Upload
gina-iskandar
View
183
Download
4
Embed Size (px)
Citation preview
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. E DENGAN ATRIAL FIBRILASI + RVR
DI RUMAH SAKIT KEDATON, RUANG WIJAYA KUSUMA
PENGKAJIAN
1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. E
Umur : 37 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
Tanggal Masuk RS : 10 November 2012 PUKUL 10.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 10 November 2012
Nomor Med Rek : 0001045152
Alamat : Kp. Kedaton RT/RW 15/04 Kec. Kapetakan - Cirebon
Diagnosa Klinis : AF + RVR
2. SURVEY PRIMER
a. Airway
- Jalan napas clear
- Terpasang canule dengan O2 3 liter/menit
- Suara napas normal
- Tidak ada benda asing
b. Breathing
- Inspeksi : pengembangan dada simetris, tidak ada retraksi otot-otot bantu
pernapasan
- RR : 32 x/menit cepat dangkal
- Auskultasi suara napas vesikuler, ronkhi (+) basah halus, wheezing (-).
- Palpasi : pengembangan dada simetris
- Perkusi : sonor
c. Circulation
- TD : 135/65 mmHg
- CRT < 3 detik
- JVP : 5+4 cmHg
- HR : 130 x/mnt, ireguler
- Akral hangat, tidak ada sianosis
- Terpasang monitor EKG, gambaran : Sinus Tachicardia
- Diuresis (+) melalui DC
d. Disability
- GCS : E4M6V5
- Kesadaran : Compos Mentis
3. SURVEY SEKUNDER
a. Keluhan Utama
Sesak napas
b. Riwayat Penyakit sekarang
Kurang lebih 1 minggu sebelum masuk Rs, klien mengeluh sesak napas yang
dirasakan makin bertambah berat dan dirasakan terus-menerus, sesak tidak
hilang atau berkurang dengan istirahat, keluhan disertai dengan dada terasa
berdebar-debar jika melakukan aktifitas berat, ada panas badan, tidak ada mengi,
tidak ada batuk.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Kurang lebih 5 bln sebelum penyakit sekarang klien pernah dirawat dengan
keluhan sakit jantung rematik.
d. Pemeriksaan Fisik
1. KeadaanUmum
Kesadaran : CM GCS E4M6V5, Tampak sakit berat
Tanda vital
TD : 135/65mmHg
HR : 130 x/menit
Resp : 32 x/menit
Suhu : 37 °C
2. Sistem Pernapasan
Terpasang canule oksigen 3 liter/ menit. Lubang hidung terlihat bersih,
bentuk dada datar, gerakan dada simetris antara kiri dan kanan, tidak terasa nyeri
dan pembesaran polip saat palpasi bagian hidung, pch negatif. Bentuk dan gerak
simetris, rhonhi basah halus, tidak ada wheezing, tidak terdapat penggunaan otot
pernapasan tambahan, pernapasan eupnoe, irama regular, dengan frekuensi
32x /menit, pemeriksaan taktil premitus teraba getaran yang sama antara paru
kiri dan kanan. Perkusi terdengar bunyi resonan dan auskultasi pada daerah
trakea terdengar bunyi bronkial, bronkus terdengar bronkovesikuler dan alveolus
terdengar vesikuler.
3. Sistem Kardiovaskuler
Iktus cordis tampak teraba di ICS V, JVP 5+4 cmHg, KGB ++, saat
diperkusi tidak terdapat pembesaran jantung.
4. Sistem Pencernaan
Bibir tampak lembab, warna lidah dan rongga mulut berwarna merah muda
gigi lengkap, tampak karang gigi pada gigi belakang, kuning dan banyak terdapat
sisa makanan, tidak terdapat stomatitis, tidak ada infeksi pada daerah tonsil,
tidak ada nyeri tekan pada daerah epigastrium maupun abdomen bagian bawah,
dan tidak ada pembesaran hati. Pasien dapat mengunyah dan menelan tanpa rasa
sakit. Bentuk abdomen flat, bising usus 6x / menit, saat di perkusi terdengar
bunyi timpani. Datar, lembut, tidak ada pembesaran hepar, tidak ada edema,
tidak ada nyeri tekan.
5. Sistem Perkemihan
Tidak terdapat distensi kandung kemih, pengeluaran urine 1600 – 1800
cc/24 jam.
6. Sistem Genitalia
Terdapat rambut pubis, tidak terasa nyeri dan pembengkakan pada daerah
skrotum maupun glandpenis.
7. Sistem Persarafan
Tingkat kesadaran : Compos Mentis, GCS 15 (E4M6V5)
8. Sistem Penglihatan
Konjungtiva anemi, sklera anikterik, letak mata dan alis pasien simetris antara
kiri dan kanan, pupil kontriksi saat diberi rangsang cahaya, pasien mampu membaca
jelas pada jarak 30cm, visus mata kanan dan kiri emetrop 6/6, pasien menggunakan
alat bantu kacamata.
9. Sistem Pendengaran
Letak telinga simetris antara kiri dan kanan, lubang telinga tampak kotor, tidak
terdapat pembengkakan pada daerah telinga, tidak terasa nyeri saat di palpasi, daun
telinga dan tulang mastoid, pasien mampu mendengarkan detak jarum jam tangan,
test rinne (+) yaitu hantaran udara lebih panjang dari pada tulang, test weber tidak
terdapat lateralisasi.
10. Sistem Muskuloskeletal
Ekstremitas atas dan ekstremitas bawah dapat melalukan ROM dengan baik.
11. Sistem Integumen
Warna kulit pasien sawo matang, Bentuk simetris, rambut panjang agak kotor.
12. Sistem Endokrin
Tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid dan pembesaran kelenjar getah bening.
e. Pemeriksaan Penunjang :
Echocardiografi
Pemeriksaan Hasil NormalAorta rootLeft atriumlA /AO ratioright VentrikelLeft ventrikel:IVSDIVSSdLVEDdLVESdPWDdPWSdEDVESVSVLVEFFS
30552,5018
911,646,2331011,699,453536027,9
20 – 37 mm15 – 40 mm>1,3 <30 mm
7 – 11 mm
35 – 52 mm25 – 36 mm7 – 11 mm
M;111+22 F:80+12mlM;34+12 F;29+10 ml70 – 100 ml53 – 77 %>25%
EPSSLvmassLV mass INDEX
TricuspidPulmonalMitral
AortaStenosis
RegurgitationLV diastolic function
Mean PA presureMinimal pericardial effusion
<8169102Normokinetik 1NormalNormalDoming,mitralscore:1-1-1-1:4NormalMild ms (MVA PHT:1,99cm2, mMVG:4,8mmHgmild MRpeak E; -peak A; -E/A; -DT; -IVRT; -
31
<8 mmM;148+26 gramF;108 + 21 gram
O,86+0,16 m/s0,56+0,13 m/s>1199+32 ms73+13 ms
Mean PAP;15 mmHg
ANALISA DATA
No DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS:
Klien mengeluh sesak napas
yang dirasakan makin
bertambah berat dan dirasakan
terus-menerus, sesak tidak
hilang atau berkurang dengan
istirahat
DO:
Resp : 32 x/menit
Rhonhi basah halus, tidak ada
wheezing.
Penurunan pompa jantung
Cardiac Output menurun
Penurunan suplai O2 dan nutrisi
ke organ : otot rangka
Otot rangka kelelahan
Lemas
Klien tidak mampu melakukan
aktifitas
Intoleransi
aktifitas
2. DS:
Klien mengatakan dada terasa
berdebar-debar jika melakukan
aktifitas berat, ada panas
badan, tidak ada mengi, tidak
ada batuk.
DO:
TD : 135/ 65mmHg
Suhu : 37 °C
CRT < 3 detik
JVP : 5+4 cmHg
HR : 130 x/mnt, ireguler
Akral hangat, tidak ada
sianosis, Terpasang monitor
EKG, Gambaran: Sinus
Tachicardia
Sistemik vaskuler resisten
meningkat
Kontraksi ventrikel meningkat
Peningkatan kebutuhan O2
meningkat
Ventrikel hipoksia
Penurunan kontraksi ventrikel
Penurunan stroke volume
Penurunan curah jantung
Penurunan
curah jantung
3. DS:
Klien mengatakan “penyakit
apa yang diderita?” dan klien
mengatakan tidak bisa tidur,
dan keluarga bertanya: “sakit
apa yang diderita Ny.E dan apa
obatnya?
DO:
Wajah klien nampak bingung
dan banyak bertanya tentang
penyakit klien. Keluarga klien
bertanya tentang pengobatan
yang harus dilakukan.
Kurangnya informasi / salah
pengertian mengenai kondisi
medis/ kebutuhan terapi
Klien dan keluarga tampak
banyak bertanya
Kurang pengetahuan
Kurang
pengetahuan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Intoleran siaktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen
dengan kebutuhan jaringan ditandai dengan klien mengeluh sesak nafas.
2. Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan gangguan konduksi
elektrikal, penurunan kontraktilitas miokardia ditandai dengan peningkatan nilai
tanda-tanda vital klien.
3. Kurang pengetahuan tentang penyebab atau kondisi pengobatan berhubungan dengan
kurang informasi atau salah pengertian kondisi medis dan kebutuhan terapi ditandai
dengan klien dan keluarga klien sering bertanya tentang penyakit dan pengobatannya.
PERENCANAAN
No DiagnosaKeperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasionalisasi
1 Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan jaringan ditandai dengan klien mengeluh sesak nafas.
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 24 jam, sesak nafas klien berkurang dengan kriteria hasil :
1. Klien menyatakan tidak sesak nafas lagi.
2. Klien mengidentifikasi faktor-faktor yang memperberat dan meringankan sesak nafas.
3. Tekanan darah, nadi dan respirasi tetap dalam batas yang ditetapkan selama aktifitas.
4. Klien dapat menjelaskan penyakit dan menghubungkan gejala-gejala intoleransi aktifitas dengan penggunaan oksigen
Mandiri:1. Anjurkan klien untuk beraktifitas
diselingi istirahat.
2. Pantau respon fisiologis terhadap peningkatan aktifitas (termasuk respirasi, denyut dan irama jantung, tekanan darah)
3. Atur jadwal istirahat dan aktifitas klien dengan tepat.
4. Menciptakan suasana lingkungan klien dengan tenang dan kondusif.
5. Kaji ulang tanda/gejala yang menunjukkan tidak toleran terhadap aktivitas atau memerlukan pelaporan pada perawat/dokter.
1. Untuk menurunkan kebutuhan oksigen tubuh dan mencegah keletihan.
2. Untuk meyakinkan bahwa frekuensinya kembali normal beberapa menit setelah melakukan aktifitas.
3. Aktifitas dan istirahat yang teratur dapat mengurangi kelelahan yang dapat memperburuk sesak nafas.
4. Lingungan yang tenang dan aman dapat mengurangi keluhan yang dialami klien dan dapat beristirahat dengan nyaman.
5. Palpitasi/nadi tak teratur, adanya nyeri dada, atau dispnea dapat mengindikasikan kebutuhan bantuan lebih lanjut.
6. Kolaborasi : Berikan oksigen sesuai instruksi
6. Untuk meningkatkan suplai oksigen ke miokardium dan mengurangi keluhan sesak nafas.
2 Resiko tinggi penurunan curah
jantung berhubungan dengan
gangguan konduksi elektrikal,
penurunan kontraktilitas
miokardia ditandai dengan
peningkatan nilai tanda-tanda
vital klien.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam,
penurunan curah jantung tidak
terjadi, dengan kriteria hasil:
1. Tekanan darah dan nadi tetap
berada pada rentang normal.
2. Kulit tetap hangat dan kering
3. Penurunan/ketiadaan periode
dispnea.
4. Tidak ada tanda-tanda
pusing/sinkop.
5. Tidak ada keluhan nyeri dada.
6. Pemahaman klien tentang
gejala, diet, pengobatan, dan
tingkat aktifitas.
Mandiri:
1. Pantau nadi apikal dan radial
sekurang-kurangnya 4 jam.
2. Kaji temperatur kulit setiap 4 jam
3. Kaji status pernafasan minimal
setiap 4 jam. Laporkan adanya
dispnea atau kegelisahan.
4. Batasi pengunjung dan atau
kunjungan oleh klien.
5. Anjurkan klien menghindari
peningkatan tekanan abdomen,
1. Untuk mendeteksi aritmia secara
lebih baik.
2. Kulit yang dingin dan lembab
dapat mengindikasikan
penurunan curah jantung.
3. Suara napas tambahan atau
dispnea dapat mengindikasikan
terbentuknya cairan di paru dan
dasar kapiler paru.
4. Pembicaraan yang panjang
sangat mempengaruhi klien,
namun periode kunjungan yang
tenang bersifat terapeutik.
5. Aktivitas yang memerlukan
menahan napas dan menunduk
7. Klien mempraktekkan teknik
mengurangi stress
contoh mengejan saat defekasi.
6. Laporkan keluhan pusing atau
sinkop.
7. Anjurkan klien untuk segera
melaporkan jika timbul nyeri dada.
8. Bantu klien untuk menghindari
aktifitas yang terlalu banyak.
9. Kolaborasi: Pemberian Obat
sesuai instruksi dokter
(manuver Valsalva) dapat
rnengakibatkan bradikardi, juga
menurunkan curah jantung. dan
takikardi dengan peningkatan
TD.
6. Tanda tersebut dapat
mengindikasikan hipoksia
serebral.
7. Tanda tersebut dapat
mengindikasikan hipoksia atau
cedera miokardial.
8. Mengurangi aktifitas yang
membutuhkan oksigen pada
miokardial.
9. Obat sesuai instruksi dokter
dapat mengurangi resiko
gangguan pada jantung.
3 Kurang pengetahuan tentang Setelah dilakukan tindakan 1. Tumbuhkan sikap saling percaya 1. Untuk meningkatkan
penyebab atau kondisi
pengobatan berhubungan
dengan kurang informasi atau
salah pengertian kondisi
medis dan kebutuhan terapi
ditandai dengan klien dan
keluarga klien sering bertanya
tentang penyakit dan
pengobatannya.
keperawatan selama 3x24 jam,
pengetahuan klien dan keluarga
meningkat dengan kriteria hasil:
1. Klien mengerti tentang
penyakit dan pengobatan yang
sedang dijalani.
2. Klien menyatakan pemahaman
tentang pengetahuan yang
telah diajarkan.
3. Klien tidak menanyakan
kembali tentang penyakitnya.
4. Kebutuhan istirahat tidur klien
terpenuhi.
dan perhatian.
2. Jelaskan kepada klien tentang
penyakit yang diderita klien dan
pengobatan serta tindakan
keperawatan yang dilakukan.
3. Ajarkan keterampilan yang klien
harus masukkan kedalam gaya
hidup sehari-hari. Biarkan klien
mendemonstrasikan kembali setiap
keterampilan yang baru.
4. Ajarkan kepada klien tentang
bagaimana melakukan teknik
mengurangi stres.
pembelajaran penerimaan
terhadap pengalaman baru dari
dasar hubungan saling percaya.
2. Keterlibatan klien dalam
perencanaan tujuan yang berarti
mendukung kontinuitas.
3. Untuk meningkatkan
keefektifan pengetahuan dan
keterampilan yang diberikan
dapat dilakukan tanpa bantuan
perawat.
4. Untuk mengurangi stres dan
menghindari komplikasi
jantung.
IMPLEMENTASI
Nama : Ny. E
No Medrek : 0001045152
Tanggal : 10/11/2012
No Diagnosa keperawatan Jam Catatan keperawatan Inisial dan tanda tangan
1 Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan jaringan ditandai dengan klien mengeluh sesak nafas.
11.00 WIB
11.15 WIB
11.45 WIB
Tindakan :- Membantu klien untuk mengatur posisi yang nyaman untuk
beristirahat.Respon :- Klien mengatakan “sudah mendapatkan posisi yang
nyaman, yaitu posisi setengah duduk”.- Klien tampak lebih tenang dan nyaman
Tindakan :- Memasang canule oksigen 3 liter / menit.
Respon :- Klien mengatakan “sesak nafas berkurang setelah diberikan
oksigen, tetapi aktifitas klien menjadi terbatas”- Nafas klien tampak normal kembali setelah dipasang
oksigenTindakan :
- Membantu klien membuka jendela agar sirkulasi udara tetap baik.
Respon :- Klien mengatakan “merasa lebih segar dan nyaman”- Klien menyatakan pencahayaan didalam ruangan menjadi
LPR
11.48 WIB
14.05 WIB
16.00 WIB
semakin baik.Tindakan :
- Membantu klien merapihkan tempat tidur dan barang-barang agar klien merasa nyaman.
Respon :- Klien menyatakan merasa lebih nyaman setelah dirapihkan
tempat tidurnya.- Klien mengatakan “ruangan sudah tidak sesak lagi”
Tindakan :- Mengobservasi pemenuhan kebutuhan oksigen tetap
adekuat, posisi canule, kelancaran aliran oksigen dan selang tetap baik.
Respon :- Klien mengatakan “posisi selang dan oksigen yang masuk
tetap baik.- Klien tampak tenang
TD : 135/65mmHg
HR : 130 x/menit
Resp : 32 x/menit
Suhu : 37 °C
Tindakan :- Menganjurkan klien untuk mengubah posisi yang nyaman
1 jam sekali pada saat ditempat tidur agar tidak terjadi dekubitus.
Respon :- Klien tampak melakukan ganti posisi setiap 1 jam sekali
dengan miring ke kiri dan miring ke kanan.
2 Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan gangguan konduksi elektrikal, penurunan kontraktilitas miokardia ditandai dengan peningkatan nilai tanda-tanda vital klien.
09.00 WIB
10.00 WIB
10.07 WIB
12.25 WIB
Tindakan :- Memantau tanda-tanda vital klien (pernafasan, tekanan
darah, kulit klien harus tetap hangat, dan nadi setiap 4 jam sekali.
Respon :- Klien nampak terbaring di tempat tidur- Klien menanyakan “apakah tekanan darahnya dalam
keadaan normal?”.Tindakan :
- Membantu mengurangi aktifitas klien dengan membatasi kunjungan klien atau yang menjenguk klien.
Respon :- Klien menyatakan bahwa ia merasa lebih tenang dan tidak
kelelahan.Tindakan :
- Membantu mendekatkan barang-barang yang diperlukan klien agar memudahkan untuk dijangkau.
Respon :- Klien mengatakan “merasa terbantu dan mengurangi
kelelahan yang dirasakan”Tindakan :
- Membantu mengajarkan klien untuk beribadah wudhu dengan cara tayamum dan shalat dengan cara sambil
LPR
12.55 WIB
16.25 WIB
duduk, untuk mengurangi kelelahan.Respon :
- Klien mengatakan “ia masih dapat beribadah dengan baik meskipun dalam keadaan sakit”
- Klien tampak lebih tenang- Klien mengatakan “harapan yang semakin meningkat
untuk kembali sembuh”Tindakan :
- Menganjurkan klien untuk segera melaporkan segera kepada perawat bila timbul nyeri dada, nafas cepat dan pusing.
Respon :- Klien menyatakan mengerti dan akan segera melaporkan
kepada perawat bila ia merasa nyeri dada, nafas cepat dan pusing.
Tindakan :- Menganjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan
berserat untuk mengurangi tekanan pada saat mengedan bila defekasi.
Respon :- Klien mengatakan “ia akan mengkonsumsi makanan
seperti sayuran, buah-buahan dan sering minum air putih”.- Klien tampak menghabiskan makanan sayuran dan buah-
buahan yang disediakan pada saat jam makan.
3 Kurang pengetahuan tentang penyebab
atau kondisi pengobatan berhubungan
10.00 WIB Tindakan :- Memperkenalkan diri, menjelaskan tujuan tindakan
LPR
dengan kurang informasi atau salah
pengertian kondisi medis dan
kebutuhan terapi ditandai dengan klien
dan keluarga klien sering bertanya
tentang penyakit dan pengobatannya. 10.15 WIB
11.10 WIB
sebelum melakukan tindakan dan mendengarkan keluhan klien dan membina hubungan saling percaya.
Respon :- Klien menyambut baik dan mengatakan “ia merasa
dihargai dan merasa diperhatikan”Tindakan :
- Menjelaskan kepada klien penjelasan tentang penyakit yang dialaminya dan menjelaskan pengobatan serta perawatan yang diberikan.
Respon :- Klien mengatakan mengerti tentang penyakit yang
dialaminya, pengobatan dan perawatan yang sedang dijalani.
- Klien mengatakan akan mengikuti anjuran perawat dan dokter.
Tindakan :- Mendiskusikan dengan klien tentang perawatan yang dapat
dilakukan dengan klien secara mandiri atau dengan bantuan perawat.
Respon :- Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktifitas yang
berat, seperti jalan-jalan disekitar ruangan atau pergi ke kamar mandi, sehingga apabila melakukan kebutuhan eliminasi dilakukan di tempat tidur dengan menggunakan pispot atau urinal.
- Klien mengatakan lebih jelas dengan berdiskusi tentang pengetahuan yang disampaikan perawat.
11.30 WIB Tindakan :- Mengajarkan keterampilan yang klien harus masukkan
kedalam gaya hidup sehari-hari dengan memilih makanan yang berserat, tidak mengkonsumsi minuman mengandung kafein, mengurangi aktifitas yang berat, teknik mengurangi stres, teknik relaksasi jika dada berdebar-debar.
Respon :- Klien mengatakan lebih mengerti setelah dijelaskan dan
diajarkan alasan memilih mengkonsumsi makanan berserat, alasan tidak mengkonsumsi kopi, mengurangi aktifitas yang berat, dan teknik relaksasi yang diajarkan.
- Klien mulai menunjukan kemampuan mengatasi masalahnya dan pengetahuan tentang penyakitnya.
IMPLEMENTASI
Nama : Ny. E
No Medrek : 0001045152
Tanggal : 11/11/2012
No Diagnosa keperawatan Jam Catatan keperawatan Inisial dan tanda tangan
1 Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan jaringan ditandai dengan klien mengeluh sesak nafas.
08.10 WIB Tindakan :- Membantu klien untuk mengatur posisi yang nyaman untuk
beristirahatRespon :- Klien mengatakan “sudah mendapatkan posisi yang
LPR
08.15 WIB
08.45 WIB
09.15 WIB
nyaman, yaitu posisi setengah duduk”.- Klien tampak lebih tenang dan nyaman
Tindakan :- Membantu klien membuka jendela agar sirkulasi udara
tetap baik.Respon :
- Klien mengatakan “merasa lebih segar dan nyaman”- Klien menyatakan pencahayaan didalam ruangan menjadi
semakin baik.Tindakan :
- Membantu klien merapihkan tempat tidur dan barang-barang agar klien merasa nyaman.
Respon :- Klien menyatakan merasa lebih nyaman setelah dirapihkan
tempat tidurnya.- Klien mengatakan “ruangan sudah tidak sesak lagi”
Tindakan :- Mengobservasi pemenuhan kebutuhan oksigen tetap
adekuat, posisi canule, kelancaran aliran oksigen dan selang tetap baik.
Respon :- Klien mengatakan “posisi selang dan oksigen yang masuk
tetap baik.- Klien tampak tenang
TD : 135/65mmHg
HR : 120 x/menit
10.05 WIB
Resp : 28 x/menit
Suhu : 37 °C
Tindakan :- Menganjurkan klien untuk mengubah posisi yang nyaman
1 jam sekali pada saat ditempat tidur agar tidak terjadi dekubitus.
Respon :- Klien tampak melakukan ganti posisi setiap 1 jam sekali
dengan miring ke kiri dan miring ke kanan.
2 Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan gangguan konduksi elektrikal, penurunan kontraktilitas miokardia ditandai dengan peningkatan nilai tanda-tanda vital klien.
11.00 WIB
11.15 WIB
Tindakan :- Memantau tanda-tanda vital klien (pernafasan, tekanan
darah, kulit klien harus tetap hangat, dan nadi setiap 4 jam sekali.
Respon :- Klien nampak terbaring di tempat tidur- Klien menanyakan “apakah tekanan darahnya dalam
keadaan normal?”.TD : 135/65 mmHgAkral hangatNadi : 120x/ menitCRT : < 3 detik
Tindakan :- Membantu mengurangi aktifitas klien dengan membatasi
kunjungan klien atau yang menjenguk klien.Respon :
- Klien menyatakan bahwa ia merasa lebih tenang dan tidak
LPR
11.45 WIB
11.48 WIB
14.05 WIB
16.00 WIB
kelelahan.Tindakan :
- Membantu mendekatkan barang-barang yang diperlukan klien agar memudahkan untuk dijangkau.
Respon :- Klien mengatakan “merasa terbantu dan mengurangi
kelelahan yang dirasakan”Tindakan :
- Membantu mengajarkan klien untuk beribadah wudhu dengan cara tayamum dan shalat dengan cara sambil duduk, untuk mengurangi kelelahan.
Respon :- Klien mengatakan “ia masih dapat beribadah dengan baik
meskipun dalam keadaan sakit”- Klien tampak lebih tenang- Klien mengatakan “harapan yang semakin meningkat
untuk kembali sembuh”Tindakan :
- Menganjurkan klien untuk segera melaporkan segera kepada perawat bila timbul nyeri dada, nafas cepat dan pusing.
Respon :- Klien menyatakan mengerti dan akan segera melaporkan
kepada perawat bila ia merasa nyeri dada, nafas cepat dan pusing.
Tindakan :- Menganjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan
berserat untuk mengurangi tekanan pada saat mengedan bila defekasi.
Respon :- Klien mengatakan “ia akan mengkonsumsi makanan
seperti sayuran, buah-buahan dan sering minum air putih”.- Klien tampak menghabiskan makanan sayuran dan buah-
buahan yang disediakan pada saat jam makan.
3 Kurang pengetahuan tentang penyebab
atau kondisi pengobatan berhubungan
dengan kurang informasi atau salah
pengertian kondisi medis dan
kebutuhan terapi ditandai dengan klien
dan keluarga klien sering bertanya
tentang penyakit dan pengobatannya.
10.00 WIB
10.15 WIB
11.10 WIB
Tindakan :- Memperkenalkan diri, menjelaskan tujuan tindakan
sebelum melakukan tindakan dan mendengarkan keluhan klien dan membina hubungan saling percaya.
Respon :- Klien menyambut baik dan mengatakan “ia merasa
dihargai dan merasa diperhatikan”Tindakan :
- Menjelaskan kepada klien penjelasan tentang penyakit yang dialaminya dan menjelaskan pengobatan serta perawatan yang diberikan.
Respon :- Klien mengatakan mengerti tentang penyakit yang
dialaminya, pengobatan dan perawatan yang sedang dijalani.
- Klien mengatakan akan mengikuti anjuran perawat dan dokter.
Tindakan :- Mendiskusikan dengan klien tentang perawatan yang dapat
LPR
dilakukan dengan klien secara mandiri atau dengan bantuan perawat.
Respon :- Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktifitas yang
berat, seperti jalan-jalan disekitar ruangan atau pergi ke kamar mandi, sehingga apabila melakukan kebutuhan eliminasi dilakukan di tempat tidur dengan menggunakan pispot atau urinal.
- Klien mengatakan lebih jelas dengan berdiskusi tentang pengetahuan yang disampaikan perawat.
Tindakan :- Mengajarkan keterampilan yang klien harus masukkan
kedalam gaya hidup sehari-hari dengan memilih makanan yang berserat, tidak mengkonsumsi minuman mengandung kafein, mengurangi aktifitas yang berat, teknik mengurangi stres, teknik relaksasi jika dada berdebar-debar.
Respon :- Klien mengatakan lebih mengerti setelah dijelaskan dan
diajarkan alasan memilih mengkonsumsi makanan berserat, alasan tidak mengkonsumsi kopi, mengurangi aktifitas yang berat, dan teknik relaksasi yang diajarkan.
- Klien mulai menunjukan kemampuan mengatasi masalahnya dan pengetahuan tentang penyakitnya.
IMPLEMENTASI
Nama : Ny. E
No Medrek : 0001045152
Tanggal : 12/11/2012
No Diagnosa keperawatan Jam Catatan keperawatan Inisial dan tanda tangan
1 Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan jaringan ditandai dengan klien mengeluh sesak nafas.
06.20 WIB
06.35 WIB
07.15 WIB
Tindakan :- Membantu klien untuk mengatur posisi yang nyaman untuk
beristirahatRespon :- Klien mengatakan “sudah mendapatkan posisi yang
nyaman, yaitu posisi setengah duduk”.- Klien tampak lebih tenang dan nyaman
Tindakan :- Memantau respon klien saat beraktifitas termasuk
perubahan nafas, denyut nadi dan tekanan darah.Respon :- Klien mengatakan “sesak nafas timbul kembali bila
melakukan aktifitas berat dan disertai dada berdebar-debar”Tindakan :
- Membantu klien membuka jendela agar sirkulasi udara tetap baik.
Respon :- Klien mengatakan “merasa lebih segar dan nyaman”- Klien menyatakan pencahayaan didalam ruangan menjadi
semakin baik.
LPR
07.30 WIB
07.45 WIB
08.30 WIB
Tindakan :- Membantu klien merapihkan tempat tidur dan barang-
barang agar klien merasa nyaman.Respon :
- Klien menyatakan merasa lebih nyaman setelah dirapihkan tempat tidurnya.
- Klien mengatakan “ruangan sudah tidak sesak lagi”Tindakan :
- Mengobservasi pemenuhan kebutuhan oksigen tetap adekuat, posisi canule, kelancaran aliran oksigen dan selang tetap baik.
Respon :- Klien mengatakan “posisi selang dan oksigen yang masuk
tetap baik.- Klien tampak tenang- RR : 22 x/menit
TD : 135/65mmHg
HR : 90 x/menit
Resp : 22 x/menit
Suhu : 37 °C
Tindakan :- Menganjurkan klien untuk mengubah posisi yang nyaman
1 jam sekali pada saat ditempat tidur agar tidak terjadi dekubitus.
Respon :- Klien tampak melakukan ganti posisi setiap 1 jam sekali
dengan miring ke kiri dan miring ke kanan.2 Resiko tinggi penurunan curah jantung
berhubungan dengan gangguan konduksi elektrikal, penurunan kontraktilitas miokardia ditandai dengan peningkatan nilai tanda-tanda vital klien.
09.00 WIB
10.00 WIB
10.07 WIB
12.25 WIB
Tindakan :- Memantau tanda-tanda vital klien (pernafasan, tekanan
darah, kulit klien harus tetap hangat, dan nadi setiap 4 jam sekali.
Respon :- Klien nampak terbaring di tempat tidur- Klien menanyakan “apakah tekanan darahnya dalam
keadaan normal?”.Tindakan :
- Membantu mengurangi aktifitas klien dengan membatasi kunjungan klien atau yang menjenguk klien.
Respon :- Klien menyatakan bahwa ia merasa lebih tenang dan tidak
kelelahan.Tindakan :
- Membantu mendekatkan barang-barang yang diperlukan klien agar memudahkan untuk dijangkau.
Respon :- Klien mengatakan “merasa terbantu dan mengurangi
kelelahan yang dirasakan”Tindakan :
- Membantu mengajarkan klien untuk beribadah wudhu dengan cara tayamum dan shalat dengan cara sambil duduk, untuk mengurangi kelelahan.
Respon :- Klien mengatakan “ia masih dapat beribadah dengan baik
LPR
12.55 WIB
13.25 WIB
meskipun dalam keadaan sakit”- Klien tampak lebih tenang- Klien mengatakan “harapan yang semakin meningkat
untuk kembali sembuh”Tindakan :
- Menganjurkan klien untuk segera melaporkan segera kepada perawat bila timbul nyeri dada, nafas cepat dan pusing.
Respon :- Klien menyatakan mengerti dan akan segera melaporkan
kepada perawat bila ia merasa nyeri dada, nafas cepat dan pusing.
Tindakan :- Menganjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan
berserat untuk mengurangi tekanan pada saat mengedan bila defekasi.
Respon :- Klien mengatakan “ia akan mengkonsumsi makanan
seperti sayuran, buah-buahan dan sering minum air putih”.- Klien tampak menghabiskan makanan sayuran dan buah-
buahan yang disediakan pada saat jam makan.
3 Kurang pengetahuan tentang penyebab
atau kondisi pengobatan berhubungan
dengan kurang informasi atau salah
pengertian kondisi medis dan
10.00 WIB Tindakan :- Memperkenalkan diri, menjelaskan tujuan tindakan
sebelum melakukan tindakan dan mendengarkan keluhan klien dan membina hubungan saling percaya.
Respon :
LPR
kebutuhan terapi ditandai dengan klien
dan keluarga klien sering bertanya
tentang penyakit dan pengobatannya.10.15 WIB
11.10 WIB
12.05 WIB
- Klien menyambut baik dan mengatakan “ia merasa dihargai dan merasa diperhatikan”
Tindakan :- Menjelaskan kepada klien penjelasan tentang penyakit
yang dialaminya dan menjelaskan pengobatan serta perawatan yang diberikan.
Respon :- Klien mengatakan semakin mengerti tentang penyakit
yang dialaminya, pengobatan dan perawatan yang sedang dijalani.
- Klien mengatakan akan mengikuti anjuran perawat dan dokter.
Tindakan :- Mendiskusikan dengan klien tentang perawatan yang dapat
dilakukan dengan klien secara mandiri atau dengan bantuan perawat.
Respon :- Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktifitas yang
berat, seperti jalan-jalan disekitar ruangan atau pergi ke kamar mandi, sehingga apabila melakukan kebutuhan eliminasi dilakukan di tempat tidur dengan menggunakan pispot atau urinal.
- Klien mengatakan lebih jelas dengan berdiskusi tentang pengetahuan yang disampaikan perawat.
Tindakan :- Mengajarkan keterampilan yang klien harus masukkan
kedalam gaya hidup sehari-hari dengan memilih makanan
yang berserat, tidak mengkonsumsi minuman mengandung kafein, mengurangi aktifitas yang berat, teknik mengurangi stres, teknik relaksasi jika dada berdebar-debar.
Respon :- Klien mengatakan lebih mengerti setelah dijelaskan dan
diajarkan alasan memilih mengkonsumsi makanan berserat, alasan tidak mengkonsumsi kopi, mengurangi aktifitas yang berat, dan teknik relaksasi yang diajarkan.
- Klien mulai menunjukan kemampuan mengatasi masalahnya dan pengetahuan tentang penyakitnya.
EVALUASI
Nama : Ny. E
No Medrek : 0001045152
Tanggal : 10/11/2012
No Diagnosa Catatan keperawatan Inisial dan tanda tangan
1 Intoleransi aktifitas berhubungan dengan
ketidakseimbangan antara suplai oksigen
dengan kebutuhan jaringan ditandai dengan
klien mengeluh sesak nafas.
S :
- Klien mengatakan “sudah mendapatkan posisi yang nyaman, yaitu posisi setengah duduk”.
- Klien mengatakan “sesak nafas berkurang setelah diberikan
oksigen, tetapi aktifitas klien menjadi terbatas”
- Klien mengatakan “sesak nafas timbul kembali bila melakukan aktifitas berat dan disertai dada berdebar-debar”
O :
- Klien tampak lebih tenang dan nyaman.- Nafas klien tampak normal kembali setelah dipasang oksigen.
TD : 135/65mmHg
HR : 130 x/menit
Resp : 32 x/menit
Suhu : 37 °C
- Klien nampak kelelahan
A: Masalah sebagian teratasi
LPR
P : Lanjutkan intervensi
2 Resiko tinggi penurunan curah jantung
berhubungan dengan gangguan konduksi
elektrikal, penurunan kontraktilitas
miokardia ditandai dengan peningkatan
nilai tanda-tanda vital klien.
S :
- Klien menanyakan “apakah tekanan darahnya dalam keadaan normal?”.
- Membantu mendekatkan barang-barang yang diperlukan klien agar memudahkan untuk dijangkau.
O :
- Klien nampak terbaring di tempat tidurTD :135/65 mmHg
- Klien mengatakan “merasa terbantu dan mengurangi kelelahan yang dirasakan”
- Klien tampak lebih tenang
A: Masalah sebagian teratasi
P : Lanjutkan intervensi
LPR
3 Kurang pengetahuan tentang penyebab atau
kondisi pengobatan berhubungan dengan
kurang informasi atau salah pengertian
kondisi medis dan kebutuhan terapi
ditandai dengan kecemasan klien
S :
- Klien menyambut baik dan mengatakan “ia merasa dihargai dan merasa diperhatikan”
- Klien mengatakan mengerti tentang penyakit yang dialaminya, pengobatan dan perawatan yang sedang dijalani.
O :
- Klien nampak mengikuti dan melakukan anjuran perawat dan dokter.- Klien terlihat melakukan pemenuhan kebutuhan eliminasi diatas
LPR
tempat tidur dengan menggunakan pispot atau urinal.- Klien tampak sudah tidak bertanya lagi
A: Masalah sebagian teratasi
P : Lanjutkan intervensi
EVALUASI
Nama : Ny. E
No Medrek : 0001045152
Tanggal : 11/11/2012
No Diagnosa Catatan keperawatan Inisial dan tanda tangan
1 Intoleransi aktifitas berhubungan dengan
ketidakseimbangan antara suplai oksigen
dengan kebutuhan jaringan ditandai dengan
klien mengeluh sesak nafas.
S :
- Klien mengatakan “merasa lebih segar dan nyaman”- Klien menyatakan merasa lebih nyaman setelah dirapihkan tempat
tidurnya.- Klien tampak lebih tenang dan nyaman.- Nafas klien berangsur-angsur normal dan tampak tenang selama
dipasang oksigen.TD : 135/65mmHg
HR : 120 x/menit
Resp : 28 x/menit
LPR
Suhu : 37 °C
- Klien nampak tenang
A: Masalah sebagian teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2 Resiko tinggi penurunan curah jantung
berhubungan dengan gangguan konduksi
elektrikal, penurunan kontraktilitas
miokardia ditandai dengan peningkatan
nilai tanda-tanda vital klien.
S :
- Klien mengatakan “ia masih dapat beribadah dengan baik meskipun dalam keadaan sakit”
- Klien mengatakan “harapan yang semakin meningkat untuk kembali sembuh”
O :
- Klien nampak terbaring di tempat tidur- Klien mengatakan “merasa terbantu dan mengurangi kelelahan yang
dirasakan”- Klien tampak lebih tenang
A: Masalah sebagian teratasi
P : Lanjutkan intervensi
LPR
3 Kurang pengetahuan tentang penyebab atau
kondisi pengobatan berhubungan dengan
kurang informasi atau salah pengertian
kondisi medis dan kebutuhan terapi
ditandai dengan kecemasan klien
S :
- Klien mengatakan semakin mengerti tentang penyakit yang dialaminya, pengobatan dan perawatan yang sedang dijalani.
- Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktifitas yang berat, seperti jalan-jalan disekitar ruangan atau pergi ke kamar mandi, sehingga apabila melakukan kebutuhan eliminasi dilakukan di tempat tidur dengan menggunakan pispot atau urinal.
LPR
O :
- Klien nampak mengikuti dan melakukan anjuran perawat dan dokter.- Klien terlihat melakukan pemenuhan kebutuhan eliminasi diatas
tempat tidur dengan menggunakan pispot atau urinal.- Klien tampak sudah tidak bertanya lagi
A: Masalah sebagian teratasi
P : Lanjutkan intervensi
EVALUASI
Nama : Ny. E
No Medrek : 0001045152
Tanggal : 12/11/2012
No Diagnosa Catatan keperawatan Inisial dan tanda tangan
1 Intoleransi aktifitas berhubungan dengan
ketidakseimbangan antara suplai oksigen
dengan kebutuhan jaringan ditandai dengan
klien mengeluh sesak nafas.
S :
- Klien menyatakan merasa lebih nyaman setelah dirapihkan tempat tidurnya.
- Klien tampak melakukan ganti posisi setiap 1 jam sekali dengan miring ke kiri dan miring ke kanan.
O :
- Klien tampak lebih tenang dan nyaman.
LPR
- Nafas klien tampak normal selama dipasang oksigen.TD : 135/65mmHg
HR : 90 x/menit
Resp : 22 x/menit
Suhu : 37 °C
- Klien nampak tenang
A: Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
2 Resiko tinggi penurunan curah jantung
berhubungan dengan gangguan konduksi
elektrikal, penurunan kontraktilitas
miokardia ditandai dengan peningkatan
nilai tanda-tanda vital klien.
S :
- Klien menyatakan mengerti dan akan segera melaporkan kepada perawat bila ia merasa nyeri dada, nafas cepat dan pusing.
- Klien mengatakan “ia akan mengkonsumsi makanan seperti sayuran, buah-buahan dan sering minum air putih”.
O :
- Klien nampak kooperatif- Klien tampak menghabiskan makanan sayuran dan buah-buahan yang
disediakan pada saat jam makan.- Klien tampak lebih tenang
A: Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
LPR
3 Kurang pengetahuan tentang penyebab atau
kondisi pengobatan berhubungan dengan
S :
- Klien mengatakan lebih mengerti setelah dijelaskan dan diajarkan
LPR
kurang informasi atau salah pengertian
kondisi medis dan kebutuhan terapi
ditandai dengan kecemasan klien
alasan memilih mengkonsumsi makanan berserat, alasan tidak mengkonsumsi kopi, mengurangi aktifitas yang berat, dan teknik relaksasi yang diajarkan.
O :
- Klien nampak mengikuti dan melakukan anjuran perawat dan dokter.- Klien tampak sudah tidak bertanya lagi
A: Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
DAFTAR PUSTAKA
Arif,Mutaqin.2009. Buku ajar asuhan keperawatan klien dengan gangguan sistem kardio
dan hematologi. Jakarta:Salemba Medika
Taylor,Cynthia M.2003. Diagnosa keperawatan dengan Rencana Asuhan.Jakarta :EGC