KEMİK İLİĞİ YETMEZLİKLERİNDEKEMİK İLİĞİ YETMEZLİKLERİNDETROMBOSİT TRANSFÜZYONUTROMBOSİT TRANSFÜZYONU

çocukhastanesi

Dr. Yeşim AydınokDr. Yeşim AydınokEge ÜniversitesiEge Üniversitesi Tıp FakültesiTıp Fakültesi

hastanesi

Ege ÜniversitesiEge Üniversitesi Tıp FakültesiTıp FakültesiPediatrik Hematoloji B.D.Pediatrik Hematoloji B.D.

yesim.aydinok@ege.edu.tr

Sunum Akış PlanıSunum Akış Planı

Trombosit suspansiyonunun sağlanmasıTrombosit suspansiyonunun sağlanmasıRandom donör trombosit Tek donör trombositTek donör trombosit

Trombosit transfüzyonu endikasyonlarıProflaktik Trombosit transfüzyonuy

Akut lösemiHemopoetik kök hücre nakliKronik şiddetli trombositopeni (MDS AA FAA)Kronik şiddetli trombositopeni (MDS, AA, FAA)Cerrahi/İnvaziv girişimlerde

Teropötik Trombosit suspansiyonup p y

Trombosit refrakterliğiÖnlenmesiYönetimi

Random (Havuz) TrombositRandom (Havuz) TrombositRandom (Havuz) TrombositRandom (Havuz) Trombosit

PPPPPP

BCVolüm ≅40-50 ml plazma

Trombosit sayısı: 0 5 0 75 x1011/ünite

ERTERTTrombosit sayısı: 0.5-0.75 x1011/ünite

6-8 Ünite random ünit6-8 Ünite random ünit

Havuz trombosit

Volüm ≅300 ml plazmaVolüm ≅300 ml plazma

Trombosit sayısı: >3x1011 /ünite

Aferez TrombositAferez TrombositAferez TrombositAferez TrombositVolüm ≅ 200 ml plazma

T b it 3 1011/ü itTrombosit sayısı: >3 x 1011/ünit

Potansiyel avantajlarTransfüzyonla geçen enfeksiyonlarBakteriyel kontaminasyonTrombosit alloimmunizasyonuyTransfüzyon reaksiyonları

FNHTRCMV geçişiCMV geçişiAllerjik/anaflaktik reaksiyonlarTRALI

Trombosit Suspansiyonu

ABO/Rh fenotip uygun

HBsAg, Anti-HCV, Anti-HIV, RPR negatif

Eritrosit kontaminasyonu +

Lökosit kontaminasyonu <5x106/Unit

Trombosit sayısı >3x1011/UnitTrombosit sayısı >3x10 /Unit

Gamma irradiasyon (25 Gy)allo-KHTT-immun yetmezlikGamma irradiasyon (25 Gy) T immun yetmezlikakraba donör

Trombosit TransfüzyonuTrombosit Transfüzyonu

Proflaktik trombosit transfüzyonu gerekli mi?Proflaktik trombosit transfüzyon eşiği nedir?y ş ğ

TanıKlinik durumTedavi modalitesi

Proflaktik Trombosit Transfüzyon EşiğiProflaktik Trombosit Transfüzyon Eşiği

Akut lösemiHemopoetik kök hücre nakliKronik şiddetli trombositopeniTrombositopenik hastada girişim ve cerrahi

Akut Lösemide Trombosit TransfüzyonuAkut Lösemide Trombosit Transfüzyonuyy

Çalışma (yıl) Klinik Sonuç

G d (1962) Hemorajik komplikasyon riski, trombosit <20x109/L ikenGaydos (1962) Hemorajik komplikasyon riski, trombosit <20x10 /L iken kabul edilemez ölçüde yüksektir.

NIH (1987) Trombosit transfüzyon eşiği olarak, 20x109/L değerinin NIH (1987) geçerliliği?

Gmur (1992)Gil Fernandez (1996) Trombosit transfüzyon eşiği <10x109/LGil Fernandez (1996)

Heckman (1997)Rebulla (1997)Wandt (1998)

Trombosit transfüzyon eşiği <10x10 /L güvenli, maliyeti ve trombosit transfüzyon gereksinimini

azaltıcı ( )

ASCO (2001)BCSH (2003) Trombosit transfüzyon eşiği <10x109/L

Akut Lösemide Proflaktik Trombosit TransfüzyonuAkut Lösemide Proflaktik Trombosit Transfüzyonu

Transfüzyon eşiği Durum<10x109/L Stabil her olgu

Ateş >380CKoagulopatiLösemi / infeksiyon nedenli organ infiltrasyonu

<20 x109/L y g y

Şiddetli mukozitBlast >50 000/μLKemik iliği biyopsisi ?Kemik iliği biyopsisi ?LP?

50 109/LMajor invaziv girişimler (SVK, LP, Kc biyopsi,

<50 x109/L FOB/ BAL/ Transbronşial biyopsi, diş çekimi, laparotomi, kraniotomi, endoskopi)

KHT’da Proflaktik Trombosit TransfüzyonuKHT’da Proflaktik Trombosit Transfüzyonu

Transfüzyon eşiği Durum10 109/L St bil h l<10x109/L Stabil her olgu

Ateş >380CKoagulopati

<20 x109/L

KoagulopatiLösemi / infeksiyon nedenli organ infiltrasyonuŞiddetli mukozitATGATGAGVHHVOHHemorajik sistitHemorajik sistit

Kronik Şiddetli Trombositopenide Kronik Şiddetli Trombositopenide P fl ktik T b it T füP fl ktik T b it T füProflaktik Trombosit TransfüzyonuProflaktik Trombosit Transfüzyonu

25 AAA hastasında >18 000 gün izlem

Transfüzyon eşiği Durum<5x109/L Stabil her olgu

6-10x109/L Ateş >380CSon zamanda kanama

Blood 93: 3124‐3126, 1999

Transfüzyonların %57’i <5x109/L trombosit ile verilmiş3 fatal olmayan kanama epizodu gözlenmiş3 fatal olmayan kanama epizodu gözlenmiş

Teropötik Trombosit TransfüzyonuTeropötik Trombosit Transfüzyonu

Derece Kanama Bulgusu (WHO)

0 Yok

1 Peteşi, ekimoz, hafif vaginal kanama

2ERT tx gereği göstermeyen gross kanama

(melena, hematemez, hematüri ,vaginal, epistaksis, retinal)

3 ERT tx desteği gerektiren kanama

4 Yaşamı tehdit eden kanama 4 (intrakranial,hemoptizi, perikardiyal)

Trombosit RefrakterliğiTrombosit Refrakterliği

≥2 trombosit transfüzyonunda “uygun trombosit artışı”uygun trombosit artışı

görülmemesi

Trombosit artışını belirleyen faktörlerTrombosit artışını belirleyen faktörlerTrombosit dozuTrombosit dozu

Hasta kan volümüDalakta trombosit sekestrasyonu (normalde %33)

Trombosit RefrakterliğiTrombosit Refrakterliği

CCI=CCI=(C d C(C d C II ))

Trombosit artışı (x109/L) x vücut alanı (m2)

(Corrected Count(Corrected Count IncrementIncrement)) Tx Trombosit (x1011)

Pre-trombosit 9 x109/LPost-trombosit 54 x109/LTrombosit artışı 45 x 109/LTx Trombosit 3 x 1011Tx Trombosit 3 x 1011

Vücut alanı 1m2

CCI=CCI=(Corrected Count(Corrected Count IncrementIncrement))

45 (x109/L) x 1

3 (x1011)= 15

3 (x1011)

CCI post tx 10-240 dk. 18-24 sa( 2 109/L) h 1011 7 5 5(m2x109/L) her 1011 <7.5 <5

Trombosit Refrakterliği NedenleriTrombosit Refrakterliği Nedenleri

İmmun (CCI 1sa. yetersiz)

ğğ

( y )

Non-immun (CCI 1sa. normal, CCI 18-24 sa. yetersiz)SplenomegaliSplenomegaliAteşEnfeksiyonEnfeksiyonVOHGVHHGVHHYDİPAntibiyotik veya AmBAntibiyotik veya AmBKanama

Trombosit Refrakterliği İmmun NedenleriTrombosit Refrakterliği İmmun Nedenleri

Anti-HLA antikorlar Anti-HPA antikorlar

ABO uygunsuz trombositABO uygun trombosit %64 daha yüksek 1 sa.artışMinor (plazma) uygunsuz trombosit %18 daha az 1 sa. artış(p ) yg ş

İlaç ilişkili antikorlarPlazma proteinlerine karşı antikorlar

AntiAnti HLA ve AntiHLA ve Anti HPA AlloimmunizasyonuHPA AlloimmunizasyonuAntiAnti--HLA ve AntiHLA ve Anti--HPA AlloimmunizasyonuHPA Alloimmunizasyonuanti-HLA (–A ve –B) Ab

Lökosit azaltılmış tx alanlarda %17-18Lökosit azaltılmamış tx alanlarda %45

Anti-HPA Ab (anti-HPA1b, anti-HPA-5b)(çalışma koluna bakılmaksızın) %8Antijenler trombositlerin çok azında bulunur

TRAP (Trial to Reduce Alloimmunization of Platelets)1997 N Engl J Med

1996-2001 yılları arasında tx alan 144 AA olgusunda HLA-alloimmunizasyonu %47-62 bulunmuştur y ş

(Transfusion 2004)

Trombosit Refrakterliği YönetimiTrombosit Refrakterliği YönetimiTrombosit Refrakterliği YönetimiTrombosit Refrakterliği Yönetimi

HLA ( A B) uygun trombosit seçimiHLA (-A-B) uygun trombosit seçimiAnti-HLA Ab tanımlanması ve Ag neg trombosit seçimiT b it t hTrombosit cross-match

Kü ük d l d k t b it t fü ( 3 4/ )Küçük dozlarda sık trombosit transfüzyonu (x3-4/g) vasküler bütünlüğü korumada yardımcı olabilirIVIG geçici olarak postx trombosit artışı sağlayabilirIVIG geçici olarak postx trombosit artışı sağlayabilirAnti-fibrinolitik tedavi

Plazma exchangeProtein A adsorbsiyonRit i b b i if t d ilRituximab vb immunsupresif tedaviler

çocukhastanesi