Laporan KasusKehamilan Abdominal: Metode penanganan perdarahanRingkasan:Kehamilan abdominal adalah bentuk yang jarang terjadi dari kehamilan ektopik, sebagian besar terjadi setelah ruptur ruba atau aborsi dengan implantasi sekunder dimana saja pada rongga peritoneum. Perdarahan masif intra abdomen adalah sebuah komplikasi sekunder yang mengancam jiwa yang berhubungan dengan kehamilan abdominal. Berbagai metode dan teknik telah dilaporkan dalam literatur untuk mengendalikan perdarahan. Disini kami melaporkan kasus perdarahan masif intraperitoneal diikuti dengan pemberdihan plasenta yang dikendalikan oleh balut abdominal dan meninjau literatur untuk tantangan diagnostik dan manajemen.Keyword:Kehamilan abdominal, balut abdominal, balut intraperitonealPendahuluan:Kehamilan abdominal adalah bentuk dari kehamilan ektopik yang jarang terjadi, 1 dalam 10.000 kelahiran hidup sampai 1 dalam 30.000. hal ini dapat berupa primer atau sekunder dengan yang terakhir dapat menjadi lebih umum. Kehamilan abdominal sekunder terjadi setelah aborsi tuba atau ruptur dengan implantasi sekunder di kavum peritoneum. Kehamilan ektopik primer didiagnosis dengan kriteria studdiford yang menentukan bahwa kedua tuba dan ovari harus dalam keadaan normal dengan tidak adanya fistula tuboperitoneal dan sebuah implantasi awal kehamilan pada permukaan peritonium yang membuat kemungkinan kehamilan abdomial sekunder yang sangat jarang. Komplikasi utama dari kehamilan ektopik adalah perdarahan yang mengancam jiwa. Disini, kami membahas sebuah kasus mengenai kehamilan abdominal sekunder dengan perdarahan intraperitoneal yang berlebihan.Laporan kasus:Seorang wanita 28 tahun G2P1A0 datang ke ruang gawat darurat dengan ammenorrhoea untuk 3 bulan, nyeri perut bagian bawah dan perdarahan per vaginam selama 7 jam. Pada pemeriksaan pasien tampak pucat, denyut nadi 120 kali/menit, thready dan hypovolemic, tekanan 90/60 mmHg. Pada pemeriksaan abdomen, terdapat distensi, rigiditas dan rebound tenderness (nyeri lepas). Pada pemeriksaan vagina, uterus dalam ukuran normal dengan kepenuhan di semua bagian forniks dana nyeri pada adenexa kanan. Tidak ada benjolan adnexa. Tes kehamilan urin positif. Ultrasonografi transvaginal (gambar 1) menunjukan sebuah kantung di kanan adneksa di dalamnya terdapat fetus berusia 12 minggu dengan aktivitas jantung positif dan sebuah bundelan dalam pelvis dan abdomen. Sebuah uterus yang kosong terlihat terpisah. Pasien tersebut diambil untuk laparotomy segera sebagai suspected kasus ruptur kehamilan ektopik dalam pandangan hemodinamiknya yang tidak stabil. Pada laparotomi, terdapat haemoperitoneum, kira-kira 1.7 liter darah terkuras dari kavum abdominal dengan sebuah kehamilan hidup dalam sebuah kantung gestasional palsu di kavum abdominal. Plasenta ditemukan melekat pada pada permukaan posterior uterus dan lapisan posterior dari ligament yang luas dan peritoneum tepat diatas ureter (gambar 2). Tuba kanan distorted (berubah), membesar, edema dan hiperemis dengan sebuah lubang dalam mesosalpinx. Salpingectomy bagian kanan telah dilakukan seperti pada tuba kanan yang telah distorsi dan rusak, untuk mencegah kekambuhan. Sebagian plasenta dipisahkan dan dibersihkan secara menyeluruh dipicu perdarahan yang berlebihan dari dasar plasenta, dengan jaringan yang sangat rapuh diatas peritoneum yang menutup ureter. Jahitan hemostatik diambil untuk mengendalikan perdarahan dari permukaan posterior dari ligamen yang luas. Namun perdarahan dari peritoneum atasnya ureter berlanjut dan sebuah keputusan untuk membalut area dengan pita kasa diambil. Kemasan atau balutan terbatas pada permukaan posterior dari uterus dan kantung douglas. Salah satu ujung pita kasa diambil dari abdominal melalui luka abdominal. Sebuah drain abdominal disisipikan. Tuba falopi dan ovari yang berlawanan dalam keadaan normal. Pasien ditransfusi dengan 4 unit packed cell dan 2 unit fresh frozen plasma dan dengan tambahan antibiotik.Balutan (pack) dilepas setelah 48 jam tanpa ada komplikasi. Drain abdominal dilepas pada hari ketiga post operasi. Pasien membaik dan cairan habis pada hari keenam post operasi setelah jahitan dilepas. Namun, hasil follow up pasien hilang karena pasien tidak melaporkan ke klinik rawat jalan setelah enam minggu.

Pembahasan:Kehamilan ektopik memiliki insiden rata-rata 1%, namun terhitung 3-4% dari kehamilan berujung kematian. Kehamilan abdominal sangat jarang dan lebih berbahaya dengan angka kejadian yang beragam dari 1 per 10.000 kelahiran sampai 3 per 30.000. Kehamilan abdominal sulit untuk didiagnosis dan menimbulkan resiko yang serius pada morbiditas dan mortalitas bagi ibu dan bayi. Angka kematian ibu berkisar antara 0 dan 30 persen. Sementara kematian perinatal berkisar antara 40 hingga 95 persen. Diagnosis klinis didapat dari nyeri abdomen, perdarahan pervagina, massa adnexal, gejala gastrointestinal, nyeri dan dalam tahap lanjut letak abnormal, bagian superfisial fetus yang terpalpasi, gerakan fetus yanng memberikan rasa nyeri, gagal induksi persalianan dan kematian janin intrauterin.Ultrasound dan MRI sangat membantu dalam mendiagnosis saat kami memiliki indeks yang tinggi dari kecurigaan klinik. Tampilan dari sebuah uterus yang kosong yang berdekatan dengan kandung kemih, tidak adanya miometrium disekitar janin, janin palsu yang tidak biasa, kejelasan yang minim dari plasenta dan oligohydramnion relatif yang telah dijelaskan di USG. Faktor-faktor seperti status hemodinamik maternal, abnormalitas congenital janin, kelangsungan hidup janin, presentasi usia kehamilan dan ketersediaan fasilitas neonatal seharusnya dipertimbangkan ketika mengelola kehamilan abdominal. Ketika menyajikan pada usia kehamilan dini, manajemennya adalah laparotomy untuk menghilangkan kehamilan karena resiko perdarahan dan hubungannya dengan angka kejadian anomali kongenital yang lebih tinggi. Dengan kehamilan lanjut saat fetus berada pada batas-batas kehidupan kami menghadapi dilema antara melanjutkan kehamilan dengan resiko perdarahan yang para pada ibu yang dapat meningkatkan mortalitas dan morbiditas versus mengakhiri kehamilan dengan pilihan, laparotomi yang terencana dengan baik. Telah dilaporkan bahwa jika janin dikelilingi oleh cairan amnion dalam volume normal, hasil janin yang baik dan hati-hati menunggu dan menyaksikan dapat betul-betul dipertimbangkan sampai fetus matur. Kontrovesi utama dalam pengelolaan kehamilan abdominal adalah mengenai manajemen plasenta dan kontrol perdarahan dari dasar plasenta diikuti pemisahan plasenta tanpa merusak organ vital seperti usus dan ini adalah tantangan klinis utama. Berbagai metode untuk kontrol perdarahan telah disarankan dalam literatur. Dengan sebuah diagnosis konfirmasi kehamilan abdominal, pemberian methotrexate pra operasi untuk mengurangi kehilangan darah pada saat operasi telah disarankan. Yang lain memilih meninggalkan plasenta. Tetapi pada praktek ini disertai dengan resiko serius seperti perdarahan sekunder, sepsis, kegagalan laktasi dan disseminated coagulation, pembentukan fistula dan obstruksi usus akibat adhesi.Penggunaan methotrexate pasca operasi untuk involusi plasenta adalah kontroversi. Embolisasi selektif dari dasar plasenta telah dilaporkan dalam literatur. Pada pasien kami tak satu pun dari prosedur diatas itu mungkin karena keadaan umum pasien sangat rendah pada saat presentasi, dan perdarahan yang berlebih dari dasar terus berlanjut. Lembaga kami tidak memiliki fasilitas untuk embolisasi. Kami terpaksa mengemas abdomen dengan suatu hasil yang sukses. Satu dari alasan utama untuk menggunakan balut atau kemasan abdomen pada pasien ini adalah kerapuhan jaringan pada dasar plasenta area diatas ureter dengan resiko ureteric injury. Balut abdomen telah digunakan secara efektif untuk mengatasi perdarahan setelah histerektomi caesarean untuk secara tidak sehat plasenta. Perdarahan masif saat operasi kanker gynekologi dan perdarahan post partum. Namun kami tidak menemukan kasus yang mana telah digunakan untuk mengendalikan perdarahan pada kehamilan abdominal sekunder. Beberapa tipe dari kemasan atau balutan telah dijelaskan pada literatur dengan yang paling awal melaporkan Logothetopoulos pack, yang lain menjadi kemasan laparotomy kering, penempatan transkutaneus pada sebuah peningkatan kondom sampai melebihi 22 fr kateter atau pita kasa dengan sebuah penrose drain. Berbagai komplikasi dijelaskan termasuk sebuah re-laparotomi untuk menghilangkan balutan, demam post operasi, sepsis, small bowel obstruction, tetapi tidak ada komplikasi jangka panjang yang terlaporkan.Kemasan atau balutan intra abdominal terbukti menjadi sebuah metode efektif untuk mengendalikan perdarahan dan mencapai homeostasis dalam kasus kami.