TERAPIA FAMILIAR. Extrado de Terapia de Grupo de Kaplan y SadockDEFINICIONLa terapia familiar es una aproximacin psicolgica a la comprensin de las conductas humanas y los sntomas, as como una modalidad de tratamiento que va ms all de la concepcin del paciente en trminos de dinmicas intra squicas aisladas de su entorno. Se atiende a la persona que padece sntomas o que trae la conducta desadaptada en el contexto de su familia, que se considera, ha contribuido a la gnesis y mantenimiento del desorden. Por ello, se considera que el paciente es toda la familia, no solo la persona que manifiesta los sntomas claros, a quien se denomina el paciente identificado.

HISTORIAFreudLa primera llamada de atencin sobre la influencia de la familia en el funcionamiento psicolgico de los nios la realiz Sigmund Freud a comienzos del siglo XX con la Teora de la Seduccin. Sobre la base de la historia de sus pacientes, Freud crea que la histeria y las neurosis obsesivas eran resultado de una seduccin sexual traumtica realizada durante la infancia por uno de los padres (generalmente el padre) subrogado parental (un sirviente o pariente) o un hermano. Poco despus Freud abandon la teora Familiar interpersonal, considerando que los relatos de la seduccin eran fantasas causadas por los propios impulsos sexuales de los pacientes. Ese rechazo de los eventos reales traumticos puede deberse a una defensa de Freud contra las experiencias de seduccin ocurridas durante su infancia con su niera y su madre.l se refiri a estas experiencias en una carta a su amigo Wilhelm Fliess, fechada el 3 de Octubre de 1897 (Bonaparte, Freud, Kris, 1954).En el caso clnico del pequeo Hans, que Freud public en 1909, describe las dinmicas familiares que contribuyeron a la fobia del nio.... [Como el padre y la madre, si bien no con demasiada frecuencia, suelen tener a Hans en su cama, a raz de ese yacer juntos se han despertado en l sentimientos erticos.......] Cuando Hans se excita sexualmente su madre le amenaza con la castracin diciendo...... Si haces eso, llamare al Doctor A, para que te corte el hace-pipi Sin embargo el inters de Freud se ha trasladado de las experiencias interpersonales de seduccin real a la interpretacin de la dinmica intra psquica, centrando el foco de atencin en el miedo edpico hacia el padre, en vez de en la amenaza de la madre. El tratamiento lo llev a cabo el padre, a quien Freud instrua sobre como interpretar los complejos de Edipo y de castracin de Hans. Freud trato a diversos miembros de una misma familia concurrentemente ( esto es simultnea pero separadamente) (Slip, 1993) y a veces, hizo terapia marital con la esposa de algn analizando (Slip, 1984) Pero Freud recomendaba al resto de los psicoanalistas que no tuvieran a otros miembros de una misma familia en tratamiento, para no contaminar la relacin transferencial, El colega ms prximo de Freud, Sandor Ferenczi, no abandon la teora de la seduccin y subray el papel del abandono y trauma parentales en la generacin de la psicopatologa,

Otros pioneros.En los aos 40 se volvi a incidir en la investigacin psicoanaltica de la vinculacin de las relaciones interpersonales reales a los problemas psicolgicos. David Levy (1943) estableci una correlacin entre la sobreproteccin, dominacin o indulgencia maternas y determinadas conductas infantiles. Frieda Fromm Reichmnann (1948) describi la as llamada madre esquizofrengena, que es fra, agresiva, dominante y rechazante. Se consider que su consecuencia era la retirada emocional caracterstica del nio esquizofrnico. Mabel Blake Cohen, Frieda Fromm-Reichman y Edith Weigert (1954) estudiaron el papel de la familia en el trastorno bipolar, con su correspondiente presin sobre los logros sociales del paciente. Adelaide Jonson y Stanislaus Szurek (1954) informaron de la transmisin parental de defectos del sper-yo a sus hijos delincuentes. Concluyeron que los hijos actuaban los impulsos inconscientes hostiles y antisociales de los padres que obtenan una gratificacin vicaria sin tener que asumir la responsabilidad consiente. Margaret Mahler (1952) inicio sus estudios evolutivos sobre la relacin madre - hijo, explorando las psicosis infantiles autista y simbitica. Nunca se lleg a establecer una patognesis, pero el foco de atencin vario de la Dinmica intra psquica a los factores culturales e interpersonales. Ese cambio se reflej en las nuevas posiciones psicoanalticas defendidas en los Estados Unidos, por Alfred Adler, Erick Erikson, Erich Fromm, Karen Horney, Edith Jacobson, AbrahamKardiner, Otto Kemberg, Heinz Kohut, William Silverberg y Harry Stack Sulllivan y en Inglaterra por Michael Balint, Melanie Klein, W.R.D. Fairbairn, Harry Guntrip y Donald Winnicott.

Los Psicoanalistas hicieron importantes contribuciones al desarrollo de la terapia familiar.En 1942 Alfred Adler inicio la costumbre de que un mismo terapeuta tratara al hijo y aconsejara a los padres en el manejo de los problemas del nio. En 1931, en el Congreso de la Asociacin Psiquitrica Americana. Carl Oberndorf (1938) presento la primera ponencia sobre terapia marital. En el IX Congreso Internacional de Psicoanlisis de 1936 Rene Laforgue presento la experiencia de un anlisis concurrente con diversos miembros de una familia. En l se mostraba como cada esposo apoyaba inconscientemente la neurosis del otro, en forma complementaria. En ese mismo congreso John Leuba present el primer sistema de diagnstico familiar. Bela Mittelman (1948) pblico un artculo sobre anlisis concurrente en 12 individuos, que conformaban 6 matrimonios, el tratamiento inclua algunas sesiones conjuntas para la resolucin de conflictos, Sin embargo, se considera que Nathan Ackerman (1954) es el padre de la Terapia Familiar dado que fue el primero en consignar el caso de una pareja tratada de forma consistente en terapia conjunta (simultneamente y en la misma sesin). Ackerman (1958). Con sus publicaciones, demostraciones en vivo y filmaciones, fue el pionero de la Terapia Familiar. En 1965 fund el Family Institute de Nueva York, con la finalidad de tratar familias y entrenar profesionales.Donald Jackson, el otro pionero de importancia en Terapia Familiar, sigui los pasos de Harry Stack Sullivan al considerar que la patologa no era algo esttico y aislado en el mundo interno del paciente, sino un reflejo de la perturbacin de las relaciones interpersonales. Aunque tena una formacin analtica Jackson rechazaba la construcciones intra squicas y se centraba en las interacciones familiares observables. Gregory Bateson, filsofo y antroplogo cultural invito en 1954 a Jackson, Jay Haley y John Weakland a colaborar en sus estudios sobre patrones de comunicacin en familias de pacientes esquizofrnicos. Bateson, Jackson, Haley y Weakland formularon entonces la teora del doble vnculo en la gnesis de la esquizofrenia (1956).Segn esta teora, el nio destinado a convertirse en esquizofrnico est expuesto a dos mensajes negativos que se excluyen mutuamente y que se comunican simultneamente, aunque en dos niveles diferentes (verbal y no verbal.) Un progenitor amenaza al nio con un castigo por no cumplir con cualquiera de los dos mensajes, creando un conflicto sin salida. Adems se prohbe al paciente identificado que comente (metacomunicar) la paradoja que abandone el campo. En muchos aspectos, la teora de la esquizofrenia es similar a la de la madre esquizofrengena defendida por la psicoanalista Frieda Fromm-Reichman (1948). Sin embargo, en vez de centrarse en la finalidad y rechazo de la madre, se considera que el paciente es vctima de una familia que mantiene dicha doble vinculacin.

Otros TericosJackson (1957) formulo el concepto de homeostasis familiar, por el cual se considera a la familia como un sistema regulado por normas, que mantiene la constancia de sus propios patrones de interaccin, por medio de impedir el incumplimiento de las normas (feedback negativo). En 1959 Jackson fundo el Instituto de Investigacin Mental de Palo Alto, California para proseguir la investigacin sobre la familia y formar estudiantes de Terapia Familia Conjunta. La familia se convirti en el paciente y el objetivo consista en formular intervenciones estratgicas que alteraran los patrones de interaccin familiar y resolver la patologa puesta de manifiesto en el paciente identificado. Pal Watzlawick (Watzlawick, Baevin, Jackson, 1967) y a Jay Haley (1963) son algunos de los miembros de este centro que hicieron aportaciones valiosas a la terapia familiar estratgica a corto plazo, incidiendo en los patrones de comunicacin.En esta poca muchos psicoanalistas se resistan a ver a la pareja al mismo tiempo, dado que perturbaba a la transferencia. Alexander Thomas (1956) subrayo que el anlisis de la relacin marital funciona como un sustituto del anlisis de la transferencia hacia el terapeuta Theodore Lidz, Alice Cornelison, Stephen Flecck y Dorothy Terry (1957) exploraron la relacin establecida entre los padres del nio esquizofrnico y encontraron que o bien era cismtica ( abiertamente conflictiva) o bien tortuosa (folie a deux ). A menudo haba una fisura de las fronteras generacionales, una confusin con las relaciones padre-hijo y en consecuencia una interferencia en el desarrollo del yo y en la formacin de la identidad. En 1954 Murray Bowen (1978) trato familias hospitalizadas junto con el miembro esquizofrnico en el Instituto Nacional de Salud Mental. Bowen se hizo cada vez ms consciente del nivel progresivo de in diferenciacin de las tres ltimas generaciones de este tipo de familia as como de sus procesos de proyeccin. Algunos psicoanalistas siguieron este tipo de procedimiento de internamiento de la familia completa en el caso de pacientes con neurosis severas en el Hospital Cassel de Londres. Tambin en Inglaterra durante los aos 40 Henry Dicks (1963) trabajo con parejas remitidas por el tribunal de divorcios de la clnica Tavistrock; afirmo la existencia de una serie de creencias complementarias compartidas en el inconsciente que mantena la unidad de la pareja. Cada miembro de la pareja escinde y proyecta en el otro las partes inaceptables de su self. Michael Balint y Enid Balint se unieron a Dicks en la clnica Tavistock. Estos junto con John Bowlby en 1949 fundaron el Family Discusin Bureau. En Estados Unidos John Bell tuvo noticias del trabajo de Bowlby a travs de John Sutherland y empez a trabajar con toda la familia (Broderick, Schrader, 1981).John Spiegel (1982) introdujo la teora del rol y la expandi al campo de la terapia familiar a travs del estudio de la influencia de las diferencias culturales y tnicas en la familia. Lyman Wynne, Irving Ryckoff, Juliana Day y Stanley Hirsch (1958) observaron, que las familias esquizofrnicas mantienen una fachada de complementariedad de roles y excluyen los sentimientos hostiles a esto lo denominaron pseudo-reciprocidad (pseudo mutualidad) Wynne y Margaret Singer (1972) estudiaron las perturbaciones de la comunicacin de las familias esquizofrnicas, en estas se producen cambios sbitos y se observa una ausencia de foco de atencin compartida. La hiptesis es que la comunicacin familiar oscureca el significado lo cual contribuye a la perturbacin del patrn de pensamiento de paciente esquizofrnico. Estos analistas fueron los pioneros ms importantes de la terapia familiar.Tambin se propusieron aportaciones de la Terapia Familiar desde el campo de la Terapia Marital. En los aos 20 los mdicos, abogados, trabajadores sociales y educadores empezaron a realizar asesoramiento marital de parejas con problemas sexuales y emocionales. En 1930 Abraham Stone y Hannah Stone abrieron en Nueva York un centro de asesoramiento matrimonial, Paul Popenoe en los ngeles y dos aos ms tarde, Emily Mudd abri otro en Filadelfia (Broderick, Schrader, 1981). Mudd fue la primera en investigar y publicar un libro, en 1942 fund junto con otros la Asociacin Americana de Asesores Matrimoniales. Esa Organizacin cambio su nombre por el de Asociacin Americana de Asesores de Matrimonio y Familia y en 1978 se convirti en la Asociacin Americana de Terapia Familiar y Marital. En la actualidad es la mayor organizacin de terapia familiar de los Estados Unidos, la segunda es la Academia Americana de Terapia Familiar.

TEORIASTodas las escuelas de terapia familiar creen que la patologa del paciente est muy influida por la interaccin familiar. El ala ms radical del movimiento de terapia familiar rechaza completamente el modelo mdico y cree que la patologa reside en los componentes de la familia en vez de que en el paciente. Sin embargo en la mayora de los terapeutas no suscribe este extremo, El ala conservadora de la terapia familiar considera que la patologa del paciente puede deberse a una predisposicin gentica y que la familia no es la causante de la patologa, sin embargo y la interaccin familiar contribuye a la prognosis del paciente.Lo que s es aceptado por todo el movimiento es la teora general de sistemas (Von Bertralanfly, 1968) que investiga las relaciones (isomorfismos) entre los diferentes niveles del sistema. Se considera la propia familia como un sistema de interaccin que contiene otros subsistemas, sus componentes son interdependientes. Para ayudar al paciente identificado, el que presenta los sntomas; el terapeuta trabaja con toda la familia como un grupo y modifica el sistema familiar. Se utiliza la teora ciberntica (Wiener, 1948) para describir los ciclos de feedback positivo o negativo que mantiene la estabilidad del sistema familiar.Estas formas de terapia familiar que se auto denominan sistmicas han reivindicado la teora general de sistemas y la teora ciberntica. Consideran que el cambio de primer orden afecta a los sntomas, pero no al sistema. En el de segundo orden, que es al que dirigen sus esfuerzos, se modifican los patrones transaccionales del sistema. Los fundamentos ideolgicos de la terapia familiar sistmica derivan de la teora del doble vnculo esquizofrnico de Bateson, Jackson, Haley y Weakland (1956) y del concepto de homeostasis familiar de Jackson (1957). Dado que el equilibrio homeosttico familiar se opone al cambio, los terapeutas sistmicos se mantienen fuera del sistema y desde ah ejercen presin para vencer la resistencia familiar. Por medio de intervenciones activas e intrusivas, intenta perturbar los lazos de feedback que mantiene el sistema familiar actual. Sin embargo Bateson (1972) que introdujo esta concepcin en la terapia familiar, considera que el abordaje sistmico no puede reclamar su legitimidad en la epistemologa moderna. Considera que el propio concepto de homeostasis es dualista y mecanicista. Se opuso a la consideracin de la terapia como una lucha de poder en la que el terapeuta controla y manipula la familia: Bateson crea que estos abordajes teraputicos directivos derivan directamente de la epistemologa lineal Newtoniana, y no de la ciberntica. Adems se ha descubierto que la teora del doble vinculo, que considera que el paciente esquizofrnico es una vctima de la comunicacin familiar, no es especfica para la esquizofrenia (Bateson, Jackson, Haley, Weakland, 1962).Otra critica que se ha hecho en contra de los abordajes sistmicos es que consideran a las personas como cajas negras vacas que la interaccin conductual externa de la familia manipula mecnicamente en el aqu y el ahora. Esos miembros de la familia, como cajas negras, carecen de dinmica interna y de pasado (esto es: temperamento innato, predisposicin gentica, diferenciacin sexual, desarrollo infantil y trauma) y no se relaciona con la sociedad y la cultura. Andrew Solovey y Barry Duncan (1992) tambin han criticado la terapia sistmica en el terreno de la tica por su utilizacin de intervenciones estratgicas para engaar y manipular a la familia sin su conocimiento. Adems sealan que es muy cuestionable el fracaso en el establecimiento de la alianza teraputica. Muchas investigaciones demuestran que una alianza teraputica paciente honrada y fiable, que aporte una condicin de seguridad, es uno de los factores de cambio importantes.Ciertos abordajes de la terapia familiar ms modernos han intentado asumir estas crticas, construyendo la terapia familiar constructivista (Hoffman, 1990; Goolishian, Anderson, 1992) y la terapia familiar de las relaciones objtales (Slip, 1984, 1988). Es ms, la terapia familiar se ha ampliado ms all de las fronteras de lo familiar para incluir aspectos sociales y culturales. La coyuntura de lo familiar y lo social vara a lo largo de las diferentes etapas del ciclo vital de la familia, lo cual ha de tenerse en cuenta. Las tensiones de un matrimonio joven son muy diferentes de las que siente una pareja que abandona su familia de origen o de las de un matrimonio mayor que se enfrenta a la vejez. Desde esta perspectiva, en el trabajo con familias es importante tener en cuenta los estatus socioeconmicos, el nivel de educacin, etnia, raza, religin y gnero. En la actualidad, el rea, que ms rpidamente se est extendiendo es la terapia familiar feminista (Braverman, 1988) que focaliza los temas de poder y control patriarcales en el mbito de la familia, as como de su mala utilizacin por parte de otras escuelas de terapia familiar.Quiz lo que caracteriza al conjunto de la terapia familiar desde sus inicios es el continuo reto a la autoridad establecida, as como la carencia de un fundamento terico consistente, la terapia familiar emergi durante los aos 60, cuando los movimientos polticos enfrentados a la autoridad y la filosofa postmoderna estaban en el auge en ese momento la nica teora aceptable era una teora sobre las teoras.Los terapeutas familiares rechazaban la Fsica Lineal Newtoniana, que constituan el fundamento de la teora de la libido de Freud a favor de la epistemologa circular de la Fsica moderna. Bateson (1972), que introdujo la ciberntica de la terapia familiar, crea que una teora sobre los seres humanos no deba basarse en una analoga con la fsica. Los sistemas mecnicos (que l denomina pleroma llevan al desorden (entropa), mientras que los sistemas vivos como la mente (a los que denomina creatura) estn abiertos a nuevas informaciones y se acumulan en una organizacin superior (negentropia). A pesar de este problema terico, se han realizado grandes avances en la comprensin del funcionamiento de la familia y en el desarrollo de tcnicas de tratamiento que indicien en el proceso.

ESCUELAS DE LA TERAPIA FAMILIARLos abordajes ms importantes desarrollados en los ltimos 30 aos, a medida que se reconoca la validez de la terapia familiar como forma de tratamiento y a medida que se iban organizando ms centros de formacin son los que citan a continuacin.

Terapia Familiar PsicoanalticaLa terapia familiar psicoanaltica debe su origen a Nathan Ackerman (1958) que escribi el primer libro sobre tratamiento de familias. Los terapeutas familiares psicoanalticos intentan mantener una posicin neutral evitando el directivismo y la resolucin de problemas. No se pone nfasis en el alivio de los sntomas sino en la vinculacin entre la interaccin actual de los miembros de la familia con interacciones pretritas. El terapeuta sintoniza con y traduce los derivados (formas codificadas de comunicacin provocadas por fantasas inconscientes), impulsos y transferencias. Por ejemplo, cuando un miembro de la pareja se refiere a una relacin con alguien de afuera, el terapeuta puede interpretar la discusin como algo que se relaciona con una persona presente en la consulta; su esposo, hijo o propio terapeuta. Luego se exploran las conductas y sentimientos actuales para ver si estn influidos por otras relaciones significativas del pasado. La interpretacin que hace el terapeuta de la transferencia muestra como las relaciones reprimidas de la familia de origen se repiten en la familia actual. El objetivo es hacer consciente el material inconsciente. El insight impide la actuacin de antiguos patrones fuera de la conciencia y facilita su reconocimiento, verbalizacin y elaboracin para luego producir un cambio en la persona y en la relacin.Es preciso establecer una alianza teraputica y un ambiente de seguridad con todos los miembros de la familia. A travs del mantenimiento de ese marco de seguridad los miembros de la familia pueden disminuir sus defensas y expresar sus pensamientos y sentimientos. Aprenden a confiar en el terapeuta como persona fiable; imparcial, honrada y capaz de escuchar y contener sus sentimientos. Cuando se produce ese sentimiento de seguridad, los miembros de familia pueden colaborar con el terapeuta para buscar conjuntamente una solucin a sus problemas. El terapeuta ofrece interpretacin e hiptesis para la investigacin en comn y no como verdades absolutas. De esta manera, en vez de una lucha de poder, el tratamiento se convierte en un proceso cooperativo y curativo.Los terapeutas de familia tambin deben ser conscientes de sus propias relaciones pasadas, que pueden interferir con su imparcialidad o provocar sentimientos inapropiados, fallas en el marco de la terapia o interrupciones de la empata. Deben estar sintonizados sensiblemente con sus propias reacciones contra transferenciales y corregirlas a travs del auto anlisis o de supervisin. Por ejemplo, el terapeuta puede sentirse impaciente con la madre de la familia, cuando se evocan recuerdos de su propia madre.

Terapia Familiar BowenianaMurray Bowen (1978). Pionero de la terapia familiar, fue elegido primer presidente de la academia Americana de terapia Familiar, Fundo el Centro de familia de la Universidad de Georgetown y ha entrenado a un nmero considerable de terapeutas en su propio enfoque. Al igual que la corriente psicoanaltica, Bowen subraya la transmisin de patrones familiares pasados al presente, as como la necesidad de reconocerlos y modificarlos. El trabajo inicial de Bowen con familias de pacientes esquizofrnicos subraya su confusin entre pensamientos y sentimientos, y tambin la existencia de lo que el denomino masa yoica familiar indiferenciada, esto es la relacin familiar que impide la separacin e individualizacin de sus miembros, que da como resultado un enturbiamiento de las fronteras yoicas y de restriccin de la autonoma. La Terapia Boweniana intenta desinfantizar la emocin, para clarificar las necesidades y los pensamientos y diferenciar el self de los distintos miembros de la familia.Bowen indica que los individuos eligen como pareja a otros individuos que se encuentran en un nivel de diferenciacin del self similar. En la familia; la triangulacin se produce cuando hay una proyeccin parental de indiferenciacin sobre el hijo, de forma que, cuando a lo largo de tres generaciones se produce una disminucin de la diferenciacin suficiente, aparece la esquizofrenia. Bowen lo denomino proceso de transmisin multigeneracional La posicin distante del tringulo puede ser muy cmoda en momentos de tensin o a causa del miedo a la proximidad; en otras coacciones, la posicin del alejado y distante puede ser incomoda.Generalmente se recibe una consulta a la familia como un todo; aunque a veces se vea a un miembro por separado. El terapeuta toma una posicin pedaggica, un abordaje cognitivo y trabaja con la familia en el desarrollo del genograma (diagrama del rbol familiar), para detectar los patrones repetitivos que se perpetan a lo largo de las generaciones. La posicin fraterna se considera como variable significativa para el desarrollo de la personalidad. Por ejemplo el hermano mayor suele ser un nio responsable y controlador. El terapeuta puede dar instrucciones, como no perseguir al que se distancia, persona que puede tener la proximidad o necesita mantener una distancia ptima. Se fomenta la reformulacin de los problemas, de forma que las motivaciones individuales puedan verse desde otra perspectiva, generalmente ms positiva. El terapeuta anima a la pareja visitar a sus familias de origen para negociar las relaciones no resueltas. De esta manera los temas de transferencia se abordan con la persona de origen en vez de con la esposa o el terapeuta.

Terapia Familiar Contextual.Basndose en la tica humanstica existencial, Ivn Boszormenyi-Nagy inicio la terapia familiar contextual en el Instituto Psiquitrico de Pensilvania, Filadelfia (Boszormenyi-Nagy, Spark, 1973). Las personas son responsables ticamente, de las decisiones y relaciones establecidas por la familia y son responsables de las consecuencias que se producen a lo largo de las generaciones. Igual que en las corrientes Boweniana y Psicoanaltica, las relaciones del pasado de la familia de origen tiene un papel importante en la interaccin marital familiar. Se desarrolla el concepto de lealtad invisible, que es un vnculo muy poderoso en lo relacionado con las conductas de los componentes de la familia. Se utiliza el genograma de las tres ltimas generaciones para detectar los equilibrios y desequilibrios de la historia familiar. Se produce un desequilibrio cuando se trata o utiliza explotadoramente a un miembro en las relaciones familiares, Por ejemplo, se puede patentizar a un hijo y utilizarlo como confidente en funcin de las necesidades emocionales de uno de los progenitores. Este rol ignora las necesidades infantiles, perturba la confianza y supone un conflicto de lealtad frente al otro progenitor. Este tipo de desequilibrio puede interferir con la confianza entre los miembros de la pareja, as como generar un sentimiento destructivo de tener un derecho como indemnizacin de injusticias antiguas.La expectativa de tomar sin dar genera un desequilibrio de no reciprocidad en la relacin con el otro esposo.El terapeuta contextual trata de escuchar empticamente y ser consciente de las perspectivas de los distintos miembros de la familia, este enfoque denominado parcialidad multidireccional facilita la alianza teraputica con toda la familia. Adems el terapeuta favorece el reencuentro a travs de fomentar un dialogo negociador para restablecer un equilibrio, confianza, reciprocidad en las relaciones. El terapeuta puede incluir en la terapia a miembros de otras generaciones para resolver temas conflictivos con la familia de origen. Esta terapia familiar multigeneracional da a todos la oportunidad de reexaminar desequilibrios pasados, afrontar las lealtades invisibles y curar las relaciones daadas.La terapia contextual se define como un dialogo autodefinido y auto valiente que construye una salvaguarda contra el sentimiento destructivo de tener un derecho que se transmite a travs de las generaciones. Fomenta un derecho ms constructivo, una responsabilidad ante las posibles consecuencias y la solidaridad entre las generaciones.

Terapia Familiar Experiencial.Carl Whitaker (1975) comenz formando terapeutas familiares en la Universidad de Wisconsin alrededor de los 60, despus de trabajar con familiares de pacientes hospitalizados en Atlanta. Consideraba, en posicin a las modalidades sistmicas de terapia familiar, que la remisin de los sntomas no es el objetivo adecuado. El sntoma del paciente es una defensa o una adaptacin a la interaccin patolgica familiar, hacerlo desaparecer puede implicar que otro miembro de la familia enferme o incluso la ruptura de la cohesin de la familia como grupo. Whitaker pensaba que el mtodo teraputico debera ser entrar en la locura del mundo del paciente. Para aproximarse a este mundo, el terapeuta intenta sintonizar con el inconsciente del paciente. Una de las tcnicas consiste en prescribir el sntoma al paciente, procedimiento que luego ha utilizado la terapia estratgica a travs de las prescripciones paradjicas, Sin embargo, aqu no se subraya la tcnica del uso del poder del terapeuta para modificar los sntomas, Por el contrario, el terapeuta intenta transmitir a la familia una comprensin emptica del que el sntoma tiene un significado para el paciente.Adems el terapeuta puede hablar metafricamente o manifestar su propia locura verbalizando o actuando sus fantasas y asociaciones libres. Cuando el terapeuta comparte estos aspectos propios, los pacientes se sienten ms libres para relevar su propia ideacin idiosincrsica, para vincularse con los terapeutas y dejarse llevar hacia una comunicacin verbal.La manifestacin de la locura del terapeuta de forma clida y ldica detoxifica para la familia el sntoma del paciente. La familia se vuelve ms tolerante y menos crtica que en el pasado. Las investigaciones de Julia Lefft (1976) demuestran que la tolerancia es el factor ms significativo para una buena prognosis de los pacientes esquizofrnicos.En su enfoque, Whitaker evita la utilizacin de la teora, porque considera que distancia a los terapeutas de los pacientes. En vez de funcionar como observadores externos, los terapeutas experienciales entran en el mundo de sus pacientes y permiten que ese mundo entre en ellos. De este modo establecen automtica relacin yo-usted, que se caracteriza por una preocupacin y cuidado genuinamente humanos. Para facilitar el proceso del tratamiento, a menudo se utiliza un equipo de coterapeutas. Los terapeutas establecen una alianza teraputica con la familia y el paciente que anima a la espontaneidad y a lo ldico, a la vez que disminuye la restriccin de lo emocional.

Terapia Familiar Estructural.Salvador Minuchin /1974) desarrollo la terapia familiar estructural a partir de su trabajo con delincuentes de bajo nivel socioeconmico y sus familiares, en la Escuela Wiltwyk de Nueva York. En 1967 fue nombrado director de la Clnica de Orientacin Infantil de Filadelfia, que trabajaba con familias pobres del centro de la ciudad. Aunque se form psicoanalticamente en el William Alanson White Institute de Nueva York, su enfoque era directivo e inclua el abordaje de la familia como sistema. Su presupuesto bsico era que aunque las personalidades de los individuos estn conformadas por los hechos del pasado, se encuentra contenidas y gobernadas ms por las interacciones actuales que por las pasadas. Minuchin supone que modificando la estructura actual de la familia, el terapeuta puede alterar su funcionamiento, lo cual incidir en la personalidad del individuo.La estructura de la familia, incluyendo los subsistemas y sus lmites, se diagnostica en trminos de estructuras de comunicacin y poder jerrquico. Se observan los subgrupos (esposos, padres y hermanos) a la bsqueda de fallas generacionales, alianzas, conflictos y escisiones; se exploran los limites observando su firmeza y flexibilidad, rigidez o difuminacin, implicacin o de desimplicacin. A partir de ese mapa estructural se establecen los objetivos del tratamiento. Por ejemplo el terapeuta puede intentar restablecer el subsistema de los esposos y excluir a un hijo patentizado de la alianza intergeneracional con uno de los progenitores, de forma que este se pueda reincorporar al subsistema de los hermanos. El terapeuta utiliza intervenciones fsicas activas en vez de comunicacin verbal. Estas intervenciones son especialmente tiles con familias de niveles socioeconmicos inferiores, en que la accin concreta es ms efectiva que el uso del lenguaje. Los objetivos consisten en reestructurar la familia en el aqu y ahora, para establecer lmites adecuados entre los subsistemas, reforzar la autoridad parental y facilitar la comunicacin y la resolucin de problemas. En este enfoque, para abordar las dinmicas intra psquicas o examinar el pasado de la familia de origen, no se utilizan las interpretaciones orientadas al insight.A pesar de que el terapeuta utiliza una posicin de poder para intervenir activamente, igual que en la terapia familiar estratgica, el terapeuta intenta unirse a la familia para experimentar como siente, piensa y se comporta. El objetivo no es exclusivamente la descripcin del sntoma del paciente identificado, sino mejorara el funcionamiento global de la propia familia. Este encaje del terapeuta con la familia puede efectuarse a travs de la incorporacin (animado a que un miembro de la familia hable y confirmando lo que dice al escucharlo) y por mimesis (imitando el estilo de la familia, su modo de comunicacin de afectos o movimientos fsicos). Despus de que se ha establecido la alianza teraputica, el terapeuta intenta desequilibrar el sistema. El terapeuta puede unirse a un subsistema o apoyar al esposo ms dbil para facilitar la resolucin de los problemas. Puede cambiar a los miembros de asiento para modificar la composicin del subsistema o reforzar el poder jerrquico a favor de los padres. Se puede pedir a un miembro que se ausente o que observe a travs de un espejo unidireccional. Se crean nuevos patrones transaccionales entre los componentes y subsistemas, para cortar los ciclos de feedback negativo y modificar un equilibrio homeosttico rgido. Se atenta contra la percepcin familiar de la realidad, se modifica sin que sea necesario que comprendan el motivo. Una vez que se han modificado los ciclos de feedback negativo y se demuestra la utilidad de los patrones transaccionales alternativos, estos se vuelven autoperpetuantes.

Terapia Familiar Estratgica.La teora del doble vinculo de Bateson, Jackson, Haley y Weakland y la teora de la homeostasis familiar estratgica. En 1959 Jackson fundo el Instituto de Investigacin Mental de Palo Alto, California con el objetivo de investigar y formar en terapia familiar. La formacin, dirigida en origen por Virginia Satir (1964), se basaba en la teora de la comunicacin y la psicologa del yo de origen psicoanaltico y otorgaba especial importancia a la autoestima. Satir creo la escultura familiar, en la que los miembros retrataban la relacin familiar a travs de la pantomima y la representacin. En 1962 Haley (1963), tambin del mismo Instituto, se convirti en el editor de la primera revista de terapia familiar: Family Process. Ese mismo ao Haley se uni a Minuchin en Filadelfia. A finales de los 70 Haley se traslad a Washington D.C. y fundo un Instituto de terapia Familiar para entrenar terapeutas en el enfoque estratgico. Este se encuentra influido por las teoras de la comunicacin y la ciberntica as como el hipnotizador Milton Erikson. Haley fue el primero en utilizar prescripciones paradjicas para modificar los sntomas del paciente. Por ejemplo se le prescribe a un paciente que tiene el sntoma de lavarse las manos, que lo haga ms a menudo.Mara Selvini-Palazzoli, despus de visitar el Instituto de Investigacin Mental y la Clnica de Orientacin Infantil de Filadelfia, fundo una clnica en Miln, Italia, extendiendo el inters de Haley por cmo afecta el sntoma al resto de la familia, en vez de en el propio paciente (Selevini-Palazzoli) Cecchin, Prata y Boscoso, 1978) El grupo de Miln crea que el intento de la familia para afrontar un problema crea un crculo vicioso, causado por un feedback positivo, que hace incrementar las interacciones disfuncionales a la vez que genera sntomas en el paciente identificado. A Miln llegaban familias no excesivamente sofisticadas de otras partes de Italia, que haban fracasado en otras terapias anteriores. Se desarroll una tcnica de intervencin breve que se apoyaba en el oposicionismo de la familia. En el enfoque milans, un equipo observa a travs del espejo unidireccional, a la familia y al terapeuta, el equipo formula la hiptesis sistmicas he indica a la familia prescripciones paradjicas.Los terapeutas estratgicos permanecen fuera del sistema familiar y utilizan la fuerza de su posicin para modificar el funcionamiento familiar. Se indica a la familia una predisposicin paradjica que se observa como un doble vinculo teraputico que no amanece la homeostasis familiar. La predisposicin tambin proyecta los sntomas del paciente que previamente se han tomado como malos a locos, bajo una nueva perspectiva ms positiva.Por ejemplo una familia viene con la queja del mal comportamiento de su hijo y pide al terapeuta que corrija el problema. En vez de hacerlo, se le hace una prescripcin a la familia que reformula la conducta del nio como til y que exige que esta se mantenga. El terapeuta puede afirmar que el nio se est auto sacrificando y que es exquisitamente sensible frente a sus padres. A travs de un trabajo conjunto del problema del hijo, por parte de los padres, crean un vnculo que ayuda a mantener su matrimonio. Si no fuera por la conducta del hijo, el matrimonio podra encontrarse en una situacin peor. La perspectiva del terapeuta hace que el hijo pase del chivo expiatorio a salvador, trasladndose el foco de inters del paciente identificado a la relacin de pareja. Este abordaje es especialmente til para familias oposicionistas que tienden a ser autoritarias y tienden a negar sus conflictos y proyectar la clera en un hijo, que hace de chivo expiatorio y que seran incapaces de tolerar una terapia introspectiva y verbal de larga duracin.

Modelos eclcticos de Terapia Familiar.El modelo de McMaster de terapia familiar, desarrollado en Canad por Nathan Epstein, Duane Bishop y Sol Levin (1978), utiliza el abordaje sistmico para definir la estructura, organizacin y modelos transaccionales de la familia. Sus objetivos de estudio y actuacin con la comunicacin, las respuestas afectivas, implicacin, control conductual y la resolucin de problemas. Se sugiere transacciones alternativas para la solucin de conflictos y, caso de utilizarse, se evalan y refuerzan.Frederick Duhl y Bunny Duhl (1979) han desarrollado una forma integradora de terapia familiar que incluye la espontaneidad estructurada. Igual que en el enfoque experiencial de Whitaker, los terapeutas se utilizan as mismos para desarrollar sus teoras, aprovechando sus habilidades, experiencias, etc. En vez de apoyarse en teoras pre-existenciales. Utilizan la metfora, terapia de juego, sesiones en los domicilios de los pacientes y estructural familiar.Florence Kaslow (1987) describi una terapia diaclctica familiar que intenta integrar abordajes teraputicos opuestos. Se apoya en la dinmica psicoanaltica para comprender al paciente individual y se apoya en el ciclo vital evolutivo de la familia para la comprensin de los aspectos familia. Utiliza la escultura familiar, prescripcin de sntomas o paradojas, asignacin de tareas y terapia artstica. El terapeuta sintoniza empticamente con el pensamiento, conducta y comunicacin de la familia, permitiendo una conexin ms autntica con la familia.La terapia familiar constructivista, basada en la filosofa de Ludwig Wittgenestein (1968)Y Humberto Maturana (1978) considera que nunca se puede conocer la verdad de la realidad externa, sino a travs de un observador, que la describe a travs del lenguaje y se le representa internamente. La estructura interna del observador construye simblicamente la percepcin de la realidad y la reaccin frente a ella. Este nuevo enfoque constructivista se ha desarrollado a partir del trabajo de Paul Dell (1989), Harold Goolishain y Marlene Anderson (1992), Lynn Hoffman (1990) y otros. La mayor parte de estos autores comenz trabajando dentro del enfoque estratgico. Se preocupacin por los aspectos relacionados con el poder, control, manipulacin, ocultacin temas referidos al gnero y la falta de consideracin por el paciente individual les llevo rechazar el abordaje estratgico. La terapia familiar constructivista supones un dialogo abierto y colaborador descrito por Goolishian y Anderson de la siguiente manera La Terapia, en sentido hermenutico, se convierte en una reescritura de la historia y de la autobiografa por medio de una creacin de nuevas historias a travs de la conversacin. Los terapeutas ajustan continuamente su comprensin a la de los miembros de la familia y, a travs del dialogo desarrollan juntos nuevos significados y realidades.El abordaje constructivista es el polo opuesto de la escuela estratgica. En algunos aspectos es similar a la terapia familiar psicoanaltica, en la cual se establece una alianza teraputica cooperadora; terapeuta y familia trabajan conjuntamente para comprender los hechos desde una perspectiva distinta. Sin embargo el peligro consiste en que la terapia constructivista puede ser arrastrada por la distorsin defensiva de uno de los miembros y convertirse en una folie a delux, desgarrarse entre realidades diferentes o diluirse en el sistema familiar. Los terapeutas deben entrar empticamente en el mundo familiar y a la vez permanecer objetivos, siendo conscientes de sus propias reacciones emocionales.

Terapia Familiar de las Relaciones Objetales.El abordaje de las relaciones de objeto interviene en el sistema aqu y ahora de la interaccin familiar, afrontan los vnculos de feedback que mantienen o incrementan los conflictos, utilizan la reformulacin y trabaja con las dinmicas intra squica e impersonal derivadas del pasado.Este abordaje, desarrollado por el autor (Slipp, 1969, 1984) utiliza la teora general de sistemas para integrar la familia como un sistema, las relaciones interpersonales y la dinmica intra psquica. Sus fundamentos tericos derivan de Gregory Bateson, Wilfred Bion, Frieda Fromm Reichmann, Melanie Klein y Donald Winnicott. El abordaje de las relaciones de objeto aprovecha las tcnicas de la terapia familiar psicoanaltica, subraya el modo en que las relaciones objetales internalizadas de los miembros de la familia se representen a travs de la escisin y la identificacin proyectiva para formar un sistema inconsciente colusivo. A travs de la identificacin proyectiva, uno o varios miembros de la familia reciben escindidos (todo-bueno o todo malo) del self internalizado o de la representacin objetal de uno o ambos padres. Se desarrolla un modelo simbitico (Slip, 1973) para mantener la autoestima o la personalidad de los padres y preservar as la cohesin familiar a expensas de la autonoma individual.Otra innovacin en el campo de la terapia familiar consiste en dirigir la atencin a las reacciones personales que el terapeuta tiene frente a la familia. La respuesta puede deberse a conflictos personales no resueltos del terapeuta (contra transferencia subjetiva, tal y como la describi Freud en 1910) O bien puede estar inducida por la propia familia, a travs de la identificacin proyectiva, tal como lo describi Winnicott (1949). El terapeuta trata de entrar empticamente en el mundo subjetivo de la familia, aunque la familia tambin puede entrar en el terapeuta. La familia puede intentar, por medio de la identificacin proyectiva, inducir al terapeuta a que se ali con su sistema inconsciente de relaciones objetales. Por ello el terapeuta debe controlar aquellas reacciones propias que parezcan inapropiadas o que amenacen el encuadre del tratamiento. Si las reacciones provienen de su pasado, puede intentar resolverlas a travs de auto anlisis. Si las distorsiones vienen de la familia a travs de una identificacin proyectiva, el terapeuta debe contenerlas, metabolizarlas, pensarlas y posteriormente utilizarlas en una interpretacin a la familia sobre el sistema compartido inconsciente y colusivo. La interpretacin debe reformularse para lograr una motivacin positiva hacia el cambio y para disminuir las defensas. La respuesta de la familia a la interpretacin sirve como prueba de validacin, de forma que luego se sigue un dilogo. Esta forma de tratamiento se acerca ms a la epistemologa circular moderna que las dems formas de la terapia familiar, ya que se produce un interjuego dinmico entre los mundos nter subjetivos del terapeuta y de los miembros de la familia. Los terapeutas, como modelos de funcionamiento familiar, mantienen su autonoma y sus lmites individuales al tiempo que sintonizan y conectan con la familia (Slip, 1988). David Scharff y Hill Scharff (1987, 1991) han aplicado este modelo a parejas con problemas sexualesEn la fase inicial del tratamiento, los terapeutas han de desarrollar una alianza teraputica en un marco sustentador seguro. Se aborda el nivel sistmico de la interaccin familiar, pero no de forma manipulativa o controladora. Los terapeutas se comunican abiertamente y clarifican su visin de los ciclos circulares de feedback que potencian los conflictos familiares. Por ejemplo, el terapeuta puede afirmar que no est muy claro que viene primero, pero que cuando la mujer se enfada, el marido se retira. Su retirada aumenta la clera de la mujer, la cual hace que el marido se retire ms. Por lo cual se produce una espiral en la escalada del problema. El terapeuta muestra como la conducta de cada uno sirve de estmulo, o vinculo para la conducta del otro. La pareja trabaja conjuntamente para cambiar y cada uno asume una parte de la responsabilidad de la interaccin.La fase media del tratamiento se desarrolla en el nivel interpersonal. Se interpreta la identificacin proyectiva, reformulando su motivacin de manera positiva y conectndola con el conflicto infantil, Por ejemplo, el terapeuta puede mostrar lo til que es para el marido que la mujer es presa de la clera de l. La clera es una zona conflictiva para el marido, debido haber recibido una educacin estricta, que no permita la expresin de la clera. La esposa se convierte en una salvadora en vez de un chivo expiatorio, a la vez quien se permite al marido responsabilizarse de su clera y elaborar los conflictos del pasado.La ltima fase aborda el nivel intra psquico. Los miembros retoman sus identificaciones proyectivas, elaboran sus conflictos pasados y fallas evolutivas. En la terminacin hacen el duelo por sus traumas antiguos y aceptan las limitaciones propias y ajenas.Tipologa Familiar. La Tipologa de la figura B.15-1, fruto de las investigaciones de Hospital Bellevue de Nueva York, muestra 4 tipos especficos de patrones de escisin e identificacin proyectiva, relacionados con 4 formas de patologa (esquizofrenia, depresin, condiciones histricas y borderline y delincuencia severa) Se trata de un estudio correlacional que no pretende buscar causalidades. No est claro si los modelos sealados pueden derivar de factores gentico-biolgicos. Por ejemplo, un defecto gentico en la capacidad de internalizar relaciones objetales estables puede contribuir al patrn de interaccin familiar de la esquizofrenia.En el estudio de los adultos jvenes esquizofrnicos y sus familias surga la fantasa compartida por la familia que la agresin destrua las relaciones. Si el hijo expresa su clera, uno de los padres puede sufrir una crisis nerviosa o enfermar, provocando una perdida. Para proteger al cnyuge los padres niegan la agresin entre ellos y la proyectan en el nio. Este se convierte en un objeto malo y chivo expiatorio, mientras que el cnyuge permanece idealizado como un objeto bueno. El nio teme que su agresin destruya a la persona, reforzando en su pensamiento la constancia del self y del objeto.En la familia con un adolescente histrico o borderline, uno de los padres (por ejemplo la esposa) tiene suficiente autonoma como para no ser utilizada como objeto bueno para la satisfaccin de necesidades, pero no la suficiente como para abandonar. La mujer se retira emocionalmente para mantener parte de su autonoma y el marido la desprecia como objeto malo. Entonces puede volverse seductoramente hacia la hija, a quien idealiza como objeto bueno. Aun cuando esta logra un triunfo edpico, est siendo explotada por las necesidades narcisistas del padre, como subrogado o intermediario de la esposa. El paciente borderline es seducido y explotado de forma parecida, pero luego se le rechaza y desvaloriza. Esta sobre estimulacin seductiva y el consiguiente rechazo pueden contribuir a la disminucin del control de los impulsos, la sexualizacin de las relaciones y posiblemente a conductas suicidas.En familias con un paciente deprimido, un progenitor (por ejemplo la madre) considera que su marido es un fracasado social y lo desprecia. La esposa dominante se desidentifica del marido; que representa la mala auto imagen. A travs de la identificacin proyectiva, la esposa puede presionar a un hijo en sus logros sociales e identificarse con este xito. Aun cuando la esposa vivencia vicariamente los xitos del hijo; que funciona como salvador, no le gratifica o le devuelve especularmente su logro. En consecuencia, el hijo no puede apropiarse de sus xitos y crecer seguro e independiente. Adems del mensaje encubierto para que permanezca dbil y dependiente, resultando un doble vinculo en cuanto al logro. Ese doble vinculo deriva de la envidia inconsciente y la necesidad de controlar e impedir que el nio se separe. El nio internaliza el doble vnculo, creando las condiciones de un desamparo aprendido, esto es sufre la prdida de la autoestima al fracasar y siente que, independientemente de lo que consiga, nunca va a ser suficiente.En el caso de la delincuencia severa, uno de los padres proyecta su mala auto imagen en el nio, al cual se le induce a actuar la clera del padre, por lo que funciona como vengador de la familia. A diferencia de los otros patrones, este no fue investigado clnicamente, pero se incluy basndose en el trabajo de Stanislaus Szureck y Adelaida Johnson para completar el paradigma. Este patrn no se aplica a todos los delincuentes.En ocasiones se encontraron proyecciones de distintos patrones familiares en un mismo nio. Por ejemplo, en la evolucin de los trastornos narcisistas de la personalidad, realizaba (intermediario o salvador) a la vez que se menospreciaba (chivo expiatorio) al nio. A su vez las personas narcisistas internalizan esos roles alternantes y pueden hacer a otros lo que hicieron con ellos. Frecuentemente se asignan roles diferentes a hijos diferentes, y dependiendo del momento y de las circunstancias, los roles pueden ser reasignados. La investigacin posterior ha revelado que estos patrones no se limitan a las familias con pacientes perturbados severamente, sino que se producen a menudo en familias normales, por lo cual la utilidad de esta topologa es an mayor.

Terapia familiar mltiplePeter Laqueur (1980) inicio la terapia grupal mltiple en 1951, cuando se dedicaba al tratamiento clnico de pacientes esquizofrnicos como jefe del servicio en el hospital Creedmore State de Nueva York. En su trabajo se reuna por separado con los familiares de los pacientes esquizofrnicos durante un rato los domingos. Decidi dar respuesta a las preguntas que le hacan en una reunin grupal de una hora de duracin. Sin embargo los pacientes se sentan suspicaces ante estas reuniones con sus familiares por lo que empez a reunirse con los pacientes por separado en un grupo de una hora. Posteriormente decidi reunir ambos grupos en una sesin que dura ms de dos horas, en esa reunin se discutan las preguntas sobre la esquizofrenia, tratamiento, hospitalizacin y altas. Dado que el tamao de los grupos los hacia caticos, Laqueur opto por hacer grupos menores con cuatro o cinco esquizofrnicos y sus familias, se reunan regularmente cada semana mientras duraba la hospitalizacin del paciente. Algunos de estos grupos se mantuvieron posteriormente en clnicas y despachos privados, como grupos de pacientes no internados.La prctica de esta modalidad de tratamiento condujo a posteriores perfeccionamientos y al desarrollo de tcnicas teraputicas. Laqueur considera curativo que 1.- los pacientes aprendan por analoga, viendo como otros se enfrentan al conflicto, 2.- que los miembros copien el modelo de familia relativamente sana, 3.- que el terapeuta anime con sus interpretaciones de forma amable e indirecta, 4.- que se verbalice el control de la interaccin no verbal (quinsica), 5.- que se vincule la conducta con los patrones de respuesta y 6.- que los pacientes intenten conductas nuevas que el grupo pueda apoyar.Laqueur clasificaba a cada familia de acuerdo a ciertos criterios. Las familias severamente patolgicas no pueden hablar entre s, porque no comparten el foco de atencin. Tanto las madres como los padres controlan, de forma que la comunicacin se realiza a travs de ellos e vez de directamente entre los miembro de la familia. En otras familias se forman subgrupos en torno al sexo. Otras familias sufren una falla generacional. Se culpa a uno o dos miembros de la familia de las dificultades y se les expulsa envindolos a un hospital. A menudo se produce una simbiosis patolgica entre uno de los esposos y su familia de origen.Los terapeutas comienzan la terapia familiar mltiple pidiendo a cada familia que presente su miembro y que cuente porque estn ah. Se pide al padre que trasmita como se ve como padre o esposo y que describa su relacin con la familia luego la madre hace lo mismo. Se pide a los pacientes que digan si creen que los estn culpando y que conductas suyas provocan quejas. Luego se pide al hijo bueno que describa los roles familiares delos padres, del paciente y los suyos. El ejercicio aporta informacin a los terapeutas y ayuda a que las familias se conozcan entre s.Hay otros ejercicios no verbales por ejemplo: 2 personas de la misma familia ponen sus manos sobre los hombros del otros, a uno se le pide que diga si y al otro no. Luego se les manda empujarse. El ejercicio supone una informacin que se puede comentar sobre la confrontacin, el contacto y la expresin de clera. En otro ejercicio dos personas se ponen espalda contra espalda y tienen que encontrar la manera de cambiar de posicin sin hablar.Otro ejercicio consiste en que dos personas se ponen de frente a tres pasos de distancia y se les manda juntar las manos. Las respuesta varan y el terapeuta pueden pedir que se comenten las reacciones emocionales. Laqueur tambin utilizaba la escultura familiar para que expresara, a travs de una pantomima, como era la familia en el presente y como queran ser en el futuro.Laqueur recomendaba que la terapia mltiple fuera realizada por dos terapeutas, preferiblemente hombre y mujer, de forma que funcionara como modelo familiar de interaccin. Al terminar la sesin se reunan los terapeutas y los observadores para repasar las filmaciones y revisar lo que haba ocurrido en la sesin. Los grupos no tenan un final, prefijado de forma que se podan incorporar familias a medida que otras terminaban. As mismo consideraba que para ese tipo de terapia familiar mltiple era adecuado contar con una composicin heterognea, en vez de homognea.En la fase inicial de tratamiento, las familias sienten alivio por hacer algo, y se muestran esperanzadas con la mejora de otras familias. En fase media, las familias se resisten al cambio de actitudes y conductas, en vez de simplemente culpar a otros. En la fase final, las familias se hacen ms conscientes de la necesidad de un cambio simultneo en todos los miembros. Se vuelven ms tiles entre s y con las otras familias; logran un nivel mayor de funcionamiento, en comparacin con el pasado y tienen una percepcin mejor de los dems, debido a las tcnicas educativas y teraputicas utilizadas en la terapia. Laqueur afirmaba que los reingresos bajaban a un 80 por ciento cuando se produca la hospitalizacin duraba menos que la anterior.Gracias al trabajo de Thomas Detre, David Kessler y Henry Jarecki (1963) la Terapia Familiar mltiple se incluy como parte integrante del programa teraputico del centro mdico Yale-New Haven para adolescentes agudos. Sus tcnicas no utilizaban los ejercicios propuestos por Laqueur y en ocasiones, incluan a la familia poltica u otras personas significativas. Martin Harrow, Boris Astrachan, Robert Becker, Thomas Detre y Arthur Schwarz (1967) llevaron a cabo el primer experimento controlado en Yale, comparando la efectividad de la terapia grupal convencional y la terapia familiar mltiple. Concluyeron que la terapia familiar mltiple facilitaba ms la interaccin verbal, se discutan y resolvan los problemas de la vida real familiar. A menudo la terapia familiar mltiple, devolva una imagen especular y las sesiones tenan un tono menos depresivo. La presencia de otras familias suaviza la transferencia hacia el terapeuta, como figura amenazante y toda poderosa; por otra parte este cumple el rol de un observador amable a un mediador. La estancia media del hospital Yale New Haven es menor que en el pasado y aunque se han aadido algunos componentes psico educacionales, los grupos de apoyo familiar an se renen una vez a la semana como una parte ms del programa del tratamiento.La terapia familia mltiple se ha aplicado a diferentes mbitos para el tratamiento de diferentes problemas conductuales y Psiquitricos. Aporta una red de apoyo social as como la oportunidad de compartir y ventilar sentimientos y lograr un insight de las interacciones familiares. Cuando la familia se hace consciente y acepta la perturbacin psiquitrica, la atencin del paciente disminuye y mejora su prognosis. La terapia familiar mltiple ofrece simultneamente las ventajas de la terapia familiar y la grupal y es particularmente til con familias defensivas y poco sofisticadas y que pueden aprender en un ambiente de apoyo del terapeuta y de otras familias.