Klinische Ethikberatung im Krankenhaus

Pfarrer i.R. Rolf-Michael TurekMitarbeit bei der Ethikberatung (KEK)

am Universitätsklinikum Leipzig

Entscheidungen treffen Das Leben/der Tag ist eine Abfolge von Entscheidungen.

Tag Lebensspanne

1.Aufstehen - wann?2.Zeitung lesen – welchen Artikel?3.Frühstück – Müsli, Brötchen, Brot?4.Arbeitsweg – Auto, Bahn, Fahrrad?5.Besuche – wen?6.Essen – 4 Gerichte?7.Pause – lesen, reden Musik hören?8.Tee, Kaffe, Wasser?9.Abendprogramm?

1.Schulart?2.Beruf?3.Partner?4.Wohnort?5.Wohnstil6.Urlaub7.Sportart / -intensität8.Konfession9.Freundeskreis

Entscheidungen enthalten ein

DAFÜR und ein

DAGEGEN (Verzicht).

Wenn ich zwischen mehreren Möglichkeiten auswähle

muss ich ein Entscheidung treffen.

Alternative 1

Alternative 2Alternative 3 Alternative 4

Alternative 5

Alternative 6

Wer die Wahl hat, hat die Qual.

Entscheidung zwischen ….

kurz – lang(Entfernung)

wahr – unwahr(Aussage)

teuer – billig(Preis)

links – rechts(Richtung)

Wert 1 – Wert 2Lebensqualität contra LebenslängeFürsorge - AutonomieWahrhaftigkeit - Fürsorge

Unwert 1 – Unwert 2Schmerzen contra Lebensverkürzung

Was ist das „Gute“?

Entscheidung nicht zwischen richtig und falsch sondern zwischen „gut“ und „weniger gut“

Was ist die „richtige“ Antwort?

a.)… b.) … c.) … d.) …

Warum denn Ethik?Wir sind als Menschen nicht in der Lage nur auf Grund unserer angeborenen Instinkte das Leben in Großgruppen zu organisieren.

In einer sich allein durch Instinkte steuernden Großgruppe entwickelt sich ein Kampf jeder gegen jeden (homo homini lupus).

Eine Balance zwischen egoistischen Selbstbehauptungstrieben und altruisten Gruppenverhalten funktioniert auf Grund unseres angeborenen Instinktverhaltens nur im kleinen Gruppen bis zur etwa 12 Personen.

Und selbst dort funktioniert es nur auf Grund dauernden Trainings und dauernder verarbeitender Rückkopplung (feedback).

- Stammesmoral -

„Das war schon immer so!“

Eine Art Moral begründet sich so:

Wir existieren, weil unsere Ahnen erfolgreich überlebt haben und ihre Kinder – also uns – großgezogen haben. Deshalb müssen wir vernünftigerweise genauso verfahren wie unsere Ahnen das getan haben, um unsere Existenz und die unserer Kinder zu sichern.

Das ist die Moral und Letztbegründung der Moral der Stämme, begründet aus dem Herkommen, oft auch Sitte genannt. Nach der bzw. einer anderen Moral darf nicht gefragt werden. Das wäre für die Existenz des Stammes gefährlich und ist de facto verboten.

- Herrschermoral -

„Das ist so angeordnet!“

Eine andere Moral begründet sich so:

Wir existieren als Beherrschte (als Untertanen) oder Herrscher. Als Beherrschte haben wir überlebt und überleben wir, weil wir gehorchen (und uns ausbeuten lassen und für den Herrscher arbeiten). Als Herrscher habe ich überlebt und überlebe ich, weil ich es geschafft habe, mit Gewalt und listiger Organisation meinen Beherrschten erfolgreich zu befehlen. Vernünftigerweise gehorcht man als Beherrschter den Befehlen des Herrschers, und seien sie noch so willkürlich und uneinsehbar. Und vernünftigerweise befiehlt man als Herrscher. Das ist die Moral und Letztbegründung der Moral der Herrscherreiche, begründet aus oder in der Gewalt und Willkürherrschaft des Herrschers. Nach der bzw. einer anderen Moral darf nicht gefragt werden. Ein Herrscher muss diese Frage als Angriff auf seine Herrschaft verstehen; deshalb muss der Fragende ausgeschaltet werden. Der Herrscher selber setzt sich willkürlich seine eigene Moral, die nur so realitätsbezogen sein muss, dass er nicht seine Herrscherposition verliert. Nach der Moral bzw. einer anderen Moral zu fragen ist vom Herrscher her verboten.

Von der Moral zur Ethik

Es gibt noch eine dritte Art von Moral.

Und die lässt sonderbarerweise das Fragen nach „sich selbst“ zu, also das Fragen nach der Moral und ist somit Ethik.

Bei dieser Moral ist die Moral nicht „letztbegründet“, sondern sie ist relativ, eben befragbar, veränderbar, anzweifelbar.

Steigerung der technischen Möglichkeiten in das menschliche Leben einzugreifen

1.

Pluralismus der Lebens- und Wertvorstellungen in unserer Gesellschaft

2.

Veränderung des Selbstverständnisses der verschiedenen Berufsgruppen

3.

„Aufgeklärte“ (und mündige) Patienten und Angehörige4.

Was ist das „Gute“?Entscheidung nicht zwischen richtig und falsch

sondern zwischen „gut“ und „weniger gut“

Das Übliche Neue Situation - Herausforderung

SophistikZiel: Eigene Position erfolgreich durchsetzen (Rhetorik, Fachsprache...)

SkepsisMoral = überflüssig

(Verweigerung)

Begründungsorientierte Moraltheorie

Im Medium argumentativer Gespräche werden Einsichten gewonnen und vertreten

Die ethisch reflektierte EntscheidungIn dem Maße, in dem Menschen sich emanzipieren verlangen sie nach Begründungen für Entscheidungen, die sie betreffen.Das gilt für Heranwachsende genauso wie für Patienten.Aber auch Krankenschwestern und Kollegen.

Ethikkomitees sind überall dort hilfreich, wo es darum geht zu ethisch begründeten Entscheidungen zu kommen und diese nach innen und außen zu vertreten.

nach innen - mir selbst gegenüber (meinem Gewissen)

nach außen - die von der Entscheidung Betroffenen (Patienten, Angehörige Pflegekräfte ...) - die interessierte Öffentlichkeit (Medien)

Begründungsorientierte Moraltheorie

Im Medium argumentativer Gespräche werden Einsichten gewonnen und vertreten

Es werden gemeinsam akzeptable Begründungen

gesucht

Vorraussetzungen sind:• Einsicht• Freimütigkeit• Wohlwollen

Moderator

• Leiter des Gruppengespräches

• Neutraler Dritter

• Unterstützer der Gruppe

• Außenstehender

Moderationsablauf

1. Eröffnung

2. Informationen zusammentragen

3. Entscheidungskonflikt benennen

4. Ethische Fragestellungen formulieren

5. Diskussion der ethischen Probleme

6. Abschluss

Moderationsablauf

1. Eröffnung• Begrüßung• Information über klinische Ethikberatung• Vorstellungsrunde• Fragestellung und Ziel formulieren• Zeitrahmen festlegen• Moderation / Co-Moderation

Moderationsablauf

2. Informationen zusammentragen• Medizinische Fakten• Pflegerische Fakten• Fakten aus der Sicht anderer Berufsgruppen• Fragestellung und Ziel formulieren• Perspektive von Patient/Angehörigen

Moderationsablauf

3. Entscheidungskonflikt benennen• Legen einer PEG-Sonde• Verzicht/Beendigung von Therapiemaßnahmen• Gültigkeit einer Patientenverfügung• Verzicht auf Reanimation• Später Schwangerschaftsabbruch

Moderationsablauf

4. Ethische Fragestellungen formulieren• Selbstbestimmungsrecht des Patienten• Handeln zum Wohl des Patienten• Schaden für den Patienten vermeiden• Gerechtigkeit

Moderationsablauf

5. Diskussion der ethischen Probleme• Am Einzelfall bleiben• Entscheidungsorientiert diskutieren• Ethische Fragestellung im Auge behalten

Moderationsablauf

6. Abschluss

• Ergebnis der Diskussion formulieren

• Konsens?

• Votum?

• Empfehlung?

• ggf. weitere Beratung anbieten

• Rückmeldung des Teams an die klinischen Ethikberater

• Dank an alle (Ethikberatung ist anstrengend!)

Probleme/Fragen

• Wie viel Wissen über ethische Begriffe/Entscheidungsstrategien… ist (unbedingt) notwendig?

Ethiktheorien

traditionelle neuere

• Tugendethik (Aristoteles)

• Pflichtenethik (Kant)

• Kosequenzialismus (Bentham)

• Care-Ethik (Gilligan)

• Diskursethik (Habermas)

• Prinzipienethik (Childress)

Prinzipien mittlerer Reichweite

• Respekt vor der Autonomie des Patienten• Fürsorgepflicht des Arztes (“salus aegroti suprema lex“)• Nichtschadensgebot („primum nil nocere“)• Gerechtigkeit• Wahrhaftigkeit• Zuverlässigkeit

Probleme/Fragen

• Vereinbarung über gültige Argumentationsstrategien

D.h.: Welche Bedingungen muss ein Argument erfüllen, um in der Diskursgemeinschaft anerkannt zu sein?

Regeln vernunftorientierter Argumentation

Argumentation

„gültige“ Argumente „ungültige“ Argumente

„Fehlschlüsse“• Autoritätsverweis

• Mitleid

• Hpothetisches

• Scheinkausalität

• Zirkelschluss

• Naturalistischer

• Nazi-Vergleich

• …

„Scheinargumente“• Killerphrase

• Scheinrationalität

• Schweigen

• Übertreibung

• …

• Deduktive

• Induktive

• indirekte

Varianten unfairen Argumentierens

Best re it e -T ec hnik

Vergle ic hs -T ec hnik

J a - Aber-T ec hnik

Abw ert ungs-T ec hnik

S c he inst üt zen-T ec hnik

Übert re ibungs -t ec hnik

Aut o rit ä t s -T ec hnik

Persona lis ie rungs -T ec hnik

Ausw e ic h-T ec hnik

Verw irrungs -T ec hnik

Hinha lt e -T ec hnik

STOPSTOPEmot iona lis ie rungs -T ec hnik

Ent s t e llungs -T ec hnik

F angfragen-T ec hnik

UnfairArgumentieren

ZieleOrganisationsebene• „corporate Identity“• Qualitätsentwicklung (Zertifizierung)• Personal und Organisationsentwicklung

fallbezogene Ebene• bessere Patientenversorgung• Unterstützung von Mitarbeitern• „präventive Ethik“

Aufgaben

• Ethikberatung

• Leitlinienentwicklung

• Fort- und Weiterbildung

Leitlinienentwicklung

• Regelung für häufige ethische Konflikte• krankenhausspezifisch• Erarbeitung durch Arbeitsgruppe• Verabschiedung durch KEK• Inkraftsetzung durch Klinikleitung

Fort- und Weiterbildung

• Mitglieder des KEK als Multiplikatoren• Ethische Fallbesprechung auf Station• Fortbildungsveranstaltungen• Ethiktag• Ethik-Caffee

Ethikberatung

1. Ethischer Konflikt2. Anfrage3. Beratung

3.1 Vorstellung des Falles3.2 Kennzeichnung der Entscheidungssituationen3.3 Erarbeitung der Alternativen und deren Folgen3.4 ethischer Kommentar zu den Alternativen3.5 Empfehlung

Die 4 Ebenen der Ethikberatung

Individuelle Fallberatung

Fallbezogene Stationsrunden

 Allgemeine Stationsberatung

Entwicklung von Ethik-Leitlinien