Kjøper medisinen det offentlige ikke vil gi ham...Forhåndsgodkjent refusjon1 Type 2-diabetes Novo Nordisk Scandinavia AS Nydalsveien 28 Postboks 4814 Nydalen 0484 Oslo Telefon: +47

O S L O L E G E F O R E N I N G N R 4 / 2 0 1 8

Kjøper medisinen det offentlige ikke vil gi ham

JOURNALEN NR 4 I 2018 3

NYHETER

Tidsskriftet Journalen er medlemsblad for Oslo legeforening og utkommer fire ganger i året.

JOURNALEN

PER HELGE MÅSEIDEREDAKTØRTlf: 95 20 13 [email protected]

ELLEN RENBERGREDAKSJONSSEKRETÆRTLF: 40 64 82 [email protected]

MEDARBEIDERE I DENNE UTGAVEN:

INNHOLD

REDAKTØREN: 4TEMA: Todelt helsevesen 2.0 8KRONIKK: Psykisk helse og rus: Forsvinner den stygge forskjellen? 18

ANMELDELSE: Godt om medisinens grunnlag i lettlesne bøker 20

INTERVJUET:Øyunn Holen 22

FRA FORENINGEN: 27

LEDEREN: 27

ANNONSER:Media-AaMarketing Postboks 240,1401 SkiTlf: 64 87 67 90 / 90 04 32 82 E-post: [email protected]

POSTADRESSE:c/o Oslo legeforening Postboks 178 Sentrum 0102 Oslo

TRYKK: Merkur Grafisk AS

JOURNALEN PÅ NETTwww.fagbladetjournalen.no

FØLG JOURNALEN PÅ TWITTERwww.twitter.com/Journalen

JOURNALEN PÅ FACEBOOK

www.facebook.com/ Fagbladetjournalen

Journalen er medlem av Fagpressen og redigeres etter Redaktørplakaten, Vær Varsom-plakaten og Tekst-reklameplakaten.

Ettertrykk og elektronisk videredistribusjon kun tillatt etter særskilt avtale.

Forsidefoto: Aleris HelseLayout: Svovel

Frist for innlevering av stoff til Journalen 1/2019 er 11.02.2019

Sterke meninger? Da kan du skrivekronikk eller debattinnlegg!Kronikk: 6500 tegn m mellomrom.Debattinnlegg: 4500 m mellomrom.Replikk: 2500 tegn m mellomrom.

Redaksjonen forbeholder seg retten til å forkorte innsendte manus.

Få multidose i e-resept med Infodoc Plenario journalsystem Infodoc revolusjonerte reseptforskrivningen

ved lansering av e-resept i 2011. Nå blir våre leger enda mer effektive når Infodoc som eneste leverandør tilbyr multidose i e-resept.

E-post: [email protected] Sentralbord: 415 32 020

2.5

infodoc.no

– fortsatt best på e-resept

Kontakt oss for mer informasjon:

KRISTIN STRAUMSHEIM GRØ[email protected]

ILLU

ST

RA

SJO

N: E

GIL

NY

HU

S

JOURNALEN NR 4 I 20184

REDAKTØREN:

PER HELGE MÅSEIDE

Nylig ble en såkalt resonans terapeut funnet skyldig i å ha behandlet kreft uten å være helsepersonell. Terapeuten, bosatt i Sveits, ble dømt etter lov om alternativ behand ling til 75 dagers betinget fengsel og en større bot. Dagbladet skriver at terapeuten var sterkt med virkende til at en kvinne av sluttet kreft behandlingen sin. En mann led samme skjebne og døde etter et svært smerte fullt sykeleie.

Et sentralt element i resonansterapi er et terapeut isk felt i samklang med kroppens egne frekvenser. I de alvorligste tilfellene tas tibetanske syngeboller i bruk, i følge alternativ.no. Det er derfor ikke vanskelig å være enig med Dagbladet som på lederplass skriver at «det er en fornærmelse mot fornuften at alternative behandlingsformer får momsfritak på linje med medisinsk helsehjelp.»

BAKGRUNNEN ER DENNE: Da lov om alternativ behandling ble behand let i Stortinget i 2002, var et tungtveiende argument for momsfritak for alternative behandlere at de burde sidestilles med helsepersonell som utøvet alternativ behand ling, for eksempel ved at de var healere på fritiden.

Året etter opprettet Stortinget et frivillig register for alternative behandlere. Registeret ble lagt til Helsedirektoratet. De som registrerer seg her, og er tilsluttet en organisasjon med vedtektsfestede faglige krav og et visst antall medlemmer, slipper å betale moms av inntektene. Tanken bak var at man skulle få bedre oversikt over den såkalt «seriøse delen» av bransjen. Så kan man diskutere hva som ligger i begrepet seriøs.

Helsedirektoratet gjør ingen vurdering av om behandlingen har dokumentert effekt, noe som antakelig ville tømt registeret for

medlemmer i løpet av kort tid. Det eneste som er sikkert er at kundenes lommebøker blir slankere for hvert besøk. Samtidig er det selvsagt ikke slik at all alternativ behandling er skadelig eller uvirksom. Å kunne ha en person å snakke med kan selvsagt ha mye for seg, spesielt hvis personen er empatisk og har god tid. Placeboeffekt er som kjent et effektivt terapeutisk redskap.

MINDRE RISIKOEt argument for at helsepersonell bør ha momsfritak når de utøver alternativ behandling, slik de har ved ordinær behandling, er at risikoen er mindre for at de påfører pasienten skade. Et annet argument som tidligere er tillagt vekt er et holistisk syn, der den dokumenterte og den udokumenterte behandlingen, altså skolemedisin og alternativ behandling, kan utfylle hverandre.

Det motsatte synet er at momsfritaket legiti merer alternativ behandling, slik Paul Joakim Sandøy skrev i en rapport for tenketanken Civita i 2014. Han ønsket innført et lovfestet krav om vitenskapelig til nærming for leger. Sandøy skrev: «Leger som også

driver kommersiell alternativ behandling bryter med de grunnleggende prinsippene vi som samfunn legger til grunn for legetittelen.» Videre argumenterte han for at alternativ behandling utført av leger vil gi behandlingen stempel som medisinsk effektiv. Det er ikke vanskelig å være enig i dette. Det ligger i kortene at det virker tryggere å gå til en healer som også er lege, eller til en lege som er trailersjåfør. Og det er ikke bare å snu skiltet på døra etter stengetid.

HELT MENINGSLØSTNår kreftleger gråter fordi de ikke får gitt pasientene den behandlingen de bør få, fordi den er for dyr, slik du kan lese om i dette nummeret av Journalen, er det helt meningsløst at staten skal kaste 180 millioner kroner i året ut av vinduet på healere og rosenterapeuter, gitt at et overslag fra Arbeiderpartiet, i tråd med beregninger utført av Fritanke.no, stemmer.

Et første skritt på veien mot en mer fornuftig bruk av helsekroner er å innføre moms på all alternativ behandling. Et neste skritt er å stille strengere lovkrav til legevirksomhet.

Et tredje skritt er å vri statens informasjonsvirksomhet på dette feltet over til et mye mer kritisk blikk på bransjen. Staten driver i dag informasjonsvirksomhet gjennom det alternativvennlige nettstedet nifab.no. Det er helt usynlig i den offentlige debatten.

Når ressursene er strukket så langt i vår felles helsetjeneste er det meningsløst å subsidiere behandlingsmetoder som ikke har dokumentert effekt. Statens momsinntekter kunne i stedet vært brukt til å skaffe Norge flere fastleger, fortrinnsvis leger som ikke også driver med alternativ terapi.

Innfør moms på alternativ behandling!Det er på høy tid å stanse legitimeringen av udokumentert behandling gjennom å gi den momsfritak. Det bør også stilles strengere lovkrav til leger som utfører slik behandling.

«Et første skritt på veien mot en mer fornuftig

bruk av helsekroner er å innføre moms på all

alternativ behandling. Et neste skritt er å stille

strengere lovkrav til legevirksomhet.»

Norges viktigste mediekanal?

Med rundt 1,3 millioner månedlige lesere på nett og et samlet papiropplag på 3,5 millioner årlig, er Fagpressen en betydelig mediekanal og samfunnsaktør. Organisasjonen favner over 217 yrkesgrupper og interesseorganisasjoner. Hver med en redaksjon som lager uavhengig og balansert journalistikk for sine engasjerte lesere.

Relevant innhold, bokstavelig talt

Engasjerte lesere fra A til Å

Du fi nner oss alle i Fagpressen

Type 2-diabetesForhåndsgodkjent refusjon1

Novo Nordisk Scandinavia ASNydalsveien 28Postboks 4814 Nydalen0484 OsloTelefon: +47 22 18 50 51

Xultophy® er et kombinasjonspreparat som består av den langtidsvirkende insulinanalogen insulin degludec og GLP-1-analogen liraglutid som har komplementære virknings-mekanismer for å forbedre glykemisk kontroll2

Indikasjon3

Xultophy® er indisert til behandling av voksne med utilstrekkelig kontrollert diabetes mellitus type 2 for å forbedre glykemisk kontroll som tillegg til diett, fysisk aktivitet og andre orale legemidler til behandling av diabetes. Se SPC for resultater fra studier vedrørende kombinasjoner, effekt på glykemisk kontroll og populasjoner som ble undersøkt.

Kontraindikasjon5

Overfølsomhet overfor ett av eller begge virkestoffene eller overfor noen av hjelpestoffene glyserol, fenol, sinkacetat, saltsyre (for justering av pH), natriumhydroksid (for justering av pH), vann til injeksjonsvæsker.

Refusjonsberettiget bruk1

Behandling av voksne med diabetes mellitus type 2 i kombinasjon med metformin når metformin kombinert med en GLP-1-reseptoragonist eller basalinsulin ikke gir adekvat glykemisk kontroll.Refusjonskode:

ICPC Vilkår nrT90 Diabetes type 2 225ICD Vilkår nrE11 Diabetes mellitus type 2 225

Vilkår:225 Refusjon ytes kun til pasienter

som ikke oppnår tilstrekkelig sykdomskontroll på høyeste tolererte dose metformin.

NO

/XT/

0718

/017

9 se

pte

mb

er 2

018

Xultophy® – Basalinsulin- og GLP-1-analog i én penn på blå resept1

www.novonordisk.noE-post: [email protected]

*

Insulatard®

(NPH-insulin)Xultophy®

(Insulin degludec + liraglutid)

Har du pasienter som ikke kommer i mål med Insulatard® eller andre basalinsuliner?Overgang til Xultophy® fra 20-50 enheter basalinsulin/døgn er under-søkt i klinisk studie2

Xultophy®:1 injeksjon daglig4

Kan tas uavhengig av måltid2

1 blodglukosemåling dagligJuster Xultophy®-dosen som vanlig basalinsulin basert på måling av fastende plasmaglukose før frokost4

Se under for refusjonsbetingelser1

Avslutt nåværende behandling med basalinsulin og start opp med:

16 dosetrinn4

Xultophy®

i kombinasjon med metforminAnbefalt startdose skal ikke overskrides og det anbefales streng glukosekontroll i overgangsperioden og i de påfølgende ukene.

For bedre glykemisk kontroll3

Utvalgt sikkerhetsinformasjon6

• Xultophy® er et kombinasjonspreparat og består av insulin degludec og liraglutid, som har komplementære virkningsmekanismer for å forbedre glykemisk kontroll

• Kardiovaskulære sikkerhetsstudier er gjennomført for insulin degludec (DEVOTE) og liraglutid (LEADER) respektivt

• Til subkutan injeksjon (lår, overarm eller abdominalvegg) 1 gang daglig, når som helst i løpet av dagen, til eller utenom måltid

• Glemt dose: Ta dosen når man oppdager det, og gjenoppta deretter vanlig doseregime. Det skal alltid være minst 8 timer mellom hver injeksjon

• Gastrointestinale bivirkninger, inkludert kvalme, oppkast og diare er vanlige (≥1/100 til <1/10 brukere). Forekommer oftest i begynnelsen av behandlingen og reduseres vanligvis i løpet av få dager eller uker med fortsatt behandling. Ta forhåndsregler for å unngå væskemangel

• Hypoglykemi er en hyppig rapportert bivirkning (≥1/10 brukere). For høy dose i forhold til behovet, utelatelse av et måltid eller ikke planlagt anstrengende fysisk aktivitet kan gi hypoglykemi. Vurdér dosereduksjon av sulfonylurea ved samtidig bruk

• Overføring til Xultophy® fra doser av basalinsulin <20 og >50 enheter er ikke undersøkt• Skal ikke brukes hos pasienter med diabetes mellitus type 1 eller til behandling av diabetisk ketoacidose

Xultophy® kan benyttes Xultophy® anbefales ikke

AlderVoksne, inkludert eldre (≥65 år) Hos eldre (≥65 år): Måling av glukose må intensiv-eres, og dosen justeres individuelt

Barn/ungdom under 18 år

NyrefunksjonLett, moderat eller alvorlig nedsatt. Ved nedsatt nyrefunksjon: Måling av glukose må intensiveres, og dosen justeres individuelt

Terminal nyresykdom

Hjertesvikt NYHA klasse I-III NYHA klasse IV

LeverfunksjonMild og moderat nedsatt Ved nedsatt leverfunksjon: Måling av glukose må intensiveres, og dosen justeres individuelt.

Alvorlig nedsatt

Unngå feilmedisinering.Pasienter skal gis beskjed om alltid å kontrollere etiketten på pennen før hver injeksjon for å unngå utilsiktet forveksling mellom Xultophy® og andre injiserbare diabetespreparater. Det er viktig at alle bivirkninger og uønskede medisinske hendelser rapporteres til Statens Legemiddelverk eller Novo Nordisk. Les preparatomtalen før forskrivning av Xultophy®.

18022862 NN Xultophy ann NO Journalen 210x297+3.indd 1 18/09/2018 12.50

Ref. 1. https://www.felleskatalogen.no/medisin/blaarev-register/a10ae56-1 (04.07.2018) 2. Xultophy® SPC, avsnitt 5.1 (07.06.2018). 3. Xultophy® SPC, avsnitt 4.1 (07.06.2018). 4. Xultophy® SPC, avsnitt 4.2 (07.06.2018). 5. Xultophy® SPC, avsnitt 4.3 (07.06.2018). 6. Xultophy® SPC, avsnitt 4.2, 4.4, 4.8 og 5.1 (07.06.2018).

CT

Xultophy «Novo Nordisk»

Langtidsvirkende insulinanalog + GLP-1-analog. ATC-nr.: A10A E56INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i ferdigfylt penn 100 enheter/ml + 3,6 mg/ml: 1 ml inneh.: Insulin degludec 100 enheter (E), liraglutid 3,6 mg, glyserol, fenol, sinkacetat, saltsyre, natriumhydroksid, vann til injeksjonsvæsker.Indikasjoner: Behandling av voksne med utilstrekkelig kontrollert diabetes mellitus type 2 for å forbedre glykemisk kontroll, som tillegg til diett, fysisk aktivitet og andre orale legemidler til behandling av diabetes. Se SPC for resultater fra studier vedrørende kombinasjoner, effekt på glykemisk kontroll og populasjoner som ble undersøkt.Dosering: Administreres 1 gang daglig, når som helst i løpet av dagen, fortrinnsvis til samme tid hver dag. Administreres som dosetrinn. 1 dosetrinn inneholder insulin degludec 1 enhet og liraglutid 0,036 mg. Maks. daglig dose er 50 dosetrinn (insulin degludec 50 enheter og liraglutid 1,8 mg). Doseres iht. pasientens individuelle behov. Optimalisering av glykemisk kontroll anbefales vha. dosejustering basert på fastende plasmaglukose. Dosejustering kan være nødvendig ved økt fysisk aktivitet, endret kosthold eller annen samtidig sykdom. Glemt dose: Anbefales tatt så snart den oppdages, og deretter gjenopptas vanlig doseringsregime med 1 daglig dose. Det skal alltid gå minst 8 timer mellom injeksjonene. Gjelder også når administrering til samme tid hver dag ikke er mulig. Ved overgang fra GLP-1-reseptoragonist: Behandling med GLP-1-reseptoragonist skal seponeres før behandling med Xultophy påbegynnes. Anbefalt startdose er 16 dosetrinn (insulin degludec 16 enheter og liraglutid 0,6 mg). Anbefalt startdose skal ikke overskrides. Ved overgang fra langtidsvirkende GLP-1-reseptoragonist (f.eks. dosering 1 gang/uke), skal det tas hensyn til forlenget effekt. Behandlingen skal initieres på tidspunktet som neste dose av den langtidsvirkende GLP-1-reseptoragonisten skulle tas. Streng glukosekontroll anbefales i overgangsperioden og i påfølgende uker. Overgang fra basalinsulin: Behandling med basalinsulin skal seponeres før behandling med Xultophy påbegynnes. Ved overgang fra behandling med basalinsulin er anbefalt startdose 16 dosetrinn (insulin degludec 16 enheter og liraglutid 0,6 mg). Anbefalt startdose skal ikke overskrides. Streng glukosekontroll anbefales i overgangsperioden og i påfølgende uker. Som tillegg til orale glukosesenkende legemidler: Kan gis i tillegg til eksisterende oral antidiabetikabehandling. Anbefalt startdose er 10 dosetrinn (insulin degludec 10 enheter og liraglutid 0,36 mg). Som tillegg til sulfonylureapreparat bør dosereduksjon av sulfonylurea vurderes. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Kan brukes ved lett eller moderat nedsatt leverfunksjon. Måling av glukose skal intensiveres og dosen justeres individuelt. Anbefales ikke ved alvorlig nedsatt leverfunksjon. Nedsatt nyrefunksjon: Ved lett, moderat eller alvorlig nedsatt nyrefunksjon skal måling av glukose intensiveres og dosen justeres individuelt. Anbefales ikke ved terminal nyresykdom. Barn og ungdom <18 år: Bruk ikke relevant. Eldre ≥65 år: Kan brukes. Glukosemåling må intensiveres og dosen justeres individuelt. Tilberedning/Håndtering: For detaljert bruksanvisning, se pakningsvedlegget. Oppløsning som ikke fremstår som klar og fargeløs skal ikke brukes. Preparat som har vært frosset skal ikke brukes. Den ferdigfylte pennen skal kun brukes av én person. Den ferdigfylte pennen kan gi fra 1-50 dosetrinn i én injeksjon, i trinn på ett dosetrinn. Dosetelleren viser antall dosetrinn. For å unngå feildosering og potensiell overdosering skal det aldri brukes en sprøyte til å trekke legemidlet opp fra sylinderampullen som er i den ferdigfylte pennen. Utformet til bruk sammen med NovoFine injeksjonsnåler med lengde opptil 8 mm. Det skal alltid settes på en ny nål før hver bruk. Nåler skal ikke brukes om igjen: Gjenbruk av nåler øker risikoen for tette nåler, noe som kan føre til under- eller overdosering. Pasienten skal kaste nålen etter hver injeksjon. Blandbarhet: Skal ikke blandes med andre legemidler eller tilsettes infusjonsvæsker. Administrering: Kun til s.c. injeksjon i lår, overarm eller abdomen. Injeksjonssted skal alltid varieres innen samme område for å redusere risiko for lipodystrofi. Skal ikke gis i.v. eller i.m. Kan injisereres uavhengig av måltid. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Skal ikke brukes ved diabetes mellitus type 1 eller til behandling av diabetisk ketoacidose. Hypoglykemi: For høy dose i forhold til behovet, utelatelse av et måltid eller ikke planlagt anstrengende fysisk aktivitet, kan gi hypoglykemi. Ved behandling i kombinasjon med sulfonylurea kan risikoen for hypoglykemi reduseres ved å redusere sulfonylureadosen. Samtidig sykdom i nyre, lever eller sykdom som påvirker binyre, hypofyse eller thyreoidea, kan kreve doseendring. Pasienter som oppnår betydelig forbedring av blodglukosekontrollen (f.eks. ved intensivert behandling), kan oppleve endring i sine vanlige varselsymptomer på hypoglykemi, og må informeres om dette. Vanlige varselsymptomer kan forsvinne hos pasienter som har hatt diabetes lenge. Preparatets forlengede effekt kan forsinke restitusjonen etter hypoglykemi. Hypoglykemi kan svekke konsentrasjons- og reaksjonsevnen, og pasienten må rådes til å ta forholdsregler for å unngå hypoglykemi ved bilkjøring. Det bør vurderes om bilkjøring er tilrådelig for pasienter med nedsatt eller manglende forvarsler på hypoglykemi eller som opplever hyppige hypoglykemianfall. Hyperglykemi: Utilstrekkelig dosering og/eller avbrytelse av diabetesbehandlingen kan føre til hyperglykemi og potensielt til hyperosmolært koma. Ved seponering skal det sikres at retningslinjer for initiering av alternativ diabetesbehandling blir fulgt. Annen samtidig sykdom, især infeksjoner, kan føre til hyperglykemi og dermed føre til økt medisineringsbehov. Administrering av hurtigvirkende insulin bør vurderes ved alvorlig hyperglykemi. Ubehandlede hyperglykemiske tilfeller fører etter hvert til hyperosmolært koma/diabetisk ketoacidose, som er potensielt dødelig. Kombinasjon med pioglitazon: Hjertesvikt er rapportert ved samtidig bruk av pioglitazon og insulin, spesielt ved risikofaktorer for hjertesvikt. Dette må tas i betraktning hvis kombinasjonen vurderes. Hvis kombinasjonen benyttes skal pasienten observeres for tegn/symptomer på hjertesvikt, vektøkning og ødem. Pioglitazon skal seponeres ved forverring av kardiale symptomer. Øyesykdom: Intensivering av insulinbehandlingen med umiddelbar forbedret glykemisk kontroll kan være forbundet med forbigående forverring av diabetisk retinopati, mens langvarig forbedret glykemisk kontroll reduserer risikoen for progresjon av diabetisk retinopati. Antistoffer: Bruk av preparatet kan forårsake dannelse av antistoffer mot insulin degludec og/eller liraglutid. I sjeldne tilfeller kan forekomsten av slike antistoffer kreve dosejustering for å korrigere tendens til hyper- eller hypoglykemi. Akutt pankreatitt: Akutt pankreatitt er observert ved bruk av GLP-1-reseptoragonister, inkl. liraglutid. Pasienten bør informeres om karakteristiske symptomer, og ved mistanke om pankreatitt bør preparatet seponeres. Bekreftes akutt pankreatitt, bør behandling ikke gjennopptas. Thyreoidea: Thyreoideabivirkninger, slik som struma, er rapportert, spesielt ved allerede eksisterende thyreoideasykdom. Preparatet bør derfor brukes med forsiktighet til disse pasientene. Inflammatorisk tarmsykdom og diabetisk gastroparese: Ingen erfaring, og preparatet anbefales derfor ikke til disse pasientene. Dehydrering: Tegn/symptomer på dehydrering, inkl. nedsatt nyrefunksjon og akutt nyresvikt, er rapportert. Pasienten bør informeres om potensiell risiko for dehydrering i forbindelse med GI-bivirkninger og ta forholdsregler for å unngå væskemangel. Feilmedisinering: Pasienten skal informeres om alltid å kontrollere etiketten på pennen før hver injeksjon for å unngå utilsiktet forveksling med andre injiserbare diabetespreparater. Antall valgte dosetrinn på pennens doseteller skal kontrolleres visuelt, og det kreves derfor at pasienter som skal injisere selv kan lese av dosetelleren. Blinde/svaksynte skal alltid få hjelp/assistanse fra annen person med godt syn, og som har fått opplæring i bruk av pennen. Ikke-undersøkte populasjoner: Overføring til preparatet fra doser av basalinsulin <20 og >50 enheter er ikke undersøkt. Ingen erfaring med behandling av pasienter med kongestiv hjertesvikt NYHA klasse IV, og preparatet anbefales derfor ikke til bruk hos disse pasientene.Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. Farmakodynamiske interaksjonsstudier er ikke utført. In vitro-data tyder på at potensialet for farmakokinetiske interaksjoner knyttet til CYP og proteinbinding er lav for både liraglutid og insulin degludec. En rekke stoffer påvirker glukosemetabolismen og kan kreve dosejustering. Betablokkere kan maskere symptomer på hypoglykemi. Oktreotid/lanreotid kan enten øke eller redusere behovet for Xultophy. Alkohol kan forsterke eller redusere den hypoglykemiske effekten av preparatet. Følgende kan redusere behovet for preparatet: Antidiabetika, MAO-hemmere, betablokkere, ACE-hemmere, salisylater, anabole steroider og sulfonamider. Følgende kan øke behovet for preparatet: Orale antikonseptiva, tiazider, glukokortikoider, thyreoideahormoner, sympatomimetika, veksthormoner og danazol. Liraglutid kan gi en liten forsinkelse i magetømmingen, som kan påvirke absorpsjonen av orale legemidler som tas samtidig. Farmakokinetiske interaksjonsstudier viser ingen klinisk relevant forsinkelse av absorpsjon, men klinisk relevant interaksjon med virkestoff med dårlig oppløselighet eller med lav terapeutisk indeks, slik som warfarin, kan ikke utelukkes. Hyppigere monitorering av INR anbefales ved oppstart av Xultophy-behandling hos pasienter på warfarin eller andre kumarinderivater. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Ingen klinisk erfaring. Hvis pasienten ønsker å bli gravid eller blir gravid, skal behandlingen seponeres. Dyrestudier med insulin degludec har ikke vist forskjell mellom insulin degludec og humant insulin når det gjelder embryotoksisitet og teratogenisitet. Dyrestudier med liraglutid har vist reproduksjonstoksiske effekter. Human risiko er ukjent. Amming: Ingen klinisk erfaring. Ukjent om insulin degludec eller liraglutid utskilles i human morsmelk. Bør ikke brukes under amming pga. manglende erfaring. Insulin degludec utskilles i melk hos rotter, men konsentrasjonen i melk var lavere enn i plasma. Dyrestudier har vist liten overgang til morsmelk for liraglutid og strukturelt lignende metabolitter. Prekliniske studier med liraglutid har vist behandlingsrelatert reduksjon av neonatal vekst hos diende rotter. Fertilitet: Ingen klinisk erfaring. Reproduksjonsstudier på dyr med insulin degludec har ikke indikert negativ effekt på fertilitet. Bortsett fra en svak reduksjon i antall levende embryo etter implantasjon, indikerte dyrestudier med liraglutid ingen skadelige effekter mht. fertilitet. Bivirkninger: Hyppigst rapportert er GI-bivirkninger (kan forekomme hyppigere ved behandlingsstart og avtar vanligvis i løpet av få dager/uker ved fortsatt behandling) og hypoglykemi. Svært vanlige (≥1/10): Stoffskifte/ernæring: Hypoglykemi1. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Kvalme, diaré, oppkast, obstipasjon, dyspepsi, gastritt, magesmerte, gastroøsofageal reflukssykdom, abdominal distensjon. Stoffskifte/ernæring: Redusert appetitt. Undersøkelser: Økt amylase, økt lipase. Øvrige: Reaksjoner på injeksjonsstedet2. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Gastrointestinale: Gulping/raping, flatulens. Hud: Hudutslett, kløe, ervervet lipodystrofi3. Immunsystemet: Urticaria, overfølsomhet. Lever/galle: Gallesten, kolecystitt. Stoffskifte/ernæring: Dehydrering. Undersøkelser: Økt hjertefrekvens. Svært sjeldne (<1/10 000), ukjent: Gastrointestinale: Pankreatitt (inkl. nekrotiserende pankreatitt). Immunsystemet: Anafylaktisk reaksjon. Øvrige: Perifert ødem. 1 Alvorlig hypoglykemi kan føre til bevisstløshet og/eller krampeanfall, og kan gi forbigående eller permanent hjerneskade eller t.o.m. dødsfall. 2 Inkl. hematom, smerte, blødning, erytem, knuter, hevelse, misfarging, kløe, varmefølelse samt klump på injeksjonsstedet. Vanligvis milde og forbigående, forsvinner normalt ved fortsatt behandling. 3 Inkl. lipohypertrofi, lipoatrofi. Kontinuerlig variasjon av injeksjonssted innenfor det bestemte injeksjonsområdet kan bidra til å redusere risikoen. Overdosering/Forgiftning: Begrensede data. Hypoglykemi kan utvikles ved høyere dose enn det er behov for. Symptomer: Varierer fra matthet, sult, svette og kramper til bevisstløshet (insulinsjokk). Behandling: Ved mild hypoglykemi gis glukose eller sukkerholdige produkter oralt. Det anbefales derfor at pasienten alltid har med seg glukoseholdige produkter. Ved alvorlig hypoglykemi der pasienten er bevisstløs, injiseres glukose i.v. eller glukagon (0,5-1 mg) i.m. eller s.c. Glukose skal gis i.v. hvis pasienten ikke reagerer på glukagon innen 10-15 minutter. Når pasienten igjen er ved bevissthet, anbefales perorale karbohydrater for å forhindre tilbakefall. Se Giftinformasjonens anbefalinger for insulin og analoger A10A og liraglutid A10B J02 på www.felleskatalogen.no. Egenskaper: Klassifisering: Langtidsvirkende insulinanalog (insulin degludec) og glukagonlignende peptid-1 (GLP-1)-analog (liraglutid), begge fremstilt ved rekombinant DNA-teknologi. Liraglutid har 97% homologi for inkretinhormonet humant GLP-1. Virkningsmekanisme: Kombinasjonspreparat som består av insulin degludec og liraglutid som har komplementære virkningsmekanismer for å forbedre glykemisk kontroll. Forbedrer glykemisk kontroll via varig reduksjon av fastende plasmaglukosenivåer og postprandiale glukosenivåer etter alle måltider. Insulin degludec bindes spesifikt til humaninsulinreseptoren og gir samme farmakologiske effekt som humant insulin. Blodglukosesenkende effekt av insulin degludec skyldes at opptaket av glukose lettes ved at insulinet bindes til reseptorer i muskel- og fettceller, samtidig som utskillelse av glukose fra lever hemmes. Etter s.c. injeksjon danner insulin degludec oppløselige multiheksamerer som danner et insulindepot hvorfra insulin degludec kontinuerlig og langsomt absorberes over i sirkulasjonen. Dette gir en flat og stabil glukosesenkende effekt med lav dag-til-dag-variasjon mht. insulineffekt. Kardiovaskulær sikkerhet av insulin degludec er bekreftet, se SPC for ytterligere informasjon. Virkningen av liraglutid medieres via en spesifikk interaksjon med GLP-1-reseptorer. Ved høy blodglukose blir insulinutskillelse stimulert og glukagonutskillelse hemmet. Omvendt vil liraglutid under hypoglykemi redusere insulinutskillelse og ikke svekke glukagonutskillelsen. Mekanismen med blodglukosesenking involverer også en mindre forsinkelse i magetømming. Liraglutid reduserer kroppsvekt og mengde kroppsfett via mekanismer som involverer redusert sult og nedsatt energiinntak. Liraglutid er vist å forebygge kardiovaskulære hendelser hos pasienter med type 2-diabetes og høy kardiovaskulær risiko. Se SPC for ytterligere informasjon. Absorpsjon: Steady state-konsentrasjon av insulin degludec og liraglutid nås etter 2-3 dager. Proteinbinding: Insulin degludec: >99%. Liraglutid >98%. Halveringstid: Insulin degludec: Ca. 25 timer. Liraglutid: Ca. 13 timer. Metabolisme: Insulin degludec metaboliseres på lignende måte som humant insulin. Alle metabolitter som dannes er inaktive. Liraglutid metaboliseres på lignende måte som store proteiner uten at noe spesifikt organ er identifisert som hovedeliminasjonsvei. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap (2-8°C). Holdes borte fra fryseelementet. Skal ikke fryses. La pennehetten sitte på for å beskytte mot lys. Etter anbrudd: Oppbevares ved høyst 30°C eller i kjøleskap (2-8°C). La pennehetten sitte på for å beskytte mot lys. Preparatet skal kasseres 21 dager etter anbrudd. Pakninger og priser: 3 × 3 ml1 (ferdigfylt penn) kr 1474,80. Refusjon: 1A10A E56_1Insulin degludec og liraglutid Refusjonsberettiget bruk: Behandling av voksne med diabetes mellitus type 2 i kombinasjon med metformin når metformin kombinert med en GLP-1-reseptoragonist eller basalinsulin ikke gir adekvat glykemisk kontroll.Refusjonskode:

ICPC Vilkår nr ICD Vilkår nr

T90 Diabetes type 2 225 E11 Diabetes mellitus type 2 225 Vilkår: (225) Refusjon ytes kun til pasienter som ikke oppnår tilstrekkelig sykdomskontroll på høyeste tolererte dose metforminSist endret: 28.06.2018 Basert på SPC godkjent av SLV: 07.06.2018 Pris per september 2018

Novo Nordisk Scandinavia ASNydalsveien 28Postboks 4814 Nydalen0484 OsloTelefon: +47 22 18 50 51

www.novonordisk.noE-post: [email protected]

NO

/XT/

0718

/017

9 se

pte

mb

er 2

018

18022862 NN Xultophy SPC NO Journalen 210x297+3.indd 1 18/09/2018 12.51

JOURNALEN NR 4 I 20188 JOURNALEN NR 4 I 2018 9

TEKST: KRISTIN STRØMSHEIM GRØNLI

Mye bekymring har vært knyttet til et todelt helsevesen hvor det er pasientenes økonomiske situasjon som avgjør om de kan få en livsforlengende behandling. Utviklingen viser at utfordringene er blitt mer sammensatte enn som så. Offentlig ansatte kreftleger har begynt å samarbeide tett med private behandlere, blant annet ved å informere om hvilket behandlingstilbud disse kan tilby, ved å skrive henvisninger og utveksle viktig informasjon. Dette har ført til helt nye etiske problemstillinger som ingen så langt helt vet hvordan bør håndteres.

FØRST UTEI 2013 ble Aleris kreftsenter den første private aktøren i Norge som tok i bruk intravenøs behandling mot kreft. To pasienter med føflekkreft, som ikke kunne få behandlingen av det offentlige, fikk immunterapien ipilimumab, eller ipi blant fagfolk.

Siden den gang har senteret tilbudt en rekke ulike behandlinger til pasienter i lignende situasjoner, avhengig av hva som til enhver tid er godkjent for refusjon i det offentlige.

– Dette har avstedkommet mye oppmerksomhet og debatt, både i mediene og i fagmiljøene, sier Marius Normann, fagansvarlig onkolog ved Aleris kreftsenter på Frogner i Oslo.

Den siste tiden har debatten fått nye dimensjoner. I høst har norske kreftleger diskutert hvorvidt de plikter å infor

mere pasienter om de kostbare, private behandlings tilbudene. Foreløpig er det ingen klar enighet om hvordan dette skal håndteres.

Mange kreftleger går dessuten mye lenger enn bare å fortelle hva som tilbys innen for landegrensene, men utenfor det offentlige systemet. Enkelte skriver til og med henvisninger til eksperimentell behandling.

HENVISER TIL PRIVATEStadig flere pasienter kommer til Aleris for å få behandling det offentlige ikke tar seg råd til å gi (se egen sak). Likevel har de som kommer dit som oftest fått høre om tilbudet fra sin behandlende lege ved et offentlig sykehus.

– De aller fleste får vite om oss på den måten, sier Normann.

Det har blitt vanlig at kreftleger og fastleger skriver henvisninger til behandling som det offentlige ikke har godkjent ennå, eller som det offentlige har valgt bort, forteller han. Faktisk foreslår kreftlegene ulike typer immunterapi som Aleris kan satse på.

– Ganske mange av behandlingene vi tilbyr her, har vi fått på plass etter oppfordring fra onkologer i det offentlige, sier Normann.

– UVENTET ETISK UTFORDRINGMedisinsk etikk i det todelte helsevesen fremstår som en ganske paradoksal affære. Hva er det egentlig som foregår?

Berge Solberg er professor ved Institutt for

TEMA I TODELT HELSEVESEN 2.0

Henviser til avvist behandlingKreftpasienter som blir nektet lovende medisiner blir nå hjulpet av legene sine over til private behandlere. Der får de den behandlingen de offentlig ansatte legene ikke får lov til å gi, så sant ikke pasientene kan betale regningen selv eller har en god helseforsikring.

FAKTA

PRIVAT SPILLEROM FOR NYE MEDISINER

▶ Som EØS-land har Norge 30 dager på seg til å utstede markedsføringstillatelser for legemidler som får godkjenning av European Medicines Agency (EMA). Da kan apotekene selge medisinen. Markedsføringstillatelse gis for bestemte indikasjoner, for eksempel bestemte typer kreft, hvor det er dokumentert at medisinen har effekt.

▶ Prioriteringsorganet Beslutningsforum (www.nyemetoder.no) vurderer så om det offentlige skal ta kostnadene med å tilby medisinen for en eller flere tilstander. Denne prosessen tar typisk rundt ett år, men det kan også gå to.

▶ Om Beslutningsforum sier nei, blir medisinen værende på apoteket, men pasienten kan ikke få kostnadene dekket av det offentlige. Norske sykehus har avvist å administrere kostbar kreftbehandling betalt av pasientene selv, på bakgrunn av prinsippet om likebehandling.

▶ I dette systemet er det typisk tre situasjoner som fører alvorlig syke kreftpasienter over til privat behandling: - Beslutningsforum har ikke bestemt seg. - Beslutningsforum har sagt nei. - Pasientens eneste håp er utprøvende behandling med medisiner som ikke er godkjent av legemiddelmyndighetene til bruk på den tilstanden pasienten har. Slik behandling kalles også eksperimentell eller «off-label».

– Jeg ønsker at mine kolleger i det offentlige skal se på meg som en res-surs og samarbeidspartner, slik at vi kan jobbe sammen for pasientenes beste, sier Marius Normann, fagansvarlig onkolog ved Aleris Kreftsenter.

FO

TO

: A

LE

RIS

HE

LS

E

http://www.nyemetoder.no/


Universitetet i Oslo

Norges fremste lederutdanning for helsesektoren:

Erfaringsbasert mastergrad i helseadministrasjonSøknadsfrist: 1. mars 2018

Spennende fagmiljøVed avdelingen vil du møte de fremste forskerne innen helseledelse, helseadministrasjon og helseøkonomi i Norge. Våre forskere arbeider med aktuelle helsepolitiske spørsmål i nært samarbeid med helseforvaltningen og helsesektoren for øvrig.

OpptakDet kreves utdanning på minimum bachelornivå, samt minst 3 års fulltidserfaring fra helsesektoren. I søknaden legger du ved et motivasjonsbrev, som begrunner hvorfor du søker studiet ogsom beskriver dine erfaringer med, og interesse for, ledelse.

Inspirerende studentmiljøStudieperioden gir deg en unik mulighet til å møte andre fremtidige ledere i helsetjenesten gjennom gruppeprosesser, samarbeid og ekskursjoner. Du blir del av et nettverk som møtes etter studiet, bl.a. gjennom årlige samlinger.

Studiets oppbyggingMastergraden teller 90 studiepoeng.For informasjon om studiets oppbygging, innhold og omfang, samt opptak, gå til: http://www.uio.no/studier/program/helseadministrasjon-master/oppbygging/

Studiet er gratis med unntak av UiOs semesteravgift på ca. kr 650,

Avdeling for helseledelse og helseøkonomiPostboks 1089 Blindern, 0317 Oslo

Det erfaringsbaserte masterprogrammet i helseadministrasjon (MHA) har 30 studieplasser. Gjennom studiet skal studentene utvikle ferdigheter som er nødvendige for ledelse i helsesektoren. Det blir lagt vekt på egenutvikling som leder, ledelse av utviklings- og omstillingsprosesser, analyse og forståelse av endringer i befolkningens bruk av helsetjenester, helseøkonomi, helserett og vurdering av kvalitet og effektivitet i helsesektoren

http://www.uio.no/studier/program/helseadministrasjon-master/

9

samfunnsmedisin og sykepleie ved NTNU, og sekretær i Klinisk etikkomité (KEK) ved St. Olavs hospital.

– En uventet utfordring, sier han om de etiske dilemmaene utviklingen har medført for kreftleger ved offentlige sykehus.

Tidligere har behandlinger valgt bort av det offentlige vært enkle å forholde seg til fordi det ikke har dreid seg om alvorlig sykdom, understreker Solberg. Brystforstørrelser er et typisk eksempel.

Kreftbehandlinger som blir avvist av det offentlige, derimot, har ikke samme karakter, nettopp fordi det dreier seg om liv og død. Her blir det offentlige tvunget inn i et samkvem med det private på en helt annen måte, ifølge Solberg.

– Årsaken er at de offentlige kreftlegene sitter på informasjon om private tilbud som både den enkelte og storsamfunnet oppfatter som viktig, sier han.

Samtidig synes det private tilbudet å undergrave ideen om en offentlig, universell helsetjeneste som sikrer alle ved alvorlig sykdom.

– Det å informere eller ikke informere om hva som tilbys kommersielt på sykehus i Norge, blir plutselig et etisk dilemma, sier Solberg.

VURDERTE PASIENTENES ØKONOMIForeløpig har ikke miljøet blitt helt enig med seg selv om hvordan dette bør håndteres.

I fjor sommer uttalte overlege Stein Harald

Sundstrøm ved St. Olavs hospital til VG at han så an pasientenes økonomi før han vurderte å informere om privat behandling. En avisleser oppfattet dette som forskjellsbehandling, og sendte bekymrings melding til Fylkesmannen. Derfra gikk saken til både KEK ved St. Olav og Legeforeningens råd for legeetikk.

I diskusjonen som fulgte syntes alle å være enige om at det ikke er en farbar vei for kreftlegene å se an pasientenes økonomi. Det går frem av aktørenes ulike innlegg i Tidsskrift for Den norske legeforening i høst.

Da var det vanskeligere bli enige om hvorvidt kreftlegene uoppfordret bør informere alle aktuelle pasienter om at det finnes et kostbart privat tilbud.

Å INFORMERE ELLER IKKE«Alle bør i utgangspunktet selv kunne få ta stilling til om de vil vite hva som tilbys privat. Det betyr at der pasienten selv ikke tar opp dette temaet, bør legen gjøre det», mente etikkomitéen ved St. Olavs hospital. Rådet for legeetikk så litt annerledes på det. «Når det gjelder behandlingsmuligheter som tilbys av det offentlige helsevesenet, plikter legen å gi lik informasjon til alle pasienter. Informasjon utover dette og især informasjon om behandling som krever egenbetaling, bør ikke legen informere om på eget initiativ. Det er avgjørende at pasienten får en mulighet til å styre hvilken informasjon hun eller han ønsker – hvis ikke blir ikke samvalg en reell mulighet», skrev de.

I ettertid har sistnevnte foretatt en viss juster ing av sin posisjon. Rådets leder er lege Svein Aarseth ved Frysja legekontor.

– Pasientene skal informeres i den utstrekning de ønsker det, men de kan jo ikke etterspørre noe de ikke vet om. Legen kan si noe sånt som at «det finnes en behandling som det offentlige ikke har tatt i bruk, men som vil koste penger». Da vil de fleste pasienter be om mer informasjon, forklarer Aarseth.

– PLEIER Å VÆRE NØKTERNAndreas Stensvold er onkolog og avdelingssjef ved Kreftavdelingen Sykehuset Østfold. Han mener kreftlegene må informere pasientene om tilbud hos norske private aktører når det offentlige ennå ikke har fattet en avgjørelse, eller har sagt nei til refusjon.

– Da pleier jeg å være veldig nøktern og si noe sånt som at «Ja, det har kommet en ny medisin, og den har vist seg å ha god effekt ved å forlenge livet med så og så mange måneder i snitt. Hvordan den vil virke hos deg, vet jeg ikke. Den kan gi noen bivirkninger. Det viktigste er god livskvalitet den tiden du har igjen. Behandlingen finnes hos private aktører. Vi kan legge til rette for at du får den der om du ønsker det», forklarer Stensvold.

Han er tidligere leder av Norsk onkologisk forening, og ble kåret til årets kreftlege 2018.

– INGEN KONSENSUSSundstrøm, som utløste debatten, er


– Det ligger i ryggmargsrefleksen til de fleste leger å prøve å tilby alle så god behandling som mulig, , sier leder for Legeforeningens råd for legeetikk, Svein Aaarseth. Til daglig er han fastlege ved Frysja legekontor.

– Det burde være fullt mulig å fortelle det man vet om private behandlingstilbud i Norge, og samtidig gi uttrykk for at dette kanskje likevel ikke er noe pasienten bør hoppe på. Åpenhet fremmer tillit, sier Berge Solberg, professor ved Institutt for samfunnsmedisin og sykepleie ved NTNU.

– Jeg syns ikke vi skal informere om behandlinger som kun kan fås i utlandet. Det vil bli helt uoverkommelig for oss. Hvordan skal vi klare å holde oversikt over hva som finnes i alle mulige land, sier Stein Sundstrøm, overlege ved St. Olavs hospital.

nåværende leder i Norsk onkologisk forening. Han ser litt annerledes på saken.

– Det viktigste er at vi informerer på en slik måte at pasienten og de pårørende føler seg ivaretatt, sett og hørt. Jeg er ikke med på at alle leger skal informere alle aktuelle pasienter om at det finnes et privat tilbud, sier han.

Sundstrøm tror uansett ikke at kreftlegene evner å gjøre dette i alle kliniske situasjoner, rett og slett fordi det er ganske travelt å være onkolog.

– Slike samtaler tar adskillig mer tid enn den vi har satt av til konsultasjon. Min erfaring er at mange leger ikke tar seg tid til å informere på denne måten, og at det ikke er noe konsensus i det onkologiske miljøet om dette, sier han.

Hvordan kreftlegene eventuelt bør informere om kommersielt tilgjengelig behandling som bare kan fås i utlandet, er også uavklart. Det samme gjelder behandling som forutsetter sosiale og økonomiske muligheter til å reise utenlands for å delta i klinisk utprøving av nye, lovende medikamenter.

HENVISERDet som ikke kom frem i debatten om infor

masjonsplikt, var at kreftleger ved offentlige sykehus allerede henviser, legger til rette og samarbeider med de private kreftlegene.

– For eksempel kan jeg hjelpe til med å sende over papirene til Aleris, og jeg kan ha en tett dialog med legene der. I samråd med dem kan jeg også ta blodprøver for pasienten, og om det blir komplikasjoner, blir han eller hun innlagt hos oss igjen, forklarer Stensvold ved Sykehuset Østfold.

Sundstrøm, som altså er kritisk til en generell informasjonsplikt på dette området, beskriver det samme:

– Jeg har personlig henvist denne typen pasienter til Aleris en gang i blant. De fleste av oss gjør det, selv om enkelte overleger sier vi ikke har lov. Jeg mener henvisning er etisk forsvarlig i tilfeller hvor en medisin har markedstilgang, men hvor vi ikke har lov til å gi den her på sykehuset, sier han.

Fastlege Aarseth sier også at han vil henvise om det er aktuelt:

– Jeg vil bidra med informasjon i den grad det er nødvendig, lage henvisning og sende kopi av epikrise ved utredning på sykehus og så videre. Det syns jeg egentlig er det minst kontroversielle oppi dette, sier han.

– TETT DIALOGNormann ved Aleris Kreftsenter bekrefter at det er vanlig for både fastleger og kreftleger ved offentlige sykehus å henvise til Aleris ved indikasjoner som medisinen har markedsføringstillatelse for, men hvor behandlingen ikke er godkjent for refusjon i det offentlige.

– Når det gjelder eksperimentell behandling, kan egentlig ikke legene i det offentlige skrive en direkte henvisning. Da kommer pasientene ofte med en oppsummering av den onkologiske sykdomshistorien, og en forklaring fra fastlege eller onkolog om at pasienten ønsker seg en vurdering for eksperimentell behandling hos Aleris, forteller Normann.

Av og til skriver legen «henvisning» på arket i slike tilfeller også, men ofte står det bare «epikrise med sykehushistorie» eller noe lignende.

Normann bekrefter at onkologene ved Aleris har tett dialog med onkologene ved offentlige sykehus.

– Jeg er avhengig av å konsultere med mine kollegaer i det offentlige. Vi er en liten gruppe kreftleger her på Kreftsenteret, og vi trenger det faglige samarbeidet, sier han. ■



– Dette er noe av det tøffeste vi kreftleger står i, sier Andreas Stensvold, avdelingssjef ved Kreftavdelingen Sykehuset Østfold.

I november ble han utnevnt til årets onkolog av Norsk onkologisk forening. Han er også tidligere leder av foreningen.

Stensvold sikter til situasjoner hvor det ikke er avklart om det offentlige vil ta seg råd til en ny medisin, eller hvor det offentlige har sagt nei, til tross for at medisinen har markedsføringstillatelse i Norge.

LIVSFORLENGENDEEt viktig grunnlag for denne typen vurderinger er hvor mye ekstra levetid pasientene kan forventes å få med en gitt behandling.

Stensvold understreker at pasientene kan oppleve muligheten til å få livet forlenget med noen få måneder som svært viktig, selv om det offentlige ikke ønsker å prioritere det.

– Kanskje handler det om en mor eller en far. Noen måneder ekstra vil være veldig viktig for barna også, sier kreftlegen.

Enkelte pasienter kan dessuten ha betydelig effekt av medisiner som ikke er godkjent for refusjon i det offentlige. Det vet man aldri før man har prøvd. Stensvold opplever det som en kjempeutfordring å overbringe beskjeden om at det ikke er mulig hos ham, selv om behandlingen finnes på det norske markedet. Det eneste alternativet er dyr behandling på privat sykehus.

– Det er en utfordring vi må leve med. Den kommer bare til å bli større, sier han.

– FØLELSESLADETSelv har Stensvold overbragt det offentliges behandlingsnekt til en håndfull pasienter, men utviklingen tilsier at han vil havne i den situasjonen stadig oftere.

Flere og flere kostbare medisiner kommer på markedet. Befolkningen eldes. Behovene og ønskene øker mye raskere enn helsebudsjettene.

– For en del av oss blir dette veldig følelsesladet. Som leger skal vi ta ressursene med i vurderingen, men dette rokker noe voldsomt ved det vi er oppdratt til; nemlig å trøste, lindre og kanskje helbrede. I slike situasjoner finnes det en medisin som kan underlette dette, men vi får ikke lov til å ta den i bruk, sier Stensvold.

Han mener det er viktig for legene å

innrømme at de blir følelsesmessig berørt, og at de tar til tårene noen ganger – selv om de har vært i gamet i en god del år.

– Jeg har ikke tatt til tårene overfor pasientene, men jeg har grått på bakrommet og i bilen på vei hjem i forbindelse med denne typen beskjeder, sier årets kreftlege.

OFTERE UTBRENTEOnkologene er også de som må ta imot de alvorlig syke pasientenes første reaksjoner på det offentliges avvisning.

– Jeg har opplevd fortvilelse, sorg, forbannelse og utskjelling. Det kan være tøft, sier Stensvold.

Han nevner undersøkelser som viser at utbrenthet er svært utbredt blant onkologer – og betydelig mer utbredt enn hos andre spesialister. For eksempel har en spørreundersøkelse blant unge, europeiske onkologer vist at over 70 prosent viser tegn på utbrenthet (Banerjee mlf, 2017 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28449049).

– Vi må ta vare på hverandre og være tydelige på at dette vil det komme mer og mer av, sier Stensvold.

Kreftlegen mener det er viktig at beslutnings tagerne er klar over hvordan det føles å stå ansikt til ansikt med pasienten i slike situasjoner.

– Det offentliges vurderinger bør ikke oppfattes som for enkle. Noen av oss opplever at prosessene er litt for lukkede, og at begrunnelsene ofte er standariserte av typen «etter en grundig vurdering har vi besluttet…». Proses sene bør være mer gjennomsiktige, og begrunnelsene tydeligere, sier Stensvold.

– TRENGER FOKUS PÅ DETTEÅrets kreftlege er dessuten opptatt av at morgen dagens leger må få vite at de må forholde seg til denne typen situasjoner.

– Her må vi ikke stikke hodet i sanden. Vi trenger et fokus på dette som gjennomsyrer både utdanningen og legegjerningen,

Kreftlegene gråter på bak rommetDet er tungt å fortelle alvorlig syke pasienter at medisinen finnes på apoteket, men at det offentlige mener den er for dyr. Årets kreftlege har grått på bakrommet og i bilen på vei hjem.

De hybride kreftpasienteneUansett hva politikerne sier, for kreftpasientene er det todelte helsevesenet kommet for å bli.Dette nummeret av Journalen viser frem det todelte helsevesen 2.0. Bølgen av nye, dyre medisiner som ikke kan forskrives på det offentliges regning for dem som kan ha glede av dem gir helt nye utfordringer.

Fortvilte kreftleger gråter i bilen på vei hjem fra jobb fordi de ikke kan tilby pasientene sine den behand lingen som de vet kunne være pasientens siste håp.

Hos Aleris kreftsenter står derimot dørene åpne. Siden 2014 har de behand let 300 pasienter med medisiner som det offentlige ikke har tatt i bruk, ikke vil betale for, eller som benyttes utenfor godkjent indika sjon. Mange, som Stephen Trygge Storvik som du kan se på forsiden, har svært god effekt. De kan oppleve å få livet tilbake i gave.

Selv om medisinene kanskje ikke helbreder pasientene kan de gi dem bedre livskvalitet og mindre bivirkninger enn cellegift, som gjerne er alternativet.

Det er de rikeste, og de med gode helseforsikringer, som kan stille seg først i køen, alternativt de som har et hus eller en båt de kan selge. Noen få er så heldige at det arrangeres private innsamlingsaksjoner for dem. Sa du rusmisbruker? Glem det.

MÅ PRIORITERESelv om Beslutningsforum for nye metoder, bestående av direktørene i de fire RHFene, høster kritikk fra tid til annen, er de fleste enige om at det må være et tak på de offentlige legemiddelutgiftene.

Utfordringene oppstår når Beslutnings forum ikke har godkjent at en ny medisin kan brukes på den tilstanden pasienten har. Begrunnelsen kan være kombinasjonen av usikker effekt og høy pris. Det ligger i kortene at langtidsdata kan være sparsomme, og mange er selvsagt villige til å satse alt på det som kan være deres siste håp. Og det stiller legene i en nesten umulig skvis.

Skal de være lojale mot det offentliges prioriteringer og overlate til pasientene å orientere seg om hva som finnes av private muligheter? Eller skal

de forsøke å hjelpe dem over i det private ved å skrive henvisninger og sende over dokumentasjon på den behandlingen som det offentlige har stått for? I et pasientsikkerhets perspektiv kan dette selvsagt være viktig informasjon, enten papirene går den ene eller den andre veien. Pasientene kommer tilbake til det offentlige for å håndtere komplikasjoner, få poliklinisk oppfølging eller gjennomgå annen behandling.

Dette samarbeidet er klassisk legearbeid; man gjør det beste for pasienten og lar byråkrati være byråkrati. Men det reiser en rekke etiske og juridiske problemstillinger. Skal legene for eksempel se an tykkelsen på pasientens lommebok?

Ett er sikkert. Vi har fått en hybrid behandlings og betalingsmodell der det offentlige og private helsevesen veves stadig tettere inn i hverandre. Ingen kan lenger lukke øynene for at vi har fått et todelt helsevesen for kreftpasienter. Det bør bekymre flere enn Bent Høie.

KOMMENTAR:

hvor vi blant annet vektlegger hvor viktig det er å ha gode kollegiale diskusjoner, sier Stensvold.

Blant kreftlegene er det allerede en ganske god kultur for at kolleger bruker hverandre, understreker han. Enkelte gråter på hverandres skuldre. Andre avreagerer annerledes, for eksempel ved å ta seg en runde rundt sykehuset.

– Det er viktig at man finner en eller annen måte å avreagere på, slik at man tar med seg minst mulig av dette hjem, sier Stensvold.

En kultur for å snakke om de etiske utford ringene og prioriteringene i helsevesenet kan bidra, mener han. For eksempel bør kollegiet alltid være åpent for å diskutere satsingsnivået på en pasient.

– Det må være rom for å si at «Jeg syns dette er vanskelig, hva syns du?» eller «Jeg har hatt en vanskelig samtale, jeg må få avreagere litt hos deg». Hos meg er døren i alle fall åpen, sier Stensvold. ■

– Av og til kommer det noen og gråter på min skulder. Andre ganger er det jeg som må finne en skulder å gråte på, sier onkolog Andreas Stensvold.


FO

TO

: S

YK

EH

US

ET

ØS

TF

OL

D

Skal de være lojale mot det offentliges prioriteringer og overlate til pasientene å orientere seg om hva som finnes av private muligheter? Eller skal de forsøke å hjelpe dem over i det private?

PER HELGE MÅSEIDEREDAKTØR

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28449049

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28449049




Alvorlig syke kreftpasienter får rett som det er beskjed om at det offentlige ikke vil betale for immunterapi eller annen livsforlengende behandling. Disse pasientene kommer ofte til Aleris kreftsenter på Frogner i Oslo. Her kan de få behandling som ennå ikke tilbys av det offentlige, eller som det offentlige har sagt nei til.

– Totalt har vi behandlet rundt 300 slike pasienter siden 2014, forteller Marius Normann, fagansvarlig onkolog.

Pasientstrømmen til kreftsenteret varierer med hvilke medisiner de offentlige syke husene tar i bruk, men den generelle utviklingen er at pågangen blir stadig større.

Derfor har senteret nettopp ansatt en ny kreftlege. Fra 1. desember har de tre onkologer.

– FLERE I KOMPLETT REMISJONSiden tilbudet ved senteret ikke har eksistert så lenge, er det tidlig å si hvordan det har gått med pasientene som har vært innom. Flere av dem klarer seg veldig bra, forteller Normann.

– Vi har drevet med dette siden 2014, så vi har ikke data på fem års overlevelse. Men vi har en del pasienter som har av sluttet behandlingen, og som er i komplett remisjon, sier han.

En vesentlig større andel av pasientene har fått en betydelig forsinkelse av sykdomsforløpet, ifølge onkologen.

Aleris har ikke full oversikt over hvordan det går med pasientene, og kan derfor ikke oppgi tall. Det offentlige tar nemlig over så snart behandlingen ved det private helseforetaket er fullført.

– Alle tjenester hos oss har en kostnad, og kontroller og oppfølging etter kreftsykdom er noe pasientene får hos det offentlige. Da vet vi ikke alltid hvordan det går med dem, sier Normann.

FINNES PÅ APOTEKETDe aller fleste som kommer til det private kreftsenteret har fått beskjed fra et offentlig sykehus om at det offentlige ikke kan tilby mer livsforlengende behandling.

Samtidig kan en livsforlengende medisin faktisk være tilgjengelig på apoteket. Den offentlig ansatte kreftlegen kan bare ikke ordinere den.

Etter at markedføringstillatelsen er på plass, kan det nemlig gå år før det offentlige får bestemt seg om en medisin skal godkjennes for refusjon.

– Tid er noe alvorlig syke kreftpasienter har lite av, sier Normann.

Selv om Beslutningsforum sier nei, vil medisinen fortsatt være på det norske markedet.

EKSPERIMENTELL BEHANDLINGSenteret tilbyr også eksperimentell behandling, det vil si behandling med immunterapi utenfor godkjent indikasjon, såkalt «offlabel».

– Ulike typer immunterapi fungerer mot ulike typer kreft, men mange typer terapi er i familie. Derfor vil de fleste typer immunterapi virke på tvers av flere diagnoser. Her gjenstår en god del forskningsarbeid før vi får oversikt, sier Normann.

Hos pasientene som får slik eksperimentell behandling ved Aleris, er sykdommen typisk langt fremskredet. Andre behandlinger har utspilt sin rolle, samtidig som pasienten har relativt god allmenntilstand.

– På bakgrunn av studiedata, pasientens genetiske profil og allmenntilstand kan vi

Aleris øker satsingen på dyr kreftbehandlingOnkologene ved et privat kreftsenter i Oslo er siste håp for stadig flere pasienter. Nå økes kapasiteten for å ta imot de som blir avvist av det offentlige.

FAKTA

Dette er noen av pasientgruppene

som får immunterapi hos Aleris for

tiden:

▶ Kreftsvulster med MSI-high utrykk. Kreftsvulsten/vevsprøven undersøkes av patologene med spesielle fargemetoder. Indikasjonen er foreløpig ikke godkjent i Europa.

▶ Eggstokkreft med spredning som ikke responderer på standard behandling.

▶ Livmorhalskreft med spredning som ikke responderer på standard behandling.

▶ Trippel negativ mammacancer med spredning (østrogen-, progesteron- og HER-negativ cancer).

▶ Kreft i munnhule og svelg med spredning.

▶ Kombinasjonsbehandling til pasienter med ikke-småcellet lungekreft.

▶ Forebyggende tilleggsbehandling til føflekkreftpasienter som har gjennomgått operasjon.

vurdere å gjøre forsøk med immunterapi, selv om den ikke er godkjent med markedsføringstillatelse for den bestemte krefttypen, sier Normann.

Forutsetningen er at den eksperimentelle behandlingen ikke fortrenger en behandling med dokumentert effekt, opplyser Alerisonkologen.

FORSIKRING OG EGENBETALINGDet tar rundt tre måneder og koster gjerne rundt 300 000 kroner å finne ut om immun terapien virker. Deretter er den totale behandlings tiden på ett til to år. Den endelige prislappen kan altså bli på over to millioner kroner.

Pasientene betaler for behandlingen de får ved Kreftsenteret på ulike måter. Noen har helseforsikring som dekker kostnadene, mens andre må ta det fra egen lomme. Fordelingen varierer, men grovt sett betaler halvparten av pasientene selv, mens den andre halvparten får utgiftene dekket gjennom helseforsikringsordninger, ifølge Normann.

– Når det gjelder medisinene som ikke

er godkjent for refusjon av det offentlige, dekker forsikringsselskapene i alle fall behandling på indikasjon. Når det gjelder «offlabel»behandling er dette mer varierende, forteller han.

Pasienter som betaler for behandlingen selv, øker uansett mest hos Aleris kreftsenter.

– Det betyr også at den eksperimentelle behandlingen øker mer enn behandling på indikasjon, sier Normann.

AKTUELT FOR FLERE SYKDOMMERSenteret har også vurdert egen import av medisiner som foreløpig ikke har fått markedsføringstillatelse i Norge, men har valgt å styre unna dette så langt.

– Det er ekstremt tidkrevende å importere uregistrerte preparater. Prosessen er byråratisk og blir for omstendelig å administrere innen et kommersielt system, sier Normann.

Utviklingen med økt persontilpasning og stadig flere nye, kostbare medisiner tilsier at det kan bli åpning for private satsinger på flere sykdomsfelt enn kreft.

Det finnes nemlig flere sykdoms områder

hvor medisiner kommer på det norske markedet uten at de blir godkjent av Beslutningsforum for refusjon i det offentlige. Normann opplyser at Aleris nå vurderer disse mulighetene.

– Vi diskuterer om vi kan gjøre noe tilsvarende for andre typer sykdom enn kreft. Det vil de aktuelle faggruppene i Aleris ta stilling til, sier onkologen.

ØKENDE GAPNormann tror det todelte helsevesenet er kommet for å bli, og at folk flest skjønner behovet for å prioritere i det offentlige.

– Man kan ikke si ja til alt til enhver pris. Den akselererende utviklingen av nye medikamenter gjør at gapet mellom det som er teknisk mulig å gjøre, og det man har økonomiske ressurser til, vil fortsette å øke, sier Alerisonkologen.

Han understreker at dette skjer helt uavhengig av diskusjonen om hvorvidt det todelte helsevesenet er riktig eller galt.

– Jeg tror derfor det vil være en økende plass for private tilbud i dette gapet, sier han. ■

Stephen Trygge Storvik har svært god effekt av immunterapien han får ved Aleris.

FO

TO

: A

LE

RIS

HE

LS

E

ILLU

ST

RA

SJO

NS

FO

TO

: S

HU

TT

ER

STO

CK

Mange kreftpasienter som behandles av offentlig ansatte kreftleger mottar også kostbar immunterapi av privat ansatte kreftleger.

NO

/TB

/011

8/0

031

(2)

au

gu

st 2

018

Novo Nordisk Scandinavia ASNydalsveien 28Postboks 4814 Nydalen0484 Oslo

Telefon: +47 22 18 50 51www.novonordisk.noE-post: [email protected]

Utvalgt sikkerhetsinformasjon4

Kun til s.c. injeksjon i lår, overarm eller abdominalvegg. Injeksjonsstedene skal alltid varieres innen samme område for å redusere risikoen for lipodystrofi. I de tilfeller der det ikke er mulig å administrere ved samme tidspunkt hver dag tillater Tresiba® fleksibilitet i valg av tidspunkt for administrering av insulinet. Glemt dose anbefales tatt så snart det oppdages, og deretter gjenopptas vanlig doseregime med 1 daglig dose. Det skal alltid være minst 8 timer mellom injeksjonene. Det er ingen klinisk erfaring med fleksibilitet i doseringstidspunkt hos barn og ungdom. Ved overgang fra andre insulinpreparater anbefales streng blodglukosekontroll i overgangsperioden og de første påfølgende uker. Dose og tidspunkt for administrering av hurtigvirkende insulinpreparater må ev. justeres. Hypoglykemi kan forekomme dersom insulindosen er for høy i forhold til insulinbehovet. Reaksjoner på injeksjonsstedet kan forekomme, disse er milde og forbigående, og forsvinner normalt ved fortsatt behandling. En egen kardivaskulær sikkerhetsstudie (DEVOTE) er gjennomført for insulin degludec (Tresiba®)1.Det er viktig at alle bivirkninger og uønskede medisinske hendelser som oppstår under behandling rapporteres til Statens Legemiddelverk eller Novo Nordisk.

Tresiba® i ferdigfylt penn finnes i to styrkerVed forskrivning skal legen forsikre seg om at korrekt styrke er angitt på resepten. Pasienten skal ha opplæring i riktig bruk av Tresiba® ferdigfylt penn. Se felleskatalogen.no for ytterligere informasjonsmateriell.

Les fullstendig preparatomtale før forskrivning av Tresiba®.

Refusjonskode:

ICPC Vilkår nr

T89 Diabetes type 1 180, 181

ICD Vilkår nr

E10 Diabetes mellitus type 1 180, 181

Vilkår:

180 Refusjon ytes kun til pasienter som ikke oppnår behandlingsmålene til tross for optimal behandling med middels langtidsvirkende NPH-insulin på grunn av: - hyppige eller alvorlige nattlige følinger som skyldes insulinbruken - store blodsukkersvingninger som ikke gjør det mulig å oppnå akseptabel blodsukkerkontroll

181 Behandling skal kun startes av spesialist i indremedisin, barnesykdommer eller ved sykehusavdeling med tilsvarende spesialitet

Tresiba® gir en flat og stabil glukosenedsettende effekt1,2

Kan gi opptil 80 enheter per injeksjon (1-80)3 Kan gi opptil 160 enheter per injeksjon (2-160)3

Tresiba® (insulin degludec)

ved type 2-diabetes:En kardiovaskulær sikkerhetsstudie:

Bekreftet kardiovaskulær sikkerhet* og lavere forekomst av alvorlige hypoglykemier**

sammenlignet med Lantus® (insulin glargin 100 E/ml)1

*HR 0,91 [95 % KI 0,78; 1,06] p<0,001 **HR 0,60 [95% KI 0,48; 0,76] p<0,001

IndikasjonBehandling av diabetes mellitus hos voksne, ungdom og barn fra 1 år. Refusjonsberettig bruk Behandling av type 1 diabetes mellitus.

DEVOTE1,2

Randomisert, dobbeltblindet kardiovaskulær sikkerhetsstudie. 7637 pasienter med type 2-diabetes og høy kardiovaskulær risiko ble studert i median 2 år.

Primært endepunkt1,2

Kardiovaskulær død, ikke-fatalt hjerteinfarkt, ikke-fatalt hjerneslag. (for non-inferiority).Kardiovaskulær sikkerhet av Tresiba® ved sammenlig-ning med insulin glargin ble bekreftet (HR 0,91 95% KI 0,78;1,06, p<0,001 for non-inferiority).

Sekundært endepunkt1,2

Tresiba® var overlegen sammenlignet med Lantus® (insulin glargin 100 E/ml) med hensyn til en lavere frekvens av alvorlige hypoglykemiske hendelser og en lavere andel personer som opplevde alvorlig hypoglykemi. Adjudikerte alvorlige hypoglykemier (HR 0,60 95% KI 0,48;0,76, p<0,001 for superiority), eventrate (Tresiba® vs Lantus®): 3,70 pr 100 pasientår vs 6,25 pr 100 pasientår.

18023459 NN Tresiba DEVOTE Ann Tidsskriftet NO 210x297+3.indd 1 27/11/2018 12.28

Referanser: 1. Tresiba® SPC, avsnitt 5.1 (sist oppdatert 10.07.2018)2. Marso SP, McGuire DK, Zinman B, et al for the DEVOTE Study Group. Efficacy and Safety of Degludec versus Glargine in Type 2 Diabetes. New England Journal of Medicine 2017; 3. Tresiba® SPC, avsnitt 4.2 (sist oppdatert 10.07.2018)4. Tresiba® SPC, avsnitt 4.2, 4.4 og 4.8 (sist oppdatert 10.07.2018)

C

T

T

Tresiba«Novo Nordisk»Insulinanalog, langtidsvirkende. ATC-nr.: A10A E06

INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i sylinderampulle 100 enheter/ml: 1 ml inneh.: Insulin degludec (rDNA) 100 enheter (E) tilsv. 3,66 mg, glyserol, metakresol, fenol, sinkacetat, saltsyre, natriumhydroksid, vann til injeksjonsvæsker.

INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i ferdigfylt penn 100 enheter/ml og 200 enheter/ml: 1 ml inneh.: Insulin degludec (rDNA) 100 enheter (E), resp. 200 enheter (E) tilsv. 3,66 mg, resp. 7,32 mg, glyserol, metakresol, fenol, sinkacetat, saltsyre, natriumhydroksid, vann til injeksjonsvæsker.

Indikasjoner: Behandling av diabetes mellitus hos voksne, ungdom og barn fra 1 år.Dosering: Administreres 1 gang daglig, når som helst i løpet av dagen, fortrinnsvis på samme tidspunkt hver dag. Fleksibilitet i valg av administreringstidspunkt tillates når det ikke er mulig å administrere ved samme tidspunkt hver dag, men klinisk erfaring med dette mangler hos barn og ungdom. Glemt dose anbefales tatt så snart den oppdages, og deretter gjenopptas vanlig doseregime med 1 daglig dose. Det skal alltid være minst 8 timer mellom injeksjonene. Doseres i overensstemmelse med pasientens individuelle behov. Optimalisering av glykemisk kontroll anbefales vha. dosejustering basert på fastende plasmaglukose. Dosejustering kan være nødvendig ved økt fysisk aktivitet, endret kosthold, eller annen samtidig sykdom. Ved overgang fra andre insulinpreparater anbefales streng blodglukosekontroll i over-gangsperioden og de første påfølgende uker. Dose og tidspunkt for administrering av hurtigvirkende insulinpreparater, eller annen samtidig antidiabetisk behandling, må ev. justeres. Insulin degludec 1 enhet (E) tilsv. humaninsulin 1 internasjonal enhet (IE), insulin glargin (100 E/ml) 1 enhet (E) eller insulin detemir 1 enhet (E). Diabetes mellitus type 1: Skal kombineres med hurtigvirkende insulin for å dekke insulin-behovet ved måltider. Tas 1 gang daglig sammen med måltidsinsulin, etterfølgende individuelle dosejus-teringer er påkrevd. Overgang fra andre insulinpreparater: En dosereduksjon på 20% av den tidligere dosen med basalinsulin eller den tidligere basalkomponenten i et kontinuerlig s.c. insulininfusjonsregime bør vurderes, etterfulgt av individuell dosejustering basert på glykemisk respons. Diabetes mellitus type 2: Kan administreres alene eller i enhver kombinasjon med orale antidiabetika, GLP-1-reseptorago-nister og bolusinsulin. Anbefalt daglig startdose er 10 enheter, etterfulgt av individuell dosejustering. Ved tillegg av insulin degludec til GLP-1-reseptoragonister er anbefalt startdose 10 enheter daglig etterfulgt av individuelle dosejusteringer. Ved tillegg av GLP-1-reseptoragonister til insulin degludec anbefales det å redusere dosen av insulin degludec med 20%, for å minimere risikoen for hypoglykemi. Dosen justeres deretter individuelt. Overgang fra andre insulinpreparater: For pasienter som behandles med basalinsulin 1 gang daglig, basalbolusbehandling, eller behandling med blandingsinsulin eller selvblandet insulin, kan overgangen fra basalinsulin til insulin degludec gjøres enhet for enhet basert på tidligere basalin-sulindose, etterfulgt av individuelle dosejusteringer. En dosereduksjon på 20% av den tidligere dosen med basalinsulin bør vurderes ved overgang fra basalinsulin 2 ganger daglig og ved overgang fra insulin glargin (300 E/ml), etterfulgt av individuell dosejustering. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt lever- eller nyrefunksjon: Måling av glukose må intensiveres, og insulindosen justeres individuelt. Barn og ungdom <18 år: Ingen klinisk erfaring med bruk av dette legemidlet til barn <1 år. Kan brukes av ungdom og barn fra 1 år. Ved endring av basalinsulin til Tresiba er det nødvendig å overveie individuell dosereduk-sjon av basal- og bolusinsulin for å minimere risikoen for hypoglykemi. Eldre ≥65 år: Måling av glukose må intensiveres, og insulindosen justeres individuelt. Tilberedning/Håndtering: Oppløsning som ikke fremstår som klar og fargeløs skal ikke brukes. Skal ikke etterfylles, deles med andre eller blandes med andre legemidler. Skal ikke tilsettes infusjonsvæsker. Det skal alltid settes på en ny nål før hver bruk. Nåler skal ikke brukes om igjen: Gjenbruk av nåler øker risikoen for tette nåler, noe som kan føre til under- eller overdosering. Pasienten skal kaste nålen etter hver injeksjon. FlexTouch ferdigfylt penn: Med ferdigfylt penn 100 enheter/ml kan det administreres en dose fra 1-80 enheter pr. injeksjon, i trinn på 1 enhet. Med ferdigfylt penn 200 enheter/ml kan det administreres en dose fra 2-160 enheter pr. injek-sjon, i trinn på 2 enheter. Dosetelleren viser antallet enheter uansett styrke, og det skal ikke foretas noen doseomregning ved overgang til ny styrke. For å unngå feildosering og potensiell overdosering skal det aldri brukes en sprøyte til å trekke legemidlet opp fra sylinderampullen som er i den ferdigfylte pennen. FlexTouch brukes sammen med NovoFine nåler med lengde opptil 8 mm. Se pakningsvedlegg. Penfill sylinderampuller: Brukes sammen med NovoFine nåler og insulininjeksjonssystemer fra Novo Nordisk. Se pakningsvedlegg. Administrering: Kun til s.c. injeksjon i låret, overarmen eller abdominalveggen. Injeksjonsstedene skal alltid varieres innen samme område for å redusere risikoen for lipodystrofi. Skal ikke administreres i.v., da dette kan gi alvorlig hypoglykemi. Skal ikke administreres i.m., da dette kan endre absorpsjonen. Skal ikke brukes i insulininfusjonspumper. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene.Forsiktighetsregler: Hypoglykemi: Utelatelse av et måltid, ikke planlagt anstrengende fysisk aktivitet, eller for høy insulindose i forhold til insulinbehovet kan føre til hypoglykemi. Hos barn (spesielt ved basal-bolusregimer) er det viktig å tilpasse insulindoser med matinntak og fysisk aktivitet for å minimere risikoen for hypoglykemi. Pasienter som oppnår betydelig forbedring av blodglukosekontrollen (f.eks. ved intensivert insulinbehandling), kan oppleve endring i vanlige varselsymptomer på hypoglykemi, og må informeres om dette. Vanlige varselsymptomer kan forsvinne hos pasienter som har hatt diabetes lenge. Annen samtidig sykdom, især infeksjoner og feber, øker vanligvis insulinbehovet. Samtidig syk-dom i nyre, lever eller sykdom som påvirker binyre, hypofyse eller thyreoidea, kan kreve doseendringer. Den forlengede effekten av insulin degludec kan forsinke restitusjon etter hypoglykemi. Hypoglykemi kan svekke konsentrasjons- og reaksjonsevnen, og ved bilkjøring bør pasienten rådes til å ta forholds-regler for å unngå dette. Det bør overveies om bilkjøring er tilrådelig for pasienter som har nedsatte eller manglende forvarsler på hypoglykemi eller som opplever hyppige hypoglykemianfall. Hyperglykemi: Administrering av hurtigvirkende insulin anbefales ved alvorlig hyperglykemi. Utilstrekkelig dosering og/eller avbrytelse av behandlingen kan føre til hyperglykemi og potensielt til diabetisk ketoacidose. Annen samtidig sykdom, især infeksjoner, kan føre til hyperglykemi og økt insulinbehov. Ved diabetes mellitus type 1 fører ubehandlet hyperglykemi etter hvert til diabetisk ketoacidose, som er potensielt dødelig. Skifte til insulin av annen type, annet merke eller fra annen tilvirker, må skje under medisinsk kontroll og kan kreve doseendring. Kombinasjon med pioglitazon: Tilfeller av hjertesvikt er rapportert ved samtidig bruk av pioglitazon og insulin, spesielt ved risikofaktorer for å utvikle hjertesvikt. Dette må tas i betrakt-ning hvis kombinasjonen vurderes, og pasienten skal observeres for tegn og symptomer på hjertesvikt, vektøkning og ødem. Pioglitazon skal seponeres ved forverring av kardiale symptomer. Hvordan unngå feilmedisinering: Insulinetiketten skal kontrolleres før hver injeksjon, for å unngå utilsiktet forveksling mellom de to styrkene av ferdigfylt penn, samt forveksling med andre insulinpreparater. Antall valgte enheter på pennens doseteller skal kontrolleres visuelt, og det kreves derfor at pasienter som skal injisere selv kan lese av dosetelleren. Blinde/svaksynte skal alltid få hjelp/assistanse fra annen person med godt syn, og som har fått opplæring i bruk av pennen. Øyesykdom: Intensivering av insulinbehandling med

umiddelbar forbedret glykemisk kontroll kan være forbundet med forbigående forverring av diabetisk retinopati, mens langvarig forbedret glykemisk kontroll reduserer risikoen for progresjon av diabetisk retinopati. Insulinantistoffer: Administrering av insulin kan føre til dannelse av insulinantistoffer. I sjeldne tilfeller kan forekomsten av slike insulinantistoffer kreve justering av insulindosen for å korrigere tendens til hyper- eller hypoglykemi.Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse.Betablokkere kan maskere symptomer på hypoglykemi. Oktreotid/lanreotid kan enten redusere eller øke insulinbehovet. Alkohol kan forsterke eller redusere insulinets hypoglykemiske effekt. Følgende kan redusere insulinbehovet: Orale antidiabetika, GLP-1-reseptoragonister, MAO-hemmere, betablokkere, ACE-hemmere, salisylater, anabole steroider og sulfonamider. Følgende kan øke insulinbehovet: Orale antikonsepsjonsmidler, tiazider, glukokortikoider, thyreoideahormoner, sympatomimetika, veksthormon og danazol.Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Ingen klinisk erfaring med bruk hos gravide. Dyrestudier har ikke vist forskjell mellom insulin degludec og humant insulin når det gjelder embryotoksisitet og teratogenisitet. Intensivert blodglukosekontroll og overvåkning anbefales generelt hos gravide med dia-betes, og ved planlagt graviditet. Insulinbehovet minker vanligvis i 1. trimester og stiger deretter i 2. og 3. trimester. Etter fødselen går insulinbehovet vanligvis raskt tilbake til samme nivå som før graviditeten. Amming: Ingen klinisk erfaring. Hos rotter ble insulin degludec utskilt i melk; konsentrasjonen i melk var lavere enn i plasma. Ukjent om insulin degludec skilles ut i morsmelk hos mennesker. Det forventes ingen metabolsk effekt på nyfødte/spedbarn som ammes. Fertilitet: Reproduksjonsstudier på dyr har ikke indikert negativ effekt på fertilitet.Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Stoffskifte/ernæring: Hypoglykemi1. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Øvrige: Reaksjoner på injeksjonsstedet2. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Hud: Lipodystrofi3. Øvri-ge: Perifert ødem. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Immunsystemet: Overfølsomhet4, urticaria. Spesielle pasientgrupper: Ingen indikasjon på forskjeller mht. frekvens, type og alvorlighetsgrad av bivirkninger observert hos eldre, barn og ungdom (>1 år til <18 år) og hos pasienter med nedsatt nyre- eller lever-funksjon i forhold til den generelle populasjonen.1 Alvorlig hypoglykemi kan føre til bevisstløshet og/eller krampeanfall, og kan gi forbigående eller per-manent hjerneskade eller t.o.m. dødsfall.2 Inkludert hematom, smerte, blødning, erytem, knuter, hevelse, misfarging, kløe, varmefølelse samt klump på injeksjonsstedet. Vanligvis milde og forbigående, forsvinner normalt ved fortsatt behandling.3 Inkludert lipohypertrofi, lipoatrofi. Kontinuerlig variasjon av injeksjonsstedet innenfor det bestemte injeksjonsområdet kan bidra til å redusere risikoen.4 Manifestert ved hevelse i tunge og lepper, diaré, kvalme, tretthet, kløe.Overdosering/Forgiftning: Hypoglykemi kan utvikles i sekvensielle faser. Symptomer: Varierer fra matt-het, sult, svette og kramper til bevisstløshet (insulinsjokk). Behandling: Ved mild hypoglykemi gis glukose eller sukkerholdige produkter oralt. Det anbefales derfor at pasienten alltid har med seg glukoseholdige produkter. Ved alvorlig hypoglykemi, der pasienten er bevisstløs, injiseres glukose i.v. eller glukagon (0,5-1 mg) i.m. eller s.c. Glukose skal gis i.v. hvis pasienten ikke reagerer på glukagon innen 10-15 minutter. Når pasienten igjen er ved bevissthet, anbefales perorale karbohydrater for å forhindre tilbakefall. Se Giftinformasjonens anbefalinger for insulin og analoger A10A på www.felleskatalogen.no. Egenskaper: Klassifisering: Langtidsvirkende insulinanalog, fremstilt ved rekombinant DNA-teknologi. Virkningsmekanisme: Bindes spesifikt til humaninsulinreseptoren og gir samme farmakologiske effekt som humant insulin. Blodglukosenedsettende effekt skyldes at opptak av glukose lettes ved at insulinet bindes til reseptorer i muskel- og fettceller, samtidig som utskillelse av glukose fra lever hemmes. Ab-sorpsjon: Etter s.c. injeksjon dannes oppløselige og stabile multiheksamerer som danner et insulindepot i det subkutane vevet. Insulin degludec monomerer spaltes gradvis av fra multiheksamerene og fører til en sakte og kontinuerlig tilførsel av insulin degludec inn i sirkulasjonen. I løpet av en 24-timers periode med behandling 1 gang daglig, er glukosenedsettende effekt jevnt fordelt gjennom første og andre 12-ti-mers periode. Virkningstiden er >42 timer innenfor terapeutisk doseområde. Steady state-konsentrasjon i serum nås etter 2-3 dager ved daglig administrering. Doseproporsjonalitet ved total eksponering er observert etter s.c. administrering innenfor terapeutisk doseområde. Kravene til bioekvivalens er oppfylt for styrkene 100 enheter/ml og 200 enheter/ml. Sammenligning med komparator (se SPC for mer infor-masjon): Ved diabetes mellitus type 1 er det ved steady state vist 4 × lavere dag til dag variasjon i gluko-senedsettende effekt, og betydelig antall færre alvorlige hypoglykemiske episoder. Ved diabetes mellitus type 1 og 2 er det vist betydelig antall færre nattlige hypoglykemiske episoder. Reduksjon i hypoglykemi oppnås ved lavere gjennomsnittlig fastende plasmaglukosenivå og likt HbA1C-resultat. Proteinbinding: >99%. Halveringstid: Ca. 25 timer, uavhengig av dose. Metabolisme: Metaboliseres på lignende måte som humant insulin. Alle metabolitter som dannes er inaktive.Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares ved 2-8°C (i kjøleskap). Holdes borte fra kjøleelementet. Skal ikke fryses. Beskyttes mot lys. Frosset insulin skal ikke brukes. Etter anbrudd eller medbrakt som re-serve: FlexTouch (ferdigfylt penn): Oppbevares ved høyst 30°C eller ved 2-8°C (i kjøleskap) i maks. 8 uker. La pennehetten sitte på for å beskytte mot lys. Penfill (sylinderamp.): Legemidlet skal ikke oppbevares i kjøleskap. Oppbevares <30°C i maks. 8 uker beskyttet mot lys.Pakninger og priser: Injeksjonsvæske, oppløsning i sylinderampulle: 100 enheter/ml: 5 × 3 ml1 (Penfill sylinderamp.) kr 743,80. Injeksjonsvæske, oppløsning i ferdigfylt penn: 100 enheter/ml: 5 × 3 ml1 (FlexTouch ferdigfylt penn) kr 743,80. 200 enheter/ml: 3 × 3 ml1 (FlexTouch ferdigfylt penn) kr 885,30. Refusjon: 1A10A E06_1 Insulin degludec Refusjonsberettiget bruk: Behandling av type 1 diabetes mellitusRefusjonskode:

ICPC Vilkår nr ICD Vilkår nr

T89 Diabetes type 1 180, 181 E10 Diabetes mellitus type 1 180, 181 Vilkår: (180) Refusjon ytes kun til pasienter som ikke oppnår behandlingsmålene til tross for optimal be-handling med middels langtidsvirkende NPH-insulin på grunn av: - hyppige eller alvorlige nattlige følinger som skyldes insulinbruken - store blodsukkersvingninger som ikke gjør det mulig å oppnå akseptabel blodsukkerkontroll(181) Behandling skal kun startes av spesialist i indremedisin, barnesykdommer eller ved sykehusavdeling med tilsvarende spesialitetSist endret: 22.06.2018Basert på SPC godkjent av SLV: 10.07.2018Pris per august 2018 N

O/T

B/0

11

8/0

03

1(2

) a

ug

ust

20

18

Novo Nordisk Scandinavia ASNydalsveien 28Postboks 4814 Nydalen0484 Oslo

Telefon: +47 22 18 50 51www.novonordisk.noE-post: [email protected]

18023459 NN Tresiba DEVOTE SPC NO Tidsskriftet 210x297+3.indd 1 27/11/2018 12.29


KRONIKK:

Mange har engasjert seg i pakkeforløpene innen psykisk helse og rus helt siden det ble lansert at

disse skulle komme for tre år siden. Både behandlere, brukere, pasienter og pårørende har pekt på utfordringer innen psykisk helse og rus over lengre tid. Dette ønsket vi å ta på alvor da vi fikk oppdraget med pakkeforløp for psykisk helse og rus.

Pakkeforløp handler først og fremst om organisering av tjenestetilbudet og beskriver god klinisk praksis. Fra å ha uønsket variasjon i behandlingstilbud, manglende brukermedvirkning og samhandling, går man over til mer forutsigbar organisering av tjenesten som skal bidra til nettopp mer likeverdig behandling, bedre samhandling og sikre brukermedvirkning i alle beslutninger. Ikke minst skal pasientens somatiske helse følges opp som en integrert del av behandlingen.

Utredning og behandling skal fortsatt utvikles i samarbeid mellom behandler og den enkelte pasient og tilpasses den enkeltes behov.

Pakkeforløpene er utarbeidet av arbeidsgrupper med representanter fra bruker og pårørendeorganisasjoner og relevante fagmiljøer. Det har vært arrangert rådslag, og utkastene til pakkeforløp har vært på høring. Helsedirektoratet har ledet og koordinert arbeidet etter oppdrag fra Helse og omsorgsdepartementet (HOD).

En del var skeptiske til de danske pakke forløpene innen psykisk helse. Disse var svært detaljert om både behandlingstider og metoder.

Vi så derfor at det var behov for å utvikle en norsk modell for pakkeforløp innen psykisk helse og rus.

UTFORDRINGER Pakkeforløpene skal møte utfordringer som er avdekket gjennom tilsyn og beskrevet i ulike rapporter.

I tillegg til lavere levealder hos men

nesker med psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer, har mange pekt på behov for mer sammenhengende og koordinerte tjenester i og mellom primær og spesialisthelsetjenesten.

Hvis samhandlingen ikke virker, er det noen som ikke tar ansvar. Kanskje er det ikke tydelig hvem som har ansvaret. Derfor beskriver pakkeforløpene hvem som skal gjøre hva og når.

Pasientene skal oppleve bedre koordinerte forløp. Utredning, behandling og oppfølging skal skje som sammenhengende forløp uten unødig ventetid. Det skal for eksempel ikke være opphold mellom avrusning og behandling.

FORLØPSKOORDINATORERForløpskoordinatorer har vært en suksess i kreftpakkeforløpene. I pakkeforløp for psykisk helse og rus skal det være forløpskoordinatorer både i spesialisthelsetjenesten og kommunen. Disse skal være med på å sikre sammenhengende pasientforløp og oppfølging uten unø

dig ventetid. Det er en lederoppgave å sikre forløpskoordineringen og benytte ressursene best mulig.

Med forløpskoordinatorer slipper pasienter, brukere og pårørende å være koordinator.

UØNSKET VARIASJONEn annen utfordring er uønsket variasjon i ventetid, utredning og behandling og oppfølging.

Avslagsprosenten i DPS varierer fra to til 50 prosent. Dette er eksempel på en ulikhet vi ikke kan ha. Det samme gjelder store variasjoner i tid og innhold i utredning.

Variasjon på bakgrunn av pasientens ønske og behov er nødvendig og bra, men ikke variasjon som skyldes ulik praksis.

En tredje utfordring er at mange pasienter har opplevd mangelfull innflytelse i behandlingen.

Pasienten skal være involvert i alle vurderinger og beslutninger og få god informasjon om behandlingsmulighetene. En

Psykisk helse og rus: Forsvinner den stygge forskjellen?«Den største og styggeste forskjellen i den norske helsetjenesten», sier helseminister Bent Høie om at pasienter med alvorlige psykiske lidelser og rusmiddelproblemer lever opptil 20 år kortere enn andre. Hva kan de nye pakkeforløpene gjøre med det, spør kronikkforfatterne Torhild Torjussen Hovdal og Mette Garvoll.

STERKE MENINGER? DA KAN DU SKRIVE KRONIKK ELLER DEBATTINNLEGG! Kronikker: 6500 tegn, debattinnlegg 4500 tegn og replikker på 2500 tegn. Alt med mellomrom. Kontakt redaktøren (se s. 3).

TORHILD TORJUSSEN HOVDAL, psykiater/seniorrådgiver, avdeling spesialisthelsetjenester, Helsedirektoratet

METTE GARVOLL, avdelingsdirektør, avdeling psykisk helse og rus, Helsedirektoratet

pasient som er med på å utforme sin egen henvisning, vil ha større eierskap og forpliktelse til egen utredning og behand ling.

Behandlingen skal evalueres med jevne mellomrom. Feedbackverktøy kan være med på å vise om behandlingen bidrar som ønsket, eller om det er behov for å endre kurs. En pasient som for eksempel har prøvd et behandlingsopplegg tre ganger uten at det har vært til hjelp, har verdifull innsikt i hva som kan fungere den fjerde gangen.

BEDRE FOR FASTLEGENEFastleger og andre som henviser skal gjøre dette på vanlig måte. I det enkelte pakkeforløpet og i Norsk elektronisk legehåndbok (NEL) er det oversikter over hva som bør være med i en henvisning, hvilken kartlegging som bør gjennomføres, og forventninger til dialog med pasient og pårørende.

Spesialisthelsetjenesten vurderer på vanlig måte om pasienten har rett til helsehjelp. Denne vurderingen gjøres på bakgrunn av informasjon i henvisningen, og i tråd med prioriteringsforskriften og prioriteringsveilederne.

FÆRRE AVSLAGHenvisninger i tråd med anbefalingene i pakkeforløpene forventes å gi færre avslag fra spesialisthelsetjenesten. Henviser skal

få en anbefaling om videre oppfølging dersom det vurderes at pasienten ikke har rett til helsehjelp i spesialisthelsetjenesten.

Henviser skal også få regelmessig tilbakemelding på behandlingsplan og ved større endringer i behandlingen. Ved avslutning av pakkeforløpet i spesialisthelsetjenesten skal spesialisthelsetjenesten lage en konkret skriftlig plan for videre oppfølging, for de pasientene som har behov for det.

Pakkeforløpet kan ikke avsluttes i spesialist helsetjenesten før det er sendt epikrise til henviser og fastlege. I sum kan dette bidra til å lette fastlegenes hverdag.

SOMATISK HELSESomatisk helse og levevaner er spesielt fremhevet for pakkeforløpene psykisk helse og rus.

Det er kanskje her kilden til den «største

og styggeste forskjellen i den norske helsetjenesten» ligger.

Det skyldes blant annet at somatiske sykdommer og livsstilsutfordringer ikke blir sett eller fanget opp.

Slik kan vi ikke ha det.Pakkeforløpene legger opp til at alle

pasientene i psykisk helsevern og TSB får et helhetlig tilbud som også ivaretar somatisk helse og levevaner. Somatisk helse og levervaner skal kartlegges i alle forløpene. Ved behov for tiltak, lenkes det til konkrete anbefalinger om videre utredning, tiltak og hvem som har ansvar for å følge opp.

LØSER IKKE ALTSå er det viktig å huske at pakkeforløp ikke løser alle utfordringer. Vi må se dem i sammenheng med blant annet Nasjonal helse og sykehusplan, opptrappingsplanen for barn og unges psykiske helse, opptrappings planen for rusfeltet og regjeringens strategi for god psykisk helse «Mestre hele livet».

Pakkeforløpene fjerner nok ikke «den største og styggeste forskjellen i den norske helsetjenesten» over natten. Men de vil kunne være viktige bidrag til økt levealder for pasienter med alvorlige psykiske lidelser og rusmiddelproblemer. ■

«En pasient som er med på å utforme sin egen henvisning, vil ha større eierskap og forpliktelse til egen utredning og behandling.»

VI ØNSKER LEGESPESIALISTER VELKOMMEN TIL MAJORSTUHUSET

Vi bygger og tilrettelegger flotte legekontorer med topp teknisk standard.

Majorstua T-banestasjon • meget god parkeringsdekning • biladkomst til døren • apotek og medisinsk laboratorium i bygget

• alle ønskelige servicefunksjoner i umiddelbar nærhet.

Knutepunkt og landemerke

MajorstuhusetajorstuhusetM

AJORSTUHUSETM

AJORSTUHUSETM

Ta kontakt med oss: [email protected] • Tlf.: +47 913 22 075


Bokbransjen har nyleg gitt uttrykk for at vi går dårlegare tider i møte når det gjeld sakprosa. Det er snakk om store kutt i talet på utgivingar (1). Dette skjer samstundes med at kvaliteten på mykje av det som blir utgitt av sakprosa her i landet knapt har vore høgare nokon gong. Sjølv om marknaden samla sett er under press frå digitale media, har mange bøker i dette litteratursegmentet likevel blitt reine «kioskveltarar». Populærvitskaplege tekstar har vist seg å vere svært så populære (2). Mange av desse bøkene har spenstige titlar som nok kan pirre til kjøp.

I medisinske kretsar bør det vere grunn til å merke seg at mange av dei mest selde bøkene er skrivne av legar. Det er å glede seg over at dette skjer trass i at slike skrifter ikkje gir særleg stor utteljing i akademiske samanhengar. Jamt over har innhaldet eit solid ankerfeste i trygg fagkunnskap.

Det gjeld også dei to bøkene som skal kommenterast her. Den første, om geniale gener, er rekna på eit allment publikum, den andre, om psykiatri, er retta meir inn mot særleg interesserte fagfolk, pasientar, pårørande og ikkje minst folkevalde. Den første handlar om ein revolusjon som er i gang. Den andre gir signal om store endringar som kan kome ganske snart. Begge rokkar ved grunnfjellet som dagens kliniske praksis byggjer på.

FERSKVAREBøker om genetikk er for tida å sjå på som ferskvare. Kunnskapen utviklar seg ikkje berre frå år til år, men frå månad til månad. Dag Undlien har gode føresetnader for å fange opp det som skjer gjennom sitt arbeid som professor i genetikk ved Universitetet i Oslo. I boka som han nettopp har kome med, viser han at han også kan presentere innfløkt fagstoff i ei språkdrakt som folk flest kan forstå.

Det er ein fryd å lese seg gjennom dei mange kasuistiske forteljingane i teksten og samstundes få styrkt kunnskapen om grunnleggjande genetikk. Boka har tre overordna

delar. Den første har som gjennomgåande bodskap at genomet nok er meir dynamisk enn det dei fleste av oss lærte då vi studerte medisin.

Andre delen handlar om genteknologi. Her balanserer Undlien fint mellom optimisme og frykt for det nye. Moteord, som CRISPR, er godt forklarte. Kanskje kunne han ha skrive litt meir om nyansane mellom genmodifisering og genredigering? Men det er meir ei filologisk enn ei genetisk utfordring.

I siste delen drøftar forfattaren framtida. Han trekkjer fram ulike utviklingstrekk som truleg vil påverke klinisk arbeid i stor grad. Her koplar han utviklinga av den genetiske kunnskapen opp mot andre teknologiske nyvinningar og den allmenne samfunnsutviklinga. Det overordna stikkordet kan gjerne få vere persontilpassa medisin.

Boka er jamt over prega av det eg vil kalle

ein nøktern optimisme. Eit kapittel på nær 20 sider om epigenetikk er etter mi vurdering noko av det beste som er skrive om dette på norsk.

Det er godt å lese tekstar der djup fagkunnskap blir nært kopla til ei forståing av det samfunnet kunnskapen skal brukast i. Berre ein litt plagsam detalj: På første sida i forordet må det vere ein lei trykkfeil. Det var ikkje i 1958 at Watson og Crick presenterte korleis DNAmolekylet såg ut. Det var fem år tidlegare (3). Heldigvis pregar dette på ingen som helst måte resten av boka. Og så må eg skunde meg å leggje til at boka både har stikkordregister og ei grei litteraturliste.

HAR MARKERT SEGTrond Aarre har i ei årrekkje vore psykiater i Nordfjord. Han har markert seg både ved føredrag og i skrift som ein ihuga talsmann for endringar i tenestetilbodet til menneske

ANMELDELSE:

GEIR SVERRE BRAUT

BRAUT er seniorrådgiver ved Forskningsavdelingen ved Stavanger universitetssjukehus, professor i helsefag ved Høgskulen på Vestlandet og utredningsleder i Statens helsetilsyn.

Godt om medisinens grunnlag i lettlesne bøker

DAG UNDLIENDINE GENIALE GENER

Fortellingen om arvematerialet

vårt og tidenes største medisin-

ske revolusjon.

J.M. Stenersens Forlag AS, 2018

ISBN 978-82-7201-651-6

178 sider, NOK 379,-

TROND F. AARREEN MINDRE MEDISINSK

PSYKIATRI

Universitetsforlaget, 2018

ISBN 978-82-15-03070-8

200 sider, NOK 399,-

med psykisk sjukdom (4). No er han ute med ei vidareføring av drøftingane han drog opp i boka si frå 2010.

Sjølv om boka har folk med interesse for psykiatri som målgruppe, er det mykje her som også kan sjåast i lys av medisinens overordna teoretiske grunnlag. Tidleg i teksten gir han som ei slags programfråsegn at boka må lesast som eit forsvar for tvilen. Tvilen han siktar til handlar om vi er i stand til å presentere gyldige modellar for korleis ein skal oppfatte det vi kallar psykisk sjukdom. Alt i forordet kjem hovudbodskapen hans om at psykiatrisk praksis byggjer på eit skjørt fundament.

Psykiatrien er kanskje den spesialiteten der den medisinske forståinga blir sterkast utfordra av kunnskap frå andre fagfelt, ikkje minst då psykologi og samfunnsfag. Dei psykiske plagene kan ikkje berre forklårast og forståast ut frå forhold som gjeld individet. Dei må også sjåast i eit samfunns og nettverksperspektiv. Trass i ulike forsøk på å møte eit slik samansett årsaksbilete i dei nyare diagnosesystema, meiner forfattaren at diagnoseiveren i psykiatrien ikkje er til pasientens beste.

Om det amerikanske diagnosesystemet, som også har påverka europeisk psykiatri, hevdar han at ein systematisk og bevisst har ofra gyldigheit for å gjere diagnosane meir pålitelege (side 74). Diagnosane er ugyldige fordi dei karakteriserer grupperingar av

symptom (syndrom) meir enn dei seier noko om sjukdommens grunnleggjande eigenskapar hos den einskilde.

Som eit alternativ til den diagnostiske tilnærminga trekkjer Aarre fram krimino logen Nils Christies forslag om heller å skrive noveller om personane enn å prøve å kategorisere dei i meir eller mindre tydelege grupper.

Aarre argumenterer mot den auka bruken av standardar og algoritmar i psykiatrisk praksis. Han stiller også spørsmål ved profesjonanes særstilling i dei psykiatriske tenestene. Han meiner at dette i stor grad er uttrykk for makt. Likevel utfordrar han i og for seg ikkje den profesjonelle kompetansen. Han problematiserer eineretten til, og rekkje idda av, den rådande fagkunnskapen. I siste kapitlet fremjar han ei rekkje konkrete synspunkt på kva som ein på kort sikt kan gjere for å kompensere for det skjøre grunnlaget som han meiner å påvise.

Innanfor både norsk og internasjonal psykiatri vil det vere ganske så delte meiningar om dei emna som Aarre trekkjer opp. Det er ein viktig debatt. Både det som skjer i profesjonane sine faglege kretsar og dei spørsmåla som blir stilte av pasientar, pårørande og folk flest, tyder på at tida for «normalvitskap» innanfor dagens psykiatri er forbi og at vi kan møte det som Thomas Kuhn kalla ein vitskapleg revolusjon (5). Det er den type revolusjon som er i gang i genetikken. Det er liten grunn til å tru at den ikkje også vil rulle inn over andre medisinske fagfelt litt om senn.

Litteratur1. Martincic J, Tollefsen JT. Alarmbjellene

ringer. Klassekampen, 20. november 2018, 25-26.

2. Christiansen H. Hva er det med titler som Gleden med skjeden og Manus om anus som gjør at folk løper og kjøper. A-magasinet, 23. november 2018, 44-48.

3. Watson JD, Crick FHC. A structure for deoxyribose nucleic acid. Nature 1953; 171: 737–738.

4. Aarre TF. Manifest for psykisk helsevern. Oslo: Universitetsforlaget, 2010.

5. Kuhn TS. Vitenskapelige revolusjoners struktur. Oslo: Bokklubben, 2007.

Kurs: Hensiktsmessig legemiddelbehandling, kursnr: 33246Mandag og tirsdag 11. og 12. februar 2019 arrangerer

RELIS Sør-Øst og seksjon for klinisk farmakologi, OUS Ullevål, et 15 timers emnekurs om legemiddelbehandling i Oslo.

Kurset er godkjent som emnekurs allmennmedisin i emnet farmakoterapi (15 timer).I tillegg er det godkjent som valgfritt kurs (15 timer) for spesialitetene:

alders- og sykehjemsmedisin, indremedisin, klinisk farmakologi, psykiatri samt geriatri (11 timer). For farmasøyter kvalifiserer kurset for 10 fevu-poeng.

Du finner oppdatert informasjon, program og lenke til påmelding på vår hjemmeside www.relis.no/kurs2019

Kontakt oss gjerne ved RELIS Sør-Øst dersom du har ytterligere spørsmål om kurset:Telefon: 23 07 55 00 eller e-post: [email protected]

«Eit kapittel om epigenetikk er etter mi vurdering noko av det beste som er skrive om dette på norsk.»

http://www.relis.no/Kurs/Kommende_kurs/RELIS_sor-ost_kurs?sc_camp=4775BCAF178547BB9EC83AB34801A179&ec_as=11EB5DFCCCA24AAA8EA431E319A1D698

http://www.relis.no/kurs2019%20

mailto:[email protected]


INTERVJUET I ØYUNN HOLEN

Feltarbeider og infeksjonsmedisiner Øyunn Holen satser på hjemmejul i år, i motsetning til i fjor da hun lille julaften fikk beskjed om å reise ut første juledag og kjempe mot en difteri-

epidemi blant flyktninger i Bangladesh.

Epidemien ble slått tilbake ved hjelp av effektiv vaksinasjon, et av Holens spesialfelt. I tillegg er hun engasjert i arbeidet for riktig antibiotikabruk, antibiotikaresistens, og tilgang til rimeligere medisiner.

Øyunn Holen er først og fremst et navn som gir assosiasjoner til Leger uten grenser. Der arbeider hun for tiden i 70 prosent stilling som medisinsk fagansvarlig, en jobb hun har hatt i to år. De resterende 30 prosentene arbeider hun ved Folkehelseinstituttet, der hun har vært i fire år. Fra nyttår skal hun være der på heltid. Men engasjementet for Leger uten grenser vil ikke forsvinne, lover hun.

Tidligere i høst markerte hun seg på en debatt om tilgang til billigere medisiner.

I en kronikk i forrige nr. av Journalen skrev en av deltakerne i debatten, Eirin Udnæs fra «Universities Allied for Essential Medicines (UAEM)», om de viktigste utfordringene verden står overfor på dette feltet. Blant annet dør 10 millioner mennesker årlig av sykdommer som det finnes medisiner mot. Udnæs pekte på en av de viktigste utfordringene, prisen settes så høyt som mulig ut fra det et vestlig marked er villig til å betale. Og da får ikke de som trenger medisinen mest råd til den.

NYTT MEDIKAMENT I 1999 vant Leger uten grenser Nobels fredspris. Pengene ble brukt til å danne fondet Drugs for neglected diseases initiative (DNDi). Leger uten grenser har også startet en kampanje for bedre tilgang til rimelige medisiner og at forskes på medisiner som bare rammer fattige, forklarer Holen.

Nylig kom et stort gjennombrudd: for første gang er et medikament i tablettform godkjent mot sovesyke. Sykdommen herjer utelukkende i de fattige landene i Afrika sør for Sahara, og for de fleste syke, som bor i små avsidesliggende landsbyer, er det i praksis ikke mulig å komme seg til sykehus for intravenøs behandling.

Allerede fra 2019 vil det nye medikamentet tas i bruk.

– Sykdommen er 100 % dødelig uten behandling. Dette gjør behandlingen enkel, sier hun.

For de som ikke kan sin infeksjonsmedisin: Sykdommen, som egentlig heter trypanosomiasis, skyldes en parasitt som går gjennom blodhjernebarrieren.

– Man blir sløv, trøtt, enkelte blir psykotiske, man mister interessen for mat og, går langsomt inn i koma før man dør. Det er helt tragisk for familien, sier Holen.

SOLSKINNSHISTORIEMedisinen mot sovesyke er en solskinnshistorie. DNDi tok over forskningen på en substans som viste seg å ha effekt mot parasitter. Substansen ble egentlig oppdaget på 1980tallet, men den videre forskningen stoppet opp fordi man ikke fant bruk for substansen der det var et fungerende marked. Deretter gjenopptok DNDi forskningen sammen med Sanofi i 2005.

– Det eneste de kunne tjent penger på var å sitte på kunnskapen om substansen i håp om at det kunne brukes til noe annet i fremtiden, sier Øyunn Holen. I stedet ga altså Sanofi den bort.

– Det er den første medisinen DNDi har utviklet hele veien, og fra starten har det vært «nonprofit»fokus, sier hun.

– Det har kostet 535 millioner, en fjerdedel av hva legemiddelindustrien sier at utvikling av et legemiddel koster, sier hun.

– Når du får ned forekomsten, blir jo ikke nye smittet heller. Man kan utrydde denne sykdommen altså, dersom man virkelig sette inn støtet, sier hun.

Nye medisiner mot sykdommer uten et marked som vil betale en god pris hører til sjeldenhetene.

– Et annet eksempel hvor du har en stor pasientgruppe uten betalingsevne er tuberku

lose. Der har det kommet to medisiner nå, kun for multiresistente bakterier. Den forrige medisinen kom for 50 år siden, sier hun.

– Den andre utfordringen er når det endelig kommer et nytt legemiddel på markedet som er effektivt, som mot hepatitt C, og som er så hinsides dyrt at det er helt utenfor rekkevidde for de landene med høyest forekomst av sykdommen.

– De fleste pasientene er i fattige land, men du har også et marked i rike land, og da setter man en så høy pris som markedet kan tåle i de rike landene. Det betyr at de fleste ikke har ikke råd til medisinen, og sykdommen spres videre fordi folk ikke behandles.

– Man kunne behandlet alle mennesker i hele verden og satt en stopper for hepatitt C epidemien, sier hun.

– Vi trenger systemer som i hvert fall moderer patentsystemet så det ikke bare er penger og profitt som styrer prisene på medisiner og bestemmer hvor det forskes.

– Hva mener du konkret bør gjøres?– Vi må styrke partnerskap mellom

offentlige og private, slik DNDi er et eksempel på. Og vi må i større grad sørge for offentlig finansiering der det er lite marked. Når noe er et folkehelseproblem bør ikke legemiddelindustrien kunne sette prisen akkurat der de vil, sier hun.

NORGE STØTTER STRENGE REGLERLeger uten grenser er opptatt av at handelsavtaler bør utformes slik at det legges til rette for produksjon av generiske legemidler i land med lav betalingsevne. Et av elementene er å ta vare på fleksibiliteten som ligger i TRIPSavtalen i regi av Verdens handelsorganisasjon (WTO).

– Det et stort problem at man handler bort den fleksibiliteten i nye bilaterale handelsavtaler, sier hun.

Som EFTAland forhandler Norge fram handelsavtaler sammen med Island,

Med hjerte for verden

TEKST: PER HELGE MÅSEIDE

FO

TO

: R

YA

N R

OD

RIC

K B

EIL

ER

/LE

GE

R U

TE

N G

RE

NS

ER

Øyunn Holen brenner for antibiotikabruk, antibiotika-

resistens, billige medisiner til fattige land og feltarbeid for

Leger uten grenser.


INTERVJUET I ØYUNN HOLEN

JOURNALEN I NYHETENE

Landsdekkende tilbud av sykehus- og røntgentjenester!

Korte ventetider for pasienten, og korte svartider til deg som henviser.

Nye offentlige avtaler*Flere detaljer på aleris.no/offentlige-avtaler

• Bildediagnostikk (røntgen, MR, CT, ultralyd og prostatadiagnostikk)

• Ortopedi• Plastikkirurgi• Øre-nese-hals• Urologi• Gastro• Karkirurgi

* Pasienter betaler kun egenandel ved offentlig avtale.Henvisninger kan sendes elektronisk via Norsk Helsenett.www.aleris.no

Medisinsk ansvarlig: Per Kvandal

Liechtenstein og Sveits. – Norge forholder seg passivt til krav

fra Sveits, et land med en sterk legemiddelindustri som ønsker enda sterkere patentregler enn hva som ligger i TRIPSavtalen. Så der spiller ikke Norge en god rolle, sier hun.

– Vi prøver å presse på i Sveits. Leger uten grenser i Sveits tar kontakt med oss fordi vi får mer informasjon fra norske myndigheter enn de får fra sine. For det skal Norge ha det er større åpenhet. Men vi er veldig passive.

Øyunn Holen skal de neste årene arbeide på heltid med smittevern, rett antibiotikabruk og antibiotikaresistens.

Et av tiltakene er datainnsamling. To dager i året registreres nemlig all bruk av antibiotika på norske sykehus og sykehjem.

– Vi har lav antibiotikaresistens i Norge, men den er økende også hos oss. Men vi ser at vi har mer bruk av bredspektret antibiotika enn nødvendig.

PASIENTARBEIDØyunn arbeidet sist for to år siden med pasien ter i Norge, da i et vikariat ved Lovisenberg. Hun Hun har jobbet et halvt år ved infeksjonsavdelingen ved UNN, ett år med mikrobiologi på Bærum sykehus og før det på Ahus.

– Det meste av min kliniske erfaring har jeg fra Ullevål, der jobbet jeg i 5–6 år. Og jeg hadde et vikariat på Lovisenberg for to år siden, sier hun.

– Er du litt rastløs? – Nei, absolutt ikke?– Jeg vet at min base er Norge. Og jeg

har veldig behov for å komme tilbake og være hjemme i en viss periode før jeg reiser ut igjen.

En konsekvens av å si fra om at hun kun vil påta seg korte oppdrag for Leger uten grenser, tidfestet til maksimalt en måned, er kort forhåndsvarsling. – Lenger enn det vil jeg ikke være borte fra sønnen og mannen min.

I fjor betydde det avreise på 1. juledag. Etter at hun sa ja på lille julaften.

– Så det var dén juleferien?– Ja, men vi fikk julaften sammen, det var

jo veldig fint!– Det visste vi – dersom jeg sier ja til

så korte oppdraget er det akuttoppdrag. Men at det skulle komme midt i jula, det visste vi jo ikke da.

Holen hadde da nylig kommet hjem fra det som hadde vært en viktig del av jobben i Leger uten grenser; kurset «Helping babies breath», utviklet i samarbeid med Lærdalkonsernet og den amerikanske barnelege

foreningen. Målet er å bedre overlevelsen av nyfødte ved å gi pustestøtte like etter fødselen. Eller som det heter: Train the trainers.

Oppdraget i julen var et difteriutbrudd blant rohingyane som er fordrevet fra Myanmar til flyktningeleire i Bangladesh.

KUN FLYKTNINGER BLE SYKE Epidemien rammet kun flyktningene. Årsaken var et velfungerende vaksinasjonsprogram for fastboende i Bangladesh.

– Barna var vaksinert. Av nesten 1000 personer som vi behandlet i løpet av den måneden jeg var der, var kun to bangladeshere, en voksen og et barn.

– Flyktningene fra Myanmar var derimot ikke vaksinert, sier hun.

Det ble etablert et eget difterisykehus av smittevernhensyn. Og det ble satt i gang storstilet vaksinasjon.

– Det første utbrudd i slutten i november, og var på topp i begynnelsen av desember. Epidemien snudde da jeg var der.

– Hva mener du om den norske vaksine-debatten da?

– Det er synd at så mye desinformasjon får gjennomslag, sier hun.

– Vi har hatt så god vaksinasjonsdekning i så mange år at vi har mistet perspektivet på hvor farlig de er, de sykdommene vi vaksin erer mot. Det er jo ikke forkjølelse vi snakker om, ikke sant.

– Det er vel kanskje et større antall enn de rene vaksinemotstandere som tenker at det er lurt å «trimme immunsystemet litt»? jeg vil tro at det til og med er noen leger i den gruppa?

– Den beste måten å styrke immun systemet på er vaksine. Det er å spille på lag med naturen og immunsystemet, slår hun fast.

I fall noen av våre lesere ikke har fått det med seg.

MESLINGALARMNylig slo WHO meslingalarm. Holen har sett sykdommen på nært hold i Angola.

– Jeg har sett hvor hardt den kan ramme, hvor helt fryktelig det er, og hvor stor dødelig heten er når barna er underernært.

– Det som skjer er at meslinger slår ut immunsystemet. De syke, ofte barn, får en bakteriell pneumoni (lungebetennelse, red.anm.) som de dør av.

– Så det er sunt å ta meslingvaksine! De som ikke mener det, kunne ikke tatt mere feil!

Det er snart jul. Forhåpentlig blir den roligere enn i fjor. Men selv da rakk hun over julebaksten. Det ble én sort – pepper kaker.

– Jeg er ikke mer husmor enn som så, sier hun og ler. ■

«Når medisiner blir for dyre for de syke» i for-rige nummer var skrevet av Eirin Udnæs, ikke Erin Udnæs, slik vi kom i skade for å skrive.

Journalens temasak i forrige utgave, om influensavaksinasjon av helseansatte, fikk stor oppmerksomhet og startet en debatt om temaet i mange medier.

Dette førte til bred dekning, med start på NRK Dagsnytt 6. oktober. Deretter i Lørdagsrevyen og Kveldsnytt samme kveld, og i Søndagsrevyen dagen etter. NRKs Debatten hadde også influensa saken som tema.

NTB laget to nettsaker som også ble publisert i Aftenposten og Romerikes blad.

FO

TO

: S

AR

A C

RE

TA

/LE

GE

R U

TE

N G

RE

NS

ER

ØYUNN HOLEN

��1999: Ferdig utdannet ved UiT. ��2014: Hytte på Bleikøya i Oslo.��2015: Spesialist i indremedisin og

infeksjonsmedisin siden 2015.��Oppvokst i Skien, bor på

Kampen i Oslo.��Tilsammen fem oppdrag for Leger

Uten Grenser: Angola, Kenya, Liberia og Bangladesh.

Øyunn Holen i arbeid på Leger uten grensers difterisykehus i

en flyktninge leir for rohyngiaer i Cox Basar-provinsen i

Bangladesh i januar 2018.


Høsten har vært preget av sykehusplaner. 13. desember skal styret i Helse SørØst ha styremøte hvor de skal behandle konseptfaserapporten til Oslo universitetssykehus.

I nyhetsbildet i senere tid har vi sett skissene av tårnene på Gaustad og høyblokker på Aker, etter at Helse SørØst offentliggjorde konseptrapporten for Aker og Gaustad 20. november. Jeg er fortsatt ikke beroliget, hverken for kapasitet eller kostnad. Milliardene triller på. Og kollegaer i resten av Helse SørØst er også bekymret – både for et dårligere tilbud til pasientene de har behov for å sende til Oslo, og for hvordan økonomien blir i eget helseforetak. I møte med direktør Cathrine Lofthus tar vi også opp regulerings risiko, gjennom føringsrisiko på entreprenørsiden og samfunnssikkerhet og beredskapsrisiko. Og ja, de skal se på det.

Plan- og bygningsetaten har krevd en tredje høringsrunde for Gaustad, da de store høydene på husene ikke har vært meldt inn tidligere. Etaten skriver: «Slike høyder har ikke vært redegjort for i planprogrammet. Det står derimot under PBEs vurderinger at høyder over 42m vil være i strid med Høyhusutredningen og ikke er ønskelig.»

Høydene er nå oppe i 76 meter, med sykehussenger på toppen.

Tillitsvalgte og andre engasjerte har hatt dialog med kommunen, OUS og HSØ og uttrykt vår bekymring. Vi håper de velger å gjøre en ny utredning av Ullevål, i lys av informasjonen som har fremkommet i høst.

Pakkeforløp Psykisk helse og rus har startet så vidt, men kommer for fullt

fra 1. januar 2019. Forventet levealder for mennesker med alvorlige psykiske lidelser og rusmiddelproblemer er 15–20 år kortere sammenlignet med befolkningen for øvrig. Overdødeligheten skyldes i stor grad somatiske sykdommer, og mange av sykdommene kommer av uheldige levevaner. Psykisk helse og rusproblemer og somatisk helse henger sammen og bør behandles under ett. Dette bør det legges til rette for i sykehusplanene i Oslo.

Oslo universitetssykehus har lagt inn i sine planer å overføre 15 prosent av pasientene innen psykisk helsevern til kommunen. Oslo kommune skriver bl.a. følgende i høringssvaret til HSØ: «Kommunen er (..) sterkt kritisk til gevinstrealiseringen HSØ forutsetter med reduksjon av behovet for senger med 15 prosent for alle pasienter. Erfaring viser at mange sykehusprosjekter har endt med underkapasitet. Tallgrunnlaget som er presentert for Oslo kommune synes svært usikkert og har en rekke iboende risiko og sårbarhetsmomenter som ikke er kommentert eller analysert».

Oslo kommune har allerede tatt ut mye av «gevinsten», sammenlignet med andre områder i Helse SørØst, og har en lavere dekning av DPS enn ellers i landet. Her må OUS og kommunen ha en dialog om hva som faktisk er mulig fremover, slik at det ikke enda en gang blir dårligere tilbud for denne pasientgruppen.

Sykehus på høykant

LEDEREN

KRISTIN H HOVLAND,leder Oslo legeforening

LEDERKristin H. Hovland 400 06 400Skanska Norge [email protected]

NESTLEDERAasmund Bredeli, Of 22 11 80 80Oslo [email protected]

Recep Øzeke 22 89 40 00Oslo universitetssykehus, [email protected]

Kari Løhne 22 11 80 80Oslo [email protected]

Gunnar Frode Olsen, Af 22 76 33 60Kantarellen [email protected]

Anniken Riise Elnes, Ylf 22 11 80 80Oslo universitetssykehus [email protected]

Marit Kamøy, LSA 23 47 40 72Bydel [email protected]

Even Holt, PSL 900 56 [email protected]

Nina Skylv, Namf [email protected]

Live Fosmark, Nmf Student ved [email protected]

SEKRETARIATUnni Brøter 23 10 92 40Oslo legeforening [email protected]

Anita Ingebrigtsen 23 10 92 42Oslo legeforening [email protected]

KURSKOMITÉ Reidar Johansen 22 95 55 90lederMajorstukrysset legegruppe [email protected]

HELSETJENSETER FOR LEGER Linda Elise GrønvoldAvdelingsrådgiverKjelsås legesenter 22 34 82 [email protected]

Gro BjartveitFrysja legekontor 22 10 62 10Avdelingsrå[email protected]

Oslo legeforening er en lokalforening i Den norske legeforening.

Styret

MØTEKALENDERENJanauar24. Styremøte i Legenes hus

Februar28. Styremøte i Legenes hus

Mars28. Styremøte i Legenes hus

Har du er arrangement du ønsker omtale av på Møtekalenderen? Send epost til [email protected]

FRA FORENINGEN:

«Høydene er nå oppe i 76 meter, med sykehussenger på toppen.»

Styret i Oslo legeforening ønsker alle medlemmer en riktig god jul og et godt nytt år!

Voksne skal få barnevaksinerSnart vil alle voksne nord menn få tilbud om regelmessig vaksinasjon mot blant annet kikhoste og stivkrampe. Risiko grupper og alle over 65 år skal få vaksine mot pneumokokkbakterien på lik linje med influensa-vaksinen.

PER HELGE MÅSEIDE

På sikt kan flere nye vaksiner, blant annet mot vannkopper, komme på plass.

Dette framgår av en rapport som Folkehelse instituttet (FHI) nylig oversendte Helse og omsorgsdepartementet. Her anbefaler FHI et helt nytt nasjonalt vaksinasjonsprogram for voksne. Kostnadene for staten vil bli betydelige.

Programmet skal ta utgangspunkt i hvordan influensavaksinasjonsprogrammet er organisert og sørge for at de som ikke har tatt barnevaksinene får tatt dem og at de som allerede er vaksinert får regelmessige oppfriskningsdoser for å bevare effekten.

Å øke vaksinasjonsdekningen mot pneumo kokker hos risikogruppene og friske eldre over 65 år, på samme måte som for influensa, vil få første prioritet i det nye programmet. Det skal bli lettere å få satt vaksinene, og det skal være billig.

Flere vaksinerte skal føre til at eldre holder seg friske lenger, at det blir færre legebesøk og at antibiotikaforbruket vil avta.

Konkret foreslår Folkehelseinstituttet:• Grunnvaksinering av personer som ikke

tidligere har gjennomført barnevaksinasjonsprogrammet og som derfor aldri er blitt vaksinert mot difteri, stivkrampe, polio, kikhoste, meslinger og røde hunder.

• «Påfyll» av barnevaksinene mot difteri, stivkrampe, kikhoste og polio hvert tiende år.

• Vaksinering av risikogrupper og alle over 65 år mot influensaviruset og pneumokokkbakterien.I tillegg kan det på sikt bli aktuelt å

innføre vaksinasjon av alle ungdommer mot hjernehinnebetennelse (meningokokksykdom), vaksinasjon mot vannkopper hos unge, og da spesielt unge kvinner som planlegger graviditet, og vaksinasjon mot helvetes ild (herpes zoster) hos de over 50 år.

EFFEKTEN TAPER SEGI dag følger barn et fastsatt vaksinasjonspro

gram fra de er 6 uker gamle til de er 15 år. Vaksinene omfatter både sykdommer som man kan bli alvorlig syk av som barn, og som man kan bli syk av senere i livet.

Flere av vaksinene må settes flere ganger for å gi full effekt. Med så er det stopp, i hvert fall for de aller fleste av oss, selv om risikoen for å bli syk øker etter som årene går. I følge den nye rapporten skyldes dette at beskyttelsen som vaksinene gir avtar gradvis samtidig som risikoen for å bli smittet holder seg like stor. Og deler av befolkningen, som nyankomne innvandrere og eldre, har aldri fått barnevaksinene mot blant annet kikhoste og meslinger.

LIVSTRUENDEAllerede i dag anbefaler Folkehelseinstituttet at alle personer over 65 år, samt de som har økt risiko for å bli alvorlig syke, bør vaksinere seg mot influensa hvert år og mot pneumokokk bakterien hvert tiende år, eventuelt enda hyppigere. Bakterien kan forsårsake alvorlig eller livstruende lungebetennelse, blodforgiftning (sepsis) og hjernehinnebetennelse.

Folkehelseinstituttet skriver i rapporten at det har vært mangel på den mest brukte vaksinetypen mot pneumokokker og at dette kan bli en begrensede faktor på kort sikt. Vaksinen skal gradvis rulles ut i det nye voksenvaksinasjons programmet i løpet av en tiårsperiode, først hos de med størst risiko for alvorlig sykdom, og så i aldersgruppene over 65 år.

EGENANDELSom Journalen tidligere har skrevet foreslo

FHI tidligere i høst overfor departementet at det skal bli gratis å få satt influensavaksinen. Vaksinen sendes i dag til fastlegene og kommunene for 40 kroner. Likevel kan prisen for å få satt vaksinen komme helt opp i 500 kroner. Folkehelseinstituttet foreslo derfor at det på kort sikt blir innført en fastpris for å få satt influensavaksinen.

For det nye vaksinasjonsprogrammet blir det snakk om at de som skal vaksinere seg betaler en fast egenandel på rundt 150 kroner.

Prisen for å oppnå 75 prosent vaksinerte i de aktuelle alders og risikogruppene kan bli betydelig. Den tiårige oppfriskningsvaksinen mot blant annet kikhoste og stivkrampe (dTPIPV) kan koste staten 56 millioner, pneumokokkvaksinen 16,7 millioner. I tillegg foreslår FHI at åtte personer skal ansettes til en pris av 11 millioner. Totalt I tillegg kommer vaksinasjon av innvandrere mot røde hunder og meslinger, noe som ikke er kostnadsberegnet.

Kommunene vil få ansvar for å følge opp programmet, og både KS (Kommunes ektorens organisasjon, tidligere Kommunenes sentralforbund), Norsk sykepleier forbund (NSF) og Norsk forening for samfunnsmedisin (NORSAM) har vært involvert i prosessen. Det er også gjennomført to spørreundersøkelser; en blant fastlegene og en i befolkningen. Denne viser at tre av fire ønsker å få satt vaksinene hos fastlegen, mens en av fire ønsker å få satt dem på en helsestasjon.

Obligatorisk vaksinasjon er ikke utredet.Voksenvaksinasjonsprogrammet vil ikke

omfatte reisevaksiner. ■

ILLU

ST

RA

SJO

NS

FO

TO

: C

OLO

UR

BO

X

NYHETER

Nå skal voksne få sitt eget vaksinasjonsprogram. Det anbefaler Folkehelseinstituttet.







Vi ønsker dine pasienter velkommen til landets nyeste og mest moderne sykehus

LHL-sykehuset Gardermoen har offentlige avtaler innen en rekke fagområder og er lett tilgjengelig ved landets største knutepunkt. Vi har nyoppstartede tilbud innen:

• søvnutredning og søvnbehandling med CPAP-tilpasning• fot- og håndkirurgi• varicer

Vi viderefører kvaliteten fra LHL-klinikkene på Feiring og GlittreDet nye LHL-sykehuset Gardermoen viderefører den medisinske kvaliteten og pasienttilfredsheten som har kjennetegnet LHL-klinikkene på Feiring og Glittre. Samlokalisering av våre medisinske fagmiljøer skaper et bedre og mer tilgjengelig tilbud til hjerte-, kar- og lungesyke fra hele landet, samtidig som vi nå i samarbeid med Helse Sør-Øst etablerer nye og etterspurte helsetjenester. LHL er unik i form av både å være en ideell pasientorganisasjon og leverandør av spesialiserte helsetjenester.

Velkommen til oss!

Se oversikt over våre offentlige avtaler på lhl.no/gardermoen Sykehusdirektør Siri Skumlien

Foto: Agu

rtxane Con

cellonFoto: D

aniell A

shby

Foto: Agu

rtxane Con

cellon

Foto: Agu

rtxane Con

cellon

Documents

Kjøper medisinen det offentlige ikke vil gi ham...Forhåndsgodkjent refusjon1 Type 2-diabetes Novo Nordisk Scandinavia AS Nydalsveien 28 Postboks 4814 Nydalen 0484 Oslo Telefon: +47