Upload
gaerwn
View
98
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Kişisel Yönetim Yaklaşımları. Uzm . Fzt . Naciye Vardar Yağlı Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü. Çıkar çatışmam yoktur. İçerik. Dünya Sağlık Örgütü (WHO). Eğer sizi tedavi edersem bugün size yardım edebilirim; - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Kişisel YönetimYaklaşımları
Uzm. Fzt. Naciye Vardar Yağlı
Hacettepe ÜniversitesiSağlık Bilimleri Fakültesi
Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü
Çıkar çatışmam yoktur
İçerik
• Kişisel yönetim tanımı
•KOAH Kişisel Yönetim
•Astım Kişisel Yönetim
•IPF Kişisel Yönetim
•Bronşektazi Kişisel Yönetim
•Öneriler
Dünya Sağlık Örgütü (WHO)
Eğer sizi tedavi edersem bugün size yardım edebilirim;
Eğer size öğretebilirsem size hayat boyu yardım edebilirim
Eski Çin atasözü:
“Eğer size balık verirsem sizi bugün beslemiş olurum; eğer size balık tutmayı öğretirsem hayatınız boyunca sizi beslemiş olurum”
Akciğer Hastalıklarında Kısır Döngü• Dispne• Fiziksel uygunlukta azalma• İmmobilite• Stres ve anksiyete• Sosyal izolasyon• Depresyon• Hastane başvurusunda artış
Kişisel yönetimHastalığa özel tedavileri yönetebilmek ve iyi olma halini geliştirebilmek için, hastaların optimal fonksiyonu elde etmede rollerini düzenleyerek ihtiyaç duydukları becerileri kazanmalarını sağlayan, sağlık davranışında değişiklik yapmalarına rehberlik eden işbirliği içeren destek programıdır
Sigara bırakmaprogramları
Alevlenmelerde kendi kendine tedavi için
eylem planları
Beslenmeprogramları
Nefes darlığı ile başa çıkma
Egzersiz
Öğretme becerileri
Davranış değişikliğine rehberlik
Emosyonel destek sağlama
Kişisel Yönetim Programları
Sağlık Davranış Biçiminin Değerlendirilmesi
Davranış değişim sürecini anlamada en yararlı yollardan biri Transteorik model’dir (Prochaska ve Velicer, 1997)
Değişim için 6 aşama;
Eylem
Düşünme öncesi
Düşünme
Hazırlanma
İdame
Sonlandırma
Kronik hastalıkta kişisel yönetimin hedefleri
Hastalık sonuçlarını iyileştirme
Erken semptomların tanınmasını kolaylaştırma
Yaşam kalitesini artırma
Sağlık bakım hizmetini azaltma
Hastaları yetkilendirme
Optimum hastalık kontrolü sağlama
(Schreurs et al, 2003)
İçerik sunumu hastanın
algısal ihtiyaçlarına odaklanır
Yeni becerilerde uygulama
ve geri bildirim
Tıbbi tedaviye ek
olarak duygusal tedavi ve
rol yönetimi
Hastanın güvenini artıran
teknikler
Kişisel Yönetim Eğitim
Kriterler
Hasta Eğitim Seansları
(Neuringer, Psychon Bull Rev 2002)
Tedaviyi optimize etme ve uyum
Problem çözümü
Kaynakların kullanımı
Karar verme
Hasta ve hizmet sunan arasında ortaklık sağlanması
Beceriler
Bilgi
Şekil 1. Davranış modifikasyon zinciri.
Bandura A. Self-efficacy: toward a unifying theory of behavioral change. Psychol Rev 1977;84:191–215.
Kendi kendine yeterlilik
Davranış değişikliği
Sağlık etkileriMüdahele
Kendine Yeterliliği Arttırma Yöntemleri
Kişisel deneyim ve uygulama
Geri bildirim ve pekiştirme
Başarısızlık nedenlerinin
analizi
Dolaylı deneyim
Rehabilitasyon seansları sırasında kişisel yönetim becerilerini
uygulayın, mümkün olduğunda ev çevresinde uygulayın Hastalığın
evresi değiştiğinde becerileri tekrar düzenleyin
Her visit veya telefon görüşmesinde kişisel yönetim
becerilerinin etkin kullanımı için hastanın becerilerini değerlendir,
hastaların desteklenmesi ve cesaretlendirilmesi gerekir
Önceki olumsuz deneyimleri belirtin ,
olumlu sonuçlar doğuran becerileri cesaretlendirin
Deneyimlerinizi paylaşın; daha önce kendine yeterlilik
beklentilerini geliştirmeyi başarmış bir akranınızdan
öğrenin
Bourbeau J, Nault D, Dang-Tan T. Self-management and behaviourmodification in COPD. Patient Educ Couns 2004;53:271–277.
Eğitim Konu Başlıklarına Örnekler
Solunum stratejileriNormal akciğer fonksiyonları ve akciğer hastalıklarının patofizyolojisiİlaçların uygun şekilde kullanımı, oksijen tedavisiHavayolu temizleme teknikleriEgzersizin yararları ve fiziksel aktiviteyi sürdürmeEnerji koruma ve günlük işleri basitleştirme teknikleriDoğru beslenmeSigara ve diğer irritanlardan kaçınmaAtakların önlenmesi ve erken tedavisiSağlık kurumlarına başvurma endikasyonlarıBoş zamanların değerlendirilmesi, seyahat ve cinsel yaşamKronik hastalıkla baş edebilme ve yaşamın sonunun planlanmasıGevşeme yöntemleri ve stres yönetimi , anksiyete ve panik kontrol
ATS/ERS Statement on Pulmonary Rehabilitation Am J Respir Crit Care Med Vol 173. pp 1390–1413, 2006
Eğitim Konuları
Bilgi
Anatomi, Patofizyoloji Egzersizin yaraları Oksijen tedavisi
İlaç/ İnhalasyon teknikleri
Başa çıkma Stratejileri
Nefes darlığı kontrolü Havayolu temizleme teknikleri
Stres yönetimi Gevşeme yöntemleri Enerji koruma/kendine
bakım/GYA Alevlenmelerin önlenmesi/ ne
zaman yardım isteneceği
Yürüme yardımcılarının kullanımı Psikososyal / duygusal konular Kendine yardım ve destek grupları Diyet ve sağlıklı beslenme
Destek
WHO’s Adherence Project, 2001
Tedaviye Uyum “ kişinin davranış durumu – ilaçları alma,diyete uyma ve/veya yaşam tarzı değişikliklerini uygulama sağlık hizmeti veren kişinin önerilerinin yerine getirilmesi”
Kişisel Yönetim Eğitimi Uygulama Kılavuzları
ATS/ERS Statement on Pulmonary Rehabilitation Am J Respir Crit Care Med Vol 173. pp 1390–1413, 2006
Pulmoner rehabilitasyondaki eğitim bileşenleri kişisel yönetim becerilerine vurgu yapmalıdır
Kişisel yönetim yaşam sonunun planlanmasıyla ilgili tartışmaların ve alevlenmelerin erken tanınması ile tedavisi için bir hareket planı içermelidir
Seçilmiş hastalarda solunum stratejileri ve bronşiyal hijyen tekniklerinin bilgisi verilmelidir
Uygulamalı eğitimlerin ve egzersizlerin ev ortamına uyarlanması vurgulanmalıdır
Davranış değişikliğini sağlamak için uygulama önerileri
Hastanın kişisel durumu ile ilgili olarak somut ve son derece ilgili hedefleri içine alan tedavi hedeflerini bulun. Motivasyonu artırmak ve yeni davranışları benimsetmek için uyum davranışlarını vurgularken,günlük yaşamdaki gerçek deneyimleri de cesaretlendirin
Problemi hasta için çözmek veya öneri sunmak yerine hastayı, sorular sorarak sağlığı için sorumluluk almaya cesaretlendirin (problem çözme ve karar verme yetkiniliğini arttırmak için)Uyum davranışlarının olumlu etkilerine odaklanmak uyumsuz davranışların olumsuz etkilerine odaklanmaktan daha etkindir Yeni davranış oluşturmada kendine yeterlilik güçlü bir faktördür. Uyum davranışlarının faydalı etkilerini deneyimlemek kendine yeterliliği arttıracaktır. Bilişsel değişim hem olumsuz duyguların hem de uygunsuz davranışların değiştirilmesinde güçlü bir yoldur. Motivasyonu artışı ve bilişsel değişiklik, interaktif biçimde uyum davranışlarından edinilen olumlu deneyim ile eşzamanlı gerçekleşir.
Effing TW, Bourbeau J, Vercoulen J et al Self-management programmes for COPD: moving forward.Chron Respir Dis. 2012 Feb;9(1):27-35.
Kişisel Yönetim Stratejileri
• Alevlenmelerde kişisel yönetim• Yaşam sonunun planlanması• Solunum stratejileri• Bronşial hijyen teknikleri
Alevlenmelerde Kişisel Yönetim
• Hareket planı• Değişimlerin tanınması
dispne balgam hacmi balgam pürülansı
• Ek tedavilerin kendi kendine uygulanması(Bourbeau, 2003 Watson et al, 1997)
Alevlenmelerden korunma ve erken tedavi
Sağlık bakım harcamalarında
artış
Akciğer fonksiyonlarında daha
hızlı bozulma
Mortalitedeartış
Alevlenmeler
Periferal kas zayıflığında artış
Yaşam kalitesinde azalma
HAREKET PLANI
Trappenburg JC, Schaap D, Monninkhof EM, Bourbeau J et al. How do COPD patients respond to exacerbations? BMC Pulm Med. 2011 19;11:43.
Hastalar alevlenmeler sırasında kişisel yönetim yaklaşımlarına katılmaya daha isteklidir
Yaşam sonunun planlanması
İleri bakım planı & Palyatif bakım
Palyatif Bakım
Yaşam sonu bakımı
Terminaldönem
• Nefes darlığı• Yorgunluk• Ağrı• Uykusuzluk
• Öksürük• Anksiyete ve depresyon• Korku ve panik
• Kilo kaybı/ Kaşeksi
Solunum Stratejileri
Solunum kas fonksiyonu
Egzersiztoleransı
bölgesel ventilasyon
Gaz değişimi
Dispne ileBaşa çıkma
Yaşam kalitesi
gelişme
Pursed-lip solunum Aktif ekspirasyon
Diyafragmatik solunumAdapte edilmiş özel vücut pozisyonları
Aktivitelerle koordineli solunum
Metod Bireysel Grupİnteraktif eğitim ▲ ▲Ambivalans oluşturulması (motivasyonal görüşme teknikleri)
▲
Olgu senaryoları ▲ ▲Demonstrasyon ve uygulama ▲ ▲Yapıcı geribildirim ve destekleme ▲ ▲Grup değitirme ve tartışma ▲Akran gözlemi (deneyimli hasta kullanın)
▲
Öğrenme sözleşmesi (ev ödevi, hedef başarma)
▲ ▲
Yazılı materyallerin hastanın öğrenim düzeyine uyarlanması
▲ ▲
Kişisel Yönetim Eğitimini Destekleme Yöntemleri
Bourbeau J. The role of collaborative self-management in pulmonary rehabilitation. Semin Respir Crit Care Med. 2009 30(6):700-7
Bronşiyal Hijyen Teknikleri
SolunumFizyoterapisi
Otojenik drenaj
Aktif solunum teknikleri döngüsü
Huffing,
öksürme
Pozitif ekspiratuar basınç (PEP) terapi
Perküsyon, vibrasyon
shaking
Zorlu ekspirasyon tekniği
VEST
Postüral drenaj pozisyonlama
Intrapulmoner Perküssif
ventilasyon
Egzersiz
Solunum Fizyoterapisi
Enerji Koruma Yöntemleri
• Aktivitelerinizi öncelik sırasına koyun• Takviminizi sınırlarınıza göre planlayın• Nefes darlığınızı azaltmak için
vücudunuzu pozisyonlayın ve çevrenizi düzenleyin
• Efor gerektiren aktivitelerde pursed lip solunumu kullanın
• Olumlu davranış değişikliğinizi koruyun
Velloso & Jardim. ADL in COPD. Chest 2006; 130: 126-32
İlaçların Doğru Kullanımı
Pozisyon• Yardımcı solunum kas aktivitesinde azalma• Torakoabdominal harekette azalma • Dispne algılamasında düzelme • Diafragmanın uzunluk gerilim ilişkisinde iyileşme
Ev düzenlemeleri
Ev Düzenlemeleri
Ambulasyon & Transferler
Fiziksel Aktivite & Egzersiz• Zirve oksijen tüketiminde • Egzersizin oksijen harcamasında • Verilen iş yükünde kan laktat düzeyinde • Periferal kasların oksidatif kapasitesinde • Nöromusküler koordinasyonda • Dispne ve yorgunluk semptomlarında iyileşme• Yaşam kalitesinde • Sağlık bakımı kaynaklarının kullanımında
Gevşeme Yöntemleri• Gevşeme egzersizleri
JacobsunBernstein ve BorkovecEverly ve ResenfeldMaddersÖst’ünPoppen’inMitchell Alexander
• Müzik• Hipnoz • Akupunktur• Biyofeedback • Yoga• Pilates• Tai chi• Vücut farkındalığı
KOAHKişisel Yönetim
KOAH primer bakım
Sürekli gelişim için uygulama değişimleri
ErişimBelirli gün randevuları
Grup visitleriHasta internet sitesi
Elektronik görüşmeler/ telebakım
TedaviVaka bulma ve spirometrik tanı
KOAH kayıtlarının tutulmasıKoruyucu servis
Kişisel yönetim için hasta eğitimi
Takım çalışmasıMultidisipliner takım bakımı
En üksek beceri seviyesini hedefleyen görevlerNP ve PA katkıları
Hasta ve aile etkileşimi
KoordinasyonGöğüs hastalıkları ve rehabilitasyon
konsültasyonlarıPCP hastane ve EPye bilgi sağalrHastaneden taburculuk protokolleri
Akut alevlenmelerden sonra PCP takibi
Len Fromer Implementing chronic care for COPD: planned visits, care coordination, and patient empowerment for improved outcomes International Journal of COPD 2011:6 605–614
KOAH’lı hastaların bilgi ihtiyaçları
TANI TEDAVİ
HASTALIĞIN SEYRİ
İLERİ BAKIM PLANIRUHSAL KONULARI
ÖLÜM
(Scullion, 2010)
SEMPTOM KONTROLÜ
BAŞA ÇIKMA MEKANİZMALARI
UYGULAMA ÖNERİLERİ
BAKIMDA DEVAMLILIK
Sağlıklı Davranış Kişisel Yönetim Becerileri (Stratejiler)
Sigarasız ortamda yaşayın Sigarayı bırakın, tekrar içmeyin pasif sigara içiciliğinden kaçının
İlaçlarınızla uyumlu olun İlaçlarınızı reçete edildiği şekilde kullanın ve doğru inhalasyon tekniği kullanın
Rahat solunumu sağlayın Yönergelere göre uygulayın Pursed lip solunum tekniği Öne doğru vücut pozisyonları
Enerjinizi koruyun Aktivitelerinizi öncelik sırasına koyun takviminizi planlayın ve nabzınızı sayın
Stres ve anksiyetenizi yönetin Gevşeme ve solunum tekniklerini kullanın Her defasında tek bir problem çözmeye çalışın, Problemlerinizden bahsedin ve yardım istemeye çekinmeyin, olumlu tutumunuzu sürdürün
KOAH akut alevlenmede erken tedavi ve korumayı farkedin
Grip ve pnömoni aşınızı her yıl yaptırın Semptomlarınızı kötüleştirebilecek faktörleri belirleyin ve kaçının Hareket planınızı yönergelere göre oluşturun (semptom kötüleşmesinin tanınması ve hareket planının belirlenmesi)İhtiyaç duyduğunuzda danışmanınıza başvurun
Sağlıklı Davranış Kişisel Yönetim Becerileri (Stratejiler)
Sağlıklı diyeti koruyun Sağlıklı kilonuzu koruyun, yüksek proteinli beslenin, sık ve küçük öğünler tüketin (5-6 öğün/gün)
İyi uyku alışkanlıkları edinin Bir rutin oluşturun, ağır yemeklerden ve yatma zamanı öncesi uyarıcılardan kaçının, yatmadan önce gevşeyin
Güvenli seks hayatı sürdürün Daha az enerji gerektiren pozisyonlar tercih edinPartnerinizle duygularınız paylaşınCinsel ilişkiyle kendinizi sınırlamayın romantik bir atmosfer yaratınSolunum ve gevşeme ve öksürme tekniklerinizi kullanın
Boş zaman aktivitelerine katılın Hoşlandığınız boş zaman aktiviteleri seçin Semptomlarınızın alevlenmeyeceği bir çevre seçinSolunum teknikleri kullanarak yaptığınız aktivitelerde nabzınızı sayın Sınırlarınıza ve kuvvetinize inanın
Bourbeau J, Nault D. Self-management strategies in chronic obstructive pulmonary disease. Clin Chest Med 2007;28(3) 617–628.
% 63 ‘ü düzenli egzersize devam etti
Yaşam kalitesiEgzersiz kapasitesi
Çok merkezli randomize kontrollü çalışma:KOAH’ta kişisel yönetim
0 100 200 300
Days after Enrollment
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
Prob
abili
ty o
f not
bei
ng
Hos
pita
lized
Treatment A
Treatment B 40%Self-management
Usual care
Bourbeau J, et al. Arch Int Med 2003;163:585-91.
Kişisel Yönetim Eğitimi Harcamaları azaltabilir
$8,000
$6,000
$4,000
$2,000
$6,674
$5,177
$6,674
$4,525
$6,674
$4,246
p=0.16 p=0.046 p=0.024
Bourbeau J, et al. Chest 2006; 130(6):1704-1711.
Caseload (number of patients followed by the case-manager)
Cos
t per
pat
ient
($)
30 50 70
Standard care
Self-management
Cost per patient: All health care resources used during the one year follow-up were considered. All costs are expressed in year 2004 Canadian dollars.
• Davranış değişikliği hedefleyen• Bireysel olarak biçimlendirilmiş• Hastanın bakış açısını dikkate alan• Hastalık ve komorbiditelere göre akışı değişen
• Açıkça tanımlanmalı • Uygun dizayn edilmeli ve yönlendirilmeli• Yeni becerilerin kazanım ve uygulamalarına odaklanmalı
Hastaneye yatış azalmaBORG dispne skorunda azalmaYaşam kalitesinde artma
Alevlenme sayısıAkciğer fonksiyonuEgzersiz kapasitesiİşe gidilemeyen gün sayısı
Tartışmalı sonuçlarDispne dışındaki semptomlarDoktora başvuru sayısıİlaç kullanımı
Yaşam kalitesi
Study or SubgroupBourbeau 2003Boxall 2005Coultas 2005aCoultas 2005bGallefoss 1999aMonninkhof 2003Watson 1997
Total (95% CI)Heterogeneity: Chi² = 4.72, df = 6 (P = 0.58); I² = 0%Test for overall effect: Z = 1.98 (P = 0.05)
Mean50.650.758.655.1
4037.4
39
SD17.811.820.416.4
1618.8
17
Total8123495126
12229
381
Mean54.259.658.858.843.137.7
39
SD17.613.316.416.4
211716
Total7623262527
11327
317
Weight21.4%12.4%9.1%
10.6%6.5%
31.3%8.8%
100.0%
IV, Fixed, 95% CI-3.60 [-9.14, 1.94]
-8.90 [-16.17, -1.63]-0.20 [-8.71, 8.31]
-3.70 [-11.55, 4.15]-3.10 [-13.13, 6.93]-0.30 [-4.88, 4.28]0.00 [-8.64, 8.64]
-2.58 [-5.14, -0.02]
Treatment Control Mean Difference Mean DifferenceIV, Fixed, 95% CI
-10 -5 0 5 10Favours treatment Favours control
Effing et. al., Cochrane Database of Systematic Reviews 2007
Solunumla ilişkili hastaneye yatış
Study or SubgroupBourbeau 2003Boxall 2005Coultas 2005aCoultas 2005bGallefoss 1999aLittlejohns 1991Monninkhof 2003Rea 2004
Total (95% CI)Total eventsHeterogeneity: Chi² = 4.35, df = 7 (P = 0.74); I² = 0%Test for overall effect: Z = 2.68 (P = 0.007)
Events315653
121518
95
Total962349513168
12783
528
Events485324
141620
112
Total952326253165
12152
438
Weight35.7%4.3%3.8%2.6%3.9%
12.9%15.8%21.0%
100.0%
M-H, Fixed, 95% CI0.47 [0.26, 0.84]1.00 [0.25, 4.06]1.07 [0.24, 4.68]1.25 [0.23, 6.94]0.72 [0.15, 3.54]0.78 [0.33, 1.84]0.88 [0.41, 1.87]0.44 [0.21, 0.95]
0.64 [0.47, 0.89]
Treatment Control Odds Ratio Odds RatioM-H, Fixed, 95% CI
0.1 0.2 0.5 1 2 5 10Favours treatment Favours control
Effing et. al., Cochrane Database of Systematic Reviews 2007
Hasta Broşürleri
www.livingwellwithcopd.comPassword: copd
Hasta Hareket Planı
Posterler
AstımKişisel Yönetim
Hastaneye yatış Acil servis başvurusu Randevusuz doktor muayenesi İş veya okuldan uzak kalma Gece astım nöbeti Yaşam kalitesi Akciğer fonksiyon ölçümlerinde çok az değişme
IPF Kişisel Yönetim
Bilgi
Değerler ve tercihler
İler i bakım planı
Dispne
Öksürük
Yorgunluk ve dekondüsyon
Depresyon ve anksiyete
IPF hasta bakımı
Hastalık merkezli tedavi
Eğitim ve Kişisel
Yönetim
Semptom merkezli
tedaviFarmakolojik Tedavi
Farmakolojik olmayan tedavi
Komorbiditeler veKomplikasyolar
Koruyucu bakım
Bakım veren hasta işbirliğiJoyce S. Leea, Sally McLaughlinComprehensive care of the patient with idiopathic pulmonary fibrosis Curr Opin Pulm Med 2011 17:348–354
Eğitim ve kişisel yönetim Gerçekçi hedefler koyarak hastanın bakımının ve kontrolünün kendisinde kalmasını sağlayıp geleceğe hazırlanmasına destek olarak sağlık hizmeti sunan ve hasta işbirliğini geliştirir
Bronşektazi Kişisel Yönetim
Bronşektazi tanısıolan 64 hasta
• Hastalıkla ilgili bilgi• Düzenli egzersiz yapma• Arkadaş aile ve çevresinden yardım alma• Doktorla iletişim• Hastalıkla başa çıkma• Sosyal ve rekrasyonel günlük işleri yapma• Depresyonla başa çıkma
Kişisel yönetim grubunda gelişme
Sigara bırakmaEgzersizi artırmaSağlıklı beslenmeAlevlenmelerde kendi kendine tedaviİnhalasyon teknikleriGünlük yaşam aktiviteleri ile başa çıkma
Teşekkür ederim…[email protected]