KEMOTERAPİSIRASINDA ORTAYA ÇIKAN ...file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre_2010...BÖBREK VE ÜRİNER SİSTEM TOKSİSİTELERİ •Böbrekler pek çok kemoterapi ajanı

KEMOTERAPKEMOTERAPİİ SIRASINDA SIRASINDA ORTAYA ORTAYA ÇÇIKAN IKAN

KOMPLKOMPLİİKASYONLARA KASYONLARA YAKLAYAKLAŞŞIMIM

DoDoçç Dr Sevin BaDr Sevin Başşer er ÖÖncelncelPamukkale Pamukkale ÜÜniversitesi Tniversitesi Tııp Fakp Faküültesi Gltesi Gööğğüüs Hastals Hastalııklarklarıı

SUNUM PLANISUNUM PLANIKemoterapiye baKemoterapiye bağğllıı geligelişşen Komplikasyonlaren Komplikasyonlar

•• BBööbrek ve brek ve üüriner sistem toksisiteleri riner sistem toksisiteleri •• KaraciKaraciğğer ve gastrointestinal sistem er ve gastrointestinal sistem

toksisiteleritoksisiteleri•• TTüümmöör lizis sendromu r lizis sendromu •• Kemik iliKemik iliğği si süüpresyonupresyonu•• NNöötropenik atetropenik ateşş•• Pulmoner toksisitePulmoner toksisite•• Hedefe yHedefe yöönelik ilanelik ilaççlarlarıın toksisiteleri n toksisiteleri •• Alerji ve anaflaksiAlerji ve anaflaksi•• EkstravazasyonEkstravazasyon•• İİnatnatççıı bulantbulantıı ve kusmalarve kusmalar

Kemoterapiye baKemoterapiye bağğllıı geligelişşen Komplikasyonlaren Komplikasyonlar


toksisiteleritoksisiteleri•• TTüümmöör lizis sendromu r lizis sendromu •• Kemik iliKemik iliğği si süüpresyonupresyonu•• NNöötropenik atetropenik ateşş•• Pulmoner toksisitePulmoner toksisite•• Hedefe yHedefe yöönelik ilanelik ilaççlarlarıın toksisiteleri n toksisiteleri

BÖBREK VE ÜRİNER SİSTEM TOKSİSİTELERİ

•• BBööbrekler pek brekler pek ççok kemoterapi ajanok kemoterapi ajanıı ve ve metabolitlerinin elimine edildimetabolitlerinin elimine edildiğği i organlarorganlarıımmıızdzdıırr

•• GeliGelişşen toksisite asemptomatik kreatinin en toksisite asemptomatik kreatinin artartışıışından anndan anüüri ile seyreden akut ri ile seyreden akut bbööbrek yetmezlibrek yetmezliğğine dek deine dek değğiişşiklik iklik ggöösterebilirsterebilir

CCİİSPLATSPLATİİNN

•• İİlk kullanlk kullanııma girdima girdiğğinden beri (35 yinden beri (35 yııl)l)•• Doza baDoza bağığımlmlıı•• İİyi bir hidrasyon tubuler epitele hasaryi bir hidrasyon tubuler epitele hasarıı öönleyebilirnleyebilir

•• DDüüşşüük olask olasııllıık: 50k: 50--75 mg/m75 mg/m22 Cisplatin dozundan Cisplatin dozundan 44--6 saat 6 saat öönce ve sonrasnce ve sonrasıında, 2nda, 2--4 saat i4 saat iççindeki indeki 100mL/saat idrar 100mL/saat idrar ççııkkışıışı olmasolmasıı(ancak toksisiteyi tamamen ekarte ettirmez) (ancak toksisiteyi tamamen ekarte ettirmez)

CCİİSPLATSPLATİİNN

•• Cispatin uygulamasCispatin uygulamasıı sonrassonrasıında hiponatremi ve nda hiponatremi ve hipomagnezemi oldukhipomagnezemi oldukçça sa sııktktıırr

•• Lajer H. Cisplatin and hypomagnesemia. Cancer Treat Rev 1999; 25Lajer H. Cisplatin and hypomagnesemia. Cancer Treat Rev 1999; 25: 47: 47--5858

•• Hipomagnezemi sadece %10 hastada Hipomagnezemi sadece %10 hastada semptomatiktir, ancak tedavi bitiminden aylar semptomatiktir, ancak tedavi bitiminden aylar hatta yhatta yııllar sonrasllar sonrasıında bile devam edebilirnda bile devam edebilir

•• Hiponatremi geliHiponatremi gelişştitiğğinde ise hastada ortostatik inde ise hastada ortostatik hipotansiyon olurhipotansiyon olur

CARBOPLATİN

•• Carboplatin, cisplatine alternatif olarak daha az Carboplatin, cisplatine alternatif olarak daha az nefrotoksik bir etkiyle vede hidrasyon gerektirmeden nefrotoksik bir etkiyle vede hidrasyon gerektirmeden kullankullanıılabilmektedirlabilmektedir

•• Daha az nefrotoksik olduDaha az nefrotoksik olduğğu kesindir ancak tamamen u kesindir ancak tamamen bbööbrebreğğe hasar vermedie hasar vermediğği si sööylenemezylenemez

•• Cisplatin ve Carboplatine baCisplatin ve Carboplatine bağğllıı geligelişşen akut ben akut bööbrek brek yetmezliyetmezliğğine neden olan hayatine neden olan hayatıı tehdit edici hemolitik tehdit edici hemolitik üüremik sendrom bildirilmiremik sendrom bildirilmişştirtirPalmisano J. Successful treatment of cisplatinPalmisano J. Successful treatment of cisplatin--induced hemolytic uremic syndrome with therapeutic plasma exchaninduced hemolytic uremic syndrome with therapeutic plasma exchange. Am J ge. Am J

Kidney Dis 1998; 32: 314Kidney Dis 1998; 32: 314--7.7.Walker RW. CarboplatinWalker RW. Carboplatin--associated thrombotic microangiopathic hemolytic anemia. Cancer associated thrombotic microangiopathic hemolytic anemia. Cancer 1989; 64:10171989; 64:1017--20.20.

Sitotoksik Sitotoksik AjanAjan

BBööbrek brek Hasar TipiHasar Tipi

Klinik Klinik BulgularBulgular

TedaviTedavi ÖÖnlemnlem

CisplatinCisplatin Proksimal Proksimal tubtubüüllerde llerde nekroznekroz

Renal Renal TubTubüüler ler AsidozisAsidozis

••İİlaclacıın Kesimesin Kesimesi••DiyalizDiyaliz••HCO3, Mg PO4 HCO3, Mg PO4 takviyesitakviyesi

••İİyi Hidrasyonyi Hidrasyon••Cr Klirensi ne Cr Klirensi ne ggööre dozre doz••Nefrotoksik Nefrotoksik ilailaççlardan lardan saksakıınmanma

CarboplatinCarboplatin TubTubüülerler Mg KaybMg Kaybıı ••İİlaclacıın Kesimesin Kesimesi••DiyalizDiyaliz

••GFR e gGFR e gööre doz re doz ayarlanmasayarlanmasıı(AUC)(AUC)••Nefrotoksik Nefrotoksik ilailaççlardan lardan saksakıınmanma

GemstabineGemstabine VaskVasküüler ler lezyonlarlezyonlar

Hemolitik Hemolitik ÜÜremik remik SendromSendrom

••İİlaclacıın Kesimesin Kesimesi••DiyalizDiyaliz

Predispozan Predispozan risk faktrisk faktöörrüü: : İİlaclacıın kullann kullanıım m ssüüresiresi


•• BBööbrek ve brek ve üüriner sistem toksisiteleririner sistem toksisiteleri•• KaraciKaraciğğer ve gastrointestinal sistem er ve gastrointestinal sistem


HEPATOTOKSİSİTE

•• KaraciKaraciğğer toksisitesine pek er toksisitesine pek ççok kemoterapi ilacok kemoterapi ilacıısebep olmaktadsebep olmaktadıırr

•• KaraciKaraciğğer enzimlerinde arter enzimlerinde artışış daha daha ççok kombine ok kombine tedeviler uygulandtedeviler uygulandığıığında gnda göörrüülmektedirlmektedir

•• Etoposide (yEtoposide (yüüksek dozlarda)ksek dozlarda)•• Carmustine ve gemstabine geCarmustine ve gemstabine geççici olarak ici olarak

karacikaraciğğer enzimlerinde ve alkalaen fosfataz er enzimlerinde ve alkalaen fosfataz ddüüzeylerinde yzeylerinde yüükselmeye (%10) neden olmaktadkselmeye (%10) neden olmaktadıırr

HEPATOTOKSİSİTE

•• HepatosellHepatosellüüler toksisite ilacler toksisite ilacıın kendisi veya n kendisi veya metabolitleri ile olumetabolitleri ile oluşşan akut bir olaydan akut bir olaydıırr

•• AynAynıı zamanda hepatik metaztazlar, viral zamanda hepatik metaztazlar, viral hepatit ve antiemetik amahepatit ve antiemetik amaççla kullanla kullanıılan lan ilailaççlarda karacilarda karaciğğer enzimlerinde arter enzimlerinde artışışa a neden olabilirneden olabilir

HEPATOTOKSHEPATOTOKSİİSSİİTESTESİİ YYÜÜKSEK KTKSEK KT

•• Docetaxel: AST, ALT N in 1.5 katDocetaxel: AST, ALT N in 1.5 katıı ise ALP N in 2.5 katise ALP N in 2.5 katıı ise ise bu rejim bu rejim öönerilmeznerilmez

•• Paclitaxel: KC de metabolize olur, KC yetm de bu rerim Paclitaxel: KC de metabolize olur, KC yetm de bu rerim öönerilmez. Spesifik doz ayarlamasnerilmez. Spesifik doz ayarlamasıı yokyok

•• Etoposide: Hepatik fonk bozuk ise doz ayarlanmalEtoposide: Hepatik fonk bozuk ise doz ayarlanmalıı. . Spesifik doz ayarlamasSpesifik doz ayarlamasıı yokyok

•• Vinorelbine: Serum bilVinorelbine: Serum bilüüribine gribine gööre doz ayarlamasre doz ayarlamasıı

Serum Bil (mg/dL)Serum Bil (mg/dL) Planlanan dozun % siPlanlanan dozun % si

<2.0<2.0 100100

2.12.1--3.03.0 5050

>3.0>3.0 2525

HEPATOTOKSİSİTE

BU TOKSBU TOKSİİSSİİTEDE MEKANTEDE MEKANİİZMALARZMALAR•• HepatosellHepatosellüüler disfonksiyonler disfonksiyon

•• İİlaca balaca bağğllıı hepatithepatit

•• Vena oklVena oklüüziv hastalziv hastalıık (VOD)k (VOD)

•• Kronik fibrozis olarak ortaya Kronik fibrozis olarak ortaya ççııkmaktadkmaktadıır. r.

VENOOKLVENOOKLÜÜZZİİV HASTALIKV HASTALIK

•• KKüçüüçük sentirilobuler hepatik damarlarda venk sentirilobuler hepatik damarlarda venööz akz akıımmıın n bloke olbloke olmamassıı ile meydana gelirile meydana gelir

•• KlinKliniik bulgulark bulgularıı::

1.1. AAğğrrııllıı hepatomegalihepatomegali2.2. AsitAsit3.3. Periferal Periferal öödemdem4.4. Serum enzimlerinde ve bilSerum enzimlerinde ve bilüüribinde belirgin artribinde belirgin artışış5.5. Hepatik ensefalopatiHepatik ensefalopati

•• Fulminan bir klinik gidiFulminan bir klinik gidişş ssööz konusudurz konusudur

•• TanTanıı: Dopler USG ile portal vende ak: Dopler USG ile portal vende akıımmıın ters n ters ddöönmesinmesi

•• Kesin TanKesin Tanıı: KC biopsisi: KC biopsisi•• Tedavi: Tedavi:

Destek Ted ile %70 vaka dDestek Ted ile %70 vaka düüzelirzelirtPA/Heparin (20 mg tPA ve 150 U/kg/gtPA/Heparin (20 mg tPA ve 150 U/kg/güün n heparin 4 ardheparin 4 ardışıışık gk güün)n)Cerrahi; peritonevenCerrahi; peritonevenööz veya intrahepatik z veya intrahepatik şşantlarantlar

VENOOKLVENOOKLÜÜZZİİV HASTALIKV HASTALIK

ORAL MUKOZORAL MUKOZİİTT

•• Kemoterapi ve radyoterapi alan hastalarda geliKemoterapi ve radyoterapi alan hastalarda gelişşen en öönemli bir nemli bir problemdirproblemdir

•• Kemoterapi alan hastalarda bakteriler mukozit iliKemoterapi alan hastalarda bakteriler mukozit ilişşkili morbitidede kili morbitidede öönemli nemli rol oynarlarrol oynarlar

•• Kanser hastalarKanser hastalarıında standart kemoterapi alanlarda oral mukozit nda standart kemoterapi alanlarda oral mukozit insidansinsidansıı %40 civar%40 civarıındadndadıırr

•• Mukozit sadece aMukozit sadece ağğrrıı oluoluşşturmakla kalmaz, hastanturmakla kalmaz, hastanıın yeme in yeme iççme me alalışışkanlkanlığıığınnıın bozulmasn bozulmasıına ve tedaviye devamna ve tedaviye devamıınnıın aksamasn aksamasıına da neden na da neden olurolur

•• Ciddi mukozitte hastaneye yatCiddi mukozitte hastaneye yatışış, parenteral nutrisyonel destek ve , parenteral nutrisyonel destek ve narkotik verilmesi gerekebilirnarkotik verilmesi gerekebilir

ORAL MUKOZORAL MUKOZİİTT

•• Kemoterapi alKemoterapi alıımmıından 5ndan 5--7 g7 güün sonra ban sonra başşlarlar

•• ÖÖzellikle dilin ventral kzellikle dilin ventral kıısmsmıı, dudaklar ve yanak , dudaklar ve yanak mokozasmokozasıı en en ççok etkilenen bok etkilenen böölgelerdirlgelerdir

•• Klinik olak mukozit Klinik olak mukozit öönce nce asemptomatik kasemptomatik kıızarzarııklklııkkve ve eritemleeritemle babaşşlar, ardlar, ardıından ndan basmakla abasmakla ağğrrııllııbeyaz plaklarbeyaz plaklar geligelişşir, yutkunma gir, yutkunma güçüçllüüğğüü ve ve azalmazalmışış oral aloral alıım ile takip ederm ile takip eder

ORAL MUKOZORAL MUKOZİİTE NEDEN OLAN AJANLARTE NEDEN OLAN AJANLARDanorubisinDanorubisin

DoksorubisinDoksorubisin

SiklofosfamidSiklofosfamid

BusulfanBusulfan

ProkarbazinProkarbazin

DocetaxelDocetaxel**PaclitaxelPaclitaxel**VinklastinVinklastin

VinblastinVinblastin

Vineralbin*Vineralbin*MetoteraksatMetoteraksat

55--florourasilflorourasil

66--merkaptopmerkaptopüürinrin

BleomisinBleomisin

MitomisinMitomisin

ORAL MUKOZORAL MUKOZİİTE NEDEN OLAN RTE NEDEN OLAN RİİSK SK FAKTFAKTÖÖRLERRLERİİ

DDİİREK FAKTREK FAKTÖÖRLERRLER

YaYaşş

CinsiyetCinsiyet

DiDişş hijyenihijyeni

Beslenme durumuBeslenme durumu

Tedavi esnasTedavi esnasıında oral baknda oral bakıımm

Radyasyon dozu ve Radyasyon dozu ve şşemasemasıı

İİNDNDİİREK FAKTREK FAKTÖÖRLERRLER

MyelosupresyonMyelosupresyon

İİmmunosupresyonmmunosupresyon

AzalmAzalmışış sekresyonel Ig Asekresyonel Ig A

Enfeksiyonlar: bakteriyel, viral ve fungalEnfeksiyonlar: bakteriyel, viral ve fungal

ORAL MUKOZORAL MUKOZİİT PROFT PROFİİLAKSLAKSİİSSİİ

•• Klorheksidin glukonatKlorheksidin glukonat•• Salin ile gargaraSalin ile gargara•• Sodyum bikarbonat ile gargaraSodyum bikarbonat ile gargara•• AsiklovirAsiklovir•• AmfoterisinAmfoterisin•• Buz Buz

ORAL MUKOZORAL MUKOZİİT TEDAVT TEDAVİİSSİİ

•• Lidokain gibi oral bir lokal anesteziktirLidokain gibi oral bir lokal anesteziktir

•• Beraberinde sukralfat da verilebilirBeraberinde sukralfat da verilebilir

•• Nadir olarak kullanNadir olarak kullanıılan dilan diğğer ajanlar ise er ajanlar ise allopallopüürinol, vitamin E, aspirin, rinol, vitamin E, aspirin, antiproantiprosstaglandinlerdirtaglandinlerdir

•• GeliGelişşen aen ağğrrııyyıı azaltmak iazaltmak iççin oral veya bazen in oral veya bazen parenteral narkotikler kullanparenteral narkotikler kullanıılabilirlabilir

DİYARE

•• KemoterapKemoterapöötik ajantik ajanıın direkt etkisi olabilecen direkt etkisi olabileceğği i gibigibi

•• Gastrointestinal sistem enfeksiyonuGastrointestinal sistem enfeksiyonu

•• MalabsorbsiyonMalabsorbsiyon

•• Mekanik tMekanik tııkanmaya bakanmaya bağğllıı olarak ta geliolarak ta gelişşebilirebilir

DİYARE

•• KullanKullanıılan kemoteraplan kemoterapöötik ilatik ilaççlardan lardan irinotekan tedavi verilirken (Akut kolinerjik irinotekan tedavi verilirken (Akut kolinerjik etki ile)etki ile)

•• Tedaviden 3Tedaviden 3--5 g5 güün sonra %20 hastada n sonra %20 hastada orta yada orta yada şşiddetli olabilen diyareye yol iddetli olabilen diyareye yol aaççmaktadmaktadıırr

DDİİYARE TEDAVYARE TEDAVİİSSİİ

•• Genelde semptomatiktir, kanser tedavisinde az Genelde semptomatiktir, kanser tedavisinde az veya deveya değğiişşiklik yapmak gerekmeziklik yapmak gerekmez

•• OlasOlasıı bir enfeksiyon ekarte edilmelibir enfeksiyon ekarte edilmeliDiphenoxylate Diphenoxylate hydrochloride, atropine hydrochloride, atropine sulfate (Lomotil)sulfate (Lomotil)

4x14x1--2 Tab, 8 tab/g2 Tab, 8 tab/güün an aşşmamalmamalıı, , atropine baatropine bağğllıı antikolinerjik ye antikolinerjik ye olabilirolabilir

Loperamide (Lopermid)Loperamide (Lopermid) İİlk 4 saatte 2 cap (4mg) PO, lk 4 saatte 2 cap (4mg) PO, ardardıından her ishal ndan her ishal ççııkkışıışında 1 cap nda 1 cap ekle, 16 cap/gekle, 16 cap/güün an aşşmamalmamalıı

AtropineAtropine İİrinotekan rinotekan ööncesi 0.25ncesi 0.25--1 mg IV 1 mg IV verilebilirverilebilir

GASTROİNTESTİNAL SİSTEM TOKSİSİTESİ KONSTİPASYON

•• Diyetteki deDiyetteki değğiişşikliklereikliklere

•• SSııvvıı alalıımmıınnıın azalmasn azalmasıınana

•• KemoterapKemoterapöötik ilactik ilacıın nn nööropati yapmasropati yapmasıına na (Cisplatin, etoposide)(Cisplatin, etoposide)

•• HastanHastanıın fiziki aktivitesinin azalmasn fiziki aktivitesinin azalmasıına bana bağğllııolarak geliolarak gelişşebilmektedirebilmektedir




TTÜÜMMÖÖR LR LİİZZİİS SENDROMU (TLS)S SENDROMU (TLS)

•• ÇÇooğğalma kapasitesi yalma kapasitesi yüüksek olan ve tksek olan ve tüümmöör (tm) r (tm) yyüükküü fazla olan malign hastalfazla olan malign hastalııklarda tm klarda tm hhüücrelerinin hcrelerinin hıızlzlıı yyııkkıımmıı sonucu sonucu

•• Kanser tedavisinin ciddi ve yaKanser tedavisinin ciddi ve yaşşamamıı tehdit eden tehdit eden komplikasyonukomplikasyonu

•• Genellikle KT takibenGenellikle KT takibenFlombaum CD. Semin Oncol 2000Flombaum CD. Semin Oncol 2000

•• Nadiren RT, kortikosteroid, IFN, spontanNadiren RT, kortikosteroid, IFN, spontanSchifter T. Am J Hematol 1999 Schifter T. Am J Hematol 1999 Lerza R. Leuk Lymphoma 2002Lerza R. Leuk Lymphoma 2002

Fer M.F. Am J Med 1984Fer M.F. Am J Med 1984Vaisban V. Am J Med Sci 2003Vaisban V. Am J Med Sci 2003

TLSTLS--TANIMTANIM

•• Tm hTm hüücrelerinin ani crelerinin ani ööllüümmüüne ne babağğllıı olarak intrasellolarak intrasellüüler ler iyonlariyonlarıın hn hıızla kana yayzla kana yayıılmaslmasııile geliile gelişşenen

Anormallik Başlangıç LaboratuvarHiperürisemi 24-48 saat > 10 mg/dLHiperfosfatemi 24-48 saat > 10 mg/dLHiperkalemiHipokalsemi

6-72 saat 24-48 saat

>6 mEq/L< 6 mg/dL

TLS CairoTLS Cairo--Bishop SBishop Sıınnııflamasflamasıı

Ürik asit >8 mg/dL veya bazal değerden %25 artış

Potasyum >6 mEq/L veya bazal değerden %25 artışFosfat >4.5 mg/dL veya bazal değerden %25 artışKalsiyum <7 mg/dL veya bazal değerden %25 azalma

Klinik TLS1. Kreatinin > normalin üst sınırının 1.5 katı

2. Kardiak aritmi/ani ölüm

3. Nöbet

Laboratuar TLS

Cairo M.S. Br J Haematol 2004

TLSTLS

•• Lenfoma ve lLenfoma ve löösemilerde daha semilerde daha ççok ok •• Solid tmSolid tm’’ lere balere bağğllıı daha az sdaha az sııklklııktakta

No Yıl Cins/yaş Metastaz yeri

İlaçlar TLS başlama

Sonuç

1 1983 K/57 KC, LN P, A, V, E 36.Saat Ölüm2 1983 E/78 KC, Ke C, A, V 7.Gün Survi3 1988 E/67 KC C ,M, CCNU 24.Saat Survi4 1990 E/57 LN, Ad, D C, A, V 4.Gün Survi5 1997 K/74 Ke P, E 2.Gün Survi6 1999 E/52 KC P, E 2.Gün Ölüm7 2002 K/68 KC, LN,Ke T 24.Saat Ölüm8 2002 E/55 KC, LN K, P 24.Saat Ölüm

P:Cisplatin, A:Adriamisin, V:Vinkristin, E:Etoposid, C:Siklofosfamid, M:Metotreksat, CCNU:Lomustin, T:Topotekan, K:Karboplatin, P:Paklitaxel

TLS gelişmiş 8 adet KHAK

58/E, KHAK

Çok sayıda KC Met

Cispalatin (60mg/gün) Etoposid (120mg/gün)

7. günde ABY

HemodiyalizArbak ve ark. Solunum 2005;7:123-126

62/E, KHDAK

T4N2M0

Cisplatin (65mg/m2)

Gemstabin (1000mg/m2)

2. Günde ABY

Hidrasyon, elektrolit tedavisi

Bilaçeroğlu ve ark. Toraks Dergisi 2004;5:120-123

TLS iTLS iççin Yin Yüüksek Riskksek Risk

•• BBüüyyüük tm kitlesik tm kitlesi•• Bazal LDH yBazal LDH yüüksekliksekliğğii•• BatBatıın tutulumu (KC metastazn tutulumu (KC metastazıı))•• ÖÖnceden varolan renal disfonksiyonnceden varolan renal disfonksiyon•• Dehidratasyon, konsantre idrarDehidratasyon, konsantre idrar•• GenGençç yayaşş•• Antineoplastik ajana iyi yanAntineoplastik ajana iyi yanııtt

Gemici C. Clinical Oncology 2006;18:773-780

TLS ENGELLENMESTLS ENGELLENMESİİ

•• YYüüksek riske sahip hastalaraksek riske sahip hastalara•• KTKT’’ den 2 gden 2 güün n ööncesi sncesi sııvvıı replasmanreplasmanıı

(3 L/g(3 L/güün %0.9NaCl)n %0.9NaCl)•• Allopurinol (200Allopurinol (200--400 mg/m400 mg/m22/g/güün)n)

•• Allopurinole alternatif Rasburikaz (Allopurinole alternatif Rasburikaz (üürat oksidazrat oksidazıın n rekombinan bir formu)rekombinan bir formu)

•• Rasburikaz (0.15Rasburikaz (0.15--0.2 mg/kg/g0.2 mg/kg/güün dozunda 5 gn dozunda 5 güün)n)

TLS da KaTLS da Kaççıınnıılacak olan ilalacak olan ilaççlar:lar:•• Hiperkalemiye neden olabilecek K Hiperkalemiye neden olabilecek K

tutucu ditutucu diüüretikler retikler •• Anjiotensin enzim inhibitAnjiotensin enzim inhibitöörleri rleri •• Anjiotensin reseptAnjiotensin reseptöör blokerleri r blokerleri •• HeparinHeparin

TLS TEDAVTLS TEDAVİİSSİİ

•• Hidrasyon (3 L/mHidrasyon (3 L/m22/g/güün) ve din) ve diüüretiklerretikler•• Hiperfosfatemi iHiperfosfatemi iççin aluminyum hidroksit in aluminyum hidroksit

(oral fosfat ba(oral fosfat bağğlaylayııccıı 5050--150 mg/kg/g150 mg/kg/güün) n) veya diyalizveya diyaliz

•• Semptomatik hipokalsemi iSemptomatik hipokalsemi iççin IV kalsiyum in IV kalsiyum glukonat (50glukonat (50--100 mg/kg/g100 mg/kg/güün)n)

•• Semptomatik hiperkalemi iSemptomatik hiperkalemi iççin %10 in %10 kalsiyum glukonat (10kalsiyum glukonat (10--30 ml/130 ml/1--5 dk)5 dk)




KEMKEMİİK K İİLLİĞİİĞİ SUPRESYONUSUPRESYONU

•• KT komplikasyonlarKT komplikasyonlarıı iiççinde inde myelosupresyon, en smyelosupresyon, en sıık doz kk doz kııssııtlaytlayııccııtoksisite olarak kartoksisite olarak karşışımmııza za ççııkmaktadkmaktadıırr

•• Anemi daha geAnemi daha geçç ddöönemde ortaya nemde ortaya ççııkarken karken en erken ve en sen erken ve en sıık gk göörrüülen len grangranüülositopenidir lositopenidir

0 derece 1. derece 2. derece 3. derece 4. derece

Hb (g/100 ml) ≥11.0 9.5-10.9 8.0-9.4 6.5-7.9 <6.5

Lökosit 1000/cmm ≥4.0 3.0-3.9 2.0-2.9 1.0-1.9 <1.0

Granülosit 1000/cmm ≥2 1.5-1.9 1.0-1.4 0.5-0.9 <0.5

Trombosit 1000/cmm ≥100 75-99 50-74 25-49 <25

Kanama yok peteşi hafif kan kaybı

aşikar kan kaybı

tehlikeli kanama

Kemoterapide hematolojik toksisitenin derecelendirilmesi

Hematooetik Growth Faktör

Jenerik İsmi Piyasa İsmi

Moleküler Açıklama

Hematopoetik Etkiler

Kanserde Uygulaması

EPO Epoetin alfa Epogen, Procrit

rHu EPO Kırmızı hücre serisi

Kemoterapi, kanser veya myeloproliferatif hastalıklarla ilişkili anemi

Darbepoetin Aranesp Değişik glikozilasyonlu rHu EPO

Kırmızı hücre serisi

Kemoterapi, kanser veya myeloproliferatif hastalıklarla ilişkili anemi

G-CSF Filgrastim Neupojen rHu G-CSF Nötrofil serisi Myelosupresif kemoterapi alan hastalardaki febril nötropeniyi azaltma, kemik iliği transplantasyonu sonrası nötropeni süresini kısaltma, progenitör hücre mobilizasyonu

Pegfilgrastim Neulasta Pegylated rHu G-CSF

Nötrofil serisi Myelosupresif kemoterapi alan hastalardaki febril nötropeniyi azaltma

GM-CSF Sargramostim Leukine rHu GM-CSF Myeloid seri Kemik iliği transplantasyonu sonrası nötropeni süresini kısaltma, progenitör hücre mobilizasyonu

IL-11 Oprelvekin Neumega rHu IL-11 Megakaryositler Trombositopeni ilişkili kemoterapinin tedavisi

EPO: eritropoetin; G-CSF:granülosit koloni stimülan faktör; GM-CSF: granülosit-makrofaj koloni stimülan faktör; IL-11: interlökin-11; rHu: rekombinant human

Kanser Tedavisindeki Uygulamaları İle U.S FDA Tarafından KullanımıOnaylanan Hematopoetik Growth Faktörler

Hastanın Hb değeri 12g/ dl. <ama >10 g/dl mi?

Hasta anemi komplikasyonlarıaçısından artmış risk altında mı?

Rekombinant eritropoetin’i

düşün

Rekombinant eritropoetin’inde

n kaçın

Hastanın Hb değeri 10 g/ dl > gerilemiş mi?

Evet

Evet

Evet

Hayır

Hayır

ASCO Ve Amerikan Hematoloji Derneği Kılavuzuna Dayanarak Kemoterapi ile İlişkili Anemide Epoetin Kullanım Algoritması

Kemoterapi veya radyasyon ilişkili anemi

Bazal Hb <10 g/dL Epoetin önerilen tedavi seçeneğidir. Transfüzyon ek seçenek olarak kalır.

Bazal Hb > 10 ama < 12 g/dL Klinik durum epoetin kullanımınıbelirlemelidir. Transfüzyon ciddi klinik olaylar için ek seçenek olarak kalmalıdır.

Doz ayarı Etkinlik verileri epoetin dozunun haftada 3 defa 150 U/kg.’dan başlayıp 4 hafta sonra 300 U/kg’a kadar yükseltilmesi düşünülen çalışmalardan alınmıştır. Haftalık 40000 U/hafta rejimi yaygın klinik pratiğe dayandırılmıştır.

Tedavi süresi- yanıt vermeyenler Yanıt olmadığında epoetin tedavisine 6-8 haftadan uzun devam etmek yararlıdeğil (Hb’de 1-2 g/dL yükselme )

ASCO ve Amerikan Hematoloji Derneği 2002 Epoetin Tedavisi Kullanım Kılavuzu: Epoetin Tedavisi İçin Önerilerin Özeti

Azaltılmış doz yoğunluğu uzun dönem sonuçlarla uyuşuyor mu?

Hasta ciddi komplikasyon veya FN’den ölüm açısından yüksek riskli mi?(ör., ileri yaş, önceki tedavi, düşük performans durumu, infeksiyon, vb.)

Profilaktik CSF olmadan kemoterapinin ilk kürünü

uygula

İlk kemoterapi kürüile birlikte profilaktik

CSF uygula

Hayır

Hayır

Hayır

Evet

Evet

Evet

Kemoterapi rejimi FN riski ile %20 ≤ ilişkili mi?

ASCO’nun Teklif Ettiği Kılavuzlara Göre Kemoterapi Kökenli Nötropenide Koloni Stimülan Faktörlerin Primer Profilaksi İçin Kullanım AlgoritmasıCSF: koloni stimülan faktör; FN: febril nötropeni




FEBRFEBRİİL NL NÖÖTROPENTROPENİİ

Bir nBir nöötropenik hastada (ntropenik hastada (nöötrofil<500) trofil<500) •• oral veya aksiller tek seferde 38.3oral veya aksiller tek seferde 38.300C ve C ve

üüststüü•• veya bir saat sveya bir saat süüreyle 38.0reyle 38.0--38.238.200C C

ssııcaklcaklıık k ööllçüçümmüü

• 1960-1980’li yıllar GİS kökenli Gr (-) bakterilerEscherichia coli, Klebsiella ve Pseudomonas aeruginosa

• Yaygın β laktam kullanımı sonucu Gr(-)’ler daha az etken

• Sonraki yıllarda santral venöz kateter yaygın kullanımı , kinolonlarla yapılan profilaksi ve PPI kullanımı ile Gr(+) enfeksiyonların sıklığı: %60-70

• Son yıllarda Gr (-) bakteri enfeksiyonlarının oranında her yıl %3 lük bir artış

Yadegarynia D, Clin Infect Dis 2003Wisplinghoff H, Clin Infect Dis 2003

Fırsatçı Patojenlerin Kaynakları

Endojen flora (%80)

Egzojen (%20)

Febril NFebril Nöötropeni Tantropeni Tanıı YYööntemlerintemleri

•• ÖÖykyküü: Lokalize a: Lokalize ağğrrıı, deri d, deri döökküüntntüüssüü, ishal, , ishal, ööksksüürrüükk

•• Fizik muayene: AkciFizik muayene: Akciğğerler, farinks, oral erler, farinks, oral mukoza, anmukoza, anüüs, deri, gs, deri, gööz dibiz dibi

•• Tam kan, biyokimya, kTam kan, biyokimya, küültltüürler rler •• AkciAkciğğer radyografisi, HRCTer radyografisi, HRCT•• Plevral sPlevral sııvvıı varsa; tetkikivarsa; tetkiki•• Bronkoskopi ile BAL, korumalBronkoskopi ile BAL, korumalıı ffıırrçça, TBBa, TBB

Düşük risk Yüksek risk

Oral IV Vankomisine gerek yok

Vankomisin gerekli

Siprofloksasin+Amoksisilin-klavulanat

Monoterapi•Sefepim•Seftazidim, veya•Karbapenem•Antipsödomonal penisilin

İki İlaç

Aminoglikozid+

•Antipsödomonalpenisilin•Sefepim,•Seftazidim, veya Karbapenem•Tikarsilin-klavulanat

Vankomisin+Vankomisin

+

Sefepim, seftazidimveya

Karbapenem

± aminoglikosid

48-72 saat sonra yeniden değerlendir

IDSA(Infectious Disease Society of America)

Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi-2006

İİlk iki tedaviye glikopeptid lk iki tedaviye glikopeptid (Vankomisin, teikoplanin) eklenmesi(Vankomisin, teikoplanin) eklenmesi

•• Beklenen aBeklenen ağığır nr nöötropeni stropeni süüresi 10 gresi 10 güünden nden fazla isefazla ise

•• AAğığır mukozitr mukozit•• Kinolon profilaksisiKinolon profilaksisi•• Belirgin kateter infeksiyonuBelirgin kateter infeksiyonu•• HipotansiyonHipotansiyon

IDSA(Infectious Disease Society of America)Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi

Febril NFebril Nöötropeni Tedavi tropeni Tedavi YaklaYaklaşışımmıı

•• Parenteral antibiyotiklerin kesilmesi: 48Parenteral antibiyotiklerin kesilmesi: 48--72 72 saat sonra atesaat sonra ateşşte dte düüşşme, GD ve me, GD ve nnöötropenide dtropenide düüzelme ilezelme ile

•• Oral kinolon veya 3. kuOral kinolon veya 3. kuşşak sefalosporin ak sefalosporin (Sefiksim) ba(Sefiksim) başşlanlanıırr

•• Antifungal endikasyonu: Devam eden Antifungal endikasyonu: Devam eden nnöötropeni ve atetropeni ve ateşş




KEMOTERAPKEMOTERAPİİ İİLE LE İİNDNDÜÜKLENEN KLENEN PULMONER TOKSPULMONER TOKSİİSSİİTETE

•• Alveol epitel hAlveol epitel hüücrelerine direkt toksik etkicrelerine direkt toksik etki

•• İİnflamatuar immunolojik bir yannflamatuar immunolojik bir yanııttıın indn indüüklenmesiklenmesi

•• Endotel hEndotel hüücre hasarcre hasarıı

•• Reaktif oksijen metabolitlerinin oluReaktif oksijen metabolitlerinin oluşşumu ileumu ile

EtoposideEtoposide

•• Alveolar hemorajiAlveolar hemoraji•• Hasar mekanizmasHasar mekanizmasıı bilinmiyorbilinmiyor•• PA AC Grafi: PA AC Grafi: İİnterstisyel ve alveolar nterstisyel ve alveolar

paternpatern•• İİlaclacıı kesmek ve steroidlerkesmek ve steroidler

PaclitaxelPaclitaxel

Hipersensitivite PnHipersensitivite Pnöömonisimonisi•• Mekanizma bilinmiyor, histamin salMekanizma bilinmiyor, histamin salıınnıımmıı ??•• BAL: Lenfositik alveolit, Biopsi: MononBAL: Lenfositik alveolit, Biopsi: Mononüükleer kleer

hhüücreler ve septal kalcreler ve septal kalıınlanlaşşmama•• Tedaviden birkaTedaviden birkaçç hafta sonra dispne/hafta sonra dispne/ööksksüürrüük, k,

ateateşş, krepitan raller, krepitan raller•• PA AC grafisi: Yama tarzPA AC grafisi: Yama tarzıında retikulo nodnda retikulo nodüüler ler

infiltratlarinfiltratlar•• TanTanıı: Klinik ile ancak enfeksiyon d: Klinik ile ancak enfeksiyon dışışlanmallanmalıı•• Tedavi: KendiliTedavi: Kendiliğğinden geinden geççebilir, ciddi ise KSebilir, ciddi ise KS

GemcitabineGemcitabine

•• Hasar mekanizmasHasar mekanizmasıı ??•• ARDS benzeri bulgular, diffARDS benzeri bulgular, diffüüz alveolar hasarz alveolar hasar•• Doza baDoza bağığımlmlıı dedeğğilil•• Dispne, solunum yetmezliDispne, solunum yetmezliğği, gi, gööğğüüste ste

ssııkkışıışıklklıık hissi, kuru k hissi, kuru ööksksüürrüük, raller, dk, raller, düüşşüük k derecede atederecede ateşş

•• PA AC grafisi: Retikulo nodPA AC grafisi: Retikulo nodüüler infilratlar, ler infilratlar, buzlu cam opasitesibuzlu cam opasitesi

•• TanTanıı: Klinik , di: Klinik , diğğer nedenler der nedenler dışışlanmallanmalıı•• Tedavi: Tedavi: İİlaclacıı bbıırakmak, KS e yanrakmak, KS e yanııt genelde t genelde

var, ancak var, ancak ööllüümler bildirilmimler bildirilmişş



toksisiteleritoksisiteleri•• TTüümmöör lizis sendromu r lizis sendromu •• Kemik iliKemik iliğği si süüpresyonupresyonu•• NNöötropenik atetropenik ateşş•• Pulmoner toksisitePulmoner toksisite•• Hedefe yHedefe yöönelik ilanelik ilaççlarlarıın toksisitelerin toksisiteleri

••MolekMoleküüler hedefe yler hedefe yöönelik nelik tedavilerde toksisiteler tedavilerde toksisiteler

•• Ani baAni başşlayan interstisyel akcilayan interstisyel akciğğer er hastalhastalığıığı

Aeo K. et al. Anticancer Res. 2005Aeo K. et al. Anticancer Res. 2005

•• Ciddi kutanCiddi kutanööz toksisitez toksisitePascual J.C BJD.2005Pascual J.C BJD.2005

•• Akneiform raAkneiform raşş

Gefitinib (Epidermal growth FaktGefitinib (Epidermal growth Faktöör r ReseptReseptöörr--EGFREGFR--inhibitinhibitöörrüü))

Bevacizumab (VaskBevacizumab (Vasküüler endotelyal ler endotelyal growth faktgrowth faktöörr--VEGFVEGF-- inhibitinhibitöörrüü))

•• Arteriyel emboliArteriyel emboli•• Gastrointestinal perforasyon (mezenterik Gastrointestinal perforasyon (mezenterik

iskemiye baiskemiye bağğllıı))•• HTHT•• KardiyovaskKardiyovasküüler olaylarda artler olaylarda artışış

Mir O. JNCI. 2007Mir O. JNCI. 2007

•• Pulmoner toksisitePulmoner toksisite•• Ekzema, dermatitEkzema, dermatit•• Akut hepatitAkut hepatit

Ramanarayanan J. JOP. 2007Ramanarayanan J. JOP. 2007

•• GGöözde periorbital razde periorbital raşş, ektropion, ektropionMethvin AB. Opthal plast recons surg; 2007Methvin AB. Opthal plast recons surg; 2007

Erlotinib (Epidermal growth FaktErlotinib (Epidermal growth Faktöör r ReseptReseptöörr--EGFREGFR--inhibitinhibitöörrüü))

Orta(Grad II) Ciddi(Grad III/IV)Hafif(Grad I)

• Tedaviye gerek yok veya

• Topikal %1 veya 2,5hidrokortizon krem

ve/veya• Klindamisin %1 jel

• Hidrokortizon %2,5 krem

veya• Klindamisin %1 jel

veya• Pimekrolimus %1 krem

• Sentetik tetrasiklin*

*Doksisiklin 100 mg bid†Prednison, metilprednisolon

30 mg günde bir kez (30 günde azaltılarak kesilir)

2 haftada bir değerlendirme

ve

• Hidrokortizon %2,5 krem

veya• Klindamisin %1 jel

veya• Pimekrolimus %1 krem

• Sentetik tetrasiklin*

ve

• Metilprednizolon†

ve

Erlotinib KullanErlotinib Kullanıımmıında Dnda Döökküüntntüü (rash) (rash) TedavisiTedavisi

TETEŞŞEKKEKKÜÜRLERRLER……

Documents

KEMOTERAPİSIRASINDA ORTAYA ÇIKAN ...file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre_2010...BÖBREK VE ÜRİNER SİSTEM TOKSİSİTELERİ •Böbrekler pek çok kemoterapi ajanı