Kariesinfiltration - Thieme Gruppe · PDF filegeschlagen [2] (Abb.1): ... unter Einhaltung klas- ... Amalgam und Gold) aufwies. Die Ränder der Restauration sollten in

Paradigmenwechselin der Kariologie

Unter dem Begriff Karies subsumiert man die Zeichenund Symptome, die aufgrund einer lokalisierten che-mischen Auflösung der Zahnsubstanz, bedingt durchmetabolische Prozesse des dentalen Biofilms, auftreten[1]. Die Veränderungen der Zahnhartsubstanz, die alsKaries bezeichnet werden, spiegeln folglich die Aktivi-tät des Biofilms wider.

Merke: Deshalb sollte bei der Erhaltung der Zahn-

gesundheit eine positive Beeinflussung der Inter-

aktion zwischen Biofilm und Zahn im Vordergrund

der Bemühungen stehen.

Eine rein dichotome Betrachtungsweise der Erkran-kung, wonach man alleinig gesunde und unheilbarerkrankte (= kavitierte) Zähne oder Zahnflächen unter-schied, wurde zusehends verlassen. Neben der Aus-dehnung und der Oberflächenbeschaffenheit wurdedie sog. Aktivitätsbeurteilung einer Karies anhand vonweiteren Läsionscharakteristika zur Abwägung derWahrscheinlichkeit des Voranschreitens einer Kariesals weiteres Kriterium zur Kariesbeurteilung vor-geschlagen [2] (Abb. 1):■ Farbe,■ Opazität,■ Rauigkeit beim Sondieren,■ Plaquebesiedelungsfrequenz.

Von Drill and fill…

Die klassische invasive Kariestherapie basiert auf derKavitätenlehre nach Black [3], die gerne mit dem Be-griff „extension for prevention“ umschrieben wird.Hierbei wurde darauf abgezielt, unter Einhaltung klas-sischer Präparationsregeln eine Kavität zu präparieren,

KariesinfiltrationHendrik Meyer-Lückel, Sebastian Paris

Zahnmedizin up2date 4 ⎢2011 ⎢323–340 ⎢DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0031-1280077

Übersicht

Paradigmenwechsel in derKariologie 323Neue Materialien und Techniken 325Fazit und Ausblick 336

Abb. 1a bis e a,b Die 26-jährige Patientin zeigt unter anderem an den Zähnen 24 mesial/distal und 25 mesial sowie 45 distal 4 approximale Läsionen, die röntgenologisch bis in dasDentin extendiert sind. c Klinisch ist nur die Läsion an 24 mesial sichtbar kavitiert. d Die un-kavitierte, aber aktive kariöse Läsion an Zahn 25 mesial (weißlich bis bräunlich/opak/rau beiSondierung) ist nach Präparation der Kavität 24 distal (auch diese Karies war unkavitiert) deut-lich sichtbar. e Die Oberfläche an Zahn 45 distal (glatt/bei Sondierung, eher glänzend) wirktbei klinischer Betrachtung inaktiv.

Zahnerhaltung, Prävention und Restauration 323

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die genügend Retention für die damals zur Verfügungstehenden Materialien (z.B. Zemente, Amalgam undGold) aufwies. Die Ränder der Restauration sollten inBereichen des Zahnes liegen, die für die Mundhygienegut zugänglich sind, um die Ausbildung von Randkarieszu verhindern. Dies bedeutete, dass okklusal alle Fissu-ren einbezogen sowie approximal die Kästen sehr weitextendiert werden sollten. Darüber hinaus sollte infek-tiöses Dentin möglichst vollständig entfernt werden,um hiernach auf hartem, vermeintlich bakterienfreienDentin eine Restauration anzufertigen.

Cave: Die Einhaltung der Blackʼschen Regeln zur

Kavitätenpräparation führt dazu, dass bereits bei

der Erstversorgung eines kariösen Zahnes weite

Teile des Schmelzes präpariert werden müssen.

Diese Philosophie resultiert in einer restaurativ aus-gerichteten Behandlungsstrategie, die hohe Kosten,Schmerzen und epidemiologisch gesehen einen hohenDMFT‑Wert zur Folge hat. Dieses Paradigma kann mitdem Anglizismus „drill and fill“ umschrieben werden.Doch ist für eine erfolgreiche Kontrolle des Kariespro-zesses eine vollständige Eliminierung aller klinischenund röntgenologischen Anzeichen einer Karies, alsoauch von Frühstadien des Kariesprozesses, überhauptnotwendig?

… zu Heal and seal

Heutzutage geht man geht davon aus, dass der Karies-prozess aufgehalten werden kann, wenn Karies be-günstigende Faktoren reduziert werden, sei es durchnoninvasive, invasive oder aber auch mikroinvasiveMaßnahmen.

■ Non-invasiv

Hinsichtlich der Progressionsgeschwindigkeit derApproximalkaries konnte gezeigt werden, dass dieEtablierung einer röntgenologisch detektierbaren Den-tinkaries in den meisten Fällen mehrere Jahre bis sogarein Jahrzehnt dauert [4] (Abb. 2), sodass ein ausrei-chendes Zeitfenster für einen rechtzeitigen invasivenTherapieentscheid besteht. Bei guter Zugänglichkeitder Zahnfläche und gegebener Adhärenz/Compliancedes Patienten sind sowohl kariöse Schmelz- als auchDentinläsionen (Wurzelkaries) durch rein noninvasiveMaßnahmen arretierbar. Deren Auswahl und die Fre-quenz der Anwendung sollte sich am Kariesrisiko desPatienten orientieren. Die Wahrscheinlichkeit der Ar-retierung einer kariösen Läsion durch alleinige non-invasive Maßnahmen nimmt allerdings mit Zunahmeder Kariesausdehnung ab. Entsprechend zeigt einekariöse Läsion vor allem dann eine zunehmende Pro-gressionstendenz, wenn diese eine meist auch klinischfeststellbare Kavitation aufweist [5], da in diesem Be-

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(Ja

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)

8

4

0

gesund E2→ E2 D1→ EDJ D1→

Abb. 2 Von Karies betroffene gesunde approximale Flächen beischwedischen Jugendlichen bildeten zu 50% (Median) innerhalb von6 Jahren eine röntgenologisch sichtbare Karies bis in die innereSchmelzhälfte aus. Die medianen Progressionszeiten von kariösenLäsionen, die bis in die innere Schmelzhälfte (E2) oder bis zurSchmelz-Dentin-Grenze (EDJ) extendiert waren bis jeweils in dasäußere Dentindrittel (D1), betrugen ca. 5 bzw. 3 Jahre [4].

Abb. 3 Nach Präparation des Nachbarzahns zur Insertioneiner Füllung sieht man deutlich eine klinisch relevanteKavitation der angrenzenden Appoximalfläche. Die ver-bliebenen kariösen Schmelzanteile können infiltriert werden,die Kavitation wird hierdurch aber nicht aufgefüllt.

Kariesinfiltration324

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reich eine für die Mikroorganismen günstige Milieu-änderung stattfindet (Abb. 3). Vergleichbare kariesför-dernde Bedingungen bestehen auch in tiefen Fissurenund Grübchen sowie Randspalten von Restaurationen.

Merke: Nicht nur die noninvasiven, sondern auch

die invasiven Interventionen zur Behandlung der

Karies und ihrer Folgen (Restauration) sollten pri-

mär darauf abzielen, ein für die Mikroorganismen

günstiges orales Milieu zu beseitigen und dessen

erneutes Auftreten nachhaltig zu verhindern.

■ Invasiv

Die seit einigen Jahrzehnten erhältlichen adhäsivenFüllungsmaterialien und ‑techniken erlauben eine sub-stanzschonendere invasive Versorgung der Karies. DasParadigma der vollständigen Entfernung des infektiö-sen Dentins ist jedoch noch weit verbreitet, obwohl eszunehmend zweifelhaft ist, ob eine vollständige Bak-terienentfernung möglich bzw. überhaupt nötig ist –insbesondere auch vor dem Hintergrund, dass bei einerradikalen Kariesexkavation eine erhöhte Gefahr derPulpaeröffnung besteht [6]. Bei der adhäsiven Fül-lungstherapie wird die Substratzufuhr zu tiefer liegen-den Mikroorganismen innerhalb der Kavität gehemmt;weiteren Mikroorganismen bleibt der Zugang ver-sperrt, verbliebene werden eingeschlossen. Gleichzei-tig wird dem Patienten durch die therapeutische Maß-nahme die Reinigung der entsprechenden Zahnfläche(wieder) ermöglicht. Somit ist der Einfluss des denta-len Biofilms als treibende Kraft des Kariesprozesseseingedämmt.

Merke: Adhäsive Füllungstechnik bewirkt eine

Hemmung der Substratzufuhr und verhindert den

Zugang von neuen Mikroorganismen.

■ Mikro-invasiv

Bei der Versiegelung plaqueretentiver, okklusalerZahnflächen mit erhöhtem Kariesrisiko wird ein ähnli-cher Zustand erreicht. Neben gesunden Fissuren, v.a.während des Zahndurchbruchs, wird eine Versiegelungebenso für initiale kariöse Läsionen empfohlen [7,8].Nicht kavitierte kariöse Läsionen an Glatt- und Appro-ximalflächen könnten prinzipiell auch versiegelt wer-den [9,10], die Kariesinfiltration weist hierbei aller-dings Vorteile gegenüber der Versiegelung auf [11,12].

Merke: Eine moderne kariologische Behandlungs-

philosophie verfolgt das Ziel, Karies möglichst

mit minimalintervenierenden Maßnahmen zu

arretieren.

Das Paradigma „heal and seal“ zur Behandlung vonKaries beinhaltet:■ Durchführung noninvasiver Basismaßnahmen

durch den Patienten,■ Anwendung risikoorientierter noninvasiver Maß-

nahmen (professionell oder eigenständig),■ Versiegelung von Okklusalflächen (gesund und

kariös),■ approximale Kariesinfiltration,■ pulpaschonende Kariesexkavation,■ adhäsive Füllungsreparatur,■ minimalinvasive adhäsive Füllungstherapie.

Therapieentscheid

Insofern initiale kariöse Läsionen rechtzeitig detektiertwerden, können diese durch rein noninvasive Maß-nahmen beherrscht werden. Ab einem gewissen Zer-störungsgrad eines Zahnes überwiegt jedoch das Risiko(z.B. Zahnfrakturen) gegenüber dem zu erwartendenNutzen bei rein noninvasiver, abwartender Heran-gehensweise (geringere Kosten, geringere Schmerzen).Dies bedeutet, dass bei weiterhin ausbleibendem inva-siven Eingreifen die möglichen Folgeschäden größersind als die durch die Behandlung zu erwartendenNachteile. Wird die Insertion einer Restauration alsnotwendig angesehen, sollte man im Auge behalten,dass diese einer Alterung unterliegt. Daher müssenRestaurationen häufig nach einigen Jahren durchgrößere Versorgungen ausgetauscht werden [13]. So-mit gerät der Zahn mit der 1. Füllung in eine Restaura-tionsspirale, welche nicht selten mit der Überkronungoder gar Extraktion des Zahnes endet.

Merke: Daher ist generell eine zeitliche Verschie-

bung der erstmaligen invasiven Therapie in ein

höheres Lebensalter erstrebenswert.

Entscheidet man sich zur Restauration einer Primär-karies, sollten die positiven Aspekte (Erhöhung derÜberlebenswahrscheinlichkeit des Zahnes, Erhaltungeiner adäquaten Kaufunktion und Ästhetik) die nega-tiven Aspekte einer invasiven Therapie (Opferung vongesunder Zahnhartsubstanz durch die Präparationeiner Kavität, Kosten, Belastung durch Behandlung)überwiegen.



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Eine Brücke zwischen noninvasiven und minimal-invasiven Interventionen schlagen gewissermaßenversiegelnde oder infiltrierende Maßnahmen, beidenen nur sehr wenig Zahnhartsubstanz (z.B. bei derVorbehandlung mit Säuren) geopfert werden muss.Hierfür wurde der Überbegriff mikroinvasive Therapievorgeschlagen [14] (Abb. 4).

■ Versiegelung

Bei der seit Langem etablierten okklusalen Versiege-lung werden Materialien eingesetzt, die aus der adhä-siven Füllungstherapie bekannt sind. Nach Ätzung mitPhosphorsäure werden Fissurenversiegler aufgetragenund anschließend lichtgehärtet.

■ Kariesinfiltration

Bei der Kariesinfiltration wird zur Konditionierung derkariösen Zahnoberfläche eine vergleichsweise stärkereSäure (Salzsäure 15%) benötigt und Kunststoffe mit

einer modifizierten Monomerzusammensetzung, sog.Infiltranten, verwendet. Diese äußerst fließfähigenKunststoffe können im Gegensatz zu Adhäsiven undFissurenversieglern in die poröse Struktur des Läsions-körpers einer Karies eindringen. Hierdurch werdenDiffusionswege für kariogene Säuren obturiert [14,15](Abb. 5).

Merke: Bei der Kariesinfiltration wird im Gegensatz

zur Kariesversiegelung die Diffusionsbarriere inner-

halb der Karies selbst geschaffen.

Grundlagen der Kariesinfiltration

Frühebismittlere Stadiender Schmelzkariesweiseneine ausgeprägteDemineralisationdesZahnschmelzes(Läsionskörper) unterhalb einer scheinbar intaktenOberflächeauf. AufgrunddeserhöhtenMineralverlustsresultiert eineveränderte Lichtbrechung,wodurchdasweißliche Erscheinungsbild (white spot) erklärbar ist.WährendderRemineralisationkönnensichFarbstoffe

Kariesentwicklung

ICDAS-Stadium

Aktivitätsgrad

röntgenologischesStadium

E0 E1 E2 D1 D2 D3

Präventionsebene primär(risikoorientiert)

sekundär tertiär

Intervention lokale Biofilm- und Mine-ralisationsmodifikation

Infiltration Restauration

Invasivität non-invasiv mikro-invasiv (minimal-)invasiv

initiale Läsion

0 1

inaktiv

2 3 4 5

aktiv

6

(Mikro-)Kavitation kariöse Zerstörung

Abb. 4 Therapieoptionen für die verschiedenen Stadien des Kariesprozesses bei approximalen Flächen.



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einlagernunddiekariöse LäsionnimmteinedunklereFarbe an (brownspot). EingroßerAnteil dieser klinischdeutlich sichtbarenkariösenLäsionen ist aber nicht nuraufdenSchmelz beschränkt. Vielmehr sinddarunter lie-gendeDentinanteilebereits ebenfalls demineralisiert.

Kariöse Läsionen an Approximalflächen, die histolo-gisch bis ca. zur Schmelz-Dentin-Grenze heranreichen,können mit der Bissflügelröntgentechnik meist nur alseine E1-Läsion (äußere Schmelzhälfte) detektiert undbeurteilt werden. Erst wenn die kariöse Läsion bereitsdeutlich bis in das Dentin vorangeschritten ist, wirddiese auf dem Röntgenbild als eine E2-Läsion (innereSchmelzhälfte) sichtbar.

Merke: Die Ausdehnung der Karies auf dem

Röntgenbild ist folglich zumeist geringer als die

histologische.

In diesem Zusammenhang ist es wichtig festzuhalten,dass eine histologische Dentinbeteiligung per se keineIndikation für eine Füllungstherapie darstellt. Vielmehrbeeinflusst vor allem die Beschaffenheit der Läsions-oberfläche den Therapieentscheid. Auf den Schmelzbegrenzte kariöse Läsionen sind in der weit überwie-genden Mehrzahl der Fälle nicht kavitiert. Erst ab einerröntgenologisch sichtbaren kariösen Dentinbeteiligung(D1) ist eine Kavitation in etwa einem Drittel der Lä-sionen klinisch feststellbar. Diese Läsionen sind ent-sprechend histologisch bereits weit bis in das Dentinextendiert [16]. Nicht kavitierte kariöse Läsionen wei-sen im Bereich des Läsionskörpers im Gegensatz zukavitierter Karies nur wenige Bakterien und keinenetablierten Biofilm auf [17]. Kavitierte kariöse Läsionenkönnen schlechter gereinigt werden, weshalb diese mitgrößerer Wahrscheinlichkeit voranschreiten [4].

Merke: Radiologische Schmelzläsionen (E1 und E2)

weisen klinisch nur sehr selten Kavitationen auf. Ist

die Karies röntgenologisch bis in das erste Dentin-

drittel vorangeschritten (D1), ist bei ca. einem

Drittel der Läsionen eine Kavitation klinisch fest-

stellbar [18, 19].

Prinzip der Kariesinfiltration

Die relativ stark mineralisierte Oberflächenschicht be-hindert die Penetration eines Kunststoffs in den Läsi-onskörper der Karies [20]. Deshalbmuss diese zunächstgezielt mit einem Salzsäuregel erodiert werden (ca.30–40 µm). Dies ist mit Phosphorsäuregel auch nachlängerer Einwirkdauer nicht möglich [21] (Abb. 6).

Nach ausreichender Ätzung und sehr guter Trocknungkann der Infiltrant innerhalb weniger Minuten bis zumehrere hundert Mikrometer in natürliche kariöseLäsionen penetrieren [11,22] (Abb. 7). Nach der Aus-härtung versiegelt der Kunststoff die Karies gewisser-maßen intern und verhindert hierdurch eine weitereKariesprogression [12,23].

Merke: Das Prinzip der Kariesinfiltration beruht auf

der Penetration eines niedrig viskösen Kunststoffs

(Infiltranten) in den Läsionskörper einer Karies.

Nach Aushärtung verschließt der Infiltrant die Lä-

sionsporen und stellt somit eine Diffusionsbarriere

für Säuren und auch niedermolekulare Kohlen-

hydrate dar.

H+H+

H+H+

a b

Abb. 5a und b a Durch eine Versiegelung einer kariösen Läsion wird eine Diffusionsbarriereauf der Oberfläche etabliert. b Bei der Infiltration dringt ein niedrig visköser Kunststoff in diePorositäten des Läsionskörpers ein und wird dort lichtgehärtet. Hierdurch wird ein Eindringenvon Säuren und von Substrat für Mikroorganismen verhindert.

Abb. 6 Vor der eigentlichen Infiltration des Kunststoffs wird die kariöse Läsion für 2min mitSalzsäuregel (H1 und H2) geätzt. Hierdurch kommt es im Gegensatz zur Ätzung mit Phos-phorsäure (P1 und P2) zu einer deutlichen Reduktion der Oberflächenschicht (OS) und somitzu einer Eröffnung der Porositäten des Läsionskörpers (ELäsion = Erosion im Bereich der Läsion).Aus: Paris S, Dorfer CE, Meyer-Lueckel H. Surface conditioning of natural enamel caries lesionsin deciduous teeth in preparation for resin infiltration. J Dent 2009; 38: 65–71 [34].Mit freundlicher Genehmigung von Elsevier GmbH.



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Maskierung. Sozusagen als positiver Nebeneffekt ver-lieren Schmelzbereiche von kariösen Läsionen nach In-filtration ihr weißliches Aussehen. Somit ähneln nachInfiltration kariöse Bereiche optisch wieder dem ge-sunden Schmelz. Diese Maskierung basiert auf einerVeränderung der Lichtbrechung innerhalb derSchmelzläsion. Gesunder Schmelz weist einen Licht-

brechungsindex (BI) von 1,62 auf. DieMikroporositäteninnerhalb einer Schmelzkaries sind entweder miteinemwässrigen Medium (BI: 1,33) oder mit Luft (BI:1,0) gefüllt. Der unterschiedliche Brechungsindex be-wirkt an den Grenzflächen eine Lichtstreuung, die die-sen Läsionen insbesondere im ausgetrockneten Zu-stand ein weißlich opakes Aussehen verleiht [16]. DieMikroporositäten infiltrierter Läsionen sind dagegenmit Kunststoff (BI: 1,52) gefüllt, der anders als daswässrige Medium nicht verdunsten kann. Durch denrelativ geringen Unterschied der Brechungsindizeszwischen den infiltrierten Porositäten und dem umge-benden gesunden Schmelz erscheint die Karies weitausweniger weißlich als vor der Infiltration [24] (Abb. 8).

Merke: Die Maskierung einer Karies durch Infiltra-

tion basiert auf einer Änderung des Brechungs-

index im Bereich der kariösen Läsion.

Verhinderung einer Karies-progression durch Infiltration

Aufgrund der hohen Prävalenz und den wenigen bis-herigen Therapieoptionen (non-invasiv oder invasiv)bei Approximalkaries wurde die Kariesinfiltration pri-mär zur Verhinderung der Kariesprogression dieserFlächen entwickelt. Grundsätzlich ist eine Infiltrationauch an anderen Glattflächen (v.a. bukkal/Frontzähne)mit dem Ziel der Kariesarretierung, insbesondere beiPatienten mit hohem Kariesrisiko, möglich. Hierbeisollte aber im Sinne der Vermeidung einer Überbe-

Abb. 7 Konfokalmikroskopische Aufnahmen einer approximalenLäsion, die nach Ätzung mit HCl (15%) für 120 s mit dem Infiltranten(I; grün) für 3min in vitro behandelt wurde. Verbliebene Poren im Lä-sionskörper (LK) der Schmelzkaries sowie im Dentin (D) wurden miteinem rot fluoreszierenden Farbstoff gefärbt (gesundes/r Schmelz [S]und Dentin [D] sind schwarz dargestellt). Diese Aufnahmen verdeut-lichen, dass Infiltranten die Schmelzbereiche einer bis in das Dentinextendierten Läsion nahezu vollständig penetrieren können.

a b c

Abb. 8a bis c Bei der Maskierung von ästhetisch relevanten kariösen Läsionen spielen lichtoptische Phänomene eine Rolle. a GesunderSchmelz (Brechungsindex [BI] = 1,62) ist für Licht nahezu durchlässig. Ist eine kariöse Läsion vorhanden, wird das Licht an der Grenzfläche derPorosität und dem Mineral gestreut (b). Da die in den Porositäten enthaltene Medien Speichel (BI = 1,3) oder (nach Trocknung) Luft (BI = 1)einen vergleichsweise niedrigen Brechungsindex aufweisen, wird das Licht nun stärker gebrochen; die unverfärbte kariöse Läsion erscheintdeshalb weißlich (b). Der Infiltrant weist einen Brechungsindex von 1,52 auf, sodass bei einer Penetration dieses Materials eine optische An-passung an den umgebenden gesunden Schmelz erfolgt. c Um ein möglichst optimales Erscheinungsbild der kariösen Läsion zu erreichen,sollte diese folglich weitestgehend vollständig infiltriert werden.



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handlung mit der alleinigen Anwendung non-invasiverTherapieformen abgewogen werden. Bei den meistenPatienten mit niedrigem und mittlerem Kariesrisikokönnen bukkale Läsionen nämlich schon durch eineIntensivierung der Mundhygiene oder einer Ernäh-rungsumstellung arretiert werden, sodass die Karies-infiltration nur selten an diesen für Mundhygiene-maßnahmen gut zugänglichen Glattflächen indiziertist (Tab. 1).

Klinische Wirksamkeit

In einer bei 20- bis 34-Jährigen in Deutschland durch-geführten klinischen Studie wurden kariöse Läsionenan approximalen Flächen im Seitenzahngebiet miteiner röntgenologischen Ausdehnung bis minimal indie innere Schmelzhälfte (E2) undmaximal in das ersteDentindrittel (D1) behandelt. Bei jedem Patientenwurde einer Testläsion, die infiltriert wurde, eine Kon-trollkaries zugeordnet (Split-Mouth-Design). Mithilfeder digitalen Subtraktionsradiografie konnte eineKariesprogression bei 37% der Kontroll-, aber bei nur7% der infiltrierten Läsionen nach 18 Monaten Beob-achtungsdauer festgestellt werden [12]. Nach 3 JahrenBeobachtung waren 46% der Kontroll- und 4% derinfiltrierten kariösen Läsionen vorangeschritten. Eineandere klinische Studie zur Kariesinfiltration wurdean Milchmolaren bei relativ kariesaktiven 5- bis8-Jährigen durchgeführt. Hier wurde neben der Infil-trationsbehandlung sowohl auf die Kontroll- und dieinfiltrierte Läsion alle 6 Monate Fluoridlack appliziert.Röntgenologisch schritten nach 12 Monaten 62% derKontroll- und 23% der infiltrierten Läsionen (v.a.E1 und E2) voran [25] (Abb. 9).

Insbesondere bei Patienten mit hoher Kariesaktivitätund röntgenologisch bereits deutlich in das erste Den-tindrittel vorangeschrittenen kariösen Läsionen stößtdie Infiltrationstechnik, wie sie heutzutage angewen-det werden kann, an ihre Grenzen.Wahrscheinlich sindbei diesen Patienten/kariösen Läsionen bereits Mikro-kavitationen vorhanden, die nur unzureichend mitdem Infiltranten aufgefüllt werden können [26], sodasses zu einem Voranschreiten der Läsionen kommt(Abb. 3). Die klinischen Daten zur Versiegelung appro-ximaler kariöser Läsionen unterstützen aber die These,dass eine dichte Versiegelung der kariösen Zahnhart-substanz zu einer Arretierung der Karies führt.

Cave: Klinische Studien zur Kariesprogression nach

Infiltration an anderen als den approximalen Glatt-

flächen liegen zurzeit noch nicht vor. Fissurenkaries

kann mit dem zur Verfügung stehenden Infiltranten

bisher nicht therapiert werden.

Indikation

Zur Indikationsstellung an approximalen Zahnflächenbedarf es grundsätzlich einer Einschätzung■ der (radiologischen) Ausdehnung der Karies,■ des Vorhandenseins von klinisch relevanten Kavi-

tationen an der Läsionsoberfläche,■ der Wahrscheinlichkeit einer Kariesprogression.

Zudem beeinflussen patientenbezogene Faktoren, wiedas individuelle Kariesrisiko den Therapieentscheid.

Tabelle 1

Anwendungsmöglichkeitender Infiltrationbei Karies.

Lokalisation klinisch Milch-zähne

perma-nenteDentition

approximal unkavitiert ✓

andere Glattflächen(Indikation:kariologisch)

unkavitiert hohesKariesrisiko

✓

vestibuläre Front(Indikation:Ästhetik)

unkavitiert;evtl. Kombina-tion mit Füllung

nein ✓ pro

zen

tua

les

Vo

ran

sch

reit

en

de

rK

ari

es

50

25

0

PF = 81%

n = 2718 Monate

20–34 Jahre1 5–8 Jahre2

K K K III

PF = 89%

n = 2436 Monate

PF = 62%

n = 3912 Monate

Abb. 9 Übersicht über das prozentuale Voranschreiten der approximalen kariösen Läsionender Kontroll-(K) und Infiltrationszähne (I) in den beiden klinischen Split-Mouth-Studien (1 = [12];2 = [25]). PF = Präventive Fraktion = relative Risikoreduktion für Karies durch Infiltration.



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Wie bereits erwähnt, weisen auf den Schmelz begrenz-te kariöse Läsionen zumeist nur zu einem geringenAnteil (< 5%) klinisch feststellbare Kavitationen auf[18,19]. Deshalb ist bei dieser Ausdehnung der appro-ximalen Karies eine invasive Therapie in nur wenigenFällen indiziert. Da ein nicht zu vernachlässigenderAnteil der Schmelzläsionen, insbesondere bei unzurei-chender Reinigung der entsprechenden Fläche, den-noch voranschreitet [4], stellt die Kariesinfiltration beikariesaktiven Patienten bereits bei approximalen ka-riösen Läsionen im fortgeschrittenen Schmelzstadium(Bissflügelbefund) eine Behandlungsalternative zurnoninvasiven Vorgehensweise dar.

Erreicht die approximale Karies bei röntgenologischerBetrachtung die Schmelz-Dentin-Grenze oder dasäußere Dentindrittel, liegen in ca. ein Drittel der Fällebereits klinisch feststellbare Kavitationen der Läsions-oberfläche vor [18,19]. Zwei Drittel der röntgenolo-gischen D1-Läsionen zeigen demnach keine klinischrelevanten kariösen Läsionen auf, was auch erklärt,warum diese Läsionen nicht grundsätzlich voran-schreiten [4].

Durch die momentan zur Verfügung stehenden Infil-tranten werden Mikrokavitäten nur unzureichend auf-gefüllt, größere Schmelzkavitäten hingegen gar nicht,sodass man davon ausgehen kann, dass Läsionen mit(Mikro-)Kavitationen durch Infiltration weniger gutarretiert werden können als solche ohne Kavitation[26]. Daher sollte vor einer Infiltration das Vorhanden-sein von Kavitationen mit einer feinen Sonde (z.B.Kuhhornsonde) ertastet werden. Kariöse Läsionen mitgrößeren Kavitationen sollten nicht infiltriert werden;hier sollte besser gebohrt und gefüllt werden (Abb. 10).

Merke: Der Indikationsbereich für die approximale

Kariesinfiltration umfasst aktive kariöse Läsionen

(d. h. eine Kariesprogression wird erwartet) mit

einer röntgenologischen Ausdehnung bis maximal

in das äußere Dentindrittel, ohne klinisch feststell-

bare Kavitation (Ertasten mit Kuhhornsonde).

Aufgrund der geringeren Schmelzdicke approximalerFlächen vonMilchmolaren ist hier die Kariesinfiltrationbei röntgenologisch auf den äußeren Schmelz begrenz-ten kariösen Läsionen bereits indiziert [25]. Um dieQualität der Kariesbeurteilung auf Bissflügelröntgen-aufnahmen zu erhöhen, wird die Verwendung von in-dividualisierbaren Röntgenfilmhaltern empfohlen(Abb. 11). Der dargestellte Entscheidungsbaum(Abb. 12), der sowohl auf der röntgenologischen undder klinischen Untersuchung als auch auf der Erhebungder Wahrscheinlichkeit einer Kariesprogression (Ka-riesrisiko, Kariesaktivität) beruht, versucht die Haupt-kriterien für den Therapieentscheid beim Vorliegeneiner approximalen Karies zu verdeutlichen. Um eineausreichende Wirksamkeit der Kariesinfiltration ge-währleisten zu können, sollte die Infiltration nach demjetzigen Kenntnisstand nur in den in Tab. 1 aufgeführ-ten Situationen angewendet werden. Darüber hinauskönnen Erkrankungen der Zahnhartgewebe definiertwerden, bei denen die Anwendung der Kariesinfiltra-tion nicht ratsam oder nur eingeschränkt empfehlens-wert ist (Infoboxen).

Abb. 10a bis c Die röntgenologisch bis in das erste Dentindrittel extendierte kariöse Läsionan Zahn 46 distal weist eine mit der Kuhhornsonde tastbare Kavitation auf, die mit dem bloßenAuge auch nach dem Verdrängen der Papille und bei starker Vergrößerung nur schwerlich er-kennbar ist.

Abb. 11 Mithilfe individualisierbarer Röntgenfilmhalter (DMG, Hamburg) können nahezuüberlagerungsfreie und reproduzierbare Bissflügelaufnahmen erstellt werden. Anhand derEinbisse des Bissregistrierungsmaterials kann man vor der Anfertigung des Röntgenbilds ab-schätzen, ob die approximalen Flächen überlagerungsfrei dargestellt werden können. Nur dieBissplatte (Halter für Film ist abnehmbar) wird für weitere Aufnahmen aufbewahrt, welchedann in einer reproduzierbaren 3-dimensionalen Beziehung des Röntgenstrahls, der Zähne unddes Films durchgeführt werden können, sodass die Vergleichbarkeit von Röntgenaufnahmenzu unterschiedlichen Zeitpunkten gewährleistet werden kann.



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Klinische Anwendung

Ein wichtiger Aspekt ist die klinische Durchführbarkeiteiner Infiltration approximaler Läsionen. Hierbei wer-den die entsprechenden Zähne durch abgeflachte Keil-chen um einige Mikrometer separiert und die Materia-lien (Salzsäuregel und Infiltrant) mit einer speziellenApplikationshilfe nacheinander aufgetragen; der Nach-

barzahn ist durch die Applikationsvorrichtung voreiner versehentlichen Kontamination geschützt. Dieteilweise relativ techniksensitiven Arbeitsschrittesollten möglichst genau eingehalten werden, um einewirksame Kariesinhibierung zu erreichen (Abb. 13).

Röntgen-befund

E1

ja janeinnein

n nh h

E2/D1

noninvasiv mikroinvasiv (minimal-)invasiv

D2/D3

Kavitationklinisch

Kariesrisiko/-aktivitätn = niedrigh = hoch

Abb. 12 Auf Grundlage der klinischen visuell-taktilen Befunderhebung kann bei Verdacht aufeine Approximalkaries die Indikation für eine Bissflügelröntgenaufnahme gestellt werden. Dieauf Karies zurückzuführenden Radioluzenzen kann man grob einteilen in solche, die bis maxi-mal in die äußere Schmelzhälfte (E1), bis in die innere Schmelzhälfte oder das äußere Dentin-drittel (E2/D1) oder bis in das mittlere oder innere Dentindrittel (D2/D3) extendiert sind. Beieiner maximalen röntgenologischen Ausdehnung der Karies bis in das erste Dentindrittel (E1/E2/D1) ist eine lokale klinische Beurteilung der Oberflächenbeschaffenheit mittels einer feinenSonde notwendig. Stellt man eine klinisch relevante Kavitation der Oberfläche fest, ist, wieauch bei den tiefen Läsionen (D2/D3), eine minimalinvasive Füllungstherapie indiziert (roteMarkierung). Röntgenologisch flache Schmelzläsionen (E1) ohne klinisch relevante Kavitationkönnen noninvasiv (gelbe Markierung) behandelt werden. Bei tieferen Schmelz- (E2) sowie fla-cheren Dentinläsionen (D1) ist die Einschätzung des individuellen Kariesrisikos sowie der Ka-riesaktivität, im Sinne einer Beurteilung der Progressionstendenz der Karies, von Interesse.Wird das Kariesrisiko und/oder die Kariesaktivität als eher hoch eingeschätzt, sollte eine mik-roinvasive Infiltrationsbehandlung durchgeführt werden (orange Markierung). Liegt hingegeneine inaktive Läsion oder ein niedriges Kariesrisiko vor, ist die alleinige Anwendung noninvasi-ver Maßnahmen (gelb) ausreichend. Aus: Meyer-Lueckel H, Dörfer CE, Paris S. Welche Risikenund Chancen birgt die approximale Kariesinfiltration? Deutsch Zahnärztl Z 2010; 65: 556–561[35]. Mit freundlicher Genehmigung des Deutschen Ärzteverlags Köln.

Kontraindikationen undEinschränkungen

Kontraindikationen■ tiefe Karies (ICDAS 4, 5 und 6 und/oder

röntgenologisch > D1)

■ inaktive kariöse Läsionen (bei medizinischer Indikation)

■ Wurzelkaries (Dentin)

■ Erosionen

Einschränkungen*■ inaktive kariöse Läsionen (bei ästhetischer Indikation)

■ kariöse Läsionen in Fissuren und Grübchen

■ Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation (MIH),

Amelogenesis imperfecta

■ Fluorose

■ entwicklungsbedingte Veränderungen des Schmelzes

aufgrund von Traumata.

* Die Wirksamkeit dieser Anwendungsmöglichkeiten sind

zur Zeit wissenschaftlich nicht hinreichend belegt. Ins-

besondere die Behandlung von ästhetisch relevanten

entwicklungsbedingten Veränderungen ist oftmals nur

sehr eingeschränkt mit der Kariesinfiltration möglich.

Arbeitsschritte

■ Reinigung der Zähne mit Zahnseide und Polierpaste

■ Trockenlegung mit Kofferdam

■ Inspektion der Läsion: Kavitation vorhanden?

■ Separation der Zähne mit einem speziellen Keil

(Icon; DMG, Hamburg)

■ gleichzeitiges Einführen eines Folienapplikators mit der

Ätzgelspritze (Icon Etch)

■ Applikation der Salzsäure (Icon Etch) für 2min, Kontrolle

der vollständigen Benetzung

■ Absprühen der Säure und ausgiebiges Trocknen

■ Applikation von Ethanol (Icon Dry)

■ ausgiebiges Trocknen

■ Einführen eines neuen Folienapplikators mit der Infiltranten-

spritze (Icon Infiltrant)

■ 1. Infiltration: Einwirkzeit 3min. Auf ausreichenden Materialauftrag

achten, ggf. während der Einwirkzeit weiteren Infiltranten ca. alle

30 s applizieren.

■ Entfernen von Überschüssen mit Luftpuster und Zahnseide

■ Lichthärtung für 40 s

■ 2. Infiltration: Einwirkzeit 1min. Auf ausreichenden Materialauftrag

achten

■ Entfernen von Überschüssen mit Luftpuster und Zahnseide

■ Lichthärtung für 40 s

■ Entfernung von eventuellen Überschüssen mit dem Scaler,

Politur mit Finierstreifen

■ Eintrag in das Behandlungsblatt



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Abb. 13a bis q a, b Die 29-jährige Patientin weist mehrere approximale Läsio-nen und Restaurationen im Seitenzahnbereich auf. Kariöse Läsionen, die rönt-genologisch bereits bis in das 2. Dentindrittel ausgedehnt waren (25 mesial und27 mesial), wurden im Anschluss mit einer Kompositfüllung versorgt. An mehre-ren approximalen Zahnflächen sind darüber hinaus kariöse Läsionen erkennbar,die röntgenologisch bis an die Schmelz-Dentin-Grenze heranreichen oder in das1. Dentindrittel extendiert sind (13 distal, 14 mesial, 15 mesial und distal, 36 me-sial und 46 mesial). Aufgrund des erhöhten Kariesrisikos der Patientin, der rönt-genologischen Ausdehnung und der klinischen Beurteilung wurde unter andereman Zahn 36 mesial die Indikation für eine Kariesinfiltration gestellt. Klinisch zeigtediese keinen Einbruch der Oberfläche. c Nach Zahnreinigung und dem Legen vonKofferdam wurden die Zähne 35 und 36 mit einem zu dem Behandlungsset Icon(DMG, Hamburg) gehörenden abgeflachten Keil separiert. Hierdurch wurde dasEinführen des Folienapplikators ermöglicht. Der Folienapplikator besteht auseiner partiell verschweißten Doppelfolie, die einseitig (grüne Seite) perforiert ist.d Durch Drehen an der entsprechenden Spritze wurde das Ätzgel (HCl 15%; IconEtch) appliziert (Schritt 1) und ein gleichmäßiger Materialauftrag visuell kontrol-liert (e). f Nach dem Absprühen des Ätzgels und anschließender Trocknung er-kennt man eine dezente Opazität des geätzten Bereichs. g Durch das Auftragen

von Ethanol (Icon Dry) wurde restliches Wasser mit Ethanol vermischt; die Läsionkann hierdurch besser getrocknet werden (h; Schritt 2) [35]. Ein neuer Folien-applikator für die Infiltration (Schritt 3) wurde unter Zuhilfenahme des Separa-tionskeils inseriert (i) und der Materialauftrag wiederum visuell kontrolliert (j).Hierbei wurde darauf geachtet, dass überschüssiger Infiltrant zwischen Folie undZahn sichtbar war. War dies nicht der Fall, wurde etwas mehr Infiltrant aufgetra-gen (ca. alle 30 s). Nach der Applikationszeit von 3min wurden grobe Über-schüsse (k) mit dem Luftansatz und dem Sauger (l) entfernt, der Bereich mitZahnseide gereinigt und anschließend für 40 s lichtgehärtet (m). Nach diesem1. Infiltrationsschritt waren keinerlei Materialüberschüsse erkennbar, die ggf. miteinem Scaler hätten entfernt werden können (n). Zur Kompensation der Poly-merisationsschrumpfung wurde der Infiltrant ein 2. Mal appliziert (1min.; o).Nach Säuberung, Lichthärtung (p) und Abnahme des Kofferdams wurde derBereich abschließend kontrolliert (q). Die röntgenologische Ausdehnung der be-handelten Läsion und das Datum wurden in einem zum Behandlungsset gehö-renden Patientenheft vermerkt. Aus: Meyer-Lueckel H, Dörfer CE, Paris S. WelcheRisiken und Chancen birgt die approximale Kariesinfiltration? Deutsch Zahnärztl Z2010; 65: 556–561 [35]. Mit freundlicher Genehmigung des Deutschen Ärzte-verlags Köln.



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Merke: Die Infiltrationsbehandlung einer appro-

ximalen Karies erfolgt in einer Sitzung; eine Sepa-

ration der zu behandelnden Zähne über mehrere

Tage ist nicht erforderlich.

Nachkontrolle

Eine postoperative Bestimmung der Penetrationstiefedes Infiltranten ist aufgrund der fehlenden Röntgen-opazität des Kunststoffs nicht möglich. Ein erneutesRöntgen unmittelbar nach Infiltration wäre sicherlichauch unter der Maßgabe eines zurückhaltenden Ein-satzes von ionisierenden Strahlen fragwürdig. Nacheiner Infiltrationstherapie sollte die Kariesprogressionim Rahmen des Monitorings anhand von Bissflügel-röntgenbildern in individuell festzulegenden Abstän-den von ca. 6–48 Monaten überprüft werden [27], umbei entsprechender Vergrößerung der Läsionsausdeh-nung rechtzeitig (z.B. wenn die Karies bis in das mitt-lere Dentindrittel vorangeschritten ist) invasiv behan-deln zu können. Bei der Anfertigung der Röntgenbilderist grundsätzlich auf eine möglichst überlagerungsfreieDarstellung der Approximalflächen zu achten, damitdie Beurteilung des Kariesstadiums mit ausreichenderGenauigkeit erfolgen kann. Darüber hinaus sollte auchauf eine identische Ausrichtung des Films und desZentralstrahls zu den Zähnen geachtet werden, umFehlinterpretationen hinsichtlich einer vermeintlichenKariesprogression oder ‑regression durch Projektions-unterschiede zu vermeiden. Hierbei kann die Verwen-dung des beschriebenen individualisierbaren Röntgen-halters die Qualität des Kariesmonitorings erhöhen(Abb. 11).

Merke: Der Behandlungserfolg der approximalen

Kariesinfiltration lässt sich mittel- und langfristig,

wie auch beim reinen Beobachten und letztendlich

auch bei der Fissurenversiegelung, allein an der

röntgenologisch zu beurteilenden Verhinderung

oder Verlangsamung der Kariesprogression be-

messen.

Infiltration aus primärästhetischen Gründen

Neben der approximalen Anwendung ist eine Infiltra-tion der Schmelzanteile einer Karies aus primär ästhe-tischen Gründen (v.a. vestibulär) sinnvoll (Tab. 1).Kariöse Läsionen an diesen Flächen treten häufig nachkieferorthopädischer Behandlung mit festsitzenden

Apparaturen auf, da nicht von allen Patienten eine aus-reichende Reinigung der entsprechenden Zahnflächendurchgeführt wird [28] (Abb. 14). Nach Abnahme derApparaturen remineralisieren sehr oberflächlich ge-legene kariöse Läsionen meist aufgrund der Verbes-serung der Mundhygiene vollständig, während dies beitieferen kariösen Läsionen nur selten der Fall ist. Viel-mehr imponieren diese trotz einer Remineralisationder oberflächlichen Schichten weiterhin als inaktiveWhite Spots. Dies stellt zwar meist kein kariologisches,aber oftmals ein ästhetisches Problem dar [28]. DerInfiltrant weist ähnliche optische Eigenschaften wiegesunder Schmelz auf (s.o.). Somit können nicht kavi-tierte kariöse Läsionen durch die Infiltration maskiertwerden [24].

Abb. 14a und b Maskierungseffekt durch Kariesinfiltration. An Zahn22 ist dieser nur teilweise zu beobachten, während alle anderen infil-trierten kariösen Bereiche der Front- und Eckzähne im Oberkiefer einevollständige Assimilierung mit dem umgebenden gesunden Zahn-schmelz zeigen.

Praxistipp

Um versiegelte oder infiltrierte Flächen bei einem Behandlerwechsel vor einer

frühzeitigen Therapie zu bewahren, wird dem Patienten ein entsprechendes

Behandlungsheft ausgehändigt, in dem die behandelten Zähne mit den jewei-

ligen röntgenologischen Ausdehnungen bezeichnet werden können. Dieses

Heft soll ebenso helfen, dem nachfolgenden Behandler die Anforderung der

bereits vorhandenen Röntgenaufnahmen sowie ggf. des individualisierbaren

Röntgenhalters beim Vorbehandler zu erleichtern.



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Wissenschaftliche Studien

Eine In-vitro-Studie konnte für infiltrierte Läsions-bereiche eine dem gesunden Schmelz nahezu ähnlicheBürstabrasion aufzeigen [29]. Darüber hinaus sindinfiltrierte Läsionen, insofern sie poliert werden,in vitro ähnlich verfärbungsresistent wie gesunderSchmelz. Zur klinischen Wirksamkeit im Sinne derästhetischen Verbesserung liegen positive Fallberichtevor [24]. In einer ersten klinischen Studie konnte bei ca.65% eine vollständige und bei 35% der kariösen Läsio-nen eine teilweise Maskierung beobachtet werden.Entwicklungsbedingte weißliche Schmelzveränderun-gen wurden hingegen nur zu einem geringen Anteilvollständig maskiert [30] (Abb. 15, 16).

Cave: Entwicklungsbedingte weißliche Schmelz-

veränderungen können oft nicht durch Karies-

infiltration vollständig maskiert werden.

Indikation

Der Schwerpunkt der Anwendung liegt demnach beiästhetisch relevanten, nicht kavitierten kariösen Zahn-flächen (v.a. Frontzähne und Prämolaren), die durchnoninvasive Maßnahmen nicht verbessert werdenkönnen. Die bei der Darstellung der approximalen Ka-riesinfiltration aufgeführten generellen Kontraindika-tionen und momentanen Anwendungsbeschränkun-gen sind ebenso bei der Kariesinfiltration, die aus reinästhetischen Gründen durchgeführt wird, zu beachten.Gerade zur Infiltration von entwicklungs-, also dem-nach nicht kariös bedingten weißlichen Schmelzverän-derungen, liegen zu wenige belastbare Daten vor, so-dass von einer Infiltration dieser Läsionen zum jetzigenZeitpunkt abgeraten werden wird.

Alternativ zur Kariesinfiltration stehen vor allem inva-sivere Therapieoptionen wie die Schmelzmikroabra-sion zur Verfügung. Hierbei werden oberflächlicheAnteile der Läsion mit einem Gemisch aus Salzsäureund Bimsstein abgetragen [31]. Leider muss bei dieserTechnik zur Verbesserung der Ästhetik oftmals eine er-hebliche Menge an Schmelz geopfert werden [32]. Einerestaurative Versorgung mit z.B. Keramikveneers oderKompositfüllungen, wie sie in schweren Fällen indiziertsein könnte, erfordert zumeist das Abtragen nochgrößerer Schmelzanteile (Abb. 17). Eine Kombinationder Kariesinfiltration mit der Komposittechnik istdurchaus möglich, zumal Komposite ähnliche Haft-werte bei Verwendung des Infiltranten wie bei einemSchmelzadhäsiv aufzeigen [33]. Nicht kavitierte Be-reiche können somit infiltriert und Kavitationengefüllt werden, ohne dassman ein zusätzliches Adhäsivfür Schmelz verwenden muss. Eine separate Dentin-adhäsion sollte allerdings weiterhin erfolgen.

Klinische Anwendung

Die prinzipiellen Arbeitsschritte unterscheiden sichnicht von denjenigen bei approximaler Kariesinfiltra-tion. Eine Separation ist selbstverständlich nicht not-wendig. Die Kenntnis einiger Tricks ist jedoch vorteil-haft, um ein zufriedenstellendes Ergebnis zu erreichen.

postorthodontische Läsionen(9 Kinder)

entwicklungsbedingte Schmelzveränderungen(12 Kinder)

kein(n = 1)

kein(n = 8)a b

partiell(n = 6)

partiell(n = 7)

vollständig(n = 11)

vollständig(n = 5)

Ma

skie

run

gse

ffe

kt

(%)

Ma

skie

run

gse

ffe

kt

(%)

50

25

0

50

25

0

Abb. 15 Klinische Daten zur Infiltration von ästhetisch relevanten kariösen und entwicklungsbedingten Veränderungen verdeutlichen, dasszumindest eine partielle Maskierung von Karies fast immer möglich ist, während Schmelzdefekte, die während der Schmelzreifung entstehen,nur unzureichend maskiert werden können [30].

Praxistipp

Bei der Kombination der Füllungs- mit der Infiltrations-

therapie (angrenzende Bereiche) kann der Infiltrant als

Schmelzhaftvermittler verwendet werden; Dentin muss

aber in jedem Fall mit entsprechenden Haftvermittlern

behandelt werden.



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Abb. 17a bis f Um den Erfolg einer Infiltration von ästhetisch relevanten kariösen Läsionen (a) vorhersehen zu können, appliziert man nach derÄtzung mit der Salzsäure Wasser auf die zu infiltrierenden Bereiche (b–d) und beobachtet, ob die Läsionen hierdurch zufriedenstellend inner-halb von ca. 5 s maskiert werden (e). Falls dies nicht feststellbar ist, könnte eine zu stark mineralisierte Oberflächenschicht ursächlich sein. Indiesem Fall sollte nochmalig mit Salzsäure geätzt werden oder mit Hilfe der Mikroabrasion (z.B. Abrasionspaste + Icon Etch) der oberflächlicheSchmelz entfernt werden. Erst wenn man einen schnell auftretenden Maskierungseffekt nach Applikation von Wasser zufriedenstellend beob-achten kann, sollte man den Kunststoff applizieren und erreicht nun zumeist ein gutes ästhetisches Resultat (f).

a

d

b

e

c

f

ICDAS-2-Läsion

Mikroabrasion

Remineralisation

Füllung

Bleichen

Veneer

Abb. 16a bis f Schematische Darstellung der histologischen Gegebenheiten (Querschnitt) bei der Anwendung der verschiedenen Möglich-keiten zur Behandlung von ästhetisch relevanten kariösen Läsionen. Durch remineralisierende Maßnahmen kann die Oberflächenschicht einerästhetisch relevanten Schmelzläsion verstärkt werden, wodurch das unvorteilhafte optische Erscheinungsbild meist nicht verändert wird. EineAufhellung des umgebenden gesunden Schmelzes kann eine gewisse Anpassung bewirken, ist aber nur bei dezenten Veränderungen erfolg-reich einsetzbar. Bei der Mikroabrasion wird der Schmelz im Läsions-, aber auch gesunden Bereich solange entfernt, bis die Zahnfläche ein an-nehmbares Erscheinungsbild angenommen hat. Bei dieser Technik, wie auch bei der Restauration mit Komposit oder Veneers, werden weiteBereiche des Schmelzes entfernt. Bei der Kariesinfiltration werden die Läsionsbereiche hingegen stabilisiert und die Läsionen somit maskiert(s. Abb. 8).



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Insbesondere bei inaktiven kariösen Läsionen kann einmehrmaliges Ätzen sinnvoll sein, um die hier vorlie-gende relativ dicke pseudointakte Oberflächenschichtvollständiger zu entfernen. Den Ätzerfolg kann mananhand der Assimilierungsgeschwindigkeit des kariö-sen Defekts an den umgebenden gesunden Schmelzbeim Auftragen von Wasser oder Ethanol abwägen(sog. Befeuchtungstest, Abb. 17). Wenn Wasser oderEthanol innerhalb weniger Sekunden (ca. 3–5 s) in dieLäsionen einzudringen vermögen und hierdurch dasästhetische Erscheinungsbild des Zahnes deutlich ver-bessert wird, ist es sehr wahrscheinlich, dass dies auchder Infiltrant nach der Einwirkzeit von 3 Minuten er-reichen kann.

Darüber hinaus ist eine abschließende Politur analogzur Politur einer Kompositfüllung wichtig, um eineFarbstoffanlagerung an oberflächliche unpolymerisier-te Kunststoffanteile zu vermeiden. Ästhetisch störendeUnebenheiten der Zahnoberfläche werden hierdurchausgeglichen. Auf dieseWeise lässt sich innerhalb einerrelativ kurzen Behandlungszeit oftmals eine deutlicheVerbesserung des ästhetischen Erscheinungsbildserreichen.

Merke: Nach der Infiltration erfolgt analog der

Kompositfüllung eine Politur.

Nachkontrolle

Die infiltrierten Bereiche bedürfen einer rein visuellenKontrolle im Rahmen der regulären Routineunter-suchungen. Treten Verfärbungen auf, kann gegebenen-falls nachpoliert werden. Die Möglichkeit einer (nach-träglichen) Bleichung tiefer gelegener Verfärbungen,die nach einiger Zeit auftreten könnten, ist nicht belegt.

Fazit und Ausblick

Unter Berücksichtigung der bisherigen klinischen Er-gebnisse kann die Kariesinfiltration für aktive appro-ximale Läsionen im Seitenzahngebiet (Milch- und per-manentes Gebiss), die röntgenologisch bis maximal indas erste Dentindrittel heranreichen, empfohlenwerden. Die Läsionen sollten klinisch keine tast- odersichtbaren Kavitationen der Oberfläche aufweisen, umeine maximale Kariesinhibierung zu erzielen. Diesemikroinvasive Therapie ermöglicht somit eine zahn-hartsubstanzschonende, schmerzarme Behandlungvon approximalen kariösen Läsionen, die bisher über-wiegend invasiv behandelt wurden. Bei adäquaterDurchführung der Kariesinfiltration kann der Zeit-punkt der Erstversorgung des betroffenen Zahnes miteiner Restauration zumindest herausgezögert werden.Die Kariesprogression sollte im Rahmen des Monito-rings anhand von qualitativ hochwertigen Bissflügel-röntgenbildern in regelmäßigen Abständen überprüftwerden, um bei entsprechender Vergrößerung derLäsionsausdehnung rechtzeitig invasiv einschreiten zukönnen. Somit schließt die Infiltration gewissermaßeneine Behandlungslücke bei approximaler Karies. Zuerwartende klinische Daten nach längerer Beobach-tungsdauer werden weiteren Aufschluss über dieWirksamkeit der Kariesinfiltration geben. Das Indika-tionsspektrum könnte durch Weiterentwicklung derMaterialien und Techniken zukünftig auch auf imSchmelz kavitierte kariöse Läsionen (ICDAS 3) sowieFissurenkaries ausgedehnt werden.

Darüber hinaus ist eine Infiltration an anderen Glatt-flächen möglich. Hierbei steht die Behandlung ästhe-tisch relevanter kariöser Läsionen im Frontzahnbereichim Vordergrund, die aufgrund der optischen Eigen-schaften des Infiltranten maskiert werden können.Bei besonders kariesaktiven Kindern und Jugendlichenkönnte die Kariesinfiltration die invasive Therapie auchan anderen Glattflächen zumindest ergänzen. Ent-wicklungsbedingte Schmelzveränderung, wie diese beiFluorose oder MIH scheinen teilweise ebenfalls mas-kiert zu werden. Allerdings sollte man die Erwartungs-haltung nicht zu hoch ansetzen; weitere Studienmüssen erst noch Aufschluss über die Verwendungvon Infiltranten bei diesen Veränderungen geben.

Zusammenfassung

Die Indikation der Kariesinfiltration beschränkt sich momentan

hauptsächlich auf 2 verschiedene Lokalisationen.■ Dazu gehört die approximale sowie ästhetisch relevante Karies.

■ Eine Infiltration von okklusalen Läsionen ist bisher nicht erforscht und daher

nicht mit dem zur Verfügung stehenden Behandlungsset zu empfehlen.

■ Eine Infiltration von Wurzelkaries ist aufgrund des hohen Wasseranteils des

hierbei betroffenen Dentins mit der vorgestellten Therapie nicht möglich.



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Über die Autoren

Hendrik Meyer-Lückel

1992–1997 Studium der Zahn-, Mund-

und Kieferheilkunde in Gießen. 1997

Zahnmedizinisches Staatsexamen und

Approbation. 1998 Wissenschaftlicher

Mitarbeiter an der Abteilung für Paro-

dontologie des Zentrums für Zahn-,

Mund und Kieferheilkunde, Justus-

Liebig-Universität Gießen. 1998–2000

Assistent in freier Praxis. 03/99–07/99 Zahnärztliche Ent-

wicklungshilfe in Jamaika. 2000 Promotion an der Albert-

Ludwigs-Universität Freiburg. 2000–2008 Wissenschaft-

licher Assistent/Funktionsoberarzt an der Poliklinik für

Zahnerhaltungskunde und Parodontologie, Charité – Uni-

versitätsmedizin Berlin. 2008 dort Habilitation. 2008 Venia

legendi an der Christian-Albrechts-Universität zu Kiel. Seit

2008 Oberarzt an der Klinik für Zahnerhaltungskunde und

Parodontologie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein,

Campus Kiel, Christian-Albrechts-Universität zu Kiel. 2009

Master of Public Health: Berlin School of Public Health an der

Charité.

Sebastian Paris

1998–2003 Studium der Zahn-, Mund-

und Kieferheilkunde an der Freien Uni-

versität Berlin. 2003 Zahnmedizinisches

Staatsexamen und Approbation.

2004–2008 Wissenschaftlicher Mit-

arbeiter an der Poliklinik für Zahnerhal-

tungskunde und Parodontologie, Cha-

rité, Universitätsmedizin Berlin. 2005

Promotion. Seit 2008 Wissenschaftlicher Mitarbeiter an der

Klinik für Zahnerhaltungskunde und Parodontologie, Univer-

sitätsklinikum Schleswig-Holstein-Campus Kiel, Christian-

Albrechts-Universität zu Kiel. 2011 Habilitation und Venia

Legendi: Christian-Albrechts-Universität zu Kiel.

Korrespondenzadresse

PD Dr. Hendrik Meyer-Lückel, MPH

Dr. Sebastian Paris

Klinik für Zahnerhaltungskunde und Parodontologie

Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde

Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel

Christian-Albrechts-Universität zu Kiel

Arnold-Heller-Str. 3, Haus 26

24105 Kiel

Telefon: 0431/5972817

Fax: 0431/5974108

E-Mail: [email protected];

[email protected]

Hinweis

Dieser Beitrag basiert auf den folgenden Übersichtsarbeiten:

Meyer-Lückel H, Fejerskov O, Paris S. Neuartige Therapiemöglichkeiten bei

approximaler Karies. Schweiz Monatsschr Zahnmed 2009; 119: 454–461

Meyer-Lückel H, Paris S. Kariesinfiltration zur Füllung einer „therapeutischen

Lücke“? Dtsch Zahnärztl Z 2009; 64: 402–405

Meyer-Lückel H, Paris S. Kariesinfiltration in der Kinder- und Jugendzahnheil-

kunde. Oralprophylaxe & Kinderzahnheilkunde 2010; 32: 113–121

Teile des Beitrags stammen aus verschiedenen Kapiteln der Autoren

im in Kürze erscheinenden Werk:

Meyer-Lückel H, Paris S, Ekstrand KR. Karies –Wissenschaft & Klinische Praxis.

Stuttgart: Georg Thieme Verlag (in Druck)



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CME

1Kriterien für die klinische Aktivitäts-

beurteilung einer Karies sind:

A Opazität der kariösen Läsion

B DMFT

C röntgenologische Kariestiefe

D Diagnodent-Wert

E allgemeines Kariesrisiko

2Das vollständige Entfernen

des infektiösen Dentins führt

bei tiefen Kavitäten zu

A initialen Schmerzen.

B Zahnverlust.

C vermehrter Pulpaeröffnung.

D Frakturen im Dentin.

E sofortiger Pulpanekrose.

3Eine Approximalkaries, die

röntgenologisch bis genau

an die Schmelz-Dentin-Grenze

heranreicht, ist

A in 70% der Fälle kavitiert.

B histologisch meist auf den Schmelz begrenzt.

C histologisch meist bis in das Dentin extendiert.

D nach Zahnseparation klinisch fast nicht sichtbar (ICDAS1).

E immer invasiv zu behandeln.

4Der Lichtbrechungsindex

im Bereich einer Karies

A ist abhängig vom umgebenden gesunden Schmelz.

B ist meist höher als im umgebenden gesunden Schmelz.

C ist bei der approximalen Kariesinfiltration von Interesse.

D wird durch eine vollständige Infiltration erhöht.

E liegt ohne Infiltration bei ca. 1,52.

5Die Kariesdetektion und

-beurteilung vor approximaler

Kariesinfiltration beinhaltet

A Feststellung mithilfe der Kuhhornsonde, ob eine Kavitation vorliegt

B Anfertigung von 2 Röntgenbildern im Abstand von 2 Monaten

C Messung mittels Laserfluoreszenz

D Bestimmung der Anzahl von Streptococcus mutans

E Bestimmung des elektrischen Widerstands

6Die röntgenologisch feststellbare

Kariesprogression nach den Studien

von Mejare et al.

A beträgt von gesund bis D1 bei kariesinaktiven Kindern ca. 1–3 Jahre.

B ist im Dentin geringer als im Schmelz.

C ist unabhängig von dem Zustand der Oberfläche (Kavitation).

D beträgt von E2–D1 bei 50% der Kinder mehr als 10 Jahre.

E beträgt von E2–D1 bei 50% der Kinder weniger als 5 Jahre.

CME‑Fragen

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CME

7Wie wird die Ätzung der kariösen

Läsionsbereiche bei Kariesinfiltration

durchgeführt?

A 1min mit 10%igem HCl-Gel

B 3min mit 15%igem HCl-Gel

C 3min mit 15%iger HCl-Lösung

D 2min mit 15%iger HCl-Lösung

E 2min mit 15%igem HCl-Gel.

8Die Überschussentfernung bei

Kariesinfiltration erfolgt am besten

A nach der Lichthärtung mit Hilfe des Luftpusters.

B vor der Lichthärtung mit Hilfe des Luftpusters.

C vor der Lichthärtung mit einem Scaler.

D vor der Lichthärtung mit einem Wattepellet.

E nach der Lichthärtung mit einem Wattepellet.

9Kariesinfiltration zur Maskierung

ästhetisch relevanter White Spots

funktioniert am besten bei

A aktiver, kavitierter Karies.

B Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation.

C inaktiver Karies.

D Fluorose.

E aktiver, nicht kavitierter Karies.

10Der sog. Befeuchtungstest während

der Kariesinfiltration dient zur

A Wiederbefeuchtung der Karies zur verbesserten Penetration des Infiltranten.

B Überprüfung des Therapieerfolgs nach Infiltration.

C Überprüfung des möglichen Therapieergebnisses.

D Überprüfung des Ätzerfolgs.

E Überprüfung der Dichtigkeit des Kofferdams.

CME‑Fragen Kariesinfiltration

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Kariesinfiltration - Thieme Gruppe · PDF filegeschlagen [2] (Abb.1): ... unter Einhaltung klas- ... Amalgam und Gold) aufwies. Die Ränder der Restauration sollten in