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MVZ Laboratoriumsmedizin Koblenz-Mittelrhein
Fortbildung am 19.01.2010
Klteagglutinine - Klteagglutininkrankheit -
Wolf D. Kuhlmann
Klteagglutination als Strfaktor
Erschwerte Blutabnahme
Hmolytische Proben
Aufflligkeiten im Blutbild
Strungen bei der BG-Serologie
Strungen bei der Gerinnungsdiagnostik
Patient: mildes bis schweres Krankheitsgefhl
Wolf D. Kuhlmann
Klteagglutination - Klteagglutininkrankheit
Klteagglutination (Erythrozyten): physiko-chemischer Vorgang bei Abkhlung; reversibel
Auslser der Klteagglutination: Klteagglutinine: Klte-Autoantikrper (verschiedene Immunglobulin-Isotypen)
Klteagglutininkrankheit als Folge primre / sekundre Erkrankungsformen, variable Verlufe mit
bergngen von mild bis schwer, Hmolysen
Wolf D. Kuhlmann
Klteagglutination
KKlltteewwiirrkkssaammee AAnnttiikkrrppeerr
Optimale Reaktion mit Erythrozyten in
Klte (bei 0-4C)
Kltewirksame Auto-AK (Klteagglutinine)
Kltewirksame Alloantikrper
Gegen Merkmale gerichtet, die auch auf eigenen Zellen vorkommen
Gegen Merkmale gerichtet, die auf eigenen Zellen
nicht vorkommen
Wolf D. Kuhlmann
Klteagglutination
KKlltteeaagggglluuttiinniinnee
Idiopathisch Post-infektis Lymphoprolif.
Mykoplasmen
EBV, CMV
Treponema pall.
HIV u.a.
NHL
Waldenstr.
CLL
sonstige
Mono-/polykl. Polyklonal Monoklonal
Hohes Alter milde Intens.
chron. Verlauf
2-3 Wochen nach Infektion variable Intensitt
kurzer Verlauf
Grunderkrank. variable Intens. paralleler Verl.
Typisch: Hmolysen und Anmien
Wolf D. Kuhlmann
Hmolytische Anmien
(Fnf grosse Gruppen)
Anmien durch Enzymdefekte
Thalassmien
Sichelzellenkrankheiten
Sonstige hereditre hmolytische Anmien
Erworbene hmolytische Anmien
Wolf D. Kuhlmann
Erworbene hmolytische Anmien
Arzneimittel induzierte autoimmunhmolytische Anmien
Sonstige autoimmunhmolytische Anmien
Hmolytisch-urmisches Syndrom
Sonstige nicht-autoimmunhmolytische Anmien
Paroxysmale nchtliche Hmoglobinurie
Hmoglobinurie durch Hmolyse infolge sonst. uss.
Ursachen
Sonstige erworbene hmolytische Anmien
Erworbene hmolytische Anmie, nicht nher bezeichnet
Wolf D. Kuhlmann
Sonstige autoimmunhmolytische Anmien
Primre autoimmunhmolytische Krankheiten
Sekundre autoimmunhmolytische Anmien
Chronische Klteagglutininkrankheit
Beachte: diagnostische Abgrenzung von Immunhmolysen:
a) Immunhmolyse durch Autoimmunhmolyse
b) Immunhmolyse durch Alloimmunhmolyse
Wolf D. Kuhlmann
Autoimmunhmolytische Anmien (AIHA) - Bercksichtigung der Temperaturbereiche -
AIHA durch Klte-Autoantikrper
Akute sek. Klteaggl. Krankheit (Infektionen z.B. EBV)
Akute sek. Klteaggl. Krankheit (Donath-Landsteiner-Typ)
Chron. sek. Klteaggl. Krankheit (Lymphome)
Chron. idiopath. Klteagglutininkrankheit (unbekannt)
AIHA durch Wrme-Autoantikrper
Idiopathische autoimmune hmolytische Anmie (AIHA)
Sekundre autoimmune hmolytische Anmie bei anderen Grunderkrankungen (SLE, Lymphome u.a.)
Wolf D. Kuhlmann
Akut reversible AIHA vom Kltetyp
Definition: Akute sekundre, stets reversible AIHA nach Infektionen (s.u.)
Klteagglutinine: Polyklonale IgM Klte-Auto-AK (Anti-I/i), Komplement aktivierend,
Polyklonale IgG bithermische Auto-AK (Anti-P), Komplement aktiv.
Epidemiologie: Selten, vorwiegend Erwachsene (14 bis 40 Jahre, Frauen)
Ausnahme: Donath-Landsteiner-AK bei Kindern und bei Lues
tiologie im Anschluss an eine atypische Pneumonie, Mononukleose, andere Inf.,
Mechanismus der Auto-AK Bildung weitgehend unbekannt
Pathogenese Intravasale Hmolyse durch IgM oder IgG Autoantikrper (Anti-I/i od. P)
Wolf D. Kuhlmann
Chronische AIHA vom Kltetyp
Definition: Chronische idiopath. oder chronisch sek./symptomatische AIHA
Klteagglutinine: Monoklonale anti-erythozytre Klte-Auto-AK, Komplement aktivierend
Epidemiologie: Selten, vorwiegend Erwachsene
tiologie Monoklonale IgM Auto-AK bei (1) idiopathisch benigner monoklonaler
Gammopathie oder (2) symptomatisch bei lymphoprolif. Erkrankungen
Pathogenese Intravasale Hmolyse durch hochtitrige IgM Klte-Autoantikrper,
zum geringen Teil auch extravasale Hmolyse
Wolf D. Kuhlmann
Akut reversible AIHA, Donath-Landsteiner
Definition: Akutes Syndrom, reversibel, intravasale Hmolyse nach Virusinfektion
Klteagglutinine: Polyklonale IgG (selten IgM) Klte-Auto-AK, Komplement aktivierend
Epidemiologie: Kinder 10 Grad Celsius Komplementakt.
Wolf D. Kuhlmann
Klinik - AIHA vom Kltetyp
Abblassung der Akren, Akrozyanose und sekundres Raynaud-Phnomen (weiss/blau/rot)
Schmerzen, Klte-Urtikaria (Nekrosen, Ulcus cruris)
Fieber, Blutdruckabfall, Schock
Chronische Anmie (meist milde Hmolyse)
Haut-/Sklerenikterus, Milz-/Lebervergrsserung
Hmoglobinurie, Nierenversagen
Kritisch: hohe AK-Titer, Wrmeamplitude . . .
Wolf D. Kuhlmann
Klinik - AIHA vom Kltetyp (DL)
Synonym: Paroxysmale Kltehmoglobinurie
Hmoglobinurie, Ikterus, Hb-Abfall Milz- und Lebervergrsserung
Akut passager, spontane Rckbildung (nach Virusinf.)
Chronisch bei Erwachsenen (Luesinfektion)
Diagnosesicherung: Donath-Landsteiner-Test (biphasische Kltehmolysine)
Wolf D. Kuhlmann
AIHA vom Kltetyp Aufflligkeiten im Labor
Differentialblutbild:
Agglutinationen (!), MCH/MCHC (!), Polychrom., Retikulose, Erythrobl.
Hmolyseparameter:
LDH, Haptoglobin, ind. Bilirubin, Urobilinogen, freies Hb, Eisen
Gammopathie:
monoklonale Immunglobuline (Paraproteine)
Coombstest (direkt, indirekt):
EK und DCT bei AIHA positiv
Probleme bei serologischen Tests:
Panagglutination durch Auto-Antikrper
Klteagglutinine nicht mit Kryoglobulinen verwechseln !
Wolf D. Kuhlmann
Antikrper im Labor-Jargon
Antikrperbezeichnungen
IgG Immunglobulin IgM Immunglobulin
Immunantikrper Natrliche Antikrper
Wrmeantikrper Klteantikrper
Conglutin. Antikrper Agglutinierende Antikrper
Inkomplette Antikrper Komplette Antikrper
Wolf D. Kuhlmann
Klte-Autoantikrper: berblick
Induktion der Auto-AK Indiv. Immunsystem, Immunogenitt
Vernderung an den Ery-Antigenen
Membrankomponenten (nicht BG-Ag)
Weit verbreitete Antigene (z.B. I und i)
Klte-Autoantikrper IgM Molekle, selten IgG
Spezifitt (meist) Anti I, Anti-i
Temp. abhngiges Bindungsoptimum
Donath-Landsteiner Klte-Autoantikrper
IgG Molekle
Spezifitt Anti-P
biphasische Antikrper
Biolog. Wirksamkeit abhngig vom Antikrper-Isotyp
abhngig von Temperaturamplitude
abhngig von Komplementaktivierung
Wolf D. Kuhlmann
Immunpathologie der Klteagglutinine
Komplementsystem
Neun Hauptkomponenten
Zwei Aktivierungswege
AK abhngige Aktivierung
Hmolysen: Typ II (Gell)
Roitt I, Brostoff J and Male D: Immunology, 3rd ed.
Die pathologischen Immunreaktionen (nach Gell)
Typ I Allergie vom Soforttyp, IgE vermittelte Hyper-
sensitivitt, z.B. Asthma, Urtikaria, Anaphylaxie
Typ II Zytotoxischer Typ (ADCC, Killer-Zellen),
Komplement vermittelte Zytolyse nach
Ag-AK-Komplexbildung auf Zellmembranen
Typ III Arthus-Typ, Immunkomplex-Krankheit,
Vaskulitis
Typ IV Zellulre Allergie vom Spttyp (DTH, komplexe
Immunreaktionen), z.B. Kontaktallergie
Wolf D. Kuhlmann
Die Immunreaktion vom Typ II
Lyse durch Zytotoxizitt:
Bindung von NK-Zellen und
Phagozyten an Zellmembran
gebundene Antikrper (Fc-Rezeptoren)
Komplement vermittelte Lyse:
Komplementbindung (C1qrs) an AK,
Aktivierung ber den klassischen Weg
Roitt IM, Brostoff J und Male DK: Kurzes Lehrbuch
der Immunologie, 2nd ed.
Hmolysen (Immunreaktion vom Typ II)
Intravasale Hmolyse
Antikrperbindung und Komplementbindung
Komplementaktivierung bis zur Bildung des lytischen Kompl. (MAC)
Zytolyse
Extravasale Hmolyse
Opsonisierung durch Beladung mit AK und sublyt. Komplementfaktoren
Bindung an Fc- und C3b-Rezeptoren des RES
Phagozytose der Erythrozyten im RES (Milz, Leber)
Wolf D. Kuhlmann
Grundlagen der Immunhmolyse - Zusammenfassung -
Immunpathologische Vorgnge - Beladung von Erythr. mit AK (Isotyp/Ag-Menge) u. Komplement - intravasale Hmolyse: vollstndige Aktiv. von Komplement - extravasale Hmolyse: unvollstndige Aktiv. von Komplement
Pathophysiologische Besonderheiten - IgG Antikrper: sublytische Komplementaktivierung (meist) - IgM Antikrper: vollstndige Komplementaktivierung (meist) (Temperaturoptimum)
Biologische Effekte der intravasalen Hmolyse - Aktivierung des Gerinnungs- und Kininsystems - Freisetzung von Mediatoren, z.B. C3a, C5a - Cave: pseudoallerg. Reaktionen, Kreislaufversagen, Schock
Wolf D. Kuhlmann
Antikrpernachweis im Labor
Hmagglutinationstest (verschiedene Varianten) - Nachweis von IgG und IgM Antikrpern -