Upload
yanti-soelistyawan
View
249
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
7/25/2019 Koriokarsinoma Dgn PIS
1/22
0
Tugas Stase AGUSTUSNeuro Radiologi 2 2015
PERDARAHAN INTRASEREBRAL SEBAGAI
KOMPLIKASI METASTASIS KORIOKARSINOMA
Oleh :
Apriyanti Purwaningih
Super!i"r :
Pr"#$ Dr$ %r$ H$ A&iru%%in Aliah' M$M' Sp$S (K)
DEPARTEMEN NE*ROLOGI
+AK*LTAS KEDOKTERAN
*NI,ERSITAS HASAN*DDIN
MAKASSAR
-./0
7/25/2019 Koriokarsinoma Dgn PIS
2/22
1
PERDARAHAN INTRASEREBRAL SEBAGAI KOMPLIKASI METASTASIS
KORIOKARSINOMA
Pendahuluan
Koriokarsinoma merupakan tumor ganas dari jaringan trofoblastik uterus dengan kecenderungan
terjadi metastasis dini. Koriokarsinoma berkembang sangat cepat dan menyebar pertama kali ke
paru, hati, dan ke otak walaupun angka kejadiannya sangat kecil, metastasis ke otak merupakan
penyebab kematian dari 50 % kasus yang ada.1,2 Koriokarsinoma gestasional merupakan tumor
yang jarang sekali didapatkan di negara arat, tetapi kasus seperti ini beberapa kali didapatkan di
negara !sia "enggara. #i $ndia kasus koriokarsinoma dilaporkan hanya 1 dari 25& kehamilan. '
(enyebab pastinya sampai saat ini belum diketahui. #ihubungkan dengan beberapa faktor resiko
seperti umur, pernah hamil mola sebelumnya, aborsi atau terminasi kehamilan. )al ini juga
dihubungkan dengan kelas ekonomi sosial yang rendah, defisiensi karotene, protein dan lemak
hewani.*,5Koriokarsinoma dengan metastasis ke intrakranial diketahui memiliki kecenderungan
untuk terjadinya perdarahan intrakranial sehingga sangat penting dalam penentuan morbiditas
dan mortalitas.+
(ada laporan ini, kami memaparkan kasus perdarahan intraserebri yang merupakan komplikasi
dari metastasis koriokarsinoma. #idapatkan perbaikan dengan pemberian terapi sebagai suatu
stroke hemorargik, namun pada akhirnya pasien meninggal yang diduga akibat dari metastasis ke
paru.
Ilustrasi Kasus
eorang perempuan usia 22 tahun, masuk rumah sakit dengan kesadaran menurun -/
'513 sejak ' hari 4. !da riwayat sakit kepala dan muntah proyektil. 4iwayat abortus
kemudian dikuret bulan !gustus 201' dengan molahidatidosa. 4iwayat mendapat terapi
metothreate kemudian putus obat. 4iwayat keluarga memliki penyakit molahidatidosa yang
sama dengan pasien yaitu tante pasien -adik perempuan ayah3. #an memiliki riwayat menikah di
usia 1& tahun.
tatus interna secara umum dalam batas normal. #ari pemeriksaan neurologis kami
temukan lateralisasi ke kanan -ditemukan babinski di kanan3 disertai parese 6.$$ dekstra tipe
7/25/2019 Koriokarsinoma Dgn PIS
3/22
2
sentral. Karena memiliki riwayat molahidatidosa maka kami bekerjasama dengan dokter bagian
obstetri dan ginekologi.
Kemudian dilakukan pemeriksaan laboratorium didapatkan nilai leukosit 10,5& 10'7ul,
kadar hemoglobin dalam darah +,& gr7dl, waktu protrombin 15, !("" '0,+, dan kadar )/
serum >'0000 serum m$87m9. #ilakukan pemeriksaan /" can Kepala "anpa Kontras
ditemukan adanya perdarahan intraserebri dan intra:entrikel sinistra pada regio frontalis.-br.13
(ada pemeriksaan foto thoraks didapatkan multipel lesi noduler pada kedua paru supek
pneumonia juga diduga sebagai suatu tumor yang metastase ke paru -br 23. #an pada saat itu
kami menduga sebagai suatu stroke hemorargik pada usia muda seperti cerebral;:enous
thrombosis -/"3 atau arterio:enous malformation -!3 tanpa menyingkirkan dugaan adanya
tumor otak. #iberikan terapi /iticoline 250 mg712 jam intra:ena, deamethason 10 mg7+ jam
intra:ena -dosis diturunkan perlahan3, 4anitidin 50 mg712 jam intra:ena.
7/25/2019 Koriokarsinoma Dgn PIS
4/22
3
7/25/2019 Koriokarsinoma Dgn PIS
5/22
4
br.1 /" can Kepala "anpa Kontras < enunjukkan adanya perdarahan intraserebral sinistra -panah
bawah3 dan perdarahan intra:entrikel sinistra -panah atas3 regio frontalis.
7/25/2019 Koriokarsinoma Dgn PIS
6/22
5
7/25/2019 Koriokarsinoma Dgn PIS
7/22
6
br.2 =oto "horaks < "ampak gambaran multiple lesi noduler pada kedua paru suspek pneumonia,
diagnosa banding sebagai suatu tumor yang metastase ke paru
Kemudian dilakukan pemeriksaan /" can "horaks didapatkan adanya tumor yang
metastasis ke paru -gbr.'3. #imana tampak gambaran multiple nodul berbatas tegas, dengan tepi
yang irreguler , pada seluruh lobus kedua lapangan paru. #ari pemeriksaan /" can
!bdomen tampak gambaran koriokarsinoma -gbr.*3. 8terus tampak membesar, tampak massa
densitas heterogen dengan beberapa lesi hipodens intrauterin, menyangat post kontras dengan
batas tidak tegas. (ada 8 #oppler tampak massa yang anechoic dan hiperechoic yang
berselang seling sehingga tampak seperti gambaran snow storm appearance-seperti badai salju3
dan honey comb appearance -mirip sarang tawon3 yang merupakan ciri khas dari
molahidatidosa. -gbr.53.
br.'. /" can "horaks. ambaran tumor metastasis ke paru dengan multiple nodul batas tegas, tepi
irreguler yang tersebar pada seluruh lobus kedua lapangan paru yang menyangat post pemberian kontras
-'* )8 menjadi 25+ )83.
7/25/2019 Koriokarsinoma Dgn PIS
8/22
7
7/25/2019 Koriokarsinoma Dgn PIS
9/22
8
7/25/2019 Koriokarsinoma Dgn PIS
10/22
9
br.*. /" can !bdomen. ambaran koriokarsinoma. 8terus tampak membesar, tampak massa
densitas heterogen dengan beberapa lesi hipodens intrauterin, menyangat pos kontras dengan batas tidak
tegas.
7/25/2019 Koriokarsinoma Dgn PIS
11/22
10
7/25/2019 Koriokarsinoma Dgn PIS
12/22
11
br.5. 8 #oppler < tampak massa anechoic dan hiperechoic dengan gambaran snow storm dan honey
comb appearance pada uterus dengan bentuk relatif bulat, batas tegas dengan dinding tipis irreguler
dengan :askularisasi yang meningkat di massa tersebut.
ecara neurologis pasien ini memiliki perbaikan dibandingkan saat pertama kali masuk
rumah sakit. #imana pada perawatan hari ke ' pasien sudah buka mata spontan namun
didapatkan gangguan fungsi kortikal luhur berupa afasia global. Kemudian pada perawatan hari
ke > perkembangan yang baik lagi dimana afasia global menjadi afasia motorik. 6amun
perdarahan per:aginam tidak pernah berhenti. (erawatan hari ke > sudah ada keluhan batuk
bercampur darah. (ada pasien ini sudah direncanakan untuk kemoterapi bila keadaan umum
stabil. elihat perkembangan neurologis pasien ini hari demi hari yang mengalami kemajuan,
kami berharap pasien bisa sampai pada fase kemoterapi. "etapi pada perawatan hari ke 1> pasientiba;tiba tidak sadar dan akhirnya meninggal. Kami menduga terjadi perdarahan ulang di otak
atau perforasi uterus yang merupakan penyebab kematian tersering pada koriokarsinoma.
Diskusi
Koriokarsio!a adala" sala" satu #eis dari $e%akit Tro&o'lastik Gestasioal
($TG) uterus di!aa !eru*aka suatu tu!or gaas %ag 'erasal dari sel+sel sito+
tro&o'las serta sisitiotro,o'las ( *e!'etuk *laseta ) %ag !egi-asi
!io!etriu!. !erusak #ariga di sekitar%a ter!asuk *e!'ulu" dara" se"igga
!e%e'a'ka *erdara"a/8Kasus kami ini jarang sekali ditemukan. (asien adalah seorang
wanita muda yang datang dengan kesadaran menurun dengan gejala menyerupai stroke pada usia
muda. =aktor resiko pasien pada kasus ini adalah adanya riwayat kehamilan mola pada tahun
201'. #iduga sebagai suatu kariokarsinoma karena terdapat perdarahan uterin yang persisten
atau ireguler., yang bisa terjadi akibat aborsi spontan, atau molahidatidosa. (ada pasien ini
setelah dilakukan kuretase dinyatakan sebagai molahidatidosa.
ejala secara klinis tergantung pada stadium penyakit. (ada kasus yang awal, gejala yangmenonjol adalah perdarahan per:aginam, walaupun gejala koriokarsinoma metastasis sudah
melibatkan organ lain. #iagnosa koriokarsinoma dapat berdasarkan gejala klinis dan peningkatan
nilai +"G (eta u!a "orioi Goadotro*i) dega atau ta*a kor!asi
"istologi/ $eigkata #u!la" kadar +"G
7/25/2019 Koriokarsinoma Dgn PIS
13/22
12
Kadar +"G or!al *ada tia* u!ur ke"a!ila 'er'eda. dari 5+25
U!l/
Kadar +"G %ag diagga* !ola 100/000 Uurie 24#a!
Kadar +"G %ag diagga* kaker adala" :100/000 Uurie 24 #a! :40/000 u!l
dala! iter-al le'i" dari 4 'ula/7
Koriokarsinoma adalah bentuk neoplastik ganas membentuk jaringan trofoblas dengan
kecenderungan metastasis lebih awal."umor akan bermetastasis pertama kali ke paru;paru dan
kemudian otak.,10ekitar *% pasien pada penyakit trofoblastik akan bermetastase ke otak. )al
ini sering terjadi beberapa bulan setelah kehamilan mola atau aborsi. $nsiden koriokarsinoma
setelah kehamilan normal adalah 1 dalam 50.000 kelahiran yang hidup.11etastasis pada otak
terjadi pada 10;20% pasien dengan koriokarsinoma.12 Koriokarsinoma dengan metastasis otak
dihubungkan dengan hematoma serebral, aneurisma arterial,dan oklusi :askular embolik.1' el
neoplasma dalam bentuk emboli pada sirkulasi serebral akan menyerang dinding pembuluh
darah dan mengakibatkan perdarahan dalam tumor atau gangguan sebagian dinding pembuluh
darah yang dapat menyebabkan pembentukan aneurisma dan selanjutnya terjadinya
perdarahan.1*,15(enyebab yang paling sering dari perdarahan intraserebral biasanya karena ruptur
aneurisma. #emikian pula yang kami duga sebagai penyebab perdarahan intraserebral pada
pasien ini. eberapa wanita dengan metastasis cerebral biasanya dengan gejala sakit kepala,
kejang, batuk darah, dan terjadi defisit yang progresif secara perlahan;lahan.&(ada pasien ini
sebelum tidak sadar memiliki keluhan nyeri kepala, batuk mengeluarkan, sempat kejang pada
saat perawatan, perdarahan per:aginam, dan kelumpuhan saraf fasial. ?leh karena itu pada
pasien ini ditegakkan diagnosa perdarahan intraserebral yang merupakan komplikasi dari
metastasis koriokarsinoma. #iagnosa juga ditegakkan berdasarkan pemeriksaan radiologi yaitu
/" can Kepala tanpa kontras. 6amun lesi hemorargik dengan edema lesi perifokal dan efek
massa pada /" can kadang disalahartikan sebagai perdarahan intraserebri primer yang mengacu
sebagai kausa lokal, dibandingkan tumor metastasis, apalagi bila tidak nampak adanya tanda
tumor primer pada pasien.
(ernah dilaporkan oleh #estian et al pada tahun 1& dengan kasus yang sama yaitu
dimana ditemukan bahwa neoplasma yang berdarah mengalami perubahan dalam penampilan
mereka yang dikategorikan menjadi tiga pola yang berbeda. (ola intensitas ini sangat tergantung
7/25/2019 Koriokarsinoma Dgn PIS
14/22
13
dengan waktu. ?leh karena itu tidak selalu berkorelasi dengan perjalanan waktu klinis dari
perdarahan neoplastik, seperti pada kasus murni perdarahan bukan karena keganasan. $stilah
kon:ensional digunakan untuk menggambarkan pola intensitas yang berkaitan dengan usia padakasus murni perdarahan intraserebral, yaitu akut, subakut, dan kronik. 6amun ketiganya itu tidak
tepat bila dipakai sebagai acuan pada perdarahan neoplasma, karena waktu e:olusi yang terakhir
ber:ariasi.
?leh karena itu #estian et al mendefinisikan pola intensitas lesi sebagai tahap 1, 2, dan '. 1+
Dikutip dari kepustakaan 16
Singh et al juga pernah melaporkan kasus yang sama pada tahun 201' dengan
pemeriksaan yang lebih lengkap. (ada saat itu dilakukan pemeriksaan 4$ kepala dan agnetic
resonance imaging angiography -4!3 dilakukan untuk mengetahui lokasi perdarahan otak dan
dengan 4$ menunjukkan beberapa bintik;bintik perdarahan baru di daerah parietal posterior
dibandingkan dengan /" scan kepala tanpa kontras sebelumnya.
7/25/2019 Koriokarsinoma Dgn PIS
15/22
14
7/25/2019 Koriokarsinoma Dgn PIS
16/22
15
#ikutip dari kepustakaan 1>
(asien dengan usia subur dan memiliki riwayat intra;uterin death -$8#3 * bulan yang lalu
dengan penyebabnya kematian intra uterin yang tidak diketahui, membawa kita untuk melihat
tingkat beta;h/ serum pasien dan ditemukan peningkatan sampai *,'*,*00 m$8 7 ml yang
menyebabkan kecurigaan adanya koriokarsinoma yang metastasis ke otak. #ilatasi dan kuretase
jaringan endometrium dilakukan dan pemeriksaan jaringan secara histopatologis menunjukkan
Arias-Stella reaction. (erubahan reaksi adalah petunjuk histologis untuk penegakan diagnosa
yang mana dalam kasus ini terdapat jaringan chorial dimana tidak ditemukan bahan chorionic
dalam biopsi endometrium.1>
/iri utama dariAries-Stella reactionadalah pembesaran, nucleus menjadi ganda atau berkali;
kali lebih besar dari ukuran normal. 6ukelus yang mengalami hipertrofi dapat dilihat seperti
bulatan telur atau tampak seperti lingkaran dengan granula atau :esicular :iable chromatin, garis
yang tidak teratur, dan tampak hiperkromatik atau padat, pola pyknotic -br. +3.1>
7/25/2019 Koriokarsinoma Dgn PIS
17/22
16
Ga!'ar 6/ io*si ;do!etrial %ag !eu#ukkaAries-Stella reaction (
7/25/2019 Koriokarsinoma Dgn PIS
18/22
17
ter'esar. ter!asukuterus
>okasi !etastasis.ter!asuk uterus
$aru+*aru
>i!*a.gi#al
Traktusgastroitestial
@tak."e*ar
Eu!la" !etastasis%ag diidetikasi
+ 1+4 5+8 :8
Kegagalake!otera*ise'elu!%a
+ + Agetuggal
Age!ulti*el
Skorig &aktor risiko !eurut ?G@ (@) dega stagig ?G@
Koriokarsio!a %ag 'er!etastasis7a/ $rogosis 'aik
+"G 100/000 Uuri 24 #a! atau 40/000 U!l seru!
Si!*to! 4 'ula
Tidak ada !etastasis di otak. li-er
elu! *era" da*at ke!otera*i
uka 'erasal dari ke"a!ila ater!
'/ $rogosis 'uruk
+"G : 100/000 U uri 24 #a! atau : 40/000
si!*to! : 4 'ula
!etastasis di otak. li-er
$era" !eda*at ke!otera*i se'elu!%a
dida"ului ke"a!ila ater!
(ada kasus ini pasien memiliki prognosis buruk karena memenuhi kriteria di atas. elain
itu terdapat kriteria yang dibagi dalam ' stadium untuk melihat perkembangan metastasis otak