Upload
dangque
View
250
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Yoğun Bakımda Sıvı, Elektrolit, Asit-Baz
Prof. Dr. Reha ErkoçYYÜ Tıp Fakültesi,
İç Hastalıkları AD, Nefroloji BD,Van
HiperpotasemiBazen böbrek yetersizliğinden beklenmeyen
derecede şiddetli olabilirGenelde 7 mEq/l üzerinde semptomatik olurEn belirgin şikayet kas güçsüzlüğüdür,Alt ekstremitelerden başlar, gövde ve kollara
yayılır-flask paraliziolur!Solunum kasları işin içine girince alveolar
hipoventilasyon ve mekanik ventilasyon desteği gerekebilir.
Nörolojik muayenede: Sfinkterler sağlam ve kafa çiftleri normaldir
• İlk olarak sivri T ve kısa QT• Sonra PR ve QRS genişler• Sonuçta sine dalgası oluşur
Hasta asemptomatik ve K<6.5 ise (EKG bulgusu yok ise) sadece Ca Polystrene Sulfonate (antipotasyum
toz) yeterli olur.
K<6 mEq/l ise:
Sadece düşük potasyumlu diyet, K atıcıdiüretikler- loop thiazide,
K içeren serumların (Kadaleks, İsolyte vb) ACEi, AT2 bloker, NSAID, spironolaktone, triamterene, amiloride, potasyum içeren hazır tuzların-SelDiyet vb- kesilmesi yeterli olur.
• .K>7 ise şiddetli kas güçsüzlüğü veya EKG değişiklikleri varsa acil tedavi gerekir
Tedavi: Ca Gluconate iv.
• Potasyumun hücre membranındaki etkilerinin antagonize edilmesi:
• Sadece şiddetli hiperkalemide EKG de QRS genişlemesi veya p dalga kaybıvarsa yapılmalı!
Kalsiyum glukonat amp 1 amp min 2-3 dk da iv verilir
İğne damarda iken EKG düzelirEtki süresi 30 dk
İnsulin-dextrose
• İv 10 Ü insulin ve 100 cc %20 dextroz • ve daha sonra da 500 ml %20 dextroz
yavaşça gidecek şekilde verilir.• Alternatif olarak sadece yukarıdaki
glukoz• Veya %20 dextroz içinde 5-10 ü insulin
verilebilir.
• Bu tedavi ile K 0.5-1.5 düşer• Etki 15 dakikada başlar, 60. dakikada max
olur• Saatlerce devam eder.
• Albuterol 10-20 mg 4 ml izotonikle nebul 10 dk da
• 0.5 mg iv infüzyon• Sc terbutalin de kullanılmöış• Anginayı presipite edebilir, ritim bozukluğu
yapabilir.
Antipotasyum15 g şase Ca polystrene sulfonat
• 4x1 po yemeklerle• Lavman 60-120 g• Geç ama güçlü etki
Ca polystrene Sulfonate
• Klasik olarak sorbitolle kullanılıyor ülkemizde oral sorbitol yok ancak lavmanla da kullanımı riskli
• Post op hasta ve renal transplanlılarda kullanılmamalı
• 4x5-10 g po sorbitolsüz kullanılabilir toleransı daha iyi.
• 150 ml su ve 60 g antipotasyum (4 poşet) kolonda en az 30-60 dk (tercihan 2-3 saat) kalacak şekilde
• 2-4 saatte bir tekrarlanabilir.
Bikarbonat
• 5 ampul mediflekste min 5 dakikada verilir. Etkisi zayıftır ama asidotik hastada faydalıolur.
• Ca ile aynı şişede olmamalıdır.
Hiponatremi Na <135 meq/L
• Renal Yetersizlik• Uygunsuz ADH• Hipovolemik durumlar• Hiperglisemi• Sürrenal yetmezlik• Hipotiroidi
Anemnez, fm
• Sıvıkaybı öyküsü,bulgusu• Ödem veya asit• Uygunsuz ADH sendromuna neden
olabilecek hastalık• Sürrenal yetersizliği veya hipotiroidi
bulguları
lab
• Plazma ozmolaritesi• İdrar ozmolaritesi• İdrar Sodyumu
Plazma ozmolal GAPHiponatremi ve normal plazma
ozmolaritesi-pseudohiponatremi
• Hiperglisemi• Mannitol
• Böbrek yetersizliği: Ozmolarite yüksektir ancak üre efektif bir ozmolar değildir
• İyon selektif elektrotla dilusyonsuz ölçülürse hiperlipidemi veya hiperproteinemi pseudohiponatremiye yol açmaz
İdrar ozmolaritesi
• Primer polidipsiyi ayırmada kullanılır • Primer polidipside idrar dansitesi<1003
yani osmol<100 olur, idrar maximal dilüedir.
• Diğer durumlarda idrar osm genelde 300 veya üzeridir
• İki istisnası şunlardır:
• Malnütrisyon• Reset ozmostat
• Hipovolemide de düşük olabilir, bunu süratle Na un normalleşmesi izler
İdrar sodyumu
• Efektif arteriel dolumu ayırmada kullanılabilir
• Hipovolemide Na 25 mEq/L altındadır istisnaları: Renal tuz kaybı, adrenal yetm, serebral tuz kaybı
• İdrar sodyumu>40 mEq/L Uygunsuz ADH,
Uygunsuz ADH
• Plazma ozmolaritesi düşlüktür• İdrar ozmolaritesi uygunsuz şekilde
yüksektir (>100,sıklıkla >300)• İdrar sodyumu >40 mEq/L• BUN ve ürik asit düşüktür• Kreatinin normal• Asit baz K dengesi normaldir• Adrenal ve tiroid fonksiyonu normaldir
• Çoğu olguda kronik hiponatremi vardır, Na 120 üzeridir.
Bu hafif vakalarda tedavi:
• Sıvı kısıtlaması 800ml/gün• Serbest tuz oral alımı• Semtomatik hastalarda daha agrezif tedavi
gerekir. (Na<110-115)• Hipertonik NaCl verilmelidir.
Hiponatremik hastanın tedavisinde şunlar göz önüne alınır
• Na’u yükseltecek optimum yöntem• Sodyum açığının hesaplanması• Düzeltme hızı
Hızlı düzelme!
• Altta yatan olay hızla düzelebilir; örnek volüm açığı, ilaca bağlı hiponatremi, sürrenal yetmezliği
Tedavinin etkisi:
• Na da yükselme: (İnfüzat Na-SNa) ÷ (Total Vücut Suyu + 1)
• TVS: Ağırlık X 0.5(kadın) veya x0.6 (erkek)
Potasyumun etkisi
• Ozmotik olarak Na gibi etkili olduğundan verilince Na u yükseltir
• Sodyum Açığı= TVSx(İstenen Na seviyesi-Mevcut Na)
Düzeltme hızı
• Hiponatremi akut mu kronik mi ?• Hasta semptomatik mi ?• Optimum düzeltme hızı nedir ?
Beyin korunma mekanizmaları
• Günler içinde maksimum olur• Düzeltilmesi sorun olabilir
Ozmotik demyelinizasyon sendromu
• Şiddetli ve irreverzibldir• Premenapozal kadın özellikle risk
altındadır
• Genelde ilk gün 10-12 mmol/L den veya ilk 48 saat 18mmol den fazla artışlarda olur
• Hedef ilk 24 saatte 10 mmol yükselme• İlk 48 saatte 18 mmol/L altında yükselme
olmalıdır
• Deneysel çalışmalar saatlik artışlardan çok 24 saatlik değişikliğin etkisini göstermektedir.
Uygunsuz ADH da tedavi
• Sıvı kısıtlaması ve oral tuz ve idrar ozmolaritesi plazmanın 2 katından fazla ise loop diüretikleridir
Kalb yetersizliği ve Siroz130!
Şiddetli semptomatik hiponatremi
• Hipertonik NaCl• Beyin herniasyonu önlenebilir!
• 100ml %3 Na>Cl iv• Na 2-3 mEq yükselir• 1-2 kez daha 10 dakika aralarla
tekrarlanabilir
• Burada tedavideki sorun başlangıçtaki Na yükselmesini daha sonra Na un böbrekle atılması ile tekrar düşme izlemesidir.
Orta derecede semptomatik
• Konfüzyon letarji• %3 NaCl 1ml/kg saat infüzyon
Hızlı düzelme! Özellikle hipovolemide beklenebir
• Bu durumda dezmopressin önerilir! +-Dextroz!
Hafif semptomlar
• Unutkanlık denge bozukluğu vb• Sıvı kısıtlaması ve tuz
Asemptomatik hiponatremi
Kalb yetersizliği ve sirozda hiponatremi tedavisi?
• Anlamsız
Ozmotik demiyelinizasyon
• Dizartri disfaji paraparezi, quadriparezi, davranış bozuklukları, letarji, koma
• Nadiren konvulziyonlar• Na düzeldikten 2-6 gün sonra çıkarlar
Risk faktörleri
• Hız• Alkolizm • Malnutrisyon• KC hastalığı• Hipokalemi• Na<105
• Hız günlük 20 üzerinde veya 140 ıgeçmişse risk fazla
tanı
• CT• MR• Bulgular 4 haftaya gecikebilir!
tedavi
• semptomatik
korunma
• Saatte 0.5 den hızlı düzelme ve su diürezi varsa (idrar ozmolaritesi <200) dezmopressin 2-4 mcg iv/sc
• 1.Desmopressin 6-8 saatte bir• 10-30 ml/saat hipertonik NaCl
• Na 4-6 satte bir ölçülmeli• Na 125-130 a kadar devam edilir
2. rejim
• Tek doz dezmopressin• Na hızlı yukselir veya idrar çok artarsa ek
doz • Saatlik idrar debisi takip edilmelidir• Sık serum Na takibi
• Na 24 saatte 12 den fazla artmışsa:• 24 satte 18 den fazla artmışsa:• Dezmopressin ve 6 ml/kg Dextrozla
düşürme
Reset ozmostat
• Uygunsuz ADH varyantı
Serebral Tuz Kaybı
• BNP• Azalmış santral sempatik aktivite sonucu
Na kaybı
Sıvı kaybı farkıdır
• Fark izotonik verilince düzelmesidir.• İdrar tedaviyle dilüedir Na kaybetmez• Ancak uygunsuz ADH ile birlikte olabilir
• Tedavide İzotonik NaCl verilir
Asit Baz Dengesi
• Güçlü İyonlar ve Stewart Yaklaşımı
• Ana tema bikarbonatın bağımlı değişken olması ve pH yı etkilememesidir
Fark yapanlar :• Güçlü İyon farkı• Nonvolatil zayıf asitler veya tamponlar• Arteriel karbondioksittir
• 6 ana asit baz denge bozukluğu tanımlar
• Belirgin Güçlü İyon Farkı: • Güçlü anyonlarla katyonların farkıdır
• Hesaplanan güçlü iyon farkı:• pH ve zayıf asit fonksiyonudur• Efektif Güçlü iyon farkı olarak adlandırılır• pH alb ve fosfattan hesaplanır
• Güçlü iyon GAP: Belirgin Güçlü İyon Farkıile Effektif olanın farkıdır
• Sıfır olmalıdır• Pozitif olması serumda organik bir asit
olduğunu gösterir
• Konvansiyonel AG dan farkı işin içine albuminin girmesidir
• AG için alb hesaplanırsa belirgin bir fark kalmaz
• Alb de 4.4 e göre her 1 g düşüş AG ı 2.4 azaltır
Metabolik asidozda yaklaşım
• Asit üretiminde artma• Bikarbonat kaybı• Renal asit atılımında azalma
• Respiratuar kompansasyon• Bikarbonattaki her 1 meq/L düşmeye karşı
pCO2 1.1-1.2mmHg düşer• 1 satte başlar 12 24 saatte tamamlanır
AG
• Öçülen katyonlar- Ölçülen anyonlar• AG: Na- (Cl+HCO3)
• Normali 7-13 arasındadır• Yeni otoanalizörlerde 3-11 olabilir, yüksek
Cl den dolayı
• AG ölçülmeyen Ca ve Mg düşmesi ile• Ölçülmeyen anyonların-albumin veya
organik asit- artması ile artabilir
Sebepleri
• Laktik asidoz• Ketoasidoz
• Renal yetersizlik• Metanol glikolat ve oxalat entox• Etilen glikol• Aspirin
• AG 25 üzerinde ise tanısal gücü artar
Tedavi genel prensipler
• pH<7.20 olmadıkça tedavi altta yatana yönelik
• Bikarbonat defisiti :• HCO3 10-12 hedeftir• HCO3 eksiği:Bikarb boşluğu x bikarb
defisiti/l
• Normalde %55 vücut ağırlığı• Bikarbonat boşluğu: • = [0.4 + (2.6 ÷ [HCO3])] x vücut ağırlığı(
kg)
• THAM
• Carbicarb
DeltaAG/DeltaHCO3
• 1-2 arası olmalıdır• 1 in altında ise yani AG deki değişiklik
HCO3 azalmasından az ise • üriner keton kaybı• İlave AG artmamış asidoz• Oran>2 ise HCO3 AG göre çok
düşmüştür İlave metab alkaloz