Embed Size (px)
Citation preview
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NÔI
KHOA Y DƯỢC
NGUYỄN THU HƯƠNG
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG Y90
TRONG XẠ TRỊ CHỌN LỌC ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC
Hà Nội 2017
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NÔI
KHOA Y DƯỢC
-----------
NGUYỄN THU HƯƠNG
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG Y90
TRONG XẠ TRỊ CHỌN LỌC ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC
KHÓA QH.2012.Y
GIÁO VIÊN HƯỚNG DẪN:
1. TS. PHẠM CẨM PHƯƠNG
2. PGS. TS LÊ THỊ LUYẾN
Nơi thực hiện:
1. Bộ môn Dược lâm sàng- Khoa Y Dược, Đại học Quốc Gia Hà Nội
2. Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai
Hà Nội 2017
LỜI CẢM ƠN
Qua quá trình học tập và nghiên cứu hoàn thành khóa luận, em xin bày tỏ
lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới:
TS. BS. Phạm Cẩm Phương – Phó Giám đốc Trung tâm Y học hạt nhân và
Ung Bướu, Bệnh viện Bạch Mai, là người đã luôn hết lòng dạy bảo và tạo điều kiện
cho em trong suốt quá trình nghiên cứu.
PGS. TS. Lê Thị Luyến – Giảng viên bộ môn Dược lý- Dược lâm sàng, người
đã giúp đỡ, chỉ bảo em rất nhiều trong quá trình thực hiện khóa luận này.
Xin gửi lời cảm ơn tới toàn thể các thầy cô bộ môn Y học hạt nhân, cán bộ
Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai, phòng Kế hoạch
tổng hợp, phòng Lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện cho em trong
quá trình thực hiện khóa luận tốt nghiệp.
Em xin chân thành cảm ơn!
Sinh viên
Nguyễn Thu Hương
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Kí hiệu Diễn giải
AASLD Hiệp hội nghiên cứu ung thư gan của Mỹ
AFP Alpha Fetoprotein
APASL Hiệp hội nghiên cứu ung thư gan của châu Á-Thái Bình
Dương
BCLC Phân loại giai đoạn ung thư gan Barcenola
CLVT Cắt lớp vi tính
ECOG Điểm thể trạng bệnh nhân
HCC Ung thư gan
HBV Virus viêm gan B
HCV Virus viêm gan C
PEI Phương pháp tiêm cồn qua da
PET/CT Positron Emission Tomography / Computed
Tomography
RFA Đốt sóng cao tần qua da
TACE Nút mạch gan hóa chất
Tc-99m-MAA Technetium-99m- Macroaggregated albumin
TDKMM Tác dụng không mong muốn
TI Tumor involvement (Tỷ lệ phần trăm thể tích khối
u/Thể tích toàn gan)
UTBMTBG Ung thư biểu mô tế bào gan
UTGNP Ung thư gan nguyên phát
Y-90 Yttrium-90
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân chia chia tiết giai đoạn UTGNP theo Barcenola ..................... 6
Bảng 1.2: Thời gian sống thêm của bệnh nhân mắc ung thư gan nguyên phát
hoặc xơ gan không được điều trị ...................................................... 7
Bảng 1.3: Đặc điểm chung của Y-90 .............................................................. 10
Bảng 2.1 Những gợi ý giảm liều ..................................................................... 20
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (n=39) ..................................... 26
Bảng 3.2 Tỉ lệ nhiễm virus viêm gan trong nhóm nghiên cứu (n=39) ........... 27
Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân UTBMTBG (n=39) ............ 28
Bảng 3.4 Các chỉ số cận lâm sàng trước điều trị (n=39) ................................. 28
Bảng 3.5 Chỉ số AFP trước điều trị (n=39) ..................................................... 29
Bảng 3.6 Chí số tổng trạng ECOG trước điều trị ............................................ 29
Bảng 3.7 Các chỉ số kỹ thuật trước điều trị (n=39) ......................................... 30
Bảng 3.8 Liều điều trị Y-90 của nhóm bệnh nhân .......................................... 31
Bảng 3.9 Liều hấp thụ Y-90 vào nhu mô gan lành ......................................... 31
Bảng 3.10 Liều hấp thụ Y-90 của khối u gan ................................................. 31
Bảng 3.11 Liều hấp thụ Y-90 của nhu mô phổi .............................................. 32
Bảng 3.12 Liều Y-90 trung bình ..................................................................... 32
Bảng 3.13 Liều hấp thụ vào khối u và đáp ứng lâm sàng sau 3 thàng điều trị 35
Bảng 3.10: Tác dụng phụ sau điều trị trong vòng 48 giờ đầu (n=39) ............. 36
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Phác đồ hướng dẫn điều trị ung thư gan nguyên phát theo AASLD
2011 [33] ........................................................................................... 7
Hình 1.2. Sơ đồ chuỗi phẫn rã phóng xạ của Y-90 ......................................... 11
Hình 1.3. Hạt và bình chứa TheraSpheres ...................................................... 12
Hình 1.4: Hạt vi cầu Y-90 và bình chứa ......................................................... 12
Hình 2.1 Hình ảnh xạ hình shunt gan-phổi: thuốc phóng xạ tập trung cao tại
khối u ............................................................................................... 21
Hình 2.2. Bảng tính liều theo diện tích da có hiệu chỉnh (modified BSA
method) ........................................................................................... 22
Hình 3.1 Phân bố giới tính .............................................................................. 26
Hình 3.2 Các phương pháp điều trị trước ....................................................... 27
Hình 3.3 Phân loại giai đoạn UTBMTBG theo BCLC trước điều trị ............. 30
Hình 3.4 Mối tương quan giữa liều điều trị và liều hấp thụ vào nhu mô
gan lành .................................................................................. 33
Hình 3.5 Mối tương quan giữa liều điều trị và liều hấp thụ vào nhu mô phổi 33
Hình 3.6 Mối tương quan giữa liều điều trị và liều hấp thụ vào khối u gan ... 34
Hình 3.7 Mối tương quan giữa shunt gan-phổi và liều hấp thụ vào phổi ....... 34
Hình 3.8 So sánh kích thước khối u trước và sau điều trị ............................... 35
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 2
1.1. Tổng quan ung thư gan nguyên phát .......................................................... 2
1.1.1. Tình hình dịch tễ ...................................................................................... 2
1.1.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ ........................................................ 2
1.1.3. Đặc điểm bệnh học UTBMTBG .............................................................. 3
1.1.4. Chẩn đoán giai đoạn UTBMTBG ........................................................... 5
1.1.5. Tiến triển và tiên lượng ........................................................................... 6
1.1.6. Các phương pháp điều trị UTBMTBG .................................................... 7
1.2. Tổng quan về Y-90 sử dụng trong phương pháp xạ trị trong chọn lọc điều
trị UTBMTBG ................................................................................................. 10
1.2.1. Tổng quan về Y-90 ................................................................................ 10
1.2.2. Tổng quan về phương pháp xạ trị trong chọn lọc sử dụng Y-90 trong
điều trị UTBMTBG. ......................................................................................... 11
1.3. Tổng quan về những nghiên trong và ngoài nước về tình hình điều trị ung
thư gan nguyên phát bằng xạ trị chọn lọc Y-90. ............................................. 15
1.3.1. Nghiên cứu quốc tế ................................................................................ 15
1.3.2. Nghiên cứu trong nước ......................................................................... 17
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 18
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 18
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa .............................................................................. 18
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 18
2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 19
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 19
2.2.2. Cỡ mẫu .................................................................................................. 19
2.2.3. Phương pháp thu thập và phân tích thông tin, số liệu .......................... 19
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................................ 19
2.3.1. Các nội dung nghiên cứu về khảo sát tình hình sử dụng Y-90 ............. 19
2.3.2. Khảo sát hiệu quả điều trị .................................................................... 23
2.3.3 .Khảo sát tác dụng không mong muốn (TDKMM) của phương pháp điều
trị ..................................................................................................................... 23
2.4. Xử lý số liệu ............................................................................................. 24
2.5. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................. 24
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 26
3.1. Các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ....................................... 26
3.1.1. Phân bố tuổi, giới .................................................................................. 26
3.1.2. Tình trạng nhiễm virus viêm gan .......................................................... 27
3.1.3. Các phương pháp điều trị trước khi điều trị bằng vi cầu phóng xạ ...... 27
3.1.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước điều trị ............................... 28
3.1.5. Phân loại giai đoạn UTBMTBG theo BCLC ........................................ 30
3.2. Tình hình sử dụng Y-90 ........................................................................... 30
3.2.1 Các thông số kỹ thuật trước điều trị ....................................................... 30
3.2.2. Liều điều trị của Y-90 ............................................................................ 31
3.2.3. Liều hấp thụ của Y-90 vào nhu mô gan lành ........................................ 31
3.2.4. Liều hấp thụ của khối u gan .................................................................. 31
3.2.5. Liều hấp thụ Y-90 của nhu mô phổi ...................................................... 32
3.2.6. Liều Y-90 trung bình ............................................................................. 32
3.2.7. Mối tương quan giữa liều điều trị Y-90 và liều hấp thụ tại khối u, liều
hấp thụ tại nhu mô gan lành và liều hấp thụ tại phổi ..................................... 33
3.3. Khảo sát hiệu quả điều trị và TDKMM của phương pháp điều trị .......... 35
3.3.1. Khảo sát mối quan hệ giữa liều hấp thụ vào khối u và đáp ứng lâm sàng
sau 3 tháng điều trị .......................................................................................... 35
3.3.2 Khảo sát kích thước khối u trước và sau điều trị bằng Y-90 ................ 35
3.3.3. Khảo sát TDKMM sau điều trị trong vòng 48 giờ đầu ......................... 36
Tác dụng phụ sau điều trị .................................................................................. 36
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 37
4.1. Các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ....................................... 37
4.2. Tình hình sử dụng Y-90 .......................................................................... 39
4.2.1. Các thông số kỹ thuật ............................................................................ 39
4.2.2. Xác định liều điều trị ............................................................................ 40
4.2.3. Tương quan giữa liều điều trị và liều hấp thụ tại khối u, liều hấp thụ vào
nhu mô gan lành, liều hấp thụ vào nhu mô phổi. ............................................ 40
4.3. Khảo sát hiệu quả điều trị và TDKMM của phương pháp điều trị .......... 41
4.3.1. Khảo sát mối quan hệ giữa liều hấp thụ vào khối u và đáp ứng lâm
sàng sau 3 tháng điều trị. ................................................................................ 41
4.3.2. Đánh giá sự thay đổi kích thước khối u sau 1 và 3 tháng điều trị. ....... 41
4.3.3. Đánh giá TDKMM của phương pháp điều trị ..................................... 41
KẾT LUẬN .................................................................................................... 42
ĐỀ XUẤT ....................................................................................................... 43
DANH MỤC THAM KHẢO ........................................................................ 44
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư gan nguyên phát (UTGNP) hay ung thư biểu mô tế bào gan
(UTBMTBG) là khối u xuất phát từ tế bào nhu mô gan. UTBMTBG là một trong
những loại ung thư thường gặp nhất và đứng thứ 3 trong các nguyên nhân gây tử
vong do ung thư chỉ sau ung thư phổi và ung thư dạ dày. Việt Nam nằm trong số
những quốc gia có tỷ lệ mắc UTBMTBG cao nhất thế giới. Theo GLOBOCAN
2012, ở nước ta hiện nay ung thư gan là loại ung thư phổ biến đứng hàng thứ hai chỉ
sau ung thư phổi và là ung thư gây tử vong hàng đầu ở nam giới [1,2]
Chẩn đoán bệnh UTBMTBG dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm
sàng. Điều trị bệnh dựa vào kích thước khối u, giai đoạn bệnh, thể trạng bệnh nhân
[1]. Một trong những phương pháp mới điều trị UTBMTBG là xạ trị trong chọn lọc.
Kỹ thuật xạ trị trong chọn lọc điều trị ung thư gan bằng hạt vi cầu phóng xạ
Yttrium-90 (Y-90) là kĩ thuật mới, hiện đại, điều trị an toàn và hiệu quả, giảm biến
chứng, rút ngắn thời gian điều trị, đặc biệt làm tăng thời gian sống thêm cho các
bệnh nhân UTBMTBG. Kỹ thuật này đã được áp dụng tại Mỹ, Úc, Châu Âu và một
số nước châu Á như Singapore, Philipine [4,7]
Tại Việt Nam, đây được coi là một kĩ thuật điều trị ung thư gan rất mới, đã
được triển khai thành công tại Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Trung Ương Quân
Đội 108 và Bệnh viện Chợ Rẫy là các bệnh viện lớn, có đầy đủ trang thiết bị và các
chuyên khoa liên quan. Do tính mới của kỹ thuật mà cho đến nay chưa có đề tài
nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc của phương pháp xạ trị Y-90 trên bệnh nhân
UTBMTBG. Vì những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Khảo sát
tình hình sử dụng Y-90 trong xạ trị chọn lọc điều trị ung thư gan nguyên phát” với
các mục tiêu sau:
1. Khảo sát được tình hình sử dụng Y-90 trong xạ trị chọn lọc ung thư gan
nguyên phát tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu-Bệnh viện Bạch Mai.
2. Khảo sát được hiệu quả điều trị và các tác dụng không mong muốn của Y-
90 trong quá trình điều trị ung thư gan nguyên phát.
2
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan ung thư gan nguyên phát
1.1.1. Tình hình dịch tễ
1.1.1.1. Tình hình dịch tễ UTBMTBG trên thế giới
Ung thư gan nguyên phát (chủ yếu là ung thư biểu mô tế bào gan) là loại ung
thư thường gặp chiếm khoảng 5,6% các loại ung thư, đứng hàng thứ 5 về tần suất gặp
và hàng thứ 3 về số tử vong hàng năm trong các loại ung thư. Năm 2012, ước tính có
thêm 782,000 ca mới mắc và 746,000 người bệnh tử vong do UTBMTBG [3].
1.1.1.2. Tình hình dịch tễ UTGNP ở Việt Nam
Ở nước ta, chưa có thống kê đầy đủ về tỷ lệ mắc UTBMTBG trên phạm vi cả
nước. Tiến hành một điều tra dịch tễ rộng rãi là không dễ dàng do thiếu kinh phí,
phương tiện chẩn đoán cũng như nhận thức của người dân. Tuy nhiên đã có một số
báo cáo dịch tễ khu vực trên cơ sở điều tra số liệu tại bệnh viện ở cả 3 vùng Bắc,
Trung, Nam.
Theo số liệu từ GLOBOCAN năm 2012, đối với Việt Nam, ung thư gan là
loại ung thư hàng đầu cả về mức độ phổ biến cũng như tỷ lệ tử vong, chiếm 17,6%
trong tổng số các loại ung thư, với số mới mắc khoảng 22,000 người và tỷ lệ tử
vong cũng gần 21,000 người. Như vậy, ung thư gan đang có xu hướng ngày càng
gia tăng và thực sự là một thách thức rất lớn đối với nền y tế nước ta hiện nay. Điều
này đặt ra những yêu cầu cấp thiết về công tác dự phòng cũng như các chương trình
khám sàng lọc, song song với việc phát triển các công tác chẩn đoán và điều trị,
nhằm giảm thiểu tỷ lệ mắc cũng như tỷ lệ tử vong vì căn bệnh này [4].
1.1.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ
- Viêm gan virus
Có sự liên quan giữa viêm gan B và C với ung thư gan nguyên phát. Ở Việt
Nam, 81% bệnh nhân ung thư gan có kháng nguyên HBsAg (+) (viêm gan B). Theo
H.H. Hann (2004), 60% ung thư tế bào gan (HCC) có liên quan tới viêm gan B và
25% có liên quan đến viêm gan C.
- Xơ gan
3
- Các chất gây hoại tử tế bào gan và xơ gan
Nấm mốc Aflatoxin từ lạc, đỗ mốc: là một dạng hóa chất gây ung thư gan
mạnh nhất được biết đến, là sản phẩm của nấm mốc Aspergillus flavus có trong
lương thực, gây biến đổi ở gen p53, làm mất chức năng kìm hãm sự phát triển khối u
- Các nguyên nhân khác: gồm nghiện rượu, bệnh lí gan nhiễm mỡ không do
rượu, nghiện thuốc lá, các yếu tố môi trường… [2]
1.1.3. Đặc điểm bệnh học UTBMTBG
Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi (thường từ 30-50 tuổi), hay gặp ở nam giới.
1.1.3.1. Đặc điểm lâm sàng
Các triệu chứng nghèo nàn, rất khó chẩn đoán sớm nếu không có các phương
tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại. Khi các triệu chứng rõ thường ở giai đoạn muộn,
tiên lượng nặng.
a. Triệu chứng cơ năng
- Bệnh nhân có thể hoàn toàn không có triệu chứng gì, phần lớn các bệnh
nhân được phát hiện một cách tình cờ. Giai đoạn này bệnh nhân cũng có thể chỉ gặp
các triệu chứng không đặc hiệu hoặc dễ nhầm lẫn với các triệu chứng của bệnh gan
mãn tính như mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng, khó tiêu, đau nhẹ hạ sườn phải, sốt nhẹ,
đau xương khớp.
- Giai đoạn có triệu chứng: khi có triệu chứng lâm sàng, bệnh thường đã ở
giai đoạn muộn. Các triệu chứng thường gặp là:
+Gầy sút nhanh: có thể trong thời gian ngắn giảm tới 4-5kg.
+Đau hạ sườn phải: ban đầu đau ít, thương là đau âm ỉ, giai đoạn muộn có
thể đau nhiều suốt ngày đêm, một số có cơn đau dữ dội do vỡ khoặc dọa vỡ nhân
ung thư.
+Mệt mỏi, ăn kém, bụng trướng.
b. Triệu chứng thực thể
- Gan to, mật độ rắn chắc, bề mặt lổn nhổn không đều, ấn tức không đau, di
động, u to nhanh đôi khi nghe thấy tiếng thổi tâm thu trên khối u.
- Ở giai đoạn muộn có thể gặp:
+ Cổ chướng: dịch thường lẫn máu.
4
+ Lách to, tuần hoàn bàng hệ, vàng da, xuất huyết dưới da [9].
1.1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng [2]
a. Xét nghiệm máu
- Hồng cầu giảm nhẹ, huyết sắc tố giảm.
- Nồng độ Albumin và phức hệ Prothrombin có thể giảm trong các bệnh
nhân xơ gan tiến triển.
- Bilirubin máu có thể bình thường ở UTBMTBG giai đoạn sớm nhưng tăng
nhẹ ở các giai đoạn tiến triển.
- Nồng độ transaminase tăng vừa phải; GOT thường tăng cao hơn GPT ở các
bệnh nhân UTBMTBG giai đoạn tiến triển.
b. Xét nghiệm chỉ số Alpha Fetoprotein (AFP):
AFP là một glucoprotein bào thai. Bình thường, nồng độ AFP giảm thấp
khoảng dưới 10 ng/ml do gan và niêm mạc đường tiêu hóa sản xuất. Ở bệnh nhân
ung thư gan, xơ gan và suy gan chỉ số này thường tăng cao. AFP được sử dụng như
một chất chỉ điểm u để sàng lọc và chẩn đoán UTBMTBG nhằm tránh bỏ sót các
trường hợp mà các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thông thường chưa phát hiện
được. Các giá trị ngưỡng thường được sử dụng là 200 ng/ml và 400 ng/ml [13].
AFP được chia thành 3 thể khác nhau là AFP-L1, AFP-L2, AFP-L3 dựa trên sự
khác nhau về ái tính với lectin. AFP-L1 gần như không có ái tính với lectin là dạng
chủ yếu trong huyết thanh những người bệnh có bệnh gan lành tính. AFP-L3 có ái
tính mạnh nhất với lectin có thể được phát hiện trong khoảng 35% số trường hợp
người bệnh UTBMTBG có khối u nhỏ hơn 3cm. Một số nghiên cứu đã chỉ ra tỷ số
giữa AFP-L3 với tổng AFP có mối tương quan chặt chẽ với đặc điểm ác tính và tiên
lượng của bệnh (đặc biệt là tình trạng xâm lấn tĩnh mạch cửa). AFP-L3 cũng có giá
trị chẩn đoán ở những người bệnh có mức tăng AFP vừa phải.
c. Chẩn đoán hình ảnh
- Siêu âm gan
Là phương pháp chẩn đoán hình ảnh hàng đầu trong chẩn đoán ung thư
gan, được áp dụng nhiều, cho tỷ lệ chẩn đoán chính xác cao. Siêu âm cho biết
kích thước và vị trí khối u (khối u có âm vang tăng). Có thể phối hợp với siêu
5
âm Doppler hoặc Doppler màu để tăng thêm hiệu quả của chẩn đoán, đánh giá
tình trạng u tăng sinh mạch máu [12].
- Chụp cắt lớp vi tính (CT-Scaner), nhất là chụp cắt lớp vi tính có tiêm cản quang,
có giá trị chẩn đoán rất sớm, 94% phát hiện được những u có đường kính > 3cm và xác
định rõ ràng vị trí u. Đây là phương pháp tốt để chẩn đoán ung thư gan [15].
- Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI): có giá trị chẩn đoán cao (đạt tỷ lệ
chẩn đoán chính xác tới 97,5% với các khối u >2 cm) và nhất là giúp phát hiện tổn
thương xâm lấn tĩnh mạch trên gan [13].
- PET/CT: hiện nay cũng là một trong các phương pháp có giá trị trong chẩn
đoán, đánh giá giai đoạn, tiên lượng, phát hiện tái phát và đánh giá kết quả điều trị
trong nhiều loại ung thư khác nhau, trong đó có UTBMTBG [6].
1.1.4. Chẩn đoán giai đoạn UTBMTBG
Khác với đa số các loại ung thư khác sử dụng hệ thống phân loại TNM để
đánh giá giai đoạn trước điều trị. Trong UTBMTBG, hệ thống phân loại này ít ý
nghĩa và không được sử dụng rộng rãi do bỏ qua yếu tố xơ gan - một yếu tố rất quan
trọng ảnh hưởng đến tiên lượng cũng như điều trị. Chỉ định điều trị UTBMTBG
cũng khá phức tạp, phải tính toán cộng hợp yếu tố u gan cùng yếu tố xơ gan và thể
trạng. Do vậy, hiện nay có nhiều hệ thống phân chia giai đoạn khác được đề xuất áp
dụng cho UTBMTBG. Tuy nhiên mỗi một hệ thống phân chia giai đoạn đều có
những ưu điểm cũng như hạn chế nhất định. Chưa có một hệ thống phân chia giai
đoạn nào được coi là toàn diện và chưa có đồng thuận quốc tế về việc sử dụng hệ
thống nào để đánh giá giai đoạn bệnh trong thực hành lâm sàng cũng như sử dụng
trong các nghiên cứu về UTBMTBG trên toàn thế giới, mặc dù Hội Gan mật Hoa
Kỳ gợi ý hệ thống phân chia giai đoạn theo Barcelona (Barcelona Clinic Liver
Cancer - BCLC) có thể là phù hợp nhất và được áp dụng rộng rãi nhất [11].
6
Bảng 1.1. Phân chia chia tiết giai đoạn UTGNP theo Barcenola
Giai đoạn
bệnh PS Đặc điểm u Chức năng gan
0: Rất sớm 0 U đơn độc, kích thước u
< 2 cm
Áp lực tĩnh mạch cửa bình
thường.
Bilirubin máu bình thường
A:
Sớm
A1 0 U đơn độc, kích thước u
< 5 cm
Áp lực tĩnh mạch cửa bình
thường.
Bilirubin máu bình thường.
A2 0 U đơn độc, kích thước u
< 5 cm
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
Bilirubin máu bình thường.
A3 0 U đơn độc, kích thước u
< 5 cm
Áp lực tĩnh mạch cửa bình
thường.
Tăng bilirubin máu.
A4 0 Số u ≤ 3 và kích thước u
< 3 cm Child Pugh A-B.
B: Trung gian 0
U đơn độc, kích thước u
≥ 5 cm Child Pugh A-B.
Số u >3 hoặc 2-3 u, ít nhất
1 u có kích thước ≥ 3 cm
C: Tiến triển 1-2 Xâm lấn mạch máu hoặc di
căn ngoài gan Child Pugh A-B.
D: Cuối 3-4 U bất kì số lượng và kích
thước Child Pugh C.
1.1.5. Tiến triển và tiên lượng
Tiến triển từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi tử vong khoảng 6 tháng,
thường tử vong trong thể trạng hôn mê gan hoặc suy kiệt.
Di căn của ung thư gan tương đối ít so với các ung thư khác: di căn hạch
(20%) thường là các hạch ở cuống gan và ở thân tạng. Di căn phổi khoảng 15%.
Tiên lượng của ung thư gan rất xấu, 80% là tử vong trước khi di căn [5].
7
Bảng 1.2: Thời gian sống thêm của bệnh nhân mắc ung thư gan nguyên
phát hoặc xơ gan không được điều trị
Phân loại bệnh học Thời gian sống thêm khi không được
điều trị
BCLC A: Giai đoạn sớm 20% bệnh nhân sống thêm 5 năm
BCLC B: Giai đoạn trung bình Trung bình khoảng 16 tháng
BCLC C: Giai đoạn tiến triển Trung bình khoảng 6-7 tháng
BCLC D Trung bình khoảng 3 tháng
Huyết khối tĩnh mạch cửa Trung bình khoảng 2.7 tháng
Các bệnh mắc kèm ngoài gan Trung bình khoảng 3.3 tháng
1.1.6. Các phương pháp điều trị UTBMTBG
Hiện nay trên thế giới áp dụng 2 phác đồ điều trị UTTBG: phác đồ hướng dẫn
điều trị theo Hội gan mật Châu Á - Thái Bình Dương (APASL) và phác đồ hướng dẫn
điều trị theo Hội gan mật Hoa Kì (AASLD) dựa trên bảng phân loại UTBMTBG của
BCLC năm 2010. Trung tâm Y học hạt nhân & Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai cũng
áp dụng phác đồ hướng dẫn điều trị theo AASLD trong thực hành lâm sàng. Hình 1.2
mô tả phác đồ hướng dẫn điều trị UTBMTBG theo AASLD
Hình 1.1. Phác đồ hướng dẫn điều trị ung thư gan nguyên phát theo
AASLD 2011 [33]
8
1.1.6.1. Phẫu thuật.
a. Phẫu thuật cắt gan
Cắt gan là biện pháp điều trị triệt căn có hiệu quả nhất đặc biệt là với bệnh
nhân ung thư gan mà không có xơ gan, mang lại thời gian sống thêm 5 năm sau mổ
chiếm tỉ lệ 50-60% [19]. Tuy nhiên, đa số bệnh nhân thường đến muộn nên chỉ có
khoảng 20% số bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật cắt gan.
Hiện nay có thể áp dụng cắt gan nội soi.
b. Thắt động mạch gan
Thắt động mạch gan là phương pháp điều trị tạm thời, có tác dụng giảm
nguồn máu nuôi dưỡng tổ chức ung thư gan. Thắt động mạch gan sẽ gây hoại tử ở
trung tâm khối u, khối u nhỏ lại, làm giảm đau, AFP giảm. Tỷ lệ sống trên 6 tháng
sau khi thắt động mạch gan là khoảng 28%.
c. Ghép gan
Chỉ định ghép gan được đặt ra khi khối u có kích thước < 5cm và có không
quá 3 khối u chưa xâm lấn qua mạch máu. Thời gian sống thêm sau 4 năm và tỷ lệ
sống thêm mà không có tái phát ung thư gan là 85% và 92%. Ghép gan từ người
sống đối với bệnh nhân ung thư gan là biện pháp ngày càng được áp dụng nhiều ở
các nước châu Á [20].
1.1.6.2. Các phương pháp phá hủy u tại chỗ không phẫu thuật
a. Phá huỷ tại chỗ (local ablation)
Đây cũng là một phương pháp điều trị mang tính chất triệt căn cho các khối
ung thư tế bào gan nhỏ không phù hợp cho điều trị phẫu thuật. Các trường hợp
UTTBG kích thước dưới 5cm và tối đa 3 khối u là những chỉ định tốt nhất cho các
phương pháp phá huỷ tại chỗ, mặc dù một số trường hợp khối u kích thước lớn hơn
cũng có thể điều trị được bằng phương pháp này [35].
b. Tiêm cồn qua da (percutaneous ethanol injection-PEI)
c. Đốt sóng cao tần qua da (Radiofrequency ablation- RFA).
Các trường hợp u gan kích thước dưới 3cm ở ngoại vi là lựa chọn tốt nhất
cho RFA. Các nghiên cứu gần đây cho thấy đối với các trường hợp UTTBG kích
9
thước nhỏ, điều trị RFA đạt kết quả sống thêm sau 5 năm 40-60%, tuy nhiên tỷ lệ
tái phát vẫn còn cao [23,26].
d. Điều trị u gan bằng vi sóng (microwave ablation), bằng nhiệt lạnh
(cryoablation) hoặc bằng lazer
Tất cả các phương pháp điều trị phá hủy u tại chỗ đều chỉ dành cho bệnh
nhân ung thư gan giai đoạn sớm, u nhỏ, khi khối u kích thước to hoặc có xâm lấn
mạch máu thì không còn hiệu quả[21].
1.1.6.3. Điều trị can thiệp qua đường nội mạch
a. Nút mạch gan hóa chất (Transarterial chemoembolization – TACE)
Nguyên lý chung của phương pháp nút mạch gan hóa chất trong điều trị
UTTBG là việc kết hợp sử dụng hoá chất gây độc tế bào bơm trực tiếp vào khối u
và bơm chất nút mạch vào động mạch nuôi khối u để làm tắc nhánh động mạch này.
Tác nhân tắc mạch làm chậm và tắc nghẽn dòng máu nuôi khối u, gây thiếu máu
nuôi dưỡng tế bào ung thư, đồng thời làm tăng thời gian tiếp xúc của tế bào ung thư
với các tác nhân hoá chất. Đồng thời sự thiếu máu nuôi dưỡng của tế bào ung thư
cũng làm thay đổi tính thấm của màng tế bào, dẫn đến làm tăng khả năng thâm nhập
hoá chất vào trong tế bào ung thư [33].
Nút mạch u gan bằng hạt vi cầu gắn hóa chất DC Beads sử dụng các hạt vi
cầu là các polymer có đặc tính sinh học như PVA (polyvinyl alcohol) được
sulfonate hóa để gắn với hóa chất. Là một vật liệu mới trong điều trị can thiệp nội
mạch. Chúng gây tắc các nhánh mạch nhỏ trong khối u trong khi hóa chất được giải
phóng tại chỗ một cách từ từ vào khối u.
b. Tắc mạch xạ trị (Radioembolization) hay xạ trị trong chọn lọc
(Selective internal radiation therapy).
Phương pháp xạ trị trong chọn lọc với hạt vi cầu phóng xạ trong điều trị
UTBMTBG là phương pháp can thiệp qua đường động mạch gan nhằm đưa các hạt
vi cầu phóng xạ vào động mạch nuôi khối u. Các hạt vi cầu này sẽ đi vào các nhánh
động mạch nhỏ khắp trong khối u gan. Khối u sẽ bị tiêu diệt theo hai cơ chế: giảm
nuôi dưỡng khối u và bức xạ được phát ra từ đồng vị phóng xạ gắn trên các hạt vi
10
cầu sẽ tiêu diệt các tế bào ung thư và làm giảm thể tích hoặc tiêu hoàn toàn khối u
gan mà rất ít ảnh hưởng đến tổ chức lành xung quanh [27].
1.2. Tổng quan về Y-90 sử dụng trong phương pháp xạ trị trong chọn
lọc điều trị UTBMTBG
1.2.1. Tổng quan về Y-90
1.2.1.1. Lịch sử nghiên cứu
Y-90 và các đồng vị phóng xạ khác được bắt đầu nghiên cứu trong điều trị
ung thư từ những năm 1960. Các báo cáo ban đầu về sử dụng hạt vi cầu nhựa gắn
Y-90 trong điều trị ung thư gan ở người được công bố năm 1970. An toàn kỹ thuật
tắc mạch xạ trị với Y-90 đã được khẳng định qua các nghiên cứu vào những năm
1990. Đến năm 2002 phương pháp này được FDA chấp thuận trong điều trị ung thư
gan nguyên phát và thứ phát ở Mỹ. Hiện nay trên thế giới đang có nhiều thử nghiệm
lâm sàng lớn so sánh hiệu quả của phương pháp này với các phương pháp khác
trong điều trị ung thư gan [20].
1.2.1.2. Đặc điểm chung
Bảng 1.3: Đặc điểm chung của Y-90
Tên, ký hiệu hóa học Yttrium-90; Y-90, Y-90
Số proton 39
Số neutrons 51
Thời gian bán rã 64,2 giờ
1.2.1.3. Các đặc tính lý hóa
Y-90 là một chất đồng vị phóng xạ phát ra bức xạ beta tinh khiết năng lượng
cao nhưng không phát ra tia gamma nguyên sinh và phân rã thành Zirconium-90
(Zr-90) ổn định. Năng lượng bức xạ beta phát ra trung bình là 0,93 MeV (tối đa
2,27 MeV); khả năng đâm xuyên trung bình 2,5mm và xa nhất là 11mm. Trong sử
dụng điều trị đòi hỏi chất đồng vị phóng xạ phân rã cho tới vô cực, 94% bức xạ
được cung cấp trong 11 ngày [20].
11
Hình 1.2. Sơ đồ chuỗi phẫn rã phóng xạ của Y-90
Nhờ mức năng lượng và khả năng đâm xuyên như vậy nên Y-90 có thể áp
dụng điều trị cho các trường hợp u gan kích thước lớn. Y-90 được gắn vào các hạt
vi cầu để đưa qua đường động mạch đến vùng mao mạch khối u gan. Khối u gan bị
tiêu hủy thông qua độc tính của tia xạ.
1.2.2. Tổng quan về phương pháp xạ trị trong chọn lọc sử dụng Y-90 trong
điều trị UTBMTBG.
1.2.2.1. Các dạng hạt vi cầu gắn Y-90
Hiện nay có 2 dạng hạt vi cầu (microsphere) khác nhau được sản xuất để làm
chất mang Y-90 là hạt thủy tinh (glass) và hạt nhựa (resin).
- Hạt vi cầu thủy tinh: có ưu điểm là bền vững với tia xạ, không hòa tan,
không độc, hình cầu, đồng nhất về kích thước do vậy khá đồng nhất về đồng vị
phóng xạ. Tuy nhiên loại hạt này có tỷ trọng cao (3,29g/ml), dễ đi vào hệ thống
động mạch vị tá tràng và sử dụng 99Tc-MAA để kiểm tra sự phân bố hoạt tính
phóng xạ trước điều trị ít có ý nghĩa. Hạt vi cầu thủy tinh gắn Y-90 có trên thị
trường dưới dạng tên thương phẩm TheraSpheres (MSD Nordion, Canada), đường
kính hạt từ 20-30µm, đóng lọ 0,5ml. Hoạt tính phóng xạ tại thời điểm đóng lọ là
2500Bq [3].
12
Hình 1.3. Hạt và bình chứa TheraSpheres
- Hạt nhựa: có tỷ trọng là 1,6g/ml khá tương đồng với 99Tc-MAA cho nên
test 99Tc-MAA trước điều trị khá hữu ích. Liều lượng đồng vị phóng xạ bị lọc ra
khỏi hạt vi cầu này dưới 1%. Hạt vi cầu nhựa gắn Y-90 có tên thương phẩm là SIR-
Spheres (Sirtex Medical Limited, Sydney, Australia) kích thước trung bình 35µm
(20-60µm), đóng lọ 5ml với khoảng 40-80 triệu hạt. Hoạt tính phóng xạ là 3 GBq/lọ
(50Bq/hạt).
Ở Việt Nam hiện đang sử dụng các hạt SIR-Spheres để điều trị các khối u
gan đã được áp dụng thành công lớn ở một số bệnh viện lớn trong nước[20].
Hình 1.4: Hạt vi cầu Y-90 và bình chứa
13
1.2.2.2. Cơ chế tác dụng của phương pháp xạ trị trong chọn lọc sử dụng vi
cầu Y-90 điều trị UTBMTBG
Phương pháp xạ trị trong chọn lọc với hạt vi cầu phóng xạ Y-90 trong điều
trị UTBMTBG là phương pháp can thiệp qua đường động mạch gan nhằm đưa các
hạt vi cầu phóng xạ Y-90 (có kích thước 20-40µm) vào động mạch nuôi khối u. Để
làm tăng khả năng khuếch tán trong khối u, Y-90 được gắn vào một hạt vi cầu
không tan trong nước và không bị giáng hóa có đường kính khoảng 32,5μm (từ
20-60 μm). Đây là kích thước đủ nhỏ để bị giữ lại tại các nhánh động mạch bên
trong khối u đang phát triển nhưng là quá lớn để vượt qua hệ thống mao mạch và đi
vào tuần hoàn tĩnh mạch. Các hạt vi cầu này sẽ đi vào các nhánh động mạch nhỏ
khắp trong khối u gan. Khối u sẽ bị tiêu diệt theo hai cơ chế: giảm nuôi dưỡng u và
bức xạ beta năng lượng 0,93MeV được phát ra từ đồng vị phóng xạ Y-90 gắn trên
các hạt vi cầu sẽ tiêu diệt các tế bào ung thư và làm giảm thể tích hoặc tiêu hoàn
toàn khối u gan mà rất ít ảnh hưởng đến tổ chức lành xung quanh. Phương pháp xạ
trị trong chọn lọc với hạt vi cầu phóng xạ Y-90 là phương pháp mới, có hiệu quả
được áp dụng tại nhiều nước trên thế giới trong 20 năm nay. Tại Việt Nam phương
pháp này lần đầu tiên được áp dụng vào tháng 10 năm 2013 tại Bệnh viện Trung
Ương Quân Đội 108 và Bệnh viện Bạch Mai [31].
1.2.2.3. Chỉ định, chống chỉ định của phương pháp điều trị
* Chỉ định:
- Ung thư gan nguyên phát hoặc thứ phát, không có chỉ định phẫu thuật
hoặc không muốn phẫu thuật. Trong đó:
- Tổng trạng người bệnh còn tốt: EOCG 0-2 hoặc Karnofsky ≥ 70.
- Chức năng gan còn bù:
+ Bilirubin toàn phần < 2,0mg/dl
+ Albumin huyết tương > 3,0g/dL
- Shunt lưu thông hoạt tính phóng xạ lên phổi < 20% trên xạ hình 99m-
TcMAA.
- Tiên lượng thời gian sống của bệnh nhân > 1 tháng.
* Chống chỉ định:
14
a. Chống chỉ định tuyệt đối
- Có luồng thông (shunt) lớn động mạch gan - phổi lớn (> 20%).
- Trào ngược hạt phóng xạ vào các động mạch mạch cấp máu nuôi dưỡng
dạ dày ruột, tụy tạng mà không thể kiểm soát trước được bằng nút coils.
- Dị ứng thuốc cản quang.
b. Chống chỉ định tương đối
- Người bệnh trước đó đã có xạ trị vào vùng gan.
- Cổ trướng tự do hoặc có dấu hiệu của suy gan mất bù
- Có tắc nghẽn đường mật, huyết khối toàn bộ thân tĩnh mạch cửa.
- Các chống chỉ định liên quan đến can thiệp mạch: suy thận, rối loạn đông
máu, creatinin máu >176,8 mmol/l; tiểu cầu <100 G/l.
- Người bệnh có di căn ngoài gan, có dấu hiệu dọa vỡ khối u gan.
- Phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú.
- Tiên lượng thời gian sống của người bệnh < 1 tháng.
1.2.2.4. TDKMM của phương pháp điều trị
a. TDKMM thường gặp
Trường hợp bệnh nhân được điều trị với phương pháp thích hợp mà không
có sự lây nhiễm phóng xạ tới bất kỳ cơ quan nào, tác dụng phụ thường gặp sau điều
trị thường là sốt, giảm hemoglobin tạm thời, suy giảm chức năng gan từ nhẹ đến
trung bình (tăng nhẹ các chỉ số SGOT, alkaline phosphatase, bilirubin), đau ổ bụng,
nôn, buồn nôn và tiêu chảy.
b. TDKMM nghiêm trọng có thể gặp khi sử dụng liều phóng xạ cao
- Viêm tụy cấp: gây đau ổ bụng dữ dội ngay tức thì. Chẩn đoán bằng hình
ảnh ổ bụng trên máy SPECT và kiểm tra nồng độ amylase trong huyết tương.
- Viêm phổi phóng xạ: gây ho khan dữ dội. Chẩn đoán dựa trên hình ảnh
viêm phổi trên phim X-quang.
- Viêm dạ dày cấp: gây đau vùng bụng. Chẩn đoán bằng các phương pháp
tiêu chuẩn như đối với viêm loét dạ dày.
- Viêm túi mật cấp tính: Gây đau dữ dội vùng thượng vị. Chẩn đoán bằng
kỹ thuật hình ảnh thích hợp.
15
- Viêm gan do nút mạch phóng xạ (REILD-Radioembolization induced
liver disease): là biến chứng hiếm gặp sau điều trị, biểu hiện điển hình sau 4-8 tuần
cầy vi cầu và được chẩn đoán lâm sàng bởi các triệu chứng vàng da, cổ trướng trong
khi khối u không tiến triển hoặc không có tắc nghẽn đường dấn mật [31].
1.2.2.5. An toàn phóng xạ
Sirtex cung cấp phụ kiện chuyên dụng để đáp ứng yêu cầu chung của an toàn
phóng xạ và để hỗ trợ trong suốt quá trình chuẩn bị và tiến hành tiêm cấy vi cầu
SIR-Spheres vào cơ thể. Một lọ nhỏ chứa liều Y-90 của mỗi bệnh nhân được đặt
trong một lọ thủy tinh khác làm từ acrylic, đáy hình V để giúp cho những hạt vi cầu
được hoàn toàn hòa lẫn trong nước vô trùng trong quá trình cung cấp. Tất cả được
đặt trong một hộp cũng làm từ acrylic, là một nguyên liệu chặn bức xạ của tia beta.
Bản thân Y-90 có hai tính năng an toàn vốn có là:
- Độ thẩm thấu phóng xạ beta qua mô và tóc thấp;
- Thời gian bán thải tương đối ngắn (64,2h)
Do Y-90 phát ra năng lượng phóng xạ beta cao, kính chắn bức xạ cần được
làm từ loại vật liệu tốt nhất như acrylic. Kính chắn acrylic cũng làm giảm lượng bức
xạ hãm được sản xuất. Thêm đó, acrylic trong suốt, điều này giúp các nhà khoa học
có thể theo dõi sản phẩm và quá trình.
Một khi bệnh nhân được cấy vi cầu, họ trở thành một nguồn phóng xạ. Tuy nhiên
sự phơi nhiễm phóng xạ của nhân viên y tế, gia đình,bạn bè và cộng đồng từ những bệnh
nhân này là rất hạn chế do sự phát bức xạ beta và tính thấm của mô thấp.
1.3. Tổng quan về những nghiên trong và ngoài nước về tình hình điều
trị ung thư gan nguyên phát bằng xạ trị chọn lọc Y-90.
1.3.1. Nghiên cứu quốc tế
Hiệu quả điều trị của phương pháp xạ trị chọn lọc Y-90 trong ung thư gan
nguyên phát đã được chứng minh bằng nhiều nghiên cứu quốc tế cho kết quả khả quan.
1.3.1.1. So sánh tỉ lệ sống sót của nhóm sử dụng vi cầu SIR-Spheres với
nhóm đối chứng trong điều trị UTBMTBG.
Một nghiên cứu hồi cứu được thực hiện bởi D’Avola et al ở Pamploma, Tây
Ban Nha thực hiện trên những bệnh nhân mắc ung thư gan nguyên phát có chỉ định
16
không phẫu thuật. Nghiên cứu so sánh tỉ lệ sống sót của 35 bệnh nhân sử dụng vi
cầu phóng xạ SIR-Spheres với nhóm đối chứng gồm 43 bệnh nhân điều trị bằng
phác đồ chuẩn. Trong đó 32% số bệnh nhân trong nhóm đối chứng nhận được chăm
sóc tích cực, 28% bệnh nhân hóa trị với doxorubicin, taxanes, gemcitabine hoặc các
dẫn xuất platin, 18% bệnh nhân điều trị bằng TAE hoặc TACE, sorafenib (14%),
cisplatin hoặc etoposide nội động mạch (9%), điều trị liệu pháp gen (9%),
tamoxifen (7%), chiếu xạ ngoài da (5%) [23].
Thời gian sống thêm trung bình của nhóm sử dụng vi cầu phóng xạ
SIR-Spheres lớn hơn đáng kể so với nhóm đối chứng (16,0 và 8,0 tháng;
p<0,001) và được duy trì sau điều trị xơ gan, tắc mạch máu… Tỉ lệ sống thêm 1
năm và 2 năm tương ứng là 67% và 36% ở nhóm SIRT và 35% và 3% ở nhóm đối
chứng [22,30].
1.3.1.2. Nghiên cứu hợp tác đa trung tâm châu Âu đánh giá tỉ lệ sống sót của
bệnh nhân UTBMTBG sử dụng vi cầu SIR-Sphere. [26]
Một nghiên cứu hợp tác đa trung tâm ở châu Âu được thực hiện bởi Bruno
Sangro nhằm đánh giá ảnh hưởng của các yếu tố bệnh sinh đến thời gian sống thêm
sau điều trị phóng xạ tắc mạch bằng Y-90 ở các bệnh nhân ung thư gan nguyên phát
ở 8 quốc gia châu Âu.
Nghiên cứu được thực hiện trên 325 bệnh nhân, tiến hành từ 9/2003 đến
12/2009. Một nửa bệnh nhân ở giai đoạn nặng theo thang phân loại BCLC (BCLC
C, 56,3%), 1/4 số bệnh nhân ở giai đoạn trung bình (BCLC B, 26,8%).
Thời gian sống thêm trung bình là 12,8 tháng (10,9-15,7). Thời gian sống
thêm thay đổi đáng kể phụ thuộc vào giai đoạn của bệnh (BCLC A: 24,4 tháng
[18,6-38,1 tháng]; BCLC B: 16,9 tháng [12,8-22,8 tháng]; BCLC C: 10,0 tháng
[7,7-10,9 tháng].
Thời gian sống thêm cũng phụ thuộc nhiều tình trạng ECOG (Eastern
Cooperative Oncology Group), chức năng gan (phân loại Child- Pugh, cổ trướng,
bilirubin), số khối u (số lượng các khối u, chỉ số AFP), các bệnh khác ngoài gan.
Các yếu tố bệnh sinh ảnh hưởng lớn nhất đến thời gian sống thêm theo phân
tích là tình trạng ECOG, số khối u (số khối u >5), các bệnh ngoài gan.
17
Tác dụng phụ thường thấy là mệt mỏi, nôn/buồn nôn và đau bụng. Tăng
bilirubin độ 3 hoặc lớn hơn được báo cáo ở 5,8% bệnh nhân. Tỉ lệ tử vong do tất cả
các nguyên nhân sau 30 ngày và 90 ngày tương ứng là 0,6% và 6,8%.
Kết luận: Nghiên cứu cung cấp những bằng chứng chắc chắn và thời gian
sống thêm đạt được sau điều trị bằng xạ trị trong chọn lọc sử dụng vi cầu Y-90. Kết
quả cho thấy phương pháp xạ trị trong chọn lọc sử dụng vi cầu Y-90 làm tăng thời
gian sống thêm ở các giai đoạn ung thư khác nhau, ngay cả với bệnh nhân giai đoạn
muộn với ít lựa chọn điều trị.
1.3.2. Nghiên cứu trong nước
Tại Việt Nam, mặc dù tỷ lệ dân số mắc UTGNP chiếm tỉ lệ cao trên thế
giới và càng ngày càng có xu hướng trẻ hóa nhưng phương pháp điều trị tắc
mạch hóa trị bằng vi cầu Y-90 vẫn là một phương pháp mới. Tính đến tháng
6/2015 cả nước có hơn 50 bệnh nhân ung thư gan nguyên phát và thứ phát đã
được điều trị bằng phương pháp này, cho kết quả tốt [18]. Nghiên cứu về phương
pháp điều trị ung thư này trong nước vẫn còn rất hạn chế. Bệnh viện Bạch Mai là
một trong những bệnh viện đầu tiên ở Việt Nam áp dụng thành công phương
pháp xạ trị trong chọn lọc sử dụng hạt vi cầu Y-90 trong điều trị bệnh nhân
UTBMTBG.. Do đó chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm khảo sát tính hình sử
dụng Y-90 trong xạ trị chọn lọc ung thư gan nguyên phát tại Trung tâm Y học
hạt nhân và Ung bướu-Bệnh viện Bạch Mai [7].
18
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 39 bệnh nhân UTBMTBG được điều trị bằng phương pháp xạ trị trong
chọn lọc với hạt vi cầu phóng xạ Y-90 tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu
Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 12/2013 đến tháng 03/2016. Dữ liệu bệnh nhân được
lưu trữ tại kho hồ sơ, phòng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Bạch Mai.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa
- Bệnh nhân được chẩn đoán UTBMTBG theo hướng dẫn của Bộ Y tế Việt Nam.
- Bệnh nhân có chỉ định điều trị xạ trị trong chọn lọc với hạt vi cầu Y-90:
+ Bệnh nhân được chẩn đoán UTBMTBG, tái phát sau phẫu thuật cắt gan,
sau đốt sóng cao tần, sau nút mạch hóa chất.
+ Bệnh nhân UTBMTBG giai đoạn tiến triển có huyết khối tĩnh mạch cửa.
+ Thể trạng tốt: ECOG 0-2.
+ Chức năng gan còn bù: Child-Pugd A, B.
+ Shunt gan-phổi <20%
- Bệnh nhân có hồ sơ ghi chép đầy đủ các thông tin liên quan đến nghiên cứu
và tình nguyện tham gia nghiên cứu.
- Bệnh nhân theo hết quá trình điều trị, tái khám đầy đủ theo hẹn.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có ung thư gan nhưng không phải là ung thư gan nguyên phát.
- Bệnh nhân chống chỉ định điều trị xạ trị trong chọn lọc với hạt vi cầu
phóng xạ Y-90:
+ Bệnh nhân xơ gan mất bù: Child-Pugd C.
+ Bệnh nhân có shunt gan-phổi ≥20%.
+ Bệnh nhân có thể trạng kém, ECOG >2
+ Bệnh nhân có tiền xử chiếu xạ vùng gan trước đó.
+ Bệnh nhân có nguy cơ trào ngược hạt phóng xạ vào các mạch máu nuôi
dưỡng dạ dày ruột, tụy mà không thể kiểm soát được bằng nút mạch trước đó.
+ Bệnh nhân có chống chỉ định liên quan đến can thiệp mạch như: suy thận,
19
rối loạn đông máu, dị ứng thuốc cản quang.
- Bệnh nhân không có thông tin đầy đủ.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hồi cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu thuận tiện bao gồm tất cả bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong
thời gian tiến hành nghiên cứu.
2.2.3. Phương pháp thu thập và phân tích thông tin, số liệu
- Thu thập toàn bộ bệnh án của các bệnh nhân UTBMTBG thỏa mãn các tiêu
chuẩn lựa chọn và loại trừ, sắp xếp bệnh án theo từng bệnh nhân và thứ tự thời gian.
- Thu thập thông tin, số liệu về bệnh nhân dựa trên hồ sơ bệnh án theo một
mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh nhân thống nhất.
- Dựa trên số liệu thu thập được nhằm tiến hành khảo sát tình hình sử dụng
Y-90, hiệu quả điều trị cũng như tác dụng không mong muốn (TDKMM) của
phương pháp điều trị.
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.3.1. Các nội dung nghiên cứu về khảo sát tình hình sử dụng Y-90
2.3.1.1. Lâm sàng
- Tuổi: Chia thành các nhóm tuổi: < 40, 40-60, > 60.
- Giới: Chia thành 2 giới: Nam/Nữ.
- Các yếu tố nguy cơ: Viêm gan B, C, nghiện rượu, yếu tố khác.
- Đã điều trị trước bằng những biện pháp nào: phẫu thuật, cắt gan, đốt
nhiệt sóng cao tần, tiêm cồn qua da hoặc chưa được can thiệp điều trị gì trước đó.
- Triệu chứng cơ năng: đau vùng gan, sốt, gầy sút cân, chán ăn, rối loạn
tiêu hoá…
- Triệu chứng thực thể: gan to, lách to, cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ, sao
mạch- bàn tay son, phù chân, vàng da niêm mạc…
2.3.1.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng
- Các chỉ số huyết học
20
- AFP huyết thanh: chia 3 nhóm: bình thường (≤ 20 ng/ml), tăng (20-
200ng/ml) và tăng cao (>200ng/ml).
- Sinh hóa: GOT, GPT, Bilirubin, Albumin.
- Chức năng đông máu: tỷ lệ prothrombin, INR.
2.3.1.3. Đặc điểm về liều điều trị Y-90
- Xác định liều Y-90 trong điều trị: liều chỉ định, liều hấp thụ của u, liều
hấp thụ của nhu mô gan lành, liều hấp thụ của nhu mô phổi.
- Xác định mối tương quan giữa liều điều trị và liều hấp thụ vào nhu mô gan lành.
- Xác định mối tương quan giữa liều điều trị và liều hấp thụ vào nhu mô phổi.
- Xác định mối tương quan giữa liều điều trị và liều hấp thụ vào khối u gan.
- Xác định mối tương quan giữa % shunt gan-phổi và liều hấp thụ vào phổi.
* Đánh giá % shunt gan-phổi và hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân:
Liều bức xạ của Y-90 tới các cơ quan khác sẽ là tối thiểu hoặc không đáng
kể ngoại trừ những cơ quan nằm gần gan như dạ dày, ruột già, túi mật và phổi.
Liều bức xạ tới phổi có thể tăng đáng kể khi có luồng thông mạch máu (shunt)
gan-phổi. Vì vậy trước khi tiến hành xạ trị với Y-90, cần tiến hành chụp xạ hình
để đánh giá % shunt gan-phổi của bệnh nhân. Công thức tính % shunt gan-phổi
được tính như sau:
% shunt gan-phổi là thông số quan trọng trong hiệu chỉnh liều Y-90. Nếu
shunt gan-phối > 10% cần giảm liều Y-90 và nếu > 20% thì không nên chỉ định
điều trị xạ trị trong chọn lọc với Y-90. Cụ thể như sau:
Bảng 2.1 Những gợi ý giảm liều
Tỷ lệ mạch thông
tới phổi
Đọ phóng xạ của SIR-Spheres microspheres
< 10% Cung cấp toàn bộ lượng SIR-Spheres
10% - 15% Giảm lượng 20% SIR-Spheres
15% - 20% Giảm lượng 40% SIR-Spheres
>20% Không cho dùng SIR-Spheres
21
Ngoài ra cũng cần đánh giá khả năng di chuyển của hạt phóng xạ Y-90 vào
vùng dạ dày và ruột.
Hình 2.1 Hình ảnh xạ hình shunt gan-phổi: thuốc phóng xạ tập trung cao
tại khối u
* Tính toán liều phóng xạ Y-90 điều trị [27]
Sử dụng hình ảnh CLVT để tính thể tích u gan, thể tích phần gan chứa u, thể
tích toàn bộ gan. Sau đó chuyển đổi thành trọng lượng gan bằng tỷ lệ 1,03g/cm3.
Công thức tính liều Y-90:
• Tính theo diện tích da có hiệu chỉnh (modified BSA method)
A = [(BSA – 0,2) + Vu/Vgan điều trị]x(Vgan điều trị/Vtoàn gan)
Trong đó:
A là liều Y-90(GBq)
BSA là diện tích da toàn bộ cơ thể
Vu là thể tích u gan (cm3)
Vgan điều trị là thể tích phần gan chứa khối u (cm3)
Vtoàn gan: thể tích toàn bộ gan (cm3)
22
Hình 2.2. Bảng tính liều theo diện tích da có hiệu chỉnh
(modified BSA method)
* Tính liều hấp thụ vào u gan, nhu mô gan lành và phổi
- Tính tỉ số T/N (tỷ lệ hoạt tính phóng xạ của u gan/nhu mô gan lành)
T/N=r=(Akhối u /Mkhối u )/(Agan /Mgan)
Trong đó :
Akhối u là hoạt độ phóng xạ tại khối u (Gy)
Mkhối u là khối lượng khối u (gram)
Agan là hoạt độ phóng xạ tại phần gan lành (Gy)
Mgan là khối lượng của phần gan lành (gram)
- Tính liều hấp thụ vào nhu mô phổi
Từ công thức sau:
A=[ Dphổix Mphổix L/100]/49670
Alà liều Y-90 (GBq)
Dphổi là liều hấp thụ tại phổi (Gy)
Mphổi là khối lượng của phổi (gram)
L là shunt gan-phổi .
Từ đây tính được liều hấp thụ tại phổi (Dphổi )
Liều hấp thụ tại phổi không vượt quá 25Gy.
- Tính liều hấp thụ vào nhu mô gan lành
23
Từ công thức sau:
A=[ Dgan( T/N x M khối u)+Mgan)]/[ 49670(1-L/100)]
Alà liều Y-90 (GBq)
Dgan là liều hấp thụ tại gan lành (Gy)
Mkhối u là khối lượng khối u (gram)
Mgan là khối lượng phần gan lành (gram)
L là shunt gan-phổi
Từ đây tính được liều hấp thụ tại gan lành (Dgan). Liều bức xạ đối với nhu mô
của gan lành không nên vượt quá 40Gy.
2.3.2. Khảo sát hiệu quả điều trị
- Đánh giá mối quan hệ giữa liều hấp thụ vào khối u và đáp ứng lâm sàng sau
3 tháng điều trị.
- Đánh giá sự thay đổi kích thước khối u sau 1 và 3 tháng điều trị.
*Đánh giá đáp ứng lâm sàng sau điều trị
- Thời điểm đánh giá: 1 tháng sau điều trị.
- Đánh giá đáp ứng lâm sàng: Đánh giá đáp ứng chủ yếu dựa vào các triệu
chứng cơ năng của bệnh nhân, chia 3 nhóm:
+ Tốt: Cải thiện triệu chứng lâm sàng so với trước điều trị, cảm giác chủ
quan dễ chịu hơn, ăn ngủ tốt hơn, tăng cân, hết đau tức hạ sườn phải.
+ Như cũ: Không thay đổi triệu chứng lâm sàng so với trước điều trị.
+ Xấu đi: Triệu chứng lâm sàng mới xuất hiện, hoặc triệu chứng lâm sàng
nặng hơn so với trước điều trị.
Các trường hợp cải thiện triệu chứng lâm sàng so với trước điều trị được coi là
có đáp ứng lâm sàng. Các trường hợp như cũ, xấu đi là không có đáp ứng lâm sàng.
2.3.3 .Khảo sát tác dụng không mong muốn (TDKMM) của phương pháp
điều trị
- Các TDKMM trên lâm sàng: mệt mỏi, nôn, đau bụng, sốt.
- Các TDKMM trên gan mật: tăng men gan.
24
2.4. Xử lý số liệu
- Số liệu của nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 và Excel 2013.
- Tính tỷ lệ phần trăm (%) đối với các biến định tính.
- Tính giá trị trung bình ( X ) và độ lệch chuẩn (SD) đối với các biến định
lượng liên tục.
- Dùng test χ2 để so sánh sự khác biệt giữa các tỷ lệ, p < 0,05 được coi là có ý
nghĩa thống kê.
- Dùng test t- student để so sánh sự khác biệt của giá trị trung bình, test
ANOVA để so sánh sự khác biệt của nhiều trung bình, p < 0,05 được coi là có ý
nghĩa thống kê.
- Dùng thuật toán xác định mối tương quan tuyến tính giữa hai đại lượng, có
mối tương quan khi p<0,05. Tính R là hệ số tương quan để xác định mức độ tương
quan chặt chẽ giữa hai đại lượng.
2.5. Đạo đức nghiên cứu
- Các thông tin thu thập chỉ dùng vào mục đích nghiên cứu, không tiết lộ
thông tin cá nhân, bệnh tình của đối tượng tham gia nghiên cứu.
- Kỹ thuật xạ trị chọn lọc sử dụng hạt vi cầu Y-90 đã được thông qua Hội
đồng xét duyệt Khoa học và Y đức của Bệnh viện Bạch Mai được ký duyệt công
nhận và cho phép triển khai tại Bệnh viện.
25
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân được chẩn đoán UTBMTBG
chưa điều trị hoặc đã điều trị trước đó
Chỉ định điều trị xạ trị trong chọn lọc với
hạt vi cầu phóng xạ Y-90.
Đánh giá
hiệu quả
điều trị
Đánh giá tác
dụng không
mong muốn
Khảo sát tình hình
sử dụng Y-90 trong xạ
trị chọn lọc ung thư
gan nguyên phát
26
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
3.1.1. Phân bố tuổi, giới
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (n=39)
Nhóm tuổi n Tỷ lệ (%)
< 40 3 7,7
40-60 24 61,5
> 60 12 30,8
Tổng 39 100
Tuổi trung bình 55,9±11,6
Nhận xét:
- Phần lớn bệnh nhân ở độ tuổi trung niên từ 40-60 tuổi (61,5%)
- Nhóm tuổi <40 chiếm tỷ lệ thấp (7.7%)
- Bệnh nhân cao tuổi nhất là 87 tuổi, thấp tuổi nhất là 30 tuổi.
Hình 3.1 Phân bố giới tính
27
Nhận xét:
- Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu nam giới chiếm chủ yếu (87,2%), tỷ
lệ nam/nữ = 7/1.
3.1.2. Tình trạng nhiễm virus viêm gan
Bảng 3.2 Tỉ lệ nhiễm virus viêm gan trong nhóm nghiên cứu (n=39)
Viêm gan n Tỷ lệ (%)
Viêm gan B 31 79,5
Viêm gan C 1 2,5
Viêm gan B và C 1 2,5
Không nhiễm 6 15,5
Tổng 39 100
Nhận xét:
Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu:
- Đa số bệnh nhân mắc viêm gan B kèm theo (79,5%).
- Tỷ lệ bệnh nhân UTBMTBG mắc đồng thời viêm gan B và viêm gan C
chiếm tỷ lệ thấp (2,5%).
3.1.3. Các phương pháp điều trị trước khi điều trị bằng vi cầu phóng xạ
56,40%
7,70%
17,90%
10,30%7,70%
Chưa điều trị gì
Phẫu thuật
TACE
RFA + TACE
RFA
Hình 3.2 Các phương pháp điều trị trước
28
Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu:
- Đa số bệnh nhân chưa điều trị gì trước khi tiến hành điều trị bằng phương
pháp xạ trị trong chọn lọc với hạt vi cầu phóng xạ Y-90.
- Trong số các phương pháp điều trị trước, nút mạch gan hóa chất (TACE)
là phương pháp được sử dụng nhiều nhất.
3.1.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước điều trị
3.1.4.1. Đặc điểm lâm sàng
Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân UTBMTBG (n=39)
Triệu chứng n Tỷ lệ (%)
Đau hạ sườn phải 8 20,5
Gan to 7 17,9
Mệt mỏi 5 12,8
Gầy sút 3 7,7
Không có triệu chứng 16 41,1
Tổng 39 100
Nhận xét:
- Gần 1/2 số bệnh nhân trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu phát hiện mắc
UTBMTBG mà không có biểu hiện lâm sàng (41,1%).
- Đau hạ sườn phải (20,5%) và gan to (17,9%) là hai triệu chứng lâm sàng
phổ biến nhất.
3.1.4.2. Đặc điểm cận lâm sàng
a. Một số chỉ số sinh hóa, huyết học
Bảng 3.4 Các chỉ số cận lâm sàng trước điều trị (n=39)
Chỉ số Trước điều trị ( ± SD) Chỉ số bình thường
Tiểu cầu (G/l) 196,9 ± 71,5 150-400
INR 1,05 ± 0,12 2-3
Billirubin toàn phần (µmol/l) 13,9 ± 5,1 3,4-17,1
Albumin (g/l) 40,9 ± 3,7 35-48
GOT (U/l) 53,6 ± 37,3 10-45
GPT (U/l) 55,4 ± 34,6 10-40
29
Nhận xét:
- Các chỉ số tiểu cầu, bilirubin toàn phần, albumin của nhóm bệnh nhân
nghiên cứu đều nằm trong giới hạn bình thường.
- Chỉ số INR và men gan (GOT, GPT) tăng nhẹ.
b. Chỉ số AFP
Bảng 3.5 Chỉ số AFP trước điều trị (n=39)
Mức AFP n Tỷ lệ (%) ± SD
≤ 20 ng/ml 13 33,3 4,1±2,8
20- 400 ng/ml 15 38,5 114,8±98,2
≥ 400 ng/ml 11 28,2 23967,2 ± 3813,2
Tổng 39 100
Nhận xét:
- 1/3 số bệnh nhân (33,3%) có chỉ số AFP bình thường.
- 2/3 số bệnh nhân (66,7%) tăng AFP trong đó có 15 bệnh nhân (38,5%) có
chỉ số AFP từ 20-400, 11 bệnh nhân (28,2%) có AFP ≥ 400 ng/ml.
c. Chỉ số tổng trạng ECOG
Chỉ số tổng trạng ECOG là một trong những yếu tố quan trọng để lựa chọn
phương pháp điều trị cho bệnh nhân.
Bảng 3.6 Chí số tổng trạng ECOG trước điều trị
Điểm ECOG n Tỷ lệ (%)
0 32 82,1
1 7 17,9
Tổng 39 100
Nhận xét:
- Phần lớn bệnh nhân có ECOG 0 (82.1%)
- Không có bệnh nhân nào ECOG 2.
30
3.1.5. Phân loại giai đoạn UTBMTBG theo BCLC
Hình 3.3 Phân loại giai đoạn UTBMTBG theo BCLC trước điều trị
Phần lớn các bệnh nhân UTBMTBG ở giai đoạn trung gian BCLC B và giai
đoạn tiến triển BCLC Cchiếm lần lượt 59% và 33,3%. Chỉ có 7,7% bệnh nhân ở
giai đoạn sớm BCLC A.
3.2. Tình hình sử dụng Y-90
3.2.1 Các thông số kỹ thuật trước điều trị
Bảng 3.7 Các chỉ số kỹ thuật trước điều trị (n=39)
Chỉ số ± SD Nhỏ nhất Lớn nhất
Shunt gan-phổi (%) 4,12 ± 3,35 1,00 19,4
T/N 11,56 ± 10,50 1,00 41,55
TI (%) 12,09±8,84 1,30 30,20
Nhận xét:
- % shunt gan-phổi trung bình nhỏ (4,12 ±3,35 %), trong giới hạn có thể chỉ
định thủ thuật mà không cần giảm liều Y-90 tuy nhiên cá biệt có trường hợp %
shunt gan-phổi lớn nhất là 19,4% (xấp xỉ 20%).
- Giá trị trung bình của các tham số này có phương sai đều rất lớn chứng tỏ
sự biến động lớn trong kết quả giữa các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu.
31
3.2.2. Liều điều trị của Y-90
Bảng 3.8 Liều điều trị Y-90 của nhóm bệnh nhân
Liều điều trị (GBq) n Tỷ lệ (%)
0,5-1 10 25,6
1-2 27 69,2
2-3 2 5,2
Tổng 39 100
Nhận xét:
- Đa số bệnh nhân nhận mức liều từ 1-2 GBq (69,2%).
- Chỉ một số ít bệnh nhân nhận mức liều cao trong khoảng 2-3 GBq (5,2%)
3.2.3. Liều hấp thụ của Y-90 vào nhu mô gan lành
Bảng 3.9 Liều hấp thụ Y-90 vào nhu mô gan lành
Liều Y-90 vào nhu mô gan lành (Gy) n Tỷ lệ (%)
0-20 12 32,4
20-30 9 24,3
30-50 16 43,3
Tổng 37 100
Nhận xét:
- Liều hấp thụ Y-90 của nhu mô gan lành dao động trong khoảng 30-50 Gy
chiếm tỷ lệ lớn nhất (43,3%).
- Có 2 bệnh nhân không có số liệu về liều hấp thụ Y-90 vào nhu mô gan lành.
3.2.4. Liều hấp thụ của khối u gan
Bảng 3.10 Liều hấp thụ Y-90 của khối u gan
Liều hấp thụ của khối u gan (Gy) n Tỷ lệ (%)
0-200 15 39,5
200-500 19 50
500-900 4 10,5
Tổng 38 100
32
Nhận xét:
Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu:
- Một nửa số bệnh nhân có liều hấp thụ Y-90 vào khối u gan từ 200-500 Gy.
- Chỉ một số lượng nhỏ bệnh nhân (10,5%) có liều hấp thụ Y-90 vào u gan
cao (từ 500-800 Gy).
- Một bệnh nhân thiếu dữ liệu về liều liều hấp thụ phóng xạ vào u gan.
3.2.5. Liều hấp thụ Y-90 của nhu mô phổi
Bảng 3.11 Liều hấp thụ Y-90 của nhu mô phổi
Liều hấp thụ của nhu mô phổi (Gy) n Tỷ lệ (%)
0-5 32 91,4
5-10 2 5,7
10-20 1 2,9
Tổng 35 100
Nhận xét:
- Đa số bệnh nhân có liều hấp thụ Y-90 vào nhu mô phổi thấp (0-5Gy),
chiếm 91,4%.
- Có 4 bệnh nhân thiếu dữ liệu nghiên cứu.
3.2.6. Liều Y-90 trung bình
Bảng 3.12 Liều Y-90 trung bình
Liều điều trị ± SD Nhỏ nhất Lớn nhất
Liều Y-90(GBq) 1,20 ± 0,39 0,55 2,37
Liều hấp thụ của u (Gy) 266,62 ± 188,46 57,60 878,90
Liều hấp thụ của nhu mô
gan lành (Gy) 26,09 ± 10,16 7,60 41,80
Liều hấp thụ của nhu mô
phổi (Gy) 2,47 ± 2,82 0,40 16,00
Nhận xét:
- Liều hấp thụ Y-90 của khối u cao gấp khoảng 10 lần liều hấp thụ Y-90 của
nhu mô gan lành.
33
- Phương sai của các giá trị trung bình đều rất lớn chứng tỏ có sự biến động
lớn về liều Y-90 trên từng bệnh nhân.
3.2.7. Mối tương quan giữa liều điều trị Y-90 và liều hấp thụ tại khối u,
liều hấp thụ tại nhu mô gan lành và liều hấp thụ tại phổi
Hình 3.4 Mối tương quan giữa liều điều trị và liều hấp thụ
vào nhu mô gan lành
Có mối tương quan tuyến tính giữa liều điều trị và liều hấp thụ vào nhu mô
gan lành, với p=0,001< 0,05 và hệ số tương quan R=0,502.
Hình 3.5 Mối tương quan giữa liều điều trị và liều hấp thụ vào nhu mô phổi
Có mối tương quan tuyến tính giữa liều điều trị và liều hấp thụ vào nhu mô
phổi, với p=0,012<0,05 và hệ số tương quan R=0,565
34
Hình 3.6 Mối tương quan giữa liều điều trị và liều hấp thụ vào khối u gan
Có mối tương quan tuyến tính giữa liều điều trị và liều hấp thụ vào khối u
gan, với p=0,002< 0,005. Hệ số tương quan R=0,932.
Hình 3.7 Mối tương quan giữa shunt gan-phổi và liều hấp thụ vào phổi
Có mối tương quan tuyến tính giữa shunt gan-phổi và liều hấp thụ vào phổi.
Với hệ số tương quan R=0,969 và p=0,002<0,05.
35
3.3. Khảo sát hiệu quả điều trị và TDKMM của phương pháp điều trị
3.3.1. Khảo sát mối quan hệ giữa liều hấp thụ vào khối u và đáp ứng lâm
sàng sau 3 tháng điều trị
Bảng 3.13 Liều hấp thụ vào khối u và đáp ứng lâm sàng sau 3 thàng điều trị
Liều hấp thụ tại u
n >120Gy ≤120Gy Tổng p
Có đáp ứng 23 6 29
p=0,004<0,05 Không đáp ứng 6 4 10
Tổng 29 10 39
Với liều hấp thụ vào khối u trên 120Gy, có 23 BN đạt đáp ứng lâm sàng
(58,9%),với liều hấp thụ vào khối u ≤ 120Gy có 6 BN đạt đáp ứng lâm sàng
(13,4%) sau 3 tháng điều trị. Tỷ lệ đạt đáp ứng lâm sàng của nhóm liều hấp thụ vào
khối u trên 120Gy cao hơn nhóm còn lại, với p = 0,004 <0,05.
3.3.2 Khảo sát kích thước khối u trước và sau điều trị bằng Y-90
Hình 3.8 So sánh kích thước khối u trước và sau điều trị
Kích thước u gan trung bình trước điều trị là 6,3cm, sau điều trị 1 tháng giảm
xuống 5,6cm, sau điều trị 3 tháng giảm xuống 4,3cm. Sự khác biệt này có ý nghĩa
thống kê với p = 0,002 <0,005.
36
3.3.3. Khảo sát TDKMM sau điều trị trong vòng 48 giờ đầu
Bảng 3.10: Tác dụng phụ sau điều trị trong vòng 48 giờ đầu (n=39)
Triệu chứng Số BN có triệu chứng/ 39 BN Tỷ lệ (%)
Mệt mỏi 18 46,2
Tăng men gan 10 25,6
Nôn 7 17,9
Đau bụng 5 12,8
Sốt 2 5,1
Tác dụng phụ sau điều trị 48 giờ hay gặp nhất là mệt mỏi chiếm 46,2%, tiếp đến
là tăng men gan 25,6%, nôn chiếm 17,9%, đau bụng chiếm 12,8%, sốt chiếm 5,1%.
37
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1. Các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
▪ Đặc điểm tuổi, giới
* Tuổi: Các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có độ tuổi trung bình là
55,9±11,6, cao tuổi nhất là 87 tuổi và thấp tuổi nhất là 30 tuổi, trong đó lứa tuổi từ
40-60 chiếm tỷ lệ lớn nhất 61,5%.
Nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với tác giả Nguyễn Quang Nghĩa
(2012) tuổi trung bình của bệnh nhân UTBMTBG 50,65±11,9 [12] và tác giả
Nguyễn Tiến Thịnh nghiên cứu trên 30 bệnh nhân UTBMTBG điều trị xạ trị trong
chọn lọc với hạt vi cầu phóng xạ Y-90 năm 2016 tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân
nghiên cứu là 59,3±11,5 tuổi [14].
Theo một số tác giả nước ngoài khi áp dụng xạ trị trong chọn lọc thì lứa tuổi
thường gặp là cao hơn như Sangro và cộng sự nghiên cứu trên 325 bệnh nhân điều
trị xạ trị trong chọn lọc bằng hạt vi cầu phóng xạ độ tuổi trung bình là 64,5 ± 10,8
[19]. Nghiên cứu của Khor và cộng sự năm 2014, lứa tuổi thường gặp trung bình là
61,9 tuổi[17].Có sự khác biệt này có thể do yếu tố nguy cơ của UTBMTBG tại Việt
Nam chủ yếu do phơi nhiễm với virus viêm gan B và độ tuổi bắt đầu phơi nhiễm
tương đối trẻ, nên thời gian phát hiện hiện bệnh sớm.
* Giới: Trong nghiên cứu chúng tôi thấy tỷ lệ về giới của bệnh nhân mắc
UTBMTBG chủ yếu là nam giới với tỷ lệ nam là 87,2%, nữ là 12,8%, tỷ lệ nam/nữ
= 7/1.
Phần lớn tác giả trong nước cũng gặp nam nhiều hơn nữ, nhưng tỷ lệ nam
thấp hơn con số của nghiên cứu này, thường chiếm 70-75% [13].Có thể giải thích
sự khác biệt là do mẫu nghiên cứu của chúng tôi nhỏ hơn so với các nghiên cứu trên
(39 bệnh nhân).
▪ Tình trạng nhiễm virus viêm gan
79,5% bệnh nhân có HbsAg dương tính. Tỷ lệ này cao hơn so với một số kết
quả công bố trước đây của Đào Văn Long là 70,4% [13], nguyên nhân có thể do
mẫu nghiên cứu này nhỏ hơn (n=39).
38
▪ Các phương điều trị trước: Có 26 bệnh nhân (66,7%) mới được chẩn
đoán chưa can thiệp điều trị u gan trước đó. 13 bệnh nhân (33,3%) tái phát sau
điều trị u gan bằng các phương pháp khác (phẫu thuật, TACE, RFA) đặc biệt có 2
bệnh nhân tái phát sau 6 lần điều trị trước đó, 6 bệnh nhân đã từng điều trị ≥ 4 lần
u gan tại chỗ và không còn chỉ định điều trị bằng phương pháp thông thường.
▪ Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trước điều trị
- Triệu chứng lâm sàng trước điều trị
* Triệu chứng cơ năng thường gặp: là đau hạ sườn phải 20,5%. Một số
triệu chứng khác như mệt mỏi, gầy sút cân chiếm tỷ lệ ít hơn. Các triệu chứng này
thường không có tính chất đặc hiệu, khiến cho việc phát hiện bệnh sớm khó khăn
nếu bệnh nhân không được khám xét toàn diện. Tỷ lệ bệnh nhân tình cờ phát hiện
do khám sức khỏe có 12 bệnh nhân chiếm tỷ lệ (30,7%).
Như vậy triệu chứng khởi phát bệnh là các triệu chứng không đặc hiệu, mơ hồ, có
thể gặp trong nhiều bệnh cảnh khác nhau vì vậy dễ bị bỏ qua nếu không quan tâm.
- Triệu chứng cận lâm sàng trước điều trị
* Các chỉ số cận lâm sàng trước điều trị: Các chỉ số men gan tăng nhẹ trước
điều trị, phản ánh tình trạng hủy hoại tế bào gan, qua đó phản ánh bệnh gan mạn
tính tiềm tàng do viêm gan B. Các chỉ số Albumin và INR đều có giá trị bình
thường, kết hợp với các triệu chứng lâm sàng không có các triệu chứng như cổ
trướng, hội chứng não gan phản ánh tình trạng chức năng gan còn tốt của nhóm
bệnh nhân.
* Chỉ số tổng trạng:
Là một trong những yếu tố quan trọng để lựa chọn phương pháp
điều trị cho bệnh nhân.
Theo khuyến cáo trong điều trị xạ trị trong chọn lọc với hạt vi cầu phóng xạ
nên áp dụng đối với những bệnh nhân tổng trạng còn khá (0-2). Vì vậy lựa chọn đầu
vào nghiên cứu của chúng tôi cũng chỉ gồm những bệnh nhân có chỉ số tổng trạng
0-1 điểm.Trong nhóm BN nghiên cứu có 32 bệnh nhân ECOG 0, chiếm 82,1%, 8 bệnh
nhân ECOG 1 chiếm 17,9%, không có bệnh nhân nào ECOG 2.
Nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với một số nghiên cứu của các tác
39
giả trên thế giới như Sangro và cộng sự 2011 nghiên cứu trên 325 bệnh nhân
UTBMTBG được điều trị bằng phương pháp xạ trị trong chọn lọc với hạt vi cầu phóng
xạ Y-90 đối tượng lựa chọn có ECOG 0 chiếm 54,3%, ECOG 1 chiếm 33,3% [19].
* Đánh giá giai đoạn trước điều trị: Trong nghiên cứu này tôi sử dụng hệ
thống phân chia giai đoạn theo Barcelona (BCLC) đánh giá giai đoạn bệnh của bệnh
nhân trước điều trị. Bệnh nhân chủ yếu ở giai đoạn trung gian (BCLC B) (59,0%).
Có 3 bệnh nhân (7,7%) giai đoạn sớm (BCLC A) đều mới phát hiện, chưa điều trị
trước đây và có 13 bệnh nhân (13,3%) giai đoạn muộn (BCLC C). 100% bệnh nhân
có chức năng gan Child A, do chỉ định của can thiệp (xơ gan còn bù).
* Chỉ số AFP: Trong nghiên cứu có 13 bệnh nhân (33,3%) có giá trị AFP
trong giới hạn bình thường (≤ 20 ng/ml). Có 66,7% bệnh nhân tăng AFP trước điều
trị, trong đó chỉ có 28,2% tăng trên 400 ng/ml. Nghiên cứu của Sangro chỉ ra có
34,9% bệnh nhân có tăng AFP ≥ 400 ng/ml [30].
4.2. Tình hình sử dụng Y-90
4.2.1. Các thông số kỹ thuật
* Tỷ số T/N là chỉ số đánh giá mức độ tập trung phóng xạ tại khối u so với
mức độ tập trung phóng xạ trên gan lành tính trên một đơn vị khối lượng, Trong
nghiên cứu của chúng tôi tỷ số T/N trung bình là 11,56 ± 10,50. Tỷ lệ TI trung bình
là 12,09%.
* Shunt gan-phổi là giá trị đo mức độ bắt giữ phóng xạ tại phổi, nếu giá trị
này cao thì bệnh nhân có nguy cơ viêm phổi do xạ trị, do đó cần đánh giá shunt gan-
phổi của bệnh nhân trước điều trị. Nếu tỷ lệ bắt giữ phóng xạ ở phổi >10% cần giảm
liều Y-90 và nếu > 20% thì không nên chỉ định điều trị xạ trị trong chọn lọc với Y-90.
Trong nghiên của của chúng tôi shunt-gan phổi trung bình 4,12% hoàn toàn
nằm trong giới hạn cho phép, không có mối tương quan tuyến tính giữa shunt gan-
phổi với thể tích khối u và tỷ lệ phần trăm thể tích khối u/thể tích toàn gan (P>0,05).
Có 1 trường hợp shunt gan-phổi 19,4% nằm trong giới hạn cho phép, nhưng
tương đối cao so với shunt gan -phổi trung bình,liều phóng xạ hấp thụ tại phổi là 24
Gy, sau điều trị 1 tháng bệnh nhân xuất hiện ho, sốt, khó thở đau ngực. Chụp CLVT
lồng ngực có hình ảnh viêm phổi rõ.
40
Như vậy cần phải đánh giá chính xác shunt gan-phổi và cân nhắc chỉ định điều trị
cho những bệnh nhân có shunt gan -phổi cao gần với ngưỡng cho phép.Theo nghiên
cứu của Jonas Högberg năm 2015, shunt gan-phổi trung bình là 3,5%, T/N trung
bình là 3,8 [26].
4.2.2. Xác định liều điều trị
Về liều điều trị các bệnh nhân được tiến hành tính liều điều trị bằng công
thức tính liều dựa vào diện tích da có hiệu chỉnh (modified BSA method). Sau đó
liều hấp thụ vào nhu mô phổi và nhu mô gan lành được tính theo phương pháp tính
liều từng phần nhằm hiệu chỉnh liều sao cho liều vào khối u cao nhất và liều vào
nhu mô gan lành và nhu phổi thấp nhất.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi liều Y-90 trung bình là 1,20 ± 0,39GBq
(0,55-2,37GBq). Kết quả này thấp hơn so với một số tác giả như Lewandowski
2009, liều điều trị trung bình là 1,61 GBq [28]. Điều này có thể giải thích do diện
tích da của người Việt Nam thấp hơn so với người Châu Âu. Trong nghiên cứu của
chúng tôi liều hấp thụ vào khối u gan trung bình đạt được 266,62 ± 188,46Gy
(57,6Gy-878,9Gy), trong khi đó liều vào nhu mô gan lành trung bình là 26,09 ±
10,16 Gy (7,6 Gy-41,8Gy), và liều vào nhu mô phổi là 2,47 ± 2,82Gy (0,4Gy-16
Gy). Hoàn toàn nằm trong giới hạn cho phép, hạn chế được tối đa biến chứng viêm
gan xạ trị và viêm phổi xạ trị.
4.2.3. Tương quan giữa liều điều trị và liều hấp thụ tại khối u, liều hấp thụ
vào nhu mô gan lành, liều hấp thụ vào nhu mô phổi.
Về mối tương quan giữa liều điều trị và liều hấp thu tại khối u, chúng tôi tìm
thấy mối tương quan tuyến tính giữa liều điều trị và liều hấp thụ tại khối u với
R=0,932 và p<0,05 có ý nghĩa thống kê. Như vậy khi liều điều trị tăng thì liều vào
khối u cũng tăng. Nhưng bên cạnh đó chúng tôi cũng tìm thấy mối tương quan
tuyến tính giữa liều điều trị và liều hấp thụ vào nhu mô gan lành với R=0,908 và
p<0,05 có ý nghĩa thống kê, và mối tương quan tuyến tính giữu liều điều trị và liều
hấp thụ tại nhu mô phổi. Khi liều điều trị tăng thì liều hấp thụ vào nhu mô gan lành
cũng tăng và liều hấp thụ tại nhu mô phổi cũng tăng. Do đó ta phải cân nhắc và tính
41
toán để đảm bảo liều vào khối u tối đa nhưng liều vào nhu mô gan lành tối thiểu để
đạt được hiệu quả cao nhất và hạn chế tác dụng phụ.
4.3. Khảo sát hiệu quả điều trị và TDKMM của phương pháp điều trị
4.3.1. Khảo sát mối quan hệ giữa liều hấp thụ vào khối u và đáp ứng lâm
sàng sau 3 tháng điều trị.
Trong nghiên cứu của chúng tôi với liều hấp thụ vào khối u trên 120Gy, có
23 BN đạt đáp ứng lâm sàng (58,9%),với liều hấp thụ vào khối u ≤120Gy có 6 BN
đạt đáp ứng lâm sàng (13,4%) sau 3 tháng điều trị. Tỷ lệ đạt đáp ứng lâm sàng của
nhóm liều hấp thụ vào khối u trên 120Gy cao hơn nhóm còn lại, với p<0,05.
4.3.2. Đánh giá sự thay đổi kích thước khối u sau 1 và 3 tháng điều trị.
Trong nghiên cứu của chúng tôi sau 3 tháng điều trị có 74,4% bệnh nhân có
khối u giảm về kích thước, 25,6% bệnh nhân có kích thước khối u không thay đổi.
Kích thước u gan trung bình trước điều trị là 6,3cm, sau điều trị 1 tháng giảm xuống
còn 5,6cm, sau điều trị 3 tháng giảm xuống còn 4,3cm sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê với p<0,05.
4.3.3. Đánh giá TDKMM của phương pháp điều trị
Với mỗi phương pháp điều trị có các ưu điểm và nhược điểm riêng. Nghiên
cứu của chúng tôi đánh giá tác dụng phụ trong vòng 48 giờ sau điều trị và nhận
thấy: tác dụng phụ sau điều trị 48 giờ hay gặp nhất là mệt mỏi chiếm 46,2%, tiếp
đến là tăng men gan 25,6%, nôn chiếm 17,9%, đau bụng chiếm 12,8%, sốt chiếm
5,1%. Kết quả này tương tự so với nghiên cứu của Zhongzhia Jia và cộng sự năm
2017, tác dụng phụ thường gặp là mệt mỏi (36,1%), đau ổ bụng (17,8%) và nôn
(15%). Tuy nhiên, theo một nghiên cứu của Katherin Y.Fan năm 2016, sau điều trị
bệnh nhân được ghi nhận xuất hiện nhiều tác dụng phụ hơn: đau bụng (11%), mệt
mỏi (11%), nôn/buồn nôn (5%), cổ trướng (5%), khó thở (3%), tiêu chảy (3%), phù
ngoại biên (3%). Sự khác nhau này có thể được giải thích là do cỡ mẫu của chúng
tôi còn nhỏ (n=39) mà sự xuất hiện tác dụng phụ còn phụ thuộc vào thể trạng của
từng bệnh nhân nên có thể nghiên cứu của chúng tôi chưa thu thập được nhiều tác
dụng phụ khác nhau có thể gặp.
42
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu trên 39 bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan đã được điều trị
xạ trị trong chọn lọc với hạt vi cầu phóng xạ Y-90 tại Khoa Y học hạt nhân và Ung
bướu, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 12/2013 đến 3/2016, chúng tôi rút ra một số kết
luận sau:
- Phần lớn bệnh nhân ở độ tuổi trung niên (đọ tuổi trung bình là 55,9±11,6),
đa phần là nam giới (tỷ lệ nam/nữ = 7/1).
- Hầu hết bệnh nhân nhập viện với tình trạng khỏe mạnh (ECOG 0 chiếm
82,1%) tuy nhiên khi xét đến giai đoạn bệnh, đa phần bệnh nhân đã ở giai đoạn tiến
triển (BCLC B chiếm 59%)
1. Tình hình sử dụng Y-90
- Liều điều trị trung bình là 1,2GBq. Liều hấp thụ trung bình vào u là
266,62±188,46Gy, vào nhu mô gan lành là 26,09±10,16Gy, vào nhu mô phổi 2,47
±2,82 Gy. Liều điều trị lớn nhất là 2,37GBp, lớn hơn nhiều so với giá trị trung bình.
Liều hấp thụ vào khối u gan lớn nhất ghi nhận được là 878,9Gy, gấp 3 lần giá trị
trung bình.
- Phương pháp xạ trị trong chọn lọc sử dụng vi cầu Y-90 cho liều chiếu xạ
tập trung vào khối u, gấp 10 lần liều chiếu xạ vào nhu mô gan lành.
- Liều hấp thụ của nhu mô gan lành và nhu mô phổi đều nằm trong giới hạn
cho phép.
1. Hiệu quả điều trị
- Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 về tỷ lệ đáp ứng lâm sàng ở
nhóm bệnh nhân có liều hấp thụ tại khối u >120Gy và nhóm có liều hấp thụ tại
khối u ≤ 120Gy ( 58,9% và 13,4%).
- Sau điều trị 1 tháng và 3 tháng kích thước khối trung bình giảm từ 6,3cm
xuống 5,6 ± 2,2cm (sau 1 tháng điều trị) và 4,3 ± 1,1 cm (sau 3 tháng điều trị).
2. Đánh giá TDKMM
Các TDKMM thường gặp nhất sau 48h đầu điều trị là mệt mỏi (56,2%), tăng
men gan (26,5%), các tác dụng phụ như nôn, đau bụng chiếm tỷ lệ ít hơn và chỉ một
tỷ lệ nhỏ bệnh nhân bị sốt sau điều trị (5,2%).
43
ĐỀ XUẤT
- Nên tiến hành thu thập số liệu và nghiên cứu bệnh nhân với cỡ mẫu lớn hơn
cũng như tiến hành thêm các khảo sát tại các cơ sở khác như Bệnh viện Trung Ương
Quân Đội 108 (Hà Nội), Bệnh viện Chợ Rẫy (Thành phố Hồ Chí Minh) để đánh giá
tình hình sử dụng và hiệu quả điều trị của phương pháp xạ trị trong chọn lọc với hạt
vi cầu phóng xạ Y-90.
44
DANH MỤC THAM KHẢO
TÀI LIỆU TRONG NƯỚC
1. Mai Hồng Bàng, Nguyễn Tiến Thịnh (2016), "Kết quả bước đầu điều trị
ung thư biểu mô tế bào gan bằng phương pháp xạ trị trong chọn lọc", Tạp chí y học
quân đội
2. Lưu Minh Diệp, Đào Văn Long, Trần Minh Phương (2007), "Nghiên cứu
một số đặc điểm lâm sàng, alpha fetoprotein và hình ảnh ung thư biểu mô tế bào
gan sau điều trị bằng nhiệt tần số radio", Tạp chí Nghiên cứu y học, Phụ trương
53(5), 23-8.
3. Lê Văn Don, Vũ Văn Khiên, Nguyễn Anh Tuấn và cộng sự (2000), "Giá
trị của AFP trong chẩn đoán xác định, tiên lượng và theo dõi điều trị một số thể ung
thư gan nguyên phát", Nội khoa, (2), 8-10.
4. Nguyễn Bá Đức (2006), "Nghiên cứu dịch tễ học, chẩn đoán, điều trị,
phòng chống một số bệnh ung thư ở Việt Nam (vú, gan, dạ dày, phổi, máu)", Báo
cáo tổng kết khoa học kỹ thuật đề tài cấp nhà nước, Bệnh viện K.
5. Nguyễn Thị Vân Hồng (2015), "Các bảng điểm ứng dụng trong thực
hành tiêu hóa Hà Nội", Nhà xuất bản Y học, 33-38.
6. Mai Trọng Khoa (2013), "Ứng dụng kỹ thuật PET/CT trong ung thư".
7. Mai Trọng Khoa (2013), "Đánh giá kết quả điều trị khối u ác tính tại gan
bằng xạ trị trong chọn lọc với hạt vi cầu phóng xạ Y-90 tại Bệnh viện Bạch mai".
8. Thái Doãn Kỳ (2015), "Nghiên cứu kết quả điều trị UTBMTBG bằng
phương pháp tắc mạch hóa chất sử dụng hạt vi cầu DC Beads", Luận án Tiến Sỹ Y
Học.
9. Đào Văn Long (2012), "Ung thư biểu mô tế bào gan", Bệnh học nội
khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 17-23.
10. Đào Văn Long, Đào Việt Hằng (2014), "Kỹ thuật điều trị ung thư biểu
mô tế bào gan bằng sóng cao tần với các kim lựa chọn theo kích thước khối u dưới
sự hướng dẫn của siêu âm ", Tạp chí khoa học Tiêu hóa Việt Nam, 2422-31.
11. Văn Long (2015), Ung thư biểu mô tế bào gan, Nhà xuất Bản Y học.
45
12. Nguyễn Quang Nghĩa (2012), "Nghiên cứu áp dụng đo thể tích gan bằng
chụp cắt lớp vi tính trong chỉ định, điều trị phẫu thuật ung thư gan nguyên phát",
Luận văn tiến sĩ y học.
13. Phác đồ chẩn đoán và điều trị UTBMTBG- Khoa Tiêu hóa- Bệnh viện
Bạch Mai.
14. Nguyễn Tiến Thịnh và cs (2016), "Kết quả bước đầu điều trị ung thư
biêu mô tế bào gan bằng phương pháp xạ trị chiếu trong chọn lọc".
TÀI LIỆU NƯỚC NGOÀI
15. A. Colli, M. Fraquelli, G. Casazza et al. (2006), "Accuracy of
ultrasonography, spiral CT, magnetic resonance, and alpha-fetoprotein in
diagnosing hepatocellular carcinoma: a systematic review", Am J Gastroenterol,
101(3), 513-23.
16. A. Riaz, R. K. Ryu, L. M. Kulik et al (2009), "Alpha-fetoprotein
response after locoregional therapy for hepatocellular carcinoma: oncologic marker
of radiologic response, progression, and survival", J Clin Oncol, 27(34), 5734-42.
17. A. Y. Khor, Y. Toh, J. C. Allen et al. (2014), "Survival and pattern of tumor
progression with yttrium-90 microsphere radioembolization in predominantly hepatitis B
Asian patients with hepatocellular carcinoma", Hepatol Int, 8(3), 395-404.
18. Bray F Parkin DM, Ferlay J, Píani P (2005), "Global cancer statistics",
CA Cancer J Clin 55(74-108).
19. B. Sangro, L. Carpanese, R. Cianni et al. (2011), "Survival after
yttrium-90 resin microsphere radioembolization of hepatocellular carcinoma across
Barcelona clinic liver cancer stages: a European evaluation", Hepatology, 54(3),
868-78.
20. Bilbao, José Ignacio, Reiser, Maximilian F (Eds.), 2014, “Liver
Radioembolization with Y-90”, Hepatology, Vol. 35, 2009.
21. Bruno Sangro, Livio Carpanese, Roberto Cianni (2010), “Survival
After Yttrium-90 Resin Microsphere Radioembolization of Hepatocellular
46
Carcinoma Across Barcelona Clinic Liver Cancer Stages: A European Evaluation”,
Hepatology, Vol. 54, No. 3, 2011.
22. Chow PK et al (2010), "Multicenter phase II study of SIR-sphere plus
sorafenib as first line in patients with nonresectable hepatocellular carcinoma: The
Asia-Pacific Hepatocellular Carcinoma Trials Group Protocol 05 (AHCC05)",
ASCO Annual Meeting, J Clin Oncol
23. D’Avola et al (2009), "A retrospective comparative analysis of the
effect of Y90-radioembolization on the survival of patients with unresectable
hepatocellular carcinoma", Hepato-gastroenterology, 1683-1688.
24. J. M. Llovet, M. I. Real, X. Montana et al. (2002), "Arterial
embolisation or chemoembolisation versus symptomatic treatment in patients with
unresectable hepatocellular carcinoma: a randomised controlled trial", Lancet,
359(9319), 1734-9.
25. J. M. Llovet, S. Ricci, V. Mazzaferro et al. (2008), "Sorafenib in
advanced hepatocellular carcinoma", N Engl J Med, 359(4), 378-90.
26. Jonas Högberg (2015), "Increased absorbed liver dose in Selective
Internal Radiation Therapy (SIRT) correlates with increased sphere-cluster
frequency and absorbed dose inhomogeneity", EJNMMI Physics.
27. Jose Ignacio Bilbao (2014), Liver radioembolization with 90 Y
Microspheres, Second, Hedvig Hricak Maximilan F. Reiser, ed, Spinger,
London, 53-59.
28. L. Bolondi (2003), "Screening for hepatocellular carcinoma in
cirrhosis", J Hepatol, 39(6), 1076-84.
29. R. J. Lewandowski, L. M. Kulik, A. Riaz et al. (2009), "A comparative
analysis of transarterial downstaging for hepatocellular carcinoma:
chemoembolization versus radioembolization", Am J Transplant, 9(8), 1920-8.
30. Saito A Oka H, Ito K et al (2001), "Multicentre prospective analysis of
newly diagnosed hepatocellular carcinoma with respect to the percentage of Lens
culinaris agglutinin reactive alpha fetoprotein.", gastroenterol hepatol Journal 16,
1378-83.
47
31. Sangro B et al (2013), "Prognostic Factors and Prevention of
Radioembolization-Induced Liver Disease", Hepatology, 1078-1087.
32. Sirtex Medical Training Manual 2014, pp. 33-34.S. Mulier, P. Mulier, Y.
Ni et al. (2002), "Complications of radiofrequency coagulation of liver tumours", Br J
Surg, 89(10), 1206-22.
33. V. Mazzaferro, E. Regalia, R. Doci et al. (2009), "Liver transplantation
for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis", N
Engl J Med, 334(11), 693-9.
34. Y. K. Cho, J. K. Kim, W. T. Kim et al. (2010), "Hepatic resection
versus radiofrequency ablation for very early stage hepatocellular carcinoma: a
Markov model analysis", Hepatology, 51(4), 1284-90.
48
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
HÀNH CHINH:
Họ và tên: Tuổi: Giới:
Nghề nghiệp: ......................................................................................................
Địa chỉ: ...............................................................................................................
Số điện thoại liên hệ: ..........................................................................................
Mã bệnh án: ........................................................................................................
Mã hồ sơ lưu trữ: ................................................................................................
Ngày vào viện Ngày điều trị Y-90 Mã BA
Lần 1:
Lần 2:
Lần 3:
BỆNH SỬ:…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
TIỀN SỬ:
Viêm gan B
Viêm gan C
Nghiện rượu………………………………………………………….
Bệnh kèm theo:……………………………………………………….
…………………………………………………………………………..
49
LÂM SÀNG:
Triệu chứng cơ năng Có/Không
(1/0) Triệu chứng thực thể
Có/Không
(1/0)
Đau hạ sườn phải Phù
Mệt mỏi Cổ chướng
Chán ăn Vàng da
Sút cân Sao mạch
Rối loạn tiêu hóa Tuần Hoàn Bàng Hệ
Sốt Gan to
Bụng to Lách to
Tự sờ thấy u Xuất huyết dưới da
Các triệu chứng khác nếu có:………………………………………………..
Nếu có triệu chứng gan to, lách to, mô tả thêm về đặc điểm ……………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
XET NGHIỆM MÁU
1. Công thức máu: 2. Đông máu cơ bản:
- Hồng cầu: T/L - Prothrombin: %
- Bạch cầu: G/L - Fibrinogen:
- Tiểu cầu: G/L - INR:
3. Chức năng gan:
GOT (U/L): GPT(U/L): GGT(U/L):
Bilirubin toàn phần (µmol/l):
Bilirubin trực tiếp (µmol/l):
Albumin (g/l):
4. Maker viêm gan : HbsAg: dương tính âm tính
Anti –HCV: dương tính âm tính
5. Chất chỉ điểm khôi u : AFP (ng/ml): …………………….
50
ĐIỀU TRỊ XẠ TRỊ TRONG CHỌN LỌC BẰNG HẠT VI CẦU PHÓNG XẠ Y-90
Chỉ số
Kích thước u lớn nhất (cm)
Thể tích u (cm3)
Tỉ lệ% Vu/Vgan
Chỉ số
Shunt gan-phổi
Tỷ số T/N
Liều Y-90 (GBq)
Liều hấp thụ của u (Gy)
Liều hấp thụ của nhu mô gan lành (Gy)
Liều hấp thụ của nhu mô phổi (Gy)
THEO DOI BIẾN CHỨNG SAU ĐIỀU TRỊ XẠ TRỊ TRONG CHỌN LỌC
VỚI HẠT VI CẦU PHÓNG XẠ Y-90 48 GIỜ ĐẦU
Triệu chứng Mức độ
Đau bụng (Không, nhẹ, vừa, nặng)
Sốt (Không, nhẹ, vừa, cao)
Nôn (không/có)
Tăng men gan
Mệt mỏi
Tổn thương đường mật
Tụ máu dưới bao gan
Biến chứng khác
51
KẾT QUẢ SAU ĐIỀU TRỊ
CÁC XET NGHIỆM:
Chỉ số Sau 01 tháng Sau 03 tháng
Prothrombin (%)
Albumin (g/l)
GOT(U/L)
GPT(U/L)
GGT(U/L)
Bilirubin toàn phần
(µmol/l)
Bilirubin trực tiếp
(µmol/l)
AFP (ng/ml)
TỬ VONG:
Còn sống Thời gian sống thêm………………………………
Tử vong Ngày tháng tử vong:……………………………….
Trong tháng đầu sau điều trị bằng xạ trị trong chọn lọc
Sau điều trị 1 tháng
Nguyên nhân tử vong:…………………………………………………………….
52
DANH SÁCH BỆNH NHÂN
STT Họ tên Giới tính Tuổi
Nam Nữ
1 Nguyễn Văn C X 68
2 Trần Hữu V X 63
3 Nguyễn Tự N X 67
4 Nguyễn Văn C X 47
5 Trần Đức V X 78
6 Nguyễn Hữu C X 58
7 Nguyễn Hữu T X 62
8 Vũ Hoài M X 58
9 Cao Bá D X 60
10 Vũ Công P X 66
11 Nguyễn Thế H X 57
12 Đỗ Quốc U X 77
13 Lê Văn M X 57
14 Nguyễn Thị N X 66
15 Nguyễn Đức H X 54
16 Nguyễn Thế V X 47
17 Đào Văn S X 48
18 Trần Danh S X 43
19 Lê Anh T X 43
20 Nguyễn Việt H x 61
21 Nguyễn Thị H X 59
22 Phạm Đình L x 87
23 Nguyễn Văn S X 43
24 Dương Đình T X 61
25 Nguyễn Đình H X 57
26 Vũ Minh T X 55
27 Nguyễn Thế N X 65
28 Nguyễn Thị Huyền M X 38
29 Phan Mạnh T X 39
30 Lê Trọng D X 43
53
31 Đỗ Thị S X 53
32 Nguyễn Viết T X 48
33 Lê Trọng S X 59
34 Nguyễn Đình T X 49
35 Nguyễn Thị Hồng C X 30
36 Phạm Văn B X 55
37 Đặng Văn C X 50
38 Trịnh Văn Đ X 48
39 Nguyễn Minh T X 67
Xác nhận của giáo viên hướng dẫn
TS. BS. Phạm Cẩm Phương
Xác nhận của Trung tâm Y học
hạt nhân và Ung bướu
