumlkseldiğini goumlstermiştir ki laktat yuumlksekliğinin sebebi
olarak doku hipoksisini duumlşuumlnduumlrmektedir
O İskelet kası ve akciğer dokusunun sepsis sırasında
laktat uumlrettiği goumlsterilmiştir
Sepsis ve Septik Şok-5
O Laktat yuumlksekliğinin mortaliteyle ilişkisi araştırıldığında
O Shapiro ve ark enfeksiyonla başvuran 1278 hastada laktat
seviyelerini gruplaştırarak mortaliteyle ilişkisine bakmışlar ve
O 0-24 mmolLhelliphelliphelliphelliphelliphellip 49 mortalite
O 25-39 mmolLhelliphelliphelliphelliphellip 9 mortalite
O gt4 mmolLhelliphelliphelliphelliphelliphellip 284 mortalite
Shapiro NI Howell MD Talmor D et al Serum lactate as a predictor of mortality in emergency
department patients with infection Annals of emergency medicine May 2005 45(5)524ndash528
Sepsis ve Septik Şok-6
O Yine aynı ccedilalışmada laktat klirensinin seri oumllccediluumlmlerle
değerlendirilmesi morbidite ve mortalitede yardımcı
olacağı goumlsterilmiştir
O Başlangıccedilta lt25 mmolL veya gt4 mmolL laktatı
olan hastalarda klirens bozukluğu olanlarında
mortalitenin yuumlksektir
Sepsis Kriterleri-1
O En az 2 pozitif SIRS kriteri
O A gt380 ᵒ C yada lt 360 ᵒ C
O N gt90 dk
O S gt20dk yada PCO2 lt 32 mm-Hg
O BK gt12 bin lt 4 bin gt10 immature noumltrofil
Sepsis Kriterleri-2
O En az 1 yeni organ disfonksiyonu
O Geccedilici hipotansiyon (SKB lt90 mm-Hg)
O Hiperlaktemi (serum laktat gt20 mmolL)
O Accedilıklanamayan asidemi (pH lt 735 bikarbonat lt21 mmolL)
O Noumlrolojik defisit
O Trombositopeni (plt lt150 bin)
O Hiperbiluumlrinemi (tbil gt12 mgdl)
O Koaguumllasyon bozuklukları (İNR gt110 aPTT gt304)
O ABY (kre gt12 mgdl
O Hipoksemi (sat O2 lt90)
O Troponin elevasyonu
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-1
KARDİYOJENİK ŞOKTA
O Laktat kullanımı tam olarak değerlendirilememiş fakat
kardiyak cerrahi sonrasında şoka giren hastalarda
laktat seviyesi yuumlksek bulunmuştur
O Yuumlkselme sebebinin oumlncelikle artan doku uumlretimi ve
klirenste azalma olduğu soumlylenmektedir
O Chiolero RL Revelly JP Leverve X et al Effects of cardiogenic shock on lactate and glucosemetabolism after heart surgery Crit Care Med Dec 2000 28(12)3784ndash3791
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-2
O ST elevasyonlu MI sonrası gelişen kardiyojenik şokta laktat
klirensi azalmış olan hastalarda sağ kalım oranı da duumlşuumlktuumlr
O Extrakorporeal membran oksijenizasyonuna ihtiyaccedil duyan
kardiyojenik şokta laktat mortaliteyi tahmin etmede yararlı bir
parametredir
Attana P Lazzeri C Chiostri M Picariello C Gensini GF Valente S Lactate clearance in cardiogenicshock following ST elevation myocardial infarction a pilot study Acute cardiac care Mar 201214(1)20ndash26Formica F Avalli L Colagrande L et al Extracorporeal membrane oxygenation to support adultpatients with cardiac failure predictive factors of 30-day mortality Interactive cardiovascular andthoracic surgery May 2010 10(5)721ndash726
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-3
O PULMONER EMBOLİDE (PE) LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Vanni ve arknın yaptığı ccedilalışmada acil servise semptomatik PE
ile başvuran 270 hastada yuumlksek laktatın (gt2 mmolL)
hemodinamik durum ve sağ ventrikuumll disfonksiyonundan
bağımsız mortalitede artışı ile ilişkili olduğunu
O Plazma laktat konsantrasyonu doku oksijen arz-talep
dengesizliğinin ciddiyetinin bir işaretidir
Vanni S Viviani G Baioni M et al Prognostic value of plasma lactate levels among patientswith acute pulmonary embolism the thrombo-embolism lactate outcome study Annalsemergency medicine Mar 2013 61(3)330ndash338
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-4
O HEMORAJİK ŞOKTA LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Akkoumlse ve ark nın yaptığı ccedilalışmada acil servise
başvuran 60 hastanın laktatı oumllccediluumllmuumlş Travmatik ve non-
travmatik hemorajik şokta laktat duumlzeylerinin
kontrollerden anlamlı olarak yuumlksek ve travmatik grubun
da ilk sırada olduğu goumlsterilmiştir
Akkose S Ozgurer A Bulut M Koksal O Ozdemir F Ozguc H Relationships between markers ofinflammation severity of injury and clinical outcomes in hemorrhagic shock Advances in therapy Sep-Oct2007 24(5)955ndash962
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-1
O Arrest sırasındaki kan akışının olmamasından
kaynaklanan iskeminin yanı sıra iskemi-reperfuumlzyon
hasarından kaynaklanan inflamasyon laktat
yuumlksekliğinin ilk nedenidir
O Arrest sonrasındaki doumlnemde ise laktat yuumlksekliği
sebepleri sistemik inflamatuar cevap ve devam eden
doku hipoksisi kardiyojenik şok asıl arrest nedeninin
duumlzeltilmemesi mitokondriyal hasar ve mitokondriyal
disfonksiyondur
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-2
O Post-arrest hastalarda yapılan retrospektif bir
ccedilalışmada başlangıc laktat seviyeleriyle mortalite
ilişkisine bakılmış ve
O Başlangıccedil laktat seviyesi
O lt5 mmolL helliphelliphelliphelliphellip39 mortalite
O gt10 mmolL helliphelliphelliphellip 92
Cocchi MN Miller J Hunziker S et al The association of lactate and vasopressor need formortality prediction in survivors of cardiac arrest Minerva Anestesiol May 112011
EpilepsiNoumlbet
O Dokuların oksijen ihtiyacının artmasına bağlı olarak
laktat yuumlksekliği beklenir
O Bu durumda yuumlkselen laktat seviyesi geccedilicidir ve
noumlbet durduktan sonra laktat uumlretimi kesilir
O Laktat hızla temizlenir
Lipka K Bulow HH Lactic acidosis following convulsions Acta anaesthesiologicaScandinavica May 2003 47(5)616ndash618
Aşırı Kas Aktivitesi
O Ağır egzersizlerde anaerobik metabolizma arttığı iccedilin
laktat seviyeleri de yuumlkselir
O Siegel ve arknın yaptığı ccedilalışmada maraton
koşucularının 95rsquoinde laktat seviyelerinin yuumlkseldiği
ve 11-112 mmolL arasında olduğu goumlsterilmiştir
Siegel AJ Januzzi J Sluss P et al Cardiac biomarkers electrolytes and other analytes incollapsed marathon runners implications for the evaluation of runners following competitionAmerican journal of clinical pathology Jun 2008 129(6)948ndash951
Lokal İskemi-1
O Mezenterik iskeminin erken tanısı zordur
O Lange ve ark yuumlksek laktik asit seviyelerinin mezenterik
iskemi iccedilin 96 duyarlı fakat spesifitesinin 38
oldugunu soumlylemişlerdir
O Yapılan hayvan ccedilalışmalarında laktatın induumlklenen
bağırsak iskemisinin artışıyla ilişkisine bakılmış ve bu
konuda ek ccedilalışmalar yapılması gerekmektedir
Lange H Toivola A Warning signals in acute abdominal disorders Lactate is the best markerof mesenteric ischemia Lakartidningen May 14 1997 94(20)1893ndash1896
Lokal İskemi-2
O Bakteriyel peritonit ve akut pankreatit gibi diğer akut
karın sebepleri de laktat yuumlkselmesine neden olabilirler
O Ağır yaralanan travma hastalarında yapılan bir ccedilalışmada
laktat seviyeleri akut alt ekstremite kompartman
sendromlu hastada belirgin olarak artmıştır
Lange H Jackel R Usefulness of plasma lactate concentration in the diagnosis of acuteabdominal disease Eur J Surg Jun-Jul1994 160(6ndash7)381ndash384
Kosir R Moore FA Selby JH et al Acute lower extremity compartment syndrome (ALECS)screening protocol in critically ill trauma patients J Trauma Aug 2007 63(2)268ndash275
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-1
O Yanıklarda multiorgan yetmezliği yuumlksek mortalite
ve morbiditenin sebebidir
O Yanıklı hastalarda laktat seviyeleri mutlaka
bakılmalıdır
O Duman inhalasyonuna maruz hastalar siyanuumlr ve
veya karbonmonoksitin (CO) solunmasıyla oumlzellikle
laktat yuumlkselmesinde risk altındadırlar
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-2
O CO inhalasyonunda mekanizma kanın oksijen
taşıma kapasitesinin azalması
O Siyanuumlr zehirlenmesinde ise mitokondriyal
disfonksiyona neden olan Sitokrom C oksidazın
yarışmasız inhibisyonu ve oksijen kullanamamasıdır
Pham TN Cancio LC Gibran NS American Burn Association practice guidelines burn shockresuscitation Journal of burn care amp research official publication of the American BurnAssociation Jan-Feb2008 29(1)257ndash266
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-3
O CO zehirlenmesinde bilinccedil durumu değişmesiyle laktat
ve COHb duumlzeyleri korelasyon goumlsterirken
O Troponin ve CK-MB değerleri yuumlksek olan hastaların
COHb değerleri normal iken dahi laktat değerlerinin
yuumlksek bulunması bu konuda klinisyenlere oumlnemli bir
ipucu veriyor gibi duruyor
Iccedilme F The relationship between blood lactate carboxy-hemoglobin and clinical
status in CO poisoningEur Rev Med Pharmacol Sci 201418(3)393-7
Diabetik Ketoasidoz (DKA)
O Diğer durumların aksine DKArsquodaki laktat yuumlksekliği ile mortalite
arasında koumltuuml sonuccedillar bulunmamıştır
O Cox ve arkrsquonın yaptığı ccedilalışmada 68 DKArsquolu hastada 40rsquonın laktat
seviyesi gt4 mmolL bulunmuş fakat yoğun bakımda kalış suumlreleri
ve mortalite arasında bir korelasyon yoktu
O Bu durum DKArsquoda yuumlksek laktatın sadece hipoperfuumlzyona değil aynı
zamanda değişen metabolik tabloya bağlı olduğunu goumlsterir
O Ancak bu konuda yeterli ccedilalışma yoktur
Cox KC NC Carney EE Howell MD Donnino MW Prevalence and significance of lacticacidosis in diabetic ketoacidosis Emergency Medicine Beth Israel Deaconess Medical CenterBoston Boston MA USA 2008
Tiamin Eksikliği
O Tiamin Trikarboksilik asit doumlnguumlsuuml (TCD) ve aerobik karbonhidrat
metabolizmasında kofaktoumlrduumlr
O Eksikliğinde anaerobik metabolizma baskındır ve laktat uumlretimi
artar
O Tiamin eksikliği iccedilin risk faktoumlrleri
O Alkolizm Kr KC Hast Kr İshal Hiperemesis Gravidarum
Anoreksiya Nevroza ve Gastrik bypass cerrahisi
Butterworth RF Thiamine deficiency-related brain dysfunction in chronic liver failure MetabBrain Dis Mar 2009 24(1)189ndash196
Maligniteler
O Kansere bağlı yuumlksek laktatı olan kanser hastalarının
ccediloğu KC tutulumuyla birlikte hızla ilerleyen loumlsemi ve
lenfoma tanılıdır
O Patogenezinde bazı glikolitik enzimlerin aşırı
kullanımı mitokondriyal disfonksiyon bozulmuş Kc
klirensi ve beslenme bozukluğuna bağlı tiamin
eksikliği rol oynamaktadır
Doğuştan Metabolizma Hastalıkları
O Tip B3 laktat yuumlkseliği sebepleri
O Glikoz-6-fosfataz eksikliği (von Gierke hastalığı)
O Fruktoz-16-difosfataz eksikliği
O Piruvat karboksilaz eksikliği
O Piruvat dehidrojenaz eksikliği
O Oksidatif fosforilasyon eksikliği ve
O Metilmalonik asituumlri
İlaccedillar ve Toksinler-1
O Asetaminofen
O Antiretroviral nuumlkleosid
analogları (zidovudin didanozin
lamivudin)
O Beta-adrenerjik ajanlar
(epinefrin ritodrin terbutalin)
O Biguanidler (fenformin
metformin)
O Kokain
O Siyanojenik bileşikler (siyanuumlr
nitroprussid amigdalin)
O Alkol
O Demir
O İzoniazid
O Propofol
O Şekerler ve şeker alkolleri
(fruktoz sorbitol ve ksilitol)
O Salisilatlar
O Striknin
O Sulfasalazin
O Valproikasit
O 5-florourasil
O Halotan
İlaccedillar ve Toksinler-2
O ALKOL
O Propilen glikol ve metanoluumln laktat yuumlkselmesinde roluuml
olduğuna dair ccedilalışmalar olmakla birlikte etilen glikol
zehirlenmesinde yanlışlıkla laktat yuumlkselebilir veya tiamin
eksikliği epilepsi sepsis gibi nedenlerle risk altında olabilirler
Sandberg Y Rood PP Russcher H Zwaans JJ Weige JD van Daele PL Falsely elevated lactate in severe ethylene glycol intoxication The Netherlands journal of medicine Aug 2010 68(1)320ndash323
İlaccedillar ve Toksinler-3
O METFORMİN
O Fenformin yaygın yuumlksek laktat sebebi olduğu iccedilin 1976rsquoda
ABDrsquode kaldırıldı
O Metforminin ise laktat yuumlksekliğine sebebi hala
tartışılmaktadır
O Eğer yuumlkseklik saptanırsa mekanizma glikoneogenezisin ve
mitokondriyal bozukluğun inhibisyonudur
O Ccediloğunlukla KBY veya Kr Kc yetmezliğine bağlı laktat
yuumlksekliği goumlruumlluumlr
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-1
Yuumlksek laktat 2 kategoriye ayrılabilir
1 Hipoperfuumlzyon ve hipoksemi
2 Diğer vakalar
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-2
1 HİPOPERFUumlZYONA DAYALI VAKALAR
O Şok
O Kardiyak arrest sonrası
O Lokal iskemi
O Bu durumlarda laktat yuumlksekliği prognozda ve mortalitede
oldukccedila oumlnemlidir
O Etkilenen dokularda perfuumlzyonun artırılması hedeflenir
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-3
2 HİPOPERFUumlZYONLA İLİŞKİLİ OLMAYAN
VAKALAR
O İlaccedil etkileri
O Epilepsi
O Malignite
O Tiamin eksikliği
O Tedavi ajanların uzaklaştırılması metabolizma accedilığının
duumlzeltilmesi (DKA Tiamin Eks) altta yatan organ
fonksiyonunu duumlzeltmektir
Klinik Checklist-1
A Doku hipoperfuumlzyonunu değerlendir ve
yeterli perfuumlzyonu sağla
O Şok (septik kardiyojenik hipovolemik ve
obstruumlktif) post-kardiyak arrest sendromu)
O Aksi ispatlanıncaya kadar doku hipoperfuumlzyonu
başlangıccedilta kabul edilmelidir
O Tedavi şok etyolojisine goumlre değişkendir
Klinik Checklist-2
B Lokal doku iskemisini değerlendir ve buna
goumlre tedavi et
O Mezenterik iskemi ekstremite iskemisi yanıklar
travma kompartman sendromu nekrotizan
yumuşak doku enfeksiyonları
O Uygun erken cerrahi konsuumlltasyonu duumlşuumlnuumln
Klinik Checklist-3
C Olası ajanları durdur tersine ccedilevir
O Farmakolojik ajanlar linezolid nuumlkleosid reverse
transkriptaz inhibitoumlrleri metformin valproat teofilin
epinefrin propofol izoniazid ve salisilatlar
O Uyuşturucular ve toksinler kokain alkoller karbon
monoksit ve siyanuumlr zehirlenmesi
O Toksikoloji danışmanlığını veya Zehir Danışmayı aramayı
duumlşuumlnuumln
O Maruz kalmanın durdurulması ve ajan uzaklaştırılması
(yani diyaliz)
Klinik Checklist-4
D Şuumlpheleniliyorsa tiamin eksikliğini duumlşuumln
ve tedavi et
O Herhangi bir nedenle malnuumltrisyon hastası veya
alkolik
O İntravenoumlz tiamin 100-500 mg duumlşuumlnuumllebilir
Klinik Checklist-5
E Mevcut veya yakın zamandaki anaerobik
kas aktivitesini etiyoloji olarak duumlşuumln
O Ağır egzersiz noumlbetler aşırı nefes alma ccedilalışmaları
O Eğer sebep ortadan kaldırıldığında (oumlrn noumlbetin
durması) laktat duumlşmuumlyorsa diğer sebepleri duumlşuumln
Klinik Checklist-6
F Diğer metabolik bozuklukları duumlşuumln
O Diabetik Ketoasidoz
O Mitokondrial hastalıklar (Glukoneogenez piruvat
dehidrogenaz trikarboksilik asit (TCA) doumlnguumlsuuml
veya solunum zincirindeki kusurlar)
O Karaciğer disfonksiyonları
O Maligniteler
OumlZET
O Yuumlksek laktat şok da dahil olmak uumlzere bir ccedilok
sebepten kaynaklanabilir
O sepsis kardiyak arrest travma noumlbet iskemi
diyabetik ketoasidoz tiamin eksikliği malignite
karaciğer fonksiyon bozukluğu genetik bozukluklar
toksinler ve ilaccedillar
O Hem yuumlksek laktatın hem de azalmış laktat klirensinin
sepsis travma ve kardiyak arrest gibi durumlarda
mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur
OumlZET
O Resuumlsitasyonun son noktası olarak laktat klirensinin kullanılması
yararlı olabilir ancak daha ileri araştırmalara gerek duyulabilir
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşırken ccedilok faktoumlrluuml bir etyoloji olasılığı
duumlşuumlnuumllmelidir
O Teşhis ve tedavide hızlı şuumlpheli ve sistematik bir yaklaşım gerektirir
O Birccedilok kısıtlamaya rağmen yatak başı yararlı bilgiler sağlayabilen
kolay oumllccediluumllebilen bir laboratuvar parametresidir
Şok-2
O Doku hipoksisi olduğunda piruvat oksidasyonu azalır laktat
uumlretimi artar ve ATP oluşumu glikoliz yoluyla devam eder
O Uumlretilen laktat miktarının toplam oksijen ihtiyacıyla
hipoperfuumlzyonun buumlyuumlkluumlğuumlyle ve şokun şiddeti ile korele
olduğuna inanılıyor
O Seri laktat oumllccediluumlmleri şoktan resuumlste edilen hastalarda
tedavilerin yeterliliğini değerlendirmek iccedilin yararlı olabilir
Sepsis ve Septik Şok-1
SEPTİK ŞOK
O Arteryel hipotansiyona neden olan makrosirkuumllatuar işlev
bozukluğu yanı sıra
O Mikrosirkuumllatuar disfonksiyon ve
O Periferik dokularda oksijen ve beslenmede azalma ile
ilişkilidir
O Septik şok başlangıccedilta sıklıkla hipoperfuumlzyon ile ilişkili
olduğundan ve değiştirilmiş oksidatif fosforilasyon ve
loumlkosit uumlretimi nedeniyle sıklıkla tip Adan tip Bye
geccedilebilir
Sepsis ve Septik Şok-2
O Şiddetli sepsis veya septik şok gelişen hastalarda
sıklıkla laktat yuumlksekliği ve laktik asidoz vardır
O Laktik asidoz ile ilişkili sepsisin patofizyolojisi iyi
anlaşılmamıştır
Sepsis ve Septik Şok-3
O Anaerobik ve aerobik metabolizma sırasında artmış
laktat uumlretimi ve laktat klirensinin azalması
muhtemelen laktat yuumlksekliğine katkıda bulunur
O Septik şokta laktat duumlzeyleri 4 mmol Lnin
uumlzerinde laktat-piruvat oranı 10-15 1den buumlyuumlk
ve arteryel pH değeri 735den duumlşuumlktuumlr
Sepsis ve Septik Şok-4
Birccedilok ccedilalışma septik şokta laktat piruvat oranının
yuumlkseldiğini goumlstermiştir ki laktat yuumlksekliğinin sebebi
olarak doku hipoksisini duumlşuumlnduumlrmektedir
O İskelet kası ve akciğer dokusunun sepsis sırasında
laktat uumlrettiği goumlsterilmiştir
Sepsis ve Septik Şok-5
O Laktat yuumlksekliğinin mortaliteyle ilişkisi araştırıldığında
O Shapiro ve ark enfeksiyonla başvuran 1278 hastada laktat
seviyelerini gruplaştırarak mortaliteyle ilişkisine bakmışlar ve
O 0-24 mmolLhelliphelliphelliphelliphelliphellip 49 mortalite
O 25-39 mmolLhelliphelliphelliphelliphellip 9 mortalite
O gt4 mmolLhelliphelliphelliphelliphelliphellip 284 mortalite
Shapiro NI Howell MD Talmor D et al Serum lactate as a predictor of mortality in emergency
department patients with infection Annals of emergency medicine May 2005 45(5)524ndash528
Sepsis ve Septik Şok-6
O Yine aynı ccedilalışmada laktat klirensinin seri oumllccediluumlmlerle
değerlendirilmesi morbidite ve mortalitede yardımcı
olacağı goumlsterilmiştir
O Başlangıccedilta lt25 mmolL veya gt4 mmolL laktatı
olan hastalarda klirens bozukluğu olanlarında
mortalitenin yuumlksektir
Sepsis Kriterleri-1
O En az 2 pozitif SIRS kriteri
O A gt380 ᵒ C yada lt 360 ᵒ C
O N gt90 dk
O S gt20dk yada PCO2 lt 32 mm-Hg
O BK gt12 bin lt 4 bin gt10 immature noumltrofil
Sepsis Kriterleri-2
O En az 1 yeni organ disfonksiyonu
O Geccedilici hipotansiyon (SKB lt90 mm-Hg)
O Hiperlaktemi (serum laktat gt20 mmolL)
O Accedilıklanamayan asidemi (pH lt 735 bikarbonat lt21 mmolL)
O Noumlrolojik defisit
O Trombositopeni (plt lt150 bin)
O Hiperbiluumlrinemi (tbil gt12 mgdl)
O Koaguumllasyon bozuklukları (İNR gt110 aPTT gt304)
O ABY (kre gt12 mgdl
O Hipoksemi (sat O2 lt90)
O Troponin elevasyonu
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-1
KARDİYOJENİK ŞOKTA
O Laktat kullanımı tam olarak değerlendirilememiş fakat
kardiyak cerrahi sonrasında şoka giren hastalarda
laktat seviyesi yuumlksek bulunmuştur
O Yuumlkselme sebebinin oumlncelikle artan doku uumlretimi ve
klirenste azalma olduğu soumlylenmektedir
O Chiolero RL Revelly JP Leverve X et al Effects of cardiogenic shock on lactate and glucosemetabolism after heart surgery Crit Care Med Dec 2000 28(12)3784ndash3791
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-2
O ST elevasyonlu MI sonrası gelişen kardiyojenik şokta laktat
klirensi azalmış olan hastalarda sağ kalım oranı da duumlşuumlktuumlr
O Extrakorporeal membran oksijenizasyonuna ihtiyaccedil duyan
kardiyojenik şokta laktat mortaliteyi tahmin etmede yararlı bir
parametredir
Attana P Lazzeri C Chiostri M Picariello C Gensini GF Valente S Lactate clearance in cardiogenicshock following ST elevation myocardial infarction a pilot study Acute cardiac care Mar 201214(1)20ndash26Formica F Avalli L Colagrande L et al Extracorporeal membrane oxygenation to support adultpatients with cardiac failure predictive factors of 30-day mortality Interactive cardiovascular andthoracic surgery May 2010 10(5)721ndash726
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-3
O PULMONER EMBOLİDE (PE) LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Vanni ve arknın yaptığı ccedilalışmada acil servise semptomatik PE
ile başvuran 270 hastada yuumlksek laktatın (gt2 mmolL)
hemodinamik durum ve sağ ventrikuumll disfonksiyonundan
bağımsız mortalitede artışı ile ilişkili olduğunu
O Plazma laktat konsantrasyonu doku oksijen arz-talep
dengesizliğinin ciddiyetinin bir işaretidir
Vanni S Viviani G Baioni M et al Prognostic value of plasma lactate levels among patientswith acute pulmonary embolism the thrombo-embolism lactate outcome study Annalsemergency medicine Mar 2013 61(3)330ndash338
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-4
O HEMORAJİK ŞOKTA LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Akkoumlse ve ark nın yaptığı ccedilalışmada acil servise
başvuran 60 hastanın laktatı oumllccediluumllmuumlş Travmatik ve non-
travmatik hemorajik şokta laktat duumlzeylerinin
kontrollerden anlamlı olarak yuumlksek ve travmatik grubun
da ilk sırada olduğu goumlsterilmiştir
Akkose S Ozgurer A Bulut M Koksal O Ozdemir F Ozguc H Relationships between markers ofinflammation severity of injury and clinical outcomes in hemorrhagic shock Advances in therapy Sep-Oct2007 24(5)955ndash962
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-1
O Arrest sırasındaki kan akışının olmamasından
kaynaklanan iskeminin yanı sıra iskemi-reperfuumlzyon
hasarından kaynaklanan inflamasyon laktat
yuumlksekliğinin ilk nedenidir
O Arrest sonrasındaki doumlnemde ise laktat yuumlksekliği
sebepleri sistemik inflamatuar cevap ve devam eden
doku hipoksisi kardiyojenik şok asıl arrest nedeninin
duumlzeltilmemesi mitokondriyal hasar ve mitokondriyal
disfonksiyondur
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-2
O Post-arrest hastalarda yapılan retrospektif bir
ccedilalışmada başlangıc laktat seviyeleriyle mortalite
ilişkisine bakılmış ve
O Başlangıccedil laktat seviyesi
O lt5 mmolL helliphelliphelliphelliphellip39 mortalite
O gt10 mmolL helliphelliphelliphellip 92
Cocchi MN Miller J Hunziker S et al The association of lactate and vasopressor need formortality prediction in survivors of cardiac arrest Minerva Anestesiol May 112011
EpilepsiNoumlbet
O Dokuların oksijen ihtiyacının artmasına bağlı olarak
laktat yuumlksekliği beklenir
O Bu durumda yuumlkselen laktat seviyesi geccedilicidir ve
noumlbet durduktan sonra laktat uumlretimi kesilir
O Laktat hızla temizlenir
Lipka K Bulow HH Lactic acidosis following convulsions Acta anaesthesiologicaScandinavica May 2003 47(5)616ndash618
Aşırı Kas Aktivitesi
O Ağır egzersizlerde anaerobik metabolizma arttığı iccedilin
laktat seviyeleri de yuumlkselir
O Siegel ve arknın yaptığı ccedilalışmada maraton
koşucularının 95rsquoinde laktat seviyelerinin yuumlkseldiği
ve 11-112 mmolL arasında olduğu goumlsterilmiştir
Siegel AJ Januzzi J Sluss P et al Cardiac biomarkers electrolytes and other analytes incollapsed marathon runners implications for the evaluation of runners following competitionAmerican journal of clinical pathology Jun 2008 129(6)948ndash951
Lokal İskemi-1
O Mezenterik iskeminin erken tanısı zordur
O Lange ve ark yuumlksek laktik asit seviyelerinin mezenterik
iskemi iccedilin 96 duyarlı fakat spesifitesinin 38
oldugunu soumlylemişlerdir
O Yapılan hayvan ccedilalışmalarında laktatın induumlklenen
bağırsak iskemisinin artışıyla ilişkisine bakılmış ve bu
konuda ek ccedilalışmalar yapılması gerekmektedir
Lange H Toivola A Warning signals in acute abdominal disorders Lactate is the best markerof mesenteric ischemia Lakartidningen May 14 1997 94(20)1893ndash1896
Lokal İskemi-2
O Bakteriyel peritonit ve akut pankreatit gibi diğer akut
karın sebepleri de laktat yuumlkselmesine neden olabilirler
O Ağır yaralanan travma hastalarında yapılan bir ccedilalışmada
laktat seviyeleri akut alt ekstremite kompartman
sendromlu hastada belirgin olarak artmıştır
Lange H Jackel R Usefulness of plasma lactate concentration in the diagnosis of acuteabdominal disease Eur J Surg Jun-Jul1994 160(6ndash7)381ndash384
Kosir R Moore FA Selby JH et al Acute lower extremity compartment syndrome (ALECS)screening protocol in critically ill trauma patients J Trauma Aug 2007 63(2)268ndash275
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-1
O Yanıklarda multiorgan yetmezliği yuumlksek mortalite
ve morbiditenin sebebidir
O Yanıklı hastalarda laktat seviyeleri mutlaka
bakılmalıdır
O Duman inhalasyonuna maruz hastalar siyanuumlr ve
veya karbonmonoksitin (CO) solunmasıyla oumlzellikle
laktat yuumlkselmesinde risk altındadırlar
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-2
O CO inhalasyonunda mekanizma kanın oksijen
taşıma kapasitesinin azalması
O Siyanuumlr zehirlenmesinde ise mitokondriyal
disfonksiyona neden olan Sitokrom C oksidazın
yarışmasız inhibisyonu ve oksijen kullanamamasıdır
Pham TN Cancio LC Gibran NS American Burn Association practice guidelines burn shockresuscitation Journal of burn care amp research official publication of the American BurnAssociation Jan-Feb2008 29(1)257ndash266
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-3
O CO zehirlenmesinde bilinccedil durumu değişmesiyle laktat
ve COHb duumlzeyleri korelasyon goumlsterirken
O Troponin ve CK-MB değerleri yuumlksek olan hastaların
COHb değerleri normal iken dahi laktat değerlerinin
yuumlksek bulunması bu konuda klinisyenlere oumlnemli bir
ipucu veriyor gibi duruyor
Iccedilme F The relationship between blood lactate carboxy-hemoglobin and clinical
status in CO poisoningEur Rev Med Pharmacol Sci 201418(3)393-7
Diabetik Ketoasidoz (DKA)
O Diğer durumların aksine DKArsquodaki laktat yuumlksekliği ile mortalite
arasında koumltuuml sonuccedillar bulunmamıştır
O Cox ve arkrsquonın yaptığı ccedilalışmada 68 DKArsquolu hastada 40rsquonın laktat
seviyesi gt4 mmolL bulunmuş fakat yoğun bakımda kalış suumlreleri
ve mortalite arasında bir korelasyon yoktu
O Bu durum DKArsquoda yuumlksek laktatın sadece hipoperfuumlzyona değil aynı
zamanda değişen metabolik tabloya bağlı olduğunu goumlsterir
O Ancak bu konuda yeterli ccedilalışma yoktur
Cox KC NC Carney EE Howell MD Donnino MW Prevalence and significance of lacticacidosis in diabetic ketoacidosis Emergency Medicine Beth Israel Deaconess Medical CenterBoston Boston MA USA 2008
Tiamin Eksikliği
O Tiamin Trikarboksilik asit doumlnguumlsuuml (TCD) ve aerobik karbonhidrat
metabolizmasında kofaktoumlrduumlr
O Eksikliğinde anaerobik metabolizma baskındır ve laktat uumlretimi
artar
O Tiamin eksikliği iccedilin risk faktoumlrleri
O Alkolizm Kr KC Hast Kr İshal Hiperemesis Gravidarum
Anoreksiya Nevroza ve Gastrik bypass cerrahisi
Butterworth RF Thiamine deficiency-related brain dysfunction in chronic liver failure MetabBrain Dis Mar 2009 24(1)189ndash196
Maligniteler
O Kansere bağlı yuumlksek laktatı olan kanser hastalarının
ccediloğu KC tutulumuyla birlikte hızla ilerleyen loumlsemi ve
lenfoma tanılıdır
O Patogenezinde bazı glikolitik enzimlerin aşırı
kullanımı mitokondriyal disfonksiyon bozulmuş Kc
klirensi ve beslenme bozukluğuna bağlı tiamin
eksikliği rol oynamaktadır
Doğuştan Metabolizma Hastalıkları
O Tip B3 laktat yuumlkseliği sebepleri
O Glikoz-6-fosfataz eksikliği (von Gierke hastalığı)
O Fruktoz-16-difosfataz eksikliği
O Piruvat karboksilaz eksikliği
O Piruvat dehidrojenaz eksikliği
O Oksidatif fosforilasyon eksikliği ve
O Metilmalonik asituumlri
İlaccedillar ve Toksinler-1
O Asetaminofen
O Antiretroviral nuumlkleosid
analogları (zidovudin didanozin
lamivudin)
O Beta-adrenerjik ajanlar
(epinefrin ritodrin terbutalin)
O Biguanidler (fenformin
metformin)
O Kokain
O Siyanojenik bileşikler (siyanuumlr
nitroprussid amigdalin)
O Alkol
O Demir
O İzoniazid
O Propofol
O Şekerler ve şeker alkolleri
(fruktoz sorbitol ve ksilitol)
O Salisilatlar
O Striknin
O Sulfasalazin
O Valproikasit
O 5-florourasil
O Halotan
İlaccedillar ve Toksinler-2
O ALKOL
O Propilen glikol ve metanoluumln laktat yuumlkselmesinde roluuml
olduğuna dair ccedilalışmalar olmakla birlikte etilen glikol
zehirlenmesinde yanlışlıkla laktat yuumlkselebilir veya tiamin
eksikliği epilepsi sepsis gibi nedenlerle risk altında olabilirler
Sandberg Y Rood PP Russcher H Zwaans JJ Weige JD van Daele PL Falsely elevated lactate in severe ethylene glycol intoxication The Netherlands journal of medicine Aug 2010 68(1)320ndash323
İlaccedillar ve Toksinler-3
O METFORMİN
O Fenformin yaygın yuumlksek laktat sebebi olduğu iccedilin 1976rsquoda
ABDrsquode kaldırıldı
O Metforminin ise laktat yuumlksekliğine sebebi hala
tartışılmaktadır
O Eğer yuumlkseklik saptanırsa mekanizma glikoneogenezisin ve
mitokondriyal bozukluğun inhibisyonudur
O Ccediloğunlukla KBY veya Kr Kc yetmezliğine bağlı laktat
yuumlksekliği goumlruumlluumlr
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-1
Yuumlksek laktat 2 kategoriye ayrılabilir
1 Hipoperfuumlzyon ve hipoksemi
2 Diğer vakalar
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-2
1 HİPOPERFUumlZYONA DAYALI VAKALAR
O Şok
O Kardiyak arrest sonrası
O Lokal iskemi
O Bu durumlarda laktat yuumlksekliği prognozda ve mortalitede
oldukccedila oumlnemlidir
O Etkilenen dokularda perfuumlzyonun artırılması hedeflenir
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-3
2 HİPOPERFUumlZYONLA İLİŞKİLİ OLMAYAN
VAKALAR
O İlaccedil etkileri
O Epilepsi
O Malignite
O Tiamin eksikliği
O Tedavi ajanların uzaklaştırılması metabolizma accedilığının
duumlzeltilmesi (DKA Tiamin Eks) altta yatan organ
fonksiyonunu duumlzeltmektir
Klinik Checklist-1
A Doku hipoperfuumlzyonunu değerlendir ve
yeterli perfuumlzyonu sağla
O Şok (septik kardiyojenik hipovolemik ve
obstruumlktif) post-kardiyak arrest sendromu)
O Aksi ispatlanıncaya kadar doku hipoperfuumlzyonu
başlangıccedilta kabul edilmelidir
O Tedavi şok etyolojisine goumlre değişkendir
Klinik Checklist-2
B Lokal doku iskemisini değerlendir ve buna
goumlre tedavi et
O Mezenterik iskemi ekstremite iskemisi yanıklar
travma kompartman sendromu nekrotizan
yumuşak doku enfeksiyonları
O Uygun erken cerrahi konsuumlltasyonu duumlşuumlnuumln
Klinik Checklist-3
C Olası ajanları durdur tersine ccedilevir
O Farmakolojik ajanlar linezolid nuumlkleosid reverse
transkriptaz inhibitoumlrleri metformin valproat teofilin
epinefrin propofol izoniazid ve salisilatlar
O Uyuşturucular ve toksinler kokain alkoller karbon
monoksit ve siyanuumlr zehirlenmesi
O Toksikoloji danışmanlığını veya Zehir Danışmayı aramayı
duumlşuumlnuumln
O Maruz kalmanın durdurulması ve ajan uzaklaştırılması
(yani diyaliz)
Klinik Checklist-4
D Şuumlpheleniliyorsa tiamin eksikliğini duumlşuumln
ve tedavi et
O Herhangi bir nedenle malnuumltrisyon hastası veya
alkolik
O İntravenoumlz tiamin 100-500 mg duumlşuumlnuumllebilir
Klinik Checklist-5
E Mevcut veya yakın zamandaki anaerobik
kas aktivitesini etiyoloji olarak duumlşuumln
O Ağır egzersiz noumlbetler aşırı nefes alma ccedilalışmaları
O Eğer sebep ortadan kaldırıldığında (oumlrn noumlbetin
durması) laktat duumlşmuumlyorsa diğer sebepleri duumlşuumln
Klinik Checklist-6
F Diğer metabolik bozuklukları duumlşuumln
O Diabetik Ketoasidoz
O Mitokondrial hastalıklar (Glukoneogenez piruvat
dehidrogenaz trikarboksilik asit (TCA) doumlnguumlsuuml
veya solunum zincirindeki kusurlar)
O Karaciğer disfonksiyonları
O Maligniteler
OumlZET
O Yuumlksek laktat şok da dahil olmak uumlzere bir ccedilok
sebepten kaynaklanabilir
O sepsis kardiyak arrest travma noumlbet iskemi
diyabetik ketoasidoz tiamin eksikliği malignite
karaciğer fonksiyon bozukluğu genetik bozukluklar
toksinler ve ilaccedillar
O Hem yuumlksek laktatın hem de azalmış laktat klirensinin
sepsis travma ve kardiyak arrest gibi durumlarda
mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur
OumlZET
O Resuumlsitasyonun son noktası olarak laktat klirensinin kullanılması
yararlı olabilir ancak daha ileri araştırmalara gerek duyulabilir
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşırken ccedilok faktoumlrluuml bir etyoloji olasılığı
duumlşuumlnuumllmelidir
O Teşhis ve tedavide hızlı şuumlpheli ve sistematik bir yaklaşım gerektirir
O Birccedilok kısıtlamaya rağmen yatak başı yararlı bilgiler sağlayabilen
kolay oumllccediluumllebilen bir laboratuvar parametresidir
Sepsis ve Septik Şok-1
SEPTİK ŞOK
O Arteryel hipotansiyona neden olan makrosirkuumllatuar işlev
bozukluğu yanı sıra
O Mikrosirkuumllatuar disfonksiyon ve
O Periferik dokularda oksijen ve beslenmede azalma ile
ilişkilidir
O Septik şok başlangıccedilta sıklıkla hipoperfuumlzyon ile ilişkili
olduğundan ve değiştirilmiş oksidatif fosforilasyon ve
loumlkosit uumlretimi nedeniyle sıklıkla tip Adan tip Bye
geccedilebilir
Sepsis ve Septik Şok-2
O Şiddetli sepsis veya septik şok gelişen hastalarda
sıklıkla laktat yuumlksekliği ve laktik asidoz vardır
O Laktik asidoz ile ilişkili sepsisin patofizyolojisi iyi
anlaşılmamıştır
Sepsis ve Septik Şok-3
O Anaerobik ve aerobik metabolizma sırasında artmış
laktat uumlretimi ve laktat klirensinin azalması
muhtemelen laktat yuumlksekliğine katkıda bulunur
O Septik şokta laktat duumlzeyleri 4 mmol Lnin
uumlzerinde laktat-piruvat oranı 10-15 1den buumlyuumlk
ve arteryel pH değeri 735den duumlşuumlktuumlr
Sepsis ve Septik Şok-4
Birccedilok ccedilalışma septik şokta laktat piruvat oranının
yuumlkseldiğini goumlstermiştir ki laktat yuumlksekliğinin sebebi
olarak doku hipoksisini duumlşuumlnduumlrmektedir
O İskelet kası ve akciğer dokusunun sepsis sırasında
laktat uumlrettiği goumlsterilmiştir
Sepsis ve Septik Şok-5
O Laktat yuumlksekliğinin mortaliteyle ilişkisi araştırıldığında
O Shapiro ve ark enfeksiyonla başvuran 1278 hastada laktat
seviyelerini gruplaştırarak mortaliteyle ilişkisine bakmışlar ve
O 0-24 mmolLhelliphelliphelliphelliphelliphellip 49 mortalite
O 25-39 mmolLhelliphelliphelliphelliphellip 9 mortalite
O gt4 mmolLhelliphelliphelliphelliphelliphellip 284 mortalite
Shapiro NI Howell MD Talmor D et al Serum lactate as a predictor of mortality in emergency
department patients with infection Annals of emergency medicine May 2005 45(5)524ndash528
Sepsis ve Septik Şok-6
O Yine aynı ccedilalışmada laktat klirensinin seri oumllccediluumlmlerle
değerlendirilmesi morbidite ve mortalitede yardımcı
olacağı goumlsterilmiştir
O Başlangıccedilta lt25 mmolL veya gt4 mmolL laktatı
olan hastalarda klirens bozukluğu olanlarında
mortalitenin yuumlksektir
Sepsis Kriterleri-1
O En az 2 pozitif SIRS kriteri
O A gt380 ᵒ C yada lt 360 ᵒ C
O N gt90 dk
O S gt20dk yada PCO2 lt 32 mm-Hg
O BK gt12 bin lt 4 bin gt10 immature noumltrofil
Sepsis Kriterleri-2
O En az 1 yeni organ disfonksiyonu
O Geccedilici hipotansiyon (SKB lt90 mm-Hg)
O Hiperlaktemi (serum laktat gt20 mmolL)
O Accedilıklanamayan asidemi (pH lt 735 bikarbonat lt21 mmolL)
O Noumlrolojik defisit
O Trombositopeni (plt lt150 bin)
O Hiperbiluumlrinemi (tbil gt12 mgdl)
O Koaguumllasyon bozuklukları (İNR gt110 aPTT gt304)
O ABY (kre gt12 mgdl
O Hipoksemi (sat O2 lt90)
O Troponin elevasyonu
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-1
KARDİYOJENİK ŞOKTA
O Laktat kullanımı tam olarak değerlendirilememiş fakat
kardiyak cerrahi sonrasında şoka giren hastalarda
laktat seviyesi yuumlksek bulunmuştur
O Yuumlkselme sebebinin oumlncelikle artan doku uumlretimi ve
klirenste azalma olduğu soumlylenmektedir
O Chiolero RL Revelly JP Leverve X et al Effects of cardiogenic shock on lactate and glucosemetabolism after heart surgery Crit Care Med Dec 2000 28(12)3784ndash3791
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-2
O ST elevasyonlu MI sonrası gelişen kardiyojenik şokta laktat
klirensi azalmış olan hastalarda sağ kalım oranı da duumlşuumlktuumlr
O Extrakorporeal membran oksijenizasyonuna ihtiyaccedil duyan
kardiyojenik şokta laktat mortaliteyi tahmin etmede yararlı bir
parametredir
Attana P Lazzeri C Chiostri M Picariello C Gensini GF Valente S Lactate clearance in cardiogenicshock following ST elevation myocardial infarction a pilot study Acute cardiac care Mar 201214(1)20ndash26Formica F Avalli L Colagrande L et al Extracorporeal membrane oxygenation to support adultpatients with cardiac failure predictive factors of 30-day mortality Interactive cardiovascular andthoracic surgery May 2010 10(5)721ndash726
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-3
O PULMONER EMBOLİDE (PE) LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Vanni ve arknın yaptığı ccedilalışmada acil servise semptomatik PE
ile başvuran 270 hastada yuumlksek laktatın (gt2 mmolL)
hemodinamik durum ve sağ ventrikuumll disfonksiyonundan
bağımsız mortalitede artışı ile ilişkili olduğunu
O Plazma laktat konsantrasyonu doku oksijen arz-talep
dengesizliğinin ciddiyetinin bir işaretidir
Vanni S Viviani G Baioni M et al Prognostic value of plasma lactate levels among patientswith acute pulmonary embolism the thrombo-embolism lactate outcome study Annalsemergency medicine Mar 2013 61(3)330ndash338
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-4
O HEMORAJİK ŞOKTA LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Akkoumlse ve ark nın yaptığı ccedilalışmada acil servise
başvuran 60 hastanın laktatı oumllccediluumllmuumlş Travmatik ve non-
travmatik hemorajik şokta laktat duumlzeylerinin
kontrollerden anlamlı olarak yuumlksek ve travmatik grubun
da ilk sırada olduğu goumlsterilmiştir
Akkose S Ozgurer A Bulut M Koksal O Ozdemir F Ozguc H Relationships between markers ofinflammation severity of injury and clinical outcomes in hemorrhagic shock Advances in therapy Sep-Oct2007 24(5)955ndash962
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-1
O Arrest sırasındaki kan akışının olmamasından
kaynaklanan iskeminin yanı sıra iskemi-reperfuumlzyon
hasarından kaynaklanan inflamasyon laktat
yuumlksekliğinin ilk nedenidir
O Arrest sonrasındaki doumlnemde ise laktat yuumlksekliği
sebepleri sistemik inflamatuar cevap ve devam eden
doku hipoksisi kardiyojenik şok asıl arrest nedeninin
duumlzeltilmemesi mitokondriyal hasar ve mitokondriyal
disfonksiyondur
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-2
O Post-arrest hastalarda yapılan retrospektif bir
ccedilalışmada başlangıc laktat seviyeleriyle mortalite
ilişkisine bakılmış ve
O Başlangıccedil laktat seviyesi
O lt5 mmolL helliphelliphelliphelliphellip39 mortalite
O gt10 mmolL helliphelliphelliphellip 92
Cocchi MN Miller J Hunziker S et al The association of lactate and vasopressor need formortality prediction in survivors of cardiac arrest Minerva Anestesiol May 112011
EpilepsiNoumlbet
O Dokuların oksijen ihtiyacının artmasına bağlı olarak
laktat yuumlksekliği beklenir
O Bu durumda yuumlkselen laktat seviyesi geccedilicidir ve
noumlbet durduktan sonra laktat uumlretimi kesilir
O Laktat hızla temizlenir
Lipka K Bulow HH Lactic acidosis following convulsions Acta anaesthesiologicaScandinavica May 2003 47(5)616ndash618
Aşırı Kas Aktivitesi
O Ağır egzersizlerde anaerobik metabolizma arttığı iccedilin
laktat seviyeleri de yuumlkselir
O Siegel ve arknın yaptığı ccedilalışmada maraton
koşucularının 95rsquoinde laktat seviyelerinin yuumlkseldiği
ve 11-112 mmolL arasında olduğu goumlsterilmiştir
Siegel AJ Januzzi J Sluss P et al Cardiac biomarkers electrolytes and other analytes incollapsed marathon runners implications for the evaluation of runners following competitionAmerican journal of clinical pathology Jun 2008 129(6)948ndash951
Lokal İskemi-1
O Mezenterik iskeminin erken tanısı zordur
O Lange ve ark yuumlksek laktik asit seviyelerinin mezenterik
iskemi iccedilin 96 duyarlı fakat spesifitesinin 38
oldugunu soumlylemişlerdir
O Yapılan hayvan ccedilalışmalarında laktatın induumlklenen
bağırsak iskemisinin artışıyla ilişkisine bakılmış ve bu
konuda ek ccedilalışmalar yapılması gerekmektedir
Lange H Toivola A Warning signals in acute abdominal disorders Lactate is the best markerof mesenteric ischemia Lakartidningen May 14 1997 94(20)1893ndash1896
Lokal İskemi-2
O Bakteriyel peritonit ve akut pankreatit gibi diğer akut
karın sebepleri de laktat yuumlkselmesine neden olabilirler
O Ağır yaralanan travma hastalarında yapılan bir ccedilalışmada
laktat seviyeleri akut alt ekstremite kompartman
sendromlu hastada belirgin olarak artmıştır
Lange H Jackel R Usefulness of plasma lactate concentration in the diagnosis of acuteabdominal disease Eur J Surg Jun-Jul1994 160(6ndash7)381ndash384
Kosir R Moore FA Selby JH et al Acute lower extremity compartment syndrome (ALECS)screening protocol in critically ill trauma patients J Trauma Aug 2007 63(2)268ndash275
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-1
O Yanıklarda multiorgan yetmezliği yuumlksek mortalite
ve morbiditenin sebebidir
O Yanıklı hastalarda laktat seviyeleri mutlaka
bakılmalıdır
O Duman inhalasyonuna maruz hastalar siyanuumlr ve
veya karbonmonoksitin (CO) solunmasıyla oumlzellikle
laktat yuumlkselmesinde risk altındadırlar
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-2
O CO inhalasyonunda mekanizma kanın oksijen
taşıma kapasitesinin azalması
O Siyanuumlr zehirlenmesinde ise mitokondriyal
disfonksiyona neden olan Sitokrom C oksidazın
yarışmasız inhibisyonu ve oksijen kullanamamasıdır
Pham TN Cancio LC Gibran NS American Burn Association practice guidelines burn shockresuscitation Journal of burn care amp research official publication of the American BurnAssociation Jan-Feb2008 29(1)257ndash266
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-3
O CO zehirlenmesinde bilinccedil durumu değişmesiyle laktat
ve COHb duumlzeyleri korelasyon goumlsterirken
O Troponin ve CK-MB değerleri yuumlksek olan hastaların
COHb değerleri normal iken dahi laktat değerlerinin
yuumlksek bulunması bu konuda klinisyenlere oumlnemli bir
ipucu veriyor gibi duruyor
Iccedilme F The relationship between blood lactate carboxy-hemoglobin and clinical
status in CO poisoningEur Rev Med Pharmacol Sci 201418(3)393-7
Diabetik Ketoasidoz (DKA)
O Diğer durumların aksine DKArsquodaki laktat yuumlksekliği ile mortalite
arasında koumltuuml sonuccedillar bulunmamıştır
O Cox ve arkrsquonın yaptığı ccedilalışmada 68 DKArsquolu hastada 40rsquonın laktat
seviyesi gt4 mmolL bulunmuş fakat yoğun bakımda kalış suumlreleri
ve mortalite arasında bir korelasyon yoktu
O Bu durum DKArsquoda yuumlksek laktatın sadece hipoperfuumlzyona değil aynı
zamanda değişen metabolik tabloya bağlı olduğunu goumlsterir
O Ancak bu konuda yeterli ccedilalışma yoktur
Cox KC NC Carney EE Howell MD Donnino MW Prevalence and significance of lacticacidosis in diabetic ketoacidosis Emergency Medicine Beth Israel Deaconess Medical CenterBoston Boston MA USA 2008
Tiamin Eksikliği
O Tiamin Trikarboksilik asit doumlnguumlsuuml (TCD) ve aerobik karbonhidrat
metabolizmasında kofaktoumlrduumlr
O Eksikliğinde anaerobik metabolizma baskındır ve laktat uumlretimi
artar
O Tiamin eksikliği iccedilin risk faktoumlrleri
O Alkolizm Kr KC Hast Kr İshal Hiperemesis Gravidarum
Anoreksiya Nevroza ve Gastrik bypass cerrahisi
Butterworth RF Thiamine deficiency-related brain dysfunction in chronic liver failure MetabBrain Dis Mar 2009 24(1)189ndash196
Maligniteler
O Kansere bağlı yuumlksek laktatı olan kanser hastalarının
ccediloğu KC tutulumuyla birlikte hızla ilerleyen loumlsemi ve
lenfoma tanılıdır
O Patogenezinde bazı glikolitik enzimlerin aşırı
kullanımı mitokondriyal disfonksiyon bozulmuş Kc
klirensi ve beslenme bozukluğuna bağlı tiamin
eksikliği rol oynamaktadır
Doğuştan Metabolizma Hastalıkları
O Tip B3 laktat yuumlkseliği sebepleri
O Glikoz-6-fosfataz eksikliği (von Gierke hastalığı)
O Fruktoz-16-difosfataz eksikliği
O Piruvat karboksilaz eksikliği
O Piruvat dehidrojenaz eksikliği
O Oksidatif fosforilasyon eksikliği ve
O Metilmalonik asituumlri
İlaccedillar ve Toksinler-1
O Asetaminofen
O Antiretroviral nuumlkleosid
analogları (zidovudin didanozin
lamivudin)
O Beta-adrenerjik ajanlar
(epinefrin ritodrin terbutalin)
O Biguanidler (fenformin
metformin)
O Kokain
O Siyanojenik bileşikler (siyanuumlr
nitroprussid amigdalin)
O Alkol
O Demir
O İzoniazid
O Propofol
O Şekerler ve şeker alkolleri
(fruktoz sorbitol ve ksilitol)
O Salisilatlar
O Striknin
O Sulfasalazin
O Valproikasit
O 5-florourasil
O Halotan
İlaccedillar ve Toksinler-2
O ALKOL
O Propilen glikol ve metanoluumln laktat yuumlkselmesinde roluuml
olduğuna dair ccedilalışmalar olmakla birlikte etilen glikol
zehirlenmesinde yanlışlıkla laktat yuumlkselebilir veya tiamin
eksikliği epilepsi sepsis gibi nedenlerle risk altında olabilirler
Sandberg Y Rood PP Russcher H Zwaans JJ Weige JD van Daele PL Falsely elevated lactate in severe ethylene glycol intoxication The Netherlands journal of medicine Aug 2010 68(1)320ndash323
İlaccedillar ve Toksinler-3
O METFORMİN
O Fenformin yaygın yuumlksek laktat sebebi olduğu iccedilin 1976rsquoda
ABDrsquode kaldırıldı
O Metforminin ise laktat yuumlksekliğine sebebi hala
tartışılmaktadır
O Eğer yuumlkseklik saptanırsa mekanizma glikoneogenezisin ve
mitokondriyal bozukluğun inhibisyonudur
O Ccediloğunlukla KBY veya Kr Kc yetmezliğine bağlı laktat
yuumlksekliği goumlruumlluumlr
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-1
Yuumlksek laktat 2 kategoriye ayrılabilir
1 Hipoperfuumlzyon ve hipoksemi
2 Diğer vakalar
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-2
1 HİPOPERFUumlZYONA DAYALI VAKALAR
O Şok
O Kardiyak arrest sonrası
O Lokal iskemi
O Bu durumlarda laktat yuumlksekliği prognozda ve mortalitede
oldukccedila oumlnemlidir
O Etkilenen dokularda perfuumlzyonun artırılması hedeflenir
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-3
2 HİPOPERFUumlZYONLA İLİŞKİLİ OLMAYAN
VAKALAR
O İlaccedil etkileri
O Epilepsi
O Malignite
O Tiamin eksikliği
O Tedavi ajanların uzaklaştırılması metabolizma accedilığının
duumlzeltilmesi (DKA Tiamin Eks) altta yatan organ
fonksiyonunu duumlzeltmektir
Klinik Checklist-1
A Doku hipoperfuumlzyonunu değerlendir ve
yeterli perfuumlzyonu sağla
O Şok (septik kardiyojenik hipovolemik ve
obstruumlktif) post-kardiyak arrest sendromu)
O Aksi ispatlanıncaya kadar doku hipoperfuumlzyonu
başlangıccedilta kabul edilmelidir
O Tedavi şok etyolojisine goumlre değişkendir
Klinik Checklist-2
B Lokal doku iskemisini değerlendir ve buna
goumlre tedavi et
O Mezenterik iskemi ekstremite iskemisi yanıklar
travma kompartman sendromu nekrotizan
yumuşak doku enfeksiyonları
O Uygun erken cerrahi konsuumlltasyonu duumlşuumlnuumln
Klinik Checklist-3
C Olası ajanları durdur tersine ccedilevir
O Farmakolojik ajanlar linezolid nuumlkleosid reverse
transkriptaz inhibitoumlrleri metformin valproat teofilin
epinefrin propofol izoniazid ve salisilatlar
O Uyuşturucular ve toksinler kokain alkoller karbon
monoksit ve siyanuumlr zehirlenmesi
O Toksikoloji danışmanlığını veya Zehir Danışmayı aramayı
duumlşuumlnuumln
O Maruz kalmanın durdurulması ve ajan uzaklaştırılması
(yani diyaliz)
Klinik Checklist-4
D Şuumlpheleniliyorsa tiamin eksikliğini duumlşuumln
ve tedavi et
O Herhangi bir nedenle malnuumltrisyon hastası veya
alkolik
O İntravenoumlz tiamin 100-500 mg duumlşuumlnuumllebilir
Klinik Checklist-5
E Mevcut veya yakın zamandaki anaerobik
kas aktivitesini etiyoloji olarak duumlşuumln
O Ağır egzersiz noumlbetler aşırı nefes alma ccedilalışmaları
O Eğer sebep ortadan kaldırıldığında (oumlrn noumlbetin
durması) laktat duumlşmuumlyorsa diğer sebepleri duumlşuumln
Klinik Checklist-6
F Diğer metabolik bozuklukları duumlşuumln
O Diabetik Ketoasidoz
O Mitokondrial hastalıklar (Glukoneogenez piruvat
dehidrogenaz trikarboksilik asit (TCA) doumlnguumlsuuml
veya solunum zincirindeki kusurlar)
O Karaciğer disfonksiyonları
O Maligniteler
OumlZET
O Yuumlksek laktat şok da dahil olmak uumlzere bir ccedilok
sebepten kaynaklanabilir
O sepsis kardiyak arrest travma noumlbet iskemi
diyabetik ketoasidoz tiamin eksikliği malignite
karaciğer fonksiyon bozukluğu genetik bozukluklar
toksinler ve ilaccedillar
O Hem yuumlksek laktatın hem de azalmış laktat klirensinin
sepsis travma ve kardiyak arrest gibi durumlarda
mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur
OumlZET
O Resuumlsitasyonun son noktası olarak laktat klirensinin kullanılması
yararlı olabilir ancak daha ileri araştırmalara gerek duyulabilir
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşırken ccedilok faktoumlrluuml bir etyoloji olasılığı
duumlşuumlnuumllmelidir
O Teşhis ve tedavide hızlı şuumlpheli ve sistematik bir yaklaşım gerektirir
O Birccedilok kısıtlamaya rağmen yatak başı yararlı bilgiler sağlayabilen
kolay oumllccediluumllebilen bir laboratuvar parametresidir
Sepsis ve Septik Şok-2
O Şiddetli sepsis veya septik şok gelişen hastalarda
sıklıkla laktat yuumlksekliği ve laktik asidoz vardır
O Laktik asidoz ile ilişkili sepsisin patofizyolojisi iyi
anlaşılmamıştır
Sepsis ve Septik Şok-3
O Anaerobik ve aerobik metabolizma sırasında artmış
laktat uumlretimi ve laktat klirensinin azalması
muhtemelen laktat yuumlksekliğine katkıda bulunur
O Septik şokta laktat duumlzeyleri 4 mmol Lnin
uumlzerinde laktat-piruvat oranı 10-15 1den buumlyuumlk
ve arteryel pH değeri 735den duumlşuumlktuumlr
Sepsis ve Septik Şok-4
Birccedilok ccedilalışma septik şokta laktat piruvat oranının
yuumlkseldiğini goumlstermiştir ki laktat yuumlksekliğinin sebebi
olarak doku hipoksisini duumlşuumlnduumlrmektedir
O İskelet kası ve akciğer dokusunun sepsis sırasında
laktat uumlrettiği goumlsterilmiştir
Sepsis ve Septik Şok-5
O Laktat yuumlksekliğinin mortaliteyle ilişkisi araştırıldığında
O Shapiro ve ark enfeksiyonla başvuran 1278 hastada laktat
seviyelerini gruplaştırarak mortaliteyle ilişkisine bakmışlar ve
O 0-24 mmolLhelliphelliphelliphelliphelliphellip 49 mortalite
O 25-39 mmolLhelliphelliphelliphelliphellip 9 mortalite
O gt4 mmolLhelliphelliphelliphelliphelliphellip 284 mortalite
Shapiro NI Howell MD Talmor D et al Serum lactate as a predictor of mortality in emergency
department patients with infection Annals of emergency medicine May 2005 45(5)524ndash528
Sepsis ve Septik Şok-6
O Yine aynı ccedilalışmada laktat klirensinin seri oumllccediluumlmlerle
değerlendirilmesi morbidite ve mortalitede yardımcı
olacağı goumlsterilmiştir
O Başlangıccedilta lt25 mmolL veya gt4 mmolL laktatı
olan hastalarda klirens bozukluğu olanlarında
mortalitenin yuumlksektir
Sepsis Kriterleri-1
O En az 2 pozitif SIRS kriteri
O A gt380 ᵒ C yada lt 360 ᵒ C
O N gt90 dk
O S gt20dk yada PCO2 lt 32 mm-Hg
O BK gt12 bin lt 4 bin gt10 immature noumltrofil
Sepsis Kriterleri-2
O En az 1 yeni organ disfonksiyonu
O Geccedilici hipotansiyon (SKB lt90 mm-Hg)
O Hiperlaktemi (serum laktat gt20 mmolL)
O Accedilıklanamayan asidemi (pH lt 735 bikarbonat lt21 mmolL)
O Noumlrolojik defisit
O Trombositopeni (plt lt150 bin)
O Hiperbiluumlrinemi (tbil gt12 mgdl)
O Koaguumllasyon bozuklukları (İNR gt110 aPTT gt304)
O ABY (kre gt12 mgdl
O Hipoksemi (sat O2 lt90)
O Troponin elevasyonu
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-1
KARDİYOJENİK ŞOKTA
O Laktat kullanımı tam olarak değerlendirilememiş fakat
kardiyak cerrahi sonrasında şoka giren hastalarda
laktat seviyesi yuumlksek bulunmuştur
O Yuumlkselme sebebinin oumlncelikle artan doku uumlretimi ve
klirenste azalma olduğu soumlylenmektedir
O Chiolero RL Revelly JP Leverve X et al Effects of cardiogenic shock on lactate and glucosemetabolism after heart surgery Crit Care Med Dec 2000 28(12)3784ndash3791
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-2
O ST elevasyonlu MI sonrası gelişen kardiyojenik şokta laktat
klirensi azalmış olan hastalarda sağ kalım oranı da duumlşuumlktuumlr
O Extrakorporeal membran oksijenizasyonuna ihtiyaccedil duyan
kardiyojenik şokta laktat mortaliteyi tahmin etmede yararlı bir
parametredir
Attana P Lazzeri C Chiostri M Picariello C Gensini GF Valente S Lactate clearance in cardiogenicshock following ST elevation myocardial infarction a pilot study Acute cardiac care Mar 201214(1)20ndash26Formica F Avalli L Colagrande L et al Extracorporeal membrane oxygenation to support adultpatients with cardiac failure predictive factors of 30-day mortality Interactive cardiovascular andthoracic surgery May 2010 10(5)721ndash726
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-3
O PULMONER EMBOLİDE (PE) LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Vanni ve arknın yaptığı ccedilalışmada acil servise semptomatik PE
ile başvuran 270 hastada yuumlksek laktatın (gt2 mmolL)
hemodinamik durum ve sağ ventrikuumll disfonksiyonundan
bağımsız mortalitede artışı ile ilişkili olduğunu
O Plazma laktat konsantrasyonu doku oksijen arz-talep
dengesizliğinin ciddiyetinin bir işaretidir
Vanni S Viviani G Baioni M et al Prognostic value of plasma lactate levels among patientswith acute pulmonary embolism the thrombo-embolism lactate outcome study Annalsemergency medicine Mar 2013 61(3)330ndash338
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-4
O HEMORAJİK ŞOKTA LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Akkoumlse ve ark nın yaptığı ccedilalışmada acil servise
başvuran 60 hastanın laktatı oumllccediluumllmuumlş Travmatik ve non-
travmatik hemorajik şokta laktat duumlzeylerinin
kontrollerden anlamlı olarak yuumlksek ve travmatik grubun
da ilk sırada olduğu goumlsterilmiştir
Akkose S Ozgurer A Bulut M Koksal O Ozdemir F Ozguc H Relationships between markers ofinflammation severity of injury and clinical outcomes in hemorrhagic shock Advances in therapy Sep-Oct2007 24(5)955ndash962
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-1
O Arrest sırasındaki kan akışının olmamasından
kaynaklanan iskeminin yanı sıra iskemi-reperfuumlzyon
hasarından kaynaklanan inflamasyon laktat
yuumlksekliğinin ilk nedenidir
O Arrest sonrasındaki doumlnemde ise laktat yuumlksekliği
sebepleri sistemik inflamatuar cevap ve devam eden
doku hipoksisi kardiyojenik şok asıl arrest nedeninin
duumlzeltilmemesi mitokondriyal hasar ve mitokondriyal
disfonksiyondur
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-2
O Post-arrest hastalarda yapılan retrospektif bir
ccedilalışmada başlangıc laktat seviyeleriyle mortalite
ilişkisine bakılmış ve
O Başlangıccedil laktat seviyesi
O lt5 mmolL helliphelliphelliphelliphellip39 mortalite
O gt10 mmolL helliphelliphelliphellip 92
Cocchi MN Miller J Hunziker S et al The association of lactate and vasopressor need formortality prediction in survivors of cardiac arrest Minerva Anestesiol May 112011
EpilepsiNoumlbet
O Dokuların oksijen ihtiyacının artmasına bağlı olarak
laktat yuumlksekliği beklenir
O Bu durumda yuumlkselen laktat seviyesi geccedilicidir ve
noumlbet durduktan sonra laktat uumlretimi kesilir
O Laktat hızla temizlenir
Lipka K Bulow HH Lactic acidosis following convulsions Acta anaesthesiologicaScandinavica May 2003 47(5)616ndash618
Aşırı Kas Aktivitesi
O Ağır egzersizlerde anaerobik metabolizma arttığı iccedilin
laktat seviyeleri de yuumlkselir
O Siegel ve arknın yaptığı ccedilalışmada maraton
koşucularının 95rsquoinde laktat seviyelerinin yuumlkseldiği
ve 11-112 mmolL arasında olduğu goumlsterilmiştir
Siegel AJ Januzzi J Sluss P et al Cardiac biomarkers electrolytes and other analytes incollapsed marathon runners implications for the evaluation of runners following competitionAmerican journal of clinical pathology Jun 2008 129(6)948ndash951
Lokal İskemi-1
O Mezenterik iskeminin erken tanısı zordur
O Lange ve ark yuumlksek laktik asit seviyelerinin mezenterik
iskemi iccedilin 96 duyarlı fakat spesifitesinin 38
oldugunu soumlylemişlerdir
O Yapılan hayvan ccedilalışmalarında laktatın induumlklenen
bağırsak iskemisinin artışıyla ilişkisine bakılmış ve bu
konuda ek ccedilalışmalar yapılması gerekmektedir
Lange H Toivola A Warning signals in acute abdominal disorders Lactate is the best markerof mesenteric ischemia Lakartidningen May 14 1997 94(20)1893ndash1896
Lokal İskemi-2
O Bakteriyel peritonit ve akut pankreatit gibi diğer akut
karın sebepleri de laktat yuumlkselmesine neden olabilirler
O Ağır yaralanan travma hastalarında yapılan bir ccedilalışmada
laktat seviyeleri akut alt ekstremite kompartman
sendromlu hastada belirgin olarak artmıştır
Lange H Jackel R Usefulness of plasma lactate concentration in the diagnosis of acuteabdominal disease Eur J Surg Jun-Jul1994 160(6ndash7)381ndash384
Kosir R Moore FA Selby JH et al Acute lower extremity compartment syndrome (ALECS)screening protocol in critically ill trauma patients J Trauma Aug 2007 63(2)268ndash275
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-1
O Yanıklarda multiorgan yetmezliği yuumlksek mortalite
ve morbiditenin sebebidir
O Yanıklı hastalarda laktat seviyeleri mutlaka
bakılmalıdır
O Duman inhalasyonuna maruz hastalar siyanuumlr ve
veya karbonmonoksitin (CO) solunmasıyla oumlzellikle
laktat yuumlkselmesinde risk altındadırlar
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-2
O CO inhalasyonunda mekanizma kanın oksijen
taşıma kapasitesinin azalması
O Siyanuumlr zehirlenmesinde ise mitokondriyal
disfonksiyona neden olan Sitokrom C oksidazın
yarışmasız inhibisyonu ve oksijen kullanamamasıdır
Pham TN Cancio LC Gibran NS American Burn Association practice guidelines burn shockresuscitation Journal of burn care amp research official publication of the American BurnAssociation Jan-Feb2008 29(1)257ndash266
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-3
O CO zehirlenmesinde bilinccedil durumu değişmesiyle laktat
ve COHb duumlzeyleri korelasyon goumlsterirken
O Troponin ve CK-MB değerleri yuumlksek olan hastaların
COHb değerleri normal iken dahi laktat değerlerinin
yuumlksek bulunması bu konuda klinisyenlere oumlnemli bir
ipucu veriyor gibi duruyor
Iccedilme F The relationship between blood lactate carboxy-hemoglobin and clinical
status in CO poisoningEur Rev Med Pharmacol Sci 201418(3)393-7
Diabetik Ketoasidoz (DKA)
O Diğer durumların aksine DKArsquodaki laktat yuumlksekliği ile mortalite
arasında koumltuuml sonuccedillar bulunmamıştır
O Cox ve arkrsquonın yaptığı ccedilalışmada 68 DKArsquolu hastada 40rsquonın laktat
seviyesi gt4 mmolL bulunmuş fakat yoğun bakımda kalış suumlreleri
ve mortalite arasında bir korelasyon yoktu
O Bu durum DKArsquoda yuumlksek laktatın sadece hipoperfuumlzyona değil aynı
zamanda değişen metabolik tabloya bağlı olduğunu goumlsterir
O Ancak bu konuda yeterli ccedilalışma yoktur
Cox KC NC Carney EE Howell MD Donnino MW Prevalence and significance of lacticacidosis in diabetic ketoacidosis Emergency Medicine Beth Israel Deaconess Medical CenterBoston Boston MA USA 2008
Tiamin Eksikliği
O Tiamin Trikarboksilik asit doumlnguumlsuuml (TCD) ve aerobik karbonhidrat
metabolizmasında kofaktoumlrduumlr
O Eksikliğinde anaerobik metabolizma baskındır ve laktat uumlretimi
artar
O Tiamin eksikliği iccedilin risk faktoumlrleri
O Alkolizm Kr KC Hast Kr İshal Hiperemesis Gravidarum
Anoreksiya Nevroza ve Gastrik bypass cerrahisi
Butterworth RF Thiamine deficiency-related brain dysfunction in chronic liver failure MetabBrain Dis Mar 2009 24(1)189ndash196
Maligniteler
O Kansere bağlı yuumlksek laktatı olan kanser hastalarının
ccediloğu KC tutulumuyla birlikte hızla ilerleyen loumlsemi ve
lenfoma tanılıdır
O Patogenezinde bazı glikolitik enzimlerin aşırı
kullanımı mitokondriyal disfonksiyon bozulmuş Kc
klirensi ve beslenme bozukluğuna bağlı tiamin
eksikliği rol oynamaktadır
Doğuştan Metabolizma Hastalıkları
O Tip B3 laktat yuumlkseliği sebepleri
O Glikoz-6-fosfataz eksikliği (von Gierke hastalığı)
O Fruktoz-16-difosfataz eksikliği
O Piruvat karboksilaz eksikliği
O Piruvat dehidrojenaz eksikliği
O Oksidatif fosforilasyon eksikliği ve
O Metilmalonik asituumlri
İlaccedillar ve Toksinler-1
O Asetaminofen
O Antiretroviral nuumlkleosid
analogları (zidovudin didanozin
lamivudin)
O Beta-adrenerjik ajanlar
(epinefrin ritodrin terbutalin)
O Biguanidler (fenformin
metformin)
O Kokain
O Siyanojenik bileşikler (siyanuumlr
nitroprussid amigdalin)
O Alkol
O Demir
O İzoniazid
O Propofol
O Şekerler ve şeker alkolleri
(fruktoz sorbitol ve ksilitol)
O Salisilatlar
O Striknin
O Sulfasalazin
O Valproikasit
O 5-florourasil
O Halotan
İlaccedillar ve Toksinler-2
O ALKOL
O Propilen glikol ve metanoluumln laktat yuumlkselmesinde roluuml
olduğuna dair ccedilalışmalar olmakla birlikte etilen glikol
zehirlenmesinde yanlışlıkla laktat yuumlkselebilir veya tiamin
eksikliği epilepsi sepsis gibi nedenlerle risk altında olabilirler
Sandberg Y Rood PP Russcher H Zwaans JJ Weige JD van Daele PL Falsely elevated lactate in severe ethylene glycol intoxication The Netherlands journal of medicine Aug 2010 68(1)320ndash323
İlaccedillar ve Toksinler-3
O METFORMİN
O Fenformin yaygın yuumlksek laktat sebebi olduğu iccedilin 1976rsquoda
ABDrsquode kaldırıldı
O Metforminin ise laktat yuumlksekliğine sebebi hala
tartışılmaktadır
O Eğer yuumlkseklik saptanırsa mekanizma glikoneogenezisin ve
mitokondriyal bozukluğun inhibisyonudur
O Ccediloğunlukla KBY veya Kr Kc yetmezliğine bağlı laktat
yuumlksekliği goumlruumlluumlr
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-1
Yuumlksek laktat 2 kategoriye ayrılabilir
1 Hipoperfuumlzyon ve hipoksemi
2 Diğer vakalar
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-2
1 HİPOPERFUumlZYONA DAYALI VAKALAR
O Şok
O Kardiyak arrest sonrası
O Lokal iskemi
O Bu durumlarda laktat yuumlksekliği prognozda ve mortalitede
oldukccedila oumlnemlidir
O Etkilenen dokularda perfuumlzyonun artırılması hedeflenir
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-3
2 HİPOPERFUumlZYONLA İLİŞKİLİ OLMAYAN
VAKALAR
O İlaccedil etkileri
O Epilepsi
O Malignite
O Tiamin eksikliği
O Tedavi ajanların uzaklaştırılması metabolizma accedilığının
duumlzeltilmesi (DKA Tiamin Eks) altta yatan organ
fonksiyonunu duumlzeltmektir
Klinik Checklist-1
A Doku hipoperfuumlzyonunu değerlendir ve
yeterli perfuumlzyonu sağla
O Şok (septik kardiyojenik hipovolemik ve
obstruumlktif) post-kardiyak arrest sendromu)
O Aksi ispatlanıncaya kadar doku hipoperfuumlzyonu
başlangıccedilta kabul edilmelidir
O Tedavi şok etyolojisine goumlre değişkendir
Klinik Checklist-2
B Lokal doku iskemisini değerlendir ve buna
goumlre tedavi et
O Mezenterik iskemi ekstremite iskemisi yanıklar
travma kompartman sendromu nekrotizan
yumuşak doku enfeksiyonları
O Uygun erken cerrahi konsuumlltasyonu duumlşuumlnuumln
Klinik Checklist-3
C Olası ajanları durdur tersine ccedilevir
O Farmakolojik ajanlar linezolid nuumlkleosid reverse
transkriptaz inhibitoumlrleri metformin valproat teofilin
epinefrin propofol izoniazid ve salisilatlar
O Uyuşturucular ve toksinler kokain alkoller karbon
monoksit ve siyanuumlr zehirlenmesi
O Toksikoloji danışmanlığını veya Zehir Danışmayı aramayı
duumlşuumlnuumln
O Maruz kalmanın durdurulması ve ajan uzaklaştırılması
(yani diyaliz)
Klinik Checklist-4
D Şuumlpheleniliyorsa tiamin eksikliğini duumlşuumln
ve tedavi et
O Herhangi bir nedenle malnuumltrisyon hastası veya
alkolik
O İntravenoumlz tiamin 100-500 mg duumlşuumlnuumllebilir
Klinik Checklist-5
E Mevcut veya yakın zamandaki anaerobik
kas aktivitesini etiyoloji olarak duumlşuumln
O Ağır egzersiz noumlbetler aşırı nefes alma ccedilalışmaları
O Eğer sebep ortadan kaldırıldığında (oumlrn noumlbetin
durması) laktat duumlşmuumlyorsa diğer sebepleri duumlşuumln
Klinik Checklist-6
F Diğer metabolik bozuklukları duumlşuumln
O Diabetik Ketoasidoz
O Mitokondrial hastalıklar (Glukoneogenez piruvat
dehidrogenaz trikarboksilik asit (TCA) doumlnguumlsuuml
veya solunum zincirindeki kusurlar)
O Karaciğer disfonksiyonları
O Maligniteler
OumlZET
O Yuumlksek laktat şok da dahil olmak uumlzere bir ccedilok
sebepten kaynaklanabilir
O sepsis kardiyak arrest travma noumlbet iskemi
diyabetik ketoasidoz tiamin eksikliği malignite
karaciğer fonksiyon bozukluğu genetik bozukluklar
toksinler ve ilaccedillar
O Hem yuumlksek laktatın hem de azalmış laktat klirensinin
sepsis travma ve kardiyak arrest gibi durumlarda
mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur
OumlZET
O Resuumlsitasyonun son noktası olarak laktat klirensinin kullanılması
yararlı olabilir ancak daha ileri araştırmalara gerek duyulabilir
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşırken ccedilok faktoumlrluuml bir etyoloji olasılığı
duumlşuumlnuumllmelidir
O Teşhis ve tedavide hızlı şuumlpheli ve sistematik bir yaklaşım gerektirir
O Birccedilok kısıtlamaya rağmen yatak başı yararlı bilgiler sağlayabilen
kolay oumllccediluumllebilen bir laboratuvar parametresidir
Sepsis ve Septik Şok-3
O Anaerobik ve aerobik metabolizma sırasında artmış
laktat uumlretimi ve laktat klirensinin azalması
muhtemelen laktat yuumlksekliğine katkıda bulunur
O Septik şokta laktat duumlzeyleri 4 mmol Lnin
uumlzerinde laktat-piruvat oranı 10-15 1den buumlyuumlk
ve arteryel pH değeri 735den duumlşuumlktuumlr
Sepsis ve Septik Şok-4
Birccedilok ccedilalışma septik şokta laktat piruvat oranının
yuumlkseldiğini goumlstermiştir ki laktat yuumlksekliğinin sebebi
olarak doku hipoksisini duumlşuumlnduumlrmektedir
O İskelet kası ve akciğer dokusunun sepsis sırasında
laktat uumlrettiği goumlsterilmiştir
Sepsis ve Septik Şok-5
O Laktat yuumlksekliğinin mortaliteyle ilişkisi araştırıldığında
O Shapiro ve ark enfeksiyonla başvuran 1278 hastada laktat
seviyelerini gruplaştırarak mortaliteyle ilişkisine bakmışlar ve
O 0-24 mmolLhelliphelliphelliphelliphelliphellip 49 mortalite
O 25-39 mmolLhelliphelliphelliphelliphellip 9 mortalite
O gt4 mmolLhelliphelliphelliphelliphelliphellip 284 mortalite
Shapiro NI Howell MD Talmor D et al Serum lactate as a predictor of mortality in emergency
department patients with infection Annals of emergency medicine May 2005 45(5)524ndash528
Sepsis ve Septik Şok-6
O Yine aynı ccedilalışmada laktat klirensinin seri oumllccediluumlmlerle
değerlendirilmesi morbidite ve mortalitede yardımcı
olacağı goumlsterilmiştir
O Başlangıccedilta lt25 mmolL veya gt4 mmolL laktatı
olan hastalarda klirens bozukluğu olanlarında
mortalitenin yuumlksektir
Sepsis Kriterleri-1
O En az 2 pozitif SIRS kriteri
O A gt380 ᵒ C yada lt 360 ᵒ C
O N gt90 dk
O S gt20dk yada PCO2 lt 32 mm-Hg
O BK gt12 bin lt 4 bin gt10 immature noumltrofil
Sepsis Kriterleri-2
O En az 1 yeni organ disfonksiyonu
O Geccedilici hipotansiyon (SKB lt90 mm-Hg)
O Hiperlaktemi (serum laktat gt20 mmolL)
O Accedilıklanamayan asidemi (pH lt 735 bikarbonat lt21 mmolL)
O Noumlrolojik defisit
O Trombositopeni (plt lt150 bin)
O Hiperbiluumlrinemi (tbil gt12 mgdl)
O Koaguumllasyon bozuklukları (İNR gt110 aPTT gt304)
O ABY (kre gt12 mgdl
O Hipoksemi (sat O2 lt90)
O Troponin elevasyonu
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-1
KARDİYOJENİK ŞOKTA
O Laktat kullanımı tam olarak değerlendirilememiş fakat
kardiyak cerrahi sonrasında şoka giren hastalarda
laktat seviyesi yuumlksek bulunmuştur
O Yuumlkselme sebebinin oumlncelikle artan doku uumlretimi ve
klirenste azalma olduğu soumlylenmektedir
O Chiolero RL Revelly JP Leverve X et al Effects of cardiogenic shock on lactate and glucosemetabolism after heart surgery Crit Care Med Dec 2000 28(12)3784ndash3791
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-2
O ST elevasyonlu MI sonrası gelişen kardiyojenik şokta laktat
klirensi azalmış olan hastalarda sağ kalım oranı da duumlşuumlktuumlr
O Extrakorporeal membran oksijenizasyonuna ihtiyaccedil duyan
kardiyojenik şokta laktat mortaliteyi tahmin etmede yararlı bir
parametredir
Attana P Lazzeri C Chiostri M Picariello C Gensini GF Valente S Lactate clearance in cardiogenicshock following ST elevation myocardial infarction a pilot study Acute cardiac care Mar 201214(1)20ndash26Formica F Avalli L Colagrande L et al Extracorporeal membrane oxygenation to support adultpatients with cardiac failure predictive factors of 30-day mortality Interactive cardiovascular andthoracic surgery May 2010 10(5)721ndash726
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-3
O PULMONER EMBOLİDE (PE) LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Vanni ve arknın yaptığı ccedilalışmada acil servise semptomatik PE
ile başvuran 270 hastada yuumlksek laktatın (gt2 mmolL)
hemodinamik durum ve sağ ventrikuumll disfonksiyonundan
bağımsız mortalitede artışı ile ilişkili olduğunu
O Plazma laktat konsantrasyonu doku oksijen arz-talep
dengesizliğinin ciddiyetinin bir işaretidir
Vanni S Viviani G Baioni M et al Prognostic value of plasma lactate levels among patientswith acute pulmonary embolism the thrombo-embolism lactate outcome study Annalsemergency medicine Mar 2013 61(3)330ndash338
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-4
O HEMORAJİK ŞOKTA LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Akkoumlse ve ark nın yaptığı ccedilalışmada acil servise
başvuran 60 hastanın laktatı oumllccediluumllmuumlş Travmatik ve non-
travmatik hemorajik şokta laktat duumlzeylerinin
kontrollerden anlamlı olarak yuumlksek ve travmatik grubun
da ilk sırada olduğu goumlsterilmiştir
Akkose S Ozgurer A Bulut M Koksal O Ozdemir F Ozguc H Relationships between markers ofinflammation severity of injury and clinical outcomes in hemorrhagic shock Advances in therapy Sep-Oct2007 24(5)955ndash962
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-1
O Arrest sırasındaki kan akışının olmamasından
kaynaklanan iskeminin yanı sıra iskemi-reperfuumlzyon
hasarından kaynaklanan inflamasyon laktat
yuumlksekliğinin ilk nedenidir
O Arrest sonrasındaki doumlnemde ise laktat yuumlksekliği
sebepleri sistemik inflamatuar cevap ve devam eden
doku hipoksisi kardiyojenik şok asıl arrest nedeninin
duumlzeltilmemesi mitokondriyal hasar ve mitokondriyal
disfonksiyondur
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-2
O Post-arrest hastalarda yapılan retrospektif bir
ccedilalışmada başlangıc laktat seviyeleriyle mortalite
ilişkisine bakılmış ve
O Başlangıccedil laktat seviyesi
O lt5 mmolL helliphelliphelliphelliphellip39 mortalite
O gt10 mmolL helliphelliphelliphellip 92
Cocchi MN Miller J Hunziker S et al The association of lactate and vasopressor need formortality prediction in survivors of cardiac arrest Minerva Anestesiol May 112011
EpilepsiNoumlbet
O Dokuların oksijen ihtiyacının artmasına bağlı olarak
laktat yuumlksekliği beklenir
O Bu durumda yuumlkselen laktat seviyesi geccedilicidir ve
noumlbet durduktan sonra laktat uumlretimi kesilir
O Laktat hızla temizlenir
Lipka K Bulow HH Lactic acidosis following convulsions Acta anaesthesiologicaScandinavica May 2003 47(5)616ndash618
Aşırı Kas Aktivitesi
O Ağır egzersizlerde anaerobik metabolizma arttığı iccedilin
laktat seviyeleri de yuumlkselir
O Siegel ve arknın yaptığı ccedilalışmada maraton
koşucularının 95rsquoinde laktat seviyelerinin yuumlkseldiği
ve 11-112 mmolL arasında olduğu goumlsterilmiştir
Siegel AJ Januzzi J Sluss P et al Cardiac biomarkers electrolytes and other analytes incollapsed marathon runners implications for the evaluation of runners following competitionAmerican journal of clinical pathology Jun 2008 129(6)948ndash951
Lokal İskemi-1
O Mezenterik iskeminin erken tanısı zordur
O Lange ve ark yuumlksek laktik asit seviyelerinin mezenterik
iskemi iccedilin 96 duyarlı fakat spesifitesinin 38
oldugunu soumlylemişlerdir
O Yapılan hayvan ccedilalışmalarında laktatın induumlklenen
bağırsak iskemisinin artışıyla ilişkisine bakılmış ve bu
konuda ek ccedilalışmalar yapılması gerekmektedir
Lange H Toivola A Warning signals in acute abdominal disorders Lactate is the best markerof mesenteric ischemia Lakartidningen May 14 1997 94(20)1893ndash1896
Lokal İskemi-2
O Bakteriyel peritonit ve akut pankreatit gibi diğer akut
karın sebepleri de laktat yuumlkselmesine neden olabilirler
O Ağır yaralanan travma hastalarında yapılan bir ccedilalışmada
laktat seviyeleri akut alt ekstremite kompartman
sendromlu hastada belirgin olarak artmıştır
Lange H Jackel R Usefulness of plasma lactate concentration in the diagnosis of acuteabdominal disease Eur J Surg Jun-Jul1994 160(6ndash7)381ndash384
Kosir R Moore FA Selby JH et al Acute lower extremity compartment syndrome (ALECS)screening protocol in critically ill trauma patients J Trauma Aug 2007 63(2)268ndash275
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-1
O Yanıklarda multiorgan yetmezliği yuumlksek mortalite
ve morbiditenin sebebidir
O Yanıklı hastalarda laktat seviyeleri mutlaka
bakılmalıdır
O Duman inhalasyonuna maruz hastalar siyanuumlr ve
veya karbonmonoksitin (CO) solunmasıyla oumlzellikle
laktat yuumlkselmesinde risk altındadırlar
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-2
O CO inhalasyonunda mekanizma kanın oksijen
taşıma kapasitesinin azalması
O Siyanuumlr zehirlenmesinde ise mitokondriyal
disfonksiyona neden olan Sitokrom C oksidazın
yarışmasız inhibisyonu ve oksijen kullanamamasıdır
Pham TN Cancio LC Gibran NS American Burn Association practice guidelines burn shockresuscitation Journal of burn care amp research official publication of the American BurnAssociation Jan-Feb2008 29(1)257ndash266
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-3
O CO zehirlenmesinde bilinccedil durumu değişmesiyle laktat
ve COHb duumlzeyleri korelasyon goumlsterirken
O Troponin ve CK-MB değerleri yuumlksek olan hastaların
COHb değerleri normal iken dahi laktat değerlerinin
yuumlksek bulunması bu konuda klinisyenlere oumlnemli bir
ipucu veriyor gibi duruyor
Iccedilme F The relationship between blood lactate carboxy-hemoglobin and clinical
status in CO poisoningEur Rev Med Pharmacol Sci 201418(3)393-7
Diabetik Ketoasidoz (DKA)
O Diğer durumların aksine DKArsquodaki laktat yuumlksekliği ile mortalite
arasında koumltuuml sonuccedillar bulunmamıştır
O Cox ve arkrsquonın yaptığı ccedilalışmada 68 DKArsquolu hastada 40rsquonın laktat
seviyesi gt4 mmolL bulunmuş fakat yoğun bakımda kalış suumlreleri
ve mortalite arasında bir korelasyon yoktu
O Bu durum DKArsquoda yuumlksek laktatın sadece hipoperfuumlzyona değil aynı
zamanda değişen metabolik tabloya bağlı olduğunu goumlsterir
O Ancak bu konuda yeterli ccedilalışma yoktur
Cox KC NC Carney EE Howell MD Donnino MW Prevalence and significance of lacticacidosis in diabetic ketoacidosis Emergency Medicine Beth Israel Deaconess Medical CenterBoston Boston MA USA 2008
Tiamin Eksikliği
O Tiamin Trikarboksilik asit doumlnguumlsuuml (TCD) ve aerobik karbonhidrat
metabolizmasında kofaktoumlrduumlr
O Eksikliğinde anaerobik metabolizma baskındır ve laktat uumlretimi
artar
O Tiamin eksikliği iccedilin risk faktoumlrleri
O Alkolizm Kr KC Hast Kr İshal Hiperemesis Gravidarum
Anoreksiya Nevroza ve Gastrik bypass cerrahisi
Butterworth RF Thiamine deficiency-related brain dysfunction in chronic liver failure MetabBrain Dis Mar 2009 24(1)189ndash196
Maligniteler
O Kansere bağlı yuumlksek laktatı olan kanser hastalarının
ccediloğu KC tutulumuyla birlikte hızla ilerleyen loumlsemi ve
lenfoma tanılıdır
O Patogenezinde bazı glikolitik enzimlerin aşırı
kullanımı mitokondriyal disfonksiyon bozulmuş Kc
klirensi ve beslenme bozukluğuna bağlı tiamin
eksikliği rol oynamaktadır
Doğuştan Metabolizma Hastalıkları
O Tip B3 laktat yuumlkseliği sebepleri
O Glikoz-6-fosfataz eksikliği (von Gierke hastalığı)
O Fruktoz-16-difosfataz eksikliği
O Piruvat karboksilaz eksikliği
O Piruvat dehidrojenaz eksikliği
O Oksidatif fosforilasyon eksikliği ve
O Metilmalonik asituumlri
İlaccedillar ve Toksinler-1
O Asetaminofen
O Antiretroviral nuumlkleosid
analogları (zidovudin didanozin
lamivudin)
O Beta-adrenerjik ajanlar
(epinefrin ritodrin terbutalin)
O Biguanidler (fenformin
metformin)
O Kokain
O Siyanojenik bileşikler (siyanuumlr
nitroprussid amigdalin)
O Alkol
O Demir
O İzoniazid
O Propofol
O Şekerler ve şeker alkolleri
(fruktoz sorbitol ve ksilitol)
O Salisilatlar
O Striknin
O Sulfasalazin
O Valproikasit
O 5-florourasil
O Halotan
İlaccedillar ve Toksinler-2
O ALKOL
O Propilen glikol ve metanoluumln laktat yuumlkselmesinde roluuml
olduğuna dair ccedilalışmalar olmakla birlikte etilen glikol
zehirlenmesinde yanlışlıkla laktat yuumlkselebilir veya tiamin
eksikliği epilepsi sepsis gibi nedenlerle risk altında olabilirler
Sandberg Y Rood PP Russcher H Zwaans JJ Weige JD van Daele PL Falsely elevated lactate in severe ethylene glycol intoxication The Netherlands journal of medicine Aug 2010 68(1)320ndash323
İlaccedillar ve Toksinler-3
O METFORMİN
O Fenformin yaygın yuumlksek laktat sebebi olduğu iccedilin 1976rsquoda
ABDrsquode kaldırıldı
O Metforminin ise laktat yuumlksekliğine sebebi hala
tartışılmaktadır
O Eğer yuumlkseklik saptanırsa mekanizma glikoneogenezisin ve
mitokondriyal bozukluğun inhibisyonudur
O Ccediloğunlukla KBY veya Kr Kc yetmezliğine bağlı laktat
yuumlksekliği goumlruumlluumlr
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-1
Yuumlksek laktat 2 kategoriye ayrılabilir
1 Hipoperfuumlzyon ve hipoksemi
2 Diğer vakalar
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-2
1 HİPOPERFUumlZYONA DAYALI VAKALAR
O Şok
O Kardiyak arrest sonrası
O Lokal iskemi
O Bu durumlarda laktat yuumlksekliği prognozda ve mortalitede
oldukccedila oumlnemlidir
O Etkilenen dokularda perfuumlzyonun artırılması hedeflenir
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-3
2 HİPOPERFUumlZYONLA İLİŞKİLİ OLMAYAN
VAKALAR
O İlaccedil etkileri
O Epilepsi
O Malignite
O Tiamin eksikliği
O Tedavi ajanların uzaklaştırılması metabolizma accedilığının
duumlzeltilmesi (DKA Tiamin Eks) altta yatan organ
fonksiyonunu duumlzeltmektir
Klinik Checklist-1
A Doku hipoperfuumlzyonunu değerlendir ve
yeterli perfuumlzyonu sağla
O Şok (septik kardiyojenik hipovolemik ve
obstruumlktif) post-kardiyak arrest sendromu)
O Aksi ispatlanıncaya kadar doku hipoperfuumlzyonu
başlangıccedilta kabul edilmelidir
O Tedavi şok etyolojisine goumlre değişkendir
Klinik Checklist-2
B Lokal doku iskemisini değerlendir ve buna
goumlre tedavi et
O Mezenterik iskemi ekstremite iskemisi yanıklar
travma kompartman sendromu nekrotizan
yumuşak doku enfeksiyonları
O Uygun erken cerrahi konsuumlltasyonu duumlşuumlnuumln
Klinik Checklist-3
C Olası ajanları durdur tersine ccedilevir
O Farmakolojik ajanlar linezolid nuumlkleosid reverse
transkriptaz inhibitoumlrleri metformin valproat teofilin
epinefrin propofol izoniazid ve salisilatlar
O Uyuşturucular ve toksinler kokain alkoller karbon
monoksit ve siyanuumlr zehirlenmesi
O Toksikoloji danışmanlığını veya Zehir Danışmayı aramayı
duumlşuumlnuumln
O Maruz kalmanın durdurulması ve ajan uzaklaştırılması
(yani diyaliz)
Klinik Checklist-4
D Şuumlpheleniliyorsa tiamin eksikliğini duumlşuumln
ve tedavi et
O Herhangi bir nedenle malnuumltrisyon hastası veya
alkolik
O İntravenoumlz tiamin 100-500 mg duumlşuumlnuumllebilir
Klinik Checklist-5
E Mevcut veya yakın zamandaki anaerobik
kas aktivitesini etiyoloji olarak duumlşuumln
O Ağır egzersiz noumlbetler aşırı nefes alma ccedilalışmaları
O Eğer sebep ortadan kaldırıldığında (oumlrn noumlbetin
durması) laktat duumlşmuumlyorsa diğer sebepleri duumlşuumln
Klinik Checklist-6
F Diğer metabolik bozuklukları duumlşuumln
O Diabetik Ketoasidoz
O Mitokondrial hastalıklar (Glukoneogenez piruvat
dehidrogenaz trikarboksilik asit (TCA) doumlnguumlsuuml
veya solunum zincirindeki kusurlar)
O Karaciğer disfonksiyonları
O Maligniteler
OumlZET
O Yuumlksek laktat şok da dahil olmak uumlzere bir ccedilok
sebepten kaynaklanabilir
O sepsis kardiyak arrest travma noumlbet iskemi
diyabetik ketoasidoz tiamin eksikliği malignite
karaciğer fonksiyon bozukluğu genetik bozukluklar
toksinler ve ilaccedillar
O Hem yuumlksek laktatın hem de azalmış laktat klirensinin
sepsis travma ve kardiyak arrest gibi durumlarda
mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur
OumlZET
O Resuumlsitasyonun son noktası olarak laktat klirensinin kullanılması
yararlı olabilir ancak daha ileri araştırmalara gerek duyulabilir
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşırken ccedilok faktoumlrluuml bir etyoloji olasılığı
duumlşuumlnuumllmelidir
O Teşhis ve tedavide hızlı şuumlpheli ve sistematik bir yaklaşım gerektirir
O Birccedilok kısıtlamaya rağmen yatak başı yararlı bilgiler sağlayabilen
kolay oumllccediluumllebilen bir laboratuvar parametresidir
Sepsis ve Septik Şok-4
Birccedilok ccedilalışma septik şokta laktat piruvat oranının
yuumlkseldiğini goumlstermiştir ki laktat yuumlksekliğinin sebebi
olarak doku hipoksisini duumlşuumlnduumlrmektedir
O İskelet kası ve akciğer dokusunun sepsis sırasında
laktat uumlrettiği goumlsterilmiştir
Sepsis ve Septik Şok-5
O Laktat yuumlksekliğinin mortaliteyle ilişkisi araştırıldığında
O Shapiro ve ark enfeksiyonla başvuran 1278 hastada laktat
seviyelerini gruplaştırarak mortaliteyle ilişkisine bakmışlar ve
O 0-24 mmolLhelliphelliphelliphelliphelliphellip 49 mortalite
O 25-39 mmolLhelliphelliphelliphelliphellip 9 mortalite
O gt4 mmolLhelliphelliphelliphelliphelliphellip 284 mortalite
Shapiro NI Howell MD Talmor D et al Serum lactate as a predictor of mortality in emergency
department patients with infection Annals of emergency medicine May 2005 45(5)524ndash528
Sepsis ve Septik Şok-6
O Yine aynı ccedilalışmada laktat klirensinin seri oumllccediluumlmlerle
değerlendirilmesi morbidite ve mortalitede yardımcı
olacağı goumlsterilmiştir
O Başlangıccedilta lt25 mmolL veya gt4 mmolL laktatı
olan hastalarda klirens bozukluğu olanlarında
mortalitenin yuumlksektir
Sepsis Kriterleri-1
O En az 2 pozitif SIRS kriteri
O A gt380 ᵒ C yada lt 360 ᵒ C
O N gt90 dk
O S gt20dk yada PCO2 lt 32 mm-Hg
O BK gt12 bin lt 4 bin gt10 immature noumltrofil
Sepsis Kriterleri-2
O En az 1 yeni organ disfonksiyonu
O Geccedilici hipotansiyon (SKB lt90 mm-Hg)
O Hiperlaktemi (serum laktat gt20 mmolL)
O Accedilıklanamayan asidemi (pH lt 735 bikarbonat lt21 mmolL)
O Noumlrolojik defisit
O Trombositopeni (plt lt150 bin)
O Hiperbiluumlrinemi (tbil gt12 mgdl)
O Koaguumllasyon bozuklukları (İNR gt110 aPTT gt304)
O ABY (kre gt12 mgdl
O Hipoksemi (sat O2 lt90)
O Troponin elevasyonu
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-1
KARDİYOJENİK ŞOKTA
O Laktat kullanımı tam olarak değerlendirilememiş fakat
kardiyak cerrahi sonrasında şoka giren hastalarda
laktat seviyesi yuumlksek bulunmuştur
O Yuumlkselme sebebinin oumlncelikle artan doku uumlretimi ve
klirenste azalma olduğu soumlylenmektedir
O Chiolero RL Revelly JP Leverve X et al Effects of cardiogenic shock on lactate and glucosemetabolism after heart surgery Crit Care Med Dec 2000 28(12)3784ndash3791
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-2
O ST elevasyonlu MI sonrası gelişen kardiyojenik şokta laktat
klirensi azalmış olan hastalarda sağ kalım oranı da duumlşuumlktuumlr
O Extrakorporeal membran oksijenizasyonuna ihtiyaccedil duyan
kardiyojenik şokta laktat mortaliteyi tahmin etmede yararlı bir
parametredir
Attana P Lazzeri C Chiostri M Picariello C Gensini GF Valente S Lactate clearance in cardiogenicshock following ST elevation myocardial infarction a pilot study Acute cardiac care Mar 201214(1)20ndash26Formica F Avalli L Colagrande L et al Extracorporeal membrane oxygenation to support adultpatients with cardiac failure predictive factors of 30-day mortality Interactive cardiovascular andthoracic surgery May 2010 10(5)721ndash726
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-3
O PULMONER EMBOLİDE (PE) LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Vanni ve arknın yaptığı ccedilalışmada acil servise semptomatik PE
ile başvuran 270 hastada yuumlksek laktatın (gt2 mmolL)
hemodinamik durum ve sağ ventrikuumll disfonksiyonundan
bağımsız mortalitede artışı ile ilişkili olduğunu
O Plazma laktat konsantrasyonu doku oksijen arz-talep
dengesizliğinin ciddiyetinin bir işaretidir
Vanni S Viviani G Baioni M et al Prognostic value of plasma lactate levels among patientswith acute pulmonary embolism the thrombo-embolism lactate outcome study Annalsemergency medicine Mar 2013 61(3)330ndash338
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-4
O HEMORAJİK ŞOKTA LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Akkoumlse ve ark nın yaptığı ccedilalışmada acil servise
başvuran 60 hastanın laktatı oumllccediluumllmuumlş Travmatik ve non-
travmatik hemorajik şokta laktat duumlzeylerinin
kontrollerden anlamlı olarak yuumlksek ve travmatik grubun
da ilk sırada olduğu goumlsterilmiştir
Akkose S Ozgurer A Bulut M Koksal O Ozdemir F Ozguc H Relationships between markers ofinflammation severity of injury and clinical outcomes in hemorrhagic shock Advances in therapy Sep-Oct2007 24(5)955ndash962
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-1
O Arrest sırasındaki kan akışının olmamasından
kaynaklanan iskeminin yanı sıra iskemi-reperfuumlzyon
hasarından kaynaklanan inflamasyon laktat
yuumlksekliğinin ilk nedenidir
O Arrest sonrasındaki doumlnemde ise laktat yuumlksekliği
sebepleri sistemik inflamatuar cevap ve devam eden
doku hipoksisi kardiyojenik şok asıl arrest nedeninin
duumlzeltilmemesi mitokondriyal hasar ve mitokondriyal
disfonksiyondur
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-2
O Post-arrest hastalarda yapılan retrospektif bir
ccedilalışmada başlangıc laktat seviyeleriyle mortalite
ilişkisine bakılmış ve
O Başlangıccedil laktat seviyesi
O lt5 mmolL helliphelliphelliphelliphellip39 mortalite
O gt10 mmolL helliphelliphelliphellip 92
Cocchi MN Miller J Hunziker S et al The association of lactate and vasopressor need formortality prediction in survivors of cardiac arrest Minerva Anestesiol May 112011
EpilepsiNoumlbet
O Dokuların oksijen ihtiyacının artmasına bağlı olarak
laktat yuumlksekliği beklenir
O Bu durumda yuumlkselen laktat seviyesi geccedilicidir ve
noumlbet durduktan sonra laktat uumlretimi kesilir
O Laktat hızla temizlenir
Lipka K Bulow HH Lactic acidosis following convulsions Acta anaesthesiologicaScandinavica May 2003 47(5)616ndash618
Aşırı Kas Aktivitesi
O Ağır egzersizlerde anaerobik metabolizma arttığı iccedilin
laktat seviyeleri de yuumlkselir
O Siegel ve arknın yaptığı ccedilalışmada maraton
koşucularının 95rsquoinde laktat seviyelerinin yuumlkseldiği
ve 11-112 mmolL arasında olduğu goumlsterilmiştir
Siegel AJ Januzzi J Sluss P et al Cardiac biomarkers electrolytes and other analytes incollapsed marathon runners implications for the evaluation of runners following competitionAmerican journal of clinical pathology Jun 2008 129(6)948ndash951
Lokal İskemi-1
O Mezenterik iskeminin erken tanısı zordur
O Lange ve ark yuumlksek laktik asit seviyelerinin mezenterik
iskemi iccedilin 96 duyarlı fakat spesifitesinin 38
oldugunu soumlylemişlerdir
O Yapılan hayvan ccedilalışmalarında laktatın induumlklenen
bağırsak iskemisinin artışıyla ilişkisine bakılmış ve bu
konuda ek ccedilalışmalar yapılması gerekmektedir
Lange H Toivola A Warning signals in acute abdominal disorders Lactate is the best markerof mesenteric ischemia Lakartidningen May 14 1997 94(20)1893ndash1896
Lokal İskemi-2
O Bakteriyel peritonit ve akut pankreatit gibi diğer akut
karın sebepleri de laktat yuumlkselmesine neden olabilirler
O Ağır yaralanan travma hastalarında yapılan bir ccedilalışmada
laktat seviyeleri akut alt ekstremite kompartman
sendromlu hastada belirgin olarak artmıştır
Lange H Jackel R Usefulness of plasma lactate concentration in the diagnosis of acuteabdominal disease Eur J Surg Jun-Jul1994 160(6ndash7)381ndash384
Kosir R Moore FA Selby JH et al Acute lower extremity compartment syndrome (ALECS)screening protocol in critically ill trauma patients J Trauma Aug 2007 63(2)268ndash275
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-1
O Yanıklarda multiorgan yetmezliği yuumlksek mortalite
ve morbiditenin sebebidir
O Yanıklı hastalarda laktat seviyeleri mutlaka
bakılmalıdır
O Duman inhalasyonuna maruz hastalar siyanuumlr ve
veya karbonmonoksitin (CO) solunmasıyla oumlzellikle
laktat yuumlkselmesinde risk altındadırlar
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-2
O CO inhalasyonunda mekanizma kanın oksijen
taşıma kapasitesinin azalması
O Siyanuumlr zehirlenmesinde ise mitokondriyal
disfonksiyona neden olan Sitokrom C oksidazın
yarışmasız inhibisyonu ve oksijen kullanamamasıdır
Pham TN Cancio LC Gibran NS American Burn Association practice guidelines burn shockresuscitation Journal of burn care amp research official publication of the American BurnAssociation Jan-Feb2008 29(1)257ndash266
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-3
O CO zehirlenmesinde bilinccedil durumu değişmesiyle laktat
ve COHb duumlzeyleri korelasyon goumlsterirken
O Troponin ve CK-MB değerleri yuumlksek olan hastaların
COHb değerleri normal iken dahi laktat değerlerinin
yuumlksek bulunması bu konuda klinisyenlere oumlnemli bir
ipucu veriyor gibi duruyor
Iccedilme F The relationship between blood lactate carboxy-hemoglobin and clinical
status in CO poisoningEur Rev Med Pharmacol Sci 201418(3)393-7
Diabetik Ketoasidoz (DKA)
O Diğer durumların aksine DKArsquodaki laktat yuumlksekliği ile mortalite
arasında koumltuuml sonuccedillar bulunmamıştır
O Cox ve arkrsquonın yaptığı ccedilalışmada 68 DKArsquolu hastada 40rsquonın laktat
seviyesi gt4 mmolL bulunmuş fakat yoğun bakımda kalış suumlreleri
ve mortalite arasında bir korelasyon yoktu
O Bu durum DKArsquoda yuumlksek laktatın sadece hipoperfuumlzyona değil aynı
zamanda değişen metabolik tabloya bağlı olduğunu goumlsterir
O Ancak bu konuda yeterli ccedilalışma yoktur
Cox KC NC Carney EE Howell MD Donnino MW Prevalence and significance of lacticacidosis in diabetic ketoacidosis Emergency Medicine Beth Israel Deaconess Medical CenterBoston Boston MA USA 2008
Tiamin Eksikliği
O Tiamin Trikarboksilik asit doumlnguumlsuuml (TCD) ve aerobik karbonhidrat
metabolizmasında kofaktoumlrduumlr
O Eksikliğinde anaerobik metabolizma baskındır ve laktat uumlretimi
artar
O Tiamin eksikliği iccedilin risk faktoumlrleri
O Alkolizm Kr KC Hast Kr İshal Hiperemesis Gravidarum
Anoreksiya Nevroza ve Gastrik bypass cerrahisi
Butterworth RF Thiamine deficiency-related brain dysfunction in chronic liver failure MetabBrain Dis Mar 2009 24(1)189ndash196
Maligniteler
O Kansere bağlı yuumlksek laktatı olan kanser hastalarının
ccediloğu KC tutulumuyla birlikte hızla ilerleyen loumlsemi ve
lenfoma tanılıdır
O Patogenezinde bazı glikolitik enzimlerin aşırı
kullanımı mitokondriyal disfonksiyon bozulmuş Kc
klirensi ve beslenme bozukluğuna bağlı tiamin
eksikliği rol oynamaktadır
Doğuştan Metabolizma Hastalıkları
O Tip B3 laktat yuumlkseliği sebepleri
O Glikoz-6-fosfataz eksikliği (von Gierke hastalığı)
O Fruktoz-16-difosfataz eksikliği
O Piruvat karboksilaz eksikliği
O Piruvat dehidrojenaz eksikliği
O Oksidatif fosforilasyon eksikliği ve
O Metilmalonik asituumlri
İlaccedillar ve Toksinler-1
O Asetaminofen
O Antiretroviral nuumlkleosid
analogları (zidovudin didanozin
lamivudin)
O Beta-adrenerjik ajanlar
(epinefrin ritodrin terbutalin)
O Biguanidler (fenformin
metformin)
O Kokain
O Siyanojenik bileşikler (siyanuumlr
nitroprussid amigdalin)
O Alkol
O Demir
O İzoniazid
O Propofol
O Şekerler ve şeker alkolleri
(fruktoz sorbitol ve ksilitol)
O Salisilatlar
O Striknin
O Sulfasalazin
O Valproikasit
O 5-florourasil
O Halotan
İlaccedillar ve Toksinler-2
O ALKOL
O Propilen glikol ve metanoluumln laktat yuumlkselmesinde roluuml
olduğuna dair ccedilalışmalar olmakla birlikte etilen glikol
zehirlenmesinde yanlışlıkla laktat yuumlkselebilir veya tiamin
eksikliği epilepsi sepsis gibi nedenlerle risk altında olabilirler
Sandberg Y Rood PP Russcher H Zwaans JJ Weige JD van Daele PL Falsely elevated lactate in severe ethylene glycol intoxication The Netherlands journal of medicine Aug 2010 68(1)320ndash323
İlaccedillar ve Toksinler-3
O METFORMİN
O Fenformin yaygın yuumlksek laktat sebebi olduğu iccedilin 1976rsquoda
ABDrsquode kaldırıldı
O Metforminin ise laktat yuumlksekliğine sebebi hala
tartışılmaktadır
O Eğer yuumlkseklik saptanırsa mekanizma glikoneogenezisin ve
mitokondriyal bozukluğun inhibisyonudur
O Ccediloğunlukla KBY veya Kr Kc yetmezliğine bağlı laktat
yuumlksekliği goumlruumlluumlr
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-1
Yuumlksek laktat 2 kategoriye ayrılabilir
1 Hipoperfuumlzyon ve hipoksemi
2 Diğer vakalar
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-2
1 HİPOPERFUumlZYONA DAYALI VAKALAR
O Şok
O Kardiyak arrest sonrası
O Lokal iskemi
O Bu durumlarda laktat yuumlksekliği prognozda ve mortalitede
oldukccedila oumlnemlidir
O Etkilenen dokularda perfuumlzyonun artırılması hedeflenir
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-3
2 HİPOPERFUumlZYONLA İLİŞKİLİ OLMAYAN
VAKALAR
O İlaccedil etkileri
O Epilepsi
O Malignite
O Tiamin eksikliği
O Tedavi ajanların uzaklaştırılması metabolizma accedilığının
duumlzeltilmesi (DKA Tiamin Eks) altta yatan organ
fonksiyonunu duumlzeltmektir
Klinik Checklist-1
A Doku hipoperfuumlzyonunu değerlendir ve
yeterli perfuumlzyonu sağla
O Şok (septik kardiyojenik hipovolemik ve
obstruumlktif) post-kardiyak arrest sendromu)
O Aksi ispatlanıncaya kadar doku hipoperfuumlzyonu
başlangıccedilta kabul edilmelidir
O Tedavi şok etyolojisine goumlre değişkendir
Klinik Checklist-2
B Lokal doku iskemisini değerlendir ve buna
goumlre tedavi et
O Mezenterik iskemi ekstremite iskemisi yanıklar
travma kompartman sendromu nekrotizan
yumuşak doku enfeksiyonları
O Uygun erken cerrahi konsuumlltasyonu duumlşuumlnuumln
Klinik Checklist-3
C Olası ajanları durdur tersine ccedilevir
O Farmakolojik ajanlar linezolid nuumlkleosid reverse
transkriptaz inhibitoumlrleri metformin valproat teofilin
epinefrin propofol izoniazid ve salisilatlar
O Uyuşturucular ve toksinler kokain alkoller karbon
monoksit ve siyanuumlr zehirlenmesi
O Toksikoloji danışmanlığını veya Zehir Danışmayı aramayı
duumlşuumlnuumln
O Maruz kalmanın durdurulması ve ajan uzaklaştırılması
(yani diyaliz)
Klinik Checklist-4
D Şuumlpheleniliyorsa tiamin eksikliğini duumlşuumln
ve tedavi et
O Herhangi bir nedenle malnuumltrisyon hastası veya
alkolik
O İntravenoumlz tiamin 100-500 mg duumlşuumlnuumllebilir
Klinik Checklist-5
E Mevcut veya yakın zamandaki anaerobik
kas aktivitesini etiyoloji olarak duumlşuumln
O Ağır egzersiz noumlbetler aşırı nefes alma ccedilalışmaları
O Eğer sebep ortadan kaldırıldığında (oumlrn noumlbetin
durması) laktat duumlşmuumlyorsa diğer sebepleri duumlşuumln
Klinik Checklist-6
F Diğer metabolik bozuklukları duumlşuumln
O Diabetik Ketoasidoz
O Mitokondrial hastalıklar (Glukoneogenez piruvat
dehidrogenaz trikarboksilik asit (TCA) doumlnguumlsuuml
veya solunum zincirindeki kusurlar)
O Karaciğer disfonksiyonları
O Maligniteler
OumlZET
O Yuumlksek laktat şok da dahil olmak uumlzere bir ccedilok
sebepten kaynaklanabilir
O sepsis kardiyak arrest travma noumlbet iskemi
diyabetik ketoasidoz tiamin eksikliği malignite
karaciğer fonksiyon bozukluğu genetik bozukluklar
toksinler ve ilaccedillar
O Hem yuumlksek laktatın hem de azalmış laktat klirensinin
sepsis travma ve kardiyak arrest gibi durumlarda
mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur
OumlZET
O Resuumlsitasyonun son noktası olarak laktat klirensinin kullanılması
yararlı olabilir ancak daha ileri araştırmalara gerek duyulabilir
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşırken ccedilok faktoumlrluuml bir etyoloji olasılığı
duumlşuumlnuumllmelidir
O Teşhis ve tedavide hızlı şuumlpheli ve sistematik bir yaklaşım gerektirir
O Birccedilok kısıtlamaya rağmen yatak başı yararlı bilgiler sağlayabilen
kolay oumllccediluumllebilen bir laboratuvar parametresidir
Sepsis ve Septik Şok-5
O Laktat yuumlksekliğinin mortaliteyle ilişkisi araştırıldığında
O Shapiro ve ark enfeksiyonla başvuran 1278 hastada laktat
seviyelerini gruplaştırarak mortaliteyle ilişkisine bakmışlar ve
O 0-24 mmolLhelliphelliphelliphelliphelliphellip 49 mortalite
O 25-39 mmolLhelliphelliphelliphelliphellip 9 mortalite
O gt4 mmolLhelliphelliphelliphelliphelliphellip 284 mortalite
Shapiro NI Howell MD Talmor D et al Serum lactate as a predictor of mortality in emergency
department patients with infection Annals of emergency medicine May 2005 45(5)524ndash528
Sepsis ve Septik Şok-6
O Yine aynı ccedilalışmada laktat klirensinin seri oumllccediluumlmlerle
değerlendirilmesi morbidite ve mortalitede yardımcı
olacağı goumlsterilmiştir
O Başlangıccedilta lt25 mmolL veya gt4 mmolL laktatı
olan hastalarda klirens bozukluğu olanlarında
mortalitenin yuumlksektir
Sepsis Kriterleri-1
O En az 2 pozitif SIRS kriteri
O A gt380 ᵒ C yada lt 360 ᵒ C
O N gt90 dk
O S gt20dk yada PCO2 lt 32 mm-Hg
O BK gt12 bin lt 4 bin gt10 immature noumltrofil
Sepsis Kriterleri-2
O En az 1 yeni organ disfonksiyonu
O Geccedilici hipotansiyon (SKB lt90 mm-Hg)
O Hiperlaktemi (serum laktat gt20 mmolL)
O Accedilıklanamayan asidemi (pH lt 735 bikarbonat lt21 mmolL)
O Noumlrolojik defisit
O Trombositopeni (plt lt150 bin)
O Hiperbiluumlrinemi (tbil gt12 mgdl)
O Koaguumllasyon bozuklukları (İNR gt110 aPTT gt304)
O ABY (kre gt12 mgdl
O Hipoksemi (sat O2 lt90)
O Troponin elevasyonu
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-1
KARDİYOJENİK ŞOKTA
O Laktat kullanımı tam olarak değerlendirilememiş fakat
kardiyak cerrahi sonrasında şoka giren hastalarda
laktat seviyesi yuumlksek bulunmuştur
O Yuumlkselme sebebinin oumlncelikle artan doku uumlretimi ve
klirenste azalma olduğu soumlylenmektedir
O Chiolero RL Revelly JP Leverve X et al Effects of cardiogenic shock on lactate and glucosemetabolism after heart surgery Crit Care Med Dec 2000 28(12)3784ndash3791
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-2
O ST elevasyonlu MI sonrası gelişen kardiyojenik şokta laktat
klirensi azalmış olan hastalarda sağ kalım oranı da duumlşuumlktuumlr
O Extrakorporeal membran oksijenizasyonuna ihtiyaccedil duyan
kardiyojenik şokta laktat mortaliteyi tahmin etmede yararlı bir
parametredir
Attana P Lazzeri C Chiostri M Picariello C Gensini GF Valente S Lactate clearance in cardiogenicshock following ST elevation myocardial infarction a pilot study Acute cardiac care Mar 201214(1)20ndash26Formica F Avalli L Colagrande L et al Extracorporeal membrane oxygenation to support adultpatients with cardiac failure predictive factors of 30-day mortality Interactive cardiovascular andthoracic surgery May 2010 10(5)721ndash726
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-3
O PULMONER EMBOLİDE (PE) LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Vanni ve arknın yaptığı ccedilalışmada acil servise semptomatik PE
ile başvuran 270 hastada yuumlksek laktatın (gt2 mmolL)
hemodinamik durum ve sağ ventrikuumll disfonksiyonundan
bağımsız mortalitede artışı ile ilişkili olduğunu
O Plazma laktat konsantrasyonu doku oksijen arz-talep
dengesizliğinin ciddiyetinin bir işaretidir
Vanni S Viviani G Baioni M et al Prognostic value of plasma lactate levels among patientswith acute pulmonary embolism the thrombo-embolism lactate outcome study Annalsemergency medicine Mar 2013 61(3)330ndash338
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-4
O HEMORAJİK ŞOKTA LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Akkoumlse ve ark nın yaptığı ccedilalışmada acil servise
başvuran 60 hastanın laktatı oumllccediluumllmuumlş Travmatik ve non-
travmatik hemorajik şokta laktat duumlzeylerinin
kontrollerden anlamlı olarak yuumlksek ve travmatik grubun
da ilk sırada olduğu goumlsterilmiştir
Akkose S Ozgurer A Bulut M Koksal O Ozdemir F Ozguc H Relationships between markers ofinflammation severity of injury and clinical outcomes in hemorrhagic shock Advances in therapy Sep-Oct2007 24(5)955ndash962
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-1
O Arrest sırasındaki kan akışının olmamasından
kaynaklanan iskeminin yanı sıra iskemi-reperfuumlzyon
hasarından kaynaklanan inflamasyon laktat
yuumlksekliğinin ilk nedenidir
O Arrest sonrasındaki doumlnemde ise laktat yuumlksekliği
sebepleri sistemik inflamatuar cevap ve devam eden
doku hipoksisi kardiyojenik şok asıl arrest nedeninin
duumlzeltilmemesi mitokondriyal hasar ve mitokondriyal
disfonksiyondur
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-2
O Post-arrest hastalarda yapılan retrospektif bir
ccedilalışmada başlangıc laktat seviyeleriyle mortalite
ilişkisine bakılmış ve
O Başlangıccedil laktat seviyesi
O lt5 mmolL helliphelliphelliphelliphellip39 mortalite
O gt10 mmolL helliphelliphelliphellip 92
Cocchi MN Miller J Hunziker S et al The association of lactate and vasopressor need formortality prediction in survivors of cardiac arrest Minerva Anestesiol May 112011
EpilepsiNoumlbet
O Dokuların oksijen ihtiyacının artmasına bağlı olarak
laktat yuumlksekliği beklenir
O Bu durumda yuumlkselen laktat seviyesi geccedilicidir ve
noumlbet durduktan sonra laktat uumlretimi kesilir
O Laktat hızla temizlenir
Lipka K Bulow HH Lactic acidosis following convulsions Acta anaesthesiologicaScandinavica May 2003 47(5)616ndash618
Aşırı Kas Aktivitesi
O Ağır egzersizlerde anaerobik metabolizma arttığı iccedilin
laktat seviyeleri de yuumlkselir
O Siegel ve arknın yaptığı ccedilalışmada maraton
koşucularının 95rsquoinde laktat seviyelerinin yuumlkseldiği
ve 11-112 mmolL arasında olduğu goumlsterilmiştir
Siegel AJ Januzzi J Sluss P et al Cardiac biomarkers electrolytes and other analytes incollapsed marathon runners implications for the evaluation of runners following competitionAmerican journal of clinical pathology Jun 2008 129(6)948ndash951
Lokal İskemi-1
O Mezenterik iskeminin erken tanısı zordur
O Lange ve ark yuumlksek laktik asit seviyelerinin mezenterik
iskemi iccedilin 96 duyarlı fakat spesifitesinin 38
oldugunu soumlylemişlerdir
O Yapılan hayvan ccedilalışmalarında laktatın induumlklenen
bağırsak iskemisinin artışıyla ilişkisine bakılmış ve bu
konuda ek ccedilalışmalar yapılması gerekmektedir
Lange H Toivola A Warning signals in acute abdominal disorders Lactate is the best markerof mesenteric ischemia Lakartidningen May 14 1997 94(20)1893ndash1896
Lokal İskemi-2
O Bakteriyel peritonit ve akut pankreatit gibi diğer akut
karın sebepleri de laktat yuumlkselmesine neden olabilirler
O Ağır yaralanan travma hastalarında yapılan bir ccedilalışmada
laktat seviyeleri akut alt ekstremite kompartman
sendromlu hastada belirgin olarak artmıştır
Lange H Jackel R Usefulness of plasma lactate concentration in the diagnosis of acuteabdominal disease Eur J Surg Jun-Jul1994 160(6ndash7)381ndash384
Kosir R Moore FA Selby JH et al Acute lower extremity compartment syndrome (ALECS)screening protocol in critically ill trauma patients J Trauma Aug 2007 63(2)268ndash275
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-1
O Yanıklarda multiorgan yetmezliği yuumlksek mortalite
ve morbiditenin sebebidir
O Yanıklı hastalarda laktat seviyeleri mutlaka
bakılmalıdır
O Duman inhalasyonuna maruz hastalar siyanuumlr ve
veya karbonmonoksitin (CO) solunmasıyla oumlzellikle
laktat yuumlkselmesinde risk altındadırlar
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-2
O CO inhalasyonunda mekanizma kanın oksijen
taşıma kapasitesinin azalması
O Siyanuumlr zehirlenmesinde ise mitokondriyal
disfonksiyona neden olan Sitokrom C oksidazın
yarışmasız inhibisyonu ve oksijen kullanamamasıdır
Pham TN Cancio LC Gibran NS American Burn Association practice guidelines burn shockresuscitation Journal of burn care amp research official publication of the American BurnAssociation Jan-Feb2008 29(1)257ndash266
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-3
O CO zehirlenmesinde bilinccedil durumu değişmesiyle laktat
ve COHb duumlzeyleri korelasyon goumlsterirken
O Troponin ve CK-MB değerleri yuumlksek olan hastaların
COHb değerleri normal iken dahi laktat değerlerinin
yuumlksek bulunması bu konuda klinisyenlere oumlnemli bir
ipucu veriyor gibi duruyor
Iccedilme F The relationship between blood lactate carboxy-hemoglobin and clinical
status in CO poisoningEur Rev Med Pharmacol Sci 201418(3)393-7
Diabetik Ketoasidoz (DKA)
O Diğer durumların aksine DKArsquodaki laktat yuumlksekliği ile mortalite
arasında koumltuuml sonuccedillar bulunmamıştır
O Cox ve arkrsquonın yaptığı ccedilalışmada 68 DKArsquolu hastada 40rsquonın laktat
seviyesi gt4 mmolL bulunmuş fakat yoğun bakımda kalış suumlreleri
ve mortalite arasında bir korelasyon yoktu
O Bu durum DKArsquoda yuumlksek laktatın sadece hipoperfuumlzyona değil aynı
zamanda değişen metabolik tabloya bağlı olduğunu goumlsterir
O Ancak bu konuda yeterli ccedilalışma yoktur
Cox KC NC Carney EE Howell MD Donnino MW Prevalence and significance of lacticacidosis in diabetic ketoacidosis Emergency Medicine Beth Israel Deaconess Medical CenterBoston Boston MA USA 2008
Tiamin Eksikliği
O Tiamin Trikarboksilik asit doumlnguumlsuuml (TCD) ve aerobik karbonhidrat
metabolizmasında kofaktoumlrduumlr
O Eksikliğinde anaerobik metabolizma baskındır ve laktat uumlretimi
artar
O Tiamin eksikliği iccedilin risk faktoumlrleri
O Alkolizm Kr KC Hast Kr İshal Hiperemesis Gravidarum
Anoreksiya Nevroza ve Gastrik bypass cerrahisi
Butterworth RF Thiamine deficiency-related brain dysfunction in chronic liver failure MetabBrain Dis Mar 2009 24(1)189ndash196
Maligniteler
O Kansere bağlı yuumlksek laktatı olan kanser hastalarının
ccediloğu KC tutulumuyla birlikte hızla ilerleyen loumlsemi ve
lenfoma tanılıdır
O Patogenezinde bazı glikolitik enzimlerin aşırı
kullanımı mitokondriyal disfonksiyon bozulmuş Kc
klirensi ve beslenme bozukluğuna bağlı tiamin
eksikliği rol oynamaktadır
Doğuştan Metabolizma Hastalıkları
O Tip B3 laktat yuumlkseliği sebepleri
O Glikoz-6-fosfataz eksikliği (von Gierke hastalığı)
O Fruktoz-16-difosfataz eksikliği
O Piruvat karboksilaz eksikliği
O Piruvat dehidrojenaz eksikliği
O Oksidatif fosforilasyon eksikliği ve
O Metilmalonik asituumlri
İlaccedillar ve Toksinler-1
O Asetaminofen
O Antiretroviral nuumlkleosid
analogları (zidovudin didanozin
lamivudin)
O Beta-adrenerjik ajanlar
(epinefrin ritodrin terbutalin)
O Biguanidler (fenformin
metformin)
O Kokain
O Siyanojenik bileşikler (siyanuumlr
nitroprussid amigdalin)
O Alkol
O Demir
O İzoniazid
O Propofol
O Şekerler ve şeker alkolleri
(fruktoz sorbitol ve ksilitol)
O Salisilatlar
O Striknin
O Sulfasalazin
O Valproikasit
O 5-florourasil
O Halotan
İlaccedillar ve Toksinler-2
O ALKOL
O Propilen glikol ve metanoluumln laktat yuumlkselmesinde roluuml
olduğuna dair ccedilalışmalar olmakla birlikte etilen glikol
zehirlenmesinde yanlışlıkla laktat yuumlkselebilir veya tiamin
eksikliği epilepsi sepsis gibi nedenlerle risk altında olabilirler
Sandberg Y Rood PP Russcher H Zwaans JJ Weige JD van Daele PL Falsely elevated lactate in severe ethylene glycol intoxication The Netherlands journal of medicine Aug 2010 68(1)320ndash323
İlaccedillar ve Toksinler-3
O METFORMİN
O Fenformin yaygın yuumlksek laktat sebebi olduğu iccedilin 1976rsquoda
ABDrsquode kaldırıldı
O Metforminin ise laktat yuumlksekliğine sebebi hala
tartışılmaktadır
O Eğer yuumlkseklik saptanırsa mekanizma glikoneogenezisin ve
mitokondriyal bozukluğun inhibisyonudur
O Ccediloğunlukla KBY veya Kr Kc yetmezliğine bağlı laktat
yuumlksekliği goumlruumlluumlr
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-1
Yuumlksek laktat 2 kategoriye ayrılabilir
1 Hipoperfuumlzyon ve hipoksemi
2 Diğer vakalar
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-2
1 HİPOPERFUumlZYONA DAYALI VAKALAR
O Şok
O Kardiyak arrest sonrası
O Lokal iskemi
O Bu durumlarda laktat yuumlksekliği prognozda ve mortalitede
oldukccedila oumlnemlidir
O Etkilenen dokularda perfuumlzyonun artırılması hedeflenir
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-3
2 HİPOPERFUumlZYONLA İLİŞKİLİ OLMAYAN
VAKALAR
O İlaccedil etkileri
O Epilepsi
O Malignite
O Tiamin eksikliği
O Tedavi ajanların uzaklaştırılması metabolizma accedilığının
duumlzeltilmesi (DKA Tiamin Eks) altta yatan organ
fonksiyonunu duumlzeltmektir
Klinik Checklist-1
A Doku hipoperfuumlzyonunu değerlendir ve
yeterli perfuumlzyonu sağla
O Şok (septik kardiyojenik hipovolemik ve
obstruumlktif) post-kardiyak arrest sendromu)
O Aksi ispatlanıncaya kadar doku hipoperfuumlzyonu
başlangıccedilta kabul edilmelidir
O Tedavi şok etyolojisine goumlre değişkendir
Klinik Checklist-2
B Lokal doku iskemisini değerlendir ve buna
goumlre tedavi et
O Mezenterik iskemi ekstremite iskemisi yanıklar
travma kompartman sendromu nekrotizan
yumuşak doku enfeksiyonları
O Uygun erken cerrahi konsuumlltasyonu duumlşuumlnuumln
Klinik Checklist-3
C Olası ajanları durdur tersine ccedilevir
O Farmakolojik ajanlar linezolid nuumlkleosid reverse
transkriptaz inhibitoumlrleri metformin valproat teofilin
epinefrin propofol izoniazid ve salisilatlar
O Uyuşturucular ve toksinler kokain alkoller karbon
monoksit ve siyanuumlr zehirlenmesi
O Toksikoloji danışmanlığını veya Zehir Danışmayı aramayı
duumlşuumlnuumln
O Maruz kalmanın durdurulması ve ajan uzaklaştırılması
(yani diyaliz)
Klinik Checklist-4
D Şuumlpheleniliyorsa tiamin eksikliğini duumlşuumln
ve tedavi et
O Herhangi bir nedenle malnuumltrisyon hastası veya
alkolik
O İntravenoumlz tiamin 100-500 mg duumlşuumlnuumllebilir
Klinik Checklist-5
E Mevcut veya yakın zamandaki anaerobik
kas aktivitesini etiyoloji olarak duumlşuumln
O Ağır egzersiz noumlbetler aşırı nefes alma ccedilalışmaları
O Eğer sebep ortadan kaldırıldığında (oumlrn noumlbetin
durması) laktat duumlşmuumlyorsa diğer sebepleri duumlşuumln
Klinik Checklist-6
F Diğer metabolik bozuklukları duumlşuumln
O Diabetik Ketoasidoz
O Mitokondrial hastalıklar (Glukoneogenez piruvat
dehidrogenaz trikarboksilik asit (TCA) doumlnguumlsuuml
veya solunum zincirindeki kusurlar)
O Karaciğer disfonksiyonları
O Maligniteler
OumlZET
O Yuumlksek laktat şok da dahil olmak uumlzere bir ccedilok
sebepten kaynaklanabilir
O sepsis kardiyak arrest travma noumlbet iskemi
diyabetik ketoasidoz tiamin eksikliği malignite
karaciğer fonksiyon bozukluğu genetik bozukluklar
toksinler ve ilaccedillar
O Hem yuumlksek laktatın hem de azalmış laktat klirensinin
sepsis travma ve kardiyak arrest gibi durumlarda
mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur
OumlZET
O Resuumlsitasyonun son noktası olarak laktat klirensinin kullanılması
yararlı olabilir ancak daha ileri araştırmalara gerek duyulabilir
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşırken ccedilok faktoumlrluuml bir etyoloji olasılığı
duumlşuumlnuumllmelidir
O Teşhis ve tedavide hızlı şuumlpheli ve sistematik bir yaklaşım gerektirir
O Birccedilok kısıtlamaya rağmen yatak başı yararlı bilgiler sağlayabilen
kolay oumllccediluumllebilen bir laboratuvar parametresidir
Sepsis ve Septik Şok-6
O Yine aynı ccedilalışmada laktat klirensinin seri oumllccediluumlmlerle
değerlendirilmesi morbidite ve mortalitede yardımcı
olacağı goumlsterilmiştir
O Başlangıccedilta lt25 mmolL veya gt4 mmolL laktatı
olan hastalarda klirens bozukluğu olanlarında
mortalitenin yuumlksektir
Sepsis Kriterleri-1
O En az 2 pozitif SIRS kriteri
O A gt380 ᵒ C yada lt 360 ᵒ C
O N gt90 dk
O S gt20dk yada PCO2 lt 32 mm-Hg
O BK gt12 bin lt 4 bin gt10 immature noumltrofil
Sepsis Kriterleri-2
O En az 1 yeni organ disfonksiyonu
O Geccedilici hipotansiyon (SKB lt90 mm-Hg)
O Hiperlaktemi (serum laktat gt20 mmolL)
O Accedilıklanamayan asidemi (pH lt 735 bikarbonat lt21 mmolL)
O Noumlrolojik defisit
O Trombositopeni (plt lt150 bin)
O Hiperbiluumlrinemi (tbil gt12 mgdl)
O Koaguumllasyon bozuklukları (İNR gt110 aPTT gt304)
O ABY (kre gt12 mgdl
O Hipoksemi (sat O2 lt90)
O Troponin elevasyonu
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-1
KARDİYOJENİK ŞOKTA
O Laktat kullanımı tam olarak değerlendirilememiş fakat
kardiyak cerrahi sonrasında şoka giren hastalarda
laktat seviyesi yuumlksek bulunmuştur
O Yuumlkselme sebebinin oumlncelikle artan doku uumlretimi ve
klirenste azalma olduğu soumlylenmektedir
O Chiolero RL Revelly JP Leverve X et al Effects of cardiogenic shock on lactate and glucosemetabolism after heart surgery Crit Care Med Dec 2000 28(12)3784ndash3791
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-2
O ST elevasyonlu MI sonrası gelişen kardiyojenik şokta laktat
klirensi azalmış olan hastalarda sağ kalım oranı da duumlşuumlktuumlr
O Extrakorporeal membran oksijenizasyonuna ihtiyaccedil duyan
kardiyojenik şokta laktat mortaliteyi tahmin etmede yararlı bir
parametredir
Attana P Lazzeri C Chiostri M Picariello C Gensini GF Valente S Lactate clearance in cardiogenicshock following ST elevation myocardial infarction a pilot study Acute cardiac care Mar 201214(1)20ndash26Formica F Avalli L Colagrande L et al Extracorporeal membrane oxygenation to support adultpatients with cardiac failure predictive factors of 30-day mortality Interactive cardiovascular andthoracic surgery May 2010 10(5)721ndash726
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-3
O PULMONER EMBOLİDE (PE) LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Vanni ve arknın yaptığı ccedilalışmada acil servise semptomatik PE
ile başvuran 270 hastada yuumlksek laktatın (gt2 mmolL)
hemodinamik durum ve sağ ventrikuumll disfonksiyonundan
bağımsız mortalitede artışı ile ilişkili olduğunu
O Plazma laktat konsantrasyonu doku oksijen arz-talep
dengesizliğinin ciddiyetinin bir işaretidir
Vanni S Viviani G Baioni M et al Prognostic value of plasma lactate levels among patientswith acute pulmonary embolism the thrombo-embolism lactate outcome study Annalsemergency medicine Mar 2013 61(3)330ndash338
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-4
O HEMORAJİK ŞOKTA LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Akkoumlse ve ark nın yaptığı ccedilalışmada acil servise
başvuran 60 hastanın laktatı oumllccediluumllmuumlş Travmatik ve non-
travmatik hemorajik şokta laktat duumlzeylerinin
kontrollerden anlamlı olarak yuumlksek ve travmatik grubun
da ilk sırada olduğu goumlsterilmiştir
Akkose S Ozgurer A Bulut M Koksal O Ozdemir F Ozguc H Relationships between markers ofinflammation severity of injury and clinical outcomes in hemorrhagic shock Advances in therapy Sep-Oct2007 24(5)955ndash962
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-1
O Arrest sırasındaki kan akışının olmamasından
kaynaklanan iskeminin yanı sıra iskemi-reperfuumlzyon
hasarından kaynaklanan inflamasyon laktat
yuumlksekliğinin ilk nedenidir
O Arrest sonrasındaki doumlnemde ise laktat yuumlksekliği
sebepleri sistemik inflamatuar cevap ve devam eden
doku hipoksisi kardiyojenik şok asıl arrest nedeninin
duumlzeltilmemesi mitokondriyal hasar ve mitokondriyal
disfonksiyondur
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-2
O Post-arrest hastalarda yapılan retrospektif bir
ccedilalışmada başlangıc laktat seviyeleriyle mortalite
ilişkisine bakılmış ve
O Başlangıccedil laktat seviyesi
O lt5 mmolL helliphelliphelliphelliphellip39 mortalite
O gt10 mmolL helliphelliphelliphellip 92
Cocchi MN Miller J Hunziker S et al The association of lactate and vasopressor need formortality prediction in survivors of cardiac arrest Minerva Anestesiol May 112011
EpilepsiNoumlbet
O Dokuların oksijen ihtiyacının artmasına bağlı olarak
laktat yuumlksekliği beklenir
O Bu durumda yuumlkselen laktat seviyesi geccedilicidir ve
noumlbet durduktan sonra laktat uumlretimi kesilir
O Laktat hızla temizlenir
Lipka K Bulow HH Lactic acidosis following convulsions Acta anaesthesiologicaScandinavica May 2003 47(5)616ndash618
Aşırı Kas Aktivitesi
O Ağır egzersizlerde anaerobik metabolizma arttığı iccedilin
laktat seviyeleri de yuumlkselir
O Siegel ve arknın yaptığı ccedilalışmada maraton
koşucularının 95rsquoinde laktat seviyelerinin yuumlkseldiği
ve 11-112 mmolL arasında olduğu goumlsterilmiştir
Siegel AJ Januzzi J Sluss P et al Cardiac biomarkers electrolytes and other analytes incollapsed marathon runners implications for the evaluation of runners following competitionAmerican journal of clinical pathology Jun 2008 129(6)948ndash951
Lokal İskemi-1
O Mezenterik iskeminin erken tanısı zordur
O Lange ve ark yuumlksek laktik asit seviyelerinin mezenterik
iskemi iccedilin 96 duyarlı fakat spesifitesinin 38
oldugunu soumlylemişlerdir
O Yapılan hayvan ccedilalışmalarında laktatın induumlklenen
bağırsak iskemisinin artışıyla ilişkisine bakılmış ve bu
konuda ek ccedilalışmalar yapılması gerekmektedir
Lange H Toivola A Warning signals in acute abdominal disorders Lactate is the best markerof mesenteric ischemia Lakartidningen May 14 1997 94(20)1893ndash1896
Lokal İskemi-2
O Bakteriyel peritonit ve akut pankreatit gibi diğer akut
karın sebepleri de laktat yuumlkselmesine neden olabilirler
O Ağır yaralanan travma hastalarında yapılan bir ccedilalışmada
laktat seviyeleri akut alt ekstremite kompartman
sendromlu hastada belirgin olarak artmıştır
Lange H Jackel R Usefulness of plasma lactate concentration in the diagnosis of acuteabdominal disease Eur J Surg Jun-Jul1994 160(6ndash7)381ndash384
Kosir R Moore FA Selby JH et al Acute lower extremity compartment syndrome (ALECS)screening protocol in critically ill trauma patients J Trauma Aug 2007 63(2)268ndash275
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-1
O Yanıklarda multiorgan yetmezliği yuumlksek mortalite
ve morbiditenin sebebidir
O Yanıklı hastalarda laktat seviyeleri mutlaka
bakılmalıdır
O Duman inhalasyonuna maruz hastalar siyanuumlr ve
veya karbonmonoksitin (CO) solunmasıyla oumlzellikle
laktat yuumlkselmesinde risk altındadırlar
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-2
O CO inhalasyonunda mekanizma kanın oksijen
taşıma kapasitesinin azalması
O Siyanuumlr zehirlenmesinde ise mitokondriyal
disfonksiyona neden olan Sitokrom C oksidazın
yarışmasız inhibisyonu ve oksijen kullanamamasıdır
Pham TN Cancio LC Gibran NS American Burn Association practice guidelines burn shockresuscitation Journal of burn care amp research official publication of the American BurnAssociation Jan-Feb2008 29(1)257ndash266
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-3
O CO zehirlenmesinde bilinccedil durumu değişmesiyle laktat
ve COHb duumlzeyleri korelasyon goumlsterirken
O Troponin ve CK-MB değerleri yuumlksek olan hastaların
COHb değerleri normal iken dahi laktat değerlerinin
yuumlksek bulunması bu konuda klinisyenlere oumlnemli bir
ipucu veriyor gibi duruyor
Iccedilme F The relationship between blood lactate carboxy-hemoglobin and clinical
status in CO poisoningEur Rev Med Pharmacol Sci 201418(3)393-7
Diabetik Ketoasidoz (DKA)
O Diğer durumların aksine DKArsquodaki laktat yuumlksekliği ile mortalite
arasında koumltuuml sonuccedillar bulunmamıştır
O Cox ve arkrsquonın yaptığı ccedilalışmada 68 DKArsquolu hastada 40rsquonın laktat
seviyesi gt4 mmolL bulunmuş fakat yoğun bakımda kalış suumlreleri
ve mortalite arasında bir korelasyon yoktu
O Bu durum DKArsquoda yuumlksek laktatın sadece hipoperfuumlzyona değil aynı
zamanda değişen metabolik tabloya bağlı olduğunu goumlsterir
O Ancak bu konuda yeterli ccedilalışma yoktur
Cox KC NC Carney EE Howell MD Donnino MW Prevalence and significance of lacticacidosis in diabetic ketoacidosis Emergency Medicine Beth Israel Deaconess Medical CenterBoston Boston MA USA 2008
Tiamin Eksikliği
O Tiamin Trikarboksilik asit doumlnguumlsuuml (TCD) ve aerobik karbonhidrat
metabolizmasında kofaktoumlrduumlr
O Eksikliğinde anaerobik metabolizma baskındır ve laktat uumlretimi
artar
O Tiamin eksikliği iccedilin risk faktoumlrleri
O Alkolizm Kr KC Hast Kr İshal Hiperemesis Gravidarum
Anoreksiya Nevroza ve Gastrik bypass cerrahisi
Butterworth RF Thiamine deficiency-related brain dysfunction in chronic liver failure MetabBrain Dis Mar 2009 24(1)189ndash196
Maligniteler
O Kansere bağlı yuumlksek laktatı olan kanser hastalarının
ccediloğu KC tutulumuyla birlikte hızla ilerleyen loumlsemi ve
lenfoma tanılıdır
O Patogenezinde bazı glikolitik enzimlerin aşırı
kullanımı mitokondriyal disfonksiyon bozulmuş Kc
klirensi ve beslenme bozukluğuna bağlı tiamin
eksikliği rol oynamaktadır
Doğuştan Metabolizma Hastalıkları
O Tip B3 laktat yuumlkseliği sebepleri
O Glikoz-6-fosfataz eksikliği (von Gierke hastalığı)
O Fruktoz-16-difosfataz eksikliği
O Piruvat karboksilaz eksikliği
O Piruvat dehidrojenaz eksikliği
O Oksidatif fosforilasyon eksikliği ve
O Metilmalonik asituumlri
İlaccedillar ve Toksinler-1
O Asetaminofen
O Antiretroviral nuumlkleosid
analogları (zidovudin didanozin
lamivudin)
O Beta-adrenerjik ajanlar
(epinefrin ritodrin terbutalin)
O Biguanidler (fenformin
metformin)
O Kokain
O Siyanojenik bileşikler (siyanuumlr
nitroprussid amigdalin)
O Alkol
O Demir
O İzoniazid
O Propofol
O Şekerler ve şeker alkolleri
(fruktoz sorbitol ve ksilitol)
O Salisilatlar
O Striknin
O Sulfasalazin
O Valproikasit
O 5-florourasil
O Halotan
İlaccedillar ve Toksinler-2
O ALKOL
O Propilen glikol ve metanoluumln laktat yuumlkselmesinde roluuml
olduğuna dair ccedilalışmalar olmakla birlikte etilen glikol
zehirlenmesinde yanlışlıkla laktat yuumlkselebilir veya tiamin
eksikliği epilepsi sepsis gibi nedenlerle risk altında olabilirler
Sandberg Y Rood PP Russcher H Zwaans JJ Weige JD van Daele PL Falsely elevated lactate in severe ethylene glycol intoxication The Netherlands journal of medicine Aug 2010 68(1)320ndash323
İlaccedillar ve Toksinler-3
O METFORMİN
O Fenformin yaygın yuumlksek laktat sebebi olduğu iccedilin 1976rsquoda
ABDrsquode kaldırıldı
O Metforminin ise laktat yuumlksekliğine sebebi hala
tartışılmaktadır
O Eğer yuumlkseklik saptanırsa mekanizma glikoneogenezisin ve
mitokondriyal bozukluğun inhibisyonudur
O Ccediloğunlukla KBY veya Kr Kc yetmezliğine bağlı laktat
yuumlksekliği goumlruumlluumlr
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-1
Yuumlksek laktat 2 kategoriye ayrılabilir
1 Hipoperfuumlzyon ve hipoksemi
2 Diğer vakalar
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-2
1 HİPOPERFUumlZYONA DAYALI VAKALAR
O Şok
O Kardiyak arrest sonrası
O Lokal iskemi
O Bu durumlarda laktat yuumlksekliği prognozda ve mortalitede
oldukccedila oumlnemlidir
O Etkilenen dokularda perfuumlzyonun artırılması hedeflenir
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-3
2 HİPOPERFUumlZYONLA İLİŞKİLİ OLMAYAN
VAKALAR
O İlaccedil etkileri
O Epilepsi
O Malignite
O Tiamin eksikliği
O Tedavi ajanların uzaklaştırılması metabolizma accedilığının
duumlzeltilmesi (DKA Tiamin Eks) altta yatan organ
fonksiyonunu duumlzeltmektir
Klinik Checklist-1
A Doku hipoperfuumlzyonunu değerlendir ve
yeterli perfuumlzyonu sağla
O Şok (septik kardiyojenik hipovolemik ve
obstruumlktif) post-kardiyak arrest sendromu)
O Aksi ispatlanıncaya kadar doku hipoperfuumlzyonu
başlangıccedilta kabul edilmelidir
O Tedavi şok etyolojisine goumlre değişkendir
Klinik Checklist-2
B Lokal doku iskemisini değerlendir ve buna
goumlre tedavi et
O Mezenterik iskemi ekstremite iskemisi yanıklar
travma kompartman sendromu nekrotizan
yumuşak doku enfeksiyonları
O Uygun erken cerrahi konsuumlltasyonu duumlşuumlnuumln
Klinik Checklist-3
C Olası ajanları durdur tersine ccedilevir
O Farmakolojik ajanlar linezolid nuumlkleosid reverse
transkriptaz inhibitoumlrleri metformin valproat teofilin
epinefrin propofol izoniazid ve salisilatlar
O Uyuşturucular ve toksinler kokain alkoller karbon
monoksit ve siyanuumlr zehirlenmesi
O Toksikoloji danışmanlığını veya Zehir Danışmayı aramayı
duumlşuumlnuumln
O Maruz kalmanın durdurulması ve ajan uzaklaştırılması
(yani diyaliz)
Klinik Checklist-4
D Şuumlpheleniliyorsa tiamin eksikliğini duumlşuumln
ve tedavi et
O Herhangi bir nedenle malnuumltrisyon hastası veya
alkolik
O İntravenoumlz tiamin 100-500 mg duumlşuumlnuumllebilir
Klinik Checklist-5
E Mevcut veya yakın zamandaki anaerobik
kas aktivitesini etiyoloji olarak duumlşuumln
O Ağır egzersiz noumlbetler aşırı nefes alma ccedilalışmaları
O Eğer sebep ortadan kaldırıldığında (oumlrn noumlbetin
durması) laktat duumlşmuumlyorsa diğer sebepleri duumlşuumln
Klinik Checklist-6
F Diğer metabolik bozuklukları duumlşuumln
O Diabetik Ketoasidoz
O Mitokondrial hastalıklar (Glukoneogenez piruvat
dehidrogenaz trikarboksilik asit (TCA) doumlnguumlsuuml
veya solunum zincirindeki kusurlar)
O Karaciğer disfonksiyonları
O Maligniteler
OumlZET
O Yuumlksek laktat şok da dahil olmak uumlzere bir ccedilok
sebepten kaynaklanabilir
O sepsis kardiyak arrest travma noumlbet iskemi
diyabetik ketoasidoz tiamin eksikliği malignite
karaciğer fonksiyon bozukluğu genetik bozukluklar
toksinler ve ilaccedillar
O Hem yuumlksek laktatın hem de azalmış laktat klirensinin
sepsis travma ve kardiyak arrest gibi durumlarda
mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur
OumlZET
O Resuumlsitasyonun son noktası olarak laktat klirensinin kullanılması
yararlı olabilir ancak daha ileri araştırmalara gerek duyulabilir
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşırken ccedilok faktoumlrluuml bir etyoloji olasılığı
duumlşuumlnuumllmelidir
O Teşhis ve tedavide hızlı şuumlpheli ve sistematik bir yaklaşım gerektirir
O Birccedilok kısıtlamaya rağmen yatak başı yararlı bilgiler sağlayabilen
kolay oumllccediluumllebilen bir laboratuvar parametresidir
Sepsis Kriterleri-1
O En az 2 pozitif SIRS kriteri
O A gt380 ᵒ C yada lt 360 ᵒ C
O N gt90 dk
O S gt20dk yada PCO2 lt 32 mm-Hg
O BK gt12 bin lt 4 bin gt10 immature noumltrofil
Sepsis Kriterleri-2
O En az 1 yeni organ disfonksiyonu
O Geccedilici hipotansiyon (SKB lt90 mm-Hg)
O Hiperlaktemi (serum laktat gt20 mmolL)
O Accedilıklanamayan asidemi (pH lt 735 bikarbonat lt21 mmolL)
O Noumlrolojik defisit
O Trombositopeni (plt lt150 bin)
O Hiperbiluumlrinemi (tbil gt12 mgdl)
O Koaguumllasyon bozuklukları (İNR gt110 aPTT gt304)
O ABY (kre gt12 mgdl
O Hipoksemi (sat O2 lt90)
O Troponin elevasyonu
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-1
KARDİYOJENİK ŞOKTA
O Laktat kullanımı tam olarak değerlendirilememiş fakat
kardiyak cerrahi sonrasında şoka giren hastalarda
laktat seviyesi yuumlksek bulunmuştur
O Yuumlkselme sebebinin oumlncelikle artan doku uumlretimi ve
klirenste azalma olduğu soumlylenmektedir
O Chiolero RL Revelly JP Leverve X et al Effects of cardiogenic shock on lactate and glucosemetabolism after heart surgery Crit Care Med Dec 2000 28(12)3784ndash3791
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-2
O ST elevasyonlu MI sonrası gelişen kardiyojenik şokta laktat
klirensi azalmış olan hastalarda sağ kalım oranı da duumlşuumlktuumlr
O Extrakorporeal membran oksijenizasyonuna ihtiyaccedil duyan
kardiyojenik şokta laktat mortaliteyi tahmin etmede yararlı bir
parametredir
Attana P Lazzeri C Chiostri M Picariello C Gensini GF Valente S Lactate clearance in cardiogenicshock following ST elevation myocardial infarction a pilot study Acute cardiac care Mar 201214(1)20ndash26Formica F Avalli L Colagrande L et al Extracorporeal membrane oxygenation to support adultpatients with cardiac failure predictive factors of 30-day mortality Interactive cardiovascular andthoracic surgery May 2010 10(5)721ndash726
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-3
O PULMONER EMBOLİDE (PE) LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Vanni ve arknın yaptığı ccedilalışmada acil servise semptomatik PE
ile başvuran 270 hastada yuumlksek laktatın (gt2 mmolL)
hemodinamik durum ve sağ ventrikuumll disfonksiyonundan
bağımsız mortalitede artışı ile ilişkili olduğunu
O Plazma laktat konsantrasyonu doku oksijen arz-talep
dengesizliğinin ciddiyetinin bir işaretidir
Vanni S Viviani G Baioni M et al Prognostic value of plasma lactate levels among patientswith acute pulmonary embolism the thrombo-embolism lactate outcome study Annalsemergency medicine Mar 2013 61(3)330ndash338
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-4
O HEMORAJİK ŞOKTA LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Akkoumlse ve ark nın yaptığı ccedilalışmada acil servise
başvuran 60 hastanın laktatı oumllccediluumllmuumlş Travmatik ve non-
travmatik hemorajik şokta laktat duumlzeylerinin
kontrollerden anlamlı olarak yuumlksek ve travmatik grubun
da ilk sırada olduğu goumlsterilmiştir
Akkose S Ozgurer A Bulut M Koksal O Ozdemir F Ozguc H Relationships between markers ofinflammation severity of injury and clinical outcomes in hemorrhagic shock Advances in therapy Sep-Oct2007 24(5)955ndash962
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-1
O Arrest sırasındaki kan akışının olmamasından
kaynaklanan iskeminin yanı sıra iskemi-reperfuumlzyon
hasarından kaynaklanan inflamasyon laktat
yuumlksekliğinin ilk nedenidir
O Arrest sonrasındaki doumlnemde ise laktat yuumlksekliği
sebepleri sistemik inflamatuar cevap ve devam eden
doku hipoksisi kardiyojenik şok asıl arrest nedeninin
duumlzeltilmemesi mitokondriyal hasar ve mitokondriyal
disfonksiyondur
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-2
O Post-arrest hastalarda yapılan retrospektif bir
ccedilalışmada başlangıc laktat seviyeleriyle mortalite
ilişkisine bakılmış ve
O Başlangıccedil laktat seviyesi
O lt5 mmolL helliphelliphelliphelliphellip39 mortalite
O gt10 mmolL helliphelliphelliphellip 92
Cocchi MN Miller J Hunziker S et al The association of lactate and vasopressor need formortality prediction in survivors of cardiac arrest Minerva Anestesiol May 112011
EpilepsiNoumlbet
O Dokuların oksijen ihtiyacının artmasına bağlı olarak
laktat yuumlksekliği beklenir
O Bu durumda yuumlkselen laktat seviyesi geccedilicidir ve
noumlbet durduktan sonra laktat uumlretimi kesilir
O Laktat hızla temizlenir
Lipka K Bulow HH Lactic acidosis following convulsions Acta anaesthesiologicaScandinavica May 2003 47(5)616ndash618
Aşırı Kas Aktivitesi
O Ağır egzersizlerde anaerobik metabolizma arttığı iccedilin
laktat seviyeleri de yuumlkselir
O Siegel ve arknın yaptığı ccedilalışmada maraton
koşucularının 95rsquoinde laktat seviyelerinin yuumlkseldiği
ve 11-112 mmolL arasında olduğu goumlsterilmiştir
Siegel AJ Januzzi J Sluss P et al Cardiac biomarkers electrolytes and other analytes incollapsed marathon runners implications for the evaluation of runners following competitionAmerican journal of clinical pathology Jun 2008 129(6)948ndash951
Lokal İskemi-1
O Mezenterik iskeminin erken tanısı zordur
O Lange ve ark yuumlksek laktik asit seviyelerinin mezenterik
iskemi iccedilin 96 duyarlı fakat spesifitesinin 38
oldugunu soumlylemişlerdir
O Yapılan hayvan ccedilalışmalarında laktatın induumlklenen
bağırsak iskemisinin artışıyla ilişkisine bakılmış ve bu
konuda ek ccedilalışmalar yapılması gerekmektedir
Lange H Toivola A Warning signals in acute abdominal disorders Lactate is the best markerof mesenteric ischemia Lakartidningen May 14 1997 94(20)1893ndash1896
Lokal İskemi-2
O Bakteriyel peritonit ve akut pankreatit gibi diğer akut
karın sebepleri de laktat yuumlkselmesine neden olabilirler
O Ağır yaralanan travma hastalarında yapılan bir ccedilalışmada
laktat seviyeleri akut alt ekstremite kompartman
sendromlu hastada belirgin olarak artmıştır
Lange H Jackel R Usefulness of plasma lactate concentration in the diagnosis of acuteabdominal disease Eur J Surg Jun-Jul1994 160(6ndash7)381ndash384
Kosir R Moore FA Selby JH et al Acute lower extremity compartment syndrome (ALECS)screening protocol in critically ill trauma patients J Trauma Aug 2007 63(2)268ndash275
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-1
O Yanıklarda multiorgan yetmezliği yuumlksek mortalite
ve morbiditenin sebebidir
O Yanıklı hastalarda laktat seviyeleri mutlaka
bakılmalıdır
O Duman inhalasyonuna maruz hastalar siyanuumlr ve
veya karbonmonoksitin (CO) solunmasıyla oumlzellikle
laktat yuumlkselmesinde risk altındadırlar
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-2
O CO inhalasyonunda mekanizma kanın oksijen
taşıma kapasitesinin azalması
O Siyanuumlr zehirlenmesinde ise mitokondriyal
disfonksiyona neden olan Sitokrom C oksidazın
yarışmasız inhibisyonu ve oksijen kullanamamasıdır
Pham TN Cancio LC Gibran NS American Burn Association practice guidelines burn shockresuscitation Journal of burn care amp research official publication of the American BurnAssociation Jan-Feb2008 29(1)257ndash266
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-3
O CO zehirlenmesinde bilinccedil durumu değişmesiyle laktat
ve COHb duumlzeyleri korelasyon goumlsterirken
O Troponin ve CK-MB değerleri yuumlksek olan hastaların
COHb değerleri normal iken dahi laktat değerlerinin
yuumlksek bulunması bu konuda klinisyenlere oumlnemli bir
ipucu veriyor gibi duruyor
Iccedilme F The relationship between blood lactate carboxy-hemoglobin and clinical
status in CO poisoningEur Rev Med Pharmacol Sci 201418(3)393-7
Diabetik Ketoasidoz (DKA)
O Diğer durumların aksine DKArsquodaki laktat yuumlksekliği ile mortalite
arasında koumltuuml sonuccedillar bulunmamıştır
O Cox ve arkrsquonın yaptığı ccedilalışmada 68 DKArsquolu hastada 40rsquonın laktat
seviyesi gt4 mmolL bulunmuş fakat yoğun bakımda kalış suumlreleri
ve mortalite arasında bir korelasyon yoktu
O Bu durum DKArsquoda yuumlksek laktatın sadece hipoperfuumlzyona değil aynı
zamanda değişen metabolik tabloya bağlı olduğunu goumlsterir
O Ancak bu konuda yeterli ccedilalışma yoktur
Cox KC NC Carney EE Howell MD Donnino MW Prevalence and significance of lacticacidosis in diabetic ketoacidosis Emergency Medicine Beth Israel Deaconess Medical CenterBoston Boston MA USA 2008
Tiamin Eksikliği
O Tiamin Trikarboksilik asit doumlnguumlsuuml (TCD) ve aerobik karbonhidrat
metabolizmasında kofaktoumlrduumlr
O Eksikliğinde anaerobik metabolizma baskındır ve laktat uumlretimi
artar
O Tiamin eksikliği iccedilin risk faktoumlrleri
O Alkolizm Kr KC Hast Kr İshal Hiperemesis Gravidarum
Anoreksiya Nevroza ve Gastrik bypass cerrahisi
Butterworth RF Thiamine deficiency-related brain dysfunction in chronic liver failure MetabBrain Dis Mar 2009 24(1)189ndash196
Maligniteler
O Kansere bağlı yuumlksek laktatı olan kanser hastalarının
ccediloğu KC tutulumuyla birlikte hızla ilerleyen loumlsemi ve
lenfoma tanılıdır
O Patogenezinde bazı glikolitik enzimlerin aşırı
kullanımı mitokondriyal disfonksiyon bozulmuş Kc
klirensi ve beslenme bozukluğuna bağlı tiamin
eksikliği rol oynamaktadır
Doğuştan Metabolizma Hastalıkları
O Tip B3 laktat yuumlkseliği sebepleri
O Glikoz-6-fosfataz eksikliği (von Gierke hastalığı)
O Fruktoz-16-difosfataz eksikliği
O Piruvat karboksilaz eksikliği
O Piruvat dehidrojenaz eksikliği
O Oksidatif fosforilasyon eksikliği ve
O Metilmalonik asituumlri
İlaccedillar ve Toksinler-1
O Asetaminofen
O Antiretroviral nuumlkleosid
analogları (zidovudin didanozin
lamivudin)
O Beta-adrenerjik ajanlar
(epinefrin ritodrin terbutalin)
O Biguanidler (fenformin
metformin)
O Kokain
O Siyanojenik bileşikler (siyanuumlr
nitroprussid amigdalin)
O Alkol
O Demir
O İzoniazid
O Propofol
O Şekerler ve şeker alkolleri
(fruktoz sorbitol ve ksilitol)
O Salisilatlar
O Striknin
O Sulfasalazin
O Valproikasit
O 5-florourasil
O Halotan
İlaccedillar ve Toksinler-2
O ALKOL
O Propilen glikol ve metanoluumln laktat yuumlkselmesinde roluuml
olduğuna dair ccedilalışmalar olmakla birlikte etilen glikol
zehirlenmesinde yanlışlıkla laktat yuumlkselebilir veya tiamin
eksikliği epilepsi sepsis gibi nedenlerle risk altında olabilirler
Sandberg Y Rood PP Russcher H Zwaans JJ Weige JD van Daele PL Falsely elevated lactate in severe ethylene glycol intoxication The Netherlands journal of medicine Aug 2010 68(1)320ndash323
İlaccedillar ve Toksinler-3
O METFORMİN
O Fenformin yaygın yuumlksek laktat sebebi olduğu iccedilin 1976rsquoda
ABDrsquode kaldırıldı
O Metforminin ise laktat yuumlksekliğine sebebi hala
tartışılmaktadır
O Eğer yuumlkseklik saptanırsa mekanizma glikoneogenezisin ve
mitokondriyal bozukluğun inhibisyonudur
O Ccediloğunlukla KBY veya Kr Kc yetmezliğine bağlı laktat
yuumlksekliği goumlruumlluumlr
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-1
Yuumlksek laktat 2 kategoriye ayrılabilir
1 Hipoperfuumlzyon ve hipoksemi
2 Diğer vakalar
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-2
1 HİPOPERFUumlZYONA DAYALI VAKALAR
O Şok
O Kardiyak arrest sonrası
O Lokal iskemi
O Bu durumlarda laktat yuumlksekliği prognozda ve mortalitede
oldukccedila oumlnemlidir
O Etkilenen dokularda perfuumlzyonun artırılması hedeflenir
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-3
2 HİPOPERFUumlZYONLA İLİŞKİLİ OLMAYAN
VAKALAR
O İlaccedil etkileri
O Epilepsi
O Malignite
O Tiamin eksikliği
O Tedavi ajanların uzaklaştırılması metabolizma accedilığının
duumlzeltilmesi (DKA Tiamin Eks) altta yatan organ
fonksiyonunu duumlzeltmektir
Klinik Checklist-1
A Doku hipoperfuumlzyonunu değerlendir ve
yeterli perfuumlzyonu sağla
O Şok (septik kardiyojenik hipovolemik ve
obstruumlktif) post-kardiyak arrest sendromu)
O Aksi ispatlanıncaya kadar doku hipoperfuumlzyonu
başlangıccedilta kabul edilmelidir
O Tedavi şok etyolojisine goumlre değişkendir
Klinik Checklist-2
B Lokal doku iskemisini değerlendir ve buna
goumlre tedavi et
O Mezenterik iskemi ekstremite iskemisi yanıklar
travma kompartman sendromu nekrotizan
yumuşak doku enfeksiyonları
O Uygun erken cerrahi konsuumlltasyonu duumlşuumlnuumln
Klinik Checklist-3
C Olası ajanları durdur tersine ccedilevir
O Farmakolojik ajanlar linezolid nuumlkleosid reverse
transkriptaz inhibitoumlrleri metformin valproat teofilin
epinefrin propofol izoniazid ve salisilatlar
O Uyuşturucular ve toksinler kokain alkoller karbon
monoksit ve siyanuumlr zehirlenmesi
O Toksikoloji danışmanlığını veya Zehir Danışmayı aramayı
duumlşuumlnuumln
O Maruz kalmanın durdurulması ve ajan uzaklaştırılması
(yani diyaliz)
Klinik Checklist-4
D Şuumlpheleniliyorsa tiamin eksikliğini duumlşuumln
ve tedavi et
O Herhangi bir nedenle malnuumltrisyon hastası veya
alkolik
O İntravenoumlz tiamin 100-500 mg duumlşuumlnuumllebilir
Klinik Checklist-5
E Mevcut veya yakın zamandaki anaerobik
kas aktivitesini etiyoloji olarak duumlşuumln
O Ağır egzersiz noumlbetler aşırı nefes alma ccedilalışmaları
O Eğer sebep ortadan kaldırıldığında (oumlrn noumlbetin
durması) laktat duumlşmuumlyorsa diğer sebepleri duumlşuumln
Klinik Checklist-6
F Diğer metabolik bozuklukları duumlşuumln
O Diabetik Ketoasidoz
O Mitokondrial hastalıklar (Glukoneogenez piruvat
dehidrogenaz trikarboksilik asit (TCA) doumlnguumlsuuml
veya solunum zincirindeki kusurlar)
O Karaciğer disfonksiyonları
O Maligniteler
OumlZET
O Yuumlksek laktat şok da dahil olmak uumlzere bir ccedilok
sebepten kaynaklanabilir
O sepsis kardiyak arrest travma noumlbet iskemi
diyabetik ketoasidoz tiamin eksikliği malignite
karaciğer fonksiyon bozukluğu genetik bozukluklar
toksinler ve ilaccedillar
O Hem yuumlksek laktatın hem de azalmış laktat klirensinin
sepsis travma ve kardiyak arrest gibi durumlarda
mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur
OumlZET
O Resuumlsitasyonun son noktası olarak laktat klirensinin kullanılması
yararlı olabilir ancak daha ileri araştırmalara gerek duyulabilir
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşırken ccedilok faktoumlrluuml bir etyoloji olasılığı
duumlşuumlnuumllmelidir
O Teşhis ve tedavide hızlı şuumlpheli ve sistematik bir yaklaşım gerektirir
O Birccedilok kısıtlamaya rağmen yatak başı yararlı bilgiler sağlayabilen
kolay oumllccediluumllebilen bir laboratuvar parametresidir
Sepsis Kriterleri-2
O En az 1 yeni organ disfonksiyonu
O Geccedilici hipotansiyon (SKB lt90 mm-Hg)
O Hiperlaktemi (serum laktat gt20 mmolL)
O Accedilıklanamayan asidemi (pH lt 735 bikarbonat lt21 mmolL)
O Noumlrolojik defisit
O Trombositopeni (plt lt150 bin)
O Hiperbiluumlrinemi (tbil gt12 mgdl)
O Koaguumllasyon bozuklukları (İNR gt110 aPTT gt304)
O ABY (kre gt12 mgdl
O Hipoksemi (sat O2 lt90)
O Troponin elevasyonu
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-1
KARDİYOJENİK ŞOKTA
O Laktat kullanımı tam olarak değerlendirilememiş fakat
kardiyak cerrahi sonrasında şoka giren hastalarda
laktat seviyesi yuumlksek bulunmuştur
O Yuumlkselme sebebinin oumlncelikle artan doku uumlretimi ve
klirenste azalma olduğu soumlylenmektedir
O Chiolero RL Revelly JP Leverve X et al Effects of cardiogenic shock on lactate and glucosemetabolism after heart surgery Crit Care Med Dec 2000 28(12)3784ndash3791
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-2
O ST elevasyonlu MI sonrası gelişen kardiyojenik şokta laktat
klirensi azalmış olan hastalarda sağ kalım oranı da duumlşuumlktuumlr
O Extrakorporeal membran oksijenizasyonuna ihtiyaccedil duyan
kardiyojenik şokta laktat mortaliteyi tahmin etmede yararlı bir
parametredir
Attana P Lazzeri C Chiostri M Picariello C Gensini GF Valente S Lactate clearance in cardiogenicshock following ST elevation myocardial infarction a pilot study Acute cardiac care Mar 201214(1)20ndash26Formica F Avalli L Colagrande L et al Extracorporeal membrane oxygenation to support adultpatients with cardiac failure predictive factors of 30-day mortality Interactive cardiovascular andthoracic surgery May 2010 10(5)721ndash726
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-3
O PULMONER EMBOLİDE (PE) LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Vanni ve arknın yaptığı ccedilalışmada acil servise semptomatik PE
ile başvuran 270 hastada yuumlksek laktatın (gt2 mmolL)
hemodinamik durum ve sağ ventrikuumll disfonksiyonundan
bağımsız mortalitede artışı ile ilişkili olduğunu
O Plazma laktat konsantrasyonu doku oksijen arz-talep
dengesizliğinin ciddiyetinin bir işaretidir
Vanni S Viviani G Baioni M et al Prognostic value of plasma lactate levels among patientswith acute pulmonary embolism the thrombo-embolism lactate outcome study Annalsemergency medicine Mar 2013 61(3)330ndash338
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-4
O HEMORAJİK ŞOKTA LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Akkoumlse ve ark nın yaptığı ccedilalışmada acil servise
başvuran 60 hastanın laktatı oumllccediluumllmuumlş Travmatik ve non-
travmatik hemorajik şokta laktat duumlzeylerinin
kontrollerden anlamlı olarak yuumlksek ve travmatik grubun
da ilk sırada olduğu goumlsterilmiştir
Akkose S Ozgurer A Bulut M Koksal O Ozdemir F Ozguc H Relationships between markers ofinflammation severity of injury and clinical outcomes in hemorrhagic shock Advances in therapy Sep-Oct2007 24(5)955ndash962
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-1
O Arrest sırasındaki kan akışının olmamasından
kaynaklanan iskeminin yanı sıra iskemi-reperfuumlzyon
hasarından kaynaklanan inflamasyon laktat
yuumlksekliğinin ilk nedenidir
O Arrest sonrasındaki doumlnemde ise laktat yuumlksekliği
sebepleri sistemik inflamatuar cevap ve devam eden
doku hipoksisi kardiyojenik şok asıl arrest nedeninin
duumlzeltilmemesi mitokondriyal hasar ve mitokondriyal
disfonksiyondur
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-2
O Post-arrest hastalarda yapılan retrospektif bir
ccedilalışmada başlangıc laktat seviyeleriyle mortalite
ilişkisine bakılmış ve
O Başlangıccedil laktat seviyesi
O lt5 mmolL helliphelliphelliphelliphellip39 mortalite
O gt10 mmolL helliphelliphelliphellip 92
Cocchi MN Miller J Hunziker S et al The association of lactate and vasopressor need formortality prediction in survivors of cardiac arrest Minerva Anestesiol May 112011
EpilepsiNoumlbet
O Dokuların oksijen ihtiyacının artmasına bağlı olarak
laktat yuumlksekliği beklenir
O Bu durumda yuumlkselen laktat seviyesi geccedilicidir ve
noumlbet durduktan sonra laktat uumlretimi kesilir
O Laktat hızla temizlenir
Lipka K Bulow HH Lactic acidosis following convulsions Acta anaesthesiologicaScandinavica May 2003 47(5)616ndash618
Aşırı Kas Aktivitesi
O Ağır egzersizlerde anaerobik metabolizma arttığı iccedilin
laktat seviyeleri de yuumlkselir
O Siegel ve arknın yaptığı ccedilalışmada maraton
koşucularının 95rsquoinde laktat seviyelerinin yuumlkseldiği
ve 11-112 mmolL arasında olduğu goumlsterilmiştir
Siegel AJ Januzzi J Sluss P et al Cardiac biomarkers electrolytes and other analytes incollapsed marathon runners implications for the evaluation of runners following competitionAmerican journal of clinical pathology Jun 2008 129(6)948ndash951
Lokal İskemi-1
O Mezenterik iskeminin erken tanısı zordur
O Lange ve ark yuumlksek laktik asit seviyelerinin mezenterik
iskemi iccedilin 96 duyarlı fakat spesifitesinin 38
oldugunu soumlylemişlerdir
O Yapılan hayvan ccedilalışmalarında laktatın induumlklenen
bağırsak iskemisinin artışıyla ilişkisine bakılmış ve bu
konuda ek ccedilalışmalar yapılması gerekmektedir
Lange H Toivola A Warning signals in acute abdominal disorders Lactate is the best markerof mesenteric ischemia Lakartidningen May 14 1997 94(20)1893ndash1896
Lokal İskemi-2
O Bakteriyel peritonit ve akut pankreatit gibi diğer akut
karın sebepleri de laktat yuumlkselmesine neden olabilirler
O Ağır yaralanan travma hastalarında yapılan bir ccedilalışmada
laktat seviyeleri akut alt ekstremite kompartman
sendromlu hastada belirgin olarak artmıştır
Lange H Jackel R Usefulness of plasma lactate concentration in the diagnosis of acuteabdominal disease Eur J Surg Jun-Jul1994 160(6ndash7)381ndash384
Kosir R Moore FA Selby JH et al Acute lower extremity compartment syndrome (ALECS)screening protocol in critically ill trauma patients J Trauma Aug 2007 63(2)268ndash275
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-1
O Yanıklarda multiorgan yetmezliği yuumlksek mortalite
ve morbiditenin sebebidir
O Yanıklı hastalarda laktat seviyeleri mutlaka
bakılmalıdır
O Duman inhalasyonuna maruz hastalar siyanuumlr ve
veya karbonmonoksitin (CO) solunmasıyla oumlzellikle
laktat yuumlkselmesinde risk altındadırlar
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-2
O CO inhalasyonunda mekanizma kanın oksijen
taşıma kapasitesinin azalması
O Siyanuumlr zehirlenmesinde ise mitokondriyal
disfonksiyona neden olan Sitokrom C oksidazın
yarışmasız inhibisyonu ve oksijen kullanamamasıdır
Pham TN Cancio LC Gibran NS American Burn Association practice guidelines burn shockresuscitation Journal of burn care amp research official publication of the American BurnAssociation Jan-Feb2008 29(1)257ndash266
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-3
O CO zehirlenmesinde bilinccedil durumu değişmesiyle laktat
ve COHb duumlzeyleri korelasyon goumlsterirken
O Troponin ve CK-MB değerleri yuumlksek olan hastaların
COHb değerleri normal iken dahi laktat değerlerinin
yuumlksek bulunması bu konuda klinisyenlere oumlnemli bir
ipucu veriyor gibi duruyor
Iccedilme F The relationship between blood lactate carboxy-hemoglobin and clinical
status in CO poisoningEur Rev Med Pharmacol Sci 201418(3)393-7
Diabetik Ketoasidoz (DKA)
O Diğer durumların aksine DKArsquodaki laktat yuumlksekliği ile mortalite
arasında koumltuuml sonuccedillar bulunmamıştır
O Cox ve arkrsquonın yaptığı ccedilalışmada 68 DKArsquolu hastada 40rsquonın laktat
seviyesi gt4 mmolL bulunmuş fakat yoğun bakımda kalış suumlreleri
ve mortalite arasında bir korelasyon yoktu
O Bu durum DKArsquoda yuumlksek laktatın sadece hipoperfuumlzyona değil aynı
zamanda değişen metabolik tabloya bağlı olduğunu goumlsterir
O Ancak bu konuda yeterli ccedilalışma yoktur
Cox KC NC Carney EE Howell MD Donnino MW Prevalence and significance of lacticacidosis in diabetic ketoacidosis Emergency Medicine Beth Israel Deaconess Medical CenterBoston Boston MA USA 2008
Tiamin Eksikliği
O Tiamin Trikarboksilik asit doumlnguumlsuuml (TCD) ve aerobik karbonhidrat
metabolizmasında kofaktoumlrduumlr
O Eksikliğinde anaerobik metabolizma baskındır ve laktat uumlretimi
artar
O Tiamin eksikliği iccedilin risk faktoumlrleri
O Alkolizm Kr KC Hast Kr İshal Hiperemesis Gravidarum
Anoreksiya Nevroza ve Gastrik bypass cerrahisi
Butterworth RF Thiamine deficiency-related brain dysfunction in chronic liver failure MetabBrain Dis Mar 2009 24(1)189ndash196
Maligniteler
O Kansere bağlı yuumlksek laktatı olan kanser hastalarının
ccediloğu KC tutulumuyla birlikte hızla ilerleyen loumlsemi ve
lenfoma tanılıdır
O Patogenezinde bazı glikolitik enzimlerin aşırı
kullanımı mitokondriyal disfonksiyon bozulmuş Kc
klirensi ve beslenme bozukluğuna bağlı tiamin
eksikliği rol oynamaktadır
Doğuştan Metabolizma Hastalıkları
O Tip B3 laktat yuumlkseliği sebepleri
O Glikoz-6-fosfataz eksikliği (von Gierke hastalığı)
O Fruktoz-16-difosfataz eksikliği
O Piruvat karboksilaz eksikliği
O Piruvat dehidrojenaz eksikliği
O Oksidatif fosforilasyon eksikliği ve
O Metilmalonik asituumlri
İlaccedillar ve Toksinler-1
O Asetaminofen
O Antiretroviral nuumlkleosid
analogları (zidovudin didanozin
lamivudin)
O Beta-adrenerjik ajanlar
(epinefrin ritodrin terbutalin)
O Biguanidler (fenformin
metformin)
O Kokain
O Siyanojenik bileşikler (siyanuumlr
nitroprussid amigdalin)
O Alkol
O Demir
O İzoniazid
O Propofol
O Şekerler ve şeker alkolleri
(fruktoz sorbitol ve ksilitol)
O Salisilatlar
O Striknin
O Sulfasalazin
O Valproikasit
O 5-florourasil
O Halotan
İlaccedillar ve Toksinler-2
O ALKOL
O Propilen glikol ve metanoluumln laktat yuumlkselmesinde roluuml
olduğuna dair ccedilalışmalar olmakla birlikte etilen glikol
zehirlenmesinde yanlışlıkla laktat yuumlkselebilir veya tiamin
eksikliği epilepsi sepsis gibi nedenlerle risk altında olabilirler
Sandberg Y Rood PP Russcher H Zwaans JJ Weige JD van Daele PL Falsely elevated lactate in severe ethylene glycol intoxication The Netherlands journal of medicine Aug 2010 68(1)320ndash323
İlaccedillar ve Toksinler-3
O METFORMİN
O Fenformin yaygın yuumlksek laktat sebebi olduğu iccedilin 1976rsquoda
ABDrsquode kaldırıldı
O Metforminin ise laktat yuumlksekliğine sebebi hala
tartışılmaktadır
O Eğer yuumlkseklik saptanırsa mekanizma glikoneogenezisin ve
mitokondriyal bozukluğun inhibisyonudur
O Ccediloğunlukla KBY veya Kr Kc yetmezliğine bağlı laktat
yuumlksekliği goumlruumlluumlr
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-1
Yuumlksek laktat 2 kategoriye ayrılabilir
1 Hipoperfuumlzyon ve hipoksemi
2 Diğer vakalar
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-2
1 HİPOPERFUumlZYONA DAYALI VAKALAR
O Şok
O Kardiyak arrest sonrası
O Lokal iskemi
O Bu durumlarda laktat yuumlksekliği prognozda ve mortalitede
oldukccedila oumlnemlidir
O Etkilenen dokularda perfuumlzyonun artırılması hedeflenir
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-3
2 HİPOPERFUumlZYONLA İLİŞKİLİ OLMAYAN
VAKALAR
O İlaccedil etkileri
O Epilepsi
O Malignite
O Tiamin eksikliği
O Tedavi ajanların uzaklaştırılması metabolizma accedilığının
duumlzeltilmesi (DKA Tiamin Eks) altta yatan organ
fonksiyonunu duumlzeltmektir
Klinik Checklist-1
A Doku hipoperfuumlzyonunu değerlendir ve
yeterli perfuumlzyonu sağla
O Şok (septik kardiyojenik hipovolemik ve
obstruumlktif) post-kardiyak arrest sendromu)
O Aksi ispatlanıncaya kadar doku hipoperfuumlzyonu
başlangıccedilta kabul edilmelidir
O Tedavi şok etyolojisine goumlre değişkendir
Klinik Checklist-2
B Lokal doku iskemisini değerlendir ve buna
goumlre tedavi et
O Mezenterik iskemi ekstremite iskemisi yanıklar
travma kompartman sendromu nekrotizan
yumuşak doku enfeksiyonları
O Uygun erken cerrahi konsuumlltasyonu duumlşuumlnuumln
Klinik Checklist-3
C Olası ajanları durdur tersine ccedilevir
O Farmakolojik ajanlar linezolid nuumlkleosid reverse
transkriptaz inhibitoumlrleri metformin valproat teofilin
epinefrin propofol izoniazid ve salisilatlar
O Uyuşturucular ve toksinler kokain alkoller karbon
monoksit ve siyanuumlr zehirlenmesi
O Toksikoloji danışmanlığını veya Zehir Danışmayı aramayı
duumlşuumlnuumln
O Maruz kalmanın durdurulması ve ajan uzaklaştırılması
(yani diyaliz)
Klinik Checklist-4
D Şuumlpheleniliyorsa tiamin eksikliğini duumlşuumln
ve tedavi et
O Herhangi bir nedenle malnuumltrisyon hastası veya
alkolik
O İntravenoumlz tiamin 100-500 mg duumlşuumlnuumllebilir
Klinik Checklist-5
E Mevcut veya yakın zamandaki anaerobik
kas aktivitesini etiyoloji olarak duumlşuumln
O Ağır egzersiz noumlbetler aşırı nefes alma ccedilalışmaları
O Eğer sebep ortadan kaldırıldığında (oumlrn noumlbetin
durması) laktat duumlşmuumlyorsa diğer sebepleri duumlşuumln
Klinik Checklist-6
F Diğer metabolik bozuklukları duumlşuumln
O Diabetik Ketoasidoz
O Mitokondrial hastalıklar (Glukoneogenez piruvat
dehidrogenaz trikarboksilik asit (TCA) doumlnguumlsuuml
veya solunum zincirindeki kusurlar)
O Karaciğer disfonksiyonları
O Maligniteler
OumlZET
O Yuumlksek laktat şok da dahil olmak uumlzere bir ccedilok
sebepten kaynaklanabilir
O sepsis kardiyak arrest travma noumlbet iskemi
diyabetik ketoasidoz tiamin eksikliği malignite
karaciğer fonksiyon bozukluğu genetik bozukluklar
toksinler ve ilaccedillar
O Hem yuumlksek laktatın hem de azalmış laktat klirensinin
sepsis travma ve kardiyak arrest gibi durumlarda
mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur
OumlZET
O Resuumlsitasyonun son noktası olarak laktat klirensinin kullanılması
yararlı olabilir ancak daha ileri araştırmalara gerek duyulabilir
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşırken ccedilok faktoumlrluuml bir etyoloji olasılığı
duumlşuumlnuumllmelidir
O Teşhis ve tedavide hızlı şuumlpheli ve sistematik bir yaklaşım gerektirir
O Birccedilok kısıtlamaya rağmen yatak başı yararlı bilgiler sağlayabilen
kolay oumllccediluumllebilen bir laboratuvar parametresidir
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-1
KARDİYOJENİK ŞOKTA
O Laktat kullanımı tam olarak değerlendirilememiş fakat
kardiyak cerrahi sonrasında şoka giren hastalarda
laktat seviyesi yuumlksek bulunmuştur
O Yuumlkselme sebebinin oumlncelikle artan doku uumlretimi ve
klirenste azalma olduğu soumlylenmektedir
O Chiolero RL Revelly JP Leverve X et al Effects of cardiogenic shock on lactate and glucosemetabolism after heart surgery Crit Care Med Dec 2000 28(12)3784ndash3791
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-2
O ST elevasyonlu MI sonrası gelişen kardiyojenik şokta laktat
klirensi azalmış olan hastalarda sağ kalım oranı da duumlşuumlktuumlr
O Extrakorporeal membran oksijenizasyonuna ihtiyaccedil duyan
kardiyojenik şokta laktat mortaliteyi tahmin etmede yararlı bir
parametredir
Attana P Lazzeri C Chiostri M Picariello C Gensini GF Valente S Lactate clearance in cardiogenicshock following ST elevation myocardial infarction a pilot study Acute cardiac care Mar 201214(1)20ndash26Formica F Avalli L Colagrande L et al Extracorporeal membrane oxygenation to support adultpatients with cardiac failure predictive factors of 30-day mortality Interactive cardiovascular andthoracic surgery May 2010 10(5)721ndash726
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-3
O PULMONER EMBOLİDE (PE) LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Vanni ve arknın yaptığı ccedilalışmada acil servise semptomatik PE
ile başvuran 270 hastada yuumlksek laktatın (gt2 mmolL)
hemodinamik durum ve sağ ventrikuumll disfonksiyonundan
bağımsız mortalitede artışı ile ilişkili olduğunu
O Plazma laktat konsantrasyonu doku oksijen arz-talep
dengesizliğinin ciddiyetinin bir işaretidir
Vanni S Viviani G Baioni M et al Prognostic value of plasma lactate levels among patientswith acute pulmonary embolism the thrombo-embolism lactate outcome study Annalsemergency medicine Mar 2013 61(3)330ndash338
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-4
O HEMORAJİK ŞOKTA LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Akkoumlse ve ark nın yaptığı ccedilalışmada acil servise
başvuran 60 hastanın laktatı oumllccediluumllmuumlş Travmatik ve non-
travmatik hemorajik şokta laktat duumlzeylerinin
kontrollerden anlamlı olarak yuumlksek ve travmatik grubun
da ilk sırada olduğu goumlsterilmiştir
Akkose S Ozgurer A Bulut M Koksal O Ozdemir F Ozguc H Relationships between markers ofinflammation severity of injury and clinical outcomes in hemorrhagic shock Advances in therapy Sep-Oct2007 24(5)955ndash962
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-1
O Arrest sırasındaki kan akışının olmamasından
kaynaklanan iskeminin yanı sıra iskemi-reperfuumlzyon
hasarından kaynaklanan inflamasyon laktat
yuumlksekliğinin ilk nedenidir
O Arrest sonrasındaki doumlnemde ise laktat yuumlksekliği
sebepleri sistemik inflamatuar cevap ve devam eden
doku hipoksisi kardiyojenik şok asıl arrest nedeninin
duumlzeltilmemesi mitokondriyal hasar ve mitokondriyal
disfonksiyondur
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-2
O Post-arrest hastalarda yapılan retrospektif bir
ccedilalışmada başlangıc laktat seviyeleriyle mortalite
ilişkisine bakılmış ve
O Başlangıccedil laktat seviyesi
O lt5 mmolL helliphelliphelliphelliphellip39 mortalite
O gt10 mmolL helliphelliphelliphellip 92
Cocchi MN Miller J Hunziker S et al The association of lactate and vasopressor need formortality prediction in survivors of cardiac arrest Minerva Anestesiol May 112011
EpilepsiNoumlbet
O Dokuların oksijen ihtiyacının artmasına bağlı olarak
laktat yuumlksekliği beklenir
O Bu durumda yuumlkselen laktat seviyesi geccedilicidir ve
noumlbet durduktan sonra laktat uumlretimi kesilir
O Laktat hızla temizlenir
Lipka K Bulow HH Lactic acidosis following convulsions Acta anaesthesiologicaScandinavica May 2003 47(5)616ndash618
Aşırı Kas Aktivitesi
O Ağır egzersizlerde anaerobik metabolizma arttığı iccedilin
laktat seviyeleri de yuumlkselir
O Siegel ve arknın yaptığı ccedilalışmada maraton
koşucularının 95rsquoinde laktat seviyelerinin yuumlkseldiği
ve 11-112 mmolL arasında olduğu goumlsterilmiştir
Siegel AJ Januzzi J Sluss P et al Cardiac biomarkers electrolytes and other analytes incollapsed marathon runners implications for the evaluation of runners following competitionAmerican journal of clinical pathology Jun 2008 129(6)948ndash951
Lokal İskemi-1
O Mezenterik iskeminin erken tanısı zordur
O Lange ve ark yuumlksek laktik asit seviyelerinin mezenterik
iskemi iccedilin 96 duyarlı fakat spesifitesinin 38
oldugunu soumlylemişlerdir
O Yapılan hayvan ccedilalışmalarında laktatın induumlklenen
bağırsak iskemisinin artışıyla ilişkisine bakılmış ve bu
konuda ek ccedilalışmalar yapılması gerekmektedir
Lange H Toivola A Warning signals in acute abdominal disorders Lactate is the best markerof mesenteric ischemia Lakartidningen May 14 1997 94(20)1893ndash1896
Lokal İskemi-2
O Bakteriyel peritonit ve akut pankreatit gibi diğer akut
karın sebepleri de laktat yuumlkselmesine neden olabilirler
O Ağır yaralanan travma hastalarında yapılan bir ccedilalışmada
laktat seviyeleri akut alt ekstremite kompartman
sendromlu hastada belirgin olarak artmıştır
Lange H Jackel R Usefulness of plasma lactate concentration in the diagnosis of acuteabdominal disease Eur J Surg Jun-Jul1994 160(6ndash7)381ndash384
Kosir R Moore FA Selby JH et al Acute lower extremity compartment syndrome (ALECS)screening protocol in critically ill trauma patients J Trauma Aug 2007 63(2)268ndash275
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-1
O Yanıklarda multiorgan yetmezliği yuumlksek mortalite
ve morbiditenin sebebidir
O Yanıklı hastalarda laktat seviyeleri mutlaka
bakılmalıdır
O Duman inhalasyonuna maruz hastalar siyanuumlr ve
veya karbonmonoksitin (CO) solunmasıyla oumlzellikle
laktat yuumlkselmesinde risk altındadırlar
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-2
O CO inhalasyonunda mekanizma kanın oksijen
taşıma kapasitesinin azalması
O Siyanuumlr zehirlenmesinde ise mitokondriyal
disfonksiyona neden olan Sitokrom C oksidazın
yarışmasız inhibisyonu ve oksijen kullanamamasıdır
Pham TN Cancio LC Gibran NS American Burn Association practice guidelines burn shockresuscitation Journal of burn care amp research official publication of the American BurnAssociation Jan-Feb2008 29(1)257ndash266
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-3
O CO zehirlenmesinde bilinccedil durumu değişmesiyle laktat
ve COHb duumlzeyleri korelasyon goumlsterirken
O Troponin ve CK-MB değerleri yuumlksek olan hastaların
COHb değerleri normal iken dahi laktat değerlerinin
yuumlksek bulunması bu konuda klinisyenlere oumlnemli bir
ipucu veriyor gibi duruyor
Iccedilme F The relationship between blood lactate carboxy-hemoglobin and clinical
status in CO poisoningEur Rev Med Pharmacol Sci 201418(3)393-7
Diabetik Ketoasidoz (DKA)
O Diğer durumların aksine DKArsquodaki laktat yuumlksekliği ile mortalite
arasında koumltuuml sonuccedillar bulunmamıştır
O Cox ve arkrsquonın yaptığı ccedilalışmada 68 DKArsquolu hastada 40rsquonın laktat
seviyesi gt4 mmolL bulunmuş fakat yoğun bakımda kalış suumlreleri
ve mortalite arasında bir korelasyon yoktu
O Bu durum DKArsquoda yuumlksek laktatın sadece hipoperfuumlzyona değil aynı
zamanda değişen metabolik tabloya bağlı olduğunu goumlsterir
O Ancak bu konuda yeterli ccedilalışma yoktur
Cox KC NC Carney EE Howell MD Donnino MW Prevalence and significance of lacticacidosis in diabetic ketoacidosis Emergency Medicine Beth Israel Deaconess Medical CenterBoston Boston MA USA 2008
Tiamin Eksikliği
O Tiamin Trikarboksilik asit doumlnguumlsuuml (TCD) ve aerobik karbonhidrat
metabolizmasında kofaktoumlrduumlr
O Eksikliğinde anaerobik metabolizma baskındır ve laktat uumlretimi
artar
O Tiamin eksikliği iccedilin risk faktoumlrleri
O Alkolizm Kr KC Hast Kr İshal Hiperemesis Gravidarum
Anoreksiya Nevroza ve Gastrik bypass cerrahisi
Butterworth RF Thiamine deficiency-related brain dysfunction in chronic liver failure MetabBrain Dis Mar 2009 24(1)189ndash196
Maligniteler
O Kansere bağlı yuumlksek laktatı olan kanser hastalarının
ccediloğu KC tutulumuyla birlikte hızla ilerleyen loumlsemi ve
lenfoma tanılıdır
O Patogenezinde bazı glikolitik enzimlerin aşırı
kullanımı mitokondriyal disfonksiyon bozulmuş Kc
klirensi ve beslenme bozukluğuna bağlı tiamin
eksikliği rol oynamaktadır
Doğuştan Metabolizma Hastalıkları
O Tip B3 laktat yuumlkseliği sebepleri
O Glikoz-6-fosfataz eksikliği (von Gierke hastalığı)
O Fruktoz-16-difosfataz eksikliği
O Piruvat karboksilaz eksikliği
O Piruvat dehidrojenaz eksikliği
O Oksidatif fosforilasyon eksikliği ve
O Metilmalonik asituumlri
İlaccedillar ve Toksinler-1
O Asetaminofen
O Antiretroviral nuumlkleosid
analogları (zidovudin didanozin
lamivudin)
O Beta-adrenerjik ajanlar
(epinefrin ritodrin terbutalin)
O Biguanidler (fenformin
metformin)
O Kokain
O Siyanojenik bileşikler (siyanuumlr
nitroprussid amigdalin)
O Alkol
O Demir
O İzoniazid
O Propofol
O Şekerler ve şeker alkolleri
(fruktoz sorbitol ve ksilitol)
O Salisilatlar
O Striknin
O Sulfasalazin
O Valproikasit
O 5-florourasil
O Halotan
İlaccedillar ve Toksinler-2
O ALKOL
O Propilen glikol ve metanoluumln laktat yuumlkselmesinde roluuml
olduğuna dair ccedilalışmalar olmakla birlikte etilen glikol
zehirlenmesinde yanlışlıkla laktat yuumlkselebilir veya tiamin
eksikliği epilepsi sepsis gibi nedenlerle risk altında olabilirler
Sandberg Y Rood PP Russcher H Zwaans JJ Weige JD van Daele PL Falsely elevated lactate in severe ethylene glycol intoxication The Netherlands journal of medicine Aug 2010 68(1)320ndash323
İlaccedillar ve Toksinler-3
O METFORMİN
O Fenformin yaygın yuumlksek laktat sebebi olduğu iccedilin 1976rsquoda
ABDrsquode kaldırıldı
O Metforminin ise laktat yuumlksekliğine sebebi hala
tartışılmaktadır
O Eğer yuumlkseklik saptanırsa mekanizma glikoneogenezisin ve
mitokondriyal bozukluğun inhibisyonudur
O Ccediloğunlukla KBY veya Kr Kc yetmezliğine bağlı laktat
yuumlksekliği goumlruumlluumlr
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-1
Yuumlksek laktat 2 kategoriye ayrılabilir
1 Hipoperfuumlzyon ve hipoksemi
2 Diğer vakalar
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-2
1 HİPOPERFUumlZYONA DAYALI VAKALAR
O Şok
O Kardiyak arrest sonrası
O Lokal iskemi
O Bu durumlarda laktat yuumlksekliği prognozda ve mortalitede
oldukccedila oumlnemlidir
O Etkilenen dokularda perfuumlzyonun artırılması hedeflenir
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-3
2 HİPOPERFUumlZYONLA İLİŞKİLİ OLMAYAN
VAKALAR
O İlaccedil etkileri
O Epilepsi
O Malignite
O Tiamin eksikliği
O Tedavi ajanların uzaklaştırılması metabolizma accedilığının
duumlzeltilmesi (DKA Tiamin Eks) altta yatan organ
fonksiyonunu duumlzeltmektir
Klinik Checklist-1
A Doku hipoperfuumlzyonunu değerlendir ve
yeterli perfuumlzyonu sağla
O Şok (septik kardiyojenik hipovolemik ve
obstruumlktif) post-kardiyak arrest sendromu)
O Aksi ispatlanıncaya kadar doku hipoperfuumlzyonu
başlangıccedilta kabul edilmelidir
O Tedavi şok etyolojisine goumlre değişkendir
Klinik Checklist-2
B Lokal doku iskemisini değerlendir ve buna
goumlre tedavi et
O Mezenterik iskemi ekstremite iskemisi yanıklar
travma kompartman sendromu nekrotizan
yumuşak doku enfeksiyonları
O Uygun erken cerrahi konsuumlltasyonu duumlşuumlnuumln
Klinik Checklist-3
C Olası ajanları durdur tersine ccedilevir
O Farmakolojik ajanlar linezolid nuumlkleosid reverse
transkriptaz inhibitoumlrleri metformin valproat teofilin
epinefrin propofol izoniazid ve salisilatlar
O Uyuşturucular ve toksinler kokain alkoller karbon
monoksit ve siyanuumlr zehirlenmesi
O Toksikoloji danışmanlığını veya Zehir Danışmayı aramayı
duumlşuumlnuumln
O Maruz kalmanın durdurulması ve ajan uzaklaştırılması
(yani diyaliz)
Klinik Checklist-4
D Şuumlpheleniliyorsa tiamin eksikliğini duumlşuumln
ve tedavi et
O Herhangi bir nedenle malnuumltrisyon hastası veya
alkolik
O İntravenoumlz tiamin 100-500 mg duumlşuumlnuumllebilir
Klinik Checklist-5
E Mevcut veya yakın zamandaki anaerobik
kas aktivitesini etiyoloji olarak duumlşuumln
O Ağır egzersiz noumlbetler aşırı nefes alma ccedilalışmaları
O Eğer sebep ortadan kaldırıldığında (oumlrn noumlbetin
durması) laktat duumlşmuumlyorsa diğer sebepleri duumlşuumln
Klinik Checklist-6
F Diğer metabolik bozuklukları duumlşuumln
O Diabetik Ketoasidoz
O Mitokondrial hastalıklar (Glukoneogenez piruvat
dehidrogenaz trikarboksilik asit (TCA) doumlnguumlsuuml
veya solunum zincirindeki kusurlar)
O Karaciğer disfonksiyonları
O Maligniteler
OumlZET
O Yuumlksek laktat şok da dahil olmak uumlzere bir ccedilok
sebepten kaynaklanabilir
O sepsis kardiyak arrest travma noumlbet iskemi
diyabetik ketoasidoz tiamin eksikliği malignite
karaciğer fonksiyon bozukluğu genetik bozukluklar
toksinler ve ilaccedillar
O Hem yuumlksek laktatın hem de azalmış laktat klirensinin
sepsis travma ve kardiyak arrest gibi durumlarda
mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur
OumlZET
O Resuumlsitasyonun son noktası olarak laktat klirensinin kullanılması
yararlı olabilir ancak daha ileri araştırmalara gerek duyulabilir
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşırken ccedilok faktoumlrluuml bir etyoloji olasılığı
duumlşuumlnuumllmelidir
O Teşhis ve tedavide hızlı şuumlpheli ve sistematik bir yaklaşım gerektirir
O Birccedilok kısıtlamaya rağmen yatak başı yararlı bilgiler sağlayabilen
kolay oumllccediluumllebilen bir laboratuvar parametresidir
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-2
O ST elevasyonlu MI sonrası gelişen kardiyojenik şokta laktat
klirensi azalmış olan hastalarda sağ kalım oranı da duumlşuumlktuumlr
O Extrakorporeal membran oksijenizasyonuna ihtiyaccedil duyan
kardiyojenik şokta laktat mortaliteyi tahmin etmede yararlı bir
parametredir
Attana P Lazzeri C Chiostri M Picariello C Gensini GF Valente S Lactate clearance in cardiogenicshock following ST elevation myocardial infarction a pilot study Acute cardiac care Mar 201214(1)20ndash26Formica F Avalli L Colagrande L et al Extracorporeal membrane oxygenation to support adultpatients with cardiac failure predictive factors of 30-day mortality Interactive cardiovascular andthoracic surgery May 2010 10(5)721ndash726
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-3
O PULMONER EMBOLİDE (PE) LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Vanni ve arknın yaptığı ccedilalışmada acil servise semptomatik PE
ile başvuran 270 hastada yuumlksek laktatın (gt2 mmolL)
hemodinamik durum ve sağ ventrikuumll disfonksiyonundan
bağımsız mortalitede artışı ile ilişkili olduğunu
O Plazma laktat konsantrasyonu doku oksijen arz-talep
dengesizliğinin ciddiyetinin bir işaretidir
Vanni S Viviani G Baioni M et al Prognostic value of plasma lactate levels among patientswith acute pulmonary embolism the thrombo-embolism lactate outcome study Annalsemergency medicine Mar 2013 61(3)330ndash338
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-4
O HEMORAJİK ŞOKTA LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Akkoumlse ve ark nın yaptığı ccedilalışmada acil servise
başvuran 60 hastanın laktatı oumllccediluumllmuumlş Travmatik ve non-
travmatik hemorajik şokta laktat duumlzeylerinin
kontrollerden anlamlı olarak yuumlksek ve travmatik grubun
da ilk sırada olduğu goumlsterilmiştir
Akkose S Ozgurer A Bulut M Koksal O Ozdemir F Ozguc H Relationships between markers ofinflammation severity of injury and clinical outcomes in hemorrhagic shock Advances in therapy Sep-Oct2007 24(5)955ndash962
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-1
O Arrest sırasındaki kan akışının olmamasından
kaynaklanan iskeminin yanı sıra iskemi-reperfuumlzyon
hasarından kaynaklanan inflamasyon laktat
yuumlksekliğinin ilk nedenidir
O Arrest sonrasındaki doumlnemde ise laktat yuumlksekliği
sebepleri sistemik inflamatuar cevap ve devam eden
doku hipoksisi kardiyojenik şok asıl arrest nedeninin
duumlzeltilmemesi mitokondriyal hasar ve mitokondriyal
disfonksiyondur
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-2
O Post-arrest hastalarda yapılan retrospektif bir
ccedilalışmada başlangıc laktat seviyeleriyle mortalite
ilişkisine bakılmış ve
O Başlangıccedil laktat seviyesi
O lt5 mmolL helliphelliphelliphelliphellip39 mortalite
O gt10 mmolL helliphelliphelliphellip 92
Cocchi MN Miller J Hunziker S et al The association of lactate and vasopressor need formortality prediction in survivors of cardiac arrest Minerva Anestesiol May 112011
EpilepsiNoumlbet
O Dokuların oksijen ihtiyacının artmasına bağlı olarak
laktat yuumlksekliği beklenir
O Bu durumda yuumlkselen laktat seviyesi geccedilicidir ve
noumlbet durduktan sonra laktat uumlretimi kesilir
O Laktat hızla temizlenir
Lipka K Bulow HH Lactic acidosis following convulsions Acta anaesthesiologicaScandinavica May 2003 47(5)616ndash618
Aşırı Kas Aktivitesi
O Ağır egzersizlerde anaerobik metabolizma arttığı iccedilin
laktat seviyeleri de yuumlkselir
O Siegel ve arknın yaptığı ccedilalışmada maraton
koşucularının 95rsquoinde laktat seviyelerinin yuumlkseldiği
ve 11-112 mmolL arasında olduğu goumlsterilmiştir
Siegel AJ Januzzi J Sluss P et al Cardiac biomarkers electrolytes and other analytes incollapsed marathon runners implications for the evaluation of runners following competitionAmerican journal of clinical pathology Jun 2008 129(6)948ndash951
Lokal İskemi-1
O Mezenterik iskeminin erken tanısı zordur
O Lange ve ark yuumlksek laktik asit seviyelerinin mezenterik
iskemi iccedilin 96 duyarlı fakat spesifitesinin 38
oldugunu soumlylemişlerdir
O Yapılan hayvan ccedilalışmalarında laktatın induumlklenen
bağırsak iskemisinin artışıyla ilişkisine bakılmış ve bu
konuda ek ccedilalışmalar yapılması gerekmektedir
Lange H Toivola A Warning signals in acute abdominal disorders Lactate is the best markerof mesenteric ischemia Lakartidningen May 14 1997 94(20)1893ndash1896
Lokal İskemi-2
O Bakteriyel peritonit ve akut pankreatit gibi diğer akut
karın sebepleri de laktat yuumlkselmesine neden olabilirler
O Ağır yaralanan travma hastalarında yapılan bir ccedilalışmada
laktat seviyeleri akut alt ekstremite kompartman
sendromlu hastada belirgin olarak artmıştır
Lange H Jackel R Usefulness of plasma lactate concentration in the diagnosis of acuteabdominal disease Eur J Surg Jun-Jul1994 160(6ndash7)381ndash384
Kosir R Moore FA Selby JH et al Acute lower extremity compartment syndrome (ALECS)screening protocol in critically ill trauma patients J Trauma Aug 2007 63(2)268ndash275
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-1
O Yanıklarda multiorgan yetmezliği yuumlksek mortalite
ve morbiditenin sebebidir
O Yanıklı hastalarda laktat seviyeleri mutlaka
bakılmalıdır
O Duman inhalasyonuna maruz hastalar siyanuumlr ve
veya karbonmonoksitin (CO) solunmasıyla oumlzellikle
laktat yuumlkselmesinde risk altındadırlar
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-2
O CO inhalasyonunda mekanizma kanın oksijen
taşıma kapasitesinin azalması
O Siyanuumlr zehirlenmesinde ise mitokondriyal
disfonksiyona neden olan Sitokrom C oksidazın
yarışmasız inhibisyonu ve oksijen kullanamamasıdır
Pham TN Cancio LC Gibran NS American Burn Association practice guidelines burn shockresuscitation Journal of burn care amp research official publication of the American BurnAssociation Jan-Feb2008 29(1)257ndash266
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-3
O CO zehirlenmesinde bilinccedil durumu değişmesiyle laktat
ve COHb duumlzeyleri korelasyon goumlsterirken
O Troponin ve CK-MB değerleri yuumlksek olan hastaların
COHb değerleri normal iken dahi laktat değerlerinin
yuumlksek bulunması bu konuda klinisyenlere oumlnemli bir
ipucu veriyor gibi duruyor
Iccedilme F The relationship between blood lactate carboxy-hemoglobin and clinical
status in CO poisoningEur Rev Med Pharmacol Sci 201418(3)393-7
Diabetik Ketoasidoz (DKA)
O Diğer durumların aksine DKArsquodaki laktat yuumlksekliği ile mortalite
arasında koumltuuml sonuccedillar bulunmamıştır
O Cox ve arkrsquonın yaptığı ccedilalışmada 68 DKArsquolu hastada 40rsquonın laktat
seviyesi gt4 mmolL bulunmuş fakat yoğun bakımda kalış suumlreleri
ve mortalite arasında bir korelasyon yoktu
O Bu durum DKArsquoda yuumlksek laktatın sadece hipoperfuumlzyona değil aynı
zamanda değişen metabolik tabloya bağlı olduğunu goumlsterir
O Ancak bu konuda yeterli ccedilalışma yoktur
Cox KC NC Carney EE Howell MD Donnino MW Prevalence and significance of lacticacidosis in diabetic ketoacidosis Emergency Medicine Beth Israel Deaconess Medical CenterBoston Boston MA USA 2008
Tiamin Eksikliği
O Tiamin Trikarboksilik asit doumlnguumlsuuml (TCD) ve aerobik karbonhidrat
metabolizmasında kofaktoumlrduumlr
O Eksikliğinde anaerobik metabolizma baskındır ve laktat uumlretimi
artar
O Tiamin eksikliği iccedilin risk faktoumlrleri
O Alkolizm Kr KC Hast Kr İshal Hiperemesis Gravidarum
Anoreksiya Nevroza ve Gastrik bypass cerrahisi
Butterworth RF Thiamine deficiency-related brain dysfunction in chronic liver failure MetabBrain Dis Mar 2009 24(1)189ndash196
Maligniteler
O Kansere bağlı yuumlksek laktatı olan kanser hastalarının
ccediloğu KC tutulumuyla birlikte hızla ilerleyen loumlsemi ve
lenfoma tanılıdır
O Patogenezinde bazı glikolitik enzimlerin aşırı
kullanımı mitokondriyal disfonksiyon bozulmuş Kc
klirensi ve beslenme bozukluğuna bağlı tiamin
eksikliği rol oynamaktadır
Doğuştan Metabolizma Hastalıkları
O Tip B3 laktat yuumlkseliği sebepleri
O Glikoz-6-fosfataz eksikliği (von Gierke hastalığı)
O Fruktoz-16-difosfataz eksikliği
O Piruvat karboksilaz eksikliği
O Piruvat dehidrojenaz eksikliği
O Oksidatif fosforilasyon eksikliği ve
O Metilmalonik asituumlri
İlaccedillar ve Toksinler-1
O Asetaminofen
O Antiretroviral nuumlkleosid
analogları (zidovudin didanozin
lamivudin)
O Beta-adrenerjik ajanlar
(epinefrin ritodrin terbutalin)
O Biguanidler (fenformin
metformin)
O Kokain
O Siyanojenik bileşikler (siyanuumlr
nitroprussid amigdalin)
O Alkol
O Demir
O İzoniazid
O Propofol
O Şekerler ve şeker alkolleri
(fruktoz sorbitol ve ksilitol)
O Salisilatlar
O Striknin
O Sulfasalazin
O Valproikasit
O 5-florourasil
O Halotan
İlaccedillar ve Toksinler-2
O ALKOL
O Propilen glikol ve metanoluumln laktat yuumlkselmesinde roluuml
olduğuna dair ccedilalışmalar olmakla birlikte etilen glikol
zehirlenmesinde yanlışlıkla laktat yuumlkselebilir veya tiamin
eksikliği epilepsi sepsis gibi nedenlerle risk altında olabilirler
Sandberg Y Rood PP Russcher H Zwaans JJ Weige JD van Daele PL Falsely elevated lactate in severe ethylene glycol intoxication The Netherlands journal of medicine Aug 2010 68(1)320ndash323
İlaccedillar ve Toksinler-3
O METFORMİN
O Fenformin yaygın yuumlksek laktat sebebi olduğu iccedilin 1976rsquoda
ABDrsquode kaldırıldı
O Metforminin ise laktat yuumlksekliğine sebebi hala
tartışılmaktadır
O Eğer yuumlkseklik saptanırsa mekanizma glikoneogenezisin ve
mitokondriyal bozukluğun inhibisyonudur
O Ccediloğunlukla KBY veya Kr Kc yetmezliğine bağlı laktat
yuumlksekliği goumlruumlluumlr
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-1
Yuumlksek laktat 2 kategoriye ayrılabilir
1 Hipoperfuumlzyon ve hipoksemi
2 Diğer vakalar
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-2
1 HİPOPERFUumlZYONA DAYALI VAKALAR
O Şok
O Kardiyak arrest sonrası
O Lokal iskemi
O Bu durumlarda laktat yuumlksekliği prognozda ve mortalitede
oldukccedila oumlnemlidir
O Etkilenen dokularda perfuumlzyonun artırılması hedeflenir
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-3
2 HİPOPERFUumlZYONLA İLİŞKİLİ OLMAYAN
VAKALAR
O İlaccedil etkileri
O Epilepsi
O Malignite
O Tiamin eksikliği
O Tedavi ajanların uzaklaştırılması metabolizma accedilığının
duumlzeltilmesi (DKA Tiamin Eks) altta yatan organ
fonksiyonunu duumlzeltmektir
Klinik Checklist-1
A Doku hipoperfuumlzyonunu değerlendir ve
yeterli perfuumlzyonu sağla
O Şok (septik kardiyojenik hipovolemik ve
obstruumlktif) post-kardiyak arrest sendromu)
O Aksi ispatlanıncaya kadar doku hipoperfuumlzyonu
başlangıccedilta kabul edilmelidir
O Tedavi şok etyolojisine goumlre değişkendir
Klinik Checklist-2
B Lokal doku iskemisini değerlendir ve buna
goumlre tedavi et
O Mezenterik iskemi ekstremite iskemisi yanıklar
travma kompartman sendromu nekrotizan
yumuşak doku enfeksiyonları
O Uygun erken cerrahi konsuumlltasyonu duumlşuumlnuumln
Klinik Checklist-3
C Olası ajanları durdur tersine ccedilevir
O Farmakolojik ajanlar linezolid nuumlkleosid reverse
transkriptaz inhibitoumlrleri metformin valproat teofilin
epinefrin propofol izoniazid ve salisilatlar
O Uyuşturucular ve toksinler kokain alkoller karbon
monoksit ve siyanuumlr zehirlenmesi
O Toksikoloji danışmanlığını veya Zehir Danışmayı aramayı
duumlşuumlnuumln
O Maruz kalmanın durdurulması ve ajan uzaklaştırılması
(yani diyaliz)
Klinik Checklist-4
D Şuumlpheleniliyorsa tiamin eksikliğini duumlşuumln
ve tedavi et
O Herhangi bir nedenle malnuumltrisyon hastası veya
alkolik
O İntravenoumlz tiamin 100-500 mg duumlşuumlnuumllebilir
Klinik Checklist-5
E Mevcut veya yakın zamandaki anaerobik
kas aktivitesini etiyoloji olarak duumlşuumln
O Ağır egzersiz noumlbetler aşırı nefes alma ccedilalışmaları
O Eğer sebep ortadan kaldırıldığında (oumlrn noumlbetin
durması) laktat duumlşmuumlyorsa diğer sebepleri duumlşuumln
Klinik Checklist-6
F Diğer metabolik bozuklukları duumlşuumln
O Diabetik Ketoasidoz
O Mitokondrial hastalıklar (Glukoneogenez piruvat
dehidrogenaz trikarboksilik asit (TCA) doumlnguumlsuuml
veya solunum zincirindeki kusurlar)
O Karaciğer disfonksiyonları
O Maligniteler
OumlZET
O Yuumlksek laktat şok da dahil olmak uumlzere bir ccedilok
sebepten kaynaklanabilir
O sepsis kardiyak arrest travma noumlbet iskemi
diyabetik ketoasidoz tiamin eksikliği malignite
karaciğer fonksiyon bozukluğu genetik bozukluklar
toksinler ve ilaccedillar
O Hem yuumlksek laktatın hem de azalmış laktat klirensinin
sepsis travma ve kardiyak arrest gibi durumlarda
mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur
OumlZET
O Resuumlsitasyonun son noktası olarak laktat klirensinin kullanılması
yararlı olabilir ancak daha ileri araştırmalara gerek duyulabilir
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşırken ccedilok faktoumlrluuml bir etyoloji olasılığı
duumlşuumlnuumllmelidir
O Teşhis ve tedavide hızlı şuumlpheli ve sistematik bir yaklaşım gerektirir
O Birccedilok kısıtlamaya rağmen yatak başı yararlı bilgiler sağlayabilen
kolay oumllccediluumllebilen bir laboratuvar parametresidir
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-3
O PULMONER EMBOLİDE (PE) LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Vanni ve arknın yaptığı ccedilalışmada acil servise semptomatik PE
ile başvuran 270 hastada yuumlksek laktatın (gt2 mmolL)
hemodinamik durum ve sağ ventrikuumll disfonksiyonundan
bağımsız mortalitede artışı ile ilişkili olduğunu
O Plazma laktat konsantrasyonu doku oksijen arz-talep
dengesizliğinin ciddiyetinin bir işaretidir
Vanni S Viviani G Baioni M et al Prognostic value of plasma lactate levels among patientswith acute pulmonary embolism the thrombo-embolism lactate outcome study Annalsemergency medicine Mar 2013 61(3)330ndash338
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-4
O HEMORAJİK ŞOKTA LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Akkoumlse ve ark nın yaptığı ccedilalışmada acil servise
başvuran 60 hastanın laktatı oumllccediluumllmuumlş Travmatik ve non-
travmatik hemorajik şokta laktat duumlzeylerinin
kontrollerden anlamlı olarak yuumlksek ve travmatik grubun
da ilk sırada olduğu goumlsterilmiştir
Akkose S Ozgurer A Bulut M Koksal O Ozdemir F Ozguc H Relationships between markers ofinflammation severity of injury and clinical outcomes in hemorrhagic shock Advances in therapy Sep-Oct2007 24(5)955ndash962
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-1
O Arrest sırasındaki kan akışının olmamasından
kaynaklanan iskeminin yanı sıra iskemi-reperfuumlzyon
hasarından kaynaklanan inflamasyon laktat
yuumlksekliğinin ilk nedenidir
O Arrest sonrasındaki doumlnemde ise laktat yuumlksekliği
sebepleri sistemik inflamatuar cevap ve devam eden
doku hipoksisi kardiyojenik şok asıl arrest nedeninin
duumlzeltilmemesi mitokondriyal hasar ve mitokondriyal
disfonksiyondur
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-2
O Post-arrest hastalarda yapılan retrospektif bir
ccedilalışmada başlangıc laktat seviyeleriyle mortalite
ilişkisine bakılmış ve
O Başlangıccedil laktat seviyesi
O lt5 mmolL helliphelliphelliphelliphellip39 mortalite
O gt10 mmolL helliphelliphelliphellip 92
Cocchi MN Miller J Hunziker S et al The association of lactate and vasopressor need formortality prediction in survivors of cardiac arrest Minerva Anestesiol May 112011
EpilepsiNoumlbet
O Dokuların oksijen ihtiyacının artmasına bağlı olarak
laktat yuumlksekliği beklenir
O Bu durumda yuumlkselen laktat seviyesi geccedilicidir ve
noumlbet durduktan sonra laktat uumlretimi kesilir
O Laktat hızla temizlenir
Lipka K Bulow HH Lactic acidosis following convulsions Acta anaesthesiologicaScandinavica May 2003 47(5)616ndash618
Aşırı Kas Aktivitesi
O Ağır egzersizlerde anaerobik metabolizma arttığı iccedilin
laktat seviyeleri de yuumlkselir
O Siegel ve arknın yaptığı ccedilalışmada maraton
koşucularının 95rsquoinde laktat seviyelerinin yuumlkseldiği
ve 11-112 mmolL arasında olduğu goumlsterilmiştir
Siegel AJ Januzzi J Sluss P et al Cardiac biomarkers electrolytes and other analytes incollapsed marathon runners implications for the evaluation of runners following competitionAmerican journal of clinical pathology Jun 2008 129(6)948ndash951
Lokal İskemi-1
O Mezenterik iskeminin erken tanısı zordur
O Lange ve ark yuumlksek laktik asit seviyelerinin mezenterik
iskemi iccedilin 96 duyarlı fakat spesifitesinin 38
oldugunu soumlylemişlerdir
O Yapılan hayvan ccedilalışmalarında laktatın induumlklenen
bağırsak iskemisinin artışıyla ilişkisine bakılmış ve bu
konuda ek ccedilalışmalar yapılması gerekmektedir
Lange H Toivola A Warning signals in acute abdominal disorders Lactate is the best markerof mesenteric ischemia Lakartidningen May 14 1997 94(20)1893ndash1896
Lokal İskemi-2
O Bakteriyel peritonit ve akut pankreatit gibi diğer akut
karın sebepleri de laktat yuumlkselmesine neden olabilirler
O Ağır yaralanan travma hastalarında yapılan bir ccedilalışmada
laktat seviyeleri akut alt ekstremite kompartman
sendromlu hastada belirgin olarak artmıştır
Lange H Jackel R Usefulness of plasma lactate concentration in the diagnosis of acuteabdominal disease Eur J Surg Jun-Jul1994 160(6ndash7)381ndash384
Kosir R Moore FA Selby JH et al Acute lower extremity compartment syndrome (ALECS)screening protocol in critically ill trauma patients J Trauma Aug 2007 63(2)268ndash275
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-1
O Yanıklarda multiorgan yetmezliği yuumlksek mortalite
ve morbiditenin sebebidir
O Yanıklı hastalarda laktat seviyeleri mutlaka
bakılmalıdır
O Duman inhalasyonuna maruz hastalar siyanuumlr ve
veya karbonmonoksitin (CO) solunmasıyla oumlzellikle
laktat yuumlkselmesinde risk altındadırlar
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-2
O CO inhalasyonunda mekanizma kanın oksijen
taşıma kapasitesinin azalması
O Siyanuumlr zehirlenmesinde ise mitokondriyal
disfonksiyona neden olan Sitokrom C oksidazın
yarışmasız inhibisyonu ve oksijen kullanamamasıdır
Pham TN Cancio LC Gibran NS American Burn Association practice guidelines burn shockresuscitation Journal of burn care amp research official publication of the American BurnAssociation Jan-Feb2008 29(1)257ndash266
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-3
O CO zehirlenmesinde bilinccedil durumu değişmesiyle laktat
ve COHb duumlzeyleri korelasyon goumlsterirken
O Troponin ve CK-MB değerleri yuumlksek olan hastaların
COHb değerleri normal iken dahi laktat değerlerinin
yuumlksek bulunması bu konuda klinisyenlere oumlnemli bir
ipucu veriyor gibi duruyor
Iccedilme F The relationship between blood lactate carboxy-hemoglobin and clinical
status in CO poisoningEur Rev Med Pharmacol Sci 201418(3)393-7
Diabetik Ketoasidoz (DKA)
O Diğer durumların aksine DKArsquodaki laktat yuumlksekliği ile mortalite
arasında koumltuuml sonuccedillar bulunmamıştır
O Cox ve arkrsquonın yaptığı ccedilalışmada 68 DKArsquolu hastada 40rsquonın laktat
seviyesi gt4 mmolL bulunmuş fakat yoğun bakımda kalış suumlreleri
ve mortalite arasında bir korelasyon yoktu
O Bu durum DKArsquoda yuumlksek laktatın sadece hipoperfuumlzyona değil aynı
zamanda değişen metabolik tabloya bağlı olduğunu goumlsterir
O Ancak bu konuda yeterli ccedilalışma yoktur
Cox KC NC Carney EE Howell MD Donnino MW Prevalence and significance of lacticacidosis in diabetic ketoacidosis Emergency Medicine Beth Israel Deaconess Medical CenterBoston Boston MA USA 2008
Tiamin Eksikliği
O Tiamin Trikarboksilik asit doumlnguumlsuuml (TCD) ve aerobik karbonhidrat
metabolizmasında kofaktoumlrduumlr
O Eksikliğinde anaerobik metabolizma baskındır ve laktat uumlretimi
artar
O Tiamin eksikliği iccedilin risk faktoumlrleri
O Alkolizm Kr KC Hast Kr İshal Hiperemesis Gravidarum
Anoreksiya Nevroza ve Gastrik bypass cerrahisi
Butterworth RF Thiamine deficiency-related brain dysfunction in chronic liver failure MetabBrain Dis Mar 2009 24(1)189ndash196
Maligniteler
O Kansere bağlı yuumlksek laktatı olan kanser hastalarının
ccediloğu KC tutulumuyla birlikte hızla ilerleyen loumlsemi ve
lenfoma tanılıdır
O Patogenezinde bazı glikolitik enzimlerin aşırı
kullanımı mitokondriyal disfonksiyon bozulmuş Kc
klirensi ve beslenme bozukluğuna bağlı tiamin
eksikliği rol oynamaktadır
Doğuştan Metabolizma Hastalıkları
O Tip B3 laktat yuumlkseliği sebepleri
O Glikoz-6-fosfataz eksikliği (von Gierke hastalığı)
O Fruktoz-16-difosfataz eksikliği
O Piruvat karboksilaz eksikliği
O Piruvat dehidrojenaz eksikliği
O Oksidatif fosforilasyon eksikliği ve
O Metilmalonik asituumlri
İlaccedillar ve Toksinler-1
O Asetaminofen
O Antiretroviral nuumlkleosid
analogları (zidovudin didanozin
lamivudin)
O Beta-adrenerjik ajanlar
(epinefrin ritodrin terbutalin)
O Biguanidler (fenformin
metformin)
O Kokain
O Siyanojenik bileşikler (siyanuumlr
nitroprussid amigdalin)
O Alkol
O Demir
O İzoniazid
O Propofol
O Şekerler ve şeker alkolleri
(fruktoz sorbitol ve ksilitol)
O Salisilatlar
O Striknin
O Sulfasalazin
O Valproikasit
O 5-florourasil
O Halotan
İlaccedillar ve Toksinler-2
O ALKOL
O Propilen glikol ve metanoluumln laktat yuumlkselmesinde roluuml
olduğuna dair ccedilalışmalar olmakla birlikte etilen glikol
zehirlenmesinde yanlışlıkla laktat yuumlkselebilir veya tiamin
eksikliği epilepsi sepsis gibi nedenlerle risk altında olabilirler
Sandberg Y Rood PP Russcher H Zwaans JJ Weige JD van Daele PL Falsely elevated lactate in severe ethylene glycol intoxication The Netherlands journal of medicine Aug 2010 68(1)320ndash323
İlaccedillar ve Toksinler-3
O METFORMİN
O Fenformin yaygın yuumlksek laktat sebebi olduğu iccedilin 1976rsquoda
ABDrsquode kaldırıldı
O Metforminin ise laktat yuumlksekliğine sebebi hala
tartışılmaktadır
O Eğer yuumlkseklik saptanırsa mekanizma glikoneogenezisin ve
mitokondriyal bozukluğun inhibisyonudur
O Ccediloğunlukla KBY veya Kr Kc yetmezliğine bağlı laktat
yuumlksekliği goumlruumlluumlr
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-1
Yuumlksek laktat 2 kategoriye ayrılabilir
1 Hipoperfuumlzyon ve hipoksemi
2 Diğer vakalar
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-2
1 HİPOPERFUumlZYONA DAYALI VAKALAR
O Şok
O Kardiyak arrest sonrası
O Lokal iskemi
O Bu durumlarda laktat yuumlksekliği prognozda ve mortalitede
oldukccedila oumlnemlidir
O Etkilenen dokularda perfuumlzyonun artırılması hedeflenir
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-3
2 HİPOPERFUumlZYONLA İLİŞKİLİ OLMAYAN
VAKALAR
O İlaccedil etkileri
O Epilepsi
O Malignite
O Tiamin eksikliği
O Tedavi ajanların uzaklaştırılması metabolizma accedilığının
duumlzeltilmesi (DKA Tiamin Eks) altta yatan organ
fonksiyonunu duumlzeltmektir
Klinik Checklist-1
A Doku hipoperfuumlzyonunu değerlendir ve
yeterli perfuumlzyonu sağla
O Şok (septik kardiyojenik hipovolemik ve
obstruumlktif) post-kardiyak arrest sendromu)
O Aksi ispatlanıncaya kadar doku hipoperfuumlzyonu
başlangıccedilta kabul edilmelidir
O Tedavi şok etyolojisine goumlre değişkendir
Klinik Checklist-2
B Lokal doku iskemisini değerlendir ve buna
goumlre tedavi et
O Mezenterik iskemi ekstremite iskemisi yanıklar
travma kompartman sendromu nekrotizan
yumuşak doku enfeksiyonları
O Uygun erken cerrahi konsuumlltasyonu duumlşuumlnuumln
Klinik Checklist-3
C Olası ajanları durdur tersine ccedilevir
O Farmakolojik ajanlar linezolid nuumlkleosid reverse
transkriptaz inhibitoumlrleri metformin valproat teofilin
epinefrin propofol izoniazid ve salisilatlar
O Uyuşturucular ve toksinler kokain alkoller karbon
monoksit ve siyanuumlr zehirlenmesi
O Toksikoloji danışmanlığını veya Zehir Danışmayı aramayı
duumlşuumlnuumln
O Maruz kalmanın durdurulması ve ajan uzaklaştırılması
(yani diyaliz)
Klinik Checklist-4
D Şuumlpheleniliyorsa tiamin eksikliğini duumlşuumln
ve tedavi et
O Herhangi bir nedenle malnuumltrisyon hastası veya
alkolik
O İntravenoumlz tiamin 100-500 mg duumlşuumlnuumllebilir
Klinik Checklist-5
E Mevcut veya yakın zamandaki anaerobik
kas aktivitesini etiyoloji olarak duumlşuumln
O Ağır egzersiz noumlbetler aşırı nefes alma ccedilalışmaları
O Eğer sebep ortadan kaldırıldığında (oumlrn noumlbetin
durması) laktat duumlşmuumlyorsa diğer sebepleri duumlşuumln
Klinik Checklist-6
F Diğer metabolik bozuklukları duumlşuumln
O Diabetik Ketoasidoz
O Mitokondrial hastalıklar (Glukoneogenez piruvat
dehidrogenaz trikarboksilik asit (TCA) doumlnguumlsuuml
veya solunum zincirindeki kusurlar)
O Karaciğer disfonksiyonları
O Maligniteler
OumlZET
O Yuumlksek laktat şok da dahil olmak uumlzere bir ccedilok
sebepten kaynaklanabilir
O sepsis kardiyak arrest travma noumlbet iskemi
diyabetik ketoasidoz tiamin eksikliği malignite
karaciğer fonksiyon bozukluğu genetik bozukluklar
toksinler ve ilaccedillar
O Hem yuumlksek laktatın hem de azalmış laktat klirensinin
sepsis travma ve kardiyak arrest gibi durumlarda
mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur
OumlZET
O Resuumlsitasyonun son noktası olarak laktat klirensinin kullanılması
yararlı olabilir ancak daha ileri araştırmalara gerek duyulabilir
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşırken ccedilok faktoumlrluuml bir etyoloji olasılığı
duumlşuumlnuumllmelidir
O Teşhis ve tedavide hızlı şuumlpheli ve sistematik bir yaklaşım gerektirir
O Birccedilok kısıtlamaya rağmen yatak başı yararlı bilgiler sağlayabilen
kolay oumllccediluumllebilen bir laboratuvar parametresidir
Kardiyojenik Obstruumlktif ve Hemorajik Şok-4
O HEMORAJİK ŞOKTA LAKTAT YUumlKSEKLİĞİ
O Akkoumlse ve ark nın yaptığı ccedilalışmada acil servise
başvuran 60 hastanın laktatı oumllccediluumllmuumlş Travmatik ve non-
travmatik hemorajik şokta laktat duumlzeylerinin
kontrollerden anlamlı olarak yuumlksek ve travmatik grubun
da ilk sırada olduğu goumlsterilmiştir
Akkose S Ozgurer A Bulut M Koksal O Ozdemir F Ozguc H Relationships between markers ofinflammation severity of injury and clinical outcomes in hemorrhagic shock Advances in therapy Sep-Oct2007 24(5)955ndash962
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-1
O Arrest sırasındaki kan akışının olmamasından
kaynaklanan iskeminin yanı sıra iskemi-reperfuumlzyon
hasarından kaynaklanan inflamasyon laktat
yuumlksekliğinin ilk nedenidir
O Arrest sonrasındaki doumlnemde ise laktat yuumlksekliği
sebepleri sistemik inflamatuar cevap ve devam eden
doku hipoksisi kardiyojenik şok asıl arrest nedeninin
duumlzeltilmemesi mitokondriyal hasar ve mitokondriyal
disfonksiyondur
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-2
O Post-arrest hastalarda yapılan retrospektif bir
ccedilalışmada başlangıc laktat seviyeleriyle mortalite
ilişkisine bakılmış ve
O Başlangıccedil laktat seviyesi
O lt5 mmolL helliphelliphelliphelliphellip39 mortalite
O gt10 mmolL helliphelliphelliphellip 92
Cocchi MN Miller J Hunziker S et al The association of lactate and vasopressor need formortality prediction in survivors of cardiac arrest Minerva Anestesiol May 112011
EpilepsiNoumlbet
O Dokuların oksijen ihtiyacının artmasına bağlı olarak
laktat yuumlksekliği beklenir
O Bu durumda yuumlkselen laktat seviyesi geccedilicidir ve
noumlbet durduktan sonra laktat uumlretimi kesilir
O Laktat hızla temizlenir
Lipka K Bulow HH Lactic acidosis following convulsions Acta anaesthesiologicaScandinavica May 2003 47(5)616ndash618
Aşırı Kas Aktivitesi
O Ağır egzersizlerde anaerobik metabolizma arttığı iccedilin
laktat seviyeleri de yuumlkselir
O Siegel ve arknın yaptığı ccedilalışmada maraton
koşucularının 95rsquoinde laktat seviyelerinin yuumlkseldiği
ve 11-112 mmolL arasında olduğu goumlsterilmiştir
Siegel AJ Januzzi J Sluss P et al Cardiac biomarkers electrolytes and other analytes incollapsed marathon runners implications for the evaluation of runners following competitionAmerican journal of clinical pathology Jun 2008 129(6)948ndash951
Lokal İskemi-1
O Mezenterik iskeminin erken tanısı zordur
O Lange ve ark yuumlksek laktik asit seviyelerinin mezenterik
iskemi iccedilin 96 duyarlı fakat spesifitesinin 38
oldugunu soumlylemişlerdir
O Yapılan hayvan ccedilalışmalarında laktatın induumlklenen
bağırsak iskemisinin artışıyla ilişkisine bakılmış ve bu
konuda ek ccedilalışmalar yapılması gerekmektedir
Lange H Toivola A Warning signals in acute abdominal disorders Lactate is the best markerof mesenteric ischemia Lakartidningen May 14 1997 94(20)1893ndash1896
Lokal İskemi-2
O Bakteriyel peritonit ve akut pankreatit gibi diğer akut
karın sebepleri de laktat yuumlkselmesine neden olabilirler
O Ağır yaralanan travma hastalarında yapılan bir ccedilalışmada
laktat seviyeleri akut alt ekstremite kompartman
sendromlu hastada belirgin olarak artmıştır
Lange H Jackel R Usefulness of plasma lactate concentration in the diagnosis of acuteabdominal disease Eur J Surg Jun-Jul1994 160(6ndash7)381ndash384
Kosir R Moore FA Selby JH et al Acute lower extremity compartment syndrome (ALECS)screening protocol in critically ill trauma patients J Trauma Aug 2007 63(2)268ndash275
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-1
O Yanıklarda multiorgan yetmezliği yuumlksek mortalite
ve morbiditenin sebebidir
O Yanıklı hastalarda laktat seviyeleri mutlaka
bakılmalıdır
O Duman inhalasyonuna maruz hastalar siyanuumlr ve
veya karbonmonoksitin (CO) solunmasıyla oumlzellikle
laktat yuumlkselmesinde risk altındadırlar
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-2
O CO inhalasyonunda mekanizma kanın oksijen
taşıma kapasitesinin azalması
O Siyanuumlr zehirlenmesinde ise mitokondriyal
disfonksiyona neden olan Sitokrom C oksidazın
yarışmasız inhibisyonu ve oksijen kullanamamasıdır
Pham TN Cancio LC Gibran NS American Burn Association practice guidelines burn shockresuscitation Journal of burn care amp research official publication of the American BurnAssociation Jan-Feb2008 29(1)257ndash266
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-3
O CO zehirlenmesinde bilinccedil durumu değişmesiyle laktat
ve COHb duumlzeyleri korelasyon goumlsterirken
O Troponin ve CK-MB değerleri yuumlksek olan hastaların
COHb değerleri normal iken dahi laktat değerlerinin
yuumlksek bulunması bu konuda klinisyenlere oumlnemli bir
ipucu veriyor gibi duruyor
Iccedilme F The relationship between blood lactate carboxy-hemoglobin and clinical
status in CO poisoningEur Rev Med Pharmacol Sci 201418(3)393-7
Diabetik Ketoasidoz (DKA)
O Diğer durumların aksine DKArsquodaki laktat yuumlksekliği ile mortalite
arasında koumltuuml sonuccedillar bulunmamıştır
O Cox ve arkrsquonın yaptığı ccedilalışmada 68 DKArsquolu hastada 40rsquonın laktat
seviyesi gt4 mmolL bulunmuş fakat yoğun bakımda kalış suumlreleri
ve mortalite arasında bir korelasyon yoktu
O Bu durum DKArsquoda yuumlksek laktatın sadece hipoperfuumlzyona değil aynı
zamanda değişen metabolik tabloya bağlı olduğunu goumlsterir
O Ancak bu konuda yeterli ccedilalışma yoktur
Cox KC NC Carney EE Howell MD Donnino MW Prevalence and significance of lacticacidosis in diabetic ketoacidosis Emergency Medicine Beth Israel Deaconess Medical CenterBoston Boston MA USA 2008
Tiamin Eksikliği
O Tiamin Trikarboksilik asit doumlnguumlsuuml (TCD) ve aerobik karbonhidrat
metabolizmasında kofaktoumlrduumlr
O Eksikliğinde anaerobik metabolizma baskındır ve laktat uumlretimi
artar
O Tiamin eksikliği iccedilin risk faktoumlrleri
O Alkolizm Kr KC Hast Kr İshal Hiperemesis Gravidarum
Anoreksiya Nevroza ve Gastrik bypass cerrahisi
Butterworth RF Thiamine deficiency-related brain dysfunction in chronic liver failure MetabBrain Dis Mar 2009 24(1)189ndash196
Maligniteler
O Kansere bağlı yuumlksek laktatı olan kanser hastalarının
ccediloğu KC tutulumuyla birlikte hızla ilerleyen loumlsemi ve
lenfoma tanılıdır
O Patogenezinde bazı glikolitik enzimlerin aşırı
kullanımı mitokondriyal disfonksiyon bozulmuş Kc
klirensi ve beslenme bozukluğuna bağlı tiamin
eksikliği rol oynamaktadır
Doğuştan Metabolizma Hastalıkları
O Tip B3 laktat yuumlkseliği sebepleri
O Glikoz-6-fosfataz eksikliği (von Gierke hastalığı)
O Fruktoz-16-difosfataz eksikliği
O Piruvat karboksilaz eksikliği
O Piruvat dehidrojenaz eksikliği
O Oksidatif fosforilasyon eksikliği ve
O Metilmalonik asituumlri
İlaccedillar ve Toksinler-1
O Asetaminofen
O Antiretroviral nuumlkleosid
analogları (zidovudin didanozin
lamivudin)
O Beta-adrenerjik ajanlar
(epinefrin ritodrin terbutalin)
O Biguanidler (fenformin
metformin)
O Kokain
O Siyanojenik bileşikler (siyanuumlr
nitroprussid amigdalin)
O Alkol
O Demir
O İzoniazid
O Propofol
O Şekerler ve şeker alkolleri
(fruktoz sorbitol ve ksilitol)
O Salisilatlar
O Striknin
O Sulfasalazin
O Valproikasit
O 5-florourasil
O Halotan
İlaccedillar ve Toksinler-2
O ALKOL
O Propilen glikol ve metanoluumln laktat yuumlkselmesinde roluuml
olduğuna dair ccedilalışmalar olmakla birlikte etilen glikol
zehirlenmesinde yanlışlıkla laktat yuumlkselebilir veya tiamin
eksikliği epilepsi sepsis gibi nedenlerle risk altında olabilirler
Sandberg Y Rood PP Russcher H Zwaans JJ Weige JD van Daele PL Falsely elevated lactate in severe ethylene glycol intoxication The Netherlands journal of medicine Aug 2010 68(1)320ndash323
İlaccedillar ve Toksinler-3
O METFORMİN
O Fenformin yaygın yuumlksek laktat sebebi olduğu iccedilin 1976rsquoda
ABDrsquode kaldırıldı
O Metforminin ise laktat yuumlksekliğine sebebi hala
tartışılmaktadır
O Eğer yuumlkseklik saptanırsa mekanizma glikoneogenezisin ve
mitokondriyal bozukluğun inhibisyonudur
O Ccediloğunlukla KBY veya Kr Kc yetmezliğine bağlı laktat
yuumlksekliği goumlruumlluumlr
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-1
Yuumlksek laktat 2 kategoriye ayrılabilir
1 Hipoperfuumlzyon ve hipoksemi
2 Diğer vakalar
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-2
1 HİPOPERFUumlZYONA DAYALI VAKALAR
O Şok
O Kardiyak arrest sonrası
O Lokal iskemi
O Bu durumlarda laktat yuumlksekliği prognozda ve mortalitede
oldukccedila oumlnemlidir
O Etkilenen dokularda perfuumlzyonun artırılması hedeflenir
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-3
2 HİPOPERFUumlZYONLA İLİŞKİLİ OLMAYAN
VAKALAR
O İlaccedil etkileri
O Epilepsi
O Malignite
O Tiamin eksikliği
O Tedavi ajanların uzaklaştırılması metabolizma accedilığının
duumlzeltilmesi (DKA Tiamin Eks) altta yatan organ
fonksiyonunu duumlzeltmektir
Klinik Checklist-1
A Doku hipoperfuumlzyonunu değerlendir ve
yeterli perfuumlzyonu sağla
O Şok (septik kardiyojenik hipovolemik ve
obstruumlktif) post-kardiyak arrest sendromu)
O Aksi ispatlanıncaya kadar doku hipoperfuumlzyonu
başlangıccedilta kabul edilmelidir
O Tedavi şok etyolojisine goumlre değişkendir
Klinik Checklist-2
B Lokal doku iskemisini değerlendir ve buna
goumlre tedavi et
O Mezenterik iskemi ekstremite iskemisi yanıklar
travma kompartman sendromu nekrotizan
yumuşak doku enfeksiyonları
O Uygun erken cerrahi konsuumlltasyonu duumlşuumlnuumln
Klinik Checklist-3
C Olası ajanları durdur tersine ccedilevir
O Farmakolojik ajanlar linezolid nuumlkleosid reverse
transkriptaz inhibitoumlrleri metformin valproat teofilin
epinefrin propofol izoniazid ve salisilatlar
O Uyuşturucular ve toksinler kokain alkoller karbon
monoksit ve siyanuumlr zehirlenmesi
O Toksikoloji danışmanlığını veya Zehir Danışmayı aramayı
duumlşuumlnuumln
O Maruz kalmanın durdurulması ve ajan uzaklaştırılması
(yani diyaliz)
Klinik Checklist-4
D Şuumlpheleniliyorsa tiamin eksikliğini duumlşuumln
ve tedavi et
O Herhangi bir nedenle malnuumltrisyon hastası veya
alkolik
O İntravenoumlz tiamin 100-500 mg duumlşuumlnuumllebilir
Klinik Checklist-5
E Mevcut veya yakın zamandaki anaerobik
kas aktivitesini etiyoloji olarak duumlşuumln
O Ağır egzersiz noumlbetler aşırı nefes alma ccedilalışmaları
O Eğer sebep ortadan kaldırıldığında (oumlrn noumlbetin
durması) laktat duumlşmuumlyorsa diğer sebepleri duumlşuumln
Klinik Checklist-6
F Diğer metabolik bozuklukları duumlşuumln
O Diabetik Ketoasidoz
O Mitokondrial hastalıklar (Glukoneogenez piruvat
dehidrogenaz trikarboksilik asit (TCA) doumlnguumlsuuml
veya solunum zincirindeki kusurlar)
O Karaciğer disfonksiyonları
O Maligniteler
OumlZET
O Yuumlksek laktat şok da dahil olmak uumlzere bir ccedilok
sebepten kaynaklanabilir
O sepsis kardiyak arrest travma noumlbet iskemi
diyabetik ketoasidoz tiamin eksikliği malignite
karaciğer fonksiyon bozukluğu genetik bozukluklar
toksinler ve ilaccedillar
O Hem yuumlksek laktatın hem de azalmış laktat klirensinin
sepsis travma ve kardiyak arrest gibi durumlarda
mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur
OumlZET
O Resuumlsitasyonun son noktası olarak laktat klirensinin kullanılması
yararlı olabilir ancak daha ileri araştırmalara gerek duyulabilir
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşırken ccedilok faktoumlrluuml bir etyoloji olasılığı
duumlşuumlnuumllmelidir
O Teşhis ve tedavide hızlı şuumlpheli ve sistematik bir yaklaşım gerektirir
O Birccedilok kısıtlamaya rağmen yatak başı yararlı bilgiler sağlayabilen
kolay oumllccediluumllebilen bir laboratuvar parametresidir
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-1
O Arrest sırasındaki kan akışının olmamasından
kaynaklanan iskeminin yanı sıra iskemi-reperfuumlzyon
hasarından kaynaklanan inflamasyon laktat
yuumlksekliğinin ilk nedenidir
O Arrest sonrasındaki doumlnemde ise laktat yuumlksekliği
sebepleri sistemik inflamatuar cevap ve devam eden
doku hipoksisi kardiyojenik şok asıl arrest nedeninin
duumlzeltilmemesi mitokondriyal hasar ve mitokondriyal
disfonksiyondur
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-2
O Post-arrest hastalarda yapılan retrospektif bir
ccedilalışmada başlangıc laktat seviyeleriyle mortalite
ilişkisine bakılmış ve
O Başlangıccedil laktat seviyesi
O lt5 mmolL helliphelliphelliphelliphellip39 mortalite
O gt10 mmolL helliphelliphelliphellip 92
Cocchi MN Miller J Hunziker S et al The association of lactate and vasopressor need formortality prediction in survivors of cardiac arrest Minerva Anestesiol May 112011
EpilepsiNoumlbet
O Dokuların oksijen ihtiyacının artmasına bağlı olarak
laktat yuumlksekliği beklenir
O Bu durumda yuumlkselen laktat seviyesi geccedilicidir ve
noumlbet durduktan sonra laktat uumlretimi kesilir
O Laktat hızla temizlenir
Lipka K Bulow HH Lactic acidosis following convulsions Acta anaesthesiologicaScandinavica May 2003 47(5)616ndash618
Aşırı Kas Aktivitesi
O Ağır egzersizlerde anaerobik metabolizma arttığı iccedilin
laktat seviyeleri de yuumlkselir
O Siegel ve arknın yaptığı ccedilalışmada maraton
koşucularının 95rsquoinde laktat seviyelerinin yuumlkseldiği
ve 11-112 mmolL arasında olduğu goumlsterilmiştir
Siegel AJ Januzzi J Sluss P et al Cardiac biomarkers electrolytes and other analytes incollapsed marathon runners implications for the evaluation of runners following competitionAmerican journal of clinical pathology Jun 2008 129(6)948ndash951
Lokal İskemi-1
O Mezenterik iskeminin erken tanısı zordur
O Lange ve ark yuumlksek laktik asit seviyelerinin mezenterik
iskemi iccedilin 96 duyarlı fakat spesifitesinin 38
oldugunu soumlylemişlerdir
O Yapılan hayvan ccedilalışmalarında laktatın induumlklenen
bağırsak iskemisinin artışıyla ilişkisine bakılmış ve bu
konuda ek ccedilalışmalar yapılması gerekmektedir
Lange H Toivola A Warning signals in acute abdominal disorders Lactate is the best markerof mesenteric ischemia Lakartidningen May 14 1997 94(20)1893ndash1896
Lokal İskemi-2
O Bakteriyel peritonit ve akut pankreatit gibi diğer akut
karın sebepleri de laktat yuumlkselmesine neden olabilirler
O Ağır yaralanan travma hastalarında yapılan bir ccedilalışmada
laktat seviyeleri akut alt ekstremite kompartman
sendromlu hastada belirgin olarak artmıştır
Lange H Jackel R Usefulness of plasma lactate concentration in the diagnosis of acuteabdominal disease Eur J Surg Jun-Jul1994 160(6ndash7)381ndash384
Kosir R Moore FA Selby JH et al Acute lower extremity compartment syndrome (ALECS)screening protocol in critically ill trauma patients J Trauma Aug 2007 63(2)268ndash275
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-1
O Yanıklarda multiorgan yetmezliği yuumlksek mortalite
ve morbiditenin sebebidir
O Yanıklı hastalarda laktat seviyeleri mutlaka
bakılmalıdır
O Duman inhalasyonuna maruz hastalar siyanuumlr ve
veya karbonmonoksitin (CO) solunmasıyla oumlzellikle
laktat yuumlkselmesinde risk altındadırlar
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-2
O CO inhalasyonunda mekanizma kanın oksijen
taşıma kapasitesinin azalması
O Siyanuumlr zehirlenmesinde ise mitokondriyal
disfonksiyona neden olan Sitokrom C oksidazın
yarışmasız inhibisyonu ve oksijen kullanamamasıdır
Pham TN Cancio LC Gibran NS American Burn Association practice guidelines burn shockresuscitation Journal of burn care amp research official publication of the American BurnAssociation Jan-Feb2008 29(1)257ndash266
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-3
O CO zehirlenmesinde bilinccedil durumu değişmesiyle laktat
ve COHb duumlzeyleri korelasyon goumlsterirken
O Troponin ve CK-MB değerleri yuumlksek olan hastaların
COHb değerleri normal iken dahi laktat değerlerinin
yuumlksek bulunması bu konuda klinisyenlere oumlnemli bir
ipucu veriyor gibi duruyor
Iccedilme F The relationship between blood lactate carboxy-hemoglobin and clinical
status in CO poisoningEur Rev Med Pharmacol Sci 201418(3)393-7
Diabetik Ketoasidoz (DKA)
O Diğer durumların aksine DKArsquodaki laktat yuumlksekliği ile mortalite
arasında koumltuuml sonuccedillar bulunmamıştır
O Cox ve arkrsquonın yaptığı ccedilalışmada 68 DKArsquolu hastada 40rsquonın laktat
seviyesi gt4 mmolL bulunmuş fakat yoğun bakımda kalış suumlreleri
ve mortalite arasında bir korelasyon yoktu
O Bu durum DKArsquoda yuumlksek laktatın sadece hipoperfuumlzyona değil aynı
zamanda değişen metabolik tabloya bağlı olduğunu goumlsterir
O Ancak bu konuda yeterli ccedilalışma yoktur
Cox KC NC Carney EE Howell MD Donnino MW Prevalence and significance of lacticacidosis in diabetic ketoacidosis Emergency Medicine Beth Israel Deaconess Medical CenterBoston Boston MA USA 2008
Tiamin Eksikliği
O Tiamin Trikarboksilik asit doumlnguumlsuuml (TCD) ve aerobik karbonhidrat
metabolizmasında kofaktoumlrduumlr
O Eksikliğinde anaerobik metabolizma baskındır ve laktat uumlretimi
artar
O Tiamin eksikliği iccedilin risk faktoumlrleri
O Alkolizm Kr KC Hast Kr İshal Hiperemesis Gravidarum
Anoreksiya Nevroza ve Gastrik bypass cerrahisi
Butterworth RF Thiamine deficiency-related brain dysfunction in chronic liver failure MetabBrain Dis Mar 2009 24(1)189ndash196
Maligniteler
O Kansere bağlı yuumlksek laktatı olan kanser hastalarının
ccediloğu KC tutulumuyla birlikte hızla ilerleyen loumlsemi ve
lenfoma tanılıdır
O Patogenezinde bazı glikolitik enzimlerin aşırı
kullanımı mitokondriyal disfonksiyon bozulmuş Kc
klirensi ve beslenme bozukluğuna bağlı tiamin
eksikliği rol oynamaktadır
Doğuştan Metabolizma Hastalıkları
O Tip B3 laktat yuumlkseliği sebepleri
O Glikoz-6-fosfataz eksikliği (von Gierke hastalığı)
O Fruktoz-16-difosfataz eksikliği
O Piruvat karboksilaz eksikliği
O Piruvat dehidrojenaz eksikliği
O Oksidatif fosforilasyon eksikliği ve
O Metilmalonik asituumlri
İlaccedillar ve Toksinler-1
O Asetaminofen
O Antiretroviral nuumlkleosid
analogları (zidovudin didanozin
lamivudin)
O Beta-adrenerjik ajanlar
(epinefrin ritodrin terbutalin)
O Biguanidler (fenformin
metformin)
O Kokain
O Siyanojenik bileşikler (siyanuumlr
nitroprussid amigdalin)
O Alkol
O Demir
O İzoniazid
O Propofol
O Şekerler ve şeker alkolleri
(fruktoz sorbitol ve ksilitol)
O Salisilatlar
O Striknin
O Sulfasalazin
O Valproikasit
O 5-florourasil
O Halotan
İlaccedillar ve Toksinler-2
O ALKOL
O Propilen glikol ve metanoluumln laktat yuumlkselmesinde roluuml
olduğuna dair ccedilalışmalar olmakla birlikte etilen glikol
zehirlenmesinde yanlışlıkla laktat yuumlkselebilir veya tiamin
eksikliği epilepsi sepsis gibi nedenlerle risk altında olabilirler
Sandberg Y Rood PP Russcher H Zwaans JJ Weige JD van Daele PL Falsely elevated lactate in severe ethylene glycol intoxication The Netherlands journal of medicine Aug 2010 68(1)320ndash323
İlaccedillar ve Toksinler-3
O METFORMİN
O Fenformin yaygın yuumlksek laktat sebebi olduğu iccedilin 1976rsquoda
ABDrsquode kaldırıldı
O Metforminin ise laktat yuumlksekliğine sebebi hala
tartışılmaktadır
O Eğer yuumlkseklik saptanırsa mekanizma glikoneogenezisin ve
mitokondriyal bozukluğun inhibisyonudur
O Ccediloğunlukla KBY veya Kr Kc yetmezliğine bağlı laktat
yuumlksekliği goumlruumlluumlr
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-1
Yuumlksek laktat 2 kategoriye ayrılabilir
1 Hipoperfuumlzyon ve hipoksemi
2 Diğer vakalar
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-2
1 HİPOPERFUumlZYONA DAYALI VAKALAR
O Şok
O Kardiyak arrest sonrası
O Lokal iskemi
O Bu durumlarda laktat yuumlksekliği prognozda ve mortalitede
oldukccedila oumlnemlidir
O Etkilenen dokularda perfuumlzyonun artırılması hedeflenir
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-3
2 HİPOPERFUumlZYONLA İLİŞKİLİ OLMAYAN
VAKALAR
O İlaccedil etkileri
O Epilepsi
O Malignite
O Tiamin eksikliği
O Tedavi ajanların uzaklaştırılması metabolizma accedilığının
duumlzeltilmesi (DKA Tiamin Eks) altta yatan organ
fonksiyonunu duumlzeltmektir
Klinik Checklist-1
A Doku hipoperfuumlzyonunu değerlendir ve
yeterli perfuumlzyonu sağla
O Şok (septik kardiyojenik hipovolemik ve
obstruumlktif) post-kardiyak arrest sendromu)
O Aksi ispatlanıncaya kadar doku hipoperfuumlzyonu
başlangıccedilta kabul edilmelidir
O Tedavi şok etyolojisine goumlre değişkendir
Klinik Checklist-2
B Lokal doku iskemisini değerlendir ve buna
goumlre tedavi et
O Mezenterik iskemi ekstremite iskemisi yanıklar
travma kompartman sendromu nekrotizan
yumuşak doku enfeksiyonları
O Uygun erken cerrahi konsuumlltasyonu duumlşuumlnuumln
Klinik Checklist-3
C Olası ajanları durdur tersine ccedilevir
O Farmakolojik ajanlar linezolid nuumlkleosid reverse
transkriptaz inhibitoumlrleri metformin valproat teofilin
epinefrin propofol izoniazid ve salisilatlar
O Uyuşturucular ve toksinler kokain alkoller karbon
monoksit ve siyanuumlr zehirlenmesi
O Toksikoloji danışmanlığını veya Zehir Danışmayı aramayı
duumlşuumlnuumln
O Maruz kalmanın durdurulması ve ajan uzaklaştırılması
(yani diyaliz)
Klinik Checklist-4
D Şuumlpheleniliyorsa tiamin eksikliğini duumlşuumln
ve tedavi et
O Herhangi bir nedenle malnuumltrisyon hastası veya
alkolik
O İntravenoumlz tiamin 100-500 mg duumlşuumlnuumllebilir
Klinik Checklist-5
E Mevcut veya yakın zamandaki anaerobik
kas aktivitesini etiyoloji olarak duumlşuumln
O Ağır egzersiz noumlbetler aşırı nefes alma ccedilalışmaları
O Eğer sebep ortadan kaldırıldığında (oumlrn noumlbetin
durması) laktat duumlşmuumlyorsa diğer sebepleri duumlşuumln
Klinik Checklist-6
F Diğer metabolik bozuklukları duumlşuumln
O Diabetik Ketoasidoz
O Mitokondrial hastalıklar (Glukoneogenez piruvat
dehidrogenaz trikarboksilik asit (TCA) doumlnguumlsuuml
veya solunum zincirindeki kusurlar)
O Karaciğer disfonksiyonları
O Maligniteler
OumlZET
O Yuumlksek laktat şok da dahil olmak uumlzere bir ccedilok
sebepten kaynaklanabilir
O sepsis kardiyak arrest travma noumlbet iskemi
diyabetik ketoasidoz tiamin eksikliği malignite
karaciğer fonksiyon bozukluğu genetik bozukluklar
toksinler ve ilaccedillar
O Hem yuumlksek laktatın hem de azalmış laktat klirensinin
sepsis travma ve kardiyak arrest gibi durumlarda
mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur
OumlZET
O Resuumlsitasyonun son noktası olarak laktat klirensinin kullanılması
yararlı olabilir ancak daha ileri araştırmalara gerek duyulabilir
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşırken ccedilok faktoumlrluuml bir etyoloji olasılığı
duumlşuumlnuumllmelidir
O Teşhis ve tedavide hızlı şuumlpheli ve sistematik bir yaklaşım gerektirir
O Birccedilok kısıtlamaya rağmen yatak başı yararlı bilgiler sağlayabilen
kolay oumllccediluumllebilen bir laboratuvar parametresidir
Kardiyak Arrest Sonrası LaktatYuumlksekliği-2
O Post-arrest hastalarda yapılan retrospektif bir
ccedilalışmada başlangıc laktat seviyeleriyle mortalite
ilişkisine bakılmış ve
O Başlangıccedil laktat seviyesi
O lt5 mmolL helliphelliphelliphelliphellip39 mortalite
O gt10 mmolL helliphelliphelliphellip 92
Cocchi MN Miller J Hunziker S et al The association of lactate and vasopressor need formortality prediction in survivors of cardiac arrest Minerva Anestesiol May 112011
EpilepsiNoumlbet
O Dokuların oksijen ihtiyacının artmasına bağlı olarak
laktat yuumlksekliği beklenir
O Bu durumda yuumlkselen laktat seviyesi geccedilicidir ve
noumlbet durduktan sonra laktat uumlretimi kesilir
O Laktat hızla temizlenir
Lipka K Bulow HH Lactic acidosis following convulsions Acta anaesthesiologicaScandinavica May 2003 47(5)616ndash618
Aşırı Kas Aktivitesi
O Ağır egzersizlerde anaerobik metabolizma arttığı iccedilin
laktat seviyeleri de yuumlkselir
O Siegel ve arknın yaptığı ccedilalışmada maraton
koşucularının 95rsquoinde laktat seviyelerinin yuumlkseldiği
ve 11-112 mmolL arasında olduğu goumlsterilmiştir
Siegel AJ Januzzi J Sluss P et al Cardiac biomarkers electrolytes and other analytes incollapsed marathon runners implications for the evaluation of runners following competitionAmerican journal of clinical pathology Jun 2008 129(6)948ndash951
Lokal İskemi-1
O Mezenterik iskeminin erken tanısı zordur
O Lange ve ark yuumlksek laktik asit seviyelerinin mezenterik
iskemi iccedilin 96 duyarlı fakat spesifitesinin 38
oldugunu soumlylemişlerdir
O Yapılan hayvan ccedilalışmalarında laktatın induumlklenen
bağırsak iskemisinin artışıyla ilişkisine bakılmış ve bu
konuda ek ccedilalışmalar yapılması gerekmektedir
Lange H Toivola A Warning signals in acute abdominal disorders Lactate is the best markerof mesenteric ischemia Lakartidningen May 14 1997 94(20)1893ndash1896
Lokal İskemi-2
O Bakteriyel peritonit ve akut pankreatit gibi diğer akut
karın sebepleri de laktat yuumlkselmesine neden olabilirler
O Ağır yaralanan travma hastalarında yapılan bir ccedilalışmada
laktat seviyeleri akut alt ekstremite kompartman
sendromlu hastada belirgin olarak artmıştır
Lange H Jackel R Usefulness of plasma lactate concentration in the diagnosis of acuteabdominal disease Eur J Surg Jun-Jul1994 160(6ndash7)381ndash384
Kosir R Moore FA Selby JH et al Acute lower extremity compartment syndrome (ALECS)screening protocol in critically ill trauma patients J Trauma Aug 2007 63(2)268ndash275
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-1
O Yanıklarda multiorgan yetmezliği yuumlksek mortalite
ve morbiditenin sebebidir
O Yanıklı hastalarda laktat seviyeleri mutlaka
bakılmalıdır
O Duman inhalasyonuna maruz hastalar siyanuumlr ve
veya karbonmonoksitin (CO) solunmasıyla oumlzellikle
laktat yuumlkselmesinde risk altındadırlar
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-2
O CO inhalasyonunda mekanizma kanın oksijen
taşıma kapasitesinin azalması
O Siyanuumlr zehirlenmesinde ise mitokondriyal
disfonksiyona neden olan Sitokrom C oksidazın
yarışmasız inhibisyonu ve oksijen kullanamamasıdır
Pham TN Cancio LC Gibran NS American Burn Association practice guidelines burn shockresuscitation Journal of burn care amp research official publication of the American BurnAssociation Jan-Feb2008 29(1)257ndash266
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-3
O CO zehirlenmesinde bilinccedil durumu değişmesiyle laktat
ve COHb duumlzeyleri korelasyon goumlsterirken
O Troponin ve CK-MB değerleri yuumlksek olan hastaların
COHb değerleri normal iken dahi laktat değerlerinin
yuumlksek bulunması bu konuda klinisyenlere oumlnemli bir
ipucu veriyor gibi duruyor
Iccedilme F The relationship between blood lactate carboxy-hemoglobin and clinical
status in CO poisoningEur Rev Med Pharmacol Sci 201418(3)393-7
Diabetik Ketoasidoz (DKA)
O Diğer durumların aksine DKArsquodaki laktat yuumlksekliği ile mortalite
arasında koumltuuml sonuccedillar bulunmamıştır
O Cox ve arkrsquonın yaptığı ccedilalışmada 68 DKArsquolu hastada 40rsquonın laktat
seviyesi gt4 mmolL bulunmuş fakat yoğun bakımda kalış suumlreleri
ve mortalite arasında bir korelasyon yoktu
O Bu durum DKArsquoda yuumlksek laktatın sadece hipoperfuumlzyona değil aynı
zamanda değişen metabolik tabloya bağlı olduğunu goumlsterir
O Ancak bu konuda yeterli ccedilalışma yoktur
Cox KC NC Carney EE Howell MD Donnino MW Prevalence and significance of lacticacidosis in diabetic ketoacidosis Emergency Medicine Beth Israel Deaconess Medical CenterBoston Boston MA USA 2008
Tiamin Eksikliği
O Tiamin Trikarboksilik asit doumlnguumlsuuml (TCD) ve aerobik karbonhidrat
metabolizmasında kofaktoumlrduumlr
O Eksikliğinde anaerobik metabolizma baskındır ve laktat uumlretimi
artar
O Tiamin eksikliği iccedilin risk faktoumlrleri
O Alkolizm Kr KC Hast Kr İshal Hiperemesis Gravidarum
Anoreksiya Nevroza ve Gastrik bypass cerrahisi
Butterworth RF Thiamine deficiency-related brain dysfunction in chronic liver failure MetabBrain Dis Mar 2009 24(1)189ndash196
Maligniteler
O Kansere bağlı yuumlksek laktatı olan kanser hastalarının
ccediloğu KC tutulumuyla birlikte hızla ilerleyen loumlsemi ve
lenfoma tanılıdır
O Patogenezinde bazı glikolitik enzimlerin aşırı
kullanımı mitokondriyal disfonksiyon bozulmuş Kc
klirensi ve beslenme bozukluğuna bağlı tiamin
eksikliği rol oynamaktadır
Doğuştan Metabolizma Hastalıkları
O Tip B3 laktat yuumlkseliği sebepleri
O Glikoz-6-fosfataz eksikliği (von Gierke hastalığı)
O Fruktoz-16-difosfataz eksikliği
O Piruvat karboksilaz eksikliği
O Piruvat dehidrojenaz eksikliği
O Oksidatif fosforilasyon eksikliği ve
O Metilmalonik asituumlri
İlaccedillar ve Toksinler-1
O Asetaminofen
O Antiretroviral nuumlkleosid
analogları (zidovudin didanozin
lamivudin)
O Beta-adrenerjik ajanlar
(epinefrin ritodrin terbutalin)
O Biguanidler (fenformin
metformin)
O Kokain
O Siyanojenik bileşikler (siyanuumlr
nitroprussid amigdalin)
O Alkol
O Demir
O İzoniazid
O Propofol
O Şekerler ve şeker alkolleri
(fruktoz sorbitol ve ksilitol)
O Salisilatlar
O Striknin
O Sulfasalazin
O Valproikasit
O 5-florourasil
O Halotan
İlaccedillar ve Toksinler-2
O ALKOL
O Propilen glikol ve metanoluumln laktat yuumlkselmesinde roluuml
olduğuna dair ccedilalışmalar olmakla birlikte etilen glikol
zehirlenmesinde yanlışlıkla laktat yuumlkselebilir veya tiamin
eksikliği epilepsi sepsis gibi nedenlerle risk altında olabilirler
Sandberg Y Rood PP Russcher H Zwaans JJ Weige JD van Daele PL Falsely elevated lactate in severe ethylene glycol intoxication The Netherlands journal of medicine Aug 2010 68(1)320ndash323
İlaccedillar ve Toksinler-3
O METFORMİN
O Fenformin yaygın yuumlksek laktat sebebi olduğu iccedilin 1976rsquoda
ABDrsquode kaldırıldı
O Metforminin ise laktat yuumlksekliğine sebebi hala
tartışılmaktadır
O Eğer yuumlkseklik saptanırsa mekanizma glikoneogenezisin ve
mitokondriyal bozukluğun inhibisyonudur
O Ccediloğunlukla KBY veya Kr Kc yetmezliğine bağlı laktat
yuumlksekliği goumlruumlluumlr
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-1
Yuumlksek laktat 2 kategoriye ayrılabilir
1 Hipoperfuumlzyon ve hipoksemi
2 Diğer vakalar
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-2
1 HİPOPERFUumlZYONA DAYALI VAKALAR
O Şok
O Kardiyak arrest sonrası
O Lokal iskemi
O Bu durumlarda laktat yuumlksekliği prognozda ve mortalitede
oldukccedila oumlnemlidir
O Etkilenen dokularda perfuumlzyonun artırılması hedeflenir
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-3
2 HİPOPERFUumlZYONLA İLİŞKİLİ OLMAYAN
VAKALAR
O İlaccedil etkileri
O Epilepsi
O Malignite
O Tiamin eksikliği
O Tedavi ajanların uzaklaştırılması metabolizma accedilığının
duumlzeltilmesi (DKA Tiamin Eks) altta yatan organ
fonksiyonunu duumlzeltmektir
Klinik Checklist-1
A Doku hipoperfuumlzyonunu değerlendir ve
yeterli perfuumlzyonu sağla
O Şok (septik kardiyojenik hipovolemik ve
obstruumlktif) post-kardiyak arrest sendromu)
O Aksi ispatlanıncaya kadar doku hipoperfuumlzyonu
başlangıccedilta kabul edilmelidir
O Tedavi şok etyolojisine goumlre değişkendir
Klinik Checklist-2
B Lokal doku iskemisini değerlendir ve buna
goumlre tedavi et
O Mezenterik iskemi ekstremite iskemisi yanıklar
travma kompartman sendromu nekrotizan
yumuşak doku enfeksiyonları
O Uygun erken cerrahi konsuumlltasyonu duumlşuumlnuumln
Klinik Checklist-3
C Olası ajanları durdur tersine ccedilevir
O Farmakolojik ajanlar linezolid nuumlkleosid reverse
transkriptaz inhibitoumlrleri metformin valproat teofilin
epinefrin propofol izoniazid ve salisilatlar
O Uyuşturucular ve toksinler kokain alkoller karbon
monoksit ve siyanuumlr zehirlenmesi
O Toksikoloji danışmanlığını veya Zehir Danışmayı aramayı
duumlşuumlnuumln
O Maruz kalmanın durdurulması ve ajan uzaklaştırılması
(yani diyaliz)
Klinik Checklist-4
D Şuumlpheleniliyorsa tiamin eksikliğini duumlşuumln
ve tedavi et
O Herhangi bir nedenle malnuumltrisyon hastası veya
alkolik
O İntravenoumlz tiamin 100-500 mg duumlşuumlnuumllebilir
Klinik Checklist-5
E Mevcut veya yakın zamandaki anaerobik
kas aktivitesini etiyoloji olarak duumlşuumln
O Ağır egzersiz noumlbetler aşırı nefes alma ccedilalışmaları
O Eğer sebep ortadan kaldırıldığında (oumlrn noumlbetin
durması) laktat duumlşmuumlyorsa diğer sebepleri duumlşuumln
Klinik Checklist-6
F Diğer metabolik bozuklukları duumlşuumln
O Diabetik Ketoasidoz
O Mitokondrial hastalıklar (Glukoneogenez piruvat
dehidrogenaz trikarboksilik asit (TCA) doumlnguumlsuuml
veya solunum zincirindeki kusurlar)
O Karaciğer disfonksiyonları
O Maligniteler
OumlZET
O Yuumlksek laktat şok da dahil olmak uumlzere bir ccedilok
sebepten kaynaklanabilir
O sepsis kardiyak arrest travma noumlbet iskemi
diyabetik ketoasidoz tiamin eksikliği malignite
karaciğer fonksiyon bozukluğu genetik bozukluklar
toksinler ve ilaccedillar
O Hem yuumlksek laktatın hem de azalmış laktat klirensinin
sepsis travma ve kardiyak arrest gibi durumlarda
mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur
OumlZET
O Resuumlsitasyonun son noktası olarak laktat klirensinin kullanılması
yararlı olabilir ancak daha ileri araştırmalara gerek duyulabilir
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşırken ccedilok faktoumlrluuml bir etyoloji olasılığı
duumlşuumlnuumllmelidir
O Teşhis ve tedavide hızlı şuumlpheli ve sistematik bir yaklaşım gerektirir
O Birccedilok kısıtlamaya rağmen yatak başı yararlı bilgiler sağlayabilen
kolay oumllccediluumllebilen bir laboratuvar parametresidir
EpilepsiNoumlbet
O Dokuların oksijen ihtiyacının artmasına bağlı olarak
laktat yuumlksekliği beklenir
O Bu durumda yuumlkselen laktat seviyesi geccedilicidir ve
noumlbet durduktan sonra laktat uumlretimi kesilir
O Laktat hızla temizlenir
Lipka K Bulow HH Lactic acidosis following convulsions Acta anaesthesiologicaScandinavica May 2003 47(5)616ndash618
Aşırı Kas Aktivitesi
O Ağır egzersizlerde anaerobik metabolizma arttığı iccedilin
laktat seviyeleri de yuumlkselir
O Siegel ve arknın yaptığı ccedilalışmada maraton
koşucularının 95rsquoinde laktat seviyelerinin yuumlkseldiği
ve 11-112 mmolL arasında olduğu goumlsterilmiştir
Siegel AJ Januzzi J Sluss P et al Cardiac biomarkers electrolytes and other analytes incollapsed marathon runners implications for the evaluation of runners following competitionAmerican journal of clinical pathology Jun 2008 129(6)948ndash951
Lokal İskemi-1
O Mezenterik iskeminin erken tanısı zordur
O Lange ve ark yuumlksek laktik asit seviyelerinin mezenterik
iskemi iccedilin 96 duyarlı fakat spesifitesinin 38
oldugunu soumlylemişlerdir
O Yapılan hayvan ccedilalışmalarında laktatın induumlklenen
bağırsak iskemisinin artışıyla ilişkisine bakılmış ve bu
konuda ek ccedilalışmalar yapılması gerekmektedir
Lange H Toivola A Warning signals in acute abdominal disorders Lactate is the best markerof mesenteric ischemia Lakartidningen May 14 1997 94(20)1893ndash1896
Lokal İskemi-2
O Bakteriyel peritonit ve akut pankreatit gibi diğer akut
karın sebepleri de laktat yuumlkselmesine neden olabilirler
O Ağır yaralanan travma hastalarında yapılan bir ccedilalışmada
laktat seviyeleri akut alt ekstremite kompartman
sendromlu hastada belirgin olarak artmıştır
Lange H Jackel R Usefulness of plasma lactate concentration in the diagnosis of acuteabdominal disease Eur J Surg Jun-Jul1994 160(6ndash7)381ndash384
Kosir R Moore FA Selby JH et al Acute lower extremity compartment syndrome (ALECS)screening protocol in critically ill trauma patients J Trauma Aug 2007 63(2)268ndash275
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-1
O Yanıklarda multiorgan yetmezliği yuumlksek mortalite
ve morbiditenin sebebidir
O Yanıklı hastalarda laktat seviyeleri mutlaka
bakılmalıdır
O Duman inhalasyonuna maruz hastalar siyanuumlr ve
veya karbonmonoksitin (CO) solunmasıyla oumlzellikle
laktat yuumlkselmesinde risk altındadırlar
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-2
O CO inhalasyonunda mekanizma kanın oksijen
taşıma kapasitesinin azalması
O Siyanuumlr zehirlenmesinde ise mitokondriyal
disfonksiyona neden olan Sitokrom C oksidazın
yarışmasız inhibisyonu ve oksijen kullanamamasıdır
Pham TN Cancio LC Gibran NS American Burn Association practice guidelines burn shockresuscitation Journal of burn care amp research official publication of the American BurnAssociation Jan-Feb2008 29(1)257ndash266
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-3
O CO zehirlenmesinde bilinccedil durumu değişmesiyle laktat
ve COHb duumlzeyleri korelasyon goumlsterirken
O Troponin ve CK-MB değerleri yuumlksek olan hastaların
COHb değerleri normal iken dahi laktat değerlerinin
yuumlksek bulunması bu konuda klinisyenlere oumlnemli bir
ipucu veriyor gibi duruyor
Iccedilme F The relationship between blood lactate carboxy-hemoglobin and clinical
status in CO poisoningEur Rev Med Pharmacol Sci 201418(3)393-7
Diabetik Ketoasidoz (DKA)
O Diğer durumların aksine DKArsquodaki laktat yuumlksekliği ile mortalite
arasında koumltuuml sonuccedillar bulunmamıştır
O Cox ve arkrsquonın yaptığı ccedilalışmada 68 DKArsquolu hastada 40rsquonın laktat
seviyesi gt4 mmolL bulunmuş fakat yoğun bakımda kalış suumlreleri
ve mortalite arasında bir korelasyon yoktu
O Bu durum DKArsquoda yuumlksek laktatın sadece hipoperfuumlzyona değil aynı
zamanda değişen metabolik tabloya bağlı olduğunu goumlsterir
O Ancak bu konuda yeterli ccedilalışma yoktur
Cox KC NC Carney EE Howell MD Donnino MW Prevalence and significance of lacticacidosis in diabetic ketoacidosis Emergency Medicine Beth Israel Deaconess Medical CenterBoston Boston MA USA 2008
Tiamin Eksikliği
O Tiamin Trikarboksilik asit doumlnguumlsuuml (TCD) ve aerobik karbonhidrat
metabolizmasında kofaktoumlrduumlr
O Eksikliğinde anaerobik metabolizma baskındır ve laktat uumlretimi
artar
O Tiamin eksikliği iccedilin risk faktoumlrleri
O Alkolizm Kr KC Hast Kr İshal Hiperemesis Gravidarum
Anoreksiya Nevroza ve Gastrik bypass cerrahisi
Butterworth RF Thiamine deficiency-related brain dysfunction in chronic liver failure MetabBrain Dis Mar 2009 24(1)189ndash196
Maligniteler
O Kansere bağlı yuumlksek laktatı olan kanser hastalarının
ccediloğu KC tutulumuyla birlikte hızla ilerleyen loumlsemi ve
lenfoma tanılıdır
O Patogenezinde bazı glikolitik enzimlerin aşırı
kullanımı mitokondriyal disfonksiyon bozulmuş Kc
klirensi ve beslenme bozukluğuna bağlı tiamin
eksikliği rol oynamaktadır
Doğuştan Metabolizma Hastalıkları
O Tip B3 laktat yuumlkseliği sebepleri
O Glikoz-6-fosfataz eksikliği (von Gierke hastalığı)
O Fruktoz-16-difosfataz eksikliği
O Piruvat karboksilaz eksikliği
O Piruvat dehidrojenaz eksikliği
O Oksidatif fosforilasyon eksikliği ve
O Metilmalonik asituumlri
İlaccedillar ve Toksinler-1
O Asetaminofen
O Antiretroviral nuumlkleosid
analogları (zidovudin didanozin
lamivudin)
O Beta-adrenerjik ajanlar
(epinefrin ritodrin terbutalin)
O Biguanidler (fenformin
metformin)
O Kokain
O Siyanojenik bileşikler (siyanuumlr
nitroprussid amigdalin)
O Alkol
O Demir
O İzoniazid
O Propofol
O Şekerler ve şeker alkolleri
(fruktoz sorbitol ve ksilitol)
O Salisilatlar
O Striknin
O Sulfasalazin
O Valproikasit
O 5-florourasil
O Halotan
İlaccedillar ve Toksinler-2
O ALKOL
O Propilen glikol ve metanoluumln laktat yuumlkselmesinde roluuml
olduğuna dair ccedilalışmalar olmakla birlikte etilen glikol
zehirlenmesinde yanlışlıkla laktat yuumlkselebilir veya tiamin
eksikliği epilepsi sepsis gibi nedenlerle risk altında olabilirler
Sandberg Y Rood PP Russcher H Zwaans JJ Weige JD van Daele PL Falsely elevated lactate in severe ethylene glycol intoxication The Netherlands journal of medicine Aug 2010 68(1)320ndash323
İlaccedillar ve Toksinler-3
O METFORMİN
O Fenformin yaygın yuumlksek laktat sebebi olduğu iccedilin 1976rsquoda
ABDrsquode kaldırıldı
O Metforminin ise laktat yuumlksekliğine sebebi hala
tartışılmaktadır
O Eğer yuumlkseklik saptanırsa mekanizma glikoneogenezisin ve
mitokondriyal bozukluğun inhibisyonudur
O Ccediloğunlukla KBY veya Kr Kc yetmezliğine bağlı laktat
yuumlksekliği goumlruumlluumlr
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-1
Yuumlksek laktat 2 kategoriye ayrılabilir
1 Hipoperfuumlzyon ve hipoksemi
2 Diğer vakalar
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-2
1 HİPOPERFUumlZYONA DAYALI VAKALAR
O Şok
O Kardiyak arrest sonrası
O Lokal iskemi
O Bu durumlarda laktat yuumlksekliği prognozda ve mortalitede
oldukccedila oumlnemlidir
O Etkilenen dokularda perfuumlzyonun artırılması hedeflenir
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-3
2 HİPOPERFUumlZYONLA İLİŞKİLİ OLMAYAN
VAKALAR
O İlaccedil etkileri
O Epilepsi
O Malignite
O Tiamin eksikliği
O Tedavi ajanların uzaklaştırılması metabolizma accedilığının
duumlzeltilmesi (DKA Tiamin Eks) altta yatan organ
fonksiyonunu duumlzeltmektir
Klinik Checklist-1
A Doku hipoperfuumlzyonunu değerlendir ve
yeterli perfuumlzyonu sağla
O Şok (septik kardiyojenik hipovolemik ve
obstruumlktif) post-kardiyak arrest sendromu)
O Aksi ispatlanıncaya kadar doku hipoperfuumlzyonu
başlangıccedilta kabul edilmelidir
O Tedavi şok etyolojisine goumlre değişkendir
Klinik Checklist-2
B Lokal doku iskemisini değerlendir ve buna
goumlre tedavi et
O Mezenterik iskemi ekstremite iskemisi yanıklar
travma kompartman sendromu nekrotizan
yumuşak doku enfeksiyonları
O Uygun erken cerrahi konsuumlltasyonu duumlşuumlnuumln
Klinik Checklist-3
C Olası ajanları durdur tersine ccedilevir
O Farmakolojik ajanlar linezolid nuumlkleosid reverse
transkriptaz inhibitoumlrleri metformin valproat teofilin
epinefrin propofol izoniazid ve salisilatlar
O Uyuşturucular ve toksinler kokain alkoller karbon
monoksit ve siyanuumlr zehirlenmesi
O Toksikoloji danışmanlığını veya Zehir Danışmayı aramayı
duumlşuumlnuumln
O Maruz kalmanın durdurulması ve ajan uzaklaştırılması
(yani diyaliz)
Klinik Checklist-4
D Şuumlpheleniliyorsa tiamin eksikliğini duumlşuumln
ve tedavi et
O Herhangi bir nedenle malnuumltrisyon hastası veya
alkolik
O İntravenoumlz tiamin 100-500 mg duumlşuumlnuumllebilir
Klinik Checklist-5
E Mevcut veya yakın zamandaki anaerobik
kas aktivitesini etiyoloji olarak duumlşuumln
O Ağır egzersiz noumlbetler aşırı nefes alma ccedilalışmaları
O Eğer sebep ortadan kaldırıldığında (oumlrn noumlbetin
durması) laktat duumlşmuumlyorsa diğer sebepleri duumlşuumln
Klinik Checklist-6
F Diğer metabolik bozuklukları duumlşuumln
O Diabetik Ketoasidoz
O Mitokondrial hastalıklar (Glukoneogenez piruvat
dehidrogenaz trikarboksilik asit (TCA) doumlnguumlsuuml
veya solunum zincirindeki kusurlar)
O Karaciğer disfonksiyonları
O Maligniteler
OumlZET
O Yuumlksek laktat şok da dahil olmak uumlzere bir ccedilok
sebepten kaynaklanabilir
O sepsis kardiyak arrest travma noumlbet iskemi
diyabetik ketoasidoz tiamin eksikliği malignite
karaciğer fonksiyon bozukluğu genetik bozukluklar
toksinler ve ilaccedillar
O Hem yuumlksek laktatın hem de azalmış laktat klirensinin
sepsis travma ve kardiyak arrest gibi durumlarda
mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur
OumlZET
O Resuumlsitasyonun son noktası olarak laktat klirensinin kullanılması
yararlı olabilir ancak daha ileri araştırmalara gerek duyulabilir
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşırken ccedilok faktoumlrluuml bir etyoloji olasılığı
duumlşuumlnuumllmelidir
O Teşhis ve tedavide hızlı şuumlpheli ve sistematik bir yaklaşım gerektirir
O Birccedilok kısıtlamaya rağmen yatak başı yararlı bilgiler sağlayabilen
kolay oumllccediluumllebilen bir laboratuvar parametresidir
Aşırı Kas Aktivitesi
O Ağır egzersizlerde anaerobik metabolizma arttığı iccedilin
laktat seviyeleri de yuumlkselir
O Siegel ve arknın yaptığı ccedilalışmada maraton
koşucularının 95rsquoinde laktat seviyelerinin yuumlkseldiği
ve 11-112 mmolL arasında olduğu goumlsterilmiştir
Siegel AJ Januzzi J Sluss P et al Cardiac biomarkers electrolytes and other analytes incollapsed marathon runners implications for the evaluation of runners following competitionAmerican journal of clinical pathology Jun 2008 129(6)948ndash951
Lokal İskemi-1
O Mezenterik iskeminin erken tanısı zordur
O Lange ve ark yuumlksek laktik asit seviyelerinin mezenterik
iskemi iccedilin 96 duyarlı fakat spesifitesinin 38
oldugunu soumlylemişlerdir
O Yapılan hayvan ccedilalışmalarında laktatın induumlklenen
bağırsak iskemisinin artışıyla ilişkisine bakılmış ve bu
konuda ek ccedilalışmalar yapılması gerekmektedir
Lange H Toivola A Warning signals in acute abdominal disorders Lactate is the best markerof mesenteric ischemia Lakartidningen May 14 1997 94(20)1893ndash1896
Lokal İskemi-2
O Bakteriyel peritonit ve akut pankreatit gibi diğer akut
karın sebepleri de laktat yuumlkselmesine neden olabilirler
O Ağır yaralanan travma hastalarında yapılan bir ccedilalışmada
laktat seviyeleri akut alt ekstremite kompartman
sendromlu hastada belirgin olarak artmıştır
Lange H Jackel R Usefulness of plasma lactate concentration in the diagnosis of acuteabdominal disease Eur J Surg Jun-Jul1994 160(6ndash7)381ndash384
Kosir R Moore FA Selby JH et al Acute lower extremity compartment syndrome (ALECS)screening protocol in critically ill trauma patients J Trauma Aug 2007 63(2)268ndash275
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-1
O Yanıklarda multiorgan yetmezliği yuumlksek mortalite
ve morbiditenin sebebidir
O Yanıklı hastalarda laktat seviyeleri mutlaka
bakılmalıdır
O Duman inhalasyonuna maruz hastalar siyanuumlr ve
veya karbonmonoksitin (CO) solunmasıyla oumlzellikle
laktat yuumlkselmesinde risk altındadırlar
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-2
O CO inhalasyonunda mekanizma kanın oksijen
taşıma kapasitesinin azalması
O Siyanuumlr zehirlenmesinde ise mitokondriyal
disfonksiyona neden olan Sitokrom C oksidazın
yarışmasız inhibisyonu ve oksijen kullanamamasıdır
Pham TN Cancio LC Gibran NS American Burn Association practice guidelines burn shockresuscitation Journal of burn care amp research official publication of the American BurnAssociation Jan-Feb2008 29(1)257ndash266
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-3
O CO zehirlenmesinde bilinccedil durumu değişmesiyle laktat
ve COHb duumlzeyleri korelasyon goumlsterirken
O Troponin ve CK-MB değerleri yuumlksek olan hastaların
COHb değerleri normal iken dahi laktat değerlerinin
yuumlksek bulunması bu konuda klinisyenlere oumlnemli bir
ipucu veriyor gibi duruyor
Iccedilme F The relationship between blood lactate carboxy-hemoglobin and clinical
status in CO poisoningEur Rev Med Pharmacol Sci 201418(3)393-7
Diabetik Ketoasidoz (DKA)
O Diğer durumların aksine DKArsquodaki laktat yuumlksekliği ile mortalite
arasında koumltuuml sonuccedillar bulunmamıştır
O Cox ve arkrsquonın yaptığı ccedilalışmada 68 DKArsquolu hastada 40rsquonın laktat
seviyesi gt4 mmolL bulunmuş fakat yoğun bakımda kalış suumlreleri
ve mortalite arasında bir korelasyon yoktu
O Bu durum DKArsquoda yuumlksek laktatın sadece hipoperfuumlzyona değil aynı
zamanda değişen metabolik tabloya bağlı olduğunu goumlsterir
O Ancak bu konuda yeterli ccedilalışma yoktur
Cox KC NC Carney EE Howell MD Donnino MW Prevalence and significance of lacticacidosis in diabetic ketoacidosis Emergency Medicine Beth Israel Deaconess Medical CenterBoston Boston MA USA 2008
Tiamin Eksikliği
O Tiamin Trikarboksilik asit doumlnguumlsuuml (TCD) ve aerobik karbonhidrat
metabolizmasında kofaktoumlrduumlr
O Eksikliğinde anaerobik metabolizma baskındır ve laktat uumlretimi
artar
O Tiamin eksikliği iccedilin risk faktoumlrleri
O Alkolizm Kr KC Hast Kr İshal Hiperemesis Gravidarum
Anoreksiya Nevroza ve Gastrik bypass cerrahisi
Butterworth RF Thiamine deficiency-related brain dysfunction in chronic liver failure MetabBrain Dis Mar 2009 24(1)189ndash196
Maligniteler
O Kansere bağlı yuumlksek laktatı olan kanser hastalarının
ccediloğu KC tutulumuyla birlikte hızla ilerleyen loumlsemi ve
lenfoma tanılıdır
O Patogenezinde bazı glikolitik enzimlerin aşırı
kullanımı mitokondriyal disfonksiyon bozulmuş Kc
klirensi ve beslenme bozukluğuna bağlı tiamin
eksikliği rol oynamaktadır
Doğuştan Metabolizma Hastalıkları
O Tip B3 laktat yuumlkseliği sebepleri
O Glikoz-6-fosfataz eksikliği (von Gierke hastalığı)
O Fruktoz-16-difosfataz eksikliği
O Piruvat karboksilaz eksikliği
O Piruvat dehidrojenaz eksikliği
O Oksidatif fosforilasyon eksikliği ve
O Metilmalonik asituumlri
İlaccedillar ve Toksinler-1
O Asetaminofen
O Antiretroviral nuumlkleosid
analogları (zidovudin didanozin
lamivudin)
O Beta-adrenerjik ajanlar
(epinefrin ritodrin terbutalin)
O Biguanidler (fenformin
metformin)
O Kokain
O Siyanojenik bileşikler (siyanuumlr
nitroprussid amigdalin)
O Alkol
O Demir
O İzoniazid
O Propofol
O Şekerler ve şeker alkolleri
(fruktoz sorbitol ve ksilitol)
O Salisilatlar
O Striknin
O Sulfasalazin
O Valproikasit
O 5-florourasil
O Halotan
İlaccedillar ve Toksinler-2
O ALKOL
O Propilen glikol ve metanoluumln laktat yuumlkselmesinde roluuml
olduğuna dair ccedilalışmalar olmakla birlikte etilen glikol
zehirlenmesinde yanlışlıkla laktat yuumlkselebilir veya tiamin
eksikliği epilepsi sepsis gibi nedenlerle risk altında olabilirler
Sandberg Y Rood PP Russcher H Zwaans JJ Weige JD van Daele PL Falsely elevated lactate in severe ethylene glycol intoxication The Netherlands journal of medicine Aug 2010 68(1)320ndash323
İlaccedillar ve Toksinler-3
O METFORMİN
O Fenformin yaygın yuumlksek laktat sebebi olduğu iccedilin 1976rsquoda
ABDrsquode kaldırıldı
O Metforminin ise laktat yuumlksekliğine sebebi hala
tartışılmaktadır
O Eğer yuumlkseklik saptanırsa mekanizma glikoneogenezisin ve
mitokondriyal bozukluğun inhibisyonudur
O Ccediloğunlukla KBY veya Kr Kc yetmezliğine bağlı laktat
yuumlksekliği goumlruumlluumlr
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-1
Yuumlksek laktat 2 kategoriye ayrılabilir
1 Hipoperfuumlzyon ve hipoksemi
2 Diğer vakalar
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-2
1 HİPOPERFUumlZYONA DAYALI VAKALAR
O Şok
O Kardiyak arrest sonrası
O Lokal iskemi
O Bu durumlarda laktat yuumlksekliği prognozda ve mortalitede
oldukccedila oumlnemlidir
O Etkilenen dokularda perfuumlzyonun artırılması hedeflenir
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-3
2 HİPOPERFUumlZYONLA İLİŞKİLİ OLMAYAN
VAKALAR
O İlaccedil etkileri
O Epilepsi
O Malignite
O Tiamin eksikliği
O Tedavi ajanların uzaklaştırılması metabolizma accedilığının
duumlzeltilmesi (DKA Tiamin Eks) altta yatan organ
fonksiyonunu duumlzeltmektir
Klinik Checklist-1
A Doku hipoperfuumlzyonunu değerlendir ve
yeterli perfuumlzyonu sağla
O Şok (septik kardiyojenik hipovolemik ve
obstruumlktif) post-kardiyak arrest sendromu)
O Aksi ispatlanıncaya kadar doku hipoperfuumlzyonu
başlangıccedilta kabul edilmelidir
O Tedavi şok etyolojisine goumlre değişkendir
Klinik Checklist-2
B Lokal doku iskemisini değerlendir ve buna
goumlre tedavi et
O Mezenterik iskemi ekstremite iskemisi yanıklar
travma kompartman sendromu nekrotizan
yumuşak doku enfeksiyonları
O Uygun erken cerrahi konsuumlltasyonu duumlşuumlnuumln
Klinik Checklist-3
C Olası ajanları durdur tersine ccedilevir
O Farmakolojik ajanlar linezolid nuumlkleosid reverse
transkriptaz inhibitoumlrleri metformin valproat teofilin
epinefrin propofol izoniazid ve salisilatlar
O Uyuşturucular ve toksinler kokain alkoller karbon
monoksit ve siyanuumlr zehirlenmesi
O Toksikoloji danışmanlığını veya Zehir Danışmayı aramayı
duumlşuumlnuumln
O Maruz kalmanın durdurulması ve ajan uzaklaştırılması
(yani diyaliz)
Klinik Checklist-4
D Şuumlpheleniliyorsa tiamin eksikliğini duumlşuumln
ve tedavi et
O Herhangi bir nedenle malnuumltrisyon hastası veya
alkolik
O İntravenoumlz tiamin 100-500 mg duumlşuumlnuumllebilir
Klinik Checklist-5
E Mevcut veya yakın zamandaki anaerobik
kas aktivitesini etiyoloji olarak duumlşuumln
O Ağır egzersiz noumlbetler aşırı nefes alma ccedilalışmaları
O Eğer sebep ortadan kaldırıldığında (oumlrn noumlbetin
durması) laktat duumlşmuumlyorsa diğer sebepleri duumlşuumln
Klinik Checklist-6
F Diğer metabolik bozuklukları duumlşuumln
O Diabetik Ketoasidoz
O Mitokondrial hastalıklar (Glukoneogenez piruvat
dehidrogenaz trikarboksilik asit (TCA) doumlnguumlsuuml
veya solunum zincirindeki kusurlar)
O Karaciğer disfonksiyonları
O Maligniteler
OumlZET
O Yuumlksek laktat şok da dahil olmak uumlzere bir ccedilok
sebepten kaynaklanabilir
O sepsis kardiyak arrest travma noumlbet iskemi
diyabetik ketoasidoz tiamin eksikliği malignite
karaciğer fonksiyon bozukluğu genetik bozukluklar
toksinler ve ilaccedillar
O Hem yuumlksek laktatın hem de azalmış laktat klirensinin
sepsis travma ve kardiyak arrest gibi durumlarda
mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur
OumlZET
O Resuumlsitasyonun son noktası olarak laktat klirensinin kullanılması
yararlı olabilir ancak daha ileri araştırmalara gerek duyulabilir
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşırken ccedilok faktoumlrluuml bir etyoloji olasılığı
duumlşuumlnuumllmelidir
O Teşhis ve tedavide hızlı şuumlpheli ve sistematik bir yaklaşım gerektirir
O Birccedilok kısıtlamaya rağmen yatak başı yararlı bilgiler sağlayabilen
kolay oumllccediluumllebilen bir laboratuvar parametresidir
Lokal İskemi-1
O Mezenterik iskeminin erken tanısı zordur
O Lange ve ark yuumlksek laktik asit seviyelerinin mezenterik
iskemi iccedilin 96 duyarlı fakat spesifitesinin 38
oldugunu soumlylemişlerdir
O Yapılan hayvan ccedilalışmalarında laktatın induumlklenen
bağırsak iskemisinin artışıyla ilişkisine bakılmış ve bu
konuda ek ccedilalışmalar yapılması gerekmektedir
Lange H Toivola A Warning signals in acute abdominal disorders Lactate is the best markerof mesenteric ischemia Lakartidningen May 14 1997 94(20)1893ndash1896
Lokal İskemi-2
O Bakteriyel peritonit ve akut pankreatit gibi diğer akut
karın sebepleri de laktat yuumlkselmesine neden olabilirler
O Ağır yaralanan travma hastalarında yapılan bir ccedilalışmada
laktat seviyeleri akut alt ekstremite kompartman
sendromlu hastada belirgin olarak artmıştır
Lange H Jackel R Usefulness of plasma lactate concentration in the diagnosis of acuteabdominal disease Eur J Surg Jun-Jul1994 160(6ndash7)381ndash384
Kosir R Moore FA Selby JH et al Acute lower extremity compartment syndrome (ALECS)screening protocol in critically ill trauma patients J Trauma Aug 2007 63(2)268ndash275
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-1
O Yanıklarda multiorgan yetmezliği yuumlksek mortalite
ve morbiditenin sebebidir
O Yanıklı hastalarda laktat seviyeleri mutlaka
bakılmalıdır
O Duman inhalasyonuna maruz hastalar siyanuumlr ve
veya karbonmonoksitin (CO) solunmasıyla oumlzellikle
laktat yuumlkselmesinde risk altındadırlar
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-2
O CO inhalasyonunda mekanizma kanın oksijen
taşıma kapasitesinin azalması
O Siyanuumlr zehirlenmesinde ise mitokondriyal
disfonksiyona neden olan Sitokrom C oksidazın
yarışmasız inhibisyonu ve oksijen kullanamamasıdır
Pham TN Cancio LC Gibran NS American Burn Association practice guidelines burn shockresuscitation Journal of burn care amp research official publication of the American BurnAssociation Jan-Feb2008 29(1)257ndash266
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-3
O CO zehirlenmesinde bilinccedil durumu değişmesiyle laktat
ve COHb duumlzeyleri korelasyon goumlsterirken
O Troponin ve CK-MB değerleri yuumlksek olan hastaların
COHb değerleri normal iken dahi laktat değerlerinin
yuumlksek bulunması bu konuda klinisyenlere oumlnemli bir
ipucu veriyor gibi duruyor
Iccedilme F The relationship between blood lactate carboxy-hemoglobin and clinical
status in CO poisoningEur Rev Med Pharmacol Sci 201418(3)393-7
Diabetik Ketoasidoz (DKA)
O Diğer durumların aksine DKArsquodaki laktat yuumlksekliği ile mortalite
arasında koumltuuml sonuccedillar bulunmamıştır
O Cox ve arkrsquonın yaptığı ccedilalışmada 68 DKArsquolu hastada 40rsquonın laktat
seviyesi gt4 mmolL bulunmuş fakat yoğun bakımda kalış suumlreleri
ve mortalite arasında bir korelasyon yoktu
O Bu durum DKArsquoda yuumlksek laktatın sadece hipoperfuumlzyona değil aynı
zamanda değişen metabolik tabloya bağlı olduğunu goumlsterir
O Ancak bu konuda yeterli ccedilalışma yoktur
Cox KC NC Carney EE Howell MD Donnino MW Prevalence and significance of lacticacidosis in diabetic ketoacidosis Emergency Medicine Beth Israel Deaconess Medical CenterBoston Boston MA USA 2008
Tiamin Eksikliği
O Tiamin Trikarboksilik asit doumlnguumlsuuml (TCD) ve aerobik karbonhidrat
metabolizmasında kofaktoumlrduumlr
O Eksikliğinde anaerobik metabolizma baskındır ve laktat uumlretimi
artar
O Tiamin eksikliği iccedilin risk faktoumlrleri
O Alkolizm Kr KC Hast Kr İshal Hiperemesis Gravidarum
Anoreksiya Nevroza ve Gastrik bypass cerrahisi
Butterworth RF Thiamine deficiency-related brain dysfunction in chronic liver failure MetabBrain Dis Mar 2009 24(1)189ndash196
Maligniteler
O Kansere bağlı yuumlksek laktatı olan kanser hastalarının
ccediloğu KC tutulumuyla birlikte hızla ilerleyen loumlsemi ve
lenfoma tanılıdır
O Patogenezinde bazı glikolitik enzimlerin aşırı
kullanımı mitokondriyal disfonksiyon bozulmuş Kc
klirensi ve beslenme bozukluğuna bağlı tiamin
eksikliği rol oynamaktadır
Doğuştan Metabolizma Hastalıkları
O Tip B3 laktat yuumlkseliği sebepleri
O Glikoz-6-fosfataz eksikliği (von Gierke hastalığı)
O Fruktoz-16-difosfataz eksikliği
O Piruvat karboksilaz eksikliği
O Piruvat dehidrojenaz eksikliği
O Oksidatif fosforilasyon eksikliği ve
O Metilmalonik asituumlri
İlaccedillar ve Toksinler-1
O Asetaminofen
O Antiretroviral nuumlkleosid
analogları (zidovudin didanozin
lamivudin)
O Beta-adrenerjik ajanlar
(epinefrin ritodrin terbutalin)
O Biguanidler (fenformin
metformin)
O Kokain
O Siyanojenik bileşikler (siyanuumlr
nitroprussid amigdalin)
O Alkol
O Demir
O İzoniazid
O Propofol
O Şekerler ve şeker alkolleri
(fruktoz sorbitol ve ksilitol)
O Salisilatlar
O Striknin
O Sulfasalazin
O Valproikasit
O 5-florourasil
O Halotan
İlaccedillar ve Toksinler-2
O ALKOL
O Propilen glikol ve metanoluumln laktat yuumlkselmesinde roluuml
olduğuna dair ccedilalışmalar olmakla birlikte etilen glikol
zehirlenmesinde yanlışlıkla laktat yuumlkselebilir veya tiamin
eksikliği epilepsi sepsis gibi nedenlerle risk altında olabilirler
Sandberg Y Rood PP Russcher H Zwaans JJ Weige JD van Daele PL Falsely elevated lactate in severe ethylene glycol intoxication The Netherlands journal of medicine Aug 2010 68(1)320ndash323
İlaccedillar ve Toksinler-3
O METFORMİN
O Fenformin yaygın yuumlksek laktat sebebi olduğu iccedilin 1976rsquoda
ABDrsquode kaldırıldı
O Metforminin ise laktat yuumlksekliğine sebebi hala
tartışılmaktadır
O Eğer yuumlkseklik saptanırsa mekanizma glikoneogenezisin ve
mitokondriyal bozukluğun inhibisyonudur
O Ccediloğunlukla KBY veya Kr Kc yetmezliğine bağlı laktat
yuumlksekliği goumlruumlluumlr
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-1
Yuumlksek laktat 2 kategoriye ayrılabilir
1 Hipoperfuumlzyon ve hipoksemi
2 Diğer vakalar
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-2
1 HİPOPERFUumlZYONA DAYALI VAKALAR
O Şok
O Kardiyak arrest sonrası
O Lokal iskemi
O Bu durumlarda laktat yuumlksekliği prognozda ve mortalitede
oldukccedila oumlnemlidir
O Etkilenen dokularda perfuumlzyonun artırılması hedeflenir
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-3
2 HİPOPERFUumlZYONLA İLİŞKİLİ OLMAYAN
VAKALAR
O İlaccedil etkileri
O Epilepsi
O Malignite
O Tiamin eksikliği
O Tedavi ajanların uzaklaştırılması metabolizma accedilığının
duumlzeltilmesi (DKA Tiamin Eks) altta yatan organ
fonksiyonunu duumlzeltmektir
Klinik Checklist-1
A Doku hipoperfuumlzyonunu değerlendir ve
yeterli perfuumlzyonu sağla
O Şok (septik kardiyojenik hipovolemik ve
obstruumlktif) post-kardiyak arrest sendromu)
O Aksi ispatlanıncaya kadar doku hipoperfuumlzyonu
başlangıccedilta kabul edilmelidir
O Tedavi şok etyolojisine goumlre değişkendir
Klinik Checklist-2
B Lokal doku iskemisini değerlendir ve buna
goumlre tedavi et
O Mezenterik iskemi ekstremite iskemisi yanıklar
travma kompartman sendromu nekrotizan
yumuşak doku enfeksiyonları
O Uygun erken cerrahi konsuumlltasyonu duumlşuumlnuumln
Klinik Checklist-3
C Olası ajanları durdur tersine ccedilevir
O Farmakolojik ajanlar linezolid nuumlkleosid reverse
transkriptaz inhibitoumlrleri metformin valproat teofilin
epinefrin propofol izoniazid ve salisilatlar
O Uyuşturucular ve toksinler kokain alkoller karbon
monoksit ve siyanuumlr zehirlenmesi
O Toksikoloji danışmanlığını veya Zehir Danışmayı aramayı
duumlşuumlnuumln
O Maruz kalmanın durdurulması ve ajan uzaklaştırılması
(yani diyaliz)
Klinik Checklist-4
D Şuumlpheleniliyorsa tiamin eksikliğini duumlşuumln
ve tedavi et
O Herhangi bir nedenle malnuumltrisyon hastası veya
alkolik
O İntravenoumlz tiamin 100-500 mg duumlşuumlnuumllebilir
Klinik Checklist-5
E Mevcut veya yakın zamandaki anaerobik
kas aktivitesini etiyoloji olarak duumlşuumln
O Ağır egzersiz noumlbetler aşırı nefes alma ccedilalışmaları
O Eğer sebep ortadan kaldırıldığında (oumlrn noumlbetin
durması) laktat duumlşmuumlyorsa diğer sebepleri duumlşuumln
Klinik Checklist-6
F Diğer metabolik bozuklukları duumlşuumln
O Diabetik Ketoasidoz
O Mitokondrial hastalıklar (Glukoneogenez piruvat
dehidrogenaz trikarboksilik asit (TCA) doumlnguumlsuuml
veya solunum zincirindeki kusurlar)
O Karaciğer disfonksiyonları
O Maligniteler
OumlZET
O Yuumlksek laktat şok da dahil olmak uumlzere bir ccedilok
sebepten kaynaklanabilir
O sepsis kardiyak arrest travma noumlbet iskemi
diyabetik ketoasidoz tiamin eksikliği malignite
karaciğer fonksiyon bozukluğu genetik bozukluklar
toksinler ve ilaccedillar
O Hem yuumlksek laktatın hem de azalmış laktat klirensinin
sepsis travma ve kardiyak arrest gibi durumlarda
mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur
OumlZET
O Resuumlsitasyonun son noktası olarak laktat klirensinin kullanılması
yararlı olabilir ancak daha ileri araştırmalara gerek duyulabilir
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşırken ccedilok faktoumlrluuml bir etyoloji olasılığı
duumlşuumlnuumllmelidir
O Teşhis ve tedavide hızlı şuumlpheli ve sistematik bir yaklaşım gerektirir
O Birccedilok kısıtlamaya rağmen yatak başı yararlı bilgiler sağlayabilen
kolay oumllccediluumllebilen bir laboratuvar parametresidir
Lokal İskemi-2
O Bakteriyel peritonit ve akut pankreatit gibi diğer akut
karın sebepleri de laktat yuumlkselmesine neden olabilirler
O Ağır yaralanan travma hastalarında yapılan bir ccedilalışmada
laktat seviyeleri akut alt ekstremite kompartman
sendromlu hastada belirgin olarak artmıştır
Lange H Jackel R Usefulness of plasma lactate concentration in the diagnosis of acuteabdominal disease Eur J Surg Jun-Jul1994 160(6ndash7)381ndash384
Kosir R Moore FA Selby JH et al Acute lower extremity compartment syndrome (ALECS)screening protocol in critically ill trauma patients J Trauma Aug 2007 63(2)268ndash275
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-1
O Yanıklarda multiorgan yetmezliği yuumlksek mortalite
ve morbiditenin sebebidir
O Yanıklı hastalarda laktat seviyeleri mutlaka
bakılmalıdır
O Duman inhalasyonuna maruz hastalar siyanuumlr ve
veya karbonmonoksitin (CO) solunmasıyla oumlzellikle
laktat yuumlkselmesinde risk altındadırlar
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-2
O CO inhalasyonunda mekanizma kanın oksijen
taşıma kapasitesinin azalması
O Siyanuumlr zehirlenmesinde ise mitokondriyal
disfonksiyona neden olan Sitokrom C oksidazın
yarışmasız inhibisyonu ve oksijen kullanamamasıdır
Pham TN Cancio LC Gibran NS American Burn Association practice guidelines burn shockresuscitation Journal of burn care amp research official publication of the American BurnAssociation Jan-Feb2008 29(1)257ndash266
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-3
O CO zehirlenmesinde bilinccedil durumu değişmesiyle laktat
ve COHb duumlzeyleri korelasyon goumlsterirken
O Troponin ve CK-MB değerleri yuumlksek olan hastaların
COHb değerleri normal iken dahi laktat değerlerinin
yuumlksek bulunması bu konuda klinisyenlere oumlnemli bir
ipucu veriyor gibi duruyor
Iccedilme F The relationship between blood lactate carboxy-hemoglobin and clinical
status in CO poisoningEur Rev Med Pharmacol Sci 201418(3)393-7
Diabetik Ketoasidoz (DKA)
O Diğer durumların aksine DKArsquodaki laktat yuumlksekliği ile mortalite
arasında koumltuuml sonuccedillar bulunmamıştır
O Cox ve arkrsquonın yaptığı ccedilalışmada 68 DKArsquolu hastada 40rsquonın laktat
seviyesi gt4 mmolL bulunmuş fakat yoğun bakımda kalış suumlreleri
ve mortalite arasında bir korelasyon yoktu
O Bu durum DKArsquoda yuumlksek laktatın sadece hipoperfuumlzyona değil aynı
zamanda değişen metabolik tabloya bağlı olduğunu goumlsterir
O Ancak bu konuda yeterli ccedilalışma yoktur
Cox KC NC Carney EE Howell MD Donnino MW Prevalence and significance of lacticacidosis in diabetic ketoacidosis Emergency Medicine Beth Israel Deaconess Medical CenterBoston Boston MA USA 2008
Tiamin Eksikliği
O Tiamin Trikarboksilik asit doumlnguumlsuuml (TCD) ve aerobik karbonhidrat
metabolizmasında kofaktoumlrduumlr
O Eksikliğinde anaerobik metabolizma baskındır ve laktat uumlretimi
artar
O Tiamin eksikliği iccedilin risk faktoumlrleri
O Alkolizm Kr KC Hast Kr İshal Hiperemesis Gravidarum
Anoreksiya Nevroza ve Gastrik bypass cerrahisi
Butterworth RF Thiamine deficiency-related brain dysfunction in chronic liver failure MetabBrain Dis Mar 2009 24(1)189ndash196
Maligniteler
O Kansere bağlı yuumlksek laktatı olan kanser hastalarının
ccediloğu KC tutulumuyla birlikte hızla ilerleyen loumlsemi ve
lenfoma tanılıdır
O Patogenezinde bazı glikolitik enzimlerin aşırı
kullanımı mitokondriyal disfonksiyon bozulmuş Kc
klirensi ve beslenme bozukluğuna bağlı tiamin
eksikliği rol oynamaktadır
Doğuştan Metabolizma Hastalıkları
O Tip B3 laktat yuumlkseliği sebepleri
O Glikoz-6-fosfataz eksikliği (von Gierke hastalığı)
O Fruktoz-16-difosfataz eksikliği
O Piruvat karboksilaz eksikliği
O Piruvat dehidrojenaz eksikliği
O Oksidatif fosforilasyon eksikliği ve
O Metilmalonik asituumlri
İlaccedillar ve Toksinler-1
O Asetaminofen
O Antiretroviral nuumlkleosid
analogları (zidovudin didanozin
lamivudin)
O Beta-adrenerjik ajanlar
(epinefrin ritodrin terbutalin)
O Biguanidler (fenformin
metformin)
O Kokain
O Siyanojenik bileşikler (siyanuumlr
nitroprussid amigdalin)
O Alkol
O Demir
O İzoniazid
O Propofol
O Şekerler ve şeker alkolleri
(fruktoz sorbitol ve ksilitol)
O Salisilatlar
O Striknin
O Sulfasalazin
O Valproikasit
O 5-florourasil
O Halotan
İlaccedillar ve Toksinler-2
O ALKOL
O Propilen glikol ve metanoluumln laktat yuumlkselmesinde roluuml
olduğuna dair ccedilalışmalar olmakla birlikte etilen glikol
zehirlenmesinde yanlışlıkla laktat yuumlkselebilir veya tiamin
eksikliği epilepsi sepsis gibi nedenlerle risk altında olabilirler
Sandberg Y Rood PP Russcher H Zwaans JJ Weige JD van Daele PL Falsely elevated lactate in severe ethylene glycol intoxication The Netherlands journal of medicine Aug 2010 68(1)320ndash323
İlaccedillar ve Toksinler-3
O METFORMİN
O Fenformin yaygın yuumlksek laktat sebebi olduğu iccedilin 1976rsquoda
ABDrsquode kaldırıldı
O Metforminin ise laktat yuumlksekliğine sebebi hala
tartışılmaktadır
O Eğer yuumlkseklik saptanırsa mekanizma glikoneogenezisin ve
mitokondriyal bozukluğun inhibisyonudur
O Ccediloğunlukla KBY veya Kr Kc yetmezliğine bağlı laktat
yuumlksekliği goumlruumlluumlr
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-1
Yuumlksek laktat 2 kategoriye ayrılabilir
1 Hipoperfuumlzyon ve hipoksemi
2 Diğer vakalar
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-2
1 HİPOPERFUumlZYONA DAYALI VAKALAR
O Şok
O Kardiyak arrest sonrası
O Lokal iskemi
O Bu durumlarda laktat yuumlksekliği prognozda ve mortalitede
oldukccedila oumlnemlidir
O Etkilenen dokularda perfuumlzyonun artırılması hedeflenir
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-3
2 HİPOPERFUumlZYONLA İLİŞKİLİ OLMAYAN
VAKALAR
O İlaccedil etkileri
O Epilepsi
O Malignite
O Tiamin eksikliği
O Tedavi ajanların uzaklaştırılması metabolizma accedilığının
duumlzeltilmesi (DKA Tiamin Eks) altta yatan organ
fonksiyonunu duumlzeltmektir
Klinik Checklist-1
A Doku hipoperfuumlzyonunu değerlendir ve
yeterli perfuumlzyonu sağla
O Şok (septik kardiyojenik hipovolemik ve
obstruumlktif) post-kardiyak arrest sendromu)
O Aksi ispatlanıncaya kadar doku hipoperfuumlzyonu
başlangıccedilta kabul edilmelidir
O Tedavi şok etyolojisine goumlre değişkendir
Klinik Checklist-2
B Lokal doku iskemisini değerlendir ve buna
goumlre tedavi et
O Mezenterik iskemi ekstremite iskemisi yanıklar
travma kompartman sendromu nekrotizan
yumuşak doku enfeksiyonları
O Uygun erken cerrahi konsuumlltasyonu duumlşuumlnuumln
Klinik Checklist-3
C Olası ajanları durdur tersine ccedilevir
O Farmakolojik ajanlar linezolid nuumlkleosid reverse
transkriptaz inhibitoumlrleri metformin valproat teofilin
epinefrin propofol izoniazid ve salisilatlar
O Uyuşturucular ve toksinler kokain alkoller karbon
monoksit ve siyanuumlr zehirlenmesi
O Toksikoloji danışmanlığını veya Zehir Danışmayı aramayı
duumlşuumlnuumln
O Maruz kalmanın durdurulması ve ajan uzaklaştırılması
(yani diyaliz)
Klinik Checklist-4
D Şuumlpheleniliyorsa tiamin eksikliğini duumlşuumln
ve tedavi et
O Herhangi bir nedenle malnuumltrisyon hastası veya
alkolik
O İntravenoumlz tiamin 100-500 mg duumlşuumlnuumllebilir
Klinik Checklist-5
E Mevcut veya yakın zamandaki anaerobik
kas aktivitesini etiyoloji olarak duumlşuumln
O Ağır egzersiz noumlbetler aşırı nefes alma ccedilalışmaları
O Eğer sebep ortadan kaldırıldığında (oumlrn noumlbetin
durması) laktat duumlşmuumlyorsa diğer sebepleri duumlşuumln
Klinik Checklist-6
F Diğer metabolik bozuklukları duumlşuumln
O Diabetik Ketoasidoz
O Mitokondrial hastalıklar (Glukoneogenez piruvat
dehidrogenaz trikarboksilik asit (TCA) doumlnguumlsuuml
veya solunum zincirindeki kusurlar)
O Karaciğer disfonksiyonları
O Maligniteler
OumlZET
O Yuumlksek laktat şok da dahil olmak uumlzere bir ccedilok
sebepten kaynaklanabilir
O sepsis kardiyak arrest travma noumlbet iskemi
diyabetik ketoasidoz tiamin eksikliği malignite
karaciğer fonksiyon bozukluğu genetik bozukluklar
toksinler ve ilaccedillar
O Hem yuumlksek laktatın hem de azalmış laktat klirensinin
sepsis travma ve kardiyak arrest gibi durumlarda
mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur
OumlZET
O Resuumlsitasyonun son noktası olarak laktat klirensinin kullanılması
yararlı olabilir ancak daha ileri araştırmalara gerek duyulabilir
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşırken ccedilok faktoumlrluuml bir etyoloji olasılığı
duumlşuumlnuumllmelidir
O Teşhis ve tedavide hızlı şuumlpheli ve sistematik bir yaklaşım gerektirir
O Birccedilok kısıtlamaya rağmen yatak başı yararlı bilgiler sağlayabilen
kolay oumllccediluumllebilen bir laboratuvar parametresidir
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-1
O Yanıklarda multiorgan yetmezliği yuumlksek mortalite
ve morbiditenin sebebidir
O Yanıklı hastalarda laktat seviyeleri mutlaka
bakılmalıdır
O Duman inhalasyonuna maruz hastalar siyanuumlr ve
veya karbonmonoksitin (CO) solunmasıyla oumlzellikle
laktat yuumlkselmesinde risk altındadırlar
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-2
O CO inhalasyonunda mekanizma kanın oksijen
taşıma kapasitesinin azalması
O Siyanuumlr zehirlenmesinde ise mitokondriyal
disfonksiyona neden olan Sitokrom C oksidazın
yarışmasız inhibisyonu ve oksijen kullanamamasıdır
Pham TN Cancio LC Gibran NS American Burn Association practice guidelines burn shockresuscitation Journal of burn care amp research official publication of the American BurnAssociation Jan-Feb2008 29(1)257ndash266
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-3
O CO zehirlenmesinde bilinccedil durumu değişmesiyle laktat
ve COHb duumlzeyleri korelasyon goumlsterirken
O Troponin ve CK-MB değerleri yuumlksek olan hastaların
COHb değerleri normal iken dahi laktat değerlerinin
yuumlksek bulunması bu konuda klinisyenlere oumlnemli bir
ipucu veriyor gibi duruyor
Iccedilme F The relationship between blood lactate carboxy-hemoglobin and clinical
status in CO poisoningEur Rev Med Pharmacol Sci 201418(3)393-7
Diabetik Ketoasidoz (DKA)
O Diğer durumların aksine DKArsquodaki laktat yuumlksekliği ile mortalite
arasında koumltuuml sonuccedillar bulunmamıştır
O Cox ve arkrsquonın yaptığı ccedilalışmada 68 DKArsquolu hastada 40rsquonın laktat
seviyesi gt4 mmolL bulunmuş fakat yoğun bakımda kalış suumlreleri
ve mortalite arasında bir korelasyon yoktu
O Bu durum DKArsquoda yuumlksek laktatın sadece hipoperfuumlzyona değil aynı
zamanda değişen metabolik tabloya bağlı olduğunu goumlsterir
O Ancak bu konuda yeterli ccedilalışma yoktur
Cox KC NC Carney EE Howell MD Donnino MW Prevalence and significance of lacticacidosis in diabetic ketoacidosis Emergency Medicine Beth Israel Deaconess Medical CenterBoston Boston MA USA 2008
Tiamin Eksikliği
O Tiamin Trikarboksilik asit doumlnguumlsuuml (TCD) ve aerobik karbonhidrat
metabolizmasında kofaktoumlrduumlr
O Eksikliğinde anaerobik metabolizma baskındır ve laktat uumlretimi
artar
O Tiamin eksikliği iccedilin risk faktoumlrleri
O Alkolizm Kr KC Hast Kr İshal Hiperemesis Gravidarum
Anoreksiya Nevroza ve Gastrik bypass cerrahisi
Butterworth RF Thiamine deficiency-related brain dysfunction in chronic liver failure MetabBrain Dis Mar 2009 24(1)189ndash196
Maligniteler
O Kansere bağlı yuumlksek laktatı olan kanser hastalarının
ccediloğu KC tutulumuyla birlikte hızla ilerleyen loumlsemi ve
lenfoma tanılıdır
O Patogenezinde bazı glikolitik enzimlerin aşırı
kullanımı mitokondriyal disfonksiyon bozulmuş Kc
klirensi ve beslenme bozukluğuna bağlı tiamin
eksikliği rol oynamaktadır
Doğuştan Metabolizma Hastalıkları
O Tip B3 laktat yuumlkseliği sebepleri
O Glikoz-6-fosfataz eksikliği (von Gierke hastalığı)
O Fruktoz-16-difosfataz eksikliği
O Piruvat karboksilaz eksikliği
O Piruvat dehidrojenaz eksikliği
O Oksidatif fosforilasyon eksikliği ve
O Metilmalonik asituumlri
İlaccedillar ve Toksinler-1
O Asetaminofen
O Antiretroviral nuumlkleosid
analogları (zidovudin didanozin
lamivudin)
O Beta-adrenerjik ajanlar
(epinefrin ritodrin terbutalin)
O Biguanidler (fenformin
metformin)
O Kokain
O Siyanojenik bileşikler (siyanuumlr
nitroprussid amigdalin)
O Alkol
O Demir
O İzoniazid
O Propofol
O Şekerler ve şeker alkolleri
(fruktoz sorbitol ve ksilitol)
O Salisilatlar
O Striknin
O Sulfasalazin
O Valproikasit
O 5-florourasil
O Halotan
İlaccedillar ve Toksinler-2
O ALKOL
O Propilen glikol ve metanoluumln laktat yuumlkselmesinde roluuml
olduğuna dair ccedilalışmalar olmakla birlikte etilen glikol
zehirlenmesinde yanlışlıkla laktat yuumlkselebilir veya tiamin
eksikliği epilepsi sepsis gibi nedenlerle risk altında olabilirler
Sandberg Y Rood PP Russcher H Zwaans JJ Weige JD van Daele PL Falsely elevated lactate in severe ethylene glycol intoxication The Netherlands journal of medicine Aug 2010 68(1)320ndash323
İlaccedillar ve Toksinler-3
O METFORMİN
O Fenformin yaygın yuumlksek laktat sebebi olduğu iccedilin 1976rsquoda
ABDrsquode kaldırıldı
O Metforminin ise laktat yuumlksekliğine sebebi hala
tartışılmaktadır
O Eğer yuumlkseklik saptanırsa mekanizma glikoneogenezisin ve
mitokondriyal bozukluğun inhibisyonudur
O Ccediloğunlukla KBY veya Kr Kc yetmezliğine bağlı laktat
yuumlksekliği goumlruumlluumlr
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-1
Yuumlksek laktat 2 kategoriye ayrılabilir
1 Hipoperfuumlzyon ve hipoksemi
2 Diğer vakalar
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-2
1 HİPOPERFUumlZYONA DAYALI VAKALAR
O Şok
O Kardiyak arrest sonrası
O Lokal iskemi
O Bu durumlarda laktat yuumlksekliği prognozda ve mortalitede
oldukccedila oumlnemlidir
O Etkilenen dokularda perfuumlzyonun artırılması hedeflenir
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-3
2 HİPOPERFUumlZYONLA İLİŞKİLİ OLMAYAN
VAKALAR
O İlaccedil etkileri
O Epilepsi
O Malignite
O Tiamin eksikliği
O Tedavi ajanların uzaklaştırılması metabolizma accedilığının
duumlzeltilmesi (DKA Tiamin Eks) altta yatan organ
fonksiyonunu duumlzeltmektir
Klinik Checklist-1
A Doku hipoperfuumlzyonunu değerlendir ve
yeterli perfuumlzyonu sağla
O Şok (septik kardiyojenik hipovolemik ve
obstruumlktif) post-kardiyak arrest sendromu)
O Aksi ispatlanıncaya kadar doku hipoperfuumlzyonu
başlangıccedilta kabul edilmelidir
O Tedavi şok etyolojisine goumlre değişkendir
Klinik Checklist-2
B Lokal doku iskemisini değerlendir ve buna
goumlre tedavi et
O Mezenterik iskemi ekstremite iskemisi yanıklar
travma kompartman sendromu nekrotizan
yumuşak doku enfeksiyonları
O Uygun erken cerrahi konsuumlltasyonu duumlşuumlnuumln
Klinik Checklist-3
C Olası ajanları durdur tersine ccedilevir
O Farmakolojik ajanlar linezolid nuumlkleosid reverse
transkriptaz inhibitoumlrleri metformin valproat teofilin
epinefrin propofol izoniazid ve salisilatlar
O Uyuşturucular ve toksinler kokain alkoller karbon
monoksit ve siyanuumlr zehirlenmesi
O Toksikoloji danışmanlığını veya Zehir Danışmayı aramayı
duumlşuumlnuumln
O Maruz kalmanın durdurulması ve ajan uzaklaştırılması
(yani diyaliz)
Klinik Checklist-4
D Şuumlpheleniliyorsa tiamin eksikliğini duumlşuumln
ve tedavi et
O Herhangi bir nedenle malnuumltrisyon hastası veya
alkolik
O İntravenoumlz tiamin 100-500 mg duumlşuumlnuumllebilir
Klinik Checklist-5
E Mevcut veya yakın zamandaki anaerobik
kas aktivitesini etiyoloji olarak duumlşuumln
O Ağır egzersiz noumlbetler aşırı nefes alma ccedilalışmaları
O Eğer sebep ortadan kaldırıldığında (oumlrn noumlbetin
durması) laktat duumlşmuumlyorsa diğer sebepleri duumlşuumln
Klinik Checklist-6
F Diğer metabolik bozuklukları duumlşuumln
O Diabetik Ketoasidoz
O Mitokondrial hastalıklar (Glukoneogenez piruvat
dehidrogenaz trikarboksilik asit (TCA) doumlnguumlsuuml
veya solunum zincirindeki kusurlar)
O Karaciğer disfonksiyonları
O Maligniteler
OumlZET
O Yuumlksek laktat şok da dahil olmak uumlzere bir ccedilok
sebepten kaynaklanabilir
O sepsis kardiyak arrest travma noumlbet iskemi
diyabetik ketoasidoz tiamin eksikliği malignite
karaciğer fonksiyon bozukluğu genetik bozukluklar
toksinler ve ilaccedillar
O Hem yuumlksek laktatın hem de azalmış laktat klirensinin
sepsis travma ve kardiyak arrest gibi durumlarda
mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur
OumlZET
O Resuumlsitasyonun son noktası olarak laktat klirensinin kullanılması
yararlı olabilir ancak daha ileri araştırmalara gerek duyulabilir
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşırken ccedilok faktoumlrluuml bir etyoloji olasılığı
duumlşuumlnuumllmelidir
O Teşhis ve tedavide hızlı şuumlpheli ve sistematik bir yaklaşım gerektirir
O Birccedilok kısıtlamaya rağmen yatak başı yararlı bilgiler sağlayabilen
kolay oumllccediluumllebilen bir laboratuvar parametresidir
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-2
O CO inhalasyonunda mekanizma kanın oksijen
taşıma kapasitesinin azalması
O Siyanuumlr zehirlenmesinde ise mitokondriyal
disfonksiyona neden olan Sitokrom C oksidazın
yarışmasız inhibisyonu ve oksijen kullanamamasıdır
Pham TN Cancio LC Gibran NS American Burn Association practice guidelines burn shockresuscitation Journal of burn care amp research official publication of the American BurnAssociation Jan-Feb2008 29(1)257ndash266
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-3
O CO zehirlenmesinde bilinccedil durumu değişmesiyle laktat
ve COHb duumlzeyleri korelasyon goumlsterirken
O Troponin ve CK-MB değerleri yuumlksek olan hastaların
COHb değerleri normal iken dahi laktat değerlerinin
yuumlksek bulunması bu konuda klinisyenlere oumlnemli bir
ipucu veriyor gibi duruyor
Iccedilme F The relationship between blood lactate carboxy-hemoglobin and clinical
status in CO poisoningEur Rev Med Pharmacol Sci 201418(3)393-7
Diabetik Ketoasidoz (DKA)
O Diğer durumların aksine DKArsquodaki laktat yuumlksekliği ile mortalite
arasında koumltuuml sonuccedillar bulunmamıştır
O Cox ve arkrsquonın yaptığı ccedilalışmada 68 DKArsquolu hastada 40rsquonın laktat
seviyesi gt4 mmolL bulunmuş fakat yoğun bakımda kalış suumlreleri
ve mortalite arasında bir korelasyon yoktu
O Bu durum DKArsquoda yuumlksek laktatın sadece hipoperfuumlzyona değil aynı
zamanda değişen metabolik tabloya bağlı olduğunu goumlsterir
O Ancak bu konuda yeterli ccedilalışma yoktur
Cox KC NC Carney EE Howell MD Donnino MW Prevalence and significance of lacticacidosis in diabetic ketoacidosis Emergency Medicine Beth Israel Deaconess Medical CenterBoston Boston MA USA 2008
Tiamin Eksikliği
O Tiamin Trikarboksilik asit doumlnguumlsuuml (TCD) ve aerobik karbonhidrat
metabolizmasında kofaktoumlrduumlr
O Eksikliğinde anaerobik metabolizma baskındır ve laktat uumlretimi
artar
O Tiamin eksikliği iccedilin risk faktoumlrleri
O Alkolizm Kr KC Hast Kr İshal Hiperemesis Gravidarum
Anoreksiya Nevroza ve Gastrik bypass cerrahisi
Butterworth RF Thiamine deficiency-related brain dysfunction in chronic liver failure MetabBrain Dis Mar 2009 24(1)189ndash196
Maligniteler
O Kansere bağlı yuumlksek laktatı olan kanser hastalarının
ccediloğu KC tutulumuyla birlikte hızla ilerleyen loumlsemi ve
lenfoma tanılıdır
O Patogenezinde bazı glikolitik enzimlerin aşırı
kullanımı mitokondriyal disfonksiyon bozulmuş Kc
klirensi ve beslenme bozukluğuna bağlı tiamin
eksikliği rol oynamaktadır
Doğuştan Metabolizma Hastalıkları
O Tip B3 laktat yuumlkseliği sebepleri
O Glikoz-6-fosfataz eksikliği (von Gierke hastalığı)
O Fruktoz-16-difosfataz eksikliği
O Piruvat karboksilaz eksikliği
O Piruvat dehidrojenaz eksikliği
O Oksidatif fosforilasyon eksikliği ve
O Metilmalonik asituumlri
İlaccedillar ve Toksinler-1
O Asetaminofen
O Antiretroviral nuumlkleosid
analogları (zidovudin didanozin
lamivudin)
O Beta-adrenerjik ajanlar
(epinefrin ritodrin terbutalin)
O Biguanidler (fenformin
metformin)
O Kokain
O Siyanojenik bileşikler (siyanuumlr
nitroprussid amigdalin)
O Alkol
O Demir
O İzoniazid
O Propofol
O Şekerler ve şeker alkolleri
(fruktoz sorbitol ve ksilitol)
O Salisilatlar
O Striknin
O Sulfasalazin
O Valproikasit
O 5-florourasil
O Halotan
İlaccedillar ve Toksinler-2
O ALKOL
O Propilen glikol ve metanoluumln laktat yuumlkselmesinde roluuml
olduğuna dair ccedilalışmalar olmakla birlikte etilen glikol
zehirlenmesinde yanlışlıkla laktat yuumlkselebilir veya tiamin
eksikliği epilepsi sepsis gibi nedenlerle risk altında olabilirler
Sandberg Y Rood PP Russcher H Zwaans JJ Weige JD van Daele PL Falsely elevated lactate in severe ethylene glycol intoxication The Netherlands journal of medicine Aug 2010 68(1)320ndash323
İlaccedillar ve Toksinler-3
O METFORMİN
O Fenformin yaygın yuumlksek laktat sebebi olduğu iccedilin 1976rsquoda
ABDrsquode kaldırıldı
O Metforminin ise laktat yuumlksekliğine sebebi hala
tartışılmaktadır
O Eğer yuumlkseklik saptanırsa mekanizma glikoneogenezisin ve
mitokondriyal bozukluğun inhibisyonudur
O Ccediloğunlukla KBY veya Kr Kc yetmezliğine bağlı laktat
yuumlksekliği goumlruumlluumlr
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-1
Yuumlksek laktat 2 kategoriye ayrılabilir
1 Hipoperfuumlzyon ve hipoksemi
2 Diğer vakalar
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-2
1 HİPOPERFUumlZYONA DAYALI VAKALAR
O Şok
O Kardiyak arrest sonrası
O Lokal iskemi
O Bu durumlarda laktat yuumlksekliği prognozda ve mortalitede
oldukccedila oumlnemlidir
O Etkilenen dokularda perfuumlzyonun artırılması hedeflenir
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-3
2 HİPOPERFUumlZYONLA İLİŞKİLİ OLMAYAN
VAKALAR
O İlaccedil etkileri
O Epilepsi
O Malignite
O Tiamin eksikliği
O Tedavi ajanların uzaklaştırılması metabolizma accedilığının
duumlzeltilmesi (DKA Tiamin Eks) altta yatan organ
fonksiyonunu duumlzeltmektir
Klinik Checklist-1
A Doku hipoperfuumlzyonunu değerlendir ve
yeterli perfuumlzyonu sağla
O Şok (septik kardiyojenik hipovolemik ve
obstruumlktif) post-kardiyak arrest sendromu)
O Aksi ispatlanıncaya kadar doku hipoperfuumlzyonu
başlangıccedilta kabul edilmelidir
O Tedavi şok etyolojisine goumlre değişkendir
Klinik Checklist-2
B Lokal doku iskemisini değerlendir ve buna
goumlre tedavi et
O Mezenterik iskemi ekstremite iskemisi yanıklar
travma kompartman sendromu nekrotizan
yumuşak doku enfeksiyonları
O Uygun erken cerrahi konsuumlltasyonu duumlşuumlnuumln
Klinik Checklist-3
C Olası ajanları durdur tersine ccedilevir
O Farmakolojik ajanlar linezolid nuumlkleosid reverse
transkriptaz inhibitoumlrleri metformin valproat teofilin
epinefrin propofol izoniazid ve salisilatlar
O Uyuşturucular ve toksinler kokain alkoller karbon
monoksit ve siyanuumlr zehirlenmesi
O Toksikoloji danışmanlığını veya Zehir Danışmayı aramayı
duumlşuumlnuumln
O Maruz kalmanın durdurulması ve ajan uzaklaştırılması
(yani diyaliz)
Klinik Checklist-4
D Şuumlpheleniliyorsa tiamin eksikliğini duumlşuumln
ve tedavi et
O Herhangi bir nedenle malnuumltrisyon hastası veya
alkolik
O İntravenoumlz tiamin 100-500 mg duumlşuumlnuumllebilir
Klinik Checklist-5
E Mevcut veya yakın zamandaki anaerobik
kas aktivitesini etiyoloji olarak duumlşuumln
O Ağır egzersiz noumlbetler aşırı nefes alma ccedilalışmaları
O Eğer sebep ortadan kaldırıldığında (oumlrn noumlbetin
durması) laktat duumlşmuumlyorsa diğer sebepleri duumlşuumln
Klinik Checklist-6
F Diğer metabolik bozuklukları duumlşuumln
O Diabetik Ketoasidoz
O Mitokondrial hastalıklar (Glukoneogenez piruvat
dehidrogenaz trikarboksilik asit (TCA) doumlnguumlsuuml
veya solunum zincirindeki kusurlar)
O Karaciğer disfonksiyonları
O Maligniteler
OumlZET
O Yuumlksek laktat şok da dahil olmak uumlzere bir ccedilok
sebepten kaynaklanabilir
O sepsis kardiyak arrest travma noumlbet iskemi
diyabetik ketoasidoz tiamin eksikliği malignite
karaciğer fonksiyon bozukluğu genetik bozukluklar
toksinler ve ilaccedillar
O Hem yuumlksek laktatın hem de azalmış laktat klirensinin
sepsis travma ve kardiyak arrest gibi durumlarda
mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur
OumlZET
O Resuumlsitasyonun son noktası olarak laktat klirensinin kullanılması
yararlı olabilir ancak daha ileri araştırmalara gerek duyulabilir
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşırken ccedilok faktoumlrluuml bir etyoloji olasılığı
duumlşuumlnuumllmelidir
O Teşhis ve tedavide hızlı şuumlpheli ve sistematik bir yaklaşım gerektirir
O Birccedilok kısıtlamaya rağmen yatak başı yararlı bilgiler sağlayabilen
kolay oumllccediluumllebilen bir laboratuvar parametresidir
İnhalasyon Yanıkları ve Zehirlenmeleri-3
O CO zehirlenmesinde bilinccedil durumu değişmesiyle laktat
ve COHb duumlzeyleri korelasyon goumlsterirken
O Troponin ve CK-MB değerleri yuumlksek olan hastaların
COHb değerleri normal iken dahi laktat değerlerinin
yuumlksek bulunması bu konuda klinisyenlere oumlnemli bir
ipucu veriyor gibi duruyor
Iccedilme F The relationship between blood lactate carboxy-hemoglobin and clinical
status in CO poisoningEur Rev Med Pharmacol Sci 201418(3)393-7
Diabetik Ketoasidoz (DKA)
O Diğer durumların aksine DKArsquodaki laktat yuumlksekliği ile mortalite
arasında koumltuuml sonuccedillar bulunmamıştır
O Cox ve arkrsquonın yaptığı ccedilalışmada 68 DKArsquolu hastada 40rsquonın laktat
seviyesi gt4 mmolL bulunmuş fakat yoğun bakımda kalış suumlreleri
ve mortalite arasında bir korelasyon yoktu
O Bu durum DKArsquoda yuumlksek laktatın sadece hipoperfuumlzyona değil aynı
zamanda değişen metabolik tabloya bağlı olduğunu goumlsterir
O Ancak bu konuda yeterli ccedilalışma yoktur
Cox KC NC Carney EE Howell MD Donnino MW Prevalence and significance of lacticacidosis in diabetic ketoacidosis Emergency Medicine Beth Israel Deaconess Medical CenterBoston Boston MA USA 2008
Tiamin Eksikliği
O Tiamin Trikarboksilik asit doumlnguumlsuuml (TCD) ve aerobik karbonhidrat
metabolizmasında kofaktoumlrduumlr
O Eksikliğinde anaerobik metabolizma baskındır ve laktat uumlretimi
artar
O Tiamin eksikliği iccedilin risk faktoumlrleri
O Alkolizm Kr KC Hast Kr İshal Hiperemesis Gravidarum
Anoreksiya Nevroza ve Gastrik bypass cerrahisi
Butterworth RF Thiamine deficiency-related brain dysfunction in chronic liver failure MetabBrain Dis Mar 2009 24(1)189ndash196
Maligniteler
O Kansere bağlı yuumlksek laktatı olan kanser hastalarının
ccediloğu KC tutulumuyla birlikte hızla ilerleyen loumlsemi ve
lenfoma tanılıdır
O Patogenezinde bazı glikolitik enzimlerin aşırı
kullanımı mitokondriyal disfonksiyon bozulmuş Kc
klirensi ve beslenme bozukluğuna bağlı tiamin
eksikliği rol oynamaktadır
Doğuştan Metabolizma Hastalıkları
O Tip B3 laktat yuumlkseliği sebepleri
O Glikoz-6-fosfataz eksikliği (von Gierke hastalığı)
O Fruktoz-16-difosfataz eksikliği
O Piruvat karboksilaz eksikliği
O Piruvat dehidrojenaz eksikliği
O Oksidatif fosforilasyon eksikliği ve
O Metilmalonik asituumlri
İlaccedillar ve Toksinler-1
O Asetaminofen
O Antiretroviral nuumlkleosid
analogları (zidovudin didanozin
lamivudin)
O Beta-adrenerjik ajanlar
(epinefrin ritodrin terbutalin)
O Biguanidler (fenformin
metformin)
O Kokain
O Siyanojenik bileşikler (siyanuumlr
nitroprussid amigdalin)
O Alkol
O Demir
O İzoniazid
O Propofol
O Şekerler ve şeker alkolleri
(fruktoz sorbitol ve ksilitol)
O Salisilatlar
O Striknin
O Sulfasalazin
O Valproikasit
O 5-florourasil
O Halotan
İlaccedillar ve Toksinler-2
O ALKOL
O Propilen glikol ve metanoluumln laktat yuumlkselmesinde roluuml
olduğuna dair ccedilalışmalar olmakla birlikte etilen glikol
zehirlenmesinde yanlışlıkla laktat yuumlkselebilir veya tiamin
eksikliği epilepsi sepsis gibi nedenlerle risk altında olabilirler
Sandberg Y Rood PP Russcher H Zwaans JJ Weige JD van Daele PL Falsely elevated lactate in severe ethylene glycol intoxication The Netherlands journal of medicine Aug 2010 68(1)320ndash323
İlaccedillar ve Toksinler-3
O METFORMİN
O Fenformin yaygın yuumlksek laktat sebebi olduğu iccedilin 1976rsquoda
ABDrsquode kaldırıldı
O Metforminin ise laktat yuumlksekliğine sebebi hala
tartışılmaktadır
O Eğer yuumlkseklik saptanırsa mekanizma glikoneogenezisin ve
mitokondriyal bozukluğun inhibisyonudur
O Ccediloğunlukla KBY veya Kr Kc yetmezliğine bağlı laktat
yuumlksekliği goumlruumlluumlr
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-1
Yuumlksek laktat 2 kategoriye ayrılabilir
1 Hipoperfuumlzyon ve hipoksemi
2 Diğer vakalar
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-2
1 HİPOPERFUumlZYONA DAYALI VAKALAR
O Şok
O Kardiyak arrest sonrası
O Lokal iskemi
O Bu durumlarda laktat yuumlksekliği prognozda ve mortalitede
oldukccedila oumlnemlidir
O Etkilenen dokularda perfuumlzyonun artırılması hedeflenir
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-3
2 HİPOPERFUumlZYONLA İLİŞKİLİ OLMAYAN
VAKALAR
O İlaccedil etkileri
O Epilepsi
O Malignite
O Tiamin eksikliği
O Tedavi ajanların uzaklaştırılması metabolizma accedilığının
duumlzeltilmesi (DKA Tiamin Eks) altta yatan organ
fonksiyonunu duumlzeltmektir
Klinik Checklist-1
A Doku hipoperfuumlzyonunu değerlendir ve
yeterli perfuumlzyonu sağla
O Şok (septik kardiyojenik hipovolemik ve
obstruumlktif) post-kardiyak arrest sendromu)
O Aksi ispatlanıncaya kadar doku hipoperfuumlzyonu
başlangıccedilta kabul edilmelidir
O Tedavi şok etyolojisine goumlre değişkendir
Klinik Checklist-2
B Lokal doku iskemisini değerlendir ve buna
goumlre tedavi et
O Mezenterik iskemi ekstremite iskemisi yanıklar
travma kompartman sendromu nekrotizan
yumuşak doku enfeksiyonları
O Uygun erken cerrahi konsuumlltasyonu duumlşuumlnuumln
Klinik Checklist-3
C Olası ajanları durdur tersine ccedilevir
O Farmakolojik ajanlar linezolid nuumlkleosid reverse
transkriptaz inhibitoumlrleri metformin valproat teofilin
epinefrin propofol izoniazid ve salisilatlar
O Uyuşturucular ve toksinler kokain alkoller karbon
monoksit ve siyanuumlr zehirlenmesi
O Toksikoloji danışmanlığını veya Zehir Danışmayı aramayı
duumlşuumlnuumln
O Maruz kalmanın durdurulması ve ajan uzaklaştırılması
(yani diyaliz)
Klinik Checklist-4
D Şuumlpheleniliyorsa tiamin eksikliğini duumlşuumln
ve tedavi et
O Herhangi bir nedenle malnuumltrisyon hastası veya
alkolik
O İntravenoumlz tiamin 100-500 mg duumlşuumlnuumllebilir
Klinik Checklist-5
E Mevcut veya yakın zamandaki anaerobik
kas aktivitesini etiyoloji olarak duumlşuumln
O Ağır egzersiz noumlbetler aşırı nefes alma ccedilalışmaları
O Eğer sebep ortadan kaldırıldığında (oumlrn noumlbetin
durması) laktat duumlşmuumlyorsa diğer sebepleri duumlşuumln
Klinik Checklist-6
F Diğer metabolik bozuklukları duumlşuumln
O Diabetik Ketoasidoz
O Mitokondrial hastalıklar (Glukoneogenez piruvat
dehidrogenaz trikarboksilik asit (TCA) doumlnguumlsuuml
veya solunum zincirindeki kusurlar)
O Karaciğer disfonksiyonları
O Maligniteler
OumlZET
O Yuumlksek laktat şok da dahil olmak uumlzere bir ccedilok
sebepten kaynaklanabilir
O sepsis kardiyak arrest travma noumlbet iskemi
diyabetik ketoasidoz tiamin eksikliği malignite
karaciğer fonksiyon bozukluğu genetik bozukluklar
toksinler ve ilaccedillar
O Hem yuumlksek laktatın hem de azalmış laktat klirensinin
sepsis travma ve kardiyak arrest gibi durumlarda
mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur
OumlZET
O Resuumlsitasyonun son noktası olarak laktat klirensinin kullanılması
yararlı olabilir ancak daha ileri araştırmalara gerek duyulabilir
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşırken ccedilok faktoumlrluuml bir etyoloji olasılığı
duumlşuumlnuumllmelidir
O Teşhis ve tedavide hızlı şuumlpheli ve sistematik bir yaklaşım gerektirir
O Birccedilok kısıtlamaya rağmen yatak başı yararlı bilgiler sağlayabilen
kolay oumllccediluumllebilen bir laboratuvar parametresidir
Diabetik Ketoasidoz (DKA)
O Diğer durumların aksine DKArsquodaki laktat yuumlksekliği ile mortalite
arasında koumltuuml sonuccedillar bulunmamıştır
O Cox ve arkrsquonın yaptığı ccedilalışmada 68 DKArsquolu hastada 40rsquonın laktat
seviyesi gt4 mmolL bulunmuş fakat yoğun bakımda kalış suumlreleri
ve mortalite arasında bir korelasyon yoktu
O Bu durum DKArsquoda yuumlksek laktatın sadece hipoperfuumlzyona değil aynı
zamanda değişen metabolik tabloya bağlı olduğunu goumlsterir
O Ancak bu konuda yeterli ccedilalışma yoktur
Cox KC NC Carney EE Howell MD Donnino MW Prevalence and significance of lacticacidosis in diabetic ketoacidosis Emergency Medicine Beth Israel Deaconess Medical CenterBoston Boston MA USA 2008
Tiamin Eksikliği
O Tiamin Trikarboksilik asit doumlnguumlsuuml (TCD) ve aerobik karbonhidrat
metabolizmasında kofaktoumlrduumlr
O Eksikliğinde anaerobik metabolizma baskındır ve laktat uumlretimi
artar
O Tiamin eksikliği iccedilin risk faktoumlrleri
O Alkolizm Kr KC Hast Kr İshal Hiperemesis Gravidarum
Anoreksiya Nevroza ve Gastrik bypass cerrahisi
Butterworth RF Thiamine deficiency-related brain dysfunction in chronic liver failure MetabBrain Dis Mar 2009 24(1)189ndash196
Maligniteler
O Kansere bağlı yuumlksek laktatı olan kanser hastalarının
ccediloğu KC tutulumuyla birlikte hızla ilerleyen loumlsemi ve
lenfoma tanılıdır
O Patogenezinde bazı glikolitik enzimlerin aşırı
kullanımı mitokondriyal disfonksiyon bozulmuş Kc
klirensi ve beslenme bozukluğuna bağlı tiamin
eksikliği rol oynamaktadır
Doğuştan Metabolizma Hastalıkları
O Tip B3 laktat yuumlkseliği sebepleri
O Glikoz-6-fosfataz eksikliği (von Gierke hastalığı)
O Fruktoz-16-difosfataz eksikliği
O Piruvat karboksilaz eksikliği
O Piruvat dehidrojenaz eksikliği
O Oksidatif fosforilasyon eksikliği ve
O Metilmalonik asituumlri
İlaccedillar ve Toksinler-1
O Asetaminofen
O Antiretroviral nuumlkleosid
analogları (zidovudin didanozin
lamivudin)
O Beta-adrenerjik ajanlar
(epinefrin ritodrin terbutalin)
O Biguanidler (fenformin
metformin)
O Kokain
O Siyanojenik bileşikler (siyanuumlr
nitroprussid amigdalin)
O Alkol
O Demir
O İzoniazid
O Propofol
O Şekerler ve şeker alkolleri
(fruktoz sorbitol ve ksilitol)
O Salisilatlar
O Striknin
O Sulfasalazin
O Valproikasit
O 5-florourasil
O Halotan
İlaccedillar ve Toksinler-2
O ALKOL
O Propilen glikol ve metanoluumln laktat yuumlkselmesinde roluuml
olduğuna dair ccedilalışmalar olmakla birlikte etilen glikol
zehirlenmesinde yanlışlıkla laktat yuumlkselebilir veya tiamin
eksikliği epilepsi sepsis gibi nedenlerle risk altında olabilirler
Sandberg Y Rood PP Russcher H Zwaans JJ Weige JD van Daele PL Falsely elevated lactate in severe ethylene glycol intoxication The Netherlands journal of medicine Aug 2010 68(1)320ndash323
İlaccedillar ve Toksinler-3
O METFORMİN
O Fenformin yaygın yuumlksek laktat sebebi olduğu iccedilin 1976rsquoda
ABDrsquode kaldırıldı
O Metforminin ise laktat yuumlksekliğine sebebi hala
tartışılmaktadır
O Eğer yuumlkseklik saptanırsa mekanizma glikoneogenezisin ve
mitokondriyal bozukluğun inhibisyonudur
O Ccediloğunlukla KBY veya Kr Kc yetmezliğine bağlı laktat
yuumlksekliği goumlruumlluumlr
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-1
Yuumlksek laktat 2 kategoriye ayrılabilir
1 Hipoperfuumlzyon ve hipoksemi
2 Diğer vakalar
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-2
1 HİPOPERFUumlZYONA DAYALI VAKALAR
O Şok
O Kardiyak arrest sonrası
O Lokal iskemi
O Bu durumlarda laktat yuumlksekliği prognozda ve mortalitede
oldukccedila oumlnemlidir
O Etkilenen dokularda perfuumlzyonun artırılması hedeflenir
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-3
2 HİPOPERFUumlZYONLA İLİŞKİLİ OLMAYAN
VAKALAR
O İlaccedil etkileri
O Epilepsi
O Malignite
O Tiamin eksikliği
O Tedavi ajanların uzaklaştırılması metabolizma accedilığının
duumlzeltilmesi (DKA Tiamin Eks) altta yatan organ
fonksiyonunu duumlzeltmektir
Klinik Checklist-1
A Doku hipoperfuumlzyonunu değerlendir ve
yeterli perfuumlzyonu sağla
O Şok (septik kardiyojenik hipovolemik ve
obstruumlktif) post-kardiyak arrest sendromu)
O Aksi ispatlanıncaya kadar doku hipoperfuumlzyonu
başlangıccedilta kabul edilmelidir
O Tedavi şok etyolojisine goumlre değişkendir
Klinik Checklist-2
B Lokal doku iskemisini değerlendir ve buna
goumlre tedavi et
O Mezenterik iskemi ekstremite iskemisi yanıklar
travma kompartman sendromu nekrotizan
yumuşak doku enfeksiyonları
O Uygun erken cerrahi konsuumlltasyonu duumlşuumlnuumln
Klinik Checklist-3
C Olası ajanları durdur tersine ccedilevir
O Farmakolojik ajanlar linezolid nuumlkleosid reverse
transkriptaz inhibitoumlrleri metformin valproat teofilin
epinefrin propofol izoniazid ve salisilatlar
O Uyuşturucular ve toksinler kokain alkoller karbon
monoksit ve siyanuumlr zehirlenmesi
O Toksikoloji danışmanlığını veya Zehir Danışmayı aramayı
duumlşuumlnuumln
O Maruz kalmanın durdurulması ve ajan uzaklaştırılması
(yani diyaliz)
Klinik Checklist-4
D Şuumlpheleniliyorsa tiamin eksikliğini duumlşuumln
ve tedavi et
O Herhangi bir nedenle malnuumltrisyon hastası veya
alkolik
O İntravenoumlz tiamin 100-500 mg duumlşuumlnuumllebilir
Klinik Checklist-5
E Mevcut veya yakın zamandaki anaerobik
kas aktivitesini etiyoloji olarak duumlşuumln
O Ağır egzersiz noumlbetler aşırı nefes alma ccedilalışmaları
O Eğer sebep ortadan kaldırıldığında (oumlrn noumlbetin
durması) laktat duumlşmuumlyorsa diğer sebepleri duumlşuumln
Klinik Checklist-6
F Diğer metabolik bozuklukları duumlşuumln
O Diabetik Ketoasidoz
O Mitokondrial hastalıklar (Glukoneogenez piruvat
dehidrogenaz trikarboksilik asit (TCA) doumlnguumlsuuml
veya solunum zincirindeki kusurlar)
O Karaciğer disfonksiyonları
O Maligniteler
OumlZET
O Yuumlksek laktat şok da dahil olmak uumlzere bir ccedilok
sebepten kaynaklanabilir
O sepsis kardiyak arrest travma noumlbet iskemi
diyabetik ketoasidoz tiamin eksikliği malignite
karaciğer fonksiyon bozukluğu genetik bozukluklar
toksinler ve ilaccedillar
O Hem yuumlksek laktatın hem de azalmış laktat klirensinin
sepsis travma ve kardiyak arrest gibi durumlarda
mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur
OumlZET
O Resuumlsitasyonun son noktası olarak laktat klirensinin kullanılması
yararlı olabilir ancak daha ileri araştırmalara gerek duyulabilir
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşırken ccedilok faktoumlrluuml bir etyoloji olasılığı
duumlşuumlnuumllmelidir
O Teşhis ve tedavide hızlı şuumlpheli ve sistematik bir yaklaşım gerektirir
O Birccedilok kısıtlamaya rağmen yatak başı yararlı bilgiler sağlayabilen
kolay oumllccediluumllebilen bir laboratuvar parametresidir
Tiamin Eksikliği
O Tiamin Trikarboksilik asit doumlnguumlsuuml (TCD) ve aerobik karbonhidrat
metabolizmasında kofaktoumlrduumlr
O Eksikliğinde anaerobik metabolizma baskındır ve laktat uumlretimi
artar
O Tiamin eksikliği iccedilin risk faktoumlrleri
O Alkolizm Kr KC Hast Kr İshal Hiperemesis Gravidarum
Anoreksiya Nevroza ve Gastrik bypass cerrahisi
Butterworth RF Thiamine deficiency-related brain dysfunction in chronic liver failure MetabBrain Dis Mar 2009 24(1)189ndash196
Maligniteler
O Kansere bağlı yuumlksek laktatı olan kanser hastalarının
ccediloğu KC tutulumuyla birlikte hızla ilerleyen loumlsemi ve
lenfoma tanılıdır
O Patogenezinde bazı glikolitik enzimlerin aşırı
kullanımı mitokondriyal disfonksiyon bozulmuş Kc
klirensi ve beslenme bozukluğuna bağlı tiamin
eksikliği rol oynamaktadır
Doğuştan Metabolizma Hastalıkları
O Tip B3 laktat yuumlkseliği sebepleri
O Glikoz-6-fosfataz eksikliği (von Gierke hastalığı)
O Fruktoz-16-difosfataz eksikliği
O Piruvat karboksilaz eksikliği
O Piruvat dehidrojenaz eksikliği
O Oksidatif fosforilasyon eksikliği ve
O Metilmalonik asituumlri
İlaccedillar ve Toksinler-1
O Asetaminofen
O Antiretroviral nuumlkleosid
analogları (zidovudin didanozin
lamivudin)
O Beta-adrenerjik ajanlar
(epinefrin ritodrin terbutalin)
O Biguanidler (fenformin
metformin)
O Kokain
O Siyanojenik bileşikler (siyanuumlr
nitroprussid amigdalin)
O Alkol
O Demir
O İzoniazid
O Propofol
O Şekerler ve şeker alkolleri
(fruktoz sorbitol ve ksilitol)
O Salisilatlar
O Striknin
O Sulfasalazin
O Valproikasit
O 5-florourasil
O Halotan
İlaccedillar ve Toksinler-2
O ALKOL
O Propilen glikol ve metanoluumln laktat yuumlkselmesinde roluuml
olduğuna dair ccedilalışmalar olmakla birlikte etilen glikol
zehirlenmesinde yanlışlıkla laktat yuumlkselebilir veya tiamin
eksikliği epilepsi sepsis gibi nedenlerle risk altında olabilirler
Sandberg Y Rood PP Russcher H Zwaans JJ Weige JD van Daele PL Falsely elevated lactate in severe ethylene glycol intoxication The Netherlands journal of medicine Aug 2010 68(1)320ndash323
İlaccedillar ve Toksinler-3
O METFORMİN
O Fenformin yaygın yuumlksek laktat sebebi olduğu iccedilin 1976rsquoda
ABDrsquode kaldırıldı
O Metforminin ise laktat yuumlksekliğine sebebi hala
tartışılmaktadır
O Eğer yuumlkseklik saptanırsa mekanizma glikoneogenezisin ve
mitokondriyal bozukluğun inhibisyonudur
O Ccediloğunlukla KBY veya Kr Kc yetmezliğine bağlı laktat
yuumlksekliği goumlruumlluumlr
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-1
Yuumlksek laktat 2 kategoriye ayrılabilir
1 Hipoperfuumlzyon ve hipoksemi
2 Diğer vakalar
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-2
1 HİPOPERFUumlZYONA DAYALI VAKALAR
O Şok
O Kardiyak arrest sonrası
O Lokal iskemi
O Bu durumlarda laktat yuumlksekliği prognozda ve mortalitede
oldukccedila oumlnemlidir
O Etkilenen dokularda perfuumlzyonun artırılması hedeflenir
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-3
2 HİPOPERFUumlZYONLA İLİŞKİLİ OLMAYAN
VAKALAR
O İlaccedil etkileri
O Epilepsi
O Malignite
O Tiamin eksikliği
O Tedavi ajanların uzaklaştırılması metabolizma accedilığının
duumlzeltilmesi (DKA Tiamin Eks) altta yatan organ
fonksiyonunu duumlzeltmektir
Klinik Checklist-1
A Doku hipoperfuumlzyonunu değerlendir ve
yeterli perfuumlzyonu sağla
O Şok (septik kardiyojenik hipovolemik ve
obstruumlktif) post-kardiyak arrest sendromu)
O Aksi ispatlanıncaya kadar doku hipoperfuumlzyonu
başlangıccedilta kabul edilmelidir
O Tedavi şok etyolojisine goumlre değişkendir
Klinik Checklist-2
B Lokal doku iskemisini değerlendir ve buna
goumlre tedavi et
O Mezenterik iskemi ekstremite iskemisi yanıklar
travma kompartman sendromu nekrotizan
yumuşak doku enfeksiyonları
O Uygun erken cerrahi konsuumlltasyonu duumlşuumlnuumln
Klinik Checklist-3
C Olası ajanları durdur tersine ccedilevir
O Farmakolojik ajanlar linezolid nuumlkleosid reverse
transkriptaz inhibitoumlrleri metformin valproat teofilin
epinefrin propofol izoniazid ve salisilatlar
O Uyuşturucular ve toksinler kokain alkoller karbon
monoksit ve siyanuumlr zehirlenmesi
O Toksikoloji danışmanlığını veya Zehir Danışmayı aramayı
duumlşuumlnuumln
O Maruz kalmanın durdurulması ve ajan uzaklaştırılması
(yani diyaliz)
Klinik Checklist-4
D Şuumlpheleniliyorsa tiamin eksikliğini duumlşuumln
ve tedavi et
O Herhangi bir nedenle malnuumltrisyon hastası veya
alkolik
O İntravenoumlz tiamin 100-500 mg duumlşuumlnuumllebilir
Klinik Checklist-5
E Mevcut veya yakın zamandaki anaerobik
kas aktivitesini etiyoloji olarak duumlşuumln
O Ağır egzersiz noumlbetler aşırı nefes alma ccedilalışmaları
O Eğer sebep ortadan kaldırıldığında (oumlrn noumlbetin
durması) laktat duumlşmuumlyorsa diğer sebepleri duumlşuumln
Klinik Checklist-6
F Diğer metabolik bozuklukları duumlşuumln
O Diabetik Ketoasidoz
O Mitokondrial hastalıklar (Glukoneogenez piruvat
dehidrogenaz trikarboksilik asit (TCA) doumlnguumlsuuml
veya solunum zincirindeki kusurlar)
O Karaciğer disfonksiyonları
O Maligniteler
OumlZET
O Yuumlksek laktat şok da dahil olmak uumlzere bir ccedilok
sebepten kaynaklanabilir
O sepsis kardiyak arrest travma noumlbet iskemi
diyabetik ketoasidoz tiamin eksikliği malignite
karaciğer fonksiyon bozukluğu genetik bozukluklar
toksinler ve ilaccedillar
O Hem yuumlksek laktatın hem de azalmış laktat klirensinin
sepsis travma ve kardiyak arrest gibi durumlarda
mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur
OumlZET
O Resuumlsitasyonun son noktası olarak laktat klirensinin kullanılması
yararlı olabilir ancak daha ileri araştırmalara gerek duyulabilir
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşırken ccedilok faktoumlrluuml bir etyoloji olasılığı
duumlşuumlnuumllmelidir
O Teşhis ve tedavide hızlı şuumlpheli ve sistematik bir yaklaşım gerektirir
O Birccedilok kısıtlamaya rağmen yatak başı yararlı bilgiler sağlayabilen
kolay oumllccediluumllebilen bir laboratuvar parametresidir
Maligniteler
O Kansere bağlı yuumlksek laktatı olan kanser hastalarının
ccediloğu KC tutulumuyla birlikte hızla ilerleyen loumlsemi ve
lenfoma tanılıdır
O Patogenezinde bazı glikolitik enzimlerin aşırı
kullanımı mitokondriyal disfonksiyon bozulmuş Kc
klirensi ve beslenme bozukluğuna bağlı tiamin
eksikliği rol oynamaktadır
Doğuştan Metabolizma Hastalıkları
O Tip B3 laktat yuumlkseliği sebepleri
O Glikoz-6-fosfataz eksikliği (von Gierke hastalığı)
O Fruktoz-16-difosfataz eksikliği
O Piruvat karboksilaz eksikliği
O Piruvat dehidrojenaz eksikliği
O Oksidatif fosforilasyon eksikliği ve
O Metilmalonik asituumlri
İlaccedillar ve Toksinler-1
O Asetaminofen
O Antiretroviral nuumlkleosid
analogları (zidovudin didanozin
lamivudin)
O Beta-adrenerjik ajanlar
(epinefrin ritodrin terbutalin)
O Biguanidler (fenformin
metformin)
O Kokain
O Siyanojenik bileşikler (siyanuumlr
nitroprussid amigdalin)
O Alkol
O Demir
O İzoniazid
O Propofol
O Şekerler ve şeker alkolleri
(fruktoz sorbitol ve ksilitol)
O Salisilatlar
O Striknin
O Sulfasalazin
O Valproikasit
O 5-florourasil
O Halotan
İlaccedillar ve Toksinler-2
O ALKOL
O Propilen glikol ve metanoluumln laktat yuumlkselmesinde roluuml
olduğuna dair ccedilalışmalar olmakla birlikte etilen glikol
zehirlenmesinde yanlışlıkla laktat yuumlkselebilir veya tiamin
eksikliği epilepsi sepsis gibi nedenlerle risk altında olabilirler
Sandberg Y Rood PP Russcher H Zwaans JJ Weige JD van Daele PL Falsely elevated lactate in severe ethylene glycol intoxication The Netherlands journal of medicine Aug 2010 68(1)320ndash323
İlaccedillar ve Toksinler-3
O METFORMİN
O Fenformin yaygın yuumlksek laktat sebebi olduğu iccedilin 1976rsquoda
ABDrsquode kaldırıldı
O Metforminin ise laktat yuumlksekliğine sebebi hala
tartışılmaktadır
O Eğer yuumlkseklik saptanırsa mekanizma glikoneogenezisin ve
mitokondriyal bozukluğun inhibisyonudur
O Ccediloğunlukla KBY veya Kr Kc yetmezliğine bağlı laktat
yuumlksekliği goumlruumlluumlr
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-1
Yuumlksek laktat 2 kategoriye ayrılabilir
1 Hipoperfuumlzyon ve hipoksemi
2 Diğer vakalar
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-2
1 HİPOPERFUumlZYONA DAYALI VAKALAR
O Şok
O Kardiyak arrest sonrası
O Lokal iskemi
O Bu durumlarda laktat yuumlksekliği prognozda ve mortalitede
oldukccedila oumlnemlidir
O Etkilenen dokularda perfuumlzyonun artırılması hedeflenir
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-3
2 HİPOPERFUumlZYONLA İLİŞKİLİ OLMAYAN
VAKALAR
O İlaccedil etkileri
O Epilepsi
O Malignite
O Tiamin eksikliği
O Tedavi ajanların uzaklaştırılması metabolizma accedilığının
duumlzeltilmesi (DKA Tiamin Eks) altta yatan organ
fonksiyonunu duumlzeltmektir
Klinik Checklist-1
A Doku hipoperfuumlzyonunu değerlendir ve
yeterli perfuumlzyonu sağla
O Şok (septik kardiyojenik hipovolemik ve
obstruumlktif) post-kardiyak arrest sendromu)
O Aksi ispatlanıncaya kadar doku hipoperfuumlzyonu
başlangıccedilta kabul edilmelidir
O Tedavi şok etyolojisine goumlre değişkendir
Klinik Checklist-2
B Lokal doku iskemisini değerlendir ve buna
goumlre tedavi et
O Mezenterik iskemi ekstremite iskemisi yanıklar
travma kompartman sendromu nekrotizan
yumuşak doku enfeksiyonları
O Uygun erken cerrahi konsuumlltasyonu duumlşuumlnuumln
Klinik Checklist-3
C Olası ajanları durdur tersine ccedilevir
O Farmakolojik ajanlar linezolid nuumlkleosid reverse
transkriptaz inhibitoumlrleri metformin valproat teofilin
epinefrin propofol izoniazid ve salisilatlar
O Uyuşturucular ve toksinler kokain alkoller karbon
monoksit ve siyanuumlr zehirlenmesi
O Toksikoloji danışmanlığını veya Zehir Danışmayı aramayı
duumlşuumlnuumln
O Maruz kalmanın durdurulması ve ajan uzaklaştırılması
(yani diyaliz)
Klinik Checklist-4
D Şuumlpheleniliyorsa tiamin eksikliğini duumlşuumln
ve tedavi et
O Herhangi bir nedenle malnuumltrisyon hastası veya
alkolik
O İntravenoumlz tiamin 100-500 mg duumlşuumlnuumllebilir
Klinik Checklist-5
E Mevcut veya yakın zamandaki anaerobik
kas aktivitesini etiyoloji olarak duumlşuumln
O Ağır egzersiz noumlbetler aşırı nefes alma ccedilalışmaları
O Eğer sebep ortadan kaldırıldığında (oumlrn noumlbetin
durması) laktat duumlşmuumlyorsa diğer sebepleri duumlşuumln
Klinik Checklist-6
F Diğer metabolik bozuklukları duumlşuumln
O Diabetik Ketoasidoz
O Mitokondrial hastalıklar (Glukoneogenez piruvat
dehidrogenaz trikarboksilik asit (TCA) doumlnguumlsuuml
veya solunum zincirindeki kusurlar)
O Karaciğer disfonksiyonları
O Maligniteler
OumlZET
O Yuumlksek laktat şok da dahil olmak uumlzere bir ccedilok
sebepten kaynaklanabilir
O sepsis kardiyak arrest travma noumlbet iskemi
diyabetik ketoasidoz tiamin eksikliği malignite
karaciğer fonksiyon bozukluğu genetik bozukluklar
toksinler ve ilaccedillar
O Hem yuumlksek laktatın hem de azalmış laktat klirensinin
sepsis travma ve kardiyak arrest gibi durumlarda
mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur
OumlZET
O Resuumlsitasyonun son noktası olarak laktat klirensinin kullanılması
yararlı olabilir ancak daha ileri araştırmalara gerek duyulabilir
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşırken ccedilok faktoumlrluuml bir etyoloji olasılığı
duumlşuumlnuumllmelidir
O Teşhis ve tedavide hızlı şuumlpheli ve sistematik bir yaklaşım gerektirir
O Birccedilok kısıtlamaya rağmen yatak başı yararlı bilgiler sağlayabilen
kolay oumllccediluumllebilen bir laboratuvar parametresidir
Doğuştan Metabolizma Hastalıkları
O Tip B3 laktat yuumlkseliği sebepleri
O Glikoz-6-fosfataz eksikliği (von Gierke hastalığı)
O Fruktoz-16-difosfataz eksikliği
O Piruvat karboksilaz eksikliği
O Piruvat dehidrojenaz eksikliği
O Oksidatif fosforilasyon eksikliği ve
O Metilmalonik asituumlri
İlaccedillar ve Toksinler-1
O Asetaminofen
O Antiretroviral nuumlkleosid
analogları (zidovudin didanozin
lamivudin)
O Beta-adrenerjik ajanlar
(epinefrin ritodrin terbutalin)
O Biguanidler (fenformin
metformin)
O Kokain
O Siyanojenik bileşikler (siyanuumlr
nitroprussid amigdalin)
O Alkol
O Demir
O İzoniazid
O Propofol
O Şekerler ve şeker alkolleri
(fruktoz sorbitol ve ksilitol)
O Salisilatlar
O Striknin
O Sulfasalazin
O Valproikasit
O 5-florourasil
O Halotan
İlaccedillar ve Toksinler-2
O ALKOL
O Propilen glikol ve metanoluumln laktat yuumlkselmesinde roluuml
olduğuna dair ccedilalışmalar olmakla birlikte etilen glikol
zehirlenmesinde yanlışlıkla laktat yuumlkselebilir veya tiamin
eksikliği epilepsi sepsis gibi nedenlerle risk altında olabilirler
Sandberg Y Rood PP Russcher H Zwaans JJ Weige JD van Daele PL Falsely elevated lactate in severe ethylene glycol intoxication The Netherlands journal of medicine Aug 2010 68(1)320ndash323
İlaccedillar ve Toksinler-3
O METFORMİN
O Fenformin yaygın yuumlksek laktat sebebi olduğu iccedilin 1976rsquoda
ABDrsquode kaldırıldı
O Metforminin ise laktat yuumlksekliğine sebebi hala
tartışılmaktadır
O Eğer yuumlkseklik saptanırsa mekanizma glikoneogenezisin ve
mitokondriyal bozukluğun inhibisyonudur
O Ccediloğunlukla KBY veya Kr Kc yetmezliğine bağlı laktat
yuumlksekliği goumlruumlluumlr
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-1
Yuumlksek laktat 2 kategoriye ayrılabilir
1 Hipoperfuumlzyon ve hipoksemi
2 Diğer vakalar
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-2
1 HİPOPERFUumlZYONA DAYALI VAKALAR
O Şok
O Kardiyak arrest sonrası
O Lokal iskemi
O Bu durumlarda laktat yuumlksekliği prognozda ve mortalitede
oldukccedila oumlnemlidir
O Etkilenen dokularda perfuumlzyonun artırılması hedeflenir
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-3
2 HİPOPERFUumlZYONLA İLİŞKİLİ OLMAYAN
VAKALAR
O İlaccedil etkileri
O Epilepsi
O Malignite
O Tiamin eksikliği
O Tedavi ajanların uzaklaştırılması metabolizma accedilığının
duumlzeltilmesi (DKA Tiamin Eks) altta yatan organ
fonksiyonunu duumlzeltmektir
Klinik Checklist-1
A Doku hipoperfuumlzyonunu değerlendir ve
yeterli perfuumlzyonu sağla
O Şok (septik kardiyojenik hipovolemik ve
obstruumlktif) post-kardiyak arrest sendromu)
O Aksi ispatlanıncaya kadar doku hipoperfuumlzyonu
başlangıccedilta kabul edilmelidir
O Tedavi şok etyolojisine goumlre değişkendir
Klinik Checklist-2
B Lokal doku iskemisini değerlendir ve buna
goumlre tedavi et
O Mezenterik iskemi ekstremite iskemisi yanıklar
travma kompartman sendromu nekrotizan
yumuşak doku enfeksiyonları
O Uygun erken cerrahi konsuumlltasyonu duumlşuumlnuumln
Klinik Checklist-3
C Olası ajanları durdur tersine ccedilevir
O Farmakolojik ajanlar linezolid nuumlkleosid reverse
transkriptaz inhibitoumlrleri metformin valproat teofilin
epinefrin propofol izoniazid ve salisilatlar
O Uyuşturucular ve toksinler kokain alkoller karbon
monoksit ve siyanuumlr zehirlenmesi
O Toksikoloji danışmanlığını veya Zehir Danışmayı aramayı
duumlşuumlnuumln
O Maruz kalmanın durdurulması ve ajan uzaklaştırılması
(yani diyaliz)
Klinik Checklist-4
D Şuumlpheleniliyorsa tiamin eksikliğini duumlşuumln
ve tedavi et
O Herhangi bir nedenle malnuumltrisyon hastası veya
alkolik
O İntravenoumlz tiamin 100-500 mg duumlşuumlnuumllebilir
Klinik Checklist-5
E Mevcut veya yakın zamandaki anaerobik
kas aktivitesini etiyoloji olarak duumlşuumln
O Ağır egzersiz noumlbetler aşırı nefes alma ccedilalışmaları
O Eğer sebep ortadan kaldırıldığında (oumlrn noumlbetin
durması) laktat duumlşmuumlyorsa diğer sebepleri duumlşuumln
Klinik Checklist-6
F Diğer metabolik bozuklukları duumlşuumln
O Diabetik Ketoasidoz
O Mitokondrial hastalıklar (Glukoneogenez piruvat
dehidrogenaz trikarboksilik asit (TCA) doumlnguumlsuuml
veya solunum zincirindeki kusurlar)
O Karaciğer disfonksiyonları
O Maligniteler
OumlZET
O Yuumlksek laktat şok da dahil olmak uumlzere bir ccedilok
sebepten kaynaklanabilir
O sepsis kardiyak arrest travma noumlbet iskemi
diyabetik ketoasidoz tiamin eksikliği malignite
karaciğer fonksiyon bozukluğu genetik bozukluklar
toksinler ve ilaccedillar
O Hem yuumlksek laktatın hem de azalmış laktat klirensinin
sepsis travma ve kardiyak arrest gibi durumlarda
mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur
OumlZET
O Resuumlsitasyonun son noktası olarak laktat klirensinin kullanılması
yararlı olabilir ancak daha ileri araştırmalara gerek duyulabilir
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşırken ccedilok faktoumlrluuml bir etyoloji olasılığı
duumlşuumlnuumllmelidir
O Teşhis ve tedavide hızlı şuumlpheli ve sistematik bir yaklaşım gerektirir
O Birccedilok kısıtlamaya rağmen yatak başı yararlı bilgiler sağlayabilen
kolay oumllccediluumllebilen bir laboratuvar parametresidir
İlaccedillar ve Toksinler-1
O Asetaminofen
O Antiretroviral nuumlkleosid
analogları (zidovudin didanozin
lamivudin)
O Beta-adrenerjik ajanlar
(epinefrin ritodrin terbutalin)
O Biguanidler (fenformin
metformin)
O Kokain
O Siyanojenik bileşikler (siyanuumlr
nitroprussid amigdalin)
O Alkol
O Demir
O İzoniazid
O Propofol
O Şekerler ve şeker alkolleri
(fruktoz sorbitol ve ksilitol)
O Salisilatlar
O Striknin
O Sulfasalazin
O Valproikasit
O 5-florourasil
O Halotan
İlaccedillar ve Toksinler-2
O ALKOL
O Propilen glikol ve metanoluumln laktat yuumlkselmesinde roluuml
olduğuna dair ccedilalışmalar olmakla birlikte etilen glikol
zehirlenmesinde yanlışlıkla laktat yuumlkselebilir veya tiamin
eksikliği epilepsi sepsis gibi nedenlerle risk altında olabilirler
Sandberg Y Rood PP Russcher H Zwaans JJ Weige JD van Daele PL Falsely elevated lactate in severe ethylene glycol intoxication The Netherlands journal of medicine Aug 2010 68(1)320ndash323
İlaccedillar ve Toksinler-3
O METFORMİN
O Fenformin yaygın yuumlksek laktat sebebi olduğu iccedilin 1976rsquoda
ABDrsquode kaldırıldı
O Metforminin ise laktat yuumlksekliğine sebebi hala
tartışılmaktadır
O Eğer yuumlkseklik saptanırsa mekanizma glikoneogenezisin ve
mitokondriyal bozukluğun inhibisyonudur
O Ccediloğunlukla KBY veya Kr Kc yetmezliğine bağlı laktat
yuumlksekliği goumlruumlluumlr
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-1
Yuumlksek laktat 2 kategoriye ayrılabilir
1 Hipoperfuumlzyon ve hipoksemi
2 Diğer vakalar
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-2
1 HİPOPERFUumlZYONA DAYALI VAKALAR
O Şok
O Kardiyak arrest sonrası
O Lokal iskemi
O Bu durumlarda laktat yuumlksekliği prognozda ve mortalitede
oldukccedila oumlnemlidir
O Etkilenen dokularda perfuumlzyonun artırılması hedeflenir
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-3
2 HİPOPERFUumlZYONLA İLİŞKİLİ OLMAYAN
VAKALAR
O İlaccedil etkileri
O Epilepsi
O Malignite
O Tiamin eksikliği
O Tedavi ajanların uzaklaştırılması metabolizma accedilığının
duumlzeltilmesi (DKA Tiamin Eks) altta yatan organ
fonksiyonunu duumlzeltmektir
Klinik Checklist-1
A Doku hipoperfuumlzyonunu değerlendir ve
yeterli perfuumlzyonu sağla
O Şok (septik kardiyojenik hipovolemik ve
obstruumlktif) post-kardiyak arrest sendromu)
O Aksi ispatlanıncaya kadar doku hipoperfuumlzyonu
başlangıccedilta kabul edilmelidir
O Tedavi şok etyolojisine goumlre değişkendir
Klinik Checklist-2
B Lokal doku iskemisini değerlendir ve buna
goumlre tedavi et
O Mezenterik iskemi ekstremite iskemisi yanıklar
travma kompartman sendromu nekrotizan
yumuşak doku enfeksiyonları
O Uygun erken cerrahi konsuumlltasyonu duumlşuumlnuumln
Klinik Checklist-3
C Olası ajanları durdur tersine ccedilevir
O Farmakolojik ajanlar linezolid nuumlkleosid reverse
transkriptaz inhibitoumlrleri metformin valproat teofilin
epinefrin propofol izoniazid ve salisilatlar
O Uyuşturucular ve toksinler kokain alkoller karbon
monoksit ve siyanuumlr zehirlenmesi
O Toksikoloji danışmanlığını veya Zehir Danışmayı aramayı
duumlşuumlnuumln
O Maruz kalmanın durdurulması ve ajan uzaklaştırılması
(yani diyaliz)
Klinik Checklist-4
D Şuumlpheleniliyorsa tiamin eksikliğini duumlşuumln
ve tedavi et
O Herhangi bir nedenle malnuumltrisyon hastası veya
alkolik
O İntravenoumlz tiamin 100-500 mg duumlşuumlnuumllebilir
Klinik Checklist-5
E Mevcut veya yakın zamandaki anaerobik
kas aktivitesini etiyoloji olarak duumlşuumln
O Ağır egzersiz noumlbetler aşırı nefes alma ccedilalışmaları
O Eğer sebep ortadan kaldırıldığında (oumlrn noumlbetin
durması) laktat duumlşmuumlyorsa diğer sebepleri duumlşuumln
Klinik Checklist-6
F Diğer metabolik bozuklukları duumlşuumln
O Diabetik Ketoasidoz
O Mitokondrial hastalıklar (Glukoneogenez piruvat
dehidrogenaz trikarboksilik asit (TCA) doumlnguumlsuuml
veya solunum zincirindeki kusurlar)
O Karaciğer disfonksiyonları
O Maligniteler
OumlZET
O Yuumlksek laktat şok da dahil olmak uumlzere bir ccedilok
sebepten kaynaklanabilir
O sepsis kardiyak arrest travma noumlbet iskemi
diyabetik ketoasidoz tiamin eksikliği malignite
karaciğer fonksiyon bozukluğu genetik bozukluklar
toksinler ve ilaccedillar
O Hem yuumlksek laktatın hem de azalmış laktat klirensinin
sepsis travma ve kardiyak arrest gibi durumlarda
mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur
OumlZET
O Resuumlsitasyonun son noktası olarak laktat klirensinin kullanılması
yararlı olabilir ancak daha ileri araştırmalara gerek duyulabilir
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşırken ccedilok faktoumlrluuml bir etyoloji olasılığı
duumlşuumlnuumllmelidir
O Teşhis ve tedavide hızlı şuumlpheli ve sistematik bir yaklaşım gerektirir
O Birccedilok kısıtlamaya rağmen yatak başı yararlı bilgiler sağlayabilen
kolay oumllccediluumllebilen bir laboratuvar parametresidir
İlaccedillar ve Toksinler-2
O ALKOL
O Propilen glikol ve metanoluumln laktat yuumlkselmesinde roluuml
olduğuna dair ccedilalışmalar olmakla birlikte etilen glikol
zehirlenmesinde yanlışlıkla laktat yuumlkselebilir veya tiamin
eksikliği epilepsi sepsis gibi nedenlerle risk altında olabilirler
Sandberg Y Rood PP Russcher H Zwaans JJ Weige JD van Daele PL Falsely elevated lactate in severe ethylene glycol intoxication The Netherlands journal of medicine Aug 2010 68(1)320ndash323
İlaccedillar ve Toksinler-3
O METFORMİN
O Fenformin yaygın yuumlksek laktat sebebi olduğu iccedilin 1976rsquoda
ABDrsquode kaldırıldı
O Metforminin ise laktat yuumlksekliğine sebebi hala
tartışılmaktadır
O Eğer yuumlkseklik saptanırsa mekanizma glikoneogenezisin ve
mitokondriyal bozukluğun inhibisyonudur
O Ccediloğunlukla KBY veya Kr Kc yetmezliğine bağlı laktat
yuumlksekliği goumlruumlluumlr
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-1
Yuumlksek laktat 2 kategoriye ayrılabilir
1 Hipoperfuumlzyon ve hipoksemi
2 Diğer vakalar
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-2
1 HİPOPERFUumlZYONA DAYALI VAKALAR
O Şok
O Kardiyak arrest sonrası
O Lokal iskemi
O Bu durumlarda laktat yuumlksekliği prognozda ve mortalitede
oldukccedila oumlnemlidir
O Etkilenen dokularda perfuumlzyonun artırılması hedeflenir
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-3
2 HİPOPERFUumlZYONLA İLİŞKİLİ OLMAYAN
VAKALAR
O İlaccedil etkileri
O Epilepsi
O Malignite
O Tiamin eksikliği
O Tedavi ajanların uzaklaştırılması metabolizma accedilığının
duumlzeltilmesi (DKA Tiamin Eks) altta yatan organ
fonksiyonunu duumlzeltmektir
Klinik Checklist-1
A Doku hipoperfuumlzyonunu değerlendir ve
yeterli perfuumlzyonu sağla
O Şok (septik kardiyojenik hipovolemik ve
obstruumlktif) post-kardiyak arrest sendromu)
O Aksi ispatlanıncaya kadar doku hipoperfuumlzyonu
başlangıccedilta kabul edilmelidir
O Tedavi şok etyolojisine goumlre değişkendir
Klinik Checklist-2
B Lokal doku iskemisini değerlendir ve buna
goumlre tedavi et
O Mezenterik iskemi ekstremite iskemisi yanıklar
travma kompartman sendromu nekrotizan
yumuşak doku enfeksiyonları
O Uygun erken cerrahi konsuumlltasyonu duumlşuumlnuumln
Klinik Checklist-3
C Olası ajanları durdur tersine ccedilevir
O Farmakolojik ajanlar linezolid nuumlkleosid reverse
transkriptaz inhibitoumlrleri metformin valproat teofilin
epinefrin propofol izoniazid ve salisilatlar
O Uyuşturucular ve toksinler kokain alkoller karbon
monoksit ve siyanuumlr zehirlenmesi
O Toksikoloji danışmanlığını veya Zehir Danışmayı aramayı
duumlşuumlnuumln
O Maruz kalmanın durdurulması ve ajan uzaklaştırılması
(yani diyaliz)
Klinik Checklist-4
D Şuumlpheleniliyorsa tiamin eksikliğini duumlşuumln
ve tedavi et
O Herhangi bir nedenle malnuumltrisyon hastası veya
alkolik
O İntravenoumlz tiamin 100-500 mg duumlşuumlnuumllebilir
Klinik Checklist-5
E Mevcut veya yakın zamandaki anaerobik
kas aktivitesini etiyoloji olarak duumlşuumln
O Ağır egzersiz noumlbetler aşırı nefes alma ccedilalışmaları
O Eğer sebep ortadan kaldırıldığında (oumlrn noumlbetin
durması) laktat duumlşmuumlyorsa diğer sebepleri duumlşuumln
Klinik Checklist-6
F Diğer metabolik bozuklukları duumlşuumln
O Diabetik Ketoasidoz
O Mitokondrial hastalıklar (Glukoneogenez piruvat
dehidrogenaz trikarboksilik asit (TCA) doumlnguumlsuuml
veya solunum zincirindeki kusurlar)
O Karaciğer disfonksiyonları
O Maligniteler
OumlZET
O Yuumlksek laktat şok da dahil olmak uumlzere bir ccedilok
sebepten kaynaklanabilir
O sepsis kardiyak arrest travma noumlbet iskemi
diyabetik ketoasidoz tiamin eksikliği malignite
karaciğer fonksiyon bozukluğu genetik bozukluklar
toksinler ve ilaccedillar
O Hem yuumlksek laktatın hem de azalmış laktat klirensinin
sepsis travma ve kardiyak arrest gibi durumlarda
mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur
OumlZET
O Resuumlsitasyonun son noktası olarak laktat klirensinin kullanılması
yararlı olabilir ancak daha ileri araştırmalara gerek duyulabilir
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşırken ccedilok faktoumlrluuml bir etyoloji olasılığı
duumlşuumlnuumllmelidir
O Teşhis ve tedavide hızlı şuumlpheli ve sistematik bir yaklaşım gerektirir
O Birccedilok kısıtlamaya rağmen yatak başı yararlı bilgiler sağlayabilen
kolay oumllccediluumllebilen bir laboratuvar parametresidir
İlaccedillar ve Toksinler-3
O METFORMİN
O Fenformin yaygın yuumlksek laktat sebebi olduğu iccedilin 1976rsquoda
ABDrsquode kaldırıldı
O Metforminin ise laktat yuumlksekliğine sebebi hala
tartışılmaktadır
O Eğer yuumlkseklik saptanırsa mekanizma glikoneogenezisin ve
mitokondriyal bozukluğun inhibisyonudur
O Ccediloğunlukla KBY veya Kr Kc yetmezliğine bağlı laktat
yuumlksekliği goumlruumlluumlr
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-1
Yuumlksek laktat 2 kategoriye ayrılabilir
1 Hipoperfuumlzyon ve hipoksemi
2 Diğer vakalar
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-2
1 HİPOPERFUumlZYONA DAYALI VAKALAR
O Şok
O Kardiyak arrest sonrası
O Lokal iskemi
O Bu durumlarda laktat yuumlksekliği prognozda ve mortalitede
oldukccedila oumlnemlidir
O Etkilenen dokularda perfuumlzyonun artırılması hedeflenir
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-3
2 HİPOPERFUumlZYONLA İLİŞKİLİ OLMAYAN
VAKALAR
O İlaccedil etkileri
O Epilepsi
O Malignite
O Tiamin eksikliği
O Tedavi ajanların uzaklaştırılması metabolizma accedilığının
duumlzeltilmesi (DKA Tiamin Eks) altta yatan organ
fonksiyonunu duumlzeltmektir
Klinik Checklist-1
A Doku hipoperfuumlzyonunu değerlendir ve
yeterli perfuumlzyonu sağla
O Şok (septik kardiyojenik hipovolemik ve
obstruumlktif) post-kardiyak arrest sendromu)
O Aksi ispatlanıncaya kadar doku hipoperfuumlzyonu
başlangıccedilta kabul edilmelidir
O Tedavi şok etyolojisine goumlre değişkendir
Klinik Checklist-2
B Lokal doku iskemisini değerlendir ve buna
goumlre tedavi et
O Mezenterik iskemi ekstremite iskemisi yanıklar
travma kompartman sendromu nekrotizan
yumuşak doku enfeksiyonları
O Uygun erken cerrahi konsuumlltasyonu duumlşuumlnuumln
Klinik Checklist-3
C Olası ajanları durdur tersine ccedilevir
O Farmakolojik ajanlar linezolid nuumlkleosid reverse
transkriptaz inhibitoumlrleri metformin valproat teofilin
epinefrin propofol izoniazid ve salisilatlar
O Uyuşturucular ve toksinler kokain alkoller karbon
monoksit ve siyanuumlr zehirlenmesi
O Toksikoloji danışmanlığını veya Zehir Danışmayı aramayı
duumlşuumlnuumln
O Maruz kalmanın durdurulması ve ajan uzaklaştırılması
(yani diyaliz)
Klinik Checklist-4
D Şuumlpheleniliyorsa tiamin eksikliğini duumlşuumln
ve tedavi et
O Herhangi bir nedenle malnuumltrisyon hastası veya
alkolik
O İntravenoumlz tiamin 100-500 mg duumlşuumlnuumllebilir
Klinik Checklist-5
E Mevcut veya yakın zamandaki anaerobik
kas aktivitesini etiyoloji olarak duumlşuumln
O Ağır egzersiz noumlbetler aşırı nefes alma ccedilalışmaları
O Eğer sebep ortadan kaldırıldığında (oumlrn noumlbetin
durması) laktat duumlşmuumlyorsa diğer sebepleri duumlşuumln
Klinik Checklist-6
F Diğer metabolik bozuklukları duumlşuumln
O Diabetik Ketoasidoz
O Mitokondrial hastalıklar (Glukoneogenez piruvat
dehidrogenaz trikarboksilik asit (TCA) doumlnguumlsuuml
veya solunum zincirindeki kusurlar)
O Karaciğer disfonksiyonları
O Maligniteler
OumlZET
O Yuumlksek laktat şok da dahil olmak uumlzere bir ccedilok
sebepten kaynaklanabilir
O sepsis kardiyak arrest travma noumlbet iskemi
diyabetik ketoasidoz tiamin eksikliği malignite
karaciğer fonksiyon bozukluğu genetik bozukluklar
toksinler ve ilaccedillar
O Hem yuumlksek laktatın hem de azalmış laktat klirensinin
sepsis travma ve kardiyak arrest gibi durumlarda
mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur
OumlZET
O Resuumlsitasyonun son noktası olarak laktat klirensinin kullanılması
yararlı olabilir ancak daha ileri araştırmalara gerek duyulabilir
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşırken ccedilok faktoumlrluuml bir etyoloji olasılığı
duumlşuumlnuumllmelidir
O Teşhis ve tedavide hızlı şuumlpheli ve sistematik bir yaklaşım gerektirir
O Birccedilok kısıtlamaya rağmen yatak başı yararlı bilgiler sağlayabilen
kolay oumllccediluumllebilen bir laboratuvar parametresidir
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-1
Yuumlksek laktat 2 kategoriye ayrılabilir
1 Hipoperfuumlzyon ve hipoksemi
2 Diğer vakalar
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-2
1 HİPOPERFUumlZYONA DAYALI VAKALAR
O Şok
O Kardiyak arrest sonrası
O Lokal iskemi
O Bu durumlarda laktat yuumlksekliği prognozda ve mortalitede
oldukccedila oumlnemlidir
O Etkilenen dokularda perfuumlzyonun artırılması hedeflenir
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-3
2 HİPOPERFUumlZYONLA İLİŞKİLİ OLMAYAN
VAKALAR
O İlaccedil etkileri
O Epilepsi
O Malignite
O Tiamin eksikliği
O Tedavi ajanların uzaklaştırılması metabolizma accedilığının
duumlzeltilmesi (DKA Tiamin Eks) altta yatan organ
fonksiyonunu duumlzeltmektir
Klinik Checklist-1
A Doku hipoperfuumlzyonunu değerlendir ve
yeterli perfuumlzyonu sağla
O Şok (septik kardiyojenik hipovolemik ve
obstruumlktif) post-kardiyak arrest sendromu)
O Aksi ispatlanıncaya kadar doku hipoperfuumlzyonu
başlangıccedilta kabul edilmelidir
O Tedavi şok etyolojisine goumlre değişkendir
Klinik Checklist-2
B Lokal doku iskemisini değerlendir ve buna
goumlre tedavi et
O Mezenterik iskemi ekstremite iskemisi yanıklar
travma kompartman sendromu nekrotizan
yumuşak doku enfeksiyonları
O Uygun erken cerrahi konsuumlltasyonu duumlşuumlnuumln
Klinik Checklist-3
C Olası ajanları durdur tersine ccedilevir
O Farmakolojik ajanlar linezolid nuumlkleosid reverse
transkriptaz inhibitoumlrleri metformin valproat teofilin
epinefrin propofol izoniazid ve salisilatlar
O Uyuşturucular ve toksinler kokain alkoller karbon
monoksit ve siyanuumlr zehirlenmesi
O Toksikoloji danışmanlığını veya Zehir Danışmayı aramayı
duumlşuumlnuumln
O Maruz kalmanın durdurulması ve ajan uzaklaştırılması
(yani diyaliz)
Klinik Checklist-4
D Şuumlpheleniliyorsa tiamin eksikliğini duumlşuumln
ve tedavi et
O Herhangi bir nedenle malnuumltrisyon hastası veya
alkolik
O İntravenoumlz tiamin 100-500 mg duumlşuumlnuumllebilir
Klinik Checklist-5
E Mevcut veya yakın zamandaki anaerobik
kas aktivitesini etiyoloji olarak duumlşuumln
O Ağır egzersiz noumlbetler aşırı nefes alma ccedilalışmaları
O Eğer sebep ortadan kaldırıldığında (oumlrn noumlbetin
durması) laktat duumlşmuumlyorsa diğer sebepleri duumlşuumln
Klinik Checklist-6
F Diğer metabolik bozuklukları duumlşuumln
O Diabetik Ketoasidoz
O Mitokondrial hastalıklar (Glukoneogenez piruvat
dehidrogenaz trikarboksilik asit (TCA) doumlnguumlsuuml
veya solunum zincirindeki kusurlar)
O Karaciğer disfonksiyonları
O Maligniteler
OumlZET
O Yuumlksek laktat şok da dahil olmak uumlzere bir ccedilok
sebepten kaynaklanabilir
O sepsis kardiyak arrest travma noumlbet iskemi
diyabetik ketoasidoz tiamin eksikliği malignite
karaciğer fonksiyon bozukluğu genetik bozukluklar
toksinler ve ilaccedillar
O Hem yuumlksek laktatın hem de azalmış laktat klirensinin
sepsis travma ve kardiyak arrest gibi durumlarda
mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur
OumlZET
O Resuumlsitasyonun son noktası olarak laktat klirensinin kullanılması
yararlı olabilir ancak daha ileri araştırmalara gerek duyulabilir
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşırken ccedilok faktoumlrluuml bir etyoloji olasılığı
duumlşuumlnuumllmelidir
O Teşhis ve tedavide hızlı şuumlpheli ve sistematik bir yaklaşım gerektirir
O Birccedilok kısıtlamaya rağmen yatak başı yararlı bilgiler sağlayabilen
kolay oumllccediluumllebilen bir laboratuvar parametresidir
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-2
1 HİPOPERFUumlZYONA DAYALI VAKALAR
O Şok
O Kardiyak arrest sonrası
O Lokal iskemi
O Bu durumlarda laktat yuumlksekliği prognozda ve mortalitede
oldukccedila oumlnemlidir
O Etkilenen dokularda perfuumlzyonun artırılması hedeflenir
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-3
2 HİPOPERFUumlZYONLA İLİŞKİLİ OLMAYAN
VAKALAR
O İlaccedil etkileri
O Epilepsi
O Malignite
O Tiamin eksikliği
O Tedavi ajanların uzaklaştırılması metabolizma accedilığının
duumlzeltilmesi (DKA Tiamin Eks) altta yatan organ
fonksiyonunu duumlzeltmektir
Klinik Checklist-1
A Doku hipoperfuumlzyonunu değerlendir ve
yeterli perfuumlzyonu sağla
O Şok (septik kardiyojenik hipovolemik ve
obstruumlktif) post-kardiyak arrest sendromu)
O Aksi ispatlanıncaya kadar doku hipoperfuumlzyonu
başlangıccedilta kabul edilmelidir
O Tedavi şok etyolojisine goumlre değişkendir
Klinik Checklist-2
B Lokal doku iskemisini değerlendir ve buna
goumlre tedavi et
O Mezenterik iskemi ekstremite iskemisi yanıklar
travma kompartman sendromu nekrotizan
yumuşak doku enfeksiyonları
O Uygun erken cerrahi konsuumlltasyonu duumlşuumlnuumln
Klinik Checklist-3
C Olası ajanları durdur tersine ccedilevir
O Farmakolojik ajanlar linezolid nuumlkleosid reverse
transkriptaz inhibitoumlrleri metformin valproat teofilin
epinefrin propofol izoniazid ve salisilatlar
O Uyuşturucular ve toksinler kokain alkoller karbon
monoksit ve siyanuumlr zehirlenmesi
O Toksikoloji danışmanlığını veya Zehir Danışmayı aramayı
duumlşuumlnuumln
O Maruz kalmanın durdurulması ve ajan uzaklaştırılması
(yani diyaliz)
Klinik Checklist-4
D Şuumlpheleniliyorsa tiamin eksikliğini duumlşuumln
ve tedavi et
O Herhangi bir nedenle malnuumltrisyon hastası veya
alkolik
O İntravenoumlz tiamin 100-500 mg duumlşuumlnuumllebilir
Klinik Checklist-5
E Mevcut veya yakın zamandaki anaerobik
kas aktivitesini etiyoloji olarak duumlşuumln
O Ağır egzersiz noumlbetler aşırı nefes alma ccedilalışmaları
O Eğer sebep ortadan kaldırıldığında (oumlrn noumlbetin
durması) laktat duumlşmuumlyorsa diğer sebepleri duumlşuumln
Klinik Checklist-6
F Diğer metabolik bozuklukları duumlşuumln
O Diabetik Ketoasidoz
O Mitokondrial hastalıklar (Glukoneogenez piruvat
dehidrogenaz trikarboksilik asit (TCA) doumlnguumlsuuml
veya solunum zincirindeki kusurlar)
O Karaciğer disfonksiyonları
O Maligniteler
OumlZET
O Yuumlksek laktat şok da dahil olmak uumlzere bir ccedilok
sebepten kaynaklanabilir
O sepsis kardiyak arrest travma noumlbet iskemi
diyabetik ketoasidoz tiamin eksikliği malignite
karaciğer fonksiyon bozukluğu genetik bozukluklar
toksinler ve ilaccedillar
O Hem yuumlksek laktatın hem de azalmış laktat klirensinin
sepsis travma ve kardiyak arrest gibi durumlarda
mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur
OumlZET
O Resuumlsitasyonun son noktası olarak laktat klirensinin kullanılması
yararlı olabilir ancak daha ileri araştırmalara gerek duyulabilir
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşırken ccedilok faktoumlrluuml bir etyoloji olasılığı
duumlşuumlnuumllmelidir
O Teşhis ve tedavide hızlı şuumlpheli ve sistematik bir yaklaşım gerektirir
O Birccedilok kısıtlamaya rağmen yatak başı yararlı bilgiler sağlayabilen
kolay oumllccediluumllebilen bir laboratuvar parametresidir
Yuumlksek Laktatlı Hastaya Yaklaşım-3
2 HİPOPERFUumlZYONLA İLİŞKİLİ OLMAYAN
VAKALAR
O İlaccedil etkileri
O Epilepsi
O Malignite
O Tiamin eksikliği
O Tedavi ajanların uzaklaştırılması metabolizma accedilığının
duumlzeltilmesi (DKA Tiamin Eks) altta yatan organ
fonksiyonunu duumlzeltmektir
Klinik Checklist-1
A Doku hipoperfuumlzyonunu değerlendir ve
yeterli perfuumlzyonu sağla
O Şok (septik kardiyojenik hipovolemik ve
obstruumlktif) post-kardiyak arrest sendromu)
O Aksi ispatlanıncaya kadar doku hipoperfuumlzyonu
başlangıccedilta kabul edilmelidir
O Tedavi şok etyolojisine goumlre değişkendir
Klinik Checklist-2
B Lokal doku iskemisini değerlendir ve buna
goumlre tedavi et
O Mezenterik iskemi ekstremite iskemisi yanıklar
travma kompartman sendromu nekrotizan
yumuşak doku enfeksiyonları
O Uygun erken cerrahi konsuumlltasyonu duumlşuumlnuumln
Klinik Checklist-3
C Olası ajanları durdur tersine ccedilevir
O Farmakolojik ajanlar linezolid nuumlkleosid reverse
transkriptaz inhibitoumlrleri metformin valproat teofilin
epinefrin propofol izoniazid ve salisilatlar
O Uyuşturucular ve toksinler kokain alkoller karbon
monoksit ve siyanuumlr zehirlenmesi
O Toksikoloji danışmanlığını veya Zehir Danışmayı aramayı
duumlşuumlnuumln
O Maruz kalmanın durdurulması ve ajan uzaklaştırılması
(yani diyaliz)
Klinik Checklist-4
D Şuumlpheleniliyorsa tiamin eksikliğini duumlşuumln
ve tedavi et
O Herhangi bir nedenle malnuumltrisyon hastası veya
alkolik
O İntravenoumlz tiamin 100-500 mg duumlşuumlnuumllebilir
Klinik Checklist-5
E Mevcut veya yakın zamandaki anaerobik
kas aktivitesini etiyoloji olarak duumlşuumln
O Ağır egzersiz noumlbetler aşırı nefes alma ccedilalışmaları
O Eğer sebep ortadan kaldırıldığında (oumlrn noumlbetin
durması) laktat duumlşmuumlyorsa diğer sebepleri duumlşuumln
Klinik Checklist-6
F Diğer metabolik bozuklukları duumlşuumln
O Diabetik Ketoasidoz
O Mitokondrial hastalıklar (Glukoneogenez piruvat
dehidrogenaz trikarboksilik asit (TCA) doumlnguumlsuuml
veya solunum zincirindeki kusurlar)
O Karaciğer disfonksiyonları
O Maligniteler
OumlZET
O Yuumlksek laktat şok da dahil olmak uumlzere bir ccedilok
sebepten kaynaklanabilir
O sepsis kardiyak arrest travma noumlbet iskemi
diyabetik ketoasidoz tiamin eksikliği malignite
karaciğer fonksiyon bozukluğu genetik bozukluklar
toksinler ve ilaccedillar
O Hem yuumlksek laktatın hem de azalmış laktat klirensinin
sepsis travma ve kardiyak arrest gibi durumlarda
mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur
OumlZET
O Resuumlsitasyonun son noktası olarak laktat klirensinin kullanılması
yararlı olabilir ancak daha ileri araştırmalara gerek duyulabilir
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşırken ccedilok faktoumlrluuml bir etyoloji olasılığı
duumlşuumlnuumllmelidir
O Teşhis ve tedavide hızlı şuumlpheli ve sistematik bir yaklaşım gerektirir
O Birccedilok kısıtlamaya rağmen yatak başı yararlı bilgiler sağlayabilen
kolay oumllccediluumllebilen bir laboratuvar parametresidir
Klinik Checklist-1
A Doku hipoperfuumlzyonunu değerlendir ve
yeterli perfuumlzyonu sağla
O Şok (septik kardiyojenik hipovolemik ve
obstruumlktif) post-kardiyak arrest sendromu)
O Aksi ispatlanıncaya kadar doku hipoperfuumlzyonu
başlangıccedilta kabul edilmelidir
O Tedavi şok etyolojisine goumlre değişkendir
Klinik Checklist-2
B Lokal doku iskemisini değerlendir ve buna
goumlre tedavi et
O Mezenterik iskemi ekstremite iskemisi yanıklar
travma kompartman sendromu nekrotizan
yumuşak doku enfeksiyonları
O Uygun erken cerrahi konsuumlltasyonu duumlşuumlnuumln
Klinik Checklist-3
C Olası ajanları durdur tersine ccedilevir
O Farmakolojik ajanlar linezolid nuumlkleosid reverse
transkriptaz inhibitoumlrleri metformin valproat teofilin
epinefrin propofol izoniazid ve salisilatlar
O Uyuşturucular ve toksinler kokain alkoller karbon
monoksit ve siyanuumlr zehirlenmesi
O Toksikoloji danışmanlığını veya Zehir Danışmayı aramayı
duumlşuumlnuumln
O Maruz kalmanın durdurulması ve ajan uzaklaştırılması
(yani diyaliz)
Klinik Checklist-4
D Şuumlpheleniliyorsa tiamin eksikliğini duumlşuumln
ve tedavi et
O Herhangi bir nedenle malnuumltrisyon hastası veya
alkolik
O İntravenoumlz tiamin 100-500 mg duumlşuumlnuumllebilir
Klinik Checklist-5
E Mevcut veya yakın zamandaki anaerobik
kas aktivitesini etiyoloji olarak duumlşuumln
O Ağır egzersiz noumlbetler aşırı nefes alma ccedilalışmaları
O Eğer sebep ortadan kaldırıldığında (oumlrn noumlbetin
durması) laktat duumlşmuumlyorsa diğer sebepleri duumlşuumln
Klinik Checklist-6
F Diğer metabolik bozuklukları duumlşuumln
O Diabetik Ketoasidoz
O Mitokondrial hastalıklar (Glukoneogenez piruvat
dehidrogenaz trikarboksilik asit (TCA) doumlnguumlsuuml
veya solunum zincirindeki kusurlar)
O Karaciğer disfonksiyonları
O Maligniteler
OumlZET
O Yuumlksek laktat şok da dahil olmak uumlzere bir ccedilok
sebepten kaynaklanabilir
O sepsis kardiyak arrest travma noumlbet iskemi
diyabetik ketoasidoz tiamin eksikliği malignite
karaciğer fonksiyon bozukluğu genetik bozukluklar
toksinler ve ilaccedillar
O Hem yuumlksek laktatın hem de azalmış laktat klirensinin
sepsis travma ve kardiyak arrest gibi durumlarda
mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur
OumlZET
O Resuumlsitasyonun son noktası olarak laktat klirensinin kullanılması
yararlı olabilir ancak daha ileri araştırmalara gerek duyulabilir
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşırken ccedilok faktoumlrluuml bir etyoloji olasılığı
duumlşuumlnuumllmelidir
O Teşhis ve tedavide hızlı şuumlpheli ve sistematik bir yaklaşım gerektirir
O Birccedilok kısıtlamaya rağmen yatak başı yararlı bilgiler sağlayabilen
kolay oumllccediluumllebilen bir laboratuvar parametresidir
Klinik Checklist-2
B Lokal doku iskemisini değerlendir ve buna
goumlre tedavi et
O Mezenterik iskemi ekstremite iskemisi yanıklar
travma kompartman sendromu nekrotizan
yumuşak doku enfeksiyonları
O Uygun erken cerrahi konsuumlltasyonu duumlşuumlnuumln
Klinik Checklist-3
C Olası ajanları durdur tersine ccedilevir
O Farmakolojik ajanlar linezolid nuumlkleosid reverse
transkriptaz inhibitoumlrleri metformin valproat teofilin
epinefrin propofol izoniazid ve salisilatlar
O Uyuşturucular ve toksinler kokain alkoller karbon
monoksit ve siyanuumlr zehirlenmesi
O Toksikoloji danışmanlığını veya Zehir Danışmayı aramayı
duumlşuumlnuumln
O Maruz kalmanın durdurulması ve ajan uzaklaştırılması
(yani diyaliz)
Klinik Checklist-4
D Şuumlpheleniliyorsa tiamin eksikliğini duumlşuumln
ve tedavi et
O Herhangi bir nedenle malnuumltrisyon hastası veya
alkolik
O İntravenoumlz tiamin 100-500 mg duumlşuumlnuumllebilir
Klinik Checklist-5
E Mevcut veya yakın zamandaki anaerobik
kas aktivitesini etiyoloji olarak duumlşuumln
O Ağır egzersiz noumlbetler aşırı nefes alma ccedilalışmaları
O Eğer sebep ortadan kaldırıldığında (oumlrn noumlbetin
durması) laktat duumlşmuumlyorsa diğer sebepleri duumlşuumln
Klinik Checklist-6
F Diğer metabolik bozuklukları duumlşuumln
O Diabetik Ketoasidoz
O Mitokondrial hastalıklar (Glukoneogenez piruvat
dehidrogenaz trikarboksilik asit (TCA) doumlnguumlsuuml
veya solunum zincirindeki kusurlar)
O Karaciğer disfonksiyonları
O Maligniteler
OumlZET
O Yuumlksek laktat şok da dahil olmak uumlzere bir ccedilok
sebepten kaynaklanabilir
O sepsis kardiyak arrest travma noumlbet iskemi
diyabetik ketoasidoz tiamin eksikliği malignite
karaciğer fonksiyon bozukluğu genetik bozukluklar
toksinler ve ilaccedillar
O Hem yuumlksek laktatın hem de azalmış laktat klirensinin
sepsis travma ve kardiyak arrest gibi durumlarda
mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur
OumlZET
O Resuumlsitasyonun son noktası olarak laktat klirensinin kullanılması
yararlı olabilir ancak daha ileri araştırmalara gerek duyulabilir
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşırken ccedilok faktoumlrluuml bir etyoloji olasılığı
duumlşuumlnuumllmelidir
O Teşhis ve tedavide hızlı şuumlpheli ve sistematik bir yaklaşım gerektirir
O Birccedilok kısıtlamaya rağmen yatak başı yararlı bilgiler sağlayabilen
kolay oumllccediluumllebilen bir laboratuvar parametresidir
Klinik Checklist-3
C Olası ajanları durdur tersine ccedilevir
O Farmakolojik ajanlar linezolid nuumlkleosid reverse
transkriptaz inhibitoumlrleri metformin valproat teofilin
epinefrin propofol izoniazid ve salisilatlar
O Uyuşturucular ve toksinler kokain alkoller karbon
monoksit ve siyanuumlr zehirlenmesi
O Toksikoloji danışmanlığını veya Zehir Danışmayı aramayı
duumlşuumlnuumln
O Maruz kalmanın durdurulması ve ajan uzaklaştırılması
(yani diyaliz)
Klinik Checklist-4
D Şuumlpheleniliyorsa tiamin eksikliğini duumlşuumln
ve tedavi et
O Herhangi bir nedenle malnuumltrisyon hastası veya
alkolik
O İntravenoumlz tiamin 100-500 mg duumlşuumlnuumllebilir
Klinik Checklist-5
E Mevcut veya yakın zamandaki anaerobik
kas aktivitesini etiyoloji olarak duumlşuumln
O Ağır egzersiz noumlbetler aşırı nefes alma ccedilalışmaları
O Eğer sebep ortadan kaldırıldığında (oumlrn noumlbetin
durması) laktat duumlşmuumlyorsa diğer sebepleri duumlşuumln
Klinik Checklist-6
F Diğer metabolik bozuklukları duumlşuumln
O Diabetik Ketoasidoz
O Mitokondrial hastalıklar (Glukoneogenez piruvat
dehidrogenaz trikarboksilik asit (TCA) doumlnguumlsuuml
veya solunum zincirindeki kusurlar)
O Karaciğer disfonksiyonları
O Maligniteler
OumlZET
O Yuumlksek laktat şok da dahil olmak uumlzere bir ccedilok
sebepten kaynaklanabilir
O sepsis kardiyak arrest travma noumlbet iskemi
diyabetik ketoasidoz tiamin eksikliği malignite
karaciğer fonksiyon bozukluğu genetik bozukluklar
toksinler ve ilaccedillar
O Hem yuumlksek laktatın hem de azalmış laktat klirensinin
sepsis travma ve kardiyak arrest gibi durumlarda
mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur
OumlZET
O Resuumlsitasyonun son noktası olarak laktat klirensinin kullanılması
yararlı olabilir ancak daha ileri araştırmalara gerek duyulabilir
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşırken ccedilok faktoumlrluuml bir etyoloji olasılığı
duumlşuumlnuumllmelidir
O Teşhis ve tedavide hızlı şuumlpheli ve sistematik bir yaklaşım gerektirir
O Birccedilok kısıtlamaya rağmen yatak başı yararlı bilgiler sağlayabilen
kolay oumllccediluumllebilen bir laboratuvar parametresidir
Klinik Checklist-4
D Şuumlpheleniliyorsa tiamin eksikliğini duumlşuumln
ve tedavi et
O Herhangi bir nedenle malnuumltrisyon hastası veya
alkolik
O İntravenoumlz tiamin 100-500 mg duumlşuumlnuumllebilir
Klinik Checklist-5
E Mevcut veya yakın zamandaki anaerobik
kas aktivitesini etiyoloji olarak duumlşuumln
O Ağır egzersiz noumlbetler aşırı nefes alma ccedilalışmaları
O Eğer sebep ortadan kaldırıldığında (oumlrn noumlbetin
durması) laktat duumlşmuumlyorsa diğer sebepleri duumlşuumln
Klinik Checklist-6
F Diğer metabolik bozuklukları duumlşuumln
O Diabetik Ketoasidoz
O Mitokondrial hastalıklar (Glukoneogenez piruvat
dehidrogenaz trikarboksilik asit (TCA) doumlnguumlsuuml
veya solunum zincirindeki kusurlar)
O Karaciğer disfonksiyonları
O Maligniteler
OumlZET
O Yuumlksek laktat şok da dahil olmak uumlzere bir ccedilok
sebepten kaynaklanabilir
O sepsis kardiyak arrest travma noumlbet iskemi
diyabetik ketoasidoz tiamin eksikliği malignite
karaciğer fonksiyon bozukluğu genetik bozukluklar
toksinler ve ilaccedillar
O Hem yuumlksek laktatın hem de azalmış laktat klirensinin
sepsis travma ve kardiyak arrest gibi durumlarda
mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur
OumlZET
O Resuumlsitasyonun son noktası olarak laktat klirensinin kullanılması
yararlı olabilir ancak daha ileri araştırmalara gerek duyulabilir
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşırken ccedilok faktoumlrluuml bir etyoloji olasılığı
duumlşuumlnuumllmelidir
O Teşhis ve tedavide hızlı şuumlpheli ve sistematik bir yaklaşım gerektirir
O Birccedilok kısıtlamaya rağmen yatak başı yararlı bilgiler sağlayabilen
kolay oumllccediluumllebilen bir laboratuvar parametresidir
Klinik Checklist-5
E Mevcut veya yakın zamandaki anaerobik
kas aktivitesini etiyoloji olarak duumlşuumln
O Ağır egzersiz noumlbetler aşırı nefes alma ccedilalışmaları
O Eğer sebep ortadan kaldırıldığında (oumlrn noumlbetin
durması) laktat duumlşmuumlyorsa diğer sebepleri duumlşuumln
Klinik Checklist-6
F Diğer metabolik bozuklukları duumlşuumln
O Diabetik Ketoasidoz
O Mitokondrial hastalıklar (Glukoneogenez piruvat
dehidrogenaz trikarboksilik asit (TCA) doumlnguumlsuuml
veya solunum zincirindeki kusurlar)
O Karaciğer disfonksiyonları
O Maligniteler
OumlZET
O Yuumlksek laktat şok da dahil olmak uumlzere bir ccedilok
sebepten kaynaklanabilir
O sepsis kardiyak arrest travma noumlbet iskemi
diyabetik ketoasidoz tiamin eksikliği malignite
karaciğer fonksiyon bozukluğu genetik bozukluklar
toksinler ve ilaccedillar
O Hem yuumlksek laktatın hem de azalmış laktat klirensinin
sepsis travma ve kardiyak arrest gibi durumlarda
mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur
OumlZET
O Resuumlsitasyonun son noktası olarak laktat klirensinin kullanılması
yararlı olabilir ancak daha ileri araştırmalara gerek duyulabilir
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşırken ccedilok faktoumlrluuml bir etyoloji olasılığı
duumlşuumlnuumllmelidir
O Teşhis ve tedavide hızlı şuumlpheli ve sistematik bir yaklaşım gerektirir
O Birccedilok kısıtlamaya rağmen yatak başı yararlı bilgiler sağlayabilen
kolay oumllccediluumllebilen bir laboratuvar parametresidir
Klinik Checklist-6
F Diğer metabolik bozuklukları duumlşuumln
O Diabetik Ketoasidoz
O Mitokondrial hastalıklar (Glukoneogenez piruvat
dehidrogenaz trikarboksilik asit (TCA) doumlnguumlsuuml
veya solunum zincirindeki kusurlar)
O Karaciğer disfonksiyonları
O Maligniteler
OumlZET
O Yuumlksek laktat şok da dahil olmak uumlzere bir ccedilok
sebepten kaynaklanabilir
O sepsis kardiyak arrest travma noumlbet iskemi
diyabetik ketoasidoz tiamin eksikliği malignite
karaciğer fonksiyon bozukluğu genetik bozukluklar
toksinler ve ilaccedillar
O Hem yuumlksek laktatın hem de azalmış laktat klirensinin
sepsis travma ve kardiyak arrest gibi durumlarda
mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur
OumlZET
O Resuumlsitasyonun son noktası olarak laktat klirensinin kullanılması
yararlı olabilir ancak daha ileri araştırmalara gerek duyulabilir
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşırken ccedilok faktoumlrluuml bir etyoloji olasılığı
duumlşuumlnuumllmelidir
O Teşhis ve tedavide hızlı şuumlpheli ve sistematik bir yaklaşım gerektirir
O Birccedilok kısıtlamaya rağmen yatak başı yararlı bilgiler sağlayabilen
kolay oumllccediluumllebilen bir laboratuvar parametresidir
OumlZET
O Yuumlksek laktat şok da dahil olmak uumlzere bir ccedilok
sebepten kaynaklanabilir
O sepsis kardiyak arrest travma noumlbet iskemi
diyabetik ketoasidoz tiamin eksikliği malignite
karaciğer fonksiyon bozukluğu genetik bozukluklar
toksinler ve ilaccedillar
O Hem yuumlksek laktatın hem de azalmış laktat klirensinin
sepsis travma ve kardiyak arrest gibi durumlarda
mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur
OumlZET
O Resuumlsitasyonun son noktası olarak laktat klirensinin kullanılması
yararlı olabilir ancak daha ileri araştırmalara gerek duyulabilir
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşırken ccedilok faktoumlrluuml bir etyoloji olasılığı
duumlşuumlnuumllmelidir
O Teşhis ve tedavide hızlı şuumlpheli ve sistematik bir yaklaşım gerektirir
O Birccedilok kısıtlamaya rağmen yatak başı yararlı bilgiler sağlayabilen
kolay oumllccediluumllebilen bir laboratuvar parametresidir
OumlZET
O Resuumlsitasyonun son noktası olarak laktat klirensinin kullanılması
yararlı olabilir ancak daha ileri araştırmalara gerek duyulabilir
O Yuumlksek laktatlı hastaya yaklaşırken ccedilok faktoumlrluuml bir etyoloji olasılığı
duumlşuumlnuumllmelidir
O Teşhis ve tedavide hızlı şuumlpheli ve sistematik bir yaklaşım gerektirir
O Birccedilok kısıtlamaya rağmen yatak başı yararlı bilgiler sağlayabilen
kolay oumllccediluumllebilen bir laboratuvar parametresidir
