KARDIOLOGIJA

Bolezni srca in ožilja so najpogostejši vzrok smrti v razvitih deželah.

KLINIČNI PREGLED ANAMNEZA – bolezni v družini, v otroštvu, kronične bolezni, zdravila, razvade; SIMPTOMI

dispneja, bolečina v prsih,

palpitacije, izguba zavesti,

omotica, otekanje

DISPNEJA Je simptom; Bolnikov subjektivni občutek težkega dihanja; Občutek težke sape ali pomanjkanja zraka;

Občutek neuspešnega in neprijatnega povečanega napora pri dihanju.

VZROKI DISPNEJE Bolezni dihal; Bolezni srca in ožilja; Bolezni dihalnih mišic;

Slabokrvnost; Psihogena dispneja.

OCENA FIZIČNE ZMOGLJIVOSTI IN DISPNEJE PSI SRČNIH BOLNIKIH PO NYHA NYHA I – le pri intezivni telesni dejavnosti; NYHA II – pri normalni telesni dejavnosti;

NYHA III – pri minimalni telesni dejavnosti; NYHA IV – v mirovanju.

PRSNA BOLEČINA Kje boli; Kam se bolečina širi; Kakšna je bolečina; Kako huda je;

Kdaj in kako je nastala; Koliko časa je trajala; Ali se je kaj spreminjala in pod kakšnimi vplivi; Sprejemljajoči simptomi.

BOLEČINA PRI SIHEMIJI SRČNE MIŠICE ANGINA PEKTORIS – STENOKARDIJA Nastane za prsnico in se širi v različne smeri (v

čeljust, trebuh, desno ramo) Stiskajoča, pekoča, tisčoča;

Izzove ali poslabša jo telesna ali duševna obremenitev, izpostavitev mrazu;

Je neodvisna od dihanja in odpoložaja telesa; Popusti v mirovanju ali po nitratnih zdravilih.

BOLEČINA PRI PERIKARDITISU Ostra, zbadajoča; Odvisna od dihanja,

kašljanja; Odvisna od položaja telesa.

BOLEČINA PRI DISEKCIJI AORTE Nastane nenadanoma; Huda, parajoča in trgajoča; S širi v hrbet med lopatici in kasneje navzdol v poteku aorte.

PALPITACIJE Neprijetno zavedanje

utripanje srca; Razbjanje, preskakovanje,

pauze, hiter utrip, prepočasen utrip;

Bolnik je prestrašen, zaskrbljen.

OMOTICA IN SINKOPA SINKOPA – nenadna kratkotrajna izguba zavesti; ZANIMA NAS:

Okoliščine ob nastanku; Opozorilni znaki; Čas trajanja;

Heteroanamneza očividca; Kakšen je bil bolnik takoj po dogodku.

SINKOPA IN VZROKI EPILEPSIJA; TRANZITORNA ISHEMIČNA

ATAKA;

VAZOVAGALNA SINKOPA; HIPOVOLEMIJA; MASIVNA PLJUČNA EMBOLIJA;

MOTNJE SRČNEGA RITMA; AKUTNI MIOKARDNI INFARKT.

SINDROM GRAS – SINDROM ZARADI MOTNJE SRČNEGA RITMA TAHIKARDNE ali BRADIKARDNE motnje ritma, ki prekinejo učinkovit pretok krvi skozi možgane vsaj 5 do 10 sekunda; Izguba zavesti je prehodna;

TELESNI PREGLED INSPEKCIJA; PREGLED ARTERIJSKEGA IN VENSKEGA OŽILJA; PALPACIJA;

PERKUSIJA; AVSKULTACIJA SRCA.

INSPEKCIJA Prizadet; Dihanje; Konstitucija;

Facies mitralis; Ksantelazmi na verkah; Cianoza,

Hidracija; Edemi; Deformacije prsnega koša

OCENJEVANJE PERIFERNEGA ARTERIJSKEGA PULZA Frekvenca, ritem, polnjenost in oblika pulznega vala; BRADIKARDIJA – fr. <60/min;

TAHIKARDIJA – fr. >100/min; PULZNI PRIMANKLJAJ

MERJENJE ARTERIJSKEGA KRVNEGA TLAKA NORMALEN KRVNI TLAK –

100/60 < 140/90 mmHg; ARTERIJSKA HIPOTENZIJA –

KT <100/60 mmHg; ARTERIJSKA HIPERTENZIJA –

KT > 140/90 mmHg.

POLNJENOST VRATNIH VEN Polnjenost vratih ven je odvisna od srčne akcije, položaja telesa, atmosferskegain intratorakalnega tlaka v različnih obobjih

dihanja.

MERJENJE OSREDNJEGA VENSKEGA TLAKA Je tlak krvi v osrednjih venah prsnega koša in je enak

tlaku v desnem preddvoru; Normalen tlak: 5-10cm vodnega stolpca;

Zvišan CVP - preobremenitev s tekočino, oslabelost desnega srca, tamponada srca;

Znižan CVP – Hhipovolemija.

AVSKULTACIJA SRCA TONI; ŠUMI; RITEM.

ELEKTROKARDIOGRAM Je grafični zapis električne aktivnosti srčne mišice; Električni impulz srca lahko zeznamo z elektrodami

na površini telesa;

Bipolarni standardni odvodi: I, II, III Unipolarni ekstremitetni odvodi: aVR. aVL. aVF. Unipolarni prekordialni odvodi: V1 do V6

OBREMENITVENO TESTIRANJE Ocena telesne zmogljivosti na kolesu ali tekočem

traku; Spremljamo EKG spremembe, srčno frekvenco, krvni

tlak in klinične znake.

DRUGE PREISKAVE SRCA NUKLEARNOMEDICINSKE; MSCT; MAGNETNA RESONANCA;

STRESNA EHOKARDIOGRAFIJA; ELEKTROFIZIOLOŠKA ŠTUDIJA.

MOTNJE SRČNEGA RITMA

ANATOMIJA PREVODNEGA SISTEMA Sinusni vozel; Atrioventrikularni vozel; Hisv snop;

Levi in desni krak Hisove snopa; Purkynjevi niti.

TAHIKARDIJA SRČNI RITEM S FREKVENCO >100/min; FIZIOLOŠKA ( sinusna tahikardija);

NADPREKATNA (supraventrikularna tahikardija); PREKATNA (ventrikularna tahikardija).

BRADIKARDIJA SRČNI RITEM S FREKVENCO <50/min; FIZIOLOŠKA (sinusna bradikardija);

Bolezen sinusnega vozla; Motnje av prevajanja.

ARITMIJA Nereden srčni utrip; FIZIOLOŠKA (respiratorna);

Nadprekatna; Prekatna.

TAHIKARDNE MOTNJE RITMA PSVT (paroksizmalna, supraventrikularna

tahikardija); FA (fibrilacija atrijev);

WPW (Wolf Parkinson White sindrom); VT (ventrikularna tahikardija).

PAROKSIZMALNA SUPRAVENTRIKULARNA TAHIKARDIJA EKG; ETIOLOGIJA:

Prirojena prisotnost didatne AC poti ali drugačna zgradba AV KLINIČNA SLIKA

Palpitacija, Omotica ZDRAVLJENJE

Vagalni manevri, Adenozin i.v., Radiofrekvenčna ablacija.

FIBRILACIJA ATRIJEV Nepravilni fibrilatorni valovi s frekvenco >350/min; Preddvori migetajo; Ni učinkovitega krčenja preddvorov; Odgovor prekatov je nereden (bradikaden,

normokaden ali tahikarden);

Povečano tveganje za nastanek trombov v preddvorih in posledičnih trombebolizov;

Pogosta motnja ritma. Narašča s starostjo;pogosta pri hipertirozi in pri vseh boleznih z obremenitvijo preddvorov, ali pa tudi brez bolezni srca;

Paroksizmalna (občasna);

Kronična (trajna); SIMPTOMI IN ZNAKI

Asimptomatska - lahko je odkrijemo slučano; Simptomatska – palpacije, občutek tesnobe v

prsih, slaba fizična zmogljivost;

ZDRAVLJENJE – PAROKSIZMALNA FIBRILACIJA ATRIJEV Nenaden in različno polnjen arterijski pulz; Nenaden in različno glasen prvi srčni ton.

Ugotavljanje vzroka; Kardioverzija;

Preprečevanje ponovnih paroksizmov; Preprečevanje trombembolizmov

ZDRAVLJENJE – TRAJNA ATRIJSKA FIBRILACIJA Upočasnitev prekatnega

odgovora: digitalis, beta blokator, kalcijev antagonist;

Preprečevanje trombebolizov: antikoagulantno zdravljenje;

Kirurško zdravljenje: kateterska ablacija.

UNDULACIJA ATRIJEV Frekvenca preddvorov 250-300/minuto Reden odgovor prekatov; Prevajanje v prekate običajno v razmerju 2:1 ali 3:1

BOLEZEN SINUSNEGA VOZLA Etiologia

Degenerativni proces zajema sinusni vozel;

Vnetje (miokarditis); Ishemija.

Oblike Sinusna bradikardija – frekvenca <50/min, ob naporu ne poraste preko 100/min; Asistolne pauze; Bradikardno – tahikardni sindrom.

ATRIOVENTRIKULARNI BLOK Motnje v delovanju prevodnega sistema; ETIOLOGIJA

Degenerativni proces; Motnj v prekrvavitvi (AMI); Infekcijski vzrok (borelioza);

Zdravila (digitalis, beta blokatorji); Prirojen.

AV VOZEL Omogoča sinkrono prevajanje impulzov iz atrijev v prekate; Pri bolniku AV vozla lahko pride do upočasnenjega prevajanja ali dopopolne prekinitve prevajanja; Pri popolni AV blokuse vzpostavi nadomestni ritem z nižjo frekvenco.

ATRIOVENTRIKULARNI BLOK AV blok I stopnje - podaljšana PQ doba; AV blok II stopnje – izpadi posameznih prekatnih aktivacij; AV blok III stopnje – kompletni AV blok.

KLINIČNA SLIKA Omotica; Zmanjšana fizična zmogljivost;

Srčno popuščanje; Sinkopa.

ZDRAVLJENJE Zdravila so v glavnem neučinkovita; Srčni spodbujevalnik – PACEMAKER.

VENTRIKULARNA TAHIKARDIJA Resna motnja ritma, ki je običajno povezana z organsko boleznijo srca (ishemična bolezen srca, kardiomiopatija, podaljšanja

QT doba); Obstojna; Neobstojna; KLINIČNA SLIKA

Bolnik je hemodinamski nestabilen ZDRAVLJENJE

Amiodaron; Elektrokonverzija. PREPREČEVANJE NAPADOV VZ

Antiaritmik; Zdravljenje osnovne bolezni;

Automatski kardiovertor – DEFIBRILATOR.

VENTRIKULARNA FIBRILACIJA Prekatno migetanje; Je najtežja motnja ritma, ki povzroči zastoj srca; VZROKI

Ishemična bolezen srca - najpogostejši vzrok; Neželeni stranski učinki antiaritmikov;

Hipoksija, ishemija srčne mišice; Hude elektrolitne motnje.

ISHEMIČNA BOLEZEN SRCA Aterosklerotična bolezen koronarnih arterij; Najpogostejša kronična bolezen razvitega srca; Asimptomatski potek;

Atabilna angina pektoriS; Nestabilna angina pektoris; Akutni srčnomišični infarkt;

Nenadna srčna smrt; Ishemična kardiomiopatija.

STABILNA ANGINA PEKTORIS Prehodna ishemija srčne mišice; Stiskajoča bolečina v prsih, ki se pojavi ob določeni testni obremenitvi, razburjenju, po obilnem obroku, po hitrem prehodu s

toplega na hladno; Lahko huda, za spodnjim delom prsnice, lahko se širi v vrat, ramea, čeljust, obe nadlahti, levo roko; Običajno traja do 5 minut in preneha, ko bolnik prekine z obremenitvijo ali vzame nitroglicerin pod jezik; DIAGNOSTIČNE PREISKAVE

Anamneza in klinični pregled;

Laboratorijske preiskave; EKG;

RTG prsnih organov; Obremenitvena

testiranje Scintigrafija srca;

Ehokardiografija; CT – angiografija; Koronarografija.

ZDRAVLJENJE Pojasnitev in pomiritev; Zdravljenje sprejemljajoče bolezni; Zdrav življenski slog; Aspirin; Nitroglicerinski preparati; Zaviralci adrenergičnih receptorjev;

Antagonisti kalcija; Statini; Aktivator kalijevih kanalov; Trimetazid; Revaskularizacija.

AKUTNI KORONARNI SINDROM Nestabilna aterosklerotična leha s posledično trombozo, ki pomembno zoži ali zapre svetlino koronarne arterije; Ishemija dela srčne mišice – NEKROZA; Nepopolna zapora – nestabilna angina pektoris ali subendokardni infarkt; Popolna zapora – transmuralni infarkt. DEFINICIJA MIOKARDNEGA INFARKTA

Značilni porast biokemičnih označevalcev srčnomišične nekroze (troponin) ob sočasni prisotnosti vasj enega od navedenih: Ishemični simptomi; Razvoj patoloških Q zobcevv EKG zapisu;

EKG spremembe značilne za ishemijosrčne mišice;

Poseg na koronarni arteriji.

ISHEMIČNA SRČNA BOLEČINA Nastane vmirovanju ali pri minimalnem telesnem naporu, ne popusti ob počitku alo po NTG pod jezik; Huda stiskajoča, pekoča, traja več kot 30 minut; Prisotna je v prsnem košu, lahko se širi v vrat, roke, zgornji del trebuha; Ni odvisna od dihanja, telesne lege, položaja, gibanja; Lahko je sprejemljajo dispneja, slabost, bruhanje, znojenje; Pri 20% je bolečina neznačilna, lahko celotno odsotna; SPREJEMLJAJOČI SIMPTOMI

Slabosti in bruhanje; Znojenje; Dispneja;

Omotičnost / sinkopa; Palpitacije;

UKREPI NA TERENU Aspirin, NTG, kisik, Morfij Urgentni prevoz v bolnišnico; Bolnik priključen na EKG; Kisik, periferni kanal za zdravila; Nadzro vitalnih funkcij;

Možnost takojšnje defibrilacije; Možnost kardiopulmonalnoga oživljanja; Predaja bolnika na urgentnem oddelku

bolnišnice.

STEMI – NOVONASTALI LKB Popolna trombotična zapora koronarne arterije; Ishemija celotne stene levega prekata; Če traja bolečina več kot 12 ur, čimprejšnja popolno,

obstojno odprtje zamašene arterije koronarne,

Zaustavitev napredovanja srčne nekroze, Tromboliza; Mehančno odprtje infarktne arterije.

UKREPI Direkten prevoz s terena v 24-urni interventni

kardiološki center; Direktan sprejem v kateterski laboratorij za

primarno PCI;

Preverimo MONA; Klopidogrel 600mg; Standardni heparin; Trombolitika ne dajamo.

AKS BREZ ELEVACIJE ST Miokardni infarkt brez elevacije ST spojnice; Nestabilna angina pektoris; Zapora koronarne arterije praviloma ni popolna;

Subendokardialna ishemija; Bolnika hospitalizitamo;

OBRAVNAVA BOLNIKA - PREISKAVE Sprejemljanje EKG-ja; RTG pc; Srčni troponin ob sprejemu in čez 6-12 ur; CK – MB - ob sprejemu in čez 6-12 ur;

Elektroliti; Hemogram; Lipidogram; Osnovna preiskava urina

OBRAVNAVA BOLNIKA – INTERVENCIJE Kisik; Aspirin; Klopidogref; Nitroglicerin;

Heparin; Beta blokator; Zaviralec ACE Statin.

NESTABILNA ANGINA PEKTORIS Novonastala angina pektoris – trajanje manj kot 2 meseca s hudimi in pogostimi stenokardijami; Napredujoča angina pektoris – stenokardija se pojavljajo vse pogosteje in pri vse manjših obremenitvah, trajaju dlje časa oz.

po NTG povsem popustijo; Angina pektoris v mirovanju.

ZDRAVLJENJE NSTEMI Počitek v postelji; Kisik; Antitrombotična zdravila; Antitrombinska zdravilla;

Antiishemična zdravila; ACE zaviralec ali APB; Statin.

PERKUTANA TRANSLUMINALNA KORONARNA ANGIOPLASTIKA Invazivno zdravljenje; Do 12. mesecev po posegu morajo poleg Aspirina jemati še Klopidogrel; Subkutana tromboza stenta manj koj1%; Restenoza – proces začne takoj po posegu in doseže največo stopnjo po 6 mesecih.

AKUTNI MIOKARDNI INFARKT - ZAPLETI Srčno popuščanje; Kardiogeni šok; Prekatne motnje ritma;

Nadprekatne motnje ritma; Motnje prevajanj.

SEKUNDARNA PREVENTIVA opustitev kajenj,a zdrava prehrana (mediteranska); redna telesna dejavnost; Aspirin; klopidogrel (alternativa);

beta blokatorji; ACE zaviralci; Statini; zdravljenje arterijske hipertenzije; natančna urejenost krvnega sladkorja pri diabetikih.

SRČNO POPUŠČANJE Srčno popuščanje ni ena bolezen, je končno stanje različnih bolezni srca, ki so privedle do poškodbe srca. Srce ne zmore več črpati zadostne količine krvi po telesu. V zadnji fazi SP so srčne votline povečane, stene stanjšane, krčljivost oslabljena. Bolnik je omejen pri fizičnih naporih, poslabša se mu kvaliteta življenja. Prognoza je slaba. PATOFIZIOLOŠKA DEFINICIJA

Stanje, ko srce ne more zagotoviti zadostnega pretoka krvi (minutnega volumna srca), da bi zadostilo presnovnim potrebam tkiv, vzrok je FUNKCIONALNA OKVARA SRCA.

KLINIČNA DEFINICIJA Simptomi in znaki srčnega popuščanja v mirovanju ali ob naporu. Dokaz srčne disfunkcije (ehokardiografija).

VZROKI SRČNEGA POPUŠČANJA Bolezni miokarda: Koronarna bolezen, A.hipertenzija, miokardiopatije, aritmije; Bolezni zaklopk: Prirojene anomalije, pridobljene okvare srčnih zaklopk; Bolezni perikarda: Perikarditis.

SPROŽILNI DEJAVNIKI Okužba Porast krvnega tlaka Anemija

Hipertiroza Motnje ritma

Prekomeren vnos tekočine

OBLIKE SRČNEGA POPUŠČANJA Akutno Kronično Levostransko (pljučna kongestija)

Desnostransko (sistemska kongestija) Sistolično Diastolično

DESNOSTRANSKO SRČNO POPUŠČANJE Povišan polnilni tlak v desnem srcu: Napete vratne vene

Povečana jetra Otekanje

LEVOSTRANSKO SRČNO POPUŠČANJE

Povišan polnilni tlak v levem srcu: Dispneja

Ortopneja

KLINIČNA SLIKA Dispneja (NYHA I – IV, pljučni edem) Ortopneja Paroksizmalna nočna dispneja Otekanje (edemi, ascites, anasarka)

Tiščanje v zgornjem desnem delu trebuha Utrujenost, zmanjšana telesna zmogljivost Kardialna kaheksija

KLASIFIKACIJA KRONIČNEGA SRČNEGA POPUŠČANJA po NYHA NYHA I – le pri intenzivni telesni dejavnosti NYHA II – pri normalni telesni dejavnosti

NYHA III – pri minimalni telesni dejavnosti NYHA IV – v mirovanju

KLINIČNA SLIKA Težko dihanje ob naporu ali v mirovanju, ortopnea Hitra utrujenost Otekanje nog

ZNAKI Obojestranski bazalni poki nad pljuči Prekomerno polnjene vratne vene Tahikardija, 3.ton Vtisljive otekline nog

Hladne ekstremitete, periferna cianoza Povečana jetra Ascites

AKUTNO SRČNO POPUŠČANJE Pljučni edem Kardiogeni šok Akutno poslabšanje kroničnega srčnega popuščanja PLJUČNI EDEM

Nenadno hudo levostransko srčno popuščanje Bolnik je prizadet, nemiren Koža: hladna, potna

Dihanje: hitro in površno, lažje diha sede, hrope Voden krvavkast izpljunek

PREISKAVE Elektrokardiogram (EKG) Rentgenogram srca in pljuč Laboratorijske preiskave - (BNP- natriuretični

peptid) Ultrazvočna preiskava srca

Koronarografija Stresna perfuzijska scintigrafija miokarda Magnetna resonanca MSCT (kompjuterska tomografija)

ZDRAVLJENJE Zdravljenje osnovne bolezni (revaskularizacija srca, zdravljenje AH, zamenjave zaklopk,...) Zdravljenje sprožilnega dejavnika Simptomatsko zdravljenje: diuretiki, digitalis, nitrat kisik Zavora čezmernega nevrohormonalnega odgovora (izboljšanje prognoze) Nefarmakološki ukrepi: Omejiti vnos soli in vode, Akutno SP: počitek, Kronično SP: nadzorovana telesna vadba; Zdravljenje z zdravili: Zmanjšanje simptomov: diuretiki, digitalis, Izboljšanje prognoze

NALOGA MEDICINSKE SESTRE AKUTNO SRČNO POPUŠČANJE:

Monitoring: vitalne funkcije I.v. kanal EKG

Visoko vzglavje Kisik (OHIO maska)

KRONIČNO SRČNO POPUŠČANJE: Zdravstvena vzgoja in spremljanje

zdravljenja: Vnos soli in tekočine Svetovanje glede diete

Tehtanje Titriranje terapije Redna telesna vadba

POVIŠAN KRVNI TLAK Je tisti tlak, s katerim kri pritiska na steno žile, po kateri teče. Odvisen je od perifernega upora v žilah in od minutnega volumna srca. Optimalen krvni tlak je pod 120/80 mmHg HIPERTENZIJA KOT DEJAVNIK TVEGANJA

Možganske kapi Koronarne bolezni Periferne okluzivne arterijske bolezni

Srčne odpovedi Ledvične odpovedi

POSLEDICE POVIŠANEGA KRVNEGA TLAKA Pospešen razvoj ateroskleroze: Koronarna bolezen, Možganska kap, Periferna arterijska okluzivna bolezen; Hipertrofija levega prekata in popuščanje srca; Nefroangioskleroza in ledvična odpoved

KLASIFIKACIJA GLEDE NA ETIOLOGIJO PRIMARNA ali ESENCIALNA (95%)

Vzrok ni znan SEKUNDARNA (5%)

Stenoza ledvične arterije Ledvične bolezni Feohromocitom Cushingov sindrom

Hiperaldosteronizem Koarktacija aorte Vpliv zdravil: kontracepcijske tablete,

kortikosteroidi

PRIMARNA ARTERIJSKA HIPERTENZIJA - Dejavniki, ki vplivajo na razvoj: Dednost Starost (po 45 letu se KT viša) Spol (moški so bolj ogroženi od žensk) Debelost

Čezmerno uživanje soli Čezmerno pitje alkoholnih pijač Premajhna telesna dejavnost Izpostavljenost škodljivim stresom

TELESNI PREGLED Merjenje KT TV,TT, obseg pasu Celoten pregled s povdarkom na iskanju žilnih šumov na vratnih arterijah, na renalnih arterijah, tipanje pulzov

KLINIČNI PRISTOP

Ocena višine krvnega tlaka (blaga, zmerna, huda AH) Iskanje vzroka (primarna ali sekundarna AH) Ocena celotnega tveganja za srčno-žilne bolezni

drugi dejavniki tveganja za KV bolezni

prizadetost tarčnih organov

pridružena klinična stanja

ZDRAVLJENJE Arterijsko hipertenzijo redko lahko ozdravimo(le, ko gre za sekundarno AH), večinoma jo nadzorujemo Preprečiti želimo bolezni srca, ožilja in ledvic Željen krvni tlak: pod 140/90 mmHg, pod 130/85 pri diabetikih in pri ledvičnih bolnikih Pri vsakem bolniku ocenimo tveganje za razvoj kardiovaskularnih bolezni Od stopnje tveganja je odvisno, kako hitro bomo začeli zdraviti z zdravili in do kakšnih vrednosti bomo znižali krvni tlak

DEJAVNIKI TVEGANJA Povišan krvni tlak Spol (moški > 55 let, ženske > 65 let) Kajenje Dislipidemija: cel. hol > 5,0 mmol/l, LDL > 2,5 mmol/l, HDL < 1(M), < 1,2 (ž) mmol/l Obremenjujoča družinska anamneza (prezgodnje KV bolezni v družini: pri M < 55 let in pri Ž < 65 let) Obseg pasu: M > 102 cm, Ž > 88 cm

DEJAVNIKI, KI VPLIVAJO NA PROGNOZO: pridružene bolezni Cerebrovaskularne bolezni: CVI, TIA, možganska krvavitev Bolezni srca: AP, AMI, PTCA, CABG, srčno popuščanje Bolezni ledvic: diabetična nefropatija, ledvična insuf. (kreat. M > 133, Ž > 124 mmol/l, proteinurija (> 300 mg/dan) Periferna arterijska okluzivna bolezen Napredovala retinopatija: eksudati, krvavitve, edem papile

NEFARMAKOLOŠKI UKREPI Omejitev soli v hrani Zmanjšanje telesne teže pri predebelih Opustitev kajenja

Omejitev uživanja alkohola Redna aerobna fizična aktivnost Obvladovanje stresa

ZDRAVILA Diuretiki Beta blokatorji Zaviralci angiotenzinske konvertaze (ACE)

Zaviralci receptorjev angiotenzina II Kalcijevi antagonisti Alfa blokatorji

VLOGA MEDICINSKE SETRE Meritev krvnega tlaka Izobraževanje glede samomeritev in ukrepanja ob odstopanjih krvnega tlaka od normalnih vrednosti Navodila o nefarmakoloških ukrepih in obvladovanju vseh dejavnikov tveganja Stranski učinki zdravil (kašelj, impotenca, otekanje nog,..)

DEBELOST IN METABOLIČNI SINDROM kronična bolezen čezmerno kopičenje maščevja v telesu slabša kakovost življenja, povečana obolevnost za številnimi boleznimi, krajša življenjska doba pandemične razsežnosti v svetu velik zdravstveni in družbeno ekonomski problem sodobne civilizacije

INDEKS TELESNE MASE debelost oziroma stanje hranjenosti opredelimo z indeksom telesne mase (kriteriji SZO) (ITM = telesna teža v kg/(telesna višina)2 v metrih)

ZDRAVSTVENI ZAPLETI DEBELOSTIPljučne bolezni - “obstructive sleep apnea” hipoventilacijski sindrom; Nealkoholna jetrna steatoza ciroza; Obolenja žolčnika; Ginekološka obolenja, neredne menstruacije, neplodnost, Sy policističnega ovarija;

Osteoartroza; Koža; Giht; Možganska Kap; Katarakta;

Koronarna srčna bolezen; Sladkorna bolezen; Dislipidemija; Arterijska hipertenzija; Vnetje trebušne slinavke;

Rakasta obolenja: Dojka, maternica, cerviks, debelo črevo, požiralnik, trebušna slinavka, ledvica, prostata; Vnetje ven, Venska staza

RAZPOREDITEV MAŠČOBNEGA TKIVA periferni (ženski) tip debelosti - maščoba se kopiči pod kožo, največ na stegnih in zadnjici; centralni (moški) tip debelosti - maščoba se kopiči okrog notranjih organov v trebuhu in v zgornjem predelu trupa, objektivni

kazalec je obseg pasu. centralna debelost - sladkorna bolezen tipa 2, arterijska hipertenzija, srčno-žilne bolezni; periferna debelost - artroza, varice, edemi, celulitis, žolčni kamni.

ZDRAVLJENJE DEBELOSTI dolgoročno zdravljenje, ki zaenkrat nima vidnih uspehov osveščanje – motivacija, bolnikova odločitev za hujšanje načrtovanje in zastavljanje dosegljivih ciljev -> npr. izguba 5 do 10 % izhodne teže izboljšanje zdravja in presnovne urejenosti, zmanjšanje srčno-žilne ogroženosti, boljša kakovost življenja celostni pristop svetovanje o dieti redna telesna dejavnost sprememba življenjskega sloga

ZDRAVILA dodatek k dieti, telesni dejavnosti in spremembi življenjskega sloga orlistat - zavira prebavo maščob v črevesju sibutramin - zmanjšuje občutek lakote, povečuje občutek sitosti in veča porabo energije rimonabant - podobno delovanje kot sibutramin, zmanjšuje količino trebušne maščobe in njene škodljive vplive

INTERMITENTNA KLAVDIKACIJA Bolečina v okončinah, ki se pojavi zaradi hipoksije mišic ob pomanjkanju kisika Posledica zoženja perifernih arterij Nastane ob hoji in popusti v mirovanju Ločiti jo moramo od akutne zapore arterije

RAYNAUDOV FENOMEN Moten arterijski pretok zaradi spazma arteriol Običajno na rokah Po izpostavitvi mrazu prsti najprej pobledijo, nato pomodrijo Bolnik čuti močno bolečino

AVSKULTACIJA SRCA Aortna stenoza Aortna insuficienca Mitralna stenoza Mitralna insuficienca

Trikuspidalna insuficienca Pulmonalna stenoza Ventrikularni septum defekt

UPORABA EKG Standardni 12-kanalni EKG EKG ritem (1 kanalni odvod) 24-urni EKG (Holter)

EKG monitoriranje Telemetrija Obremenitveno testiranje

ATEROSKLEROZA

athero = kaša; sclerosis = otrdelost sistemska vnetna bolezen prizadene velike in srednje velike arterije srca, možganov, ledvic, okončin in drugih pomembnih organov zapleti v poznem življenjskem obdobju

ATEROSKLEROZA ključno bolezensko dogajanje je poškodba endotelija oz. vnetje kot odgovor na poškodbo ateromatozne lehe -> asimetrične žariščne zadebelitve notranjega žilnega sloja intime

MOŽNI VZROKI ENDOTELIJSKE POŠKODBE kajenje sladkorna bolezen hiperholesterolemija arterijska hipertenzija

različni genetski dejavniki homocistein okužbe

ENDOTELIJSKA DISFUNKCIJA povečana prepustnost endotelija za lipoproteine prehajanje levkocitov v žilno steno

MAŠČOBNA LEHA nastajanje penastih celic - z maščobo napolnjeni monociti in makrofagi aktivacija limfocitov T migracija gladkih mišičnih celic mladi ljudje ne povzročajo simptomov lahko napredujejo do ateromatoznih leh ali pa izginejo

STABILNA ATEROSKLEROTIČNA LEHA plak sprva raste navzven -> pozitivno preoblikovanje arterije (ni simptomov) rast plaka navznoter -> oženje žilne svetline 60 % zožitev svetline žile -> angina pektoris, klavdikacije rast ateromatoznih leh ni enakomerna problem -> do akutnega zapleta pride običajno na lehi z < 50 % stenozo

AKUTNI TROMBOTIČNI ZAPLET najpogosteje na mestih hemodinamsko nepomembnih zožitev ranljiva leha

obilna lipidna sredica tanek vezivni pokrov izražena infiltracija z vnetnimi celicami

SISTEMSKI VNETNI ODGOVOR vnetni proces v žilni steni povišane vrednosti vnetnih posrednikov in reaktantov akutne faze v krvi C-reaktivni protein, IL-6, fibrinogen napovedniki težjega poteka bolezni oz. srčno-žilnih zapletov vnetno dogajanje drugod v telesu lahko poslabša vnetje v žilni steni

ATEROSKLEROTIČNI DEJAVNIKI TVEGANJA NE MOREMO VPLIVATI

starost spol

družinska nagnjenost preteklost LAHKO VPLIVAMO

maščobe sladkorna bolezen arterijska hipertenzija debelost

telesna neaktivnost kajenje stres

CILJI PRI PREPREČEVANJU SRČNO-ŽILNIH ZAPLETOV ŽIVLJENSKI SLOG

nekajenje zdrava prehrana redna telesna dejavnost

DEJAVNIKI TVEGANJA normalna telesna teža (ITM < 25 kg/m2) krvni tlak < 140/90 mmHg (< 130/80 mmHg) celokupni holesterol < 5,0 mmol/L (< 4,5

mmol/L) LDL holesterol < 3,0 mmol/L (< 2,5 mmol/L) HDL > 1,0 mmol/L moški; > 1,2 mmol/L ženske

TG < 1,7 mmol/L urejen sladkor v krvi pri sladkornih bolnikih opustitev kajenja redna telesna dejavnost telesna nedejavnosti telesna zmogljivost

ANEVRIZMA AORTE

razširitev aorte (prizadetost vseh treh plasti žile) vretenaste, vrečaste ultrazvok CT-preiskava operacija, če je anevrizma širša od 6 cm ali če se hitro širi zdravljenje zvišanega krvnega tlaka

PERIFERNA ARTERIJSKA OKLUZIVNA BOLEZEN kronične motnje arterijske prekrvavitve udov, ki jih v veliki večini primerov povzroča ateroskleroza gleženjski indeks – merjenje sistoličnih tlakov v gležnjih in na nadlakteh pri ležečem bolniku

gleženjski indeks -> 0,9 -> PAB asimptomatska PAB -> 15-20 % prebivalcev razvitih držav, starejših od 55 let intermitentna klavdikacija -> 5 % prebivalcev nad 55 let kritična ishemija -> 0,1 % prebivalcev nad 55 let sladkorna bolezen -> 5-krat -> pojavnost PAB končna ledvična odpoved -> 10-krat -> pojavnost PAB

KLINIČNA SLIKA intermitentna klavdikacija

krčevita bolečina v mišicah, ki jih prehranjuje prizadeta arterija pojavi se med hojo, ko je potreba po kisiku večja in ob počitku v manj kot 5 minutah izzveni ponovi se po enaki prehojeni razdalji

ishemična bolečina v mirovanju v oddaljenih delih okončine – prsti stopal ojača se med ležanjem (ponoči) in zmanjša ali izgine, če bolnik sede

KLINIČNI PREGLED spremenjena barva kože na stopalu trofične motnje -> razjede -> nekroze -> gangrena odsotnost perifernega pulza (enostranska) šum pri avskultaciji arterij

PRESEJALNE ŽILNE PREISKAVE gleženjski indeks (dopplerjev detektor, pletizmografija)

normalno 0,91 do 1,40; -> 0,9 -> dokaz PAB < 0,4 -> znanilec kritične ishemije

skozikožna oksimetrija ultrazvočna preiskava (Duplex ultrasonografija) CT angiografija MR angiografija

ZDRAVLJENJE Sistemsko preprečevanje srčno-žilnih zapletov Usmerjeno zdravljenje klavdikacijskih simptomov in kritične ishemije uda Revaskularizacijski posegi Amputacija uda

ATRIJSKA FIBRILACIJA Paroksizmalna AF - epizoda aritmije se prekine sama po sebi v sedmih dneh, najpogosteje v prvih 24 urah Perzistentna AF - aritmija traja dlje kot sedem dni, za vzpostavitev sinusnega ritma moramo poseči po terapiji; Permanentna AF - sinusnega ritma ne moremo ali ne želimo več vzpostaviti in vzdrževati.

ATRIJSKA FIBRILACIJA - ZDRAVLJENJE PAROKSIZMALNE AF

Ugotavljanje vzroka Kardioverzija (vzpostavitev sinusnega ritma) – Antiaritmiki, Elektrokonverzija (kratkotrajna anestezija) Preprečevanje ponovnih napadov AF - Beta blokator, antiaritmiki Preprečevanje trombembolizmov - Antikoagulantno zdravljenje, Marivarin, Dabigatran, rivaroksaban, apiksaban

TRAJNA ATRIJSKA FIBRILACIJA Upočasnitev prekatnega odgovora - Digitalis, beta blokator, kalcijev antagonist Preprečevanje trombembolizmov - Antikoagulantno zdravljenje Katetrska ablacija - odprava aritmogenih žarišč in električna izolacija pljučnih ven Kirurško zdravljenje

NEOBSTOJNA VENTRIKULARNA TAHIKARDIJA epizode vsaj šestih kompleksov QRS in traja najdlje do 29 s prognostično ni tako pomembna kot obstojna

OBSTOJNA MONOMORFNA VENTRIKULARNA TAHIKARDIJA traja dlje kot 30 sekund ali pa je hemodinamično tako obremenjujoča, da moramo bolnika elektrokonvertirati že pred

iztekom tega časa. Po obliki je lahko monomorfna ali polimorfna oz. multiformna