Klinfor Polypharmazie Handout2 - infekt.chinfekt.ch/content/uploads/2013/11/Klinfor11_Polypharmazie.pdf · -Beeinflussung der Pharmakodynamik - Synergismus - Antagonismus -Pharmazeutische

Polypharmazie

KLINFOR 2011 10112011

Olav Rychter

Dr Olav Rychter Innere Medizin spez Geriatrie FMH Eidg dipl Apotheker

Das Programm - Wann sprechen wir von Polypharmazie (Was ist Polypharmazie) - Welche Probleme ergeben sich hinsichtlich der ComplianceAdhaumlrenz bei Polypharmazie - Welche Probleme ergeben sich hinsichtlich der Interaktionen bei Polypharmazie - Wie waumlge ich ab welches Medikament ich weglasse


Umgang mit Polypharmazie

Was ist Polypharmazie


Polypharmazie Eine allgemein anerkannte Definition der Polypharmazie gibt es nicht Die Breite reicht von zwei und mehr pharmakologischen Substanzen an 240 und mehr Tagen im Jahr bis hin zu fuumlnf und mehr bzw auch zur Einnahme verschiedener bdquoHigh riskldquo-Medikamente Aktuell nehmen aumlltere Patienten durchschnittlich acht verschiedene Substanzen ein (regionale Daten aus Oumlsterreich)

AnkuumlndigungVorwort zum SVA Polypharmaziekongress Graz 05102011



Im europaumlischen Raum wird oft eine Medikation mit 4 und mehr Medikamenten als Polypharmazie bezeichnet



Im anglo-amerikanischen Sprachraum wird haumlufig die Grenze bei einer Medikation mit 5 und mehr Medikamenten gesetzt

Olav Rychter


Die WHO spricht (meist) ab 6 Medikamenten von

Polypharmazie (2006)



Es gibt keine einheitliche Definition der Polypharmazie

(3 4 5 6 Medikamente)

Olav Rychter

Moumlgliche Beschreibung der Polypharmazie Polypharmazie ist ein Verschreibungszustand bei dem mehrere Medikamente verordnet wurden und bei dem unerwuumlnschte Arzneimittelwirkungen auftreten deren Art undoder Ausmass wir einem einzelnen Medikament nicht zuordnen koumlnnen Olav Rychter 2011



Was versteht man unter exzessiver (extreme)

Polypharmazie



Eine Therapie mit 10 und mehr Medikamenten wird

uumlblicherweise als exzessive Polypharmazie

bezeichnet



Warum beschaumlftigen wir uns mit der Polypharmazie



-  Kosten -  Potentiell schaumldlich -  Potentiell toumldlich -  Verschlechtert die Compliance




Praumlvalenz und Folgen iatrogener Stoumlrungen bull37 von 30195 Krankenhauspatienten bull70 der Folgen dauern kuumlrzer als 6 Monate bull26 Dauerfolgen bull136 toumldliche Ausgaumlnge bull30 vermeidbar bullPatienten uumlber 64 J doppelt so haumlufig betr Harvard Medical Practice Study II N Engl J Med 1991



Folgen der Polypharmazie bullIn den USA (265 Millionen EW) etwa 21 Millionen nebenwirkungsbedingte Einweisungen pro Jahr 1

bullIn den USA etwa 100 000 nebenwirkungsbedingte Todesfaumllle pro Jahr 1

bullIn Deutschland etwa 6000 ndash 8000 Arzneimitteltodesfaumllle Jahr 1Lazarou J Pommeranz BH Corey PN Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients JAMA 1998 279 1200-1205



Folgen der Polypharmazie In den USA geschaumltzte Kosten 15 bis 4 Milliarden USD pro Jahr 1

1Lazarou J Pommeranz BH Corey PN Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients JAMA 1998 279 1200-1205

Polypharmazie ndash Compliance


Compliance und Adhaumlrenz sind Begriffe die beschreiben in welchem Ausmass sich ein Patient an die empfohlene Therapie des Arztes haumllt

Oft werden nicht nur die rein medikamentoumlse

Therapie sondern auch Diaumltempfehlungen und Ratschlaumlge zur Life-Style-Aumlnderung einbezogen


Compliance (Zustimmung Befolgung Einhaltung) enthaumllt Elemente einer paternalistischen Arzt-Patienten Beziehung (bdquothe Doctor knows bestldquo)

Adhaumlrenz steht fuumlr das informative Modell der Arzt-Patienten Beziehung (bdquoshared decision makingldquo)


Wie definiert man ComplianceAdhaumlrenz

In den meisten Studien wird

(willkuumlrlich) die Grenze bei 80 befolgter Verordnungen uumlber einen bestimmten Zeitraum gesetzt

Olav Rychter

CramerJA Roy A Burrell A Fairchild CJ Fuldeore MJ Ollendorf DA Wong PK Medication compliance and persistence terminology and definitions Value Health 2008 11 44-47

Polypharmazie ndash Compliance bull  Bei mehr als 5 Medikamenten steigt die Wahrscheinlichkeit von klinisch relevanten Interaktionen um das bis zu 10-Fache bull  Umgekehrt nimmt die Adhaumlrenz bei mehr als 6

verschriebenen Medikamenten deutlich (auf bis zu 20) ab

bull  Nebenwirkungen sind oft Ursache mangelnder Adhaumlrenz

Olav Rychter

Compliance - Anzahl Medikamente Darnell et al JAGS 1986

Olav Rychter

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1 2 3 4 5 6 +

Hausaumlrztliche Leitlinien Pharmakotherapie Geriatrie Hessen

Zur Foumlrderung von Adhaumlrenz (Compliance) helfen [197 222 236 250 317]

10485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 Ausfuumlhrliche patientengerechte Aufklaumlrung (ggf auch einer Bezugsperson) uumlber die Notwendigkeit und den beabsichtigten Effekt des Pharmakons [53 112]

10485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 Einfache verstaumlndliche Medikamenten-Einnahmeplaumlne mit uumlberschaubaren Einnahmezeiten [297 311] 10485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 Hilfsmittel (zB Dosett) fuumlr das Bereitstellen der Tages-

oder Wochenmedikation Einnahmeplaumlne [368] 10485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 Einmaldosierungen (statt mehrmals taumlglich) 10485761048577104857810485791048580104858110485821048583104858410485851048586104858710485881048589104859010485911048592104859310485941048595104859610485971048598104859910486001048601104860210486031048604104860510486061048607104860810486091048610104861110486121048613104861410486151048616104861710486181048619104862010486211048622104862310486241048625104862610486271048628104862910486301048631104863210486331048634104863510486361048637104863810486391048640104864110486421048643104864410486451048646104864710486481048649104865010486511048652104865310486541048655104865610486571048658104865910486601048661104866210486631048664104866510486661048667104866810486691048670104867110486721048673104867410486751048676104867710486781048679104868010486811048682104868310486841048685104868610486871048688104868910486901048691104869210486931048694104869510486961048697104869810486991048700104870110487021048703 Patientengerechte Darreichungsform Verpackung [197

308]

Olav Rychter

Massnahmen zur Verbesserung der Adhaumlrenz

Adhaumlrenz kann auch telefonisch uumlberpruumlft werden

bull  Telefonische Nachfrage ob das Medikament genommen wurde wie es gewirkt hat und wie es vertragen wurde

bull  Gezielt nach moumlglichen Nebenwirkungen fragen

Polypharmazie ndash Interaktionen


Pharmakokinetik L Liberation (Freisetzung) A Absorption (Resorption) D Distribution (Verteilung) M Metabolism (Verstoffwechslung) E Excretion (Ausscheidung)

Polypharmazie ndash Interaktionen Risiko einer AM-Interaktion steigt mit bull AM mit niedriger therapeutischer Breite bull AM mit steilen Dosis-Wirkungs-Kurven bull  Polypharmazie bull  Einschraumlnkung der funktionellen Kapazitaumlt

der Organe (Herz Lunge Nieren Leber)


Olav Rychter

AM-Interaktionen koumlnnen zustande kommen durch - Beeinflussung der Pharmakokinetik - Resorption Verteilung Biotransformation

Ausscheidung - Beeinflussung der Pharmakodynamik - Synergismus - Antagonismus -Pharmazeutische Wechselwirkungen



Arzneimittelwechselwirkungen 2 Arzneimittel 1 Wechselwirkungen

3 Arzneimittel 3 Wechselwirkungen





Arzneimittelwechselwirkungen

bdquoEin weggelassenes Medikament verhindert moumlglicherweise viele

Arzneimittelinteraktionenldquo

Der Arzneimittelbrief Jg 34 Nr 3 2000




Arzneimittelinteraktionen

Metabolismus

Cytochrom P450

CYP P450 bull  Mitglieder der Superfamilie der Cytochrome P450

(abgekuumlrzt CYP) kommen in fast allen Lebewesen auf der Erde vor

bull  Beim Menschen wurden bisher 57 Gene identifiziert (Reviews zB Guengerich 2006 2003)

bull  Viele dieser Enzyme haben wichtige physiologische Funktionen im Metabolismus von Steroiden Fettsaumluren Gallensaumluren Eicosaniden Vitaminen und weiteren endogenen Substraten

CYP P450 bull  CYP spielen eine herausragende Rolle im

Metabolismus dh in der Verstoffwechselung pharmazeutischer Wirkstoffe der Phase I

bull  Gemaumlss Schaumltzungen sind die Enzyme an bis zu 75 aller metabolischen Reaktionen beteiligt

bull  CYP tragen als prosthetische Gruppe ein Molekuumll Haumlm im Protein

bull  Mit dem zentralen Eisenatom in Haumlm binden und aktivieren sie Sauerstoff und uumlbertragen je ein Atom Sauerstoff auf das Substrat und in ein neu gebildetes Wassermolekuumll Die Enzyme werden deshalb als Monooxygenasen bezeichnet

CYP P450 bull  Sie katalysieren die folgende allgemeine

Reaktion wobei R-H fuumlr das Substrat steht bull  RndashH + O2 + NADPH + H+ rarr RndashOH + H2O +

NADP+ bull  Diese Reaktion entspricht einer

Hydroxylierung Es entsteht ein Alkohol oder bei einer aromatischen Hydroxylierung ein Phenol

CYP P450 bull  Die Superfamilie der Cytochrome P450 gliedert

sich nach der Sequenzaumlhnlichkeit in Familien Unterfamilien und die einzelnen Enzyme (zur Nomenklatur siehe Nelson et al 1996)

bull  Auf das Gensymbol CYP folgt eine Zahl fuumlr die Familie ein Buchstabe fuumlr die Unterfamilie und eine Nummer fuumlr das einzelne Enzym

bull  CYP3A4 gehoumlrt beispielsweise zur Familie 3 zur Unterfamilie A und ist das 4 Enzym dieser Unterfamilie

CYP P450 bull  Am Metabolismus koumlrperfremder

Substanzen und Medikamente sind vor allem Mitglieder der Familien CYP1 CYP2 und CYP3 beteiligt

bull  Die meisten Arzneimittel werden von CYP3A4 metabolisiert (ca 50 aller Wirkstoffe die uumlber CYP biotransformiert werden) gefolgt von CYP2D6 (ca 30) und CYP2C919 (ca 10)

CYP P450 bull  CYP sind am endoplasmatischen Retikulum

im Zellinnern zB in den Hepatozyten lokalisiert

bull  Obwohl die meisten CYP vor allem in der Leber vorkommen wurden einige auch in relevanten Konzentrationen in extrahepatischem Gewebe identifiziert zum Beispiel in der Lunge und insbesondere auch im Darm (Ding amp Kaminsky 2003)

CYP P450 bull  Im Darm wird zum Beispiel CYP3A4 CYP2C

und CYP1A1 gefunden (Zhang et al 1999) Dabei ist CYP3A4 auch im Darm das quantitativ am wichtigsten vorkommende CYP Die Enzyme sind im Darm mitverantwortlich fuumlr den intestinalen First-Pass Metabolismus und reduzieren die Bioverfuumlgbarkeit ihrer Substrate

CYP P450 Enzyminhibition

Es sind zahlreiche Wirkstoffe bekannt die metabolisierende Enzyme inhibieren koumlnnen Im Gegensatz zur Induktion handelt es sich hier meist um eine reversible schneller einsetzende kompetitive Inhibition des Enzyms Eine irreversible Inhibition ist aber auch moumlglich

CYP P450

Enzyminhibition Zu den potentesten reversiblen Inhibitoren von CYP3A4 gehoumlren Azol-Antimycotika und HIV-Proteasehemmer Nicht nur Medikamente sondern auch andere zugefuumlhrte Substanzen beeinflussen die Enzyme in ihrer Aktivitaumlt zB Nahrungsmittel (zBGrapefruitsaft) Rauchen oder Suchtmittel (zB Ethanol)

CYP P450

Enzyminduktion Rifampicin Barbiturate Carbamazepin und Johanniskrautextrakte induzieren die Genexpression von CYP3A4 und fuumlhren zu einer stark erhoumlhten Enzymaktivitaumlt Dies hat beispielsweise zur Folge dass Ethinylestradiol der Wirkstoff der bdquoPilleldquo verstaumlrkt abgebaut wird und das Medikament seine Wirksamkeit verliert Es koumlnnen Blutungen auftreten und der kontrazeptive Schutz wird beeintraumlchtigt was zu einer ungewollten Schwangerschaft fuumlhren kann

CYP P450

Enzyminduktion Der molekulare Mechanismus der Induktion beruht nicht auf einer direkten allosterischen Aktivierung des Enzyms sondern auf einer verstaumlrkten Genexpression (im engeren Sinn vermehrte DNA- und Proteinsynthese)

Der Induktor bindet zB an den nukleaumlren Rezeptor PXR (Pregnan X Rezeptor weitere nukleaumlre Rezeptoren sind beteiligt) der anschliessend mit den Retinoid X Rezeptor dimerisiert Das Dimer fungiert als Transkriptionsfaktor fuumlr CYP3A4 und verstaumlrkt dessen Expression

CYP P450

Enzyminduktion

Der Effekt tritt nicht sofort ein Die maximale Enzyminduktion wird erst nach 2-3 Wochen beobachtet und kann waumlhrend 4 Wochen nach dem Absetzen des induzierenden Medikaments andauern

Cytochrome (P450) CYP 3A4 CYP 2D6

Substrate Amiodaron Betablocker Benzodiazepine Imipramin Clarithromycin Amitryptyllin Haloperidol Methadon Quetiapin

Inhibitoren Cimetidin Citalopram Clarithromycin Escitalopram Erythromycin Haloperidol Diltiazem Metoclopramid Grapefruitsaft

Induktoren Carbamazepin Rifampicin Rifampicin Dexamethason Dexamethason Phenytoin Johanniskraut

Cytochrome (P450)

Wechselwirkungen - 2 AM sind Substrat fuumlr dasselbe Isoenzym (Affinitaumlt)

-  AM hemmen ein Isoenzym (Abbauhemmung)

-  AM induzieren ein Isoenzym (Abbausteigerung)

-  AM sind Substrat und Hemmstoff in einem

-  Enzyminduktion Menge an Enzym nimmt zu -gt ca 2 ndash 3 Wochen

-  Enzymhemmung 2 ndash 3 Tage

Metabolismus Enzymatische Biotransformation von Arzneistoffen

bull Phase I-Reaktionen Einfuumlhrung oder Freilegung funktioneller Gruppen durch Oxidation Reduktion Hydrolyse Hydratisierung bull Phase II-Reaktionen Konjugationsreaktionen Glucuronidierung Acetylierung Sulfatierung Methylierung Konjugation mit Aminosaumluren oder Glutathion bull Phase II-Reaktionen koumlnnen bei Vorliegen funktioneller Gruppen auch ohne vorgeschaltete Phase I-Reaktionen stattfinden rarr Umwandlung uumlberwiegend lipidloumlslicher Stoffe in wasserloumlsliche Metabolite rarr Elimination rarr Inaktivierung rarr Generierung der Wirkform (aus prodrug)

Metabolismus

CYP3A457

CYP2D6

ALDH Aldehyddehydrogenase ADH Alkoholdehydrogenase DPD Dihydropyrimidindehydrogenase

Anteil Enzyme an Phase I Reaktionen

CYP2E1

ALDH ADH DPD

Esterasen andere

CYP1A12 CYP1B1

CYP2C19 CYP2C9

CYP2C8 CYP2B6

CYP2A6

Enzymatische Biotransformation von Arzneistoffen bull Phase I-Reaktionen Einfuumlhrung oder Freilegung funktioneller Gruppen durch Oxidation Reduktion Hydrolyse Hydratisierung

Amlodipin Aprepitant Astemizol Atorvastatin Buspiron Cerivastatin Cisaprid Clarithromycin Cocain Ciclosporin Dapson Dexamethason Dextrometh-orphan Diazepam Diltiazem Docetaxel Domperidon Eplerenon Erythromycin Felodipin

Fentanyl Finasterid Haloperidol Indinavir Irinotecan Lidocain Lovastatin Methadon Midazolam Mirtazapin Nelfinavir Nifedipin Nisoldipin Nitrendipin Ondansetron Pimozid Propranolol Risperidon Ritonavir Salmeterol Sildenafil

Sirolimus Tacrolimus Tamoxifen Taxol Trazodon Triazolam Verapamil Vincristin Zaleplon Ziprasidon Zolpidem

Beispiele fuumlr CYP3A4 Substrate

CYP3A4 bull bis zu 50ige Unterschiede in konstitutiver Expression bull haumlufig Induktion oder Hemmung durch endogene und exogene rarr Bedeutung von Polymorphismen unklar

Beispiele fuumlr CYP2D6 Substrate

Antidepressiva Amitriptylin Clomipramin Desipramin Duloxetin Fluoxetin Fluvoxamin Imipramin Mirtazapin Nortriptylin Paroxetin Venlafaxin

Neuroleptika Chlorpromazin Haloperidol Perphenazin Promethazin Risperidon Zuclopenthixol

Betablocker Carvedilol Metoprolol Nebivolol Propranolol Timolol

Antiarrythmika Encainid Flecainid Lidocain Mexiletin

Opioide Codein Tramadol

weitere Amphetamin Atomoxetin Debrisoquin Metoclopramid Ondansetron Spartein Tamoxifen

Cytochrome (P450)

Genetischer Polymorphismus

CYP2D6-Polymorphismus

Phaumlnotyp PM poor Metabolizer IM intermediate Metabolizer EM extensive Metabolizer UM ultrarapid metabolizer

Urspruumlnglicher Name Debrisoquin-Spartein-Polymorphismus


Metabolischer Quotient (metabolic ratio) = [Ausgangssubstanz]

[Metabolit]

Polymorphe Verteilung UM EM IM PM

nach Meyer 2004

Cytochrome (P450)

INHIBITORS Inhibitors compete with other drugs for a particular enzyme thus affecting the optimal level of metabolism of the substrate drug which in many cases affect the individuals response to that particular medication eg making it ineffective A Strong inhibitor is one that causes a gt 5-fold increase in the plasma AUC values or more than 80 decrease in clearance A Moderate inhibitor is one that causes a gt 2-fold increase in the plasma AUC values or 50-80 decrease in clearance A Weak inhibitor is one that causes a gt 125-fold but lt 2-fold increase in the plasma AUC values or 20-50 decrease in clearance All other inhibitors



Pharmakokinetische Interaktion bei der renalen Elimination

Beeinflussung der Clearance bull Interaktion mit anderen Arzneistoffen (Li Thiaziddiuretika Schleifendiuretika NSAR ndash Ruumlckresorpt Li prox Tub erhoumlht) bull pH Wert Urin -gt alk durch Nabicarbonat -gt MTX Salicylat Elimination erhoumlht bull Veraumlnderung der GFR bull Genetische Polymorphismen P-Glycoprotein (P-gP) An der Elimination sind bdquoTransporterldquo beteiligt (S Digoxin Inh Chinidin Verapamil Amiodaron)



Polypharmazie

Wie waumlge ich ab welches Medikament ich weglasse

Arzneimittellisten

Die Beers-Liste (Version 2006 s Lit) ALPRAZOLAM (use lowest effective dose) Alprazolam AMIODARONE (may cause arrhythmias questionable efficacy in older adults) AMITRIPTYLINE (anticholinergic effects and sedation) AMPHETAMINES (may cause dependence hypertension angina MI CNS stimulation) ANOREXIC AGENTS (may cause dependence hypertension angina and MI) BARBITURATES except phenobarbital or for seizures (highly addictive cause more adverse effects in elderly than most other hypnoticsedatives) BELLADONNA ALKALOIDS (anticholinergic effects and questionable effectiveness avoid its use esp long-term) BISACODYL (bowel dysfunction with longterm use may be appropriate with opiate analgesics) Dulcolax ndash Bisacodyl und andere CARISOPRODOL (poorly tolerated due to anticholinergic effects and possibly less effective at tolerated doses) CASCARA SAGRADA (bowel dysfunction with long-term use may be appropriate with opiate analgesics) CHLORAZEPATE (prolonged sedation short-acting benzodiazepines are preferred) CHLORDIAZEPOXIDE (prolonged sedationshort-acting benzodiazepines are preferred) CHLORDIAZEPOXIDE-AMITRIPTYLINE Librium Librax (anti-cholinergic effects and prolonged sedation short-acting benzodiazepines preferred) CHLORPHENIRAMINE (causes anticholinergic effects non-anticholinergic antihistamines preferred for treating allergic reactions) Antihistaminikum Rhinopront CHLORPROPAMIDE (may cause prolonged hypoglycemia andor SIADH) Diabiformin CHLORZOXAZONE (poorly tolerated by elderly due to anticholinergic effects and possibly less effective at tolerated doses) Cimetidine (may cause confusion other CNS adverse effects) CLIDINIUM-CHLORDIAZEPOXIDE ( anticholinergic effects prolonged sedation shortacting benzodiazepines preferred) clidinium is of questionable effectiveness avoid its use esp long-term)

Clonidine (may cause orthostatic hypotension adverse CNS effects) Cyclandelate (uncertain efficacy at doses studied) CYCLOBENZAPRINE (poorly tolerated by elderly due to anticholinergic effects and possibly less effective at tolerated doses) CYPROHEPTADINE (causes anticholinergic effects non-anticholinergic antihistamines preferred for treating allergic reactions) DEXCHLORPHENIRAMINE (causes anticholinergic effects non-anticholinergic antihistamines preferred for treating allergic reactions) DIAZEPAM (prolonged sedation short-acting benzodiazepines preferred) DICYCLOMINE (causes anticholinergic effects and is of questionable effectiveness avoid its use esp long-term) Digoxin (increased risk of toxic effects with decreased renal function use low doses except when treating atrial arrhythmias) DIPHENHYDRAMINE (causes anticholinergic effects and sedation non- anticholinergic antihistamines preferred for treating allergic reactions should be used only at lowest effective dose if used for allergic reactions should not be used as a hypnotic) Dipyridamole short-acting (may cause ortho-static hypotension) DISOPYRAMIDE (may cause heart failure and anticholinergic effects avoid its use) Doxazosin (hypotension dry mouth urinary problems) DOXEPIN (anticholinergic effects and sedation) Ergot mesyloids (uncertain efficacy at doses studied) Estrogens only oral forms (carcinogenicity and lack of cardioprotective effect in older women) Ethacrynic acid (may cause hypertension fluidelectrolyte imbalances use safer alternatives) Ferrous sulfate (doses over 325mgday are not reliably absorbed but may cause constipation) FLUOXETINE daily use forms (may cause excessive CNS stimulation agitation sleep disturbances use safer alternatives) Adapted from Updating the Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults Results of a US Consensus Panel of Experts (Table 1) Fick DM et al Arch Intern Med 20031632716-2724 Listings in ALL CAPS denotes ldquohigh severityrdquo (Rev 22006)

FLURAZEPAM (prolonged sedation may result in fallsfractures medium- or short-acting benzo diazepines preferred) GUANADREL (orthostatic hypotension) GUANETHIDINE (orthostatic hypotension) HALAZEPAM (prolonged sedation shortacting benzodiazepines preferred) HYDROXYZINE (causes anticholinergic effects non-anticholinergic antihistamines preferred for treating allergic reactions) HYOSCYAMINE (causes anticholinergic effects and is of questionable effectiveness avoid its use esp long-term) INDOMETHACIN (causes the most CNS side effects among NSAIDs) Isoxsurpine (uncertain efficacy) KETOROLAC (avoid immediate and longterm use in elderly because they may have asymptomatic pathological GI conditions) LORAZEPAM (use lowest effective dose) MEPERIDINE (may cause confusion is of questionable efficacy at commonly used oral doses) MEPROBAMATE (very addicting and sedating slow withdrawal needed after prolonged use) MESORIDAZINE (CNS and extrapyramidal adverse effects) METAXALONE (poorly tolerated by elderly due to anticholinergic effects possibly less effective at tolerated doses) METHOCARBAMOL (poorly tolerated by elderly due to anticholinergic effects possibly less effective at tolerated doses) METHYLDOPA and METHYLDOPA-HCTZ (may cause bradycardia and worsen depression in elderly) METHYLTESTOSTERONE (may cause prostatic hypertrophy cardiac problems) MINERAL OIL (potential for aspiration and other adverse effects use safer alternatives) NAPROXEN (avoid long-term full-dose use due to potential to cause GI bleed renal failure high BP heart failure) NEOLOID (bowel dysfunction with long-term use may be appropriate with opiate analgesics) NIFEDIPINE short acting (may cause hypotension constipation) NITROFURANTOIN (may cause renal impairment use safer alternatives) ORPHENADRINE (sedation anticholinergic effects use safer alternatives)

OXAPROZIN (avoid long-term full-dose use due to potential to cause GI bleed renal failure high BP heart failure) OXAZEPAM (use lowest effective dose) OXYBUTYNIN (poorly tolerated by elderly due to anticholinergic effects possibly less effective at tolerated doses do not consider extended-release form) PENTAZOCINE (may cause more CNS adverse effects than other narcotics) PERPHENAZINE-AMITRIPTYLINE (anticholinergic effects sedation) PIROXICAM (avoid long-term full-dose use due to potential to cause GI bleed renal failure high BP heart failure) PROMETHAZINE (causes anticholinergic effects non-anticholinergic antihistamines preferred for treating allergic reactions) PROPANTHELINE (causes anticholinergic effects and is of questionable effectiveness avoid its use esp long-term) Propoxyphene and combination products (risks may outweigh benefits) QUAZEPAM (prolonged sedation short-acting benzodiazepines preferred) RESERPINE (may cause depression impotence sedation and orthostatic hypotension at doses over 025mg) TEMAZEPAM (use lowest effective dose) THIORIDAZINE (greater potential for CNS and extrapyramidal adverse effects) THYROID DESSICATED (possible cardiac effects use safer alternatives) TICLOPIDINE (aspirin or other alternative drugs may be preferable due to efficacy and safety) TRIAZOLAM (use lowest effective dose) TRIMETHOBENZAMIDE (less effective and may cause extrapyramidal symptoms) TRIPELENNAMINE (causes anticholinergic effects non-anticholinergic antihistamines preferred for treating allergic reactions) Adapted from Updating the Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults Results of a US Consensus Panel of Experts (Table 1) Fick DM et al Arch Intern Med 20031632716-2724 Listings in ALL CAPS denotes ldquohigh severityrdquo (Rev 22006)



Die PRISCUS-Liste

- Insgesamt 83 Arzneistoffe

-  Erhebt keinen Anspruch auf Vollstaumlndigkeit

-  Hat keinen Einfluss auf eine moumlgliche Unterversorgung

-  Regelmaumlssige Anpassungen und Validierung sind notwendig



Die PRISCUS-Liste

Ausgangslage

Aktionsplan Arzneimitteltherapiesicherheit des Bundesministeriums fuumlr Gesundheit 20082009

a)  Qualitative Analyse einer Auswahl internationaler PIM-Listen fuumlr aumlltere Menschen

b)  Literaturrecherche

c)  Erstellung einer vorlaumlufigen an den deutschen Arzneimittelmarkt angepassten Liste potenziell inadaumlquater Medikamente fuumlr aumlltere Menschen

d)  Erstellung der finalen PRISCUS-Liste mittels Expertenbefragung (modifizierte Delphi-Methode)

Holt Stefanie Schmiedl Sven Thuumlrmann Petra A Potenziell inadaumlquate Medikation fuumlr aumlltere Menschen Die PRISCUS-Liste Dtsch Arztebl Int 2010 107(31-32) 543-51 DOI 103238arztebl20100543






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l201

005

43



Arzneimitteltherapie im Alter

Zuviel und zuwenig was tun

Das Bewertungssystem FORTA M Wehling Dtsch Med Wochenschr 2008 133 2289-2291

Prof Dr Martin Wehling Klinische Pharmakologie Mannheim Uni Heidelberg



Das Bewertungssystem FORTA

Grundidee

- Negativlisten helfen inadaumlquate Verordnungen zu vermeiden

-  Negativlisten helfen weniger bei aktiven Verordnungsentscheidungen

- Positivlisten helfen nicht (weniger) inadaumlquate Verordnungen zu reduzieren

- Eine Kombination von Negativlisten und Positivlisten koumlnnte dieses Problem beseitigen



Das System FORTA teilt Arzneimittel in 4 Gruppen ein Gruppe A Arzneimittel die auch im Alter in grossen Studien gepruumlft sind und fuumlr die eindeutig positive NutzenRisikodaten vorliegen

Gruppe B Arzneimittel die eine erwiesene Wirksamkeit bei aumllteren Patienten haben aber Einschraumlnkungen ihres Wirkungsausmasses oder ihrer Sicherheit aufweisen

Gruppe C Substanzen mit einer insgesamt fragwuumlrdigen Nutzen-Risikoanalyse fuumlr aumlltere Patienten die als erstes wegelassen werden sollten wenn zuviele Arzneimittel gegeben werden (gt 3 oder 4)

Gruppe D Substanzen die bei Aumllteren praktisch immer vermieden werden sollten



Tabelle 1 Arzneimittelbeispiele der Gruppen A ndash D nach dem Bewertungssystem FORTA

Arzneimittel- Gruppe

Arzneimittelbeispiel

A Arterieller Hypertonie ACE-Hemmer Kalziumantagonisten Angiotensin-Rezeptor-Antagonisten Kardiovaskulaumlre Protektion HMG-CoA-Reduktase-Hemmer Herzinsuffizienz ACE-Hemmer und Diuretika

B Arterielle Hypertonie Diuretika Betablocker

C Herzinsuffizienz Digoxin Vorhofflimmern Amiodaron Hypertonie Spironolakton

D Benzodiazepine Promethazin Pentazocin

Medikamentenuntersuchungsgang 1 Indikation vorliegend (Auszligenanamnese Laumlngsschnittanamnese Befunduumlbersicht) 2 Behandlungsdauer festgelegt Medikation noch noumltig 3 Dosierung monitieren eventuell Dosistitration 4 Bestes PraumlparatBehandlungsprinzip gemaumlszlig aktuellem Stand der Wissenschaft 5 Weitermedikation Eventuell Dosisreduktion oder Beendigung erwaumlgen 6 Nebenwirkungen abfragen Patientenschulung durchfuumlhren 7 Nichtpharmakologische Behandlungsmethoden ausschoumlpfen 8 Keine Medikamente zur Behandlung von Nebenwirkung anderer Medikamente 9 Medikamente aus gleicher Wirkstoffgruppe identifizieren 10 Medikamentenplan auf Verstaumlndlichkeit und richtiger Applikation pruumlfen 11 Adhaumlrenz zur Medikation durch Nachrechnen des Verbrauches pruumlfen 12 Selbstmedikation erheben weitere Medikamentenliste anderer Behandler 13 Dosierungsschema vereinfachen ndash Kombinationspraumlparate einmal taumlglich 14 Risiko ndash Nutzen ndash Abwaumlgung fuumlr jedes Praumlparat ndash Prioritaumlten nach Klinik und Prognose setzen Durch diese Maszlignahmen kann die Inzidenz von unerwuumlnschten Wirkungen in einem Ausmaszlig von 30-55 reduziert werden

Prim Dr Peter Dovjak Zentrum fuumlr Akutgeriatrie und Innere Medizin Buchberg LKH Gmunden Am Buchberg 1 4801 Traunkirchen



Verbesserung der Arzneimitteltherapie bei aumllteren Patienten - der bdquoGood Palliativ-Good Geriatric Practiceldquo Algorithmus (12) Nach D Garfinkel D Mangin Feasibility Study of a Systematic Approach for Discontinuation of Multiple Medications in Older Adults Addressing Polypharmacy Arch Intern Med 2010 170 1648-1654

Algorithmus zur Verbesserung der Arzneimitteltherapie im Alter

Discuss the following with the patientguardian

An evidence-based consensus exists for using the

drug for the indication given in its current dosing rate

in this patient`s age group and disability level and the

benefit outweighs all possible known adverse effects

Indication seems valid and relevant in this patient`s age group and disability level

Do the known possible adverse reactions of the drug

outweigh possible benefit in old disabled patients

Any adverse symptoms or signs that may be related to the drug

S

T

O

P

D

R

U

G

Is there another drug that may be superior to the one

in question

Can the dosing rate be reduced with no significant risk

Continue with the same dosing rate Reduce dose

S

H

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A

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R

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G

NoNot sure

Yes

No

No

No

Yes

No Yes

No

Yes

Yes

Yes

Age Ageing (2008) 37 (6) 673-679 doi 101093ageingafn197 First published online October 1 2008

STOPP (Screening Tool of Older Personsrsquo potentially inappropriate Prescriptions) application to acutely ill elderly patients and comparison with Beersrsquo criteria Paul Gallagher and Denis OrsquoMahony

Hanlon JT Weinberger M Samsa GP Schmader KE Uttech KM Lewis IK et al A randomised controlled trial of a clinical pharmacist intervention to improve inappropriate prescribing in elderly outpatients with polypharmacy Am J Med 1996100428ndash37

Medication Appropriateness Index MAI ndash zehn Fragen bull  1 Gibt es eine klare Indikation bull  2 Ist die Wirksamkeit gegeben Uumlberwiegt der Nutzen das Risiko bull  3 Ist die Dosierung korrekt bull  4 Sind die Einnahmevorschriften korrekt bull  5 Interagiert das Medikament mit anderen bull  6 Interagiert das Medikament mit vorhandenen Krankheiten bull  7 Gibt es fuumlr das Medikament spezielle Anwendungsvorschriften bull  8 Gibt es Doppelverschreibungen (gleiche Medikamente oder

Medikamente die dem gleichen Zweck dienen) bull  9 Ist die Behandlungsdauer adaumlquat bull  10 Gibt es kostenguumlnstigere Alternativen


Beispiel 1

Patientin geb 1920 lebte im Altersheim

Diagnosen - Femurschaftfraktur (Marknagel) - Proximale Humerusschaftfraktur (konservativ) - Osteoporose (BWK 6 und LWK 2 Fraktur 2002) - Hypothyreose nach Strumektomie -  Hypertonie

Therapie - Eltroxin 005 1x1 - Alendron 70 mg sonntags (pausiert) - Remeron 30 mg 1 zur Nacht - Risperdal 05 mg abends - Perfalgan 1 g iv b B - Clexane 40 mg sc

Fragen

1  Passt die medikamentoumlse Therapie zu den Diagnosen

2  Sind die Dosierungen korrekt

3  Moumlglicherweise inadaumlquate Verordnung eines Medikaments

4  Bestehen moumlgliche Interaktionen

5  Fehlen Informationen Welche

6  Kann man ein Medikament weglassen Welches



Beispiel 1

Indikationen Probleme - Eltroxin 005 1x1 Hypothyreose - Alendron 70 mg sonntags (pausiert) Osteoporose Therapiedauer - Remeron 30 mg 1 zur Nacht Depression Nebenwirkungen - Risperdal 05 mg abends Schizophrenie psychotische Stoumlrungen

Demenz + Aggressivitaumlt Stoumlrungen des Sozialverhaltens Limitation bei Demenz + Alter auf 3 Monate (Mortalitaumlt CVI)

- Perfalgan 1 g iv b B Schmerzen Fieber max 3 gd - Clexane 40 mg sc Thromboembolieprophylaxe Dosierung

- Vitamin D - Hypertonie Behandlung



Beispiel 1

Nebenwirkungen - Eltroxin 005 1x1 - Alendron 70 mg Gastrointestinale Beschwerden atypische Femurfrakturen Kiefernekrosen Hypokalzaumlmie haumlufig muskuloskelettale Schmerzen Elimination renal - Remeron 30 mg Hypotonien SIADH BZ Stoffwechselstoumlrungen Agranulozytose

mit Venlafaxin Hypericum Tramadol Serotoninsyndrom Elimination renal - Risperdal 05 mg Orthostase (alpha 1 lytisch) BZ Stoffwechselstoumlrungen QT Verlaumlngerungen

Mortalitaumlt + CVI Gefahr bei Demenz erhoumlht renale Elimination - Perfalgan 1 g iv b B Enzyminduktoren steigern die Hepatotoxizitaumlt + Chloramphenicol t12 5fach + Salicylamid t frac12 verlaumlnert und Hepatotoxizitaumlt erhoumlht kann die Wirkung von

Antikoagulantien steigern - Clexane 40 mg sc - Vitamin D - Hypertonie Behandlung



Beispiel 1

Interaktionen - Eltroxin 005 1x1 - Alendron 70 mg Pharmakologische Interaktionen ndash Milch Milchprodukte Kalzium Antazida

Magnesium Kombination mit Corticosteroiden reduziert die Kalziumaufnahme Ranitidin iv verdoppelt

die Bioverfuumlgbarkeit PPI - Remeron 30 mg Carbamezepin Phenytoin erhoumlhen die renale Clearance Ketokonazol Cimetidin hemmen den Metabolismus -gt AUC steigt - Risperdal 05 mg Substrat fuumlr CYP 2D6 schwacher Hemmer von CYP2D6

klinisch keine Relevanz - Perfalgan 1 g iv b B Enzyminduktoren steigern die Hepatotoxizitaumlt + Chloramphenicol t12 5fach + Salicylamid t frac12 verlaumlngert und Hepatotoxizitaumlt erhoumlht kann die Wirkung von Antikoagulantien steigern - Clexane 40 mg sc



Beispiel 2

Patientin geb 1935 verwitwet allein lebend

1 Sturz unklarer Genese mit Liegetrauma am 171011 mit medialer Schenkelhalsfraktur rechts - Status nach Implantation einer Huumlft-TP rechts am 181011 - Status nach posttraumatischem Delir - periphere Nervenlaumlsion des Nervus ulnaris und Nervus radialis rechts des N peroneus bds - Status nach akuter passagerer Niereninsuffizienz 2 Hypertensive Herzkrankheit 3 Diabetes mellitus Typ 2 Therapie

Novalgin 500mg 2-2-2-2 Aspirin cardio 100mg 1-0-0-0 Temesta 25mg 0-0-0-1 Deanxit 0-0-1-0 Importal ml 20-0-20-0 Metformin 500mg Tabl 0-0-1-0 Concor 25mg Tabl 1-0-0-0 Dafalgan 1g Tabl 1-1-0-1 Xarelto 10mg Tabl 0-0-1-0

Fragen 1 Passt die medikamentoumlse Therapie zu den Diagnosen 2 Sind die Dosierungen korrekt 3 Bestehen moumlgliche Interaktionen 4 Moumlglicherweise inadaumlquate Verordnung eines Medikaments 5 Fehlen Informationen 6 Koumlnnte man ein Medikament weglassen


Olav Rychter

Paracetamol Metabolismus Paracetamol wird in der Leber metabolisiert und unterliegt hauptsaumlchlich zwei Biotransformationswegen Es wird in glukuronidierter (60ndash80) oder sulfatierter (20ndash40) Form mit dem Urin ausgeschieden Eine kleine Menge (lt4) wird durch Cytochrom P 450 oxidiert und in einen vermutlich hepatotoxischen Metaboliten umgewandelt Er wird normalerweise durch Konjugation mit Glutathion entgiftet Die Faumlhigkeit fuumlr diese Konjugation ist bei aumllteren Patienten nicht beeintraumlchtigt


Olav Rychter

Novalgin

Dosierung Erwachsene Die uumlbliche Einzeldosis betraumlgt 500ndash1000 mg die Tagesdosis 1000ndash3000 (max 4000) mg aufgeteilt in 3ndash4 Gaben24 h Alte PatientenSchlechter Gesundheitszustand Bei alten Patientinnen und Patienten und Patientinnen und Patienten mit schlechtem Allgemeinzustand muss eine moumlgliche Verschlechterung der Nieren- und Leberfunktion in Betracht gezogen werden Interaktionen Bei gleichzeitiger Behandlung mit Ciclosporin kann der Ciclosporin-Spiegel gesenkt werden Der Ciclosporinspiegel muss deshalb bei gleichzeitiger Novalgin-Gabe uumlberwacht werden

CYP 450

Enzym Substrat

2C8

2C9

2D6 3A4

ASS S S Metamizol S S Ind Paracetamol S S S Ind S Ind Inh Metformin Inh Bisoprolol S S Lorazepam Flupentixol Melitracen Rivaroxaban

Zusammenfassung bull  Polypharmazie erhoumlht die Wahrscheinlichkeit von

Interaktionen und damit auch von Nebenwirkungen bull  Adhaumlrenz kann negativ mit der Anzahl an verordneten

Medikamenten korreliert sein bull  Adhaumlrenz ist negativ mit Anzahl und Auspraumlgung von

Nebenwirkungen korreliert bull  Tools (Listen Tabellen Algorithmen) koumlnnen im Einzelfall

hilfreich sein eignen sich aber nicht fuumlr den Verordnungsalltag

bull  Interaktionen sind vielfaumlltig klinische Relevanz besteht nicht haumlufig ist aber im Einzelfall kaum vorhersehbar

bull  Interaktionsdatenbanken koumlnnen Hinweise geben

THM (take home message)

Strenge Pruumlfung der Indikation bei neuer Medikamentenverordnung Beurteilung des NutzenRisiko-Verhaumlltnisses (im Zweifel keine Verordnung) Bevorzugt Medikamente mit eigener langjaumlhriger Verordnungserfahrung einsetzen Bevorzugt Medikamente verordnen die langjaumlhrig zugelassen sind Medikamente mit geringer therapeutischer Breite vermeiden Sorgfaumlltige (moumlglichst langjaumlhrig gefuumlhrte) Arzneimittelanamnese Regelmaumlssiges Pruumlfen der Medikamentenliste (nicht unbedingt notwendige absetzen) Kurzfristige Compliance-Kontrolle (auch telefonisch moumlglich) Ausfuumlhrliche Information von Patient und Angehoumlrigen (bessert die Compliance) Bei Medikamenten die in die Homoumlostase eingreifen

bdquostart low and go slowldquo

Das Programm - Wann sprechen wir von Polypharmazie (Was ist Polypharmazie) - Welche Probleme ergeben sich hinsichtlich der ComplianceAdhaumlrenz bei Polypharmazie - Welche Probleme ergeben sich hinsichtlich der Interaktionen bei Polypharmazie - Wie waumlge ich ab welches Medikament ich weglasse













Olav Rychter








Olav Rychter





Polypharmazie





bezeichnet
































Olav Rychter





Olav Rychter


Olav Rychter

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1 2 3 4 5 6 +






308]

Olav Rychter











Olav Rychter



















Metabolismus

Cytochrom P450




























CYP P450


CYP P450


CYP P450



CYP P450

Enzyminduktion






Cytochrome (P450)









Metabolismus

CYP3A457

CYP2D6



CYP2E1

ALDH ADH DPD

Esterasen andere

CYP1A12 CYP1B1

CYP2C19 CYP2C9

CYP2C8 CYP2B6

CYP2A6














Cytochrome (P450)







[Metabolit]


nach Meyer 2004

Cytochrome (P450)








Polypharmazie


Arzneimittellisten







Die PRISCUS-Liste







Die PRISCUS-Liste

Ausgangslage












Hol

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Grundidee



































S

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in question



S

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G

NoNot sure

Yes

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No Yes

No

Yes

Yes

Yes







Beispiel 1




Fragen









Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

2C9

2D6 3A4























Olav Rychter








Olav Rychter





Polypharmazie





bezeichnet
































Olav Rychter





Olav Rychter


Olav Rychter

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1 2 3 4 5 6 +






308]

Olav Rychter











Olav Rychter



















Metabolismus

Cytochrom P450




























CYP P450


CYP P450


CYP P450



CYP P450

Enzyminduktion






Cytochrome (P450)









Metabolismus

CYP3A457

CYP2D6



CYP2E1

ALDH ADH DPD

Esterasen andere

CYP1A12 CYP1B1

CYP2C19 CYP2C9

CYP2C8 CYP2B6

CYP2A6














Cytochrome (P450)







[Metabolit]


nach Meyer 2004

Cytochrome (P450)








Polypharmazie


Arzneimittellisten







Die PRISCUS-Liste







Die PRISCUS-Liste

Ausgangslage












Hol

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0 1

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3-51

DO

I 10

323

8ar

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l201

005

43










Grundidee



































S

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in question



S

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NoNot sure

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Yes

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Yes







Beispiel 1




Fragen









Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

2C9

2D6 3A4




















Olav Rychter








Olav Rychter





Polypharmazie





bezeichnet
































Olav Rychter





Olav Rychter


Olav Rychter

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1 2 3 4 5 6 +






308]

Olav Rychter











Olav Rychter



















Metabolismus

Cytochrom P450




























CYP P450


CYP P450


CYP P450



CYP P450

Enzyminduktion






Cytochrome (P450)









Metabolismus

CYP3A457

CYP2D6



CYP2E1

ALDH ADH DPD

Esterasen andere

CYP1A12 CYP1B1

CYP2C19 CYP2C9

CYP2C8 CYP2B6

CYP2A6














Cytochrome (P450)







[Metabolit]


nach Meyer 2004

Cytochrome (P450)








Polypharmazie


Arzneimittellisten







Die PRISCUS-Liste







Die PRISCUS-Liste

Ausgangslage












Hol

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tefa

nie

Sch

mie

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Thuuml

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A

Pote

nzie

ll in

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RIS

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t 201

0 1

07(3

1-32

) 54

3-51

DO

I 10

323

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43










Grundidee



































S

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G


in question



S

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R

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NoNot sure

Yes

No

No

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Yes

No Yes

No

Yes

Yes

Yes







Beispiel 1




Fragen









Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

2C9

2D6 3A4

















Olav Rychter








Olav Rychter





Polypharmazie





bezeichnet
































Olav Rychter





Olav Rychter


Olav Rychter

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1 2 3 4 5 6 +






308]

Olav Rychter











Olav Rychter



















Metabolismus

Cytochrom P450




























CYP P450


CYP P450


CYP P450



CYP P450

Enzyminduktion






Cytochrome (P450)









Metabolismus

CYP3A457

CYP2D6



CYP2E1

ALDH ADH DPD

Esterasen andere

CYP1A12 CYP1B1

CYP2C19 CYP2C9

CYP2C8 CYP2B6

CYP2A6














Cytochrome (P450)







[Metabolit]


nach Meyer 2004

Cytochrome (P450)








Polypharmazie


Arzneimittellisten







Die PRISCUS-Liste







Die PRISCUS-Liste

Ausgangslage












Hol

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0 1

07(3

1-32

) 54

3-51

DO

I 10

323

8ar

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l201

005

43










Grundidee



































S

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in question



S

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NoNot sure

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Yes

Yes







Beispiel 1




Fragen









Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

2C9

2D6 3A4














Olav Rychter








Olav Rychter





Polypharmazie





bezeichnet
































Olav Rychter





Olav Rychter


Olav Rychter

0

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1 2 3 4 5 6 +






308]

Olav Rychter











Olav Rychter



















Metabolismus

Cytochrom P450




























CYP P450


CYP P450


CYP P450



CYP P450

Enzyminduktion






Cytochrome (P450)









Metabolismus

CYP3A457

CYP2D6



CYP2E1

ALDH ADH DPD

Esterasen andere

CYP1A12 CYP1B1

CYP2C19 CYP2C9

CYP2C8 CYP2B6

CYP2A6














Cytochrome (P450)







[Metabolit]


nach Meyer 2004

Cytochrome (P450)








Polypharmazie


Arzneimittellisten







Die PRISCUS-Liste







Die PRISCUS-Liste

Ausgangslage












Hol

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) 54

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Grundidee



































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Yes







Beispiel 1




Fragen









Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

2C9

2D6 3A4



















Olav Rychter





Polypharmazie





bezeichnet
































Olav Rychter





Olav Rychter


Olav Rychter

0

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1 2 3 4 5 6 +






308]

Olav Rychter











Olav Rychter



















Metabolismus

Cytochrom P450




























CYP P450


CYP P450


CYP P450



CYP P450

Enzyminduktion






Cytochrome (P450)









Metabolismus

CYP3A457

CYP2D6



CYP2E1

ALDH ADH DPD

Esterasen andere

CYP1A12 CYP1B1

CYP2C19 CYP2C9

CYP2C8 CYP2B6

CYP2A6














Cytochrome (P450)







[Metabolit]


nach Meyer 2004

Cytochrome (P450)








Polypharmazie


Arzneimittellisten







Die PRISCUS-Liste







Die PRISCUS-Liste

Ausgangslage












Hol

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I 10

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Grundidee



































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Beispiel 1




Fragen









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Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


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Enzym Substrat

2C8

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Olav Rychter





Polypharmazie





bezeichnet
































Olav Rychter





Olav Rychter


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0

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1 2 3 4 5 6 +






308]

Olav Rychter











Olav Rychter



















Metabolismus

Cytochrom P450




























CYP P450


CYP P450


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Enzyminduktion






Cytochrome (P450)









Metabolismus

CYP3A457

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CYP2E1

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Esterasen andere

CYP1A12 CYP1B1

CYP2C19 CYP2C9

CYP2C8 CYP2B6

CYP2A6














Cytochrome (P450)







[Metabolit]


nach Meyer 2004

Cytochrome (P450)








Polypharmazie


Arzneimittellisten







Die PRISCUS-Liste







Die PRISCUS-Liste

Ausgangslage












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Grundidee



































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Beispiel 1




Fragen









Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


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Enzym Substrat

2C8

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2D6 3A4
















Polypharmazie





bezeichnet
































Olav Rychter





Olav Rychter


Olav Rychter

0

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20

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1 2 3 4 5 6 +






308]

Olav Rychter











Olav Rychter



















Metabolismus

Cytochrom P450




























CYP P450


CYP P450


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CYP P450

Enzyminduktion






Cytochrome (P450)









Metabolismus

CYP3A457

CYP2D6



CYP2E1

ALDH ADH DPD

Esterasen andere

CYP1A12 CYP1B1

CYP2C19 CYP2C9

CYP2C8 CYP2B6

CYP2A6














Cytochrome (P450)







[Metabolit]


nach Meyer 2004

Cytochrome (P450)








Polypharmazie


Arzneimittellisten







Die PRISCUS-Liste







Die PRISCUS-Liste

Ausgangslage












Hol

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I 10

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Grundidee



































S

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Yes







Beispiel 1




Fragen









Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

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2D6 3A4














Polypharmazie





bezeichnet
































Olav Rychter





Olav Rychter


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1 2 3 4 5 6 +






308]

Olav Rychter











Olav Rychter



















Metabolismus

Cytochrom P450




























CYP P450


CYP P450


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Enzyminduktion






Cytochrome (P450)









Metabolismus

CYP3A457

CYP2D6



CYP2E1

ALDH ADH DPD

Esterasen andere

CYP1A12 CYP1B1

CYP2C19 CYP2C9

CYP2C8 CYP2B6

CYP2A6














Cytochrome (P450)







[Metabolit]


nach Meyer 2004

Cytochrome (P450)








Polypharmazie


Arzneimittellisten







Die PRISCUS-Liste







Die PRISCUS-Liste

Ausgangslage












Hol

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Grundidee



































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Beispiel 1




Fragen









Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

2C9

2D6 3A4















bezeichnet
































Olav Rychter





Olav Rychter


Olav Rychter

0

10

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1 2 3 4 5 6 +






308]

Olav Rychter











Olav Rychter



















Metabolismus

Cytochrom P450




























CYP P450


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Enzyminduktion






Cytochrome (P450)









Metabolismus

CYP3A457

CYP2D6



CYP2E1

ALDH ADH DPD

Esterasen andere

CYP1A12 CYP1B1

CYP2C19 CYP2C9

CYP2C8 CYP2B6

CYP2A6














Cytochrome (P450)







[Metabolit]


nach Meyer 2004

Cytochrome (P450)








Polypharmazie


Arzneimittellisten







Die PRISCUS-Liste







Die PRISCUS-Liste

Ausgangslage












Hol

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Grundidee



































S

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NoNot sure

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Yes







Beispiel 1




Fragen









Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

2C9

2D6 3A4










































Olav Rychter





Olav Rychter


Olav Rychter

0

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20

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1 2 3 4 5 6 +






308]

Olav Rychter











Olav Rychter



















Metabolismus

Cytochrom P450




























CYP P450


CYP P450


CYP P450



CYP P450

Enzyminduktion






Cytochrome (P450)









Metabolismus

CYP3A457

CYP2D6



CYP2E1

ALDH ADH DPD

Esterasen andere

CYP1A12 CYP1B1

CYP2C19 CYP2C9

CYP2C8 CYP2B6

CYP2A6














Cytochrome (P450)







[Metabolit]


nach Meyer 2004

Cytochrome (P450)








Polypharmazie


Arzneimittellisten







Die PRISCUS-Liste







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Ausgangslage












Hol

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Grundidee



































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Beispiel 1




Fragen









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Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

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Olav Rychter





Olav Rychter


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Olav Rychter











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Metabolismus

Cytochrom P450




























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Metabolismus

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Cytochrome (P450)







[Metabolit]


nach Meyer 2004

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Polypharmazie


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Beispiel 1




Fragen









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Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



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Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

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Olav Rychter





Olav Rychter


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0

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1 2 3 4 5 6 +






308]

Olav Rychter











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Metabolismus

Cytochrom P450




























CYP P450


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Enzyminduktion






Cytochrome (P450)









Metabolismus

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CYP2C19 CYP2C9

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Cytochrome (P450)







[Metabolit]


nach Meyer 2004

Cytochrome (P450)








Polypharmazie


Arzneimittellisten







Die PRISCUS-Liste







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Grundidee



































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Beispiel 1




Fragen









Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



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Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

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2D6 3A4

































Olav Rychter





Olav Rychter


Olav Rychter

0

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1 2 3 4 5 6 +






308]

Olav Rychter











Olav Rychter



















Metabolismus

Cytochrom P450




























CYP P450


CYP P450


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CYP P450

Enzyminduktion






Cytochrome (P450)









Metabolismus

CYP3A457

CYP2D6



CYP2E1

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Esterasen andere

CYP1A12 CYP1B1

CYP2C19 CYP2C9

CYP2C8 CYP2B6

CYP2A6














Cytochrome (P450)







[Metabolit]


nach Meyer 2004

Cytochrome (P450)








Polypharmazie


Arzneimittellisten







Die PRISCUS-Liste







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NoNot sure

Yes

No

No

No

Yes

No Yes

No

Yes

Yes

Yes







Beispiel 1




Fragen









Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

2C9

2D6 3A4




























Olav Rychter





Olav Rychter


Olav Rychter

0

10

20

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1 2 3 4 5 6 +






308]

Olav Rychter











Olav Rychter



















Metabolismus

Cytochrom P450




























CYP P450


CYP P450


CYP P450



CYP P450

Enzyminduktion






Cytochrome (P450)









Metabolismus

CYP3A457

CYP2D6



CYP2E1

ALDH ADH DPD

Esterasen andere

CYP1A12 CYP1B1

CYP2C19 CYP2C9

CYP2C8 CYP2B6

CYP2A6














Cytochrome (P450)







[Metabolit]


nach Meyer 2004

Cytochrome (P450)








Polypharmazie


Arzneimittellisten







Die PRISCUS-Liste







Die PRISCUS-Liste

Ausgangslage












Hol

t S

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Thuuml

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A

Pote

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ll in

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Grundidee



































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NoNot sure

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Yes







Beispiel 1




Fragen









Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

2C9

2D6 3A4
























Olav Rychter





Olav Rychter


Olav Rychter

0

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1 2 3 4 5 6 +






308]

Olav Rychter











Olav Rychter



















Metabolismus

Cytochrom P450




























CYP P450


CYP P450


CYP P450



CYP P450

Enzyminduktion






Cytochrome (P450)









Metabolismus

CYP3A457

CYP2D6



CYP2E1

ALDH ADH DPD

Esterasen andere

CYP1A12 CYP1B1

CYP2C19 CYP2C9

CYP2C8 CYP2B6

CYP2A6














Cytochrome (P450)







[Metabolit]


nach Meyer 2004

Cytochrome (P450)








Polypharmazie


Arzneimittellisten







Die PRISCUS-Liste







Die PRISCUS-Liste

Ausgangslage












Hol

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) 54

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Grundidee



































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NoNot sure

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Yes

Yes







Beispiel 1




Fragen









Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

2C9

2D6 3A4






















Olav Rychter





Olav Rychter


Olav Rychter

0

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1 2 3 4 5 6 +






308]

Olav Rychter











Olav Rychter



















Metabolismus

Cytochrom P450




























CYP P450


CYP P450


CYP P450



CYP P450

Enzyminduktion






Cytochrome (P450)









Metabolismus

CYP3A457

CYP2D6



CYP2E1

ALDH ADH DPD

Esterasen andere

CYP1A12 CYP1B1

CYP2C19 CYP2C9

CYP2C8 CYP2B6

CYP2A6














Cytochrome (P450)







[Metabolit]


nach Meyer 2004

Cytochrome (P450)








Polypharmazie


Arzneimittellisten







Die PRISCUS-Liste







Die PRISCUS-Liste

Ausgangslage












Hol

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Grundidee



































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Beispiel 1




Fragen









Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

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2D6 3A4


















Olav Rychter





Olav Rychter


Olav Rychter

0

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1 2 3 4 5 6 +






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Olav Rychter











Olav Rychter



















Metabolismus

Cytochrom P450




























CYP P450


CYP P450


CYP P450



CYP P450

Enzyminduktion






Cytochrome (P450)









Metabolismus

CYP3A457

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ALDH ADH DPD

Esterasen andere

CYP1A12 CYP1B1

CYP2C19 CYP2C9

CYP2C8 CYP2B6

CYP2A6














Cytochrome (P450)







[Metabolit]


nach Meyer 2004

Cytochrome (P450)








Polypharmazie


Arzneimittellisten







Die PRISCUS-Liste







Die PRISCUS-Liste

Ausgangslage












Hol

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Grundidee



































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Beispiel 1




Fragen









Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

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2D6 3A4















Olav Rychter





Olav Rychter


Olav Rychter

0

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1 2 3 4 5 6 +






308]

Olav Rychter











Olav Rychter



















Metabolismus

Cytochrom P450




























CYP P450


CYP P450


CYP P450



CYP P450

Enzyminduktion






Cytochrome (P450)









Metabolismus

CYP3A457

CYP2D6



CYP2E1

ALDH ADH DPD

Esterasen andere

CYP1A12 CYP1B1

CYP2C19 CYP2C9

CYP2C8 CYP2B6

CYP2A6














Cytochrome (P450)







[Metabolit]


nach Meyer 2004

Cytochrome (P450)








Polypharmazie


Arzneimittellisten







Die PRISCUS-Liste







Die PRISCUS-Liste

Ausgangslage












Hol

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Grundidee



































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Beispiel 1




Fragen









Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

2C9

2D6 3A4















Olav Rychter


Olav Rychter

0

10

20

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1 2 3 4 5 6 +






308]

Olav Rychter











Olav Rychter



















Metabolismus

Cytochrom P450




























CYP P450


CYP P450


CYP P450



CYP P450

Enzyminduktion






Cytochrome (P450)









Metabolismus

CYP3A457

CYP2D6



CYP2E1

ALDH ADH DPD

Esterasen andere

CYP1A12 CYP1B1

CYP2C19 CYP2C9

CYP2C8 CYP2B6

CYP2A6














Cytochrome (P450)







[Metabolit]


nach Meyer 2004

Cytochrome (P450)








Polypharmazie


Arzneimittellisten







Die PRISCUS-Liste







Die PRISCUS-Liste

Ausgangslage












Hol

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Beispiel 1




Fragen









Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

2C9

2D6 3A4













Olav Rychter

0

10

20

30

40

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60

70

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1 2 3 4 5 6 +






308]

Olav Rychter











Olav Rychter



















Metabolismus

Cytochrom P450




























CYP P450


CYP P450


CYP P450



CYP P450

Enzyminduktion






Cytochrome (P450)









Metabolismus

CYP3A457

CYP2D6



CYP2E1

ALDH ADH DPD

Esterasen andere

CYP1A12 CYP1B1

CYP2C19 CYP2C9

CYP2C8 CYP2B6

CYP2A6














Cytochrome (P450)







[Metabolit]


nach Meyer 2004

Cytochrome (P450)








Polypharmazie


Arzneimittellisten







Die PRISCUS-Liste







Die PRISCUS-Liste

Ausgangslage












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Beispiel 1




Fragen









Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

2C9

2D6 3A4

















308]

Olav Rychter











Olav Rychter



















Metabolismus

Cytochrom P450




























CYP P450


CYP P450


CYP P450



CYP P450

Enzyminduktion






Cytochrome (P450)









Metabolismus

CYP3A457

CYP2D6



CYP2E1

ALDH ADH DPD

Esterasen andere

CYP1A12 CYP1B1

CYP2C19 CYP2C9

CYP2C8 CYP2B6

CYP2A6














Cytochrome (P450)







[Metabolit]


nach Meyer 2004

Cytochrome (P450)








Polypharmazie


Arzneimittellisten







Die PRISCUS-Liste







Die PRISCUS-Liste

Ausgangslage












Hol

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Grundidee



































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Beispiel 1




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Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

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2D6 3A4






















Olav Rychter



















Metabolismus

Cytochrom P450




























CYP P450


CYP P450


CYP P450



CYP P450

Enzyminduktion






Cytochrome (P450)









Metabolismus

CYP3A457

CYP2D6



CYP2E1

ALDH ADH DPD

Esterasen andere

CYP1A12 CYP1B1

CYP2C19 CYP2C9

CYP2C8 CYP2B6

CYP2A6














Cytochrome (P450)







[Metabolit]


nach Meyer 2004

Cytochrome (P450)








Polypharmazie


Arzneimittellisten







Die PRISCUS-Liste







Die PRISCUS-Liste

Ausgangslage












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Grundidee



































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Beispiel 1




Fragen









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Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

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2D6 3A4


















Olav Rychter



















Metabolismus

Cytochrom P450




























CYP P450


CYP P450


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Cytochrome (P450)









Metabolismus

CYP3A457

CYP2D6



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Esterasen andere

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CYP2C8 CYP2B6

CYP2A6














Cytochrome (P450)







[Metabolit]


nach Meyer 2004

Cytochrome (P450)








Polypharmazie


Arzneimittellisten







Die PRISCUS-Liste







Die PRISCUS-Liste

Ausgangslage












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Beispiel 1




Fragen









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Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

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2D6 3A4
















Olav Rychter



















Metabolismus

Cytochrom P450




























CYP P450


CYP P450


CYP P450



CYP P450

Enzyminduktion






Cytochrome (P450)









Metabolismus

CYP3A457

CYP2D6



CYP2E1

ALDH ADH DPD

Esterasen andere

CYP1A12 CYP1B1

CYP2C19 CYP2C9

CYP2C8 CYP2B6

CYP2A6














Cytochrome (P450)







[Metabolit]


nach Meyer 2004

Cytochrome (P450)








Polypharmazie


Arzneimittellisten







Die PRISCUS-Liste







Die PRISCUS-Liste

Ausgangslage












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Grundidee



































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Beispiel 1




Fragen









Beispiel 1







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Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

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2D6 3A4















Olav Rychter



















Metabolismus

Cytochrom P450




























CYP P450


CYP P450


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CYP P450

Enzyminduktion






Cytochrome (P450)









Metabolismus

CYP3A457

CYP2D6



CYP2E1

ALDH ADH DPD

Esterasen andere

CYP1A12 CYP1B1

CYP2C19 CYP2C9

CYP2C8 CYP2B6

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Cytochrome (P450)







[Metabolit]


nach Meyer 2004

Cytochrome (P450)








Polypharmazie


Arzneimittellisten







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2C8

2C9

2D6 3A4













Olav Rychter



















Metabolismus

Cytochrom P450




























CYP P450


CYP P450


CYP P450



CYP P450

Enzyminduktion






Cytochrome (P450)









Metabolismus

CYP3A457

CYP2D6



CYP2E1

ALDH ADH DPD

Esterasen andere

CYP1A12 CYP1B1

CYP2C19 CYP2C9

CYP2C8 CYP2B6

CYP2A6














Cytochrome (P450)







[Metabolit]


nach Meyer 2004

Cytochrome (P450)








Polypharmazie


Arzneimittellisten







Die PRISCUS-Liste







Die PRISCUS-Liste

Ausgangslage












Hol

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tefa

nie

Sch

mie

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A

Pote

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) 54

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DO

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Grundidee



































S

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G


in question



S

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R

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G

NoNot sure

Yes

No

No

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Yes

No Yes

No

Yes

Yes

Yes







Beispiel 1




Fragen









Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

2C9

2D6 3A4




























Metabolismus

Cytochrom P450




























CYP P450


CYP P450


CYP P450



CYP P450

Enzyminduktion






Cytochrome (P450)









Metabolismus

CYP3A457

CYP2D6



CYP2E1

ALDH ADH DPD

Esterasen andere

CYP1A12 CYP1B1

CYP2C19 CYP2C9

CYP2C8 CYP2B6

CYP2A6














Cytochrome (P450)







[Metabolit]


nach Meyer 2004

Cytochrome (P450)








Polypharmazie


Arzneimittellisten







Die PRISCUS-Liste







Die PRISCUS-Liste

Ausgangslage












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) 54

3-51

DO

I 10

323

8ar

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l201

005

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Grundidee



































S

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in question



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NoNot sure

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Yes







Beispiel 1




Fragen









Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

2C9

2D6 3A4






















Metabolismus

Cytochrom P450




























CYP P450


CYP P450


CYP P450



CYP P450

Enzyminduktion






Cytochrome (P450)









Metabolismus

CYP3A457

CYP2D6



CYP2E1

ALDH ADH DPD

Esterasen andere

CYP1A12 CYP1B1

CYP2C19 CYP2C9

CYP2C8 CYP2B6

CYP2A6














Cytochrome (P450)







[Metabolit]


nach Meyer 2004

Cytochrome (P450)








Polypharmazie


Arzneimittellisten







Die PRISCUS-Liste







Die PRISCUS-Liste

Ausgangslage












Hol

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DO

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Grundidee



































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Beispiel 1




Fragen









Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

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2D6 3A4
















Metabolismus

Cytochrom P450




























CYP P450


CYP P450


CYP P450



CYP P450

Enzyminduktion






Cytochrome (P450)









Metabolismus

CYP3A457

CYP2D6



CYP2E1

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Esterasen andere

CYP1A12 CYP1B1

CYP2C19 CYP2C9

CYP2C8 CYP2B6

CYP2A6














Cytochrome (P450)







[Metabolit]


nach Meyer 2004

Cytochrome (P450)








Polypharmazie


Arzneimittellisten







Die PRISCUS-Liste







Die PRISCUS-Liste

Ausgangslage












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Grundidee



































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Beispiel 1




Fragen









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Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

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Cytochrom P450




























CYP P450


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CYP P450



CYP P450

Enzyminduktion






Cytochrome (P450)









Metabolismus

CYP3A457

CYP2D6



CYP2E1

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Esterasen andere

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CYP2C19 CYP2C9

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CYP2A6














Cytochrome (P450)







[Metabolit]


nach Meyer 2004

Cytochrome (P450)








Polypharmazie


Arzneimittellisten







Die PRISCUS-Liste







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Ausgangslage












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DO

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Grundidee



































S

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Beispiel 1




Fragen









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Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

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CYP P450


CYP P450


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Cytochrome (P450)









Metabolismus

CYP3A457

CYP2D6



CYP2E1

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CYP1A12 CYP1B1

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CYP2A6














Cytochrome (P450)







[Metabolit]


nach Meyer 2004

Cytochrome (P450)








Polypharmazie


Arzneimittellisten







Die PRISCUS-Liste







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Ausgangslage












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Grundidee



































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Beispiel 1




Fragen









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Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

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2D6 3A4



































CYP P450


CYP P450


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Cytochrome (P450)









Metabolismus

CYP3A457

CYP2D6



CYP2E1

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Esterasen andere

CYP1A12 CYP1B1

CYP2C19 CYP2C9

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CYP2A6














Cytochrome (P450)







[Metabolit]


nach Meyer 2004

Cytochrome (P450)








Polypharmazie


Arzneimittellisten







Die PRISCUS-Liste







Die PRISCUS-Liste

Ausgangslage












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DO

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Grundidee



































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Beispiel 1




Fragen









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Olav Rychter



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Enzym Substrat

2C8

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CYP P450


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Metabolismus

CYP3A457

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CYP1A12 CYP1B1

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CYP2A6














Cytochrome (P450)







[Metabolit]


nach Meyer 2004

Cytochrome (P450)








Polypharmazie


Arzneimittellisten







Die PRISCUS-Liste







Die PRISCUS-Liste

Ausgangslage












Hol

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Grundidee



































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Beispiel 1




Fragen









Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



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Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

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CYP P450


CYP P450


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CYP P450

Enzyminduktion






Cytochrome (P450)









Metabolismus

CYP3A457

CYP2D6



CYP2E1

ALDH ADH DPD

Esterasen andere

CYP1A12 CYP1B1

CYP2C19 CYP2C9

CYP2C8 CYP2B6

CYP2A6














Cytochrome (P450)







[Metabolit]


nach Meyer 2004

Cytochrome (P450)








Polypharmazie


Arzneimittellisten







Die PRISCUS-Liste







Die PRISCUS-Liste

Ausgangslage












Hol

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) 54

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Grundidee



































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Beispiel 1




Fragen









Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

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2D6 3A4






















CYP P450


CYP P450


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Enzyminduktion






Cytochrome (P450)









Metabolismus

CYP3A457

CYP2D6



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Esterasen andere

CYP1A12 CYP1B1

CYP2C19 CYP2C9

CYP2C8 CYP2B6

CYP2A6














Cytochrome (P450)







[Metabolit]


nach Meyer 2004

Cytochrome (P450)








Polypharmazie


Arzneimittellisten







Die PRISCUS-Liste







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Ausgangslage












Hol

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Beispiel 1




Fragen









Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

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2D6 3A4



















CYP P450


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Metabolismus

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Cytochrome (P450)







[Metabolit]


nach Meyer 2004

Cytochrome (P450)








Polypharmazie


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Ausgangslage












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Olav Rychter



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Enzym Substrat

2C8

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CYP P450


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Metabolismus

CYP3A457

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Cytochrome (P450)







[Metabolit]


nach Meyer 2004

Cytochrome (P450)








Polypharmazie


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Grundidee



































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Beispiel 1




Fragen









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Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

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CYP P450


CYP P450


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Enzyminduktion






Cytochrome (P450)









Metabolismus

CYP3A457

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[Metabolit]


nach Meyer 2004

Cytochrome (P450)








Polypharmazie


Arzneimittellisten







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Ausgangslage












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Grundidee



































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Beispiel 1




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Olav Rychter



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Novalgin


CYP 450

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2C8

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2D6 3A4












CYP P450


CYP P450


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CYP P450

Enzyminduktion






Cytochrome (P450)









Metabolismus

CYP3A457

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Cytochrome (P450)







[Metabolit]


nach Meyer 2004

Cytochrome (P450)








Polypharmazie


Arzneimittellisten







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DO

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Grundidee



































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in question



S

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NoNot sure

Yes

No

No

No

Yes

No Yes

No

Yes

Yes

Yes







Beispiel 1




Fragen









Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

2C9

2D6 3A4












CYP P450


CYP P450



CYP P450

Enzyminduktion






Cytochrome (P450)









Metabolismus

CYP3A457

CYP2D6



CYP2E1

ALDH ADH DPD

Esterasen andere

CYP1A12 CYP1B1

CYP2C19 CYP2C9

CYP2C8 CYP2B6

CYP2A6














Cytochrome (P450)







[Metabolit]


nach Meyer 2004

Cytochrome (P450)








Polypharmazie


Arzneimittellisten







Die PRISCUS-Liste







Die PRISCUS-Liste

Ausgangslage












Hol

t S

tefa

nie

Sch

mie

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Thuuml

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A

Pote

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ll in

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sche

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) 54

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DO

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Grundidee



































S

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NoNot sure

Yes

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No

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Yes

Yes







Beispiel 1




Fragen









Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

2C9

2D6 3A4












CYP P450



CYP P450

Enzyminduktion






Cytochrome (P450)









Metabolismus

CYP3A457

CYP2D6



CYP2E1

ALDH ADH DPD

Esterasen andere

CYP1A12 CYP1B1

CYP2C19 CYP2C9

CYP2C8 CYP2B6

CYP2A6














Cytochrome (P450)







[Metabolit]


nach Meyer 2004

Cytochrome (P450)








Polypharmazie


Arzneimittellisten







Die PRISCUS-Liste







Die PRISCUS-Liste

Ausgangslage












Hol

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Grundidee



































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Yes







Beispiel 1




Fragen









Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

2C9

2D6 3A4












CYP P450

Enzyminduktion






Cytochrome (P450)









Metabolismus

CYP3A457

CYP2D6



CYP2E1

ALDH ADH DPD

Esterasen andere

CYP1A12 CYP1B1

CYP2C19 CYP2C9

CYP2C8 CYP2B6

CYP2A6














Cytochrome (P450)







[Metabolit]


nach Meyer 2004

Cytochrome (P450)








Polypharmazie


Arzneimittellisten







Die PRISCUS-Liste







Die PRISCUS-Liste

Ausgangslage












Hol

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Grundidee



































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Beispiel 1




Fragen









Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

2C9

2D6 3A4
















Cytochrome (P450)









Metabolismus

CYP3A457

CYP2D6



CYP2E1

ALDH ADH DPD

Esterasen andere

CYP1A12 CYP1B1

CYP2C19 CYP2C9

CYP2C8 CYP2B6

CYP2A6














Cytochrome (P450)







[Metabolit]


nach Meyer 2004

Cytochrome (P450)








Polypharmazie


Arzneimittellisten







Die PRISCUS-Liste







Die PRISCUS-Liste

Ausgangslage












Hol

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Grundidee



































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Beispiel 1




Fragen









Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

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Cytochrome (P450)









Metabolismus

CYP3A457

CYP2D6



CYP2E1

ALDH ADH DPD

Esterasen andere

CYP1A12 CYP1B1

CYP2C19 CYP2C9

CYP2C8 CYP2B6

CYP2A6














Cytochrome (P450)







[Metabolit]


nach Meyer 2004

Cytochrome (P450)








Polypharmazie


Arzneimittellisten







Die PRISCUS-Liste







Die PRISCUS-Liste

Ausgangslage












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Grundidee



































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Beispiel 1




Fragen









Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

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Metabolismus

CYP3A457

CYP2D6



CYP2E1

ALDH ADH DPD

Esterasen andere

CYP1A12 CYP1B1

CYP2C19 CYP2C9

CYP2C8 CYP2B6

CYP2A6














Cytochrome (P450)







[Metabolit]


nach Meyer 2004

Cytochrome (P450)








Polypharmazie


Arzneimittellisten







Die PRISCUS-Liste







Die PRISCUS-Liste

Ausgangslage












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Grundidee



































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Beispiel 1




Fragen









Beispiel 1







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Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

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Metabolismus

CYP3A457

CYP2D6



CYP2E1

ALDH ADH DPD

Esterasen andere

CYP1A12 CYP1B1

CYP2C19 CYP2C9

CYP2C8 CYP2B6

CYP2A6














Cytochrome (P450)







[Metabolit]


nach Meyer 2004

Cytochrome (P450)








Polypharmazie


Arzneimittellisten







Die PRISCUS-Liste







Die PRISCUS-Liste

Ausgangslage












Hol

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Grundidee



































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Beispiel 1




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Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

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2D6 3A4
























Cytochrome (P450)







[Metabolit]


nach Meyer 2004

Cytochrome (P450)








Polypharmazie


Arzneimittellisten







Die PRISCUS-Liste







Die PRISCUS-Liste

Ausgangslage












Hol

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Beispiel 1




Fragen









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Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



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Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

2C9

2D6 3A4



















Cytochrome (P450)







[Metabolit]


nach Meyer 2004

Cytochrome (P450)








Polypharmazie


Arzneimittellisten







Die PRISCUS-Liste







Die PRISCUS-Liste

Ausgangslage












Hol

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Sch

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Grundidee



































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Beispiel 1




Fragen









Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

2C9

2D6 3A4












Cytochrome (P450)







[Metabolit]


nach Meyer 2004

Cytochrome (P450)








Polypharmazie


Arzneimittellisten







Die PRISCUS-Liste







Die PRISCUS-Liste

Ausgangslage












Hol

t S

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Beispiel 1




Fragen









Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

2C9

2D6 3A4

















[Metabolit]


nach Meyer 2004

Cytochrome (P450)








Polypharmazie


Arzneimittellisten







Die PRISCUS-Liste







Die PRISCUS-Liste

Ausgangslage












Hol

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Beispiel 1




Fragen









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Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

2C9

2D6 3A4














[Metabolit]


nach Meyer 2004

Cytochrome (P450)








Polypharmazie


Arzneimittellisten







Die PRISCUS-Liste







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Ausgangslage












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Beispiel 1




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Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

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2D6 3A4












Cytochrome (P450)








Polypharmazie


Arzneimittellisten







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Beispiel 1




Fragen









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Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

2C9

2D6 3A4


















Polypharmazie


Arzneimittellisten







Die PRISCUS-Liste







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Ausgangslage












Hol

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Beispiel 1




Fragen









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Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

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2D6 3A4














Polypharmazie


Arzneimittellisten







Die PRISCUS-Liste







Die PRISCUS-Liste

Ausgangslage












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Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

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Die PRISCUS-Liste







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1-32

) 54

3-51

DO

I 10

323

8ar

zteb

l201

005

43










Grundidee



































S

T

O

P

D

R

U

G


in question



S

H

I F

T

T

O

A

N

O

T

H

E

R

D

R

U

G

NoNot sure

Yes

No

No

No

Yes

No Yes

No

Yes

Yes

Yes







Beispiel 1




Fragen









Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

2C9

2D6 3A4

















Die PRISCUS-Liste







Die PRISCUS-Liste

Ausgangslage












Hol

t S

tefa

nie

Sch

mie

dl S

ven

Thuuml

rman

n P

etra

A

Pote

nzie

ll in

adaumlq

uate

Med

ikat

ion

fuumlr auml

ltere

Men

sche

n D

ie P

RIS

CU

S-Li

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Dts

ch A

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bl In

t 201

0 1

07(3

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) 54

3-51

DO

I 10

323

8ar

zteb

l201

005

43










Grundidee



































S

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G


in question



S

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I F

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G

NoNot sure

Yes

No

No

No

Yes

No Yes

No

Yes

Yes

Yes







Beispiel 1




Fragen









Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

2C9

2D6 3A4
















Die PRISCUS-Liste







Die PRISCUS-Liste

Ausgangslage












Hol

t S

tefa

nie

Sch

mie

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Thuuml

rman

n P

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A

Pote

nzie

ll in

adaumlq

uate

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fuumlr auml

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Men

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Dts

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bl In

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07(3

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) 54

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DO

I 10

323

8ar

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l201

005

43










Grundidee



































S

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G

NoNot sure

Yes

No

No

No

Yes

No Yes

No

Yes

Yes

Yes







Beispiel 1




Fragen









Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

2C9

2D6 3A4















Die PRISCUS-Liste







Die PRISCUS-Liste

Ausgangslage












Hol

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tefa

nie

Sch

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Thuuml

rman

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0 1

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1-32

) 54

3-51

DO

I 10

323

8ar

zteb

l201

005

43










Grundidee



































S

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G


in question



S

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I F

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G

NoNot sure

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Yes

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Yes







Beispiel 1




Fragen









Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

2C9

2D6 3A4














Die PRISCUS-Liste







Die PRISCUS-Liste

Ausgangslage












Hol

t S

tefa

nie

Sch

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Thuuml

rman

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A

Pote

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ll in

adaumlq

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Men

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t 201

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) 54

3-51

DO

I 10

323

8ar

zteb

l201

005

43










Grundidee



































S

T

O

P

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G


in question



S

H

I F

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G

NoNot sure

Yes

No

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No

Yes

No Yes

No

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Yes

Yes







Beispiel 1




Fragen









Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

2C9

2D6 3A4














Die PRISCUS-Liste

Ausgangslage












Hol

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tefa

nie

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DO

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8ar

zteb

l201

005

43










Grundidee



































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Yes







Beispiel 1




Fragen









Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

2C9

2D6 3A4


















Hol

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DO

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l201

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43










Grundidee



































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Beispiel 1




Fragen









Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

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2D6 3A4

















Hol

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DO

I 10

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8ar

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l201

005

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Grundidee



































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Beispiel 1




Fragen









Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

2C9

2D6 3A4
















Hol

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) 54

3-51

DO

I 10

323

8ar

zteb

l201

005

43










Grundidee



































S

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G


in question



S

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Yes







Beispiel 1




Fragen









Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

2C9

2D6 3A4















Hol

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tefa

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DO

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l201

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43










Grundidee



































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Beispiel 1




Fragen









Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

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Hol

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Grundidee



































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Beispiel 1




Fragen









Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 1







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Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

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2D6 3A4













Hol

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I 10

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8ar

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Grundidee



































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NoNot sure

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Yes







Beispiel 1




Fragen









Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

2C9

2D6 3A4












Hol

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tefa

nie

Sch

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Thuuml

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Men

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CU

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bl In

t 201

0 1

07(3

1-32

) 54

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DO

I 10

323

8ar

zteb

l201

005

43










Grundidee



































S

T

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in question



S

H

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No

No

No

Yes

No Yes

No

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Yes

Yes







Beispiel 1




Fragen









Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

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2D6 3A4





















Grundidee



































S

T

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in question



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Beispiel 1




Fragen









Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

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Grundidee



































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Beispiel 1




Fragen









Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 1







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Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

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S

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Beispiel 1




Fragen









Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

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Beispiel 1




Fragen









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Olav Rychter



Olav Rychter

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CYP 450

Enzym Substrat

2C8

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Beispiel 1




Fragen









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Olav Rychter



Olav Rychter

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CYP 450

Enzym Substrat

2C8

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S

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Beispiel 1




Fragen









Beispiel 1







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Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

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S

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No

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No

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Yes

Yes







Beispiel 1




Fragen









Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

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2D6 3A4


















Beispiel 1




Fragen









Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

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2D6 3A4
















Beispiel 1




Fragen









Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

2C9

2D6 3A4













Beispiel 1




Fragen









Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

2C9

2D6 3A4














Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

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2D6 3A4














Beispiel 1







Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

2C9

2D6 3A4














Beispiel 1







Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

2C9

2D6 3A4














Beispiel 2






Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

2C9

2D6 3A4













Olav Rychter



Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

2C9

2D6 3A4













Olav Rychter

Novalgin


CYP 450

Enzym Substrat

2C8

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2D6 3A4












CYP 450

Enzym Substrat

2C8

2C9

2D6 3A4

























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Klinfor Polypharmazie Handout2 - infekt.chinfekt.ch/content/uploads/2013/11/Klinfor11_Polypharmazie.pdf · -Beeinflussung der Pharmakodynamik - Synergismus - Antagonismus -Pharmazeutische