LONG CASE REPORT

Seorang Anak Demam Tifoid dengan

Status Gizi Baik

Diajukan untuk

Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat

Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Anak

Di RSUD dr. H. Soewondo Kendal

Disusun oleh:

Essa Loyallita Lestari

01.207.5480

Pembimbing:

dr. Hj. Sri Mulyani, Sp.A.

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2013

1

HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Essa Loyallita Lestari

NIM : 01.207.5480

Fakultas : Kedokteran Umum

Judul : Laporan Kasus Pendek Seorang Anak Demam Tifoid dengan

Status Gizi Baik.

Bagian : Ilmu Kesehatan Anak

Pembimbing : dr. Hj. Sri Mulyani, Sp.A

Kendal, 11 Januari 2013

Pembimbing Penulis

dr. Hj. Sri Mulyani, Sp.A Essa Loyallita Lestari

2

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. N

Umur : 1 tahun 9 bulan

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Sidomulyo 2/3 Cepiring - Kendal

Agama : Islam

No. CM : 384706

Bangsal : Dahlia

Tanggal Masuk : 05 Januari 2013 (UGD Jam 20.15 WIB)

Tanggal Keluar : 09 Januari 2013

IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ayah : Tn. T Nama Ibu : Ny. S

Umur : 30 tahun Umur : 29 tahun

Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

B. DATA DASAR

1. Anamnesis (Alloanamnesis)

Alloanamnesis dengan Ayah dan Ibu penderita tanggal 08 Januari 2012

pukul 12.00 WIB di bangsal Dahlia dan didukung catatan medis

Keluhan Utama : Demam

a. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan demam kurang lebih 5 hari SMRS, naik

turun, terutama pada malam hari terasa lebih panas. Pasien juga

mengeluh mual dan muntah setiap makan dan minum, perut terasa

nyeri, nafsu makan menurun, BAB cair 1x sehari, terdapat ampas, tidak

terdapat lendir dan darah, berwarna kuning dan tidak berbau,, buang air

kecil lancar, jumlah cukup, tidak sakit dan tidak mengejan. Penderita

tidak mengalami kejang, tidak nyeri kepala, tidak batuk, tidak pilek, tidak

mimisan, tidak sesak nafas.

3

b. Riwayat Penyakit Dahulu

Penderita belum pernah sakit seperti ini sebelumnya.

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini.

d. Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita adalah anak kedua dari dua bersaudara. Ayah penderita

bekerja swasta dan ibu penderita adalah ibu rumah tangga. Biaya

pengobatan ditanggung sendiri.

Kesan sosial ekonomi : cukup

e. Riwayat pemeliharaan prenatal

Pemeriksaan selama kehamilan : 1x/bulan selama hamil di Bidan

Penyakit selama kehamilan : Disangkal

Pendarahan selama kehamilan : Disangkal

Obat diminum selama kehamilan : Vitamin dan tablet penambah darah

Imunisasi selama kehamilan : 2 kali (Suntik Tetanus Toksoid)

Kesan : Riwayat Pemeliharaan Prenatal Baik

f. Riwayat kelahiran

Persalinan : Lahir spontan di bidan

Usia dalam kandungan : 9 bulan

Berat badan lahir : 2950 gram

Panjang badan : 48 cm

Kesan : Riwayat Kelahiran Normal

g. Riwayat Imunisasi

BCG : 1x umur 1 bulan

DPT : 3 x ( 2,4,6) bulan

Polio : 4 x (0,2,4,6) bulan

Hepatitis B : 3x umur (0,1,5) bulan

Campak : 1x umur 9 bulan

Kesan : Riwayat Imunisasi Dasar Lengkap

4

h. Riwayat Gizi

ASI : Diberikan sejak lahir sampai sekarang.

MPASI : 6 bulan

Status Gizi menurut Z-score

Berat Badan : 11 kg

Tinggi badan : 84 cm

Usia : 21 bulan

WAZ (BBU )=11−121 ,2=−0 ,8BBnormal (gizinormal)

WHZ (TBU )=84−85,13,2=0 ,3(normal)

WHZ (BBTB )=11−11,70 ,9=−0 ,7(normal )

Kesan : Status Gizi Baik

i. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan anak

Pertumbuhan :

Berat badan lahir 2950 gram, panjang badan lahir 48 cm, berat badan

sekarang 10,5 kg, panjang badan sekarang 85 cm

Perkembangan :

o 5 bulan : tengkurap dan miring

o 6 bulan : duduk dengan dibantu

o 7 bulan : tersenyum

o 9 bulan : merangkak

o 12 bulan : bicara dengan kata-kata pendek, berdiri

o 15 bulan : berjalan

o 18 bulan : menyusun 2 kata

o 20 bulan : bertepuk tangan

Kesan : Perkembangan sesuai umur.

5

2. Pemeriksaan Fisik

Tanggal 8 Januari 2013 pukul 12.00 WIB (di bangsal Dahlia)

Status Present

Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 1 tahun 9 bulan

Berat badan : 10,5 kg

Panjang badan : 85 cm

Tanda vital : HR = 100 x/menit

RR = 28 x/menit

t = 37,6o C

KU/Kesadaran : Baik / composmentis

Kepala : Mesosephal

Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut

Mata : Conjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Telinga : Ukuran normal, discharge -/-

Hidung : Simetris, nafas cuping ( - ), sekret -/-

Mulut : Bibir kering ( - ), sianosis ( - )

Leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kaku

kuduk (-)

Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga IV, linea medioclavikula

sinistra, tidak kuat angkat, tidak melebar

Perkusi : Redup

Batas atas : ICS II linea parasternal kiri

Pinggang : ICS III linea parasternal kiri

Batas kiri bawah : ICS IV linea midclavicularis kiri

Batas kanan : ICS IV linea sternalis kanan

Auskultasi : Suara jantung I dan II normal, Suara tambahan (-)

Paru-paru

6

Inspeksi : Simetris, tidak ada retraksi

Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri

Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler. Suara tambahan : wheezing -/-,

ronkhi -/-

Abdomen

Inspeksi : Datar

Palpasi : Supel, nyeri tekan + , turgor cukup

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Peristaltik normal

Genital : Perempuan, tidak ada kelainan

Ekstremitas

Superior Inferior

Sianosis -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Oedem -/- -/-

Capillary refill < 2″ < 2″

Gerakan Bebas Bebas

Kekuatan 5/5 5/5

Reflek fisiologis +/+ +/+

Reflek patologis -/- -/-

Petekhie - -

Turgor Kulit Cukup Cukup

3. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan darah rutin ( 09 Desember 2012 )

– Leukosit : 5.700 / uI ( 4.000 – 11.000 / uI )

– Hb : 11,5 g / dl (11 – 18 g/dl )

– Hematokrit : 36,2 % ( 32 – 54 % )

– Trombosit : 267.000 / uI ( 120.000 – 500.000 / uI )

Pemeriksaan (10 Desember 2012)

– Natrium : 139,2 mmol/l

7

Kalium

Calcium

– Widal

:

:

4,26 mmol/l

1,35 mmol/l

O : 1/160

H : 1/80

PA : Negatif

C. DIAGNOSA BANDING

I. Observasi febris

1. Malaria

2. DBD

3. Ferbris typhoid

II. Status gizi baik

D. DIAGNOSA SEMENTARA

1. Demam tifoid

2. Status Gizi Baik

E. PENATALAKSANAAN

a. Suportif

- Kompres hangat

b. Medikamentosa

- Infus RL XII tpm

- Injeksi Cefotaxime 3 x 250 mg i.v (test dulu)

- Injeksi Ranitidin 3 x ¼ amp

- P/O : Parasetamol syr 3 x 1 cth/4 jam bila panas

Diit

- 3 x makanan lunak

- Banyak minum

Monitor : KU, TTV

8

F. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium Urin

2. Pemeriksaan Laboratorium Feses

3. USG Abdomen

G. PROGNOSA

Qua ad vitam : ad bonam

Qua ad sanam : ad bonam

Qua ad fungsionam : ad bonam

H. PERJALANAN PENYAKIT

Perawatan hari ke-1

(05 Januari 2012)

Perawatan hari ke-2

(06 Januari 2012)

Perawatan hari ke-3

(07 Januari 2012)

Keluhan Panas (+), mual (+), muntah (+),

BAB (+), cair (+), ampas (+),

lendir (-), darah (-), frek (1x),

ma/ma (↓/↓), nyeri perut (+)

Panas (+), mual (-), muntah (-),

BAB (+), cair (+), ampas (+),

lendir (-), darah (-), frek (1x),

ma/ma (+/+), nyeri perut (-)

Panas (+), mual (-), muntah (-),

BAB (+), cair (+), ampas (+),

lendir (-), darah (-), frek (1x),

ma/ma (+/+), nyeri perut (-)

KU/Kes Sedang / Composmentis Baik / Composmentis Baik / Composmentis

Tanda

Vital

HR : 120 x/menit

RR : 30 x/menit

T : 37,30C

HR : 112 x/menit

RR : 30 x/menit

T : 380C

HR : 120 x/menit

RR : 30 x/menit

T : 370C

PF Kepala Mesochepale

Mata CA -/- SI -/-

Hidung NCH (–)

Mulut Sianosis (–)

Leher Simetris

Thorak Cor : regular

Pulmo : vesikuler

Abdomen Peristaltik (+)

Kepala Mesochepale

Mata CA -/- SI -/-

Hidung NCH (–)

Mulut Sianosis (–)

Leher Simetris

Thorak Cor : regular

Pulmo : vesikuler

Abdomen Peristaltik (+)

Kepala Mesochepale

Mata CA -/- SI -/-

Hidung NCH (–)

Mulut Sianosis (–)

Leher Simetris

Thorak Cor : regular

Pulmo : vesikuler

Abdomen Peristaltik (+)

9

Ext Akral dingin (-)

Genital t.a.k

Anus t.a.k

Ext Akral dingin (-)

Genital t.a.k

Anus t.a.k

Ext Akral dingin (-)

Genital t.a.k

Anus t.a.k

PP Leukosit 5.700 / ul

Hb 11,5 g/dL

Ht 36,2 %

Trombosit 267.000 / Ui

Natrium 139,2 mmol/L

Kalium 4,26 mmol/L

Calsium 1,35 mmol/L

Widal O : 1/160

H : 1/80

PA : -

Leukosit 6.100 / ul

Hb 12,2 g/dL

Ht 38,0 %

Trombosit 307.000 / Ui

LED ½ jam 4 mm/jam

LED 1 jam 10 mm/jam

Terapi Infus RL 12 tpm

Injeksi Cefotaxime 3 x 250 mg

Injeksi Ranitidine 3 x ¼ amp

Paracetamol Syr 3 x 1 cth (k/p)

Infus RL 12 tpm

Injeksi Taxegram 3 x 300 mg

Injeksi Ranitidine 3 x ¼ amp

Paracetamol Syr 3 x 1 cth (k/p)

L-bio 2 x 1

Diit 3 x Lunak

Infus RL 12 tpm

Injeksi Taxegram 3 x 300 mg

Injeksi Ranitidine 3 x ¼ amp

Paracetamol Syr 3 x 1 cth (k/p)

L-bio 2 x 1

Diit 3 x Lunak

Ass. Obs. Febris + Vomitus Febris tifoid Obs. Febris + Vomitus

Perawatan hari ke-4

(08 Janurari 2012)

Perawatan hari ke-5

(09 Januari 2012)

Keluhan Panas (-), mual (-), muntah (-),

BAB (+), cair (-), ampas (+),

lendir (-), darah (-), frek (1x),

ma/ma (+/+), nyeri perut (-)

Panas (-), mual (-), muntah (-),

BAB (+), cair (-), ampas (+),

lendir (-), darah (-), frek (1x),

ma/ma (+/+), nyeri perut (-)

KU/Kes Baik / Composmentis Baik / Composmentis

Tanda

Vital

HR : 108 x/menit

RR : 30 x/menit

T : 36,90C

HR : 100 x/menit

RR : 28 x/menit

T : 36,60C

PF Kepala Mesochepale

Mata CA -/- SI -/-

Kepala Mesochepale

Mata CA -/- SI -/-

10

Hidung NCH (–)

Mulut Sianosis (–)

Leher Simetris

Thorak Cor : regular

Pulmo : vesikuler

Abdomen Peristaltik (+)

Ext Akral dingin (-)

Genital t.a.k

Anus t.a.k

Hidung NCH (–)

Mulut Sianosis (–)

Leher Simetris

Thorak Cor : regular

Pulmo : vesikuler

Abdomen Peristaltik (+)

Ext Akral dingin (-)

Genital t.a.k

Anus t.a.k

PP X Foto Thorak

Cor Dalam Batas Normal

Pulmo Dalam Batas Normal

Tak tampak efusi pleura

Terapi Infus RL 12 tpm

Injeksi Taxegram 3 x 300 mg

Injeksi Ranitidine 3 x ¼ amp

Paracetamol Syr 3 x 1 cth (k/p)

L-bio 2 x 1

Zink Pro 1 x 1

Diit 3 x Lunak

L-bio 2 x 1

Zink Pro 1 x 1

Ass. Febris tifoid dengan perbaikan Febris tifoid dengan perbaikan

11