ket adeq

LAPORAN KASUS GINEKOLOGIPERDARAHAN PADA TRIMESTER PERTAMA

PEMBIMBING :

dr. H. Doddy A.K., Sp.OG (K)OLEH :Ni Kadek Putri Dwi Jayanti

H1A 009 49KEPANITERAAN KLINIK SMF OBGIN

RSU PROVINSI NTB- FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

2014KATA PENGANTAR

Puji sukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan karuniaNyalah sehingga laporan kasus ini dapat diselesaikan tepat pada waktunya.

Laporan kasus ini disusun untuk memenuhi salah satu persyaratan kelulusan dari Lab/ SMF Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan, Fakultas Kedokteran Universitas Mataram/ RSU Mataram. Dalam penyusunan laporan yang berjudul Kehamilan Ektopik Terganggu ini penulis memperoleh bimbingan, petunjuk serta bantuan moral dari berbagai pihak.

Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah banyak memberikan bimbingan kepada penulis:

1. dr. H. Doddy A.K., Sp.OG (K), selaku pembimbing laporan kasus ini.2. dr. Agus Thoriq, Sp.OG, selaku Kepala Bagian/ SMF Kebidanan dan Kandungan RSUP NTB.

3. dr. I M. P. Juliawan, Sp.OG, selaku Koordinator Pendidikan Bagian/ SMF Kebidanan dan Kandungan RSUP NTB.

4. dr. A. Rusdhy Hariawan Hamid, Sp.OG, selaku supervisor.

5. dr. Edi Prasetyo Wibowo, Sp.OG, selaku supervisor.Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah memberikan bantuan kepada penulis.

Mataram, 12 Januari 2014

Penulis BAB IPENDAHULUAN

Kehamilan ektopik terganggu (KET) adalah kegawatdaruratan obstetrik yang mengancam nyawa ibu, serta merupakan salah satu penyebab utama mortalitas ibu, khususnya pada trimester pertama sehingga pengenalan tanda dan gejala serta diagnosis KET yang segera menjadi hal yang sangat menentukan prognosis.1,2Kehamilan ektopik adalah suatu kehamilan yang pertumbuhan sel telur yang telah dibuahi tidak menempel pada dinding endometrium kavum uteri. Lebih dari 95% kehamilan ektopik berada tuba fallopi. Di tuba sendiri, tempat yang paling sering adalah pada ampulla, kemudian berturut-turut pada pars ismika, infundibulum dan fimbria, dan pars intersisialis dapat juga terkena. Implantasi yang terjadi di ovarium, serviks, atau cavum peritonealis jarang ditemukan. 1,2,3Di masa lampau KET hampir selalu fatal, namun berkat perkembangan alat diagnostik yang canggih morbiditas maupun mortalitas akibat KET jauh berkurang. Meskipun demikian, kehamilan ektopik masih merupakan salah satu masalah utama dalam bidang obstetri. Kejadian kehamilan ektopik tidak sama diantara senter pelayanan kesehatan. Hal ini bergantung pada kejadian salpingitis seseorang. Di Indonesia kejadian sekitar 5-6 per seribu kehamilan. Patofisiologi terjadinya kehamilan ektopik tersering karena sel embrio sudah berkembang sebelum mencapai kavum uteri dan akibatnya akan tumbuh di luar rongga rahim. Bila kemudian tempat nidasi tersebut tidak dapat menyesuaikan diri dengan besarnya buah kehamilan, akan terjadi rupture dan menjadi kehamilan ektopik yang terganggu.4,5 Angka kehamilan ektopik per 1000 diagnosis konsepsi, kehamilan atau kelahiran hidup telah dilaporkan berkisar antara 2,7 hingga 12,9. Insiden ini mewakili satu kecenderungan peningkatan dalam beberapa dekade ini. Diantara faktor-faktor yang terlibat adalah meningkatnya pemakaian alat kontrasepsi dalam rahim, penyakit radang panggul, usia ibu yang lanjut, pembedahan pada tuba, dan pengobatan infertilitas dengan terapi induksi superovulasi. Pada tahun 1980-an, kehamilan ektopik menjadi komplikasi yang serius dari kehamilan, terhitung sebesar 11% kematian maternal terjadi di Amerika Serikat. 1,2Berikut ini diajukan suatu kasus seorang wanita 29 tahun dengan diagnosa kehamilan ektopik terganggu yang selanjutnya ditatalaksana dengan laparotomi eksplorasi. Selanjutnya akan dibahas apakah diagnosa, tindakan, penatalaksaaan ini sudah tepat dan sesuai dengan literatur.BAB II

TINJAUAN PUSTAKAII.1. Definisi

Kehamilan ektopik adalah suatu kehamilan yang pertumbuhan sel telur yang telah dibuahi tidak menempel pada dinding endometrium kavum uteri. Berdasarkan lokasi terjadinya, kehamilan ektopik dapat dibagi menjadi lima, sebagai berikut:1,21. Kehamilan tuba, meliputi >95 yang terdiri atas: pars ampularis (55%), pars ismika (25%), pars fimbrie (17%), dan pars interstisialis (2%)

2. Kehamilan ektopik lain ( 10gr%

Observasi tanda vital, urine output, perdarahan, dan keluhan pasien VIII. Hasil lab post op:

Hb: 9,5 g/dL

HCT: 28,8,8 %

WBC: 10,56 K/L

PLT: 403 K/L

VII. Follow Up

TIMESUBJECTIVEOBJECTIVEASSESSMENTPLANNING

11/01/201400.01Pasien datang ke RSUP NTB mengeluhkan nyeri perut yang sangat sejak 16 hari yang lalu. Nyeri muncul secara mendadak, dimulai dari perut bagian kanan bawah, kemudian menyebar keseluruh bagian bawah perut. Selain itu pasien mengeluhkan keluarnya darah dari jalan lahirnya sejak tadi pagi pukul (04/01/13) yang jumlahnya tidak terlalu banyak dan berwarna kecoklatan. Pasien mengaku telat haid sudah 2 bulan dan sudah melakukan tes kehamilan dan hasilnya positif. Selain itu, pasien juga mengeluh pusing disertai badan terasa lemah. Mual muntah juga dialami pasien. Pasien sempat berobat ke dukun pada tanggal 4 Januari 2014 namun keluhan nyeri dan keluar darah dari jalan lahir tidak berkurang. Tidak ada gangguan BAK dan BAB.RPD : HT(-), DM (-), Asma (-)

RPK : HT(-), DM (-), Asma (-)

HPHT : 08-11-2013HPL : 15-08-2014

Riwayat ANC : 2x di posyandu

ANC terakhir : 03/01/2014

Riwayat USG : 1x di RS praya

Hasil : uterus normal, complek masa 4,82x3,92 ,cairan bebas minimal, suspect hematokel.

Menarche : usia 13 tahunRiwayat KB : -

Riwayat Obstetri :

6. Perempuan, lahir cukup bulan di bidan, BL: 2500 gram, hidup, usia 15 tahun

7. Abortus , 2 bulan

8. Abortus, 1 bulan

9. Abortus, 1 bulan

10. Ini

Status Generalis :Status Generalis

Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran : E4V5M6TD

: 110/70 mmHg

Nadi

: 96 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

T

: 36,9 0C

Mata

: anemis +/+, ikterus -/-

Jantung: S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru

: vesikuler +/+, rhonki (-/-), wheezing (-/-) Abdomen: Nyeri Tekan di perut kanan bawah, Uterus tidak teraba.

Ekstremitas: edema (-/-/-/-) akral teraba hangat ( +/+/ +/+)Gynecology Status :Pemeriksaan Inspekulo : Porsio ukuran normal, tampak licin, erosi (-), fluksus (+), livide (+), OUE (-), fluor albus (-), perdarahan aktif (-), massa (-), peradangan (-). Pemeriksaan Dalam (VT) :

Dinding vagina normal, massa (-) Porsio licin, (-), nyeri goyang porsio (+) Adneksa Parametrium Cavum Douglass menonjol, nyeri pada perabaan

Pada palpasi bimanual korpus uteri antefleksiUrine Pregnancy Test : (+)Pemeriksaan Laboratorium :HB : 12,5 g/dl

RBC : 4,727 M/L

WBC : 21,0 K/L

PLT : 332 K/L

HCT : 41,7 %

HbSAg: (-)Kehamilan Ektopik Terganggu dengan anemia derajat ringan Observasi keadaan umum pasien, vital sign, dan perdarahan. DM konsul ke Dokter umum pro. Resusitasi cairan, Dokter umum advice : IVFD RL 20 tpm Injeksi Ceftriaxon 1 gram Infus RL 500 cc 28 tpm

Dokter Umum Konsultasi ke SPVadvice : Observasi tanda vitalJika ada tanda syok lapor kembali.

Transfusi PRC 2 kolf / hari

Pro USG besok pagi

01.30Pasien mengeluhkan nyeri pada perut bagian bawahGeneral Status:Kesadaran : Somnolen

TD : 110/70 mmHg

HR : 92 bpm, RR : 22 bpm

Temp : 36,8oCKehamilan Ektopik Terganggu dengan syok

Pasien pindah ke ruang melati

Observasi tanda vital pasien dan keluhan pasien


TD : 110/70 mmHg


Temp : 36,8oCKehamilan Ektopik Terganggu dengan anemia ringan



TD : 110/70 mmHg


Temp : 36,8oCKehamilan Ektopik Terganggu dengan anemia ringan



TD : 110/70 mmHg


Temp : 36,8oCKehamilan Ektopik Terganggu + anemia ringan

SPV advice siapkan cito laparatomi


TD : 110/70 mmHg


Temp : 36,8oCruptur (Hematokel)Kehamilan Ektopik Terganggu + anemia ringan

Operasi : Laparotomi di mulaiTindakan :

Tuba pars ampularis Dextra Salpingektomi + evakuasi hematokel + pasang drain.Penemuan Intra Operasi :

Ruptur tuba pars ampularis dekstra.

Perlekatan tuba dextra

Tampak hematokel di tuba ampularis dextraInstruksi Post Operasi :

Pemeriksaan ratorium post-operatif

Transfusi darah (PRC) sampai HB > 10 g/dl Tablet ampicilin 3x500 mg

Tablet asam mefenamat 3x500mgObservasi tanda vital, perdarahan, dan keluhan pasien.Monitoring urine output

10.50Pasien mengeluh pusing dan nyeri pada luka bekas operasi. GC : baikTD : 100/70 mmHgNadi : 96 x/menit RR : 22 x/menit Suhu : 36,5oCUrine output : 100 cc/jamDraine : 30cc warna merah2 jam post Laparatomi dan anemia berat Observasi tanda vital dan keluhan pasien. KIE pasien untuk istirahat Masuk PRC kolf I

13/12/2014

07.00Pasien mengeluh nyeri pada luka bekas operasi. GC : baikTD : 110/80 mmHgNadi : 72 x/menit RR : 20 x/menit

Suhu : 36,1oCDC : sudah di lepas

Drain 20cc warna darah1 hari post Laparatomi Observasi tanda vital dan keluhan pasien. KIE pasien untuk istirahat

14/07/2014 07.00-GC : baikTD : 110/70 mmHgNadi : 72 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,1oCHasil lab

Hb: 9,3 g/dL

HCT: 28,8 %

WBC: 10,56 K/L

PLT: 403 K/L2 hari post Laparatomi Observasi tanda vital dan keluhan pasien. KIE pasien untuk istirahat Pasien BPL

PEMBAHASAN

Pada laporan kasus berikut diajukan suatu kasus seorang wanita berusia 29 tahun dengan diagnosa Kehamilan Ektopik Terganggu. Diagnosa ditegakkan berdasarkan hasil anamnesa, pemeriksaan fisik-ginekologik, serta pemeriksaan penunjang berupa USG dan pemeriksaan laboratorium. Dari anamnesis didapatkan hasil yang mengarahkan diagnosis KET yaitu adanya keluhan nyeri perut yang munculnya mendadak sejak enam belas hari yang lalu, keluarnya darah dari jalan lahir dan pasien mengaku tidak menstruasi sudah dua bulan. Ketiga gejala diatas merupakan trias dari KET. Keluhan nyeri mendadak yang dialami pasien disebabkan oleh terjadinya rupture pada kehamilan ektopik, darah yang keluar kemuadian menyebabkan iritasi pada peritoneum sehingga nyeri awalnya dirasakan pada satu sisi abdomen bagian bawah yang kemudian meluas ke seluruh bagian abdomen. Terjadinya perdarahan pervaginam disebabkan oleh luruh nya desidua endometrium akibat matinya hasil konsepsi karena rupture tuba. Sedangkan amenorea marupakan salah satu tanda tidak pasti bahwa pasien sebelumnya hamil.Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik vital sign pasien menunjukan hasil yang normal pada awalnya. Namun beberapa jam kemudian didapatkan adanya tanda-tanda gangguan status hemodinamik seperti tekanan darah pasien yang menurun, nadi pasien yang meningkat frekuensinya, disertai akral yang teraba dingin, berdasarkan hasil tersebut pasien kemudian didiagnosis dengan syok.

Hasil yang didapatkan dari pemeriksaan ginekologi semakin memperkuat diagnosis KET pada pasien yaitu adanya nyeri goyang porsio dan penonjolan kavum douglas pada pemeriksaan vaginal. Kedua tanda tersebut khas untuk KET dimana penonjolan cavum douglas disebabkan terisinya kavum douglas oleh darah akibat rupture dari tuba dan menimbulkan rasa nyeri pada perabaan. Adanya livid pada pemeriksaan inspekulo mendukung diagnosis kehamilan pada pasien.Dari pemeriksaan penunjang USG juga semakin mendukung diagnosis dari KET yaitu didapatkan adanya cairan bebas dalam cavum peritoneal. Berdasarkan hasil pemeriksaan darah lengkap ketika pasien datang didapatkan nilai Hb yang normal. Namun setelah dilakukan pemeriksaan ulang post operasi didapatkan penurunan nilai Hb menjadi 5.8 g% sehingga pasien kemudian didiagnosis dengan anemia berat. Penurunan nilai Hb tersebut juga mendukung diagnosis KET. Pemeriksaan penunjang lain yaitu PP test yang hasilnya (+) juga menunjukkan bahwa sebelumnya pasien hamil dan hasil ini semakin memperkuat diagnosis KET. Diagnosis KET semakin jelas dengan adanya temuan inraoperatif berupa ruptur tuba pars ampularis dekstra., perlekatan tuba dextra, dan perdarahan intraabdominal, stolsel 1000 cc.Pada pasien dilakukan tindakan laparatomi eksplorasi untuk membersihkan darah yang berada didalam cavum abdomen. Selain itu dilakukan tindakan salpingektomi tuba dextra. Tindakan salpingektomi dilakukan pada pasien karena telah terjadi rupture pada tuba. Metode ini lebih dipilih untuk mencegah terjadinya kehamilan tuba berulang. Selain itu metode ini dipilih daripada salpingostomi, sebab salpingostomi dapat menyebabkan jaringan parut dan penyempitan lumen pars ismika yang sebenarnya sudah sempit. DAFTAR PUSTAKA1. Wibowo B. 2007. Kehamilan Ektopik. Dalam : Ilmu Kebidanan. Edisi III. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo,

2. Chalik, TMA. 2004. Kehamilan Ektopik. Dalam: Ilmu Kedokteran Fetomaternal. Edisi I. Surabaya: Himpunan Kedokteran Fetomaternal Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia.

3. Cunningham FG, Macdonald PC, Gant NF. 2005. Kehamilan Ektopik. Dalam: Obstetri William. Edisi XVIII. Jakarta: EGC.

4. Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R. 2001. Kehamilan Ektopik. Dalam: Kapita Selekta Kedokteran Jilid I. Edisi III. Jakarta: Media Aesculapius.

5. Moechtar R. 1998. Kelainan Letak Kehamilan (Kehamialan Ektopik). Dalam: Sinopsis Obstetri, Obstetri Fisiologis dan Obstetri Patologis. Edisi II. Jakarta: Penerbit Buku kedokteran EGC.

6. Prawirohardjo S. 2005. Gangguan Bersangkutan dengan Konsepsi. Dalam: Ilmu Kandungan. Edisi II. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo

7. Rachimhadhi T. 2005. Kehamilan Ektopik. Dalam : Ilmu Bedah Kebidanan. Edisi I. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo

8. Saifiddin AB. 2002. Kehamilan Ektopik Terganngu. Dalam: Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Edisi I. Editor: Affandi B, Waspodo B. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

Kehamilan Ektopik TergangguPage 21

Documents

ket adeq