Khoan giảm áp Cổ- Chỏm xương đùi, điều trị tiêu chỏm xương đùi ở giai đoạn sớm.

I. ĐẠI CƯƠNG

Thoái hoá khớp háng hoàn toàn luôn là một bệnh khó chữa và để lại di chứng làm giảm khả năng lao động nặng nề. Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến thoái hoá khớp háng. Một trong những nhóm bệnh có thể tiến triển dẫn đến thoái hoá hoàn toàn khớp háng là bệnh tiêu chỏm vô khuẩn ( còn gọi là tiêu chỏm vô mạch) xương đùi. Bệnh tiêu chỏm xương đùi bắt đầu bởi sự thiếu máu có thể do đứt mạch hoặc có thể do tắc mạch. Tiêu chỏm xương đùi diễn biến qua 4 giai đoạn mà nếu ở giai đoạn 4 thì chỉ định thay khớp háng toàn bộ là bắt buộc, giai đoạn 3 còn có thể diều trị tạm thời bằng thuốc hay các phương pháp khác để giảm triệu chứng đau. Tiêu chỏm xương đùi ở giai đoạn 1 và 2 là hai giai đoạn còn có nhiều hy vọng chữa tương đối có hiệu quả bằng thuốc và một vài phẫu thuật mà không phải thay khớp. Một phương pháp phẫu thuật đơn giản và đem lại hiệu quả cao trong điều trị tiêu chỏm xương đùi ở giai đoạn sớm là khoan giảm áp cổ- chỏm kết hợp ghép xương xốp mà các tác giả phương tây đã làm. Kết quả của phương pháp này sẽ góp phần dự phòng thoái hoá khớp háng hoàn toàn và dự phòng phải thay khớp háng toàn bộ, một phẫu thuật lớn và tốn kém. Bệnh hay xảy ra ở đàn ông trong lứa tuổi 40 - 60 tuổi, hay xảy ra ở cả hai bên háng nhưng thường xảy ra ở một bên này rồi sau đó xảy ra ở bên kia. Phần lớn bệnh tiêu chỏm xương đùi có nguyên nhân bệnh lý thiếu máu trong lõi chỏm. Nguyên nhân của sự thiếu máu này lại rất khác nhau, có thể do đứt các mạch máu khi gẫy cổ xương đùi, có thể do tắc mạch, tắc vi mạch trong cổ và chỏm xương đùi do bệnh lý mà những bệnh lý này hay xảy ra ở những người nghiện rượu. Tổn thương đầu tiên của sự thiếu máu là ở trong tuỷ xương, tế bào tuỷ xương bị hoại tử và được thay đế bởi tổ chức mỡ. Sự thiếu máu từ tuỷ tăng dần và lan toả mãn tính dẫn đến hoại tử phần xương tạo nên xương chết gây biến dạng chỏm xương và mất chức năng khớp háng, lúc đó hầu như không có cách nào chữa được và phải phẫu thuật thay khớp háng toàn bộ. Việc chẩn đoán sớm và đặc biệt là chẩn đoán sớm nguyên nhân bệnh là rất cần thiết để tránh và đề phòng một phẫu thuật hay khớp háng.

II. CHẨN ĐOÁN SỚM TIÊU CHỎM Ở GIAI ĐOẠN I, GIAI ĐOẠN II. 1.1. Lâm sàng * Đau: là biểu hiện đầu tiên và cũng rất kín đáo, hay nhầm lẫn với bệnh lý cột sống. Thường đau ở nếp bẹn và nhầm với thoát vị đùi. Đau ở vùng mông, vùng mấu chuyển. Đau ở bên trong háng, xương chậu, bụng là rất hiếm. Đau lan xuống dưới và đau về ban đêm. * Giảm vận động và giảm biên độ khớp háng. * Tư thế đứng lệch

* Đấm gót đau

1.2. X Quang: - XQ thường qui: thường là không thấy gì Khi một bệnh nhân đau khớp mà chụp XQ thường không thấy tổn thương gì thì phải nghĩ đến tiêu chỏm ở giai đoạn I, II. Lưu ý rằng chỉ phim nghiêng mới cho thấy sự đứt, rách của cấu trúc xương. Có thể thấy vùng trên - ngoài có giới hạn hơi kém và có thể thấy những nốt tròn tiêu xương nhỏ, tròn đường kính < 1cm. Có thể thấy vùng kém cản quang liền với vùng sáng giống như hình ảnh của Osteome -

Osteoide. Có thể thấy viền sáng dưới sụn và có thể xếp đó vào giai đoạn III. - Scintigraphie cũng cho thấy sự tăng đậm độ so với bên lành, những dấu hiệu này không điển hình vì có cả trong di căn Ung thư, viêm khớp hoá, algodystrophie.... - CT: Cho thấy sự bất thường mà XQ thường qui không thấy

- Hình cánh sao đậm và rộng trong lõi chỏm

- IRM rất có giá trị chẩn đoán: + Hyposiqnul diffus homogêne

+ Giảm âm vùng trên của chỏm

+ Giảm âm hình nhẫn

+ Giảm âm hình băng đơn hoặc bằng kép

ảnh 1.1. Hình ảnh ổ tiêu xương ảnh 1.2. Hình cánh sao

III. NGUYÊN NHÂN

- Chấn thương: gẫy cổ xương đùi, trật khớp háng và nhất là trật khớp háng được nắn muộn. - Điều trị Corticoide dài ngày. Các yếu tố nguy cơ: + Nghiện rượu

+ Tăng Urec huyết, mỡ máu

+ Loãng xương

+ Chấn thương mà không gãy xương

+ Bệnh tĩnh mạch

+ Chửa

+ Collagen

IV. ĐIỀU TRỊ 4.1. Đại cương Rất nhiều trường hợp tiêu chỏm độ I và II để lãng quên chuyển qua độ III và IV. Những trường hợp tiêu chỏm độ III và IV thì chỉ có điều trị bằng phẫu thuật thay khớp háng toàn bộ, điều trị thuốc là hoàn toàn chỉ chữa triệu chứng mà không làm thay đổi diễn biến của bệnh. Với những trường hợp tiêu chỏm ở giai đoạn I và II thì có nhiều cách xử lý khác nhau:

- Điều trị thuốc. - Phẫu thuật cắt xương chỉnh trục thay đổi điểm tỳ ra khỏi vị trí ổ tiêu xương. - Phẫu thuật xoay kiểu Sugioka cho kết quả tốt nhưng cũng khó thực hiện. - Phẫu thuật khoan giảm áp cổ - chỏm xương đùi và ghép xương xốp là kỹ thuật đang được áp dụng và cho kết quả tốt. Phương pháp khoan giảm áp cổ- chỏm xương đùi nhằm mục đích giảm áp lực lõi chỏm, ngăn chặn tiến triển của quá trình thoái hoá, đồng thời những đường khoan trở thành đường ống như kênh dẫn máu, giúp hình thành những mạch máu mới cấp máu cho chỏm xương. Qua đường khoan có thể đưa xương xốp vào cấy ghép, tăng cường sự hình thành xương mới, tái tạo cấu trúc cổ xương và chỏm xương. Phương pháp khoan giảm áp cổ - chỏm là phương pháp điều trị có tính chất dự phòng thoái hoá khớp háng hoàn toàn nên được chỉ định trong tiêu chỏm ở giai đoạn sớm, giai đoạn I, giai đoạn II của bảng xếp loại Arlet và Ficat. 4.2. Kỹ thuật khoan giảm áp Cổ – Chỏm xương đùi 4.2.1. Kỹ thuật khoan tạo đường hầm. Bệnh nhân được đặt trên bàn chỉnh hình, soi kiểm tra cổ và chỏm xương đùi bằng máy XQ tăng sáng. Dưới sự hướng dẫn của máy tăng sáng khoan những đường hầm từ vùng mấu chuyển qua cổ xương vào chỏm xương tới vùng hoại tử của chỏm xương. Có thể khoan bằng mũi khoan to cỡ 7mm, 8mm; Cũng có thể khoan nhiều đường hầm bằng mũi khoan cỡ nhỏ 4mm, 5mm. Hiện nay các tác giả sử dụng mũi khoan rỗng có đường kính từ 5mm đến 8mm để khoan tạo đường hầm.

Hình 4.1 Khoan tạo đường hầm

4.2.2. Kỹ thuật lấy mảnh ghép mào chậu. Lấy mảnh ghép mào chậu cũng bằng mũi khoan rỗng có cùng đường kính với mũi khoan tạo đường hầm cổ- chỏm.

Hình 4.2. Lấy xương xốp mào chậu

ảnh 4.1. Bộ khoan rỗng

ảnh 4.2 Bộ định vị mũi khoan

V. KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU KHOAN GIẢM ÁP CỔ – CHỎM ĐIỀU TRỊ TIÊU CHỎM XƯƠNG ĐÙI TẠI BV XANH PÔN. 5.1. Đặc điểm lâm sàng lô nghiên cứu.

Bảng 5.1. Tuổi và giới lô nghiên cứu

Tuổi Giới

<20 20-40 40-60 >60 Tổng

Nam 0 3 15 1 19

Nữ 0 0 10 1 11

Tổng 0 3 25 2 30

Bảng 5.2. Vị trí và mức độ

Mức độ

Vị trí Độ I Độ II Độ III Độ IV Tổng

Bên trái 3 11 2 0 16

Bên phải 4 10 0 0 14

Tổng 7 21 2 0 30

5.2. Kết quả nghiên cứu

Bảng 5.3. Triệu chứng lâm sàng và XQ trước mổ.

Mức độ

Triệu chứng

Nặng Vừa Nhẹ Tổng

Đau 0 18/30 12/30 30/30

Đứng lệch 0 18/30 12/30 30/30

Ngắn chi 0 0 0 0/30

XQ thường 0 2/30 11/30 13/30

CT 0 16/30 6/30 22/30

MRI 0 8/30 0 8/30

Siêu âm( Tràn dịch) 0 0 24/30 24/30

Bảng 5.4. Triệu chứng lâm sàng sau mổ.

Mức độ

Triệu chứng

Giảm ít Giảm 50% Giảm 80% Hết hẳn Tổng

Đau 2/23 5/23 7/23 13/23 27/30

Đứng lệch 2/23 3/23 7/23 15/23 27/30

Ngắn chi 0 0 0 0 0

Bảng 5.5. Tăng độ cản quang hoặc thoái hoá thêm theo từng tháng kiểm tra

Mức độ

Thời gian

Tăng mật độ Như cũ Nặng lên

1 tháng sau 0 27 0

3 tháng sau 21 2 0

6 tháng sau 15 0 2

9 tháng sau 11 0 2

12 tháng sau 6 0 2

Kết luận

Ngày càng có nhiều bệnh nhân bị thoái hoá khớp háng phải điều trị bằng phẫu thuật thay khớp háng toàn bộ. Đó là hậu quả của việc đến viện ở giai đoạn muộn của bệnh tiêu chỏm xương đùi. Điều trị tiêu chỏm xương đùi bằng khoan giảm áp cổ – chỏm đã cho kết quả tương đối khả quan. Tuy nhiên điều quan trọng trước hết là cần khám và phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm, đặc biệt cần khám có hệ thống những người nghiện rượu lâu năm. Có như thế mới điều trị kịp thời và giảm được tỷ lệ bệnh nhân phải phẫu thuật thay khớp háng.

Bs Nguyễn Hạnh Quang