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Aging Kidneys
y Bis 2030 in Mitteleuropa 1/3 mehr > 65-Jährige y Bis 2030 sind in Mitteleuropa ca. 30% > 65-jährig
Æ Ärztliche Kenntnis altersbedingter Organveränderungen wird immer wichtiger
Aging kidneys Hidekichi Miyazaki ist mit 42,22 Sekunden neuer Weltrekordhalter im 100-Meter-Sprint der mindestens 105-Jährigen
GFR (CKD-EPI) mit S-Krea 100 umol/l
105 jährig, 153 cm, 42 kg 29 jährig, 195 cm, 94 kg
40 ml/min 133 ml/min
Aging Kidneys
y Strukturelle Veränderungen im Alter y Ð Nierenmasse um 25 – 30% zwischen 30. und 80. LJ
y 30% der Glomeruli im 75. LJ durch diffuse Sklerose zerstört
y Nephrosclerosis (global glomerulosclerosis, interstitial fibrosis, and arteriosclerosis) was identified in donor kidneys to be used for transplantation in 3 percent of donors 18 to 29 years old and 73 percent of donors 70 to 77 years old
Aging Kidneys
y Funktionelle Veränderungen im Alter y Ð GFR um 7.5 – 10% pro Dekade ab dem 40. LJ
y 1/3 keine Abnahme, 1/3 leichte, 1/3 markante Abnahme y Ð Muskelmasse und Ï tubuläre Kreatininsekretion Æ S-Kreatinin bleibt lange normal
y Ï Cystatin C zwischen 40. und 80. LJ um 50% y Ð Nierendurchblutung um 40% y Vasodilating prostaglandins are increased at baseline in normal older
adults, and this contributes to the increased (roughly doubled) risk of renal injury with use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in older people
y Ð Harnkonzentration bei Durst und Hypernatriämie y Ð Harnverdünnung bei Überwässerung und Hyponatriämie y Ð BD-Regulation y Ð Regulation des Säure-Basenhaushalts
Aging Kidneys
y Gefahren bei Altersnieren y Gefahr der akuten Niereninsuffizienz
y Hypotonie y Hypovolämie y NSAR y RAAS-Blockade y Röntgen-KM y Nephrotoxische Medikamente y Harnobstruktion
y Akkumulation renal ausgeschiedener Medikamente
Aging Kidneys
y Nomenklatur des physiologischen Alterns der Nieren
y Altersniere? y Altersniere mit verminderter Funktionsreserve y Niereninsuffizienz im Rahmen des physiologischen
Alterungsprozesses der Nieren? y Altersphysiologische Nephrosklerose?
KlinFor 2015 „zämä“
Niereninsuffizienz und Medikamente
Heinrich Heule, Nierenzentrum Rheintal Christian Bucher, Nephrologie und Transplantationsmedizin KSSG
KlinFor 2015 „zämä“
eGFR= geschätzte glomeruläre Filtrationsrate ∙ Cockroft-Cault-Formel:
∙ überschätzt GFR um 10-40%
∙ MDRD-Formel: ∙ 1999 in einer Studie aufgestellt
∙ CKD-EPI-Formel:
∙ Unterscheidet verschiedene Bereiche des Creatinins, dadurch genauer in Stadien 1-4
∙ Nankivell-Formel: ∙ Für Nierentransplantierte
∙ Cystatin C:
∙ unabhängig von Muskelmasse, teuer, nicht besser als Serumcreatinin in Stadien 3-5
KlinFor 2015 „zämä“
Mortalität der CKD n.s., 1-1.5, 1.5-2, >2 (-10) (Hazard Ratios) KDIGO 2012 GFR-Stadien G1-5 Albuminurie-Stadien A1-3
Persistierende Albuminurie
Laborveränderungen Symptome (exemplarisch beginnend, fliessende Übergänge, oft erst spät symptomatisch)
Abn
orm
ale
Urin
befu
nde
Anä
mie
H
yper
para
, H
yper
phos
phat
ämie
H
yper
kaliä
mie
, Azi
dose
A1 A2 A3
< 30 mg/d
30-300 mg/d
>300 mg/d
GFR
-Kat
egor
ie (m
l/min
/1.7
3m2 )
G1 ≥90 Asymptomatisch
G2 60-89 Hypertonie Ödeme
G3a 45-59
G3b 30-44 Müdigkeit, Schlaflosigkeit Gastrointestinale Symptome Juckreiz, Restless legs G4 15-29
G5 <15 Urämie
05.11.2015 Christian Bucher
Nephrologie und Transplantationsmedizin
KlinFor 2015 „zämä“
Pharmakokinetik
∙ Risiko für Akkumulation, Nebenwirkungen und/oder Toxizität bei Niereninsuffizienz, wenn ∙ >30% der Elimination unverändert renal erfolgt
(Antibiotika, Virustatika, Zytostatika, Antikonvulsiva, Antidiabetika...)
∙ aktive Metaboliten renal ausgeschieden werden (insb. Opiate)
∙ Plasmaproteinbindung kann durch Retention von Urämietoxinen verändert werden
∙ Verteilungsvolumen kann durch Ödeme massiv erhöht werden
05.11.2015
Christian Bucher Nephrologie und Transplantationsmedizin
KlinFor 2015 „zämä“
Pharmakokinetik
𝐻𝑊𝑍 = 0.693 ∗ 𝑉𝑑𝐶𝑙𝑒𝑎𝑟𝑎𝑛𝑐𝑒
Eliminationsfraktion nach Dettli:
𝑄 = 𝑄0 + 1 − 𝑄0 ∗ 𝐶𝑙 𝐾𝑟𝑒𝑎100 𝑚𝑙/𝑚𝑖𝑛
Q0 = nicht renal eliminierter Anteil
Prinzip der Anpassung ∙ der Einzeldosis
(insbesondere bei kleiner therapeutischer Breite)
∙ des Dosierungsintervalls (wenn ein hoher Zielspiegel erreicht werden soll)
∙ Allenfalls Anpassung der Ladedosis (Digoxin Vd -50%)
05.11.2015 Christian Bucher
Nephrologie und Transplantationsmedizin
KlinFor 2015 „zämä“
Pharmakokinetik: Bsp. Ciprofloxacin
05.11.2015 Christian Bucher
Nephrologie und Transplantationsmedizin
KlinFor 2015 „zämä“
www.dosing.de
05.11.2015 Christian Bucher
Nephrologie und Transplantationsmedizin
KlinFor 2015 „zämä“
Medikamentenanpassung Beispiele Substanzklasse Beispiele von Arzneistoffen Renal
% Bemerkungen
Aminoglykosid-Antibiotika Glykopeptide
Amikacin, Gentamicin, Tobramycin Vancomycin (V)
>90% Nephrotoxisch und enger therapeutischer Bereich! Regelmässige Spiegelbestimmung. Anpassung bei eGFR <70 ml/min (V <80 ml/min)
Antimykotika Fluconazol 80% Bei eGFR <50 ml/min Dosisreduktion um 50%
Betalaktam-Antibiotika
Penicilline, Piperacillin, Cephalosporine, Carbapeneme
>80% Anpassung bei eGFR <30–50 ml/min. Beachte mögliche Unterdosierung!
Antiepileptika Levetiracetam (L), Gabapentin (G), Pregabalin (P), Vigabatrin (V)
>60% 90% (P)
Dosisanpassung bei eGFR <60 ml/min (P, V), eGFR <80 ml/min (L, G)
ACE-Hemmer Captopril, Enalapril, Lisinopril, Quilanapril und andere
Bis >90%
Prodrugs, aktive Metabolite renal eliminiert
Betablocker Atenolol, Nadolol, Sotalol >85% Dosisanpassung nach Effekt
Virustatika Aciclovir (A), Lamivudin (L), Ganciclovir, Penciclovir (P), Tenofovir (T)
75% (A) 90% (L) 80% (P) 82% (T)
Individuelle Anpassung bei eGFR <50–70 ml/min
05.11.2015 Christian Bucher
Nephrologie und Transplantationsmedizin
KlinFor 2015 „zämä“
Analgetika
∙ Basisanalgesie: ∙ Paracetamol: keine Anpassung notwendig
∙ 4x500 mg bis max. 4x1000 mg ∙ Metamizol (Novalgin®): keine Anpassung notwendig
∙ 2x500 mg bis max. 4x1000 mg
∙ Opioide
∙ Nebenwirkungen gehäuft
05.11.2015 Christian Bucher
Nephrologie und Transplantationsmedizin
KlinFor 2015 „zämä“
Beispiele toxische Metaboliten Medikament Medikamenten-
klasse Akkumulierte Substanz Klinische Konsequenz
Allopurinol Xanthinoxidase Inhibitor
AM: Oxypurinol Gefahr vermehrter UAW (Hypersensitivität)
Codein Opioid AM: Morphin Gefahr vermehrter UAW (Sedation, Atemdepression)
Morphin Opioid AM: Morphin-6-Glukuronid TM: Morphin-3-Glukuronid
Gefahr vermehrter UAW (Sedation, Atemdepression)
Pethidin Opioid TM: Norpethidin Gefahr vermehrter UAW (Sedation, Atemdepression, Krampfanfall)
Spironolacton AR-Antagonist AM: Canrenoat Gefahr vermehrter UAW (Hyperkaliämie [?])
Tapentadol Opioid TM: Tapentadol-O-Glukuronid Gefahr vermehrter ZNSUAW (Krampfanfälle?)
AM: aktiver Metabolit; AR: Aldosteron Rezeptor; TM: toxischer Metabolit; UAW: unerwünschte Arzneimittelwirkung; ZNS: zentrales Nervensystem
05.11.2015 Christian Bucher
Nephrologie und Transplantationsmedizin
KlinFor 2015 „zämä“
Analgetika: Opiate
∙ Primär hepatisch metabolisiert ∙ Oxycodon (akt. Metabolit Oxymorphon, hepatisch eliminiert)
∙ CAVE: aktive renal eliminierte Metaboliten, keine toxischen, Verträglichkeit gut
∙ Fentanyl (keine aktive Metaboliten, keine gute kurzwirksame Formulierung)
∙ Buprenorphin (keine aktive Metaboliten)
05.11.2015 Christian Bucher
Nephrologie und Transplantationsmedizin
KlinFor 2015 „zämä“
Analgetika: Opiate
∙ Methadon ∙ Q0: 0.6 bis 0.9 (abhängig vom Urin-pH) ∙ HWZ ca 30 h ∙ Gut verträglich, langsame Dosissteigerung notwendig
∙ Reservemedikation mit Morphin-Tropfen
∙ In der Regel bei ausreichender Basistherapie mit langwirksamem Opiat gut verträglich
05.11.2015 Christian Bucher
Nephrologie und Transplantationsmedizin
KlinFor 2015 „zämä“
Blutdruckziele
∙ Proteinurie < 1 g/d: < 135/85 ∙ Proteinurie > 1 g/d: < 125/75
(bei KHK individuell höher) ∙ Diabetes: < 130/80
05.11.2015 Christian Bucher
Nephrologie und Transplantationsmedizin
KlinFor 2015 „zämä“
Antihypertensiva, Diuretika
∙ Primär ACE-Hemmer oder AT2-Rezeptorblocker ∙ die nun renoparenchymatöse Hypertonie ist volumenabhängig ∙ IMMER Kombination mit Diuretika (eGFR <30 zwingend
Schleifendiuretikum) ∙ Ergänzung mit Amlodipin und/oder Betablocker ∙ bei ungenügendem Ansprechen Doxazosin oder Monoxidin ∙ Ultima Ratio: Minoxidil unter max. Betablockade/Diuretika ∙ Bei Hypokaliämie: Spironolacton erwägen (vorsichtig)
05.11.2015 Christian Bucher
Nephrologie und Transplantationsmedizin
KlinFor 2015 „zämä“
Antikoagulantien
eGFR (ml/min)
Thrombembolieprophylaxe Therapeutische Antikoagulation
> 30 LMWH VKA NOAC LMWH
15 – 30 LMWH halbe Dosis UFH
VKA , UFH Rivaroxaban↓ oder Apixaban↓
< 15 UFH VKA, UFH
LMWH: niedermolekulares Heparin; UFH: unfraktioniertes Heparin; VKA: Vitamin K-Antagonist; NOAC: Xa-Inhibitoren, direkte Thrombininhibitoren
05.11.2015 Christian Bucher
Nephrologie und Transplantationsmedizin
Periinterventionelles Management bei Patienten unter neuen oralen Antikoagulantien (NOACS)
Version 04/2014
Intervention
Pause zwischen letzter Gabe und Intervention
eGFR in ml/min
Blutungsrisiko niedrig bis mittel*
Blutungsrisiko hoch*
Dabigatran (Pradaxa®)
>50 30-50
36h 2d
2d 4d
<30
Sofort absetzen. Falls Eingriff ≥5d: nach 3d Liquemin-Bridging starten. Minimale Wartezeit bis Eingriff:
3d ≥5d
Rivaroxaban ≤10mg (Xarelto®) ≥15mg
>50
30-50 <30
18h 24h 24h 2d
24h 36h 2d 3d
Apixaban (Eliquis®)
>50 30-50 <30
24h 2d 2d
2d 3d 3d
Erhöhung auf Dosis vor Intervention*
Bei niedrigem bis mittlerem Blutungsrisiko Bei hohem Blutungsrisiko
nach 1-2d nach 3-4d
* Zur Einteilung der Interventionen in niedriges, mittleres respektive hohes Blutungsrisiko siehe Tabelle „Periinterventionelles Management bei Patienten mit Thrombocytenaggregationshemmung“
Wiederaufnahme nach Intervention
mit 110mg nach 12h mit 110mg nach 12h
KONTRAINDIZIERT
mit 10mg nach 6h mit 10mg nach 6h mit 10mg nach 6h NICHT EMPFOHLEN
mit 2.5mg nach 6h mit 2.5mg nach 6h AM KSSG NICHT EMPFOHLEN
Inte
rven
tion
/
Op
erat
ion
KlinFor 2015 „zämä“
Cholesterinsenker Herzinsuffizienz
05.11.2015 Christian Bucher
Nephrologie und Transplantationsmedizin
KlinFor 2015 „zämä“
Rosuvastatin and Cardiovascular Events in Patients Undergoing Hemodialysis (AURORA, NEJM 2009)
KlinFor 2015 „zämä“
Evidenz am Beispiel der Herzinsuffizienz
05.11.2015 Christian Bucher
Nephrologie und Transplantationsmedizin
Damman et al., JACC Vol. 63, No. 9, 2014
Fall } 75-j. Patientin } Seit 10 Jahren Diabetes mellitus Typ II. BZ-
Werte 6.5 – 11 mmol/l. HbA1c 7.2% } Seit 10 Jahren Hypertonie. BD- Werte um
145/80 mmHg. }Medikation: Enalapril, Daonil } Labor: Kreatinin stabil um 125 umol/l mit
normalem Urinbefund.
Fall (Fortsetzung) } JL: } Vor 2 Tagen Lumbago. Behandlung mit Ponstan
2 –3 x 500 mg/d, das sie von der Tochter bekommt. Besserung der Lumbago, jedoch Auftreten von Kopfschmerzen, Oligurie. Gewichtszunahme um 3 kg.
} Befunde: } BD 205/110 mmHg. Diskrete
Unterschenkelödeme. Bis über den M. Sternocleidomastoideus gefüllte Halsvenen.
Fall (Fortsetzung) } Labor: } Hb 138 g/l. Kreatinin 200 umol/l. Harnstoff 10.7 mmol/l.
Na 140 mmol/l, K+ 5.1 mmol/l. } Urin: Spez.gewicht 1010 } Glucose neg. } EW (+) } Lc 15-30 /GF } Ec 0-1 /GF } Einige Lc- Zylinder } Keine Eosinophilurie } Urin- Natrium 70 mmol/l } Urin- Kreatinin 4000 umol/l
Fall (Fortsetzung) } Verlauf: } Erholung der Nierenfunktion auf altes
Niveau } Patientin 90-järhrig an Alzheimer-Demenz
verstorben bei stabiler Nierenfunktion
NSAR und Prostaglandine } NSAR } Hauptwirkung Cyclooxygenase (COX)-
Hemmung Æ Prostaglandinsynthese-Hemmung
} Prostaglandin = Gewebshormon } lösen Schmerz, Entzündung und Fieber aus } steuern Organfunktion und
Adaptationsvorgänge bei pathophysiologischen Fehlregulationen
Prostaglandin und Niere } Vasodilatation im Vas afferens des
Glomerulums } Vasokonstriktion Vas efferens } -> Erhaltung Filtrationsdruck und GFR bei
Hypotonie und Hypovolämie. Prostacyclin ist in diesen Situationen wichtiger Gegenspieler bei erhöhter Ausschüttung von Vasopressoren (NA, Angiotensin u.a.).
} Ausscheidung von Na und Wasser
NSAR und Niere } Häufigkeit der unerwünschten Wirkungen:
} ca. 5% (2% Hypertonie, 2 – 3 % Oedeme)
}GFR bei normalen Ausgangswerten bei jüngeren Patienten kaum und dann nur vorübergehend reduziert
}GFR bei gesunden älteren Patienten vorübergehend um 5 – 7 ml/min reduziert.
Relevante NW der NSAR in diesen Situationen: } Hypovolämie, Dehydratation }Chronische Herzinsuffizienz } Leberzirrhose, Ascites }Diuretika, ACE-Hemmer, AT-2 Antagonisten } Höheres Lebensalter mit Komorbitäten } Nephrotisches Syndrom Kein Unterscheid zwischen konventionellen NSAR und COX-2-Hemmern
Nierentoxizität der NSAR? } Bei Phenacetin ja } Bei heute verwendeten NSAR keine
strukturelle Toxizität, sondern funktionelle NW
} Aber: Aggravierung bei Kombination mit nephrotoxischen Medikamenten
Akutes hämodynamisches Nierenversagen durch NSAR } Hospitalisationsrisiko bei > 66 J. wegen
akutem Nierenversagen verdoppelt in ersten 30 Tagen
} Erhöhtes Risiko bei vorbestehender Nierenkrankheit und bei Röntgen-KM
} bei Diuretika und ACE-Hemmer/Sartane } Nierenversagen erholt sich i.d.R. nach
Absetzen des NSAR und Volumenauffüllung
Chronische Niereninsuffizienz durch NSAR? } Kein erhöhtes Risiko bei < 50 Jährigen bei
regelmässigem Konsum von NSAR in den letzten 5 Jahren
} > 3.5 kg Analgetika im Leben -> 6-faches erhöhtes Risiko für chronische Niereninsuffizienz
NSAR und Antihypertensiva } BD-senkende Wirkung von ACE-Hemmern
und Diuretika reduziert (Ausweg: Sartane, da diese Interaktion über Bradykinin läuft (ähnlich wie der Bradykinin induzierte Husten bei ACE-Hemmern)
Konklusion }COX-Hemmung durch NSAR ist bei einer
gesunden Niere kein Problem, da sie über genügend Funktionsreserven verfügt.
} Signifikante renale NW bei } Hypovolämie } ACE-Hemmer/Sartane und Diuretika } Vorbestehende Nierenkrankheit } Herzinsuffizienz, Leberinsuffizienz } Geriatischen Patienten
NSAR und Nephrotisches Syndrom } Selten können NSAR ein Nephrotisches
Syndrom (meist minimal change Glomerulonephritis) verursachen.
Fall } 75-j. Patientin } Seit 10 Jahren Diabetes mellitus Typ II. BZ-
Werte 6.5 – 11 mmol/l. HbA1c 7.2% } Seit 10 Jahren Hypertonie. BD- Werte um
145/80 mmHg. }Medikation: Enalapril, Daonil } Labor: Kreatinin stabil um 125 umol/l mit
normalem Urinbefund.
Fall (Fortsetzung) } JL: } Vor 2 Tagen Lumbago. Behandlung mit Ponstan
2 –3 x 500 mg/d, das sie von der Tochter bekommt. Besserung der Lumbago, jedoch Auftreten von Kopfschmerzen, Oligurie. Gewichtszunahme um 3 kg.
} Befunde: } BD 205/110 mmHg. Diskrete
Unterschenkelödeme. Bis über den M. Sternocleidomastoideus gefüllte Halsvenen.
Fall (Fortsetzung) } Labor: } Hb 138 g/l. Kreatinin 200 umol/l. Harnstoff 10.7 mmol/l.
Na 140 mmol/l, K+ 5.1 mmol/l. } Urin: Spez.gewicht 1010 } Glucose neg. } EW (+) } Lc 15-30 /GF } Ec 0-1 /GF } Einige Lc- Zylinder } Keine Eosinophilurie } Urin- Natrium 70 mmol/l } Urin- Kreatinin 4000 umol/l
Fall (Fortsetzung) } Verlauf: } Erholung der Nierenfunktion auf altes
Niveau } Patientin 90-järhrig an Alzheimer-Demenz
verstorben bei stabiler Nierenfunktion
NSAR und Prostaglandine } NSAR } Hauptwirkung Cyclooxygenase (COX)-
Hemmung Æ Prostaglandinsynthese-Hemmung
} Prostaglandin = Gewebshormon } lösen Schmerz, Entzündung und Fieber aus } steuern Organfunktion und
Adaptationsvorgänge bei pathophysiologischen Fehlregulationen
Prostaglandin und Niere } Vasodilatation im Vas afferens des
Glomerulums } Vasokonstriktion Vas efferens } -> Erhaltung Filtrationsdruck und GFR bei
Hypotonie und Hypovolämie. Prostacyclin ist in diesen Situationen wichtiger Gegenspieler bei erhöhter Ausschüttung von Vasopressoren (NA, Angiotensin u.a.).
} Ausscheidung von Na und Wasser
NSAR und Niere } Häufigkeit der unerwünschten Wirkungen:
} ca. 5% (2% Hypertonie, 2 – 3 % Oedeme)
}GFR bei normalen Ausgangswerten bei jüngeren Patienten kaum und dann nur vorübergehend reduziert
}GFR bei gesunden älteren Patienten vorübergehend um 5 – 7 ml/min reduziert.
Relevante NW der NSAR in diesen Situationen: } Hypovolämie, Dehydratation }Chronische Herzinsuffizienz } Leberzirrhose, Ascites }Diuretika, ACE-Hemmer, AT-2 Antagonisten } Höheres Lebensalter mit Komorbitäten } Nephrotisches Syndrom Kein Unterscheid zwischen konventionellen NSAR und COX-2-Hemmern
Nierentoxizität der NSAR? } Bei Phenacetin ja } Bei heute verwendeten NSAR keine
strukturelle Toxizität, sondern funktionelle NW
} Aber: Aggravierung bei Kombination mit nephrotoxischen Medikamenten
Akutes hämodynamisches Nierenversagen durch NSAR } Hospitalisationsrisiko bei > 66 J. wegen
akutem Nierenversagen verdoppelt in ersten 30 Tagen
} Erhöhtes Risiko bei vorbestehender Nierenkrankheit und bei Röntgen-KM
} bei Diuretika und ACE-Hemmer/Sartane } Nierenversagen erholt sich i.d.R. nach
Absetzen des NSAR und Volumenauffüllung
Chronische Niereninsuffizienz durch NSAR? } Kein erhöhtes Risiko bei < 50 Jährigen bei
regelmässigem Konsum von NSAR in den letzten 5 Jahren
} > 3.5 kg Analgetika im Leben -> 6-faches erhöhtes Risiko für chronische Niereninsuffizienz
NSAR und Antihypertensiva } BD-senkende Wirkung von ACE-Hemmern
und Diuretika reduziert (Ausweg: Sartane, da diese Interaktion über Bradykinin läuft (ähnlich wie der Bradykinin induzierte Husten bei ACE-Hemmern)
Konklusion }COX-Hemmung durch NSAR ist bei einer
gesunden Niere kein Problem, da sie über genügend Funktionsreserven verfügt.
} Signifikante renale NW bei } Hypovolämie } ACE-Hemmer/Sartane und Diuretika } Vorbestehende Nierenkrankheit } Herzinsuffizienz, Leberinsuffizienz } Geriatischen Patienten
Allopurinol bei Niereninsuffizienz
} Korrekte Indikationen: } Gicht mit mindestens drei Schüben/Jahr } Tumorlyse-Prophylaxe } Rezidivierende Harnsäure-Urolithiasis
} Keine Indikation: } Asymptomatische Hyperurikämie
Dosierung von Allopurinol bei Niereninsuffizienz
GFR (ml/min) Allopurinoldosis > 100 300 mg/d
60 - 99 200 mg/d 40 - 59 150 mg/d 20-39 100 mg/d 10-19 100 mg alle 2 Tage <10 100 mg alle 3 Tage
Gefahr der Allopurinol-
Überdosierung
} Allopurinol-Hypersensitivitätssyndrom
(durch toxische Metaboliten)
} Synonyma
} Hypersensitivitätsvasculitis
} Leukozytoklastische Vasculitis
} DRESS (Drug, Rush, Eosinophilie, systemic
symptoms)
Medikamentös induziertes Hypersensitivitätssyndrom } Vorkommen: } bei Penicillinen, Cephalosporinen,
Sulfonamiden, Phenytoin, Phenobarbital, Allopurinol
} Auftreten 2 – 6 Wo nach Exposition } Klinisches Bild: } Palpable Purpura, makulo-papulöses
Exanthem, toxische epidermale Nekrolyse, Stevens-Johnson-Syndrom, bioptisch leukocytoklastische Vasculitis
Allopurinol-
Hypersensitivitätssyndrom
} Speziell bei Allopurinol häufig systemische
Organmanifestationen
} bis 84% Nierenfunktionsstörung
} Leberfunktionsstörung
}Mortalität bis 25% durch Nieren- und/oder
Leberversagen, Sepsis, gastrointestinale
Blutungen
} Häufigkeit 2%, 20% davon schwere
Reaktionen
Take home messages } Allopurinol nicht zu hoch dosieren }Dosis an GFR anpassen } Asymptomatische Hyperurikämie ist keine
Indikation für Allopurinol } Bei Auftreten von Hautausschlägen ÆAllopurinol sofort stoppen
NSAR und Nephrotisches Syndrom } Selten können NSAR ein Nephrotisches
Syndrom (meist minimal change Glomerulonephritis) verursachen.
Epidemiologie
y 30% der Diabetiker haben eine eingeschränkte Nierenfunktion
y Diabetes ist z.Z. die häufigste Ursache der terminalen Niereninsuffizienz
y Niereninsuffizienz und Albuminurie sind assoziiert mit erhöhter Mortalität
y Durch gute Diabeteseinstellung und ACE-Hemmer signifikante Verlangsamung der Progression in den letzten 20 Jahren
Blutzuckereinstellung
y HbA1c < 7% reduziert das Risiko einer Mikro- (>30 mg/l)
und Makroalbuminure (>300 mg/l)
y Bei GFR < 60 ml/min Ziel-HbA1c 7 – 8% wegen erhöhtem
Hypoglykämierisiko
y Hypoglykämierisiko
y Insulinclearance
y Glukoneogenese
Blutdruckeinstellung y ACE-Hemmer und A-II-Antagonisten reduzieren Proteinurie und
Nierenschädigung (auch bei normalem Blutdruck)
y Duale RAS-Hemmung Æ Risiko der Funktionsverschlechterung trotz Ð Proteinurie
Æ heute obsolet
y Ziel-BD heute < 140/85 mmHg (tieferer BD mit günstigem Effekt nur auf Schlaganfall)
Hyperlipidämie, Rauchen
y Ziel- LDL <2.6 mmol/l
y cave hohe Statindosen (>10 mg Crestor®, > 20 mg Sortis®, > 40 mg Simvastin wegen erhöhter Gefahr der akuten Niereninsuffizienz!)
y Lipidsenkung bei Dialysepatienten ohne belegtem Benefit bzgl. Mortalität
y Rauchen Æ Zunahme Niereninsuffizienz und Mortalität
Metformin bei Niereninsuffizienz
CKD stage 1 - 2 CKD stage 3a CKD stage 3b CKD stage 4 CKD stage 5
GFR > 60 GFR 45 - 60 GFR 30 - 45 GFR 15 - 30 GFR < 15
+ + halbe Dosis - -
Gefahr: Laktazidose !!
Insulin bei Niereninsuffizienz
CKD stage 1 - 2 CKD stage 3a CKD stage 3b CKD stage 4 CKD stage 5
GFR > 60 GFR 45 - 60 GFR 30 - 45 GFR 15 - 30 GFR < 15
+ Dosis reduzieren Dosis reduzieren Dosis reduzieren Dosis reduzieren
Gefahr: Hypoglykämie !!
Sulfonylharnstoffe und Glinide bei Niereninsuffizienz
CKD stage 1 - 2 CKD stage 3a CKD stage 3b CKD stage 4 CKD stage 5
GFR > 60 GFR 45 - 60 GFR 30 - 45 GFR 15 - 30 GFR < 15
+ + max. 1 mg/d max. 1 mg/d -
+ - - - -
+ Dosis reduzieren
Dosis reduzieren - -
+ + + + +
Amaryl®
Diamicron®
Novonorm®
Daonil®
Gefahr: Hypoglykämie !!
Glitazone bei Niereninsuffizienz
Actos®
CKD stage 1 - 2 CKD stage 3a CKD stage 3b CKD stage 4 CKD stage 5
GFR > 60 GFR 45 - 60 GFR 30 - 45 GFR 15 - 30 GFR < 15
+ + + + +
Gefahr: Salz-Wasserretention, Blasenkrebs, Osteoporose !!
Gliptine bei Niereninsuffizienz
Januvia®, Velmetia®
Galvus®
Onglyza®
Trajenta®
CKD stage 1 - 2 CKD stage 3a CKD stage 3b CKD stage 4 CKD stage 5
GFR > 60 GFR 45 - 60 GFR 30 - 45 GFR 15 - 30 GFR < 15
+ max. 50 mg max. 50 mg max. 25 mg max. 25 mg
+ + + - -
+ halbe Dosis halbe Dosis halbe Dosis -
+ + + + +
GLP-1 Rezeptor Agonisten bei Niereninsuffizienz
Victoza®
Byetta®
CKD stage 1 - 2 CKD stage 3a CKD stage 3b CKD stage 4 CKD stage 5
GFR > 60 GFR 45 - 60 GFR 30 - 45 GFR 15 - 30 GFR < 15
+ + + - -
+ halbe Dosis halbe Dosis - -
SGLT-2-Hemmer bei Niereninsuffizienz
Invokana®
CKD stage 1 - 2 CKD stage 3a CKD stage 3b CKD stage 4 CKD stage 5
GFR > 60 GFR 45 - 60 GFR 30 - 45 GFR 15 - 30 GFR < 15
+ max. 100 mg - - -
Nützen bei Niereninsuffizienz nichts mehr NW: Genitale Mykosen, Hyperkaliämie, Hypoglykämie verabreicht zusammen mit Insulin, Sulfonylharnstoffen
Antidiabetika bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz
Take home messages
y Insulin Wirkungsdauer
y Metformin kontraindiziert
y Sulfonylharnstoffe Novonorm problemlos, Diamicron vorsichtig, andere SH kontraindiziert
y Gliptine Trajenta® problemlos, Januvia® in reduzierter Dosis
y Glitazone Actos® möglich, cave Salz-Wasser- Retention
y GLP-1-Rez.-Agon. Victoza® bis Stadium 3b möglich