Embed Size (px)
Citation preview
Kaza Araştırması ve Kök Neden Analizi
Bahadır Engin Kimya Yüksek Mühendisi
İş Güvenliği Uzmanı [email protected]
Sunum Planı
İş kazaları temel bilgiler, kavramlar ve tanımlar
Kaza Nedenselliği
Kaza Araştırmasının Amacı, Kapsamı ve Derinliği
Kaza Araştırmasının Aşamaları
Raporlama
20.2.2015 2
Küresel ölçekte iş kazaları
Küresel ölçekte çalışma hayatının en önemli sosyoekonomik problem alanlarından biri
Olay; kaza ve ramak kala
20.2.2015 4 Sunumun Konusu (Alt Bilgi Bölümü)
Olay:
İstenmeyen veya beklenmeyen durum
Kaza:
Yaralanmaya, sağlığın bozulmasına veya ölüme sebep olan
olaydır.
Ramak Kala:
Herhangi bir kayba sebep olmadan
gerçekleşen olaydır.
Kaza Nedenselliği (Sebep Sonuş İlişkileri)
& Kaza Teorileri
Nedensel & Katkısal Faktörler
• Tek Neden (key finding: çok nadir)
• Nedensel Faktör
• Katkısal Faktör
“Hence, accidents are not random, but are the result of a
complex series of causal and contributory acts, events, omissions and failures...”
Kaza Teorileri • Eski Teoriler
– Domino Teorisi (Herbert W.Heinrich, 1931, Travelers’ Insurance Company, 75.000 workplace accidents)
– Tek Faktör Teorisi
• Geliştirilmiş Domino Teorisi (Bird&Loftus – HSE,2004)
• Organizasyonel Kazalar (The Swiss Cheese Model, Reason, 1990, 1997)
• İnsan Faktörleri Kuramı
• Kaza/Olay Kuramı
• Sistem Kazaları
• Çok Etken Teorisi
• Kombinasyon Kuramı
• Epidemiyoloji Kuramı
• Enerji Teorisi
• SONUÇ
Kök /Yönetimsel Sebepler
(Management deficiencies/Lack of
Control)
Altında Yatan/Temel Nedenler
(Basic/Underlying Causes)
Doğrudan Sebepler -Kritik Faktörler
(Immediate Causes)
Olay –Kaza (Incident)
Kayıplar - Yaralanmalar & maddi hasarlar
(Losses)
2.3.2.Geliştirilmiş Domino Teorisi (HSE,2004)
20.2.2015 9 Sunumun Konusu (Alt Bilgi Bölümü)
Örnek: Yolda giden bir aracın lastiğinin patlaması neticesinde kontrolünü kaybederek bariyerlere çarpması olayı
Kazanın nedeni: Lastiğin patlaması
Çözüm: Sağlam lastiklerle yola çıkılmalı
Kazalar tek bir nedenle ortaya
çıkmaz
Kaza Teorileri – Tek faktör
20.2.2015 10 Sunumun Konusu (Alt Bilgi Bölümü)
Kazanın nedenleri:
• Olaylar sistemsel olarak bir çok neden içermektedir.
• Önlemler alınmış olsa bile zayıf noktalar bir araya geldiği takdirde kaza ortaya çıkar.
Kaza Teorileri – Çok faktör
20.2.2015 11 Sunumun Konusu (Alt Bilgi Bölümü)
Swiss Cheese Teoremi
Şans-Rasgelelik-Kader?..
• Literatürde «şans/rasgelelik olarak» olarak anlatılan kısım – Yanlış kader anlayışı?
• Good Luck & Bad Luck
• Olay/ramak kala ve kaza (Hangisini derinlemesine araştıralım)
“Incidents that by chance fall short of developing into major accidents should attract an equal intensity of investigation if they are to serve as sources of insight into causes and allow future accidents to be prevented that may not benefit from the same fortuitous chance..”
Kaza Kayıp Üçgenleri
Şiddetli Yaralanma
Hafif Yaralanma
Ramak Kala
1
29
300
Ciddi Yaralanma
Hafif Yaralanma
Maddi Hasar
Ramak Kala
1
10
30
600
Heinrich (1931) Bird (1969)
Kaza Kayıp Üçgenleri
Ciddi Yaralanma
Hafif Yaralanma
Ramak Kala
1
7
189
HSE Accident Prevention Unit (1993)
Kaza Araştırmasının Amacı?.. Kapsamı ve Derinliği
20.2.2015 16 Sunumun Konusu (Alt Bilgi Bölümü)
Kaza verilerine ve araştırmasına kim ihtiyaç duyar
• İşçi ve işverenler ile bunları temsil eden sendikalar, konfederasyonlar vb. kuruluş ve
organizasyonlar,
• İş güvenliği uzmanları, işyeri hekimleri, danışmanlar vb. İSG profesyonelleri, işyerlerindeki
çalışma koşullarını iyileştirmeye yönelik hizmet veren firmalar,
• Acil durum yönetimi kuruluşları,
• Sağlık hizmet sunucuları,
• Kamuoyu ve medya,
• Devletler ve uluslar arası organizasyonlar
kendi amaçları doğrultusunda iş kazalarına ilişkin kapsamlı ve nitelikli verilere ihtiyaç duyarlar.
ILO Konferansı, 2003 – 91.Oturum (Kaza araştırmasının önemi, küresel strateji)
16. Uluslararası Çalışma İstatistikçileri Konferansı’nın (ICLS) ,1998
Kaza Araştırmasının Amacı
Gelecekte kazalara neden olabilecek olayların önüne
geçmek
Tehlikeleri tanımlamak elimine
etmek
Proseste veya ekipmanlardaki
eksiklikleri ortaya çıkarmak
Tedavi ve tazminat maliyetlerini azaltmak
Çalışanların moralini düzeltmek
Kaza Araştırmasının Amacı
20.2.2015 18 Sunumun Konusu (Alt Bilgi Bölümü)
Kaza Araştırmasının amacı
• Kazanın kök nedenlerini ve
• Sistemsel hataları ortaya çıkarmaktır.
Araştırmanın amacı hiçbir zaman
• Mesuliyeti paylaştırmak (kasti ihlal veya cezai suç harici)
• Üst yönetimi temize çıkarmak olmamalıdır.
Araştırmalar insan hatalarına değil sistemsel hatalara odaklanmalıdır.
İSG Yönetim Sisteminde Kaza Araştırmasının Yeri ve Önemi
20.2.2015 19 Sunumun Konusu (Alt Bilgi Bölümü)
•Performans ölçme ve izleme
•Uygunluğun değerlendirilmesi
•Kaza ve Olay araştırması
•Düzeltici Önleyici faaliyet
•Yönetim Gözden Geçirmesi
•Kaynaklar, Görevler, Sorumluluk, hesap verme yetki
•Eğitim
•İletişim, katılım
•Tehlike tanımlama ve Risk Değerlendirmesi
•Yasal ve Diğer Şartlara Uygunluk
•Hedefler ve Programlar
Planla Uygula
Kontrol Et
Önlem Al
Araştırma Derinliğinin Seçimi (Minor & Majör?..)
20.2.2015 20 Sunumun Konusu (Alt Bilgi Bölümü)
Olay
Kaza Ramak Kala
Herhangi bir sağlık problemi, zarar veya kayıp var mı?
Evet Hayır
Sağlık problemi, zarar veya kayıp önemli mi?
Potansiyel sonucu önemli olabilir mi?
Evet
Majör Araştırma Minör Araştırma
Hayır Evet Hayır
Kaza Araştırmasının Aşamaları
•Olay yerini kontrol altına al
•Yaralılara ilkyardım yapılmasını sağla
•Tekrar kaza yaşanmasını önle
•Delil kaynaklarını tanımla
•Delillerin olay yerinde korunmasını sağla
•Kayıp potansiyelini tespit et
•İlgili yöneticileri bilgilendir
Modern Kaza Araştırması Aşamaları- İlk Tepki/Kriz Yönetimi
Modern Kaza Araştırması Aşamaları- Kanıt ve Bilgi Toplanması
• Pozisyonlar
Pozitions Evidence
• İnsanlar
People Evidence
• Parçalar
Parts Evidence
• Dökümanlar
Paper Evidence
Modern Kaza Araştırması Aşamaları- Bulguların Analiz Edilmesi
• Tüm kayıpları tespit et • Enerji ile
teması tespit et
• Doğrudan sebepleri tespit et
• Altında yatan sebepleri tespit et
• Yönetimsel eksiklikleri tespit et
Modern Kaza Araştırması Aşamaları- Düzeltici-Önleyici Faaliyetler
• Geçici çözüm önerileri
Temprorary Actions
• Kalıcı (Sistemsel Hataları Ortadan Kaldıran) çözüm öneriler
Permanent Actions
Modern Kaza Araştırması Aşamaları- Raporlama
• Araştırma Raporu
Investigation Report
İlk Tepki – Kriz Yönetimi
Olay yerini kontrol altına al
İlk Yardım Tekrar kaza yaşanmasını önle
Delil kaynaklarını tanımla
Delilleri koru
Kayıp potansiyelini tespit et
İlgili yöneticileri bilgilendir
Kanıt ve Bilgi Toplama
Positions (Pozisyonlar)
People (İnsanlar)
Parts (Parçalar)
Paper Doküman
Bulguları Analiz Et
Tüm kayıpları tespit et
Enerji ile teması tespit et
Doğrudan sebepleri tespit et
Altında yatan sebepler
Yönetimsel / Kök Sebepler
Düzeltici Önleyici Faaliyetler
Geçici Aksiyonlr
Kalıcı / Sürekli Aksiyonlar
Raporlama Araştrma raporu
Modern Kaza Araştırma Aşamaları
20.2.2015 28 Sunumun Konusu (Alt Bilgi Bölümü)
Gerçeklerin/kanıtların toplanması - Toplanması gereken istatistiki temel veriler
•İşyeri bilgileri, faaliyet alanı, ölçeği
•Kazazede hakkında bilgiler, cinsiyet, yaş, meslek, istihdam şekli
•Yaralanma hakkında bilgiler, kaza sonucu ölüm, kritik yaralanma,
ağır yaralanma, kayıp işgünü, kaza çeşidi, yaralanan vücut bölgesi,
•Kaza hakkında bilgiler, lokasyon tipi, tarih, kaza sebebi ..
Gerçeklerin&Kanıtların Toplanması- Kanıt Kategorileri
People-
(İnsanlar)
Parts-
(Parçalar)
Positions-
(Pozisyonlar)
Papers-
(Dökümanlar)
4P
Kanıt Kategorileri-İnsanlar
Olayda mevcut olanlar (yaralılar dahil)
Görgü tanıkları
Olay mahallinde olmayan fakat görüşüne başvurulacak diğer tanıklar
Sorgulama Teknikleri Açık Sorular
• Cevabı “Evet-Hayır” olmayan sorulardır. • Bu durum hakkındaki görüşleriniz nelerdir?
• Bu işi nasıl yapıyorsunuz?
Kapalı Sorular
• Cevabı “Evet-Hayır” lı sorulardır. • Bu olayla ilgili riskleri biliyor muydunuz?
• Tam bu noktada mı duruyordunuz?
Araştırıcı Sorular
• Olayın derinlemesine anlatılmasına yardımcı sorulardır. • ….. den sonra ne oldu?
• Siz onu uyardıktan sonra o ne dedi?
Yol Gösterici Sorular
• Cevaba yönlendirici sorulardır. • İşe başlamadan önce trafiği durdurmuştunuz?
• Siz önceden uyarmıştınız?
Sorgulama Teknikleri- Kapalı ve Yol Gösterici Sorular
Teyit amaçlı sorulan sorulardır.
• Olay işe başladıktan 10 dk sonra mı gerçekleşti?
• Tam bu noktada mı duruyordunuz?
• Olay esnasında sen merdiveni mi tutuyordun?
Sorgulanan kişinin kusurunu ortaya koyan sorular görüşmenin tıkanmasına yol açabilir.
• Risk değerlendirmesinden haberiniz yok muydu?
• Koruyucu ekipmanınızı kullanmadan mı çalışıyordunuz?
Kanıt Kategorileri-Parçalar
Olay mahallinde bulunan arızalı-kırık-kopmuş parçalar
Prosesten alınan örnek parçalar
Çevresel Koşullar
Ortadan kaldırıldığı düşünülen parçalar
Kişisel Koruyucu Donanımlar
Kanıt Kategorileri-Pozisyonlar
Olay mahallinin fotoğrafları
• Tüm alanı kapsayacak
• Özellik arz eden hususları içerecek
• Parçaların yerinin kolaylıkla anlaşılacağı şekilde fotoğraflar çekilmeli
Olay mahallinin krokisi
• Kuş bakışı çizimdir
• Referans ölçüler olmalı
• Parçaların pozisyonları doğru çizilmeli
Mümkün olan durumlarda olay mahallinin video kayda alınması
Kanıt Kategorileri-Dökümanlar
Risk Değerlendirmeleri
Makine-Ekipman Kayıtları
Bakım Kayıtları
Eğitim Kayıtları
Kurul Kayıtları
Denetim Kayıtları
Bulguların Analiz Edilmesi ve Kanıtların Birleştirilmesi
Verilerin doğruluğundan emin olmak için en az 2 bulguyla desteklenmesi gerekir.
• Çapraz sorgularda kişilerin ifadelerinden sadece ortak olanlara başvurulur.
Sistemsiz bir şekilde elde edilen bulgular anlamlı veri oluşturmaz, bu veriler zaman çizelgesi üzerinde işaretlenerek anlamlı hale getirilmelidir.
Zaman Çizelgesi Metodu
Zaman Çizelgesi Metodu
• Araştırılan olayın kronolojik olarak geçmişine gitmeyi ve altında yatan kök nedeni ortaya çıkarmayı sağlar
• Zaman çizelgesi sadece kazanın başlangıcından önceki birkaç saat veya birkaç günü değil birkaç yıl öncesine kadar gelişen tüm olayları kapsar.
Analiz Kayıplar - Yaralanmalar & maddi hasarlar (Losses)
Olay –Kaza (Incident)
Doğrudan Sebepler -Kritik Faktörler (Immediate Causes)
Altında Yatan/Temel Nedenler (Basic/Underlying Causes)
Kök /Yönetimsel Sebepler (Management deficiencies/Lack of Control)
Düzeltici-Önleyici Faaliyet Önerileri
Düzeltici-Önleyici Faaliyet Özellikleri
• Problemin köküne odaklanmış öneriler getirilmeli. Specific
• Ölçülebilir olmalı. Measurable
• Ulaşılabilir, uygulanabilir öneriler olmalı. Achievable
• Nedenlere odaklanmış ve makul öneriler olmalı. Reasonable
• Önerilerin uygulamaya geçirilmesiyle ilgili zaman sınırlaması getirilmeli. Time-bounded
• Kimin sorumluluğunda olacağı belirlenmeli. WHO
Raporun Oluşturulması
Rapor Oluşturulması- 1. Bölüm
1. İşyeri Bilgileri
• a.İşyeri SGK ve ÇSGB Numaraları ve Adres Bilgileri
• b.Çalışan Sayısı Bilgileri
• c. Tehlike Sınıfı Bilgileri
Rapor Oluşturulması- 2. Bölüm
2. Kazazede ve Şahit Bilgileri
• a. Kazazedenin Genel Bilgileri
• Kimlik Bilgileri
• Öğrenim durumu, İşe giriş tarihi, Şirketteki hizmet süresi
• b.Aile Bilgileri
• c. İş başındaki kişiler ve diğer şahitlerin bilgileri
Rapor Oluşturulması- 3. Bölüm
3. Kazaya İlişkin Bilgiler
• a. Olayların sırası-Zaman çizelgesi
• b. Kaza anında yürütülen işle ilgili bilgiler
• b. Kaza tipi
• c. Kazanın sonucu
• d. Yaralanma çeşidi, Yaralanan vücut bölgesi
Rapor Oluşturulması- 4. Bölüm
4. Kazanın Analizi
• a. Olay Yeri Krokisi
• a. Kritik Faktörler (Kanıtlarıyla Birlikte)
• b. Doğrudan Sebepler
• c. Sistemsel veya Kök Sebepler
• d. Kazaya ilişkin son kanaat
Rapor Oluşturulması- 5. Bölüm
5. Düzeltici-Önleyici Faaliyet Önerileri
• a. Belirlenen kök sebeplere dair DÖF önerileri
• b. DÖF açıklamaları (SMART-WHO)
Rapor Oluşturulması- 6. Bölüm
6. Ekler
• a. Şahitlerin ifadeleri
• b. Olay yeri fotoğrafları
• c. Kanıtlar- (4P)
Kaza Araştırma Rapor Formu Örneği
Teşekkürler..
