(Aus der Oto-, Rhino-Laryngologischen Klinik des Akademischen Krankenhauses in Groningen [Prof. Dr. Eelco Huizinga].)

Kontralaterale Abdueensl~hmung bei otogener Meningitis.

Von Dr. W. J. Pothoven.

Mit 4 Textabbildungen.

(Eingegangen am 22. April 1940.)

Das Symptom der Abducensl~hmung im Verlauf einer Ohrentziindung ist ws einer langen I~eihe yon Jahren der Gegenstand yon vielerlei Untersuchungen gewesen. Die diesbeziigliehen Ausiehten haben sieh im Laufe der Jahre sehr gegndert. Man hat lange gezweifelt, ob der Gra- denigosehe Symptomenkomplex eigentlieh wohl eine besondere Be- deutung habe. Vogel 1 kam 1922 zu dem SehluB, dab dieser als selb- stgndiger Symptomenkomplex zu streiehen sei. Durch Verbesserung dor RSntgenuntersuehung und de r Operationsteehnik ( t lamadier) , durch die mikroskopische Untersuehung yon Sektionspr~paraten wurde auf dieses Problem ein v611ig neues Lieht geworfen. Die Petrositis ist nun aueh pathologiseh-anatomisch ein deutlieh umsehriebenes Krank- heits.bild geworden, woriiber man in den ausgezeiehneten Ubersiehten O. Mayers 2 und Tobecks 3 eine umfangreiehe Literatur linden kann.

DieAnatomie maeht es sehr verstgndlieh, dab es bei einer Apieitis leicht zu einer L/~hmung des N. abdueens kommen kann. Es sind noeh immer versehiedene M6gliehkeiten denkbar. Die toxisehe und die reflektorische Ursaehe sind nahezu ganz aus der Literatur versehwunden, obwohl die erstere MSgliehkeit sieh fraglos ab und dann ergeben kann. Es bleiben somit die Entziindung und die Zirkulationsst6rung iibrig. Es sind unter anderem F/~lle yon Sehlander ~, UJ]enorde 5 und O. Mayer beschrieben worden, bei welehen mikroskopiseh naehgewiesen ist, dab eine eiterige Entzitndung per eontinuitatem des Apex auf den homolateralen N. abdu- eens/ibergegangen war. Eine eiterige Meningitis wird jedoch auch dutch eine allgemeine Druekerh6hung zu einer Lghmung fiihren k6nnen. Dies ist aueh bei einer ser6sen Entztindung oder einer Zirkulations- st6rung der Fall. Jeder endokranielle Prozeit, der eine Druekerh6hung im Seh~del veranlal~L kann den N. abdueens leicht besch/~digen. Bei dieser Verletzbarkeit des Nerven spielen die anatomischen Verh/~ltnisse eine groBe Rolle. Zwischen der Seitenwand der Sella tureiea und der Pyramidenspitze ls der N. abdueens dutch den sog. Dorellosehen Kanal 6, zusammen mit dem Sinus petrosus inferior. 0dem der W~tnde oder Thrombose des genannten Sinus (worauf unter anderem Pogany 7 hinweist) iibt unmittelbar Druck auf den N. abdueens aus.

KontrMaterale Abducensl~hmung bei otogener Meningitis. 349

Es sind Fglle von Apieitis ohne Abducenslghmung und ebenfMls Fglle yon Abducensl/~hmung bei Or, iris ohne Apieitis beschrieben worden. In den sp/~teren J~hren ist der Schwerpunkt denn auch naeh den Tri- geminusschmerzen verlegt. Wenn bei einem bestimmten FMle eine Lghmung des Iq. abducens auftritt , gibt dies noeh keinerlei Fingerzeig iiber die Art der Abweiehung. Wie schwer dieses Problem ist, wird wohl durch den Umst~nd bewiesen, dal] bei einer Otitis ~uch eine kontra- laterale Abducenslghmung ~uftreten ka,nn. Diese Fgl]e finder man in

Abb. 1. Abb. 2.

Abb. 1 und 2, Alko, 1~., 13 J a h r e Mr. L g h m u n g des r ech ten N. ~bdueens in Verlaufe einer Otitis medi~ a c n t u s inis tra .

der o~ologischen Liter~tur nur selten beschrieben; es wurden Mlein yon Leidler s, Vogel 1 und Rutt in 9 diesbeziigliohe Mitteilungen gefunden. Ruttin beriehtet tiber zweiFglle, bei welchen eine kontrMaterMe Abducens- lghmung Ms Fri ihsymptom einer tSdlich verl~ufenden otogenen Meningitis ~ufgef~B~ werden mul~te. Bei unseren beiden Fgllen w~r der Verl~uf gliieklieherweise nicht so ungiinstig. Aueh hierdureh wird eine nghere Bespreehung gerechtfertigt.

Alko, It., 13 Jahre. 13. 10. 33. Zugesehickt unter der Diagnose einer links- seitigen akuten Otitis media mit Erscheinnngen meningealer l%izung. Bei der Aufnahme sind keine meningeMe Erseheinungen mehr zu linden; die ~kute Otitis besteht seit 14 Tagen; im GehSrgang befindet sich schleimiger Eiter. Pars 13.--18. 10. 33. Temper~tur zwischen 37,5 und 380 C. 18. 10. 33. Temperatur 38,80 C. FIeftige Kopfschmerzen. 18.-25. 10. 33. Temperafur wieder zwischen 37,5 und 38~ 25.--26. 10. 33. Temperatur 39,5--40,3~ tte/tige Kopf- schmerzen. Kernigsches Phgnomen. Nackensfeifigkeit. Der Patient erbricht sich. 25.10.33. Mastoidoperation unter Narkose. Viel Eiter befindet sich im zellreiehen Mastoid. Duru und Sinus werden freigelegt. Keine Besonderheiten. Kulturell: Streptokokken. LumbMpunktion: sehr triibe Flfissigkeit, vide Leukoeyben,

350 W.J . 1)othoven:

aber kulturell steril. 27.10.33. Temperatur zwischen 37,5 und 38,50 C. L~hmung des rechten (kontrMateralen) IN. ~bducens (s. Abb. '~ und 2). - - In den X-Photo- graphien ist keine Erkrankung des Apex siehtb~r. 30. 10. 33. Temperatur ist wieder normal. 2. 11.33. Die Liihmung des l~I. abducens ist gebessert. 29.11.33. Geheilt entlassen. Der rechte 1N ~. abducens ist wieder ganz normM.

Das Auft re ten der Abdueensls konnte hier keine Ver~nlassung zu i rgendeinem weiteren chirurgisehen Eingriff geben, well weder rSntgenologiseh, noeh klinisch weitere Abvieichungen zu f inden waren. Alleia die Pulsfrequenz, die durchschni t t l ich 84 je Minute z~h|te, blieb

~bb. 3. Abb. 4. Abb. 3 und 4. l%iehte, W., 19 Jahre Mr. Parese des linken N. abducens im Verlaufe einer

komplizierten Otitis media chronica dextra.

vom 26. 10. an his etw~ zum 16. 11. ~uf 100 je Minute erh6ht. Nueh Pogany 7 soll dieses Symptom auf eine Thrombose yon i. e. dem Sinus petrosus inierior deuten kSnnen.

Merkwfirdig bei diesem Kr~nkheitsfM1 ist fr~glos das wiederholte Auft re ten der st~rken meningeMen l~eizung.

l~ichte, ~r 19j/~hriger junger Mann. Unter der Diagnose einer reehtsseitigen dureh Meningitis komplizierten ehronischen Otitis wurde dieser Patient am 18.10.39 in die Kllnik aufgenommen. Er hatte eine sehr hohe Temperatur, n/imlich 41,5 ~ C. Bei der l~adikaloperation des rechten Ohres wurde ein groBes Cholesteatom ge- iunden. I~ach BloBlegen der mittleren Sch~delgrube ergoB sieh ein Strom Eiter; die Dura war miBfarbig und bombierte. Eine Probepunktion des Schl/~fenlappens fiel neg~tiv aus, aber beim Zurtickziehen der Nadel kam Eiter zum Vorsehein. Es wurde eine kleine diinne Dr/~nage in der yon Lemar ~ngegebenen Weise angelegt. Der Sinus sigmoideus war ebenfalls miBfarbig; dieser enthielt einen wandst/~ndigen Thrombus. Bakteriologisehe Untersuchung des Eiters ergab l~ulturen aerober und anaerober Bakterien. 19. 10. 39. Die Temper~tur war his auf 36,60 C gesunken. Der Patient war noeh sehr geistesstumpf. Dag6nan-

Kontralaterale Abducensl~hmung be/ o~ogener Meningitis. ~51

Therapie. 20. 10. 39. Druckpuls. Es bestand noch etwas Nackensteifigkeit und Kernigsches Phanomen. 21.10.39. Erster Verbandwechsel. Es kommt kein Eiter mehr aus der Dr~nage. Beginnender Prolaps des Temporallappens. 27. 10. 39. Noch immer sehr stumpf. 6. 11.39. Parese des linken (kontralateralen) N. abdu- cens (s. Abb. 3 und 4). Der Patient klagt fiber Doppelsehen und halt den Kopf in einer Zwangsstellung. Die Stumplheit war nun ganz verschwunden. Die Tempe- ratur b]ieb normal. Bei dem Verb~ndwechsel sah die Operationswunde gut aus, so dab ruhiges Abwarten beschlossen wurde. 10.11.39. Der Prol~ps des Sehlafen- lappens in der Operationswunde wies eine Liquorfistel auf; der Verband wurde dutch grol3e Mengen Zerebrospinalflfissigkeit andauernd durehnai3t. 18. I1. 39. Die Li~hmung des N. abdueens besserte sieh. 28.11.39. Es sind keine Erschei- nungen der Abdueensparese mehr wahrzunehmen. Da aus der Liquorfistel noch immer Flfissigkeit kam, wurden 75 cem Lumbalflfissigkeit abgenommen, um den Druck der Zerebrospinalflfissigkeit zu vermindern und auf diese Weise die Fistel zmn VerschluI~ zu bringen. Naeh etwa 2 Wochen hatte sich die Fisfel in der Tat geschlossen und begann die Operationswunde hinter dem Ohr dicht zu granulieren. 30.1.40. Die Wunde hinter dem Ohr ist vSllig geheilt. Der Geh6r- gang wird aber grol3enteils yon einem Prolaps des Sch]~fenlappens angefiillt.

Das Auftrefen der kontralateralen Abducensparese war bei diesem Patienten nicht mit einer lange dauernden Pulsbeschieunigung ver- bunden, wie im ersten ]~alle. ]~s besteht denn auch kein Grund, bier die Erkl~rung in einer Thrombose des Sinus petrosus inferior im Sinne Poganys suchen zu wollen. Vielmehr mui3te auch naoh dem Neurologen die Ursache in einer ser6sen Meningitis gesueht werden.

Bei diesen beiden F~llen bestand unverkennbar ein Zusammen- hang zwischen der kontralateralen Abdueensl/~hmung und der Ohr- entzfindung.

Eine Weiterleitung des Entziindungsprozesses auf den kontra- lateralen N. abducens ist bier unm6glich; die Ursache mul3 so gut wie sieher in einer Druckerh6hung dureh die Meningitis gesueht werden. Es ist sehr wohl denkbar, dal3 diese bei asymmetriselaen an~omisehen Verh/~ltnissen stgrker auf die kontralaterale Seite einwirken kann. W~ml z. B. der Dorellosche Kanal an der kontralateralen Seite kleiner ist, dann wird bei DruckerhShung ~llein der kontralaterale N. abdueens getroffen werden k6nnen. Hierbei sind dann noch zwei MSgliehkeiten denkbar. Der Druck kann sieh fiber das oberhalb des N. abdueens liegenden Ligumentum petrosphenoidale auf .diesen fortpflanzen oder aber durch eine behinderte Abfuhr des Blutes aus dem Sinus petrosus inferior, wodurch es zu einem 0dem der Wand des Doretloschen Kanales kommt.

l~tir den Neurologen ist dies alles nichts Besonderes. Er kennt den ~ . abdueens als den verletzbarsten Hirnnerven, und eine Abducens- lghmung wird yon ihm denn auch regelm~tl]ig bei einer Anzahl intra- kranieller Abweichungen beobachtet. Er wird einer solchen L~hmung nicht so sehnel] eine Bedeutung fiir die Lokalisierung des Kralhkheits- prozesses zuerkennen, sondern eher geneigt sein, diese als ein Symptom erhShten Gehirndrueks aufznfassen.

352 W, J. Pothoven: Kontralaterale Abducenslahmung bei otogener Meningitis.

Es ist wohl se lbs tvers tgndl ich, dab der Obologe im groBen und ganzen mehr auf eine 6rt l iche Urs~che eingestel l t ist. I t i e rdu reh bes teh t die Gefahr, dal~ bei einer Otit is aussehlieBlich an eine Knochene rk rankung im Apex oder an eine Thrombose des Sinus c~vernosus ged~cht wird.

ZusammenIassung .

Es werden zwei gehei l te F~l le eincr otogenen Meningit is mi tge te i l t , in deren Verlauf, bzw. zwei und ach tzehn Tage nach der Ohropera t ion eine kon t ra l a t e ra l e Abducensli~hmung e in t ra t . Diese hei l te ohne wei tere Magn~hmen. Nach der Beschre ibung des Verlanfes wi rd eine Betruch- tung fiber die homo- a n d kon t r a l a t e r a l e Abducens l i ihmung bei e iner Ohrentzf indung gegeben.

R6sum~. Deux cas de m@ningite otog~ne gu6rie, eompliqu~e p a r une para lys ie

du n. abducens contralat@ral, r espec t ivement deux et d ix hui t jours aprbs Fop@ration de l 'oreille. Le n. abducens gu@rissait sous une th@rapie expec ta t ive .

Discussion sur la para lys ie homo- et contra la t~ra le dn n. abducens au eours des oti tes.

Summary. Communica t ion of two pa t ien ts , recovered f rom an orogenic menin-

gitis, compl ica ted b y ~ para lys i s of the con tmla t e r a l n. abducens , re- spec t ive ly two and e ighteen days af ter the ear opera t ion . The n. ubdu- cens hea led wi thou t a n y fur ther ehirurgic~] precaut ions .

Contempla t ion abou t the homo- and cont ra la te ra ] abducenspara lys i s in t he course of ear infections.

Literatur. : Vogel: Zbl. Ohrenheilk. 18/19 (1922). - - ~ Mayer, 0.: Z. t i l l s - usw. IIeilk.

43 (1937). --- a Tobeclc: Hals-Nasen-Ohrenheilk. 1939, It. 2. - - a Schlander: Mschr. Ohrenheilk. 57 (1923). - - Z. ttals- nsw. Heilk. 12 (1925). - - 5 U]]enorde: Arch. Ohr.- usw. Iteilk. 122 (1929). - - Z. tIals- usw. tIeilk. ~4 (1933). - - 6 Dorello: Ref. Internat. Zbl. Ohrcnheilk. 4 (1906). - - 7 Pagany: Ann. d'O.R.L. 1936. - - s Leidler: Arch. Ohrenheilk. 75 (1908); 122 (1929). - - 9 Ruttin: Z. ltals- usw. tIeilk. 25 (1930).