Volüm ve KB Kontrolünün KV Korumadaki ÖnemiWabel P et al. Nephrol Dial Transplant 2008 n=500 n=133 ... •Medikal tedavi ile CV olay ve mortalite azalıyor •Prediyaliz hastalar

Volüm ve KB Kontrolünün KV Korumadaki Önemi

M. Tuğrul SEZER Süleyman Demirel Üniversitesi

Tıp Fakültesi Isparta, TÜRKİYE

HD’de Volüm Kontrolü KB ve KV Fonksiyonlar

• Diyalize yeni başlayan hastalarda HTN sıklığı % 50-85

• Persistan HTN genellikle volüm kontrolü yetersizliğine bağlı

• Uzun süreli ESH artışı ve HTN Vasküler ve kardiyak remodeling

• Diyalize başlayan hastalarda LVH sıklığı % 75

• LVH Bağımsız mortalite prediktörü

Charra B, Chazot C. Nephron Physiol 2003

HD Hastalarında HTN ve Volüm İlişkisi

Ventura JE, Sposito M. Nephrol Dial Transplant 1997

HD Hastalarında HTN Mekanizması

• ESH artışı

• RAAS aktivasyonu

• Sempatik aktivite artışı

• Endotel disfonksiyonu

• Arteriyel kompliansta azalma

• Arteriyel kalsifikasyon

• Hücre içi kalsiyum artışı

• Önceden olan primer hipertansiyon

Lewicki MC et al. Seminars in Dialysis 2013

Carrero JJ et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011

HD Başlanan Hastalarda KV Mortalite

HD Hastalarında KB ve Sağkalım

Charra B. Blood Purif 1994

• n=56 338 • İlk ay • Prediyaliz • Median

Li Z et al. Am J Kidney Dis 2006

HD Hastalarında SKB ve Mortalite Riski

HD Hastalarında KB ve Mortalite Arasında «U Curve» İlişkisi

Zager PG et al. Kidney Int 1998

n=5433

Stidley CA et al. J Am Soc Nephrol 2006

n=16 959

HD Hastalarında KB ve Mortalitenin Zamanla Değişen İlişkisi

Agarwal R. Kidney Int 2005

HD Hastalarında Hipertansiyon ve Sağkalım

Agarwal R. Kidney Int 2005

HD Hastalarında Hipertansiyon ve Sağkalım

Diyaliz Hastalarında Hedef KB

• Prediyaliz < 140/90 K-DOQI

• İntradiyalitik Öneri yok

• Postdiyaliz < 130/80 K-DOQI

• Evde ölçüm Öneri yok

• ABPM Öneri yok


HD Hastalarında KB Kontrolü ve CTI

Özkahya M et al. Am J Kidney Dis 1999

HD Hastalarında KB Kontrolü ve LVMI

Cannella G et al. Kidney Int 1998

Bossola M et al. Seminars in Dialysis 2008

Hipertansif HD Hastalarında LVH Medikal Tedavi ile Düzeltilebilir mi?

Bossola M et al. Seminars in Dialysis 2008

Normotansif HD Hastalarında LVH Medikal Tedavi ile Düzeltilebilir mi?

HD’de Antihipertansif Tedavi ve CV Olay

Heerspink HJ et al. Lancet 2009

HD’de Antihipertansif Tedavi ve Mortalite

Heerspink HJ et al. Lancet 2009

HD Hastalarında Antihipertansif Tedavi ve Mortalite - DOPPS Çalışması

Lopes AA et al. Nephrol Dial Transplant 2009

İntradiyalitik Hipotansiyon

Tanım: SKB > 20 mmHg MAP > 10 mmHg düşme Sıklık: Müdahale gerektiren İDH oranı % 12.5 Mekanizma: UF hızı ve profili Termoregülatuar bozukluk Otonomik nöropati Azalmış kardiyak rezerv İlaçlar Düşük sodyumlu diyalizat kullanımı Plazma ozmolalitesinde hızlı azalma

İntradiyalitik Hipotansiyon

Sonuçları:

Kronik hipervolemi /KA ulaşamama

Barsak perfüzyonunda bozulma

Serebral hipoperfüzyon

Miyokardiyal stunning

Mortalite artışı

Damar yolu trombozu (2.45 kat)

Miyokardiyal Stunning • İskemiye bağlı akut LV disfonksiyonu • Perfüzyon normale döndükten sonra da sebat

ediyor • İntradiyalitik bölgesel duvar hareket bozuklukları %

64 • Yüksek UF hacmi ve intradiyalitik hipotansiyon

ataklarında fazla • 12 aylık izlemde

– yarısında şiddeti artarak devam ediyor – EF de azalma – İntradiyalitik SKB daha fazla düşüyor

• CV olay/mortalite HR 8 Burton JO et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009

İntradiyalitik Hipertansiyon

Tanım: Diyaliz esnasında ya da hemen sonra SKB > 10 mmHg artış Sıklık: % 15. Yaşlı, düşük VA, hipoalbuminemik, fazla antihipertansif alanlarda Mekanizma: Multifaktöriyel Hipervolemi önemli UF KB azalıyor Sonuçları: Sık hospitalizasyon Mortalite artışı

HD Hastalarında Hidrasyon ve Sağkalım

Chazot C et al. Nephrol Dial Transplant 2012

n=50 n=35 n=123

• BCM Bazal • Blinded • 6.5 yıl izlem



HR = 3.41





Kalantar-Zadeh K et al. Circulation 2009

n= 34 107

HD Hastalarında Hipervoleminin KV Mortalite ile İlişkisi

HD’de Hipervolemi ve Mortalite Riski

Wizemann V et al. Nephrol Dial Transplant 2009

• Çok merkezli, prospektif • BCM Bazal • ESS’nin %15’i 2.5 L • n= 58/211 • 3.5 yıllık izlem • HR = 2.102 p=0.003

Kırçelli F et al. Blood Purif 2011

PD Hastalarında Sıkı Volüm Kontrolü ve Sağkalım

Volüm Değerlendirmesi

• Klinik değerlendirme

• V. Cava inferior çapı

• Ekokardiyografi

• Toraks grafisi

• Kan volümü izleme

• Tüm vücut biyoimpedans analizi


Agarwal R et al. Hypertension 2009

• n=100/50 • İnterdiyalitik ABPM • KA Klinik ile

Hipertansif HD Hastalarında Kuru Ağırlık Azaltımı

Agarwal R et al. Hypertension 2009

Hipertansif HD Hastalarında Kuru Ağırlık Azaltımı

«Lag» fenomeni

Charra B et al. Am J Kidney Dis 1998

Kayıkçıoğlu M et al. Nephrol Dial Transplant 2009

HD Hastalarında Tuz Kısıtlamasının Yararı

En az bir yıldır izlenen hastalar

Kayıkçıoğlu M et al. Nephrol Dial Transplant 2009

HD Hastalarında Tuz Kısıtlamasının Yararı

•

Ortega O et al. Nephron Clin Pract 2009

HD Hastalarında Sıkı Volüm Kontrolü ve Kardiyak Belirteçler

• N=46 • Tek merkez • Prospektif • Quartiles

Töz H et al. Am J Kidney Dis 1998

Ciddi DCMP’de UF ile Elde Edilen Değişiklikler

Yoğun UF ile Kapaklardaki Değişim

# of patients with MAP CTi MA IVs

MR TR mmHg

Before UF 20 18 126 0.57 23 25

After UF 7 4 95 0.47 19 21

Cirit M et al. Nephrol Dial Transplant 1998

n=95

n=74

Wabel P et al. Nephrol Dial Transplant 2008

n=500

n=133

n=50 n=69

n=27 n=52

HD Hastalarındaki KV Tedavide KB ve Volüm Birlikte Ele Alınmalı

• Tek merkez • Prospektif, 1 yıl • BCM ayda bir • n=52

• Grup A Volüm 2L SKB 25mmHg AntiHTN ilaç %35 İntradiyalitik YE

• Grup B Volüm 1.3 L İntradiyalitik YE %73 SKB

Machek P et al. Nephrol Dial Transplant 2010

HD Hastalarında Volüm Durumunun Kılavuzla Optimizasyonu

Hur E et al. Am J Kidney Dis 2013

n=156 RKÇ Bir yıl

HD Hastalarında KV Parametreler Üzerine BİS Kılavuzluğunda Volüm Tedavinin Etkisi

HD’de Hipertansiyon Tedavisi Farmakoterapinin Rolü

• Medikal tedavi ile CV olay ve mortalite azalıyor

• Prediyaliz hastalar hipervolemik, hipertansif Antihipertansif ilaçlar

• HD ilk aylarında kontrollu olarak azaltılır

• Tek başına yeterli değil

Volüm Kontrolu Daha Önemli mi?

• Hipertansiyon ve LVH gelişimi volüm durumu ile ilişkili

• Bu kötü prognostik belirteçler volüm kontrolu ile geriliyor

• Yüksek UF ve intradiyalitik hipotansiyon artmış morbidite

• KB ve volüm ilişkisi çelişkili

• Fizik muayenenin duyarlılığı az

• Daha objektif değerlendirme gerekli

• BCM kılavuzluğunda UF ile CV parametreler düzeliyor

Documents

Volüm ve KB Kontrolünün KV Korumadaki ÖnemiWabel P et al. Nephrol Dial Transplant 2008 n=500 n=133 ... •Medikal tedavi ile CV olay ve mortalite azalıyor •Prediyaliz hastalar