Klinische und radiologische Behandlungsergebnisse von kindlichen

Ruhr-Universität Bochum

Prof. Dr. med. Stefan A. Esenwein

Dienstort: HELIOS Klinikum Schwelm

Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädische Chirurgie

Klinische und radiologische Behandlungsergebnisse von kindlichen diaphysären

Unterarmfrakturen nach osteosynthetischer Versorgung mittels elastisch-stabiler

intramedullärer Nagelung

Inaugural-Dissertation

zur

Erlangung des Doktorgrades der Medizin

einer

Hohen Medizinischen Fakultät

der Ruhr-Universität Bochum

vorgelegt von

Miriam Hamann

aus Oldenburg in Holstein

2011

Dekan: Prof. Dr. med. K. Überla

Referent: Prof. Dr. med. S. A. Esenwein

Koreferent: Prof. Dr. med. J. Zieren

Tag der mündlichen Prüfung: 22.11.2011

Meiner Familie gewidmet

1

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung....................................................................................................................... 9

1.1 Anatomie................................................................................................................... 12

1.1.1 Knochen des Unterarms......................................................................................... 12

1.1.2 Gelenke .................................................................................................................. 14

1.1.3 Muskeln ................................................................................................................. 16

1.1.4 Leitungsbahnen...................................................................................................... 16

1.2 Knochenwachstum.................................................................................................... 19

1.2.1 Ossifikation............................................................................................................ 19

1.2.2 Periost .................................................................................................................... 20

1.2.3 Muskulatur ............................................................................................................. 21

1.2.4 Gefäßversorgung.................................................................................................... 21

1.3 Knochenheilung ........................................................................................................ 21

1.4 Korrekturmechanismen des wachsenden Skeletts .................................................... 22

1.4.1 Rotationsfehler....................................................................................................... 24

1.4.2 Seit-zu-Seit Fehlstellungen .................................................................................... 24

1.4.3 Achsabweichungen ................................................................................................ 25

1.4.4 Verkürzungen......................................................................................................... 26

1.5 Einteilung von Frakturen .......................................................................................... 27

1.5.1 Frakturen mit vollständiger Kontinuitätsunterbrechung........................................ 27

1.5.2 Frakturen mit unvollständiger Kontinuitätsunterbrechung.................................... 28

1.5.3 Offene Frakturen.................................................................................................... 30

1.5.4 Verletzungen der Epiphysen .................................................................................. 31

1.5.5 Dislokation............................................................................................................. 32

1.5.6 AO-Klassifikation.................................................................................................. 33

1.6 Diagnostik ................................................................................................................. 37

1.7 Therapieverfahren ..................................................................................................... 38

1.7.1 Reposition .............................................................................................................. 39

1.7.2 Konservativ ............................................................................................................ 39

1.7.3 intramedulläre Osteosynthese ................................................................................ 40

1.7.4 Plattenosteosynthese .............................................................................................. 41

1.7.5 Spickdrahtosteosynthese........................................................................................ 42

1.7.6 Fixateur externe ..................................................................................................... 43

2

1.8 Therapiefolgen .......................................................................................................... 46

1.9 Elastisch-stabile intramedulläre Nagelung (ESIN)................................................... 46

1.9.1 Geschichte der intramedullären Osteosynthese ..................................................... 46

1.10 Fragestellung........................................................................................................... 49

2 Material und Methoden................................................................................................ 51

2.1 Patientenauswahl ...................................................................................................... 51

2.2 Operationstechnik ..................................................................................................... 51

2.3 Methode der Datenerfassung .................................................................................... 62

3 Ergebnisse.................................................................................................................... 70

3.1 Alter und Geschlecht ................................................................................................ 70

3.2. Fraktureinteilungen und Unfallursachen ................................................................. 71

3.3 Behandlungsverlauf .................................................................................................. 74

3.4 Radiologische Beurteilung........................................................................................ 77

3.5 Nachuntersuchung .................................................................................................... 86

3.6 Kasuistik ................................................................................................................... 93

4 Diskussion.................................................................................................................... 97

4.1 Diskussion der Methoden ......................................................................................... 97

4.1.1 Prinzip und Biomechanik der intramedullären Osteosynthese .............................. 97

4.1.2 OP- Indikation zur ESIN...................................................................................... 100

4.1.3 Kontraindikationen .............................................................................................. 102

4.1.2 Studiendesign....................................................................................................... 103

4.2 Diskussion der eigenen Ergebnisse......................................................................... 105

4.2.1 Epidemiologische Daten ...................................................................................... 105

4.2.2 Frakturlokalisation und -klassifikation ................................................................ 109

4.2.3 Krankenhausaufenthalt und Versorgung ............................................................. 112

4.2.4 Radiologische Auswertung .................................................................................. 117

4.2.5 Komplikationen und Bewegungsumfang............................................................. 123

4.2.6 Nachuntersuchung, Bewertungsschemata und Klassifikation der Ergebnisse .... 137

4.2.7 Vergleich zur konservativen Therapie ................................................................. 141

5 Zusammenfassung ..................................................................................................... 144

6 Literaturverzeichnis ................................................................................................... 148

7 Anhang....................................................................................................................... 162

3

Abkürzungsverzeichnis

A. Arteria

a.-p. anterior-posterior

Art. Articulatio

bzw. beziehungsweise

ca. circa

dist. distal

Fx Fraktur

i. d. R. in der Regel

k. A. keine Angaben

lat. lateral

Lig. Ligamentum

M. Musculus

Mm. Musculi

N. Nervus

Nn. Nervi

o. ä. oder ähnliches

pDMS periphere Durchblutung, Motorik und

Sensibilität

postop. postoperativ

prim. primär

prox. proximal

R. Ramus

s. u. siehe unten

sek. sekundär

u. a. unter anderem

u. ä. und ähnliches

v. a. vor allem

z. T. zum Teil

4

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Tscherne-Klassifikation der geschlossenen Frakturen [113]......................... 30

Tabelle 2: Tscherne-Klassifikation der offenen Frakturen [113] ................................... 30

Tabelle 3: Salter/Harris, bzw. Aitken-Klassifikation der Epiphysiolysen [1, 95] .......... 31

Tabelle 4: Salter/Harris, bzw. Aitken-Klassifikation der Epiphysenfrakturen [1, 95] ... 31

Tabelle 5: Lokalisationsabhängige Versorgungsprinzipien kindlicher

Unterarmfrakturen [114]............................................................................... 45

Tabelle 6: Oestern-Schema der klinisches Bewertung [83]............................................ 66

Tabelle 7: Altersverteilung alle Patienten....................................................................... 70

Tabelle 8: Altersverteilung der weiblichen Patienten..................................................... 70

Tabelle 9: Altersverteilung der männlichen Patienten.................................................... 71

Tabelle 10: Unfallursachen............................................................................................. 74

Tabelle 11: Unfallursachen der weiblichen Patienten .................................................... 74

Tabelle 12: Unfallursachen der männlichen Patienten ................................................... 74

Tabelle 13: intraoperative Probleme............................................................................... 75

Tabelle 14: postoperative Probleme ............................................................................... 76

Tabelle 15: Komplikationen bei Metallentfernung......................................................... 77

Tabelle 16: Richtung des Achsfehlers in der Sagittalebene ........................................... 77

Tabelle 17: Richtung des Achsfehlers in der Frontalebene ............................................ 77

Tabelle 18: Richtung des Achsfehlers in der Sagittalebene und Richtung des

Achsfehlers in der Frontalebene, Kreuztabelle............................................. 78

Tabelle 19: Achsfehler vor Reposition ........................................................................... 78

Tabelle 20: Achsfehler vor Reposition und Richtung des Achsfehlers, Kreuztabelle.... 79

Tabelle 21: Achsfehler nach Reposition......................................................................... 80

Tabelle 22: Verbliebener Achsfehler nach Metallentfernung......................................... 80

Tabelle 23: Achsfehler nach Reposition und verbliebener Achsfehler bei

Konsolidierung, Kreuztabelle ....................................................................... 82

Tabelle 24: Korrektur des Achsfehlers und Altersgruppe, Kreuztabelle........................ 82

Tabelle 25: Korrektur des Achsfehlers und Frakturlokalisation, Kreuztabelle .............. 82

Tabelle 26: Verbliebener Achsfehler bei Konsolidierung und Richtung des Achsfehlers,

Kreuztabelle .................................................................................................. 83

Tabelle 27: Bewertung Dislokation vor Reposition und Bewertung Dislokation bei

Konsolidierung, Kreuztabelle ....................................................................... 83

5

Tabelle 28: Frakturlokalisation und verbliebener Achsfehler bei Konsolidierung,

Kreuztabelle .................................................................................................. 84

Tabelle 29: Altersverteilung und verbliebener Achsfehler bei Konsolidierung,

Kreuztabelle .................................................................................................. 85

Tabelle 30: Komplikationen im Behandlungsverlauf ..................................................... 87

Tabelle 31: Einschränkung von Pronation und Supination ............................................ 88

Tabelle 32: Einschränkung von Dorsal- und Palmarflexion........................................... 88

Tabelle 33: Bewertung der Bewegungseinschränkung nach [83] .................................. 88

Tabelle 34: Vergleich der Manometrie an der rechten Seite und der linken Seite ......... 89

Tabelle 35: Vergleich der Manometrie an der nicht frakturieren Seite und der

frakturierten Seite ......................................................................................... 89

Tabelle 36: Subjektive Beschwerden nach [83] ............................................................. 90

Tabelle 37: Gesamtbewertung nach [83] ........................................................................ 90

Tabelle 38: Verbliebener Achsfehler nach Konsolidierung und Bewertung der

Bewegungseinschränkung nach [83], Kreuztabelle...................................... 91

Tabelle 39: Bewertung Dislokation bei Konsolidierung und Bewertung der

Bewegungseinschränkung nach [83], Kreuztabelle...................................... 92

Tabelle 40: Bewertung Dislokation bei Konsolidierung und Gesamtbewertung nach

[83], Kreuztabelle ......................................................................................... 92

Tabelle 41: Verbliebener Achsfehler nach Konsolidierung und Metallentfernung und

Gesamtbewertung nach [83], Kreuztabelle................................................... 93

Tabelle 42: Alter der Patienten in Jahren...................................................................... 105

Tabelle 43: Prozentuale Verteilung von Jungen und Mädchen im Patientenkollektiv. 106

Tabelle 44: Geschlechtsspezifisches Patientendurchschnittsalter ................................ 106

Tabelle 45: Verhältnis von primärer Versorgung und Versorgung nach sekundärer

Dislokation in Prozent ................................................................................ 107

Tabelle 46: Seite des frakturierten Armes, Angaben in Prozent................................... 107

Tabelle 47: Art des Unfallgeschehens bzw. Tätigkeit zum Unfallzeitpunkt, Angaben in

Prozent ........................................................................................................ 108

Tabelle 48: Unfallursache, Angaben in Prozent ........................................................... 108

Tabelle 49: Frakturart, Angaben in Prozent.................................................................. 109

Tabelle 50: Frakturlokalisation, Angaben in Prozent ................................................... 110

Tabelle 51: Anteil der offenen Frakturen in Prozent .................................................... 110

Tabelle 52: Frakturassoziierte Verletzungen, Angaben in Prozent .............................. 111

6

Tabelle 53: Verteilung zwischen ambulanter und stationärer Behandlung in Prozent. 113

Tabelle 54: Stationäre Aufenthaltsdauer in Tagen ....................................................... 113

Tabelle 55: Operationsdauer in Minuten ...................................................................... 113

Tabelle 56: Dauer der Gipsversorgung in Wochen ...................................................... 114

Tabelle 57: Dauer bis zur Metallentfernung in Wochen............................................... 116

Tabelle 58: Dislocatio ad axim >10° nach Behandlungsabschluss in Prozent ............. 118

Tabelle 59: Intraoperative Probleme, Angaben in Prozent........................................... 124

Tabelle 60: Notwendige offene Reposition in Prozent ................................................. 125

Tabelle 61: Postoperative Komplikationen, Angaben in Prozent................................. 127

Tabelle 62: Postoperative Komplikationen, Angaben in Prozent................................. 128

Tabelle 63: Komplikation im Behandlungsverlauf in Prozent ..................................... 134

Tabelle 64: Komplikation im Behandlungsverlauf in Prozent ..................................... 134

Tabelle 65: Dauer bis zum Nachuntersuchungszeitpunkt in Monaten ......................... 137

Tabelle 66: Teilnahme an der Nachuntersuchung in Prozent ....................................... 138

Tabelle 67: Ergebnisse der Nachuntersuchung nach [83], in Prozent .......................... 138

7

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Anatomie der Unterarmknochen, Gelenke und Syndesmose, aus [63] .... 13

Abbildung 2: Gefäßnervenstraßen der Unterarmbeugeseite mit ihren Leitmuskeln, aus

[63]............................................................................................................. 18

Abbildung 3: Prinzip der Grünholzfraktur, aus [114]..................................................... 29

Abbildung 4: Formen der Dislokation, aus [57] ............................................................. 32

Abbildung 5: Muskelzug bei Frakturen, aus [63] ........................................................... 33

Abbildung 6: 22-A1: Einfache Fraktur der Ulna, Radius intakt..................................... 34

Abbildung 7: 22-A2: Einfache Fraktur des Radius, Ulna intakt..................................... 34

Abbildung 8: 22-A3: Einfache Fraktur von Radius und Ulna ........................................ 35

Abbildung 9: 22-B1: Stück-/Keilfraktur von Ulna, Radius intakt.................................. 35

Abbildung 10: 22-B2: Stück-/Keilfraktur von Radius, Ulna intakt................................ 35

Abbildung 11: 22-B3: Stück-/Keilfraktur von Radius und Ulna.................................... 36

Abbildung 12: 22-C1: Komplexe Fraktur der Ulna........................................................ 36

Abbildung 13: 22-C2: Komplexe Fraktur des Radius .................................................... 36

Abbildung 14: 22-C3: Komplexe Fraktur von Radius und Ulna.................................... 37

Abbildung 15: Plattenosteosynthese am Unterarmschaft, aus [26] ................................ 42

Abbildung 16: Spickdrahtosteosynthese am distalen Radius, aus [112] ........................ 42

Abbildung 17: Technik der Fixateur externe Anlage, aus [123] .................................... 43

Abbildung 18: Fotoaufnahme, präoperativ, mit I° Weichteilschaden ............................ 52

Abbildung 19: Fotoaufnahme, präoperativ, gleicher Patient .......................................... 52

Abbildung 20: Intraoperative Bildwandleraufnahme, Versorgung Radius .................... 53

Abbildung 21: Fotoaufnahme, Markierung der Eintrittsstelle........................................ 54

Abbildung 22: Fotoaufnahme, Einbringen des Nagels in den Radius ............................ 54




Abbildung 26: Aszendiere Schienung des Radius und deszendierend an der Ulna, aus

[123]........................................................................................................ 57

Abbildung 27: Intraoperative Bildwandleraufnahme, Versorgung Ulna........................ 59

Abbildung 28: Fotoaufnahme, Versorgung der Ulna ..................................................... 59



8

Abbildung 31: Intraoperative Bildwandleraufnahme, Stellungskontrolle a.-p............... 61

Abbildung 32: Intraoperative Bildwandleraufnahme, Stellungskontrolle lateral .......... 61

Abbildung 33: Fotoaufnahme, postoperativ gipsfreie Nachbehandlung ........................ 62

Abbildung 34: Extension und Flexion im Ellenbogengelenk, aus [57] .......................... 64

Abbildung 35: Pro- und Supination am Unterarm, aus [57]........................................... 64

Abbildung 36: Dorsal- und Palmarflexion, aus [57]....................................................... 65

Abbildung 37: Radial- und Ulnaabduktion, aus [57]...................................................... 65

Abbildung 38: Dynamometer, Firma Jamar [89]............................................................ 66

Abbildung 39: Messung des Achsfehlers im Röntgenbild ............................................. 67

Abbildung 40: Altersverteilung der Patienten ................................................................ 71

Abbildung 41: Prozentuale Verteilung der Frakturlokalisation...................................... 72

Abbildung 42: Prozentuale Verteilung nach AO-Klassifikation .................................... 73

Abbildung 43: Dauer des stationären Krankenhausaufenthalts in Tagen....................... 75

Abbildung 44: Achsfehler vor Reposition ...................................................................... 79

Abbildung 45: Prozentuale Verteilung des Grades des verbliebenen Achsfehlers bei... 81

Abbildung 46: Zusammenhang zwischen der Frakturlokalisation und dem verbliebenen

Achsfehler bei Konsolidierung .................................................................. 84

Abbildung 47: Prozentuale Teilnahme an der Nachuntersuchung und Verhinderungs-

gründe ........................................................................................................ 86

Abbildung 48: Gesamtbewertung der Nachuntersuchungsergebnisse nach [83] ........... 91

Abbildung 49: Präoperativ, lateraler und anterior-posteriorer Strahlengang ................. 94

Abbildung 50: Postoperative Stellungskontrolle nach Osteosynthese, a.-p. und lateral 95

Abbildung 51: Postoperative Stellungskontrolle nach Metallentfernung,

a.-p. und lateral .......................................................................................... 96

Abbildung 52: Einwirkende Kräfte, an Implantaten, aus [25]........................................ 98

Abbildung 53: Reduktion der Tragfähigkeit, aus [25].................................................... 99

Abbildung 54: Röntgenbild, präoperativ, a.-p. und lateral ........................................... 130

Abbildung 55: Röntgenbild, postoperativ nach Osteosynthese, lateral und a.-p. ......... 131

Abbildung 56: Röntgenbild, postoperativ nach Metallentfernung, a.-p. und lateral .... 132

9

1 Einleitung

Zu den häufigsten Knochenverletzungen im Wachstumsalter gehören Frakturen im

Bereich des Unterarmes, die in der Literatur mit einer Spanne von 6-38% aller

kindlichen Frakturen angegeben werden [17, 50, 70, 92], davon sind bis zu 25%

Grünholz-Frakturen. Es findet sich eine zweigipfelige Altersverteilung mit der höchsten

Inzidenz zwischen dem achten und zwölften Lebensjahr. Jungen verletzten sich häufiger

als Mädchen, was oft mit einem risikoreicheren und aktiveren Verhalten begründet wird

[26, 96]. Im Vorschulalter sind vor allem Unfälle in häuslicher Umgebung und im

Straßenverkehr Ursache für die Frakturen, während nach Schulbeginn die Häufigkeit

von Sport- und Freizeitunfällen zunimmt [26, 67]. Der gängigste Unfallmechanismus ist

ein Sturz auf den gebeugten Arm, wobei die Frakturen Kombinationen aus Stauchungs-,

Biegungs- und Drehbrüchen darstellen [60]. Ebenfalls zahlreich sind Stürze auf die

ausgestreckte, extendierte Hand. Als Unfallursache haben in letzter Zeit Trendsportarten

wie Inlineskating zugenommen, Verkehrsunfälle machen nur einen geringen Anteil der

Verletzungsursachen aus. Die nicht-dominante Seite ist häufiger betroffen und 2/3 aller

Frakturen sind im distalen Drittel des Unterarms lokalisiert [3, 8, 14, 37, 54, 103].

Proximale und distale Unterarmschaftfrakturen werden typischerweise durch ein

indirektes Trauma bei Sturz auf den ausgestreckten Arm verursacht, während

diaphysäre Frakturen auch durch direkte Traumen ausgelöst werden. Es überwiegen die

Unterarmfrakturen (Radius und Ulna betroffen), vor den isolierten Radius- und danach

den isolierten Ulnafrakturen [3, 8, 14, 37, 103]. Klinisch stellt sich eine schmerzhafte

Bewegungseinschränkung mit eventuell sichtbarer Fehlstellung des Unterarmes dar.

Im Vergleich zu Erwachsenen ist das kindliche Skelett zu einer erheblich schnelleren

Frakturheilung fähig und knöchern konsolidierte Achsfehler können über einen längeren

Zeitraum hinweg im Rahmen des Körperwachstums korrigiert werden. Diese

Beobachtung und die Tatsache, dass Kinder auch länger andauernde Ruhigstellungen

von an die Fraktur angrenzenden Gelenken ohne Verbleib von funktionellen Defiziten

tolerieren, ermöglichen in den meisten Fällen der kindlichen Frakturen eine

konservative Behandlung [15, 22, 54]. 91-97% der Frakturen werden nicht-operativ

behandelt [26, 54] und 90% aller kindlichen Unterarmbrüche heilen unter dieser

Therapie mit gutem funktionellem Ergebnis aus [54, 92].

10

Allerdings werden durch die Spontankorrektur nur bestimmte Fehlstellungen

ausgeglichen, während vor allem Rotations- aber auch Achsfehler verbleiben und

funktionelle Einschränkungen verursachen können. Grundsätzlich gilt, je jünger der

Patient und je weiter distale die Fraktur gelegen ist, desto größer ist die Fähigkeit zur

spontanen Korrektur und die Möglichkeit zur konservativen Behandlung [26]. Nach

Erreichen des zehnten Lebensjahres kann vor allem bei Fehlstellungen im mittleren und

proximalen Drittel nicht mehr sicher auf die Spontankorrektur vertraut werden, so dass

hier eine anatomisch korrekte Reposition erfolgen muss. Ist eine stabile Reposition und

Retention nicht durch konservative Therapie zu erreichen, so ist die Indikation zur

osteosynthetischen Versorgung gegeben [15, 54].

Nach Literaturangaben können altersabhängig bis zum zehnten Lebensjahr Achsfehler

zwischen 15° und 40° und Seit-zu-Seit-Verschiebungen zwischen halber und ganzer

Schaftbreite toleriert werden. Bei Patienten jenseits des zehnten Lebensjahres sollen

Achsenfehlstellungen ab 15° und Dislokationen ad latum ab halber Schaftbreite

korrigiert werden. Rotationsfehler sind immer auszugleichen, da diese nicht spontan

korrigiert werden können [26]. Blockierende Achsfehlstellungen unterliegen jedoch

auch im Kleinkindalter unabhängig von dem Ausmaß der Achsdeformität fehlender

Korrektur und führen zu bleibenden Deformitäten. Ähnliches gilt für Fehlstellungen, die

den intraossären Raum einengen, da diese auch bei Fehlstellungen unter 10° zu

Funktionsverlusten führen [127, 128].

Bei Kindern, die älter als 14 Jahre sind, ist keine spontane Frakturkorrektur mehr zu

erwarten. Sie sind deshalb wie Erwachsene zu therapieren [31, 92].

Des Weiteren wird eine effiziente Behandlung gefordert, d.h. mit einem Minimum an

Aufwand muss ein Optimum an Endergebnis erreicht werden. Vor allem in Bezug auf

die vollständige Unterarmschaftfraktur werden in der Literatur [120] zahlreiche

Komplikationen nach konservativer Behandlung geschildert (bis zu 50%

Nachreposition und Therapiewechsel, bzw. persistierende Funktionseinschränkungen).

Diese schlechten Behandlungsergebnisse, zunehmende Ansprüche an den

Patientenkomfort durch eine gipsfreie, frühfunktionelle Nachbehandlung, sowie eine

erhöhte Zahl von komplizierten Frakturen mit Weichteilschaden nach

Hochrasanztraumen führten in den letzten Jahren zu einer vermehrten operativen

Versorgung kindlicher Unterarmfrakturen. Zudem wurden schonende, „minimal-

invasive“ Osteosyntheseverfahren zur operativen Stabilisierung entwickelt, wie zum

Beispiel die intramedulläre Schienung [22, 37, 92, 120]. Während Anfang der neunziger

11

Jahre nur ca. 3-7% der Fälle operiert wurden, waren es 2001 schon ca. 20%. Es sollte

jedoch beachtet werden, dass eine Reposition und definitive Retention nur bei Frakturen

notwendig ist, die zu höhergradigen Funktionseinschränkungen führen [125].

Die elastisch-stabile Markraumschienung ist mittlerweile zum etablierten

Standardverfahren bei der Behandlung von Schaftfrakturen im Kindesalter geworden.

Als „kindgerechte“ Osteosynthese erfüllt sie weitestgehend die Forderung, das weitere

Knochenwachstum nicht zu beeinträchtigen und einen beim Wachstumsabschluss

funktionell intakten Bewegungsapparat zu gewährleisten. Dabei führen die einfache

Operationstechnik und die guten Ergebnisse zu einer immer weiteren Ausweitung der

Indikationsstellung in Hinblick auf das Patientenalter und den Frakturtyp [26].

Wie auch immer die Therapie gewählt wird, die erste Behandlung sollte immer auch die

endgültige sein, um wiederholte Manipulationen und Anästhesien zu vermeiden [110].

Auf Grund der hohen Inzidenz und der Gefahr eines andauernden funktionellen Defizits

kommt der kindlichen diaphysären Unterarmfraktur eine hohe Bedeutung zu.

Langandauernde Immobilisation in motorisch relevanten Lernphasen sollten vermieden

und trotzdem ein optimales Behandlungsergebnis erreicht werden. Ziel dieser Studie

soll es sein, die Qualität eines etablierten und historisch gewachsenen

Therapieverfahrens zu analysieren und kritisch zu untersuchen, in wieweit noch

Verbesserungspotential besteht. Hierzu wurde retrospektiv im Rahmen einer

monozentrischen klinischen Studie der Behandlungsverlauf von 26 Kindern, bzw. die

funktionellen und subjektiven Nachuntersuchungsergebnisse von 19 Kindern analysiert

und abschließend in einen wissenschaftlich Kontext gebracht, um ggf.

Therapieoptimierungen herausarbeiten zu können.

Bei dem in dieser Studie behandeltem Patientenkollektiv handelt es sich ausschließlich

um Kinder mit diaphysären Schaftfrakturen. Der metaphysäre Bereich, der nach der

Einteilung der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese von einem Quadrat gebildet wird,

welches man paarig über die Epiphsyenfugen ulnar und radial legt, wurde

ausgeschlossen [103].

12

1.1 Anatomie

1.1.1 Knochen des Unterarms

Der Unterarm besteht aus zwei Röhrenknochen, dem Radius und der Ulna, sowie den

gelenkigen Verbindungen Art. radioulnaris proximalis, Art. humeroulnaris, Art.

humeroradialis und der Art. radioulnaris distalis. Der Radius ist ein gebogener,

zylindrischer Knochen, der nach distal abflacht und sich verbreitert. Im proximalen

Handgelenk besteht eine unmittelbare Verbindung mit der Hand, welche er an der

Daumenseite erreicht. Er ist um seine Längsachse drehbar und überträgt die Drehung

auf die Hand. Dabei artikulieren Radius und Ulna proximal und distal in je einem

Gelenk (Art. radioulnaris proximalis et distalis). Von diesen Berührungspunkten aus

weichen beide Knochen auseinander, der entstehende Zwischenraum wird von der

Membrana interossea antebrachii ausgespannt. Die Ulna kann keine Rotationsbewegung

ausführen. Sie bildet mit dem Humerus ein Scharniergelenk (Art. humeroulnaris) mit

stabiler Knochenführung. Nach distal verjüngt sie sich und steht über einen Discus

articularis mit dem proximalen Handgelenk in Verbindung. Kurz unterhalb des

Radiushalses liegt die Tuberositas bicipitalis, welche der langen Bizepssehne als

Ansatzstelle dient und als einer der wenigen radiologische Bezugspunkte am Unterarm

zur Beurteilung von Rotationsfehlern genutzt werden kann.

Der Radius trägt proximal den Caput radii, der zur Gelenkverbindung mit dem

Capitulum humeri die Fovea articularis besitzt. Der Schaft krümmt sich von der Ulna

weg und nach posterior und wendet dieser die Margo interosseus zu. Das distale

Radiusende trägt die proximale Gelenkfläche des Radiokarpalgelenks mit Facetten für

das Os scaphoideum und dem Os lunatum.

Die Ulna liegt oberflächlicher als der Radius, ihre dorsale Kante ist nur von Haut

bedeckt. Sie besitzt im Schaftbereich einen dreieckigen Querschnitt und weist wie der

Radius eine Biegung auf, die im proximalen Drittel nach posterior geht. Das proximale

Ende ist zu einer Zange ausgestaltet (aus Incisura trochlearis, Olecranon und Proc.

coronoideus), die die Rolle des Humerus umfasst. Die Incisura radialis dient dem

Radiuskopf bei Drehbewegungen als Pfanne. Der Schaft ist radialseitig mit der Margo

interosseus versehen. Distal verschmälert sich der Schaft und endet im Caput ulnae, der

die Gelenkverbindung mit der Incisura ulnaris radii aufnimmt. Am gegenüberliegenden

Rand wird die Endfläche vom Proc. styloideus ulnae überragt.

13

Die Membrana interossea antebrachii verbindet die Margines interosseae beider

Knochen miteinander und verhindert vor allem Verschiebungen in longitudinaler

Richtung. Sie ist im Mittelteil am stärksten und dient unter anderem als Ursprungspunkt

verschiedener Muskeln. Proximal besitzt sie eine Lücke für Gefäßdurchtritte, sowie eine

Aussparung für die Tuberositas radii und die dort inserierende Bizepssehne. Diese

Lücke wird von der Chorda obliqua begrenzt, deren Fasern die entgegengesetzte

Richtung besitzen wie die mittleren Fasern der Membran. Ihre Funktion besteht

hauptsächlich in der Sicherung und Führung der Radioulnargelenke [103, 125].

Abbildung 1: Anatomie der Unterarmknochen, Gelenke und Syndesmose, aus [65]

14

1.1.2 Gelenke

Für die korrekte Funktion des Armes sind die bereits oben erwähnten Gelenke

zuständig. Im Ellenbogengelenk werden durch das Art. humeroradialis und das Art.

humeroulnaris die Flexion und Extension ermöglicht, während die Pro- und Supination

im proximalen und distalen Radioulnargelenk ausgeführt wird. Das Art. radiocarpalis

verbindet den Unterarm mit der Hand, wodurch Bewegungen in allen Freiheitsgraden

möglich sind [103].

1. Ellenbogengelenk, Articulatio cubiti

Das Gelenk umschließt mit seiner Kapsel die gelenkige Verbindung dreier Knochen.

Die beiden Unterarmknochen gleiten auf der distalen Gelenkfläche des Humerus und

führen hier die Beuge- und Streckbewegung aus. Der Radius ist außerdem zu

Rotationsbewegungen fähig und besitzt dazu je eine proximale und distale

Gelenkverbindung mit der Ulna, von denen die proximale Verbindung in das

Ellenbogengelenk eingeschlossen ist.

Die Articulatio humeroulnaris (Ellenzange greift in die Hohlkehle der Trochlea humeri)

ist ein Scharniergelenk.

In der Art. humeroradialis werden außer den Schanierbewegungen noch die

Supinations- und Pronationsbewegungen des Radius ausgeführt. Es liegt ein

Kugelgelenk vor, dessen dritter Freiheitsgrad durch die Fesselung des Radius an die

Ulna genommen ist.

Bei dem Art. radioulnaris proximalis gleitet die überknorpelte Circumferentia articularis

radii wie ein Rad in der Incisura radialis ulnae. Durch das Lig. anulare radii, das mit

der Gelenkkapsel verbunden ist, wird die Pfanne zu einem Ring ergänzt. Hier dreht sich

der Kopf um die diagonale Unterarmachse, die senkrecht auf der queren Scharnierachse

des Ellenbogengelenks steht.

Die Gelenkkapsel umgreift die Gelenkenden der drei Knochen, dazu die Fossae

coronoidea und radialis. Die Epikondylen des Humerus sowie die Muskelansätze an

Radius und Ulna bleiben außerhalb der Kapsel.

Das Lig. anulare ist wichtig für die Stabilität des proximalen Radioulnargelenks, welche

insgesamt in Supinationsstellung am größten ist, da hier die Gelenkflächen der Knochen

den größten Kontakt zueinander haben. Außerdem ist in dieser Position die Membrana

15

interossea maximal aufgespannt und die vorderen Fasern des Lig. quadratum

stabilisieren den Radiuskopf [112, 125].

Bei Flexion und Extension bewegen sich beide Unterarmknochen gemeinsam. Die

Streckstellung des Unterarms entspricht der Neutral-Null-Stellung. Eine Überstreckung

um etwa 10° kommt bei Frauen häufiger vor als bei Männern und ist fast die Regel bei

Kindern, bei denen die Fortsätze der Ulnazange noch schwächer entwickelt sind. Die

äußerste Beugung liegt bei 150°.

Hinzu tritt beim Ellenbogengelenk die Pronation und Supination um die Diagonalachse

des Unterarms. Der Spielraum für die reine Umwendbewegung der Hand beträgt 160-

180°. Bei vollständiger Pronation sind die Unterarmknochen gekreuzt, der Handrücken

ist nach oben gerichtet. Bei dem nach außen Wenden der Daumenseite, wird die

Supination durchgeführt, nach deren Beendigung die Unterarmknochen parallel stehen.

In Neutral-Null-Stellung (Semipronationsstellung) haben die beiden Unterarmknochen

die größte Entfernung voneinander. Die Membrana interossea ist dann in ihrem

Mittelabschnitt straff gespannt.

Bänder: Die Seitenbänder strahlen fächerförmig von den Epikondylen des Humerus aus.

Das Lig. collaterale ulnae verhindert sie seitliche Ablenkung der Ulna und reicht mit

dem Pars. anterior zum Rand des Proc. coronoideus, mit der Pars posterior zum

Seitenrand des Olecranons. Das Lig. collaterale radiale ist so angelegt, dass es die

Rotationsbewegung des Radius nicht hindert. Der vordere und hintere Schenkel ziehen

in das Lig. anulare und strahlen in die Ulna ein.

2. Articulatio radioulnaris distalis

Die Incisura ulnaris radii artikuliert mit der Circumferentia articularis der Ulna. Das

Gelenk ist mechanisch an das proximale Radioulnargelenk, funktionell an das

Handgelenk gebunden und bildet mit diesen eine geschlossene kinematische Kette. Bei

der Umwendbewegung werden alle drei Gelenke bewegt und die Hand muss der

Drehbewegung folgen [125].

Zwischen Ulna und Handwurzel liegt ein dreieckiger Discus articularis. Die Kapsel

setzt an den Gelenkrändern und am Diskus an und ist wie im proximalen

Radioulnargelenk so ausgedehnt, dass die Bewegung des Radius frei ist.

16

3. Proximales Handgelenk, Articulatio radiocarpalis

Die proximale Reihe der Handwurzelknochen bildet einen eiförmigen Gelenkkopf. Die

etwas kleinere Gelenkpfanne wird vom Radiusende und dem Discus articularis gebildet.

Das Os lunatum liegt z. T. dem Diskus an, das Triquetrum ragt noch über den Diskus

hinaus auf das Lig. carpi ulnare.

In Neutral-Null-Stellung steht die Ebene und Längsachse der Hand in der Ebene und

Längsachse des Unterarms. Aus dieser Stellung kann die Hand aktiv bis zu 60° nach

dorsal und bis zu 60° nach palmar gegen den Unterarm gebeugt werden. Passiv beträgt

die maximale Dorsalextension 100° und die Palmarflexion 80°. Die Ulnar- und

Radialabduktion der Hand aus der Neutral-Null-Stellung beträgt jeweils etwa 30°[9].

1.1.3 Muskeln

Die Beugung und Streckung im Ellenbogengelenk wird durch eine Vielzahl an Muskeln

bewerkstelligt. Zusammenfassend ist zu sagen, dass Muskeln, die ventral der transversal

verlaufenden Bewegungsachse liegen, für eine Beugung im Ellenbogengelenk sorgen

und Muskeln, die dorsal dieser Bewegungsachse liegen, für eine Streckung. Das

muskuläre Kräfteverhältnis zwischen Flexoren und Extensoren liegt etwa bei 3:2,

wodurch erklärt wird, weshalb das Ellenbogengelenk in Ruhestellung meist leicht

gebeugt ist.

Die Achse, um welche die Pro- und Supinationsbewegung läuft, wird durch eine Gerade

vom Caput radii zum Caput ulnae gebildet. Für die Umwendbewegung sind vor allem

vier Muskeln zuständig, die jeweils paarweise fungieren. Durch den M. supinator und

den M. biceps brachii wird die Supination ausgeübt, während für die Pronation der M.

pronator quadratus und der M. pronator teres zuständig sind. Die Supinatoren sind

stärker als die Pronatoren [102, 125].

1.1.4 Leitungsbahnen

1. Gefäße

Die A. brachialis teilt sich in der Ellenbeuge in die A. radialis und A.ulnaris.

Die A. radialis folgt dem Verlauf des Radius und setzt die Richtung der A. brachialis

fort. Proximal liegt die Arterie zwischen M. pronator teres und M. brachioradialis. Sie

folgt dem M. brachialis nach distal und wird vom R. superficialis des N. radialis

begleitet. In der Nähe des Handgelenks liegt die A. radialis dicht auf dem verbreiterten

17

Ende des Radius. Hier kann man zwischen den Sehnen des M. brachioradialis und des

M. flexor carpi radialis den Puls der A. radialis fühlen. An der Handwurzel wendet sich

die A. radialis nach dorsal in die Tabatière, tritt in die Hohlhand ein und bildet den

Arcus palmaris profundus.

Die A. ulnaris verläuft unter dem M. pronator teres zwischen oberflächlichen und tiefen

Fingerbeugern gegen die Ulnarseite. Hier gelangt sie, bedeckt vom M. flexor carpi

ulnaris, in die „Ellenstraße“ mit dem N. ulnaris zum Handgelenk. Dort verläuft sie

radial vom Os pisiforme über das Retinaculum flexorum hinweg unter der

Palmaraponeurose in den Arcus palmaris superficialis. Die tiefen Venen begleiten die

Arterien [9].

2. Nerven

Die den Unterarm versorgenden Nerven entspringen aus dem Plexus brachialis (C5-

Th1). Die 4 Hauptnerven sind der N. radialis, der N. musculocutaneus, der N. medianus

und der N. ulnaris. Die Versorgungsgebiete folgen mit wenigen Ausnahmen einem

charakteristischen Funktionsprinzip. Der N. radialis innerviert die gesamte

Streckmuskulatur des Armes, der N. musculocutaneus die Beuger des Oberarms, der N.

medianus die Beuger des Unterarms und die kleinen Daumenmuskeln und der N. ulnaris

die Handmuskulatur.

Der N. radialis teilt sich in der Ellenbeuge, unter dem M. brachioradialis hervortretend,

in einen tiefen, motorischen Ast (R. profundus), der in die Streckerloge des Unterarms

eintritt, und in einen oberflächlichen, sensiblen Ast, der mit dem M. brachioradialis

Richtung Handrücken zieht. Dieser N. radialis superficialis ist bei dem hier

besprochenen Operationsverfahren unbedingt zu schonen.

Der N. ulnaris erreicht hinter dem Epicondylus medialis den Unterarm, wo er sich

zusammen mit der A. ulnaris dem M. flexor carpi ulnaris anschließt und dann die

Handmuskeln erreicht.

Der N. medianus tritt zusammen mit den Armgefäßen in die Ellenbeuge ein, von wo aus

er durch den M. pronator teres hindurch die Beugermuskulatur des Unterarms erreicht.

Die für die Daumenmuskeln und die sensible Innervation der Finger bestimmten Äste

ziehen unter dem Retinaculum flexorum hindurch zur Hand [98].

18

Abbildung 2: Gefäßnervenstraßen der Unterarmbeugeseite mit ihren Leitmuskeln, aus

[65]

19

1.2 Knochenwachstum

Für das Dickenwachstum der Röhrenknochen ist das periost-endostale

Regulationssystem verantwortlich. Das Längenwachstum geschieht durch die

Epiphysenfugen. Man unterscheidet klinisch 2 Fugenanteile, den epiphysären Anteil mit

sowie den metaphysären Anteil ohne Proliferationspotenz. Am Übergang der

Metaphyse werden die vergrößerten Knorpelzellen durch die eigentlichen

Mineralisationsvorgänge umgebaut und ossifiziert. Die Fuge ist umgeben vom

Perichondrium, das für das Dickenwachstum der Fuge verantwortlich ist.

Im Stadium des eigentlichen Wachstums, in dem Proliferations- und

Mineralisationsvorgänge ausgeglichen stattfinden, ist die Fuge weit offen. Kurz vor

Wachstumsabschluss kommt es zu einer kurzen Ruhepause, in der die

Proliferationsvorgänge sistieren, die Mineralisationsvorgänge greifen auf den

metaphysären Teil über. Eine Proliferation ist aber noch möglich. In der

Verschlussphase sistiert die Proliferation vollständig, die Mineralisationsvorgänge

greifen weiter auf den metaphysären und später auf den epiphysären Fugenanteil über,

bis zur ossären Verschmelzung von Meta- und Epiphyse.

Der Zeitpunkt des physiologischen Fugenschlusses ist von der Lokalisation der Fuge,

dem Geschlecht und der individuellen Reifung abhängig.

1.2.1 Ossifikation

Die Grundlagen zu dem folgendem Abschnitt stammen aus von Laer [120].

1. Geflechtknochen: Der Geflechtknochen ist charakterisiert durch einen schnellen

Umsatz, die irreguläre Anordnung der Kollagenfibrillen und das Vorhandensein von

Osteozyten. Nach dem 4.-5. Lebensjahr kommt er im normalen Skelett nicht mehr vor.

Er wird durch desmale und chondrale Ossifikation aus Mesenchym gebildet. Im

Rahmen der desmalen Ossifikation differenzieren sich die Osteoblasten aus den

Mesenchymzellen. Die dann Osteoid und Tropokollagen produzieren, welches zu

Kollagenfibrillen polymerisiert wird. Danach werden Kalziumionen und organisches

Phosphat angereichert und Hydroxylapatitkristalle gebildet. Die Osteoblasten behalten

den netzartigen Zellverband der Mesenchymzellen bei, mauern sich ein, Blutgefäße

bleiben erhalten. Die entstanden Knochenbälkchen schließen sich zusammen und bilden

immer größere Knochenanteile, zwischen denen sich zunächst das primäre

20

Knochenmark entwickelt, welches sich später zum sekundären blutbildenden

Knochenmark differenziert.

2. Chondrale Ossifikation: Aus dem Mesenchym entsteht über eine

Knorpelzwischenstufe die perichondrale Knochenmanschette, welche den knorpeligen

Schaft umgibt. Die Manschette wandelt sich zum Periost um, welches in die Länge

wächst und die Epiphysenfuge vor sich her schiebt. Der im Schaft eingeschlossene

Knorpel wandelt sich zu Säulenknorpel um. In Rahmen der enchondralen Ossifikation

wird der Knorpel dann vaskularisiert. Chondroklasten, welche sich aus den

Mesenchymzellen differenziert haben, bauen den Knorpel ab. Aus den

Bindegewebezellen des Knochenmarks bilden sich die Osteoblasten, welche die

Knochenmatrix bilden.

3. Ossifikation der Epiphyse: Diese erfolgt später radiär um einen Knochenkern

herum und hinterlässt den Knorpelüberzug an der Epiphyse so wie die knorpelige

Wachstumsfuge.

Im vierten bis fünften Lebensjahr schaffen die Osteoklasten umfangreiche Kanäle in

den Knochen, die dann von den Osteoblasten durch konzentrische Knochenlamellen

ausgekleidet und bis auf das zentrale Blutgefäß eingeengt werden. Der Geflechtknochen

wird abgebaut und es entsteht Lamellenknochen. Gestreckt verlaufene Faserbündel

ermöglichen bei Druckbelastung eine geringe Verkürzung des Knochens.

Des Weiteren wird bei den Bauelementen zwischen spongiösem und kortikalem

Knochen unterschieden. Die Diaphyse besteht vorwiegend aus dem dichteren kortikalen

Knochen, während in der Meta- und Epiphyse der Spongiosaanteil zunimmt [26].

1.2.2 Periost

Das Periost liegt locker um die Diaphyse und Metaphyse, im Bereich der Epiphyse und

der Fuge ist es jedoch fest angewachsen. Es besitzt eine äußere Schicht, an der Bänder

und Sehen ansetzen, sowie eine innere Schicht (Stratum cellulare), die gut vaskularisiert

ist, Osteoblasten trägt und zum Knochenstoffwechsel beiträgt. Auch ausgedehnte

Knochendefekte können sich deshalb bei erhaltenem Periost regenerieren. Die

Osteoblasten und das Stratum cellulare ermöglichen im Falle einer Fraktur die schnelle

Kallusbildung. Mit steigendem Lebensalter wird das Periost dünner und die osteogene

Potenz nimmt ab.

21

1.2.3 Muskulatur

Die Muskulatur trägt entscheidend zum Knochenstoffwechsel bei. Muskelkraft und

physikalische Aktivität haben Einfluss auf die chondro-ossäre Entwicklung. Schlaffe

Muskulatur, z.B. im Rahmen von Lähmungen oder Immobilität, führt zu Osteoporose.

1.2.4 Gefäßversorgung

Der Knochen hat zwei separate Gefäßsysteme. Die Epiphyse wird bis zum

Fugenschluss nur durch das epiphysäre System versorgt, während es im Schaftbereich

eine periostale, metaphysäre und diaphysäre Blutzufuhr mit Anastomosen untereinander

gibt. Das ausgedehnte Gefäßnetz in der Innenschicht des Periosts hat Verbindungen zu

intraossären Gefäßen sowie zu der Muskulatur. Die Unterbrechung von einem

Gefäßsystem kann zur verzögerten Heilung der Fraktur bis hin zur Nekrose führen.

1.3 Knochenheilung

Man kann verschiedene Stadien der Frakturheilung unterscheiden, welche durch äußere

Faktoren wie Weichteilverletzung und Immobilisation beeinflusst werden können.

Zunächst kommt es unmittelbar nach der Hämatombildung zur Entzündungsreaktion.

Schon wenige Tage nach dem Trauma wird durch desmale Ossifikation wieder

Knochen auf der Periostoberfläche gebildet. Innerhalb von zwei Wochen ist bei Kindern

eine so starke Überbrückung aufgebaut, dass eine Nachreposition nur noch mit großem

Kraftaufwand durchführbar ist. Durch die länger dauernde chondrale Ossifikation wird

über Knorpelbildung und –abbau die Kalzifizierung vorbereitet, Kapillargefäße

durchdringen die verkalkte Knorpelsubstanz und anschließend beginnen die

Osteoblasten mit der Bildung von Osteoid und der Knochensynthese. Später wird der

neu gebildete Knochen durch Lamellenknochen ersetzt. In der Remodelingphase

können verbliebene Fehlstellungen in Grenzen korrigiert werden. Die Vorgänge sind

vom Alter und anderen Faktoren abhängig. Je jünger das Kind, je näher die Fraktur an

der Fuge, je größer das Wachstumspotential der Fuge und je näher die Achsabweichung

zur normalen Bewegungsebene der benachbarten Gelenke, desto größer ist das

Spontankorrekturpotential [26].

Im kindlichen Alter kommt es am wachsenden Knochen zur sekundären Heilung via

Kallusbildung. Zunächst bildet sich um die Fraktur herum ein Reiz- und Fixationskallus

aus Bindegewebe, dessen Größe sich proportional zur Fehlstellung und den

22

Bewegungen an der Fraktur verhält. Im Verlauf verknorpelt der bindegewebige Kallus,

wodurch die Fraktur weiter stabilisiert wird. Durch einsprossende Gefäße können

Chondroklasten, Osteoblasten und mesenchymale Zellen in den Kallus einwandern und

diesen ossifizieren. Dieser periostale Abstützungskallus ermöglicht zunächst die

Stabilität der Fraktur, während die endgültige Durchbauung erst später nach

Belastungsbeginn erfolgt. Voraussetzung für eine optimale und ausgeglichene

Kallusbildung ist eine gleichmäßige Druck- und Zugverteilung auf die Fragmente [120,

130].

Die bewegungsstabile Konsolidierung ist klinisch dann erreicht, wenn der Kallus

indolent ist. Radiologisch sollte die Fraktur kortikalisdicht und periostal im Bereich von

mindestens 3 von 4 Kortikales in 2 Ebenen überbrückt sein [52]. Für die

Unterarmdiaphyse gilt damit laut Literatur eine altersabhängige Ruhigstellungszeit von

3-6 Wochen [120].

Konsolidierungsstörungen können bei Kindern vor allem im Rahmen einer

Grünholzfraktur auftreten. Hier ist die Kortikalis nur auf der der konvexen Seite der

Fraktur vollständig durchbrochen, während die Konkavseite weiterhin intakt, bzw. nur

angebrochen ist. Nach Reposition kann es vorkommen, dass die Konkavseite prompt

ausheilt, während es auf der Konvexseite an Druck der Fragmente aufeinander mangelt.

Daraus kann eine Verzögerung bzw. ein Ausbleiben der Konsolidierung resultieren, bis

hin zur Ausbildung einer partiellen Pseudarthrose mit Gefahr der Refraktur [120].

Ab dem zwölften bis vierzehnten Lebensjahr sind Frakturen wie die von Erwachsenen

zu behandeln, da das Remodelingpotential weitgehend ausgeschöpft ist, und die Kinder

in Größe und Gewicht immer mehr der Adoleszent entsprechen [31, 110].

1.4 Korrekturmechanismen des wachsenden Skeletts

Die Grundlagen zum Abschnitt über die einzelnen Korrekturmechanismen stammen aus

den Werken von von Laer [120] und Dietz et al. [26].

Die Korrektur von Achsabweichungen ist während des Wachstums in allen drei Ebenen

des Raumes möglich. Zu unterscheiden sind die direkten und die indirekten

Korrekturmechanismen, wobei die direkten wiederum in rein periostal, rein epiphysär

und kombiniert periostal-epiphysär unterteilt werden.

23

Bei der periostalen sowie der periostal-epiphysären Korrektur wird versucht, die

ursprüngliche Form wiederherzustellen, um mit einem Minimum an Material das

Maximum an Belastbarkeit zu erreichen. Dies geschieht durch periostalen Anbau im

Schaftbereich auf der Seite der größten Druckbeanspruchung bei gleichzeitigem

endostalen Abbau auf der Seite mit der geringsten Belastung. Die Epiphysenfuge stellt

sich durch ungleichmäßiges Wachstum senkrecht zur Belastungsebene ein. Die

Korrektur ist gezielt.

Rein epiphysäre Korrekturen erfolgen ungezielt. Sie sind Folge der um die Fraktur

herum erfolgenden Reparationsvorgänge.

Da die Epiphysenfugen in unterschiedlichem Ausmaß am Längenwachstum der

einzelnen Knochen beteiligt sind, ist auch die Fähigkeit zur Spontankorrektur und die

Wachstumsprognose abhängig von der Lokalisation der Fraktur. Besonders ausgeprägt

ist dieses Ungleichgewicht an den oberen Extremitäten. Hochprozentig wachsende

Fugen verschließen sich später als niedrigprozentig wachsende. Achsabweichungen in

der Nähe von hochprozentig wachsenden Epiphysenfugen können somit besser

korrigiert werden. Am Unterarm besitzen die distalen Epiphysenfugen einen Anteil am

Längenwachstum von 80%, während die proximalen Fugen nur 20% des

Wachstumsanteils ausmachen. Die Fähigkeit zum Remodeling ist im handgelenknahen

Bereich demnach größer als am mittleren und proximalen Unterarm, und distale

Frakturen besitzen die größte Spontankorrekturpotenz aller Unterarmschaftfrakturen.

Zusätzlich werden Achsfehler in der Sagittalebene besser begradigt als in der

Frontalebene, Varusfehlstellungen werden besser ausgeglichen als Valgusfehler. Auch

die umgebene Muskulatur nimmt Einfluss auf die Spontankorrektur.

Demnach werden die Grenzen des Korrekturpotentials bedingt durch das Alter des

Patienten, die Wachstumspotenz der nächstgelegenen Fuge, der funktionellen

Beanspruchung (Ebene im Raum) und der Achsabweichung an sich. Allgemein

korrigieren sich Achsabweichungen besser, wenn sie an der oberen Extremität

lokalisiert sind. Achsabweichungen der unteren Extremität haben ein deutlich

schlechteres Korrekturpotential. Wachstumsstörungen und vorzeitiger Fugenschluss

treten folglich häufiger an den unteren Extremitäten auf und sind eine Seltenheit im

Bereich der Arme. [90, 120, 121]

24

1.4.1 Rotationsfehler

Die Korrektur von Rotationsfehlern verläuft indirekt-ungezielt und konnte bisher nur

am Oberschenkel- und Oberarmschaft nachgewiesen werden. Hier wird der Fehler nach

der Frakturheilung gut kompensiert.

In allen Röhrenknochen finden während des Wachstums Torsionsveränderungen statt.

In diesem Rahmen können posttraumatische Rotationsfehler korrigiert werden. Dies

spielt vor allem eine Rolle, wenn die Rotationsfehler nicht klinisch messbar, sowie

konservativ nicht aktiv korrigierbar sind.

Rotationsfehler am Unterschenkel und Unterarm können primär beurteilt- und somit

auch aktiv korrigiert werden. Dies ist umso bedeutender, da die umgebenden

Scharniergelenke die Fehlstellung nicht funktionell kompensieren können [120].

Auch in diesem Fall gilt, je jünger Patient, desto eher werden Fehlstellungen korrigiert.

Achsabweichungen in der Nähe hochprozentig wachsender Fugen werden besser

korrigiert als in der Umgebung von niedrigprozentig wachsenden Fugen.

Achsabweichungen in der Sagittalebene werden besser korrigiert als jene in der

Frontalebene. Achsabweichungen, die funktionell nicht durch zumindest eines der

angrenzenden Gelenke kompensiert werden können, verbleiben meist völlig

unverändert.

Torsionsfehler lassen sich nur schwer im Standardröntgenbild feststellen. Erst

höhergradige Fehlstellungen können sicher nachgewiesen werden, und erst ab 45°

Drehfehler kommt es zunehmend zu Einschränkungen in Pro- und Supination [84].

Hinzu kommt, dass ein isolierter Rotationsfehler äußerst selten ist und meistens in

Kombination mit einer anderen Fehlstellung auftritt.

1.4.2 Seit-zu-Seit Fehlstellungen

Die Korrektur von Seit-zu-Seit Verschiebungen erfolgt durch periostales

Remodeling. Verschiebungen um eine Schaftbreite können an nahezu allen

Lokalisationen bis zu einem Alter von zehn bis zwölf Jahren zuverlässig korrigiert

werden. Eine Ausnahme ist das proximale Radiusende. Hier können altersunabhängig

keine Seit-zu-Seit-Verschiebungen korrigiert werden.

25

1.4.3 Achsabweichungen

Die Korrektur von Achsabweichungen in der Frontal- und Sagittalebene geschieht

durch eine kombinierte Korrektur von periostal-endostalen und epiphysären

Mechanismen. Ein Achsknick in der Meta- oder Diaphyse wird durch periostalen

Anbau und endostalen Abbau remodeliert. Gleichzeitig stellt sich die Epiphyse durch

ungleichmäßiges Längenwachstum senkrecht zur Belastungsebene ein. Die Korrektur

ist abhängig von der Wachstumserwartung des Patienten bzw. der jeweiligen Fuge, von

der Funktionsrichtung der nächstliegenden Gelenke und der die Fehlstellung

umgebenden Muskulatur. Bei mangelndem funktionellem Korrekturreiz persisiert die

Fehlstellung teilweise oder vollständig.

An den oberen Extremitäten sind die Korrekturpotenzen besonders stark ausgeprägt, am

deutlichsten im Bereich des proximalen Humerusendes und des distalen Unterarmes.

Als Altersgrenze für diese Korrektur gilt an diesen Lokalisationen das zehnte bis

zwölfte Lebensjahr, bzw. das neunte bis zehnte Lebensjahr am proximalen Radius.

Jenseits dieser Grenzen sollten keine Achsabweichungen belassen werden.

Uneinigkeit besteht in der Literatur darüber, wie groß der belassene Achsfehler nach

Behandlungsabschluss sein darf, ohne dass Funktionseinschränkungen entstehen. Dies

liegt vor allem an der häufig zu kleinen Fallzahl im Rahmen der entsprechenden Studien

und an der Tatsache, dass metaphysäre Frakturen, welche ein größeres

Korrekturpotential besitzen, mit in diese Studien eingeschlossen wurden. Die Angaben

variieren zwischen 5° und 60° [60, 107, 120, 132].

Des Weiteren besteht Uneinigkeit über den Zusammenhang von der Richtung des

Achsfehlers bei Behandlungsabschluss und deren Einfluss auf die Funktionalität.

Zusammenfassend ist zu berichten, dass der Radius weitgehend das Ergebnis

beeinflusst. Volare Achsfehler und Rotationsfehlstellungen weisen häufig schlechte

funktionelle Ergebnis auf, vor allem in Pronation [24, 32]. Außerdem besteht eine

Korrelation zwischen gleichsinnigen Achsabweichungen von Radius und Ulna und der

Einschränkung der Umwendbewegung, sowohl klinisch als auch im Modell. Die

Unterarmdrehung ist in erster Linie auf der Seite der Knickstelle behindert und nicht auf

der Seite der Achsenabweichung. Bei Achsenknick mit ,,dorsal offenem Winkel" liegt

die Knickstelle palmar und umgekehrt. Besitzen also beide Knochen eine Fehlstellung

nach volar, führt dies zu einem Verlust in der Pronation, ist der Achsfehler nach dorsal

26

ausgerichtet, kommt es zu Supinationseinschränkungen. Dies trifft vor allem auf

Frakturen im mittleren Schaftbereich zu [60], muss jedoch nicht zwangsläufig bei jedem

noch nach Behandlungsabschluss bestehendem gleichsinnigen Achsknick so sein.

Verbliebene gleichsinnige Fehlstellungen in der Frontalebene führen zu keiner

Einschränkung [78]. Auch dem Verlust des radialen Bogens wird Bedeutung

beigemessen.

Häufig korreliert das radiologische Endresultat jedoch nicht mit der Funktion. In

Fehlstellung ausgeheilte Frakturen können auch ohne Funktionseinschränkungen

einhergehen, während bei anatomisch korrekt stehenden Knochen ein Bewegungsdefizit

bemängelt wird. Ursache hierfür kann eine narbige Veränderung der Membrana

interossea darstellen, es ist jedoch weiterhin Forschungsbedarf zur Klärung der Ursache

dieses Phänomens vorhanden [74].

1.4.4 Verkürzungen

Bei der Korrektur von Verkürzungsfehlstellungen handelt es sich um eine rein

epiphysäre Korrektur durch posttraumatische stimulative Wachstumsstörungen der die

Fraktur umgebenden Wachstumsfuge. Es kommt zur Funktionssteigerung der Fugen

und dann zur Verlängerung des betroffenen Knochens. Eine gezielte Korrektur von

Längendifferenzen findet grundsätzlich nicht statt, eine genaue Prognose ist nicht

möglich. Am Unterarm konnten gezielte Korrekturen der Längenrelation zwischen

Radius und Ulna festgestellt werden. Das Verhältnis wird bis zum Wachstumsabschluss

stets wieder hergestellt. Die Längenrelation zur unbeteiligten Gegenseite wird allerdings

nicht korrigiert.

Bei diaphysären Schaftfrakturen kommt die übliche Wachstumsstörung durch passagere

posttraumatische Stimulation der die Fraktur einschließenden Wachstumsfugen nicht

zum Tragen. In einigen Fällen kann es zur dezenten Verlängerung von einem der beiden

Knochen kommen, meistens des Radius. Im weiteren Längenwachstum wird dies

jedoch wieder korrigiert. Genauso verhält es sich bei Frakturen in

Verkürzungsfehlstellung [121]. Posttraumatische Wachstumsstörungen sind vor allem

vom Alter des Patienten zum Unfallzeitpunkt abhängig und weniger von der

Frakturlokalisation [120].

27

1.5 Einteilung von Frakturen

Zunächst unterscheidet man unabhängig vom Alter zwischen traumatischen,

pathologischen und Ermüdungsfrakturen, wobei im Folgenden ausschließlich auf

traumatische Frakturen eingegangen wird.

Einfache Frakturen stellen eine zirkuläre Unterbrechung der Meta-/Diaphyse dar. Der

Frakturspalt kann spiralförmig, schräg (mehr als 30° zur Längsache) oder quer

verlaufen [26]. Mehrfragmentäre Frakturen besitzen ein oder mehrere vollständig

getrennte Zwischenfragmente, wobei an der Meta- und Diaphyse die Keilfraktur und

komplexe Frakturen mit eingeschlossen werden.

Da der kindliche Knochen noch elastisch ist, treten neben den Frakturformen des

Erwachsenalters auch Frakturen mit unvollständiger Kontinuitätsunterbrechung auf.

1.5.1 Frakturen mit vollständiger Kontinuitätsunterbrechung

• Torsionsfraktur: Spiralförmige Fraktur, die durch Drehung um die Längsachse eines

einseitig fixierten Knochens verursacht wird.

• Schub-Abscherbruch: z.B. Korpel-Knochen-Absprengungen

• Abrissbruch: Trauma mit gleichzeitigem Zug von Bändern und Sehnen auf den

Knochen, häufig mit Dislokation

• Kompressionsfraktur: Stauchung des spongiösen Knochens in der Längsachse

• Trümmerfraktur: Zersplitterung in mehrere Fragmente

• Luxationsfraktur: Gelenknahe Fraktur in Kombination mit Luxation des Gelenkes

• Etagenfraktur: Zwei Frakturen in unterschiedlicher Höhe mit dazwischen liegendem

Knochenfragment

• Serienfraktur: mehrere Fragmente

• Frakturen nach Schussverletzungen

Besondere Frakturformen am Unterarm stellen die Monteggia- und die Galeazzi-Fraktur

dar. Erstere ist definiert als isolierte Fraktur der Ulna in Kombination mit einer

Radiusköpfchenluxation. Bei der Galeazzi-Fraktur liegt eine Radiusschaftfraktur und

gleichzeitig eine Subluxation/Dislokation des Ulnaköpfchens vor [103].

28

1.5.2 Frakturen mit unvollständiger Kontinuitätsunterbrechung

• Fissuren und Infraktionen

• Plastische Deformierung („bowing fracture“): Durch starke Biegung hervorgerufene

mikroskopisch kleine Läsionen sowohl auf der Konkav-, als auch auf Konvexseite,

ohne Kontinuitätsunterbrechung. Die Verbiegung persisiert auch bei Nachlassen der

einwirkenden Kraft. Es besteht kein sichtbarer Frakturspalt, sie tritt vor allem vor

dem zehnten Lebensjahr auf und die Ausheilung erfolgt häufig ohne sichtbare

Kallusbildung. Es besteht keine Gefahr der Refraktur.

• „Bowing Fractures“ zeigen einen zunehmenden Achsfehler und weisen nur geringes

Remodelingpotential auf. Sie treten am Unterarm vor allem bei jüngeren Kindern

auf, und es besteht ein erhöhtes Risiko für funktionelle Defizite nach konservativer

Behandlung, weshalb hier die operative Versorgung mittels ESIN Therapie der

Wahl ist. Durch ihre eigene gegensätzliche Biegung neutralisieren hierbei die Nägel

die Frakturfehlstellung [110].

• Wulstfraktur: Subperiostale Stauchungsfraktur am Übergang von Meta- zu

Diaphyse. Durch die Stauchung wird der poröse Knochen der Metaphyse

eingeknickt, es kommt zu keiner Achsabweichung [26]. Die Kortikalis bleibt

konvex- und konkavseitig erhalten. Sie kommt vor allem bei Kindern vor

Vollendung des fünften Lebensjahres vor und es besteht ebenfalls keine Gefahr der

Refraktur.

• Grünholzfrakturen: Hierbei ist auf der Konvexseite der Fraktur die Kortikalis

komplett durchtrennt, während sie auf der Konkavseite nur angebrochen oder noch

vollständig intakt ist. Der Periostschlauch bleibt ebenso ganz bzw. teilweise intakt.

Reißt er einseitig ein, kann er als Interponat im Frakturspalt ein

Repositionshindernis darstellen [59]. Am häufigsten treten Grünholzfrakturen im

distalen Schaftdrittel auf. In der Gesamtheit nimmt das Vorkommen dieser

Frakturart mit zunehmenden Alter ab [54].

In Bezug auf die Achse ist die Fraktur instabil, obwohl keine vollständige

Kontinuitätsunterbrechung vorliegt [26]. Die Gefahr der Refraktur ist hier erhöht [126],

wobei sie nicht von der Dauer der Ruhigstellung abhängig ist, sondern von partiellen

Konsolidierungsstörungen. Die Refrakturrate beträgt 25-30%, wobei gilt: Je größer die

29

Dislokation, desto geringer ist die Gefahr der Refraktur. Die typische Grünholzfraktur

erfordert eine primäre definitive Retention [120].

Um eine korrekte Reposition und adäquate Heilung zu garantieren, kann es nötig sein,

die Gegenkortikalis und Periost zu durchbrechen, um die Fraktur in einen

spannungsfreien Zustand zu überführen, bzw. die Fraktur auf der Konvexseite

zuverlässig zu komprimieren. Das intakte Periost kann sonst die Fraktur auch im Gips

in die Fehlstellung zurückziehen [14, 92, 120]. Durch die Brechung wird jedoch eine

primär stabile- in eine instabile Fraktur umgewandelt und eine OP-Indikation ist

eventuell gegeben.

Bei einer Abkippung bis zu 20° ist eine konservative Therapie im Gipsverband und

Gipskeilungsversuch am achten Tag nach dem Unfall mit Ziel der Stellungskorrektur

und Kompression der vollständig frakturierten Kortikalis indiziert. Bei sicherer

Indikation und Abkippung >30°-40° von einem oder beiden Knochen erfolgt eine

notfallmäßige Versorgung und Reposition in Anästhesie.

Bei Zunahme der Abkippung oder misslungener Keilung wird eine geschlossene

Reposition und Durchbrechen der Gegenkortikalis erwogen. Bei vollständiger

Dislokation eines oder beider Knochen im Rahmen der geschlossenen Reposition

erfolgt die Versorgung durch ESIN beider Knochen [120].

Problematik: Bei Aufrichtung der Fraktur und ungenügender periostaler Überbrückung

besteht bei Belassen der Fehlstellung eine Refrakturgefahr von 25-30%. Es liegt eine

stabile Fraktur vor, jedoch ohne Spontankorrekturpotential. Per Definition weist jede

Grünholzfraktur eine Achsfehlstellung auf [120].

Abbildung 3: Prinzip der Grünholzfraktur, aus [120]

30

1.5.3 Offene Frakturen

Außerdem zu unterscheiden sind geschlossene von offenen Frakturen. Ist die Haut

unverletzt, so gilt die Fraktur als geschlossen (auch bei ausgeprägtem Weichteilschaden

unter der Haut). Bei Eröffnung der Haut handelt es sich um eine offene Fraktur. Die

Einteilung der geschlossenen und offenen Frakturen wird nach Tscherne et al. [119]

vorgenommen:

Tabelle 1: Tscherne-Klassifikation der geschlossenen Frakturen [119]

Geschlossene Frakturen

Grad Weichteilschaden/Frakturausmaß

0 Keine Weichteilverletzung, einfache Fraktur

I Oberflächliche Schürfung oder indirekte Gewebekontusion durch Fragmentdruck

von innen, einfache bis mittelschwere Frakturform

II Tiefe kontaminierte Schürfung, Haut- oder Muskelkontusion von außen, drohendes

Kompartmentsyndrom, mittelschwere bis schwere Fraktur

III Ausgedehnter Weichteilschaden, Hautkontusion, -quetschung, Zerstörung der

Muskulatur, ggf. Decollement, schwere Frakturform

Tabelle 2: Tscherne-Klassifikation der offenen Frakturen [119]

Offene Frakturen und Polytraumata stellen im Kindesalter jedoch Ausnahmen dar [54].

Die Inzidenz von offenen Frakturen variiert zwischen 1,5 und 2,6%, wobei schwere

Traumata häufig nur in regionalen Traumazentren gesehen werden [96].

Offene Frakturen

Grad Weichteilschaden/Frakturausmaß

I Durchspießung der Haut, einfache Fraktur, geringe Kontamination

II Durchtrennung der Haut, umschriebene Weichteilkontusion, alle Frakturformen,

erhöhte Kontamination

III Ausgedehnte Weichteildestruktion mit Gefäß- und Nervenverletzung,

Trümmerfrakturen, starke Kontamination

IV Subtotale bis totale Amputation, Durchtrennung der wichtigsten anatomischen

Strukturen, vollständige Ischämie

31

1.5.4 Verletzungen der Epiphysen

Bei diesen in der Kindheit auftretenden Traumata ist zwischen Epiphysiolysen und

echten Epiphysenfrakturen zu unterscheiden. Unterteilt werden die verschiedenen

Frakturformen nach Salter/Harris [100] bzw. Aitken [1], wobei Salter/Harris eine

Einstufung von I-IV vornehmen und Aitken in 0-III unterteilt.

1. Epiphysiolysen: Die Lyse wird auf Höhe der Schicht der chondralen Ossifikation

durch Scherkräfte verursacht. Dabei bleibt das Stratum germinativum der

Wachstumsfuge schadenfrei und Wachstumsstörungen treten nur in seltenen Fällen auf.

Tabelle 3: Salter/Harris, bzw. Aitken-Klassifikation der Epiphysiolysen [1, 100]

Salter/Harris Aitken Definition

I

0 reine Epiphysioloyse ohne Beteiligung der harten

Knochensubstanz

II I Zusätzlich einwirkende Biegungskräfte verursachen das

Herausbrechen eines metaphysären Keils

2. Epiphysenfrakturen: Diese entstehen durch Stauchung oder Biegung. In jedem Fall

durchtrennt der Frakturspalt die gesamte Epiphyse.

Tabelle 4: Salter/Harris, bzw. Aitken-Klassifikation der Epiphysenfrakturen [1, 100]

Salter/Harris Aitken Definition

III II partielle Epiphysenlösung und Verlauf der Frakturlinie auf

Epiphysenebene.

IV III von der Gelenkoberfläche ausgehend verläuft die Frakturlinie

sowohl durch alles Schichten der Epiphysenfuge als auch durch

die Metaphyse.

V IV Crushverletzungen, bei der die Gelenkfläche eingestaucht wird

und durch Impaktion von epiphysären Anteilen in die

Metaphyse die Wachstumsfuge teilweise zerstört wird. Wird

häufig erst durch sekundäres Fehlwachstum erkannt.

Bei ungenügender Reposition und Stabilisierung kann es bei Verletzungen der

Klassifikation Salter/Harris IV, Aitken III zu einer Verletzung der epi- und

32

metaphysären Gefäße mit anschließenden lokalisierten Ossifikations- und

Wachstumsstörungen kommen [86].

Nach einer Verletzung der Epiphysenfuge kann es neben einer Suppression des

Wachstums auch zur Hyperämie und Stimulation der Fuge im Rahmen von

Reparationsvorgängen kommen, was eine Zunahme des Längenwachstums bewirkt

[116].

Epiphysiolysen, bzw. Frakturen mit Beteiligung der Epiphysenfuge treten im

Allgemeinen jedoch selten auf (unter 5%) [54].

1.5.5 Dislokation

Durch den Muskelzug an den Fragmenten, bzw. durch die Gewalteinwirkung an der

Fraktur kommt es zu Dislokationen. Man unterscheidet zwischen Seit-zu-Seit

Verschiebungen (Dislocatio ad latus), Achsknicken (Dislocatio ad axim),

Verkürzungen/Verlängerungen (Dislocatio ad longitudinem) und

Rotationsverschiebungen (Dislocatio ad peripherem), die auch in Kombination

vorkommen können.

Abbildung 4: Formen der Dislokation, aus [59]: a. Dislocatio ad longitudinem, cum

distractione, b. Dislocatio ad longitudinem, cum contracione, c. Dislocatio ad latus, d.

Dislocatio ad peripherem, e. Dislocatio ad axim

33

Je nach Schwere des Traumas und der Stellung der Knochen zueinander werden die

Fragmente durch ansetzende Bänder und Muskeln disloziert. Am Unterarm sind daran

vor allem das distale Radioulnargelenk, die Membrana interossea antebrachii, sowie die

Musculi biceps, brachioradialis, supinator, pronator teres und pronator quadratus

beteiligt.

Abbildung 5: Muskelzug bei Frakturen in verschiedenen Höhen, Mechanismus der

Dislokation, aus [65]

Beim Sturz auf die ausgestreckte Hand, der zur distalen Unterarmfraktur führt

(häufigster Unfallmechanismus), stehen die ulnare und radiale Epiphyse weiterhin

miteinander in Kontakt, durch den Zug des M. brachioradialis kommt es zur Supination

und ggf. zur Fraktur [22, 45].

1.5.6 AO-Klassifikation

Die Klassifikation durch die Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese nimmt eine

Einteilung für sämtliche Frakturen an allen Skelettregionen vor. Der allgemeine Code

besteht aus Knochen/Segmenten-Typ/Gruppe-Untergruppe. Die Knochen und

34

Knochengruppen sind nummeriert und mittels Zahlen verschlüsselt. Lange

Röhrenknochen erhalten zusätzliche Ziffern, um die Frakturlokalisation zu bestimmen

(1= proximal, 2= diaphysär, 3= distal, 4= malleolär). Die Verletzungsschwere wird

durch die Buchstaben A/B/C gekennzeichnet, die Frakturtypen werden wiederum in die

Gruppen I, II und III mit ansteigender Schwere eingeteilt.

Für den Unterarm ergeben sich danach allein 27 verschiedene Klassifizierungen [59].

AO-Klassifikation für Unterarmfrakturen (AO 22)

Abbildung 6: 22-A1: Einfache Fraktur der Ulna, Radius intakt .1 Schräg .2 Quer .3 Monteggia-Fraktur

Abbildung 7: 22-A2: Einfache Fraktur des Radius, Ulna intakt .1 Schräg .2 Quer .3 Galeazzi-Fraktur

35

Abbildung 8: 22-A3: Einfache Fraktur von Radius und Ulna .1 proximal .2 zentral .3 distal

Abbildung 9: 22-B1: Stück-/Keilfraktur von Ulna, Radius intakt .1 einzelnes Keilfragment .2 Keil fragmentiert .3 Monteggia-Fraktur

Abbildung 10: 22-B2: Stück-/Keilfraktur von Radius, Ulna intakt .1 einzelnes Keilfragment .2 Keil fragmentiert .3 Galeazzi-Fraktur

36

Abbildung 11: 22-B3: Stück-/Keilfraktur von Radius und Ulna .1 Keilfraktur Ulna, Einfache Radiusfraktur .2 Keilfraktur Radius, Einfache Ulnafraktur .3 Keilfraktur Radius und Ulna

Abbildung 12: 22-C1: Komplexe Fraktur der Ulna .1 2-Etagen Fraktur Ulna, Radius intakt .2 2-Etagen Fraktur Ulna, Radiusfraktur .3 Mehrfragmentfraktur

Abbildung 13: 22-C2: Komplexe Fraktur des Radius .1 2-Etagen Fraktur Radius, Ulna intakt .2 2-Etagen Fraktur Radius, Ulnafraktur .3 Mehrfragmentfraktur

37

Abbildung 14: 22-C3: Komplexe Fraktur von Radius und Ulna .1 2-Etagen Fraktur .2 2-Etagen Fraktur des einen und Mehrfragmentfraktur des anderen Knochens .3 Mehrfragmentfraktur beider Knochen Abbildungen 6-14 aus [4]

1.6 Diagnostik

Zur Diagnostik wird bei bestehendem Verdacht einer Unterarmfraktur zunächst eine

klinische Untersuchung der entsprechenden Extremität vorgenommen. Hierbei wird der

Weichteilschaden begutachtet und die Durchblutung, Motorik und Sensibilität

überprüft. Es können Schonhaltung, sichtbare Achsabweichung, Schmerzen auf Höhe

der Fraktur, Instabilität, Krepitation und Paresen imponieren. Bei Zweifel an der

intakten Perfusion kann dies mittels Dopplersonographie geklärt werden. Die

radiologische Diagnostik beinhaltet konventionelle Aufnahmen in zwei Ebenen, welche

im Idealfall orthogonal zueinander stehen. Wichtig ist ebenfalls die Abbildung der

angrenzenden Gelenke, um keine Radiusköpfchenluxation (Monteggia-Fraktur) bzw.

Dislokation im distalen Radioulnargelenk (Galeazzi-Fraktur) zu übersehen.

Rotationsfehlstellungen lassen sich schwierig in den konventionellen

Übersichtsaufnahmen darstellen. Mögliche Hinweise können Veränderungen des

Markraumdurchmesser auf Frakturhöhe, Einblick in ein Fragment auf einer

Fläche/Linie, Seitverschiebungen in unterschiedliche Richtungen, Achsknick/-versatz

nur eines Knochens geben [47]. Die Tuberositas radii kann als Orientierungspunkt für

die Ausrichtung des distalen Fragments dienen. Ist nach der ersten Aufnahme bereits

eine OP-Indikation abzusehen, kann die zweite Ebene ggf. in Narkose ergänzt werden.

Die Röntgendiagnostik der unverletzten Gegenseite ist auf Grund der Strahlenbelastung

obsolet [26, 92, 103].

38

Bei erheblichen Weichteilkontusionen im Rahmen von offenen sowie geschlossen

Frakturen und starken Schwellungen sollte der Kompartmentdruck der

Unterarmmuskellogen gemessen werden, um ein Kompartmentsyndrom auszuschließen.

Weder eine erhaltener Kapillardurchblutung, noch ein tastbarer Radialispuls schließen

ein Kompartmentsyndrom sicher aus. Bei Bestätigung des Verdachts ist eine

unverzügliche operative Versorgung mit Entlastung der Kompartimente erforderlich

[26].

Komplikationen in der Akutphase

Kompartmentsyndrom: Nach entsprechendem Unfallmechanismus mit

Weichteilschaden sind die Symptome bohrender Schmerz in der Tiefe sowie Störungen

der Motorik und Sensibilität. Die Therapie besteht in der Spaltung sämtlicher

betroffener Muskellogen.

Gefäßverletzungen: Durch Kollateralen kann trotz Pulslosigkeit eine Restdurchblutung

vorhanden sein. Eine Dopplersonographie/ Angiographie ist durchzuführen, die Fraktur

muss durch Osteosynthese stabilisiert werden, und das Gefäß unter Umständen mittels

Veneninterponat anastomisiert werden.

Verletzung peripherer Nerven: Eine primäre Nervenverletzung ist selten. Es entstehen

häufiger sekundäre Läsionen durch Überdehnung bei der Reposition bzw. Extension

[26].

1.7 Therapieverfahren

Zur Auswahl stehen konservative und operative Verfahren. Die Entscheidung für ein

Verfahren richtet sich nach der Lokalisation, Stabilität (ggf. nach Reposition) und der

Dislokation der Fraktur in Abhängigkeit vom Patientenalter. Zunächst ist zwischen

stabilen und instabilen Frakturen zu unterscheiden. Als stabile Frakturen sind alle

Biegungsfrakturen und Frakturen nur eines Knochens anzusehen, während vollständige

Frakturen auch ohne Dislokation als instabil gelten. Dislokation beinhaltet Achsfehler,

Seitverschiebung und Verkürzung.

Nicht dislozierte, stabile Frakturen können konservativ ohne Reposition mittels

Gipsschienung behandelt werden.

Die Therapiewahl bei dislozierten stabilen Frakturen richtet sich nach dem Grad der

Achsfehlstellung. Bei geringergradigen Achsfehlern kann dieser durch konservative

39

Behandlung und Gipskeilung behoben werden, eine Narkose wird dadurch überflüssig.

Nicht dislozierte, instabile Frakturen können zunächst mit Gips versorgt werden. Die

Röntgenkontrolle findet nach 5-8 Tagen statt und im Falle einer sekundären Dislokation

ist die Indikation zur Reposition und definitiven operativen Versorgung gegeben.

Die primär dislozierten instabilen Frakturen stellen eine Indikation zur Osteosynthese

dar. Bei Gefäß-, Nerven-, und/oder Sehnenverletzungen ist eine offene Reposition

notwendig [125].

Zu empfehlen ist, dass Frakturen, die einer Reposition in Narkose bedürfen, auch in

gleicher Sitzung operativ versorgt werden.

Im Vordergrund steht außerdem die adäquate Schmerzbehandlung der Patienten,

welche eventuell bereits durch das Anlegen einer Oberarmgipsschiene und Gabe von

Analgetika erreicht werden kann.

1.7.1 Reposition

Die Reposition erfolgt in Kurznarkose oder Plexusanästhesie. Reponiert werden

Grünholzfrakturen und instabile Frakturen bei intolerabler Fehlstellung mit

Achsabweichung größer 20°, Verkürzung, Rotationsfehler und Dislocatio ad latum

größer einer halben Schaftbreite. Beim distalen Radius macht die Beteiligung der

Epiphysenfuge eine Reposition erforderlich [22, 92].

Die Reposition wird häufig dadurch erschwert, dass sekundäre Dislokationen auf Grund

des durch die Muskulatur ausgeübten Drehmoments auftreten, welches auf den

Knochen wirkt [60].

Die Qualität der Ergebnisse der Behandlung von Unterarmschaftfrakturen ist umgekehrt

proportional zu der Anzahl an Repositionsmanövern [107], weshalb die erste

Reposition/Versorgung auch die Definitive darstellen soll.

1.7.2 Konservativ

Die konservative Therapie ist angezeigt bei stabilen, achsgerecht stehenden Frakturen,

bzw. bei instabilen Frakturen, die sich in eine anatomisch korrekte Stellung reponieren

lassen. Je nach Alter des Patienten können Fehlstellungen bedingt durch

Spontankorrektur ausgeglichen werden. Bei Kindern unter fünf Jahren können

Achsknicke bis 20°, bei älteren Kindern noch bis 10° akzeptiert werden [122]. Die

anatomisch korrekte Stellung ist in jedem Fall anzustreben [128]. Die Fraktur wird

durch einen zirkulären, gespaltenen Oberarmgips in 90° Flexion des Ellbogengelenks

40

und Neutralstellung des Unterarmes ruhig gestellt und so angelegt, dass eine

dorsovolare Kompression auf Frakturhöhe ausgeübt wird. Der Gips erhält dadurch einen

ovalären Querschnitt, die Membrana interossea wird zwischen den Knochen

aufgespannt, was zu einer verbesserten Stabilisierung führt. Nach ca. 3-4 Tagen, wenn

die Weichteile abgeschwollen sind, kann der Gips zirkuliert werden [14, 92]. Die

Versorgung im Unterarmgips ist wegen der erhaltenen Umwendfunktion inadäquat [22].

Die Oberarmgipsschiene verbleibt 3-4 Wochen und kann dann ggf. für weitere 2-3

Wochen durch eine Unterarmgipsschiene ersetzt werden. Röntgenkontrollen sind nach

Reposition, ggf. nach Gipskeilung und nach Gipsabnahme bzw. Gipswechsel

durchzuführen. Zeigen sich bei der Röntgenkontrolle fortbestehende Achsfehler, so

kann eine Korrektur und Kompression mittels Gipskeilung vorgenommen werden. Vor

allem Grünholzfrakturen mit einer Achsfehlstellung von 10-20° können dadurch gut

sekundär in der Stellung verbessert werden. Nach der Gipsabnahme kann der Arm auch

ohne Physiotherapie umgehend wieder mobilisiert werden.

Nachteile der konservativen Behandlung sind, dass häufig sekundäre Dislokationen

während der Behandlung im Gipsverband auftreten [32], die dann ggf. eine operative

Stabilisierung erforderlich machen [51, 103], zudem sind wiederholte

Röntgenkontrollen notwendig, die mit einer erhöhten Strahlenbelastung für die

Patienten einhergehen [25].

1.7.3 intramedulläre Osteosynthese

Bei der intramedullären Osteosynthese wird der Knochen von innen durch einen in den

Markraum eingebrachten Nagel oder Draht geschient. Im Falle von Frakturen der

langen Röhrenknochen (v. a. Femur und Tibia) wird der Markraum aufgebohrt und ein

Marknagel eingebracht, der sich mit der Kortikalis verklemmt. Durch zusätzliches

Anwenden von Verriegelungsschrauben wird eine Verdrehung des Nagels gegenüber

dem Knochen verhindert. Durch die intramedulläre Schienung muss die Fraktur nicht

eröffnet werden und ist relativ schnell belastungsstabil.

Kleinere Knochen (z.B. Mittelhandknochen, Klavikula), sowie diaphysäre und

metaphysäre Frakturen langer Röhrenknochen, lassen sich durch dünnere intramedullär

eingebrachte Drähte fixieren [59]. Einen detaillierten Überblick über das Prinzip und

die Technik der intramedullären Schienung kindlicher Frakturen gibt Kapitel 4.1.1.

41

1.7.4 Plattenosteosynthese

Hierbei wird die Fraktur nach offener Reposition durch eine von bikortikal

eingebrachten Schrauben fixierte Platte stabilisiert und erfüllt damit das Prinzip einer

extramedullären Schienung. Bei hinreichend reponierter Fraktur schient die Platte den

Knochen und nimmt gleichzeitig Druck-, Biege- und Torsionskräfte von der Fraktur auf

(Neutralisationsplatte). Kompressions- und Zuggurtungsplatten werden verwendet, um

Brüche zu komprimieren, während bei gelenknahen Frakturen Abstützplatten verwendet

werden [59]. Im Rahmen von kindlichen Unterarmschaftfrakturen besteht für die

Plattenosteosynthese nur in Ausnahmefällen eine Indikation. Unter Umständen ist sie

bei Monteggia-Frakturen indiziert, wenn eine exakte Reposition der Ulna mit Korrektur

einer Längendifferenz notwendig ist, und dies nicht durch ESIN erreicht werden kann.

Aufgrund der umfangreicheren Operation, dem größeren Zweiteingriff zur

Metallentfernung und den kosmetisch unbefriedigenden Narben hat die

Plattenosteosynthese heute keinen großen Stellenwert mehr bei der Versorgung von

kindlichen Unterarmfrakturen [103].

Die Indikation zur Plattenosteosynthese ist nur noch bei Radiusfrakturen am Übergang

vom mittleren zum distalen Drittel gegeben. In diesem Bereich ist die Stabilisierung

durch einen intramedullären Nagel ungünstig, da dieser nur den Markraum im mittleren

Drittel, aber nicht das distale Fragment stabilisiert. Es kann ebenfalls ein Fixateur

externe verwendet werden, vor allem wenn es sich um eine isolierte Radiusfraktur

handelt. Bei zusätzlicher Beteiligung der Ulna kann diese intramedullär stabilisiert

werden.

In der Literatur wird von Komplikationsraten zwischen 10%-30% in Rahmen der

Versorgung kindlicher Unterarmfrakturen mittels Plattenosteosynthese berichtet. Dabei

werden u. a. Infektionen, Verletzungen von Gefäßen und Nerven, radioulnare

Synostosen und verzögerte Knochenheilung berichtet. Des Weiteren besteht ein

signifikantes Komplikationsrisiko bei der Metallentfernung insbesondere für

Nervenverletzungen [44, 64, 113]. Das kosmetische Endergebnis mit einer mehrere

Zentimeter messenden Narbe am Unterarm ist dem Ergebnis nach ESIN außerdem

unterlegen.

42

Abbildung 15: Plattenosteosynthese am Unterarmschaft, aus [27]

1.7.5 Spickdrahtosteosynthese

Kirschnerdrähte werden perkutan eingebracht, ohne dass die Fraktur freigelegt werden

muss. Am kindlichen Unterarm werden sie bei epiphysären und metaphysären Frakturen

(v. a. distalen Radiusfrakturen) angewendet. Die Fraktur kann dadurch ausreichend

stabilisiert werden, gleichzeitig wird die Epiphysenfuge durch die dünnen Drähte nicht

beeinträchtigt [59, 69]. Die Einbringung des Drahtes sollte oberhalb des Proc.

Styloideus radii erfolgen und darf (v. a. bei Jugendlichen) die Fuge kreuzen. Zur

Vermeidung von Drahtwanderungen werden die Drähte umgebogen und der Unterarm

ergänzend im Gips ruhiggestellt [70, 120].

Abbildung 16: Spickdrahtosteosynthese am distalen Radius, aus [118]

43

1.7.6 Fixateur externe

Durch Anwendung eines Fixateurs externe können Frakturen knochenfern, extrakutan

stabilisiert werden. Über kleine Hautinzisionen werden in einiger Entfernung von der

Frakturzone Schanzschrauben in den Knochen verankert und nach Reposition kann die

Fraktur durch transfixierende Stangen, die an den Schrauben mittels Backen angebracht

werden stabilisiert. Bei diesem Vorgehen werden sowohl Haut, Weichteile und

Knochen im Bereich der Fraktur nicht berührt und eventuelle Kontaminationen bei

offenen und infizierten Frakturen nicht verschleppt. Der Fixateur externe wird demnach

bei Frakturen mit schweren Weichteilschäden und mehrfragmentären Frakturen

eingesetzt. Nachteil des Verfahrens ist eine eventuell nicht korrekte Reposition und die

dadurch hervorgerufene Heilungsverzögerung der Fraktur [59].

Abbildung 17: Technik der Fixateur externe Anlage, aus [129]

Röntgenkontrollen

Bei allen reponierten Frakturen muss das Repositionsergebnis noch während der

Anästhesie kontrolliert und radiologisch dokumentiert werden, damit eine eventuelle

Nachreposition sofort durchgeführt werden kann. Nach von Laer [120] ist bei stabiler

44

Osteosynthese danach keine weitere Stellungskontrolle notwendig. Die nächste

Röntgenkontrolle und Dokumentation dient dann dem Konsolidierungsnachweis der

Fraktur und ist zwischen der vierten und fünften Woche nach dem Trauma gipsfrei

durchzuführen. Konsolidationskontrollen sind bei allen Frakturen durchzuführen, die

reponiert wurden, bei denen man eine Störung der Konsolidierung erwartet, bei denen

eine Achsabweichung belassen worden ist, sowie bei Gelenkfrakturen. Aus

radiologischer Sicht ist die Fraktur bewegungsstabil konsolidiert, wenn sich in beiden

Ebenen im Rahmen der radiologischen Kontrolle eine periostale Kallusüberbrückung

des Frakturspaltes mindestens in 3 der 4 Kortikales und annähernd kortikalisdicht zeigt.

Klinisch ist der Kallus zu diesem Zeitpunkt i. d. R. indolent.

Der günstigste Zeitpunkt für die radiologische Stellungskontrolle bei konservativ

versorgten Frakturen ist der 8. Tag. Zu diesem Zeitpunkt ist der Gips bereits zirkuliert

und die Weichteilschwellung vollständig zurückgegangen sowie die Fraktur

bindegewebig anfixiert. Es ist auch der ideale Zeitpunkt für eine eventuelle

Gipskeilung. Bei Patienten, die älter als 12 Jahre sind, sollte nach dem vierzehnten Tag

eine abschließende Stellungskontrolle durchgeführt werden.

Gipskontrollen: Am ersten Tag nach Gipsanlage sollten der Gips selbst und sowie die

periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität (pDMS) überprüft werden. Am

vierten Tag nach Gipsschluss, bei jeder radiologischen Stellungskontrolle und bei

Konsolidierung werden erneut der Gips, Weichteile und die pDMS kontrolliert.

Klinisch erfolgt bei noch dolentem Kallus eine weitere Ruhigstellung für 2-3 Wochen

bis zur Schmerzfreiheit. [120]

45

Tabelle 5: Lokalisationsabhängige Versorgungsprinzipien kindlicher Unterarm-

frakturen nach [120]

Proximaler

Radiusschaft

Radius und Ulna

diaphysär

Radius/Ulna

diaphysär:

Grünholz-Fraktur

Unterarm distal

Korrektur-grenze in Grad Achsfehler

<10° <5LJ und keine gegenläufige Achsabweichung beider Knochen: bis 20° >5 LJ: 10° je proximaler, desto weniger Achsabweichung erlaubt

stabile Fraktur aber ohne Spontankorrektur

<10-12 Jahre bis 50° in Frontal- und Sagittalebene > 10-12 Jahre eingeschränkt, ideale Stellung anstreben

Definition undisloziert

Achsknicke bis 10°

bis zum 5 LJ Achsknicke bis 20°, jenseits 5 LJ Achsknicke bis 10°

Unbekannt, per Definition weist jede Grünholz-Fraktur eine Achsabweichung auf

< 12. LJ bis 30°/40° in Sagittalebene, 10°-20° in Frontalebene > 12 LJ abhängig von Geschlecht bzw. Reifegrad der Fugen Abkippung zwischen 0 – 10°/20° in beiden Ebenen

Notfall-mäßige Versorgung in Anästhesie

Begleitende vollständig frakturierte/ dislozierte Ulnafrakturen

vollständig dislozierte und verkürzte Frakturen eines oder beider Knochen.

Abkippung > 30°-40° von einem oder beiden Knochen

alle vollständig dislozierten und verkürzten Frakturen

Konservativ bei bleibender Abkippung bis 10°, Röntgenkontrol-le in beiden Ebenen 8 Tage nach Unfall in Gips

Aufeinander stehende vollständig frakturierte Querfrakturen, „undisloziert“

Abkippung bis zu 20° Gipsverband und Gipskeilungsversuch am 8ten Tag nach dem Unfall mit Ziel der Stellungskorrektur und Kompression der vollständig frakturierten Kortikalis.

undislozierte Stauuchungs-frakturen mit stehender ventraler Kortikalis, bei abgekippten Frakturen mit Gipskeilung

Operativ primäre/sekun-däre Abkippung >10°, misslungener Keilungs-versuch, >20° geschlossene Reposition in Anästhesie und ESIN

Instabile Fraktur beider Knochen, sekundär dislozierte (über den altersentsprechenden Toleranzbereich hinaus) Frakturen ESIN

Zunahme der Abkippung oder misslungene Keilung geschlossene Reposition und Durchbrechen der Gegenkortikalis. Bei vollständiger Dislokation im Rahmen der geschlossenen Reposition ESIN

nach geschlossener Reposition definitive Retention mit Kirschnerdrähten

Besonder-heiten

bei persistierenden Achsknicken >10° ist mit Funktionsverlust in Pro- und Supination zu rechnen

hohe Komplikationsrate von bis zu 50% nach Reposition/Therapie-wechsel/persistierende Funktionseinschränkun-gen konservativer Repositionsversuch nur dann gerechtfertigt, wenn einer der beiden Knochen stabil ist

bei Aufrichtung der Fraktur ungenügende periostale Überbrückung mit Refrakturgefahr (25%-30%) bei Belassen der Fehlstellung

46

1.8 Therapiefolgen

Nach Abschluss der Therapie können sowohl funktionelle Einschränkungen als auch

kosmetische Defizite zurückbleiben. Als kosmetisch störend werden klinisch sichtbare

Deviationen und inakzeptable Operationsnarben betrachtet.

Zu den Funktionsstörungen gehören Einschränkungen in der Flexion und Extension in

Ellenbogen und Handgelenk, Handgelenksab- und adduktion und die am häufigsten

auftretenden Störungen in der Umwendfunktion. Ursächlich für die Einschränkung der

Pro- und Supination sind verbliebene Fehlstellungen, bzw. geschädigte Weichteile. Die

Häufigkeit des Funktionsverlusts ist außerdem abhängig von der Frakturlokalisation,

dem Torsionsfehler, der Richtung des belassenen Achsfehlers und dessen Ausmaß.

Jedoch führt nicht jeder verbliebene Achsfehler zu einer Funktionseinschränkung.

Hierauf wird im Kapitel „Diskussion“ näher eingegangen.

1.9 Elastisch-stabile intramedulläre Nagelung (ESIN)

Folgende Bezeichnungen werden synonym verwendet:

• elastic stable intramedullary nailing/ elastisch stabile intramedulläre Nagelung (ESIN)

• elastisch stabile intramedulläre Schienung

• Nancy-Nagelung/ Prevot-Nagelung

• embrochage centromédullaire élastique stable (ECMES)

1.9.1 Geschichte der intramedullären Osteosynthese

Die Idee, eine Fraktur von innen her durch Implantate im Markraum zu stabilisieren

besteht nicht erst seit dem 20. Jahrhundert. Bereits im 16. Jahrhundert platzierten die

Inkas und Azteken harzhaltige, hölzerne Zapfen im intramedullären Kanal von langen

Röhrenknochen, um Brüche zu behandeln [29]. Mitte des 19. Jahrhunderts berichteten

dann die ersten medizinischen Fachzeitschriften von intramedullären

Fixationselementen aus Elfenbein und Knochen, gleichzeitig mit ersten Berichten von

bioresorbierbaren Materialen [56].

1848: Dieffenbach verbindet Frakturenden mit Elfenbeinstiften

1850: Bernhard von Langenbeck benutzt angespitzte Elfenbeinpins, um intramedullär

eine Fraktur des Unterkiefers zu stabilisieren [19]

1860 führt Nussbaum eine Osteosynthese mit Knochenspänen durch [56].

47

Bis zu diesem Zeitpunkt wurde vor allem tierischer Knochen (frisch und präpariert)

verwendet [33].

1870-1879: Heine und Volkmann [19], Bardenheuer [6], sowie Socin und Bruhns [83]

verwenden Elfenbeinnägel für die Behandlung von Pseudarthrosen

1886 empfiehlt Bircher auf einem Kongress Elfenbein-Pins zur intramedullären

Stabilisierung frischer Frakturen [12]

1890 präsentiert Gluck dann den „interlocking“ intramedullären Nagel [33];

1897 kombiniert Lossen den Markknagel mit einem Splint [73]

1902 benutzt Lejahr lange Elfenbeinimplantate (Nägel), die an die Form des

intramedullären Raums angepasst werden [83]

In den Jahren 1906-1913 entwickeln sowohl Delbet, Rissler als auch König Elfenbein-

bzw. Knochenstifte für die Stabilisierung frischer Frakturen [68].

1911 werden von Rissler und 1917 von Hoglund frische autologe Knochentransplantate

für die intramedulläre Stabilisierung verwendet. [56]

Vor dem 20. Jahrhundert wurden also vor allem nichtmetallische Materialien wie

Knochen und Elfenbein benutzt. Häufig lag das Problem darin, dass die benötigte Länge

zur Stabilisierung fehlte. Außerdem wurden die natürlichen Materialien oftmals

resorbiert, bevor der Knochen ausgeheilt war [123]. Das Verfahren an sich war bereits

entwickelt, auch wenn noch eine offene Technik mit direktem Einbringen des

Implantats in den Markraum nach Freilegen der Fraktur praktiziert wurde. Nicolaysen

beschreibt als erster das biomechanische Prinzip der intramedullären Osteosynthese:

„Man muss den intramedullären Kanal mit Nägeln auf maximale Länge aufspannen“

[56].

Wegen der fehlenden Asepsis und dem Mangel an passenden Materialien konnte sich

das Verfahren jedoch noch nicht als Routineeingriff durchsetzen [19]. Die Erkenntnisse

über die Asepsis durch Lister 1860 und die verbesserte Diagnostik durch die Hilfe von

Röntgenstrahlen seit 1895 steigerten die Bedeutung der operativen Frakturbehandlung.

1846 bzw. 1858 setzten u. a. Dieffenbach und von Langenbeck metallische Materialien

in Form von Schrauben für die Fixierung von Femurhals-Frakturen ein. Von

Langenbecks erster Patient, dessen Schenkelhalsfraktur mit der Implantation eines

Silberbolzen versorgt wurde, verstarb allerdings aufgrund einer Infektion [11].

1913: Schöne verwendete biegsame Silberstäbe für Unterarm-Frakturen und publizierte

die Daten von 7 Patienten [109].

48

Zu dieser Zeit machte auch Hey-Groves auf sich aufmerksam, indem er intramedulläre

Nägel retrograd in Frakturen einbringt, was jedoch viele Infektionen nach sich zog.

1913 veröffentlichte er einen Artikel über Reaktionen des Gewebes auf das

Implantatmaterial und den Einfluss von Bewegungen zwischen Implantat und

Knochenfragmenten auf die Knochenheilung. Er postuliert, dass kontinuierliche

Bewegungen, auch Mikrobewegungen, an der Implantat-Knochen-Grenzschicht

schädlich für die Frakturheilung seien und Knochenresorptionen hervorrufen können.

1916 benutzt er solide Nägel, die den gesamten Markraum ausfüllen, sowie geriffelte

Metallsplitter in Femur und Ulna (Knochenbolzung) [40-43].

Lambotte entwickelte in der folgenden Zeit Techniken, um Kirschner Drähte zur

intramedullären Stabilisierung von Armfrakturen zu benutzen. Auch Joly verwendete

ein ähnliches Verfahren unter Nutzung solider Stahldrähte [62], Smith-Petersen

veröffentlichte als erster die Schenkelhalsnagelung mittels Dreilamellennagel. Innerhalb

von 6 Jahren konnte er so 24 Patienten erfolgreich versorgen [26].

Die mannigfaltige Implantatwahl zeigt, dass das richtige Metall bzw. Material zur

Osteosynthese noch nicht gefunden worden war. Die stabilen Eisenlegierungen

verursachten eine zu starke Fremdkörperreaktion, während Gold und Silber zu teuer und

nicht stabil genug waren. In Deutschland benutzte man eine Kobaltlegierung des in den

USA entwickelten Vanadiumstahls.

Die Wegbereiter der modernen intramedullären Osteosynthese waren vor allem die

Gebrüder Rush und der Deutsche Gerhard Küntscher.

Küntscher kam über die 1925 von Smith-Petersen verwendete und 1932 durch Johann

und Jerusalem verbesserte Nagelung des Schenkelhalses, sowie eigene theoretische

Studien auf das Prinzip der Marknagelung.

1932 führte Kirschner eine Drahtspickung durch, bei dem die Drähte direkt eingebohrt

werden

1936 verwendeten die Rush-Brüder als Erste die intramedulläre Fixierung für die

Stabilisierung einer Monteggia-Fraktur. Im weiteren Verlauf benutzten sie dafür solide,

rostfreie, runde Stahlstäbe. Sie sind „motiviert durch den Wunsch den Bedarf von

Gipsschienen bei der Frakturbehandlung abzuschaffen“ [99].

1939 stabilisiert Küntscher einen Oberschenkelbruch mittels Nagel. Bei mangelnder

Adaptierung an das Kindesalter und zahlreichen Fehlschlägen, gelangt man zu der

Erkenntnis, dass die Wachstumsfuge geschont werden muss [57].

49

1961 führt Hackethal die Stabilisierung von Humerusfrakturen durch das Einführen von

mehreren dünnen elastischen Drähten ein, und die nach ihm benannte Bündelnagelung

war entstanden [35].

1970: Ender und Simon-Weidner entwickelten von dem Prinzip des Kondylennagels

nach Küntscher ausgehend die Ender-Nagelung für pertrochantäre und subtrochantäre

Frakturen [28]. Das Vorgehen brachte auch bei Kindern und Jugendlichen relativ gute

Ergebnisse.

1977: Die Methode der ESIN wird erstmals durch Firica und Troianescu veröffentlicht

[30]. Mit Hilfe des Instrumentariums von Ender wurden hauptsächlich Erwachsene

behandelt. Die Gruppe um Metaizeau, Ligier und Prevot griff die Idee auf und führten

experimentelle Studien durch, um die Technik dann speziell für die Versorgung von

kindlichen Frakturen einzusetzen [71].

1982 erfolgt die erste Vorstellung der Arbeit auf dem „Congrès de Chirurgie infantile de

Nancy“. 1977 wurde mit der Versorgung einer Oberschenkelschaftfraktur begonnen und

bis 1985 konnte bereits eine Gruppe von 170 mittels ESIN therapierter Kinder mit

Schaftfrakturen an Armen und Beinen publiziert werden [72]. In ihrer ersten größeren

Veröffentlichung [79] beschreiben Metaizeau und Ligier, dass kindliche Frakturen bis

zu dem Zeitpunkt vor allem wegen der schnellen Konsolidierung und der bestehenden

Spontankorrekturfähigkeit konservativ behandelt wurden, aber auch, weil bis dato kein

geeignetes Osteosyntheseverfahren zu Verfügung stand.

1.10 Fragestellung

Gegenstand dieser Arbeit ist die Gewinnung von klinischen und radiologischen

Endergebnissen mit dem Ziel, Aussagen über die Qualität der operativen

Behandlungsmethode von kindlichen diaphysären Unterarmfrakturen durch

intramedulläre Nagelung treffen zu können. Die Auswertung der

Behandlungsergebnisse wurde vorgenommen, um den Therapieerfolg, den

Behandlungsverlauf sowie die Komplikationen objektiv beurteilen zu können und ein

Vergleich mit der zu diesem Thema vorhandenen Literatur anzustellen. Dazu wurden

das Bewegungsausmaß im Ellenbogen und Handgelenk, die grobe Kraft, sowie die

subjektiven Beschwerden evaluiert und die Röntgenbilder im Verlauf nach

radiologischen Kriterien beurteilt. Des Weiteren wurde untersucht, ob eine Korrelation

zwischen verbliebenen Achsfehlern/Fehlstellungen im Röntgenbild und eventuellem

50

Verlust des Bewegungsumfanges besteht. Da es sich um eine unizentrische,

retrospektive Studie handelt, dient diese gleichzeitig der Qualitätskontrolle und der

weiteren Optimierung des Behandlungsregiems, sowie zur Schaffung eines

Bewusstseins für möglicherweise auftretende Probleme im Rahmen der Therapie.

51

2 Material und Methoden

2.1 Patientenauswahl

Für diese retrospektive Studie über die Versorgungsergebnisse von kindlichen

Unterarmfrakturen nach elastisch-stabiler intramedullärer Osteosynthese wurden alle

Patienten erfasst, die im Zeitraum vom 01.05.2004 bis 30.11.2008 in der Abteilung für

Unfallchirurgie der orthopädischen Universitätsklinik am St. Josef Hospital in Bochum

mit dem oben beschriebenen Operationsverfahren unter Verwendung von Intramed-

Schienen (Titanium ElasticNail®, Fa. Synthes GmbH, Umkirch) versorgt wurden.

2.2 Operationstechnik

Das Operationsprinzip besteht in dem schonenden Einbringen der elastisch-stabilen

intramedullären Nägel ohne größerer Verletzung der Weichteile, sowie Auffädeln der

Knochenfragmente bei geschlossener Repositon. Achsfehlstellungen sollen wieder in

die anatomisch korrekte Position gebracht- und dabei gleichzeitig die Fraktur stabilisiert

werden. Ziel ist es, durch diese Vorgehensweise und durch die Aufspannung des

intramedullären Raumes Funktionsdefizite, vor allem in der Umwendbewegung zu

verhindern und die Patienten gipsfrei nachbehandeln zu können [104].

Instrumentarium:

Skalpell

Präparierschere

Chirurgische Pinzette

Nadelhalter

Pfriem

Universalbohrer mit Gewebeschutz

T-Universalhandgriff

Hammer

Bolzenscheider

Schutzkappe

Flachzange

Intramedulläre Schienen

52

Der Versorgungszeitpunkt sollte innerhalb der ersten 24 Stunden nach dem

Unfallereignis sein, die OP wird im Regelfall in Narkose durchgeführt [26, 85, 87].

1. Vorbereitung/Lagerung

Der Eingriff wird in Intubations- oder Larynxmasken-Narkose (eventuell

Plexusanästhesie bei älteren Kindern) durchgeführt. Der Patient befindet sich in

Rückenlagerung, der betroffene Arm wird auf einem strahlendurchlässigen Armtisch in

Abduktion ausgelagert. Gegebenenfalls kann eine Oberarmblutsperre angelegt werden.

Abbildung 18: Präoperativ, mit I° Weichteilschaden

Abbildung 19: Sowie deutlichem Achsfehler, gleicher Patient

53

Der gesamte Arm wird steril abgewaschen und beweglich abgedeckt.

Die Stärke des Nagels sollte am Unterarm 1/2 - 1/3 des Markraumdurchmessers an der

schmalsten Stelle betragen. Bei der simultanen Versorgung von Radius und Ulna sollten

die Nägel die gleiche Stärke besitzen, um eine gleiche Spannkraftentfaltung radial und

ulnar zu erreichen.

2. Durchführung des Eingriffs

Unter Durchleuchtung wird die Fraktur dargestellt und die Höhe der Hautinzision

definiert.

Abbildung 20: Darstellung der Fraktur

Die Eintrittsstelle wird so gewählt, dass sie außerhalb der Gelenkkapsel liegt und die

Epiphyse, bzw. die Epiphysenfuge nicht tangiert wird. Die Hautinzision wird von der

geplanten knöchernen Eintrittsstelle aus nach epiphysär zugehend vorgenommen. Die

Inzision sollte lang genug gewählt werden, um vor Weichteilquetschungen zu schützen.

Eine größere Inzision und dafür geschontes umliegendes Gewebe führt zu einem

besseren kosmetischen Ergebnis.

54

Abbildung 21: Markierung der Eintrittsstelle

Abbildung 22: Einbringen des Nagels in den Radius

55

Abbildung 23: Markierung des Eröffnungspunktes der Kortikalis

Danach wird der Markraum mit einem Pfriem oder Bohrer eröffnet. Um ein Abgleiten

zu vermeiden, zeigt die Spitze des Bohrers zunächst im rechten Winkel auf die

Kortikalis, außerdem muss bei der Markraumeröffnung auf jeden Fall ein Durchbohren

der Gegenkortikalis wegen der Gefahr eines via Falsa vermieden werden. Wenn die

Kortikalis gut gefasst ist, wird das Instrument abgesenkt, um die Kortikalis in einem

Winkel von kleiner als 45° zu perforieren. Der in einen Handgriff eingespannte und

dadurch besser führbare Nagel wird bis zur Höhe des Frakturspaltes vorgeschoben.

Abbildung 24: Einbringen des Nagels ins distale Fragment des Radius

56

Die Spitze wird so ausgerichtet, dass sie zum Markraum hin zeigt und nicht auf die

Gegenkortikalis stößt, um eine Perforation zu verhindern.

Die Reposition gelingt mit dieser Technik in der Regel geschlossen. Bei Misslingen

können Muskelinterponate oder Periost im Frakturspalt die Ursache sein, und eine

offene Reposition wird dann ggf. notwendig. Eine etwaige Distraktion der Fraktur kann

durch axiale Kompression wieder behoben werden. Danach wird das Implantat mit

dosierten Hammerschlägen in der Metaphyse des Gegenfragments versenkt und die

definitive introperative Röntgendokumentation kann vorgenommen werden.

Abbildung 25: Auffädeln der Fraktur und Vortreiben des Nagels in das proximale

Fragment und Verankerung

Zu beachten ist eine ausreichende Kürzung der Nagelenden, da durch zu lange Enden

Hautirritationen sowie Irritationen des R. superficialis N. radialis resultieren können.

Die Nachbehandlung erfolgt im Regelfall frühfunktionell.

Um zu vermeiden, dass der Nagel in die Weichteile fehlgeleitet wird, sollte bei

Schrägfrakturen zunächst der Nagel eingebracht werden, dessen Spitze im rechten

Winkel auf die Fraktur trifft. Bei Spiralfrakturen wird nach Angang der Fraktur von

Seiten der langen Kortikalis und Überwinden des Frakturspaltes das Implantat um 180°

gedreht. Bei Torsions- und Biegungsfrakturen müssen die Nägel ohne Vorbiegung sehr

steil eingebracht werden, da die elastischen Eigenschaften nicht mehr zum Tragen

kommen.

57

Bei Unterarmfrakturen wird zuerst der schwerer zu reponierende Knochen versorgt,

welcher in der Regel der Radius ist. Da die beiden Knochen über die straffe Membrana

interossea sowie die radio-ulnaren Ligamente verbunden und somit als funktionellen

Einheit anzusehen sind, kann am Unterarm jeder Knochen mit nur einem ESIN versorgt

werden.

Auch kann auf Grund des schmalen Durchmessers der Markhöhlen in jeden Knochen

nur ein vorgebogener Pin eingebracht werden. Solange eine Interdependenz zwischen

Radius und Ulna auf der gesamten Länge des Unterarms besteht, ist die Osteosynthese

als stabil zu betrachten [72].

Abbildung 26: Aszendiere Schienung des Radius, deszendierend an der Ulna, aus [129]

Die Schienung erfolgt am Radius aszendierend. Unter Bildwandlerkontrolle wird eine

ca. 1cm lange Hautinzision oberhalb des Processus styloideus radii proximal der

distalen Epiphysenfuge vorgenommen. Die Inzision muss groß genug angelegt werden,

um eine mögliche Verletzung der Haut beim späteren Einbringen des Nagels

auszuschließen. Dabei ist der R. superficialis N. radialis zu schonen. Er kann ggf.

zusammen mit der begleitenden Vene mit einem Lidhäkchen zur Seite gehalten werden.

Bei Insertion der Schiene am Radius sind neben dem R. superficialis N. radialis

besonders die Sehne des M. flexor pollicis longus zu schonen, an der Ulna die Äste des

N. ulnaris.

58

Der Radiusschaft wird unter subtiler Blutstillung dargestellt und danach der Markraum

mittels Pfriem in einem Winkel von 30°-45° zur Schaftachse eröffnet. Der leicht

vorgebogene Nagel wird zunächst bis auf Frakturhöhe unter Bildverstärkerkontrolle

vorangetrieben und nach erfolgreicher Reposition über den Frakturspalt hinaus bis zur

Höhe der Tuberositas radii vorgeschoben. Die Spitze des Nagels wird in der

metaphysären Spongiosa verankert und der Sitz des Implantats radiologisch kontrolliert.

Der Nagel wird nach korrekter Positionierung unter Hautniveau rückgekürzt. Dabei

sollten die Nagelenden außerhalb der Kortikalis stehen, jedoch nicht mehr als 5 mm aus

dem Knochen herausragen und ausreichend von Weichteilen bedeckt sein, um

Hautirritationen zu vermeiden.

Die anterograde Nagelung am Radius ist im Regelfall bei Unterarmschaftfrakturen

kontraindizert, da die Gefahr besteht, den N. radialis profundus zu verletzen [103].

Ein Wechsel zur offenen Reposition sollte nach zwei bis drei misslungen Versuchen

vorgenommen werden. Dabei wird nach einer kleinen Inzision unter Sicht reponiert.

Der Zugang entspricht dem einer Plattenosteosynthese [127].

Bei Versorgung einer Refraktur kann durch eine Obliteration des Markraums das

Auffädeln der einzelnen Fragmente erschwert sein. Eventuell kann mit einem

angespitzten Kirschner-Draht der Markraum aufgebohrt werden. Wenn das nicht zum

Erfolg führt, muss die Fraktur offen reponiert und gegebenenfalls mit einem Bohrer

unter Sicht eröffnet werden [127].

An der Ulna erfolgt die Implantation deszendierend. Ebenfalls unter

Bildwandlerkontrolle erfolgt die Bestimmung der Eintrittsstelle ca. 2 cm distal der

Epiphysenfuge.

59

Abbildung 27: Markierung an der Ulna

Die ca. 1-2 cm lange Hautinzision wird etwa 4 cm distal der Olecranonspitze

vorgenommen. Bei diesem Zugang ist darauf zu achten, dass die Olecranonapophyse

geschont wird.

Abbildung 28: Versorgung der Ulna

In einem Winkel von 30° zur Schaftachse wird mittels Pfriem die Kortikalis eröffnet

und analog zum Radius die Nagelung durchgeführt. Der Nagel wird bis ca. 1-2 cm

proximal des Proc. styloideus ulnae vorgeschoben.

60

Abbildung 29: Einbringen des Nagels

Abbildung 30: Vortreiben und Auffädeln der Fraktur

Durch die Ausrichtung der beiden Nägel wird die Membrana interossea aufgespannt

und die Knochen in ihrer physiologischen Krümmung fixiert.

Bei der abschließenden Stellungskontrolle sind Achsabweichungen unter 5° und

Seitverschiebung um eine Kortikalisbreite akzeptabel. Bei unbefriedigender Stellung

kann durch Drehung der Schiene versucht werden, die Stellung zu verbessern [26].

61

Abbildung 31: Stellungskontrolle a.-p.

Abbildung 32: Stellungskontrolle lateral

Die Röntgenkontrolle erfolgt postoperativ zur Stellungskontrolle, nach 4-5 Wochen zur

Durchbauungskontrolle und nach Implantatentfernung, welche ca. 8-9 Wochen nach

Fraktur erfolgt [124].

Nachbehandlung

Postoperativ ist bei diesem Verfahren in der Regel keine Ruhigstellung notwendig. Das

Ziel ist es, eine sofortige schmerzadaptierte frühfunktionelle Nachbehandlung zu

erreichen, Physiotherapie ist dabei im Regelfall nicht erforderlich [124, 127].

62

Abbildung 33: Postoperativ gipsfreie Nachbehandlung

Ggf. kann im Rahmen der Schmerzreduktion oder bei sehr aktiven Kindern eine

Gipsruhigstellung mittels dorsaler Unterarmgipsschiene für bis zu 2 Wochen erfolgen.

Der Arm kann auf einem Kissen gelagert und in Abhängigkeit von den Schmerzen

mobilisiert werden. Das Ausbleiben der Immobilisierung und die Rotation des Armes

wirken sich positiv aus, indem sie eine Fibrose der Membrana interossea verhindern

können. Eine Vollbelastung ist i. d. R. nach 4-6 Wochen möglich, Sport sollte erst nach

Kallusüberbrückung wieder erlaubt werden. Hierfür sollte eine Röntgenkontrolle nach

4-6 Wochen durchgeführt werden. Nach Durchbauungskontrolle (ca. 8-9 Wochen post

operationem) kann die Metallentfernung vorgenommen werden [26, 87].

2.3 Methode der Datenerfassung

Zur einheitlichen Erfassung der Daten wurden diese nach Studium der Patientenakten,

der Ambulanzberichte, Operationsprotokolle und Röntgenbilder in einem Protokoll

zusammengefasst und im Rahmen einer klinischen Nachuntersuchung das Endergebnis

evaluiert.

Folgende Kriterien wurden berücksichtigt:

1. Fragen zur Person

Alter und Geschlecht, Führungshand, Vortrauma ipsilateral und Begleiterkrankungen

63

2. Fragen zur Fraktur

Frakturseite, Unfalldatum und Unfallhergang, klinischer Untersuchungsbefund, isolierte

Fraktur oder Begleitverletzungen, geschlossene oder offene Fraktur, Frakturlokalisation

und AO-Klassifikation

3. Fragen zur Operation

Dauer vom Trauma bis zur operativen Versorgung, Operationsdauer,

Durchleuchtungszeit, offene oder geschlossene Reposition, Durchmesser der Intramed-

Schienen, intraoperative Komplikationen

4. Fragen zur stationären Behandlung

Krankenhausaufenthaltsdauer, Dauer und Art der Gipsversorgung, postoperative

Komplikationen

5. Fragen zur Metallentfernung

Zeitraum zwischen operativer Versorgung und Metallentfernung in Wochen,

Operationsdauer, Durchleuchtungszeit, ambulante oder stationäre Behandlung,

Komplikationen

Im Rahmen der Nachuntersuchung wurden folgende Daten erhoben:

Zeitraum seit Unfall und Versorgung, Zeitraum seit Metallentfernung, Inspektion des

Armes im Hinblick auf Deformationen, Längendifferenzen, Entzündungszeichen,

Narbenbildung und kosmetisches Ergebnis, Bewertung der peripheren Durchblutung,

Motorik und Sensibilität,

Erfassung von Komplikationen wie anhaltende Nervenschädigungen oder -irritationen,

Refrakturen, Hautirritationen oder Entzündungen, Pseudarthrose,

Kompartmentsyndrom, Osteomyelitis

Zur Diagnostik wurden die nachstehenden Untersuchungen - immer im Seitenvergleich

zur gesunden Gegenseite - durchgeführt:

1. Messung des Armumfangs, um eventuelle Muskelhypotrophien festzustellen Die

Messung erfolgte orientierend an den folgenden anatomischen Strukturen:

64

15 cm oberhalb des Epicondylus laterales humeri, im Ellenbogengelenk, 10 cm

unterhalb des Epicondylus lateralis humeri, im Handgelenk und an der Mittelhand unter

Aussparung des Daumens

2. Für die Bestimmung der Armlänge und Prüfung eventueller Längendifferenzen

wurde die Distanz von der Schulterhöhe bis zum Speichenende in cm bestimmt

3. Untersuchung der Beweglichkeit im Ellenbogen- und Handgelenk nach der Neutral-

Null-Methode. Die Winkelgrade wurden mit Hilfe eines Goniometers ermittelt.

Als Richtwerte gelten für die Extension/Flexion im Ellenbogengelenk -10°/0°/150° (bei

Kindern Überstreckung um 10° physiologisch [59, 120])

Abbildung 34: Extension und Flexion im Ellenbogengelenk, aus [59]

für Pro-/Supination 80°-90°/0°/80°-90°,

Abbildung 35: Pro- und Supination am Unterarm, aus [59]

für Dorsal-/Palmarflexion im Handgelenk: 35°-60°/0°/50°-60°

65

Abbildung 36: Dorsal- und Palmarflexion, aus [59]

und für die Radial-/Ulnarabduktion 25°-30°/0°/30°-40°

Abbildung 37: Radial- und Ulnaabduktion, aus [59]

Ebenfalls erfolgte eine orientierende neurologische Untersuchung, mit dem Ziel,

eventuelle Sensibiltätsstörungen oder andere Ausfälle in den Versorgungsgebieten der

Nn. radialis und ulnaris festzustellen.

4. Die Messung der groben Kraft in kg/cm² wurde mit Hilfe eines Dynamometers der

Firma Jamar (Firma Proactivo®, Feucht, Deutschland) unter Berücksichtigung der

Führungshand durchgeführt.

66

Abbildung 38: Dynamometer, Firma Jamar [94]

5. Erfragen von subjektiven Beschwerden. Hier erfolgte eine Einteilung in den

Abstufungen: keine Beschwerden, geringe Schmerzen bei stärkerer Belastung,

Schmerzen gelegentlich auch ohne Belastung und permanente Schmerzen.

Abschließend wurden die Ergebnisse zur Bewegungseinschränkung, zur Kraftmessung

mittels Handdynamometer und den subjektiven Beschwerden mittels des

Bewertungsschemas nach Oestern et al. [88] und die Messwerte für die Kraft

modifiziert nach Roesgen et al. [97] ausgewertet (siehe Tabelle 6), wobei die Variable

mit der geringsten Einstufung für das Gesamtergebnis eines Patienten limitierend war.

Tabelle 6: Oestern-Schema der klinisches Bewertung [88]

Bewertung Bewegungseinschränkung Kraft Beschwerden

Sehr gut

Keine Keine Einschränkung der Kraft (seitengleich)

Keine

Gut

Extension/Flexion: bis 10°/20° Pro-/Supination: bis 20° Dorsal-/Palmarflexion bis 20° Radial-/Ulnarabduktion bis 10°

Kraftverlust bis 20% im Vergleich zur Gegenseite

Geringe Schmerzen bei stärkerer Belastung

Befriedigend

Extension/Flexion: bis 10°/45° Pro-/Supination: bis 50° Dorsal-/Palmarflexion bis 35° Radial-/Ulnarabduktion bis 15°

Kraftverlust bis 40% im Vergleich zur Gegenseite

Gelegentlich auch ohne Belastung

Schlecht

Jeder weitergehende Funktionsverlust

Kraftverlust bis über 40% im Vergleich zur Gegenseite

Permanente Schmerzen

67

Radiologische Beurteilung

Für die radiologische Bewertung wurden präoperative und postoperative Aufnahmen

sowie Bilder nach Metallentfernung, jeweils im lateralen und a.-p. Strahlengang

berücksichtigt und ausgewertet. Auf eine erneute Bildgebung im Rahmen der

Nachuntersuchung wurde auf Grund der Strahlenbelastung und der vorliegenden

knöchernen Ausheilung verzichtet. Quantifiziert wurden Achsfehler,

Schaftverschiebung und Verkürzung.

Angulationsmessung: Die Bestimmung der Achsfehlstellung wurde mit Hilfe des

Schaftachsenwinkels durchgeführt. Dabei wurde die Längsachse des frakturierten

Knochens entlang des proximalen, nicht verlagerten Bruchstücks festgelegt. An zwei

möglichst weit voneinander entfernten Punkten wurde jeweils die Hälfte des

Knochendurchmessers ermittelt und die beiden Markierungen durch eine Gerade

miteinander verbunden. Genauso wurde mit dem distalen Bruchstück verfahren und

dann der Winkel zwischen den beiden entstandenen, sich kreuzenden Geraden

gemessen.

Abbildung 39: Messung des Achsfehlers im Röntgenbild

68

Der Winkel wurde jeweils am lateralen und anterioren-posterioren Röntgenbild ermittelt

und daraufhin der „echte Achsknick“ mit Hilfe des Nomogramms nach Bär et al.

bestimmt [5].

Um die Richtung des belassenen Achsfehlers zu bestimmen werden die Verschiebung

des distalen gegenüber des proximalen Schaftabschnitts berücksichtigt und am

Unterarm demnach die dorsalen von den volaren in der Sagittalebene, sowie die

radialen von den nach ulnar abweichenden Achsknicken in der Frontalebene

unterschieden [125].

Des Weiteren wurde die Schaftverschiebung im Verhältnis zur Schaftbreite und die

Verkürzung in mm erfasst.

Die Dislokation vor Reposition und die Frakturstellung zum Zeitpunkt der

Konsolidierung wurden mittels Punkteschema nach Beyer et al. [10] bewertet. Hierfür

wurde der Knochen mit dem größeren Achsfehler berücksichtigt.

Dislokation vor Reposition

A. Echte Abkippung (Knochen mit größter Abknickung)

1 Punkt: x <10°

2 Punkte: 10° ≤ x <30°

3 Punkte: x ≥ 30°

B. Schaftverschiebung (Knochen mit größter Verschiebung)

1 Punkt: x = 0

2 Punkte: 0 ≤ x < 1/2 Schaftbreite

3 Punkte: 1/2Schaftbreite ≤ x <1 Schaftbreite

4 Punkte: x ≥ 1 Schaftbreite

C. Verkürzung (Knochen mit größerer Verkürzung)

1 Punkt: x = 0

2 Punkte: 0 ≤ x < 5mm Verkürzung

3 Punkte: 5mm ≤ x < 10mm Verkürzung

4 Punkte: x ≥ 10mm Verkürzung

69

Bewertung Dislokalisation vor Reposition

3-4 Punkte: Mäßige Dislokation

5-7 Punkte: Starke Dislokation

8-11 Punkte: Sehr Starke Dislokation

Frakturstellung bei Konsolidierung

A. Echte Abkippung (siehe „Dislokation vor Reposition A“)

B. Schaftverschiebung (siehe „Dislokation vor Reposition B“ )

Bewertung der Frakturstellung bei Konsolidierung

2-3 Punkte: Gute Stellung

4-5 Punkte: Mäßige Stellung

6-7 Punkte: Unbefriedigende Stellung

Die Auswertung der Daten und die Erstellung von Graphiken und Tabellen wurde mit

Hilfe des Programms PASW 18 (SPSS Inc., IBM Company, Chicago, Illinois)

durchgeführt, Prozentabgaben im Text wurden z. T. auf natürliche Zahlen gerundet.

70

3 Ergebnisse Im Zeitraum vom 01.05.2004 bis 31.11.2008 wurden in der Abteilung für

Unfallchirurgie der orthopädischen Universitätsklinik am St. Josef Hospital Bochum 26

Kinder nach Unterarmschaftfrakturen mittels elastisch-stabiler intramedulläre

Schienung versorgt. Die funktionellen Behandlungsergebnisse konnten bei 19 Kindern

im Rahmen einer klinischen Nachuntersuchung in Bezug auf den Bewegungsumfang,

der groben Kraft und dem subjektiven Beschwerden erhoben werden.

3.1 Alter und Geschlecht

16 (62%) der Patienten waren Jungen, 10 (39%) waren Mädchen, womit das männliche

Geschlecht überwog. Das Durchschnittsalter zum Unfallzeitpunkt betrug 8,4 (Median

8,35) Jahre, das jüngste Kind war 2,7 und das älteste 15 Jahre alt (Median 8,2). Das

Durchschnittsalter der Jungen lag mit 9,7 Jahren (4,7 – 15,1, Median 9,5) über dem der

Mädchen von im Mittel 6,4 Jahren (2,7 – 10,9, Median 6,2).

Tabelle 7: Altersverteilung alle Patienten

Anzahl Prozent Alter <5 5 19

5-7 6 23

8-10 7 27

11-13 6 23

14-16 2 8

Total 26 100

Tabelle 8: Altersverteilung der weiblichen Patienten


5-7 6 60

8-10 1 10

11-13 1 10

14-16 0 0

Total 10 100

71

Tabelle 9: Altersverteilung der männlichen Patienten


5-7 0 0

8-10 6 37

11-13 5 31

14-16 2 12

Total 16 100

Abbildung 40: Altersverteilung der Patienten

3.2. Fraktureinteilungen und Unfallursachen

Alle Frakturen waren ausschließlich Verletzungen der oberen Extremität ohne weitere

Begleitverletzungen. 23 mal (89%) trat eine komplette Fraktur auf, 3 mal (12%) war der

Radius isoliert betroffen, isolierte Ulnafrakturen fanden sich nicht im

Patientenkollektiv. In 2 Fällen (8%) lag eine Grünholzfraktur vor. Es gab kein

Überwiegen einer Frakturseite, jeweils 13 (50%) Kinder brachen sich den rechten bzw.

72

linken Arm. Die dominante Körperseite war bei 10 Patienten (39%) betroffen, bei 6

Patienten (23%) konnte der Führungsarm nicht ermittelt werden.

13 Frakturen (50 %) waren im mittleren Schaftdrittel lokalisiert, 8 (31%) im distalen

und 5 (19 %) im proximalen Drittel (Abbildung 42).

Abbildung 41: Prozentuale Verteilung der Frakturlokalisation

Die Gliederung nach AO-Klassifikation ist Abbildung 43 zu entnehmen. Demnach trat

die komplette Unterarmfraktur im mittleren Drittel am häufigsten auf.

73

Abbildung 42: Prozentuale Verteilung nach AO-Klassifikation

In 22 (85%) Fällen handelte es sich um geschlossene Frakturen, jeweils 1 mal (4%)

wiesen die Frakturen I° bzw. II° Weichteilschäden auf, bei 2 (8%) Kindern fanden sich

I° offene Frakturen. Bei einem Patienten bestand traumatisch bedingt vor Versorgung

der Fraktur eine Läsion des N. ulnaris, mit Sensibilitätsstörungen, jedoch ohne

motorisches Defizit.

Bei 3 Patienten (12%) ist die Fraktur nach zunächst konservativer Behandlung sekundär

disloziert und wurde dann operativ versorgt.

Als Unfallursache wurde in 11 Fällen (42%) Stürze beim Spielen bzw. in der Freizeit

angegeben, 7 Verletzungen (27%) beim Sport inklusive Schulsport, 5 Unfälle (19%) in

häuslicher Umgebung, 2 Stürze (8%) in der Schule bzw. im Kindergarten, einmal (4%)

konnte der Unfallhergang nicht ermittelt werden. Verkehrsunfälle waren nie die

Verletzungsursache. Die Jungen verletzten sich häufiger beim Sport bzw. Schulsport als

die Mädchen, welche sich die Fraktur am häufigsten beim Spielen zuzogen (siehe

Tabellen 10-12).

74

Tabelle 10: Unfallursachen

Häufigkeit Prozent Spielen/Freizeit 11 42

zu Hause 5 19

Schule/Kindergarten 2 8

Sport inkl. Schulsport 7 27

unbekannt 1 4

Unfallursache

gesamt 26 100

Tabelle 11: Unfallursachen der weiblichen Patienten

Häufigkeit Prozent Spielen/Freizeit 5 50

zu Hause 2 20



unbekannt 1 10

Unfallursache

gesamt 10 100

Tabelle 12: Unfallursachen der männlichen Patienten

Anzahl Prozent Spielen/Freizeit 6 38

zu Hause 3 19



Unfallursache

gesamt 16 100

3.3 Behandlungsverlauf

4 Patienten (15 %) konnten ambulant behandelt werden, während 22 (85%) stationär

aufgenommen wurden. Die durchschnittliche Aufenthaltsdauer im Krankenhaus betrug

1,2 Tage (Range 1-3, Median 1,0), die Mehrzahl der Patienten (19 Patienten, 86% der

stationären Aufnahmen) konnte die Klinik jedoch bereits am ersten postoperativen Tag

wieder verlassen. Aufgrund einer postoperativen Schwellneigung, vor allem im Bereich

des Handgelenks konnte der Patient erst nach 3 Tagen entlassen werden (Abbildung

44).

75

Abbildung 43: Dauer des stationären Krankenhausaufenthalts in Tagen

Die Frakturen wurden im Durchschnitt nach 1,7 Tagen (0 – 15 Tage) operativ versorgt.

Die meisten Patienten (n=17, 65%) wurden noch am Unfalltag, bzw. am Folgetag (n=6,

23%) operiert. Drei sekundäre Dislokationen führten zu einer deutlich späteren

definitiven Versorgung (in 2 Fällen (8%) nach 15 Tagen, in einem Fall (4%) nach 7

Tagen).

Die OP-Dauer konnte nur bei 14 Patienten ausgewertet werden. Bei den übrigen

Patienten fehlen hierzu die Angaben in den Unterlagen. Die durchschnittliche

Operationsdauer (Schnitt-Naht-Zeit) betrug 43,2 min (20 – 80, Median 39,0).

Tabelle 13: intraoperative Probleme

Häufigkeit Prozent Keine 19 73

Offene Reposition 5 19

temporäre Irritation N. ulnaris 2 8

Komplikation

Gesamt 26 100

76

Folgende intraoperative Probleme traten auf (Tabelle 13):

21 (81%) der Frakturen konnten geschlossen reponiert werden. In 4 Fällen bedurften

beide Knochen einer offenen Reposition, bei einem Kind wurde nur der Radius offen

reponiert, da Periost und Muskulatur im Frakturspalt die geschlossene Reposition

verhinderten. Bei 2 Patienten (8%) bestand postoperativ eine Irritation, bzw. der

Verdacht auf eine Läsion des N. ulnaris, welche in beiden Fällen postoperativ nicht

längerfristig persisierte.

Alle Frakturen wurden postoperativ mit einer dorsalen Unterarmgipsschiene versorgt.

Die Tragedauer variierte zwischen 2 und 7 Wochen (im Mittel 5,3 Wochen, Median

6,0).

In der Mehrzahl der Fälle verlief die Heilung komplikationslos. Nur in wenigen Fällen

zeigten sich postoperative Probleme. Bei zwei Patienten (8%), die beide offen reponiert

wurden, kam es zu Weichteilirritationen, bzw. länger andauernden Schwellungen der

Weichteile. Bei einem Patienten, der ebenfalls offen reponiert wurde, kam es zur

oberflächlichen Wundinfektion. Alle 3 Patienten heilten im weiteren Verlauf

komplikationslos und ohne die Notwendigkeit der operativen Revision aus (siehe

Tabelle 14).

Tabelle 14: postoperative Probleme

Anzahl Prozent Keine 23 88

Weichteilirritation 2 8

Wundinfektion 1 4

Postoperative Probleme

gesamt 26 100

Von 26 osteosynthetisch versorgten Patienten wurde bei 23 die Metallentfernung

ebenfalls im St. Josef Hospital durchgeführt. Die durchschnittliche Zeitspanne bis zur

Metallentfernung betrug 12,5 Wochen (4,9 – 25,8 Wochen, Median 11,6). In einem Fall

mussten die Implantate dringlich bei nach 10,3 Wochen sicher verheilter Fraktur

entfernt werden, da den Patienten die Implantatenden aufgrund einer vorliegenden

Druckdolenz störten. Die Operationsdauer konnte in 17 Fällen ermittelt werden. Sie

betrug durchschnittlich 29,3 min (10 - 60min, Median 28,5). Als intraoperative

Probleme traten in je einem Fall eine Antibiotikaallergie und eine ossäre Überbauung

77

des Endes der Intramedschiene auf. Bei dem Großteil der Patienten verlief der Eingriff

jedoch komplikationslos (Tabelle 15).

Tabelle 15: Komplikationen bei Metallentfernung

3.4 Radiologische Beurteilung

Für die radiologische Beurteilung konnten zum Zeitpunkt vor Reposition n = 25 (96%)

Patienten ausgewertet werden, für den Zeitpunkt nach Konsolidierung n = 22 (85%).

Auf Grund von fehlenden Röntgenbildern im Heilungsverlauf und Weiterbehandlung

anderenorts können für die restlichen Patienten keine Angaben gemacht werden.

Tabelle 16: Richtung des Achsfehlers in der Sagittalebene

Anzahl Prozent

Richtung des Achsfehlers Volar 3 12

Dorsal 22 88

gesamt 25 100

Tabelle 17: Richtung des Achsfehlers in der Frontalebene

Anzahl Prozent

Richtung des Achsfehlers Radial 10 40

Ulnar 15 60

gesamt 25 100

Tabelle 16 und 17:. Bei der Auswertung der Richtung des Achsfehlers wurde bei

unterschiedlich gerichteten Fehlstellungen der beiden Unterarmknochen die Richtung

des Radius berücksichtigt. Die Mehrzahl der Patienten (88%) wies eine Fehlstellung

nach dorsal auf, was eine logische Konsequenz des häufigen Unfallhergangs mit Sturz

auf die dorsal extendierte Hand ist. In der Frontalebene zeigten 15 der 25 Kinder (40%)

einer Dislokation nach radial, 10 (60%) nach ulnar.

Anzahl Gültige Prozente Komplikation Nein 18 78

Antibiotikaallergie 1 4

Intramedschiene ossär überbaut 3 14

dringlich bei störenden Implantaten und verheilter Fraktur

1 4

gesamt 23 100

78

Tabelle 18: Richtung des Achsfehlers in der Sagittalebene und Richtung des

Achsfehlers in der Frontalebene, Kreuztabelle

Richtung des Achsfehlers in Frontalebenebene

radial Ulnar gesamt volar 1 2 3 Richtung des Achsfehlers in

der Sagittalebene dorsal 9 13 22

gesamt 10 15 25

Die häufigste Kombination der Fehlstellung in beiden Ebenen des Raums ist die nach

dorsal und ulnar (52%) gefolgt von der dorso-radialen (36%).

Die Auswertung des wahren Achsfehlers vor und nach Reposition, sowie nach

Konsolidierung erbrachte folgende Ergebnisse:

Von insgesamt 26 Patienten wiesen 22 (85%) einen Achsknick von über 20° auf, 3

(12%) konnten der Gruppe von 16°-20° Fehlstellung zugewiesen werden, 1 Patient

(4%) der Gruppe 6°-10°.

Tabelle 19: Achsfehler vor Reposition

Anzahl Prozent Grad 6°-10° 1 4

16°-20° 3 12

>20° 21 84

gesamt 25 100

79

Abbildung 44: Achsfehler vor Reposition

Tabelle 20: Achsfehler vor Reposition und Richtung des Achsfehlers, Kreuztabelle

Richtung des Achsfehlers gesamt

dorso-radial dorso-ulnar ventro-radial ventro-ulnar Achsfehler vor Reposition

6°-10° 1 0 0 0 1

16°-20° 1 3 0 0 4

>20° 7 10 1 2 20

gesamt 9 13 1 2 25

Nach Reposition zeigten 13 Kinder (50%) eine nahezu achsgerechte Stellung mit 0°-5°

Achsabweichung, bei 8 Patienten (31%) war noch eine Fehlstellung von 6°-10°, bei 2

(8%) von 11°-15° und bei 3 (11%) von über 16° zu beobachten.

80

Tabelle 21: Achsfehler nach Reposition

Anzahl Prozent 0°-5° 13 52

6°-10° 8 32

11°-15° 1 4

>16° 3 12

Grad

Total 25 100

Tabelle 22: Nach Metallentfernung konnte bei 12 von 22 Patienten (46,2%) eine nahezu

bzw. vollständige Korrektur der Achsfehlstellung auf 0°-5° erreicht werden. 8 (30,8%)

wiesen weiterhin einen Achsfehler von 6°-10° auf, bei 2 (7,7%) Patienten betrug die

Fehlstellung 11-15°.

Tabelle 22: Verbliebener Achsfehler nach Metallentfernung

Anzahl Prozente 0°-5° 12 55

6°-10° 8 36

11°-15° 2 9

Grad

Gesamt 22 100

81

Abbildung 45: Prozentuale Verteilung des Grades des verbliebenen Achsfehlers bei

Konsolidierung

Ein radiologischer Vergleich des Achsfehlers nach Reposition und des Achsfehlers nach

Konsolidierung zeigt, dass sich der Achsfehler bei 3 von 22 (14%, blau hervorgehoben)

Patienten im Behandlungsverlauf, bzw. nach Metallentfernung wieder vergrößert hat.

Bei 14 (64%, gelb) Kindern blieb er unverändert, bei 5 (23%, rot) korrigierte er sich

noch weiter im Verlauf. Über eine weitere Spontankorrektur nach Metallentfernung im

Rahmen des Körperwachstums können keine Angaben gemacht werden, da keine

weiteren Röntgenkontrollen erfolgten.

82

Tabelle 23: Achsfehler nach Reposition und verbliebener Achsfehler bei

Konsolidierung, Kreuztabelle

Verbliebener Achsfehler bei Konsolidierung

0°-5° 6°-10° 11°-15° gesamt 0°-5° 9 3 0 12

6°-10° 2 4 0 6

11°-16° 1 0 1 2

Achsfehler nach Reposition

>16° 0 1 1 2

gesamt 12 8 2 22

Alle Kinder, bei denen sich die Achsfehlstellung im Laufe der Behandlung noch

korrigierte, waren unter 10 Jahre alt.

Tabelle 24: Korrektur des Achsfehlers und Altersgruppe, Kreuztabelle

Altersgruppe

<10 Jahre > 10 Jahre gesamt Ja 5 0 5

Verschlechterung 2 1 3

Korrektur des Achsfehlers

gleichbleibend 8 6 14

gesamt 15 7 22

Wiederum 3 der 5 spontankorrigierten Frakturen befanden sich im distalen Schaftdrittel,

alle Frakturen die sich im Verlauf hinsichtlich der Achse erneut geringfügig

verschlechterten, waren im mittleren Drittel lokalisiert.

Tabelle 25: Korrektur des Achsfehlers und Frakturlokalisation, Kreuztabelle

Frakturlokalisation proximales

Drittel mittleres Drittel distales Drittel gesamt ja 1 1 3 5

Verschlechterung 0 3 0 3

Korrektur des Achsfehlers

gleichbleibend 3 7 4 14

gesamt 4 11 7 22

Der Vergleich der Richtung der Fehlstellung und des verbliebenen Achsfehlers nach

Konsolidierung zeigt, dass in beiden Fällen, in denen nach Metallentfernung noch eine

Achsdeviation von 11°-15° bestand, die ursprüngliche Richtung der Fehlstellung

diejenige nach dorsal und ulnar war, welche jedoch auch die häufigste aller

83

Abweichungen darstellte. Die beiden Kinder mit verbliebener Fehlstellung über 10°

waren zum Zeitpunkt des Behandlungsabschlusses 11 bzw. 5 Jahre alt, so dass

zumindest bei dem jüngeren Kind von einer weiteren Spontankorrektur der Deviation

im Laufe des Wachstums ausgegangen werden kann.

Tabelle 26: Verbliebener Achsfehler bei Konsolidierung und Richtung des Achsfehlers,

Kreuztabelle

Richtung des Achsfehlers

dorso-radial dorso-ulnar ventro-radial ventro-ulnar gesamt 0-5° 4 5 1 2 12

6-10° 4 4 0 0 8


11-15° 0 2 0 0 2

gesamt 8 11 1 2 22

Entsprechend des Schemas nach Beyer et al. [10] wurden zusätzlich zur „wahren

Abkippung“ in Grad, die Kriterien „Schaftverschiebung“ in Anteilen der Schaftbreite

und „Verkürzung“ in mm (bei kompletter Fraktur jeweils desjenigen Knochens mit dem

größeren Defekt) ausgewertet und die Fehlstellung in die Bewertungsgrade „mäßige-“,

„starke-“ bzw. „sehr starke Dislokation“ eingeteilt. Die Auswertung der Stellung vor

Reposition bei 22 Patienten ergab in 10 (45%) Fällen eine mäßige, in 7 (32%) eine

starke und in 5 (23%) Fällen eine sehr starke Dislokation.

Von den 22 Patienten, die nach Konsolidierung beurteilt werden konnten, zeigten 21

(95%) eine gute und nur 1 Kind (5%) eine mäßige Stellung. Der Patient mit dem

Ergebnis einer mäßigen Stellung zeigte nach Konsolidierung noch eine Abkippung von

über 10° und eine Schaftverschiebung von 1/8 Schaftbreite. Bei ihm bestand vor der

Versorgung eine starke Dislokation.

Tabelle 27: Bewertung Dislokation vor Reposition und Bewertung Dislokation bei

Konsolidierung, Kreuztabelle

Bewertung Dislokation bei Konsolidierung

gute Stellung mäßige Stellung gesamt mäßige Dislokation 10 0 10

starke Dislokation 6 1 7

Bewertung Dislokation vor Reposition

sehr starke Dislokation 5 0 5

gesamt 21 1 22

84

Vergleicht man die Frakturlokalisation mit dem verbliebenen Achsfehler bei

Behandlungsabschluss, zeigt sich, dass von 10 Patienten, deren Frakturen nicht

achsengerecht ausheilten, bei 6 (60%) Kindern die jeweilige Fraktur im mittleren- und

bei jeweils 2 (20%) im distalen bzw. proximalen Drittel lokalisiert war. 2 von 4 (50%)

Frakturen im proximalen Drittel heilten ohne Fehlstellung aus, während es im mittleren

Drittel 5 von 11 (45%) und im distalen Drittel 5 von 7 (71%) waren.

Tabelle 28: Frakturlokalisation und verbliebener Achsfehler bei Konsolidierung,

Kreuztabelle


0°-5° 6°-10° 11°-15° gesamt proximales Drittel 2 2 0 4

mittleres Drittel 5 5 1 11

Frakturlokalisation Radius

distales Drittel 5 1 1 7

gesamt 12 8 2 22

Abbildung 46: Zusammenhang zwischen der Frakturlokalisation und dem verbliebenen

Achsfehler bei Konsolidierung

85

Betrachtet man den verbliebenen Achsfehler und das Alter der Kinder zum Zeitpunkt

der Versorgung, ist zu erkennen, dass von 10 Kindern, deren Fraktur in Fehlstellung

verheilt ist, zwei in die Altersgruppe „unter 5 Jahre“-, kein Kind in die Gruppe „5-7

Jahre“-, 3 Kinder bei „8-10 Jahren“, 4 Kinder bei „11-13 Jahren“- und 1 Kind bei „14-

16 Jahren“ einzuordnen sind.

Tabelle 29: Altersverteilung und verbliebener Achsfehler bei Konsolidierung,

Kreuztabelle


0°-5° 6°-10° 11°-15° gesamt <5 2 1 1 4

5-7 5 0 0 5

8-10 3 3 0 6

11-13 1 3 1 5

Altersverteilung (Jahre)

14-16 1 1 0 2

gesamt 12 8 2 22

86

3.5 Nachuntersuchung

Von den gesamt 26 Patienten konnten 19 (73%) nachuntersucht und die klinischen

Ergebnisse entsprechend verwendet werden. 2 Patienten (8%) waren unbekannt

verzogen, bei 4 Patienten (15%) bestand seitens der Eltern kein Interesse zur Teilnahme

an der Studie. Ein Patient (4%) erlitt eine Refraktur, welche außerhalb des St. Josef

Hospitals erneut mittels intramedullärer Nagelung versorgt wurde. Dieser Patient wird

im Anschluss gesondert als Kasuistik präsentiert.

Abbildung 47: Prozentuale Teilnahme an der Nachuntersuchung und

Verhinderungsgründe

Der Zeitpunkt der Nachuntersuchung seit der primären Versorgung betrug im Mittel

19,6 Monate (3,4 – 38,3, Median 19,6). Seit der Metallentfernung waren im

Durchschnitt 17,3 Monate (1-37,1, Median 16,3) vergangen.

Bei dem Großteil der Kinder gestaltete sich der Verlauf komplikationsfrei. Über den

ganzen Behandlungsverlauf ließen sich folgende Komplikationen registrieren:

87

2 Patienten wiesen nach Behandlungsabschluss noch einen Achsfehler von mehr als 10°

auf. In zwei Fällen kam es zu deutlichen Weichteilschwellungen nach OP sowie einmal

zur Wundinfektion nach offener Reposition. Bei einem Patienten kam es zu

Konsolidierungsverzögerung. Der bei diesem Jungen gestellte initiale Verdacht einer

Pseudarthrosenentwicklung bestätigte sich nicht und die Fraktur heilte vollständig aus.

Ein weiterer Patient erlitt eine Refraktur. Dieser Patient konnte leider nicht nach der

primären Versorgung, sondern erst nach Refraktur nachuntersucht werden. Die

Refraktur wurde in einem anderen Krankenhaus erneut mittels ESIN versorgt, dieser

Patient wird anschließend wie im Vorfeld bereits angesprochen als Kasuistik gesondert

aufgeführt.

In keinem Fall wurden Infektionen über den Nagelenden beobachtet.

Tabelle 30: Komplikationen im Behandlungsverlauf

Häufigkeit Prozent Komplikation Weichteilirritationen/Wundinfektionen 3 11

reversible temporäre N. ulnaris Irritationen/Sensibilitätsstörungen

2 8

Achsabweichungen >10° bei Behandlungsabschluss 2 8

Konsolidierungsverzögerung 1 4

Refraktur 1 4

keine 17 65

gesamt 26 100

Im Rahmen der Nachuntersuchung wurden in Bezug auf den Bewegungsumfang im

Ellenbogen und Handgelenk folgende Ergebnisse erhoben:

Die Flexions- und Extensions-, sowie die Ulna- und Radialabduktionsbewegungen

waren bei allen Patienten uneingeschränkt durchführbar.

Bei der Umwendfunktion zeigten 17 der 19 Patienten (68%) eine freie Beweglichkeit.

In 2 Fällen (11%) war die Umwendbewegungen des Unterarmes um bis zu 20°

eingeschränkt. Im Einzelnen war bei einem Jungen die isolierte Pronation begrenzt,

während bei dem anderen Kind sowohl Pro- als auch Supination um 20° eingeschränkt

waren.

88

Tabelle 31: Einschränkung von Pronation und Supination

Anzahl Prozent frei 17 90

Eingeschränkt bis 20° 2 10

Bewegung

gesamt 19 100

Die Dorsal- und Palmarflexion zeigte sich in 18 Fällen (95%) uneingeschränkt. Bei

einem Patienten kam es, zusätzlich zum Defizit in der Pro- und Supination von 20°, zu

einer Verminderung der Palmarflexion im Vergleich zur gesunden Gegenseite von 10°.

In diesem Fall war der Patient zum Zeitpunkt der Fraktur bereits 15 Jahre alt. Er erlitt

eine Fraktur von Radius und Ulna im mittleren Drittel des Unterarmes mit mäßiger

Dislokation vor Reposition. Während der Heilungsphase kam es zur

Konsolidierungsverzögerung und es bestand der Verdacht einer Pseudarthrose, was sich

im weiteren Verlauf jedoch nicht bestätigte. Die Metallentfernung geschah dringlich bei

störenden Implantatenden. Im abschließenden Röntgenbild zeigten beide Knochen eine

gute Stellung und ausreichend stabile Konsolidierung.

Tabelle 32: Einschränkung von Dorsal- und Palmarflexion

Anzahl Prozent frei 18 95

eingeschränkt bis 20° 1 5

Bewegung

gesamt 19 100

Die Bewertung des Bewegungsausmaßes nach Oestern et al. [88] konnte abschließend

wie folgt durchgeführt werden (Tabelle 33):

Tabelle 33: Bewertung der Bewegungseinschränkung nach [88]

Anzahl Prozent sehr gut 17 90

gut 2 10

Bewertung

gesamt 19 100

Die Bewertung der groben Kraft bezog sich ebenfalls auf den Vergleich mit der

gesunden Gegenseite, wobei die größere Kraft in der dominanten Hand mit

berücksichtigt werden muss. Die Einteilung wurde gemäß Roesgen und Hierholzer

vorgenommen [97]. Sehr gut bedeutet keine Einschränkung der Kraft im

89

Seitenvergleich, gut = Kraftverlust bis –20% im Vergleich zur Gegenseite, befriedigend

= Kraftverlust bis – 40% im Vergleich zur Gegenseite und als schlecht wird ein

Kraftverlust bis über –40% im Vergleich zur Gegenseite beurteilt. Ein Vergleich der

Kraftgrade innerhalb des Patientenkollektivs konnte auf Grund der inhomogenen

Alterstruktur nicht durchgeführt werden. Ein 9 jähriges Kind, welches nach operativer

Versorgung 6 Wochen eine Immobilisation mittels Unterarmgipsschiene erhielt und

bereits einen Monat nach Metallentfernung (10 Wochen nach primärer Versorgung)

nachuntersucht wurde, wies noch ein Kraftdefizit von weniger als 20% im Vergleich zur

Gegenseite auf. Die Fraktur war auf der rechten Seite lokalisiert, welche auch die

Führungshand darstellt. An der gesunden linken Hand konnte eine grobe Kraft von 9 kg

ermittelt werden, während an der frakturierten rechten Seite nur 3 kg ermittelt wurden.

In einer späteren Kontrolle hatte der Patient jedoch den vollen Kraftgrad erreicht, so

dass alle Kinder mit „sehr gut“ in Bezug auf die grobe Kraft bewertet werden konnten.

Tabelle 34 und 35 zeigen die durchschnittlichen, bei der Manometrie ermittelten

Messwerte für die rechte und linke Hand, bzw. die frakturierte und nicht frakturierte

Seite. In beiden Vergleichen ist die Abweichung zwischen beiden Seiten gering.

Tabelle 34: Vergleich der Manometrie an der rechten Seite und der linken Seite

n Minimum Maximum Mittelwert

Standard-abweichung

Mittelwert 3malige Krafmessung mit Dynamometer links in kg

19 5,00 45,00 15,1 10,6

Mittelwert 3malige Krafmessung mit Dynamometer rechts in kg

19 2,66 51,00 15,3 12,1

Tabelle 35: Vergleich der Manometrie an der nicht frakturieren Seite und der

frakturierten Seite

n Minimum Maximum Mittelwert Standard-

abweichung Mittelwert 3malige Kraftmessung mittels Dynamometer an der gesunden Seite in kg

19 5,00 45,00 15,4 10,9

Mittelwert 3imalige Kraftmessung mittels Dynamometer an der frakturierten Seite in kg

19 2,66 51,00 15,1 11,7

90

Als drittes Kriterium wurden die Patienten nach subjektiven Beschwerden befragt.

Dabei gaben 13 Patienten (68%) an, völlig beschwerdefrei zu sein. In 6 Fällen (32%)

wurden geringe Schmerzen unter stärkerer Belastung beklagt.

Tabelle 36: Subjektive Beschwerden nach [88]

Anzahl Prozent Keine 13 68

geringe Schmerzen bei stärkerer Belastung

6 32

Beschwerden

gesamt 19 100

Für alle drei Kriterien zusammengefasst, wobei die schlechteste Bewertung in einer

Kategorie das Gesamtergebnis limitiert, konnte folgendes Resultat ermittelt werden:

Von den insgesamt 19 nachuntersuchten Patienten zeigten 13 (68%) ein sehr gutes

Ergebnis. 6 (32%) Patienten erlangten ein gutes Ergebnis. Befriedigende und schlechte

Ergebnisse wurden in dem hier vorliegenden Patientenkollektiv nicht beobachtet. Bei 5

der 7 mit gut bewerteten Patienten verhinderten die subjektiven Beschwerden eine

Bewertung mit „sehr gut“, während die funktionellen Ergebnisse in diesem Bereich

einzuordnen wären. Ein Kind zeigte ein Bewegungsverlust von 20° in der Pronation und

gab geringe Schmerzen bei Belastung (Liegstütz) an.

Tabelle 37: Gesamtbewertung nach [88]

Anzahl Prozentwerte sehr gut 13 68

gut 6 32

Bewertung

gesamt 19 100

91

Abbildung 48: Gesamtbewertung der Nachuntersuchungsergebnisse nach [88]

Für die Betrachtung des Achsfehlers nach Konsolidierung in Zusammenhang mit der

Bewegungseinschränkung konnten die Ergebnisse von 17 Patienten herangezogen

werden. Bei 2 Patienten fehlten die Röntgenaufnahmen nach Metallentfernung. Dies

ergab, dass von 15 Patienten ohne Funktionsdefizit, bei 10 Kindern die Frakturen ohne

verbliebene Achsfehlstellung ausheilten, 4 zeigten noch eine Achsabweichung im

Bereich von 6°-10°, 1 Patient im Bereich von 11°-15°. Bei den Patienten mit guten

Bewegungsausmaßen wies jeweils 1 Patient eine Dislocatio ad axim in den Kategorien

von 0°-5° bzw. von 6°-10° auf.

Tabelle 38: Verbliebener Achsfehler nach Konsolidierung und Bewertung der

Bewegungseinschränkung nach [88], Kreuztabelle

Bewertung der Bewegungseinschränkung nach Oestern

et al.

sehr gut gut gesamt 0°-5° 10 1 11

6°-10° 4 1 5

11°-15° 1 0 1

Verbliebener Achsfehler nach Konsolidierung

gesamt 15 2 17

92

Ein Vergleich der Frakturstellung im Röntgenbild bei Konsolidierung nach Beyer et al.

[10] (Achsfehler und Seitverschiebung) und der Bewertung der

Bewegungseinschränkung nach Oestern et al. bei 17 Patienten zeigt, dass von 2

Patienten mit Bewegungseinschränkungen beide eine gute Stellung aufwiesen. Ein

weiteres Kind mit mäßiger Frakturstellung zeigte eine sehr gute

Unterarmbeweglichkeit.

Tabelle 39: Bewertung Dislokation bei Konsolidierung und Bewertung der

Bewegungseinschränkung nach [88], Kreuztabelle

Bewertung der Bewegungseinschränkung nach Oestern et al.

sehr gut gut gesamt gute Stellung 14 2 16 Bewertung Dislokation bei

Konsolidierung mäßige Stellung 1 0 1

gesamt 15 2 17

Die Ergebnisse decken sich mit dem Vergleich von Achsfehler nach Konsolidierung

und Einschränkungen in der Umwendbewegung.

In der Gesamtbewertung wurden 6 Fälle nicht mit „sehr gut“ ausgezeichnet. Von diesen

Patienten zeigten jedoch alle eine gute Stellung im Röntgenbild nach Beyer et al. [10],

bzw. bei isolierter Betrachtung des Achsfehlers hatten 2 Kinder eine Dislokation im

Bereich von 6°-10°.

Tabelle 40: Bewertung Dislokation bei Konsolidierung und Gesamtbewertung nach

[88], Kreuztabelle

Gesamtbewertung nach Oestern et al

sehr gut gut gesamt gute Stellung 10 6 16 Bewertung Dislokation

bei Konsolidierung mäßige Stellung 1 0 1

gesamt 11 6 17

93

Tabelle 41: Verbliebener Achsfehler nach Konsolidierung und Metallentfernung und

Gesamtbewertung nach [88], Kreuztabelle

Gesamtbewertung nach Oestern et al gesamt

sehr gut Gut 0°-5° 7 4 11

6°-10° 3 2 5

Verbliebener Achsfehler nach Konsolidierung

und ME 11°-15° 1 0 1

gesamt 11 6 17

3.6 Kasuistik

Refraktur: Ein achtjähriger Junge erlitt eine komplette distale Unterarmfraktur mit

einer dorso-radialen Achsfehlstellung von 41°, mit einer Schaftverschiebung von über

einer Schaftbreite und 10 mm Verkürzung (sehr starke Dislokation gemäß Beyer et al.

[10]). Die Fraktur wurde primär operativ mittels elastisch-stabiler intramedullärer

Nagelung im St. Josef Hospital versorgt. Der Radius musste offen reponiert werden,

während die Ulna geschlossen versorgt werden konnte. Nach dreitägigem stationärem

Aufenthalt konnte der Patient mit einer leichten verbleibenden Schwellung des

Handgelenks entlassen werden. Der weitere Heilungsverlauf verlief komplikationslos,

sodass nach 18,5 Wochen die Metallentfernung bei vollständig konsolidiertem Knochen

und nahezu anatomisch korrekter Stellung („gute Stellung“ nach den Kriterien von

Beyer et al. [10]) vorgenommen wurde. Die Abbildungen 46 bis 48 zeigen die prä- und

postoperativen Röntgenaufnahmen, sowie die Stellungskontrolle nach

Metallentfernung.

94

Abbildung 49: Präoperativ, lateraler und anterior-posteriorer Strahlengang

95

Abbildung 50: Postoperative Stellungskontrolle nach Osteosynthese, a.-p. und lateral

Anmerkung zu Abbildung 51: Hier erfolgte eine temporäre Ruhigstellung mittels des

präoperativ angefertigten Oberarmspaltgipses bei lebhaftem Kind. Im weiteren Verlauf

dann Ruhigstellung durch dorsale Unterarmgipsschiene.

96

Abbildung 51: Postoperative Stellungskontrolle nach Metallentfernung, a.-p. und

lateral

Ca. neun Monate später erlitt der Patient im Rahmen des Turnunterrichts in der Schule

und nach adäquatem Trauma eine Refraktur, welche in einer anderen Klinik erneut

mittels intramedullärer Schienung stabilisiert wurde. Es konnte durch die erneute

Osteosynthese keine anatomisch gerechte Stellung erzielt werden. Nach Reposition

bestand neben Achsabweichungen des Radius von 12° und der Ulna von 23° außerdem

eine Dislocatio ad latum des Radius von über einer Schaftbreite. Auch nach

Metallentfernung zeigte sich an beiden Knochen ein Achsfehler (Radius 8°, Ulna 15°)

und eine Schaftverschiebung um 3/10 der Schaftbreite („mäßige Stellung“ nach den

klinischen Kriterien von Beyer et al. [10]).

Im Rahmen der Nachuntersuchung wurde ein Bewegungsdefizit von 35° bezüglich

Supination festgestellt. Subjektiv bemerkte der Patient die Bewegungseinschränkung im

Alltag nicht, kompensierte diese im Schultergelenk und klagte über keine weiteren

Beschwerden. Außerdem wurde ein Kraftverlust von ca. 30% im Vergleich zur

gesunden Gegenseite bzw. der Führungshand beobachtet. Dies entspricht einem

befriedigenden Gesamtergebnis gemäß den Kriterien nach Oestern et al. [88].

97

4 Diskussion

4.1 Diskussion der Methoden

4.1.1 Prinzip und Biomechanik der intramedullären Osteosynthese

Die intramedulläre Osteosynthese mittels elastisch-stabiler Nagelung beruht auf dem

Prinzip der übungsstabilen 3-Punkt-Abstützung von zwei gegenläufig eingebrachten

Kraftträgern. Rotationen und Angulationen werden verhindert und es wird eine in alle

Richtungen übungs- und belastungsstabile Fixierung der Fraktur erreicht. Die 3

Abstützpunkte befinden sich jeweils an der Eintrittsstelle des Nagels, im Bereich der

Gegenkortikalis auf Frakturhöhe und in der metaphysären Spongiosa des zweiten

Fragments. Durch den Zug der am Knochen ansetzenden Muskeln und die

einwirkenden Kräfte kommt es zu einer reversiblen Verformung der Nägel [87]. Die

elastisch stabile intramedulläre Schienung ist in der Lage, sich sowohl durch reversible

Deformierung an die auftretenden Schub-, Scher-, Biege und Torsionkräfte anzupassen,

als auch den Knochen wieder in seine Ausgangsposition zurückzuführen. Bei starren,

rigiden Implantaten wie der Plattenosteosynthese oder dem Marknagel können die

einwirkenden Kräfte hingegen zum Implantatbruch führen. Eine ausreichende Elastizität

bei gleichzeitiger Rigidität ermöglicht durch reversible Deformierung, dass die

einwirkenden Kräfte, wie der Muskelzug und das Körpergewicht, federnd

aufgenommen werden, aber bei Entlastung das Implantat wieder in seine

Ausgangsposition zurückkehren kann. Das Hauptprinzip besteht demnach in der

Kontrolle der einwirkenden Kräfte und nicht in der Annullierung [26].

98

Abbildung 52: Einwirkende Kräfte, die bei starren Implantaten zu Implantatbruch

führen können, werden durch die elastischen Nägel abgefangen und umgeleitet, aus [26]

Die Vorbiegung der Nägel ist für die Rückstellrate und die elastische Verspannung von

entscheidender Bedeutung. Bei Titanimplantaten können die Rückstellkräfte und damit

die elastische Verformung des Nagels am besten genutzt werden [104]. Außerdem wird

durch das Vorbiegen der Kontakt der Nägel mit der Innenseite der Kortikalis und damit

die korrekte 3-Punkt-Verspannung gewährleistet [111].

Die konvexe Schiene wird durch axiale Kräfte gestreckt und distrahiert, während die

konkave Schiene überbogen und komprimiert wird. Durch Rotation werden die

Implantate umeinander verwunden und gespannt, während durch die elastische

Verformbarkeit der Schienen die auf die Fraktur einwirkenden Kräfte abpuffern.

Torsions- und Schubkräfte werden in Zug- und Druckkräfte umgewandelt, wodurch die

schnelle Kallusbildung unterstützt wird.

Durch die Y-förmige Aufspreizung der Implantate in der Metaphyse werden die axialen

Kräfte effektiv kompensiert und die notwendige Tragfähigkeit der Implantate zur

Kompensation um 30% reduziert [30].

99

Abbildung 53: Reduktion der Tragfähigkeit durch Y-förmige, metaphysäre

Verspannung, aus [26]

Die beiden verwendeten Schienen müssen den gleichen Durchmesser besitzen, da Nägel

mit unterschiedlicher Dicke und gleicher Vorbiegung unterschiedliche Rückstellkräfte

aufweisen, wodurch das proximale Fragment in eine Varus- oder Valgusfehlstellung

gedrückt wird [111].

Die elastisch-stabile intramedulläre Osteosynthese erlaubt Mikrobewegungen an der

Fraktur, welche die Ausbildung des periostalen Kallus fördern und die schnellere

Konsolidierung anregen. Für die Frakturheilung ist der periostale Kallus von großer

Bedeutung, da er eine größere Überbrückungsfähigkeit von Defekten und eine höhere

Bewegungstoleranz als der endostale bzw. kortikale Kallus ermöglicht. Somit ist er die

beste Form der Frakturüberbrückung. Durch das intakte Periost, das belassene

Frakturhämatom und die Mikrobewegungen an der Fraktur wird der Knochen lokal

stimuliert, die Wachstumsfuge und das Längenwachstum werden nicht beeinflusst [26,

87].

Das Ziel der ESIN ist die sekundäre kallöse Frakturheilung mit maximaler Entwicklung

des Kallus und guter Funktion in achsgerechter Stellung [16, 72], wohingegen bei einer

stabilen Osteosynthese mit erwarteter primärer Knochheilung die Kallusbildung ein

Zeichen bzw. der Beweis für eine fehlerhafte Technik und eine vorliegende Instabilität

wäre [72].

Die Voraussetzungen, bzw. die Notwendigkeiten für die optimale Kallusbildung sind:

1. Ein merkliches Ablassen der Schwerkräfte, die zum Zerreisen der fragilen zellulären

Überbrückungen zwischen den Fragmenten führen und dadurch nachteilig für die

Konsolidierung sind.

100

2. Die Verstärkung der komprimierenden Kräfte und der Zugkraft, welche die

Kallusbildung in guter Qualität fördern [72].

Dass das Frakturhämatom durch die geschlossene Reposition erhalten bleibt, und das

Periost sowie die Weichteile in der Frakturregion geschützt werden, ist einer der

größten Vorteile von ESIN, da durch diese Technik wie oben bereits erwähnt, eine

schnelle Heilung herbeigeführt werden kann. Die offene Reposition wird in der

Literatur als das häufigste intraoperative Problem angegeben, aber ein begrenzter

Einsatz von offenen Interventionen spricht nicht gegen die Philosophie und die

Durchführung von ESIN [105].

Firica beschreibt in seiner experimentellen Arbeit die Umwandlung von Scherkräften in

Druck- und Zugkräfte, wobei dieses Prinzip bei ESIN folgendermaßen umgesetzt wird:

Die Schienen erzielen ein System von internen elastischen „Auseinandersetzungen,

kanalisieren die Kräfte und verhindern eine exzessive Verschiebung, indem sie

automatisch die beiden Frakturenden wieder in eine ausgeglichene Position bringen“.

Die Osteosynthese ist demnach sowohl elastisch als auch stabil. Die umgebenen

Weichteile sind ebenfalls für die Frakturstabilisierung von Bedeutung. Die Muskeln

wirken als Wanten und schaffen postoperativ einen Ausgleich von Achsabweichung

und Rotationsfehlern. Die Technik ist für alle Schaft- und metaphysären Frakturen

geeignet, beim Unterarm sollten ein genügend großer Abstand zur Wachstumsfuge

eingehalten werden [72] und die Nagelstärke 2/3 des Markraumdurchmessers an der

engsten Stelle betragen [111].

4.1.2 OP- Indikation zur ESIN

In folgenden Fällen ist eine Indikation zur operativen Versorgung der kindlichen

Unterarmfraktur mittels ESIN gegeben:

1. Absolute Indikationen

• Instabile, diaphysäre, dislozierte Frakturen, die repositionspflichtig sind (Fraktur

beider Knochen mit Dislokation, Schaftverschiebung um mindestens eine halbe

Schaftbreite und /oder Verkürzung) [37, 52, 80, 104, 127].

• Instabile Schaftfrakturen mit Achsabweichungen von über 20° bei Kindern unter

5 Jahren und über 10° bei Kindern, die älter als fünf Jahre sind, vor allem bei

Lokalisation im proximalen und mittleren Drittel.

101

• Frakturen, die sich konservativ nicht reponieren lassen, bzw. bei denen absehbar

ist, dass das Repositionsergebnis im Gipsverband nicht zu halten ist.

• Frakturen mit Gefäß-, Sehnen und Nervenschaden [37].

• Monteggia-Frakturen.

• Frakturen in Gelenkregionen, bzw. Frakturen die die Epiphysenfuge

überkreuzen. Hier ist eine exakte anatomische Reposition und Fixierung

notwendig um Wachstumsstörungen zu verhindern.

• Artikuläre Frakturen (wie Olekranon-Frakturen), Radiusköpfchen-Frakturen mit

über 50° Achsabweichung.

• Achsabweichung mit Einengung des intraossären Raums [124, 128].

• Transversal-, Schräg- und kurze Spiralfrakturen im Alter zwischen ca. 4-15

Jahren [110].

2. Relative Indikationen:

• Dislozierte Frakturen ohne Achsabweichung und Seitverschiebung unter halber

Schaftbreite, Frakturen am meta-diaphysären Übergang [127].

• dislozierte Grünholzfrakturen und Frakturen bei bereits geschlossener

Epiphysenfuge, die eventuell mit einer Plattenosteosynthese kombiniert werden

können [124].

• II° offene Frakturen [95].

• Refrakturen [126]

Es gilt, je jünger der Patient und je distale die Fraktur, desto eher kann eine

konservative Therapie vorgenommen werden. Durch die unterschiedliche

Wachstumspotenz der proximalen (20%) und der distalen Fuge (80%) und dem dadurch

größeren Spontankorrekturpotential können im körperfernen Bereich eher

Achsabweichungen akzeptiert und konservativ behandelt werden. Frakturen im

körpernahen und mittleren Drittel heilen unter konservativer Behandlung mit

schlechteren Ausheilungsergebnissen aus und sollten daher eher operativ behandelt

werden. Im Falle einer sekundären Dislokation stellt eine erneute Reposition unter

Fortsetzung der konservativen Therapie einen Behandlungsfehler dar [22, 48, 85, 92,

122]. Auch die Versorgung von Refrakturen im Bereich der Radius-/Ulnadiaphyse

mittels ESIN erzielt gute Ergebnisse [126].

102

Die intramedulläre Osteosynthese stellt heute das operative Verfahren der Wahl zur

operativen Versorgung von Unterarmschaftfrakturen im Wachstumsalter dar.

Ausnahmen bilden hier nur offene Frakturen mit schwerem Weichteilschaden, bei

denen im Regelfall die Therapie mit Fixateur externe angezeigt ist [103]. Frakturen im

Bereich der Metaphyse und Verletzungen der Epiphysenfuge werden mit Spickdrähten

stabilisiert.

Orientiert an der AO-Klassifikation eignet sich die intramedulläre Osteosynthese mittels

ESIN gut für die folgenden Frakturklassifikationen:

• 22-A1.1, 22-A1.3 (Monteggia), 22-A3.1-3 (beide Knochen fakturiert)

• alle Frakturen der Gruppe B und Zwei-Etagen-Frakturen der Gruppe C: 22-C1.1,

22-C2.2, 22-C3.1 [87]

Ausgeprägte Verschiebungen, die ein deutliches Weichteiltrauma vermuten lassen, sind

ebenso als Indikation zur ESIN zu sehen, wie Frakturen, die sich konservativ nicht

ausreichend reponieren lassen oder solche, bei denen ein sekundärer Repositionsverlust

zu erwarten ist [16].

4.1.3 Kontraindikationen

• Instabile undislozierte nicht repositionsbedürftige Frakturen [127]

• Stabile Grünholzfrakturen bei Kindern unter 5 Jahren [127]

• Trümmerfrakturen wie die Frakturtypen 22-C1.3, 22-C2.3 sowie 22.-C3.2 und

22-C3.3 können nicht durch die intramedulläre Osteosynthese versorgt werden,

da hierbei die Schienen die Länge des Knochens nicht ausreichend stabilisieren

und die Reposition halten können [26].

• Auch distale metaphysäre Radiusfrakturen stellen keine ideale Indikation dar, da

das distale, gelenknahe Fragment zu kurz ist und nicht ausreichend von dem

Implantat gefasst werden kann [26, 95, 111].

• III° offene Frakturen [95]

• Zusätzliche Luxationen im proximalen bzw. im distalen Radioulnargelenk,

sowie Radiusfrakturen im distalen Viertel. Bei Vorliegen von Paresen, Spina

bifida u. ä. ist das Verfahren ebenfalls als nicht geeignet zu betrachten, da - wie

oben erwähnt - die Muskeln zusätzlich stabilisierend wirken und in diesen Fällen

ein Kallus von schlechter Qualität gebildet werden würde [16, 72].

103

4.1.2 Studiendesign

In diese Studie wurden alle Patienten eingeschlossen, die im St. Josef Hospital Bochum

bei Frakturen an einem oder beiden Unterarmknochen mittels ESIN versorgt wurden.

Dies waren in einem Zeitraum von viereinhalb Jahren insgesamt 26 Patienten.

Ausgeschlossen wurde eine Patientin mit Unterarmschaftfraktur, bei der die Reposition

des Radius mittels Intramedschiene nicht gelang und deshalb eine Plattenosteosynthese

(8-Loch-Gitterplatte) durchgeführt wurde. Die Ulna wurde intramedullär geschient.

Dieses Vorgehen wird als Verfahrenswechsel betrachtet, denn das Prinzip der elastisch-

stabilen Marknagelung wurde nicht erfüllt. Zur Nachuntersuchung fanden sich

insgesamt 20 Patienten mit ihren Eltern in der Klinik ein, deren Behandlungsergebnisse

in dieser Studie eingeschlossen werden konnten. Die Nachuntersuchungsergebnisse

eines Patienten wurden nicht berücksichtigt, da eine aufgetretene Refraktur in einer

anderen Klinik erneute durch ESIN versorgt wurde und der Patient im Intervall

zwischen primärer Versorgung und Refraktur nicht nachuntersucht werden konnte.

Somit konnten für die klinische Bewertung der Endergebnisse 19 Patienten

herangezogen werden.

In anderen Studien verwendete Ausschlusskriterien waren Monteggia- und Galeazzi-

Frakturen [2], Trümmer-/Etagenfrakturen [75], sowie Radiusköpfchenfrakturen, die

jedoch z.B. bei Lascombes [66] mit in das Studiendesign eingeschlossen wurden und

bei einem Patienten unter Einschränkung der Umwendbewegungen des Unterarms

ausheilte. Innerhalb des untersuchten Patientenkollektivs traten weder Frakturen in

Kombination mit Luxationen, Mehrfragmentfrakturen, noch Radiusköpfchenfrakturen

auf.

Insgesamt konnten 10 Publikationen gesichtet werden, die sich mit den

Versorgungsergebnissen kindlicher Unterarmfrakturen nach ESIN auseinandersetzen.

Die Fallzahlen schwanken deutlich zwischen einem 19 Kinder umfassendem

Patientenkollektiv bei Cumming [21] und einer Fallzahl von 80 Kindern bei Lascombes

[66], die Mehrzahl der Studien besitzt jedoch einen zu geringen Umfang, um

signifikante Ergebnisse zu liefern. Jubel [51] behandelt innerhalb seiner Studie

beispielsweise allgemein die Behandlungsergebnisse nach intramedullärer Schienung

diaphysärer Frakturen sowohl an den oberen als auch an den unteren Extremitäten.

Wenige Ergebnisse sind in dieser zuletzt genannten Arbeit speziell für den Unterarm

angegeben.

104

Die Beurteilung der Röntgenbilder wird häufig dadurch erschwert, dass die Aufnahmen

nicht korrekt in frontaler bzw. sagittaler Ebene aufgenommen wurden und/oder nicht

orthogonal zueinander stehen. Ebenfalls problematisch im konventionellen Röntgen zu

erkennen sind Rotationsfehler. Hinweise können ein Kalibersprung der Kortikalis auf

Frakturhöhe, Fehlstellung eines Knochens bei achsgerechter Position des anderen- und

Radiusstellungen nach volar, bei gleichzeitiger Dorsalstellung der Ulna, sein. Auch die

Position der Tuberositas radii kann einen Anhalt für Vorliegen eines Rotationsfehlers

liefern. Rotationsfehler sollten nicht übersehen und in jedem Fall aktiv korrigiert

werden, da die Bewegungseinschränkung proportional zum Drehfehler zunimmt. So

zieht ein Supinationsfehler von 10° einen gegenläufigen Pronationsverlust von 10° nach

sich und umgekehrt [26].

Ein direkter Vergleich der verschiedenen Studien zu der vorliegenden Thematik ist

oftmals dadurch erschwert, dass keine einheitlichen Nachuntersuchungskriterien und

validierte Scores (wie beispielsweise der DASH-Score im Erwachsenenalter) für Kinder

existieren und das Studiendesign bzw. die Grenzbereiche der einzelnen Arbeiten sich im

Hinblick auf Variablen wie Unfallursache, Komplikationen,

Bewegungseinschränkungen und subjektive Beschwerden unterscheiden.

In dieser Studie wird zur Klassifizierung der Ergebnisse das Bewertungsschemata nach

Oestern et al. [88], welches auch Bartel [7] und Hahn [38] anwandten, herangezogen.

Altay [2] klassifizierte seine Ergebnisse hingegen nach Price, Kapoor [53] nach

Daruwalla [23], wobei das Schema nach Price eine Weiterentwicklung des Schemas

nach Daruwalla darstellt. Das Schema nach Oestern [88] gewichtet die

Bewegungseinschränkung in Ellenbogen- und Handgelenk sowohl qualitativ als auch

quantitativ unterschiedlich. Während ein Verlust der Pro- und Supination bis 15° noch

ein sehr gutes Ergebnis betrachtet wird, wird mit einem gleich großen Funktionsverlust

der Flexion und Extension im Ellenbogen nur noch ein gutes bzw. bei Radial- und

Ulnarabduktion im Handgelenk ein schlechtes Ergebnis erreicht. Die unterschiedliche

Gewichtung repräsentiert die funktionelle Bedeutung der unterschiedlichen

Bewegungseinschränkungen auch im Hinblick auf verschiedene

Kompensationsmöglichkeiten, wie z.B. Kompensation der Umwendbewegung im

Schultergelenk. Da die anderen Scores unterschiedliche Gewichtungen und

Differenzierungen vornehmen, wird ein direkter Vergleich zwischen Resultaten, die

mittels unterschiedlicher Scores klassifiziert wurden, erschwert [54].

105

Problematisch zu evaluieren sind ebenfalls die subjektiven Beschwerden, die sicherlich

alters- und geschlechtsabhängig, sowie individuell unterschiedlich wahrgenommen

werden. Auch bei uneingeschränkter Funktion und Kraft kann durch subjektive

Beschwerden das Gesamtergebnis verschlechtert werden. Hier bedarf es noch weiterer

Verbesserungen und der Entwicklung eines geeigneten Scores, um Beschwerden wie z.

B. Wetterfühligkeit besser objektivieren zu können.

4.2 Diskussion der eigenen Ergebnisse

4.2.1 Epidemiologische Daten

Tabelle 42: Alter der Patienten in Jahren

Autor und Jahr Patientenzahl [n=] Durchschnittsalter [Jahre]

Minimales Alter [Jahre]

Maximales Alter [Jahre]

Cumming et al. [21], 2008

19 9 4,4 15

Weinberg et al. [127], 2008

77 9 1 17

Altay et al. [2], 2006

48 10,3 5 14

Jubel et al. [51], 2004

51 7,7 3 12

Mann et al. [75], 2003

54 8 8 16

Hahn et al. [38], 1996

20 10,4 6 14

Lascombes et al. [66], 1990

80 11,3 4 16

gesamt 349 9,4 1 17

eigene Ergebnisse

26 8,4 2,7 15

Das Durchschnittsalter in dem vorliegenden Patientenkollektiv betrug 8,4 Jahre und lag

damit ein Jahr unterhalb des Durchschnittsalters der Metaanalyse (vgl. Tabelle 42). Der

älteste behandelte Patient ist in der Studie von Weinberg [127] zu finden, der zum

Behandlungszeitpunkt bereits 17 war. Das OP-Verfahren sollte jedoch nicht mehr

angewandt werden, nachdem die Wachstumsfugen geschlossen sind. Je älter das Kind,

desto geringer ist das verbleibende Korrekturpotential im Falle eines Achsenfehlers

durch das Körperwachstum. In der vorliegenden Studie wies ein Patient, der im Alter

von 15 Jahren versorgt wurde nach Konsolidierung eine fortbestehende

106

Achsfehlstellung und Bewegungseinschränkung auf. Von einer Korrekturfähigkeit der

Achsfehlstellung im Rahmen der körperlichen Entwicklung kann in diesem Alter nicht

mehr ausgegangen werden.

Tabelle 43: Prozentuale Verteilung von Jungen und Mädchen im Patientenkollektiv

Autor und Jahr Patientenzahl [n=] Anteil Jungen Anteil Mädchen

Cumming et al. [21], 2008 19 17 (89,5%) 2 (10,5%)


77 21 (27,3%) 56 (72,7%)


48 30 (62,5%) 18 (37,5%)

Kapoor et al. [53], 2005 50 28 (56%) 22 (44%)

Bartel [7], 2004 36 23 (63,8%) 13 (36,1%)

Mann et al. [75], 2003 54 31 (57,4%) 23 (42,6%)

Hahn et al. [38], 1996 20 12 (60%) 8 (40%)

Oetiker et al. [89], 1996 11 9 (81,8%) 2 (12,2%)

Lascombes et al. [66], 1990 80 60 (75%) 20 (25%)

gesamt 395 231 (58,5%) 164 (41,5%)

eigene Ergebnisse 26 16 (61,5%) 10 (38,5%)

Wie Tabelle 43 zeigt, ist auch in den meisten anderen Studien (mit Ausnahme von

Weinberg [127]) die Mehrzahl der betroffenen Patienten männlich, was häufig mit dem

risikoreicheren Verhalten von Jungen begründet wird.

Tabelle 44: Geschlechtsspezifisches Patientendurchschnittsalter

Autor Jahr Anzahl Jungen [n=]

Durchschnittsalter [Jahre]

Anzahl Mädchen [n=]

Durchschnittsalter [Jahre]


30 10,4 18 10,2

Bartel [7], 2004

23 15,2 13 9,9

gesamt 53 12,5 31 10,1

eigene Ergebnisse 16 9,7 10 6,4

Das geschlechtsspezifische Durchschnittsalter wurde nur in 2 Studien angegeben und

lag, wie in dem eigenen Patientenkollektiv, bei Jungen höher als bei Mädchen (Tabelle

44). Allerdings liegen sowohl das Durchschnittsalter der Mädchen sowie das der Jungen

in der vorliegenden Studie unter dem der anderen Veröffentlichungen.

107

Tabelle 45: Verhältnis von primärer Versorgung und Versorgung nach sekundärer

Dislokation in Prozent

Autor und Jahr Patientenzahl [n=] Primäre Versorgung Sekundäre Dislokation

Cumming et al. [21], 2008 19 94,7 5,3

Weinberg et al. [127], 2008 77 83 17

Hahn et al. [38], 1996 20 55 45

Lascombes et al. [66], 1990 80 70 30

gesamt 196 76 24

eigene Ergebnisse 26 88,5 11,5

Tabelle 45 stellt dar, dass man die Frakturen in 24% aller Fälle dieser hier im Rahmen

der Metaanalyse zitierten Studien zunächst konservativ behandelte und erst nach

sekundärer Dislokation eine osteosynthetische Versorgung vorgenommen wurde. Mit

11,5% sekundärer Dislokation lag das St. Josef Hospital in Bochum unter dieser Quote.

Hahn [38] berichtet von einem Patienten mit zwischenzeitlich zwei weiteren

Repositionsversuchen, bevor die Fraktur durch Osteosynthese stabilisiert wurde und

von einem anderen Patienten, der 6 Wochen nach konservativer Behandlung eine

Refraktur erlitt.

Bei der Behandlung von kindlichen Frakturen sollte die erste Therapie auch die

definitive sein. Eine sekundäre Dislokation muss demnach als Therapieversagen

gewertet werden. Im St. Josef Hospital Bochum wurden Frakturen, die einer Reposition

unter Narkose bedurften, auch in derselben Sitzung mit ESIN versorgt, um eine

sekundäre Dislokation der instabilen Fraktur zu verhindern und sowohl dem Patienten

als auch den Eltern die Zumutung eines Therapiewechsels und einer erneuten Narkose

zu ersparen.

Tabelle 46: Seite des frakturierten Armes, Angaben in Prozent

Autor und Jahr Anzahl der Frakturen [n=]

Rechter Arm [%] Linker Arm [%]

Altay et al. [2], 2006 48 37,5 62,5

Kapoor et al. [53], 2005 50 58 42

Bartel [7], 2004 36 61 39

Lascombes et al. [66], 1990 85 37,6 62,4

gesamt 219 46,1 53,9

eigene Ergebnisse 26 50 50

108

Tabelle 46: Es zeigt sich kein einheitliches Bild, welche Seite häufiger betroffen ist.

Innerhalb des behandelten Patientenkollektivs ist das Verhältnis von rechts zu links

ausgeglichen. Insgesamt gesehen ist in allen zitierten Studien der linke Arm mit ca. 54%

häufiger betroffen.

Tabelle 47: Art des Unfallgeschehens bzw. Tätigkeit zum Unfallzeitpunkt, Angaben in

Prozent

Autor und Jahr Patientenzahl [n=]

Sport inkl. Schulsport

[%]

Häusliche Umgebung

[%]

Spielen/ Freizeit

[%]

Verkehrs-unfall

[%] Kapoor et al. [53], 2005 50 74 10 - 2

Bartel [7], 2004 36 16 9 37 19

Lascombes et al [66], 1990 80 57 32 - 11

gesamt 166 53 21 8 10

eigene Ergebnisse 26 27 19 42 -

Tabelle 48: Unfallursache, Angaben in Prozent


Sturz o. ä.

Fahrrad/ Skateboard

Schule/ Kindergarten

Ursache unbekannt

Kapoor et al. [53], 2005 50 - 14% - -

Bartel [7], 2004 36 19% - - -


80 - - - -

gesamt 166 4% 4% - -

eigene Ergebnisse 26 - - 8 4

Die Angabe der Unfallursache (Tabelle 47 und 48) wird in den Studien verschieden

gehandhabt, und es bestehen oftmals keine exakten Definitionen, oder es liegen

Überschneidungen der Rahmenbedingungen des Unfalls vor. Oetiker [89] gibt

beispielsweise an, dass 100% der Unfälle sich während der Freizeit, bzw. beim Spielen

oder Sport ereigneten, was weniger differenziert ist, als in anderen Studien.

Festzustellen ist jedoch, dass sich innerhalb der eigenen Studie die Unfallursachen im

Vergleich zu den anderen Autoren anders verteilen. Während im St. Josef Hospital

Bochum am häufigsten Frakturen nach Stürzen beim Spielen und in der Freizeit

behandelt werden, und keiner der Patienten bei einem Verkehrsunfall verletzt wurde,

war die häufigste Verletzungsursache im Rahmen der Metaanalyse Sport, inklusive

Schulsport und 10% der Patienten zogen sich die Fraktur im Rahmen eines

109

Verkehrsunfalls zu. Innerhalb Bartels [7] Patientenkollektiv wurden allein 19% der

Patienten bei Verkehrsunfällen verletzt, davon 67% durch Stürze in Zusammenhang mit

Inlineskating.

4.2.2 Frakturlokalisation und -klassifikation

Tabelle 49: Frakturart, Angaben in Prozent


vollständig [%] nur Radius [%] nur Ulna [%]

Altay et al. [2], 2006 48 100 0 0

Kapoor et al. [53], 2005 50 90 8 2

Bartel [7], 2004 36 94,4 2,8 2,8

Mann et al. [75], 2003 54 100 0 0


85 90,6 5,9 3,5

gesamt 273 95 3 2

eigene Ergebnisse 26 89 12 0

Betrachtet man alle Studien gemeinsam (Tabelle 49), so werden am häufigsten

vollständige Unterarmfrakturen (95% aller versorgten Frakturen) mittels intramedullärer

Schienung versorgt. Wenige isolierte Radius- (3%) und noch weniger Ulnafrakturen

befanden sich innerhalb der Patientenkollektive. In der eigenen Studie wurden keine

isolierten Ulnafrakturen versorgt, allerdings im Vergleich mehr isolierte

Radiusfrakturen.

Diese Verteilung ist eine logische Folge der Indikationsstellung, wonach instabile,

dislozierte Frakturen für die operative Versorgung in Frage kommen. Isolierte

diaphysäre Frakturen eines Unterarmknochens stehen meistens stabil und können

konservativ therapiert werden. Des Weiteren besteht das Prinzip der Osteosyntheseform

aus zwei gegenläufigen Kraftträgern und idealer Weise werden Nägel in beide Knochen

eingebracht, welche durch die Membrana interossea antebrachii eine intakte

Verbindung besitzen.

Lag eine komplette Unterarmfraktur vor, bei der Radius und Ulna auf unterschiedlichen

Höhen frakturiert waren, so wurde für die Angabe der Frakturlokalisation die

Frakturhöhe des Radius berücksichtigt.

Tabelle 50 zeigt, dass sich die meisten Frakturen, die mittels ESIN versorgt wurden, im

medialen Schaftbereich befanden, am seltensten wurden proximale Frakturen versorgt.

110

In der hier vorliegenden Studie befinden sich gleich viele Frakturen im medialen und

distalen Bereich, die wenigsten ebenfalls proximal.

Tabelle 50: Frakturlokalisation, Angaben in Prozent

Autor und Jahr Anzahl der Frakturen

[n=]

Proximal [%] Medial [%] Distal [%] k. A. Frakturhöhe

[%] Altay et al. [2], 2006

48 12,5 66,7 20,8

Kapoor et al. [53], 2005

50 2 88 8 2

Mann et al. [75], 2003

54 7,4 81,5 11,1


85 2,4 92,9 4,7

gesamt 237 5 84 10 <1

eigene Ergebnisse 26 23 38,5 38,5

Generell können distale Frakturen am ehesten konservativ behandelt werden, da die

distale Wachstumsfuge über das größere Wachstumspotential verfügt (Verhältnis von

proximal zu distal: 20% zu 80%) und somit auch eine größere

Spontankorrekturfähigkeit vorliegt. Das distale Schaftdrittel ist jedoch auch die

häufigste Frakturlokalisation aller Unterarmschaftfrakturen im Kindesalter und deshalb

schon auf Grund der höheren Inzidenz der Verletzungen an dieser Lokalisation häufiger

im Kollektiv vertreten.

Tabelle 51: Anteil der offenen Frakturen in Prozent


I° offen [%] II° offen [%]

Cumming et al. [21], 2008 19 10,5 -

Altay et al. [2], 2006 48 14 4,2

Kapoor et al. [53], 2005 50 8 -

Bartel [7], 2004 36 5,6 -

Lascombes et al. [66], 1990 85 1,2 -

gesamt 315 5 <1

eigene Ergebnisse 26 8 -

Tabelle 51: I° offene Frakturen fanden sich insgesamt bei 5 % der Patienten innerhalb

der Metaanalyse, während in dem hier präsentierten Patientenkollektiv insgesamt 8%

111

eine offene Fraktur aufwiesen. II° offene Frakturen stellen lediglich eine relative

Indikation zur Stabilisierung mittels ESIN dar. Die Indikationstellung ist hier

grenzwertig, und es muss das Infektionsrisiko und gegebenenfalls die Fixation mittels

Fixateur externe in Betracht gezogen werden, was wohl der Grund ist, warum keiner der

Autoren außer Altay [2] II° offene Frakturen in sein Kollektiv mit aufgenommen hatte.

Angaben über den Weichteilschaden der behandelten Frakturen wurde in keiner der in

die Metaanalyse eingeschlossenen Arbeiten gemacht. Es kann nicht ermittelt werden, ob

keine Frakturen mit Weichteilschaden vorkamen, oder dies bei der Analyse nicht

angegeben wurde.

Grünholzfrakturen: Eine Angabe zur Anzahl von Grünholzfrakturen fand sich bei

Weinberg [127]. In ihrem Patiententkollektiv waren insgesamt 53% der behandelten

Frakturen Grünholzfrakturen, während diese Art von Fraktur bei den Patienten in

diesem Kollektiv nur zu 8% auftrat, bei einem Patienten bestand eine Grünholzfraktur

von Radius und Ulna, bei einem weiteren nur des Radius.

Tabelle 52: Frakturassoziierte Verletzungen, Angaben in Prozent

Autor und Jahr Patienten-zahl [n=]

prim. Nerven-läsion [%]

Gefäß-/Weichteile

[%]

Mehrfach-verletzung

[%]

Trümmer-/ Etagen-

frakturen [%]

Monteggia-Fraktur [%]


77 1,4 0,5 15 3,6 -


48 - - - - Ausschluss-kriterium

Mann et al. [75], 2003

54 - - 11,1 Ausschluss-kriterium

3,7


80 5,9 - - 1,2 -


50 2 - 0 - -

gesamt 309 2 <1 6 1 <1

eigene Ergebnisse

26 4 8 0 0 0

Tabelle 52 führt die frakturassoziierten Begleitverletzungen auf. Im St. Josef Hospital

Bochum wurden ausschließlich Patienten mit isolierten Unterarmfrakturen behandelt,

Mehrfachverletzungen oder Polytraumata befanden sich nicht unter den Patienten, was

vor allem mit der regionalen Krankenhauslandschaft zusammenhängt. Bei einem

Patienten (4%) bestand bereits vor der operativen Versorgung eine traumaassoziierte

112

Irritation des N. ulnaris, welche jedoch folgenlos ausheilte, ein weiterer Patient wies

einen erstgradigen- und ein Patient wies einen zweitgradigen geschlossenen

Weichteilschaden auf (zusammen 8%), jedoch in beiden Fällen ohne Gefäßverletzung.

Lascombes [66] berichtet in einem Fall von einer frakturbedingten Durchtrennung des

N. medianus und anschließender intraoperative Rekonstruktion, während sich unter

Kapoors [53] Patienten ein Kind mit neurologischem Defizit mit Beteiligung von N.

ulnaris und N. medianus fand. Begleitende Gefäß-/Nerven- oder Weichteilverletzungen,

Trümmerfrakturen und Polytraumata stellen im Kindesalter die Ausnahme dar, die

isolierten Unterarmfrakturen mit intakter Durchblutung, Motorik und Sensibilität sind

die Regel.

Wie bereits in der Diskussion der Methoden angemerkt, stellen sich die

Indikationsstellung ebenso wie die Ausschlusskriterien in den unterschiedlichen Studien

sehr inhomogen dar. Mann [75] nimmt beispielsweise von der Versorgung von

Trümmerfrakturen mittels ESIN auf Grund der schwierigen Reponierbarkeit und

Auffädelung der Fragmente Abstand, während Weinberg und Lascombes [66, 127]

diese Frakturen durchaus behandelten.

4.2.3 Krankenhausaufenthalt und Versorgung

Die Patienten sollten so schnell wie möglich versorgt werden [21], was auch für den

Großteil der Patienten so durchgeführt werden konnte. Die meisten Kinder wurden noch

direkt am Unfalltag, bzw. am Folgetag operiert. Längere Zeiträume zwischen Unfalltag

und Operation sind in dieser Studie durch den Einschluss von Patienten, die zunächst

konservativ behandelt und nach sekundärer Dislokation operiert wurden, bedingt.

Weinberg [127] operierte 62% direkt am Unfalltag, 19,5% am Folgetag, sowie einen

Patienten nach drei Tagen. Patienten mit sekundärer Dislokation wurden im

Durchschnitt nach 9 Tagen (1-17) versorgt.

Auch in der eigenen Studie konnte der Großteil der Patienten am Unfalltag, bzw. am

Folgetag operiert werden. Bei einem Patienten mit Therapiewechsel nach sekundärer

Dislokation verzögerte sich die definitive Stabilisierung um 15 Tage.

113

Tabelle 53: Verteilung zwischen ambulanter und stationärer Behandlung in Prozent

Autor und Jahr Patientenzahl [n=] ambulant [%] stationär [%]

Cumming et al. [21], 2008 19 - 100

Oetiker et al. [89], 1996 11 9,1 90,9

gesamt 30 3 97

eigene Ergebnisse 26 15 85

Eine ambulante Behandlung ist durchaus möglich, größtenteils wird jedoch stationär

behandelt, um die kleinen Patienten postoperativ im Hinblick auf neurovaskuläre

Komplikationen, Kompartmentsyndrom und adäquate Analgesie zu beobachten bzw. zu

behandeln, worauf hin am Folgetag meistens die Entlassung erfolgt. Längere

Aufenthalte (Tabelle 54) sind nur bei besonderen Umständen indiziert, wie der

Behandlung offener Frakturen und notwendiger intravenöser Antibiotikagabe oder

Frakturbehandlung im Rahmen eines Polytraumas [125].

Tabelle 54: Stationäre Aufenthaltsdauer in Tagen


Durchschnitt [d]

Minimum [d]

Maximum [d]

Cumming et al. [21], 2008 19 1 1 1

Bartel [7], 2004 36 3,8 2 12

Mann et al. [75], 2003 54 4 1 12

Hahn et al. [38], 1996 20 2,75 1 7

Oetiker et al. [89], 1996 11 2,8 k. A. k. A.

gesamt 140 3,3 1 12

eigenen Ergebnisse 26 1,2 1 3

Tabelle 55: Operationsdauer in Minuten


Durchschnitt [min]

Minimum [min]

Maximum [min]

Weinberg et al. [127], 2008 77 44 10 140

Bartel [7], 2004 36 36,2 11 80

Mann et al. [75], 2003 54 36 21 75

Hahn et al. [38], 1996 20 33,5 20 50

gesamt 187 39 10 140

eigene Ergebnisse 26 43,3 20 80

114

Die Operationsdauer ist abhängig von der Erfahrung des Operateurs und dem

Anspruchsgrad der Reposition. Für den Zugang, bzw. das Schließen der Wunde wird

bei diesem Verfahren sehr wenig Zeit benötigt. Die offene Reposition beansprucht mehr

Zeit als die geschlossene Reposition. Tabelle 55: Die durchschnittliche Operationszeit

lag in dieser Studie mit 43 min knapp über dem Durchschnitt aller anderen Studien

(Ausnahme Weinberg mit 44 min). Am Zügigsten konnte der Eingriff in 20 min bei

einem Kind mit sekundärer Dislokation nach zunächst konservativ behandelter

kompletter Unterarmschaftfraktur im proximalen Drittel durchgeführt werden, während

für die Versorgung einer I° offenen Fraktur durch offene Reposition beider Knochen 80

min benötigt wurden.

Tabelle 56: Dauer der Gipsversorgung in Wochen


Durchschnitt [Wo]

Minimum [Wo]

Maximum [Wo]

Altay et al [2], 2006 48 6,4 6 9

Kapoor et al. [53], 2005 50 6 6 6

Bartel [7], 2004 36 1,6 0 4

Jubel et al [51], 2004 51 1,4 0,6 3

Hahn et al [38], 1996 20 1,8 1 4

Oetiker et al [89], 1996 11 2 2 2

gesamt 216 3,7 0 9

eigene Ergebnisse 26 5,3 2 7

Die Gipsnachbehandlung wurde von den verschiedenen Autoren sehr unterschiedlich

gehandhabt, dies ist in Tabelle 56 dargestellt. Lascombes [66] als Pionier der ESIN

beschloss bereits 1983 nachdem er die ersten 29 Fälle für 4-5 Wochen im Oberarmgips

ruhiggestellt hatte, alle weiteren Patienten gipsfrei nachzubehandeln. Ähnlich ging

Hahn [38] vor, der zunächst die Gipsversorgung standardmäßig durchführte, um später

nur noch sehr unruhigen Kindern den Arm ruhigzustellen. Jubel [51] versorgte nur die

13 Patienten mit einem Oberarmgips, die Frakturen mit einem dritten Fragment oder

einem erheblichen Weichteilschaden aufwiesen.

Auch Mann [75] behandelte zunächst wenige Fälle 1 bis 2 Wochen im Gips nach, legte

dann nur noch einen wattierten Oberarm-Schutzverband an und empfiehlt bei Bedarf die

Ruhigstellung für 1 Woche in einer Armschlinge. Hiermit erzielte er gute Ergebnisse, es

115

traten keine Dislokationen, kein Funktionsdefizit und keine Achsabweichungen über 5°

auf.

Bei Cumming [21] hingegen wurden alle Patienten mit einem Oberarmgips behandelt

und bis zur Konsolidierung in diesem belassen. Auch im St. Josef Hospital Bochum

wurde allen Kindern zunächst ein Gips angelegt, wobei die Tragedauer zwischen 2 und

7 Wochen (durchschnittlich 5,3 Wochen) variierte. Das postoperative Procedere war in

der vorliegenden Arbeit teilweise abhängig von dem durch den weiterbehandelnden

Arzt außerhalb der eigenen Klinik durchgeführten Weiterbehandlungskonzept.

In Zusammenschau mit der Literatur [37, 66, 75, 80] muss festgestellt werden, dass im

Regelfall eine gipsfreie Nachbehandlung problemlos möglich und auch anzustreben ist.

Kein Autor berichtet von einer erhöhten Rate an Refrakturen oder anderen

Komplikationen bei Verzicht auf die Ruhigstellung. Bei Kindern kann die

intramedulläre Schienung als übungsstabile Osteosynthese angesehen werden, und

gerade die Mikrobewegungen an der Fraktur fördern die Kallusbildung, Konsolidierung

und Heilung. Oestern [87] hält eine postoperative Ruhigstellung für entbehrlich und

Vollbelastung in der Regel nach 4 Wochen für möglich.

Des Weiteren soll die operative Behandlung den Vorteil gegenüber der konservativen

Therapie bringen, dass die Ruhigstellung entfällt und die Kinder den Arm sofort wieder

benutzen können, so dass sie nicht in ihrem alltäglichen Leben eingeschränkt sind.

Allerdings dient die Gipsversorgung neben der Ruhigstellung auch einem protektiven

Effekt und für die Zeit der Frakturheilung sollten die kleinen Patienten zu einem

weniger risikoreichen Verhalten animiert werden. Wenn Kinder als auch Eltern sich

sicherer durch das Anlegen eines Gipses fühlen, sollte ihnen dieses für einen begrenzten

Zeitraum nicht verwehrt bleiben [26]. Zu empfehlen ist eine maximal zweiwöchige

Versorgung mittels Unterarmgipsschiene und darauffolgende funktionelle

Weiterbehandlung.

116

Tabelle 57: Dauer bis zur Metallentfernung in Wochen


Durchschnitt [Wo]

Minimum [Wo]

Maximum [Wo]

Weinberg et al. [127], 2008 73 31 4,5 57

Altay et al. [2], 2006 48 6,9 5 14

Bartel [7], 2004 36 10 6,2 21, 8

Jubel et al. [51], 2004 51 25 k. A. k. A.

Hahn et al. [38], 1996 20 11,5 6 26

Oetiker et al. [89], 1996 11 15 9 26

gesamt 290 16,4 4,5 57

eigene Ergebnisse 26 12,5 4,9 11,6

Die Metallentfernung erfolgt in der Regel nach Röntgenkontrolle und Feststellung der

Konsolidierung. Innerhalb der Metaanalyse wurde die Metallentfernung 4 Wochen

später (16,2 Wochen) als im St. Josef Hospital Bochum (12,5 Wochen) durchgeführt

(siehe Tabelle 57). Weinberg [127] entfernte bei einem Patienten bereits nach einem

Monat die Schienen wieder aufgrund einer Wundinfektion der Nageleintrittsstelle.

Diese Fraktur wurde daraufhin in einer Unterarmgipsschiene weiterbehandelt. Bei 4

Patienten ihrer Studie (5%) befanden sich die Nägel zum Zeitpunkt der

Nachuntersuchung noch in situ. Lascombes [66] berichtet, dass er in den ersten 50

Fällen die Metallentfernung durchschnittlich nach 4,25 Monaten vornahm. Da es im

Verlauf bei 3 Patienten zur Refraktur kam, wurde daraufhin die Metallentfernung erst

nach 10-12 Monaten vorgenommen. Kapoor [53] konnte bei einem Patienten den Nagel

nicht entfernen, da er von Knochen verdeckt wurde. Innerhalb der vorliegenden Studie

waren bei 3 Kindern (12%) die Intramedschienen zum Zeitpunkt der Metallentfernung

ossär überbaut, konnten jedoch jedes Mal ohne weitere Komplikationen entfernt

werden.

Laut Altay [2] hängt die Dauer bis zur Konsolidierung und damit bis zur möglichen

Metallentfernung sowohl vom Patientenalter als auch von der Frakturart ab. Bei

jüngeren Patienten ist die Zeit bis zur Konsolidierung der Fraktur hochsignifikant kürzer

(durchschnittliche Dauer bis zur Konsolidierung bei Patienten jünger als 10 Jahre: 6,3

Wochen; Pat. älter als 10 Jahre: 7,8 Wochen (p<0,01)), als bei vergleichsweise älteren

Kindern. Außerdem besteht eine signifikant längere Zeit der Frakturheilung bei

Patienten mit offenen Frakturen im Gegensatz zu geschlossenen Frakturen (offen

117

Frakturen: 9 +/- 1.3 (5 - 14) Wochen, versus 6.9 +/- 1.1 (5 - 10) Wochen bei

geschlossene Frakturen (p<0.05)).

4.2.4 Radiologische Auswertung

Wie bereits im Vorfeld in dieser Arbeit erwähnt, werden Achsabweichungen im

mittleren und proximalen Drittel nur bedingt korrigiert [49, 58, 120, 122], da die

proximalen Fugen des Unterarms bis zu 20% am Längenwachstum beider Knochen

beteiligt sind, wohingegen die distalen Frakturen bis zu 80% dazu beitragen. Im

Ellenbogenbereich verschließen sich die Fugen um das 12. Lebensjahr, im distalen

Bereich erst später um das 15.-18. Lebensjahr herum [120]. Das Grenzalter für

Spontankorrekturen von Achsknicken in der Frontal- und Sagittalebene bei proximaler

Frakturlokalisation liegt bei 5 Jahren [122] und allgemein heilen belassene

Achsfehlstellungen bei Kindern, die zum Zeitpunkt der Konsolidierung unter 5 Jahre alt

waren, mit besseren Funktionsergebnis aus [125]. Schlechte Ergebnisse durch fehlende

Achskorrektur treten fast ausschließlich bei Frakturen im mittleren Drittel auf [101].

Zusätzlich kommt es hier meistens zu kompletten Unterarmfrakturen, während im

proximalen und distalen Drittel isolierte Radiusfrakturen signifikant häufiger

vorkommen [54]. Seit-zu-seit Verschiebungen werden hingegen nahezu vollständig

ausgeglichen.

Im Rahmen der Korrekturvorgänge spielt der Radius die wegweisende Rolle. Radiale

und dorsale Restfehlstellungen werden hier eher korrigiert und Abweichungen nach

ulnar und volar gehen signifikant häufiger mit einer Beeinträchtigung einher [125]. Des

Weiteren konnte Weinberg [125] zeigen, dass auch durch die Gegenkorrektur des

Partnerknochens eine Korrektur stattfinden kann. Sie weist auf die Möglichkeit hin,

dass der Ausgleich in Bezug zum Abstand von Radius und Ulna zueinander im

interossären Raum stattfindet, weshalb Spontankorrekturen hauptsächlich in den

Bewegungsebenen stattfinden.

Restfehlstellungen verbleiben häufig unverändert und führen richtungs- und

alterabhängig zu unterschiedlichen Einschränkungen, vor allem der Pro- und

Supination. Die Korrekturmechanismen sind weitgehend von der funktionellen

Belastung und dem umgebenden Gewebe abhängig. Bei ausbleibendem Reiz fällt auch

die Korrektur aus [63, 121].

118

Verbleibende Achsfehlstellungen

Die Angaben über die Akzeptanz und das Ausmaß an belassenen Fehlstellungen bei

Behandlungsabschluss schwanken in der Literatur deutlich. Während einige Autoren die

exakte Reposition fordern [132], erlauben andere Autoren bis zum zehnten Lebensjahr

eine belassene Fehlstellung von 30° [18]. Dazwischen gibt es etliche Abstufungen und

Variationen, die meisten Autoren geben an, dass ein fortbestehender Achsfehler

zwischen 10° und 20° akzeptiert werden kann. Weinberg [125] konnte jedoch

nachweisen, dass eine belassene Dislocatio ad axim von über 10° die Endergebnisse

signifikant verschlechtert, aber stellt auch fest, dass ein größeres Augenmerk auf die

Richtung und Kombination der Achsfehlstellung im Raum zu legen ist, um eine

Prognose für das Endergebnis abgeben zu können.

Tabelle 58: Dislocatio ad axim >10° nach Behandlungsabschluss in Prozent

Autor und Jahr Patientenzahl [n=] Achsabweichungen >10° bei Behandlungsabschluss [%]

Weinberg et al. [127], 2008 77 0

Kapoor et al. [53], 2005 50 2,1

Mann et al. [75], 2003 54 0

Hahn et al. [38], 1996 20 0

Lascombes et al. [66], 1990 80 7

gesamt 281 <1

eigene Ergebnisse 26 8

Von anhaltenden Achsabweichungen nach Behandlungsabschluss berichteten Kapoor

[53] und Lascombes [66] (vgl. Tabelle 58). Die Patienten von Mann, Weinberg und

Hahn heilten alle ohne Fehlstellung aus, während die anderen Autoren keine Angaben

über das radiologische Endergebnis innerhalb ihrer Studie machten. Um den

Zusammenhang zwischen Achsfehlstellung und Bewegungseinschränkung weiter zu

untersuchen, sollte auch das radiologische Endergebnis der Frakturbehandlung

betrachtet werden. Wie bereits ausführlich besprochen, kann sich vor allem bei Kindern,

die älter als 10 Jahre sind, nicht sicher auf die Spontankorrekturfähigkeit der Deformität

verlassen werden [23]. Im Rahmen der eigenen Ergebnisse kann dem zugestimmt

werden. In dieser Studie kam es bei 5 Kindern zwischen osteosynthetischer Versorgung

und Konsolidierung zu einer Korrektur des noch bestehenden Achsfehlers. Diese Kinder

waren alle unter zehn Jahren alt, bei älteren Kindern konnte keine Korrektur beobachtet

119

werden. Bei 3 der 5 Patienten war die Fraktur im mit hohem Korrekturpotential

ausgestatteten distalen Schaftdrittel gelegen. Die 3 Frakturen, welche zwischen

Osteosynthese und Konsolidierung eine Zunahme der Fehlstellung aufwiesen, waren

alle im mittleren Drittel lokalisiert.

Kuderna [60] konnte in seinen Untersuchungen eine maximale Spontankorrektur von

35° innerhalb von 4 Jahren bei einem 6 jährigen Mädchen mit distaler Radiusfraktur

beobachten und weist drauf hin, dass die Spontankorrekturfähigkeit ca. ab dem 14.

Lebensjahr komplett sistiert.

Behandlungsziel bei der Anwendung der ESIN sollte jedoch in jedem Alter eine

anatomische korrekte Reposition der Fraktur sein, um Funktionsdefizite weitgehend

auszuschließen.

Zusammenhang zwischen verbliebenem Achsfehler und Bewegungseinschränkung

In der Literatur herrscht Einigkeit darüber, dass ein Zusammenhang zwischen

Achsdeformierungen der Unterarmknochen und dem Funktionsverlust in Bezug auf das

Bewegungsausmaß bestehen. Hogstrom [46] befand 1976, dass Einschränkungen der

Pronation und Supination häufig nach diaphysären Unterarmfrakturen im Kindesalter

auftreten. Er betonte außerdem, dass Funktionsdefizite der Umwendbewegung bis 30°

vom Patienten nicht registriert wurden und im Schultergelenk kompensiert werden

konnten. Heute ist das Ziel der Therapie jedoch die vollständige Wiederherstellung der

Umwendbewegung, und höhergradige Funktionsverluste können nicht akzeptiert

werden.

In Bezug auf den Zusammenhang zwischen der Höhenlokalisation der Fraktur am

Schaft und verbleibenden Bewegungseinschränkungen, bzw. der Richtung der

Deformitäten im Schaftbereich und Bewegungseinschränkungen existieren zum Teil

kontroverse Aussagen: Von Laer [122] berichtet anhand von klinischen Studien, dass

die Beschränkungen in Pronation und Supination größer sind, wenn die belassene

Achsabweichung weiter proximal lokalisiert ist. In Bezug auf die Richtung der

Fehlstellung wird erwähnt, dass die Funktionsstörungen umso ausgeprägter sind, wenn

die Deformierungen der beiden Knochen im Schaftbereich gegenläufig sind.

Weinberg [125] stellt klar, dass Funktionseinschränkungen am ehesten auf eine

verbleibende knöchernde Achsdeviation zurückzuführen sind und somit eine

Korrelation zwischen diesen beiden Variablen besteht, jedoch nicht jede Fehlstellung

einen Funktionsverlust nach sich zieht. Bei Kindern mit Achsabweichungen, die zum

120

Unfallzeitpunkt älter als 5 Jahre waren, traten signifikant häufiger Funktionsdefizite auf,

als bei jüngeren Kindern. Bezüglich eines Zusammenhangs zwischen dem

Therapieerfolg und der Höhenlokalisation der Fraktur an der Diaphyse konnten keine

Signifikanzen nachgewiesen werden. Weinberg weist darauf hin, dass in ihrem

Kollektiv nach Frakturen im mittleren Schaftbereich die Nachuntersuchungsergebnisse

tendenziell schlechter ausfielen, als nach Frakturen im proximalen und distalen Drittel,

dass jedoch in anderen Studien „der hohe Anteil an posttraumatischen Einschränkungen

der Umwendbewegung der proximalen Unterarmschaftfrakturen (…) auf einen zu

geringen Gesamtanteil und damit auf eine nicht korrekte Prüfung der Normalverteilung

zurückgeführt werden (kann)“ [125]. In Bezug auf die Richtung des Achsfehlers gibt sie

an, dass volare und ulnare Achsfehlstellungen signifikant schlechtere

Behandlungsergebnisse bedingen, als die Fehlstellungen nach dorsal und radial, die

deshalb eher akzeptiert werden können.

Strickner [114] zeigte in einer Arbeit, dass sich alters- und lokalisationsabhängig

verschiedene Toleranzbereiche von Achsabweichungen ergeben, die ohne bzw. mit

minimaler Bewegungseinschränkung einhergehen. Für Frakturen im mittleren

Schaftdrittel ergibt sich nach seiner Ansicht, dass bei Kindern im Alter von 1-12 Jahren

Dorsaldeviationen von Radius und Ulna, sowie radiale und ulnare Achsabweichungen

bis jeweils 15° akzeptabel sind. Bei 13-18 Jährigen sind radiale und dorsale

Devitationen bis 10° tolerierbar, während Abweichungen nach ulnar zu einem

Funktionsverlust führen. Über volare Achsfehler wurden in dieser zitierten Arbeit keine

Angaben gemacht. Für distale Frakturen lässt sich zusammenfassen, das die Ulna

durchgehend auf Achsfehlstellungen von unter 5° korrigiert wurde und dadurch keine

Funktionseinschränkungen beobachtet werden konnten, während am Radius bei den 1-

12 jährigen dorsale Fehlstellungen im Wachstum korrigiert und eine Deviation von 15°

akzeptiert werden kann. Volare Achsfehler können schon bei 10° zu

Bewegungseinschänkungen führen, wohingegen radiale Abweichungen bis 30°

akzeptabel sind. Zu den 13-18 Jährigen bemerkt Strickner, dass auch eine dorsale

Deviation bis 30° mit einem sehr guten Bewegungsumfang einhergeht.

Kuderna [60, 61] kommt anhand von klinischer Beobachtung und theoretisch-

experimentellem Modell zu der Feststellung, dass vor allem bei gleichsinniger

Achsfehlstellung beider Unterarmknochen es zu einer Einschränkung der

Umwendfunktion kommt, die umso ausgeprägter ist, je näher der Achsknick zur Mitte

des Schaftes liegt. Außerdem von Bedeutung für die Pronation und Supination ist die

121

Membrana interossea. Bei erhaltener Membran sind die Umwendbewegungen, bei

denen es zur Anspannung der Membrana interossea antebrachii kommt, in höherem

Maße beeinträchtigt, als die Bewegung zur Gegenseite, in der ein Achsknick zur

Kollision der Unterarmknochen führt.

In den von Daruwalla [23] erhobenen Daten, kam es bei 71% der Patienten mit

Achsfehlstellung eines oder beider Knochen zu einem Funktionsverlust der

Umwendbeweglichkeit. Achsfehlstellungen beider Knochen, bei denen die

Frakturwinkelspitze zum interossären Raum hin zeigte, limitierten die Beweglichkeit

bei 30% der Patienten, unabhängig vom Ausmaß des umgebenen Kallus.

Rotationsfehler führen nahezu immer zu einer Einschränkung der

Umwendbeweglichkeit und durch volare Deviation des Radius kommt es zur

knöchernen Blockierung, bzw. Verschiebung des distalen Radioulnargelenks. Ebenfalls

weist Daruwalla auf die Gefahr hin, dass der Verlust der Pronationsfähigkeit zur Ruptur

der ligamentären Strukturen im distalen Radioulnargelenk führen kann. Das Ausmaß

des akzeptablen Achsfehlers nimmt in der Altersgruppe der 10-15jährigen deutlich ab,

so dass auch Kinder mit Fehlstellungen bis lediglich 5°-8° Funktionseinschränkungen

der Umwendbeweglichkeit aufweisen. Dabei kommt es häufiger zu Verlusten der

Pronation als der Supination.

Beyer et al. [10] haben MRT-Untersuchungen zum Einfluss der Membrana interossea

im Hinblick auf Funktionseinschränkungen nach kindlichen Unterarmschaftfrakturen

durchgeführt. Sie stellten fest, dass je ausgeprägter die primäre Dislokation ist, desto

deutlicher auch die Veränderungen an der Membrana interossea antebrachii zu erkennen

sind. Als Veränderung wurden die Konturverdickung sowie eine unregelmäßige

Wölbung im Querschnitt im Sinne einer Narbenbildung angesehen. Diese

Veränderungen scheinen umso ausgeprägter zu sein, je näher die Fraktur am

Untersuchungszeitpunkt der MRT-Untersuchung gelegen ist und im Langzeitverlauf

reversibel zu sein. Die Patienten mit deutlicher Funktionseinschränkung in Bezug auf

die Umwendbeweglichkeit wiesen die ausgeprägtesten Strukturanomalien der

Membrana interossea antebrachii auf. Allerdings waren die Veränderungen insgesamt

geringer, als die oft erheblichen Frakturdislokationen zu erwarten ließen, was mit einer

hohen Regenerationsfähigkeit der Weichteile im Kindesalter begründet wird.

Auch Dietz und Schmittenbecher [26] weisen darauf hin, dass bei rein optisch komplett

korrigierten Achsfehlern durch die Vernarbung der Membrana interossea trotzdem

122

bleibende Funktionsstörungen auftreten können. Durch die starr gewordene Membran

wird der radioulnare Abstand fixiert und die Umwendbewegung eingeschränkt.

Andere radiologische Studien haben ergeben, dass die Deformationen sich zwar nicht

immer korrigieren, aber Limitationen der Aktivitäten oder Beschwerden im Vergleich

selten sind. Bei Kindern besteht nur eine geringe Korrelation zwischen anhaltenden

Achsabweichungen und dem endgültigen Ausmaß von Pro- und Supination. Obgleich

der Rotationsfehler häufig mit der Restriktion in der Umwendbewegung korreliert, ist

dies oft nicht signifikant [125].

Faktoren, die die Funktion der Unterarmbewegung - vor allem der Rotation -

beeinträchtigen können, sind also Achsfehlstellung in Abhängigkeit von Ausmaß und

Richtung im Raum, Rotationsfehler, die Membrana interossea, sowie das weitere

Wachstum, wobei die genauen Zusammenhänge immer noch nicht ausreichend geklärt

sind und weiterer Forschungsbedarf besteht. Einigkeit herrscht jedoch darüber, dass die

ossären Korrekturen so rasch wie möglich vorgenommen werden müssen und eine

anatomisch korrekte Position anzustreben ist, um wieder eine normale Beweglichkeit

herstellen zu können.

Im eigenen Patientengut kam es bei zwei Kindern zu Funktionsverlusten. Beide

Patienten waren zum Zeitpunkt des Traumas älter als 10 Jahre. Bei einem Patienten war

die Fraktur im proximalen Drittel lokalisiert, bei dem anderen im mittleren

Schaftbereich. Funktionsverluste nach Frakturen im distalen Drittel und bei Kindern,

die zum Unfallzeitpunkt jünger als 10 Jahre alt waren, wurden nicht beobachtet. Über

die Wechselbeziehung von Achsfehler und Funktionsverlust kann mit Hilfe der eigenen

Ergebnisse auf Grund der geringen Patientenzahl nur eine eingeschränkte Aussage

getroffen werden. Bei einem Patienten heilte die Fraktur in anatomisch korrekter

Position ohne Achsdeviation aus, der andere Patient zeigte einen verbliebenen

Achsfehler von unter 10°. Bezüglich der Richtung des Achsfehlers und der

Bewegungsweinschränkung zeigt sich bei beiden Kindern aus dem eigenen Patientengut

mit verbliebenem Funktionsdefizit, dass die ursprüngliche Fehlstellung nach dorsal, in

einem Fall nach dorso-radial, im anderen Fall nach dorso-ulnar ausgerichtet war. Jedoch

wies, auch bedingt durch den Unfallmechanismus, der Großteil der Patienten (88%)

eine Fehlstellung in der Sagittalebene nach dorsal auf.

123

4.2.5 Komplikationen und Bewegungsumfang

Im Allgemeinen stellt die ESIN eine simple Methode mit niedriger Komplikationsrate

dar. Trotzdem muss vor der Anwendung das Verfahren genau studiert und professionell

angewendet werden. Eine korrekte Indikationsstellung und Wissen um Kontraindikation

ist notwendig, da Fehler nicht auf Grund von Versagen des Implantats entstehen,

sondern weil die Grundlagen der Technik ignoriert werden. So ist die intramedulläre

Osteosynthese nicht zur Behandlung von Trümmerfrakturen geeignet, da die Fraktur

hierbei nicht auf voller Länge stabilisiert werden kann und es im Verlauf zur

Verkürzung und konsekutiver Fehlstellung kommen würde. Bei Frakturen mit

Biegungskeilen (AO Gruppe B) muss darauf geachtet werden, dass zwischen den

beiden Hauptfragmenten nach der Versorgung ausreichender Kontakt besteht. Um

Refrakturen zu vermeiden, darf die Metallenentfernung erst bei sicherer knöcherner

Durchbauung stattfinden [26]. Auch die Versorgung dislozierter

Radiusköpfchenfrakturen ist technisch anspruchsvoll und bislang kein

Standardverfahren. [104].

Zu unterscheiden sind intraoperative und postoperative Probleme, sowie

Komplikationen im Behandlungsverlauf.

Intraoperativ

Zu den intraoperativen Problem zählen (Prozentangaben ergeben sich aus der

durchgeführten Metaanalyse):

• Offene Reposition (erforderlich auf Grund von Muskelinterponaten im

Frakturspalt, vor allem des Musculus pronator teres und Periosteinklemmungen)

(21%)

• Schädigung/Irritation des R. superficialis des N. radialis, bzw. des N. ulnaris

(2%, bzw. < 1%)

• Perforation der Gegenkortikalis beim Einschlagen des Nagels ( <1%)

124

Tabelle 59: Intraoperative Probleme, Angaben in Prozent


Perforation Gegenkortikalis

[%]

(temporäre) Schädigung R. sup.

N. radialis [%]

(temporäre) Schädigung N.

ulnaris [%] Cumming et al. [21], 2008

19 - 5,3 -


77 - - -


48 2,1 4,2 -


50 - - -

Bartel [7], 2004 36 - - -

Jubel et al. [51], 2004

51 - 4,9

Mann et al. [75], 2003

54 - 3,7 1,9

Oetiker et al. [89], 1996

11 - - -

Hahn et al. [38], 1996

20 - 5 -


80 - 1,2 -

gesamt 446 <1 2 <1

eigene Ergebnisse 26 - - 4

Intraoperative Komplikation im Rahmen der intramedullären Osteosynthese am

Unterarm sind selten (Tabelle 59). Am häufigsten wird eine offene Reposition

notwendig, worauf im nächsten Abschnitt näher eingegangen werden soll.

Bei der Operation gefährdete anatomische Strukturen sind vor allem die unter

Hautniveau auf Höhe der Inzisionen verlaufenden Nerven, die bei der Operation

geschont werden müssen. Am distalen Radius ist dies der R. superficialis des N. radialis

[117], an der proximalen Ulna sind dies die superfaszialen Äste des N. ulnaris. Durch

vorsichtige Präparation und Darstellung der Nerven kann eine Verletzung verhindert

werden, worauf auch in der einschlägigen Literatur immer wieder hingewiesen wird.

Trotzdem kam es bei 2% der Fälle zu Irritationen des R. superficialis des N. radialis,

sowie in wenigen Fälle auch zu einer Schädigung des N. ulnaris (1 Patient mit

temporärer Schädigung in der eigenen Studie, entspricht 4%). Mann [75] verzichtete auf

die Darstellung des N. radialis superficialis, 2 Kinder erlitten danach eine passagere

Hyposensibilität in dem entsprechenden Versorgungsgebiet. Bei einem Kind kam es

zum Ausfall des N. ulnaris aufgrund einer Einengung des Nervens auf Höhe des

Frakturspalts.

125

Zwar berichten die Autoren [21, 38, 66, 75], dass sich die Irritation bis zum

Behandlungsabschluss bei allen Kindern vollständig zurückbildete, trotzdem ist diese

Komplikation bei korrekt gewähltem Eintrittspunkt vermeidbar, sollte gegebenenfalls

auf Grund des vergleichsweise einfachen und schnellen operativen Zugangsweges nicht

auf eine Darstellung der Nerven verzichtet werden. Die Gefahr der Verletzung des N.

radialis ist ebenfalls der Grund, warum eine anterograde Nagelung des Radius

vermieden werden soll [111].

Tabelle 60: Notwendige offene Reposition in Prozent

Autor und Jahr Anzahl der Frakturen

[n=]

offene Reposition

eines Knochens [%]

offene Reposition

beider Knochen [%]

Angabe nur „offen“ [%]

Alle offenen Repositionen

[%]


19 - - 21 21

Altay et al. [2], 2006 48 16,7 25 - 41,7


50 32 20 - 52

Jubel et al. [51], 2004

51 - - 7,8 7,8

Mann et al. [75], 2003

54 7,4 - - 7,4


11 4,7 1,2 36,4 42,3

Hahn et al. [38], 1996

20 20 - - 20


85 4,7 1,2 - 5,9

gesamt 338 11 7 3 21

eigene Ergebnisse 26 4 15 - 19

Die offene Reposition ist das häufigste intraoperative Problem. Notwendig wird dieses

Vorgehen, wenn es geschlossen nicht gelingt, die Fraktur aufzufädeln und adäquat zu

reponieren. Über alle Studien gesehen (Tabelle 58), ebenso wie in der eigenen-, ist in

ca. 20% der Fälle die offene Reposition eines oder beider Knochen über eine kurze, 4-5

cm lange Inzision auf Frakturhöhe notwendig. Wie bereits oben erwähnt, spricht ein

begrenzter Einsatz der offenen Reposition nicht generell gegen die Philosophie und den

Gebrauch von ESIN [105]. Die seltenen, aber durchaus auftretenden

Konsolidierungsstörungen im Rahmen der intramedullären Osteosynthese wurden

allerdings besonders häufig nach offener Frakturreposition, bzw. bei offenen Frakturen,

insbesondere der Ulna, beobachtet. Schmittenbecher et. al [108] untersuchten 2008 in

126

einer umfangreich angelegten Studie mit 532 Patienten aus 5 Kliniken die Häufigkeit

und Ursachen der verzögerter Konsolidierung. Definiert wurde dies als insuffiziente

Konsolidierung und fehlendes Remodeling 90 Tage nach osteosyntethischer

Versorgung. Insgesamt wiesen 1,9% der Kinder eine verzögerte Heilung auf. Das

Durchschnittsalter dieser Kinder betrug 12,3 Jahre, in 70% der Fälle war die Ulna

betroffen, 60% waren mittels offener Reposition versorgt worden und 30% der Fälle

waren nach offenen Frakturen aufgetreten. Jeweils einmal kam es zu einer

Konsolidierungsstörung nach Refraktur, lokaler Weichteilinfektion bzw.

mehrfragmentärer Fraktur. In 5 Fällen wurde eine Metallentfernung vorgenommen, von

denen 2 danach für 2 Wochen im Gips weiterbehandelt wurden und in 2 Fällen wurde

chirurgisch interveniert (Plattenosteosynthese, Sequestektomie ohne Stabilisierung). Bei

5 weiteren Kindern wurden die Nägel belassen. In allen Fällen heilte die Fraktur

innerhalb von 10-13 Monaten nach Trauma aus und nur ein Kind wies eine

Bewegungseinschränkung der Pro-/ Supination bis 20° auf. Auch Kapoor [53]

beobachtete in einem Fall eine verzögerte Heilung der Ulna bei einem vorliegenden

Zustand nach offener Fraktur beider Knochen, die anschließend nach 4 Monaten ohne

weitere Intervention vollständig ausheilte.

Offene Frakturen und offene Repositionen bedingen eine lokale Schädigung des

Periosts, was zu einer verminderten Blutversorgung des Knochens und der Fraktur und

somit zu einer verspäteten Kallusbildung führt [34]. Auf Grund von Besonderheiten der

interossären Blutversorgung im mittleren Diaphysenbereich ist die Ulna häufiger

betroffen [131]. Wird eine offene Reposition notwenig, sollte der Operateur bemüht

sein, das Periost weitestgehend zu schonen, um die Gefahr von

Durchbauungsverzögerungen und Refrakturen möglichst gering zu halten.

Ein weiterer häufiger Grund für Konsolidierungsstörungen sind Grünholzfrakturen, bei

denen die konvexe Seite der Fraktur initial nicht ausreichend komprimiert wird. Ist eine

Reposition erforderlich, sollte die Gegenkortikalis durchbrochen werden, um auch die

Gefahr der Refraktur zu minimieren [81]. In der eigenen Studie kam es bei einem

Patienten mit Grünholzfraktur beider Knochen zu Durchbauungsstörungen. Darauf wird

im Folgenden noch näher eingegangen.

Unter Patienten der eigenen Studie mussten 5 Patienten offen reponiert werden. 2 dieser

Patienten wiesen bei Entlassung noch deutliche Weichteilschwellungen auf, wobei 1

Patient im Behandlungsverlauf einen Wundinfekt in Höhe des Zugangs der offenen

127

Reposition erlitt, welcher unter antibiotischer Therapie komplikationslos ausheilte. Bei

wiederum einem dieser 3 Patienten kam es zur Refraktur.

Durch den größeren operativen Zugang wird ein ausgeprägteres Weichteiltrauma, sowie

ein erhöhtes Infektionsrisiko verursacht, dem Beachtung beigemessen werden muss, um

in Zukunft die Rate der Weichteilinfektionen zu minimieren.

Postoperativ

• Weichteilirritationen (6%)

• Sekundäre Dislokation (2%)

• Vorzeitige Metallentfernung wegen drohender Nagelperforation (2%)

• Wundinfektionen (<1%)

• Perforation der Haut durch Nagelenden (<1%)

• Sehnenruptur des M. flexor pollicis longus (nur durch Cumming [95]

beschrieben, insgesamt Häufigkeit <1%)

Tabelle 61: Postoperative Komplikationen, Angaben in Prozent

Autor und Jahr Anzahl der Patienten

[n=]

Weichteil-irritationen/

Wund-infektionen

über Nagelenden

[%]

Weiteilschwellung/ -infektion an

anderer Lokalisation [%]

Perforation der

Haut durch Nagelenden

[%]

Sek. Dislokation

[%]


19 - - 10,5%


77 4 -


48 16,6 -


50 - - 6,4

Bartel [7], 2004 36 - -

Jubel et al. [51], 2004

51 5,9 -

Mann et al. [75], 2003

54 13 -


11 - -

Hahn et al. [38], 1996

20 5 -


80 10,6 - 4,7

gesamt 446 6 - <1 2

eigene Ergebnisse 26 - 12 - -

128

Tabelle 62: Postoperative Komplikationen, Angaben in Prozent


Intramedulläre Wanderung der

Nägel [%]

Vorzeitige ME wegen drohender Nagelperforation

[%]

Sehnenruptur M. flexor pollicis

longus [%]


19 - 10,5


77 - 4

Altay et al. [2], 2006 48 4,2

Kapoor et al. [53], 2005 50 - 8,5

Bartel [7], 2004 36 -

Jubel et al. [51], 2004 51 -

Mann et al. [75], 2003 54 - 5,6

Oetiker et al. [89], 1996 11 -

Hahn et al. [38], 1996 20 -


80 -

gesamt 446 <1 2 <1

eigene Ergebnisse 26 - 4 -

Tabelle 61 und 62: Die häufigsten postoperativen Komplikationen stellen

Weichteilirritationen und Wundinfektionen über den Nagelenden oder bei

Nagelperforation dar. Vorzeitige Nagelentfernungen wurden auf Grund von drohender

Perforation oder Wundinfektion über den Nagelenden durchgeführt. Bereits Lascombes

[66] erwähnte, dass 9 seiner Patienten Hautirritationen über den Nagelenden aufwiesen,

so das bei 5 dieser Kinder die Implantate gekürzt werden mussten.

Jubel [51] nahm bei 5,9% der Patienten eine Kürzung der Nagelenden vor, da durch zu

lange Nagelenden ebenfalls Weichteiltirritationen entstanden waren, wohingegen

Weinberg [127] bei 3 ihrer Patienten auf Grund von Infektionen der Eintrittsstellen eine

vorzeitige Metallentfernung durchführte. Zwei dieser Patienten wurden wegen noch

nicht ausreichender Konsolidierung im Gipsverband weiterbehandelt. Einer von

Weinbergs Patienten stürzte eine Woche nach Frakturversorgung erneut, wobei die

intramedullären Schienen verbogen wurden und entfernt werden mussten, und eine

erneute Reposition sowie Reosteosynthese vorgenommen wurde. Von Cummings [21]

Patienten erlitten 2 Kinder eine Nagelperforation durch die Haut. Hier wurden daraufhin

ebenfalls die Implantate früher als geplant entfernt. Altay [2] berichtet in seiner

Darstellung der Operationsmethode, abweichend von allen anderen Autoren, dass die

Nägel nach Implantation und Verankerung nicht unter Hautniveau gekürzt wurden,

129

sondern die Enden außerhalb der Haut belassen wurden, um diese später ohne erneute

operative Prozedur wieder entfernen zu können. Der Arm, bzw. die Implantatenden

wurden zunächst 2-4 Wochen mit einem Oberarmgips und anschließend für weitere 2-6

Wochen mittels Unterarmgipsschiene geschützt. Nach radiologisch nachgewiesener

knöcherner Durchbauung wurden die Drähte in der Ambulanz wieder entfernt, was

durchschnittlich nach 6,9 Wochen geschah. Dieses Vorgehen führte dazu, dass 16,6 %

der Patienten eine Infektion entlang der Nagelenden (Pin-tract-infection) entwickelten,

die mittels oraler Antibiose behandelt wurde und weshalb die Nägel entfernt werden

mussten. Dennoch wurde dieses Vorgehen von den Autoren nach wie vor durchgeführt

und auch weitergehend empfohlen. In Zusammenschau der Literatur und der Ergebnisse

sollten die Nagelenden nicht über Hautniveau belassen werden, sondern eine operative

Metallentfernung in Kauf genommen werden, um Infektionen mit direkter Verbindung

zum Knochen bzw. Markraum und das Risiko einer Osteomyelitis zu vermeiden.

Außerdem stellt es eine deutliche Einschränkung in den Aktivitäten des täglichen

Lebens für die Kinder dar, die gesamte Dauer bis zur Metallentfernung auf aus der Haut

ragende Nagelenden Rücksicht nehmen zu müssen bzw. einen Gips tragen zu müssen.

Oestern [87] empfiehlt die unter der Haut liegenden Schienenenden mit Schutzkappen

zu bedecken, um so die Häufigkeit von Weichteilirritationen weiter zu minimieren, was

in der Praxis jedoch selten Anwendung findet.

Innerhalb des behandelten Patientenkollektivs kam es zu keiner Infektion der

Weichteile über den Nagelenden. Bei einem Kind der eigenen Untersuchung mit einer

Grünholzfraktur mussten die Implantate vorzeitig bei zu lang belassenen, störenden

Enden entfernt werden. Bei diesem Patienten bestand in der Folge eine

Konsolidierungsverzögerung, die Fraktur heilte mit einem geringen Achsfehler <10°

aus und im Rahmen der Nachuntersuchung wurde sowohl einen Einschränkung der

Umwendbewegung von 20°, als auch der Dorsal- bzw. Palmarflexion von 20°

festgestellt. Subjektiv beklagte der Patient keine andauernden Beschwerden, ein

Kraftverlust im Vergleich zur gesunden Gegenseite wurde nicht registriert, das

Gesamtergebnis wurde mit gut bewertet. Anzumerken ist bei diesem Fall, dass der

Patient bei der Versorgung bereits 15 Jahre alt war. In diesem Alter ist die

Spontankorrekturfähigkeit des Knochens nahezu erschöpft und die Indikationsstellung

zur elastisch-stabilen intramedullären Osteosynthese im Falle einer nicht anatomischen

Repositionsfähigkeit als kritisch anzusehen. Bei Wachstumsabschluss sollte der Patient

130

wie ein Erwachsener therapiert werden [31]. Abbildung 49 bis 51 zeigen die

Röntgenbilder dieses Patienten.

Abbildung 54: Präoperativ, a.-p. und lateral

131

Abbildung 55: Postoperativ nach Osteosynthese, lateral und a.-p.

132

Abbildung 56: Postoperativ nach Metallentfernung, a.-p. und lateral

Verletzungen des M. extensor pollicis longus wurden nur von Cumming [21] berichtet.

Hier kam es in einem Fall zu einer partiellen Ruptur der Muskelsehne, die intraoperativ

während der Metallentfernung genäht werden konnte, sowie bei einem anderen Kind zu

einer vollständigen Sehnenruptur mit Fixation in einer frühen, zweiten Operation. Beide

Vorfälle wurden durch eine Stichinzision am dorsalen Radius, zwischen dem zweiten

und dritten Extensorenkompartment, verursacht. Alle anderen Operationen wurden

daraufhin durch einen offenen Zugang zwischen erstem und zweitem

Extensorenkompartment durchgeführt.

133

Über sekundäre Dislokationen nach ESIN berichten sowohl Kapoor [53] als auch

Lascombes [66]. Bei Letzterem kam es in 4 Fällen zur sekundären Dislokation auf

Grund einer inadäquaten Fixierung der Nagelenden, jedoch ohne Achsabweichung über

10°. In Kapoors Patientenkollektiv erlitten 3 von 5 Patienten eine sekundäre

Dislokation, bei denen trotz Fraktur beider Knochen jeweils nur 1 Knochen

osteosynthetisch versorgt wurde. Ein Kind wies danach einen Achsknick über 10° auf

und wurde mit einer Plattenosteosynthese an der Ulna versorgt.

Komplikationen im Behandlungsverlauf

• Bewegungseinschränkung, v. a. der Umwendbewegung (6%)

• Konsolidierungsverzögerung (3%)

• Achsabweichungen über 10° bei Behandlungsabschluss (<1%)

• Pseudarthrosenbildung (<1%)

• Refraktur (<1%)

• Osteomyelitis

Spezielle Komplikationen am Unterarm stellen in Fehlstellung verheilende Frakturen

dar, die zur Einschränkung vor allem der Umwendbewegung führen. Durch zu dünn

gewählte Nägel, bzw. ungenügender Verspannung und mangelhafter Aufspannung der

Membrana interossea antebrachii kann es zu kosmetisch störenden

Unterarmdeformitäten kommen. Die Metallentfernung sollte nicht vor dem vierten bis

sechsten postoperativen Monat nach vollständiger Konsolidierung durchgeführt werden,

um das Auftreten von Refrakturen zu verhindern. Chirurgen mit wenig Erfahrung

produzieren signifikant höhere Fehlerquoten bzw. Komplikationen als erfahrene

Kollegen, die Endergebnisse sind jedoch immer noch gut [105, 111].

Als nicht erfolgreich muss die Therapie bei Funktionsdefiziten über 10°, dem Auftreten

jeder sichtbaren Deformierung und bei kosmetisch inakzeptablen Endresultaten

gewertet werden [125].

134

Tabelle 63: Komplikation im Behandlungsverlauf in Prozent


Konsolidierungs- verzögerung [%]

Refraktur [%] Bewegungsein-schränkung, v. a. der

Umwendbewegung [%] Cumming et al. [21], 2008

19 - 0


77 - 2,6


48 4,2 - 14,6


50 2,1 2,1 19,1

Bartel [7], 2004 36 3 0

Jubel et al. [51], 2004

51 - - 9,8

Mann et al. [75], 2003

54 3,7 - 0


11 - 9,1

Hahn et al. [38], 1996

20 5 - 10


80 - 4,7

gesamt 446 3 <1 6

eigene Ergebnisse 19 4% von 26 Pat. 4% von 26 Pat. 11% von 19 Pat.

Tabelle 64: Komplikation im Behandlungsverlauf in Prozent

Autor und Jahr Patienten-zahl [n=]

Über-schießende

Kallusbildung [%]

Pseud-arthrosen

(Nonunion) [%]

Kompartment- syndrom [%]

Längen-differenz/ Unterarm- Deformität

[%] Cumming et al [21], 2008

19 -

Weinberg et al [127], 2008

77 - 1,3

Altay et al [2], 2006 48 - 2,1 0

Kapoor et al [53], 2005

50 - 4,3

Bartel [7], 2004 36 3,7

Jubel et al [51], 2004 51 - - - 1

Mann et al [75], 2003 54 -


11 -

Hahn et al [38], 1996 20 -

Lascombes et al [66], 1990

80 -

gesamt 446 <1 <1 <1 <1

eigene Ergebnisse 19 - - - -

135

Im Rahmen der von den zitierten Autoren durchgeführten Nachuntersuchungen und der

Auswertung des vollständigen Behandlungsverlaufs, stellten sich die anhaltende

Bewegungseinschränkung, bzw. der Funktionsverlust als die am häufigsten auftretenden

Komplikationen nach der Behandlung kindlicher, diaphysärer Unterarmfrakturen

mittels elastisch stabiler intramedullärer Nagelung heraus (siehe Tabelle 63 und 64).

Über alle Patienten gesehen, sind ca. 6% der Kinder davon betroffen. In der eigenen

Studie wiesen 2 von 19 der nachuntersuchten Kinder (entspricht 10,5%)

Funktionsdefizite auf. Am häufigsten ist dabei die Pro- und Supination betroffen,

seltener die Dorsal- und Palmarflexion.

Innerhalb Hahns [38] Studie zeigten 2 Patienten eine endgradige Einschränkung der

Supination bis 10°, bei Lascombes [66] hatte von 76 nachuntersuchten Patienten ein

Kind mit Zustand nach Monteggia-Läsion nach Behandlungsabschluss eine

Einschränkung der Pro- als auch Supination, jedoch unter 10°. Lascombes betrachtete

ebenfalls die Funktionseinschränkung in Zusammenhang mit eventuell verbliebenen

Deformitäten der Unterarmknochen [61]. In 12 Fällen erfolgte eine Ausheilung in

Fehlstellung von über 5°, davon korrigierten sich 6 innerhalb der nächsten 2 Jahre,

wobei diese Kinder jünger als 10 Jahre waren. Bei 6 Kindern korrigierte sich die

Fehlstellung nicht mehr. Diese waren alle älter als 10 Jahre. 3 davon wiesen einen

Verlust der Pro- und Supination von >20° und eins von >30° auf.

Im Rahmen von Jubels [51] Untersuchungen war bei einem Kind (2% der Fälle) eine

Einschränkung der Extension von 10° zu beobachten, 4 Patienten (7,8%) erlitten einen

Verlust der Umwendbeweglichkeit zwischen 10° und 30°.

Refrakturen: Als Refraktur bezeichnet man ein Ereignis, wenn innerhalb eines Jahres

nach der Fraktur sich an derselben Stelle ohne vorhergehendes adäquates Trauma eine

erneute Fraktur ereignet. Dabei ist nicht die vorherige Achsabweichung oder Dauer der

Ruhigstellung entscheidend, sondern Ursache ist eine Durchbauungsstörung. Besonders

häufig tritt dies bei nicht ausreichend an der konvexen Seite komprimierten

Grünholzfrakturen auf. Weinberg [125] gibt in einer Studie von 2001 an, dass von 28

Refrakturen 25 nach Grünholzfrakturen auftraten, was einer Rate von 11,4% aller

Grünholzfrakturen entsprach.

Im Rahmen der Metaanalyse (Tabelle 63) konnte nur eine geringe Anzahl von

Refrakturen verzeichnet werden (<1%). Bei Kapoors [53] Patienten kam es bei einem

Kind mit frühzeitiger Metallentfernung nach 4 Monaten zur Refraktur bereits 2 Monate

136

später, Lascombes [66] berichtet von 3 Refrakturen und begründet diese Fälle ebenfalls

mit zu früher Metallentfernung (zwischen dem zweiten und fünften Monat).

Innerhalb des Kollektivs der hier vorliegenden Arbeit erlitt einer der 26 behandelten

Patienten eine Refraktur, worauf im Abschnitt „Kasuistik“ bereits näher eingegangen

wurde. Bei dem Jungen wurde die Metallentfernung nach komplikationslosen

Heilungsverlauf in der neunzehnten Woche durchgeführt. Im Röntgenbild zeigten sich

die Knochen vollständig konsolidiert. Die Refraktur erlitt der Patient ca. 9 Monate

später im Rahmen des Turnunterrichts in der Schule aufgrund eines adäquaten Traumas.

Vor Metallentfernung sollte sichergestellt werden, dass eine vollständige Durchbauung

der Fraktur gewährleistet ist. Wie im Vorfeld beschrieben, ist der häufigste Grund für

die vorgezogene Metallentfernung eine Weichteilirritation oder Wundinfektion über den

Nagelenden. Daher ist es noch wichtiger, die Nagelenden weit genug unter Hautniveau

zu kürzen und gegebenenfalls mit Schutzkappen zu bedecken, um Perforationen bzw.

Infektionen zu vermeiden. Die verfrühte Metallentfernung kann dadurch vermieden und

das Risiko einer Refraktur minimiert werden.

Innerhalb aller Studien erlitten nur 2 Patienten ein Kompartmentsyndrom. Diese

stammen beide aus Kapoors [53] Patientenkollektiv, und es bestand in beiden Fälle ein

Zustand nach Hochrasanztrauma, wovon bei einem Patienten bei Aufnahme ebenfalls

Schädigungen des N. medianus und des N. ulnaris dokumentiert wurden. Es kam bei

beiden Kindern zu einer vollständigen Genesung. Die niedrige Rate an

Kompartmentsyndromen als Komplikation lässt sich unter anderem damit begründen,

dass in allen Studien nur vereinzelt Unterarmfrakturen im Rahmen von Polytraumata

oder Verkehrsunfällen mit Hochrasanztraumata behandelt wurden und die einen

entsprechenden Weichteilschaden aufwiesen.

Über subjektive Beschwerden der Patienten berichtete nur Hahn [38] in seiner Studie. 2

Patienten gaben wetterfühlige Restbeschwerden an. Bei einem dieser beiden Kinder

konnte zusätzlich zu den subjektiven Beschwerden ein Kraftdefizit sowie eine

Minderung des Muskelumfanges am betroffenen Arm nachgewiesen werden. Im

Rahmen der eigenen Studie wurde explizit nach subjektiven Beschwerden gefragt.

Insgesamt gaben 6 der 19 nachuntersuchten Patienten geringe Schmerzen bei stärkerer

Belastung an, in einem dieser Fälle war eine Einschränkung der Pronation von 20° zu

verzeichnen. Dem subjektiven Befinden wurde im Rahmen der eigenen Untersuchung

durchaus Bedeutung beigemessen, da subjektive Beschwerden eines der

Bewertungskriterien des hier verwendeten Bewertungsschemas ist. Auch wenn der

137

Patient den vollen Bewegungsumfang und die volle Kraft wiedererlangte, konnten

isoliert angegebene subjektive Beschwerden das Endergebnis verschlechtern. Keines

dieser Kinder wies eine Einschränkung bezüglich der Kraft, eine Muskelatrophie oder

Sensibiltätsstörungen auf und wurde dadurch nicht im täglichen Leben eingeschränkt.

Es fällt nach wie vor schwer, diese Beschwerden zu objektivieren. Wünschenswert wäre

diesbezüglich ein für Kinder gültiger Score, ähnlich dem DASH-Score [115] für

Erwachsene.

4.2.6 Nachuntersuchung, Bewertungsschemata und Klassifikation der

Ergebnisse

Tabelle 65: Dauer bis zum Nachuntersuchungszeitpunkt in Monaten

Autor und Jahr Patientenzahl [n=] Durchschnitt [Mo]

Min [Mo] Max [Mo]

Kapoor et al. [53], 2005 50 15 6 36

Hahn et al. [38], 1996 20 6 3 12

Oetiker et al. [89], 1996 11 17 3 33


80 40 9 96

gesamt 161 26,4 3 96

eigene Ergebnisse 26 19,6 3,4 38,3

Im Schnitt konnten die Patienten der eigenen Studie ca. 20 Monate nach Trauma und

osteosynthetischer Versorgung nachuntersucht werden. Die Zeitspanne bis zur

klinischen Nachuntersuchung variiert von Patient zu Patient und auch im Vergleich der

verschieden Arbeiten (Tabelle 65). Der zeitliche Abstand zum Trauma sollte jedoch in

ein Verhältnis zu den individuellen Ergebnissen gesetzt- und bei deren Interpretation

berücksichtigt werden. So registrierten wir bei dem Kind, dass sich bereits 3 Monate

nach Versorgung in der Klinik zur Nachuntersuchung vorstellte, noch ein

geringgradiges Kraftdefizit, welches aber in einer zweiten, später durchgeführten

Evaluation nicht mehr nachweisbar war. Um eine bessere Vergleichbarkeit der

Ergebnisse zu erzielen, wäre ein standardisierter Nachuntersuchungszeitpunkt, z. B.

nach 2 Jahren, wünschenswert, was sich aber im Rahmen dieser retrospektiven Studie

nicht umsetzten lies.

138

Tabelle 66: Teilnahme an der Nachuntersuchung in Prozent

Autor und Jahr Patientenzahl [n=] Nachuntersuchte Patienten [%]

Weinberg et al. [127], 2008 77 91

Kapoor et al. [53], 2005 50 94

Oetiker et al. [89], 1996 11 100

Lascombes et al. [66], 1990 80 95

Hahn et al. [38], 1996 20 100

gesamt 238 94

eigene Ergebnisse 26 73

Die Teilnahmerate an der Nachuntersuchung war in den anderen Studien

durchschnittlich höher als in der Eigenen (Tabelle 66). Nach Sichtung aller

Patientenakten wurden die Eltern der Patienten sowohl angeschrieben als auch

telefonisch kontaktiert, um sie zur Nachuntersuchung einzuladen und einen Termin zu

vereinbaren. Einige der Patienten waren unbekannt verzogen, bei einem anderen Teil

bestand kein Interesse zur Studienteilnahme, da die Kinder keine Einschränkung von

Seiten des frakturierten Arms aufwiesen und es für die Familien oft einen großen

organisatorischen Aufwand bedeutete, erneut in die Klinik zu kommen.

Tabelle 67: Ergebnisse der Nachuntersuchung nach [88], in Prozent


„sehr gut“ „gut“ „befriedigend“ „schlecht“

Bartel [7], 2004 36 97 0 3 0

Hahn et al. [38], 1996 20 80 15 5 0

gesamt 56 91 5 4 0

eigene Ergebnisse 19 63 37 0 0

Das Bewertungsschema nach Oestern et al. [88] verwendeten ebenfalls Bartel [7] und

Hahn [38].

Die Ergebnisse sind in Tabelle 65 dargestellt. Unter Hahns Patienten waren bei zwei

Kindern endgradige Einschränkungen der Supination bis 10° zu verzeichnen, zwei

Kinder gaben wetterfühlige Restbeschwerden an, eines davon mit Kraftdefizit und

Minderung des Muskelumfangs. In keinem Fall bestand nach Behandlungsabschluss

noch eine Achsabweichung von über 5°.

139

Bei Bartel zeigte ein Kind nach Behandlungsabschluss noch eine Hyposensibilität im

Bereich des Daumenballens durch Verletzung des R. superficialis des N. radialis,

weshalb das Ergebnis als befriedigend eingestuft wurde.

Die im St. Josef Hospital Bochum behandelten Kinder erzielten durchgehend ein „sehr

gutes“ bzw. „gutes“ Ergebnis, „befriedigende“ oder „schlechte“ Ergebnisse wurden

nicht registriert. Wie bereits oben erwähnt, begründet sich bei 5 Patienten (26,3%) die

Einstufung des Ergebnisses als „gut“ ausschließlich auf den angegebenen subjektiven

Beschwerden. Zwei Patienten wiesen eine Bewegungseinschränkung auf, in einem Fall

war die Pronation um 20°, die Supination um 5°, sowie die Dorsal- und Palmarflexion

jeweils um 5° im Vergleich zur gesunden Gegenseite vermindert. Am Ende der

Behandlung war hier noch eine Fehlstellung des Radius von über 5° zu verzeichnen.

Mit einer Spontankorrektur kann nicht mehr gerechnet werden, da der Patient zu diesem

Zeitpunkt bereits 15 Jahre alt war.

Bei dem anderen Patienten war die Umwendbewegung isoliert betroffen, die Pronation

um 20°, die Supination um 10° reduziert. Er gab ebenfalls geringe Schmerzen bei

stärkerer Belastung an, z.B. bei Liegestützen. Die Reposition der Radiusfraktur gelang

bei dem Jungen nicht geschlossen und wurde offen vorgenommen, bei der Ulnafraktur

war die geschlossene Reposition erfolgreich. Die Fraktur heilte dann in anatomisch

korrekter Stellung aus, eine Wundinfektion im Bereich des Zugangs für die offene

Reposition komplizierte jedoch den Behandlungsverlauf.

Aussagen bezüglich der groben Kraft sind nur eingeschränkt zu machen. Es ergaben

sich keine signifikanten Unterschiede zwischen verletzter und nicht verletzter

Extremität, jedoch existieren auch in der Literatur keine standardisierten Angaben in

Hinblick auf die grobe Kraft von Kindern nach Unterarmfrakturen. Unabhängig von der

Fraktur sind die Unterschiede zwischen dominanter und nicht dominanter Seite

gleichzusetzen mit denen, die bei Erwachsenen beschrieben sind [76, 77].

Andere Autoren verwendeten die Nachuntersuchungsschemata nach Price [93], bzw.

Daruwalla [23], wobei jenes nach Price an das Schema von Daruwalla angelehnt ist.

Daruwallas Score berücksichtigt ausschließlich die Umwendbewegung. „Sehr gut“

bedeutet „keine Einschränkung im Seitenvergleich“, „gut“ bedeutet „bis 20° Verlust“,

„befriedigend“ bedeutet „20-40° Verlust“ und „schlecht“ bedeutet „40° Verlust und

alles darüber hinaus“. Price nimmt die subjektiven Beschwerden als Kriterium mit auf

und teilt die Ergebnisse wie folgt ein:

140

„Sehr gut“: Keine Beschwerden bei anstrengenden körperlichen Aktivitäten und/oder

Verlust der Unterarmrotation <10°

„gut“: Milde Beschwerden bei anstrengenden körperlichen Aktivitäten und/oder Verlust

der Unterarmrotation von 11-30°

„befriedigend“: Milde subjektive Beschwerden bei Aktivitäten des täglichen Lebens

und/oder Verlust der Unterarmrotation von 30-90°

„schlecht“: Alle anderen Ergebnisse

Auch hierbei werden nur Einschränkungen der Umwendbeweglichkeit berücksichtigt,

die anderen Bewegungen in Ellenbogen- und Handgelenk werden außen vor gelassen

und die grobe Kraft nicht evaluiert.

Um einen besseren Vergleich mit der Literatur tätigen zu können, wurden die eigenen

Ergebnisse ebenfalls im Hinblick auf die Nachuntersuchungsschemata nach Price [93]

bzw. Daruwalla [23] ausgewertet. Für die vorliegende Studie bedeutet dies jedoch keine

Änderung der Ergebnisse, es zeigen sich die gleichen Beurteilungen wie zuvor bei

Benutzung des Scores nach Oestern.

Prices Kriterien entsprechend erreichten von Altays [2] Patienten 83 % ein „sehr gutes“

und 13% ein „gutes“ Ergebnis. Jeweils ein Kind (entspricht 2%) wurde mit

„befriedigend“ (auf Grund 35° Verlust der Unterarmrotation) und „schlecht“ (wegen

radialer Nonunion) bewertet.

Kapoor [53] wertete seine Ergebnisse nach Daruwallas Kriterien aus, hier erreichten

80,9% ein sehr gutes, 19,1 % ein gutes Resultat, befriedigende bzw. schlechte

Ergebnisse wurden nicht verzeichnet. Keiner der Patienten beklagte subjektive

Beschwerden und keiner bemerkte die eingeschränkte Unterarmrotation. Auch konnte

bei den Fällen mit Bewegungseinschränkungen keine Achsfehlstellungen im

Röntgenbild nachgewiesen werden. Kapoor stellt hier die Vermutung an, dass die

Funktionsstörungen durch eine Fibrosierung der Membrana interossea verursacht

werden, kann dieses jedoch nicht belegen.

Daruwalla [23] selbst berichtet über einen Verlust von 20°-40° bei 21,4% seiner

Patienten und von >40° bei 13%. Über die Hälfte der Patienten in seiner Studie (52,8%)

hatten eine unterschiedlich geartete Einschränkung der Pro- und/oder

Supinationsfähigkeit.

Zusammenfassend zeigt sich, dass der Großteil der Patienten in der Literatur und auch

in der eigenen Studie, nach elastisch-stabiler Osteosynthese „sehr gute“ oder „gute“

funktionelle Endergebnisse erzielten. „Befriedigende“ bis „schlechte“ Ergebnisse

141

bleiben die Ausnahme. Das operative Verfahren ist als sicher und komplikationsarm

anzusehen und kann als das derzeitige Standardverfahren für diaphysäre, instabile,

dislozierte Schaftfrakturen bei Kindern vor Abschluss des Wachstums angesehen

werden.

4.2.7 Vergleich zur konservativen Therapie

Traditionell sind kindliche Unterarmfrakturen eine Domäne der konservativen Therapie

[8, 14, 92, 120]. Häufig ist das konservative Vorgehen möglich und die elastisch-stabile

intramedulläre Nagelung sollte im Allgemeinen Fällen mit Achsfehlstellung,

Schaftverschiebung und sekundärer Dislokation vorbehalten werden.

Der prozentuale Anteil an kindlichen Unterarmschaftfrakturen, die operativ versorgt

werden, nimmt momentan stetig zu [31, 39]. Eine Sammelstudie der AO besagt, dass

22% aller Unterarmschaftfrakturen bei Kindern operativ therapiert wurden, die meisten

Autoren geben jedoch einen prozentualen Anteil von ca. 10% an [91, 125]. Bei den von

Weinberg [125] in den Jahren 1985-1990 behandelten Kindern wurden 7,2% der

Patienten operativ durch Plattenosteosynthese versorgt, bei einer Rate von

Nachrepositionen und Therapiewechseln aller, auch konservativ behandelter Frakturen,

von 16,9%. Operativ wurden die Frakturen in den meisten Fällen durch

Plattenosteosynthese stabilisiert, was sowohl bei primärer Versorgung, als auch bei der

Metallentfernung einen großen Zugangsweg mit deutlicher Narbenbildung bedingt. Seit

der Einführung der elastisch-stabilen intramedullären Nagelung um 1990, stieg die Zahl

der operativen Therapien auf 14,8%, während die Nachrepositions- und

Therapiewechselrate sank und nur in 5,3% der Fälle ein Therapiewechsel notwendig

wurde.

Im Rahmen der konservativen Therapie entfallen die operationsassoziierten

Komplikationen, wie iatrogene neurovaskuläre Schäden und Wundinfektionen, sowie

ein zweiter Eingriff zur Metallentfernung. Grünholz- und dislozierte, instabile

Schaftfrakturen müssen jedoch ebenfalls unter Kurznarkose oder Plexusanästhesie

reponiert und bei ersteren die Gegenkortikalis und das Periost durchbrochen werden,

um Durchbauungsstörungen zu verhindern. Danach wird eine Ruhigstellung im

zunächst gespaltenen Oberarmgips in 90° Beugung notwendig. Nach 3-4 Tagen wird

ein Zirkulieren des Gipses und im weiteren Verlauf nach Abschwellen eine erneute

Gipsanlage notwendig. Nach jedem Gipswechsel wird eine Röntgenkontrolle

142

durchgeführt [92], dabei ist die sekundäre Dislokation eine häufige Komplikation der

konservativen Therapie [92, 106]. Hierbei ist die Häufigkeit von der Qualität des

Repositionsergebnisses abhängig [36]. Ein Versuch der geschlossenen Reposition und

Gipsversorgung bei instabilen, kompletten Frakturen kann eventuell unternommen

werden, mehrfache Kontroll-Röntgenaufnahmen sind allerdings unentbehrlich und die

meisten dieser Frakturen können nicht dauerhaft stabil in Position gehalten werden. Aus

diesem Grund ist die intramedulläre Osteosynthese heutzutage die erste Wahl und sollte

während derselben Narkose wie die Reposition erfolgen, um jede weitere Intervention

unter Anästhesie auszuschließen. Schmittenbecher [106] bezeichnet dieses Vorgehen als

„primary definitive fracture care“.

Die häufigen Röntgenkontrollen und die Einschränkung durch die Gipsimmobilisation

entfallen nach intramedullärer Schienung. Röntgenaufnahmen erfolgen ausschließlich

postoperativ zur Stellungskontrolle, nach 4-5 Wochen zur Durchbauungskontrolle und

nach Implantatentfernung [124].

Wie bei der konservativen Therapie tritt der externe Kallus altersabhängig ca. ab der

dritten Woche nach Trauma auf. Vorteil der Nachbehandlung ohne Ruhigstellung im

Gips ist, dass die frühe Pro- und Supination eine Fibrosierung der Membrana interossea

und des Bindegewebes verhindert, sowie eine normale Vaskularisierung der Muskeln

und ein adäquate Oxygenierung sichert, was die Konsolidierung fördert [66]. Der

Nachteil besteht in der notwendigen Durchleuchtung und erhöhten Strahlenbelastung

der Kinder, in Abhängigkeit von der Operationsdauer, des Therapieerfolges des

Operateurs und dessen Erfahrung, sowie in den operationsassoziierten Komplikationen.

Bei der konservativen Therapie bleiben nach Behandlungsabschluss häufig

Achsfehlstellungen bestehen, die Angaben schwanken zwischen 10% und 75% [13, 18,

20, 32, 82, 125]. Ostermann [92] äußert, dass für ihn nach geschlossener Reposition im

Sinne der konservativen Therapie eine Achsfehlstellung von 30° im lateralen

Röntgenbild und 20° im anterior-posterioren Bild tolerierbar sind. Innerhalb seiner

Studie über die Versorgungsergebnisse nach konservativer Behandlung kam es bei 5,6%

(6 Patienten) zu einem Verlust der Unterarmrotation von durchschnittlich 25° (15°-50°),

darunter fielen 4 Grünholzfrakturen und 2 komplett dislozierte Unterarmfrakturen.

Durchschnittlich war bei den 6 Patienten eine verbliebene Achsabweichung von 15°

(10°-30°) im lateralen Strahlengang nachweisbar. Ostermann bemerkt weiterhin, dass

das Durchschnittsalter der 6 Patienten wie auch die radiologischen Achsabweichungen

143

zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung über dem des Gesamtkollektivs lagen. 4 der 6

Frakturen waren im proximalen und mittleren Schaftdrittel lokalisiert.

Vor Einführung der ESIN gab Schmittenbecher [107] an, dass 13,2% der versorgten

Patienten nach Behandlungsabschluss noch eine sichtbare Achsfehlstellung der

Unterarmknochen aufwiesen und bei 7,9% eine Pronationsdefizit von 20° zu

beanstanden war. Das größte Risiko für Funktionsdefizite und Ausheilungen in

Fehlstellung waren instabile Frakturen beider Knochen mit gleicher Höhenlokalisation.

Nach Umstellung des Behandlungsregimes für solche Frakturen auf die intramedulläre

Schienung verbesserten sich die Ergebnisse einheitlich [106]. Auch Kay et al. [55]

geben an, dass die Inzidenz von Fehlheilungen bei konservativ behandelten Frakturen

höher ist als nach operativer Stabilisierung.

Die eigenen und im Rahmen der Metaanalyse erhobenen Daten zeigen, dass nach

intramedullärer Schienung nur eine geringe Rate von Frakturen in Fehlstellung über 10°

ausheilt (Metaanalyse >1%, eigene Arbeit 8%). Trotzdem finden sich auch nach

osteosynthetischer Versorgung kindlicher Unterarmfrakturen mittels ESIN Defizite in

der Umwendbeweglichkeit bei 0 bis 20% [2, 21, 38, 51, 53, 66, 75, 127]. Nach

konservativer Therapie wird eine Rate von bis zu 23% [101] angegeben. Demnach kann

auch die operative Therapie nicht für das Ausbleiben eine Funktionsverlustes

garantieren, es ist jedoch möglich, die Häufigkeit des Auftretens durch achsgerechte

Reposition und Stabilisierung deutlich zu reduzieren.

Frakturen, die nach kritischer Evaluation der Röntgenbilder als stabil befunden werden,

können konservativ behandelt werden. Im Zweifel des Vorhandenseins von

ausreichender Stabilität und bei kompletten, dislozierten Frakturen, insbesondere im

proximalen und mittleren Schaftdrittel, stellt die elastisch-stabile intramedulläre

Nagelung als definitive Versorgung die Therapie der Wahl dar.

144

5 Zusammenfassung

Problemstellung

Zu den häufigsten knöchernen Verletzungen bei Kindern gehören Brüche im Bereich

des Unterarmes. Entsprechend der wissenschaftlichen Literatur findet sich eine Inzidenz

dieser Frakturen von ca. 20 – 40% aller Knochenbrüche im Wachstumsalter. Stabile

Frakturen können in der Regel konservativ behandelt werden. Bei instabilen und

korrekturbedürftigen Frakturen stellt die intramedulläre Schienung bei Kindern und

Jugendlichen heute das Verfahren der Wahl dar und ermöglicht aufgrund der

erzielbaren stabilen Versorgung zumeist eine frühfunktionelle Nachbehandlung.

Zielsetzung dieser Arbeit war es, die funktionellen und radiologischen

Behandlungsergebnisse kindlicher Unterarmfrakturen nach Osteosynthese mittels

elastisch-stabiler intramedulläre Nagelung (ESIN) zu untersuchen, um eine

monozentrische Qualitätskontrolle bzw. -sicherung des Verfahrens durchzuführen und

einen Vergleich mit der Literatur durchzuführen.

Methodik

Im Zeitraum vom 01.05.2004 bis 30.11.2008 wurden 26 Kinder mit dem oben

genannten Osteosyntheseverfahren unter Verwendung von Intramedschienen (Titanium

ElasticNail®, Fa. Synthes GmbH, Umkirch) behandelt. Das Durchschnittsalter betrug

8,4 (2,7 - 15,1) Jahre. Die Intramedschienen wurden am Radius aszendierend, an der

Ulna deszendierend implantiert. Die Insertion der Implantate erfolgte am Radius

metaphysär lateral, an der Ulna proximal radial. Bei Fraktur nur eines Knochens wurde

auch nur der frakturierte Knochen osteosynthetisch versorgt. Regelhaft wurde die

Metallentfernung altersabhängig nach ca. 3-4 Monaten bei radiologisch vollständiger

Durchbauung der Fraktur vorgenommen. Bei 22 Patienten (85%) lag die komplette

Röntgendiagnostik des Behandlungsverlaufes vor und insgesamt 19 (73%) Patienten

konnten klinisch nachuntersucht und die radiologischen Endergebnisse ausgewertet

werden. Bestimmt wurden die Bewegungsausmaße am Ellenbogengelenk, am Unterarm

und am Handgelenk, die grobe Kraft jeweils im Seitenvergleich zur gesunden

Gegenseite, die subjektiven Beschwerden sowie radiologisch die Parameter

Achsabweichung, Schaftverschiebung und Verkürzung. Die Klassifikation der

Untersuchungsergebnisse erfolgte gemäß des Bewertungsschemas von Oestern et al.

[88] in Abhängigkeit von Bewegungseinschränkung, Funktion und Beschwerdebild. Die

145

Beurteilung der Kraft erfolgte modifiziert nach dem Schema von Roesgen und

Hierholzer [97]. Die nativradiologischen Befunde wurden gemäß den Kriterien von

Beyer et al. [10] beurteilt.

Ergebnisse

In 63% der Fälle handelte es sich um Frakturen an der dominanten Körperseite. Die

Frakturen gliederten sich nach AO-Klassifikation wie folgt: 22-A2.1 (n=1) 22-A2.2

(n=2), 22-A3.1 (n=4), 22-A3.2 (n=11), 22-A3.3 (n=8), davon 2 Grünholzfrakturen. Die

Bewertung der Dislokation vor Reposition nach Beyer et al. (1995) erfolgte wie folgt:

10 (46%) mäßig, 7 (32%) stark, 5 (22%) sehr stark disloziert. Die Bewertung der

Dislokation bei Konsolidierung (n=19) gemäß den Kriterien nach Beyer et al. (1995)

zeigte folgende Ergebnisse: In 18 Fällen (95%) eine gute, bei 1 Patienten (5%) eine

mäßige Stellung. Die Extensions- / Flexionsfähigkeit war bei 100% der Patienten frei,

die Pronation / Supination bei 2 Patienten (11%) in Pronation eingeschränkt bis 20°, bei

17 Patienten (90%) frei. Die Dorsal-/ Palmarbeweglichkeit war bei einem Patient (5%)

in beiden Richtungen jeweils eingeschränkt bis 20°, bei 18 Patienten (95%) frei, die

Ulnar-/ Radialabduktion war bei allen Patienten (100%) frei. Die Beweglichkeit gemäß

den Kriterien nach Oestern et al. (1978) war wie folgt zu bewerten: 17 (89%) Patienten

sehr gut, 2 (11%) gut. Bei einem Patienten (5%) wurde ein Monat nach

Metallentfernung noch ein Kraftverlust von 20% im Vergleich zur Gegenseite

festgestellt, der jedoch im weiteren Verlauf nicht mehr reproduzierbar war. Alle anderen

Patienten zeigten keinen Kraftverlust. Als subjektive Beschwerden fanden sich bei 6

Patienten (32%) temporär geringe Schmerzen bei stärkerer Belastung, 13 Patienten

(68%) waren zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung ohne Beschwerden. Die Bewertung

der klinischen Ergebnisse nach Oestern et al. [88] erbrachte folgende Resultate: 13

(68%) der Patienten erzielten ein sehr gutes Ergebnis, 6 (32%) waren als gut zu

bewerten. Als Komplikationen des Verfahrens fanden sich unter allen 26 Patienten in 3

Fällen (12%) Weichteilirritationen/Wundinfektionen, eine temporäre reversible N.

ulnaris Irritation/Sensibilitätsstörung (4%), 2 Achsabweichungen >10° bei

Behandlungsabschluss (8%), eine Konsolidierungsverzögerung (4%), sowie eine

Refraktur (4%). Ein Patient (4%) zeigte bereits präoperativ eine Irritation des N. ulnaris

mit Parästhesien im entsprechenden Versorgungsgebiet, welche sich im Therapieverlauf

vollständig zurückbildeten. 2 der 6 Patienten, die lediglich ein gutes Ergebnis erzielten,

waren zum Zeitpunkt der Fraktur bereits in jugendlichem Alter (13,6 und 15,1 Jahre), so

146

dass der Schluss der Epiphysenfugen schon fortgeschritten und das

Spontankorrekturpotential des Knochens eingeschränkt war.

Diskussion

Bei korrekter Indikationsstellung ist die operative Versorgung der kindlichen

Unterarmfraktur mittels intramedullärer Schienung ein schonendes und sicheres

Verfahren, das mit einem kleinen Eingriff einen guten Heilungserfolg gewährleistet. In

der heutigen Zeit steht die vollständige Wiederherstellung der Funktion im Mittelpunkt

der Behandlung und sowohl Verluste des Bewegungsumfangens, der Sensibilität als

auch verbleibende subjektive Beschwerden können nicht akzeptiert werden. Deshalb

sollte der Operateur sich auch bei dieser minimal-invasiven operativen Therapie über

die Technik und der möglichen Komplikationen bewusst sein, um das bestmögliche

Endergebnis für den Patienten zu erzielen. Durch Darstellung der anatomischen

Strukturen können iatrogene Verletzungen der superfizialen Ästen der Nn. ulnaris und

radialis, sowie Verletzungen der Sehnen des M. flexor pollicis longus verhindert

werden, blinde Stichinzisionen sind zu unterlassen. Um Wundinfektionen über den

Implantatenden zu verhindern, müssen die Nagelenden weit genug unter der Haut

versenkt werden. In wenigen Fällen lässt sich die offene Reposition eines oder beider

Knochen nicht vermeiden, etwa im Falle von Muskelgewebe als Interponat im

Frakturspalt. Dabei sollte das Periost soweit wie möglich geschont werden, um

Konsolidierungstörungen abzuwenden. Um die Rate an Durchbauungsstörungen und

damit die Gefahr der Refraktur weiter zu minimieren, ist bei der Versorgung von

Grünholzfrakturen die Gegenkortikalis durchzubrechen, um eine optimale Kompression

der Fragmente zu erzielen. Die Prognose der knöchernen Durchbauung ist bei

Anwendung der elastisch-stabilen intramedullären Schienung als „sehr gut“ bei

adäquater Reposition und suffizienter Retention zu bewerten. Die konservative Therapie

ist bei stabilen, achsengerecht stehenden Frakturen nach wie vor die Methode der Wahl.

Laut derzeitigem Kenntnisstand und wissenschaftlicher Literatur können bis zum 10.

Lebensjahr Achsabweichungen bis 30° in der Sagittalebene und 15° in der Frontalebene

sowie Seit-zu-Seit-Verschiebungen von einer halben knöchernen Schaftbreite toleriert

werden [120, 128, 129], da ein hohes Potential zur Spontankorrektur aufgrund der sehr

wachstumsaktiven distalen Fuge gegeben ist. Bei Patienten jenseits des 10.

Lebensjahres sollten Dislokationen ad latum ab einer halben Schaftbreite und

Achsenfehlstellungen ab 15° korrigiert werden, da Achsfehlstellungen insbesondere im

147

proximalen Drittel des Unterarmes Störungen der Pro- und Supination bedingen können

[114, 125]. Rotationsfehler sind immer auszugleichen. Nach osteosynthetischer

Versorgung ist eine fortbestehende Achsfehlstellung >10° als unbefriedigend zu

betrachten. Eine achsgerechte Position ist in jedem Fall anzustreben, da sich nicht sicher

auf eine Spontankorrektur verlassen werden kann, und verbleibende Fehlstellungen

wiederum potentielle Funktionsverluste bedingen. Aufgrund der erzielbaren stabilen

Versorgung ist eine frühfunktionelle Nachbehandlung möglich und auf eine

Ruhigstellung kann in der Regel verzichtet werden. Für die Evaluation des Verlustes der

groben Kraft und der angegebenen subjektiven Beschwerden bei Kindern besteht

weiterhin noch Bedarf für die Entwicklung geeigneter Scores, um vergleichbare

Ergebnisgrundlagen im Sinne adäquater Richtwerte zu schaffen.

148

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162

7 Anhang

163

164

165

Fragebogen

Patientendaten Name: Vorname: Patienten-Nr: Geb.-Datum: Größe: m Gewicht: kg Geschlecht: Linkshänder: � Rechtshänder: � Vortraumata ipsilateral: (v. a. Fraktur, Refraktur, OP)

Ja � Nein � Wenn ja, welcher Art:

Begleiterkrankungen:

Aufnahme: Datum: Aufnahmegrund/Unfallhergang:

Klinischer Untersuchungsbefund:

Fraktur: Li: � Re: � offen: � geschlossen: �

a.-p. lateral 1. Achsenknick: 2. Schaftverschiebung:

Radiologischer Befund Radius

3. Verkürzung: a.-p. lateral 4. Achsenknick: 5. Schaftverschiebung:

Radiologischer Befund Ulna

6. Verkürzung: Besonderheiten:

Lokalisation und AO-Klassifikation:

Operative Versorgung Datum: Operateur:

1. 2.

Dauer (Schnitt-Naht-Zeit): Narkoseart: Narkosedauer:

166

Reposition: Offen: � geschlossen: � Durchleuchtungszeit: Komplikationen/ Besonderheiten:

Postoperativer Verlauf Entlassungsdatum: stationäre Aufenthaltsdauer in d: Komplikationen/Besonderheiten

Gips: ja � nein � Wenn ja, Dauer: a.-p. lateral 1. Achsenknick: 2. Schaftverschiebung:

Röntgen-Befund Radius

3. Verkürzung: a.-p. lateral

4. Achsenknick: 5. Schaftverschiebung:

Röntgen-Befund Ulna

6. Verkürzung:

Nachuntersuchung: Datum: Zeitraum seit Entlassung:

a.-p. lateral 1. Achsenknick: 2. Schaftverschiebung:


3. Verkürzung: a.-p. lateral

7. Achsenknick: 8. Schaftverschiebung:

Röntgen-Befund Ulna

9. Verkürzung: Kallusbildung: ja � nein � Komplikationen/Besonderheiten:

Metallentfernung: Datum: OP-Dauer: Durchleuchtungszeit: Ambulant: � stationär: � → wenn stationär, Dauer:

Postoperativer Verlauf (Metallentfernung): a.-p. lateral 1. Achsenknick: 2. Schaftverschiebung:


3. Verkürzung: Röntgen-Befund Ulna a.-p. lateral

167

1. Achsenknick: 2. Schaftverschiebung: 3. Verkürzung:

Komplikationen:

Versorgungsergebnisse: Dauer seit OP: Dauer seit Metallentfernung: Armumfang: proximal: links:

rechts: distal: links: rechts:

Ja Nein Rötung: � � Druckschmerz: � � Schwellung: � � Wärme � �

Bewegungsumfang (in °):

Extension/Flexion Pronation/Supination Dorsal/Palmarflexion Radial-/Ulnarabduktion

Beschwerden subjektiv: Ja Nein Keine � � Geringe Schmerzen bei stärkerer Belastung � � Gelegentlich auch ohne Belastung � � Permanente Schmerzen � �

ja nein Refraktur � � Sensibilitätsstörungen � � Hautirritation/Entzündung � � Pseudarthrose � � Kompartment-Syndrom � � Osteomyelitis � �

Komplikationen:

Danksagung Bedanken möchte ich mich bei Prof. Dr. med S. A. Esenwein für die Vergabe des

Promotionsthemas, für die kontinuierliche Betreuung der Dissertation, die

Unterstützung und Korrekturen.

Ebenfalls bedanke ich mich bei Dr. med. H. Kleinert und der Abteilung für

Unfallchirurgie an der Orthopädischen Universitätsklinik des St. Josef-Hospitals in

Bochum für die Möglichkeit und die Erlaubnis der Bearbeitung des Themas, sowie für

die Durchführung der Studie in der Klinik und die Hilfestellung.

Des Weiteren danke ich der Station „OR1“ des St. Josef-Hospitals für die Überlassung

eines Untersuchungsraumes.

Mein besonderer Dank gilt meinen Eltern, die mir das Medizinstudium ermöglichten

und während der gesamten Zeit an mich geglaubt und mich befürwortet haben.

Lebenslauf

Persönliche Daten:

Name: Miriam Hamann

Geburtsdatum: 18.01.1985

Geburtsort: Oldenburg in Holstein

Staatsangehörigkeit: Deutsch

Schulausbildung

1991-1995 Grundschule in Petersdorf auf Fehmarn

1995-2004 Insel-Gymnasium Burg auf Fehmarn

Abschluss Abitur

Studium

2004-2006 Vorklinischer Studienabschnitt, Ruhr-Universität Bochum

10/2006 Physikum

2006-2009 Klinischer Studienabschnitt, Ruhr-Universität Bochum

2009-2010 Praktisches Jahr

1. Tertial: Innere Medizin

08/2009 – 12/2009 Klinik für Innere Medizin, Marienhospital Herne,

Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum

2. Tertial: Orthopädie und Unfallchirurgie

12/2009 – 02/2010 Orthopaedics and Trauma, Glasgow Royal Infirmary,

Universitätsklinik der University of Glasgow, UK

02/2010 – 04/2010 Orthopädie und Unfallchirurgie, St. Josef-Hospital

Bochum, Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum

3. Tertial: Chirurgie

04/2009 – 07/2009 Department of Surgery, Tygerberg Hospital,

Universitätsklinik der University of Stellenbosch, Südafrika

11/2010 Staatsexamen

Seit 02/2011 Assistenzärztin in der Abteilung für Orthopädie und Unfallchirurgie der

Sana Kliniken in Lübeck

Vorabveröffentlichungen

Hamann, M.; Kleinert, H.; Teske, W.; Lichtinger, T.; Esenwein, S.



intramedullärer Nagelung (ESIN).

Posterpräsentation und Kurzvortrag am 22.10.2009 im Rahmen der moderierten

Postersitzung zum Themengebiet „Hand und Fuß“ auf dem 5. Deutschen Kongress für

Orthopädie und Unfallchirurgie (73. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für

Unfallchirurgie in Verbindung mit der 95. Tagung der Deutschen Gesellschaft für

Orthopädie und Orthopädische Chirurgie e.V. (DGOOC) sowie der 50. Tagung des

Berufsverbandes der Fachärzte für Orthopädie e.V. (BVO)) vom 21.10.2009 -

24.10.2009 in Berlin.

Hamann, M.; Lichtinger, T.; Teske, W.; Kleinert, H.; Esenwein, S.



intramedullärer Nagelung (ESIN).

Posterpräsentation am 10.12.2010 auf der 186. Tagung der Vereinigung

Nordwestdeutscher Chirurgen vom 09.12.2010 – 11.12.2010 in Hamburg.

Documents

Klinische und radiologische Behandlungsergebnisse von kindlichen