2 ZÁKLADY ELEKTROKARDIOGRAFIE

Srdce má dva druhy svalových buniek:

Svalové bunky PREVODOVÉHO SYSTÉMU  

Svalové bunky PRACOVNÉHO MYOKARDU

2.1 PREVODOVÝ SYSTÉM

Akčný potenciál sa šíri z jednej bunky na druhú. Vzruch, ktorý

vznikne kdekoľvek v predsieňach alebo komorách, vedie vždy ku

kompletnej kontrakcii oboch predsiení, oboch komôr (zákon

všetkého alebo ničoho). Hlavnou úlohou komorovej a do istej miery

aj predsieňovej svaloviny je vykonávať kontrakciu. Preto sa svalovina

označuje ako pracovný myokard. Tento za fyziologických

podmienok má len malú schopnosť automacie.

Obrázok 1. Prevodový systém srdca

1

2. 2 ELEKTRICKÁ AKTIVITA SRDCA

Základné fyziologické vlastnosti srdcového svalu sú:

Excitabilita-vzrušivosť-(batmotropia)- prah podráždenia.

Automacia- (chronotropia), frekvencia tvorby vzruchov v SA.

Vodivosť- (dromotropia), rýchlosť vedenia vzruchu.

Kontraktilita-(inotropia), sila srdcového vzťahu.

V čase pokoja, pred nastávajúcou kontrakciou, sú bunky

myokardu polarizované. Vnútro bunky je elektricky negatívne (-90

mV) voči pozitívnemu povrchu. Potenciál zaznamenaný v tomto

čase sa nazýva maximálny diastolický potenciál – MDP (pokojový

transmembránový potenciál).

Ak je na začiatku aktivity bunka myokardu dostatočne

podráždená, maximálny diastolický potenciál sa znižuje zo svojej

pokojovej hodnoty na hodnoty prahového potenciálu (-40 mV) a 

vyvolá ďalší akčný potenciál (AP). Tomuto deju hovoríme

spontánna diastolická depolarizácia (SDD).

Po podráždení nastáva rýchla depolarizácia. Na konci

depolarizácie má vnútro bunky elektrický potenciál + 20 mV (fáza 0).

Podráždenie má štyri fázy:

1. Rýchla depolarizácia (fáza 1) - membránový potenciál sa dostáva

do nulovej úrovne.

2. Plateau (fáza 2).

3. Druhá rýchla fáza- repolarizácia (fáza 3).

4. Návrat na pokojový transmembránový potenciál (fáza 4).

2

Obrázok 2. Depolarizácia a repolarizácia

Podkladom elektrickej aktivity myokardu sú zmeny iónovej

priepustnosti plazmatickej membrány a  tým vznikajú  iónové prúdy

cez membránu. Srdcový sval obsahuje tri typy membránových

iónových kanálov (ovplyvňujú akčný potenciál):

1. Rýchle sodíkové kanály –ich otvorenie spôsobuje rýchly

začiatok akčného potenciálu, ktorý vzniká rýchlym influxom

pozitívnych iónov Na+ do vnútra vlákna.

2. Pomalé vápnikovo-sodíkové kanály- vznik plato, čo je

pomalšie otváranie pomalých vápnikovo-sodíkových

kanálov.

3. Draslíkové kanály-ich otvorenie znamená difúziu veľkého

množstva pozitívnych iónov draslíka K+ extracelulárne,

vracajú membránový potenciál na jeho pokojovú hodnotu.

3

Obrázok 3. Obraz depolarizácie (fáza 0) a repolarizácie (fáza 3) na EKG krivke.Fáza 0 - na ekg sa zapisuje QRS komplex,

fáza 3 - kreslí sa T vlna

Refraktérna fáza

Refraktérna fáza srdca je časový interval, počas ktorého

normálne srdcové impulzy nemôžu podráždiť už excitovanú oblasť

srdcového svalu.

2. 3 VZNIK A VEDENIE VZRUCHU

Vzruch vzniká v sínusoatriálnom (SA) uzle, označuje sa ako

srdcový pacemaker (krokovač). Vzruch sa šíri sa cez obidve

predsiene k atrioventrikulárnemu (AV) uzlu, cez Hisov zväzok

a jeho obidva Tawarove ramienka až k Purkyňovým vláknam,

ktorými sa prenáša na myokard komôr. V komorách sa vzruch šíri

od endokardu k epikardu a od hrotu komory k báze.

Sínusoatriálny uzol (nodus sinoatrialis) je elipsoidný prúžok

špecializovaného svalu (3xl5xl mm) lokalizovaný v hornej časti

bočnej steny pravej predsiene, pod otvorom hornej dutej žily (vena

4

cava superior). Akčné potenciály začínajúce v sínusovom uzle sa

prenášajú svalovinou predsiení prostredníctvom internodálnych dráh

do atrioventrikulárneho uzla. Vedenie medzi predsieňami sa

uskutočňuje pomocou medzipredsieňových dráh (Bachmannove

dráhy), ktoré prechádzajú cez stenu pravej predsiene do ľavej

predsiene. SA uzol pri normálnej elektrickej aktivácii srdca má

dominantnú úlohu (sínusový rytmus, SF cca 70-80 pulzov za minútu).

Ostatné časti prevodového systému sa neuplatňujú.

Atrioventrikulárny uzol (nodus atrioventrikularis) sa nachádza

na zadnej stene septa pravej predsiene, hneď za trikuspidálnou

chlopňou. Impulzy pri prechode z predsiene do komory sa spomaľujú

na krátky čas. Oneskorenie vzruchov medzi predsieňami a komorami

umožňuje, že predsiene sa vyprázdňujú do komôr skôr, než sa začne

komorová kontrakcia. Prenos srdcových impulzov z predsiení na

komory spomaľuje predovšetkým AV uzol.

Impulzy z AV uzla cez atrioventrikulárne fibrózne väzivo

vedú atrioventrikulárne vlákna, pokračujúce ako atrioventrikulárny

zväzok do komôr. Na strane komôr vytvárajú Hisov zväzok. Po

krátkom vedení v septe (na ľavej a pravej strane septa) sa zväzok

rozdeľuje na ľavé a pravé ramienko (Tawarove ramienka) a ďalej

periférnejšie ako ľavý a pravý zväzok Purkyňových vlákien, ktoré

vedú srdcové impulzy do všetkých častí komôr. Tým sa zabezpečuje

takmer okamžitý prenos srdcového impulzu do celého komorového

systému.

5

Ak je prevod sínusového impulzu prerušený, potom frekvencia

distálnejšej štruktúry prevodového systému, čo je oblasť AV uzla,

začne plniť dominantnú úlohu (AV rytmus znamená SF 40-60/min).

Pri zlyhaní aj tejto oblasti preberá funkciu tzv. terciálne-komorový

pacemaker (SF je nízka 20-40/min).

2.4 NERVOVÁ MODULÁCIA ČINNOSTI SRDCA

Zmeny srdcovej činnosti ovplyvňuje sympatikus

a parasympatikus. Pri stimulácii sympatika sa zvyšuje frekvencia

sínusového uzla, rýchlosť vedenia, úroveň excitability vo všetkých

častiach srdca, ako aj sila kontrakcie. Srdcový výkon sa môže

zvyšovať o viac ako 100 %. Sympatikové vlákna sa nachádzajú vo

všetkých častiach srdca, najmä v myokarde komôr. Mediátorom

sympatika je noradrenalín.

Naopak, pri vagovej stimulácii sa znižuje činnosť sínusového

uzla, excitabilita AV spojovacích vlákien medzi predsieňovou

svalovinou a AV uzlom, čím sa spomaľuje prenos srdcových

impulzov do komôr. Pri silnejšej stimulácii vagového nervu sa môže

rytmická excitácia sínusového uzla zastaviť, prípadne sa môže

zablokovať prenos srdcových impulzov cez AV spojenie.

Parasympatikové (vagové) vlákna sa nachádzajú prevažne okolo

sínusového a AV uzla, menej v svalovine oboch predsiení a najmenej

v svalovine komôr. Mediátorom parasympatika je acetylcholín.

6

2. 5 ELEKTROKARDIOGRAFICKÁ KRIVKA

Elektrické prúdy sa šíria zo srdca do okolia aj na povrch tela, čo

umožňuje elektrické javy v srdci registrovať. Základný tvar EKG sa

skladá z P-vlny, komplexu QRS a  T-vlny. Komplex QRS tvoria Q-

vlna, R-kmit a S-vlna.

P-vlna predstavuje depolarizáciu predsiení. Komplex QRS

vzniká pri depolarizácii komory (pred kontrakciou). Vlnu T

vytvárajú potenciály, ktoré vznikajú počas repolarizácie -

repolarizačná vlna.

Obrázok 4. Základný tvar a jednotlivé časové intervaly EKG krivky

Začiatok srdcového cyklu sa začína šírením vzruchu

v predsieňach. Prejavuje sa plytkou pozitívnou P vlnou, trvajúcou

približne 0,08 s. Potom nasleduje izoelektrický úsek PQ. Interval PQ

znamená trvanie predsieňovo-komorového prevodu. Reprezentuje

čas od začiatku aktivácie predsiení, po začiatok aktivácie komôr. Trvá

približne 0,16 s.

7

Komorový komplex QRS je zložený z iniciálnej negatívnej

vlny Q, ktorá reprezentuje začiatok depolarizácie komorového

septa. Pozitívny kmit R reprezentuje postup vzruchovej vlny

svalovinou srdcových komôr. Negatívny kmit S reprezentuje

aktiváciu komôr pri báze ľavej komory. Komplex QRS trvá asi

0,08 s.

Záznam pokračuje na izoelektrickej úrovni a vytvára segment

ST, ktorý reprezentuje depolarizáciu celého myokardu a zodpovedá

fáze plató membránového potenciálu. Vlna T reprezentuje

repolarizáciu postupujúcu opačným smerom, teda z epikardu

k endokardu a trvá približne 0,16 s. Interval QT znamená trvanie

elektrickej aktivity komôr. Je závislý od srdcovej frekvencie, celkové

trvanie je asi 0,40 s.

Obrázok 5 Základný tvar EKG krivky so záznamom depolarizácie a repolarizácie na EKG-krivke

8

Predsieňová depolarizácia

Polarizácia komôr

Repolarizácia

Obrázok 6 Depolarizácia myokardu a príslušné úseky EKG krivky

Srdcové vzruchy prichádzajú do komôr cez septum a smerujú

zľava doprava, po krátkom čase dosahujú endokardiálny povrch.

Tak vzniká elektronegativita vnútri komôr a elektropozitivita na

povrchu komôr. Priemerný tok prúdu je negatívny smerom k báze

srdca a pozitívny smerom k apexu. Tesne pred ukončením

depolarizácie sa smer prúdu obracia a smeruje od apexu k báze,

pretože poslednou časťou srdca, ktorá sa depolarizuje, sú vonkajšie

steny komôr blízko bázy srdca.

Záznam EKG krivky

Štandardné bipolárne končatinové zvody (podľa Einthovena)

Zaznamenávajú EKG z dvoch elektród na tele (v tomto prípade

na končatinách). Vrcholy trojuholníka obklopujúceho srdce tvoria

obidve horné končatiny a ľavá dolná končatina.

9

Zvod I: Negatívna elektróda EKG je pripojená na PHK a pozitívna

na ĽHK. EKG zaznamenáva pozitívny potenciál (nad čiarou nulovej

voltáže).

Zvod II: Negatívna elektróda je na PHK, pozitívna elektróda je na

ĽDK. Výchylka je pozitívna.

Zvod III: Negatívna elektróda je na ĽHK a pozitívna elektróda je na

ĽDK. EKG zaznamenáva pozitívnu výchylku.

Obrázok 7. Uloženie elektród - (Einthovenov trojuholník)

Augmentované (zväčšené) unipolárne končatinové zvody (podľa

Goldberga)

Dve končatiny sú spojené cez elektrické odpory oproti tretej

končatine. Ak je treťou končatinou pravá ruka, zvod sa označuje ako

zvod aVR, ak je ľavá ruka, označuje sa ako aVL a ak je ľavá noha,

označuje sa ako zvod aVF. Týmto prepojením sa potenciál zosnímanej

10

končatiny umelo zvýši (skratka a – augmented-zvýšenie voltáže).

Záznamy sa podobajú štandardným končatinovým zvodom, záznam

vo zvode aVR je obrátený.

Unipolárne hrudníkové zvody (podľa Wilsona)

Elektródy sú umiestené na prednej strane hrudníka nad

srdcom. Tzv. indiferentná elektróda je pripojená cez elektrický odpor

k pravej ruke, ľavej ruke a ľavej nohe.

Vo zvodoch V1-V2 býva záznam komplexu QRS prevažne

negatívny, pretože elektródy v týchto zvodoch sú bližšie k báze srdca

než pri hrote, ktorý je počas komorového depolarizačného procesu

elektronegatívny. Vo zvodoch V4-V5-V6 komplex QRS je prevažne

pozitívny, pretože hrudníkové elektródy v týchto zvodoch sú bližšie k

apexu, ktorý je počas depolarizácie prevažne elektropozitívny.

Obrázok 8. Uloženie šiestich štandardných hrudníkových zvodov - normálny EKG záznam

11

Doplňujúce zvody

Okrem dvanástich štandardných zvodov sa v určitých prípadoch

používajú ešte ďalšie zvody s cieľom spresnenia niektorých

patologických stavov. Patria sem zvody z pravého prekordia V1R-

V6R, etážové zvody (epigastriálne), Nehbove zvody, Frankove

zvody atď.

Transezofageálny zvod - využíva anatomickú blízkosť ľavej

predsiene a pažeráka, predovšetkým na presnejšiu analýzu vlny P a jej

vzťahu ku komorovému komplexu. Elektróda pripojená na zvod V1

sa zavádza nosom do hĺbky 25 až 35 cm.

Intrakardiálne Ekg - ide o získavanie záznamu EKG

bezprostredne z dutín srdca. Zavedením elektród do dutín pravého

srdca sa získava prístup k sínusovému uzlu, AV uzlu a  Hisovmu

zväzku. Táto metóda umožňuje získať zápis EKG Hisovho zväzku

nazývaný hisogram.

Kalibrácia EKG

Všetky záznamy EKG obsahujú na záznamovom papieri

zodpovedajúce kalibračné čiary. Vertikálne delenie štandardných

EKG papierov je po l mV s pozitivitou nad izoelektrickou čiarou

a s negativitou pod touto čiarou. Horizontálne čiary EKG sú časové

kalibračné čiary (pri posune papiera 25 mm/s (l dielik znamená 0,04

s), pri posune papiera 50mm/s (l dielik znamená 0,02 s).

Voltáž EKG

Závisí od spôsobu aplikácie elektród na povrchu tela a od vzdialenosti

elektródy od srdca.

12

Frekvencia srdca určovaná z EKG

Interval R-R je recipročnou hodnotou srdcovej frekvencie (RR

0,83 s - odpovedá SF 72/min). Ak interval medzi dvoma kontrakciami

podľa časovej kalibračnej čiary trvá l s, frekvencia srdca je 60/min (60

s : l s). Normálny interval medzi dvoma nasledujúcimi QRS

komplexami je približne 0,83 s, t.j. srdce má frekvenciu 60 s: 0,83 s,

čo zodpovedá 72/min.

Podľa dielikov: (l dielik pri posune EKG papiera 25 mm/s

znamená časový úsek 0,04 s, t.j. 60s : 0,04 s =1500, toto delíme

počtom dielikov medzi R-R (1500:20 dielikov=75/min.).

Pri posune papiera 50 mm/s znamená l dielik časový úsek 0,02 s,

tj. 60 s: 0,02 s=3000, delíme počtom dielikov medzi R-R.

2. 7 ZMENY EKG KRIVKY

P- pulmonale

Charakteristická je výška amplitúdy, presahuje normu 0,25 mV,

hrotnatosť. Je prejavom hypertrofie pravej predsiene, napr. pri cor

pulmonale chronicum. Najlepšie je vidieť zmeny v  II., III., AVF,

prípade V1,V2.

P- mitrale

Je odrazom hypertrofie a dilatácie ľavej predsiene pri mitrálnych

chybách. Má dvojvrcholový priebeh, výška nepresahuje 0,25 mV, trvá

viac ako 0,10 s. Najčastejšie sú zmeny v II, III, V1,V6.

13

Obrázok 9. P- vlny Chýbanie P-vlny

Ak nenachádzame P-vlnu pred každým komorovým komplexom

v  rovnakej časovej závislosti aspoň v jednom zo zvodov, hovoríme,

že rytmus nie je sínusový. P-vlna môže byť nahradená pílovitými P-

vlnkami pri flutteri alebo malými f-vlnkami pri fibrilácii predsiení.

Miesto sínusovej P-vlny sa vyskytujú aj tzv. aberantné P-vlny, ktoré

sa od sínusovej P-vlny líšia tvarom aj veľkosťou a vychádzajú z iných

častí predsiene, nie zo sínusového uzla, hovoríme o AV junkčnom

rytme. Úlohu udávača kroku v srdci preberá oblasť v  blízkosti AV

uzla. Vzruch sa z  AV junkčnej oblasti dostáva na predsiene opačným

smerom (retrográdne), nie teda ako za fyziologických okolností.

Vtedy je P vlna lokalizovaná buď v QRS komplexe alebo za QRS

komplexom. Môže byť negatívna.

Interval PQ

Nazýva sa dobou prevodu z predsiení na komôry. Skrátenie PQ

intervalu pod 0,12s je súčasťou syndrómu preexcitácie, keď P-vlna

takmer splýva s komorovým komplexom. Ak je QRS komplexd

14

deformovaný v ascendentnom úseku R-vlny v ascendentnom úseku R-

vlny delta vlnou ide o Wolf-Parkinson-White syndróm (W-P-W).

Ak zistíme len skrátený P-Q interval (pod 0,12 s), ale QRS

komplex má fyziologický tvar, hovoríme o Lown-Ganong-Levine

syndróm (LGL).

Predĺženie intervalu P-Q (nad 0,20 s) je odrazom predĺženého

prevodu vzruchu z predsiení na komory. Pri fixovanom predĺžení nad

0,24 s ide o AV blokádu I. stupňa.

Komorový komplex QRS

Je odrazom depolarizácie svaloviny komôr. Deformáciu

komplexu s rozšírením nad 0,12s pozorujeme pri blokáde Tawarových

ramienok, pri komorových extrasystolách, pri supraventrikulárnych

extrasystolách s aberantným komorovým vedením a pri WPW

syndróme.

Patologický Q-kmit

Je najčastejšie odrazom nekrózy srdcového svalu pri infarkte

myokardu (patologický Q kmit trvá viac ako 0,04 s, jeho hĺbka je viac

ako 25 % kmitu R). Pri tzv. QS konfigurácii komplexu chýba kmit R.

Patologicky nízka voltáž komplexu QRS môže znamenať difúzne

poškodenie myokardu, perikardiálny výpotok, atď. Patologicky

vysoká voltáž komplexu QRS (amplitúda kmitu R presahuje 20mm)

býva pri hypertrofii srdca.

15

Obrázok 10. Tvary QRS komplexu

Segment ST

Predstavuje začiatok repolarizácie komorovej svaloviny. Za

fyziologických okolností je na úrovni izoelektrickej čiary.

Elevácia segmentu ST

Za patologickú považujeme eleváciu ST segmentu presahujúcu

úroveň izoelektrickej čiary aspoň o 1mm. Elevácia ST segmentu je

podstatou Pardeeho vlny, čo je prejav lézie v akútnej fáze infarktu

myokardu. Viactýždňové pretrvávanie elevácie segmentu ST po

prekonaní infarktu myokardu je prejavom aneuryzmy. Elevácia ST je

aj pri perikarditíde.

Obrázok 11. Elevácia ST pri AIM

16

Depresia segmentu ST

Depresia segmentu ST, ktorá je 1 mm alebo viac pod úroveň

izoelektrickej čiary, schodovitá, vodorovná, nadol klesajúca, je

prejavom ischémie myokardu. Vyskytuje sa aj pri preťažení komôr,

sprevádza ramienkové blokády, WPW syndróm a  komorové

extrasystoly. Zvlášť býva nápadná pri predigitalizácii.

Obrázok 12. Depresia ST úseku

T-vlna

Je odrazom komorovej repolarizácie. Za fyziologických

okolností má súhlasný priebeh ako komplex QRS (býva pozitívna),

s výnimkou zvodu aVR, kde je vždy negatívna. Vlnu T hodnotíme

podľa jej tvaru. Oploštenie T vlny sa považuje za jeden z  prejavov

ischémie myokardu, vyskytuje sa aj pri zápalových zmenách

(myokarditídy). Sploštenie T - vlny vidíme aj pri hypokaliémii.

Negativita T-vlny

Vyskytuje sa v dvoch formách:

Primárna-koronárna, symetricky negatívna T vlna. Je

prejavom ischémie myokardu, koronárnej insuficiencie.

Sekundárna - asymetricky negatívna T-vlna je prakticky vždy

spojená so súčasnou depresiou S-T segmentu. Vyskytuje sa pri

17

ischémii, preťažení komôr, ramienkových blokádach,

komorových extrasystolách, WPW syndróme, predigitalizácii,

atď.

Vysoká amplitúda T-vlny

Býva EKG prejavom hyperkaliémie, vegetatívnej nestability.

Všeobecne zmeny S-T segmentu a T-vlny sú značne nešpecifické,

môžu byť podmienené rozmanitými vplyvmi. Nápadne vysoká T-vlna

môže byť aj prvým prejavom infarktu myokardu, pričom sa rýchlo

mení na eleváciu ST úseku. Zvláštnu skupinu v tomto smere tvoria

mladé ženy, u  ktorých sa často vyskytujú falošne pozitívne prejavy

ischémie myokardu.

Obrázok 13. Zmeny T- vlny

U-vlna

Nekonštantná zložka EKG krivky je odrazom neskorej

repolarizácie komôr. Má zhodný priebeh s T-vlnou. Ak pôvodne

pozitívna U-vlna sa stáva negatívnou, považujeme to za prejav

ischémie (napr. počas záťažového testu). V  prípade hypokaliémie

dochádza k splošteniu T-vlny, naopak U-vlna sa môže zviditeľniť.

18

Obrázok 14. U - vlna

Poruchy srdcového rytmu

Poruchy srdcového rytmu sa nazývajú spoločným názvom

arytmie. Podkladom vzniku arytmií môže byť porucha tvorby alebo

vedenia vzruchu alebo kombinácia obidvoch porúch. Arytmie sa môžu

vyskytovať bez prítomnosti štrukturálnych zmien v srdci, môžu

vznikať na poklade zmien vnútorného prostredia (hypokaliémia),

hormonálnych vplyvov (tyreotoxikóza), vplyvom liekov

(psychofarmaká). Často sú arytmie prejavom srdcového ochorenia.

Najčastejším mechanizmom vzniku supraventrikulárnych

aj komorových tachyarytmií je reentry (krúženie vzruchu).

Z klinického hľadiska rozlišujeme dve skupiny arytmií:

Bradyarytmie - pri ktorých sa spomaľuje srdcová frekvencia pod

hranicu 60/min.

Tachyarytmie - keď srdcová frekvencia prevýši hranicu 100/min.

Sínusová bradykardia

Je to sínusový rytmus o frekvencii menej ako 60/min. Hlavnou

príčinou býva zvýšená aktivita parasympatika (trénovaní športovci),

19

znížený účinok sympatika (vplyv liekov-betablokátory) a iných

vplyvov (hypotermia, hypotyreóza, vnútrolebečná hypertenzia, atď.).

Syndróm chorého sínusu

Syndróm chorého sínusu označuje trvalé alebo intermitentné

sínusové bradykardie kombinované často s paroxyzmami tachykardie

(sick sinus syndrom).

Na EKG krivke môže byť prítomná sínusová bradykardia, bez

vzostupu srdcovej frekvencie pri záťaži (tzv. chronotropná

inkompetencia) alebo sa objavuje vyšší stupeň SA blokády (prejavuje

sa výpadom jednej alebo viac P-vĺn a QRS komplexov, pričom táto

pauza zodpovedá násobku P-P intervalov pri sínusovom rytme).

Osobitnou formou je zástava tvorby vzruchov v sínusovom uzle

tzv. sínus arest (vzniknuté pauzy neodpovedajú násobku P-P

intervalov). U niektorých býva typické striedanie bradyarytmie so

záchvatmi SVT (najčastejšie fibrilácie predsiení), hovoríme o

o syndróme bradykardie - tachykardie.

Syndróm karotického sínusuJe to označenie pre symptomatické bradyarytmie, ktoré vznikajú

pri podráždení karotického sínusu.

Maligná vazovagálna synkopa

Je variantom bežnej vazovagálnej synkopy. Prejavuje sa

opakovanými synkopami, ktoré sú doprevádzané hypotenziou

(vazodepresorická dysregulácia) alebo výraznou bradykardiou až

sínusovou zástavou (kardioinhibičná dysregulácia). Na diagnostiku

využívame test na naklonenej rovine, tzv. head-up tilt test.

20

Poruchy AV vedenia

Skupina týchto porúch zahrnuje spomalenie alebo zastavenie

vedenia vzruchu z  predsiení na komory. Podľa lokalizácie prevodovej

poruchy rozlišujeme: proximálnu AV blokádu (v oblasti AV uzla),

distálnu AV blokádu (postihuje Hisov zväzok a jeho vetvenie).

Rozlišujeme 3 stupne AV blokády :

1. AV blokáda I. stupňa - je definovaná predĺžením PQ intervalu

nad 0,20 s v dôsledku spomalenia predsieňo-komorového vedenia

2. AV blokáda II. stupňa- dochádza k  intermitentnému výpadu

predsieňo-komorového vedenia:

Wenckebachov typ blokády (Mobitz I) sa prejavuje

postupným predlžovaním PQ intervalu, až v určitom

okamžiku QRS komplex sa neobjaví medzi dvoma P-vlnami.

Mobitzov typ II je charakterizovaný náhlym vypadnutím

QRS komplexu, bez predchádzajúcich zmien PQ intervalu.

3. Úplná AV blokáda III. stupňa - je prejavom úplného prerušenia

vedenia vzruchu medzi predsieňami a komorami (predsieňo-

komorová disociácia). Aktivácia komôr sa uskutočňuje náhradným

rytmom.

Extrasystoly

Sú to predčasné vzťahy, ktoré majú svoj pôvod mimo oblasť

SA uzla. Rozlišujú sa podľa miesta vzniku na:

Predsieňové extrasystoly

Junkčné extrasystoly

Komorové extrasystoly

21

Predsieňové extrasystoly

Ektopické ložisko je v predsieňach. Charakteristickým EKG

nálezom býva predčasná P-vlna (iná morfológia ako u sínusovej P-

vlny) s následným QRS komplexom, ktorý je identický s komplexom

QRS pri sínusovom rytme. Vlna P nemusí byť viditeľná, môže byť

skrytá v predchádzajúcej T-vlne.

Junkčné extrasystoly

Extrasystoly pochádzajú z junkčnej oblasti. Sú charakterizované

štíhlym QRS komplexom, ktorému nepredchádza P-vlna. Invertovaná

vlna je skrytá v QRS komplexe alebo v ST segmente.

Komorové extrasystoly

Sú predčasné ektopické vzťahy, ktoré vznikajú v prevodom

systéme distálne od vetvenia Hisovho zväzku alebo v myokarde

komôr. Charakteristickým nálezom je predčasný, široký, atypický

QRS komplex. Vlna T je opačného smeru ako hlavný komponent

komplexu QRS (diskordantná). Typickým rysom je tzv. úplná

kompenzačná pauza, ktorá nasleduje po predčasnom komorovom

vzťahu (vzdialenosť medzi R-kmitom pred extrasystolou a R-kmitom

po extrasystole sa rovná dvojnásobku priemerného R-R intervalu).

Ektopické vzťahy pochádzajúce z  jedného miesta majú

uniformnú morfológiu (monotopné extrasystoly). V opačnom

prípade ide o vzťahy polytopné.

22

Fibrilácia predsiení

Je najčastejšou tachyarytmiou. Podkladom je vznik

mnohopočetných ložísk reentry v myokarde predsiení. Prevalencia sa

zvyšuje vekom (nad 70 rokom sa vyskytuje až u 70 % populácie).

Výskyt arytmie môže spôsobiť vyšší výskyt embolických mozgových

príhod, horšiu toleranciu záťaže a kvalitu života.

Na  EKG chýbajú P vlny, sú nahradené fibrilačnými vlnkami

rôzneho tvaru, amplitúdy a trvania. AV prevod je nepravidelný

a komorová odpoveď u neliečeného pacienta sa môže pohybovať až

okolo 140-200/min. Ak je pomalšia, svedčí to o súčasnej poruche AV

prevodu. Pravidelná odpoveď komôr o frekvencii 40-60/min pri

fibrilácii predsiení ukazuje na úplnú AV blokádu s  náhradným

rytmom.

Na arytmiu môžeme usudzovať aj pri fyzikálnom vyšetrení, a to

z  nepravidelného a rôzne plneného pulzu. Pri rýchlej odpovedi komôr

aj z  periférneho pulzového deficitu (rozdielny počet úderov nad

srdcom a na periférii).

Fibrilácia predsiení sa prevažne vyskytuje u chorých s

organickým postihnutím srdca, najmä ak je sprevádzané dilatáciou

ľavej srdcovej predsiene (mitrálna stenóza), ICHS, kardiomyopatie,

zápalové postihnutie, ale aj pri syndróme chorého sínusu, atď.

U zdravých jedincov je možné niekedy rozlíšiť 2 typy fibrilačnej

arytmie: A) vagovo navodenú –objavuje sa v pokoji, často v noci, po

jedle a pod. B) Senzitívnu na katecholamíny – častejšie po záťaži

v priebehu dňa, častejšie u mladších žien.

23

FLUTTER PREDSIENÍ

Vzniká vo väčšine prípadov na podklade krúživého pohybu

vzruchu. Je charakterizovaný rýchlou predsieňovou aktivitou o

frekvencii 250-350/min s typickou morfológiou tzv. flutterových vĺn.

Prevod na komory je prevažne blokovaný v AV uzle. Výsledná

frekvencia komplexov QRS je k frekvencii flutterových vĺn v určitom

pomere (2:1, 3:1 atď). Pri každej pravidelnej tachykardii o frekvencii

komôr okolo 130-150/min treba uvažovať aj o flutteri predsiení.

Typická je zmena SF pri zmene prevodu. Pri prevode v pomere 1:1

hovoríme o deblokovanom flutteri (môže dôjsť v prítomnosti

prídavnej dráhy pri preexcitačných syndromoch). Flutter tiež

sprevádza organické ochorenia srdca (ICHS, mitrálne chyby, a pod.).

Zriedka sa vyskytne u zdravých jedincov.

Supraventrikulárne tachykardie (SVT)

Predsieňová tachykardia

Jej pôvod je mimo oblasti vlastného SA uzlu. Na EKG zázname

sa prejavuje ako tachykardia so štíhlymi QRS komplexami a rôzne

konfigurovanými P-vlnami. Obvykle sa vyskytuje u chorých s

organickým postihnutím srdca, pričom ide o paroxyzmálnu formu s

frekvenciou 150-200/min., s náhlym začiatkom a náhlym koncom.

AV junkčné tachykardie

Pochádzajú z oblasti AV junkcie, rozlišujú sa dva druhy:

AV junkčná uzlová reentry tachykardia

Príčinou je krúživé obiehanie vzruchu v AV uzle a v

perinodálnom tkanive. Dochádza obyčajne k simultánnej akcii

24

predsiení aj komôr, čo sa na EKG prejaví chýbaním P-vlny (je skrytá

v komplexe QRS). V tomto prípade sa antegrádne vedený vzruch

uskutočňuje pomalou dráhou. Vzácne býva invertovaná P-vlna za

QRS komplexom, vedenie sa uskutočňuje rýchlou antegrádnou

dráhou. Frekvencia býva okolo 140-180/min. Osobitou formou je

zrýchlený junkčný rytmus so SF 70-130/min (neparoxyzmálna

junkčná tachykardia).

AV reentry tachykardia

Je skupina supraventrikulárnych tachykardií (SVT), ktoré

sprevádzajú výskyt prídavných dráh, t.j. vodivých abnormálnych

spojení medzi predsieňami a komorami. Vzruch krúži, antegrádne

vedenie sa uskutočňuje AV uzlom a normálnym prevodovým

systémom. K retrográdnemu vedeniu na predsiene dochádza po

prídatnej dráhe (tzv. ortodromné AV reentry). Komplex QRS býva

štíhly, frekvencia tachykardie sa pohybuje okolo 180 až 250/min a

obvykle je možné rozlíšiť vlnu P za QRS komplexom. AV reentry

tachykardia býva pomerne často súčasťou tzv. preexcitačných

syndrómov, keď chorí trpia záchvatmi SVT a majú na EKG krivke

pri sínusovom rytme obraz komorovej preexcitácie s prítomnou vlnou

delta (tzv. Wolffov-Parkinsonov-Whiteov syndróm).

Komorové tachykardie (KT)

Komorová tachykardia a fibrilácia komôr predstavujú

prognosticky závažné formy tachyarytmií (tzv. malígne arytmie).

Vyskytujú sa pri ICHS, IM, kardiomyopatiách, atď. Ako KT

označujeme prítomnosť piatich a viac po sebe nasledujúcich širokých

25

(aberantných) komplexov QRS (0,12 s), ktoré majú svoj pôvod v

komorách a frekvenciu nad 100/min. KT rozdeľujeme podľa trvania:

zotrvávajúcu a nezotrvávajúcu a podľa morfológie na monomorfnú

a polymorfnú.

Polymorfná komorová tachykardia

Torsade de pointes-je polymorfná KT, vyskytuje sa v

prítomnosti dlhého QT intervalu (nad 440-460 ms).

Obrázok 15. Polymorfná komorová tachykardia typu “torsade de pointes”

Fibrilácia komôr

Je charakterizovaná chaotickou elektrickou aktivitou, vedúcou k

rýchlym nekoordinovaným a hemodynamicky neúčinným

kontrakciám komôr, a tým k náhlej zástave obehu. Na EKG

komplexné QRS komplexy sú nahradené rýchlymi nepravidelnými

vlnami. Býva najčastejšie spustená extrasystolami typu R na T. Môže

byť príčinou smrti aj u WPW syndrómu alebo u syndrómu dlhého QT

intervalu. Okrem ICHS, kardiomyopatie môže sa vyskytnúť aj pri

mimosrdcových príčinách, ako sú poruchy vnútorného prostredia,

elektrický prúd, atď.

26

Obrázok 16. Fibrilácia komôr

Parasystólia

Ide o dvojitú aktiváciu predsiení alebo komôr s dvoma

pacemakerami. Jeden je fyziologický (SA uzol), druhý je patologický-

parasystolický, je umiestnený v komorách alebo predsieni.

Ak neposkytne štandardný EKG záznam dostatočné informácie,

doplníme ďalšie vyšetrovacie metódy, ako je záťažové EKG

vyšetrenie (ergometria), hlavne pri diagnostike ICHS.

Arytmie pri nízkej frekvencii nemusia byť zachytené na

štandardnom EKG zázname. Na stanovenie diagnózy potom

využívame ambulantné monitorovanie EKG (Holter). Je možné

použiť aj vreckový osobný monitor (tzv. event recorder), ktorý si

chorý priloží a sám aktivuje pri vzniku arytmie. Prístroj uloží do

pamäti krátky EKG záznam a dovoľuje tým retrospektívne analýzu

EKG krivky. Je možný aj transtelefónny prenos EKG signálu od

pacienta do zdravotníckeho zariadenia. Pri arytmiách ohrozujúcich

život môže byť pacient monitorovaný počas hospitalizácie pomocou

tzv. bedside monitoru alebo telemetrickou jednotkou. Osobitným

vyšetrením pri diagnostike arytmií je vyšetrenie neskorých

komorových potenciálov.

27

2. 8 PRÍKLADY EKG NÁLEZOV

Obrázok 17. Normálny záznam

Obrázok 18. Normálny záznam

28

Obrázok 19. AV blok I. stupňa (hore,) AV blok II. stupňa (Mobitz II) (dole)

29

Obrázok 20. AV blok II. stupňa (Mobitz Ia II)

Obrázok 21. AV blok III. stupňa (na dolnom obrázku fibrilácia predsiení s kompletným blokom III. stupňa)

30

Obrázok 22. Blok ľavého ramienka Tawarovho

Obrázok 23. Blok pravého ramienka Tawarovho

31

Obrázok 24. Blok pravého ramienka Tawarovho s deviáciou elektrickej osi doľava (bifascikulárna blokáda) s antero-septálnym IM (V1-V4)

Obrázok 25. Predsieňové extrasystoly (dolný obrázok-junkčné, nodálne extrasystoly)

32

Obrázok 26. Predsieňové a junkčné-nodálne extrasystoly

Obrázok 27. Junkčný uniknutý vzťah (prechodný nodálny rytmus)

33

Obrázok 28. Sínusový rytmus a ten istý pacient s junkčnou-nodálnou tachykardiou

Obrázok 29. Predsieňový flutter (dolný obrázok predsieňový flutter s tlakom na karotický sínus)

34

Obrázok 30. Predsieňová fibrilácia

Obrázok 31. Komorová extrasystola (dolný obrázok typu R/T )

35

Obrázok 32. Komorový uniknutý vzťah (prítomný AV blok I. stupňa), dolný obrázok- akcelerovaný idioventrikulárny rytmus

Obrázok 33. Sínusový rytmus s prechodom do komorovej tachykardie

36

Obrázok 34. Komorová tachykardia a komorová fibrilácia

Obrázok 35. Sick-sinus syndrom

37

Obrázok 36. Predný-anteriórny IM

Obrázok 37. Antero-laterálny IM (deviácia elektrickej osi doľava)

38

Obrázok 38. Myokardiálna ischémia ťažkého stupňa s netransmurálnou nekrózou (netransmurálny IM)

Obrázok 39. Akútny spodný-inferiórny IM

39

Obrázok 40. Spodný-inferiórny IM

Obrázok 41. Postero-laterálny IM

40

Obrázok 42. Posteriórny-zadný IM

41

Obrázok 43. Typické indukované ischemické zmeny

Obrázok 44. Predsieňová fibrilácia a ľavostranná hypertrofia ĽK

42

Obrázok 45. Pravostranná predsieňová a komorová hypertrofia

Obrázok 46. Hypertrofia ľavej predsiene, dolný obrázok sínusový rytmus s blokom ľavého ramienka Tawarovho

43

Obrázok 47. Zmeny pri embólii do artéria pulmunalis

Obrázok 48. W-P-W syndróm

44

Obrázok 49. Zmeny na EKG krivke pod vplyvom digitálisu (horný obrázok - fibrilácia predsiení a digitalisový efekt, dolný obrázok -

toxický vplyv digitálisu)

Obrázok 50. Minerálne zmeny – hypokaliémia, prítomná U-vlna, dolný obrázok- mechanicky podmienené zmeny pri tremore, parkinsonizme

45

3 VEKTOKARDIOGRAFIA

Počas srdcového cyklu sa elektrický prúd šíri v určitom

momente, určitým smerom. Štandardné zvody poskytujú záznam

rozdielu napätia medzi dvoma bodmi. Výchylka potenciálu má v

každom zvode a  v každom momente svoju veľkosť a  smer (tzv.

elektrická os, vektor srdca). Takéto priestorové zobrazenie umožňuje

vektokardiografia.

4 POLYKARDIOGRAFIA

Polykardiografia je súčasný záznam EKG, Fonokardiogramu,

Sfygmogramu a Apexkardiogramu. Využíva sa na určovanie

systolických časových intervalov, diastolických časových intervalov

a tým na včasnú diagnostiku porúch kontraktility srdcového svalu.

46

Obrázok 51. Polygrafický záznam (Echokardiogram z aorty, EKG, Fonokardiogram, Karotický sfygmogram) pri registrácii systolických

časových intervalov

5 HOLTEROVO MONITOROVANIE EKG

Cieľom Holterovho monitorovania EKG je diagnostika porúch

rytmu srdca. Použitie metódy sa rozšírilo aj na diagnostiku ischémie

myokardu. V diferenciálnej diagnostike bolestí na hrudníku môže

pomôcť najmä vtedy, keď bolesť nemá typický charakter, lokalizáciu,

propagáciu, vyskytuje sa v pokoji (tichá ischémia). Dynamické

sledovanie EKG umožňuje záznam v pokoji, počas spánku, počas

pracovnej činnosti, atď. Pomocou digitálnych snímačov sa

zaznamenáva EKG krivka (väčšinou záznam z V2, V5), ktorá sa

analyzuje. Hodnotíme typ a frekvenciu arytmie, úsek ST (prítomnosť

depresie alebo elevácie). Korelujeme subjektívne ťažkosti

s objektívnym nálezom na zázname EKG.

5.1 Indikácie Holterovho monitorovania EKG

Diagnostika arytmie

Diagnostika ischémie a tichej ischémie myokardu

Hodnotenie antiarytmickej liečby

Hodnotenie funkcie implantovaného kardiostimulátora

47

Obrázok 52. Holterov monitorovací systém

5,2 Klasifikácia arytmií pri Holterovom monitorovaní

Klasifikácia supraventrikulárnych arytmií (SVES)

(Berrisso a spol. 1990)

Trieda 0 < ako 5 SVES/hod.

Trieda 1 5-100 SVES /hod.

Trieda 2 > 100 SVES/hod

Trieda 3 SVT (predsieňová, junkčná)

Trieda 4 Fibrilácia predsiení alebo flutter predsiení

48

Klasifikácia komorových arytmií (LOWN, 1974)

Trieda 0 Žiadne KES (0-5 KES v zázname)

Trieda I  Ojedinelé unifokálne KES < 30 KES/hod

Trieda II Ojedinelé unifokálne KES > 30/hod

Trieda III a Polytopné KES

Trieda III b Bigeminicky a trigeminicky viazané KES

Trieda IV a Kuplety KES (párové)

Trieda IV b Salvy KES, komorová tachykardia

Trieda V KES R/T(včasné cykly, R/T fenomén)

6 AMBULANTNÉ AUTOMATICKÉ MONITOROVANIE

KRVNÉHO TLAKU

Krvný tlak sa môže merať v ambulancii, doma samotným

pacientom (self monitoring) alebo 24-hodinovým kontinuálnym

monitorovaním, keď sa zaznamenáva cirkadiánny priebeh krvného

tlaku.

Ak sa vychádza len zo sporadického merania krvného tlaku, zle

sa stanoví diagnóza až u 20 % vyšetrených. Krvný tlak meraný v

ambulancii býva vyšší ako TK meraný doma. U normotonikov tieto

rozdiely nebývajú výrazné, u hypertonikov sú markantnejšie (white

coat fenomen, môže byť až u 20 % pacientov s miernou

hypertenziou). S  týmto súvisí tzv. príležitostný TK meraný

v ambulancii. Za bazálny TK sa považujú hodnoty merané samotným

pacientom, namerané ráno po prebudení.

49

Krvný tlak kolíše v priebehu 24 hodín, zvyčajne je vyšší

v ranných a popoludňajších hodinách, klesá večer a najnižší je počas

spánku. Tieto zmeny závisia aj od fyzickej či psychickej aktivity. Je

zhoda s podobnou variabilitou, ako u  niektorých hormónov (typický

diurnálny priebeh sekrécie má plazmatický kortizol, s najvyššou

hodnotou ráno a najnižšou o polnoci). Pôvodne sa kontinuálne

monitorovania TK robilo invazívne. Postupne sa vyvinuli neinvazívne

systémy, najskôr poloautomatické, dnes plnoautomatizované.

6.1 Terapeutický a prognostický význam ambulantného

monitorovania krvného tlaku

Korelovať symptomatológiu (hodnoty TK a subjektívne ťažkosti)

Hodnoty TK pri jednotlivých činnostiach

Sledovanie terapeutického ovplyvnenia hodnôt TK

Stupeň závažnosti hypertenzie (merané hodnoty, priemerné

hodnoty, % patologických hodnôt)

Vzostup TK v krízach (feochromocytóm, atď.).

Sledované parametre

Jednotlivé hodnoty TK (podľa nastaveného intervalu merania

v priebehu dňa i noci)

Maximálne a minimálne hodnoty TK

Amplitúda TK

Stredné hodnoty TK (smerodajné odchýlky, medián)

Variabilita, cirkadiánny rytmus TK

% patologických hodnôt

Priemerné hodinové hodnoty

50

Rozdelenie do časových periód (vyhodnotenie počas dňa a

noci, atď.)

Vyhodnotenie číselnou formou, graficky-histogramy

Hodnoty Tk u osôb pri pokojovom režime na lôžku

Korelujú lepšie s orgánovými zmenami

Liečebný efekt pri rezistentnej hypertenzii

Pri dlhodobom užívaní hypotenzív zistiť efekt liečby, či je

dostatočný aj ranný pokles TK, pretože komplikácie sa skôr

kumulujú do ranných a včasných dopoludňajších hodín. Pozor

na iatrogénne zhoršenie nočnej hypotenzie pri neadekvátnej

liečbe.

U ľahšej hypertenzie môže 24-hodinové monitorovanie zabrániť

zbytočnej farmakologickej liečbe.

Pri ortostatickej hypotenzii v priebehu dňa a noci.

Využitie pri AP bez vzťahu k fyzickej záťaži (tichá ischémia),

pri prítomnosti kardiálnej autonómnej neuropatie u diabetikov.

Poukazuje na vplyv lekára a nemocničného prostredia na

jedinca.

Poukazuje na variabilitu TK (STK od 4-75mmHg, DTK od 1-

36mmHg).

Všimnúť si súlad medzi hodnotami TK, SF a korešpondujúcou

fyzickou činnosťou pacienta.

Poukazuje na biorytmus TK.

Hypertonici sa líšia od normotonikov posunom amplitúdy.

Liečení aj neliečení hypertonici s esenciálnou hypertenziou majú

51

cirkadiánny rytmus zachovaný, s malou spontánnou variabilitou

TK v priebehu 24 hodín. Neprítomnosť diurnálneho priebehu môže

poukazovať na sekundárnu hypertenziu.

6.2 Klasifikácia hypertenzie pri ambulantnom mpnitorovaní-

diagnóza hypertenzie je ak:

priemerný celkový 24-hodinový TK je > 135/85 mmHg,

priemerný denný TK je > 145/90 mmHg (aj priemerný denný

TK > 135/85 mmHg môže reprezentovať hypertonickú

situáciu),

priemerný nočný TK je > 125/79 mmHg.

Klasifikácia TK podľa PAGEA

O.  Trieda - normálny nález, bez zvýšenia TK počas monitorovania

I. Trieda - krvný tlak zvýšený iba v nemocničnom prostredí a na

ambulancii praktického lekára (tzv. white coat hypertenzion)

II. Trieda - nestabilný TK

III. Trieda - hypertenzia počas celého dňa

IV. Trieda - trvalá hypertenzia, počas monitorovania v priebehu

dňa

V. Trieda – zvýšený Tk aj v noci

Hodnota krvného tlaku je fyziologická variabilná veličina, ktorá

sa mení počas jednotlivých období (spánok, bdenie, práca, stres,

pokoj, jedlo a iné fyziologické funkcie). U hospitalizovaných

pacientov môže byť sklon k poklesu TK, až normalizácia hodnôt.

Možno to vysvetliť jednak fluktuáciou hodnôt krvného tlaku, jednak

adaptáciou na prostredie. Reprezentatívnejšie hodnoty TK sa ale

52

získajú v domácom prostredí. Najkratšie intervaly medzi meraniami

by mali byť 15 minút, v nočných hodinách možno intervaly predĺžiť

na 30 minút. Ukázala sa pozitívna korelácia medzi hodnotami TK pri

monitorovaní a prítomnými komplikáciami (hypertrofia ĽK, zmeny na

očnom pozadí, vek, atď.). V rámci rozsiahlej štúdie u takmer 18 tisíc

osôb sa urobil záver, že optimálny tlak by sa mal pohybovať

v rozmedzí 139/86 mmHg. U diabetikov s hypertenziou by sa mala

diastola pohybovať okolo 80mmHg. Toto potvrdzuje názor, že

diabetici by mali byť antihypertenzívne liečení už pri „vysokých

normálnych“ hodnotách, tj. 130 až 139/85 až 89 mmHg.

Obrázok 53. Cirkadiánny priebeh TK- znázornený graficky

53

Obrázok 54 Vľavo znázornenie normálneho cirkadiánneho priebehu TK,

vpravo cirkadiánny priebeh TK u diabetika s rozvinutou KAN

7 ERGOMETRICKÉ (ZÁŤAŽOVÉ) VYŠETRENIE

Diagnostické indikácie: posúdenie výkonnosti organizmu,

pohybovej aktivity, určenie funkčného stavu organizmu pri niektorých

ochoreniach (ICHS, AP, stav po AIM, pri klaudikáciách, u DM).

Diagnostika asymptomatických ochorení (ICHS, periférna choroba

ciev dolných končatín, autonómna neuropatia, hypertenzia).

Posudkové a prognostické indikácie: Hodnotenie vplyvu

pohybovej aktivity, posúdenie výsledkov liečby, priebehu ochorenia,

vznik recidív, komplikácií. Predikcia účinnosti predpokladaných

intervencií, operačného rizika. Známky ischémie sa prejavujú pri

zvýšení metabolických nárokov, t.j. najčastejšie pri fyzickej záťaži.

Využívame záťaž izotonickú (môže byť aj izometrická) na

bicyklovom ergometri. Najrozšírenejšia je kontinuálna záťaž od 50 W

so zvyšovaním o 50 W každé 3 minúty. Monitorujeme štandardné 12-

zvodové EKG s modifikovaným umiestnením končatinových zvodov

54

na hrudníku. Na každom stupni záťaže, okrem záznamu EKG, sa

hodnotí krvný tlak.

Vyšetrenie ukončujeme pri limitujúcich subjektívnych

príznakoch (stenokardie, dýchavica, klaudikácie, vyčerpanie, atď.), pri

závažnejších poruchách srdcového rytmu, pri poklese krvného tlaku

alebo naopak pri jeho vzostupe nad 240/120 mmHg, pri zmenách

charakteru koronárnej nedostatočnosti na EKG (depresia viac ako 1-

2mm).

Na vyvolanie ischémie srdcového svalu sa môžu využiť

aj farmaká (dipyridamol, adenosín, dobutamín, atď.). Indikáciou

vykonania záťažových testov sú bolesti na hrudníku, určenie funkčnej

kapacity myokardu, sledovanie efektu liečby, atď.

Obrázok 55. Ergometrický systém

55

Obrázok 56. Známky koronárnej ischémie pri záťažovom vyšetrení

8 NESKORÉ KOMOROVÉ POTENCIÁLY (NKP)

Správna a včasná identifikácia a adekvátna liečba chorých

ohrozených náhlou smrťou (NS) je aktuálny problém. Jednou

z možností, ako rozpoznať týchto chorých, je zistenie prítomnosti

NKP. NKP sú elektrické signály s veľmi nízkou amplitúdou

a vysokou frekvenciou v terminálnej časti QRS komplexu

a priebehu STT úseku. Zodpovedajú oneskorenej

desynchronizovanej depolarizačnej aktivite v ložisku AIM a v jeho

okolí. NKP predstavujú elektrický signál z anatomického substrátu pre

vznik KT. Návratné vedenie vzruchu „reentry“ má hlavnú úlohu pri

vzniku malígnych komorových arytmií. Ostrovčeky ischemického,

omráčeného, hibernovaného a nekrotického myokardu sú nositeľmi

neskorých depolarizovaných potenciálov. Pri fibrotizácii infarktového

ložiska sa vytvára na okraji infarktovej jazvy morfologický

56

arytmogénny substrát. Elektrickým obrazom týchto štrukturálnych

zmien sú NKP.

Obrázok 57. Princípy registrácie NKP

9 ECHOKARDIOGRAFIA (ECHOKG)

Znamená vyšetrenie srdca ultrazvukom. Získané údaje sa

zaznamenávajú v podobe echogramov, teda odrazených

ultrazvukových vĺn. ECHOKG sa dostala do popredia začiatkom 50.

rokov, dnes patrí medzi základné kardiologické vyšetrovacie metódy.

Vyšetrenie umožňuje získať komplex informácií o srdcovej anatómii,

štruktúre srdcových tkanív, funkcii a hemodynamike. Vyšetrenie je

neinvazívne, nemá žiadne kontraindikácie, žiadne známe nežiadúce

účinky. Jediným obmedzením ECHOKG je sťažená vyšetriteľnosť asi

u 10-15 % chorých (tzv. hypoechogenita až anechogenita). Ultrazvuk

57

sa totiž zle šíri, resp. je pohlcovaný v pľúcach obsahujúcich vzduch

a v kostných štruktúrach, kalcifikovaných chlopniach aj materiáloch

umelých chlopní. Preto u obéznych, pri pľúcnom emfyzéme, pri

deformáciách hrudníka je transtorakálny záznam nekvalitný až

nehodnotiteľný. U takýchto chorých je indikované transezofageálne

vyšetrenie.

Ultrazvukový signál vzniká v ultrazvukových sondách, kde sú

piezoelektrické kryštály (kremíkové, keramické z bárya alebo

zirkónia titanátu). Ak pôsobí na kryštál elektrický prúd, kryštál mení

veľkosť. Rýchle striedanie zmenšenia a roztiahnutia kryštálu vytvára

mechanické akustické vlnenie 2-10 MHz. Sonda slúži ako vysielač

aj ako prijímač ultrazvukových impulzov.

Obrázok 58. Ultrazvukové prístroje

58

Obrázok 59. Základné roviny pri echokg vyšetrení

Základné metódy echokardiografie

Jednorozmerná echokardiografia (M-alebo TM spôsob)

Dvojrozmerná echokardiografia (2DE)

Dopplerovská echokardiografia

Jednorozmerná ECHOKG - ultrazvukový menič (sonda) je

priložený na povrch hrudníka v tzv. ultrazvukových oknách. Vysiela

ultrazvukový lúč, ktorý pretína jednotlivé srdcové štruktúry, od

ktorých sa ultrazvuková energia čiastočne odráža. Táto odrazená

energia je zachytená, zosilnená a zaregistrovaná. Nepohyblivé

štruktúry, ako je hrudná stena, sa zobrazujú horizontálnymi líniami.

Pohyb srdcových stien a chlopní sa zaznamenáva rôznymi krivkami,

krvou naplnené srdcové oddiely zostávajú echo - prázdne.

59

Pohyb srdcových štruktúr sa zaznamenáva v určitom časovom

intervale. Nakláňaním meniča v jednotlivých rovinách od hrotu až

k srdcovej báze získame M-scan.

Obrázok 60. Príklad jednorozmerných echokg záznamov M-scan z aorty, z mitrálnej chlopne

Dvojrozmerná ECHOKG- ultrazvukový lúč sa vychyľuje v

sektore (výseč s  uhlom 90°). Výsledný obraz tak odpovedá

anatomickému rezu srdcom v príslušnej rovine. Používajú sa tri

štandardné roviny (horizontálna, sagitálna, vertikálna).

Ultrazvukový paprsok sa vychyľuje buď vychyľovaním jedného

piezoelektrického kryštálu v  meniči alebo rotáciou niekoľkých

kryštálov (mechanicky alebo elektronicky).

60

Obrázok 61. Príklad nálezov pri dvojrozmernej echokardiografii 2DE -z aorty,

z ľavej komory a ľavej predsiene z parasternálnej projekcie

Ultrazvukový menič sa umiestňuje v medzirebrových

priestoroch parasternálne, v oblasti srdcového hrotu, v suprasternálnej

jamke a v subxifoideálnej oblasti. Vzniká tak možnosť veľkého

množstva ultrazvukových projekcií.

Dopplerovská ECHOKG. Vyššie spomínané spôsoby

ultrazvukového vyšetrenia (TM, 2DE) vytvárajú ultrazvukové obrazy

srdca. Dopplerovská echokardiografia podáva informácie o prietoku

61

krvi. Využíva sa Dopplerov efekt. Princípom je, ak sa odrazí

ultrazvukové vlnenie od pohybujúceho sa predmetu, frekvencia

odrazeného vlnenia je odlišná od pôvodnej hodnoty. Rozdiel medzi

vysielanou a  odrazenou frekvenciou predstavuje tzv. Dopplerov

posun. V dopplerovskej echokardiografii sú odrážajúcimi predmetmi

krvné elementy, predovšetkým červené krvinky. Získaná

dopplerovská krivka je spektrálnym záznamom dopplerovských

frekvencií, spracovaných rýchlou Fourierovou analýzou. Výsledkom

sú údaje o krvnom prúdení.

Rozlišujeme tzv. pulznú dopplerovskú techniku (PWD), je

vybavená len jedným piezoelektrickým kryštálom, ktorý pracuje

súčasne ako vysielač a prijímač ultrazvuku. Odrazený ultrazvuk je

prijímaný z voliteľného miesta v srdci, z  tzv. vzorkovacieho objemu.

Polohu vzorkovacieho objemu je možné premietnuť do jedno alebo

dvojrozmerného ultrazvukového obrazu srdca a mapovať charakter

krvného prietoku v jednotlivých srdcových oddieloch alebo na

chlopňových ústiach.

Kontinuálna dopplerovská technika (CWD) používa dva

kryštály v meniči. Z nich jeden trvale vysiela ultrazvukovú energiu

a druhý trvalo prijíma odrazené ultrazvukové signály. Je schopný

registrovať akúkoľvek rýchlosť krvného prietoku, nemôže byť ale

zameraná do určitého miesta v srdci. Zaznamenáva sumáciu všetkých

rýchlostí v priebehu ultrazvukového paprsku.

Farebné dopplerovské mapovanie krvného prietoku (farebný

Doppler) poskytuje informácie o krvnom prietoku superinponované

62

do jedno alebo dvojrozmerného echokardiogramu. Vzniká tak

ultrazvukový obraz príslušného rezu srdcom s vizualizáciou prietoku

krvi. Smer krvného prietoku sa kóduje farebne podľa medzinárodnej

konvencie smerom k  meniču červenou farbou, smerom od meniča

modrou farbou. Čím je rýchlejší prietok, tým je svetlejší odtieň

príslušnej farby. Turbulentný prietok je kódovaný prímesou zelenej

a žltej farby, čím vzniká charakteristická mozaika všetkých štyroch

farieb.

Obrázok 62. Príklad farebného dopplerovského mapovania z mitrálneho ústia a dopplerovského prietoku z pulmonálneho ústia

Špeciálne ultrazvukové metódy

Transezofageálna echokardiografia (TEE). Ultrazvukový

menič je umiestnený na konci flexibilného endoskopu, ktorý sa

zavedie do pažeráka a žalúdka. Táto metóda je prínosom vtedy, keď

nie je možné technicky vykonať vyšetrenie z  transtorakálneho

prístupu. Využíva sa pri hodnotení funkcie chlopňových protéz, pri

63

pátraní po vegetáciách, zisťovaní vnútrosrdcových trombov,

rozpoznaní disekcie aorty, atď.

Záťažová echokardiografia využíva vyšetrenie zmeny

hybnosti srdcových stien pri prejavoch ischémie, ako je hypokinéza,

akinéza, atď. Kontrastná echokardiografia využíva ultrazvukové

kontrastné látky, ako sú mikrobublinky v niekoľkých ml krvi

fyziologického roztoku, komerčne vyrábané ultrazvukové kontrastné

látky (Echovist). Pri podaní suspenzie mikrobubliniek do periférnej

žily sa ultrazvukový kontrast objaví v pravostranných srdcových

oddieloch, pri prechode pľúcnym riečiskom sa vzduch

z mikrobubliniek vstrebáva a  za normálnych anatomických pomerov

nemôžeme ultrazvukový kontrast v ľavom srdci dokázať. Pri ľavo-

pravých skratoch, či už na úrovni predsiení alebo komôr sa

ultrazvukový kontrast ovplyvní vplyvom skratu. Kontrastné

vyšetrenie myokardiálnej perfúzie. Ak sa kontrastná látka vstriekne

do koreňa aorty alebo priamo do koronárnych artérií, značne sa zvýši

echogenita myokardu za predpokladu, že krvné zásobenie je intaktné.

Ak je krvný prietok obmedzený, je vzostup echogenity príslušnej

oblasti značne znížený alebo chýba. Intravaskulárny ultrazvuk

umožňuje umiestniť ultrazvukový menič na koniec špeciálnych

katétrov, ktoré po zavedení do cievy umožnia ich zobrazenie. Vzniká

intravaskulárny echokardiogram, ktorý umožňuje zobraziť

aterosklerotické pláty, atď.

64

10 VYŠETRENIE KARDIÁLNEJ AUTONÓMNEJ

NEUROPATIE (KAN)

Úloha autonómneho nervového systému (ANS) je orgánovo

špecifická, dnes do značnej miery už objasnená. Srdcová frekvencia

a jej zmeny sú citlivým ukazovateľom funkcie ANS. Preto

kardiovaskulárna autonómna regulácia sa považuje za spoľahlivý

ukazovateľ činnosti a stavu ANS.

Zmena tonizácie sínusového uzla sympatikom a vagom

(parasympatikom) sa prejavuje ako variabilita srdcovej frekvencie (R-

R intervalov EKG). V počiatočných štádiách KAN, ako dôsledok

prevažujúceho postihnutia vagu, v  popredí je zníženie až vymiznutie

respiračnej sínusovej arytmie a  variability srdcovej frekvencie (VSF).

Toto dominuje pri tzv. sekundárnom autonómnom zlyhaní (napr.

pri diabete, pri chronickom zlyhaní obličiek, kardiovaskulárneho

aparátu, atď.). Pri primárnom autonómnom zlyhaní býva častejšia

ortostatická hypotenzia ako prejav postihnutia sympatika.

Vyšetrenie VSF nepoukazuje na špecifické ochorenie srdca, ale

na jeho funkčný stav (neurovegetatívny tonus), ktorý ovláda srdce pri

určitej chorobe. Analýza autonómnej kontroly srdca je teda nepriamy

markér a je novým prístupom na identifikovanie pacientov s vysokým

rizikom náhlej smrti.

U pacientov s  rôznymi kardiálnymi ochoreniami (ICHS,

prekonaný AIM, KMP atď.) sa zistila asociácia zníženej VSF. KAN je

závažná komplikácia diabetu, často prebieha asymptomaticky.

Prevaha sympatickej tonizácie s depresiou vagovej tonizácie

65

signalizuje zvýšené riziko náhlej smrti, hlavne následkom náhlej

kardiorespiračnej zástavy (chýba ochranná reakcia na hypoxiu),

náchylnosti na arytmie a riziko sleep apnea.

Už fyziológovia 19. storočia popísali zrýchľovanie

a spomaľovanie SF ako periodicky sa opakujúce vlny súvisiace s 

respiráciou a kolísaním TK. VSF je vyjadrením kolísania SF okolo

priemernej hodnoty v určených časových intervaloch. Tieto

fyziologické oscilácie vznikajú pod vplyvom rôznych faktorov

(psychika, termoregulácia, kolísanie TK, vplyvom dýchania,

humorálne prejavy atď.). Podávajú informáciu o tzv. tonickej

vagovej aktivite.

Existujú štyri základné zložky VSF:

dychová zložka,

tlakovo regulačná zložka,

vazomotoricko-termoregulačná zložka,

náhodná zložka.

Srdcová frekvencia sa periodicky mení, je frekvenčne

modulovaná (zrýchľuje alebo sa spomaľuje). Zmeny SF súvisia

s kolísaním pomeru sympatickej a parasympatickej tonizácie srdca.

Pri časovej a frekvenčnej analýze SF sa zistili dve spektrálne vlny:

Vlny o frekvencii 0,20-0,30 Hz (HF-vysoká frekvencia). Sú to

respiračné vlny, vyjadrujú vagovú tonizáciu. Popísali ich Ludwig

a Einbrodt. Traube, Hering a Mayer popísali pomalšie vlny

o frekvencii < 0,1 Hz (LF- nízka frekvencia). Vlny zobrazujú

tonizáciu srdca sympatikom, čiastočne modulovanú i vagom.

66

Obrázok 63. MWSA a RSA v spektre určujúce lokalizáciu sympatika a parasympatika

Dychová zložka - sa prejavuje ako postupné predlžovanie a

skracovanie RR intervalov s periódou 3-5 s. Frekvencia dychovej

zložky sleduje frekvenciu dýchania.

Tlakovo-regulačná zložka - prejavuje sa ako predlžovanie

a skracovanie RR intervalov s periódou v intervale 8-13 s. Za príčinu

sa považuje pravidelné zvyšovanie a znižovanie arteriálneho krvného

tlaku.

Vazomotoricko-termoregulačná zložka - znamená skracovanie

a predlžovanie RR intervalov s periódou 13-100 s (Burtonove vlny).

Nevylučuje sa súvislosť týchto pomalých vĺn s činnosťou

vazomotorických centier.

67

Každá z vĺn je charakterizovaná určitou výškou, je to tzv. sila denzity

spektra.

Obrázok 64. a Obrázok 64. b

Normálny nález Pri kardiálnej autonómnej neuropatii vymiznutie vplyvu sympatika a parasympatika pri hlbokom dýchaní

Kolísanie SF možno zaznamenať sínusoidou. Matematické

analýzy umožňujú hodnotiť veľké množstvo takýchto sínusoíd pri

kolísaní SF. Využíva sa Fourierova transformácia, ktorá umožňuje

variabilitu RR intervalov transformovať do trojrozmerného grafu, kde

základňa (os x) charakterizuje spektrálny výkon, os y jeho silu a os

z rozloženie v čase. Ide o rozloženie kolísania SF do podoby tzv.

spektrálneho výkonu, kde je možné oddeliť spektrálny výkon

sympatika (nízka frekvencia 0,1 Hz) a parasympatika (vysoká

frekvencia 0,2 Hz).

68

Obrázok 65. Monitorovací systém na vyšetrenie VSF spektrálnou analýzou

Normálny záznam Patologický záznam

Záznam u transplantovaného srdca Záznam pri dilatačnej kardiomyopatii

Obrázok 66. Príklady grafických záznamov pri vyšetrení VSF u jednotlivých chorobných stavov

69

11 VYUŽITIE SPEKTRÁLNEJ ANALÝZY PRI TESTE NA

NAKLONENEJ ROVINE (HEAD - UP TILT TEST) - HUTT

Diagnostika synkopálnych stavov je zložitá a výber

diagnostickej metódy nie je vždy spoľahlivý. Asi u 40 % pacientov so

synkopu nie je stanovená definitívna diagnóza. Zavedením HUTT do

klinickej praxe sa ukázalo, že takmer polovicu predtým

neobjasnených synkopálnych stavov tvorí vazovagálna synkopa.

Záznam pri normálnom teste

Záznam pri vazodepresorickej dysregulácii Záznam pri

kardioinhibičnej dysregulácii

Obrázok 67. Grafické záznamy vyšetrenia VSF počas testu na

naklonenej rovine

70

Výsledok Hutt testu je nasledovný:

Normálny nález,

Pozitívny nález (podľa Suttona).

a) Kardioinhibičný typ - je charakteristický pokles SF pod 45/min

až asystólia.

b) Vazodepresorický typ - pokles TK v priemere o 38 % (50

mmHg), normálne nemá klesnúť > 20 % ( 30 mmHg).

c) Zmiešaný typ - spojený s poklesom SF aj TK.

d) Dysautonómna odpoveď - postupný pokles TK v priebehu

HUTT.

e) Psychogénna synkopa - bez zmeny TK, SF, EKG, aj zmeny

EEG.

KAN je často prítomná u diabetikov ako jedna z komplikácií

diabetu, pri Parkinsonizme atď. Klinicky ju charakterizujú:

Syndrom kardiálnej denervácie

Porucha regulácie krvného tlaku

Abnormálna reakcia KVS systému na telesnú záťaž

Denervačná hypersenzitivita na katecholamíny

Vazomotorické abnormality

Pri chorobách srdca býva prítomná kardiálna autonómna

neuropatia pri  infarkte myokardu, pri ICHS, srdcovom zlyhávaní,

kardiomyopatiách, artériovej hypertenzii atď. Aj pri vplyve stresu na

organizmus môžeme zaznamenať zmenu ANS vyšetrením variability

R-R intervalov spektrálnou analýzou.

71

12 REOGRAFICKÉ VYŠETRENIE TEPIEN DOLNÝCH

KONČATÍN

Pletyzmografia patrí medzi najstaršie používané diagnostické

metódy. Pletyzmografické metódy môžeme rozdeliť na mechanické,

fotoelektrické, impedančné, elektrokapacitné atď. Reografia alebo

impedančná pletyzmografia - meria zmeny náplne cievneho riečiska

vyvolané pulzovou vlnou, a to prostredníctvom zmien impedancie

(odporu) voči prechádzajúcemu elektrickému prúdu. Krátkodobé

nárazové zväčšenie objemu v ktorejkoľvek vyšetrovanej oblasti tela

vyvolané pulzovou vlnou spôsobí zmenšenie odporu.

Morfologické obrazy reografickej krivky

a. Normálny tvar - strmý vzostup, ostrý vrchol, pozvoľnejší zostup,

dobre vykreslený dikrotický zárez a dikrotická vlnka.

b. Dilatačný tvar - krivka je vysokej amplitúdy, dikrotický zárez

a dikrotická vlnka sú posunuté k vrcholu (môžu chýbať) alebo

sú pri báze.

c. Spastický tvar - amplitúda krivky je nižšia, vrchol je ostrý,

dikrotický zárez a vlna sú posunuté k vrcholu, niekedy nemusia byť

viditeľné, na zostupnom ramene sa vykreslia početné pílovité

vlnky.

d. Známky rigidity cievnej steny - strata pružnosti, krivka má tvar

pravouhlého trojuholníka, zostup je priamočiary, bez dikrocie.

e. Sklerotický tvar - svedčí o zúžení priesvitu veľkých ciev v oblasti

meraného úseku alebo nad ním. Spomalené je stúpanie hlavne

72

v hornom úseku krivky, zaoblený vrchol, pomalé klesanie, bez

detailov. Krivka sa podobá rovnostrannému trojuholníku.

f. Obliteračný tvar - krivka má tvar sínusoidy. Je nízkej

amplitúdy, vzostup a zostup je pomalý, vrchol je oblý,

dikrotický zárez nie je vyjadrený. Svedčí o obliterácii veľkej

cievy nad meraným úsekom.

g.Vysoká obliterácia s insuficientným kolaterálnym

obehom - krivka je tvorená nepravidelnými malými

vlnkami, tzv. anarchický pulz. Je charakteristická pre

nedostatočné prekrvenie v distálnych častiach predkolenia.

Obrázok 68. Morfologické obrazy reografickej krivky a – normálny tvar,

b –dilatačný tvar, c1, c2 – spastický tvar, d – rigidita cievnej steny,

e –sklerotický tvar, f – stenotický tvar, g – obliteračný tvar,

h – vysoká obliterácia s isuficientným kolaterálnym obehom

13 FOTOPLETYZMOGRAFIA

Fotopletyzmograf je vybavený diódou emitujúcou infračervené

svetlo a fotodetektorom, ktorý prijíma rozptýlené svetlo odrazené od

povrchovej oblasti kože. Využíva infračervené svetlo. Zložka, ktorá

73

najviac absorbuje dané spektrum, je krvný hemoglobín. Pri zvýšení

dermálnej náplne dochádza k väčšej absorbcii emitovaného svetla,

k menšiemu spätnému odrazu. Fotopletyzmografiou sa zisťuje

arteriálna pulzácia, činnosť žilovej svalovej pumpy.

Akrálna fotopletyzmografia umožňuje registráciu arteriálnych

pulzových kriviek pomocou špeciálneho akrálneho

fotopletyzmografického snímača, ktorý sa priloží na vyšetrované

miesto. Na pulzovej krivke vyhodnocujeme jej morfológiu a rôzne

časové intervaly, podobne ako pri reografických krivkách.

Najväčšiu výpovednú hodnotu má vrcholový čas, ktorý meriame

od pätky po dosiahnutie vrcholu krivky. Predĺženie signalizuje

prekážku v krvnom riečisku. Krivky treba vzájomne stranovo

porovnávať. Využíva sa pri vyšetrení cirkulácie v malých cievach na

akrálnych častiach končatín (napr. diabetici, Morbus Raynaud).

Normálny tvar kriky Spastický tvar krivky

Obrázok 69. Morfologické obrazy kriviek pri fotopletyzmografickom vyšetrení

74

14 SONOGRAFICKÉ VYŠETRENIE CIEV

Vypudením krvi z komory do cievneho systémového a pľúcneho

riečiska vznikajú primárne pulzové vlny, ktoré sú pri svojom postupe

cievnou stenou odrážané. Odrazy vznikajú pri prechode pulzovej vlny

aortou, jej vetvami a najmä v konečných vetveniach. V dôsledku

vlnových odrazov sú v cievnom systéme prítomné pulzové vlny oboch

smerov dopredné i spätné. Na každom mieste prechodu pulzovej vlny

je možné merať časový priebeh tlakového, prúdového a objemového

pulzu, čo sú tri hlavné spolu súvisiace prejavy pulzovej vlny.

Hodnotenie arteriovelocitogramu

V angiológii sa využíva Dopplerov jav na zistenie prietoku krvi

cievami. Získame spektrálnu krivku, ktorú nazývame

arteriovelocitogram. Na spektrálnej krivke rozoznávame:

Systolickú vlnu - zaznamenáva pohyb krvi v cieve podmienený

srdcovou kontrakciou. Diastolickú vlnu - zaznamenáva spätný tok

krvi. V neskorej diastole malá pozitívna vlna - znamená elastický

sťah cievnej steny.

Obrázok 70. Obraz dopplerovského záznamu

75

Meranie krvného tlaku na DK pomocou Dopplera

Tlakový kvocient = systolický Tk meraného úseku/ systolický Tk

na a. brachialis

Rovnosť TK na ramene a členku môže znamenať už

nevýznamnú cievnu insuficienciu, odporúča sa zopakovať po záťaži.

U cievnych uzáverov je tlakový rozdiel meraných segmentov 40-80

mmHg, kolaterálny obeh môže hodnotu znížiť aj pod 40 mmHg.

Štádium periférnej cievnej choroby podľa TkQ

Norma 1,0 st. 0

Ssusp.nález 1,0-0,91 št. 0 - I

Ľahký stupeň 0,90-0,75 št. I - II

Stredný stupeň 0,74-0,50 št. II - III

Závažný stupeň 0,49 št. III - IV

Duplexná sonografia umožňuje:

dvojrozmerné zobrazenie rezom cievou,

farebné Dopplerovské mapovanie,

pulzné Dopplerovské vyšetrenie.

Morfologický charakter cievnej steny- normálna stena, zhrubnutá

bez prominencie plátov do lúmenu, s prominenciou plátov do lúmenu,

s ulceráciami. Normálna cieva má echogénnu stenu, anechogénny

lúmen, priesvit cca 6-10 mm. Na povrchu je jemná echogennejšia

línia-odraz intimy. Využíva sa na diagnostiku prítomnosti periférnej

cievnej choroby, zmien na mozgových cievach, na aorte, zápalových

prejavov atď.

76

A  B

Obrázok 71. Duplexná sonografia cievneho systému

A. Duplexná sonografia arteriálneho systému

B. Duplexná sonografia cievneho systému – ATS plát

Pri žilovom systéme sledujeme tiež veľkosť, tvar, hrúbku stien,

patologický obsah vo vnútri, stav viditeľných chlopní. Využívame

rôzne manévre na lepšie ozrejmenie patologických pomerov. Využíva

sa na diagnostiku žilovej trombózy, žilovej insuficiencie, atď.

Obrázok 72. Duplexná sonografia venózneho systému

77

15 INVAZÍVNE DIAGNOSTICKÉ METÓDY

V kardiológii patrí do tejto skupiny srdcová katetrizácia. Do

obehu sa aplikuje kontrastná látka, ktorá umožňuje zobrazenie

srdcových dutín, veľkých ciev z nich odstupujúcich, tlakových

pomerov, zobrazenie koronárnych ciev.

Podľa toho, ktorú časť obehového systému zobrazujeme,

hovoríme o  selektívnej ventrikulografii, aortografii, koronarografii,

pravostrannej srdcovej katetrizácii, katetrizácii pľúcneho riečiska, atď.

Pomocou zavedených katétrov môžeme merať tlaky na rôznych

úrovniach, snímať elektrické potenciály pri elektrofyziologickom

vyšetrení, atď.

16FUNKČNÉ VYŠETRENIE PĽÚC (EUTEST)

Funkčné vyšetrenie pľúc nám upresní, či je prítomná ventilačná

porucha, druh ventilačnej poruchy, stupeň a príčiny poruchy. Pri

orientačnom vyšetrení pľúcnych funkcií hodnotíme:

FVC (úsilná vitálna kapacita)

FEV1 (rozpísaný úsilný výdych vitálnej kapacity za sek.)

FEV% (vitálna kapacita za sek./úsilná vitálna kapacita × 100)

FMF (stredný výdychový prietok)

FMFT (stredný výdychový čas)

Udávajú sa hodnoty náležité – podľa výšky, veku, pohlavia.

Hodnoty namerané v % náležitých.

78

Obštrukčná ventilačná porucha

Spôsobená obštrukciou prietoku vzduchu. Najčastejšou príčinou

je nahromadenie hlienu v dýchacích cestách, vdýchnutie cudzieho

telesa, spazmus hladkého svalstva priedušiek alebo tlak na dýchacie

cesty zvonku. Vplyv majú aj elastické a mechanické vlastnosti pľúc

a hrudníka.

Klinicky: chronická bronchitída, emphyzém, asthma bronchiale.

Vitálna kapacita je normálna. Citlivým ukazovateľom je FEV1,

menej citlivým parametrom je FEV% .

Restrinkčná ventilačná porucha

Vzniká v dôsledku zmenšenia dychového objemu (rigidný

hrudník, kardiálne zmeny, obezita). FEV1 a FEV% sú normálne.

Znížená je vitálna kapacita.

Stredný výdychový prietok (FMF)

Poskytuje informáciu o stave malých periférnych dýchacích

ciest. Umožňuje včasnú diagnostiku obštrukcie v dýchacích cestách,

a to už v čase, keď sú hodnoty úsilného rozpísaného výdychu ešte

v norme.

Stredný výdychový čas (FMFT)

Zdravý človek je schopný vydýchnuť celú FVC približne za 3

sekundy a strednú časť FVC asi za 0,5 sekundy. Chorí s ťažkou

obštrukčnou poruchou môžu mať stredný výdychový čas až 4

sekundy. Normálna hodnota je 0,3 až 0,6 sekundy.

79

17 GASTROINTESTINÁLNA ENDOSKOPIA

História

Už odpradávna je známa túžba ľudí nazrieť do vnútra dutých

orgánov. Prvé pokusy siahajú až na začiatok 19. storočia. Ako zdroj

svetla sa používala sviečka alebo zmes alkoholu a terpentínu. Prvý

gastroskop skonštruoval v roku 1868 Kussmaul, ktorý sa inšpiroval

výkonmi prehĺtačov mečov. Nakoľko sa však tieto vyšetrenia spájali

s výrazným dyskomfortom a veľkým rizikom ohrozenia zdravia

pacienta, v praxi sa robili len zriedkavo. Boli však míľnikom, od

ktorého sa odrazil obrovský vývoj.

V roku 1932 Georg Wolf (pokladaný za otca gastroskopie) spolu

so Schindlerom skonštruovali prvý semiflexibilný gastroskop, ktorý

bol neskôr vylepšený ešte bioptickým kanálom. I napriek tomu išlo

o vyšetrenie pomerne komplikované a nebolo ním možné vyšetriť

dvanástnik a niektoré miesta v žalúdku.

Revolúciu do endoskopie v druhej polovici 20. storočia prinieslo

skonštruovanie prvého fibroskopu, ktorý používal optické vlákna na

vedenie „studeného svetla“ ako i obrazu, mal prítomný bioptický

kanál a ohybný distálny koniec. To umožnilo vyšetriť celý pažerák,

žalúdok i dvanástnik, vykonať fotodokumentáciu, odobrať vzorky, ale

i terapeuticky zasiahnuť v prípade krvácania alebo prítomnosti

polypu.

Po zavedení CCD čipov bolo možné preniesť obraz z fibroskopu

na monitor, tak ako to vidíme v súčasnosti, čo má výhody v lepšej

spolupráci s endoskopickou sestrou a ďalšími lekármi. Podobným

80

spôsobom sa vyšetrenie aplikovalo i na oblasť hrubého čreva -

kolonoskopia a neskôr i na vyšetrenie tenkého čreva - enteroskopia.

Premiestnenie optickej časti z konca prístroja na bočnú stranu –

prístroje s bočnou optikou – podnietilo rozvoj endoskopickej

retrográdnej cholangiopankreatikografie, ktorá umožňovala

zobrazenie a event. následné výkony na žlčových a pankreatických

cestách.

Veľký význam má v súčasnosti i endoskopická ultrasonografia,

kde vysielač a prijímač ultrazvukových vĺn je umiestnený vo vnútri

endoskopického prístroja (gastroskop alebo kolonoskop) a umožňuje

zobraziť jednotlivé vrstvy sliznice tráviacej trubice ako i orgány

v jeho bezprostrednej blízkosti (pečeň, pankreas, lymfatické uzliny

a i.). Okrem toho je možné touto metódou vykonávať okrem odberov

vzoriek patologického tkaniva i niektoré liečebné zákroky (napr.

drenáž pankreatických pseudocýst).

Prístrojové vybavenie

Základom vybavenia endoskopického pracoviska sú endoskopy

a endoskopické príslušenstvo. Endoskopy sú prístroje zavádzané do

dutých orgánov a rozdeľujeme ich podľa rôznych hľadísk:

1. Podľa konštrukcie - endoskopy rigídne (napr. rektoskop,

anusoskop), - endoskopy flexibilné (napr. ezofagogastroduodenoskop,

kolonoskop).

81

Obrázok 73. Rigídny rektoskop

Obrázok 74. Flexibilný ezofagogastroduodenoskop

2. podľa prenosu obrazu - fibroendoskopy - lekár hľadí do okuláru

na hlavici prístroja, - videoendoskopy -obraz je prenášaný na monitor,

- možnosť robenia záznamu (video, PC), - obraz je zväčšený, - lepšia

spolupráca lekára a sestry, - možnosť výučby.

82

Obrázok 75. Vľavo: fibroendoskop s okulárom, do ktorého hľadí vyšetrujúci

Vpravo: videoendoskop, pri ktorom sa obraz prenáša na monitor

3. podľa vyústenia distálnych optických a mechanických prvkov:

- axioskopy- s prográdnou optikou - štandardné prístroje na vyšetrenie

hornej časti tráviacej trubice (pažerák až orálne duodenum)

a kolorekta,-lateroskopy-s bočnou optikou- na hlbokú duodenoskopiu,

výkony na malej a veľkej papile, žlčových a pankreatických cestách,

4. podľa vyšetrovaných orgánov:

- ezofagoskopy,

- ezofagogastroduodenoskopy,

- duodenoskopy,

- enteroskopy,

- kolonoskopy,

- rektoskopy, anusoskopy.

83

Obrázok 76. Prístroj s prográdnou optikou – axioskop. Zdroj svetla, snímač obrazu, pracovný kanál a splachovacia tryska sú umiestnené na

konci prístroja v jeho pozdĺžnej osi

Obrázok 77. Prístroj s bočnou optikou – lateroskop. Všetky súčasti + ovládací mostík sú umiestnené na bočnej strane prístroja

84

Obrázok 78. Zhora nadol umiestnené: ezofagogastroduodenoskop, duodenoskop s bočnou optikou a kolonoskop. Vidieť rozdiely v dĺžke

i hrúbke endoskopu. Všetky tri uvedené prístroje sú videoendoskopy

5. špeciálne endoskopy:

- sonoendoskopy - kombinácia endoskopu s ultrazvukovou hlavicou,

cholangioskopy - tenučký endoskop na zavedenie do žlčových ciest,

iné.

Endoskopické príslušenstvo pozostáva zo zariadení, ktoré

umožňujú príjem, spracovanie a výstup získaných obrazov,

a z pomocného inštrumentária na vykonávanie jednotlivých zákrokov,

ako napríklad polypektómia, opich krvácania, koagulácia krvácania,

extrakcia cudzích telies, narezanie Vaterskej papily, extrakcia

85

konkrementov zo žlčových ciest, zavádzanie plastikových alebo

metalických stentov a mnoho iných.

Obrázok 79. Lineárny endosonograf – endoskop so šikmou optikou a s ultrazvukovou hlavicou s lineárnym typom zobrazenia na jeho konci

Obrázok 80. Radiálny endosonograf – endoskop so šikmou optikou a s ultrazvukovou hlavicou s radiálnym typom zobrazenia na jeho

konci

86

Endoskopické príslušenstvo pozostáva zo zariadení, ktoré

umožňujú príjem, spracovanie a výstup získaných obrazov,

a z pomocného inštrumentária na vykonávanie jednotlivých zákrokov,

ako napríklad polypektómia, opich krvácania, koagulácia krvácania,

extrakcia cudzích telies, narezanie Vaterskej papily, extrakcia

konkrementov zo žlčových ciest, zavádzanie plastikových alebo

metalických stentov a mnoho iných.

Medzi endoskopické príslušenstvo teda patria:

- zdroje svetla,

- procesor na spracovanie obrazu,

- monitor,

- elektrochirurgické jednotky,

- odsávačka,

- akcesóriá (polypektomické slučky, ihly, forcepsy, extrakčné

košíky, kanyly, papilotómy….),

- iné (záznamová jednotka – tlačiareň. PC ...).

87

monitor

procesor

zdroj svetla

klávesnica

ultrazvukové ústredne

odsávačka

vodná pumpa

nožné spínače

Obrázok 81. Príklad endoskopickej zostavy

Príprava pacienta na endoskopický výkon

Endoskopické vyšetrenie je pre pacienta výraznou psychickou

záťažou. Mal by preto platiť okrídlený výrok jedného z popredných

svetových endoskopistov Jerryho Whita, že endoskopické vyšetrenie

pre pacienta nesmie byť nepríjemným zážitkom a najlepšie je, keď si

svoje vyšetrenie pacient vôbec nepamätá.

88

Obrázok 82. Endoskopické akcesóriá

Zľava doprava: 1. extrakčný košík na vyberanie napríklad konkrementov, odrezaných polypov, cudzích telies a i.,

2. polypektomická slučka na odpálenie polypu,3. bioptické kliešte na odber vzoriek z tkaniva,

4. endoskopická ihla na opichnutie tkaniva, zástavu krvácania a i.

Prvým krokom pred endoskopickým vyšetrením je dôkladné

informovanie pacienta o samotnom výkone a jeho priebehu,

o indikácii, pre ktorú sa vykonáva, a o možných komplikáciách. Je to

možné vykonať ústnou alebo písomnou formou – cestou

informačného letáku. Na niektorých pracoviskách sa vyžaduje

písomný súhlas pacienta s vyšetrením, je to dobrý postup hlavne

z forenzných a etických dôvodov.

89

Podľa charakteru samotného vyšetrenia sa realizuje i príprava

naň. V prípade vyšetrenia hornej časti tráviacej trubice sa vyžaduje

neprijímať potravu cca 8-12 hodín pred výkonom, v prípade

vyšetrenia dolného GIT-u je pri kolonoskopiii potrebné vykonať

opatrenia vedúce k vyprázdneniu čreva preháňadlami, v prípade

rektoskopie je dôležité, aby bol pacient po spontánnej evakuácii

stolice.

Vyšetrenie horného GIT-u spočíva v zavedení endoskopu cez

ústa do pažeráka a nižších partií tráviacej trubice (žalúdok,

dvanástnik, event. i tenké črevo) a začíname ho obyčajne lokálnou

anestéziou oropharyngu (najčastejšie Lidocainom) či už vo forme

spraya alebo tabletiek, ktoré pacient cmúľa. Vzhľadom na možnú

čiastočnú resorbciu do obehu sme opatrní u pacientov s vážnejšími

poruchami hepatálnych funkcií alebo srdcovej nedostatočnosti.

Výraznejšie alergické reakcie po Lidocaine neboli zaznamenané, ale

i tak odporúčame určitú opatrnosť  u pacientov s polyvalentnou

liekovou alergiou.

Pri vyšetrení dolného GIT-u zavádzame endoskop cez konečník,

po predchádzajúcej lokálnej anestézii anu najčastejšie Mesocain

gelom.

Otázka farmakologickej premedikácie je stále diskutovaná,

niektoré pracoviská ju používajú rutinne, niektoré len u zvlášť

anxióznych pacientov. Najčastejšie používaným preparátom je

midazolam (Dormicum), ktorý pri rôznom spôsobe dávkovania dokáže

vyvolať rôzne silnú sedáciu a taktiež i totálnu amnéziu na vyšetrenie.

90

Môže však vyvolať pokles tlaku, nauzeu, vomitus ako i pocit výraznej

únavy a cefaleu po výkone. Pri zvýraznení nežiaducich účinkov alebo

pri známkach predávkovania je možné použiť antidotum flumazenil

(Anexate). Ďalším často používaným sedatívom v praxi je diazepam

(Diazepam, Apaurin), ktorý má stredne silné sedatívne účinky. Na

zvýraznenie analgetického účinku sa sedatíva často kombinujú

s Fentanylom alebo s petidínom (Dolsin). Tu je však potrebné

sledovať saturáciu kyslíka v krvi pre možné zmeny pri miernom

útlme dýchania.

Okrem analgosedácie môžeme na zmiernenie rušivého efektu

nadmernej peristaltiky tráviaceho traktu aplikovať pred výkonom

alebo počas výkonu spazmolytiká napr. butylscopolamín (Buscopan).

Ak neuspejeme ani napriek opakovanej aplikácii spazmolytika

a naďalej pretrváva živá peristaltika, znemožňujúca diagnostický

alebo terapeutický výkon, je suverénnym liekom aplikovaným z tejto

indikácie glukagón.

Taktiež v niektorých indikovaných prípadoch, ako sú pacienti so

závažnými chlopňovými chybami, prolapsom mitrálnej chlopne ako

i chlopňovými náhradami, je v rámci prevencie bakteriálnej

endokarditídy namieste profylaktické podávanie antibiotík. Podobne

je indikované profylaktické podávanie antibiotík pri všetkých

vyšetreniach biliárneho systému, kde sa predpokladá alebo potvrdí

stenotický proces spôsobujúci poruchu odtoku žlče. Podobne i pri

nastrieknutí pankreatickej pseudocysty.

91

Monitorovanie pacienta počas endoskopického výkonu.

Gastrointestinálna endoskopia, tak diagnostická ako aj

terapeutická, i napriek zachovaniu všetkých etických aj medicínskych

kritérií, prináša so sebou celý rad závažných rozhodnutí. Každý

endoskopista by mal mať vedomosti o kardioresuscitačných

metódach,

o použití defibrilátora a o kardiopulmonálnej medikácii. Taktiež

v rámci vybavenia endoskopického pracoviska by mali byť

k dispozícii základné resuscitačné pomôcky vrátane kompletnej

lekárničky prvej pomoci.

V priebehu endoskopického výkonu dochádza v rôznej miere

k zmenám krvného tlaku, srdcovej frekvencie, frekvencie dýchania

a hlavne k zmenám saturácie krvných plynov. Často bývajú

popisované rôzne typy arytmií hlavne  u starších ľudí. V literatúre sa

udáva frekvencia komplikácií kardiorespiračného systému počas

ezofagogastroduodenoskopie u 6-7 vyšetrení z 10 000 pacientov.

Preto je logické, hlavne pri rizikových pacientoch používať

monitorovacie zariadenia. Najčastejšie používaný je kontinuálny EKG

záznam a kontinuálne pulzné oxymetrické sledovanie. U pacientov

bez zvýšeného kardiopulmonálneho rizika je postačujúce sledovanie

vitálnych funkcií, ktoré robí lekár (popri výkone) ako i asistujúca

sestra. Prístrojové monitorovanie nie je rutinnou súčasťou

endoskopického vyšetrenia.

92

Monitorovanie pacienta po endoskopickom výkone

Je samozrejmé, že ukončením výkonu starostlivosť o pacienta

nekončí. Mala by platiť zásada, že každá sestra či lekár pacienta

opustí až po tom, ako sa presvedčí, že pacient s ním komunikuje, je

schopný sám sa posadiť a má stabilizované vitálne funkcie.

Je však potrebné zdôrazniť, že niektorí pacienti vyžadujú

sledovanie alebo i monitorovanie vitálnych funkcií na oddelení alebo

stacionári i po skončení endoskopického výkonu. Ide hlavne

o rizikových pacientov alebo pacientov, kde bola použitá hlbšia

analgosedácia. Taktiež pacienti, u ktorých máme podozrenie na

možný vznik komplikácií, vyžadujú aspoň 24-hodinové sledovanie po

výkone. Je preto namieste zdôrazniť význam dobrej dokumentácie

o priebehu výkonu a aplikovanej medikácii, ako i upozornenie

o vzniku možných komplikácií a spôsobe ich predchádzania.

Úloha endoskopickej sestry

Endoskopia bez spolupráce sestry nie je možná. Významná

úloha sestry v endoskopii vyplýva z jej dvoch hlavných úloh:

1. Starostlivosť o pacienta pred výkonom, počas neho a po

ňom.

2. Starostlivosť o prístroje a akcesóriá.

Okrem týchto dvoch hlavných úloh má endoskopická sestra ešte celý

rad iných povinností – uvádzam ich v chronologickom slede:

3. Organizácia endoskopického programu – sestra objednáva

pacientov z rôznych oddelení, ambulancií a event. i iných

93

zdravotníckych zariadení. Zisťuje základné údaje o pacientovi,

naliehavosť indikácie (v prípade potreby akútneho výkonu kontaktuje

lekára), overuje základné zdravotné informácie, poúča o správnej

príprave pred výkonom, o doplnení požadovaných vyšetrení (napr.

pred ERCP – koagulačné parametre, krvnú skupinu, USG), zisťuje, či

pacient má zabezpečený dovoz a odvoz z endoskopického pracoviska.

Následne na základe objednávok v spolupráci s lekárom stanovuje

program. V ňom musí rešpektovať prednostné zaradenie tých

pacientov, ktorých zdravotný stav si to vyžaduje (napr. diabetici).

4. Príprava pracoviska a inštrumentária – prístroje

a inštrumentárium musia byť pred každým výkonom otestované

(osvetlenie, insuflácia, odsávanie, oplach optiky, správne fungujúce

akcesóriá). Je neprípustné, aby sa počas výkonu zistilo, že nefunguje

odsávanie, chýbajú bioptické kliešte alebo polypektomická slučka.

To isté sa týka aj prítomností liekov používaných pri premedikácii

alebo liečebných výkonoch, ako je sklerotizácia alebo opich

krvácajúceho ložiska.

5. Príprava pacienta pred výkonom – prvý kontakt má pacient

vždy so sestrou, ktorá svojím správaním a pohovorom s pacientom

začína samotnú psychologickú prípravu – niekedy dôležitejšiu ako

farmakologická premedikácia. Taktiež podľa správania pacienta môže

sestra upozorniť na jeho psychický stav alebo poruchy hybnosti, zistí,

či pacient absolvoval požadovanú prípravu pred endoskopickým

výkonom. Overí si, či je pacient alergický na lieky, či má snímateľnú

94

zubnú náhradu a bezprostredne pred výkonom aplikuje lokálnu

anestéziu.

6. Asistencia pri výkone – sestra musí byť prítomná počas

celého výkonu! Sleduje pacienta – jeho správanie, vitálne funkcie,

sleduje správnu polohu náustku, dáva pozor, aby sa prístroj nedostal

do kontaktu so zubami, poučuje pacienta o správaní sa počas výkonu

–

o správnom dýchaní, zmene polohy, aplikuje požadované farmaká.

Počas kolonoskopie vhodnou palpáciou uľahčuje zavádzanie

prístroja, a preto je dobré, keď aspoň v hrubých rysoch ovláda

anatómiu gastrointestinálneho traktu.

7. Starostlivosť o pacienta po výkone – povinnosťou sestry je

napomôcť pacientovi k návratu do normálneho stavu, a to hlavne

u starších ľudí, ktorí sa nevládzu sami očistiť, obliecť alebo zísť zo

stola. Nemala by zabudnúť vrátiť pacientovi zubnú protézu. Pacientov

po premedikácii je potrebné odprevadiť alebo doviesť až na lôžko,

nakoľko môžu byť ešte dezorientovaní, hypotenzní s tendenciou ku

kolapsu. U pacientov z iných oddelení zabezpečí odvoz sanitkou.

8. Odosielanie bioptického materiálu a správ – po výkonoch

zhromaždí odobraté histológie v riadne označených nádobkách

a odošle ich na pracovisko, ktoré ich spracuje. Taktiež dbá o to, aby

pacient odišiel z endoskopického pracoviska so správou.

9. Vedenie dokumentácie - každý vykonaný výkon na

endoskopickom pracovisku sa archivuje v správnom poradí. Je

potrebné doručené výsledky histologického vyšetrenia prideliť

95

k adekvátnym nálezom. Je potrebné viesť knihu ambulantných

pacientov či už z forenzných dôvodov, alebo pre účely poisťovne.

10. Doškoľovanie sestier – práca endoskopickej sestry je

vyslovene špecializovaná. Je preto potrebné, aby svoje vedomosti

neustále zdokonaľovala či už formou odborných stáží, kurzov,

kongresov, alebo formou samoštúdia. Endoskopické prístroje sa

neustále zdokonaľujú, jednotlivé metódy sa vylepšujú a ani sestra

nemôže ustrnúť na jednom vedomostnom stupni, ale musí sa snažiť

udržiavať krok so súčasnými poznatkami z odboru.

17.1 EZOFAGOGASTRODUODENOSKOPIA (GFS)

Základný popis

Ezofagogastroduodenoskopia je vyšetrenie, ktoré umožňuje

lekárovi-špecialistovi pomocou prístroja s optickými vláknami

(endoskopu) zavedenému cez ústa vyšetriť pacientov pažerák, žalúdok

a dvanástnik. Počas vyšetrenia sa na lepšie prehliadnutie danej oblasti

vháňa do tráviacej trubice vzduch, čo môže spôsobiť občasné

eruktácie (odgrgnutia). Na sliznici tráviacej trubice je možné

pozorovať oblasti podráždenia, vredy, zápal, patologické výrastky -

polypy alebo prítomný tumor.

Postup

Pri tomto vyšetrení obyčajne pacient leží na ľavom boku. Pred

vyšetrením, pokiaľ lekár zo zdravotných dôvodov neurčí inak, sa

pacientovi znecitlivie hrdlo alebo za určitých podmienok môže dostať

96

injekciu sedatíva na upokojenie. Ak je to potrebné, je možné počas

vyšetrenia malými klieštikmi odobrať vzorku tkaniva alebo

špeciálnym príslušenstvom odstrániť výrastky (polypy) - čo je

nebolestivé, ale niekedy to môže byť vnímané ako nepríjemné.

Endoskop je možné použiť i na liečbu. V prípade objavenia krvácania,

je možné toto rôznymi metodikami zastaviť – opichovacou ihlou,

svorkami, tepelnými, elektrickými alebo argónovými sondami.

Argónové sondy je možné použiť i na deštrukciu patologického

tkaniva.

Príprava na vyšetrenie

Pacient je v deň vyšetrenia, t.j. 6-12 hodín pred výkonom

nalačno. Potrava v žalúdku by mohla lekárovi brániť v rozhľade

a takisto by v priebehu vyšetrenia mohlo dôjsť k zvracaniu

s nebezpečenstvom aspirácie žalúdočného obsahu.

Komplikácie

Pri endoskopickom vyšetrení hornej časti tráviacej trubice sú

dnes už komplikácie veľmi vzácne. Zriedkavo sa môže vyskytnúť

zranenie alebo perforácia sliznice tráviacej sústavy, hrtana a dýchacej

trubice. K výraznejšiemu masívnemu krvácaniu dochádza len raritne,

skôr dôjde len k podráždeniu sliznice spojenému s minimálnym

krvácaním.

97

Obrázok 83. Peptický vred dvanástnika

Obrázok 84. Peptický vred pažeráka v oblasti Z línie – prechodu medzi žalúdočným a pažerákovým epitelom

98

17.2 KOLONOSKOPIA

Základný popis

Kolonoskopické vyšetrenie umožňuje lekárovi prehliadnuť celý

vnútrajšok hrubého čreva pacienta, od jeho najspodnejšej časti – rekta,

cez colon sigmoideum, lienálnu flexúru a následne cez transversum,

hepatálnu flexúru, colon ascendens až po cekum. Tu je možné vo

väčšine prípadov preniknúť cez Bauhimskú chlopňu do terminálneho

ilea. Toto vyšetrenie sa používa pri diagnostike príčin

nevysvetliteľných zmien črevných funkcií. Je možné ho použiť aj na

vyhľadávanie skorých príznakov rakoviny tračníka a konečníka.

Kolonoskopia lekárovi umožňuje pozorovať zápalové tkanivo, vredy,

patologické výrastky- polypy, nádory, krvácanie a svalové spazmy.

Postup

Vyšetrenie začína obyčajne na ľavom boku pacienta, uvedenú

polohu je však možné počas vyšetrenia meniť. Na zmiernenie

nepríjemných pocitov spojených s kolonoskopiou je možné pacientovi

aplikovať sedatíva, analgetiká alebo spazmolytiká. Lekár zavádza do

konečníka kolonoskop. Kolonoskop umožňuje prenášať obraz zvnútra

tračníka a tým lekárovi starostlivo vyšetriť jeho sliznicu.

Kolonoskopom je možné do tračníka zaviesť vzduch a tračník

nafúknuť, čo umožňuje lepšie pozorovanie. Pokiaľ lekár v tračníku

spozoruje niečo neobvyklé, napríklad polyp alebo zápalové tkanivo,

tak môže pomocou drobného nástroja, ktorý prestrčí cez pracovný

kanál kolonoskopu, časť odobrať. Túto vzorku tkaniva (biopsiu)

potom pošle do laboratória na vyšetrenie. Pokiaľ pacient krváca do

99

tračníka, tak lekár môže cez pracovný kanál zaviesť argónovú alebo

elektrickú sondu, alebo injekčne aplikovať špeciálne lieky a tým

krvácanie zastaviť.

Príprava

Aby bolo vyšetrenie presné a bezpečné, musí byť pred

vyšetrením tračník riadne vyprázdnený. V rámci prípravy na

vyšetrenie, asi tak jeden až tri dni pred vyšetrením, je potrebné jesť

len tekutú stravu. Tekutou stravou sa rozumie bujón alebo vývar bez

tuku, ovocný džús, voda, minerálna voda, čaj alebo diétna sóda. Aby

bolo zaistené, že bude tračník vyprázdnený, tak sa pred vyšetrením

ordinujú preháňadlá alebo klyzmy. Ak je vyšetrenie realizované

ambulantne, tak je potrebné, aby si pacient zabezpečil odvoz domov,

nakoľko pre účinky sedatív nemôže v uvedený deň riadiť auto.

V prípade niektorých špeciálnych zákrokov plánovaných počas

kolonoskopie, je možné prípravu na ňu ešte bližšie špecifikovať.

Komplikácie

K možným komplikáciám pri kolonoskopii patrí krvácanie,

poranenie alebo perforácia. Avšak takéto komplikácie nie sú časté.

100

Obrázok 85. Lúmen hrubého čreva

17.3 SIGMOIDEOSKOPIA

Základný popis

Rektoskopia alebo sigmoideoskopia umožňuje pomocou

endoskopu nahliadnuť dovnútra hrubého čreva, cez análny kanál do

konečníka (rekta) alebo ďalej do esovitej kľučky vyšších partií

hrubého čreva. Vyšetrenie slúži ako pomocné pri pátraní po etiológii

hnačky, bolestí brucha, krvácania z konečníka alebo zápchy. Takisto

je možné využívať rektoskopiu alebo sigmoideoskopiu pri zistení

skorých príznakov rakoviny tračníka a konečníka. Vyšetrenie je

podobné ako vyššie uvedená kolonoskopia, ale tu prezeráme len časť

hrubého čreva.

Postup a komplikácie

Sú v podstate tie isté ako pri kolonoskopii, len sa vyskytujú v  menšej

miere.

101

Príprava

Na sigmoideoskopiu nie je potrebná žiadna špeciálna príprava, je

dôležité, aby bol pacient po defekácii - vyprázdnení stolice, pokiaľ

možno v deň vyšetrenia. Nie je nevyhnutné, aby bol pacient nalačno.

Obrázok 86. Polyp rekta

17.4 ENDOSKOPICKÁ RETROGRÁDNA CHOLANGIO-

PANKREATIKOGRAFIA (ERCP)

Základný popis

Endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia (ERCP)

je vyšetrovacia metóda, ktorá umožňuje zobraziť žlčový a

pankreatický systém a tým umožňuje lekárom diagnostikovať

ochorenia pečene, žlčníka, žlčovodov a pankreasu. Pri tejto metóde sa

102

kombinuje použitie röntgenových lúčov a endoskopu s optickými

vláknami.

Pečeň je pomerne veľký orgán, kde sa okrem iného vytvára i žlč,

ktorá napomáha správnemu tráveniu. Žlč je uskladňovaná v žlčníku,

malom orgáne hruškovitého tvaru a vylučuje sa, keď je potrebná pre

trávenie na základe neurohumorálnych podnetov. Žlčovody vedú žlč

z pečene do žlčníka a do dvanástnika, niekedy ich nazývame žlčový

strom. Pankreas je veľká žľaza, v ktorej sa vytvára množstvo

enzýmov napomáhajúcich tráveniu.

Postup

Pri tomto vyšetrení leží pacient na vyšetrovacom stole

röntgenového pracoviska na ľavom boku. Ak si to zdravotný stav

nevyžiada inak, môžeme mu aplikovať lieky, ktoré znecitlivejú

oropharynx, ďalej sedatíva, ktoré ho počas vyšetrenia upokoja, a

spazmolytiká, ktoré uvoľnia kŕče v tráviacej trubici, spomalia

peristaltiku. Následne zavedie lekár cez ústa duodenoskop s bočnou

optikou až k Vaterskej papile (spoločné vyústenie pankreatických a

žlčových ciest). Cez katéter zavedený do pracovného kanála

endoskopu sa po nasondovaní žiadaného ústia jednotlivých vývodov

vstrekne kontrastná látka, ktorá umožní prezrieť na röntgene

pankreatické alebo žlčové cesty. Na podrobnejšie vyšetrenie alebo

urobenie ďalších potrebných výkonov (napr. odstránenie žlčových

kameňov, rozšírenie zúžených miest, zavedenie drénu a i) je potrebné

špeciálnym príslušenstvom rozšíriť otvor na papile

(papilosfinkterotómia).

103

Aké ďalšie zákroky pripadajú počas ERCP do úvahy?

V prípade potreby je možné získať vzorky tkaniva z papily, zo

žlčovodov alebo z pankreatických vývodov. Odoberanie vzoriek je

nebolestivé.

Keď sa pri vyšetrení zistia žlčové alebo pankreatické kamene, je

možné ich špeciálnymi akcesóriami vytiahnuť alebo ak sú moc veľké,

tak rozdrviť alebo zmenšiť a následne vytiahnuť.

Ak sa zistí zúženie žlčových alebo pankreatických ciest, je možné ich

mechanické rozťahovanie (dilatácia) a následné zavedenie

plastikového alebo metalického stentu na premostenie stenózy.

Príprava

Ak lekár neurčí inak, tak v deň vyšetrenia alebo aspoň 6-12

hodín pred výkonom nejesť a nepiť, aby bola horná časť tráviacej

trubice čistá, prázdna. Tiež je potrebné, aby pacient informoval lekára

o tom, či má nejakú alergiu, obzvlášť na jód, ktorý je obsiahnutý

v používanej kontrastnej látke.

Komplikácie

K možným komplikáciám tohto vyšetrenia patrí akútny bolestivý

zápal pankreasu (pankreatitída), ktorý sa však po medikamentóznej

liečbe často rýchlo upraví. Zriedkavo vzniká infekcia žlčových ciest

(cholangitída) spojená s horúčkou a možnou sepsou. Zriedkavo si

tento stav vyžiada operačné riešenie. Ako pri všetkých

endoskopických metódach môže dôjsť k poraneniu steny alebo k

perforácii tráviacej trubice.

104

Obrázok 87. Kanylácia Vaterskej papily

17.5 ENDOSKOPICKÁ ULTRASONOGRAFIA (EUS)

Základný popis

Endoskopická ultrasonografia (EUS) je vyšetrenie, ktoré

umožňuje zobrazenie orgánov hrudníka, dutiny brušnej

a retroperitonea ultrazvukom zvnútra tráviacej trubice, t.j. z pažeráka,

žalúdka a z dvanástnika.

Pomocou endosonografu – t.j. prístroja s optickými vláknami

(endoskopu), ktorý má na konci zariadenie produkujúce a snímajúce

ultrazvukové vlny, je možné vyšetriť stenu pažeráka, žalúdka,

priľahlej časti duodena, pankreas ako i dostupnú časť žlčovodu,

väčších ciev, lymfatických uzlín, pečene, žlčníka a sleziny. Je možné

zobraziť zmeny štruktúry steny tráviacej trubice, ložiskové alebo

105

celkové zmeny priľahlých orgánov, zhubné alebo nezhubné nádory

v uvedenej oblasti.

Postup

Pri tomto vyšetrení pacient obyčajne leží na ľavom boku.

Následne sa cez ústa zavedie prístroj do pažeráka, žalúdka alebo

duodena Zvláštny typ endosonografu, tzv. lineárny endosonograf, je

prispôsobený na možnosť cieleného odberu vzoriek tkaniva pod

ultrazvukovou kontrolou špeciálnymi príslušenstvami alebo podanie

injekčných liekov cielene do požadovaného tkaniva. Taktiež je možné

pomocou lineárneho endosonografu zabezpečiť premostenie zúžení

alebo vyprázdnenie útvarov naplnených tekutinou zavedením

špeciálnych trúbok (drénov).

Príprava

Pacient je v deň vyšetrenia t.j. 6-12 hodín pred výkonom

nalačno. Potrava v žalúdku by mohla vyšetrujúcemu brániť v rozhľade

a spôsobovať početné artefakty a takisto by v priebehu vyšetrenia

mohlo dôjsť k zvracaniu s rizikom aspirácie vyvracaného obsahu.

Komplikácie

Pri bežnom vyšetrení sú komplikácie vzácne. Zriedkavo sa môže

vyskytnúť poranenie sliznice alebo prederavenie steny tráviacej

sústavy, hrtana a dýchacej trubice. K výraznejšiemu krvácaniu

dochádza len raritne, skôr dôjde len k podráždeniu sliznice spojenému

s minimálnym krvácaním.

Pri cielenom odbere vzoriek z tkanív alebo pri zavádzaní drénov môže

dôjsť k poraneniu daného orgánu, vzniku pankreatitídy, napichnutiu

106

cievy, ktoré by malo za následok výraznejšie krvácanie, niekedy i

s nutnosťou chirurgickej – operačnej liečby.

Obrázok 88. Endosonografia pankreasu – radiálna

Obrázok 89. Endosonografia submukózneho tumoru žalúdka – lineárna

107

18 HISTÓRIA, VZNIK A PRINCÍP RÖNTGENOVÉHO

ŽIARENIA

Historicky sa vznik röntgenového

žiarenia viaže na objav nemeckého fyzika

Wilhelma Conrada Röntgena, ktorý v roku

1895 objavil dovtedy neznáme neviditeľné

žiarenie, ktoré nazval lúčmi X. Ako zistil

dodatočne, uvedené lúče spôsobujú sčernenie

na fotografickej doske a vyvolávajú

fluorescenciu. Práve tieto vlastnosti

röntgenového žiarenia predurčili objav na významné miesto

v medicínskej diagnostike.

Zdrojom röntgenového žiarenia je röntgenová lampa, ktorá sa

skladá z vysoko vákuovanej trubice a dvoch elektród – anódy

a katódy. Vhodnou kombináciou žeraviaceho napätia na katóde

a vysokého napätia, na ktoré je pripojená anóda, vzniká röntgenové

žiarenie v požadovanej kvalite. Čím je žiarenie s kratšou vlnovou

dĺžkou, tým je prenikavejšie (tvrdšie). Elektróny, ktoré dopadajú na

anódu, sú zabrzdené v silovom poli atómu – premenou kinetickej

energie zabrzdeného elektrónu vzniká brzdné = röntgenové žiarenie.

Podstatná časť energie elektrónov sa však mení na teplo, len

zanedbateľný zlomok energie elektrónov sa mení na röntgenové

žiarenie. Z toho dôvodu musí byť materiál anódy zhotovený

108

Obrázok 90 W. C. Röntgen

z odolného kovu, akým je volfrám, navyše musí byť röntgenová

lampa výdatne chladená.

Röntgenové žiarenie vzniká

v ohnisku anódy a vychádza okienkom

röntgenky – je to primárne žiarenie.

V tele pacienta vzniká rozptylom

primárneho žiarenia nežiaduce

sekundárne žiarenie, ktoré ohrozuje

personál v blízkosti pacienta, ale taktiež

zhoršuje kvalitu obrazu na röntgenovom

filme. Na elimináciu sekundárneho

žiarenia existujú rôzne typy clôn – napr.

Lysholmova, resp. Potter - Buckyho clona. Obrázok 91. Prvá snímka ruky

Ďalším využitím röntgenového žiarenia je jeho terapeutický

účinok, založený na absorbcii žiarenia poškodeným tkanivom a na

fyzikálnych a biologických účinkoch žiarenia v bunkách ľudského

organizmu.

19 DIAGNOSTICKÉ METÓDY S POUŽITÍM

RÖNTGENOVÉHO ŽIARENIA

9.1 SKIAGRAFIA

Skiagrafia je základným röntgenovým vyšetrením. Jej princípom

je snímkovanie určitej anatomickej časti organizmu na röntgenový

film prestupom zväzku röntgenových lúčov v smere röntgenová lampa

– pacient – röntgenový film.

109

Obrázok 92. Skiagrafické pracovisko

Obrázok 93. Snímka pľúcCharakteristickým znakom tohto druhu vyšetrenia je

jednorazová expozícia nehybného pacienta – ide o statické vyšetrenie.

Na zhotovenej snímke sa znázorňuje sumácia orgánov – t.j. ich

prekrytie, čo v praxi znamená, že napríklad na snímke (skiagrame)

hrudníka vidíme tieň srdca, rebier a hrudnej kosti, ktoré čiastočne

110

zakrývajú pľúcne tkanivo pred a za uvedenými časťami hrudníka, čím

môže dôjsť i k prekrytiu chorobného procesu.

Vyšetrenie uskutočňuje rádiologický asistent (staršie označenie

laborant).

Klasická (konvenčná) skiagrafia = snímkovanie na röntgenový

film v rôznych formátoch, ktorý je uložený v špeciálnych

kazetách so zosilňovacími fóliami. Takto exponované filmy sa

spracovávali v tmavej komore v minulosti ručne vo

vyvolávacích chemikáliách (vývojka – ustaľovač – oplachovanie

vo vode – sušenie), dnes sú bežné vyvolávacie automaty.

Výhodou sú relatívne nízke nadobúdacie ceny prístrojov,

nevýhodou prácna archivácia, vyššia záťaž pacienta ionizujúcim

žiarením, vyššie prevádzkové náklady.

Digitálna rádiografia = snímkovanie na špeciálny panel, resp.

detektor, z ktorého sa počítačovou technológiou vytvorí

digitálny obraz v priebehu niekoľkých sekúnd priamo na

monitore. Výhodou je výrazne nižšia záťaž pacienta ionizujúcim

žiarením, vysoká kvalita obrazu, odpadá náročná archivácia

klasických snímok (obrazovú dokumentáciu je možné ukladať

na pamäťové digitálne médiá), zrýchľuje sa vyšetrovací proces.

Nevýhodou sú nepomerne vyššie nadobúdacie náklady, je však

zrejmé, že tento typ vyšetrenia v krátkej budúcnosti bude

jednoznačne dominovať.

111

Obrázok 94. Pracovná stanicaPríprava pacienta: Zásadnou požiadavkou je správne vyplnená

žiadanka so základnými údajmi o pacientovi a jeho nemoci, resp.

úraze (vyplnené tlačivo alebo v elektronickej forme). Podľa možnosti

je pacient v pokoji – hlavne deti, psychiatrickí pacienti a pod.,

u vážnych poranení alebo bezvedomí sú zabezpečené dýchacie cesty,

zastavené krvácanie, prevencia šoku, zaistený žilný prístup.

U vážnejších zranení je na mieste analgézia, imobilizácia poranenej

končatiny, nutný je sprievod zdravotníckym personálom.

Ochrana pacienta a personálu: Používanie ochranných záster

a pomôcok, rôznych krytov na genitálie a štítnu žľazu.

19.2 SKIASKOPIA

Je to dynamické vyšetrenie, tzv. prežarovanie, s vytváraním

aktuálneho obrazu pohybujúcich sa štruktúr v organizme na obrazovke

112

monitoru. Ide hlavne o vyšetrenia tráviaceho traktu, cievneho systému,

pohybového aparátu, ale i miechy.

Vyšetrenie robí lekár – radiológ.

Polohovaním pacienta sa dosahujú projekcie, ktoré odstraňujú

nepriaznivý efekt sumácie.

Obrázok 95. Skiaskopické pracovisko

Rôzne typy a aplikácie skiaskopie:

Natívne vyšetrenie – bez použitia kontrastnej látky, napríklad

vyšetrenie pľúc.

Kontrastné vyšetrenie - zmysel podania kontrastnej látky spočíva

v tom, že pri bežnom „presvietení“ orgánov nie sú viditeľné

niektoré štruktúry – po aplikácii kontrastnej látky do tráviacej

trubice a pod. sa orgány zviditeľnia, nakoľko kontrastná látka

113

v sebe absorbuje značnú časť prenikajúceho žiarenia, rovnako

ako napríklad kostné štruktúry. Na znázornenie zažívacieho

traktu sa používa báryová suspenzia (tzv. kaša), sleduje sa

postup – pasáž tráviacim traktom, defekty na stenách tráviacej

trubice. Vo väčšine prípadov sa suspenzia aplikuje per os –

pitím, v niektorých špecifických prípadoch cez kanylu. Na

znázornenie cievneho systému, slinných žliaz, žlčových ciest

a iných telesných dutín, fistúl a vývodov sa používajú tzv.

jódové kontrastné látky – kontrastným látkam je venovaná

samostatná kapitola. Špeciálnym druhom kontrastného

vyšetrenia je angiografia a coronarografia, kde je cieľom zistiť

rozsah chorobného postihnutia periférneho cievneho systému,

resp. u coronarografie ide o vyšetrenie ciev zásobujúcich

srdcový sval – následne pomocou špeciálnych postupov

spriechodniť zúžené alebo uzavreté cievy. Ide o kombináciu

kontrastného a invazívneho vyšetrenia – viď nižšie.

Invazívne vyšetrenia (diagnosticko – terapeutické postupy).

Tento typ vyšetrenia si vyžaduje špeciálne inštrumentárium

podľa druhu výkonu.  Sú to punkcie rôznych útvarov (cysty,

abscesové ložiská, voľná tekutina v telesných dutinách, aplikácia

drénov, punkcia histologická a podobne). Môže ísť aj o aplikáciu

liečiva do neprístupnej oblasti pod röntgenovou kontrolou

(kĺbové štrbiny, okolie miechových koreňov atď.).

Príprava pacienta: V zásade takmer všetky typy skiaskopických

vyšetrení sa vykonávajú nalačno, pri vyšetrení gastrointestinálneho

114

traktu (ďalej GIT) sa strava nepodáva večer pred vyšetrením,

vyšetrenie žalúdka môže byť s ľahkou stravou večer (bezmäsité jedlo

s malým objemom). Vyšetrenie hrubého čreva si vyžaduje zvláštnu

prípravu na očistu sliznice, väčšinou sa 18 hodín pred vyšetrením

podávajú preparáty Magnézia, spravidla sú individuálne rozdiely

podľa pracovísk. Pred vyšetrením ciev je pacient taktiež nalačno,

dostatočne zavodnený, po vyšetrení dbáme o zvýšený prísun tekutín.

Obzvlášť veľkú pozornosť venujeme diabetikom – vyšetrenia nalačno

posúvame do skorých ranných hodín.

19.3 POČÍTAČOVÁ TOMOGRAFIA (CT)

Metóda, ktorá je založená na počítačovej analýze a syntéze dát

o priechode rtg žiarenia telom pacienta. Úzky primárny lúč rotuje

okolo tela pacienta a preniknuté žiarenie je zachytávané na

detektoroch. Žiarič (lampa) a detektory sú umiestnené na jednom

prstenci oproti sebe. Pacient sa postupne počas vyšetrenia posúva

pozdĺž dlhej osi prístroja. Zo zozbieraných dát sa vypočíta, resp.

spracuje obraz. Základným obrazom je osový rez = scan = sken,

zobrazuje osovú anatómiu danej vrstvy, dobre diferencuje jednotlivé

štruktúry v smeroch kolmých na dlhú os tela. Pri vyšetrovaní

jednotlivých orgánov si môžeme vopred určiť hrúbku vyšetrovaných

vrstiev – čím tenšie vrstvy si zvolíme, tým vlastne orgán hypoteticky

„rozkrájame“ na tenké vrstvy a vyšetrenie je presnejšie.

Pri tvorbe štruktúry obrazu vychádza počítač z absorbcie

röntgenového žiarenia, ktoré prešlo telom pacienta z röntgenovej

115

lampy na detektory – samozrejme, že lúč, ktorý prešiel hutným

orgánom - napr. kosťou - bol výraznejšie stlmený (absorbovaný), ako

lúč, ktorý prešiel vzdušnými pľúcami. Oslabený lúč vyvolá na

detektore slabý signál, lúč ktorý „preletel“ cez orgán len

s minimálnym oslabením, vyvolá na detektore silný signál. Orgán ako

kosť je hutný – má vysokú denzitu, orgán, ktorý je „riedky“, má nízku

denzitu.

Jednotlivé orgány a tkanivá ľudského tela majú typické hodnoty

denzity, celá stupnica Hounsfieldových jednotiek ( = HU ) má 2 000

stupňov. Medzi základné stupne patrí denzita (hustota) vody = 0 HU,

denzita vzduchu je – 1 000 HU, kompaktná kosť má + 1 000 HU.

Obrázok 96. CT brucha – cystické ložiská pečene a sleziny

Indikácia CT vyšetrenia – prakticky všetky orgánové skupiny, je však

nutné vedieť, že každá rádiodiagnostická metóda má svoje špecifické

116

stránky a nemožno jednoznačne povedať, že vyšetrenie CT je vhodné

vždy a na diagnostiku všetkých chorôb. Vďaka pomerne dlhej časovej

expozícii ionizujúcim žiarením je vyšetrenie CT veľmi zaťažujúce pre

pacienta. Z toho dôvodu je nutná spolupráca medzi indikujúcim

lekárom a rádiológom na určenie správneho algoritmu – to znamená

optimalizovanej následnosti jednotlivých diagnostických postupov – a

to od zdraviu neškodných, resp. menej škodlivých, končiac zdravie

výrazne zaťažujúcimi vyšetreniami.

Príprava pacienta – väčšina vyšetrení sa robí nalačno. Nakoľko je

možné očakávať, že bude podaná kontrastná látka intravenózne,

vzniká riziko vzniku ťažkej alergickej reakcie a z toho plynúcich

komplikácií (napr. hrozba zvracania u najedeného pacienta s

aspiráciou zvratkov, pacient je určitý krátky časový okamžik vo

vyšetrovacej miestnosti sám – pozorovaný len cez obslužné okno). Pri

vyšetrení GIT podávame pacientovi jódovanú kontrastnú látku vypiť

vo forme nápoja.

Ako už bolo uvedené pri skiagrafických vyšetreniach, i pri CT

vyšetrení je nutný pokoj pacienta, pohyby vytvárajú veľmi rušivé

vplyvy vo vzniknutom obraze, čím sa vyšetrenie znehodnocuje.

Taktiež je dôležité, aby bol pacient dychovo a obehovo čo možno

najviac stabilizovaný so zaisteným žilným prístupom, samotné

vyšetrenie by nemalo spôsobovať ďalšie zhoršenie stavu pacienta.

Nutná je aj aspoň provizórna zástava masívnejšieho krvácania, lebo

117

vyšetrenie trvá niekoľko minút, počas ktorých môže pacient stratiť

významnejší objem krvi.

Zásadným momentom, ktorý veľkou mierou vplýva na kvalitu

vyšetrenia je správne vyplnená žiadanka na vyšetrenie CT. Len na

základe relevantných údajov od ošetrujúceho lekára si môže rádiológ

zvoliť najsprávnejší vyšetrovací postup, ktorý vedie k efektívnej

diagnostike s najmenším rizikom pre pacienta a obslužný personál.

19.4 OSTEODENZITOMETRIA

Osteoporóza je onemocnenie, súvisiace predovšetkým so stratou

minerálov v skelete. Jedným z dôsledkov predlžovania stredného veku

života je rastúci počet osteoporotických zlomenín stavcov, zlomenín

femuru a podobne. Zlomeninám a utrpeniu z nich sa dá predchádzať

včasnou a cielenou preventívnou diagnostikou. Riziko zlomeniny je

dané rizikom pádu a mechanickou odolnosťou kosti, ktorá závisí od

kvality kostného materiálu, od množstva a kvality kostnej matrix

(predovšetkým kolagen typ I), na mineralizácii kosti a na usporiadaní

mikroarchitektúry. Osteoporóza je príčinou 90 % fraktúr stavcov

a 75 % zlomenín distálneho predlaktia žien starších ako 65 rokov.

Indikácia – osteodenzitometria je odôvodnená v prípade, že jej

výsledok ovplyvní spôsob liečby. To záleží nielen na diagnóze, ale aj

veku a pohlaví pacienta prípadne nežiaducich účinkoch liečby.

Napríklad u starších pacientov je osteoporóza zreteľná na bežnej rtg

snímke, keď už ubudlo 25-30 % kostnej hmoty a netreba preverovať

už známu diagnózu.

118

U žien v období menopauzy nie sú známe presvedčivé dôvody

na osteodenzitometriu, lebo spravidla inak zdravé ženy v tomto veku

osteoporózu nemajú.

Špecifickým problémom je kategória žien, liečených

hormonálnou substitučnou liečbou pri deficite ovariálnych hormónov.

Princíp osteodenzitometrie spočíva v absorbcii rtg žiarenia

v skelete. Touto metódou sa stanovuje množstvo minerálov – BMC

(bone mineral contens). Ďalšou interpoláciou s povrchom kosti sa

stanovuje index BMD (bone mineral denzity)

Základné typy osteodenzitometrických metód:

dvojfotónová denzitometria na báze rtg žiarenia,

CT denzitometria,

ultrazvuková denzitometria.

Mimo špeciálnych, jednoúčelových rtg denzitometrických

prístrojov je tzv. osteoprogram dnes už súčasťou softvéru

dokonalejších CT prístrojov.

Kvantitatívna ultrasonometria skeletu – QUS táto ultrazvuková

metodika má taktiež možnosť overiť mikroarchitektúru kosti, nie je

však alternatívou, ale len doplnkom osteodenzitometrie na báze rtg

žiarenia. Metodika QUS je najviac používaná na pätnej kosti.

Príprava na vyšetrenie si nevyžaduje špeciálne postupy

119

19.5 MAMMOGRAFIA

Ide o vyšetrenie prsníkov, prsnej žľazy a časti hrudného svalu za

účelom zistenia nádorového onemocnenia alebo jeho prevencie.

Samotné vyšetrenie je taktiež na báze prieniku röntgenového

žiarenia tkanivom prsníka a jeho záznamom na röntgenovom filme

alebo na digitálnej technológii zobrazenia.

Indikácia na vyšetrenie – na vyšetrenie odosiela v zásade gynekológ

alebo onkochirurg – špecialista mammológ. Najčastejšie je to na

základe vyhmataného ložiska v prsníku alebo zväčšených

lymfatických uzlín v podpaží.

V poslednom období sa kladie veľký dôraz na prevenciu

určitých vekových skupín žien nad 40 rokov v dvojročných

intervaloch. Je nutné vedieť, že znova ide o ionizujúce, zdravie

ohrozujúce žiarenie, o ktorom sa vedie záznam v zdravotnej

dokumentácii pacienta.

Príprava na vyšetrenie si nevyžaduje špeciálne postupy.

120Obrázok 97. Mammograf

Obrázok 101 Mammografická snímka

20 ULTRASONOGRAFIA (USG)

Dnes už širokorozvinutá metodika s viacodborovým použitím

v medicíne. Princíp USG spočíva v generovaní UZ (ultrazvukových)

vĺn v takzvanej sonde, ktorú drží vyšetrujúci lekár v ruke. UZ vlny sú

generované piezoelektrickými kryštálmi, vlny sa propagujú do

vyšetrovanej oblasti a ich rýchlosť šírenia závisí od mernej hmotnosti

prostredia a od jeho elasticity. Rýchlosť šírenia zvuku vzduchom je

330 m/s, naproti tomu vo vode 1 500 m/s. Frekvencia ultrazvuku je

viac ako 20 000 Hz, ktorá je pre ľudské ucho nepočuteľná. Bežné

sondy v medicínskom využití pracujú v rozmedzí 2 – 12 MHz.

Na vznik obrazu však nestačí len UZ vlny vyslať, ale ich aj

prijímať, UZ vlnenie sa na každom rozhraní čiastočne odráža, ale časť

postupuje ďalej, hlbšie. Rozhraním rozumieme napríklad hranicu

medzi kožou a podkožným tukom, medzi tukom a svalovým snopcom,

medzi svalovými snopcami navzájom, medzi bunkami navzájom atď.

Na každom rozhraní sa časť UZ vĺn odráža s inou frekvenciou, s akou

bola odoslaná, zmena frekvencie má určitú zákonitosť, ktorá sa dá

presne vypočítať a na základe toho určiť aj zloženie vyšetrovanej

hmoty. Odrazené vlny sú prijaté v sonde. V každej sonde sa podľa

druhu nachádza až niekoľko desiatok kryštálov, u bežných lineárnych

sond až vyše 200. Piezoelektrické kryštály sú usporiadané v rade za

sebou a fungujú nasledovne:

V rýchlom slede každý kryštál vyšle UZ vlnu (asi 5 000

x/s)stanovenej frekvencie a hneď sa mení na prijímač, takže môže

prijať odrazenú vlnu z hĺbky, ktorá prichádza s určitým časovým

121

oneskorením a so zmenenou frekvenciou. Keď takto reagujú postupne

všetky kryštály v sonde, môže výkonný počítač spracovať získané

údaje a premeniť ich na digitálny obraz.

V USG obraze hovoríme o echogenite orgánov o patologických

zmenách v nich. Hypoechogénny útvar je útvar s nízkou úrovňou

odrazeného signálu = tekutiny, ultrazvukové vlny najlepšie vedie

voda, takže sa naspäť k sonde nedostávajú odrazené, v USG obraze sú

tmavé až čierne (cysty, močový mechúr).

Hyperechogénne útvary majú vysokú hustotu a odrážajú UZ

vlny späť ku sonde s vysokou frekvenciou – v USG obraze sú biele

(kamene v žlčníku a podobne).

Obrázok 98. USG vyšetrenie srdca

122

Obrázok 99. USG maternice

Obrázok 100. USG srdca s farebným mapovaním

123

Obrázok 101. USG vyšetrenie pečene

Obrázok 102. USG vyšetrenie plodu v maternici

124

Príprava pacienta: Je pomerne nenáročná, pri väčšine vyšetrení bez

premedikácie, u vyšetrenia orgánov dutiny brušnej má byť pacient

nalačno, podľa možnosti vyšetrenie má prebehnúť v dopoludňajších

hodinách, keď nie je v črevách výrazná peristaltika a vyšetrenie

neznehodnocujú črevné plyny, ktoré odrážajú UZ vlny.

Pri vyšetrení malej panvy je žiadca čo možno najväčšia náplň

močového mechúra, obdobne i pri vyšetrení obličiek a pri

gynekologickom vyšetrení.

21 MAGNETICKÁ REZONANCIA (MR)

Na rozdiel od CT nie je zdrojom signálu RTG žiarenie, ale

rádiofrekvenčné pulzy. Princíp tejto metódy je pomerne zložitý a či

bude vo výslednom obraze určitá štruktúra svetlá (hypersignálna,

hyperintenzívna), alebo tmavá (hyposignálna, hypointenzívna),

rozhodujú zvolené frekvencie a parametre.

Zdrojom signálu a aj objektom sledovania je atóm vodíka, resp.

jeho jadro – jednak pre svoj hojný výskyt v biologických tkanivách,

ale aj pre silu signálu v magnetickom poli. Veľmi zjednodušene

spočíva princíp vyšetrenia v uložení pacienta do magnetického poľa

prístroja o sile magnetického pola od 0,2 do 3 T (Tesla) podľa typu

prístroja. Po zapnutí magnetu alebo pri pôsobení magnetického poľa

sa inak náhodilé postavenie či orientácia magnetických vektorov

protónov vodíka usporadúva v smere siločiar vzniknutého

magnetického poľa. Po vypnutí magnetu sa vracajú vektorové

usporiadania protónov do svojho pôvodného stavu za určitý čas, ktorý

125

je charakteristický pre jednotlivé tkanivá. Pri návrate protónov vodíka

do svojho rovnovážneho stavu vzniká rádiofrekvenčný signál, ktorý

detekujú rádiofrekvenčné cievky. Tieto cievky sú špeciálne formované

a konštruované na jednotlivé časti tela. Pomocou rôznych

konštrukčných postupov je možné dosiahnuť niekoľko druhov

sledovania rádiofrekvenčných signálov. Tieto jednotlivé postupy –

sekvencie – dnes umožňujú už aj rýchle zobrazenia, čo je využiteľné

pri vyšetrení srdca a ciev.

Hodnotenie snímkov z MR je zložitejšie ako u CT, kde je len

jedna neznáma – a tou je denzita tkaniva. Pri MR vyšetrení sú

neznáme minimálne tri , sú nimi takzvané relaxačné časy T1 a T2 (t.j.

uvedené časy, keď sa protóny jadier vodíka dostávajú z vybudeného

do svojho rovnovážneho stavu) a treťou neznámou je koncentrácia

protónov. Až po vyhodnotení všetkých uvedených sekvencií je možný

diagnostický záver, ktorý má však výpovednejšiu hodnotu, ako je

tomu u CT.

Výhody MR spočívajú hlavne v absencii škodlivého rtg žiarenia

(možné častejšie opakovať), vo väčšom rozlíšení kontrastu. MR je

metóda senzitívnejšia na mozgové tumory, ale aj pri onemocnení kôry

i bielej hmoty mozgu u atrofických ochorení dokáže efektívne

sledovať vývoj demyelinizácie. Výrazne lepšiu diagnostickú úroveň

dosahuje MR pri vyšetrení veľkých kĺbov. Do budúcnosti sa javia

optimistické prognózy MR v zmysle kvalitatívnej analýzy tkanív - t.j.

v možnosti určovať presne druh tkaniva v požadovanej oblasti,

orgáne. Na druhej strane má MR úplne zásadné kontraindikácie – a to

126

je prítomnosť kovového, feromagnetického materiálu v tele (svorky,

kĺby), kardiostimulátor, ušné trasnsplantáty.

Obrázok 103. MR mozgu v bočnej rovine

Obrázok 104. MR angiografia artérií oboch predkolení

127

Obrázok 105. MR angiografia stehnových artérií

128

Obrázok 106. MR hlavy v bočnej rovine

Obrázok 107. MR mozgu – priečny rez

V diagnostike akútnych onemocnení CNS, traumatických stavov

neurocrania naďalej dominuje CT. Naopak pri traume miechy lepšie

zobrazenie dosahuje MR.

Ako kontrastná látka na zvýraznenie štruktúr sa používa

gadolinium vo forme chelátov, ktoré nemajú alergizujúci účinok ako

jódované kontrastné látky pri CT.

129

22 KONTRASTNÉ LÁTKY V RÁDIODIAGNOSTIKE

Kontrastné látky sa používajú v rádiológii na znázornenie,

zvýraznenie alebo zobrazenie štruktúr, ktoré by sa inak buď

nezobrazili, alebo by boli nedostatočne výrazné.

Obrázok 108. Kontrastná látka v žalúdku a v tenkom čreve

Obrázok 109. Kontrastná látka v hrubom čreve

130

Základné rozdelenie kontrastných látok:

a. Negatívny kontrast – to sú napríklad črevné plyny v čreve, alebo

vzduch a CO2 umelo vpravený do vyšetrovaného priestoru.

b. Pozitívny kontrast – ten ďalej delíme do dvoch skupín:

Báryová suspenzia zo síranu bárnatého, využitie pri

skiaskopickom vyšetrení tráviacej trubice , spôsob prípravy

pacienta bol uvedený v príslušnej kapitole skiaskopie. Pri

vyšetrení je riziko styku kontrastnej látky s krvou alebo

vytečenie kontrastu do dutiny brušnej pri perforácii tráviacej

trubice – vtedy pôsobí bárium toxicky.

Jódované kontrastné látky – využitie hlavne v cievnej

diagnostike a v CT vyšetrení po ich aplikácii do žilnej alebo

tepennej krvi. Pri ich podaní má byť pacient nalačno,

v anamnéze sa zameriavame na zistenie prípadnej alergie na jód

– vtedy je podanie kontrastu kontraindikované. Ďalšou

komplikáciou podania jódovanej kontrastnej látky je jej

nefrotoxicita, t.j. schopnosť poškodiť obličkové funkcie – tu

musíme dbať o správnu indikáciu vyšetrenia u pacientov so

zlyhávajúcimi obličkovými funkciami. Ako prevencia pôsobí

dostatočné či vlastne nadmerné podávanie tekutín per os na

zabezpečenie rýchleho odchodu kontrastnej látky do

odfiltrovaného moču.

V dnešnej dobe sú v distribúcii moderné jódované preparáty

s novou štruktúrou molekuly, ktorá zabezpečuje minimálnu

rizikovosť po podaní.

131

c. Kontrastné látky pre magnetickú rezonanciu – podávanie

kontrastných látok sa stalo pri MR vyšetrení štandardom, ktorý

zvyšuje diagnostické informácie. Kontrastné látky na báze

gadolínia môžu meniť intenzitu signálu v tkanivách. Aplikácia je

taktiež intravenózna, s podstatne nižším rizikom nežiaducich

reakcií.

Aplikácia kontrastných látok má nezastupiteľný význam v rozvoji

diagnostiky rôznych onemocnení, vyžaduje si však citlivý prístup a

premyslené indikácie.

LITERATÚRA

1. LACKO, A. A  KOL.: Neinvazívna diagnostika

kardiovaskulárnych ochorení. Lipt. Mikuláš: Vojenská

akadémia, 2001, 211 s.

2. ĎURIŠ, I., HULÍN, I., BERNARDIČ, M. A KOL.: Princípy

internej medicíny. Bratislava: SAP, 2001, 2951 s.

3. JAVORKA, K. A KOL.: Učebnica lekárskej fyziológie. Martin:

Osveta, 2001, 697 s.

4. NIEDERLE, P. A KOL.: Echokardiografie. Praha: Triton,

2002, 360 s.

5. ADAMEC, A. A KOL.: EKG podle Holtera. Praha: Galen,

2003, 115 s.

132

6. OPAVSKÝ, J.: Autonomní nervový systém a diabetická

autonomní neuropatie. Praha: Galen, 2003, 303 s.

7. CHALOUPKA, V., ELBL, L. A  KOL.: Zátěžové metody

v kardiologii. Praha: Grada-Avicenum, 2003, 292 s.

8. DÍTĚ, P. a kol.: Základy digestivní endoskopie. Praha: Grada

Publishing, 1996, 240 s.

9. FRIČ, P., ZAVORAL, M.: Endoskopické metody ERCP

a kolonoskopie. Multimediální elektronická publikace. Praha:

Publishing, 1996.

10.VAVREČKA, A.: Minulosť, súčasnosť a budúcnosť

gastrointestinálnej endoskopie. Sestra, 5, tematický zošit 15,

september 2002, s. 24-26

11.ZAVORAL, M. a kol.: Nové trendy v digestívní endoskopické

diagnostice a léčbě. Praha: Grada Publishing, 2000, , s. 11-17

12.BLAŽEK, O.: Radiologie a nukleární medicína. Praha:

Avicenum, 1989

13.ŠAJTER, V. a kolektív: Biofyzika, biochémia a radiológia.

Martin: Osveta, 2002

133