Upload
yasir-gallagher
View
42
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Krónikus vesebetegek lipideltéréseinek kezelése. Prof. Dr. Karádi István. egyetemi tanár. Semmelweis Egyetem III. számú Belgyógyászati Klinika. Krónikus vesebetegek lipideltéréseinek kezelése. Karádi István dr. Semmelweis Egyetem III.Sz. Belgyógyászati Klinika. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Krónikus vesebetegek Krónikus vesebetegek lipideltéréseinek kezeléselipideltéréseinek kezelése
egyetemi tanáregyetemi tanár
Semmelweis Egyetem III. számú Belgyógyászati KlinikaSemmelweis Egyetem III. számú Belgyógyászati Klinika
Prof. Dr. Karádi IstvánProf. Dr. Karádi István
Krónikus vesebetegek Krónikus vesebetegek lipideltéréseinek kezeléselipideltéréseinek kezelése
Karádi István dr.Karádi István dr.Semmelweis EgyetemSemmelweis EgyetemIII.Sz. BelgyógyászatiIII.Sz. Belgyógyászati
KlinikaKlinika
Az előadást az MSD támogatta. Az itt közölt információk az előadó (eredményeit és) nézeteit tükrözik, melyek eltérhetnek az MSD álláspontjától. A megemlített termékek használatakor az érvényes alkalmazási előírás az irányadó.
CKD és CV rizikó CKD stádiumai és lipideltérések LDL csökkentő terápiák eredményei
CKD és CV rizikó – Terápiás irányelvek
ESC/EAS Dyslipidaemia Guideline (2011. augusztus)
V. Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferencia (2011. november 25.)
Európai CV prevenciós ajánlás (2012. május 3.)
A krónikus vesebetegek nagy/ igen nagy CV rizikóval rendelkeznek
LDL-C célérték <2,5 mmol/l (nagy CV rizikó) <1,8 mmol/l (igen nagy CV rizikó)
V. Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferencia
Kockázatbesorolás
V. Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferencia ajánlása - 2011. november 25.
3.7.2 Chronic kidney disease
There is a quantitative association between decreased GFR and cardiovascular risk: patients with moderately decreased renal function (stage 3, GFR 30–59 mL/min/1.73 m2) have a two- to four-fold increased risk in comparison with persons free of CKD. The risk increases to four- to 10-fold in stage 4 (GFR 15– 29 mL/min/1.73 m2) and to 10- to 50-fold in stage 5 renal failure (end-stage) (GFR ,15 mL/min/ 1.73 m2 or dialysis).
CKD és CV rizikó CKD stádiumai és lipideltérések LDL csökkentő terápiák eredményei
Kockázati tényezők CKD-ben szenvedő betegeknél
Tradícionális kockázati tényezők
Idősebb életkor Férfi nem Hipertónia Magasabb LDL koleszterin szint Alacsonyabb HDL koleszterin szint Cukorbetegség Dohányzás Testmozgás hiánya Menopauza Koronária betegség a családi
kórtörténetben Bal kamra hipertrófia Fehér rassz
Nem tradícionális kockázati tényezők
Tényezők elsősorban vesebetegeknél Anémia Folyadéktúlterhelés Kóros ásványianyag-csere Elektrolit-háztartás felborulása Albuminuria
Tényezők az általános populációban Lipoprotein(a) és Apo(a) izoformák és
lipoprotein maradékok Homocisztein Oxidatív stress/gyulladás Alultápláltság Trombogén tényezők Alvászavarok Magas szimpatikus tónus Megváltozott nitrogén-oxid/endothelin
egyensúlyShastri S et al. Am J Kidney Dis. 2010 Jul 2. [Epub ahead of print]
Összkoleszterinszint az NHANES felmérés résztvevői között(Két CKD stádiumbeosztást használva)
No CKDCKD
Stage/Category
1
CKDStage/
Category 2
CKDStage/
Category 3
CKDStage/
Category 4
TC(mmol/l)
P<0.001
Am J Kidney Dis. 59(3):372-381, 2012
24908
1657
1437
2369
157
3691702
861
366
24908
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
5.8
NKF-KDOQI
Alternative System
n=30 528
Hypercholesterinaemia* prevalenciája a KEEP programban
69492
7166
12527
824
52
54
56
58
60
62
64
66
68
%
No CKD CKDStages
1-2
CKDStage
3
CKDStage
4-5
Am J Kidney Dis. 59(3)(S2):S24-S33, 2012
P<0.0012005-2010
*Hypercholesterinaemia definíciója: TC>5,2 mmol/l vagy lipidcsökkentő terápiában részesül
n=101 439
Lipidparaméterek változása a CKD súlyosságától függően
1. Kwiterovich O. The Johns Hopkins Textbook of Dyslipidemia. (New York, NY: Wolters Kluwers/Lippincott Williams & Wilkins,2010), 134; adapted from Saland JM, et al. Pediatr Nephrol. 2007;22:1095-112 and Saland JM, et al. Curr Opin Pediatr. 2002;14:197-204; 2. Tsimihodimos V et al. Am J Nephrol. 2008;28(6):958–973.
Predialysis CKD
(Stages 3-4)
Nephrotic syndrome
(Stages 3-4)
Hemodialysis (Stage
5)
Peritoneal dialysis (Stage 5)
Total Cholesterol1 ↔ ↑ ↔ ↔ or ↑
LDL Cholesterol2 ↔ or ↓ ↑ ↔ or ↓ ↑
Small dense LDL2 ↑ ↑ ↑ ↑
Triglycerides2 ↑ ↔ or ↑ ↑ ↑
HDL Cholesterol2 ↓ ↓ or ↔ or ↑ ↓ ↓
Lipoprotein(a) 2 ↑ ↑ ↑ ↑
Lipase activity1 ↓ ↓ ↓ ↓
Apolipoprotein B1 ↑ ↑ ↑ ↑
Apolipoprotein AI1 ↔ or ↓ ↑ ↔ or ↓ ↔ or ↓
Normál lipoprotein metabolizmus
Kwan BCH, Lipoprotein Metabolism and Lipid Management in ChronicKidney DiseaseJ Am Soc Nephrol 18: 1246–1261, 2007
Lipideltérések krónikus vesebetegségben
J R Soc Med 2000, 93:178-182
Hypertrigliceridaemia kialakulása krónikus vesebetegségben
Kwan BCH, Lipoprotein Metabolism and Lipid Management in ChronicKidney DiseaseJ Am Soc Nephrol 18: 1246–1261, 2007
Lipidrendellenességek gyakorisága vesebetegségben
Összkoleszterin
> 6,2 mmol/l
LDL-C
> 3,3 mmol/l
HDL-C
< 0,9 mmol/l
Triglicerid
> 2,3 mmol/l
Átlagpopuláció 20 % 40 % 15 % 15 %
CKD + Nephrosis 90 % 85 % 50 % 60 %
CKD 1-4 st. 30 % 10 % 35 % 40 %
CKD-5 HD 20 % 30 % 50 % 45 %
CKD-5 PD 25 % 45 % 20 % 50 %
Mátyus J., Paragh Gy.: Metabolizmus. VIII. évfolyam, különlenyomat. 2010. május
CKD és CV rizikó CKD stádiumai és lipideltérések LDL csökkentő terápiák eredményei
Coronaria-események-29% (p<0,001)
Cerebrovasc. események-14% (p=0,02)
Lipidcsökkentés CV rizikó csökkentő hatása nem kifejezetten vesebeteg populációban igazolt (negatív CV anamnézis mellett is)
Thavendiranathan P, et al. Arch Intern Med. 2006;166:2307-2313
Lipidcsökkentés vesebeteg populációban sztatinokkal – nem egyértelmű eredmény
MEGCÉLZOTT INDIKÁCIÓ VIZSGÁLAT N KEZELÉSEK
Primer végpont (p)
LDL↓, CRP↑, obes
JUPITER 17802Rosuva 20 vs. plac.
-44%(0,00001)(metab. sy.)
Ischemiás
CORONA 5011Rosuva 10 vs. plac. -8% (NS)szívelégtelenség
Bármilyen eredetű
GISSI-HF 4631Rosuva 10 vs. plac. 0-1% (NS)szívelégtelenség
Diabet. nephropathia
4D 1255Atorva 80 vs plac. -8% (NS)dialízissel
Nephropathia
AURORA 2773Rosuva 10 vs. plac. -4% (NS)dialízissel
Nephropathia
SHARP 9438Inegy 10/20 vs. plac. ???
dialízissel és dialízis nélkül
Tünetmentes
SALTIRE 102Atorva 80 vs plac. NS
aortabillentyű-stenosis
Tünetmentes
SEAS 1873Inegy 10/40 vs. plac. -4% (NS)
aortabillentyű-stenosis
Tünetmentes
ASTRONOMER 272
Rosuva 40 vs. plac. NS
aortabillentyű-stenosis
SHARP (Study of Heart and Renal Protection): Beválasztási kritériumok
Krónikus vesebetegek
Emelkedett kreatininszint (nem dializált): Férfi: ≥150 µmol/l több alkalommal Nő: ≥130 µmol/l több alkalommal
Dializált: haemodialysis vagy peritonealis dialysis
Kor ≥40 év
Negatív ISZB (nem volt infarktus v. revaszkularizáció)
Am Heart J 2010;160:785-794.e10
SHARP: Felépítés
Am Heart J 2010;160:785-794.e10
SHARP: Kiindulási betegadatok
Betegjellemzők Átlag (SD) or %Kor 62 (12)Férfi 63%Szisztolés vérnyomás (mm Hg) 139 (22)Diasztolés vérnyomás (mm Hg) 79 (13)Body mass index 27 (6)Dohányos 13%Vaszkuláris betegség 15%Diabetes mellitus 23%
Csak a nem dializáltakra vonatkozólag
(n=6247)
eGFR (ml/min/1.73m2) 27 (13)
Albuminuria 80%
Am Heart J 2010;160:785-794.e10
SHARP: Kiindulási betegadatok
Am Heart J 2010;160:785-794.e10
SHARP: Fő végpontok
Elsődlegesen elemzett végpont Súlyos atheroszklerotikus események (koronária-halálozás,
AMI, ischémiás stroke vagy bármilyen revaszkularizació)
Egyéb végpontok Súlyos vaszkuláris események (kardiális halál,
AMI, bámilyen stroke, vagy bármilyen revaszkularizació) Súlyos atheroszklerotikus események összetevői
Fő vesekimenetel Végstádiumú veseelégtelenség kialakulása (dialízis vagy
transzplantáció) a nem dializáltak között
Am Heart J 2010;160:785-794.e10
SHARP: Lipidprofil alakulása
Kiindulási:• LDL cholesterin = 2.79 mmol/l (108 mg/dl) • Total cholesterin = 4.89 mmol/l (189 mg/dl) • HDL cholesterin = 1.11 mmol/l (43 mg/dl) • Triglycerid = 2.33 mmol/l (206 mg/dl)
Am Heart J 2010;160:785-794.e10;
http://www.ctsu.ox.uk/~sharp/index.htm
Eze/simva Placebo Különbség Különbség p (%)
(mmol/l)
(mmol/l)
(mmol/l)
(mmol/l)
(mmol/l)
(mg/dl)
(mg/dl)
2,5 év után:
0 1 2 3 4 5
Év
0
5
10
15
20
25 Sú
lyos
ath
eros
zkle
rotik
us. e
sem
énye
k (%
)
Risk ratio 0.83 (0.74 – 0.94) Logrank 2P=0.0022
Placebo
Eze/simv
SHARP: Súlyos atheroszklerotikus események
Forrás: http://www.ctsu.ox.uk/~sharp/index.htm
SHARP: Súlyos vaszkuláris/ath.scler. események
Risk ratio & 95% CIEsemény PlaceboEze/simv(n=4620)(n=4650)
Súlyos koronária esemény 213 (4.6%) 230 (5.0%) Nem haemorrhagiás stroke 131 (2.8%) 174 (3.8%) Bármilyen revaszkularizáció 284 (6.1%) 352 (7.6%)
Súlyos atheroszkl. esemény 526 (11.3%) 619 (13.4%) 16.5% SE 5.4 csökkenés (p=0.0022)
Egyéb szív eredetű halálozás 162 (3.5%) 182 (3.9%) Haemorrhágiás stroke 45 (1.0%) 37 (0.8%)
Egyéb súlyos vaszk. esemény 207 (4.5%) 218 (4.7%) 5.4% SE 9.4 csökkenés (p=0.57)
Súlyos vaszkuláris esemény 701 (15.1%) 814 (17.6%) 15.3% SE 4.7 csökkenés (p=0.0012)
0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 Eze/simv
jobb Placebo
jobbForrás: http://www.ctsu.ox.uk/~sharp/index.htm
Anyagcserebetegség: jobb tendencia
Koleszterinhatás: jobb tendencia
Lancet 2011; 377: 2181–92; webappendix
Stroke-megelőzés koleszterincsökkentőkkel
1. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Effi cacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170 000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010;376:1670-81. (webappendix)2. Baigent C, et al for the SHARP Investigators. The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of Heart and Renal Protection): a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2011;377:2181-92.
Placebokontrollos vizsgálatok nem vesebeteg populációban1
Vizsgálat Hatóanyag ~RR(Ther%/Plac%)
Placebokontrollos vizsgálatok krónikus vesebeteg populációban1,2
1.1
1.4
1.4
0.8
AURORA
4D
ALERT
SHARP
Rosu 10
Ator 10
Flu 80
Eze/Sim 10/20
Sim 20-40
Sim 40
Ator 10
Rosu 20
Ator 10
Pra 40
Pra 40
Pra 40
Pra 40
Ator 10
Lov 20-40
0.7
0.75
0.5
0.5
0.7
0.9
1.0
0.6
0.8
0.9
0.8
SHARP: Rák incidencia
0 1 2 3 4 5 0
5
10
15
20
25
Rák e
lőfo
rdu
lás
(%)
Placebo Eze/simv
Risk ratio 0.99 (0.87 – 1.13) Logrank 2P=0.89
Év
Forrás: http://www.ctsu.ox.uk/~sharp/index.htm
SHARP: Biztonsági adatok
Eze/simv(n=4650)
Placebo(n=4620)
Myopathia
CK >10 x de ≤40 x NFH 17 (0.4%) 16 (0.3%)
CK >40 x NFH 4 (0.1%) 5 (0.1%)
Hepatitis 21 (0.5%) 18 (0.4%)
Tartósan emelkedett transzamináz >3x NFH
30 (0.6%) 26 (0.6%)
Epekő komplikációk 85 (1.8%) 76 (1.6%)
Egyéb hospitalizácó epekő miatt 21 (0.5%) 30 (0.6%)
Pancreatitis epekő nélkül 12 (0.3%) 17 (0.4%)
Forrás: http://www.ctsu.ox.uk/~sharp/index.htm
Összefoglalás CKD = nagy/ igen nagy CV kockázat
LDL-C célérték: 2,5 mmol/l (nagy CV kockázat) 1,8 mmol/l (igen nagy CV kockázat)
CKD 3-5 stádiumban a hypercholesterinaemia aránya meghaladja a 60%-ot
Heterogén lipideltérések a CKD stádiumaitól függően
CV rizikócsökkentés vesebetegségben: sztatinokkal nem egyértelmű SHARP: első vizsgálati bizonyíték, hogy az LDL-C csökkentő terápia
(Inegy 10/20) csökkenti a súlyos atheroscleroticus események kockázatát krónikus vesebetegek körében (RRR -17%, p<0,001)
Stroke-rizikócsökkentés vesebetegségben: sztatinokkal következetes, nem szignifikáns kockázatfokozódás
SHARP: első vizsgálati bizonyíték, hogy az LDL-C csökkentő terápia (Inegy 10/20) csökkenti a stroke kockázatát krónikus vesebetegek körében (RRR -19%, p=0,04)
A 4,9 éves utánkövetésben az Inegy 10/20 biztonságossága és tolerálhatósága a placebóval összevethető volt
Köszönöm a figyelmet !!