Embed Size (px)
DESCRIPTION
KISVASÚT – NAGY BAJ - események keskenynyomközű vasutakon. KBSZ SZAKMAI NAPOK - VASÚT Budapest, 2009. október 28. Chikán Gábor balesetvizsgáló. ESEMÉNYEK. Események keskenynyomközű vasutakon is A korábbiaknál több bejelentés nem MÁV csoport vasutakról valószínűleg nincs több esemény, - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
KISVASÚT – NAGY BAJ
- események keskenynyomközű vasutakon
KBSZ SZAKMAI NAPOK - VASÚTBudapest, 2009. október 28.
Chikán Gábor balesetvizsgáló
2
ESEMÉNYEK
Események keskenynyomközű vasutakon is
A korábbiaknál több bejelentés nem MÁV csoport vasutakról
– valószínűleg nincs több esemény,– de többet bejelentenek
2009-ben, szeptember 30-ig:
– MÁV csoport keskenynyomközű vasútjai: 11 esemény– Nem MÁV kisvasutak: 3 esemény
3
ESEMÉNYEK
Két vizsgálat
– 2009-187-5 Morgó-Hártókút (Börzsöny 2020 kft.)szembeközlekedés, következmény nélkül
– 2009-263-5 Buj-Herminatanya (MÁV Zrt.)mozgó jármű okozta személyi sérülés, halálos
Nem vizsgált
– 2009-206-5 Erdészlak – Hármashegyalja (Zsuzsi Erdei Vasút np.kft.)vonat kisiklása, személyi sérülés nélkül
– 2009-407-5 Kemence – Godóvár (Kisvasutak Baráti Köre Egyesület)ütközés vasúti átjáróban kisiklás, személyi sérülés nélkül
MORGÓ-HÁRTÓKÚT – AZ ESEMÉNY
Morgó-Hártókút állomásközben két személyszállító vonat szembeközlekedett
– egymást észrevéve egymástól kb. 450 m-re álltak meg
– csekély forgalmi fennakadás keletkezett
A vonalvezetésből adódóan egy ilyen esemény komoly baleseti kockázatot jelent
Keskenynyomtávon nagy jelentősége van az emberi tényezőnek, technológiai fegyelemnek
4
MORGÓ-HÁRTÓKÚT – A HELYSZÍN
Kismaros – Királyrét vasútvonal
Menetrend szerint
– két szerelvény közlekedik
– minden vonattalálkozás Hártókúton
Az esemény napján
– ünnepi rendezvény
– nagyobb utasforgalom
– egyik szerelvény gőzvontatással
Zavaró körülmény
Az előbbiek miatt a 6402 sz. vonat késve indul
5
MORGÓ-HÁRTÓKÚT – SZERVEZETI HÁTTÉR
Kis üzemméret
alacsony létszám
munkakör összevonások
– állomási személyzet nincs (vonatszemélyzet)– önálló forgalmi szolgálattevő nincs (általában az egyik mozdonyvezető)– közlekedés egy vonatkísérővel
Az esemény napján
– a forgalmi szolgálattevő egyben vonatvezető a nosztalgiavonaton (azaz kereskedelmi dolgozó is)
– a nosztalgiavonat 3 vonatkísérővel közlekedik
6
MORGÓ-HÁRTÓKÚT – FORGALOMIRÁNYÍTÁS 1.
Általában
– a mozdonyvezetők (egyikük mint fszt.) egymás közt értekeznek
– értekezés rádión (mobil telefon)
A vasútüzemben kialakult gyakorlat szerint
– a menetrend szerinti vonattalálkozásokról nincs külön értekezés
7
MORGÓ-HÁRTÓKÚT – FORGALOMIRÁNYÍTÁS 2.
Az esemény napján
– menetrend szerinti vonattalálkozásokról nincs értekezés
– eltérések esetére a fszt. személyesen tartja a kapcsolatot a saját vonatának mozdonyvezetőjével, rádión a másik vonat mozdonyvezetőjével
8
MORGÓ-HÁRTÓKÚT – FORGALMI HELYZET 1.
Technológia alapállapotban (menetrend szerint): vonatkeresztezés Hártókút állomáson
A 6402 (nosztalgia) vonat késése
a 6317 sz. vonat is késne
csatlakozásmulasztás veszélye (Kismaros)
6317 sz. vonat mozdonyvezetője telefonon keresztáthelyezést kezdeményez a forgalmi szolgálattevőnél
9
MORGÓ - HÁRTÓKÚT – FORGALMI HELYZET 2.
A forgalmi szolgálattevő által tervezett célállapot:
engedélyek módosításával vonattalálkozás Morgó állomáson
A gyakorlatban ez nem valósult meg, hanem…
10
MORGÓ-HÁRTÓKÚT – FORGALMI HELYZET 3.
A forgalmi szolgálattevő rádiókapcsolatban volt a 6317 sz. vonat mozdonyvezetőjével
így egyúttal kiadta az engedélyt számára Morgó állomásig ezt követően eltervezve az engedély visszavonását a 6402 sz. vonattól
Veszélyes állapot, de „még menthető” – hiszen a forgalmi szolgálattevő egyben vonatvezető
– kezében a lehetőség az indulásra készen jelzés meg(nem)adásával
11
MORGÓ-HÁRTÓKÚT – FELHATALMAZÁS
A forgalmi szolgálattevő – egyben vonatvezető – a morgói tartózkodáskor
– kereskedelmi feladatokat végzett a vonaton
– „Indulásra készen” jelzést NEM adott
A további két vonatkísérő a fel és leszállás befejezése után
– „Indulásra készen” jelzést ADOTT
A mozdonyvezető a vonattal továbbindult.
12
MORGÓ-HÁRTÓKÚT – MEGÁLLÁS
A mozdonyvezetők a szembehaladó vonatot észlelve állították meg a vonatokat.
A vonatvezető/forgalmi szolgálattevő (észlelve az elindulást)
– a vonaton előre sietve kívánt a mozdonyvezetőt értesíteni– vészféket nem kezelt
A kocsi vészfékszelepének elhelyezése (visszaállítás nehézségei) visszatartó erő a vészfék kezelésében.
13
MORGÓ-HÁRTÓKÚT – MEGÁLLAPÍTÁSOK
A Vb a balesetet a következőkre vezette vissza:
– Sorrendi hiba az engedélyadásban– Nincs kellő elsőbbsége a forgalmi (vasútbiztonsági) feladatoknak
biztonsági ajánlás
– A vonatok indítása, felhatalmazása során kialakult gyakorlat biztonsági ajánlás
További észrevételek:
– Engedélyadás kapcsolatrendszere biztonsági ajánlás
– Dokumentáció
Az ajánlások be lettek építve a kisvasutak új forgalmi szabályzatának tervezetébe
14
BUJ-HERMINATANYA – AZ ESEMÉNY
Buj-Herminatanya között a 31610 sz. személyvonat vezető jegyvizsgálója a vonatról leesett, és életét vesztette.
15
BUJ-HERMINATANYA – HÁTTÉR 1.
A vasútvonalon a Nyíregyházáról induló vonatokat Herminatanyán megosztják, két irányban közlekedik tovább
– Dombrádra– Balsára.
16
BUJ-HERMINATANYA – HÁTTÉR 2.
A vonatok szétakasztása a vonatkísérők feladata.
A Hermitanyán rendelkezésre álló idő késés esetén kevés a szükséges és szokásos teendőkre
17
BUJ-HERMINATANYA – MI TÖRTÉNT?
A vezető jegyvizsgáló leesésének tanúja nem volt, csak a nyomokból lehet következtetni:
–táskáját az utastérben hagyta, de a védőkesztyűjét magához vette–a vonat Herminatanyára úgy érkezett, hogy a kocsik közti átjáróhíd részben meg volt bontva, de a művelet befejezve nem volt–a menetirány szerint jobb oldali korlátrudak kifelé álltak,–a kocsik villamos csatlakozója a pályára lógott,–A kocsi alján, jobb oldalt vérnyomok és ruhamaradványok voltak.
A Vb megállapítása szerint a vezető jegyvizsgáló
–a kocsik szétkapcsolását (az átjáróhíd elbontását) menet közben megkezdte,–közben egyensúlyát vesztve a kocsik közé esett.
18
BUJ-HERMINATANYA – KÖZREHATÁSOK
A vasúti pálya és járműállomány erősen elhasználódott
menet közben jelentős lengések egyensúlyvesztés
19
BUJ-HERMINATANYA – MEGÁLLAPÍTÁSOK
A Vb a balesetet a következőkre vezette vissza:
– Átjáróhíd megbontása menet közben– Vonat lengései (pályaállapot)
További észrevételek:
– Az átjáróhidak elavultak, balesetveszélyesek biztonsági intézkedés
Időközben a vonatok szétakasztása is okafogyottá vált:– október 1-től a Herminatanya-Balsa/Dombrád vasútvonalakon
vonatok nem közlekednek.
20
