Kauno medicinos universiteto Kardiologijos klinika

Kauno medicinos universitetoKauno medicinos universitetoKardiologijos klinikaKardiologijos klinika

Miego arterijMiego arterijųų liga liga: diagnostikos ypatumai ir : diagnostikos ypatumai ir

gydymo taktikos parinkimasgydymo taktikos parinkimas..

2007 m. 2007 m. ACCACC ekspert ekspertųų konsensuso duomenys konsensuso duomenys..

doc. E. Ereminienėdoc. E. Ereminienėrez. R. Verseckaitėrez. R. Verseckaitė

ĮvadasĮvadas (1)(1)

ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus DocumentACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document 2007 2007

• Galvos smegenų kraujotakosGalvos smegenų kraujotakos (GSK) sutrikimai – tai viena dažniausių mirties priežasčių.

• Amerikoje per metus įvyksta apie 1 mln. GSK sutrikimų, iš jų 500 000 naujų atvejų, 200 000 pakartotinai įvykusių GSK sutrikimų ir 240 000 praeinančių smegenų išemijos priepuolių (PSIP).

• Taigi, kas 45 sek. susergama GSK sutrikimu, o kas 3 min. mirštama nuo jo.

Įvadas Įvadas (2)(2)


• Apie 50 proc.50 proc. GSK sutrikimų įvyksta dėl miego arterijų ligosmiego arterijų ligos.

• AterosklerozėAterosklerozė sąlygoja 1/3 visų GSK sutrikimų.

• Taip pat GSK sutrikimai galimi dėl aortos ligų (disekacijos, aneurizmos, aortito), arteritų, fibromuskulinės displazijos, disekacijos, pirminių kraujagyslių navikų, traumų, galvos ir kaklo navikų.

AnatomijaAnatomija (1)(1)


AnatomijaAnatomija (2)(2)


• Bendroji MA skyla į išorinęišorinę ir vidinęvidinę MA ties skydinės kremzlės viršutiniu kraštu.

• Vidinės MA pradinė dalis (2 cm) išsiplėtusi, sudaro miego arterijos sinusą (sinus caroticus).

• Išorinė MA smulkesnė, šakojasi kakle.

Vidinė miego arterija


Vidinė miego arterija

• AterosklerozėAterosklerozė – tai pagrindinė MA ligos priežastis.

• MA aterosklerozė ribota ir 90 proc. pažeidžia sinus caroticus sritį.

• MA ligos eiga įvairi (greita, lėta ar stabili daugelį metų).

Patologinė fiziologijaPatologinė fiziologija (1)(1)


• MA ligos sukelti GSK sutrikimai vystosi dėl 2 mechanizmų2 mechanizmų:

progresuojantiprogresuojanti MA stenozė→okliuzijaokliuzija→hipoperfuzijahipoperfuzija (rečiau);

intrakranijinių arterijų okliuzijaintrakranijinių arterijų okliuzija dėl embolijosembolijos iš MA šakų.(~ 80 proc. GSK sutrikimų įvyksta dėl embolijos, kai prieš tai nepasireiškė jokių simptomų).

Patologinė fiziologijaPatologinė fiziologija (2)(2)


• MA stenozės progresavimo rizikaMA stenozės progresavimo rizika yra 9,3 proc9,3 proc. per metus ir pagrindiniai progresavimo rizikos veiksniai: - ipsilateralinė ar priešinga VMA stenozė > 50 proc.;

- ipsilateralinė IMA stenozė > 50 proc.; - sistolinis kraujospūdis > 160 mmHg.

• Nuo MAMA stenozės sunkumostenozės sunkumo ir klinikinės eigos klinikinės eigos priklauso GSKGSK sutrikimų rizikasutrikimų rizika. Taip pat priklauso nuo:

- priešingos pusės MA ligos; - kolateralinės kraujotakos;- aterosklerozės rizikos veiksnių; - plokštelės morfologijos.

• SimptominiųSimptominių pacientų GSK sutrikimų rizika didesnėGSK sutrikimų rizika didesnė nei asimptominių.

MA ligos rizikos stratifikacijaMA ligos rizikos stratifikacija (1)(1)


• Simptominių pacientų studijos NASCETNASCET (North American Symptomatic Carotid Endaterectomy Trial) duomenimis:

-GSK sutrikimų rizikaGSK sutrikimų rizika yra 1111 procproc., kai MA stenozėstenozė 70–79 proc70–79 proc.;

-GSK sutrikimų rizikaGSK sutrikimų rizika – 35 proc35 proc., kai MA stenozė ≥ 90 procstenozė ≥ 90 proc.

• Asimptominių pacientų su MA stenoze > 60 proc.stenoze > 60 proc. GSK GSK sutrikimųsutrikimų rizikarizika – 2,4 proc2,4 proc.



• ACSTACST (Asymptomatic Carotid Surgery Trial) tyrime nustatyta, kad asimptominių pacientų MA stenozės laipsnisstenozės laipsnis (60–99 proc.) nesusijęsnesusijęs su GSK sutrikimų rizikaGSK sutrikimų rizika.

• Tačiau asimptominių pacientų, ruošiamų AVJOAVJO, GSK sutrikimųGSK sutrikimų išsivystymo rizikarizika priklauso priklauso nuo MA stenozėsstenozės laipsniolaipsnio:

- MA stenozė < 50 proc< 50 proc., GSK sutrikimų rizika – 2 proc2 proc.;

- MA stenozė 50–80 proc50–80 proc., GSK sutrikimų rizika – 10 proc10 proc.;

- MA stenozė > 80 proc> 80 proc., GSK sutrikimų rizika – 19 proc19 proc.



KlinikaKlinika

• Miego arterijų stenozės klinikiniai simptomai yra reti.

• Dažniau nustatomas kaklo kraujagyslių ūžesys, kai miego arterijų stenozė ≥ 75 proc.

• Tačiau sunkios stenozės metu, kai sulėtėja kraujotaka kaklo kraujagyslėse, ūžesys gali būti ir neišklausomas.

• Todėl kaklo kraujagyslių kaklo kraujagyslių auskultacijosauskultacijos duomenysduomenys yra nespecifiniainespecifiniai ir netikslūsnetikslūs miego arterijų stenozės sunkumui vertinti.

Miego arterijų ligos klinikiniai sindromaiMiego arterijų ligos klinikiniai sindromai


Regos pažeidimasRegos pažeidimas:• Vienos akies aklumas, amaurosis fugax.• Tinklainės infarktas.

Galvos smegenų pusrutulio pažeidimas:Galvos smegenų pusrutulio pažeidimas:• Vienos pusės rankos ar kojos arba rankos ir kojos parezė,

plegija, hipestezija, anestezija, parestezija.• Smegenų žievinės funkcijos pažeidimas – afazija, aleksija,

agrafija, akalkulija.

Abiejų galvos smegenų pusrutulių pažeidimasAbiejų galvos smegenų pusrutulių pažeidimas (dėl abiejų

vidinių miego arterijų sunkios stenozės).


DiagnostikaDiagnostika (1)(1)

• Asimptominių pacientų ištyrimas dėl miego arterijų ligos neatliekamas, išskyrusišskyrus tuos, kurie ruošiami AVJOAVJO.

• Rekomenduojama atlikti kaklo kraujagyslių ultragarsinį tyrimą (Duplex) pacientams prieš AVJOpacientams prieš AVJO, kai:

- amžius > 65 mamžius > 65 m.;- kairiosios vainikinės arterijos kamieno stenozėkairiosios vainikinės arterijos kamieno stenozė;- periferinė arterijų ligaperiferinė arterijų liga;- rūkymasrūkymas;- GSK sutrikimai anamnezėjeGSK sutrikimai anamnezėje;- išklausomas kaklo ūžesysišklausomas kaklo ūžesys.


DiagnostikaDiagnostika (2)(2)

• Neinvaziniai instrumentiniai tyrimai Neinvaziniai instrumentiniai tyrimai – tai pirmojo pasirinkimo ištyrimo metodai, padedantys įvertinti stenozės sunkumą ir parinkti tolimesnę gydymo taktiką.

Ultragarsinis tyrimas (Ultragarsinis tyrimas (DuplexDuplex, transkranijinis dopleris), transkranijinis dopleris); Kompiuterinė tomografijaKompiuterinė tomografija (KT); Magnetinis rezonansasMagnetinis rezonansas (MR).

• Invaziniai instrumentiniai tyrimaiInvaziniai instrumentiniai tyrimai:

AngiografijaAngiografija.


DiagnostikaDiagnostika

Ultragarsinis tyrimas Ultragarsinis tyrimas (Duplex) (3)(3)

• Tai plačiai taikomas, greitas, neinvazinis, saugus diagnostinis Tai plačiai taikomas, greitas, neinvazinis, saugus diagnostinis tyrimas, suteikiantis išsamią informaciją apie:tyrimas, suteikiantis išsamią informaciją apie: kraujagyslių diametrą, anatomines ypatybes, vingiuotumą; arterijų intimos pokyčius; stenozės laipsnį. aterosklerotinių plokštelių lokalizaciją, morfologiją (paviršiaus

pokyčius, išopėjimą).


• MA stenozės laipsnis nustatomas įvertinus kraujotakos greičius: maksimalus sistolinis greitis (MSG norma < 125 cm/s); galinis diastolinis greitis (GDG norma < 40 cm/s); maksimalaus sistolinio greičio proksimalinėje vidinėje MA ir

distalinėje bendrojoje MA santykis (VMA/BMA).


Ultragarsinis tyrimas Ultragarsinis tyrimas (Duplex) (4)(4)

• Transkranijinis doplerisTranskranijinis dopleris – tai papildomas ultragarsinis MA ligos diagnostinis tyrimas, padedantis įvertinti intrakranijinių intrakranijinių arterijų stenozesarterijų stenozes, kraujotakos greičiuskraujotakos greičius.

• Tyrimas kartu su Duplex tyrimo duomenimis leidžia spręsti apie kaklinių arterijų stenozės sunkumo laipsnį.


Ultragarsinis tyrimas Ultragarsinis tyrimas (Transkranijinis dopleris) (5)(5)



Kompiuterinė tomografijaKompiuterinė tomografija (5)(5)

Tyrimo privalumaiTyrimo privalumai:

- aortos lanko įvertinimas; - aukštos bifurkacijos nustatymas;- visiškos nuo nevisiškos stenozės

diferencijavimas;- kraujagyslių kalcifikacijos vertinimas.

Tyrimo trūkumaiTyrimo trūkumai:

- nefrotoksinis ir jonizuojantis poveikis;- blogiau nei UG ar MR nustato aterosklerotinės plokštelės morfologiją.



Magnetinis rezonansasMagnetinis rezonansas (6)(6)

Tyrimo privalumaiTyrimo privalumai:

- intratorakalinių, intrakranijinių kraujagyslių pažeidimų, kurių nenustatoma UG, įvertinimas;- aterosklerotinės plokštelės morfologijos įvertinimas;- nesukelia jonizuojančio ir nefrotoksinio poveikio.

Tyrimo trūkumaiTyrimo trūkumai:

- neatliekamas esant EKS;- kvėpavimo judesių artefaktai;- tyrimo brangumas.



AngiografijaAngiografija (7)(7)

• Tai standartinis, tačiau invazinisinvazinis miego arterijų ligos diagnostikos metodas.

• Angiografija įvertinamas aortos lanko tipas, didžiųjų kraujagyslių išsidėstymas, vingiuotumas, aterosklerotiniai pokyčiai kraujagyslėse, kraujotaka intrakranijinėse kraujagyslėse.

• Šis tyrimas privalomas visiems pacientamsprivalomas visiems pacientams, kuriems kuriems planuojamas miego arterijų stentavimasplanuojamas miego arterijų stentavimas.



AngiografijaAngiografija (8)(8)

• Angiografija tiksliai nustatomas stenozės sunkumasstenozės sunkumas bei kalcifikacijakalcifikacija, tačiau nepakankamai įvertinama plokštelės morfologija.

• Tyrimo komplikacijosTyrimo komplikacijos: - inkstų pažeidimas kontrastu; - ateroembolija; - kraujavimas; - anafilaktoidinės reakcijos.

• Simptominiams pacientams GSK pacientams GSK sutrikimų rizikasutrikimų rizika iki 6 proc., o asimptominiams – 1,2 proc.

GydymasGydymas (1)(1)


I.I. Nemedikamentinis Nemedikamentinis (rizikos veiksnių modifikavimas);(rizikos veiksnių modifikavimas);

II.II. Medikamentinis Medikamentinis (antiagregantai, statinai, antihipertenziniai vaistai);(antiagregantai, statinai, antihipertenziniai vaistai);

III.III. Chirurginis Chirurginis (miego arterijų endarterektomija);(miego arterijų endarterektomija);

IV.IV. Intervencinis Intervencinis (miego arterijų angioplastika ir stentavimas).(miego arterijų angioplastika ir stentavimas).


GydymasGydymasNemedikamentinis ir medikamentinisNemedikamentinis ir medikamentinis (2)(2)

• Nemedikamentinio ir medikamentinio gydymo tikslas – tai rizikos veiksniųrizikos veiksnių modifikavimas ir aterosklerozės aterosklerozės progresavimo stabdymasprogresavimo stabdymas, kad sumažintų GSK sutrikimų riziką, nepriklausomai nuo miego arterijų revaskulizacijos.

Rizikos veiksniai Gydymo tikslai Metodai

AKSAKS < 140/90 mmHg< 130/80 mmHg sergant CD

Svorio ↓, ↑ fizinį aktyvumą, druskos, alkoholinių gėrimų ribojimas, vaistai.

RūkymasRūkymas Rūkymo metimas Rūkymo metimo programos, pakaitinė nikotino terapija, vereniklinas.

Lipidų kontrolėLipidų kontrolė MTL < 3,8 mmol/l Riebalų vartojimo ↓, ↑ fizinį aktyvumąsvorio ↓, statinai, fibratai.

Cukrinis diabetasCukrinis diabetas HbA1c < 7 proc. Dieta, svorio ↓, vaistai, insulino terapija.

Fizinis aktyvumasFizinis aktyvumas ≥ 30 min., ≥ 5 d./sav. Vaikščiojimas, plaukiojimas, namų ruoša.

Svorio kontrolėSvorio kontrolė KMI 18,5–24,9 kg/m2 Fizinis aktyvumas, hipokalorinė dieta, vaistai


GydymasGydymasMedikamentinisMedikamentinis (3)(3)

• Tik medikamentinis gydymas rekomenduojamas mažos rizikos mažos rizikos pacientamspacientams (simptominiams, kai stenozė < 50 proc., ir asimptominiams, kai stenozė < 60 proc.) bei tiems, kuriems revaskulizacinio gydymo rizika viršija naudą.

• Gydymas aspirinu rekomenduojamas visiems pacientams visiems pacientams pirmineipirminei ir antrineiantrinei GSK sutrikimų profilaktikai.

• Antiagregantai klopidogrelis ar prailginto veikimo dipiridamolis rekomenduojami antrinei GSK sutrikimų profilaktikai

• Varfarinas GSK sutrikimų pirmineipirminei ir antrineiantrinei profilaktikai rekomenduojamas sergantiesiems prieširdžių virpėjimu.


GydymasGydymasMedikamentinisMedikamentinis (4)(4)

• Studijos CAPRIECAPRIE (Clopidogrel Versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events) duomenimis klopidogrelio veiksmingumas antrinei GSK sutrikimų profilaktikai panašus aspirinui.

• CHARISMACHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidence) tyrime klopidogrelio ir aspirino derinys panašus aspirinui.

• Tačiau MATCHMATCH (Atherothrombosis with Clopidogrel in High-Risk Patients With Recent Transient Ischemic Attack or Ischemic stroke) studija parodė, kad klopidogrelio ir aspirino derinys padidino sisteminio ir intracerebrinio kraujavimo riziką, tačiau nesumažino GSK sutrikimų rizikos lyginant su klopidogreliu.


GydymasGydymasMedikamentinis Medikamentinis vs.vs. chiruginis chiruginis (5)(5)

Miego arterijų medikamentinio ir chirurginio gydymo palyginimasMiego arterijų medikamentinio ir chirurginio gydymo palyginimas

Klinikinė studija Medikamentinis gydymas GSK sutrikimų rizika (%)

Chirurginis gydymasGSK sutrikimų rizika (%)

NASCET (70–99%) 25,1 8,9

NASCET (50–69%) 16,2 11,3

ECST (70–99%) 16,8 10,3

ACAS (> 60%) 11 5,1

ACST (> 60%) 11 3,8NASCET – North American Symptomatic Carotid Endarterectomy; ECST – European Carotid Surgery Trial; ACAS – Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study; ACST – Asymptomatic Carotid Surgery Trial.


GydymasGydymasChirurginisChirurginis (7)(7)

• Miego arterijų endarterektomija Miego arterijų endarterektomija – tai atvira kaklo kraujagyslių operacija, kurios metu atliekamas MA aterosklerotinės plokštelės šalinimas.



SimptominiųSimptominių pacientų po MAEMAE GSK sutrikimų rizikosGSK sutrikimų rizikos sumažinimassumažinimas 5 m. laikotarpiu (3 randomizuotų tyrimų rezultatai)

MA stenozė MA stenozė ((%)%)

Absoliutus rizikos Absoliutus rizikos sumažinimas sumažinimas ((%)%)

PP

Nevisiška okliuzija Nevisiška okliuzija 70 – 99 70 – 99 50 – 69 50 – 69 30 – 49 30 – 49

< 30 < 30

––0,1 0,1 15,615,6 7,87,8 2,6 2,6

–2,6 –2,6

0,6 0,00001

0,002 0,7

0,03



• Indikacijos miego arterijų endarterektomijai:Indikacijos miego arterijų endarterektomijai:

simptominiams pacientams su 50–99 proc. stenoze, kai GSK sutrikimų ar mirties rizika perioperaciniu periodu < 6 proc.

asimptominiams pacientams su 60–99 proc. stenoze, kai GSK sutrikimų ar mirties rizika perioperaciniu periodu < 3 proc.



MAE didelės rizikos kriterijaiMAE didelės rizikos kriterijai

Anatominiai kriterijai Klinikiniai kriterijai

Aukšta kaklinė pažeidimo padėtisŽema torakalinė pažeidimo padėtis

Atlikta kaklo operacija ar STPriešingos MA okliuzija

Ankstesnė MAEPriešingos pusės n.laryngeus

paralyžiusTracheostoma

Amžius ≥ 80 m.III/IV NYHA funkcinės klasės ŠN

Krūtinės angina III/IV klasės≥ 2 VAL/kamieno stenozė

Skubi (<30 d.) širdies operacijaKS IF ≤ 30 proc.

Miokardo infarktas < 30 d.Sunki lėtinė plaučių liga

Sunki inkstų liga



• Miego arterijų endarterektomijos komplikacijos:Miego arterijų endarterektomijos komplikacijos: Širdies ir kraujagyslių sistemos:Širdies ir kraujagyslių sistemos:

- hipertenzija (20 proc.);- hipotenzija (5 proc.);- miokardo infarktas (1 proc.).

Operacinės žaizdos:Operacinės žaizdos:- infekcija (1 proc.);- hematoma (5 proc.).

Nervų sistemos:Nervų sistemos:- hiperperfuzijos sindromas;- intracerebrinė hemoragija;- GSK sutrikimas (7 proc.).

Miego arterijos:Miego arterijos:- trombozė;- disekacija;- restenozė (5-10 proc.).


GydymasGydymasIntervencinisIntervencinis (12)(12)

• MA ligos intervencinis gydymas – tai angioplastika ir angioplastika ir stentavimas. stentavimas.

• Tai endarterektomijai alternatyvus gydymo būdas, ypač didelės rizikos pacientams.



- Nors pirmoji miego arterijų pirmoji miego arterijų angioplastikaangioplastika atlikta 1979 1979 m., tačiau ilgą laiką plačiai netaikyta dėl dažnų embolijų procedūrų metu.

- Į klinikinę praktiką įdiegus prietaisus saugančius nuo prietaisus saugančius nuo embolijosembolijos, miego arterijų intervencija tapo alternatyva endarterektomijai.


GydymasGydymasMAE MAE vs.vs. Intervencinis gydymas Intervencinis gydymas (14)(14)

MAE ir intervencinio gydymo palyginimas pagal GSK sutrikimų išsivystymą ir mirštamumą po atlikto gydymo metodo.

Klinikinė studija MAE ((%)%)

Intervencinis gydymas ((%)%)

SAPPHIRE 20,1 12,2 (p=0,048)

SPACE 6,3 6,8 (p>0,05)

EVA-3S 3,9 9,6 (p<0,05)

SAPPHIRE (Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk forEndarterectomy) – tai randomizuota klinikinė studija atlikta su didelės rizikos endarterektomijai pacientais, kuri palygino intervencinį gydymą su chirurginiu. SPACE (Stent-Supported Percutaneous Angioplasty of the Carotid Artery versus Endarterectomy) – simptominių pacientų su MA stenoze > 50 proc. klinikinė studija.EVA-3S (Endarterectomy versus Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis) – studija atlikta su simptominiais sunkia MA stenoze (> 70 proc.) sergančiais pacientais.



• Intervencinis gydymas indikuotinasIntervencinis gydymas indikuotinas:

didelės rizikos simptominiamsdidelės rizikos simptominiams pacientams su >> 50 proc50 proc. stenoze;

didelės rizikos asimptominiamsdidelės rizikos asimptominiams pacientams su >> 80 proc80 proc. stenoze.

• Šiuo metu dar nepakankamai įrodytasnepakankamai įrodytas miego arterijų angioplastikos ir stentavimo veiksmingumas mažos rizikos pacientams ar didelės rizikos asimptominiamsdidelės rizikos asimptominiams pacientams su < 80 proc< 80 proc. stenoze.



• Kontraindikacijos miego arterijų angioplastikai ir Kontraindikacijos miego arterijų angioplastikai ir stentavimui:stentavimui: Neurologinės:

- stiprus GSK sutrikimas per 4 sav.; - ryškus funkcinis pažeidimas;- įgimtas funkcinis pažeidimas.

Anatominės:- ryškus aortos lanko vingiuotumas;- ryškus bendrosios ir vidinės MA vingiuotumas;- intrakranijinė aneurizma ar AVM, kai reikalingas gydymas;- pažengusi arterijos kalcifikacija;- matomas trombas arterijoje;- visiška arterijos okliuzija;- ilga nevisiška okliuzija (string sign).

Klinikinės:- tikėtina gyvenimo trukmė < 5 m.;- kontraindikuotinas aspirino ar klopidogrelio vartojimas;- inkstų disfunkcija ir negalėjimas saugiai skirti kontrastą.



• Miego arterijų angioplastikos ir stentavimo komplikacijos:Miego arterijų angioplastikos ir stentavimo komplikacijos: Širdies ir kraujagyslių sistemos:

- vazovagalinė reakcija (5-10 proc.);- vazodepresinė reakcija (1 proc.);- miokardo infarktas (1 proc.).

Miego arterijų:- disekacija (< 1 proc.);- trombozė (< 1 proc.);- perforacija (< 1 proc.);- išorinės MA stenozė ar okliuzija (5-10 proc.);- praeinantis vazospazmas (10-15 proc.);- restenozė (3-5 proc.).

Neurologinės:- PSIP (1-2 proc.);- GSK sutrikimas (2-3 proc.);- intrakranijinė hemoragija (< 1 proc.);- hipoperfuzijos sindromas (< 1 proc.).

Mirtis (1 proc.).


Miego arterijų liga ir AVJOMiego arterijų liga ir AVJO

• Pacientų persirgusių GSK sutrikimu ir ruošiamų AVJO perioperacinė pakartotinų GSK sutrikimų rizika didelė.

• Asimptominių pacientų su MA stenoze > 75 proc. perioperacinė GSK rizika dar didesnė.

• Ruošiant pacientus AVJO, būtina spręsti ir dėl revaskulizacinio MA gydymo esant reikšmingai MA stenozei.

• AVJO be MAE atliekama asimptominiams pacientams su kritine kamieno stenoze, gydymui atspariu ūminės išemijos sindromu ar esant kitoms skubios AVJO indikacijoms.

• Pacientams su MA stenoze >50 proc. ir buvusiu PSIP (< 2 sav.) būtina spręsti dėl skubios MAE, jei AVJO gali būti saugiai atidėta.


Miego arterijų liga ir AVJOMiego arterijų liga ir AVJO

• Simptominiams pacientams su MA stenoze > 50 proc. ar asimptominiams su MA stenoze > 80 proc. MAE rekomenduojama prieš ar kartu su AVJO.

• GSK sutrikimų, miokardo infarkto, mirštamumo rizika nėra žymiau didesnė kartu atliekant MAE ir AVJO nei atskirai.

• Jei operacijos atliekamos skirtingu metu, geresnių klinikinių išeičių pasiekiama, kai pirmiau atliekama MAE.

Ačiū už dėmesį.Ačiū už dėmesį.


Documents

Kauno medicinos universiteto Kardiologijos klinika