KRONİK BÖBREK HASARI OLAN PREDİYALİZ EVRE ÇOCUKLARDA PROGRESYON

KRONİK BÖBREK HASARI OLAN PREDİYALİZ EVRE ÇOCUKLARDA PROGRESYON

İlknur GirişgenPamukkale Üniversitesi Çocuk Nefroloji BD

İlknur GirişgenPamukkale Üniversitesi Çocuk Nefroloji BD

• Böbrekfonksiyonlarının;

ilerleyici (progressif)

geri dönüşümsüz (irreversibl)

uzun süreli kaybı

ÇOCUKLARDA KRONİK BÖBREK HASARI(KBH)

ÇOCUKLARDA KRONİK BÖBREK HASARI(KBH)

En az biri, en az 3 ay

Albüminüri (AER ≥30 mg/24 saat; ACR ≥30 mg/gr)

İdrar sediment anormallikleri

Tübüler bozukluklara bağlı anormallikler

Histolojik olarak saptanmış anormallikler

Görüntülemeyle saptanmış yapısal anormallikler

Böbrek nakli hikâyesiGFHazalması GFH <60 ml/dk/1,73 m2 (GFH kategorisi G3a‐G5)

ÇOCUKLARDA KRONİK BÖBREK HASARIÇOCUKLARDA KRONİK BÖBREK HASARI

GFH KATEGORİ GFH (ml/dk/1,73 m2) İSİMLENDİRME

G1 ≥90 Normalyadayüksek

G2 60‐89 Hafifçeazalmış

G3a 45‐59 Hafif‐ortaderecedeazalmış

G3b 30‐44 Orta‐ağırderecedeazalmış

G4 15‐29 Ağırderecedeazalmış

G5 <15 Böbrekyetmezliği

ÇOCUKLARDA KRONİK BÖBREK HASARIEVRELEME

ÇOCUKLARDA KRONİK BÖBREK HASARIEVRELEME

KDIGO 2012 Kidney International Supplements (2013)

KBHEVRELEME

Düşükrisk;Ortaderecederisk;Yüksekrisk;Çokyüksekrisk

KDIGO 2012 Kidney International Supplements (2013)

KRONİK BÖBREK HASARIEVRELEME

KRONİK BÖBREK HASARIEVRELEME

• 3622çocuk‐3079GFHhesaplanmış.• GFR<90ml/1.73m²/dk %3.47• GFR<75ml/1.73m²/dk %0.94(Evre3‐5KBH)

Türkiye ÇOCUKLARDA KBH PREVALANSITürkiye ÇOCUKLARDA KBH PREVALANSI

Türkiye ÇOCUKLARDA KBH ETYOLOJİSİ Türkiye ÇOCUKLARDA KBH ETYOLOJİSİ 

KİSTİK HASTALIKLAR %12.6

PRİMER GLOMERULONEFRİTLER%11.4

ÜROLOJİK PROBLEMLER%50VUR %18.5OBSTRUKTİF ÜROPATİ %10.7NÖROJEN MESANE %15

n %

Primer glomerülonefrit 51 20.8

VUR ve tekrarlayan İYE 40 16.3

Doğumsal ürolojik anomaliler (VUR dışı) 26 10.6

Kistik böbrek hastalığı 20 8.1

Nörojenik/non‐nörojenik mesane  18 7.3

Renal hipoplazi‐displazi 18 7.3

Taş hastalığı 6 2.4

Sekonder glomerulonefrit 5 2

Amiloidoz 2 1

Diğer 38 16

Etyolojisi bilinmeyen 21 8.5

Toplam 245 100

REGISTRY 2016‐TND VERİLERİ2016 yılı içinde ilk RRT başlayan insidan hastaların 

etyolojiye göre dağılımı

REGISTRY 2016‐TND VERİLERİ2016 yılı içinde ilk RRT başlayan insidan hastaların 

etyolojiye göre dağılımı

KRONİK BÖBREK HASARINDA PATOGENEZ‐PROGRESYON‐PROGRESYONU DURDURMAKRONİK BÖBREK HASARINDA PATOGENEZ‐PROGRESYON‐PROGRESYONU DURDURMA

• Kronikböbrekhasarı

• Sondönemböbrekyetmezliği

Altta yatan hastalıktan bağımsız 

• Sıçanlarda5/6nefrektomi modeli• Artmışsistemikkanbasıncı‐Glomerular filtrasyonhızındaartış

• İntraglomerular basınçartışıRenal Plazmakanakımındaartış

• Glomerular hipertrofi

KRONİK BÖBREK HASARINDA PATOGENEZFonksiyonel adaptasyon

KRONİK BÖBREK HASARINDA PATOGENEZFonksiyonel adaptasyon

• Epitel hücrehasarı(visseral epitel)• Mezangial matriks genişlemesi• Endotel hücrehasarı‐trombus oluşumu

• Proteinüri‐‐‐‐Fokal segmentalglomeruloskleroz

Tübüler atrofiİnterstisyel fibrozis

KRONİK BÖBREK HASARINDA PATOGENEZYapısal adaptasyon

KRONİK BÖBREK HASARINDA PATOGENEZYapısal adaptasyon

• HİPERTANSİYON• PROTEİNÜRİ• Genetik• Oksidatif stres‐kronikenflamasyon• Ürikasityüksekliği• Metabolik asidoz• Anemi• Hiperlipidemi• Kardiyovasküler hastalıkriskf:• obezite‐sigaraiçiciliği‐diyabetes mellitus

KRONİK BÖBREK HASARI PROGRESYONUNDA RİSK FAKTÖRLERİ

KRONİK BÖBREK HASARI PROGRESYONUNDA RİSK FAKTÖRLERİ

İntrarenal reninanjiotensin sistem

Glomerülerhipertansiyon

Tübülointersitisiyelfibrozis

Progresif nefron kaybı

KRONİK BÖBREK HASARI patogenezKRONİK BÖBREK HASARI patogenez

KBH DA RENİN AJİOTENSİN ALDOSTERON SİSTEMİKRONİK BÖBREK HASARI patogenez (RAS)KRONİK BÖBREK HASARI patogenez (RAS)

KRONİK BÖBREK HASARI patogenez (RAS)KRONİK BÖBREK HASARI patogenez (RAS)

KRONİK BÖBREK HASARI patogenez (RAS)KRONİK BÖBREK HASARI patogenez (RAS)

• ACEİNHİBİTÖRÜ–ARBKULLANIMI• KALSİYUMKANALBLOKÖRKULLANIMI• Dihidropiridin• Nondihidropiridin• DİYETTEPROTEİNKISITLAMASI

KRONİK BÖBREK HASARI progresyonu önlemeKRONİK BÖBREK HASARI progresyonu önleme

BACKGROUND:Although inhibition of the renin‐angiotensin system delays the progression of renalfailure in adults with chronic kidney disease, the blood‐pressure target for optimalrenal protection is controversial. We assessed the long‐term renoprotective effect ofintensified blood‐pressure control among children who were receiving a fixed highdose of an angiotensin‐converting‐enzyme (ACE) inhibitor.

Ramipril 6mg/m²/gün (n=385)

• Konvansiyonelölçüm(HedefKBortalaması50‐95p)

• Ambulatuar kanbasıncımonitorizasyonu (Hedefkanbasıncıortalaması<50p)

• Alttayatanhastalık–glomerulopati• ‐renal hipodisplazi

Birincilhedefnokta;Kankreatinin ikikatınaulaşmaRRTtedavigereksinimi

KRONİK BÖBREK HASARI ESCAPE TRIALKRONİK BÖBREK HASARI ESCAPE TRIAL

Children with CKD Blood pressure goal 

<75thpercentileisrecommendedinchildrenwithnonproteinuricCKD

<50thpercentileisrecommendedinchildrenwithproteinuric CKD

• Kronik böbrek hasarı olan çocuklarda, kan basıncı yaşcinsiyet ve boya göre 90 persentilin üzerinde iseantihipertansif tedavi başla (1C)

• Kronik böbrek hasarı olan çocuklarda(özellikle proteinürivarlığında) sistolik ve diyastolik kan basıncı hedefi kanbasıncı yaş cinsiyet ve boya göre 50 persentilin altındatutulmalıdır (2D)

• Kronik böbrek hasarı olan çocuklarda (özellikle proteinürivarlığında) ACE inhibitör ve ARB kullanımı önerilmektedir.

• Renin‐anjiotensin sistemininblokajı• İntraglomerüler basınç• Proteinüri• Sitokin‐kemokin salınımı• Enflamatuar süreç• Glomerular hipertrofi‐skleroz• Tubulointerstisyel inflamasyon• vefibrosis

KBH RENOPROTEKTİF TEDAVİDE ACE İNHİBİTÖRLERİ‐ARB

KBH RENOPROTEKTİF TEDAVİDE ACE İNHİBİTÖRLERİ‐ARB

KBH‐ACEİNHİBİTÖRÜ

• ESCAPEçalışmasında• Antiproteinürik etkiuzunsürelirenalsağkalımda etkili

• Ancak;ilk6ayproteinüride azalmamevcutiken,36aysonunda%50çocuktaproteinüridebaşlangıçseviyesinedönüş

• Aldosterone Breakthrough

KBH RENOPROTEKTİF TEDAVİDE ACE İNHİBİTÖRLERİ

KBH RENOPROTEKTİF TEDAVİDE ACE İNHİBİTÖRLERİ

• Anjiotensin IItip1reseptörblokörü• Losartan and enalapril

Losartan 1.2mg/günprotein/kreatinin oranı%30Enalapril 2,5mg/günprotein/kreatinin oranı%40

KBH‐LOSARTANKBH‐LOSARTAN

Losartan etkili

KBH‐LOSARTANKBH‐LOSARTAN

• Ramipril 2.4mg/m²/gün‐Losartan 0,6mg/kg/gündozdakombine• Güvenilir• Proteinüri• Kanbasıncı• Renoprotektif• Hiperkalemi !!!!

ACEİNHİBİTÖRÜ‐ARBKOMBİNASYONUACEİNHİBİTÖRÜ‐ARBKOMBİNASYONU

• Dihidropiridin kalsiyumkanalblokörleri(nifedipin,amlodipin)proteinürisi olanhipertansif KBHlı çocuklardaönerilmiyor.

• Afferent arteriolde vazodilatasyon,intraglomerular basınçta

• Proteinüride

KBH‐CAKANALBLOKÖRKULLANIMIKBH‐CAKANALBLOKÖRKULLANIMI

• Nondihidropiridin kalsiyumkanalblokörleri (verapamil,diltiazem)antiproteinürik‐renoprotektif.

Best matches for verapamil chronic renal disease:• Junctional bradycardia with verapamil in renal failure‐‐care required even

with mild hyperkalaemia.Hegazi MOetal.JClin Pharm Ther.(2012)• Verapamil protects against progression of

experimental chronic renal failure.Harris DCetal. Kidney Int.(1987)• Comparative renal hemodynamic effects oflisinopril, verapamil,and

amlodipine inpatients with chronic renal failure.August Petal.Am JHypertens.(1993)

• ÇOCUKTA ÇALIŞMA YOK. 

KBH‐CAKANALBLOKÖRKULLANIMIKBH‐CAKANALBLOKÖRKULLANIMI

• Metoprolol,atenolol gibibetablokörlersempatiksistemaktivasyonunubaskılayarakhipertansiyondaetkili

• Carvedilol antiproteinürik etkisivar

• ÇOCUKLARDAÇALIŞMAYOK.

KBH‐BETABLOKÖRKULLANIMIKBH‐BETABLOKÖRKULLANIMI

• KBHolançocuklarınçoğuyetersizbeslenmekte,malnutrisyon mevcut

• ErişkinlerdeproteinkısıtlamasınınKBHprogresyonunu yavaşlattığıilerisürülmekte

• Çocuklukçağındaproteinkısıtlamasınınböbreğikoruyucuetkisiyok.

KBH PROGRESYONUNDA DİYETTE PROTEİN KISITLAMASI

KBH PROGRESYONUNDA DİYETTE PROTEİN KISITLAMASI

KBHPROGRESYONUNDADİYETTEPROTEİNKISITLAMASI

Evre3KBHdaihtiyacıolanproteinin%100‐140Evre4‐5KBHda%100‐120siverilmeli

KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition inChildren with CKD: 2008 Update

KBH PROGRESYONUNDA DİYETTE PROTEİN KISITLAMASI ?

KBH PROGRESYONUNDA DİYETTE PROTEİN KISITLAMASI ?

• Ürikasitprogresif KBHdabiyomarkır• Böbrekhasarprogresyonunda• Hipertansiyon• Endotel disfonksiyon• Kardiyovasküler hastalık

• ALLOPURİNOL‐ksantin oksidaz inhibitörkullanımıerişkindeönerilmektedir.

KBH PROGRESYONUNDA ÜRİK ASİTKBH PROGRESYONUNDA ÜRİK ASİT

• KBHolanveürikasitdüzeyleri5mg/dlninüzerindeçocuklara5mg/kg/günallopurinol

• Verilengrupta;• GFRdeanlamlıyükselme• Sistolik‐diyastolik kanbasıncındaanlamlıdüşme

• hsCRP dedüşme

• Proteinüri• Tubulointerstisyel fibrozis• Kronikböbrekhasarprogresyonunda

Prediyaliz KBHlı hastalardaHCO3ü22meq/lnin üzerindetutacakşekildeoralbikarbonatdesteğiprogresyonu önlemedevenutrisyonel durumudüzeltmedeetkin

• Potent antiproteinürik etkili• RASblokajıilesinerjistik etkili• Enflamasyon vefibroziste roloynayanTGF‐ßveIL‐6,IL‐8senteziniinhibe eder.

• Glomeruloskleroz vetubulointersitisyelfibrozisi önler.

Soc Nephrol. 2016 Jan;27(1):314‐22.

• Üremikdislipidemi;• Trigliserid,LDL,Lp(a)HDL• Glomerular kapiller endotel hücreleri• Mezangial hücreler• Podositler• Mezangial matrix artışı,kemokinlerin,sitokinlerin,growth faktörlerdeartış

• KBHıolanerişkinlerdelipid düşürücüilaçlarınkardiyovasküler hastalıkriskindeazalmaverenal progresyonu düzelttiğigösterilmiş.

• 2013 Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Hedef düzeyler;TC; 150 mg/dl,LDL‐C;100 mg/dl, HDL‐C55 mg/dl.

• Simvastatin >10yaşFDAonaylı

Çocuklarda statin kullanımı ailevi hiperkolesterolemi, DM gibi risk faktörleri var ise öneriliyor, ancak KBH lı çocuklarda çalışma yok. 

• KBHdaSonDönemBöbrekYetersizliğineilerlemekaçınılmaz.

• HipertansiyonveProteinüri renoproteksiyonda enönemliriskfaktörleri

• ACEinhibitörleriRASblokajı,hipertansiyon,proteinüride dolayısıilerenal progresyonudurdurmadaetkili.

• RAMİPRİL6mg/m²/gün• ENAPRİL 0.08‐0.58mg/kg/gün 12‐24saate1max40mg

SONUÇLARSONUÇLAR

SONUÇLAR

• ARB‐LOSARTANACEinhibitörlerigibihipertansiyonveproteinüriyi düşürmede,renal progresyona olumluetkili.

• LOSARTAN0.7MG/kg/günmax 100mg/gün24saate1

• ACEinhibitörveARBkombinasyonukullanılabilir,ancakhiperkalemidikkat

SONUÇLARSONUÇLAR

SONUÇLAR

• Amlodipin‐nifedipin gibidihidropiridin Ca kanalblokörlerinin renoprotektif etkileriyok.

• Proteinürisi olanKBHlı çocuklardaprogresyonuolumsuzetkilemekteolduğuiçinkullanımıönerilmemekte.

• Proteinürisi olmayanKBHlı çocuklardaACEinhibitörleriilekombinekullanılabilir.

• Verapamil gibinonhidropiridin Ca kanalblokörlerirenoprotektif ancakçocukdeneyimiyok.

SONUÇLARSONUÇLAR

• Betablokörler (carvedilol)antiproteinüriketkisivar.Çocukçalışmasıyok.

• Proteinüride diyetteproteinkısıtlamasınınyeriyok.

• Ürikasitdüşürülmesi(allopurinol)progresyonu önlemedeetkili.

• Metabolik asidozu düzeltmekprogresyonuönlemedeetkili.

SONUÇLARSONUÇLAR

• Dvitaminidüzeyiniyükseltmekantiproteinüriketkiliveprogresyonu önlemedeetkili.

• Hiperlipidemiyi önlemekprogresyonuönlemedeetkili.

SONUÇLARSONUÇLAR

TEŞEKKÜR EDERİMTEŞEKKÜR EDERİM