Univerzitet u SarajevuMedicinski fakultetKatedra za patologiju

Karcinom jetre -seminarski rad-

Mentor: Prof. dr Svjetlana RadovićStudent: Hasić Nedim Sarajevo, februar 2013. god.

SADRŽAJ:

1. UVOD ............................................................................................3

2. PATOGENEZA ........................................................................4

3. PATOLOGIJA ..........................................................................5-6

4. KLINIČKA SLIKA i PROGNOZA .........................................6

5. LITERATURA ............................................................................7

2

1. UVOD i EPIDEMIOLOGIJA

Kancerima se nazivaju maligni tumori koje potiču od epitelnih ćelija. Mogu biti primarni ili sekundarni (metastatski tumori) gdje su u našim krajevima znatno češći kada je u pitanju karcinom jetre. Jetra predstavlja sjedište metastaza karcinoma dojke, pluća, debelog crijeva, gušterače, endokrinog karcinoma i melanoma.Primarni tumori jetre su histogenetski podjeljeni prema ćelijama iz kojih potiču:

- tumore hepatocita- tumore intrahepatičnih žučnih vodova- tumore krvnih žila, koji su izrazito rijetki.

Hepatocelularni karcinom (HCC) čini približno 80% od sva tri oblika i kao takav je predstavnik epidemiološkog istraživanja. HCC je jedan od najčešćih karcinoma u čovjeku čija incidenca varira u različitim krajevima svijeta. Više od 85% od svih karcinoma javlja se u zemljama sa visokom stopom hepatitis B infekcije (HBV). Tako je najveća incidenca zabilježena u Jugoistočnoj Kini, Koreji, Tajvanu i afričkim zemljama gdje se HBV prenosi vertiklano sa kliconoštvom u ranom djetinjstvu. Aflatoksin, riziko faktor u kombinaciji sa HBV povećava rizik 200 puta u odnosu na neinficirane osobe neizložene aflatoksinu. Vrh incidence je izmedju 20. i 40. godine u polovine slučajeva bez prethodne ciroze. U zapadnim populacijama HCC se rijetko javlja prije 60. godine i u skoro 90% bolesnika tumor se razvija u cirotičnoj jetri. U područjima sa niskom incidencom odnos muškog i ženskog pola je 3:1 i raste do 8:1 u područjima visoke incidence. Razlike mogu biti usljed veće prevalence HBV infekcije, alkoholizma i hroničnih bolesti kod muškarca.

3

2. PATOGENEZA

Stanja koja su povezana sa nastankom HCC-a su: infekcija virusom hepatitisa B;

na patogenetsku ulogu HBV-a ukazuju prethodno opisani epidemiološki podaci. infekcija virusom hepatitisa C;

usljed nepostojanja imunizacije HVC-a, u različitim dijelovima svijeta, hronična infekcija je najveći faktor rizika za nastanak hepatocelularnog karcinoma. Kod bolesnika HCV-om, HCC se skoro isključivo javlja sa cirozom.

izloženost aflatoksinu;kancerogeni toksin kojeg stvara gljivica Aspergillus flavus uzrokuje mutaciju gena p53, kovalentno se veže za DNK ćelije. Pronadjen je u budjavom žitu i kikirikiju. Označen je kao najčešći kancerogen okoline.

ciroza jetre;nije neophodan faktor za nastanak HCC-a ali zbog neprestanog ponavljanja ciklusa nekroze i regeneracije jetrenih ćelija povećava se rizik malignih transformacija i ubrzava karcinogeneza.

Urodjene metaboličke bolesti.rizik nastanka se veže za tirozinemiju i hemohromatozu kao i manjkom α1-antitripsina. Kod bolesnika sa cirozom jetre koja je nastala zbog genske hemohromatoze pojavljuje se HCC zbog djelovanja reaktivnih spojeva kisika na hepatocite time ih oštećuje, kao etanol i dovodi do mutacija DNK.

Patogeneza karcinoma i dalje ostaje nepoznata uprkos detaljnom poznavanju etioloških faktora. Kod većine bolesnika karcinom nastaje iz nodulusa sitnoćelijske displazije visokog gradusa koji se nalaze u cirotičnoj jetri. Karcinomi mogu nastati iz zrelih hepatocita i iz progenitorskih ćelija. Dijagnostika je otežana jer ne postoje markeri specifični za te stadijume, mada je značajan kriterijum vaskularizacija nodulusa koja se vizuelizuje slikovnim metodama kao jasan pokazatelj malignosti. Precizno porijeklo genetičke nestabilnosti HCC-a je nejasno ali su neke činjenice značajne:

- Smrt hepatocita, njihova replikacija i zapaljenje, koji se vide u svim oblicima hroničnog hepatitisa, smatraju se glavim faktorima koji izazivaju oštećenje DNK;

- Loša regulacija replikacije hepatocita može da bude posljedica tačkastih mutacija ili pojačana ekspresija specifičnih ćelijskih gena, mutacija ili gubitak heterozigotnosti tumor supresorskih gena;

- Poremćaji reparacije DNK, naročito reparacioni sistemi za prekide dvolančane DNK.

4

3. PATOLOGIJA

Makroskopski izgled primarnog karcinoma jetre se javlja u tri oblika: a) unifokalni, masivni tumor, b) multifokalni tumor, sa više čvorova različite veličine, c) difuzni infiltrativni oblik, koji difuzno prožima jetru, utapajući se neprimjetno u cirotičnu okolinu. Svi oblici izazivaju uvećanje jetre, tkivo je žućkastobijelo, ponekad zeleno usljed prisustva žuči. U velikim tumorima često se nalaze prodručja krvarenja i nekroze. Svi oblici pokazuju sklonost ka

invaziji krvnih sudova, zmijolike mase tumorskog tkiva mogu izazvati portalnu hipertenziju ili invadirati jetrenu venu sa posljedičnim Budd-Chiarijevim sindromom. Mogu doprijeti čak do desnog srca. Mikroskopski je HCC gradjen od atipičnih ćelija koje zadržavaju odredjenu sličnost sa hepatocitima, krupna svijetla jezgra sa velikim nukleolusima uz obilnu eozinofilnu citoplazmu. Kao takve mogu stvarati: a) trabekularnu sliku sa širim, anastomozirajućim trabekulama izmedju kojih su sinusoidni prostori, b) pseudoglanduralnu sliku, gdje tumorske ćelije okružuju lumene ispunjene sa žuči i c) solidnu sliku sa velikim plohama slabo diferenciranih tumorskih ćelija bez prepoznatljiva uzorka. Kao važan kriterij u postavljanju dijagnoze je retikulinska mreža koja je vrlo oskudna ili je uopšte nema. U citoplazni se mogu naći acidofilne hijaline inkluzije koje nalikuju Malorijevim tjelašcima.

Posebna kliničko-patološka varijanta HCC je fibrolamelarni karcinom, koji se pojavljuje sa podjednakom incidencom kod odraslih muškaraca i žena (starosti 20 do 40 godina) i koji nije povezan sa cirozom i drugim faktorima rizika. Makroskopski se radi o jednom velikom tvrdom (skiroznom) tumoru, koji je ispresjecan vezivnim trakama, tako da pomalo nalikuje na fokalnu nodularnu hiperplaziju. Mikroskopski ga čine dobro diferencirane poligonalne ćelije koje rastu u kalupima i trakama te su razdvojene paralelnim lamelama gustih kolagenih snopova. Fibrolamelarni karcinom

5

HCC raste samo unutar jetre unatoč invaziji krvnih sudova. Metastazira u regionalne limfne čvorove u hilusu jetre, oko gušterače i paraaortalno. Pojavljuju se i udaljene metastaze koje se najčešće vide u plućima, koštanoj srži i nadbubrežnim žlijezdama. Imunohistohemijskom analizom se u oko 70% svih oblika HCC-a može dokazati α-fetoprotein koji je jedan od smjernica za postavljanje dijagnoze.

Trabekularna slika HCC-a Pseudoglandularna slika HCC-a

4. KLINIČKA SLIKA i PROGNOZA

Primarni karcinom se može prezentovati kao hepatomegalija, ovi tumori se često nalaze kod osoba sa cirozom jetre koje već imaju simptome bolesti jetre. Brz porast veličine jetre, iznenadno pogoršanje ascitesa ili pojava krvavog ascitesa, temperatura i bol ukazuju na nastanak tumora kod tih osoba. Kliničku sliku mogu komplicirati paraneoplastični sindromi kao posljedica djelovanja hormona i aktivnih tvari koje luči tumor; najčešće su to hipoglikemija, policitemija i hiperkalcijemija. Kod približno 50% bolesnika postoji povišenje serumskog α-fetoproteina, koji nije specifičan jer se umjereno povećanje može naći i u stanjima kao što su ciroza, masivna nekroza jetre, hronični hepatitis, normalna trudnoća, fetalni distres ili smrt, defekti fetalne neuralne cijevi i tumori germinativnih ćelija gonada. Vrlo visoke vrijednosti se rijetko susreću kod bolesti koje nisu hepatocelularni karcinom.

Opšta prognoza je HCC je vrlo loša ali je vrlo značajno bolja kod osoba koje imaju jedan tumor prečnika manjeg od 2 cm i koje imaju dobru funkciju jetre. Medijana preživljavanja je 7 mjeseci, a smrt je posljedica (1) teške kaheksije, (2) krvarenja iz variksa jednjaka ili krvarenja u GIT-u, (3) insuficijencije jetre sa hepatičnom komom ili (4) rupturom sa fatalnim krvarenjem. Rano otkrivanje je najvažnije za uspješno liječenje a terapija je hirurška resekcija malih tumora otkrivenih ultrazvučnim pretragama. Tumor se ponovo javlja kod 60% bolesnika u toku 5 godina.

6

5. LITERATURA

1. V. Kumar, A.K. Abbas, N. Fausto, R.N. Mitchell. Jetra, žučna kesa i žučni putevi. U: Robinsove osnove patologije. Osmo izdanje. Data status Beograd, 2010. str. 635-637.

2. I. Damjanov, S. Jukić i Marin Nola. Bolesti jetre i bilijarnog sustava. U: Patologija. Treće, prerađeno i dopunjeno izdanje. Medicinska naklada Zagreb, 2011. str. 597-599.

3 http://www.epgonline.org/page.cfm/pageId/1575/type/print/

4 STANLEY L. ROBBINS, M.D. Patologijske osnove bolesti, II izdanje.

7