26.03.2014   1  

   

   

KARDİYAK  FONKSİYONLARIN  İZLEMİ    İNVAZİF  MONİTÖRİZASYON  

Doç.  Dr.  Tülay  Hoşten  

Kocaeli  Üniversitesi  Tıp  Fakültesi    

Anesteziyoloji  ve  Reanimasyon  AD.  

Sunum  planı  

•  İnvazif  arteriyel  monitörizasyon  •  Santral  ven  basıncı  monitörizasyonu  

•  Pulmoner  arter  basıncı  monitörizasyonu  

26.03.2014   3  

Oksijen  sunumu  SvO2  ScvO2  

Sublingual  kapnometri  Doku  oksijenasyonu  

Hemoglobin  

CO  PAK  NICO  PICCO  LidCO  

Bioempedans  Ezofageal  dopler  

SaO2  Pulse  oksimetre  

SV   KH  

Prelaod  CVP  PAOP    

İnotropi  A;erload  

Arteriyel  kanülasyon  Kan  basıncı  ka[  

HEMODİNAMİK  MONİTÖRİZASYON   Kalp  hızı  Sistemik  arteriyel  basıncı  Santral  ven  basıncı  Pulmoner  arter    basıncı  Kardiyak  debi  

26.03.2014   4  

Kalp  hızı-­‐ritmi  -­‐  invazif  monitörizasyon  Özefageal  steteskop  

26.03.2014   5  

 İnvazif  arteriyel  monitörizasyonu  

Endikasyonları    

•  Sürekli,  eş  zamanlı  kan  basıncı  izlemi  

•  Planlı  farmakolojik  veya  mekanik  kardiyovaskuler  müdahaleler  

•  Tekrarlayan  kan  örneği  alınması  

•  Arteriyel  kan  basıncının  indirekt  ölçümünün  yapılamaması  

•  Arteriyel  dalga  formundan  ek  bilgi  elde  etmek  istendiğinde  

•  Sistolik  basınç  değişiklikleri  veya  nabız  basıncı  değişiklikleri  ile  sıvı  tedavisine  cevabın  değerlendirilmesinde  

 

26.03.2014   6  

İnvazif  arter  kanülasyon  bölgeleri  

•  Radial  

•  Ulnar  

•  Brakiyal  

•  Aksiller  

•  Femoral  

•  A.  Dorsalis  pedis    

•  A.  Tibialis  post.  

•  Süperfisyal  temporal  arter  

 

               Teknikler  

•  Direkt  kanülasyon  

•  Transfiksasyon  

•  Seldinger  tekniği  

•  Dopler  yardımlı  

•  Ultrason  yardımlı  

•  Cerrahi  Cutdown  

DAHA  MERKEZİ  KATETER  KULLANIMI  SEREBRAL  EMBOLİZASYON  RİSKİNİ  ARTTIRIR.    

26.03.2014   7  

Normal  arteriyel  basınç  dalga  biçimi  

Dikrodk  çendk  

Diastolik  basınç  

Tepe  sistolik    basıncı  

Sistolik  çıkış  Sistolik  iniş  

Diastolik  iniş  

26.03.2014   8  

Santralden  perifere  arteriyel  basınç  dalgası  

 

 

             Arteriyal  dalganın  şekli  bozulur          Dikrodk  çendk  kaybolur  

                 Sistolik    tepe  basıncı  artar.  

       Diastolik      basınç  düşer.  

       Ortalama  arter  basıncı  benzer.  

26.03.2014   9  

   

İnvazif  basınç  ölçüm  sistemi      

 

   

 

 •  Basınç  ölçüm  sisteminin  bileşenleri  

•  Uygun  iv  kateterler    

•  İçi    sıvı  dolu  set,  üçlü  musluklar  

•  Transduser  

•  Analiz  ve  görüntü  sistemleri  

           

Hata  kaynakları  

1-­‐Transdüser  ve  monitörün  hatalı  kalibrasyonu  

2-­‐Hatalı  sı[rlama  

3-­‐Dinamik  yanıhn  yetersizliği  

26.03.2014   10  

Hata  kaynakları-­‐2  Hatalı  sıVrlama  

                     FlebostaXk  aksis;  Sternumun  sağ  kenarı  ve  göğüs    ön-­‐arka  çapını  birleşdren  çizginin  orta  noktası  ile  4.  ic.  aralığın  kesişdği  nokta.  Oturur  pozisyonda;  kulak  eksternal  meatus  

26.03.2014   11  

Hata  kaynakları-­‐3  Dinamik  yanıt  

•  Rezonans  sıklığı  (En  az  20  Hz)  

•  Sönümleme  katsayısı  (0.5-­‐0.7)  

•  Uzun  ve  kompliyant  hatlar  

•  Bağlanhlarda  gevşeklik  •  Bükülme  

•  Hava  kabarcıkları    •  Pıhhlar    •  Fazla  sayıda  üçlü  musluklar  

•  Taşikardi  

Sistemin  dinamik  yanı[nı  bozarlar  

26.03.2014   12  

Dinamik  cevap    Hızlı  yıkama  tesX  

Aşırı  sönümlü            OpXmal  sönümlü  

Opdmal                              Aşırı                                    Azalmış  

26.03.2014   13  

     Aşırı  sönümlülük  

•  Yanlış  düşük  sistolik  basınç.  

•  Yanlış  yüksek  diastolik  basınç.  

•  Ort.  Arteriyal  basınç  değişmez  

•  Dikrodk  çendk  yoktur.  

 

•             

26.03.2014   14  

İnvazif  arteriyel  monitörizasyon  Sistemik  arter  basıncı  

 1-­‐Ortalama  arter  basıncı  (OAB)                  OAB;  organ  perfüzyonunu  belirlemede  önemlidir.  

 2-­‐OAB>  65-­‐70  mmHg  

               Klinik  parametreler;  İdrar  çıkışı,  asit-­‐baz  dengesi,  serum                        laktat  seviyesi,  gastrik  mukoza  ph  

26.03.2014   15  

   

İnvazif  arteriyel  monitörizasyon    Hipertansiyon  

•  Artmış  nabız  basıncı,  izole  sistolik  hipertansiyon  ve  arteriyel  hipertansiyon,  kardiyak  ve  nonkardiyak  cerrahide  artmış  istenmeyen  olaylarla  ilişkili.  

•  İNVAZİF  ARTER  MONİTÖRİZASYONU  SONUÇLARI  İYİLEŞTİRİR.  

 Aronson  S,  2006  

 Fontes  ML,  2008  

 Aronson  S,  2002  

 Kheterpal  S,  2009  

26.03.2014   16  

       

   İnvazif  arteriyel  monitörizasyon                

Arteriyel  dalga  şeklinden  elde  edilen  ek  bilgiler  

•  Arter  basınç  dalgasının  tepeye  yükselme    hızı  (dp/dt)    miyokardiyal  kontrakdliteyi  yansıhr.  (Yavaş  yükseliş,                                    inotropik  destek?)  

•  Dikrodk  çendğin  pozisyonu  SVR’    yi  yansıhr.    (Vazodilatasyon                            çendk  daha  aşağıda)  

•  İnişin  yavaş  olması  artmış  rezistansı  gösterir.    

•  Eğrinin  yukarı  çıkan  kısmı  ile  dikrodk  çendk  arasındaki  alanın  ölçümüyle  SV  hesaplanabilir.    

 

26.03.2014   17  

 İnvazif  arteriyel  monitörizasyon  Patolojik  dalga  şekilleri  

Pulsus    parvus  tardus   Pulsus  bisferiens  

26.03.2014   18  

Arteriyel  basınç  dalgası  ve  solunumsal  değişiklikler  Spontan  solunum  

 

Pulsus  paradoksus  

Kardiak  tamponat  

Pulmoner  emboli  

KOAH  

iNSPİRASYONDA  İntratorasik  basınç  azalır,  RA’  a  gelen  venöz  dönüş  artar,  RV’ün  SV’u  artar,  Akciğere  gönderilen  kan  toraksın  ekspansiyonu  ve  venöz  kompliyansla,  akciğerde  göllenir  LV’un  preloadı  azalır  ve  SV  düşer  KAN  BASINCI  DÜŞER  

26.03.2014   19  

Arteriyel  basınç  dalgası  ve  solunumsal  değişiklikler  PoziXf  basınçlı  solunum  

•  İntratorasik  basınç  arhşı  ve  vena  kavanın  kompresyonuyla  RV  venöz  dönüş  azalır,  

•  Gerilen  akciğerde  sıkışıp  kalan  kan  sol  atriuma  kolaylıkla  akar  LV  preloadı  artar,    

•  Artmış  intratorasik  basınç  aynı  zamanda  LV  aqerloadını  da  azalhr  

•   KAN  BASINCI  ARTAR  

•  Glauco  A  Westphal,  2010  

26.03.2014   20  

İnvazif  arter  basıncı  monitörizasyonu    Sıvı  tedavisi  

Sistolik  basınç  değişkenlikleri  (SPV)  Nabız  basıncı  değişkenlikleri  (PPV)  

SPV;7-­‐10  mmHg  

∆  up  2-­‐4mmHg  (inspirasyonda  sistolik  basınç  yükselmesi)  

∆  down  5-­‐6mmHg  (ekspirasyonda  sistolik  basıncın  düşmesi)  

 

SPV>10mmHg  

PPV>  %15  

 

 

 

Sıvı  tedavisine  yanıt  verirler.  

26.03.2014   21  

Direkt  arteriyel  basınç  izleminin  komplikasyonları    

•  Tromboz  (en  sık)  •  Enfeksiyon  (%10-­‐20  lokal,  %  10  

kolonizasyon,  %  0.4-­‐5  bakteremi,  sepsis)  

•  Arteriyel  emboli  (hava  kabarcıkları)  

•  İyatrojenik  kan  kaybı  

•  Hatalı  ölçüm  veya  verilerin  hatalı  yorumlanması  

•  RADİAL  •  Periferik  nöropad  

•  Hematom  

•  Oklüzyon  

•  FEMORAL  

•  Retroperitoneal  hematom  

•  AKSİLLER  

•  Brakiyal  pleksopad  

•  BRAKİYAL    

•  Median  sinir  hasarı  

26.03.2014   22  

Santral  ven  basıncı  monitörizasyonu  

–  İnfraklavikuler,  subklaviyen  (1952)  –  Femoral  ven  

–  Supraklavikuler,  subklaviyen  

–  Eksternal  juguler  ven  

–  İnternal  juguler  ven  (1969)  

–  1959  yılında  torakotomi  vakalarında  CVP  tanımlanmışhr.  

–  1963  yılında  Seldinger  tekniği  

 

26.03.2014   23  

CVP  kateteri  endikasyonları        Fazla  miktarda  kan  ve  sıvı  değişimine  neden  olacak  büyük  cerrahiler  Periferik  venöz  erişimin  yetersiz  olduğu  durumlar    Sık  venöz  kan  örneklemesi          Hızlı  iv.  sıvı  infüzyonu  yapılması  gereken  durumlar    Vazoakdf  veya  irritan  ilaç  uygulamaları      Kronik  ilaç  uygulanması          Total  parenteral  nutrisyon  uygulaması      Hava  embolisi  riski  taşıyan  cerrahiler      İdrar  çıkışı  olmayan  durumlarda  intravaskuler  durum  değerlendirmesi  CVP  kateteri  kontrendikasyonları  1-­‐Gerçek  Superior  vena  kava  sendromu  2-­‐Reladf  Koagülopadler  Yeni  yerleşdrilmiş  pace  telleri  

                   

Kaplan  J,  Kaplan’s  Cardiac  Anesthesia  

26.03.2014   24  

Eksternal  juguler   Yüzeyel  anatomi,  koagülopad  engel  değil,  Pnöm.  düşük,  erişim  kolay  

Uzun  süreli  değil,  konforsuz,  şişman  hastada  erişim  zor,  seldinger  tekniğinde  güç  yaklaşım  

İnternal  juguler     Sık  olmasa  da  pnöm.,  başarı  oranı  yüksek,  erişim  kolay,  kanama  kontrolü  kolay,deneyimi  az  olanlar  için  uygun  

Uzun  süreli  değil,  konforsuz,  karodd  arter  pozisyonu  sık,  kateter  bakımı    zor,  şişman  hastada  anatomik  lokalizasyon  zor,  geçici  diyaliz  için  Uygunsuz  hipovolemide  kollaps,  Solda  torasik  kanalın  zarar  görmesi  

Subklaviyen   Pansuman  kolaylığı,  artmış  hasta  konforu,  hipovolemide  daha  az  kollaps,  şişman  hastada  kolay,  masif    transfüzyonda  daha  başarılı    

Artmış  pnöm.  riski,  kanama  diatezinde  kontrol  güçlüğü,  deneyimsizlerde  başarı  oranı  düşük,  ciluen  vene  uzun  yol,  Masa  başında  kolay  erişilmez,    CPR  da  kısıtlı  

Femoral   Hızlı,  kolay,  girişim  başarısı  yüksek,  CPR  da,  Uygun,    girişim  esnasında  özel  pozisyon  gerekdrmez  .  

Hastanın  mobilizasyonuna  engel  ,  sterilite  koşulları  zor,  PA  kateter  girişimi  zor,  enfeksiyon  riski  yüksek  

Santral  venöz  kateterizasyon  girişim  yerleri  Avantajları   Dezavantajları  

26.03.2014   25  

Santral  venöz  basınç  dalga  biçimi  

a;  TK  açık,  atrial  kontraksiyon  

C;  trikuspit  kapağın  sağ  atriuma  bombeleşmesi  

X;  atrial  gevşeme  

V;  Triküspit  kapağın  kapanmasıyla  sağ  atriumun  doluşu  

Y;  Ventriküler  doluşa  bağlı  atriyal  boşalma  

26.03.2014   26  

CVP  ve  Frank-­‐Starling  kuralı    

     

     Frank-­‐Starling  eğrisi                              CVP≈  RAP  ≈RVEDP  ≈RVEDV    

26.03.2014   27  

Kompliyansı  bozulmuş  miyokard  ve  CVP  

Kompliyansı  azalmış    miyokardta,  küçük    dolum  volumleri  basınçta  aşırı  arhşa  neden  olur.  

26.03.2014   28  

PPV  da  intratorasik  basıncın  oluşturduğu  etkilerle  inspirasyonda  CVP  değeri  yüksek  ölçülür.    Ölçülen  =Transmural  +  jukstakardiyak  Ölçüm;  Ekpiryum  sonunda  münkünse  hasta  vendlatörden  ayrılarak  yapılmalı  

 PoziXf  basınçlı  venXlasyon  ve  CVP  

CVP  monitörizasyonu  

•  Pnömotoraks  •  Hemotoraks    •  İntraabdominal  basınç  arhşı  •  Mekanik  vendlasyon  •  PEEP  uygulaması  •  Oto  -­‐PEEP  •  Perikardiyal  tamponat    •  Miyokardiyal  iskemi  ve  infarkt      

26.03.2014   29  

                                   CVP,  RVEDV’u    yansıtmaz  

CVP  SAĞ  VENTRİKÜL  PRELOADINI  DOĞRU  YANSITMAZ  

26.03.2014   30  

Sıvı  tedavisinde  CVP  

   

(CHEST  2008;  134:172–178)  

 CVP  monitörizasyonu  sıvı  tedavisinde  yol  gösterici  olamaz  Sıvı  tedavisine  yanıt  verenlerle  vermeyenlerin  başlangıç  değerleri  benzer.    Eşik  CVP  değeri  net  değil  2006  sepsis  erken  hedefe  yönelik    tedavi  kılavuzundaki  eşik    CVP  değerleri  revize  edilmelidir.  

26.03.2014   31  

Santral  venöz  basınç  monitörizasyonu  Patolojik  dalga  şekilleri  

Dev  a  dalgaları  Venriküler  aritmi  AV  nodal  ritm  Komplet  dal  bloğu  Triküspit  stenozu  Sağ  ventrikül  hipertrofisi  Pulmoner  stenoz  Pulmoner  hipertansiyon  Dev  v  veya  cv  dalgaları  Triküspit  yetmezlik    

x-­‐y  kaybolmuş  A  ve  v  belirgin  M  şeklinde  dalgalar  

Dev  v  dalgaları  

A  dalgaları  yok  

26.03.2014   32  

Santral  Venöz  oksijen  saturasyonu  

Santral  venöz  oksijen  saturasyonu  (ScvO2)  %  65-­‐70  Mikst  venöz  oksijen  saturasyonu  (SvO2);  %  65-­‐75  ScvO2  ≈  SvO2>  %  65    

Şokta;  ScvO2  >  SvO2  (%5-­‐18)  Postresüsitadf  dönemde  Sepsis  ve  şokta  DOKU  HİPOKSİSİNİ  VİTAL  BULGULARDAN  VE  CVP  DEN  DAHA  İYİ  YANSITIR  

 

 

 

   

26.03.2014   33  

CVP  Kateteri  komplikasyonları        

Arteriyel  ponksiyon  ve  hematom  Arteriyovenöz  fistül      Hemotoraks        Şilotoraks        Pnömotoraks        Sinir  hasarı  (brakiyal  pleksus)    Stellat  ganglion  hasarı      Hava  embolisi        Kateter  veya  tel  kompası    Sağ  atrium  ve  sağ  ventrikül  perforasyon  Tromboz  ve  tromboembolizm  Enfeksiyon,  sepsis,  endokardit  Aritmiler    Hidrotoraks  

       

26.03.2014   34  

Pulmoner  arter  basınç  monitörizasyonu  

 •  Swan  HJ,  Ganz  W,  Catheterizadon  of  the  heart  in  man  with  use  of  a  flow-­‐

directed  balloon-­‐dpped  catheter.  N  Engl  J  Med.  1970,447-­‐51.    •  Ganz  W,  Donose  R,  Marcus  HS,  Forrester  JS,  Swan  HJ.  A  new  technique  

for  measurement  of  cardiac  output  by  thermodiludon  in  man.    Am  J  Cardiol.  1971,  392-­‐6.  

•  RVEDV  ve  RVEF  

•  Sürekli  CO  ve  SvO2    

•  Sürekli  CO  

•  Sürekli  SvO2  

•  Pacing  amaçlı  PAK  

26.03.2014   35  

Pc=pulmoner  kapiller  basınç=pulmoner  venöz  basınç  Pa=pulmoner  pulmoner  arter  basıncı  PA=pulmoner  alveoler  basınç  

Zone  III  A  ve  v  dalgaları  var  Solunumla  wedge  basıncı  çok  değişmiyor  PAWP<PADP  (PADP-­‐PAWP≈1-­‐3mmHg)      

•  20-­‐25  cm  sağ  atrium  •  30-­‐35  cm  sağ  ventrikül  

•  40-­‐45  cm  pulmoner  arter  

•  45-­‐55  cm  wedge    

 PoziXf  basınçlı  venXlasyon  ve  PAWP  

26.03.2014   36  hup://www.derangedphysiology.com/  

Pozidf  basınçlı  vendlasyonda  inspirasyonda  PAWP  yüksek  ölçülür.  Ölçümler  ekspiryum  sonunda  yapılmalı  

26.03.2014   37  

PAK  ile  elde  edilen  veriler  

RAP;  Sağ  atriyal  basınç  CVP;  Santral  venöz  basınç  RVP;  Sağ  ventrikül  basıncı  PAP;  Pulmoner  arter  basıncı  LAP;  Sol  atriyal  basınç  PAWP;  Pulmoner  arter  wedge  basıncı  CO;  Kalp  debisi,  SV  (SVI);  Ahm  hacmi  LVSWI;  Sol  ventrikül  ahm  işi  indeksi  RVSWI;  Sağ  ventrikül  ahm  işi  indeksi  PVR  (PVRI);  Pulmoner  vaskuler  rezistans  SVR  (SVRI);  Sistemik  vaskuler  rezistans    

SvO2;  Miskt  venöz  oksijen  saturasyonu  O2ER;  Oksijen  ekstraksiyon  oranı  CaO2;  Arteriyel  oksijen  içeriği  CvO2;  Mikst  venöz  oksijen  içeriği  avDO2;  Arteriyovenöz  oksijen  içeriğifarkı  CcO2;  Pulmoner  kapiller  oksijen  içeriği  Qs/Qt;  Pulmoner  şant  fraksiyonu  DO2;  Oksijen  sunumu  VO2;  Oksijen  tükedmi  

Hemodinamik  veriler   Oksijen  taşınmasıyla  ilgili  veriler  

26.03.2014   38  

•  PAWP,  LVEDV’  ı  yansıtmaz  •  PPV    •  PEEP  •  İntratorasik  basınç  artması  •  Pulmoner  vaskuler  hst.  •  KOAH  •  ARDS  •  Sol  atriyal  miksoma  •  Mitral  kapak  hst  (darlık,  regürjitasyon)  •  Taşikardi  •  Ventriküler  hipertrofi  ve  miyokardiyal  

iskemi  •  Düşük  kompliyanslı  sol  ventrikül  •  Aort  yetm  •  LVEDP>25  

PAK  ve  dolum  basınçları   CVP ≈ PADP ≈ PAWP ≈ LAP ≈ LVEDP ≈ LVEDV  

RVcompliance   PVR   Airway  pressure  

MV    LVcompliance  

CVP;  santral  venöz  basınç  PADP;  pulmoner  arter  diastolik  basıncı  PVR;  pulmoner  vaskuler  direnç  PAWP;  Pulmoner  arter  wedge  basıncı  LAP;  sol  atriyal  basınç  MV;  mitral  kapak  LVEDP;  sol  ventrikül  diastol  sonu  basıncı  LV;  Sol  ventrikül  LVEDP;  Sol  ventrikül  diastol  sonu  basıncı    

4-­‐10mmHg   5-­‐15mmHg   5-­‐15mmHg   4-­‐12mmHg   4-­‐12mmHg  

Kaplan  J,  Kaplan’s  Cardiac  Anesthesia  

26.03.2014   39  

Sıvı  tedavisinde  PAWP  

PAK takılı 96 septik hasta  Eşik değerlere göre sıvı tedavisi CVP;8-­‐12mmHg  PAWP;  12-­‐15  mmHg  CVP<8mmHg,  SVI<30ml/m2,  spesifitesi  ve  sensidvitesi  düşük    PAWP<12mmHg,  SVI<30ml/m2,  spesifitesi  ve  sensidvitesi  düşük    Eşik  dolum  basınçları  yeniden  gözden  geçirilmeli    KARDİYAK  DOLUM  BASINÇLARI  SIVI  TEDAVİSİNDE  UYGUN  YOL  GÖSTERİCİ  DEĞİL.  

Akut  akciğer  hasarı  olan  1001  hasta  randomize  edilmiş  CVP-­‐PAK    PAK,  sonuçları  değişdrmedi,  CVP’ye  üstünlük  sağlamadı,  komplikasyonları  ar�rdı  (özellikle  aritmiler)  

   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

a/v  >1  volum  yanıtlı  

Sıvı  tedavisinde  PAWP  

26.03.2014   41  

PAK  ve  CO  ölçümü  

•  Kateterin  yanlış  yerleşimi  •  İntra  ve  ekstrakardiyak  şantlar  

•  Triküspit  ve  pulmoner  kapak  regürjitasyonu  

•  Isı  farkı  oluşturulmasıyla  ilgili  problemler  

•  PA  kan  sıcaklığında  meydana  gelen  değişiklikler  (KPB)  

•  Solunum  siklüsü  etkileri  

•  ÖLÇÜM  

•  Aynı  pozisyonda  

•  Ekspiryum  sonunda  

•  5-­‐10  ml  sıvı  (oda  sıcaklığında  veya  buzla  soğutulmuş  olarak)    

•  2  sn  içinde  enjekte  edilmeli.  

     CO  ölçümünü  etkileyen  faktörler  

Anna  Gawlinski,2004  

26.03.2014   42  

                                                                                                                                                                       Normal  değerler              Birimler                    SvO2  (mikst  venöz  oksijen  saturasyonu)                                                70-­‐75                                                        %  

 DO2  (Oksijen  sunumu)                          700-­‐1400                                        ml/dk    VO2  (Oksijen  tükedmi)                                                                      180-­‐280                                          ml/dk    O2  Er  (oksijen  ekstraksiyon  oranı                                                                        20-­‐30                %    CaO2  (arter  kanı  oksijen  içeriği)                            16-­‐22                                                  ml/dl    CvO2  (karışık  ven  kanı  oksijen  içeriği)                                                        12-­‐16                                                  ml/dl    Qs/Qt  (şant  oranı)                                03.8                                                          %    Ca-­‐vO2  (arteriyovenöz  oksijen  içerik  farkı)                                        04.5      ml/dl  

PAK  ve  doku  oksijenasyonu  

26.03.2014   43  

Başlangıçtan  bu  yana  PAK-­‐1  

  Endikasyonlar   PAWP   Tedavi   Mortalite  Yetmezlik  yok   CI>2.2  L/dk/m2   18mmHg>   Sedasyon   %  3  Pulmoner  konjesyon   CI>2.2  L/dk/m2   18mmHg  <   Diüretik  veya  

vazodilatatör  (KB  ına  göre)  

%  9  

Periferal  hipoperfüzyon   CI<2.2  L/dk/m2   18mmHg  >   Volum  ekle  veya  pacing  (kalp  hızına  göre)    

%  23  

Konjesyon  +hipoperfüzyon  

CI<2.2  L/dk/m2   18mmHg  <   İnotrop  veya  vazodilatatör  (  kan  basıncına  göre)  

%  51  

 

Forrester  sınıflaması  

26.03.2014   44  

Başlangıçtan  bu  yana  PAK-­‐2  MI  tanısı?  

Wedge  trasesindeki  değişiklikler  EKG  değişikliklerinden  önce  ortaya  çıkar  

26.03.2014   45  

Fizyolojik  değişken   Preload   Pompa  fonksiyonu   Afterload   Doku    perfüzyonu  Klinik  ölçüm   PCWP   CO   SVR   SvO2  Hipovolemik     ↓   ↓   ↑   ↓  Kardiyojenik   ↑   ↓   ↑   ↓  Distribütif   ↑↔   ↑   ↓   ↑    

Şokun  ayırıcı  tanısında  PAK  

Başlangıçtan  bu  yana  PAK-­‐3  

   

26.03.2014   46  

 1980’ler;  zararlı  olabileceği  yönünde  yazılar  (Robin  ED,  1985,1987)    Yoğun  bakım  hastalarında  mortaliteyi  ar�rdığını  belirten  çalışmalar  (Connors  AF,1996)    1994  yüksek  riskli  hasta,  yüksek  riskli  cerrahi,    randomize  çalışma.  Sonuçlar  erken  ve  geç  dönemde  benzer.    PAK  grubunda  pulmoner  emboli  riski  yüksek  (Sandham  JD,  2003)      

PAK-­‐  YARARSIZ-­‐  ZARARLI???  

PAK-­‐KOMPLİKASYONLAR  

YerleşXrme  esnasında        

•  Aritmiler  (%0.3-­‐70)  •  RBBB  (%  0.1-­‐4.3)  •  Total  AVB  (  %  0.8.5)  •  Kapak  lezyonları  •  Kalp  perforasyonu      •  Kateterin  kıvrılması  ve  düğümlenmesi  

   

 YerleşXrildikten  sonra  

 •  Kateterin  dikilmesi  (kardiyak  cerrahide)    

•  İnfeksiyon  (%  0-­‐22)  •  Sepdsemi  •  Endokardit  (%  2.2-­‐100)  •  Pulmoner  infarkt  (%0.1-­‐7)    •  Pulmoner  arter  rüptürü  (%  0.06-­‐0.29  •  Verilerin  yanlış  yorumlanması  •  Yanlış  yoruma  bağlı  yanlış  tedavi  •  Ölüm  (%0.02-­‐1.5)      

26.03.2014   48  

Görüşler  PAK,  belirgin  klinik    göstergeleri  olmayan  hastalarda    mortaliteyi    değişdrebilecek  yeni  veriler  sağlayabilir.  PAK'ın  hemodinamik  opdmizasyonu  sağlayarak  sonuçları  iyileşdrdiğine  dair  geniş  kontrollü  çalışma  yok.  Cerrahi  hastalarda  rudn  kullanımı  uygun  değildir.  PAK  zararlı  olabilir.    Deneyim  ve  bilgi  PAK  yararlılığında  major  belirleyicidir.  

26.03.2014   49  

                               

                                   

       Öneriler-­‐endikasyonlar    •  HASTA  (Hastanın  mevcut  medikal  durumu  cerrahi  sırasında  

hemodinamik  instabiliteyi  ar�racaksa)  •  CERRAHİ  (Cerrahi,  organ  hasarına  neden  olacak  hemodinamik  

değişiklikler  yaratacaksa)  •  UYGULAYICI  VE  TEKNİK  DONANIM  (teknik  donanım,  uygulayıcının  bilgi  

ve  deneyim  yetersizliği  ile  oluşacak  riskler  gözardı  edilmemelidir.  

26.03.2014   50  

Sonuçlar; İnvazif  monitörizasyon  Hem  komplikasyonların  önlenmesi,  hem  de  sonuçların  yorumlanması  açısından  yeterli  bilgi  ve  deneyim  sahibi  kişi  taraVndan  veya  gözeXminde  uygulanmalıdır.  Fayda-­‐zarar  oranı  mutlaka  göz  önünde  bulundurulmalıdır.  Monitörizasyonla  elde  edilen  bilgiler  mutlaka  klinik  verilerle  birleşXrilerek  karar  verilmelidir.  En  iyi  monitör  anestezisXn  kendisidir.