KIRURGINEN DIATERMIALAITE sivu 1 / 22DI Jukka Honkanen KirDiate_20060626.doc 26.06.2006

KIRURGINENDIATERMIALAITE

SISÄLTÖ

Tässä kirjoituksessa esitetään kirurgisendiatermialaitteen periaatteita ja käsitteitä,jotka liittyvät laitteen käyttöön. Erityisesti onkiinnitetty huomiota neutraalielektrodityyppi­en esittelyyn ja neutraalielektrodin sijoitte­luun liittyviin näkökohtiin, sekä palovammo­jen muodostumiseen. Kirjoituksen loppuunon koottu IEC:n Kirurgisen diatermialaite­standardin asettamia vaatimuksia. Näittenvaatimusten taustaa on myös selvitetty.Teksti on pyritty saamaan mahdollisimmanhyvin kattamaan diatermiaan liittyvät laite­tekniset kysymykset.

Kirjoituksessa ei käsitellä kirurgisen diater­mian leikkaustekniikkaa.

KOHDERYHMÄT

Kirjoitus on tarkoitettu kaikille kirurgisen dia­termialaitteen kanssa tekemisiin joutuvillehenkilöryhmille:

­ laitetta käyttävät lääkärit

­ leikkausosaston sairaanhoitajat

­ leikkaussaleissa työskentelevät anes­tesialääkärit

­ leikkaussaleissa työskentelevät anes­tesiahoitajat

­ kirurgisia diatermialaitteita huoltavattekniset henkilöt

­ kirurgisten diatermialaitteiden käyttöäneuvovat henkilöt

Näiden kohderyhmien lisäksi toivon kirjoi­tuksesta olevan hyötyä mm. kirurgisilla poti­lasosastoilla työskenteleville hoitajille.

0. JOHDANTO

Kirurgisen diatermian historian voidaan kat­soa alkavan vuodesta 1893, jolloin ensim­mäisen kerran esitettiin mahdollisuus käsi­tellä kudoksia suurtaajuisella sähköllä. 1908esitettiin ensimmäinen laite, jolla voitiin suo­rittaa siisti vuotamaton leikkaus. Tämä laiteoli kuitenkin hyvin kallis ja vasta 1920­luvunlopussa W.T. Bovie kehitti myös hinnaltaankäyttökelpoisen laitteen, joka perustui kallii­den tyhjiöputkien sijasta kipinävälien käyt­töön. Hänen mukaansa kirurgista diater­mialaitetta onkin pitkään (USA:ssa vielä 80­luvulla) kutsuttu "Bovien laitteeksi".

Palavien anesteettien (eetteri) käyttö voi­makkaasti rajoitti kirurgisen diatermialait­teen yleistymisen. Niinpä laite kokikin uudenrenesanssin 1950­ ja 1960­luvuilla, jolloinkehitettiin palamattomia anesteetteja. Laite­konstruktioissa muutoksia saatiin kuitenkinodottaa aina 1970­luvulle, jolloin kipinävälitja tyhjöputket korvattiin puolijohdekom­ponenteilla ja näin päästiin vähemmän häi­riöitä tuottaviin laitteisiin.

Ohessa on esimerkki nykyaikaisesta diater­mialaitteesta. Ensi silmäyksellä se voi ollahyvin teknisen ja vaikeasti käytettävän tun­tuinen. Näin ei kuitenkaan tarvitse olla mikälilaitteen toiminnot on selkeästi ryhmitelty jamerkitty.

Yleispiirteenä nykyisissä laitteissa on mm.vanhoihin laitteisiin verrattuna pienempi ko­ko, mikroprosessorilla ohjatut toiminnot,monipuoliset virta­ ja toimintomuodot ja ko­telon kohtuullisen hyvä suojaus läikkyviänesteitä vastaan. Uusimmissa laitteissa py­ritään myös tehokkaasti seuraamaan neut­raalielektrodin kunnollista kiinnioloa poti­laassa.

1. PERUSKÄSITTEET

1.1 TOIMINTAPERIAATE

Kirurginen diatermialaite muodostuu suur­taajuisesta ja suurjännitteisestä sähkö­generaattorista, jonka antama sähkötehosyötetään potilaaseen pienipinta­alaisen ak­tiivielektrodin ja suuripinta­alaisen neutraa­lielektrodin tai kahden lähekkäin olevan pie­nipinta­alaisen aktiivielektrodin välityksellä.Koska syötetyn virran tiheys on aktiivielekt­rodin kohdalla suuri, saadaan polttovaikutusjuuri tämän elektrodin läheisyyteen.

Kirurgista diatermialaitetta käytetään leikka­ukseen ja koagulointiin, jolloin laite korvaatavallista leikkausveistä ja suonen päidenligatointia.

Suurta taajuutta käytetään, jotta voidaanhyödyntää sähkövirran polttovaikutuksia il­man läheisyydessä olevien hermojen ja li­hasten stimuloitumista.

Diatermialaitteessa käytettävän suu­ren jännitteen ja korkean taajuudentakia laitteen käyttöön liittyy moniaongelmia. Näiden ymmärtämiseksi ontunnettava mm. käsite kapasitiivinenkytkentä.

Käsite "Electro Cautery" kattaa sähkölläkuumennettavalla elektrodilla tapahtuvanleikkaamisen. Kirurgisessa diatermiassasensijaan hyödynnetään leikkaamiseen jakoagulointiin joko sähkön aiheuttaman valo­kaaren lämpöä tai suoraan sähkön kudok­sessa aiheuttamaa lämpenemistä.

1.2 AKTIIVIELEKTRODI

Pienipinta­alainen elektrodi, jolla virta syöte­tään operaatiokohtaan. Elektrodin kohdallavirran tiheys on suuri, jolloin siinä saadaanhyödynnettyä virran poltto­ ja leikkausvaiku­tukset.

Kuva . Vanhanajan diatermialaite.

Kuva . Esimerkki uudemmasta diater­mialaitteesta.

Kuva . Kirurgisen diatermialaitteen peri­aate monopolaarisessa käyttömuodos­sa.

KIRURGINEN DIATERMIALAITE sivu 2 / 22DI Jukka Honkanen KirDiate_20060626.doc 26.06.2006

Oheisessa kuvassa on esimerkkejä mono­polaarisen käyttömuodon aktiivielektrodeis­ta: A ja B leikkaukseen, C koagulointiin ja Dhöyläykseen käytettäviä elektrodikärkiä.

Bipolaarisessa toimintamuodossa aktii­vielektrodipari on tavallisesti tehty pinsetinmuotoon. Pinsetin varsiosa on päällystettyeristeaineella ja vain kärjet ovat paljaat.Joissain bipolaaripinseteissä on varsien vä­lissä kytkinmekanismi, joka automaattisestiaktivoi polton puristettaessa pinsetin kärkiäyhteen.

1.3 NEUTRAALIELEKTRODI

Suuripinta­alainen elektrodi, joka palauttaavirran laitteeseen. Neutraalielektrodin koh­dalla virran tiheys on pieni, joten neutraa­lielektrodin alueella ei pitäisi ilmetä poltto­vaikutuksia. Neutraalielektrodin pinta­alantulee olla mahdollisimman suuri.

Neutraalielektrodia tarvitaan vain ns.monopolaarisessa toimintamuodossa.

1.4 MONOPOLAARITEKNIIKKA

Käyttömuoto, jossa virta syötetään pienipin­ta­alaisella aktiivielektrodilla ja palautetaanlaitteeseen suuripinta­alaisella neutraa­lielektrodilla. Tämä on ehkä yleisimmin käy­tetty ­ ja eniten ympäristöä häiritsevä ja on­gelmia aiheuttava ­ toimintamuoto.

Monopolaarisen toimintamuodon ominais­piirteenä, on että diatermiavirta jakautuulaajalle alueelle potilaaseen. Tästä on seu­rauksena mm.

­ virta kulkee helposti ei­toivottuja teitäja näihin kohtiin voi muodostua palo­vammoja

­ virta kulkee helposti käyttäjän kautta

­ virta aiheuttaa häiriöitä muihin laittei­siin.

Monopolaarisella käyttömuodolla voidaansuorittaa leikkaaminen, koagulointi ja dessi­kointi.

1.5 BIPOLAARITEKNIIKKA

Elektrodijärjestely, jossa molemmat elektro­dit ovat pienet, ts. kummankin elektrodinkohdalle saadaan polttovaikutus. Elektroditovat tällöin tavallisesti varresta eristetyt pin­setit.

Bipolaarisessa toimintamuodossa virta ei le­viä potilaaseen, jonka ansiosta monopolaa­riseen käyttömuotoon verrattuna

­ häiriöitä muihin laitteisiin on vähem­män ja

­ palovammojen muodostumisriski onpienempi.

Aina on suositeltavampaa käyttää bipolaari­tekniikkaa monopolaaritekniikan sijasta josvain toimenpide voidaan tehdä bipolaaritek­niikalla.

Nykyisellä laitteistolla bipolaaritekniikka so­veltuu vain koagulointiin. Kehitteillä on ollutleikkaukseen soveltuvia bipolaarielektrodeja.

1.6 LEIKKAAVA VIRTA

Virtamuoto, jossa antojännite on koko ajanvakio. Tällöin kudokseen saadaan mahdolli­simman pienelle alueelle mahdollisimmansuuri teho.

Virta siirtyy kohteeseen valokaaren välityk­sellä ts. leikkauskärki ei kosketa suoraankudosta. Valokaaren iskemäkohdassa solu­jen nesteet räjähdyksenomaisesti kiehahta­vat ja kudos leikkautuu auki. Tuotu lämpösiirtyy pääasiassa höyryn välityksellä pois.Tällöin itse haavaa ympäröivä kudos ei ehdimerkittävästi lämmetä, joten koaguloitumis­ta ei tapahdu.

Laitteen antaman jännitteen muoto on ohei­sessa kuvassa. Pystyakselilla on jännite (U)ja vaaka­akselilla aika (t). Jännitteen huip­puarvo on suurimmilla tehoilla 1000 ... 2000V. Tyypillinen antojännitteen taajuus (edes­takaisten heilahdusten määrä aikayksikös­sä) on 500 kHz.

Leikkaavassa toimintamuodossa laitteestasaadaan suurin teho. Koaguloivan toimin­

Kuva . Esimerkkejä erilaisista aktii­vielektrodeista.

Kuva . Bipolaaripinsetit.

Kuva . Monopolaarinen toimintamuoto.Huomaa virran leviäminen potilaaseen

Kuva . Bipolaarinen toimintamuoto. Poti­laassa virtaa vain pinsetin kärkien välisel­lä alueella.

Kuva . Leikkaavan virran kytkeytyminenkudoksiin valokaaren välityksellä.

Kuva . Jännite leikkaavassa toiminta­muodossa.

KIRURGINEN DIATERMIALAITE sivu 3 / 22DI Jukka Honkanen KirDiate_20060626.doc 26.06.2006

tamuodon maksimiteho on tyypillisesti 1/2 ­1/3 laitteesta saatavasta leikkaavan toimin­tamuodon tehosta.

1.7 KOAGULOIVA VIRTA,FULGUROINTI

Toimintamuoto, jossa antojännitettä modu­loidaan ts. antojännitteen suuruus vaihtelee.Tässä toimintamuodossa antojännitteenhuippuarvo on leikkaavan toimintamuodonluokkaa, mutta vain osan ajasta. Väliaikoinajännite on huomattavasti pienempi.

Tässä toimintamuodossa elektrodin kärki eikosketa kudosta. Virta saadaan suuren an­tojännitteen takia siirtymään kudokseenleikkausta vastaavalla tavalla valokaaren vä­lityksellä. Koska kuitenkin jännite syötetäänpulsseina, niin valokaari näkyy isommallealueelle iskevinä kipinöinä.

Toiminnasta käytetään myös nimitystäspray­koagulaatio.

Jännitteen sykkeisyyden takia kohteeseentuleva teho on pienempi kuin leikkaavassatoiminnassa. Näin varsinaista leikkautumistaei tapahdu lainkaan. Sensijaan ympäröiväänkudokseen ehtii siirtyä merkittävässä määrinlämpöä, joka koaguloi ko. kudoksen.

Yhdessä sykkeessä jännitteen huippuarvovoi olla jopa 5000 ... 7000 V. Näitä sykäyk­siä annetaan tyypillisesti noin 20000 kpl/s;jokaisen sykkeen sisällä taajuus on tyypilli­sesti 500 kHz.

Jännitteen suuruudesta ja sykkeisyydestäjohtuen tämä toimintamuoto aiheuttaa ulos­päin hyvin paljon häiriöitä.

1.8 KOAGULOINTI, DESSIKOINTI

Toimintamuoto, jossa virta tuodaan kudok­seen suoran kontaktin avulla esim. tylpälläelektrodilla tai pinsetillä. Syötetty teho aihe­uttaa kudoskohdan lämpötilan nousun ja tä­tä kautta ensin koaguloitumisen, sitten kui­vumisen ja lopuksi palamisen. Toiminta­muotoa kutsutaan myös kontaktikoaguloin­niksi.

Tässä toimintamuodossa virran ja jännitteenaaltomuodolla ei niin suurta merkitystä kuinedellisissä toimintamuodoissa. Mikäli koa­gulointi tapahtuu paljaiden instrumenttienvälityksellä, on muistettava instrumentin pi­telijän suojana olevan vain kertakäyttökäsi­ne. Mikäli instrumenttiin kohdistetaan suu­rella teholla koaguloivaa sähköä, niin tämänvirtamuodon suuret jännitepiikit voivat lä­päistä kertakäyttökäsineen ja aiheuttaa käyt­täjälle sähköiskun.

Tämä toimintamuoto aiheuttaa ympäristöönvähemmän häiriöitä kuin edellä selostetutvalokaarta ja kipinöintiä muodostavat toi­mintamuodot.

1.9 SEKOITETTU VIRTA (BLEND)

Välimuoto leikkaavan ja koaguloivan virranvälillä. Tässä toimintamuodossa antojännit­teen moduloinnilla järjestetään virran leik­kaavan ja koaguloivan vaikutuksen suhdesopivaksi.

Antojännite on suurimmillaan leikkaavantoimintamuodon luokkaa. Huippukohtien vä­lisellä jännitteellä säädellään virran ominai­suuksia. Vanhemmissa laitteissa tähän oliusein jatkuva säätö ­ uudemmissa laitteissapuolestaan muutama helposti valittava kiin­teä vaihtoehto.

On oleellista tiedostaa, että laitteenkaikissa toimintamuodoissa elektrodinkärjessä esiintyy valokaari ja/tai ki­pinöintiä, joka vastaa avotulta. Tämäntakia käytön yhteydessä on ainamuistettava syttymismahdollisuus.Tarkemmin aiheesta Liitteen A koh­dassa 9) Käyttöohjeet, kohta i).

1.10 SUOJAKAASUDIATERMIA

Suojakaasudiatermialaitteessa aktiivielekt­rodille ohjataan sopiva suojakaasu (ta­vallisimmin Argon) ympäröimään polttokär­jen luona oleva valokaari ja polttokohta.

Suojakaasun oleellisimmat vaikutukset ontoisaalta stabiloida valokaaren palamista jatoisaalta suojata käsiteltyä kudosta hapet­tumiselta.

Kudoksia suojaavan vaikutuksen ansiostapolttokohdassa karstan muodostuminen on

Kuva . Koagulointi ilman kontaktia ku­dokseen. Virta kytkeytyy kipinöinä ku­dokseen.

Kuva . Jännitteen muoto kudosta kos­kettamattomassa koaguloivassa toimin­tamuodossa.

Kuva . Koagulointi suoralla kosketuksellakudokseen.

Kuva . Sekoitetun toimintamuodon jän­nitteen aaltomuoto.

KIRURGINEN DIATERMIALAITE sivu 4 / 22DI Jukka Honkanen KirDiate_20060626.doc 26.06.2006

vähäisempää kuin tavallisessa diatermias­sa.

Suojakaasun ansiosta valokaari syttyy her­kemmin ja palaa vakaammin. Näin polttovoidaan tehdä pienemmällä jännitteellä (=pienemmällä teholla).

1.11 LAITETYYPIT

Laitteet voidaan jakaa kahteen päätyyppiinsen mukaan, onko maa laitteen annolle eri­tyisasemassa vai ei; tällöin puhutaan maa­referoiduista ja kelluvista laitteista. Näidenominaispiirteiden eroja on selvitetty tar­kemmin luvussa 5.

Toinen jakoperusta on laitteiden suurin anto­teho; tällöin rajana on 50 W antotehossa.Tehon mukaisessa jaossa erona on, että yli50 W antavissa laitteissa pitää olla neutraa­lielektrodi jos laitetta voidaan käyttää mono­polaarimuodossa. Alle 50 W tehoiset laitteetovat tavallisesti tarkoitettu polikliinisiin pie­niin operaatioihin.

1.11.1 Maareferoitu laite

Maareferoidussa laitteessa laitteen neutraa­lielektrodi on kytketty toimintataajuudellamaahan (kapasitiivisella kytkennällä). Hyvinvanhoissa laitteissa maahan kytkeytyminentapahtui myös verkkojännitteen taajuudella,jolloin voitaisiin käyttää nimitystä MAADOIT­TAVA LAITE. Nykyisin maadoittavat laitteeteivät ole sallittuja, mutta maareferoidut lait­teet tietysti sallitaan.

IEC:n julkaisun mukainen maarferoidun lait­teen symboli on esitetty ohessa kuvassa.Useat valmistajat ovat ennen ko. symbolinstandardointia käyttäneet neliökehyksen si­jasta ympyräkehystä.

1.11.2 Kelluva laite

Kelluvassa laitteessa laitteen antojännitteenkumpikaan napa ei ole kytketty maahan.Kelluva laite voi periaatteessa olla maarefe­roitua laitetta turvallisempi, sillä siinä virta eivoi hakeutua muita teitä maan (tai sähkö­verkon) kautta takaisin laitteeseen, vaikkaneutraalielektrodi (kaapeli) olisikin vioittunut.Teknisesti kelluva laite on vaikeampi valmis­taa kuin maareferoitu laite.

Kelluvan diatermialaitteen standardoitusymboli on neliön sisällä oleva F­kirjain.Vanhassa käytännössä neliökehyksen sijas­ta on usein käytetty ympyräkehystä.

Useimmat nykyisin valmistetut diatermialait­teet ovat kelluvia laitteita.

2. STANDARDIEN ASETTAMIAVAATIMUKSIA

Kirurgiselle diatermialaitteelle on olemassasekä kansallisia, että kansainvälisiä stan­dardeja. Tärkein standardi on kansain­välinen julkaisu:

IEC 601­2­2:Medical electrical equipment,Part 2: Particular requirements forthe safety of high frequency surgicalequipment, 1982.

Tähän on 1990 hyväksytty joitain muutoksiaja lisäyksiä. Kyseisen julkaisun vaatimuksiaon esitetty tarkemmin liitteessä A. Vaikkatämä julkaisu on hyvinkin teknisluonteinen,niin siinä on myös laitteen käyttäjälle ym­märrettävää ja tärkeää tietoa.

Laitekäyttäjän on hyvä tutustua erityi­sesti kohtaan, jossa selvitetään lait­teen käyttöohjeelle asettavia vaati­muksia, koska siinä on esitetty lait­teen käyttöön liittyviä oleellisia asioita.

Ylläolevan perusjulkaisun lisäksi IEC:n so­vellutustyöryhmä (62A/WG6) on tehnyt ki­rurgisen diatermian käyttäjälle tarkoitetutlaitteen käytön ohjeen ja tekniselle henkilö­kunnalle tarkoitetun huollon ohjeen:

IEC 1289­1:1994High Frequency Surgical EquipmentPart 1: Operation

IEC 1289­2:1994High Frequency Surgical EquipmentPart 2: Maintenance

3. NEUTRAALIELEKTRODI

3.1 YLEISTÄ

Neutraalielektrodi on mahdollisimman suu­ripinta­alainen elektrodi, jolla diatermiavirtapalautetaan laitteeseen. Neutraalielektrodinminimikoolle ei ole kansainvälisiä määräyk­siä.

Kanadassa on vaadittu, että ilman elektrodi­pastaa potilaan alle sijoitettavan levyelekt­rodin pinta­alan on oltava vähintään 920cm2 ja pastallisen kertakäyttöelektrodin onoltava yli 260 cm2. Australiassa vastaavatluvut ovat 180 ja 145 cm2. Nämä arvot sisäl­tävät melkoisen turvamarginaalin, sillä erit­täin edullisissa olosuhteissa jopa 50 cm2 voiolla riittävä pinta­ala.

Amerikkalaisen (NFPA) suosituksen mukaanpinta­alan tulee olla laitteen antotehoon ver­rattuna niin suuri, ettei ylitetä tehotiheyttä1.5 W/cm2.

ESIM:Oletetaan, että kokemuksen mukaantietyntyyppisessä leikkauksessa selvi­tään käyttämällä korkeintaan 30 Wtehoa eikä leikkauksen kesto ole hy­vin pitkä. NFPA:n suosituksen mu­kaan tarvittava pinta­ala on:

30 W/1.5 W/cm2 = 20 cm2

Toisin sanoen esim. noin 4 cm x 5cm oleva levy riittäisi.

Elektrodin suuri koko ei sinällään vielä takaaturvallisuutta, koska käytössä diatermianpaluuvirta ei yleensä jakaudu tasaisesti kokoelektrodin alueelle.

Diatermiavirran tiheys pyrkii olemaan neut­raalielektrodin reuna­alueella suurempi kuinkeskellä (katso kohtaa 3.4 NEUTRAALI­ELEKTRODIN MUOTO). Elektrodissa tuleeolla mahdollisimman pitkä reuna, joten pit­kulainen muoto on pyöreää tai neliömuotoaedullisempi. Levyn kulmien tulee olla pyöris­tettyjä virtatihentymien välttämiseksi.

Elektrodin on oltava rakenteeltaan sellainen,että potilaaseen kiinnitettäessä liitin ja kaa­peli eivät jää potilaan alle.

Kuva . Kelluvan ja maareferoidun dia­termialaitteen standardoidut symbolit.

KIRURGINEN DIATERMIALAITE sivu 5 / 22DI Jukka Honkanen KirDiate_20060626.doc 26.06.2006

Vastoin yleistä käsitystä lapsipotilailla eivälttämättä pärjätä aikuisia pienemmilläneutraalielektrodeilla. Elektrodin koon mää­rää ensisijaisesti operaatiossa tarvittava te­ho, ei siis potilaan koko. Kuitenkin, koskalapsipotilailla yleensä on aikuisia vähemmäntiivistä rasvakudosta, voidaan selvitä pie­nemmillä elektrodeilla kuin mihin aikuisillaon totuttu.

3.2 KESTOKÄYTTÖISET ELEKTRODIT

Aikanaan käytettiin lähes yksinomaan kes­tokäyttöisiä elektrodeja. Nykyisin kuitenkinmarkkinoilla on hyviä kertakäyttöelektrodeja,joilla kestokäyttöelektrodeja helpomminsaadaan hyvä neutraalielektrodin liittyminenpotilaaseen. Tämän takia kestokäyttöistenelektrodien käyttö on nykyisin melko vähäis­tä.

Kestokäyttöisiä elektrodeja käytetään nykyi­sin lähinnä vain lyhytaikaisissa polikliinis­luonteisissa toimenpiteissä.

3.2.1 Paljas metallilevy

Paljas metallilevy neutraalielektrodina voiolla jäykkä tai joustava. Jäykän levyn lähesainoa sijoituspaikka on pakaroiden alla.Joustava levy voidaan hihnojen avulla kiin­nittää myös muualle. On hyvä, jos levynreunat on eristetty reunaa kiertävällä kumi­tai muovisuikaleella.

Käyttäjän on varmistuttava, että elektrodinmetallipinta pysyy puhtaana ja johtavana.Jotkut puhdistusaineet saattavat muodostaametallin pinnalle eristekalvon.

Taipuisissa levyissä ei saa olla koholla ole­via taipumia, eivätkä levyn reunat saa ollavääntyneet.

3.2.2 Johtava kumielektrodi

Neutraalielektrodi voi olla tehty verkosta, jo­ka on päällystetty johtavalla kumilla. Näidenelektrodien heikkoutena on kumin johtoky­vyn huononeminen ajan mittaan, jolloin pa­lovammariski merkittävästi kasvaa. Vanhas­sa kumielektrodissa levyn paikallinen kas­tuminen voi aiheuttaa virran keskittymistämärkään kohtaan. Tämän vuoksi näitä elekt­rodeja käytettäessä on varmistuttava, ettäelektrodin pinta on kauttaaltaan kuiva taimärkä.

Joidenkin kumielektrodien heikentynyttä joh­tokykyä voidaan parantaa käyttämällä elekt­rodia autoklaavissa (kumiohjelma) määrävä­lein. Kun elektrodia pyyhitään desinfioivallaaineella, on desinfiointiaine lopuksi huolelli­sesti pyyhittävä pois elektrodin pinnasta.

Johtavan kumielektrodin ajan mukana ta­pahtuvan johtokyvyn huononemisen takiako. elektrodien käyttöön tulee suhtautua va­rauksin.

Kaikkien valmistajien johtavat kumie­lektrodit eivät välttämättä ole aivansamanlaisia ominaisuuksiltaan.

3.2.3 Nastaelektrodit

Verkkomalliset elektrodit, joissa kontakti po­tilaaseen saavutetaan verkkoon kiinnitetyillänastoilla, eivät ole suositeltavia. Näissäelektrodeissa nastojen kontakti verkkoon voiirrota ja seurauksena voi olla virran keskit­tyminen vain harvoille nastoille.

3.2.4 Patjaelektrodi

Markkinoilla on kapasitiiviseen kytkentäänperustuva isokokoinen patjaelektrodi. Tässäelektrodissa on ohut metallifolioverkko lami­

noitu kahden melko paksun muovikalvon vä­liin. Elektrodi on tarkoitettu sijoitettavaksipotilaan alle.

Elektrodin suuren koon ansiosta saadaanriittävän pieni neutraalielektrodin vastusvaikka elektrodin ja potilaan välissä olisimyös liinoja tai muovikalvoja.

Tässä elektrodissa diatermiavirta kytkeytyykapasitiivisen kytkennän avulla varsinaiseenmetallifolioon. Folion päällä olevan muovi­kalvon paksuuden ansiosta mihinkään koh­taan elektrodia ei voi muodostua oikein hy­vin johtavaa kohtaa, johon virta keskittyisi.Tämän koko elektrodin pinta­alalta suurellavastuksella muodostuvan kytkeytymisen ta­kia virta jakautuu huomattavasti laajemmal­le alueelle kuin perinteisillä elektrodeilla.

Koska neutraalielektrodi pakottaa virran ja­kautumaan kehossa isolle alueelle, niin ke­hossa ei muodostu yhtä helposti virtatihen­tymiä poikkeuksellisten kudosrakenteiden taiimplanttien kohdalle kuin käytettäessä pieni­kokoisia elektrodeja. Tämän ansiosta kapa­sitiivista patjaelektrodia käytettäessä palo­vammariski on pieniä elektrodeja pienempi.

Patjaelektrodin elektrodipastallisiin elektro­deihin verrattuna suuremman neutraalielekt­rodin vastuksen takia diatermialaitteessasaatetaan tarvita hieman isompaa teho­asetusta.

Suuremman neutraalielektrodin vas­tuksen ja diatermiavirran laajemmalleleviämistaipumuksen takia patjaelekt­rodia pitäisi käyttää vain kelluvandiatermialaitteen kanssa.

Patjaelektrodin toimintaperiaatteen takia dia­termiavirta leviää potilaassa laajemmallealueelle kuin perinteisillä neutraalielektro­deilla. Tämän takia patjaelektrodin käyttöön

liittyy perinteisiä elektrodeja suurempi häi­riövaikutus.

Isokokoinen patjaelektrodi soveltuu käytet­täväksi useimpien diatermialaitteiden kans­sa. Vertaa kohtaan 3.3.2 Kapasitiivinenelektrodi.

3.2.5 Patjaelektrodi vs. perinteinen elek­trodi

Patjaelektrodin käyttöön liittyvät asiat tiivis­tetysti:

+ Elektrodin helppo sijoittaminen + Potilaaseen liittäminen mahdollista

vaikka ehjää ihopintaa ei olisikaan + Pienempi palovammariski poikkeavi­

en kudosten/implanttien alueella laa­jalle leviävän diatermiavirran (mata­lampi virtatiheys) ansiosta

­ Laaja­alaisempi häiriövaikutus

Perinteisten elektrodien käytössä tavoitteenaon diatermiavirran leviämisen estäminen.Tämän johdosta perinteisten elektrodienkäyttöön liittyy:

+ Suppea­alaisempi häiriövaikutus kuinpatjaelektrodilla

­ Elektrodin sijoitus valittava huolella. ­ Palovammariski suurempi diatermia­

virran kulkualueella.

3.3 KERTAKÄYTTÖISET ELEKTRODIT

Kertakäyttöisten elektrodien valikoima onmelkoinen. Kuitenkin joukossa on vain muu­tama todella hyvä elektrodi. Monissa tarjok­kaissa on vain lieviä puutteita, mutta jouk­koon sopii myös täysin tuomittavia ratkaisu­ja.

KIRURGINEN DIATERMIALAITE sivu 6 / 22DI Jukka Honkanen KirDiate_20060626.doc 26.06.2006

Erityisesti on huomattava, että elektrodia eisaa leikata pienemmäksi, koska tällöin lei­kattuun reunaan voi muodostua virtatihen­tymä ja tätä kautta edelleen palovamma.Kiusaus elektrodin pienentämiseen voineetulla lähinnä operoitaessa hyvin pieniä poti­laita.

3.3.1 Alumiinifolioelektrodit

Kertakäyttöiset levyelektrodit, joissa on alu­miinifolio pahvin pinnalla, ovat tarkoitettuvain potilaan alle sijoitettavaksi. Näissäelektrodeissa pohjapahvin kastuminen voiaiheuttaa elektrodin repeytymisen ja tätäkautta kaapelin irtoamisen. Tätä irtoamistalaite ei välttämättä havaitse, jos liittimeenjää pala elektrodia.

Joissain kertakäyttöisissä levyelektro­deissa on diatermian neutraalielektro­din rinnalla EKG­valvontaelektrodit.Näitä levyelektrodeja ei kuitenkaanpidä käyttää, koska niissä EKG­monitorin kautta voi kulkea huomatta­van suuria diatermian virtoja. Sinäl­lään EKG­monitori voi kestää rikkou­tumatta nämä virrat, mutta monitorintulevan kestämisen takia näin ei tulemenetellä. Näiden elektrodien toipu­minen defibrillaattorin iskusta voimyös olla liian hidasta. Kaikki EKG­monitorit eivät välttämättä pysty ainamittaamaan EKG:tä alumiinielektro­deilla.

3.3.2 Kapasitiivinen elektrodi

Tässä kapasitiivisella elektrodilla tarkoite­taan niitä kapasitiiviseen kytkentään perus­tuvia elektrodeja, joiden koko on samaaluokkaa kuin elektrodipastallisilla elektrodeil­la.

Kapasitiivisessa elektrodissa on metallifolionpäällä ohut eristekerros. Tässä elektrodissasähkö siirtyy potilaasta puhtaasti kapasitiivi­sen kytkennän avulla. Elektrodin ideaankuuluu, että elektrodin impedanssi on nor­maalikäytössäkin merkitsevä. Jos elektrodiosittain irtoaa potilaasta, niin elektrodin im­pedanssi kasvaa, joka puolestaan auto­maattisesti vähentää laitteesta saatavaa te­hoa.

Sopivalla laitemitoituksella on näin saata­vissa elektrodi, jonka kohdalle ei voida saa­da palovammaa. Jotta elektrodi toimisi näin,sitä voidaan käyttää vain tälle elektrodillesuunnitellun laitteen kanssa. Jos laitteentoimintataajuus tai antopiirien ominaisuudetovat erilaiset, niin kapasitiivisella elektrodillaei välttämättä saavuteta mainittua turvalli­suuspiirrettä.

Koska kapasitiivisen elektrodin impedanssion jonkun verran tavallisia elektrodeja suu­rempi, niin maareferoitua laitetta käytettäes­sä potilaassa olisi suurempi jännite kuin ta­vanomaisilla elektrodeilla. Tällöin palovam­mariski satunnaisten maadoittumiskohtienluona kasvaa ja käyttäjä voi helposti saadasähköiskuja.

Kapasitiivista elektrodia ei tule käyttäämuun kuin nimenomaan sille suunni­tellun kelluvan laitteen yhteydessä.

Kohdassa 3.2.4 Patjaelektrodit perus­tuvat samaan kapasitiiviseen kytken­tään kuin tässä kuvaillut kapasitiivisetelektrodit, mutta patjaelektrodeissaelektrodin suuren koon takia diater­miavirta leviää suuremmalle alueelleja näin virran keskittymisvaara onpienempi. Patjaelektrodi ei myöskäänole yhtä kriittinen käytettävän diater­mialaitteen ominaisuuksista kuin pie­nikokoinen kapasitiivinen elektrodi.

3.3.3 Pastalliset elektrodit

Kertakäyttöisten pastallisten elektrodien yh­teydessä on seurattava elektrodipastan kun­toa. Pastan tulee olla riittävän kosteata japastaa tulee olla riittävästi. Aika ajoin onmyös syytä tarkistaa, että pastan alla ole­vassa metallilevyssä ei ole syöpymiä. Elekt­rodipastan säilymiseen ja käyttäytymiseenvoi vaikuttaa mm. lämpötila (kuljetuksen ai­kana pakkanen) ja elektrodien asento säily­tyksessä.

3.3.4 Johtava­liima ­elektrodit

Ehkä käytön kannalta ideaalisin neutraa­lielektrodityyppi on elektrodi, jossa metallile­vyn päällä oleva liima toimii myös pastana.Tällä voidaan varmistaa, että koko metallifo­lio on todella kunnolla kontaktissa potilaa­seen.

Rakenteen ansiosta elektrodin kokonaispin­ta­alaa voidaan pienentää ilman tehollisenpinta­alan kasvua. Tämän ansiosta kiinni­tyspaikkavaihtoehtoja on enemmän kuinmuunlaisilla liimattavilla elektrodeilla.

Johtavalla liimalla varustetun neutraalielekt­rodin vanhin rakenneratkaisu on esitettyoheisessa kuvassa (yläosa). Uudemmissaelektrodeissa metallifolion ja taustamuovin

päällä oleva liimamateriaali on erilaista, jol­loin metallifolion reunaan muodostuu avoinkohta. Käytössä tämä sauma voi kostualeikkauksen aikana hiellä muuta elektrodiaparemmin johtavaksi kohdaksi, jolloin elekt­rodien reunojen kohdan virran tihentyminen(= kudoksen lämpeneminen) korostuu (koh­ta 3.4.1).

Joissain markkinoilla olevissa elektrodeissametallifolion reuna on peitetty erilliselläohuella eristefoliolla (kuvan alempi raken­ne). Tässä rakenteessa on edellistä raken­netta epätodennäköisempää, että johtavanalueen reunalle tulisi muuta aluetta parem­min sähköä johtava kohta.

3.4 NEUTRAALIELEKTRODIN MUOTO

3.4.1 Reunojen korostuminen

Neutraalielektrodin reuna "näkee" kudostalaajemmin kuin elektrodin keskiosa. Tämäntakia elektrodin reuna­alueella diatermianpaluuvirta pyrkii tihentymään ­ kuvassa ku­dosalueen viivat kuvaavat diatermiavirranjakautumista.

Keskiosaa suuremman virrantiheyden takiareunojen kohdalla oleva kudos lämpenee

Kuva . Johtavalla liimalla varustetunelektrodin reunarakenteita.

Kuva . Neutraalielektrodin reunan koros­tuminen. Reunan kohdalla kudos lämpe­nee muuta aluetta enemmän

KIRURGINEN DIATERMIALAITE sivu 7 / 22DI Jukka Honkanen KirDiate_20060626.doc 26.06.2006

keskialuetta enemmän. Lämpenemisero voiolla useita asteita.

Reunaefektin pienentämiseksi on jopa ehdo­tettu elektrodikonstruktioita, joissa reunoissaelektrodin vastus olisi keskusta­aluetta suu­rempi ja näin saataisiin virta jakautumaanelektrodille tasaisemmin ja paremmin hyö­dynnettyä elektrodin koko pinta­ala.

Elektrodin reunat eivät saa olla koholla. Joh­tavalla liimalla varustetuissa elektrodeissapasta/liimakerroksen tulee ulottua ehyenäallaolevan metallifolion reunan yli. Muutoinreunakohtaan voi hienerityksen takia muo­dostua muita kohtia paremmin johtava vyö­hyke, jolloin reunojen kohdalla esiintyvä ku­doksen suurempi lämpeneminen entisestäänkorostuu (vertaa kohtaan 3.3.4).

3.4.2 Kulmien korostuminen

Elektrodin kulman kohdalle muodostuu virta­tihentymä, koska kulman alueelle pakottuuvirtaa laajemmalta alueelta kuin suoralle si­vulle. Tästä on seurauksena, että kulmankohdassa kudos lämpiää huomattavastienemmän kuin muut elektrodin kohdat.Jotta ylimääräinen lämpeneminen pysyisikohtuullisena tulee kulmien olla pyöristettyjämahdollisimman paljon. Kokemuksen mu­

kaan pyöristyssäteen tulisi olla vähintäänluokkaa 20 mm.

Ohessa on esimerkki eräästä elektro­dista toimitetusta lämpötilan ko­hoamistestauksesta. Elektrodilla ole­vat numeroidut pisteet 1, 2 ja 3 ovattestauksessa käytetyt mittauspisteet.Testin tulosta arvioitaessa on kuiten­kin oivallettava, että paksulla renkaal­la merkityt kohdat lämpenevät huo­mattavasti enemmän kuin merkitytmittauspisteet.

3.4.3 Reunaefektien hallinta

Elektrodien reunojen ja kulmien korostumis­ta voidaan vähentää lisäämällä jollain taval­la virran kulkutien vastusta reunojen ja kul­mien alueella. Tällöin virtaa pakottuu mata­lamman vastuksen ansiosta keskemmälleelektrodia ja näin elektrodin fyysinen pinta­

ala saadaan tehokkaammin hyödynnettyävirran paluuteille.

Eräässä markkinoilla olevassa elektrodissareunojen ja kulmien vastusta on lisätty lait­tamalla reuna­alueiden ja kulma­alueidenpäälle ohut muovifolio. Muovifolion alueeltadiatermiasähkö pääsee allaolevaan metalli­folioon kapasitiivisen kytkennän ansiosta,mutta eristefolion takia tässä kohdassa vir­tatien vastus on suurempi kuin niissä koh­dissa, joissa sähkö kytkeytyy suoraan elekt­rodipastan välityksellä.

Tämäntyyppinen elektrodi voidaan virran pa­remman jakautumisen ansiosta tehdä hie­man pienemmäksi kuin koko pinta­alaltaantasavastuksinen elektrodi ilman, että palo­vammariski elektrodin kohdalle kasvaisi.

3.5 ELEKTRODIPASTAN KÄYTTÖ

Elektrodipastan pääasiallinen tehtävä on pa­rantaa neutraalielektrodilevyn ja kudoksenvälistä kontaktia.

Mikäli käytössä on hyvin suuripinta­alainenlevyelektrodi, joka on luotettavasti potilaas­sa, niin pastaa ei yleensä tarvita. Mikälielektrodin koko on pienehkö, niin luotettavakontakti on syytä varmistaa elektrodipastanavulla.

Jos elektrodipastaa käytetään avoreunaistenlevyelektrodien (kestokäyttöelektrodit) yh­teydessä, niin pasta voi kuivua ja kuivunutpasta toimii eristeenä. Liimattavien elektro­dien yhteydessä on varottava, että pastaa eijoudu liimapinnoille, jolloin elektrodi ei tulepysymään.

Pastaa käytettäessä on huomioitava myöselektrodiin mahdollisesti kohdistuva puris­tus. Ulkoinen puristus voi aiheuttaa pastanleviämisen liimaukseen, jolloin elektrodi irto­aa.

Ihanteellinen ratkaisu on elektrodi, jossa le­vyn päällä oleva liima toimii samalla elekt­rodipastana. Tällainen elektrodi voi pysyäluotettavasti paikallaan, eikä pastaa leviätarpeettomiin paikkoihin. Elektrodia irroitet­taessa pasta pysyy elektrodissa, joten poti­laan siistiminen helpottuu.

Elektrodipastana saa käyttää vain kirurgisendiatermian yhteyteen tarkoitettua pastaa.Tavallinen EKG­pasta ei välttämättä johdariittävän hyvin diatermiataajuisia virtoja.

3.6 NEUTRAALIELEKTRODINSIJOITUS

Neutraalielektrodin sijoituksessa on huomi­oitava varsin monia seikkoja. Tavallisimmatasettamispaikat ovat pakaran alla, reidessätai käsivarressa. Muuallekin sijoitus voidaantehdä. Tavanomaiset paikat saattavat ollasoveltumattomia joissain erikoistapauksissa,esim. sydäntahdistinpotilailla.

Erityisiä ongelmia sijoituksessa voi olla hy­vin pieniä potilaita leikattaessa. Esim. vas­tasyntyneillä neutraalielektrodi voi olla aivanliian iso reiteen sijoitettavaksi. Tällöin erää­nä mahdollisuutena saattaa olla, että elekt­rodi kierretään molempien jalkojen ympäri jakosketuspintaa kasvatetaan jalkojen väliinsijoitettavalla elektrodipastalla.

Elektrodi on edullista sijoittaa kuperan ke­honosan päälle ­ näin varmistutaan elektro­din hyvästä kontaktista ihoon koko pinta­alaltaan. Esimerkiksi polvitaipeeseen sijoi­tettuna elektrodi saattaa olla vain reunoil­taan kosketuksissa potilaaseen.

3.6.1 Leikkausalue

Neutraalielektrodi tulisi sijoittaa mahdolli­simman lähelle leikkausaluetta, jotta diater­

Kuva . Virran tihentyminen elektrodinkulmassa. Kudos lämpenee kulmankohdalla muuta aluetta enemmän.

Kuva . Virran jakautuminen pyöristetys­sä kulmassa.

Kuva . Esimerkki lämpötilan mittauspis­teistä.

KIRURGINEN DIATERMIALAITE sivu 8 / 22DI Jukka Honkanen KirDiate_20060626.doc 26.06.2006

miavirta kulkisi mahdollisimman lyhyenmatkaa potilaassa.

Toisaalta kuitenkin, neutraalielektrodi ei saaolla liian lähellä leikkauskohtaa, jos elektrodion sijoitettu leikattavalle puolelle potilasta.Tällöin nimittäin virran helpoin kulkutie onleikkausaluetta lähinnä olevaan neutraa­lielektrodin reunaan, joten virta ei leviä ta­saisesti koko elektrodin alueelle.

Jos elektrodi on leikkausalueen puolella ke­hoa, niin elektrodin tulisi olla vähintään 10 ...15 cm päässä leikkauskohdasta.

On suositeltavaa, että neutraalielektrodi onsijoitettu operoitavaan kehonosaan leikka­usalueen vastakkaiselle puolelle (tämä suo­situs ei päde rintakehän alueella).

3.6.2 Pinta­ala

Neutraalielektrodin on oltava luotettavastimahdollisimman suurelta pinta­alalta poti­laassa. Tällöin on erityisesti huomioitavakontaktin säilyminen, jos potilaan asentoajoudutaan muuttamaan. Aina kun leikkaus­liinojen asentoa on korjattu, on syytä var­mistua, että liinat eivät ole joutuneet potilaanja neutraalielektrodin väliin.

3.6.3 Ulkopuoliset nesteet

Sijoituksessa on myös huomioitava, ettäihonpuhdistusaineet ja veri eivät pääse va­lumaan neutraalielektrodin ja potilaan väliin.Erityisesti tätä on varottava kun elektrodi onsijoitettu kehon tai kehonosan alapinnalle.

3.6.4 Kudostyypit

Neutraalielektrodi olisi sijoitettava mahdolli­simman lihaksikkaaseen paikkaan ja paik­kaan, jossa on runsas verenkierto. Niveliä jaluuharjanteita on vältettävä, sillä nämä joh­tavat huonosti sähköä ja näin voi muodos­tua virtatihentymiä paremmin johtavien ku­dosten kohdalle. Lisäksi ko. harjanteiden jaelektrodilevyn väliin jäävä kudos voi jäädäpuristuksiin ja seurauksena voi olla heiken­tyneen kudosperfuusion ja diatermiavirranyhteisvaikutuksesta palovamma.

Edelleen on varottava alueita, joilla on ihonalla rasvakudosta. Rasvakudos johtaa muu­ta kudosta huonommin sähköä, jolloin virtapyrkii hakeutumaan neutraalieletrodille pa­remmin johtavia kudoksia pitkin. Esim. joselektrodi on sijoitettu rasvakudoksiseen rei­teen, voi virran kulku keskittyä ihon vereviinpintakerroksiin ja neutraalielektrodista onkinkäytössä vain leikkausaluetta lähinnä olevatreunat.

Tässä tapauksessa levyn keskellekin voimuodostua virtatihentymäkohtia rasvaker­roksen läpäisevien laskimoiden kohdalle.

Leikkausalueelle päin pitää siis näkyä dia­termiavirralle mahdollisimman pitkälti reu­naa (pinta­alaa). Tämän vuoksi pitkulainenelektrodi on sijoitettava pitkä sivu leikkaus­alueeseen päin ­ reidessä pääsääntöisestireiden poikkisuuntaan.

Ilmeisesti rasvakudos on osaltaan vaikutta­massa, että naisilla esiintyy miehiä useam­min diatermian aiheuttamia palovammoja.

Neutraalielektrodin sijoituksessa on myösvältettävä kohtia, joissa on arpikudosta.

3.6.5 Ihokarvat

Runsas ihokarvoitus voi haitata neutraa­lielektrodin kiinnipysyvyyttä ja huonontaasähköistä kontaktia levyn ja potilaan välillä,etenkin jos elektrodipastaa ei käytetä, taikäytössä on kapasitiivinen elektrodi. Kaikkiihokarvat on syytä poistaa neutraalielektro­din kohdalta.

Kirjoittajan tietoon 80­luvulla tulleistadiatermian aiheuttamista palovam­moista noin joka toisessa merkittävä­nä osasyynä oli elektrodin alle jätettyihokarvoitus. Ihokarvoja ei kannatajättää ajamatta ­ ne kasvavat entisel­leen huomattavasti nopeammin kuinpalovamman arpi paranee huomaa­mattomaksi.

3.6.6 Pitkät leikkaukset

Hyvin pitkissä leikkauksissa, joissa joudu­taan käyttämään suuria tehoja, saattaa ollapaikallaan muuttaa neutraalielektrodin si­

jaintia leikkauksen kuluessa. Kertakäyttöistäliimattavaa elektrodia ei pidä kiinnittää poti­laaseen uudelleen, vaan elektrodi korvataanuudella elektrodilla.

3.6.7 Implantit

Neutraalielektrodia ei saa sijoittaa potilaassaolevien metallisten implanttien läheisyyteen.Nämä voivat keskittää virtaa, jolloin tulokse­na voi olla hyvin vaikea ja syvä palovamma.Neutraalielektrodin paikka on valittava siten,että diatermiavirta ei kulje metallisten im­planttien alueella.

Oheisessa lonkkaproteesiesimerkissä vatsa­alueelta tuleva diatermiavirta kohdistuu me­talliseen lonkkaniveleen ja siitä edelleenkeskitetysti pienialaisesti neutraalielektrodil­le. Seurauksena on helposti palovamma vir­tatihentymän alueelle.

3.6.8 Kiinnipysyvyys

Neutraalielektrodin sijoituksen on oltava sel­lainen, että elektrodi pysyy luotettavasti pai­kallaan, vaikka kaapeliin kohdistuisi vetoa.

Kuva . Virran kulkeutuminen leikkaus­alueelta neutraalielektrodille.

Kuva . Virran jakautuminen kudoksiinkun virta tulee elektrodille sivusta. Virrantulosuunnassa oleva reuna lämpeneemuuta aluetta enemmän.

Kuva . Neutraalielektrodin väärä sijoituslonkkaproteesin kohdalle. Osa diater­miavirrasta kulkee proteesin kautta muo­dostaen virtatihentymiä.

KIRURGINEN DIATERMIALAITE sivu 9 / 22DI Jukka Honkanen KirDiate_20060626.doc 26.06.2006

Tämän takia esim. reiden yläpinta on edulli­sempi kuin alapinta. Elektrodikaapeliin koh­distuva veto pyrkii pitämään elektrodin tiu­kemmin potilaassa jos elektrodi on yläpin­nalla; sensijaan alapinnalle sijoitettu elektro­di pyrkii kuoriutumaan irti potilaasta.

3.7 NEUTRAALIELEKTRODINVALVONTAPIIRIT

Neutraalielektrodin potilaassa oloa valvo­maan on kehitelty valvontapiirejä ja toimin­toja (esim. ns. REM ­ Return Electrode Mo­nitor). Näissä periaatteena on mitata elekt­rodin ja potilaan välistä vastusta. Uusim­missa laitteissa leikkauksen aikana mitatta­vaa elektrodin vastusta verrataan leikkauk­sen alun arvoon. Jos vastus muuttuu tiettyämäärää enemmän (elektrodin osittaisen ir­toamisen tai kudosten lämpenemisen takia),niin laite hälyttää. Tämäntyyppisellä toimin­nolla saadaan lisää varmuutta neutraa­lielektrodin kunnollisesta kiinnityksestä poti­laaseen.

REM­järjestelmä varmistaa, että elek­trodi on kunnolla potilaassa. Se ei ta­kaa, että elektrodi olisi toimenpitee­seen nähden oikein sijoitettuna poti­laassa.

Joissain REM­järjestelmissä laite vertaakummankin elektrodipuoliskon kautta palaa­

van virran suuruutta. Tällaisessa systeemis­sä neutraalielektrodi on sijoitettava siten, et­tä diatermian paluuvirta näkee molemmatelektrodipuoliskot yhtä hyvin.

Luonnollisesti tällaisessakin järjestel­mässä pätevät muut neutraalielektro­din paikan ja asennon valinnan oh­jeet.

Joissain laitteissa valvontapiiri vertaa neut­raalielektrodikaapelista palaavaa virtaa ak­tiivielektrodiin syötettyyn virtaan ­ mikälinäissä on huomattavasti eroa laite olettaaosan sähköstä kulkeutuvan satunnaistenmaadoittuvien kohtien kautta. Periaatteessatämäntyyppinen valvonta parantaa paljonlaitteen käyttöturvallisuutta. Valitettavastivain menetelmä on hyvin vaikeasti teknisestitoteutettavissa ­ hyvin toimivana tätä järjes­telmää ei tiettävästi markkinoilla ole.

Vain standardin minivaatimukset täyt­tävät neutraalielektrodien valvontapii­rit pystyvät ainoastaan varmistamaan,että elektrodi on kunnolla neutraa­lielektrodikaapelissa ja kaapeli lait­teessa. Ne eivät pysty takaamaan,että elektrodi olisi asianmukaisesti po­tilaassa kiinni.

3.8 ESIMERKKEJÄNEUTRAALIELEKTRODINSIJOITUKSESTA

3.8.1 Sijoitus jalkoihin

Alaraajan alueella operoitaessa elektrodivoidaan sijoittaa operoitavan raajan sääreenpohkeen puolelle. Sopiva operaatioalue ulot­tuu tällöin reidestä varpaisiin.

Mikäli leikkausaika on pitkä (ja diatermiaakäytetään paljon) ei reiden aluetta operoita­essa elektrodia pitäisi sijoittaa pohkeeseenkoska polven alueella ei ole kovin leveältihyvin johtavaa kudosta. Tällöin tulee harkitaelektrodin sijoittamista pakaraan (mikäli po­tilaalla ei ole metallista lonkkaproteesia).

Mikäli diatermiavirta kulkee nivelien alueelta(polvi, nilkka) tulee käyttää mahdollisimmanpientä tehoasetusta.

Hyviä elektrodin sijoituspaikkoja ovat reidenalapinta ja yläpinta. Reiteen sijoitetulla elekt­rodilla katetaan alavatsalta pohkeeseen ulot­tuva alue.

Huomaa, että pääsääntöisesti reiteen (myöspohkeeseen) elektrodi kiinnitetään poik­kisuuntaan. Oheisessa kuvassa molempiinreisiin on sijoitettu samanlainen elektrodi ­toinen pitkittäin ja toinen poikittain. Tum­memmat kohdat kuvassa ovat ympäristöälämpimämpiä. Kuvasta nähdään elektrodienreunojen ja kulmien korostuminen. Lämpe­neminen on erityisen voimakasta reunapi­tuuden ollessa vähäinen.

Reiden yläpinta on nesteiden läikkymisen jaelektrodin kiinnipysymisen kannalta alapin­taa edullisempi sijoituspaikka. Toisaalta kui­tenkin mahdollisen palovamman aiheuttamaarpi on reiden etupinnalla näkyvämmässäpaikassa kuin jalan takapinnalla.

Reiden alapinnalla polvitaipeen läheisyydes­sä voi olla vaikeaa saada neutraalielektrodiatiiviisti koko pinta­alaltaan ihoon kiinni, jotentätä paikkaa tulee varoa.

On kuitenkin syytä huomata, että jos ope­raatiokohde on alavatsan yläpinnalla janeutraalielektrodi sijoitettu reiden alapinnalleniin leikkausaluetta lähinnä näkyy neutraa­lielektrodin kulmat. Tällöin kulmien suurempilämpeneminen korostuu ja on vaara saadakulmiin palovammat.

Elektrodin ollessa sijoitettuna lähelle paka­raa reiden alapinnalle on vaarana, että

Kuva . Neutraalielektrodin pysyminenkun kaapeliin kohdistuu vetoa.

Kuva . Neutraalielektrodin sijoitus poh­keeseen. Elektrodin alueella runsaasti li­hasmassaa.

Kuva . Elektrodin sijoitus reiteen. Elekt­rodin alueella runsaasti lihasmassaa.

Kuva . Lämpökamerakuva reiteen sijoi­tetuista elektrodeista. Tummat kohdatvaaleita kohtia lämpimämpiä.

KIRURGINEN DIATERMIALAITE sivu 10 / 22DI Jukka Honkanen KirDiate_20060626.doc 26.06.2006

huuhtelunesteitä joutuu elektrodin ja ihonväliin (esim. elektroresektiot).

3.8.2 Sijoitus keskikeholle

Pakaran lihaksikkaat alueet ovat tyypillisim­piä neutraalielektrodin sijoituspaikkoja.

Elektrodia ei kuitenkaan suositella asetetta­vaksi puristuksiin potilaan ja pöydän väliinvaan vapaaksi jäävään kohtaan pakarassa.Erityisesti on vältettävä ristiselän luuharjan­teita.

Pakaran alla olevan elektrodin ja ihon väliintunkeutuu helposti nesteitä aiheuttaen mah­dollisesti paluuvirran jakautumisen epäta­saisesti elektrodin alueelle.

Elektrodi voidaan sijoittaa myös lihaksik­kaan vatsan päälle tai kyljelle. Näiden paik­kojen suhteen on oltava kuitenkin varovaisia

jos potilas on hyvin laiha tai ihon alla on sel­vä rasvakerros.

3.8.3 Sijoitus käteen

Rintakehän yläosassa, kaulalla ja pään alu­eelle operoitaessa mahdollisena sijoitus­paikkana on olkavarsi. Tämä paikka sovel­tuu myös yläraajassa operoitaessa.

Elektrodin sijoittamista käteen rajoittaa kui­tenkin usein anestesian aiheuttamat kädenalueelle pääsemisvaatimukset ­ käteen onusein liitettynä mm. relaksaatioasteen seu­rantaan neurostimulaattori ja painemittauk­seen verenpainemansetti.

Jos operoidaan pään alueella ja potilaalla onsydäntahdistin, niin neutraalielektrodia eisaa sijoittaa tahdistimenpuoleiseen käsivar­teen.

3.8.4 Esimerkki huonosta sijoittelusta

Seuraavassa on esimerkki huonosta neut­raalielektrodin ja kaapeleiden sijoittamises­ta:

Neutraalielektrodi on sijoitettu alas reiteen,operaatioalue on kuitenkin ylhäällä rintake­hällä. Potilaalla on peräsuolessa lämpömit­tausanturi.

Tällöin diatermian paluuvirta näkee huomat­tavan vastuksen potilaan reiden alueella ­virta pyrkii hakeutumaan myös muita mah­dollisia kulkuteitä diatermialaitteeseen takai­sin.

Osa virrasta kulkeutuukin kapasitiivisen kyt­kennän vaikutuksesta lämpömittarianturinkaapelin potilaassa olevaan osaan. Tämäkytkeytyminen tehostuu, jos lämpömittari­kaapeli on sijoitettu kulkemaan lähellä neut­raalielektrodikaapelia, sillä anturikaapeliinkytkeytynyt virta palaa saman kapasitiivisenkytkennän ansiosta takaisin diatermian vir­tapiireihin neutraalielektrodikaapelin kautta.

Seurauksena on helposti anturikaapelinpään kohdalla virtatihentymä joka aiheuttaaperäsuoleen palovamman.

Palovamman välttämiseksi toisaalta neut­raalielektrodin on oltava esimerkkitapaustalähempänä operaatioaluetta ja toisaaltalämpötilamittausanturin kaapelin tulee ollamahdollisimman loitolla diatermialaitteenkaapeleista.

On hyvä myös huomata, että esimerkiksiotetun valvontalaitteen (lämpömittari) ei tar­vitse olla verkkokäyttöinen ­ itse asiassa ko.laitteen tehonsyötöllä ei ole suurtakaan mer­kitystä.

4. ERITYISOHJEETTAHDISTINPOTILAITALEIKATTAESSA

4.1 MAHDOLLISET VAURIOT

Diatermian käyttö voi aiheuttaa sydäntahdis­timen välittömän tai piilevän vaurioitumisen.Tahdistimen täysi toimimattomuus onyleensä helposti todettavissa. Piilevä vikavoi olla esim. tahdistimen paristojen osittai­nen purkautuminen toimenpiteen kestäessä,jolloin tahdistimen paristot eivät kestä odo­tettua aikaa.

Diatermialaite on myös aiheuttanut ohjel­moitavan tahdistimen ohjelmoitujen arvojenmuuttumisia. Nämä viat ovat kuitenkin har­vinaisia, tavallisin hämminki lienee tahdisti­men toimintahäiriöt leikkauksen aikana. Vie­lä yhtenä mahdollisuutena on saada palo­vamma sydämeen tahdistinelektrodin koh­dalle. Palovamman seurauksena tahdistus­kynnys voi nousta.

4.2 YLEISOHJEET

Sydäntahdistinpotilaita leikattaessa on eh­dottomasti valvottava EKG:tä ja tahdistimentoimintaa. Lähistöllä on oltava elvytyslait­teisto mahdollisen kammiovärinän varalta.On suositeltavaa varautua defibrillointiinasettamalla potilaaseen valmiiksi kiinni de­fibrillaattorin selkäelektrodi.

Edelleen on hyvä varautua siihen, että poti­laalle saadaan asennettua tarpeen vaatiessauusi tahdistin kohtuullisen nopeasti.

Kuva . Sijoitus kylkiasennossa pakaranpäälle.

Kuva . Kyljelle tai vatsalle sijoitettu elekt­rodi.

Kuva . Sijoitus olkavarteen.

Kuva . Esimerkki neutraalielektrodin jalaitteiden kaapeleiden huonosta sijoituk­sesta. Virta leviää laajalle alueelle jamuodostuu vaihtoehtoisia kulkuteitä.

KIRURGINEN DIATERMIALAITE sivu 11 / 22DI Jukka Honkanen KirDiate_20060626.doc 26.06.2006

Kirurginen diatermialaite on hyvä asettaaloitolle potilaasta ja siten, että diatermialait­teen kaapelit sijaitsevat kohtisuorasti tahdis­timen kaapeleihin nähden.

Neutraalielektrodista annettuja yleisohjeitaon tarkoin noudatettava. Tämän lisäksi neut­raalielektrodi tulee sijoittaa loitolle sydän­tahdistimesta ja siten, että diatermiavirrateivät joudu kulkemaan tahdistimen tai tah­distinelektrodien alueelta.

Oheisessa esimerkkisijoittelussa diater­miavirta ohjautuu turvallisesti loitolle tahdis­timesta. Huomaa erityisesti, että virta koh­distuu likimain kohtisuorasti tahdistinkaape­leiden muodostamaa linjaa (ohut viiva) vas­ten.

Toisessa esimerkkitapauksessa diatermianpaluuvirta keskittyy tahdistinelektrodeihin jatahdistimeen. Seurauksena voi hyvin ollapalovamma tahdistinelektrodin kohdalle sy­dämeen ja/tai tahdistimen jonkinasteinenvaurioituminen.

Diatermialaitetta tulee käyttää mahdollisim­man alhaisella teholla ja polttoaikojen tuleeolla lyhyitä. Mikäli mahdollista, niin on hyväkäyttää bipolaaritekniikkaa.

Leikkausinstrumentin kärjen tulee olla puh­das ja terävä. Mikäli koaguloidaan tavallisillapinseteillä (aktiivielektrodilla kosketaan pin­

settejä), niin aktiivielektrodi täytyy ensintuoda kosketuksiin pinsettiin, vasta sittenkytketään polttoteho. Vastaavasti lopetetta­essa polton on päätyttävä ennen kuin aktii­vielektrodi irroitetaan pinsetistä.

4.3 TAHDISTIMEN TARKASTUKSET

Jotta voidaan varmistua sydäntahdistimentoiminnasta, niin tahdistimelle tulee tehdätarkastukset leikkausta ennen ja leikkauksenjälkeen. Leikkauksen aikana tahdistimentoimintaa pyritään seuraamaan. Käytännös­sä tarkistusten ja säätöjen tekemiseksi onhelpointa lähettää potilas yksikköön, joka ru­tiinisti tekee em. toimenpiteitä.

Leikkauksen aikaisen tahdistimen toimimi­sen seurannan periaate on yksinkertainen:laite asetetaan sellaiseen toimintamuotoon,että tahdistimen tulisi tahdistaa koko ajan.

4.3.1 Ennen leikkausta tehtävät toimen­piteet

Ennen leikkausta tahdistimelle suoritetaantarkastus. Erityisesti tulee tarkistaa tahdis­timen mahdollinen kiinteätaajuisen tahdis­tusmuodon taajuus (ns. magneettitaajuus).Mikäli tämä taajuus on alle 70 ... 80 1/minniin ohjelmoidaan tahdistustaajuudeksi 70 ...80 1/min. Tahdistimen ominaisuudet ohjel­moidaan tahdistinvalmistajan suosittelemiinarvoihin.

4.3.2 Toimenpiteet leikkauksen aikana

Leikkauksen aikana tahdistimen tulisi ollatoimintamuodossa, jossa se koko ajan tah­distaa potilaan sydäntä (ohjelmoitu kiinteätaajuus tai magneetilla päälle kytketty taa­juus). Tällöin voidaan leikkauksen aikanaseurata, että tahdistin toimii.

Mikäli häiriöitä esiintyy pyritään entistä orjal­lisemmin noudattamaan diatermian käytönyleisohjeita (kohta 4.2). Jos häiriöt jatkuvaton harkittava diatermian käytön keskeyttä­mistä.

Diatermian käytöstä luopuminen voiaiheuttaa leikkauksen pitenemisen jakomplikaatiomahdollisuuksien (esim.vuodot) kasvamisen. Joissain tapa­uksissa tahdistimen rikkoutuminen voiolla potilaalle pienempi riski kuin dia­termian käytöstä luopuminen.

4.3.3 Leikkauksen jälkeen tehtävät tar­kastukset

Diatermialeikkauksen jälkeen tahdistimelletehdään uusi tarkastus, jonka tulee sisältäämm:

­ Tarkistetaan EKG:sta, että laite tah­distaa ja tunnistaa oikein.

­ Tehdä kynnystesti: mitata pienin jän­nite, jolla sydänlihas tahdistuu.

­ Mitataan pulssitaajuus, kesto ja tar­kistetaan tahdistuspulssin muoto.

Näiden tarkastusten lisäksi ohjelmoidaantahdistimen toimintataajuudet normaaleiksimikäli niitä jouduttiin leikkauksen takia en­nen leikkausta tai leikkauksen aikana muut­tamaan.

5. LAITETYYPPIEN VERTAILU

5.1 MAAREFEROIDUN LAITTEENHAJAVIRRAT

Kuvassa on esitetty hajavirtojen muodostu­minen maareferoidussa laitteessa. Varsinai­nen virtapiiri kulkee diatermiasta (1) aktii­

vielektrodin (3) kautta potilaaseen (2) jaedelleen neutraalielektrodin (4) välityksellätakaisin laitteeseen.

Koska laitteen neutraalielektrodin puoleinenantonapa on kondensaattorilla (9) kytkettymaahan (kapasitiivinen kytkentä), niin pa­luuvirralle on myös vaihtoehtoisia teitä: esi­merkiksi käden koskettaessa maadoittuvaakäsitukea (6), niin osa virrasta kulkeekin tätäja leikkauspöydän (5), lattian (7) ja sähkö­verkon (8) kautta takaisin laitteeseen.

Kohdan (6) kaltaisiin paikkoihin voi muodos­tua niin suuri virrantiheys, että seurauksenaon palovamma. Näiden hajavirtateidenmuodostuminen korostuu mikäli neutraa­lielektrodikaapelissa on vikaa, neutraalielekt­rodi on huonosti kiinnitetty potilaaseen taijos elektrodin sijoitus potilaassa on huono.

On hyvä muistaa, että ns. eristetytEKG­monitorit ja vastaavat laitteet ei­vät välttämättä ole eristettyjä diater­miataajuudella, joten diatermian kan­nalta CF­tyyppinenkin laite voi maa­doittaa potilaan.

Jotta neutraalielektrodi olisi kunnolla poti­laassa ja näin minimoitaisiin hajavirtojenmuodostuminen, niin maareferoidussa lait­

Kuva . Esimerkkejä neutraalielektrodinsijoituksesta tahdistimeen nähden.

Kuva . Hajavirtojen kulku maarefe­roidussa diatermialaitteessa.

KIRURGINEN DIATERMIALAITE sivu 12 / 22DI Jukka Honkanen KirDiate_20060626.doc 26.06.2006

teessa on oltava neutraalielektrodin valvon­tapiiri.

Standardin vaatimukset täyttävä neutraa­lielektrodin valvontapiiri ei kuitenkaan vält­tämättä testaa onko neutraalielektrodi lain­kaan potilaassa. Uudemmissa laitteissa onkehittyneempiä valvontapiirejä, joilla potilas­kontaktinkin riittävyys tarkistetaan.

Maareferoitujen laitteiden suurimmat ongel­mat liittyvät neutraalielektrodiin. Jos neut­raalielektrodi ei ole luotettavasti potilaassa,niin diatermiavirta pyrkii hakemaan muitapaluuteitä laitteeseen ja näin voi muodostuapalovammoja esim. valvontaelektrodienkohdalle tai kohtiin, jotka koskevat maadoit­tuvia esineitä, kuten leikkauspöytää, käsitu­kia jne.

Toisaalta kuitenkin neutraalielektrodin ansi­osta potilas on likimain maapotentiaalissa(suurtaajuiselle sähkölle), jolloin potilaastaei saa kovin helposti suurtaajuista sähköis­kua.

5.2 KELLUVAN LAITTEENHAJAVIRRAT

Kelluvassa laitteessa annon neutraalielekt­rodin puoleista napaa ei ole tarkoitukselli­sesti liitetty maahan. Käytännössä laitteessamuodostuu antopiirien ja maan (laitteenrungon) välille hajajännitelähde, joka neut­raalielektrodin kautta syöttää potilaaseenhajavirtaa. Tämä pääsee palautumaan lait­teeseen esim. maadoittuvan käsikosketuk­sen (6), leikkauspöydän (5), lattian (7) jasähköverkon (8) kautta.

Standardin vaatimukset täyttävässä laittees­sa kuitenkin tämä hajavirta on niin pieni, et­tä kosketuskohtaan (6) ei todennäköisestimuodostu palovammaa (vuototehon tuleeolla alle 4,5 W). Mikäli tämä vuototeho kul­kee käyttäjän kautta, niin se havaitaan esim.elektroresektion yhteydessä nipistelynä sil­mäkulmassaan tai otsassaan, kun ne kos­kevat kevyesti resektoskoopin metallirunkoa.

Kelluvissa laitteissa huono neutraalielektro­din kontakti ilmenee siten, että laitteesta eiyksinkertaisesti saada ulos asetettua tehoa.Tietysti kelluvissakin laitteissa palovammavoidaan saada itse neutraalielektrodin koh­dalle.

Aktiivielektrodin tahaton tai tahallinen maa­doittaminen ei aiheuta maareferoiduissa lait­teissa ongelmia, koska potilas on lähellämaapotentiaalia neutraalielektrodin ansios­ta. Sensijaan kelluvissa laitteissa vastaavatoimenpide voi aiheuttaa vaaraa, koska ak­tiivielektrodin maadoittuminen nostaa poti­laaseen neutraalielektrodin välityksellä suu­ren jännitteen ja potilas voi maadoittua suur­taajuudella monitorielektrodien ja satunnais­ten maakosketusten välityksellä. Tällöin näi­hin maadoittumiskohtiin voi muodostua pa­lovammoja.

5.3 VALINTASUOSITUKSET

Edellä ilmeni, että molemmilla laitetyypeilläon sekä hyviä, että huonoja ominaisuuksia.Käytännössä erot eivät ole kovin isoja, mut­ta karkeasti yleistäen voidaan antaa seuraa­vat yleissuositukset:

­ Mikäli potilas maadoittuu esim. dia­termiataajuudella eristämättömienvalvontalaitteiden tai maadoittuvienpotilastukien (esim. kalloleikkaukset)yms. kautta, niin kelluva laite on il­meisesti potilaan kannalta turvalli­sempi vaihtoehto.

­ Mikäli käyttäjä kytkeytyy tehokkaastipotilaaseen tai leikkausinstrumenttei­hin, niin maareferoitu laite on ilmei­sesti käyttäjän kannalta turvallisempivaihtoehto.

6. MUITA OHJEITA

6.1 KOAGULOINTI PALJAILLAPINSETEILLÄ

Usein näkee diatermialaitetta käytettävän si­ten, että kirurgi tarttuu koaguloitavaan koh­taan paljailla pinseteillä ja hoitaja koskettaaaktiivielektrodilla ko. pinsettejä. Tällöin pin­seteissä on polton aikana erittäin suuri jän­nite (jopa 500 ... 7000 V), etenkin kun koa­guloitava kohta on kuivunut tai kun kirurgiirroittaa pinsetit koaguloitavasta kohdastaennen kuin hoitaja on lopettanut polton. Ki­rurgin ainoana suojana on tällöin kertakäyt­tökäsine.

Jos käsine on ehjä, niin kirurgin läpi kulkeevain suurtaajuista sähköä, jota hän ei vält­tämättä havaitse. Mutta jos käsineessä onpienikin reikä, niin pienitaajuinenkin virtapääsee kulkemaan. Tällöin edullisessa tilan­teessa kirurgi voi tuntea lievän sähköiskunsormissaan tai nipistelyä vatsassaan, jos

hän nojaa potilaaseen. Tätä nipistelyä voituntua vaikka käsine olisikin täysin ehjä.Epäedullisessa tilanteessa seurauksena voiolla varsin voimakas sähköisku.

Instrumentissa on suurin jännite kunkäytetään suurta tehoa, koaguloivaatoimintamuotoa ja pienipinta­alaistaotetta pinsetistä. Kertakäyttökäsineenmateriaali ei välttämättä kestä tätäjännitettä, jolloin hanskaan muodos­tuu jännitteen läpilyönnin takia reikä.

Koaguloitaessa pinseteillä tulisi aina käyttäätähän tarkoitukseen suunniteltuja eristettyjäpinsettejä.

Monet käyttäjät valittavat, että koaguloimallabipolaarisesti eristetyillä pinseteillä ei saadayhtä hyvää tulosta kuin edellä esitetyllä mo­nopolaarisella koaguloinnilla. Mahdollisenhuonomman tuloksen syy ei kuitenkaan olebipolaarisen koaguloinnin periaatteessavaan mahdollisesti väärässä käyttötavassaja huonosti suunnitellussa laitteessa. Lait­teen tulee olla siten suunniteltu, että se au­tomaattisesti vähentää koagulointikohtaansyöttämäänsä tehoa, kun koagulointikohtaalkaa kuivua ja käyttäjän on maltettava käyt­tää riittävän alhaista tehoasetusta.

6.2 ERISTEIDEN KUNTO

Laitteen puhdistuksen yhteydessä on syytäkiinnittää erityisesti huomiota kaapeleiden jaurologisten instrumenttien eristeiden kun­toon. Pienetkin eristeviat voivat aiheuttaa oi­kosulun vikakohtaan ja täten kaapeleiden jainstrumenttien paikalliseen kuumenemiseen.

6.3 LÄMMITTIMET

Leikkauspöydän ja potilaan peitteinä tuleekäyttää sähköä johtamatonta materiaalia.

Kuva . Hajavirtapiirin muodostuminenkelluvassa diatermialaitteessa.

‘

KIRURGINEN DIATERMIALAITE sivu 13 / 22DI Jukka Honkanen KirDiate_20060626.doc 26.06.2006

Jos halutaan käyttää esim. erityistä lämmi­tyshuopaa (ns. "avaruushuopaa"), niin se eisaa johtaa sähköä. Foliotyyppistä "ava­ruushuopaa" ei saa käyttää, sensijaan aina­kin joitain pigmenttivärillä käsiteltyjä "ava­ruushuopia" voidaan käyttää.

Jotkut esim. palovammojen hoitoontarkoitetut erikoispeitteet sisältävätpinnassaan metallihiukkasia. Tällaistapeitettä ei saisi olla diatermian poltto­kohdan läheisyydessä.

Sähkökäyttöisiä lämmityshuopia tulee vält­tää, sillä niitä ei useinkaan ole suunniteltukäytettäväksi kosteissa tiloissa, ne helpostiaiheuttavat pahoja häiriöitä valvontalaittei­siin ja ne voivat kohtuuttomasti kasvattaapalovammariskiä.

6.4 PALOVAMMAT

Kirurgisen diatermian ehkä pelätyin kompli­kaatio on palovammat. Havaittaessa poti­laassa leikkauksen jälkeen ns. palovamma,niin syytä ei ole ilman muuta asetettava dia­termialaitteelle ja sähkövirralle. Kyseessävoi hyvinkin olla:

­ puristuksen aiheuttama makuuhaava

­ puhdistusaineen aiheuttama ihoärsy­tys

­ sähkön aiheuttama palovamma tai

­ näiden kolmen asian yhteisvaikutus.

Myös huonosti tuuletettu etyleenioksidisteri­loinnissa olleen tarvikkeen ihokontakti aihe­uttaa helposti kivuliaita ihorakkuloita koske­tuskohtaan muutaman tunnin kuluttua leik­kauksesta.

Mikäli muodostunut vamma on sähkön ai­heuttama, niin on muistettava, että vaurio eiyleensä ole johtunut vammakohdassa ole­van elektrodin kuumenemisesta, vaan elekt­rodin alla olevaan kudokseen muodostu­neesta virtatihentymästä ja tämän aiheutta­masta kudoksen kuumenemisesta. Itse asi­assa, jos vamma on aiheutunut tukevan me­tallisen neutraalielektrodin kohdalle, niin itseelektrodi voi jopa jäähdyttää ihon pintaker­rosta, jolloin ihon pinta voi olla vaurioituma­ton, mutta alla oleva kudos on vammautu­nut. Tällainen palovamma voi tulla näkyviinvasta osastolla muutaman päivän kuluttualeikkauksesta, jolloin vaurion luokittelu palo­vammaksi tai makuuhaavaksi voi olla erit­täin vaikeaa.

Joissain tapauksissa palovamma voi ollamyös itse elektrodissa tapahtuvan lämpe­nemisen aiheuttama. Tätä on ilmennyt esim.kun elektrodin metallifolion ja geelimäisenelektrodipastan välissä on ilmakuplia. Dia­termiavirta voi "hypätä" tällaisen ilmavälin ylivalokaarena, jolloin elektrodiin muodostuupalovamman aiheuttava kuuma kohta. Vas­taavanlaista kipinöintiä voi esiintyä myöselektrodin ja potilaan ihon välillä jos elektro­di ei ole tiukasti ihossa kiinni.

Kemiallisten aineiden aiheuttama vamma ontyypillisesti laaja­alainen ja tasasyvyinen.Diatermiavirran aiheuttama palovammapuolestaan on tyypillisesti pienipinta­alainenja syvyydeltään vaihteleva.

Erityisesti on muistettava, että leikkauksenaikana kaikki normaalista poikkeava on ainavaroitusmerkki: kirurgisessa diatermialait­teessa tai laitteen käytössä saattaa ollahämminkiä, joka voi johtaa palovammaan.

Tällaisia tavallisuudesta poikkeamisia voivatolla mm.:

­ diatermiasta ei tunnu tulevan riittä­västi tehoa normaaleilla tehoasetuk­silla

­ käyttäjä tuntee saavansa tavallistasuurempia sähköiskuja

­ EKG:ssä tai muissa valvotuissa suu­reissa esiintyy tavallista enemmänhäiriöitä

­ potilaaseen liitetyissä tai lähistölläolevissa laitteissa esiintyy toiminta­häiriöitä jne.

Käytännön ongelmana on erottaa "normaali"ja "tavallisuudesta poikkeava". Jotta tämäolisi mahdollista, niin esim. anestesiahenki­lökunnan on seurattava millaisia häiriöitä eridiatermialaitteet eri leikkauksissa aiheutta­vat kussakin leikkaussalissa eri laitteisiin.

6.5 JALKA­ JA KÄSIKYTKIMET

6.5.1 Jalkakytkimet

Kirurgisen diatermian jalkakytkimet on tar­koitettu leikkaajan käytettäväksi. Tällöin hänkykenee rajoittamaan elektrodien aktivoinninjännitteelliseksi juuri ja vain leikkaus­ taikoagulointitoimenpiteen ajaksi.

Mikäli jalkapolkimien käyttö jätetään instru­menttihoitajan tehtäväksi, niin hänen on tar­koin joka hetki seurattava leikkaajan työs­

kentelyä ja aktivoitava elektrodi vain poltto­tapahtuman ajaksi.

Jalkakytkimien järjestys on standardoitu, jo­ten kaikissa laitteissa kytkimet ovat esi­merkkikuvan mukaisessa järjestyksessä.

Jatkuva jalkapolkimen päällä seisominen(elektrodin aktivoiminen) on ehdottomastikiellettävä menettely. Jatkuvasti aktivoitunaoleva elektrodi

­ lisää kohtuuttomasti muihin laitteisiinkohdistuvaa häiriömäärää ja

­ potilaspeitteille laskettuna erittäinherkästi aiheuttaa potilaalle palo­vamman.

6.5.1 Käsikytkimet

Useat aktiivielektrodit sisältävät laitteen an­non aktivoivat käyttökytkimet. Kuten jalka­polkimienkin kohdalla, niin myös käsikytki­mien järjestys on standardoitu.

Joidenkin monikäyttöisten elektrodien yh­teydessä puhdistuksen ja steriloinnin aikanakytkimiin (tai niihin liittyviin eristyksiin) ontunkeutunut vettä aiheuttaen kytkintoimin­nan oikosulun (antoteho on koko ajan pääl­lä). Tämän takia on aina ennen käytön aloit­tamista varmistuttava, että käsikytkimettoimivat asianmukaisesti.

Kuva . Esimerkki jalkakytkimestä.

Kuva . Esimerkki kytkimin varustetustaaktiivielektrodista.

KIRURGINEN DIATERMIALAITE sivu 14 / 22DI Jukka Honkanen KirDiate_20060626.doc 26.06.2006

On myös esiintynyt, että kun aktiivielektrodion polton jälkeen asetettu tasaiselle alustallekytkimet alaspäin, niin herkkä kytkin onkinaktivoitunut. Jos tällöin elektrodi on asetettupotilaspeitteille, niin potilas voi saada palo­vamman.

On suositeltavaa, että aktiivielektrodisäilytetään polttojen välillä tähän tar­koitukseen varatussa eristävästä ai­neesta tehdyssä astiassa.

Jotta käyttäjä olisi varmasti tietoinenlaitteen aktiivielektrodien jännitteelli­senä olemisesta, niin laitestandarditvaativat tälle äänimerkkisignaalin.

6.6 MUIDEN LAITTEIDEN ERISTYKSET

Nykyisin useimmat käytössä olevat valvon­talaitteet ovat potilasliitynnältään eristettyjä,toisin sanoen tyyppiä BF tai CF. Tämä eris­tys on kuitenkin tehty lähinnä verkkotaajuis­ta jännitettä ajatellen.

Kyseiset "eristykset" eivät välttämättä oleeristyksiä diatermian käyttämillä taajuuksil­la, joten myös "eristetty" laite voi maadoittaapotilaan diatermian kannalta. Tälläiseenmaadoittuvaan kohtaan voi luonnollisestimuodostua palovamma.

Tämän vuoksi on syytä selvittää käytettävi­en valvontalaitteiden eristyksen hyvyys (dia­termiataajuudella).

Valvontalaitteen turvallisuutta diatermiataa­juudella voidaan parantaa esim. käyttämälläerityistä diatermiasuojaussuodatinta. Kysei­sen suodattimen tulee olla rakennettu siten,että se lisää diatermiavirran näkemää vas­tusta.

Joissain laitteissa diatermiasuojaussuotimetvain suodattavat pois diatermiavirtoja (oi­kosulkevat valvontalaitteen ottonavat dia­termiavirroille), estäen diatermiavirran pää­syn varsinaiseen laitteeseen. Tällainen suo­datin ainoastaan vähentää valvontalaittee­seen kohdistuvaa häiriötä, mutta ei estä dia­termiaa aiheuttamasta palovammaa.

Oikein tehty diatermiasuojaussuodin suojaakohtuullisen hyvin diatermian aiheuttamiltapalovammoilta.

Mikäli laitteessa ei valmiina ole joko diater­mialle riittävää eristystä, tai kunnollista dia­termiasuojaussuodinta, niin on pyrittävähankkimaan tällainen suodatin potilaskaape­lin. Esim. EKG­monitoreihin diatermian es­tosuodattimen jälkiasentaminen on kohtuul­lisen helposti tehtävissä. Sensijaan esim.lämpömittausantureihin on varsin vaikeaajälkikäteen lisätä ko. suotimia.

6.7 USEAMMAN LAITTEENSAMANAIKAINEN KÄYTTÖ

Joissain leikkauksissa on tarvetta operoidapotilasta samanaikaisesti kahdesta paikas­ta, jolloin tarvitaan kahta diatermialaitetta.Tällöin saattaa esiintyä ongelmia jos mo­lemmissa operaatiokohdissa tarvitaan mo­nopolaarista toimintamuotoa ja huomattaviatehoja.

Kahden diatermian samanaikaiselle käytöllevoidaan antaa seuraavat yksinkertaisetyleisohjeet:

­ Ainakin toisen diatermialaitteen onoltava kelluvaa tyyppiä.

­ Laitteiden neutraalielektrodit sijoite­taan niin, että kummankin laitteenmuodostama diatermiavirtapiiri poti­laassa on mahdollisimman kaukanatoisistaan.

Bipolaarinen anto (pinsetit) on ainakelluva, joten pelkkien bipolaaripin­settien käyttö ei aiheuta ongelmia.

6.8 TARKISTUSLISTA

Seuraavassa on lueteltu tiivistetysti jokaisenkäytön yhteydessä tarkistettavat asiat.

* Tarkista, että laite näyttää päällisinpuolin ehjältä: kotelossa ei vaurioita,merkkivalot ehjät, kytkimet ehjät.

* Tarkista, että aktiivielektrodin ja neut­raalielektrodin kaapelit ovat ehjät.Erityisesti tutki kaapelin ja liittimenvälinen kohta, ettei osa johtimen säi­keistä ole poikki. Visuaalisen tarkis­tuksen lisäksi taivuttele kaapelia. Yri­tä myös vetää johtoa ja liitintä eril­leen ­ jos johdossa tuntuu joustoahylkää kaapeli.

* Tarkista, että diatermiakaapelit ovatloitolla muista kaapeleista. Myös dia­termian verkkojohdon tulee olla loitol­la muista verkkojohdoista.

* Diatermialaitteen sähkö tulisi ollaotettu loitolla valvontalaitteita syöttä­vistä pistorasioista ­ mieluiten esim.vastakkaisella seinällä olevista rasi­oista.

* Kirjaa kaikki diatermian käytön yh­teydessä havaitut poikkeavuudet.

* Kirjaa käytetyn neutraalielektrodintyyppi ja sijoitus potilaassa.

* Leikkauksen päätyttyä tarkista sil­mämääräisesti ihon kunto neutraa­lielektrodin alueelta, potilaan alla ol­leilta alueilta ja valvontaelektrodien

ja anturien kohdilta. Tarkista myöskohdat, jotka ovat saattaneet ollakosketuksissa maadoittuviin osiinleikkauksen aikana.

7. LOPPUTOTEAMUKSET

On arvioitu, että kirurginen diatermia onsyypää puoleen vammoista, jotka on aiheu­tettu sähköisillä lääkintälaitteilla. Tästä huo­limatta diatermialaitteen käyttöön ei tulesuhtautua pelolla, koska laitteen aiheuttamatvaarat voidaan eliminoida loppujen lopuksimelko yksinkertaisin varotoimenpitein. Li­säksi on hyvä muistaa, että kirurgisen dia­termialaitteen käyttö edellyttää yhteisym­märrystä leikkauspuolen henkilökunnan javalvontalaitteista vastaavan anestesiapuolenhenkilökunnan välillä.

LIITTEET

LIITE AIEC 601­2­2:n STANDARDINVAATIMUKSIA

LIITE BLAITEHUOLLON MITTAUKSET

LIITE CKAPASITIIVINEN KYTKENTÄ

KIRURGINEN DIATERMIALAITE sivu 15 / 22DI Jukka Honkanen KirDiate_20060626.doc 26.06.2006

LIITE AIEC 601­2­2 STANDARDIN VAATIMUKSIA

JOHDANTO

Seuraavassa esitetään kooste IEC:n julkai­sun IEC 601­2­2, first edition 1982: Medicalelectrical equipment, Part 2: Particular re­quirements for the safety of high frequencysurgical equipment, ja tähän lisäyksinä jamuutoksina 1990 hyväksytyistä vaatimuk­sista.

Varsinaiset vaatimukset on esitetty normaa­litekstinä. Tähän liitteeseen on koottu lähin­nä käyttäjää käyttäjänä ja laitehankkijanakiinnostavat kohdat. Erityisesti varsinaisenkäyttäjän on hyvä tutustua käyttöohjetta kä­sittelevään kohtaan.

Vaatimusten perässä on sisäytetyissäkappaleissa esitetty vaatimusten seli­tyksiä. Selityksissä on joissain kohdinvaatimuksilta näyttäviä kohtia. Kysei­set "vaatimukset" eivät kuitenkaan olestandarditekstissä sanatarkasti, muttaovat selventäviä seurauksia varsinai­sista vaatimuksista, tai selvennyksiästandardin vaatimusten hengestä.

Lisäselvennykseksi selvitystekstit onkursivoitu.

1. TYYPITYS

Laitteen liityntäosa ei saa olla B­tyyppiä.

Potilaan verkkotaajuudella tapahtu­vaa maadoittamista pidetään ainavaarallisena, joten kytkettävät laitteeteivät saa maadoittaa potilasta. Sensi­jaan maadoittuminen käytetyllä suur­taajuudella on sallittua, ts. maarefe­roidut laitteet ovat sallittuja.

2. MERKINNÄT

Laitteen antoteholle saa olla suhteellinen taiWatti­asteikko. Suositeltava asteikko on nol­lasta tai ykkösestä kymmeneen. Jos käyte­tään asentomerkintää "0" antotehon on olta­va nolla tällä asennolla. Asteikkojaotusta,joka viittaa tehoyksiköihin (watteihin) saakäyttää mikäli laitteen antama teho on tietyl­lä kuorma­aluella tietyllä tarkkuudella lait­teen ilmoittama määrä.

Koska potilas näkyy käytön aikanalaitteelle hyvinkin paljon vaihtelevanakuormana, niin wattiasteikkoa voi ollaharhaanjohtava.

Asteikkona saa olla wattiasteikko mi­käli laite todella antaa näyttämänsätehoarvon hyvin laajaan kuormituk­seen.

Laitteen liityntäosan tyyppi (kelluva / maare­feroitu) tulee merkitä.

Käyttäjän tulee olla mahdollista hel­posti tarkistaa laitteen toimintatyyppi,jotta hän voi varmiustua oikeanlaisenlaitteen käytöstä.

Standardi määrittelee laitetyypeillekuvasymbolit: Neliön sisällä oleva F­kirjain kelluvalle laitteelle ja neliön si­sällä oleva kondensaattorilla erotettumaamerkki maareferoidulle laitteelle.

3. MERKKIVALOT

Jos laitteessa käytetään merkkivaloja, niinniiden on oltava seuraavan mukaisia:

vihreä verkkojännite kytketty keltainen antoteho kytketty punainen hälytystilanne potilaspiirissä

Jos laitteessa on erilliset merkkivalot leik­kaavalle ja koaguloivalle virralle, edellisenkeltaisen merkkivalon sijasta:

keltainen leikkaava virta päällä sininen koaguloiva virta päällä

HUOM: Standardi sallii edellä mainittuihintarkoituksiin valkoisen merkkivalonjos valon tausta (ympäristö) on edel­läolevan mukainen.

4. KÄYTTÖKYTKIMET

Jos laitteessa on erilliset kytkimet leikkauk­selle ja koaguloinnille, niin jalkakytkimien tu­lee olla käyttäjästä katsottuna:

leikkaus vasemmalla koagulointi oikealla

Jos käsielektrodissa on erilliset kytkimetleikkaukselle ja koaguloinnille, niin niiden tu­lee olla:

leikkaus lähempänä kärkeä koagulointi lähempänä käyttäjää

Yhden käyttökytkimen painaminen saa akti­voida vain yhden aktiivielektrodin.

Jalkakytkin ei saa toimia painettaessa alle10 N voimalla ja sen tulisi toimia alle 50 Nvoimalla.

Väri­ ja sijoitusmääräysten tarkoituson yhtenäistää laitekantaa, jotta käyt­tövirheitä ei tulisi, kun käytössä onuseamman eri valmistajan tuotteita.

5. VESITIIVIYS

Laitteen kotelon on oltava läikkymissuojattu.Testaus tapahtuu kaatamalla laitteen päälle

1 L vettä 15 s kuluessa. Testin jälkeen lait­teen on oltava turvallinen.

Jalkakytkimien on oltava vesitiiviitä. Testaustapahtuu upottamalla kytkin veteen 30 minajaksi 15 cm syvyyteen ja painamalla kytkin­tä upotuksen aikana 50 kertaa.

Leikkaussaleissa käsitellään aina siinämäärin nesteitä, että niitä voi läikkyälaitteen päälle, ja jalkakytkimeen voikohdistua roiskevettä, joten ylläolevatvaatimukset on katsottu aiheellisiksi.Läikkymistestin aikana vettä saa tun­keutua laitteen sisälle, kunhan nesteei aiheuta sellaisten eristeiden kastu­mista, jotka vaikuttavat laitteen turval­lisuuteen.

Jalkakytkimen upotustestin yhtenätarkoituksena on taata sopivanastei­nen kaasutiiviys. Kaasutiiviystarvejohtuu siitä, että leikkauspöydän allejäävä tila voi muodostaa ns. räjäh­dysvaarallisen vyöhykkeen jos käyte­tään palavia anesteetteja tai palaviaihonpuhdistusaineita.

6. ANTOTEHO

Laitteen antoteho ei saa ylittää arvoa 400W.

Tämä tehoarvo on katsottu riittäväksikaikkiin toimenpiteisiin. Ylenmääräi­nen antoteho saattaisi johtaa huonoi­hin tai vääriin käyttötottumuksiin ja tä­tä kautta kasvavaan palovammaris­kiin.

7. SUOJAUKSET

KIRURGINEN DIATERMIALAITE sivu 16 / 22DI Jukka Honkanen KirDiate_20060626.doc 26.06.2006

Yli 50 W tehoisten laitteiden on kestettävädefibrillaattorin isku. Koestus tehdään vainneutraalielektrodia vasten.

Resuskitaatiotilanteen helpottamiseksineutraalielektrodi on voitava jättääpotilaaseen kytketyksi laitteen vioit­tumatta. On epätodennäköistä, ettäaktiivielektrodi olisi potilaassa iskunaikana, joten tätä elektrodia vastendefibrillointikestoisuutta ei vaadita.

Useimmat pienitehoiset laitteet (alle50 W) ovat polikliiniseen "syylän­poistoon" tai vastaavaan käyttööntarkoitettuja laitteita, jota potilasmate­riaalia ei yleensä jouduta defibrilloi­maan, joten defibrillaattorikestoisuuttaei vaadita näiltä laitteilta. Näissä lait­teissahan ei aina ole edes mahdolli­suutta käyttää neutraalielektrodia.

Jos alle 50 W tehoista laitetta käyte­tään leikkaussalissa neutraalielektro­din kanssa, niin käyttäjä voi vaatialaitteelle defibrillaattorin iskun kestoi­suuden. IEC:n standardin vaatimuk­set ovat aina minimivaatimuksia jakäyttäjä on oikeutettu asettamaan li­sävaatimuksia, mikäli katsoo ne ai­heellisiksi.

Laitteen annon on kestettävä oikosulku vi­kaantumatta.

Käytön aikana aktiivielektrodi voi tullaainakin lähes oikosulkeutuneeksineutraalielektrodiin.

8. RAKENNE

Laitteessa on oltava neutraalielektrodi, joslaitteen antoteho voi olla yli 50 W ja laitettavoidaan käyttää monopolaarimuodossa.

Hyvin pienitehoisissa laitteissa virranpaluutie saa muodostua erilaisten ha­jakytkentöjen vaikutuksesta. Suu­rempitehoisissa laitteissa laitteen sä­teilemän häiriön määrä ja palovam­mariski kasvaisi, ellei neutraalielektro­dia käytettäisi.

Maareferoidussa laitteessa on oltava neut­raalielektrodin valvontapiiri, joka vikatilan­teessa lopettaa laitteen annon ja antaa kuu­luvan hälytyksen. Hälytysäänen voimakkuusei saa olla säädettävissä. Äänihälytyksen li­säksi suositellaan punaista merkkivaloa.Valvontapiirin tarkkailuvirran on kuljettavaneutraalielektrodin kautta.

Diatermialaitteen suurin vaaratilanneliittyy juuri neutraalielektrodin ja kaa­pelin eheyteen, joten mainitunlainenvalvontapiiri on katsottu välttämättö­mäksi. Valitettavasti standardin vaa­timukset täyttävä valvontapiiri ei vält­tämättä ilmaise, onko neutraalielekt­rodi ylipäänsä potilaassa.

Kelluvissa laitteissa käyttäjä havaitseeneutraalielektrodivian siten, että lait­teesta ei saada tavanomaista tehoaulos.

Neutraalielektrodin valvontapiirin virtaei luonnollisestikkaan saa aiheuttaahäiriöitä potilaaseen liitettyihin valvon­talaitteisiin.

Erityisesti erilaisia neutraalielektrodejasovitettaessa laitteeseen, on muistet­tava vaatimus, että valvontapiirin vir­ran on kuljettava itse elektrodin kaut­ta. Valitettavan usein näkee sellaisiakaapeliliittimen sovituskappaleita, jot­ka oikosulkevat valvontavirran, jokolaitepuolen tai elektrodin liittimessä.

Laitteessa on oltava antotehon indikaattori,joka antaa kuuluvan äänimerkin, kun jokinannoista on aktivoitunut, joko tarkoitukselli­sesti tai yhden vian seurauksena. Äänimer­kin voimakkuus saa olla säädettävissä, mut­ta ei alle tietyn tason.

Äänimerkin tarkoitus on varmistaa, et­tä käyttäjä varmasti on tietoinen mil­loin aktiivielektrodi on jännitteinen. Onhuomattava, että antotehon indikaat­torin on ilmoitettava annon jännitteelli­syys myös silloin, kun antoteho kyt­keytyy laitevian takia.

Neutraalielektrodin liittimien tulee olla koske­tussuojattua rakennetta.

Määräys koskee erityisesti neutraa­lielektrodikaapelin ja neutraalielektro­din välistä liitintä. Tämän liittimen joh­tavat osat eivät saa tulla kosketuksiinpotilaan kanssa, sillä tällainen koske­tus voisi tuoda diatermiavirralle pa­remman kontaktikohdan kuin neutraa­lielektrodi. Pienen pinta­alan takiakontaktikohtaan voisi tulla palovam­ma.

Kosketus kaapeliliittimen napoihin eisaa olla mahdollista silloinkaan, kunliitin on irronnut elektrodista.

Aktiivielektrodin ja neutraalielektrodin liitti­met eivät saa olla vaihtokelpoisia.

Määräyksen tarkoitus on varmistaa,että neutraalielektrodia ei vahingossakytketä aktiivielektrodin paikalle.

Bipolaarielektrodeilla kumpaakin elekt­rodia (pinsetin haaraa) pidetään aktii­vielektrodina.

Jäähdytystuulettimet eivät ole suositeltuja.

Tuulettimet edesauttaisivat pölyn jabakteerien leviämistä. Toisaalta myöslaite täyttyisi nopeammin pölyllä, jol­loin laitevika helpommin aiheuttaisi tu­lipalon. Pölyn keräytymistä voidaantietysti vähentää suodattimella, muttasuodattimet tukkeutuvat melko nope­asti ja tuloksena voi olla laitevikakuumenemisen takia.

9. KÄYTTÖOHJE

Käyttöohjeeseen vaaditaan varsin paljon eri­laisia varoituksia ja ohjeita, jotta käyttäjäpystyy käyttämään laitetta turvallisesti. Käyt­töohjeen on oltava käyttäjän hyväksymälläkielellä.

HUOM: Käyttöohjeen katsotaan olevanoleellinen osa laitetta, joten älä vas­taanota laitetta, ellet saa myös käyt­töohjeita.

Käyttöohjeessa tulee olla ohjeet ja neuvoterityisesti seuraavista aiheista:

a) Neutraalielektrodi on kiinnitettäväluotettavasti koko pinta­alaltaanpotilaan kehoon ja mahdollisim­man lähelle leikkausaluetta.

Näin varmistutaan, että virrallaon riittävän laajapinta­ alainenpaluutie, jotta palovammoja eisyntyisi. Diatermiavirtojen onhyvä kulkea potilaassa mah­dollisimman lyhyen matkaa,jotta muiden laitteiden toimintahäiriintyisi mahdollisimman vä­hän.

b) Potilas ei saisi koskettaa maadoi­tettuja metalliesineitä, kuten pöy­tää, raajatukia jne.

KIRURGINEN DIATERMIALAITE sivu 17 / 22DI Jukka Honkanen KirDiate_20060626.doc 26.06.2006

Näin pyritään estämään yli­määräisten virtateiden muo­dostumismahdollisuutta ja tä­ten pienentämään palovam­mariskiä.

Mikäli potilaaseen joudutaankiinnittämään tukia, kutenesim. kalloleikkauksissa ste­reotaktinen laitteisto, niin ko.tukien tulisi olla eristeainetta,tai tuen ja potilaan välissä tulisiolla mahdollisimman paksueristeainekappale.

c) Potilaan kehonosat eivät saisikoskettaa toisiaan, ts. on vältettä­vä ns. iho­iho­kosketusta.

Tälläkin pyritään estämäänylimääräisten virtateiden muo­dostumista. Esimerkiksi, jospotilaan käsi koskettaa kevy­esti lonkan aluetta, voi käsi­varsi toimia ylimääräisenä vir­ran kulkutienä rintakehän ylä­osan ja lonkka­alueen välillä jatällöin kosketuskohtaan voisyntyä palovamma. Kädet tu­lisikin erottaa kunnolla muustakehosta kuivilla tuffereilla taimuulla tavalla. Toinen mahdol­lisuus on kiinnittää käsi koko

matkaltaan luotettavasti ke­hoon.

d) Sellaiset monitorointielektrodit,joihin liittyvissä kaapeleissa tailaitteissa ei ole diatermialle suoja­piirejä, tulisi sijoittaa loitolle leik­kausalueesta ja neutraalielektro­dista. Neulaelektrodeja tulisi vält­tää.

Ohjeen tarkoituksena on vält­tää ylimääräisiä virran kulkutei­tä ja täten vähentää palo­vammariskiä monitorointielekt­rodien (ja anturien) kohdalla.Samalla saadaan myös dia­termialaitteesta monitorointilait­teisiin kytkeytyvä häiriö pie­nemmäksi. Monitorointilaittei­den käyttöohjeissa pitäisi ollaohjeet ko. laitteiden elektrodi­en ja anturien sijoittelusta dia­termialaitteen käytön yhtey­dessä.

Aina suositellaan käytettäväksi sel­laisia monitorointielektrodeja, joissaon suurtaajuisten virtojen kulkua es­täviä piirejä (kuristimia, suodattimiajne.).

Kyseisiä suodattimia on useinsijoitettuna jo potilaskaapelei­hin. Tämä on syytä huomatakun potilaskaapeleita vaihde­taan.

e) Diatermialaitteen kaapelit tulisi si­joittaa siten, että ne eivät koskepotilasta tai muita johtoja.

Mahdollisissa kosketuskohdis­sa voisi kulkea kapasitiivisenkytkennän takia huomattavia

virtoja, jotka voisivat aiheuttaapotilaalle palovamman taikuumentaa paikallisesti kaape­lien eristeitä.

Käyttöjaksojen välillä aktiivielektroditulisi asettaa eristysaineesta tehtyynastiaan.

Ellei sopivaa säilytysastiaa ole,niin elektrodi saatetaan jättääpotilaspeitteille ja mahdollinenelektrodin tahaton aktivoiminen(jalkapolkimen painaminen taikäsikytkimen virheellinen toi­minta sisään tunkeutuneenkosteuden tai kaapelien oi­kosulun takia) voi aiheuttaapalovamman.

f) Pienipoikkipinta­alaisilla alueillaoperoitaessa suositellaan käytet­täväksi bipolaaritekniikkaa.

Tällä varmistutaan, että virrantiheys on suurin juuri halutussakohdassa, eikä tahattomillaalueilla tapahdu koaguloitumis­ta.

g) Aina on pyrittävä käyttämään ku­hunkin tarkoitukseen mahdolli­simman pientä tehonasetusta.

Tällä pyritään minimoimaanpalovammariskiä ja laitteenympäristöönsä säteilemää häi­riötä.

HUOM: Annon saa aktivoida vainpolttojen ajaksi.

h) Ilmeisen heikko toimintateho tailaitteen täydellinen toimimatto­muus tavallisilla antotehon sääti­mien asennoilla saattaa johtua

neutraalielektrodin väärästä si­jainnista, tai huonoista kontakteis­ta neutraalielektrodista potilaa­seen tai kaapeliliittimissä.

Ohjeen tarkoituksena on neu­voa tarkistamaan neutraa­lielektrodi liittimineen ennenkuin ruvetaan lisäämään teho­asetusta. Ehkä tavallisin palo­vammojen muodostumistilanneon juuri tässä: neutraalielekt­rodi on huonosti potilaassa,jolloin tavanomainen tehoase­tus tuntuu riittämättömältä. Josnyt lisätään antotehoa, niinpolttotehoa voidaan saada li­sää, mutta ylimääräinen tehotärväytyykin neutraalielektrodil­la ja seurauksena voi olla pa­lovamma.

i) Räjähtävien anesteettien ja hapen,sekä ilokaasun käyttöä tulisi vält­tää leikattaessa rintakehän taipään alueella ellei näitä kaasujaimetä pois tai muuten estetä nii­den pääsyä leikkausalueelle. Suo­listokaasuja varottava. Varottavamyös palavia puhdistus­ ja desin­fektioaineita.

Diatermialla leikattaessa taikoaguloitaessa aktiivielektrodil­la on valokaari, ts. avotuli. Eri­tyisesti on huolehdittava, ettäpalavia puhdistusaineita käy­tettäessä kaikki höyryt ovatehtineet poistua ennen kuindiatermian käyttö aloitetaan.Ongelman muodostaa tällöinpuhdistusaineesta kastuneetliinat.

Puhdistusaineita saattaa myöskerääntyä kehon alle, kehon

Kuva . Mahdollisia palovammapaikkoja.

KIRURGINEN DIATERMIALAITE sivu 18 / 22DI Jukka Honkanen KirDiate_20060626.doc 26.06.2006

syvennyksiin (esim. napaan) jaonkaloihin (esim. vagina).

Hapen kyllästämä kangasma­teriaali on hyvin herkkää syt­tymään. Samoin happea käy­tettäessä ja suun alueella toi­mittaessa viikset ja parta voi­vat aiheuttaa happipalon vaa­ran. Ilokaasu toimii tässä mie­lessä hapen tavoin, sillä ilo­kaasun (typpioksiduuli) happivapautuu helposti typpisidok­sestaan.

Mikäli leikkauksessa joudutaantunkeutumaan suolen seinä­män läpi, on muistettava, ettäsuolistokaasut voivat räjähtää.

Elektroresektiossa leikkaus­kohdassa voi muodostua valo­kaaren vaikutuksesta kaasuja,jotka voivat räjähtää. Resekti­on aikana on tarkkailtava, ettämuodostuvat kaasukuplathuuhtoutuvat pois, eivätkä ke­räänny virtsarakkoon.

Jos halutaan operoida diater­mialla em. räjähdysvaarallisillavyöhykkeillä, niin on käytettäväerityistä suojakaasuvirtauksellavarustettua diatermialaitetta.

j) Käyttöohjeen olisi sisällettävä oh­jeet ja erityisvarotoimenpiteet, jot­ka on tarpeen leikattaessa sydän­tahdistinpotilaita.

Kirurginen diatermialaite voihäiritä sydäntahdistimen toi­mintaa, tai rikkoa tahdistimen,joten erityisvarotoimenpiteetovat tarpeen.

k) Mahdollisuus aiheuttaa häiriöitävalvontalaitteisiin.

Diatermialaite voi aiheuttaahäiriöitä valvontalaitteisiin, jo­ten laitevalmistajan tulee antaaohjeita valvontaelektrodien jadiatermiaelektrodien sijoittelus­ta, jotta nämä häiriöt pysyisivätmahdollisimman pieninä.

Tälläisia valvontalaitteita ovatmm. EKG­monitorit, lämpömit­tarit, suorat verenpainemonito­rit, transkutaaniset happi­monitorit jne.

Koska diatermialaitteen ympä­ristöönsä lähettämä häiriöyleensä on melkoinen, niin dia­termia voi häiritä myös lähei­syydessä olevia potilaaseenkytkeytymättömiäkin laitteita.Erityisen häiriöalttiita ovat mo­net mikroprosessoreita sisältä­vät laitteet. Näissä on havaittudiatermian aiheuttamana mm.muistitietojen muuttumisia jatoimintaohjelmien sekoamisia.

10. MUITA MÄÄRÄYKSIÄ

10.1 Suurtaajuisen vuotovirran mittaus

Alkuperäisessä dokumentissa suurtaajuisenvuotovirran mittaamiseksi laite asetetaaneristävälle pinnalle, elektrodikaapelit vedet­tynä täyteen pituuteensa 0.5 m loitolle toisis­taan. Mittauksen aikana laitetta käytetääneri toimintamuodoissa täydellä teholla.

Revisioidussa versiossa (1990) mittaus teh­dään yksinkertaistettuna suoraan laitteenelektrodiliittimistä ilman elektrodikaapeleita.

Kirjoittajan mielipide: Tällainen yksin­kertaistettu mittaus soveltuu hyvinsopivin aikavälein tehtäväksi tarkas­tusmittaukseksi. Sensijaan laitteentyyppitestauksessa ko. mittaustapa eivälttämättä paljasta huonoa rakenne­suunnittelua. Tyyppitestauksessa tu­lisikin varmuuden vuoksi tarkistaalaitteen perussuunnittelun asianmu­kaisuus käyttämällä alkuperäisen jul­kaisun mittausta elektrodikaapelienpäistä.

Käytännössä kirurgisten diatermia­laitteiden yhteydessä usein käytetäänmuun kuin laitevalmistajan tekemiä(tai käyttöohjeessa käytettäväksi so­piviksi lueteltuja) elektrodeja. Mikälitälläisiä elektrodeja halutaan vastuu­ongelmista huolimatta käyttää, niinko. elektrodeilla tulisi tehdä jonkinlai­sena tyyppitarkastuksena suurtaa­juisten vuotovirtojen mittaukset alku­peräisen standardin esittämässämuodossa.

Maareferoidussa laitteessa mittaus suorite­taan neutraalielektrodista maahan, kun 200ohmin vastus on kytketty ensin aktiivielekt­rodista neutraalielektrodiin ja sitten aktii­vielektrodista maahan. Jälkimmäisessä ta­pauksessa aktiivielektrodin ja neutraalielekt­rodin väli on kuormittamaton.

Kelluvissa laitteissa mittaus suoritetaan en­sin neutraalielektrodista maahan ja sittenaktiivielektrodista maahan. Kummallakinkerralla aktiivielektrodin ja neutraalielektro­din väli on kuormittamaton.

Mittaus tapahtuu mittaamalla 200 ohmin(resistiivinen) vastuksen läpi kulkeva virta.Tämän virran tulee olla alle 150 mA (tehol­lisarvo).

10.2 Käsikahvojen tiiviys

Käsikahvojen tiiviydelle (erityisesti huomat­tava kytkimelliset aktiivielektrodit) ei stan­dardissa ole suoraan annettu selviä vaati­muksia. Revisiovaiheessa esitettiin vaati­mukseksi päälle kaadettavan veden sietä­minen, mutta tämä kohta poistettiin lopulli­sesta versiosta.

10.3 Itsenäiset diatermiayksiköt

Markkinoilla on laitteita, joissa samojen kuo­rien sisällä on kaksi itsenäisesti toimivaadiatermiayksikköä. Näille yhdistelmälaitteilleon asetettu erityisesti seuraavat vaatimuk­set:

* Laitteen kokonaisteho, myös kaikkiitsenäiset yksiköt aktivoituina, ei saaolla yli 400 W.

* Jokaisen itsenäisen yksikön syöttämäteho saa muuttua korkeintaan 20 %millä tahansa toisen yksikön toimin­tamuodon muutoksella.

Tältä osin useat markkinoillaolevat laitteet eivät täytä stan­dardin vaatimusta. Jostainsyystä koestuslaitokset/hyväk­syvät viranomaiset eivät oletähän puuttuneet.

10.4 Kytkintoiminnot käsikytkimissä

Revisioidussa versiossa käsikytkimille ase­tettiin lisää vaatimuksia ­ allamainittujenvaatimusten kohdalla käyttäjien toiveet eivätaina ole standardin vaatimusten mukaisia.

* Aktiivielektrodikahvassa oleva kytkinsaa aktivoida vain ko. aktiivielektro­din.

KIRURGINEN DIATERMIALAITE sivu 19 / 22DI Jukka Honkanen KirDiate_20060626.doc 26.06.2006

* Jos aktiivielektrodikahvassa on kyt­kin, niin kyseistä elektrodia ei saasaada aktivoitua muualta kuin kah­vassa olevalla kytkimellä.

­ ­ ­

KIRURGINEN DIATERMIALAITE sivu 20 / 22DI Jukka Honkanen KirDiate_20060626.doc 26.06.2006

LIITE BLAITEHUOLLON MITTAUKSET

1. SUURTAAJUISTENVUOTOVIRTOJEN MITTAUS

1.0 YLEISTÄ

Lähtötehojen ja verkkotaajuisten vuotovir­tamittauksen lisäksi diatermiasta tulee mita­ta suurtaajuiset vuotovirrat. Ne voidaan mi­tata joko varsinaisten elektrodikaapelienkanssa tai erillisillä mittajohdoilla. Mittaustentoistettavuuden parantamiseksi suositellaanmittausten tekemistä suoraan laiteliittimistämahdollisimman lyhyillä mittajohdoilla.

1.1 SALLITUT VIRTA­ARVOT

Monopolaarisessa toimintamuodossa suo­raan laiteliittimistä mitattuna suurtaajuistenvuotovirtojen maksimiarvo on 80 mA (n. 1.3W/200 ohm). Jos mittaus tehdään varsinais­ten potilaskaapelien kanssa (kaapelit 0.5 metäisyydellä, suoriksi vedettyinä) niin mak­simiarvo on 150 mA (n. 4.5 W/200 ohm).

Bipolaarisessa toimintamuodossa sallittuvuototeho on 1 % bipolaarilähdön maksimi­tehosta.

1.2 TARVITTAVAT LAITTEET

KUORMA:200 ohm ei­induktiivinen vastus; kes­tettävä lyhytaikaisesti diatermian täy­si teho

MITTARI:HF­virtamittari, mittarin sisävastus200 ohm

1.3 MITTAUKSET

Mittaukset suoritetaan kullakin toiminta­muodolla ja maksimiteholla. Käytännössäkannattaa seurata kasvaako vuoto lähtöte­hoa lisättäessä kohtuullisen tasaisesti vaionko vuotoarvoissa huomattavia hyppäyk­siä.

Käytettävät mittauskytkennät on lueteltu allalaitetyyppikohtaisesti.

Mittausselosteessa käytetyt merkinnät ovat: AE AktiiviElektrodi NE NeutraaliElektrodi DSM DiatermianSuojaMaaliitin VSM VerkonSuojaMaaliitin

MAAREFEROITU DIATERMIA

1. KUORMA: AE ­ NEMITTARI: NE ­ VSM

2. KUORMA: AE ­ DSMMITTARI: NE ­ VSM

KELLUVA DIATERMIA

1. KUORMA: ei kuormaaMITTARI: NE ­ VSM

2. KUORMA: ei kuormaaMITTARI: AE ­ VSM

BIPOLAARINEN DIATERMIA

KUORMA: ei kuormaaMITTARI: AE ­ VSM

(kummastakin aktiivielektro­dista vuorollaan)

­ ­ ­

KIRURGINEN DIATERMIALAITE sivu 21 / 22DI Jukka Honkanen KirDiate_20060626.doc 26.06.2006

LIITE CKAPASITIIVINEN KYTKENTÄ

Kapasitiivisen kytkennän muodostuminen jamerkitys on esitetty seuraavissa kuvissa:

Oletetaan, että on kaksi toisistaanerillään olevaa johtavaa kappaletta.Toiseen kappaleeseen kytketään jän­nitelähde ja toinen kappale kytkeytyyjohonkin, josta voi tulla varauksia(esimerkiksi maahan).

Kun jännitelähde syöttää toiseenkappaleeseen jännitteen, niin tämämerkitsee, että ko. kappaleeseen tu­lee esim. positiivisia varauksia. Vara­usten lukumäärä riippuu jännitteensuuruudesta.

Kappaleeseen jännitteen tuomat va­raukset pyrkivät vetämään luokseenvastakkaismerkkisiä varauksia.

Varausten keskinäisten voimavaiku­tusten ansiosta toiseenkin levyyn tu­lee (tässä esimerkissä negatiivisia)varauksia.

Kunnes saavutetaan tasapainotila,niin varauksia ei enää kulje.

Jännitteen poiskytkeminen ensimmäi­sestä kappaleesta merkitsee siinä ol­leiden varausten vetämistä pois.

Nyt ei ole enää voimaa, joka pitäisi oi­keanpuoleisen kappaleen (täämän

esimerkin) negatiiviset varaukset pai­kallaan, joten nekin poistuvat.

Kuvasarjaa tarkasteltaessa havaitaan johti­mien osuudella (ja itse kappaleissa) varaus­ten liikkuvan eli sähkövirta kulkee niissä.Sensijaan kappaleiden välisessä tilassa ei lii­ku varauksia, vaan ko. tilan yli vaikuttaa vainvarausten välinen voimavaikutus. Ts. tämänvarausten välisen voimavaikutuksen ansiostasähkö tavallaan pääsee kulkemaan kappa­leiden välisen tilan yli. Koska tavalliset eris­teet eivät estä varausten välistä voimavaiku­tusta, niin eristeet eivät myöskään pysty es­tämään tämänkaltaista virran kulkua.

Tällaista kahden johdekappaleen keskinäistävarausten voimavaikutusten avulla tapahtu­vaa yhteenkytkeytymistä kutsutaan KAPA­SITIIVISEKSI KYTKENNÄKSI.

Erityistä kapasitiivista kytkentää hyödyntä­vää komponenttia kutsutaan KONDEN­SAATTORIKSI ja kapasitiivisen kytkennänsuuruutta kuvaa suure KAPASITANSSI. Kapasitanssin yksikkö on faradi (F)

On siis huomattava, että kapasitiivinen kyt­kentä muodostuu kaikkien sähköä johtavienkappaleiden välille.

Tasasähkö ei pääse kulkemaan kapasitiivi­sesta kytkennästä, mutta vaihtosähkö pää­see. Kapasitiivisen kytkennän vastus vaih­tosähkölle on sitä pienempi, mitä suurempijännitteen taajuus on (mitä nopeammin va­rauksia vaihdellaan toisessa johdekappa­leessa).

Kapasitiivisen kytkennän (varausten välisenvoimavaikutuksen) takia vaihtosähkö pää­see siis tavallaan kulkemaan myös eristei­den läpi, sitä helpommin, mitä suurempijännitteen taajuus on.

Kondensaattorin, jonka kapasitanssi on Cimpedanssi (vastus) Z taajuudella f voidaanlaskea kaavalla:

Zf C

=1

2π

Esimerkki:Laitteiden verkkojohdossa on tyypillisestisuojamaajohdon ja jännitettä syöttävän joh­don välinen kapasitanssi noin 100 pF/m.Viisimetrisessä johdossa kapasitanssi onsiis noin 500 pF. Tämä edustaa verkkojän­nitteen (50 Hz) taajuudella 1/(2π * 50 Hz * 500 pF) = 6.4 MΩolevaa impedanssia. Tämän impedanssinkautta vuotaa jännitteellisestä johtimestasuojamaajohtoon (vuoto)virtaa: 230 V/ 6.4 MΩ = 36 µA

Kelluva/eristetty

KELLUVALLA tai ERISTETYLLÄ rakenteellaymmärretään järjestelyä, jossa tarkastelta­vana oleva osa on erotettu muista osista si­ten, että erotuksen (eristyksen) läpi ei mer­kittävässä määrin pääse sähköä kulkemaan.

Eristyksen yli jää aina kapasitiivista kytken­tää, mutta tämä pyritään saamaan niin pie­neksi, että tarkasteltavan taajuinen (tai pie­nempitaajuinen) virta ei pääse huomatta­vassa määrin eristyksen läpi kulkemaan.

On huomattava, että "eristys" on eristys vaintarkasteltavalle (tai pienemmälle) taajuudel­le. Esim. EKG­vahvistimen eristys on eristysverkkotaajuiselle (50 Hz) sähkölle, mutta ki­rurgiselle diatermialaitteelle (taajuus 500000 Hz) kyseinen eristys voi olla 10 000 ker­taa huonompi.

Toisinpäin oleva esimerkki olkoon vaikkamaareferoitu kirurginen diatermialaite. Siinäneutraalielektrodi on kytketty kondensaatto­rilla maahan ­ kyseinen kondensaattoriedustaa diatermiataajuudella pientä vastus­

KIRURGINEN DIATERMIALAITE sivu 22 / 22DI Jukka Honkanen KirDiate_20060626.doc 26.06.2006

ta maahan. Verkkotaajuiselle sähkölle sa­man kondensaattorin vastus on 10 000 ker­taa suurempi, jolloin voidaan katsoa, ettäneutraalielektrodi on verkkotaajuisen sähkönkannalta eristetty maasta.

­ ­ ­