Középpontban a beteg biztonsága

Dr. Pető Zoltán

Dr. Czikajló Zita

2010.

A betegbiztonságot fenyegető tényezők

Növekvő

Betegforgalom

A személyzetTerhelése Egyre nő

NövekvőAdminisztrációs

Kényszer

Egyre több

Új gyógyszer,

Új kezelési módok

Szakemberhiány

EgységesítésHiánya

Új és komplex POC technológiák

Hiba

Infusion Devices : Current Situation

• Ezerféle pumpa és fecskendő• Szóbeli utasítások • Eltérő egységben megadható adagolás• Gyakori módosítás igénye• Kontroll hiánya• Több 10,000-szeres dóziseltérést el lehet érni• Adattárolása, visszakeresés, auditálása

hiányosságai

Az infúziós gyógyszeradagolási környezet jellemzői

Az általunk használt rendszer

Gyógyszertörzsek

Pumpabiztonság

Soft limit túllépveA nyilak messziről láthatóvá teszik ezt

Hard limitet túllépő beállítási kísérletA pumpa nem engedi a beállítást (de elmenti a memóriában!)

Dopamine 31 ug/kg/min-el beállítva Ez a Soft Limit-et meghaladjaTúl lehet lépni!

REC

REC

Pumpahasználat az ITO-n

• Rendszerépítés: 2006 január – szeptember (9 hónap) – tanulóidő: 6329 pumpaindítás

• Kontroll időszak: 2010 július – október (4 hónap): 6471 pumpaindítás

Fecskendőtípusok 2010

Pumpahasználat 2006

Dosing only1%

ml/h9%

Drug seelected

90%

Drug seelected

ml/h

Dosing only

Σ = 6957

Pumpa indítása

Bolus Folyamatos

Gyógyszerek: 2010 Top12

Gyógyszerek: 2006

Riasztások 2006

Riasztások 2010

Riasztás gyógyszer szerint 2006

Cumulative % of events

Riasztás gyógyszer szerint 2010

Riasztások napszak szerint 2006

Riasztások napszak szerint 2010

Riasztások napok szerint 2006

19%

Riasztások napok szerint 2010

Hard limit riasztások 2006

x Dose Rate Hard Limit Drugs Total 1-1,5 1,5-2 2-2,5 2,5-5 5-10 10-50 50-100 HumulinR 7 6 1 Cordaron 14 1 1 1 4 4 3 Na-heparin 4 4 Midazolam 9 5 1 2 1 Vancomycin 3 2 1 Dopamine 1 1 Dobutamine 5 4 1 Thiopental 5 5 Dormicum 1 1 Morphine 1 1 Arterenol 5 4 1 Diprivane 1 1 Adalate 1 1 Meropenem 1 1 All drugs 58 33 3 3 7 6 5 1

Hard limit riasztások 2010

Összefoglaló

• Első időszak: 688 hiba (10,85%), ebből 58 hard limit túllépés (0,91%)

• Második időszak: 319 hiba (4,92%), ebből 50 hard limit túllépés (0,77%)

• Az összes hard limit riasztás 36,1%-a a Cordarone-hoz volt köthető

Biztonság

• A vizsgált periódusban mintegy 8 /hó gyakoriságú gyógyszer túladagolást sikerült elkerülni

• A rendszer megelőzött többek között:– 11 Cordarone 10 – 50-szeres, – 3 Midazolam 50 - 100-szoros, – 1 – 1 Dopamin és Dobutamin 2 – 5-szörös

túladagolást

További terveink

• Folyamatos gyógyszerbiztonsági audit félévenként

• Hibaelemzés alapján a gyógyszerprotokollok karbantartása, fejlesztése

• Folyamatos oktatás új belépőknek

?

Köszönöm a figyelmet !