Rūta Babarskienė KMUK Kardiologijos klinika

Inkstų pažeidimas sergant AH. Ar viską žinome?

Inkstų pažeidimas sergant AH. Ar viską žinome?

Rūta BabarskienėRūta Babarskienė

KMUK Kardiologijos klinikaKMUK Kardiologijos klinika

Rūta BabarskienėRūta Babarskienė

KMUK Kardiologijos klinikaKMUK Kardiologijos klinika

KARDIOVASKULINĖS RIZIKOS ŽYMENYSKARDIOVASKULINĖS RIZIKOS ŽYMENYS

• Hipertenzija*• Rūkymas• Antsvoris* (KMI >30 kg/m2)• Nejudra• Dislipidemija*• Cukrinis diabetas*• Mikroalbuminurija • GFG <60 ml/min• Amžius (vyresni nei 55 vyrai, 65

moterys)

• Ankstyva IŠL šeimoje

• Hipertenzija*• Rūkymas• Antsvoris* (KMI >30 kg/m2)• Nejudra• Dislipidemija*• Cukrinis diabetas*• Mikroalbuminurija • GFG <60 ml/min• Amžius (vyresni nei 55 vyrai, 65

moterys)

• Ankstyva IŠL šeimojeChobanian A et.al Hypertension, Dec. 2003

INKSTAI

Inkstai yra sudėtingas organas, turintys fizikinius, biocheminius ir fiziologinius mechanizmus

Inkstai yra sudėtingas organas, turintys fizikinius, biocheminius ir fiziologinius mechanizmus

Pagrindinės inkstų funkcijos:

1. filtracija2. reabsorbcija

AMŽIUS IR INKSTŲ FUNKCIJA

AMŽIUS IR INKSTŲ FUNKCIJA

absoliutus diabetashipertenzija be CD ir be hipertenzijos

0%

10%

20%

30%

40%

40~59 60~69 70+

0%

10%

20%

30%

40%

40~59 60~69 70+GF

G

<60

ml/

mkn

/1.7

3㎡

,%

INKSTŲ PAŽEIDIMO PRIEŽASTYSINKSTŲ PAŽEIDIMO PRIEŽASTYS

Diabetas50.1%

Hipertenzija27%

Glomerulonefritas

13%

Kitos

10%

United States Renal Data System. Annual data report. 2000.

Pacientų skaičiusManoma95% CI

1984 1988 1992 1996 2000 2004 20080

100

200

300

400

500

600

700

r2=99.8%243,524

281,355520,240

Dia

lizuo

jam

ų pa

cien

tų s

kaič

ius

(tūk

stan

čiai

)

HIPERTENZIJA IR INKSTAI

HIPERTENZIJA IR INKSTAI

• Hipertenzija svarbi ir nepalanki inkstų funkcijos sutrikimo priežastis

• Hipertenzija gali skatinti inkstų funkcijos nepakankamumo progresavimą

• Hipertenzija svarbi ir nepalanki inkstų funkcijos sutrikimo priežastis

• Hipertenzija gali skatinti inkstų funkcijos nepakankamumo progresavimą

Ar efektyvus hipertenzijos gydymas gali apsaugoti nuo inkstų funkcijos nepakankamumo išsivystymo ar sustabdyti inkstų ligos progresavimą?

Ar efektyvus hipertenzijos gydymas gali apsaugoti nuo inkstų funkcijos nepakankamumo išsivystymo ar sustabdyti inkstų ligos progresavimą?

Esminis klausimas -

Priklausomybė tarp hipertenzijos ir inkstų pažeidimo

Priklausomybė tarp hipertenzijos ir inkstų pažeidimo

Inkstų ligosInkstų ligosHHipertenzijaipertenzija

Piktadarys ar auka?

šis mechanizmas turi grįžtamąjį ryšį

Inkstų ligos gali sukelti hipertenziją Inkstų ligos gali sukelti hipertenziją

• Hipertenzijos pasekmė inkstų pažeidimas• Hipertenzijos pasekmė inkstų pažeidimas

MikroalbuminurijaMikroalbuminurija – tai subklinikinė būklė, – tai subklinikinė būklė,

signalizuojanti apie funkcinius ir struktūrinius signalizuojanti apie funkcinius ir struktūrinius

inkstų pažeidimus dar prieš pradedant blogėti inkstų pažeidimus dar prieš pradedant blogėti

inkstų funkcijai.inkstų funkcijai.

Tai svarbus klinikinis tyrimas, išaiškinantis Tai svarbus klinikinis tyrimas, išaiškinantis

pacientus su padidėjusia inkstų pažeidimo rizika ir pacientus su padidėjusia inkstų pažeidimo rizika ir

labai tinkantis prevencijai.labai tinkantis prevencijai.

MikroalbuminurijaMikroalbuminurija – tai subklinikinė būklė, – tai subklinikinė būklė,

signalizuojanti apie funkcinius ir struktūrinius signalizuojanti apie funkcinius ir struktūrinius

inkstų pažeidimus dar prieš pradedant blogėti inkstų pažeidimus dar prieš pradedant blogėti

inkstų funkcijai.inkstų funkcijai.

Tai svarbus klinikinis tyrimas, išaiškinantis Tai svarbus klinikinis tyrimas, išaiškinantis

pacientus su padidėjusia inkstų pažeidimo rizika ir pacientus su padidėjusia inkstų pažeidimo rizika ir

labai tinkantis prevencijai.labai tinkantis prevencijai.

MIKROALBUMINURIJA – KAIP BLOGĖJANČIOS INKSTŲ FUNKCIJOS ŽYMUO

MIKROALBUMINURIJA – KAIP BLOGĖJANČIOS INKSTŲ FUNKCIJOS ŽYMUO

MIKROALBUMINURIJOS NUSTATYMO BŪDAIMIKROALBUMINURIJOS NUSTATYMO BŪDAI

• Nefelometriniu būduNefelometriniu būdu

• Imunocheminiais Imunocheminiais būdais renkant paros šlapimą arba būdais renkant paros šlapimą arba vienkartiniame rytiniame šlapime nustatant albumino ir vienkartiniame rytiniame šlapime nustatant albumino ir kreatinino kiekį bei jų santykį. Albumino ir kreatinino kreatinino kiekį bei jų santykį. Albumino ir kreatinino santykis nuo 2,5mg/mmol santykis nuo 2,5mg/mmol iki 25 mg/mmol vyrams ir nuo iki 25 mg/mmol vyrams ir nuo 3,5 3,5 mg/mmol mg/mmol iki 35 mg/mmol iki 35 mg/mmol moterims rodo moterims rodo mikroalbuminurijmikroalbuminuriją .ą .

• Trečiasis būdasTrečiasis būdas yra pusiau kiekybinis – tai yra pusiau kiekybinis – tai mėginio mėginio juostelėsjuostelės. Mikroalbuminurija nustatoma pagal pasikeitusią . Mikroalbuminurija nustatoma pagal pasikeitusią juostelės spalvą. Mikroalbuminurijos tyrimą reikia kartoti juostelės spalvą. Mikroalbuminurijos tyrimą reikia kartoti per 3-6 mėnesius. Mikroalbuminurija nustatoma, kai yra per 3-6 mėnesius. Mikroalbuminurija nustatoma, kai yra teigiami du iš trijų testų.teigiami du iš trijų testų.

Ją nustatant, svarbu ekskliuduoti būkles, laikinai galinčias padidinti albuminų Ją nustatant, svarbu ekskliuduoti būkles, laikinai galinčias padidinti albuminų išsiskyrimą su šlapimu. Tai karščiavimas, aktyvi infekcija, piurija, fizinis išsiskyrimą su šlapimu. Tai karščiavimas, aktyvi infekcija, piurija, fizinis krūvis, emocinis stresas, šalta aplinka, ryški hiperglikemijakrūvis, emocinis stresas, šalta aplinka, ryški hiperglikemija

• Nefelometriniu būduNefelometriniu būdu

• Imunocheminiais Imunocheminiais būdais renkant paros šlapimą arba būdais renkant paros šlapimą arba vienkartiniame rytiniame šlapime nustatant albumino ir vienkartiniame rytiniame šlapime nustatant albumino ir kreatinino kiekį bei jų santykį. Albumino ir kreatinino kreatinino kiekį bei jų santykį. Albumino ir kreatinino santykis nuo 2,5mg/mmol santykis nuo 2,5mg/mmol iki 25 mg/mmol vyrams ir nuo iki 25 mg/mmol vyrams ir nuo 3,5 3,5 mg/mmol mg/mmol iki 35 mg/mmol iki 35 mg/mmol moterims rodo moterims rodo mikroalbuminurijmikroalbuminuriją .ą .

• Trečiasis būdasTrečiasis būdas yra pusiau kiekybinis – tai yra pusiau kiekybinis – tai mėginio mėginio juostelėsjuostelės. Mikroalbuminurija nustatoma pagal pasikeitusią . Mikroalbuminurija nustatoma pagal pasikeitusią juostelės spalvą. Mikroalbuminurijos tyrimą reikia kartoti juostelės spalvą. Mikroalbuminurijos tyrimą reikia kartoti per 3-6 mėnesius. Mikroalbuminurija nustatoma, kai yra per 3-6 mėnesius. Mikroalbuminurija nustatoma, kai yra teigiami du iš trijų testų.teigiami du iš trijų testų.

Ją nustatant, svarbu ekskliuduoti būkles, laikinai galinčias padidinti albuminų Ją nustatant, svarbu ekskliuduoti būkles, laikinai galinčias padidinti albuminų išsiskyrimą su šlapimu. Tai karščiavimas, aktyvi infekcija, piurija, fizinis išsiskyrimą su šlapimu. Tai karščiavimas, aktyvi infekcija, piurija, fizinis krūvis, emocinis stresas, šalta aplinka, ryški hiperglikemijakrūvis, emocinis stresas, šalta aplinka, ryški hiperglikemija

MIKROALBUMINURIJA GALI BMIKROALBUMINURIJA GALI BŪŪTI NUSTATOMA TI NUSTATOMA ::MIKROALBUMINURIJA GALI BMIKROALBUMINURIJA GALI BŪŪTI NUSTATOMA TI NUSTATOMA ::

ALBUMINO EKSKRECIJOS SUTRIKIMAIALBUMINO EKSKRECIJOS SUTRIKIMAI

KATEGORIJA Albumino kiekis šlapime (mg/mmol), vienkartiniai tyrimo rezultatai

Albuminų kiekis paros šlapime (mg)

Norma (fiziologinė Norma (fiziologinė albuminurija)albuminurija)

Vyrų < 2,5Vyrų < 2,5

Moterų < 3,5Moterų < 3,5

< 30< 30

MikroalbuminurijaMikroalbuminurija Vyrų 2,5 - 25Vyrų 2,5 - 25

Moterų 3,5 - Moterų 3,5 - 3535

30 - 30030 - 300

Klinikinė albuminurijaKlinikinė albuminurija Vyrų > 25Vyrų > 25

Moterų > 35Moterų > 35

> 300> 300

StStadijaadija 1 1; GFG > 90 mL/min.1.73m2

StStadijaadija 22; GFG 60-90 mL/min.1.73m2



StStadijaadija 55; GFG <15 mL/min.1.73m2

StStadijaadija 1 1; GFG > 90 mL/min.1.73m2




StStadijaadija 55; GFG <15 mL/min.1.73m2

Cockroft - Gault formulė – kreatinino klirensas ml/min:

(140-amžius) x svoris kgKreatinino klirensas = ----------------------------------- x 0,85( moterims) (72 X kreatinino konc. mg/l)*

Kreatinino koncentracija mg/dl - µmol/l: 88,4 * kreatinino koncentracija µmol/l×0,814

Cockroft - Gault formulė – kreatinino klirensas ml/min:

(140-amžius) x svoris kgKreatinino klirensas = ----------------------------------- x 0,85( moterims) (72 X kreatinino konc. mg/l)*

Kreatinino koncentracija mg/dl - µmol/l: 88,4 * kreatinino koncentracija µmol/l×0,814

LLĖTINĖS INKSTŲ LIGOSĖTINĖS INKSTŲ LIGOS STADIJOSSTADIJOSLLĖTINĖS INKSTŲ LIGOSĖTINĖS INKSTŲ LIGOS STADIJOSSTADIJOS

MIKROALBUMINURIJOS STEBĖSENOS KLINIKINĖ REIKŠMĖ

MIKROALBUMINURIJOS STEBĖSENOS KLINIKINĖ REIKŠMĖ

•didesnis arterinės hipertenzijos laipsnis, sutrikęsdidesnis arterinės hipertenzijos laipsnis, sutrikęs

cirkadinis kraujospūdžio ritmascirkadinis kraujospūdžio ritmas (nėra naktinio sumažėjimo);(nėra naktinio sumažėjimo);

•didesnis organų taikinių pažeidimo laipsnisdidesnis organų taikinių pažeidimo laipsnis

(nepalanki kairiojo širdies skilvelio geometrija,(nepalanki kairiojo širdies skilvelio geometrija,

subklinikinė kairiojo širdies skilvelio sistolinė ir(ar)subklinikinė kairiojo širdies skilvelio sistolinė ir(ar)

diastolinė disfunkcija, sustorėjusi miego arterijų diastolinė disfunkcija, sustorėjusi miego arterijų

intima-medija, hipertenzinė retinopatija);intima-medija, hipertenzinė retinopatija);

•ryškesni metaboliniai pokyčiai ryškesni metaboliniai pokyčiai (hiperinsulinemija, dislipidemija,(hiperinsulinemija, dislipidemija,

padidėjusi šlapimo rūgšties koncentracija, suaktyvėjusipadidėjusi šlapimo rūgšties koncentracija, suaktyvėjusi

renino-angiotenzino sistema, padidėjęs arterinio kraujospūdžiorenino-angiotenzino sistema, padidėjęs arterinio kraujospūdžio

jautrumas druskai);jautrumas druskai);

•padidėjusi inkstų nepakankamumo rizika;padidėjusi inkstų nepakankamumo rizika;

•padidėjusi kardiovaskulinė rizika.padidėjusi kardiovaskulinė rizika.

•didesnis arterinės hipertenzijos laipsnis, sutrikęsdidesnis arterinės hipertenzijos laipsnis, sutrikęs

cirkadinis kraujospūdžio ritmascirkadinis kraujospūdžio ritmas (nėra naktinio sumažėjimo);(nėra naktinio sumažėjimo);

•didesnis organų taikinių pažeidimo laipsnisdidesnis organų taikinių pažeidimo laipsnis

(nepalanki kairiojo širdies skilvelio geometrija,(nepalanki kairiojo širdies skilvelio geometrija,

subklinikinė kairiojo širdies skilvelio sistolinė ir(ar)subklinikinė kairiojo širdies skilvelio sistolinė ir(ar)

diastolinė disfunkcija, sustorėjusi miego arterijų diastolinė disfunkcija, sustorėjusi miego arterijų

intima-medija, hipertenzinė retinopatija);intima-medija, hipertenzinė retinopatija);

•ryškesni metaboliniai pokyčiai ryškesni metaboliniai pokyčiai (hiperinsulinemija, dislipidemija,(hiperinsulinemija, dislipidemija,

padidėjusi šlapimo rūgšties koncentracija, suaktyvėjusipadidėjusi šlapimo rūgšties koncentracija, suaktyvėjusi

renino-angiotenzino sistema, padidėjęs arterinio kraujospūdžiorenino-angiotenzino sistema, padidėjęs arterinio kraujospūdžio

jautrumas druskai);jautrumas druskai);

•padidėjusi inkstų nepakankamumo rizika;padidėjusi inkstų nepakankamumo rizika;

•padidėjusi kardiovaskulinė rizika.padidėjusi kardiovaskulinė rizika.

Pirmine hipertenzija sergantis pacientas, kuriam yra mikroalbuminurija, priskiriamas didelės rizikos grupei. Tokiam pacientui būna:Tokiam pacientui būna:

Pirmine hipertenzija sergantis pacientas, kuriam yra mikroalbuminurija, priskiriamas didelės rizikos grupei. Tokiam pacientui būna:Tokiam pacientui būna:

INKSTŲ PAŽEIDIMO MECHANIZMASINKSTŲ PAŽEIDIMO MECHANIZMAS

Inkstų randėjimasInkstų randėjimas

Intraglomerulinė hipertenzijaIntraglomerulinė hipertenzija

Padidėjęs glomerulų pralaidumasPadidėjęs glomerulų pralaidumasPadidėjęs glomerulų pralaidumasPadidėjęs glomerulų pralaidumas

Uždegiminė inkstų stromos reakcija

Uždegiminė inkstų stromos reakcija

Padidėjęs baltymų išsiskyrimasPadidėjęs baltymų išsiskyrimasPadidėjęs baltymų išsiskyrimasPadidėjęs baltymų išsiskyrimas

Aktyvinami vazoaktyvūs ir uždegiminiai genaiAktyvinami vazoaktyvūs ir uždegiminiai genaiAktyvinami vazoaktyvūs ir uždegiminiai genaiAktyvinami vazoaktyvūs ir uždegiminiai genai

Padidėjusi baltymų reabsorbcija inkstų kanalėliuosePadidėjusi baltymų reabsorbcija inkstų kanalėliuosePadidėjusi baltymų reabsorbcija inkstų kanalėliuosePadidėjusi baltymų reabsorbcija inkstų kanalėliuose

Fibroblastų proliferacija

Fibroblastų proliferacija

Kanalėlių ląstelės įgyja uždegiminį fenotipąKanalėlių ląstelės įgyja uždegiminį fenotipąKanalėlių ląstelės įgyja uždegiminį fenotipąKanalėlių ląstelės įgyja uždegiminį fenotipą

HIPERTENZINĖS NEFROPATIJOS GYDYMO STRATEGIJA

HIPERTENZINĖS NEFROPATIJOS GYDYMO STRATEGIJA

• Optimali AKS kontrolė (<140/90 mmHg).Optimali AKS kontrolė (<140/90 mmHg).

• Pacientams, kuriems yra proteinurija > 1g per parą Pacientams, kuriems yra proteinurija > 1g per parą ir(arba) lėtinis inkstų nepakankamumas, tikslinis AKS ir(arba) lėtinis inkstų nepakankamumas, tikslinis AKS yra 130/80-125/75 mmHg.yra 130/80-125/75 mmHg.

• AKF inhibitoriai – pirmiausiai pasirenkami AKF inhibitoriai – pirmiausiai pasirenkami nefroprotekciniai vaistai.nefroprotekciniai vaistai.

• AKF inhibitorių pradedama skirti standartinėmis AKF inhibitorių pradedama skirti standartinėmis dozėmis – sumažinti arba stabilizuoti dozėmis – sumažinti arba stabilizuoti mikroalbuminuriją, pasiekti tikslinį AKS.mikroalbuminuriją, pasiekti tikslinį AKS.

• Pasiekus tikslą, mikroalbuminuriją stebėti kas 6 mėn.Pasiekus tikslą, mikroalbuminuriją stebėti kas 6 mėn.

• Optimali AKS kontrolė (<140/90 mmHg).Optimali AKS kontrolė (<140/90 mmHg).

• Pacientams, kuriems yra proteinurija > 1g per parą Pacientams, kuriems yra proteinurija > 1g per parą ir(arba) lėtinis inkstų nepakankamumas, tikslinis AKS ir(arba) lėtinis inkstų nepakankamumas, tikslinis AKS yra 130/80-125/75 mmHg.yra 130/80-125/75 mmHg.

• AKF inhibitoriai – pirmiausiai pasirenkami AKF inhibitoriai – pirmiausiai pasirenkami nefroprotekciniai vaistai.nefroprotekciniai vaistai.

• AKF inhibitorių pradedama skirti standartinėmis AKF inhibitorių pradedama skirti standartinėmis dozėmis – sumažinti arba stabilizuoti dozėmis – sumažinti arba stabilizuoti mikroalbuminuriją, pasiekti tikslinį AKS.mikroalbuminuriją, pasiekti tikslinį AKS.

• Pasiekus tikslą, mikroalbuminuriją stebėti kas 6 mėn.Pasiekus tikslą, mikroalbuminuriją stebėti kas 6 mėn.

AKF INHIBITORIAIAKF INHIBITORIAI

•Angiotenzinas II yra augimo faktorius (mitogenas). AKF Angiotenzinas II yra augimo faktorius (mitogenas). AKF inhibitoriai, mažindami jo koncentraciją, slopina mezangiumoinhibitoriai, mažindami jo koncentraciją, slopina mezangiumoir intrarenalinių kraujagyslių ląstelių proliferaciją ir intrarenalinių kraujagyslių ląstelių proliferaciją (antiproliferacinis poveikis).(antiproliferacinis poveikis).

•AKF inhibitoriai skatina susidaryti bradikininą, kuris AKF inhibitoriai skatina susidaryti bradikininą, kuris aktyvina aktyvina

metaloproteinazes – fermentus, ardančius ekstraląstelinį metaloproteinazes – fermentus, ardančius ekstraląstelinį matriksą matriksą (antifibrozinis, antisklerozinis poveikis).(antifibrozinis, antisklerozinis poveikis).

•Angiotenzinas II yra augimo faktorius (mitogenas). AKF Angiotenzinas II yra augimo faktorius (mitogenas). AKF inhibitoriai, mažindami jo koncentraciją, slopina mezangiumoinhibitoriai, mažindami jo koncentraciją, slopina mezangiumoir intrarenalinių kraujagyslių ląstelių proliferaciją ir intrarenalinių kraujagyslių ląstelių proliferaciją (antiproliferacinis poveikis).(antiproliferacinis poveikis).

•AKF inhibitoriai skatina susidaryti bradikininą, kuris AKF inhibitoriai skatina susidaryti bradikininą, kuris aktyvina aktyvina

metaloproteinazes – fermentus, ardančius ekstraląstelinį metaloproteinazes – fermentus, ardančius ekstraląstelinį matriksą matriksą (antifibrozinis, antisklerozinis poveikis).(antifibrozinis, antisklerozinis poveikis).

Teigiama, kad AKF inhibitoriai, plėsdami eferentinę (poglomerulinę) Teigiama, kad AKF inhibitoriai, plėsdami eferentinę (poglomerulinę) arteriolę, sumažina intraglomerulinį spaudimą – vieną svarbiausių arteriolę, sumažina intraglomerulinį spaudimą – vieną svarbiausių inkstų ligų progresavimo veiksnių. inkstų ligų progresavimo veiksnių. Teigiamas AKF inhibitorių Teigiamas AKF inhibitorių poveikis inkstams taip pat susijęs su įvairiais kitais veiksniais:poveikis inkstams taip pat susijęs su įvairiais kitais veiksniais:

Teigiama, kad AKF inhibitoriai, plėsdami eferentinę (poglomerulinę) Teigiama, kad AKF inhibitoriai, plėsdami eferentinę (poglomerulinę) arteriolę, sumažina intraglomerulinį spaudimą – vieną svarbiausių arteriolę, sumažina intraglomerulinį spaudimą – vieną svarbiausių inkstų ligų progresavimo veiksnių. inkstų ligų progresavimo veiksnių. Teigiamas AKF inhibitorių Teigiamas AKF inhibitorių poveikis inkstams taip pat susijęs su įvairiais kitais veiksniais:poveikis inkstams taip pat susijęs su įvairiais kitais veiksniais:


•Bradikininas stimuliuoja azoto oksido Bradikininas stimuliuoja azoto oksido sintezę sintezę (vazodilatacinis-endotelio funkciją (vazodilatacinis-endotelio funkciją gerinantis poveikis).gerinantis poveikis). Toks AKF inhibitorių Toks AKF inhibitorių poveikis įrodytas kituose kraujagyslių poveikis įrodytas kituose kraujagyslių baseinuose. baseinuose.

•Bradikininas stimuliuoja azoto oksido Bradikininas stimuliuoja azoto oksido sintezę sintezę (vazodilatacinis-endotelio funkciją (vazodilatacinis-endotelio funkciją gerinantis poveikis).gerinantis poveikis). Toks AKF inhibitorių Toks AKF inhibitorių poveikis įrodytas kituose kraujagyslių poveikis įrodytas kituose kraujagyslių baseinuose. baseinuose.

AKF inhibitoriai, plėsdami eferentinę AKF inhibitoriai, plėsdami eferentinę (proglomerulinę) arteriolę, sumažina intraglomerulinį (proglomerulinę) arteriolę, sumažina intraglomerulinį spaudimą – vieną svarbiausių inkstų ligų spaudimą – vieną svarbiausių inkstų ligų progresavimo veiksnių. progresavimo veiksnių.

AKF inhibitorių poveikis inkstams taip pat susijęs AKF inhibitorių poveikis inkstams taip pat susijęs su įvairiais kitais veiksniais:su įvairiais kitais veiksniais:

AKF inhibitoriai, plėsdami eferentinę AKF inhibitoriai, plėsdami eferentinę (proglomerulinę) arteriolę, sumažina intraglomerulinį (proglomerulinę) arteriolę, sumažina intraglomerulinį spaudimą – vieną svarbiausių inkstų ligų spaudimą – vieną svarbiausių inkstų ligų progresavimo veiksnių. progresavimo veiksnių.

AKF inhibitorių poveikis inkstams taip pat susijęs AKF inhibitorių poveikis inkstams taip pat susijęs su įvairiais kitais veiksniais:su įvairiais kitais veiksniais:


•AKF inhibitoriai tiesiogiai mažina glomerulųAKF inhibitoriai tiesiogiai mažina glomerulų

bazinės membranos laidumą, dėl to mažėjabazinės membranos laidumą, dėl to mažėja

proteinurija – svarbus inkstų ligų progresavimoproteinurija – svarbus inkstų ligų progresavimo

veiksnys veiksnys (antiproteinurinis poveikis).(antiproteinurinis poveikis).

•Proteinurija skatina išskirti galingą Proteinurija skatina išskirti galingą

vazokonstriktorių – endoteliną-1 (ET-1)vazokonstriktorių – endoteliną-1 (ET-1)

proksimalinių kanalėlių ląstelėse. Yra duomenų,proksimalinių kanalėlių ląstelėse. Yra duomenų,

kad kai kurie AKF inhibitoriai sumažina ET-1kad kai kurie AKF inhibitoriai sumažina ET-1

kiekį.kiekį.

•AKF inhibitoriai tiesiogiai mažina glomerulųAKF inhibitoriai tiesiogiai mažina glomerulų

bazinės membranos laidumą, dėl to mažėjabazinės membranos laidumą, dėl to mažėja

proteinurija – svarbus inkstų ligų progresavimoproteinurija – svarbus inkstų ligų progresavimo

veiksnys veiksnys (antiproteinurinis poveikis).(antiproteinurinis poveikis).

•Proteinurija skatina išskirti galingą Proteinurija skatina išskirti galingą

vazokonstriktorių – endoteliną-1 (ET-1)vazokonstriktorių – endoteliną-1 (ET-1)

proksimalinių kanalėlių ląstelėse. Yra duomenų,proksimalinių kanalėlių ląstelėse. Yra duomenų,

kad kai kurie AKF inhibitoriai sumažina ET-1kad kai kurie AKF inhibitoriai sumažina ET-1

kiekį.kiekį.

KKB DHPpvz. nifedipinas, amlodipinas

Verapamilis

AKF inhibitorius

pvz.

trandolaprilis

Vas afferentVas efferent

No effect; Decrease.# Decreased only if blood pressure reduced and on low salt diet. † Data from both animal and human experiments.** Data from animal models. Note, however, that renal autoregulatory mechanisms are not

affected by ACE inhibitors.

Bakris GL et.al.: Am J Kidney Dis 36:646-661, 2000

Parametras

KKB Efektas

DHP KKB Ne-DH KKB

(panašūs į Amlodipiną)(Verapamilis, Diltiazemas)

A) Albuminurija/Proteinurija

#

B) Mezanginės matricos issiplėtimas (Diabetes)

C) Glomerulų randėjimas**

D) Inkstų Autoreguliacija†

Užslopina Dalinai užslopina

FAKTORIAI, PAAIŠKINANTYS SKIRTINGĄ KALCIO KANALŲ BLOKATORIŲ POVEIKĮ INKSTAMS

FAKTORIAI, PAAIŠKINANTYS SKIRTINGĄ KALCIO KANALŲ BLOKATORIŲ POVEIKĮ INKSTAMS

Verapamilio ir Amlodipino palyginimas, mažinant proteinuriją inkstų ligomis

sergantiems pacientams, be CD (VVANNTT)

Verapamilio ir Amlodipino palyginimas, mažinant proteinuriją inkstų ligomis

sergantiems pacientams, be CD (VVANNTT)

Boero R et.al. Am J Kidney Dis 42:67-75, 2003.

P<0.05N=69

Pro

tein

uri

a (

mg

/day)

BL Proteinurija=2954 mg/daySKS=127 mmHg

BL Proteinurija=3187 mg/daySKS=125 mmHg

509

-900

-700

-500

-300

-100

Verapamil + Trandolapril Amlodipine+Trandolapril

831

RENAALIDNT

IRMA 2BENEDICT

TINNormoalbuminurija Mikro Makro

0 25

Cukrinio diabeto trukmė /metais/)

< 20 20 - 200 > 200 µg/min

13 18

33

RENAAL and IDNT RENAAL and IDNT - galima - galima pperspėti ligos erspėti ligos progresavimą iki vėlyvųjų inkstų progresavimą iki vėlyvųjų inkstų

nepakankamumo stadijų išsivystymonepakankamumo stadijų išsivystymo

RENAAL and IDNT RENAAL and IDNT - galima - galima pperspėti ligos erspėti ligos progresavimą iki vėlyvųjų inkstų progresavimą iki vėlyvųjų inkstų

nepakankamumo stadijų išsivystymonepakankamumo stadijų išsivystymo

RENAALRENAALIDNTIDNT

Brenner BM, Brenner BM, et alet al. . N Engl J MedN Engl J Med 2001; 2001; 345345: 861-9.: 861-9.Lewis EJ, Lewis EJ, et alet al. . N Engl J MedN Engl J Med 2001; 2001; 345345: 851-60.: 851-60.ADA. ADA. Diabetes CareDiabetes Care 2004; 2004; 2727(Suppl. 1): S79-S83.(Suppl. 1): S79-S83.

IFNNormoalbuminurija MakroalbuminurijaMikroalbuminurija

20-19920-199 200200 µg/min <20µg/min <20 >>__

34

RENAAL: angiotenRENAAL: angiotenzzininoo II antagonis II antagonistai ir tai ir inkstų funkcijos nepakankamumasinkstų funkcijos nepakankamumas

RENAAL: angiotenRENAAL: angiotenzzininoo II antagonis II antagonistai ir tai ir inkstų funkcijos nepakankamumasinkstų funkcijos nepakankamumas

00 1212 2424 3636 4848

MėnesiaiMėnesiai

%

% s

erg

anty

s iš

reik

štu

IF

Nse

rgan

tys

išre

ikšt

u I

FN

00

1010

2020

3030

RR 0.72 (95% CI 0.58-0.89)RR 0.72 (95% CI 0.58-0.89)

PP=0.002=0.002PlacebPlacebasas(n=762)(n=762)

LosartanLosartanasas(n=751)(n=751)

Brenner BM, et al. N Engl J Med 2001; Brenner BM, et al. N Engl J Med 2001; 345345: 861-9.: 861-9.

RENAAL: Proteinurija ir kardialiniai įvykiai sergant 2 tipo diabetu

RENAAL: Proteinurija ir kardialiniai įvykiai sergant 2 tipo diabetu

KV įvykiai Širdies nepakankamumas

0

2

4

6

Šan

sų s

anty

kis

5.25

Albuminurija (g/g)

0

2

4

6

<.5 2.0 2.95 4.4 5.25

Albuminurija (g/g)

<.5 2.0 2.95 4.4

Šan

sų s

anty

kis

De Zeeuw et al. Circulation 2004

36

Didelė naudaDidelė nauda pacientams,pacientams, sergantiems cukriniu diabetu ir sergantiems cukriniu diabetu ir inkstų ligomis – inkstų ligomis – apsaugoma nuo ligos rogresavimoapsaugoma nuo ligos rogresavimo

– nuo makroalbuminurijos iki – nuo makroalbuminurijos iki dializių poreikiodializių poreikio

Didelė naudaDidelė nauda pacientams,pacientams, sergantiems cukriniu diabetu ir sergantiems cukriniu diabetu ir inkstų ligomis – inkstų ligomis – apsaugoma nuo ligos rogresavimoapsaugoma nuo ligos rogresavimo

– nuo makroalbuminurijos iki – nuo makroalbuminurijos iki dializių poreikiodializių poreikio

38

IRMA-2IRMA-2:: mikroalbuminurijos progresijos mikroalbuminurijos progresijos profilaktikaprofilaktika

IRMA-2IRMA-2:: mikroalbuminurijos progresijos mikroalbuminurijos progresijos profilaktikaprofilaktika

IRMA-2IRMA-2PROCOPAPROCOPA

RENAALRENAALIDNTIDNT

Parving H-H, Parving H-H, et alet al. . N Engl J MedN Engl J Med 2001; 2001; 345345: 870-8.: 870-8.ADA. ADA. Diabetes CareDiabetes Care 2004; 2004; 2727(Suppl. 1): S79-S83.(Suppl. 1): S79-S83.

LINNormoalbuminurija MakroalbuminurijaMikroalbuminurija

20-19920-199 200200µg/min <20µg/min <20 >>__

39

IRMA-2: IRMA-2: apsauga nuo makroalbuminurijos apsauga nuo makroalbuminurijos išsivystymo išsivystymo

IRMA-2: IRMA-2: apsauga nuo makroalbuminurijos apsauga nuo makroalbuminurijos išsivystymo išsivystymo

Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001; Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001; 345345: 870-8.: 870-8.

MMaa k

k ro

alb

um

inu

riro

alb

um

inu

rijj a

(%

)a

(%)

MėnesiaiMėnesiai

00 33 66 1212 1818 2424

00

55

1010

1515

2020

PlacebPlacebasas(n=201)(n=201)

IrbesartanIrbesartanasas (300mg; n=194)(300mg; n=194)

RR 0.32 (95% CI 0.15-0.65)RR 0.32 (95% CI 0.15-0.65)

PP<0.001<0.001

40

INKSTŲ PAŽEIDIMASINKSTŲ PAŽEIDIMAS( MAKROALBUMINURIJA )( MAKROALBUMINURIJA )

NESERGANTIEMS NESERGANTIEMS CUKRINIU DIABETU? CUKRINIU DIABETU?

41

PROCOPA studija:PROCOPA studija:PROCOPA studija:PROCOPA studija:

TIKSLAS:TIKSLAS: palygintipalyginti

• trandolapriliotrandolaprilio 44mg,mg,

• verapamilioverapamilio 48480mg,0mg,

• verapamilioverapamilio/ / trandolapriliotrandolaprilio 360/4mg360/4mg, ,

• aatenololtenololioio 100mg 100mg efektą mažinant proteinuriją ir efektą mažinant proteinuriją ir kraujospkraujospūdįūdį

Atrankos kriterijaiAtrankos kriterijai::

• Pirminė inkstų ligaPirminė inkstų liga

• AKS: > AKS: > 130/85mmHg130/85mmHg

• ProteinurijaProteinurija:: >1g/d (>3 >1g/d (>3 mėn)mėn)

• Kreatinino klirensasKreatinino klirensas:: >50ml/min/1,73m >50ml/min/1,73m22

Tyrimo trukmTyrimo trukmėė – – 24 24 savaitės savaitės

TIKSLAS:TIKSLAS: palygintipalyginti

• trandolapriliotrandolaprilio 44mg,mg,

• verapamilioverapamilio 48480mg,0mg,

• verapamilioverapamilio/ / trandolapriliotrandolaprilio 360/4mg360/4mg, ,

• aatenololtenololioio 100mg 100mg efektą mažinant proteinuriją ir efektą mažinant proteinuriją ir kraujospkraujospūdįūdį

Atrankos kriterijaiAtrankos kriterijai::

• Pirminė inkstų ligaPirminė inkstų liga

• AKS: > AKS: > 130/85mmHg130/85mmHg

• ProteinurijaProteinurija:: >1g/d (>3 >1g/d (>3 mėn)mėn)

• Kreatinino klirensasKreatinino klirensas:: >50ml/min/1,73m >50ml/min/1,73m22

Tyrimo trukmTyrimo trukmėė – – 24 24 savaitės savaitės

42

PROCOPA Study Group. J Hypertens. 2002; 20:729-737

PROCOPA studija:PROCOPA studija:ARTERINIS KRAUJOSPŪDISARTERINIS KRAUJOSPŪDISPROCOPA studija:PROCOPA studija:ARTERINIS KRAUJOSPŪDISARTERINIS KRAUJOSPŪDIS

43

NE DIABETINE DIABETINĖ NEFROPATIJA NĖ NEFROPATIJA MAŽINAMA PROTEINURIJAMAŽINAMA PROTEINURIJA

NE DIABETINE DIABETINĖ NEFROPATIJA NĖ NEFROPATIJA MAŽINAMA PROTEINURIJAMAŽINAMA PROTEINURIJA

PROCOPA Study Group. PROCOPA Study Group. J HypertensJ Hypertens 2002; 2002; 2020: 729-37.: 729-37.

(n=119) (n=119)

Atenolol (50mg)Atenolol (50mg)

Trandolapril (2mg)Trandolapril (2mg)

Verapamil (240mg)Verapamil (240mg)

Verapamil/trandolapril (180/2mg)Verapamil/trandolapril (180/2mg)

-60-60

-50-50

-40-40

-30-30

-20-20

-10-10

00

%

% p

rote

inu

rijo

s m

ažin

imas

pro

tein

uri

jos

maž

inim

as

A prospective, randomized, double-blind, A prospective, randomized, double-blind, controlled trial designed to compare controlled trial designed to compare proteinuria reduction when BP was proteinuria reduction when BP was

lowered to the same levellowered to the same level

44

PROCOPA studija: PROCOPA studija: PROTEINURIJAPROTEINURIJAPROCOPA studija: PROCOPA studija: PROTEINURIJAPROTEINURIJA

PROCOPA StPROCOPA StudijaudijaPROCOPA Study Group. J Hypertens. 2002; 20:729-737

45

Labai svarbus žingsnisLabai svarbus žingsnis ––apsauga nuo apsauga nuo mikroalbuminurijos išsivystymo mikroalbuminurijos išsivystymo

46

BENEDICT BENEDICT studija ankstyva profilaktika – studija ankstyva profilaktika – mikroalbuminurijos perspėjimasmikroalbuminurijos perspėjimas

BENEDICT BENEDICT studija ankstyva profilaktika – studija ankstyva profilaktika – mikroalbuminurijos perspėjimasmikroalbuminurijos perspėjimas

IRMA-2IRMA-2RENAALRENAAL

IDNTIDNTBENEDICTBENEDICT

Ruggenenti P, Ruggenenti P, et alet al. . N Engl J MedN Engl J Med 2004; 2004; 351351: 1941-51.: 1941-51.ADA. ADA. Diabetes CareDiabetes Care 2004; 2004; 2727(Suppl. 1): S79-S83.(Suppl. 1): S79-S83.

LINNormoalbuminurija MakroalbuminurijaMikroalbuminurija

20-19920-199 200200UAE (µg/min) <20UAE (µg/min) <20 >>__

47

Ar galima apsaugoti nuo mikroalbuminurijos išsivystymo sergančius cukriniu diabetu?

Ar galima apsaugoti nuo mikroalbuminurijos išsivystymo sergančius cukriniu diabetu?

BENEDICT studijaBENEDICT studija

PacientaiPacientai

TikslasTikslas

Kontrolės tikslasKontrolės tikslas

Tikslinis kraujospūdisTikslinis kraujospūdis

1204 1204 pacientų, sergantys pacientų, sergantys 2 2 tipo diabetu tipo diabetu ir turintys normalią albumino ekskrecijąir turintys normalią albumino ekskreciją

Apsaugoti nuo Apsaugoti nuo mimikkroalbuminuriroalbuminurijos jos išsivystymo išsivystymo ((nefropatijos pradžianefropatijos pradžia))

HbAHbA1c1c <7.0% <7.0%

≤≤120/80mmHg 120/80mmHg

Ruggenenti P, Ruggenenti P, et alet al. . N Engl J MedN Engl J Med 2004; 2004; 351351: 1941-51.: 1941-51.

STUDIJOS DIZAINASSTUDIJOS DIZAINAS

Albuminas šlapime

AKS vertinimas ir įprastiniai laboratoriniai tyrimai

AKFi neskiriami

Ra n

do

miz

aci ja

0 6 12 18 24 30 36mėnesiai

Įtraukimo periodas GYDYMO PERIODAS

-6 -5 -4 -3 -2 -1 0savaitės

KKB neskiriami

Trandolaprilis (2mg/d)

Verapamilis S.R. (240 mg/d)

Trandolaprilis (2mg/d) plius Verapamilis S.R. (180 mg/d)

Placebas


00

1010

1515

00 66 1212 1818 2424 3030 3636 4242 4848

55

Ku

mu

liaci

nis

mik

roal

bu

min

uri

jos

Ku

mu

liaci

nis

mik

roal

bu

min

uri

jos

daž

nis

daž

nis

( (p

roc.

pro

c.))

Laikas (mLaikas (mėėnesiai) nesiai)

TrandolaprilTrandolaprilisis plpliiusus Verapamilis SR Verapamilis SR17 17 įvykiųįvykių

PlaceboPlacebo30 30 įvykiųįvykių

RRRR= 0.39; = 0.39; PP=0.01=0.01

61%61%

(BErgamo NEphrologic Diabetic Complications Trial)

Mikroalbuminurijos pradMikroalbuminurijos pradžižiaa buvo ženkliai atitolinta, buvo ženkliai atitolinta,

gydant gydant ttrandolapriliu bei trandolaprilio deriniu su randolapriliu bei trandolaprilio deriniu su

verapamilverapamiliuiu SR, SR, lyginant sulyginant su placeb placebuu (P=0.01) (P=0.01)

N=1204N=1204

PIRMINĖ BAIGTIS: MIKROALBUMINURIJOS PRADŽIA

54

TrandolaprilTrandolaprilis /is / placeb placebasas TrandolaprilTrandolaprilis /is / placeb placebasas


00

1010

1515

00 66 1212 1818 2424 3030 3636 4242 4848

55

MėnesiaiMėnesiai

TrandolaprilTrandolaprilisis18 18 įvykiųįvykių

PlacebasPlacebas30 30 įvykiųįvykių

PP=0.01=0.01

TrandolaprilTrandolaprilisis 301301 254254 237237 224224 207207 198198 188188 149149 104104

PlacebPlacebasas 300300 229229 214214 203203 187187 176176 164164 136136 8989

Mikroalbuminurijos išsivystymo Mikroalbuminurijos išsivystymo perspėjimas -perspėjimas -

Ku

mu

lia

cin

is m

ikro

alb

um

inu

rijo

s K

um

uli

aci

nis

mik

roal

bu

min

uri

jos

(pro

c.)

(pro

c.)

53%53%

55

00

1010

2020

00 66 1212 1818 2424 3030 3636 4242 4848

55

MėnesiaiMėnesiai

AKFIAKFI35 35 įvykiaiįvykiai

Ne AKFINe AKFI 66 66 įvykiaiįvykiai1515

P P <<0.0010.001


AKFIAKFI 601601 503503 469469 441441 417417 399399 380380 311311 220220

Be AKFIBe AKFI 603603 463463 424424 405405 376376 357357 338338 270270 188188

Mikroalbuminurijos išsivystymo Mikroalbuminurijos išsivystymo perspėjimas:perspėjimas:

Ku

mu

lia

cin

is m

ikro

alb

um

inu

rijo

s K

um

uli

aci

nis

mik

roal

bu

min

uri

jos

daž

nis

daž

nis

( (p

roc.

pro

c.))

BENEDICT studija IŠVADOSBENEDICT studija IŠVADOS

• OptimalOptimalus kraujospūdis buvo pasiektas šiame tyrime us kraujospūdis buvo pasiektas šiame tyrime dalyvavusiems pacientams, sergantiems dalyvavusiems pacientams, sergantiems 2 tipo 2 tipo diabetu diabetu su normalia albumino ekskrecijasu normalia albumino ekskrecija

• Mikroalbuminurijos pradMikroalbuminurijos pradžia buvo ženkliai atitolinta, žia buvo ženkliai atitolinta, gydant trandolapriliu bei trandolaprilio deriniu su gydant trandolapriliu bei trandolaprilio deriniu su verapamilverapamiliuiu SR SR,, lyginant sulyginant su placeb placebuu ( (PP=0.01)=0.01)

• Mikroalbuminurijos atitolinimas dėl kraujospūdžio Mikroalbuminurijos atitolinimas dėl kraujospūdžio sumažėjimo trandolaprilio ir trandolaprilio deriniu su sumažėjimo trandolaprilio ir trandolaprilio deriniu su verapamilverapamiliuiu SR SR grupėse pralenkė tikėtiną .grupėse pralenkė tikėtiną .

• OptimalOptimalus kraujospūdis buvo pasiektas šiame tyrime us kraujospūdis buvo pasiektas šiame tyrime dalyvavusiems pacientams, sergantiems dalyvavusiems pacientams, sergantiems 2 tipo 2 tipo diabetu diabetu su normalia albumino ekskrecijasu normalia albumino ekskrecija

• Mikroalbuminurijos pradMikroalbuminurijos pradžia buvo ženkliai atitolinta, žia buvo ženkliai atitolinta, gydant trandolapriliu bei trandolaprilio deriniu su gydant trandolapriliu bei trandolaprilio deriniu su verapamilverapamiliuiu SR SR,, lyginant sulyginant su placeb placebuu ( (PP=0.01)=0.01)

• Mikroalbuminurijos atitolinimas dėl kraujospūdžio Mikroalbuminurijos atitolinimas dėl kraujospūdžio sumažėjimo trandolaprilio ir trandolaprilio deriniu su sumažėjimo trandolaprilio ir trandolaprilio deriniu su verapamilverapamiliuiu SR SR grupėse pralenkė tikėtiną .grupėse pralenkė tikėtiną .


Naujas tikslas – apsaugoti nuo nefropatijos pradžios, išvengiant širdies ir kraujagyslių ligų komplikacijų

Inkstų ligos yra “tyli liga” − nėra nusiskundimų nei klinikinių požymių − iki ženkliai sutrinka inkstų funkcija >70 proc.

Ženkliai sutrikus inkstų funkcijai kardiovaskulinės mirties rizika yra panaši, kaip persirgus miokardu infarktu.

Hipertenzijos efektyvios kontrolės ir gydymo sudėtinė dalis yra proteinurijos perspėjimas ar gydymas.

Inkstų ligos yra “tyli liga” − nėra nusiskundimų nei klinikinių požymių − iki ženkliai sutrinka inkstų funkcija >70 proc.

Ženkliai sutrikus inkstų funkcijai kardiovaskulinės mirties rizika yra panaši, kaip persirgus miokardu infarktu.

Hipertenzijos efektyvios kontrolės ir gydymo sudėtinė dalis yra proteinurijos perspėjimas ar gydymas.

Documents

Rūta Babarskienė KMUK Kardiologijos klinika