Upload
nucky-vera-arnaz
View
228
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
lapkas
Citation preview
Presentasi Kasus
CA MAMMA
Oleh:
Marlyn Fastianingrum
04104705284
Pembimbing:
Dr. Burmansyah, SpB (K) Onk
DEPARTEMEN ILMU BEDAH
RUMAH SAKIT MOEHAMMAD HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2012
HALAMAN PENGESAHAN
1
JUDUL : CA MAMMA
NAMA : MARLYN FASTIANINGRUM
NIM : 04104705284
Telah diterima sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan
Klinik Senior di Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang.
Palembang, April 2012
Pembimbing,
Dr. Burmansyah, SpB (K) Onk
DAFTAR ISI
2
HALAMAN JUDUL.............................................................................................i
HALAMAN PENGESAHAN..............................................................................ii
DAFTAR ISI.......................................................................................................iii
BAB I LAPORAN KASUS .................................................................................1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA........................................................................10
BAB III ANALISIS KASUS..............................................................................37
DAFTAR PUSTAKA.........................................................................................40
BAB I
LAPORAN KASUS
I.1 Identifikasi
Nama : Ny. LM
Umur : 31 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Alamat : Dusun II Lubuk Karet Betung
MRS : 20 Maret 2012
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. Reg/MR : 12008490/587705
I.2 Autoanamnesis (20 Maret 2012)
Keluhan Utama:
Benjolan pada payudara kiri
Riwayat Perjalanan Penyakit:
3
Sejak 5 bulan yang lalu, penderita menyadari adanya benjolan pada
payudara sebelah kiri, ukuran sebesar kelereng dan tidak nyeri. Penderita tidak
mengeluh teraba benjolan ditempat lain. Penderita tidak berobat.
Benjolan pada payudara kiri semakin membesar dan sampai saat ini
sebesar kepalan tangan. Benjolan tidak nyeri.
Selama 2 bulan terakhir penderita mengeluh teraba benjolan di daerah
ketiak kiri dengan ukuran sebesar kacang tanah.
Pasien tidak mengeluh sesak nafas, mual, muntah, rasa penuh ulu hati,
nyeri tulang, nyeri punggung, nyeri kepala hebat. R/ operasi sebelumnya tidak
pernah.
Penderita mengalami menstruasi pertama pada usia 13 tahun, siklus
menstruasi teratur setiap bulan, dan sekarang mengaku masih mengalami siklus
menstruasi. Pasien saat ini telah memiliki 2 orang anak dengan riwayat
melahirkan anak pertama pada usia 27 tahun. Penderita menggunakan KB
suntik selama 6 tahun, namun berhenti menggunakan sejak 1 tahun lalu. Ada
riwayat menyusui pada kedua payudara. Riwayat tumor jinak pada payudara
disangkal. Riwayat kanker payudara atau kanker lainnya pada keluarga
disangkal.
Saat ini pasien mengaku hamil 5 bulan. Pasien kontrol kehamilan di
bidan dan di RSMH sebanyak masing-masing 1 kali.
I.3 Pemeriksaan Fisik (20 Maret 2012)
Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Karnofsky Score : 80 %
Kesadaran : Compos mentis
Pernafasan : 20 x/menit
Nadi : 84 x/menit
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Suhu : 36,5 ºC
Berat Badan : 50 kg
4
Tinggi Badan : 150 cm
Kepala : Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-
Pupil : Isokor, refleks cahaya +/+
Leher : JVP (5-2) cm H2O, tidak ada kelainan
Kelenjar getah bening : Lihat status lokalis
Thorax : Vesikular +/+ Normal, ronkhi -/-, wheezing -/-,
murmur (-), gallop (-), gambaran tumor lihat status
lokalis.
Ekstremitas Superior : Tidak ada kelainan
Ekstremitas Inferior : Tidak ada kelainan
Status Lokalis
Regio Mamma Sinistra
5
Inspeksi : tampak 1 buah benjolan dengan ukuran 6 x 4 x 2 cm
warna kulit merah kebiruan, tidak tampak ulkus, ada
retraksi puting, tidak ada gambaran Peau d’orange,
tidak ada skin dimpling, tidak tampak sekret pada
bekas daerah tusukan biopsi.
Palpasi : teraba 1 buah massa dengan konsistensi keras,
ukuran ± 12cm x 10cm x 10cm, permukaan
berdungkul, batas tegas, tidak ada nyeri tekan,
terfiksir pada jaringan dibawahnya dan kulit, tidak
keluar cairan dari puting susu.
Regio Mamma Dextra
Inspeksi : tidak tampak benjolan, tidak tampak ulkus, tidak ada
retraksi puting, tidak ada gambaran Peau d’orange,
tidak ada skin dimpling.
Palpasi : tidak teraba massa.
KGB Axilla Sinistra
Inspeksi : tidak tampak benjolan.
Palpasi : teraba 1 buah massa, konsistensi kenyal, ukuran ± 1
cm x 1 cm, permukaan rata, batas tegas, tidak ada
nyeri tekan, mobile.
KGB Axilla Dextra
Inspeksi : tidak tampak benjolan
Palpasi : tidak teraba massa
KGB Infraklavikula Sinistra
Inspeksi : tidak tampak benjolan
Palpasi : tidak teraba massa
KGB Infraklavikula Dextra
Inspeksi : tidak tampak benjolan
Palpasi : tidak teraba massa
6
KGB Supraklavikula Sinistra
Inspeksi : tidak tampak benjolan
Palpasi : tidak teraba massa
KGB Supraklavikula Dextra
Inspeksi : tidak tampak benjolan
Palpasi : tidak teraba massa
KGB Mammaria interna sinistra
Inspeksi : tidak tampak benjolan
Palpasi : tidak teraba massa
KGB Mammaria interna dextra
Inspeksi : tidak tampak benjolan
Palpasi : tidak teraba massa
Regio Abdomen
Inspeksi : datar, lemas
Palpasi : tidak teraba pembesaran hepar, nyeri tekan (-).
I.4 Hasil Pemeriksaan
a. Pemeriksaan Laboratorium
Darah Rutin: (27 Maret 2012)
Hemoglobin : 10,9 g/dl ( 12 – 16 gr/dl )
Eritrosit : 3.700.000 ( 4.0-5.0 juta/mm2 )
Hematokrit : 33 vol% ( 37 – 43 vol%)
Leukosit : 11.400 ( 5000 – 10000/mm3)
Trombosit : 272.000 ( 200.000 – 500.000/mm3 )
7
Bleeding time : 2 menit ( 1- 3 menit )
Clotting time : 6 menit ( 9-15 menit )
Hitung Jenis : 0/1/0/80/14/5 (0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-6)
Kimia Klinik: (26 Maret 2012)
BSS : 97 mg/dl ( < 200 mg/dl )
Ureum : 14 mg/dl ( 18 – 39 mg/dl )
Creatinin : 0,7 mg/dl ( 0,6 – 1,0 mg/dl )
Protein Total : 6,2 g/dl ( 6,0-7,8 g/dl )
Albumin : 3,0 g/dl ( 3,5-5,5 g/dl )
Globulin : 3,2 g/dl ( 3,5-5,5 g/dl )
Tes Kehamilan: Positif
b. Hasil pemeriksaan FNAB (4 Februari 2012)
Makroskopis : FNAB
Mikroskopis : Sediaan sitologi FNA regio mamma sinistra, latar belakang
eritrosit, populasi sel seluler, dijumpai cluster sel-sel neoplastik polimorfik
yang diskohesif, sebagian papiler dan tersebar satu-satu, inti pleomorfik,
sebagian terletak eksentrik, kromatin kasar, anak inti besar menonjol,
sitoplasma basofilik, N/C tinggi, tampak gambaran inti molding,
multinucleated, di antaranya tampak makrofag, sel radang PMN, limfosit.
Kesan : Invasive carcinoma mamma lebih ke arah invasive ductal carcinoma.
DD/ Apocrine carcinoma
c. Rontgen Thorax (7 Februari 2012)
8
Pada pemeriksaan foto thoraz PA didapatkan :
CTR <50% besar dan bentuk jantung normal.
Trakea di tengah.
Mediastinum superior tidak melebar.
Kedua hilus tidak menebal.
Corakan bronkovaskular tidak meningkat.
Tidak tampak infiltrat maupun nodul di kedua lapangan paru.
Diafragma licin, sudut costophrenicus lancip.
Tulang-tulang dan jaringan lunak baik.
Kesan : Tidak tampak kelainan radiologis pada foto paru
d. USG Abdomen (21 Februari 2012)
9
Kesan : Tidak tampak metastasis intra abdomen
Gravid 3-4 bulan
1.5 Diagnosis
Invasive Ductal Ca Mamma Sinistra T4N1M0
I.6 Penatalaksanaan
Modified Radical Mastectomy
Kemoterapi
IO (3 April 2012)
1. Operasi dimulai pukul 11.00 WIB.
2. Pasien dalam posisi supinasi dengan general anestesi.
3. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik dengan povidon iodin 10 %
pada lapagan operasi dan sekitarnya.
4. Lapangan operasi dipersempit dengan doek steril.
10
5. Dilakukan insisi stewart pada mamma sinistra.
6. Insisi diperdalam sampai batas subkutan yang bebas tumor.
7. Dilakukan flap superior hingga batas 2 jari di bawah clavicula.
8. Dibuat batas inferior hingga ICS VI – VIII.
9. Flap diperluas ke medial hingga batas parasternal sinistra dan ke lateral
hingga batas m. Latisimus dorsi.
10. Dilakukan pembebasan massa tumor secara tajam dengan m. pectoralis
mayor dari medial ke arah lateral.
11. Didapatkan massa tumor ukuran ± 15 x 10 x 10 cm.
12. Dilakukan diseksi KGB sampai batas level II.
13. Dilakukan identifikasi v. Axilaris dextra dan preserfasi n. Torakalis longus
dan n. torakolateralis
14. Perdarahan dirawat sebagaimana mestinya.
15. Lapangan operasi direndam dengan savlon ± 15 menit dilanjutkan bilas
NaCl 0,9 % sampai bersih.
16. Dipasang 2 buah drain.
17. Luka operasi ditutup lapis demi lapis.
18. Operasi selesai pukul 13.30 WIB.
I.7 Prognosis
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : malam
11
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1 Pendahuluan
Kanker payudara adalah karsinoma yang berasal dari duktus atau
lobules payudara, yang merupakan masalah global dan isu kesehatan
internasional yang penting. Kanker payudara adalah keganasan paling
sering pada wanita di negara maju dan nomor 2 setelah kanker serviks di
negara berkembang dan merupakan 29 % dari seluruh kanker yang
didiagnosis tiap tahun. Secara keseluruhan merupakan penyebab kematian
nomor 2 karena kanker. 1 Berdasarkan laporan dari WHO, tahun 2004
diperkirakan 519.000 wanita meninggal karena kanker payudara dan dari
angka itu, 69% kematian terjadi di negara berkembang. Pada tahun 2009,
diperkirakan 192.370 kasus baru dari invasive carcinoma mammae
didiagnosis di amerika serikat dan 62.280 kasus baru carcinoma mammae
insitu. 2 Angka kejadian kanker payudara di Amerika Serikat adalah
27/100.000 dan diperkirakan terdapat lebih dari 40 ribu kasus pertahun. 3
Tahun 2005, ditemukan kasus baru berkisar 212.930 kasus dan sekitar
40.870 meninggal. 1 Di Indonesia karena tidak tersedianya registrasi
berbasis populasi, angka kejadian kanker payudara dibuat berdasarkan
registrasi berbasis patologi dengan insiden relative 11, 5 % (artinya 11-12
kasus baru per 100.000 penduduk berisiko). 3 Sebagian besar keganasan
payudara datang pada stadium lanjut. Jumlah kanker payudara di
Indonesia didapatkan kurang lebih 23.140 kasus baru setiap tahun (200
juta populasi). Muchlis Ramli dkk pada penelitiannya di RSCM,
mendapatkan stadium IIIA dan IIIB sebanyak 43,3%, stadium IV
sebanyak 14,3%, berbeda dengan negara maju dimana kanker payudara
ditemukan dalam stadium dini. 1 Etiologi yang belum diketahui dengan
pasti, perjalanan penyakit yang tidak dapat diperkirakan serta usaha
pencegahan yang sulit dilakukan serta adalah masalah yang sampai saat ini
belum teratasi. Namun demikian usaha-usaha untuk mendeteksi dini dapat
12
dilakukan dengan baik dengan mengikutsertakan masyarakat melalui
penyuluhan. Selain itu, kemajuan dalam deteksi dini yang dilengkapi
dengan kemajuan terapi, baik teknik operasi, radiasi, terapi hormonal serta
khemoterapi, yang didasarkan pada ketepatan penentuan stadium dan
pengenalan sifat-sifat biologis kanker, semakin membawa harapan baru
untuk penderita kanker payudara ini.
II. 2 Etiologi Kanker Payudara
Kanker payudara merupakan hasil dari mutasi pada salah satu atau
beberapa gen. Dua di antaranya terletak pada kromosom 17. Gen yang
paling berpengaruh disebut dengan BRCA-1 (pada lokus 17q21), yang
lainnya adalah gen p53 (pada lokus 17p13). Gen ketiga adalah BRCA-2
yang terletak pada kromosom 13. Gen keempat yang juga terlibat adalah
gen reseptor androgen pada kromosom Y. Mutasi gen ini berhubungan
dengan insiden kanker payudara pada pria. Etiologi kanker payudara
masih belum diketahui dengan pasti hingga sekarang namun yang paling
diyakini sebagai penyebab adalah paparan terhadap mutagen. Mutagen ini
bisa berupa mutagen endogen yaitu radikal bebas seperti lipid peroksidase
dan malondyaldehida (MDA) juga mutagen eksogen yaitu radiasi. Virus
juga diduga sebagai penyebab namun belum dapat dibuktikan pada
manusia.4, 5
II.3 Faktor Resiko Kanker Payudara 1
Saat ini, penyebab pasti kanker payudara belum diketahui secara
pasti, namun berbagai penelitian dan pengumpulan bukti-bukti
epidemiologi telah dilakukan untuk mencari tahu faktor-faktor yang
meningkatkan risiko terkena kanker payudara. Berbagai faktor itu antara
lain :
a. Jenis Kelamin wanita. Insidensi pada wanita : pria 100 : 1. Secara umum
1 dari 9 wanita Amerika akan menderita kanker payudara sepanjang
hidupnya.
13
b. Usia. Risiko meningkat dari 1 : 5.900 ke 1 : 290 antara dekade ketiga dan
dekade kedelapan. Wanita usia 60-79 mempunyai kemungkinan menderita
kanker payudara 1:14 dibanding wanita usia kurang dari 39 tahun, yang
mempunyai kemungkinan 1 : 14.
c. Riwayat keluarga : Pasien dengan riwayat keluarga tingkat pertama (ibu
dan saudara kandung) mempunyai risiko 4-6 kali. Usia saat terkena juga
mempengaruhi faktor risiko, pasien dengan ibu didiagnosa kanker
payudara saat usia kurang dari 60 tahun risiko meningkat 2 kali. Pasien
dengan keluarga tingkat pertama premenopause menderita kanker
payudara bilateral, mempunyai risiko 9 kali. Pasien dengan keluarga
tingkat pertama post menopause menderita kanker payudara bilateral
mempunyai risiko 4 – 5,4 kali.
d. Usia melahirkan anak pertama, jika usia 30 tahun atau lebih risiko 2 kali
dibanding wanita yang melahirkan usia kurang dari 20 tahun.
e. Riwayat menderita kanker payudara, juga merupakan risiko untuk
payudara kontralateral. Risiko ini tergantung pada usia saat diagnosis.
Risiko ini m kanker payudara. Autosomal dominant inheritance terlihat
pada Li-Fraumeni syndrome, Muir-Torre syndrome, Cowden disease,
Peutfz-Jeghers syndrome, dan mutasi BRCA-1 dan BRCA-2. Risiko untuk
menderita kanker payudara mendekati 50% bila usia kurang dari 50 tahun
dan lebih 80% sebelum usia 65 tahun. Ataxia telangietasis (Autosomal
recessive inheritance) merupakan faktor risiko lain
f. Ductal carcinoma in situ (DCIS) dan Lobular carcinoma in situ (LCIS)
pada biopsy. Hal ini merupakan marker untuk terjadinya lesi invasive.
g. Proliferasi maligna dengan hyperplasia atipikal: faktor ini meningkatkan
risiko 4 kali. Atipia dan hyperplasia disertai adanya riwayat keluarga
risiko meningkat 10 kali. Pada tumor jinak yang menunjukkan ekspresi
reseptor estrogen dan progesterone risikonya 3,2 kali. Hiperplasia atipikal
terlihat pada 10% specimen biopsy.
h. Radiasi : radiasi pada usia di bawah 16 tahun mempunyai risiko 1000 kali,
radiasi sebelum usia 20 tahun mempunyai risiko 18 kali, usia 20-29 tahun
14
risiko 6 kali, radiasi setelah usia 30 tahun risiko tidak bermakna. Lebih
kurang 0,1 % pasien yang diradiasi akan timbul sarcoma setelah 5 tahun.
i. Perubahan gaya hidup : diet tinggi kalori, diet tinggi lemak, konsumsi
alcohol dan merokok dan obesitas pada menopause.
j. Hormonal : Hormon seks mempengaruhi proliferasi sel-sel dan jaringan
payudara serta meningkatkan karsinogenesis payudara pada hewan
percobaan, namun bukti-bukti epidemiologisnya pada manusia masih
merupakan konflik. Mungkin hal ini disebabkan oleh kesulitan dalam
pengukurannya. Sebuah studi populasi pada wanita postmenopause yang
berasal dari negara berisiko tinggi menunjukkan level serum oestradiol
rata-rata sekitar 20% lebih tinggi daripada wanita-wanita yang berasal dari
negara berisiko rendah. Studi case-control lain menunjukkan wanita
dengan kanker payudara mempunyai level progesterone yang lebih tinggi
dari kelompok kontrol pada analisis yang terbatas pada saat ovulasi.
Prolactin adalah mitogen dalam jaringan payudara dan merupakan hormon
yang penting untuk perkembangan tumor payudara pada hewan percobaan
tapi perannya pada kanker payudara manusia belum jelas. Meskipun
demikian terdapat bukti-bukti yang meyakinkan bahwa level prolaktin
dipengaruhi oleh sejumlah even yang juga mempengaruhi risiko kanker
payudara. Selain hormon seks endogen, hormon seks eksogen seperti
terapi pengganti hormon dan kontrasepsi oral juga dianggap berpengaruh
terhadap risiko kanker payudara. Terapi pengganti hormon meningkatkan
risiko kanker payudara pada orang-orang yang baru atau sedang
menggunakan (dalam jangka waktu lima tahun). Risiko meningkat sekitar
2% untuk setiap satu tahun penggunaan. Kontrasepsi oral juga dikatakan
dapat meningkatkan risiko bila digunakan jangka panjang. Pada penelitian
terbukti kontrasepsi oral hanya sedikit meningkatkan risiko kanker
payudara yaitu sebesar 1,24% pada orang yang sedang menggunakan dan
sebesar 1,16% pada orang yang telah berhenti menggunakan 1-4 tahun
sebelumnya.
15
II.4 Klasifikasi Kanker Payudara berdasarkan TNM 1, 3
Tumor primer (T)
Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 : Tidak terdapat tumor primer
Tis : Karsinoma insitu
Tis (DCIS) : karsinoma in situ hanya ductal
Tis (LCIS) : karsinoma in situ hanya lobular
Tis (Paget) : penyakit Paget dari puting susu tanpa tumor
(Catatan: Paget penyakit yang terkait dengan tumor
diklasifikasikan menurut ukuran tumor
T1 : Tumor ≤ 2cm
T1a : Tumor ≤ 0,5 cm.
T1b : Tumor ≥ 0,5 cm dan ≤ 1 cm.
T1c : Tumor ≥ 1 cm dan ≤ 2 cm.
T2 : Tumor > 2cm dan < 5cm.
T3 : Tumor > 5cm
T4 : Berapapun ukuran tumor dengan ekstensi langsung ke dinding
dada atau kulit.
T4a : Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis
T4b : Edema (termasuk peau d’orange) atau ulserasi kulit
payudara, atau satelit nodul pada kulit.
T4c : Gabungan T4a dan T4b
T4d : Karsinoma inflamasi (mastitis karsinomatosa)
Kelenjar getah bening regional/Nodul (N)
Nx : KGB regional tidak bisa dinilai
N0 : Tidak terdapat metastase KGB regional.
N1 : Dijumpai metastase KGB aksila ipsilateral yang mobile.
N2 : Teraba KGB aksila ipsilateral terfiksasi, berkonglomerasi, atau
secara klinis ada pembesaran KGB mamari interna ipsilateral
tanpa adanya metastase ke KGB aksila.
16
N2a :Teraba KGB aksila yang terfiksasi atau
berkonglomerasi atau melekat ke struktur lain.
N2b : Secara klinis metastase hanya dijumpai pada KGB
mamari interna ipsilateral dan tidak terdapat
metastase pada KGB aksila.
N3 : Metastase pada KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa
keterlibatan KGB aksila atau klinis terdapat metastase pada KGB
mamaria interna ipsilateral dan secara klinis terbukti adanya
metastase pada KGB aksila atau adanya metastase pada KGB
supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB
aksila atau mamaria interna .
N3a :Metastase pada KGB infraklavikula ipsilateral
N3b :Metastase pada KGB mamaria interna
ipsilateral dan KGB aksila
N3c : Metastase pada KGB supraklavikula
Metastase jauh (M)
Mx : Metastase jauh belum dapat dinilai
M0 : Tidak terapat metastase jauh.
M1 : Dijumpai metastase jauh
Stadium klinis
Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium I T1 N0 M0
Stadium II A T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Stadium II B T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stadium III A T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
17
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Stadium III B T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
Stadium III C Semua T N3 M0
Stadium IV Semua T Semua N M1
(American Joint Committee on Cancer, 2002)
II.5 Histopatologi Kanker Payudara 4, 6, 7
Kanker payudara sedikit lebih sering mengenai payudara kiri daripada
kanan. Sekitar 4% tumor dalam bilateral atau tumor sekuensial di payudara
yang sama. Lokasi tumor pada payudara pada kuadran luar atas 50%,
bagian sentral 20%, kuadran luar bawah, 10%, kuadran dalam atas 10%,
dan kuadran dalam bawah 10%.
Kanker payudara dibagi menjadi kanker yang belum menembus
membrane basal (noninvasif) dan kanker yang sudah invasif. Bentuk
utama dari karsinoma payudara dapat diklasifikasikan sebagai berikut :
A. Noninvasif
1. Karsinoma duktus insitu (DCIS) (78%)
Pola arsitekturnya antara lain tipe solid, kribriformis, papilaris,
mikropapilaris, dan clinging. Di setiap tipe mungkin ditemukan
nekrosis. Secara mikroskopik tampak proliferasi anaplastik epitel
duktus yang dapat memenuhi dan menyumbat duktus. Gambaran
nucleus bervariasi dari derajat rendah dan monomorfik hingga derajat
tinggi dan heterogen. Subtipe komedo ditandai dengan sel dengan
nucleus derajat tinggi dan nekrosis sentral yang luas. DCIS sering
disertai kalsifikasi karena bahan sekretorik atau debris nekrotik yang
mengalami kalsifikasi. DCIS jarang bermanifestasi sebagai massa
yang dapat diraba atau terlihat secara radiografis. Tetapi jika terlambat
di deteksi mungkin akan terbentuk masa yang dapat diraba atau
discharge pada putting payudara. Paling sedikit sepertiga perempuan
18
dengan DCIS derajat rendah yang kecil dan belum diobati akhirnya
akan mengalami karsinoma invasif. Biasanya terdapat di payudara dan
kuadran yang sama.
2. Karsinoma lobules insitu (LCIS) (9%)
Sel bersifat monomorf dengan nucleus polos bundar dan
terdapat dalam kelompok kohesif di duktus dan lobules. Secara
histologi menunjukkan gambaran sel-sel anaplastik yang semuanya
terletak di dalam lobulus-lobulus. Sering ditemukan sel vakuol musin
intrasel (sel cincin stampel). Tumor ini jarang membentuk metastasis
dan tidak membentuk massa sehingga jarang mengalami kalsifikasi.
LCIS memiliki kemungkinan yang sama untuk timbul di kedua belah
payudara. LCIS merupakan penanda peningkatan resiko timbulnya
kanker di kedua payudara dan precursor langsung bagi sejumlah
kanker karena sekitar sepertiga kanker ini akan berupa tipe lobular.
B. Invasif (infiltratif)
Semua kanker invasif memiliki gambaran umum seperti fiksasi
lesi akibat dari kecendrungan untuk melekat ke otot pektoralis atau fasia
dalam dinding dada, retraksi, cekungan kulit atau putting payudara
akibat dari perlekatan ke kulit di atasnya, limfedenema akibat
keterlibatan jalur limfatik, serta gambaran peau d’orange sebagai akibat
dari penebalan kulit di sekitar folikel rambut.
1. Karsinoma duktus invasif/Scirrhous carcinoma (“Not otherwise
specified”/NOS/ tidak dirinci lebih lanjut) (70-80%)
Sebagian besar karsinoma duktus menimbulkan respon
desmoplastik, yang menggantikan lemak payudara normal
(menghasilkan densitas pada mamografi) dan membentuk massa yang
teraba keras. Gambaran mikroskopik cukup heterogen, berkisar dari
tumor dengan pembentukan tubulus yang sempurna serta nucleus
derajat rendah hingga tumor yang terdiri atas lembran-lembaran sel
19
anaplastik. Tepi tumor biasanya ireguler, tetapi kadang menekan dan
sirkumskripta. Mungkin ditemukan invasi ke rongga limfovaskuler
atau di sepanjang saraf. Kanker tahap lanjut dapat menyebabkakn kulit
cekung (dimpling), retraksi putting payudara, atau fiksasi ke dinding
dada. Sekitar dua pertiga tumor mengekspresikan reseptor estrogen
dan progestagen, dan sekitar sepertiga mengekspresikan secara
berlebihan ERBB2 (HER2/NEU).
2. Karsinoma lobules invasif (10-20%)
Sel tumor mirip dengan sel pada LCIS. Sel-sel secara sendiri
menginvasi stroma dan sering membentuk rangkaian. Kadang-kadang
sel tesebut mengelilingi asinus atau tampak normal dan
karsinomatosa, menciptakan apa yang disebut mata sapi (bull’s eye).
Meskipun tumor be,rmanifestasi sebagai massa tumor yang dapat
diraba atau densitas pada mamografi, sebagian mungkin memiliki pola
invasi difuse tanpa respon desmoplastik serta secara klinis tersamar.
Karsinoma lobules lebih sering bermetastasis ke cairan serebrospinal,
permukaan serosa, ovarium dan uterus, serta sumsum tulang
dibandingkan dengan karsinoma duktus. Tumor ini lebih sering
bersifat multisentrik dan bilateral (10-20%). Hampir semua tumor ini
mengekspresikan reseptor hormone sedangkan ekspresi ERBB2 jarang
atau tidak terjadi.
3. Karsinoma medularis (2%)
Kanker ini terdiri dari lembaran besar sel anaplastik dengan
tepi berbatas tegas. Secara klinis, jenis tumor ini mirip dengan
fibroadenoma, selalu terdapat infiltrat limfoplasmasitik yang
mencolok. Gambaran histologi menunjukkan stroma yang sedikit dan
penuh berisi kelompok sel yang belum berdifferensiasi, tidak teratur
dan tidak jelas membentuk kelenjar atau pertumbuhan kapiler.
Terdapat banyak sebukan limfosit yang menjolok pada stroma di
dalam tumor. Karsinoma meduler meningkat pada perempuan dengan
20
mutasi BRCA1 meskipun sebagian besar perempuan dengan
karsinoma meduler bukan pembawa sifat ini. Karsinoma ini tidak
memiliki reseptor ho,rmaon d an tidak mengekspresikan ERBB2
secara berlebihan.
4. Karsinoma koloid (karsinoma musinosa) (3%)
Sel tumor banyak menghasilkan musin ekstrasel yang
merembes ke dalam stroma di sekitarnya. Tumor ini bermanifestasi
mirip dengan karsinoma medularis dan fibroadenoma. Secara
makroskopis, tumor biasanya lunak dan gelatinosa. Sebagian
mengekspresikan hormone dan beberapa mungkin mengekspresikan
ERBB2 secara berlebihan.
5. Karsinoma tubulus (10%)
Bermanifestasi sebagai tumor yang jarang dapat diraba, tetapi
merupakan penyebab 10% karsinoma invasif yang berukuran kuran
dari 1cm. Pada mamografi, tumor akan tampak sebagai densitas
ireguler. Secara mikroskopis, terdiri dari tubulus yang berdiferensiasi
baik dengan nucleus derajat rendah. Jarang terjadi metastasis ke KGB
dengan prognosis baik. Hampir semua karsinoma tubulus
mengekspresikan reseptor hormon, dan sangat jarang menekspresikan
ERBB2 secara berlebihan.
6. Karsinoma inflamasi (1%)
Didefinisikan berdasarkan gambaran klinis berupa payudara
yang membesar, bengkak, dan eritematosa, biasanya tanpa teraba
adanya massa. Karsinoma menginvasi secara difus parenkim payudara
sehingga menyebabkan tersumbatnya saluran limfe dermis. Sebagian
besar tumor ini telah bermetastasis jauh dan prognosis sangat buru.
7. Penyakit Paget
21
Merupakan karsinoma intraduktus pada saluran ekskresi utama
yang menyebar ke kulit puting susu dan areola, sehingga terjadi
kelainan menyerupai ekzema yaitu adanya krusta di daerah papil dan
areola. Penyakit ini akibat perluasan DCIS ke duktus laktiferosa dan
ke dalam kulit putting susu didekatnya. Sel ganas merusak sawar
epidermis normal, sehingga cairan ektrasel dapat dikeluarkan ke
permukaan. Gambaran klinis biasanya berupa eksudat berkeropeng
unilateral di atas putting dan kulit areola.
Jika tidak ditemukan massa tumor di bawahnya penyakit ini
termasuk karsinoma insitu, tapi jika ada massa tumor termasuk
karsinoma duktal invasif. Kelainan ini ditemukan pada wanita berusia
lebih tua dari penderita kanker payudara umumnya dan bersifat
unilateral. Tanda khas adalah adanya penyebukan epidermis oleh sel
ganas yang disebut sel paget. (Mangunkusumo, 1992, Harris, 1993).
II.6 Metastasis Kanker Payudara
Metastasis kanker payudara dapat terjadi melalui dua jalan: 2, 3
a. Metastasis melalui sistem vena
Melalui sistem vena kanker payudara dapat bermetastasis ke paru-
paru, vertebra, dan organ-organ lain. V. mammaria interna
merupakan jalan utama metastasis kanker payudara ke paru-paru
melalui sistem vena sedangkan metastasis ke vertebra terjadi melalui
vena-vena kecil yang bermuara ke v.interkostalis yang selanjutnya
bermuara ke dalam v. vertebralis.
b. Metastasis melalui sistem limfe
Metastasis melalui sistem limfe pertama kali akan mengenai KGB
regional terutama KGB aksila. KGB sentral (central nodes)
merupakan KGB aksila yang paling sering (90%) terkena metastasis
sedangkan KGB mammaria eksterna adalah yang paling jarang
terkena. Kanker payudara juga dapat bermetastasis ke KGB aksila
kontralateral tapi jalannya masih belum jelas, diduga melalui deep
22
lymphatic fascial plexus di bawah payudara kontralateral melalui
kolateral limfatik. Jalur ini menjelaskan mengapa bisa terjadi
metastasis ke kelenjar aksila kontralateral tanpa metastasis ke
payudara kontralateral.
Metastasis ke KGB supraklavikula dapat terjadi secara langsung
maupun tidak langsung. Penyebaran langsung yaitu melalui kelenjar
subklavikula tanpa melalui sentinel nodes. Penyebaran tidak langsung
melalui sentinel nodes yang terletak di sekitar grand central limfatik
terminus yang menyebabkan stasis aliran limfe sehingga terjadi aliran
balik menuju ke KGB supraklavikula. Metastasis ke hepar selain
melalui sistem vena dapat juga terjadi melalui sistem limfe. Keadaan
ini dapat terjadi bila tumor primer terletak di tepi medial bagian
bawah payudara dan terjadi metastasis ke kelenjar preperikardial.
Selanjutnya terjadi stasis aliran limfe yang berakibat adanya aliran
balik limfe ke hepar.
23
II.7 Diagnosis Kanker Payudara
a. Anamnesis 1, 3, 4, 5, 6
Anamnesis dimulai dengan pencatatan identitas penderita
secara lengkap dilanjutkan dengan keluhan utama. Keluhan utama
penderita dapat berupa: adanya benjolan pada payudara; rasa nyeri;
keluar cairan dari puting susu; retraksi puting susu; adanya ekzema di
sekitar areola; keluhan kulit berupa dimpling, venektasi, ulserasi atau
adanya peau d’orange; adanya benjolan di ketiak; edema lengan dan
tanda metastasis jauh misalnya nyeri tulang (vertebrae, femur), rasa
penuh di ulu hati, batuk, sesak, dan sakit kepala hebat.
Benjolan payudara dapat dideteksi pada 90% pasien dengan
kanker payudara dan merupakan tanda yang paling umum. Benjolan
kanker cenderung soliter, unilateral, padat, keras, ireguler, tidak dapat
digerakkan (nonmobile), cepat membesar dan tidak nyeri. Cairan yang
keluar secara spontan dari puting susu (nipple discharge) adalah tanda
kedua yang paling umum dari kanker payudara. Karakter nipple
discharge dapat membantu menegakkan diagnosis. Cairan seperti susu
menandakan galaktore, cairan purulen disebabkan oleh infeksi, dan
cairan multiwarna atau lengket menandakan ektasia duktus
(comedomastitis). Cairan serous, serosanguinus, berdarah atau seperti
air mungkin menandakan papiloma (80%) atau karsinoma intraduktal
(20%).
Selain itu juga perlu ditanyakan mengenai pengaruh siklus
menstruasi terhadap keluhan tumor; menstruasi pertama pada usia
berapa; bila sudah menopause, pada usia berapa; usia saat pertama kali
melahirkan anak; menyusui atau tidak; riwayat kanker payudara atau
kanker lainnya dalam keluarga; riwayat pemakaian obat-obat
hormonal; riwayat operasi tumor payudara atau tumor ginekologik;
dan riwayat radiasi di daerah dada. Faktor-faktor risiko ini perlu
ditanyakan agar dokter dapat mempertimbangkan untuk melakukan
pemeriksaan mamografi pada penderita yang berisiko tinggi, dan bagi
pasien agar lebih waspada dan rutin melakukan pemeriksaan payudara
24
sendiri. Keluhan pasien di organ lain yang berhubungan dengan
metastasis perlu ditanyakan seperti batuk, sesak, rasa penuh di ulu hati,
nyeri tulang, dan sakit kepala hebat. Tanda-tanda umum tentang nafsu
makan dan penurunan berat badan juga perlu ditanyakan.
b. Pemeriksaan Fisik 3
1. Status generalis, dihubungkan dengan Performance status :
Karnofsky Score, WHO/ECOG score.
2. Status lokalis
- Pemeriksaan payudara kanan dan kiri (ipsilateral dan
kontralateral)
- Masa tumor : lokasi, ukuran, konsistensi, permukaan tumor,
bentuk dan batas tumor, jumlah tumor, fiksasi tumor pada kulit,
muskulus pektoralis, dinding toraks
- Perubahan kulit : kemerahan, edematous, dimpling, ulkus,
nodul satelit, gambaran kulit jeruk peau d’orange
- Papila mama : retraksi, erosi, krusta, eksim, discharge
(ipsilateral, satu muara, bloody)
- KGB regional :
- KGB aksilla : palpable, ukuran, konsistensi,
konglomerasi, fiksasi satu dengan yang lain atau dengan
jaringan sekitar.
- KGB infraklavikula : penilaian sama dengan di atas.
- KGB supraklavikula : penilaian sama dengan di atas.
- Pemeriksaan organ yang menjadi tempat yang dicurigai
metastasis : paru, hati, tulang, serebral.
c. Pemeriksaan Penunjang 1, 3
1. Mammografi
Mammografi merupakan suatu pemeriksaan dengan soft
tissue technic yang dapat mendeteksi 85% kanker payudara.
Mammografi sangat baik digunakan untuk diagnosis dini dan
25
skrining, hanya saja untuk skrining harganya mahal sehingga
dianjurkan penggunaan yang selektif yaitu untuk wanita-wanita
dengan risiko tinggi. Sensitifitas mammografi sekitar 75% dan
spesifisitasnya hampir 90%.
Adanya proses keganasan akan memberikan tanda–tanda
primer dan sekunder.
- Tanda primer
- Densitas yang meninggi pada tumor
- Batas tumor yang tidak teratur oleh karena adnya
proses infiltrasi ke jaringan sekitarnya atau batas
yang tidak jelas (comet sign)
- Gambaran translusen di sekitar tumor
- Gambaran stelata
- Adanya mikrokalsifikasi sesuai criteria Egan
- Ukuran klinis tumor lebih besar dari radiologis
- Tanda sekunder
- Retraksi kulit atau penebalan kulit
- Bertambahnya vaskularisasi
- Perubahan posisi puting
- Kelenjar getah bening aksila (+)
- Keadaan daerah tumor dan jaringan sekitar
fibroglandular tidak teratur
- Kepadatan jaringan subareolar yang terbentuk utas
2. USG Payudara
Penggunaan USG untuk tambahan mamografi meningkatkan
akurasinya sampai 7,4 %. Namun USG tidak dianjurkan untuk
digunakan sebagai modalitas skrining oleh karena didasarkan
penelitian ternyata USG gagal menunjukkan efikasinya. Peran
USG adalah untuk evaluasi metastasis ke organ visceral. Pada
USG, lesi hypoechoic dengan margin irregular dan shadowing
disertai vertical kemungkinan merupakan lesi maligna. Lesi ini
terkadang menunjukkan adanya infiltrasi ke jaringan lemak di
26
sekitarnya. Lesi solid benigna dengan batas tegas dan lobulated
yang terlihat sebagai lesi hypoechoic homogeny dan orientasi
horizontal diduga adalah fibroadenoma.
3. MRI
MRI baik untuk mendeteksi local recurrence pasca BCT atau
argmentasi payudara dengan implant, deteksi multifocal cancer dan
sebagai tambahan terhadap mamografi. MRI sangat berguna dalam
skrining pasien yang memiliki risiko kanker payudara yang tinggi.
Sensitivitas 98% tapi spesifisitas rendah, biaya pemeriksaan mahal
dan waktu pemeriksaan lama.
4. Biopsi
Biopsi memberikan informasi sitologi dan histopatologi. FNAB
(Fine Needle Aspiration Biopsy) merupakan salah satu prosedur
awal untuk evaluasi masa di payudara. FNAB memberikan
informasi sitologi, belum menjadi baku standar (gold standard)
untuk diagnosis definitive. Biopsi yang memberikan informasi
histopatologi adalah biopsy Core, biopsy insisi, biopsy eksisi,
potong beku dan ABBI ( Advance Breast Byopsi ).
5. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah dilakukan
sesuai dengan perkiraan metastasis misalnya alkali fosfatase dan
liver function tests untuk metastasis ke hepar atau kadar kalsium
dan fosfor untuk metastase tulang.
6. Pemeriksaan metastase jauh
Pemeriksaan lain seperti foto thoraks, bone scanning
dan/atau bone survey, USG abdomen, dan CT scan dilakukan
untuk mencari metastasis jauh. Pemeriksaan yang
direkomendasikan oleh PERABOI adalah foto thoraks dan USG
abdomen sedangkan bone scanning dan/atau bone survey (bila
sitologi dan/atau klinis sangat mencurigakan pada lesi > 5cm) dan
CT scan dilakukan atas indikasi.
27
Metastasis di parenkim paru pada foto rontgen
memperlihatkan gambaran coin lesion yang multipel dengan
ukuran yang bermacam-macam. Metastasis dapat pula mengenai
pleura yang akan menimbulkan efusi pleura. Metastasis ke tulang
vertebra akan terlihat pada foto rontgen sebagai gambaran
osteolitik/destruksi yang dapat menyebabkan fraktur patologis.
7. Pemeriksaan penanda tumor (tumor marker) dan imunohistokimia
Pemeriksaan kadar CEA dan CA 27.29 (CA 15-3) mungkin
berguna untuk memantau respon terhadap terapi pada penyakit
yang sudah lanjut. Pemeriksaan imunohistokimia seperti ER, PR,
c-erb-2 (HER-2 neu), cathepsin-D, dan p53 bersifat situasional.
II.8 Kanker Payudara dengan Kehamilan
Adanya kehamilan yang menyertai karsinoma payudara merupakan
problematik tersendiri, baik dari segi diagnostic, pemeriksaan imaging,
patologi ataupun pengobatan. Ada pendapat bahwa karsinoma payudara
disertai kehamilan mempunyai prognosis yang lebih buruk, tidak terbukti
pada penelitian yang ada jika distratifikasi berdasarkan stadium. 3
Prognosis kanker payudara ditentukan oleh stadium penyakit ketika mulai
ditangani dan bukan oleh ada atau tidaknya kehamilan. 4
Diagnosis, stadium dan terapi, baik dengan ataupun kehamilan
adalah sama. Hanya saja, paparan radiasi yang berlebihan, seperti CT Scan
(whole body), ataupun Bone scaning harus dipertimbangkan untung
ruginya. 3
Terapi bedah secara prinsip tidak berbeda dengan yang tanpa
kehamilan. Pada kehamilan yang awal (trimester I dan II), pembedahan
pilihan adalah mastektomi radikal/radikal modifikasi. Pemberian adjuvant
kemoterapi ditunda sampai usia kehamilan mencapai trimester II dan III,
sedangkan radioterapi diberikan setelah melahirkan. Hal ini untuk
menghindari penggunaan radioterapi pada saat kehamilan. Pada trimester
III, juga dianjurkan untuk dilakukan mastektomi radikal/radikal
modifikasi, kemoterapi adjuvant dapat langsung diberikan, sedangkan
28
radioterapi diberikan setelah melahirkan. Pembedahan BCT masih
merupakan hal yang kontroversi danjika dilakukan adalah dengan seleksi
pasien yang baik (sesuai dengan stadium, sifat tumor). Pembedahan
meliputi wide excision/lumpectomy dan axillary lymph nodes dissection. 3
Jangka pemberian kemoterapi harus disesuaikan. Pada tiga bulan
pertama, kemoterapi maupun radiasi tidak dapat diberikan karena berefek
teratogenik terhadap janin. Sebaiknya kemoterapi pada tiga bulan terakhir
juga ditunda sampai pascapartus. Obat-obat kemoterapi dapat sampai ke
janin melalui air susu ibu. Siklofosfamid dan metrotreksat dapat
mengakibatkan neutropenia pada bayi sehingga harus diganti. 4
Setelah penangan karsinoma payudara, umumnya dianjurkan untuk
menunda konsepsi baru selama dua tahun jika kanker tersebut berada pada
tingkat T1, N0, M0 karena prognosis relative baik. Akan tetapi setiap
dokter tahu bahwa tidak ada jaminan pasti bahwa kanker tidak akan
sembuh dalam sepuluh tahun. Bila kanker berada pada stadium T2 dan T3,
prognosis jauh lebih buruk sehingga ada kecenderungan memberi nasehat
untuk tidak hamil lagi berdasarkan alasan sosial-etis, bukan alasan medis. 4
II.9 Diagnosis Banding 6
a. Fibroadenoma
Fibroadenoma adalah suatu tumor jinak dan merupakan
golongan terbesar dari tumor payudara yaitu 45,28%-50% di RS Dr.
Soetomo (Sukardja). Fibroadenoma mammae (FAM) ini secara klinis
diketahui sebagai tumor di payudara dengan konsistensi padat kenyal,
dapat digerakkan dari jaringan sekitarnya, berbentuk bulat lonjong dan
berbatas tegas. Pertumbuhannya lambat, tidak ada perubahan pada
kulit, dan tidak disertai rasa nyeri. FAM terdapat pada usia muda yaitu
15-30 tahun, dapat dijumpai bilateral atau multipel (15%). Sebagai
tumor jinak, tidak ada metastase regional dan jauh, pengobatannya
cukup dengan eksisi tumornya.
b. Penyakit fibrokistik
29
Fibrocystic disease (FCD) biasanya multipel dan bilateral,
disertai rasa nyeri terutama menjelang haid. Ukurannya dapat berubah,
terasa lebih besar, penuh dan nyeri menjelang haid dan akan mengecil
serta nyeri berkurang setelah haid selesai. Hal ini terjadi karena FCD
dipengaruhi oleh keseimbangan hormonal. Tumor jenis ini umumnya
tidak berbatas tegas kecuali kista soliter. Konsistensinya padat kenyal,
dapat pula kistik. Jenis yang padat kadang-kadang sukar dibedakan
dengan kanker payudara dini. Kelainan ini dapat juga dijumpai tanpa
massa tumor yang nyata hingga jaringan payudara teraba padat,
permukaan granular. Pengobatan FCD umumnya adalah
medikamentosa simptomatis. Namun apabila medikamentosa tidak
menghilangkan keluhan nyerinya dan ditemukan pada usia
pertengahan sampai tua diperlukan terapi operatif.
c. Cystosarcoma philloides
Gambaran klinis Cystosarcoma philloides dapat seperti FAM
yang besar. Bentuknya bulat lonjong, permukaan berbenjol, batas
tegas, ukuran bisa mencapai 20-30 cm. Konsistensinya dapat padat
kenyal tapi ada bagian yang kisteus. Walaupun ukurannya besar tidak
ada perlekatan ke dasar atau kulit. Kulit payudara tegang, berkilat dan
tampak venektasi. Cystosarcoma philloides tidak bermetastase karena
ini adalah kelainan jinak tapi sejumlah kecil (27%) ditemukan dalam
bentuk ganas yang disebut malignant cystosarcoma philloides.
Pengobatannya adalah simple mastectomy untuk mencegah residif.
Pada orang muda atau belum berkeluarga dapat dipertimbangkan untuk
mastekstomi subkutan.
II.10 Penatalaksanaan Kanker Payudara
a. Modalitas terapi
Untuk kanker payudara terdapat beberapa modalitas terapi yang bisa
dipilih:
1. Operasi 1, 3, 4
30
Terdapat beberapa jenis operasi untuk terapi yaitu BCS
(breast conserving surgery), simple mastectomy, modified radical
mastectomy, dan radical mastectomy. Di antara beberapa jenis
operasi tersebut metode yang paling tua adalah mastektomi radikal
klasik dari Halsted. Pada mastektomi radikal dilakukan
pengangkatan payudara dengan sebagian besar kulitnya,
m.pektoralis mayor, m.pektoralis minor, dan semua kelenjar ketiak
sekaligus. Pembedahan ini merupakan standar baku sejak awal
abad ke-20 hingga tahun 50-an namun sekarang sudah jarang
dilakukan kecuali bila ada tumor payudara yang sangat besar dan
melekat ke otot pektoralis.
Setelah tahun 60-an mastektomi radikal mulai digantikan
oleh mastektomi radikal yang telah dimodifikasi oleh Patey. Pada
mastektomi radikal modifikasi ini m. pektoralis mayor
dipertahankan sehingga suplai persarafannya tidak terganggu dan
efek kosmetik pada dinding dada yang terjadi bila dilakukan
mastektomi radikal dapat dikurangi. M.pektoralis minor dapat pula
dipertahankan, atau diangkat, atau diretraksi untuk mendapatkan
akses ke aksila. Bukti-bukti menunjukkan tidak ada perbedaan
pada tingkat rekurensi lokal dan survival antara mastektomi radikal
dan mastektomi radikal modifikasi.
Pada mastektomi simpel dilakukan pengangkatan payudara
saja tanpa mengangkat limfonodus atau otot. Pembesaran KGB
aksila dirawat dengan radioterapi. Metode ini dipopulerkan oleh
MacWhirter di Inggris. Bila dilakukan pengangkatan payudara
pertimbangkan kemungkinan rekonstruksi mammae dengan
implantasi prostesis atau cangkok flap muskulokutan. Rekonstruksi
ini dapat dilakukan sekaligus dengan bedah kuratif atau beberapa
waktu setelah radioterapi atau kemoterapi adjuvan. Bila hal ini
tidak dapat dilakukan usahakan prostesis eksterna.
Sekarang, biasanya dilakukan pembedahan kuratif dengan
mempertahankan payudara yang disebut dengan breast conserving
31
surgery (BCS). BCS merupakan satu paket yang terdiri dari tiga
tindakan yaitu pengangkatan tumor (lumpektomi luas atau
tumorektomi atau segmentektomi atau kuadrantektomi) ditambah
diseksi kelenjar aksila dan radioterapi pada sisa payudara tersebut.
Penyinaran diperlukan untuk mencegah kambuhnya tumor di
payudara dari jaringan tumor yang tertinggal atau dari sarang
tumor lain (karsinoma multisentrik). BCS secara kosmetik lebih
baik dari mastektomi bahkan yang telah direkonstruksi sekalipun.
Tapi diseksi aksila disini lebih sulit dikerjakan karena otot-otot
pektoral tetap intact dan jaringan payudara masih ada sehingga
pembukaan lapangan operasi aksila terhambat.
Indikasi BCS:
T: 3 cm (stadium I atau II)
Pasien ingin mempertahankan payudaranya
Syarat BCS:
Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent
Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan
Tumor terletak tidak sentral
Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik
untuk kosmetik pasca BCS
Mammografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi atau tanda
keganasan lain yang difus (luas)
Tumor tidak multipel
Belum pernah terapi radiasi di dada
Tidak menderita SLE atau penyakit kolagen
Terdapat sarana radioterapi yang memadai (megavolt)
2. Radiasi 3, 4, 6
Radioterapi untuk kanker payudara dapat diberikan sebagai
terapi primer, adjuvan atau paliatif. Radioterapi kuratif tunggal
32
tidak begitu efektif tetapi radioterapi adjuvan cukup bermanfaat.
Radioterapi paliatif dapat dilakukan dengan hasil baik untuk waktu
terbatas bila tumor sudah tidak operabel.
Radioterapi adjuvant diberikan bila ditemukan keadaan
sebagai berikut:
Setelah tindakan operasi terbatas (BCS)
Tepi sayatan dekat (T ≥ T2) atau tidak bebas tumor
Tumor sentral atau medial
KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler
3. Kemoterapi 4, 6
Kemoterapi merupakan salah satu terapi sistemik yang
dapat digunakan sebagai terapi adjuvan atau paliatif. Kemoterapi
adjuvan dapat diberikan pada pasien pascamastektomi yang pada
pemeriksaan histopatologik ditemukan metastasis di sebuah atau
beberapa kelenjar. Kemoterapi juga dapat diberikan sebelum
pembedahan pada kanker payudara yang besar namun masih
operabel pada stadium lokal lanjut. Berdasarkan penelitian
kemoterapi yang disebut kemoterapi neo adjuvan ini dapat
mengecilkan ukuran tumor sehingga memudahkan pembedahan.
Kemoterapi paliatif dapat diberikan pada pasien yang telah
menderita metastasis sistemik. Obat kemoterapi diberikan dalam
bentuk kombinasi seperti CAF (CEF), CMF dan AC. Kemoterapi
adjuvan diberikan sebanyak 6 siklus, paliatif 12 siklus dan
neoadjuvan 3 siklus praterapi primer ditambah 3 siklus pascaterapi
primer.
4. Hormonal 4, 6
Dasar dari pemberian terapi hormonal adalah fakta bahwa
30-40% kanker payudara adalah hormon dependen. Terapi ini
semakin berkembang dengan ditemukannya reseptor estrogen dan
33
progesteron. Kanker payudara dengan reseptor estrogen dan
progesteron yang merespons positif terapi hormonal mencapai
77%. Terapi hormonal merupakan terapi utama stadium IV di
samping kemoterapi karena kedua-duanya merupakan terapi
sistemik. Terapi hormonal biasanya diberikan sebelum kemoterapi
karena efek terapinya lebih lama dan efek sampingnya lebih
sedikit.
Sebelum pemberian terapi hormonal dilakukan uji reseptor
(estrogen receptor/ER positif atau progesteron receptor/PR positif)
dan dipertimbangkan status hormonal penderita (premenopause, 1-
5 tahun menopause, dan pascamenopause). Setelah itu dapat
ditentukan apakah terapi hormonal akan diberikan secara additif
atau ablatif. Terapi additif berupa pemberian obat-obatan
(antiestrogen, aromatase inhibitor, megestrol acetate dan androgen
atau estrogen) dilakukan pada pasien pascamenopause. Yang
tergolong antiestrogen adalah tamoxifen citrate, toremifene, dan
raloxifene tapi raloxifene lebih banyak digunakan untuk
pengobatan osteoporosis. Aromatase inhibitor seperti anastrozole
dan letrozole menghambat konversi androgen menjadi estrogen.
Terapi ablatif berupa ovarektomi bilateral, dilakukan bila tanpa
pemeriksaan reseptor, pada wanita premenopause dan wanita yang
sudah 1-5 tahun menopause dengan ER (+) dan pada penyakit yang
bersifat slow growing dan intermediate growing.
5. Imunologik
Sekitar 15-25% tumor payudara menunjukkan adanya
protein pemicu pertumbuhan atau HER2 secara berlebihan dan
untuk pasien seperti ini, trastuzumab, antibodi yang secara khusus
dirancang untuk menyerang HER2 dan menghambat pertumbuhan
tumor, bisa menjadi pilihan terapi. Pasien sebaiknya juga menjalani
tes HER2 untuk menentukan kelayakan terapi dengan trastuzumab.
34
b. Pilihan terapi berdasarkan stadium 1, 6
Pada stadium I, II, dan III awal (stadium operabel) sifat
pengobatan adalah kuratif dengan pembedahan sebagai terapi primer,
terapi lainnya hanya bersifat adjuvan. Semakin cepat dilakukan
pembedahan semakin tinggi kurasinya. Sedangkan untuk stadium III
akhir dan IV sifat pengobatannya adalah paliatif yaitu terutama untuk
mengurangi penderitaan pasien dan memperbaiki kualitas hidup.
1. Kanker payudara stadium 0
Dilakukan BCS atau mastektomi simpel. Terapi definitif
pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasinya
didasarkan pada hasil pemeriksaan imaging.
2. Kanker payudara stadium dini/operabel
Dilakukan BCS (harus memenuhi syarat) atau
mastektomi radikal modifikasi atau mastektomi radikal dengan
atau tanpa terapi adjuvan. Terapi adjuvan diberikan berdasarkan
ada atau tidaknya metastase ke kelenjar getah bening aksila,
reseptor estrogen atau reseptor progesteron, dan usia
premenopause atau postmenopause atau usia tua.
Tabel 1. Terapi adjuvan pada node negative (KGB histopatologi negatif)
Status menopause Reseptor hormonal Risiko tinggi
Premenopause ER (+) / PR (+)
ER (-) / PR (-)
Ke + Tam / Ov
Ke
Postmenopause ER (+) / PR (+)
ER (-) / PR (-)
Tam + Kemo
Ke
Usia tua ER (+) / PR (+)
ER (-) / PR (-)
Tam + Kemo
Ke
Tabel 2. Terapi adjuvan pada node positive (KGB histopatologi positif)
Status menopause Reseptor hormonal Risiko tinggi
Premenopause ER (+) / PR (+) Ke + Tam / Ov
35
ER (-) / PR (-) Ke
Postmenopause ER (+) / PR (+)
ER (-) dan / PR (-)
Ke + Tam
Ke
Usia tua ER (+) / PR (+)
ER (-) dan PR (-)
Tam + Kemo
Ke
3. Kanker payudara lokal lanjut/ locally advanced
a. Operable locally advanced
Mastektomi simpel/MRM + radiasi kuratif + kemoterapi
adjuvant + terapi hormonal
b. Inoperable locally advanced
- Radiasi kuratif + kemoterapi + terapi hormonal
- Radiasi + operasi + kemoterapi + terapi hormonal
- Kemoterapi neoadjuvan + operasi + kemoterapi + radiasi +
hormonal terapi
4. Kanker payudara lanjut metastase jauh
Terapi primer pada stadium IV adalah terapi sistemik
yaitu terapi hormonal dan kemoterapi. Terapi lokoregional
seperti radiasi dan pembedahan hanya dilakukan bila perlu.
Radiasi kadang diperlukan untuk paliasi pada daerah-daerah
tulang weight bearing yang mengandung metastase atau pada
tumor bed yang berdarah, difus, dan berbau yang mengganggu
sekitarnya.
II.11 Prognosis Kanker Payudara
Prognosis kanker payudara dapat ditentukan berdasarkan beberapa faktor
yaitu : 4
a. Stadium klinik
Tabel 3. Prognosis kanker payudara berdasarkan stadium klinik
Stadium Klinik 5 tahun (%) 10 tahun (%)0 > 90 90
36
I 80 65II 60 45
IIIA 50 40IIIB 35 20IV 10 5
b. Keterlibatan histologik KGB aksila
Tabel 4. Prognosis kanker payudara berdasarkan keterlibatan histologik
KGB aksila
KGB aksila 5 tahun (%) 10 tahun (%)Tidak ada1-3 KGB> 3 KGB
806530
654015
c. Ukuran tumor
Tabel 5. Prognosis kanker payudara berdasarkan ukuran tumor
Ukuran tumor (cm) 10 tahun (%)< 13-4
5-7,5
805545
d. Histologi
Kanker yang poor differentiated, metaplasia dan grade tinggi
mempunyai prognosis yang lebih buruk dibandingkan kanker yang
well differentiated.
e. Reseptor hormon
Pasien dengan kanker yang bersifat ER positif mempunyai
waktu survival yang lebih lama dibandingkan pasien dengan kanker
yang bersifat ER negatif.
II.12 Screening dan Deteksi Awal Kanker Payudara
Kanker payudara tergolong dalam keganasan yang dapat
didiagnosis secara dini. American Cancer Society (ACS)
37
merekomendasikan usaha untuk melakukan diagnosis dini yaitu dengan : 3,
6
a. Periksa payudara sendiri (SADARI) atau breast-self examination
Penelitian menunjukkan 85% dari kasus kanker payudara
diketahui atau ditemukan lebih dulu oleh penderita. Oleh karena itu
penting bagi wanita untuk mengetahui cara memeriksa payudara yang
benar agar bila ada suatu kelainan dapat diketahui segera. SADARI
sebaiknya mulai biasa dilakukan pada usia sekitar 20 tahun, minimal
sekali sebulan. SADARI dilakukan 3 hari setelah haid berhenti atau 7
hingga 10 hari dari hari pertama menstruasi terakhir. Untuk wanita
yang sudah menopause, SADARI dilakukan pada tanggal yang sama
setiap bulan.
b. Pemeriksaan oleh tenaga kesehatan atau clinical breast examination
Pemeriksaan oleh dokter secara lege artis sebaiknya
dilakukan setiap 3 tahun untuk wanita berusia 20-40 tahun dan setiap
tahun untuk wanita berusia lebih dari 40 tahun.
c. Mammografi
Wanita berusia 35-39 tahun sebaiknya melakukan satu kali
baseline mammography. Wanita berusia 40-49 tahn sebaiknya
melakukan mammografi setiap 2 tahun dan wanita berusia lebih dari
50 tahun sebaiknya melakukan mammografi setiap tahun.
BAB III
ANALISIS KASUS
38
Wanita, 31 tahun, dengan keluhan benjolan pada payudara sebelah kiri
sejak 5 bulan lalu. Benjolan terletak 2 jari di atas puting susu, ukuran sebesar
kelereng, warna seperti daerah di sekitarnya, tidak ada cairan yang keluar dari
puting susu, tidak ada koreng pada puting susu, terasa keras, berdungkul,
dapat digerakkan, tidak terasa nyeri saat ditekan serta tidak nyeri ketika haid.
Penderita tidak mengeluh teraba benjolan ditempat lain.
Benjolan pada payudara kiri semakin membesar dan sampai saat ini
sebesar kepalan tangan hingga hampir meliputi seluruh payudara kiri, tampak
berwarna kemerahan, tidak ada cairan keluar dari puting susu, terasa keras,
berdungkul, tidak ada nyeri saat ditekan. Selama 2 bulan terakhir penderita
mengeluh teraba benjolan di daerah ketiak kiri dengan ukuran sebesar kacang
tanah.
Pasien tidak mengeluh sesak nafas, mengeluh mual, muntah, rasa
penuh ulu hati, nyeri tulang, nyeri punggung, nyeri kepala hebat.
Penderita menggunakan KB suntik selama 6 tahun, namun berhenti
menggunakan sejak 1 tahun lalu. Riwayat tumor jinak pada payudara
disangkal. Riwayat kanker payudara atau kanker lainnya pada keluarga
disangkal.
Pada pemeriksaan regio mamma sinistra, tampak 1 buah benjolan
dengan ukuran 6 x 4 x 2 cm warna kulit merah kebiruan, tidak tampak ulkus,
ada retraksi puting, tidak ada gambaran Peau d’orange, tidak ada skin
dimpling, tidak tampak sekret pada bekas daerah tusukan biopsi. Pada palpasi,
teraba 1 buah massa dengan konsistensi keras, ukuran ± 12 cm x 10 cm x 10
cm, permukaan berdungkul, batas tegas, tidak ada nyeri tekan, terfiksir pada
jaringan di bawahnya dan kulit.
Pada regio axilla sinistra, teraba 1 buah massa, konsistensi kenyal,
ukuran ± 1 cm x 1 cm, permukaan rata, batas tegas, tidak ada nyeri tekan, dan
mobile.
Keluhan utama adalah benjolan pada payudara. Beberapa
kemungkinan penyebab adalah kelainan kongenital, infeksi, trauma dan
keganasan. Kelainan kongenital atau kelainan bawaan sejak lahir dapat
39
disingkirkan dari identifikasi awal yaitu umur penderita. Infeksi dapat
disingkirkan melalui anamnesis yaitu tidak adanya keluhan nyeri dan demam
dan melalui pemeriksaan fisik yaitu tidak adanya nyeri tekan. Trauma dapat
disingkirkan dari anamnesis yaitu tidak adanya riwayat trauma sebelum
timbulnya benjolan. Keganasan merupakan salah satu penyebab yang dapat
dipertimbangkan. Untuk mendiagnosa karsinoma payudara dibuat berdasarkan
pada triple diagnostic procedure yaitu clinical, imaging dan
pathology/cytology or histophatology.
Diagnosis Fibroadenoma mammae (FAM) dapat disingkirkan karena
memiliki konsistensi yang padat kenyal, dapat digerakkan dari jaringan
sekitarnya, batas tegas, pertumbuhan lambat, tidak ada perubahan pada kulit,
tidak disertai nyeri, tidak ada metastase regional dan jauh. Diagnosis
Fibrocystic disease (FCD) dapat disingkirkan karena biasanya bersifat
multipel dan bilateral dan disertai perubahan ukuran menjadi lebih besar serta
nyeri pada saat haid. Hal ini terjadi karen FCD dipengaruhi keseimbangan
hormonal. Konsistensi tumor kenyal atau kistik dan batas tidak tegas kecuali
kista soliter. Diagnosis Cystosarcoma philloides dapat disingkirkan karena
bentuknya yang relative lebih besar, ukuran bisa mencapai 20-30 cm,
konsistensi kenyal tapi ada bagian yang kisteus, tidak ada perlekatan pada
dasar atau kulit, batas tegas, tidak ada metastase. Kulit payudara tegang,
berkilat dan tampak venektasi.
Pada pasien tampak gejala-gejala dan tanda-tanda karsinoma
payudara, yaitu adanya benjolan pada mamma sinistra dengan atau tanpa
nyeri, benjolan terfiksir pada jaringan di bawahnya dan kulit, konsistensi
keras, ukuran ± 12 cm x 10 cm x 10 cm, permukaan berdungkul, batas tegas,
dan adanya perubahan putting (retraksi nipple). Didapatkan pula 1 buah
massa pada axilla sinistra dengan konsistensi kenyal, ukuran ± 1 cm x 1 cm,
permukaan rata, batas tegas, tidak ada nyeri tekan dan mobile
Berdasarkan sistem TMN, pasien ini dapat diklasifikasikan sebagai T4
karena sudah adanya infiltrasi ke dinding dada atau kulit, N1 karena sudah
dijumpai metastase KGB axilla ipsilateral, dan M0 karena belum adanya gejala
dan tanda metastasis pada anamnesis dan pemeriksaan fisik berupa sesak
40
nafas, mual, muntah, rasa penuh ulu hati, nyeri tulang, nyeri punggung, nyeri
kepala hebat.
Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik mempunyai akurasi untuk
membedakan ganas atau jinak sekitar 60-80% dan mendiagnosis pasien
berdasarkan sistem TMN. Oleh karenanya memerlukan pemeriksaan
tambahan.
Pada pemeriksaan laboratorium, tidak dilakukan pemeriksaan alkalin
fosfatase dan SGOT / SGPT. Dengan mengetahui kadar alkalin fosfatase dan
SGOT/SGPT, kita dapat menilai apakah sudah terjadi metastase ke liver,
saluran empedu dan tulang. Kadar alkalin fosfatase yang tinggi
mengindikasikan adanya metastasis ke liver, saluan empedu dan tulang.
Sementara kadar SGOT/SGPT mengindikasikan kerusakan atau metastasis
pada liver. Pada pemeriksaan roentgen thorax, tidak tampak kelainan
radiologis pada foto paru yang menunjukkan belum terjadinya metastasis ke
paru. Pada pemeriksaan USG, tidak tampak metastasis intra abdomen.
Pada pemeriksaan FNAB, didapatkan kesan Invasive carcinoma
mamma lebih ke arah invasive ductal carcinoma.
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang, dapat disimpulkan pasien ini didiagnosis sebagai Invasive Ductal
Carcinoma Mamma Sinistra Stadium III B (T4N1M0)
Untuk menegakkan diagnosis pasti kanker payudara maka pasien
direncanakan dilakukan pemeriksaan histopatologi.
Pasien ini ditatalaksana melalui tindakan operatif yaitu Modified
Radical Mastectomy (MRM). MRM adalah pengangkatan seluruh jaringan
payudara beserta tumor, nipple areola kompleks, kulit di atas tumor dan fascia
pektoral serta diseksi aksila level I-II. Setelah tatalaksana selesai, pasien harus
difollow up untuk kemungkinan rekurensi atau metastasis.
41