Krvni Pristup - edtnaerca.org · nastanak djela “Kanulacija i njega krvnog pristupa. Vodiči najbolje sestrinske prakse za arteriovenske fistule”. Ova je knjiga rezultat te saradnje

Krvni PristupKanulacija i Njega

Vodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule

Urednice

Maria Teresa Parisotto Jitka Pancirova

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Krvni Pristup Kanulacija i Njega

Vodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule

Ovu knjigu su inicirali Maria Teresa Parisotto (Director Nursing Care Management,

NephroCare Coordination, Fresenius Medical Care Deutschland GmbH), Njemačka i Jitka Pancirova, (EDTNA/ERCA Executive Director), Češka Republika

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Autori vodiča najbolje sestrinske prakse su:

Alberto Garcia Iglesias RN, Španija Cristina Miriunis RN, B.Ec., Njemačka Dr. Francesco Pelliccia RN, MSc, Italija Iain Morris RN, Ujedinjeno Kraljevstvo Iris Romach RN, MA, Izrael Joao Fazendeiro Matos RN, BSc, MBA (c), Portugal Mihai Preda RN, Dipl.Ing., Rumunija Nicola Ward RN, Ujedinjeno Kraljevstvo Raffaella Beltrandi RN, Italija Ricardo Peralta RN, BSc, Portugal Theodora Kafkia RN, MSc, PhD (c), Clinical Lecturer, Grčka

Svoj doprinos izradi vodiča najbolje sestrinske prakse dali su:

Jean Pierre Van Waeleghem RN, BSN, Belgija

Victor Moscardó RN, Njemačka

Dr. Frank Laukhuf MD, Nephrologist, Njemačka

Volker Schoder M.Sc., Dipl. Statistician, Njemačka

Prof. Dr. Daniele Marcelli MD, MBA, Nephrologist, Epidemiologist, Njemačka

Dr. Adelheid Gauly PhD, MBA, Njemačka

Dr. Stefano Stuard MD, PhD, Nephrologist, Njemačka

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Vodiče najbolje sestrinske prakse revidirali su:

Dr. Richard Fluck FRCP, MA (Cantab), MBBS, Nephrologist Immediate past President, British Renal Society, Ujedinjeno Kraljevstvo

Dr. Maurizio Gallieni MD, FASN, Nephrologist, Researcher at University of Milan President, the Vascular Access Society, Italija

Dr. Otto Arkossy MD, Nephrologist Board Member of the Hungarian Society of Nephrology, Mađarska

Emine Unal RN, Turska

Natalie Beddows RN, Ujedinjeno Kraljevstvo

Marjelka Trkulja RN, EDTNA/ERCA Brand Ambassador, Hrvatska

Izdanje za Bosnu i Hercegovinu preveo i prilagodio:Nusret Mehmedović, diplomirani medicinski tehničar, Menadžer sestrinske njege; Fresenius Medical Care BiH d.o.o. Tuzla.

Reviziju i korekciju prevoda je uradila:Gorana Radaković, viša medicinska sestra, Glavna sestra; IDC Centar za dijalizu Laktaši.

Publikaciju i predstavljanje je podržalo:Udruženje ljekara za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju bubrega u BiH.

Izdavanje i distribuciju Vodiča je omogućila kompanija Fresenius Medical Care BiH d.o.o. Sarajevo.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Autor i izdavač zadržavaju sva prava uključujući pravo na štampanje, reprodukciju i bilo koji vid prevoda. Nijedan dio ove publikacije ne može se reprodukovati, postaviti u bazu podataka za preuzimanje ili prenošenje u bilo kojem obliku kao što su elektronski, mehanički, fotokopije, snimak ili drugo bez pismene saglasnosti izdavača.

Ilustracije koje su uključene u ovu publikaciju su vlasništvo Fresenius Medical Care Deutschland GmbH i ne mogu se koristiti bez saglasnosti vlasnika.

Prvo izdanje (Engleski): Septembar 2014 Prvo izdanje (BiH): Februar 2016

European Dialysis and Transplant Nurses Association/ European Renal Care Association (EDTNA/ERCA)Pilatusstrasse 35, CH 6003 Lucerne, Switzerlandwww.edtnaerca.org

ISBN: 978-84-608-5981-9D.L.: M-5509-2016

Layout, Binding and Printing: Imprenta Tomás Hermanos Río Manzanares, 42-44 · E28970 Humanes de MadridMadrid - Spainwww.tomashermanos.com

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Priznanja

7

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

8

Krvni Pristup Kanulacija i NjegaVodiči Najbolje Sestrinske Prakse za Arteriovenske Fistule

PriznanjaOva je knjiga nastala inicijativom Fresenius Medical Care i EDTNA/ERCA. Zahvaljujemo se autorima, revizorima i saradnicima za njihov doprinos i entuzijazam u izradi ovog projekta.Pripremljeni sadržaj je izvrstan primjer multidisciplinarne međunarodne saradnje u razvoju vodiča najbolje prakse za najvažniji aspekt njege hemodijaliznih pacijenata.

UredniciMaria Teresa Parisotto, Director Nursing Care Management, NephroCare Coordination, Fresenius Medical Care Deutschland GmbH, Bad Homburg, Germany

Jitka Pancirova, EDTNA/ERCA Executive Director, Prague, Czech Republic

SponzorFresenius Medical Care Deutschland GmbH je podržao nastanak djela “Kanulacija i njega krvnog pristupa. Vodiči najbolje sestrinske prakse za arteriovenske fistule”. Ova je knjiga rezultat te saradnje

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Priznanja

9

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Sadržaj

11

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

12


1. Predgovor ............................................................................. 17

2. Sažetak ................................................................................. 23

3. Uvod ..................................................................................... 273.1 Ciljevi za korištenje ovih Vodiča ..................................... 293.2 Grupe kojima će najviše koristiti ovi Vodiči .................... 293.3 Područje primjene ovih Vodiča ....................................... 30

4. Istorijat .................................................................................. 33

5. Krvni pristup za hemodijalizu ................................................ 375.1 Vrste krvnog pristupa ..................................................... 38

6. Arteriovenska fistula ............................................................. 416.1 Pravo vrijeme za kreiranje AV fistule .............................. 426.2 Izbor krvnih sudova ........................................................ 46

6.2.1 Arterija .................................................................. 466.2.2 Vena ..................................................................... 47

6.3 Lokacija za kreiranje arteriovenske fistule ..................... 486.4 Hirurške tehnike za kreiranje anastomoze ..................... 496.5 Sazrijevanje ................................................................... 51

6.5.1 Fiziologija sazrijevanja ......................................... 516.5.2 Vrijeme sazrijevanja ............................................. 52

6.6 Neuspjeh sazrijevanja arteriovenske fistule ................... 536.6.1 Instrumentalni monitoring sazrijevanja

arteriovenske fistule ............................................. 54

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

13

Sadržaj

7. Higijena i kontrola infekcije ................................................... 577.1 Higijena ruku .................................................................. 587.2 Lična zaštitna oprema (LZO) i radna uniforma ................. 60

7.2.1 Rukavice .............................................................. 607.2.2 Zaštita lica ............................................................ 607.2.3 Kecelje i mantili .................................................... 617.2.4 Uniforme ............................................................... 61

8. Kanulacija arteriovenske fistule ............................................ 638.1 Nadležnost i odgovornosti .............................................. 648.2 Priprema i procjena ........................................................ 65

8.2.1 Priprema okruženja .............................................. 658.2.2 Procjena ............................................................... 688.2.3 Priprema arteriovenske fistule .............................. 69

8.3 Prva kanulacija ............................................................... 708.3.1 Procedura .............................................................. 70

8.4 Tehnike kanulacije .......................................................... 758.4.1 Ljestvice od užeta (Rope ladder) ......................... 768.4.2 Tehnika rupice za dugme (Buttonhole) ................. 798.4.3 Arealna tehnika .................................................... 838.4.4 Tripanofobija (strah od igala) ................................ 86

8.5 Uklanjanje igala i hemostaza ......................................... 868.6 Komplikacije povezane sa kanulacijom AV fistule ................89

8.6.1 Infiltracija/hematom .............................................. 898.6.2 Pseudoaneurizma ................................................ 918.6.3 Infekcije ................................................................ 92

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

14


9. Komplikacije povezane sa arteriovenskom fistulom ................ 979.1 Stenoza .......................................................................... 989.2 Tromboza ..................................................................... 1019.3 Aneurizme .................................................................... 1039.4 Komplikacije uzrokovane arteriovenskom fistulom ...... 104

9.4.1 Komplikacije u vezi sa srcem ............................ 1049.4.2 Sindrom krađe ................................................... 105

10. Nadzor i procjena arteriovenske fistule ............................... 10910.1 Nadzor arteriovenske fistule ...................................... 110

10.1.1 Procjena dinamičkog venskog i arterijskog pritiska ...............................................110

10.1.2 Mjerenje recirkulacije krvi .................................. 11110.1.3 Efikasnost dijalize ............................................. 11210.1.4 Instrumentalna procjena arteriovenske fistule ..... 112

11. Izvještavanje incidenata sa arteriovenskom fistulom .......... 11511.1 Šta, kada i kako izvjestiti ........................................... 11611.2 Alati za izvještavanje ................................................. 124

11.2.1 Štampane tabele .............................................. 12411.2.2 Elektronske tabele ............................................ 125

11.3 Korektivne mjere ........................................................ 12611.4 Praćenje korektivnih mjera ......................................... 127

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

15

Sadržaj

12. Edukacija pacijenata o njegovanju arteriovenske fistule ...... 12912.1 Očuvanje krvnih sudova prije kreiranja

arteriovenske fistule ................................................... 13112.2 Njega arteriovenske fistule ......................................... 132

12.2.1 Kreiranje ........................................................... 13212.2.2 Sazrijevanje arteriovenske fistule ..................... 133

12.3 Zaštita linije života – na šta obratiti pažnju u svakodnevnom životu pacijenta .............................. 135

12.4 Komplikacije arteriovenske fistule .............................. 136

13. Od empirijske procjene do kliničko istraživačkog dokaza ..... 14113.1 Preporuke za najbolje prakse kanulacije ................... 147

14. Zaključci .............................................................................. 151

15. Dodatak .............................................................................. 15515.1 Tabela skraćenica ...................................................... 15615.2 Bibliografija ................................................................ 158

16. Index .................................................................................... 163

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Predgovor

17

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

18


Konačno objavljeno: “Krvni pristup – dugo očekivani vodič za umijeće kanulacije” Krvni pristup se smatra kako “linijom života” tako i “Ahilovom petom” pacijenata sa završnim stadijem oboljenja bubrega. Uprkos napretku i preporukama za dobru praksu, krvni pristup ostaje slaba tačka cjelovitog tretmana zamjene bubrežne funkcije stvarajući značajno opterećenje za pacijente i sistem zdravstvene zaštite. Morbiditet zbog krvnog pristupa, uključujući neuspjelo sazrijevanje, disfunkcionalnost (koja zahtjeva ponavljane intervencije, reviziju, angioplastiku), infekciju ili još ozbiljnije komplikacije (oticanje ruke sa krvnim pristupom, sindrom krađe, srčanu slabost) na trećem je mjestu uzroka hospitalizacije hemodijaliznih pacijenata.

Uprkos tehničkom napretku hirurgije krvnog pristupa, razvoju protetskih krvnih sudova, monitoringa i imidžing tehnika, autologna arteriovenska fistula (AVF) koju su prije više od 50 godina razvili Cimino i Brescia ostaje “zlatni standard” koji daje najbolje kratkoročne i dugoročne rezultate. Širom svijeta je potvrđeno i prepoznato od strane medicine zasnovane na dokazima (evidence - based) kao i na osnovu kliničkog iskustva, da je nativna AVF najekonomičniji i najefikasniji izbor krvnog pristupa i zato je treba smatrati prvom opcijom u skoro svim okolnostima.

Međunarodna observaciona studija Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) je jasno dokazala da kliničke prakse imaju veliki uticaj na ishode AVF. Ove naročito dobro uspostavljene prakse u domenu zbrinjavanja i rješavanja su pokazale da je stručnost tima od izuzetne važnosti za poboljšanje ishoda u vezi sa kreiranjem, monitoringom i kanulacijom krvnog pristupa. Veoma je malo studija koje su se fokusirale na povezanost prakse kanulacije i preživljavanja krvnog pristupa kako bi dale vodiče najbolje prakse za dijalizne

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Predgovor

19sestre koje rade sa pacijentima. Sa ovom publikacijom Maria Teresa Parisotto i Jitka Pancirova, vođene i podržane od strane EDTNA/ERCA, su ispunile tu prazninu pružajući smjernice najbolje sestrinske prakse za njegovanje i kanulaciju krvnih pristupa.

Umjetnost kanulacije krvnog pristupa je sažeta u praktičnim, stručno naučnim i lako razumljivim uputama koji sve medicinske sestre i/ili njegovatelji treba da pročitaju kako bi unaprijedili svoju praksu.

Umjetnost kanulacije sugeriše da ubadanje igle u AVF zahtijeva ne samo znanje nego i vještinu medicinske sestre. Iz medicinske i psihološke perspektive, važno je napomenuti da je kanulacija krvnog pristupa ponavljana drama, sa pacijentom i dijaliznom sestrom kao glavnim glumcima, koja se prema uputama nefrologa dešava tri puta sedmično na prilično stresnoj i krvavoj sceni centra za hemodijalizu.

Svako izvođenje drame u tri čina sa odgovarajućim scenama je savršeno opisano u ovoj knjizi. Prvi čin, “priprema”: različite scene počinju psihološkom pripremom i idu ka pripremi ruke izborom igala i materijala, pregledu krvnog pristupa, čišćenju, dezinfekciji i primjeni lokalnog anestetika ako je potrebno. Drugi čin, “kanulacija”: bavi se ubadanjem igala te se ova scena sastoji od pravilnog odabira tehnike ubadanja i odgovarajućih materijala, osiguravanjem igala radi potpune sigurnosti, podešavanjem brzine protoka krvi potrebnog za adekvatnost dijalize te provjerom da li se to može postići i očuvati tokom hemodijaliznog tretmana. Treći čin, “isključivanje”: scena vraćanja krvi pacijentu i uklanjanja igala se može smatrati kulminacijom drame.

Kao zaključak, ovi praktični, dobro dokumentovani sestrinski vodiči za njegovanje i kanulaciju krvnog pristupa su dobrodošli

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

20


medicinskim sestrama u dijalizi. Vodiči će ispuniti prazninu koja postoji između vodiča najbolje kliničke prakse i potrebe da se oni sprovedu u svakodnevnoj praksi. Želim zahvaliti i čestitati svima koji su doprinijeli nastanku ovog izuzetnog djela. Nadam se da će “Umjetnost kanulacije” krvnog pristupa doprinijeti poboljšanju svakodnevne njege pacijenata i smanjiti opterećenje i dramu povezanu sa ubadanjem krvnog pristupa hemodijaliznih pacijenata.

Professor Bernard Canaud, Emeritus Professor of Nephrology at the School of Medicine of MontpellierUniversity I, Montpellier, France, and Chairman of the Medical Boardat Fresenius Medical Care Deutschland GmbH, Bad Homburg, Njemačka

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Predgovor

21

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Sažetak

23

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

24


Za pacijente sa završnim stadijem oboljenja bubrega (end-stage renal disease - ESRD) koji su na hemodijalizi, arteriovenska fistula (AVF) je bukvalno linija života. Pomoću nje se njihova krv može filtrirati izvan tijela kako bi se uklonili toksini te vratila u krvotok. Zaista, uspjeh ponavljane hemodijalize uglavnom zavisi od toga da pacijent ima krvni pristup (vascular access – VA) funkcionalan i bez komplikacija te se AVF smatra zlatnim standardom za hemodijalizu.

Veoma je važno da je mjesto kreiranja AVF pažljivo odabrano. Ono treba biti lako dostupno radi dijalizne procedure a istovremeno da ima minimalne komplikacije za pacijenta. Pošto su područja koja zadovoljavaju oba preduslova ograničena, važno je da AVF ostane prohodna što je duže moguće. Dok su vaskularni hirurzi ti koju imaju ključnu ulogu u kreiranju funkcionalne AVF, dijalizne sestre, članovi multidisciplinarnog tima i sami pacijenti takođe imaju važne uloge.

Primjena pravilne tehnike kanulacije radi pristupa krvotoku za dijalizu je ključna za dugotrajno preživljavanje AVF. Generalno, dijalizne sestre su odgovorne za kanulaciju i zato moraju naučiti i savladati te vještine kako bi prevenirale da izazovu nepotreban bol i teškoću pacijentima, osigurale da je krvni pristup funkcionalan te da bi smanjili rizik infekcije i drugih oboljenja. Danas još uvijek nedostaju materijali za obuku kao i vodiči najbolje prakse za medicinske sestre u dijalizi.

Ovi Vodiči koje su pripremili međunarodni eksperti imaju za cilj da definišu prakse kanulacije AVF zasnovane na najnovijim dostupnim kliničkim dokazima te da osiguraju preporuke za kanulaciju i njegovanje AVF.

Vodiči započinju pojašnjenjem kako i zašto je kreirana AVF te koji činioci utiču na trajanje procedure i gdje se postavlja AVF. Naglašena je posebna važnost higijene i kontrole infekcije uključujući preporuke za ličnu zaštitnu opremu.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Sažetak

25Vodiči daju detaljne preporuke kako bi omogućili medicinskim sestrama da procjene, planiraju, implementiraju i evaluiraju njegu pruženu pacijentima prije, za vrijeme i nakon kanulacije AVF te kako prepoznati i rješavati komplikacije krvnog pristupa. Vodiči daju postupne instrukcije za odabir i provođenje različitih tehnika punktiranja uključujući listu provjere potrebne opreme i preporuke za evidentiranje i izvještavanje komplikacija. Takođe je naglašena potreba da izuzetno iskusna dijalizna sestra obučava ostale medicinske sestre o vještinama koje treba da nauče.

Zatajivanje krvnog pristupa je važan uzrok morbiditeta koji može rezultirati hospitalizacijom i/ili gubitkom krvnog pristupa. Zato medicinske sestre moraju edukovati pacijente o mjerama predostrožnosti za očuvanje AVF, o svakodnevnoj njezi te kako prepoznati simptome i znakove mogućih komplikacija. Konačno, Vodiči podsjećaju da invazivna i ponavljana hemodijaliza može biti izuzetno opterećenje za pacijenta kojemu treba pomoći da razumije dijagnozu i tretman i možda mu treba emotivna podrška kako bi se nosio sa promjenama u načinu života.

Njegovanje i briga o krvnom pristupu za hemodijalizu nije bez izazova. Ovi Vodiči su pripremljeni da bi ukazali na neke od njih i podigli svijest o važnosti očuvane i funkcionalne AVF. Na ovaj način Vodiči teže ka unaprijeđivanju kvaliteta njege pacijenata sa ESRD.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Uvod

27

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

28


3. UvodUspješno dugotrajno provođenje hemodijalize u velikom dijelu zavisi od toga da li pacijent ima krvni pristup bez komplikacija. Komplikacije vezane za krvni pristup su još uvijek ozbiljan klinički problem jer je zatajivanje krvnog pristupa čest uzrok oboljevanja i visokog procenta hospitalizacija hemodijalizne populacije.

Arteriovenska fistula (AVF) je u upotrebi od kada je prvi puta načinjena prije 40 godina. Tradicionalno, medicinske sestre u dijalizi su te koje kanuliraju AVF; ipak, postoji samo nekoliko preporuka, smjernica i edukativnih materijala koji su dostupni medicinskim sestrama u objavljenoj literaturi tako da skoro svaki centar za dijalizu ima vlastitu tehniku i procedure.

Vodiči koji su danas dostupni su uglavnom namjenjeni ljekarima i ne opisuju tehnike kanulacije.

Liječenje hemodijalizom zahtijeva krvni pristup iz kojega se može dobiti odgovarajući protok krvi kako bi se omogućilo uklanjanje toksina i krv vratila pacijentu. Krvni pristup, pošto se koristi redovno, mora biti pouzdan i pristupačan za upotrebu sa minimalnim rizikom za pacijenta. Pouzdan i siguran krvni pristup može biti teško ostvariv. Takav može biti postignut upotrebom AVF ili sintetskog arteriovenskog grafta (AVG) načinjenog od npr. politetrafluoroetilena (PTFE) radije nego upotrebom centralnog venskog katetera (CVK). AVF je preferirani krvni pristup u poređenju sa AVG i CVK zbog relativno dužeg trajanja pristupa i zbog rjeđih epizoda tromboze i infekcije, manje hospitalizacija i samim tim manjih troškova. AVF je zlatni standard za hemodijalizni pristup koji pokazuje poboljšanu dužinu trajanja i manju stopu komplikacija u poređenju sa AVG ili CVK. AVF treba biti vidljiva, da se može napipati brujanje, bez znakova infekcije i treba omogućiti odgovarajuću dijalizu.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Uvod

29Uspjeh krvnog pristupa se može procjeniti na osnovu njegovog kapaciteta da pruži odgovarajuće snabdijevanje krvlju i samim tim prihvatljivu stopu protoka krvi, njegovog preživljavanja i broja komplikacija povezanih sa njim. Slab krvni pristup može rezultirati povećanim brojem hospitalizacija, neodgovarajućom dijalizom i komplikacijama koje vode ka povećanoj stopi smrtnosti.

3.1 Ciljevi za korištenje ovih Vodiča

• Povećati svijest o važnosti AVF kao “linije života” pacijenta

• Definisati prakse kanulacije AVF zasnovane na dostupnim kliničkim dokazima i tako minimizirati komplikacije

• Dati preporuke za kanulaciju i njegovanje AVF • Poboljšati kvalitet njege pacijenata

3.2 Grupe kojima će najviše koristiti ovi Vodiči

• Medicinske sestre• Ljekari• Pomoćno medicinsko osoblje• Pacijenti• Fondovi zdravstvenog osiguranja

Medicinske sestre imaju naročito značajnu i ključnu ulogu u brizi o AVF stoga je neophodno fokusirati se na njihove potrebe za edukacijom i dati im upute u toj oblasti.

Ovi Vodiči najbolje prakse su sačinjeni da pomognu i podrže svo osoblje o najviše odgovarajućem pristupu u brizi,

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

30


očuvanju i produžavanju trajanja AVF. Edukacija pacijenata je neophodna za osiguravanje optimalne njege AVF.

3.3 Područje primjene ovih VodičaObrađeno je:

• Arteriovenska fistula * Odgovornosti medicinske sestre * Procjena AVF * Higijena i kontrola infekcije * Tehnike kanulacije * Uklanjanje igala i hemostaza * Komplikacije: prevencija i otkrivanje * Dokumentiranje i izvještavanje * Edukacija pacijenta

Nije obrađeno:

• Arteriovenski graft (AVG)• Centralni venski kateteri (CVK) • Samokanulacija pacijenata

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Uvod

31

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Istorijat

33

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

34


Krvni pristup za hemodijalizu je usko povezan sa istorijatom nastanka dijalize. Nepostojanje krvnog pristupa za ponavljanu upotrebu je sprečavalo da dijaliza postane rutinski tretman.

Georg Haas iz Njemačke je 1924. godine uradio prvi hemodijalizni tretman na čovjeku. Za proceduru koja je trajala 15 minuta on je koristio staklene igle za pristup radijalnoj arteriji a krv je vraćana u kubitalnu venu.

Willem Kolff iz Holandije je 1943. godine napravio “rotirajući vještački bubreg” sa većom površinom filtera napravljenog od celofanske membrane. Prvi pacijent je dijaliziran 12 tretmana a dijaliziranje je prekinuto zbog nedostatka krvnog pristupa jer je postavljanje igle uvijek podrazumijevalo novu inciziju arterije.

Ishod terapije se konačno dramatično promjenio tokom 1960-tih nakon što je zaživjela ideja spajanja arterije i vene gumenim cjevčicama i staklenom kanilom koju je osmislio Nils Alwall iz Švedske a koju su razvili i unaprijedili kao vanjski teflonski AV šant (shunt). Njihov prvi pacijent je preživio 10 godina nakon što mu je postavljen teflonski AV šant u martu 1960. godine. Suženi krajevi dvije teflonske kanile tankih zidova su ubačene u radijalnu arteriju i susjednu cefaličnu venu distalno na podlaktici. Kada nisu u upotrebi, vanjski krajevi kanila su spojeni savijenom teflonskom cjevčicom a kasnije zamijenjeni fleksibilnom silikonsko- gumenom cjevčicom.

Stanley Shaldon je 1961. godine, nakon što nije mogao pronaći hirurga da postavi kanilu, koristeći Seldinger-ovu tehniku postavio kateter u femoralnu arteriju i venu. Nativna AVF je nastala 1966. godine kada su Brescia, Cimino, Appel i Hurwich objavili uspješno napravljenih 14 strana na stranu anastomoza između radijalne arterije i cefalične vene podlaktice. Lars Röhl je 1968. godine predstavio rezultate kod 30 pacijenata

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Istorijat

35sa anastomozom strane radijalne arterije na završetak vene. Nakon toga je 1977. godine predstavljena Gracz fistula koju je kasnije modifikovao Klaus Konner. Riječ je o proksimalnoj fistuli na nadlaktici koju je činila perforirana vena postavljena superficijalno prema dubljem venskom slivu kako bi ograničila protok krvi i prevenirala nastanak sindroma krađe krvi (steal syndrome) u pacijenata sa oboljenjem perifernih arterija zbog starosti, hipertenzije i dijabetesa.

George Thomas je 1969. godine postavio dakronske spojnice na femoralnu arteriju i venu na mjestu gdje su blizu jedna drugoj a koje su spojene savitljivom cjevčicom i izvedene sprijeda na površinu butine. Thomas-ov šant je ubrzo zamijenjen ekspandiranim polytetrafluoretilenskim (PTFE) graftom nakon što je LD Baker 1976. godine predstavio prve rezultate u 72 hemodijalizna pacijenta. PTFE je ostao materijal izbora bez obzira što su od 1972. godine dostupni graftovi od biološkog materijala.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Krvni pristupza hemodijalizu

37

37

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

3838


5. Krvni pristup za hemodijalizu

5.1 Vrste krvnog pristupaTri su vrste krvnog pristupa za hemodijalizu i nakon što su načinjeni imaju različit vijek trajanja:

• Centralni venski kateter se može koristiti odmah nakon insercije (pogledati sliku 1)

• Arteriovenski graft se može koristiti za dijalizni tretman 2–3 sedmice nakon postavljanja; neki od njih (graftovi za ranu kanulaciju) se mogu koristiti prema procjeni i jedan dan nakon postavljanja (pogledati sliku 2)

• Arteriovenska fistula se obično može koristiti za hemodijalizni tretman 6-12 sedmica nakon kreiranja a može se procijeniti radi upotrebe čak i 4 sedmice nakon kreiranja (pogledati sliku 3)

Odabir krvnog pristupa zavisi od stanja krvnih sudova i kliničkog stanja pacijenta te o vremenu koje je na raspolaganju do započinjanja hemodijalize.

Aktuelne smjernice preporučuju AVF kao zlatni standard za pristup za hemodijalizu, radije nego CVK i AVG.

U poređenju sa CVK ili AVG, AVF je povezana sa:

• Dužim trajanjem i manjom stopom komplikacija• Manje epizoda tromboze i infekcije• Optimalnom dozom dijalize• Rjeđim hospitalizacijama• Smanjenim troškovima

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Krvni pristup za hemodijalizu39

Slika 1. Centralni venski kateter

Slika 2. Arteriovenski graft

Slika 3. Arteriovenska fistula

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Arteriovenskafistula

41

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

4242


6 Arteriovenska fistula

AVF je ‘hirurški napravljen prolaz između arterijske anastomoze prema jukstapozicioniranoj (susjednoj) veni koji omogućava da visok pritisak protoka arterijske krvi teče u venu uzrokujući njeno proširenje i zadebljanje zida’.1 Ovaj se proces naziva arterijalizacija ili sazrijevanje vene što je neophodno kako bi nastao krvni sud sa odgovarajućim protokom i dovoljno čvrst radi uspješne kanulacije. Krvni sud koji prima arterijsku krv i koji će se koristi za kanulaciju mora biti površan, bilo prirodno ili hirurški superficijaliziran.1

Kreiranje AVF koja je zadovoljavajuće funkcionalna nije lako za postići i ponekad zahtjeva korekcije – čak i prije prve upotrebe. Stoga, AVF treba biti kreirana što je ranije moguće, idealno do 6 mjeseci prije nego što bude potrebna za hemodijalizu.2

6.1 Pravo vrijeme za kreiranje arteriovenske fistule

Rano javljanje pacijenata sa hroničnim oboljenjem bubrega (Chronic Kidney Disease - CKD) nefrologu i/ili vaskularnom hirurgu je izuzetno preporučeno. Takav pristup pomaže da se očuvaju mjesta za krvni pristup i osigura dovoljno vremena za planiranje kreiranja i sazrijevanja krvnog pristupa.3

Preporuke zasnovane na stopi glomerularne filtracije (GFR):

• GFR <30 mL/min/1.73 m2 – započeti edukaciju pacijenta i njegove porodice u vezi sa rješavanjem završnog stadijuma oboljenja bubrega (End Stage Renal Disease - ESRD) uključujući informacije o transplantaciji, vrstama dijalize i o krvnom pristupu

• GFR ~20 mL/min/1.73 m2 – inicirati kreiranje pristupa za dijalizu (AVF, peritonealni kateter) i započeti pripreme za listu čekanja na transplantaciju

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Arteriovenska fistula

43

• GFR ≤10 mL/min/1.73 m2 – započeti dijalizu u skladu sa procjenom nefrologa

Pacijenti u stadijumu CKD 4 ili oni koji imaju rapidno smanjenje GFR trebaju se javiti nefrologu radi daljnje procjene za terapiju zamjene bubrežne funkcije (Renal Replacement Therapy - RRT). Ako je hemodijaliza preferirani izbor tretmana za određenog pacijenta, tada se treba u isto vrijeme donijeti odluka koji tip krvnog pristupa će se koristiti.

Preporučuje se potpuna procjena pacijenta prije kreiranja AVF (Tabela 1).3

Tabela 1. Preporuke za procjenu pacijenta prije kreiranja arteriovenske fistule

Aspekti za razmatranje Razlog

Istorija CVK, pacemaker

Istorija arterijskog ili perifernog katetera (npr. onkološka terapija)

Povezano sa stenozom subklavijske vene

Intravenska kanulacija krvnih sudova na ruci može uzrokovati ozbiljno oštećenje i ugroziti kreiranje AVF

Diabetes Mellitus

Osobe sa dijabetesom su u većem riziku nastanka periferne vaskularne bolesti (Peripheral Vascular Disease - PVD). PVD se pojavljuje kada aterosklerotski plakovi holesterola i drugih masnoća u krvotoku pokriju unutrašnji zid arterije i usporavaju protok krvi

Antikoagulantna terapija ili poremećaji koagulacije

Komplikacije nastale tokom upotrebe AVF kao što su krvarenje nakon tretmana i poremećaji protoka krvi

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

4444


Aspekti za razmatranje Razlog

Insuficijencija srca (CHF)

Može se pogoršati zbog dodatnog dotoka krvi iz AVF

Zamjena srčanih valvula

Moguć je povećan rizik infekcija povezanih sa srcem

Ozbiljni komorbiditeti Pacijent može umrijeti prije nego AVF bude spremna za upotrebu

Prethodne traume ili operacije ruke, grudnog koša i vrata

Mogu uzrokovati oštećenje krvnih sudova ruke

Dominantna rukaDominantnu ruku treba izbjegavati, ako je moguće, kako bi se umanjio uticaj na kvalitet života pacijenta

Očekivanje transplantacije bubrega sa živog donora

AVF neće biti potrebna jer CVK ili kateter za peritonealnu dijalizu mogu biti dovoljni za kraće vrijeme tretmana do transplantacije

Fizikalni pregled i Doppler ultrazvuk arterija i vena ruke

Procjena stanja krvnih sudova, naročito kolateralnih vena ekstremiteta

Procjena edema ruke Edemi ukazuju na problem venskog krvotoka koji može ograničiti razvoj AVF

Pogodnost veličine ruke i prisustvo ožiljaka

Procjena da li ima dovoljno mjesta za kanulaciju

Tripanofobija (strah od igala)

Može povećati poteškoće u vezi kanulacije. (pacijent se može liječiti peritonealnom dijalizom)

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


45Aspekti za razmatranje Razlog

Indeks tjelesne mase

(BMI) iznad 35 kg/m2

Potrebna je pažljiva procjena vena u gojaznih pacijenata jer će možda biti neophodna transpozicija krvnih sudova

Spol

Moguće je da su u žena krvni sudovi manjeg prečnika. Ipak, čak i ako se rutinski koristi preoperativno mapiranje krvnih sudova kako bi se odabrali krvni sudovi pogodnog prečnika, manje su šanse da AVF sazrije u žena nego u muškaraca4

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

4646


6.2 Izbor krvnih sudova6.2.1 ArterijaGlavna arterija ruke je brahijalna arterija; ona polazi od rame-na do lakta gdje se grana u dvije arterije (radijalnu i ulnarnu) a koje se nakon toga dijele u još manje arterije (vidjeti sliku 4). AVF se može kreirati na tim arterijama u zavisnosti od kardio-vaskularnog sistema pacijenta i pažljive instrumentalne pro-cjene njegovih krvnih sudova.5,6

Slika 4. Anatomija krvnih sudova ruke

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


47

Preduslovi u vezi arterije za kreiranje AVF uključuju:

• Neprekinut protok u planiranu AVF

• Palmarna mreža pacijenta

• Prečnik 2.0 mm ili šire na mjestu planirane anastomoze

• Sposobnost krvnog suda da se dilatira nakon kreiranja AVF što je ponekad važnije i od prečnika krvnog suda4

6.2.2 Vena

Nekoliko je vena ruke koje se mogu koristiti i opisane su u tekstu ispod:

• U ruci su radijalna, ulnarna vena i vene mediane

• Bazilarna i cefalične vene, koje su površinske, se spajaju u aksilarnu venu; ipak, postoje mnoge anatomske varijacije

• Proksimalno, aksilarna vena nastaje na donjoj granici musculus teres major kao nastavak brahijalne vene

Preduslovi u vezi vene za kreiranje AVF uključuju:

• Neprekinut tok od mjesta planirane AVF

• Prečnik vene od ≥2.5 mm

• Ravan dio koji će biti pogodan za kanulaciju

• Dubina vene u odnosu na površinu kože < 1 cm

• Direktan kontiniutet toka vene prema centralnim venama

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

4848


6.3 Lokacija za kreiranje arteriovenske fistule Uspješan hemodijalizni tretman započinje dobrim krvnim pristupom.5 Da bi stvorili dobru funkcionalnu AVF potrebno je da multidisciplinarni tim kojeg čine nefrolog, vaskularni hirurg, radiolog i nefrološka sestra, provedu temeljnu preoperativnu analizu.

Slika 5. Anatomija arterija i vena ruke i mjesta za kreiranje fistule

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


49

Idealno, AVF treba biti kreirana na nedominantnoj ruci što je moguće niže, kako bi se sačuvalo mjesta za buduće kreiranje AVF ako bude potrebno (vidjeti sliku 5).4 Mjesta za kreiranje AVF uključuju sljedeće:

• AVF na bazi palca• Standardna ili modifikovana Brescia–Cimino AVF

zapešća• Cefalična AVF nadlaktice na dorzalnom ogranku • Cefalična AVF na sredini nadlaktice• Antekubitalna AVF• Cefalična AVF u području lakta• Transponirana bazilarna AVF

6.4 Hirurške tehnike za kreiranje anastomoze Tabela 1. Preporučene tehnike za kreiranje anastomoze6,7

Metoda Prednosti Ograničenja

Anastomoza strana arterije na stranu vene (vidjeti sliku 6)

Tehnički jednostavnije

Moguće samo ako su arterija i vena u blizini jedna drugoj

Za ovu je AVF najveća vjerovatnost da će uzrokovati vensku hipertenziju u ruci. Ova je komplikacija ublažena prisustvom venskih zalistaka koji preveniraju vraćanje venske krvi u ruku, barem u prvim mjesecima

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

5050


Metoda Prednosti Ograničenja

Anastomoza završetak arterije na završetak vene (sistem korišten 1970-ih; zbog ograničenja povezanih sa ovim načinom, metod se ne primjenjuje)(vidjeti sliku 7)

Protok kroz AVF izbjegava nastanak hipercirkulatornog stanja

Tehnički zahtjevnija jer postoje velike razlike prečnika arterije i vene

Ishemija ruke, naročito u dijabetičara i starijih osoba

Ako se razvije, venska tromboza se može proširiti u arterijski ogranak AVF

Anastomoza strana arterije na završetak vene (najčešće korištena i trenutno najprihvaćenija tehnika za kreiranje AVF) (vidjeti sliku 8)

Najbolje rješenje kad su arterija i vena udaljene te ih se mora primicati

Nema oštrih uglova savijanja

Venska tromboza može zahvatiti samo venski dio AVF

Ako treba revidirati AVF, jednostavno je napraviti anastomozu proksimalno

Savijanje prilikom pomjeranja dijela vene prema arteriji

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


51

Slika 6. Anastomoza strana arterije na stranu vene

Slika 7. Anastomoza završetak arterije na završetak vene

Slika 8. Anastomoza strana arterije na završetak vene

6.5 SazrijevanjePrimarna AVF treba biti sazrela, spremna za kanulaciju sa minimalnim rizikom infiltracije te biti u stanju osigurati propisani protok krvi tokom dijaliznog tretmana.1

6.5.1 Fiziologija sazrijevanjaTok krvi se trenutno povećava nakon kreiranja AVF zbog vazodilatacije i vaskularnog remodeliranja. Ovo može uzrokovati:

• Smanjenje prosječnog udarnog stresa koji se vraća na normalu nakon 3 mjeseca

• Progresivno povećanje prečnika proksimalne antekubitalne vene

• Da se ne mijenja debljina intime krvnog suda• Pojavu ekscentrične hipertofije venske strane AVF• Adaptivno remodeliranje zida vene izazvano

reorganizacijom ćelija i izvanćelijskih komponenti• Deformaciju endotelijalnih ćelija (zbog sila trenja

izazvanih tokom krvi i djelovanjem na apikalnu površinu ćelija) u smjeru toka krvi, pošto te ćelije imaju centralnu ulogu u adaptivnom remodeliranju

• Povećanje prečnika arterije zbog pojačanog protoka nakon kreiranja AVF

• Remodeliranje radijalne arterije, bez arterijske hiper-trofije, uprkos značajnom povećanju prečnika i protoka krvi

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

5252


• Istraživanja pokazuju da uremija u CKD pacijenata ima samo mali uticaj na sazrijevanje AVF6

6.5.2 Vrijeme sazrijevanja Vrijeme koje je potrebno da AVF sazrije se razlikuje od pacijenta do pacijenta. European Renal Best Practice (ERBP) preporučuje da je idealno vrijeme sazrijevanja najmanje 4 sedmice. Odgovarajući protok kroz AVF (>600 mL/min) i prečnik (>5 mm), izmjereni ultrasonografijom mogu potvrditi sazrijevanje AVF.

U SAD je opšteprihvaćeno mišljenje da je potrebno 8–12 sedmica da bi se izbjegao nastanak komplikacija.

Nasuprot tome, u Evropi se smatra da se bilo koja komplikacija može uočiti unutar 4 sedmice i da nije potrebno čekati 8–12 sedmica. Ipak, odluka kada je pravo vrijeme za korištenje AVF zavisi od njenog sazrijevanja, kako su razvijene vene pacijenta, da li ima alternativni krvni pristup te od iskustva osoblja koje punktira AVF.2,3

Pravilo šestice (procjena sazrijevanja)1,2

• Sazrijevanje AVF treba procjeniti ekspert unutar 6 sedmica nakon kreiranja

• Protok kroz krvni sud treba biti veći 600 mL/min • Prečnik krvnog suda treba biti veći od 6 mm • Krvni sud ne treba biti dublji više od 6 mm ispod

površine kože

Ako nakon 6 sedmica vene nisu dovoljno velike za kanulaciju, pacijenta treba uputiti radi ponovne procjene (vaskularnom hirurgu i/ili interventnom radiologu/nefrologu). Može biti da kolateralne vene utiču na razvoj ili možda fistulogram otkrije

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


53

stenozu koja se može korigovati kako bi se poboljšao protok krvi.2,3

6.6 Neuspjeh sazrijevanja arteriovenske fistuleRano neuspjelo sazrijevanje AVF se dešava do 3 sedmice nakon kreiranja (tabela 3). Podaci pokazuju da 28–53% svih novih AVF nikada ne sazriju dovoljno da bi se mogle koristiti za dijalizu.8 Protok kroz krvni pristup veći od 400 mL/min prvog ili sedmoga dana nakon kreiranja AVF se smatra najboljim pokazateljem uspjeha sazrijevanja AVF. Potrebno je što prije pronaći razlog u slučajevima kada je protok kroz krvni pristup manji od 400 mL/min.4,7

Tabela 3. Neuspjeh sazrijevanja AVF

Problem Uzrok Znakovi i simptomiProcjena/

TretmanFistulna vena nije sazrela

Slab arterijski utok

Mala vena

Minimalno uvećanje vene ograničeno samo na područje anastomozeOdsustvo brujanja i drhtanja pri auskultaciji

Doppler ultrazvuk ili fistulogram da bi se izmjerio protok i otkrila stenoza Angioplastika ili hirurška revizija

Poremećaj u dinamici protoka, obično venska stenoza

Venska hipertenzija

Sindrom karpalnog tunela

Pojačan venski povrat

Uvećanje krvnih sudova distalno od anastomozeUvećanje vene palcaCijanoza venaEdem ruke Otok šake, prsa i lica

Test elevacije ruke

Angioplastika ili hirurška revizija

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

5454


Problem Uzrok Znakovi i simptomi Procjena/Tretman

Nema arterijalizacije venskog dijela AVF

Aksesorne vene

Juxta- anastomozna stenoza između arterije i vene

Okluzija glavne vene će promjeniti drhtanje (thrill) i kvalitet pulsa

Hirurško zatvaranje ili stent ablacija aksesorne vene

Angioplastika ili hirurška revizija

Infekcija unutar 3 sedmice od operacije

Perioperativna infekcija

Lokalno i opšte povećanje temperature, crvena koža i/ili edem

Antibiotska terapija

6.6.1 Instrumentalni monitoring sazrijevanja arteriovenske fistule

Zlatni standard za procjenu sazrijevanja je korištenje instrumentalnog monitoringa.

Dostupne su brojne instrumentalne metode za monitoring i nadzor AVF (tabela 4).

Tabela 4. Metode za instrumentalni monitoring i nadzor2,9

Parametar Metoda

Nadzor pritisaka Pritisak unutar pristupa (IAP) Statički venski pritisak (SVP)Dinamički venski pritisak (DVP)

Recirkulacija (metodom dilucije ali ne ureje)

Ultrazvučni test dilucije (UDT)

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


55Parameter Metoda

Nadzor protoka Duplex Doppler Ultrazvuk (DDU) (kvantitativni color imidžing brzine)Magnetno Rezonantna Angiografija (MRA) Varijabilni Doppler Ultrazvuk Protoka (VFDU) Transonic Dilucijski Ultrazvuk (UDT)Crit-line III (optodilucija ultrafiltracijom;[Hema Metrics] [OABF])Crit-line III direktni transkutani (HemaMetrics) (TQA)Tehnika infuzije glukoze pumpom (GPT) Dilucija ureje (UreaD)Diferencijalna provodljivost (hemodinamski monitor [HDM])In-line Dialysance (DD)

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Higijena ikontrola infekcije

57

57

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

5858


7 Higijena i kontrola infekcije

Infekcije povezane sa zdravstvenom njegom (Healthca-re-Associated Infections - HCAI) su prepoznate kao veliki uzrok smrtnosti širom svijeta. Efikasan program/procedure higijene i kontrole infekcije su ključne i zdravstveno osoblje mora biti pravilno obučavano da bi uz pomoć opreme i resursa moglo ispuniti svoje zadatke sigurno i efikasno.

Infekcija je drugi po redu uzročnik gubitka fistule, odmah na-kon stenoze/tromboze.10

Infekcija AVF se uobičajeno može liječiti antibioticima ali je u nekim slučajevima potrebno kreirati novi pristup.11 Najbolja ak-tivnost je prvenstveno prevenirati infekciju.

Prevencija i kontrola infekcije je zajednički naziv za aktivnosti koje imaju za cilj zaštiti ljude od infekcija.12

Standardne mjere predostrožnosti preveniraju prenos uzročni-ka infekcija povezanih sa zdravstvenim radnicima na pacijente i zdravstvene radnike i moraju se primjenjivati za sve pacijen-te bez obzira na njihov infektivni status i u svim zdravstvenim ustanovama. Zasnovane su na pretpostavci da krv, tjelesne tečnosti, izlučevine (osim znoja), neozlijeđena koža i sluznice mogu sadržavati uzročnike infekcija.

7.1 Higijena ruku

Ruke zdravstvenih radnika (ZDR) imaju veliku ulogu u prenosu HCAI.

U skladu sa ciljevima Svjetske Zdravstvene Organizacije (World Health Organization - WHO), sljedeće smjernice najbolje prakse su fokusirane na sljedeće ciljeve prevencije:

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Higijena i kontrola infekcije

59

• Kolonizacije sa mogućom egzogenom infekcijom pacijenta

• Endogene i egzogene infekcije pacijenata• Infekcije ZDR• Kolonizacije prostora ustanova i ZDR

Koncept Pet momenata higijene rukuSvjetska Zdravstvena Organizacija (WHO)13 definiše pet momenata higijene ruku. Oni se odnose na koncept područja pacijenta, zone zdravstvene njege i kritičnih mjesta i primjenjuju se na sve aktivnosti u centru:

1. Prije dodirivanja pacijenta2. Prije čistog/aseptičnog postupka3. Nakon rizika izlaganja tjelesnim tekućinama 4. Nakon dodirivanja pacijenta5. Nakon dodirivanja okruženja pacijenta

U skladu sa usklađenim preporukama WHO, higijena ruku treba se rutinski provoditi utrljavanjem sredstva sa alkoholom.

Postoje i indikacije kada se ruke moraju prati sapunom i vodom.

Svaki ZDR mora biti obučen kada primjeniti koju od metoda higijene ruku i kako ispravno primjeniti odgovarajuću tehniku.

Da bi osigurali da se pravilno primjenjuje metoda dezinfekcije alkoholnim sredstvom ili pranje sapunom i vodom, mora se osigurati da alkoholni dezinficijens ili voda i sapun, ako se primjenjuju, obuhvate cjelovitu površinu šaka i zapešća.

Prstenje, ručni satovi i narukvice se ne smiju nositi za vrijeme aktivnosti direktne njege pacijenta. Jedini je izuzetak

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

6060


jednostavna burma kojom se mora manipulisati tokom postupka higijene ruku kako bi se omogućilo da je i koža ispod burme efektivno očišćena i osušena.

Higijena ruku i održavanje AVF čistom su najvažnije mjere u vezi kontrole infekcije.

7.2 Lična zaštitna oprema (LZO) i radna uniformaLZO (zaštita ruku i lica, kecelje) služe da zaštite ZDR od rizika i preveniraju povrede na radnom mjestu. Neki predmeti LZO, kao npr. rukavice i maske, štite i ZDR i pacijente

• Mora se osigurati da LZO ne predstavlja opasnost za druge, npr. LZO se mora mijenjati između pacijenata

• LZO se mora skinuti i odbaciti ili dezinfikovati nakon upotrebe

• Higijena ruku se mora provesti nakon skidanja LZO

7.2.1 RukaviceNošenje medicinskih rukavica u zdravstvenim ustanovama ima dvostruku ulogu:

• Rukavice štite ZDR od izlaganja krvi i ostalim tjelesnim tečnostima

• Rukavice umanjuju mogućnost širenja mikroorganizama sa ruku ZDR u okolinu, prenosa sa ZDR na pacijente i prenos sa pacijenta na pacijenta

7.2.2 Zaštita licaMukozne membrane očiju, nosa i usta trebaju posebnu zaštitu za vrijeme aktivnosti njege pacijenata pri kojima je moguće prskanje krvi, tjelesnih tečnosti i ekskreta.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Higijena i kontrola infekcije

61

Kroz mukozne membrane patogeni mikroorganizmi lakše prodiru nego kroz neozlijeđenu kožu. Stoga se moraju nositi viziri ili zaštitne naočale za vrijeme uključenja i isključenja AVF.

7.2.3 Kecelje i mantiliKecelje su dio LZO i nose se u skladu sa standardnim ili kontaktnim mjerama predostrožnosti14 (da bi spriječili prenos uzročnika infekcije koji se šire direktnim ili posrednim kontaktom sa pacijentima ili njihovom okolinom i čiji se prenos ne može onemogućiti primjenom samo standardnih mjera predostrožnosti).

7.2.4 UniformeUniforme se ne smatraju kao LZO. Uniforme ne štite od tečnosti jer je odjeća (obično pamučna) propusna. Ipak, njihova je namjena dvostruka, daju ZDR profesionalan izgled koji podržava njihove svakodnevne aktivnosti u centru i u isto vrijeme prevenira prenos infekcije sa radnog mjesta u dom.

Nemojte obavljati radne zadatke bez primjene odgovarajuće higijene ruku.

Uvijek nosite ličnu zaštitnu opremu

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Kanulacijaarteriovenske fistule

63

63

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

6464


8 Kanulacija arteriovenske fistuleCilj treba biti sa se AVF kanulira sigurno bez uzrokovanja oštećenja linije života pacijenta. Mora se osigurati da svo dijalizno osoblje razumije i da odlično poznaje osnove AVF. Temeljni principi krvnog pristupa se trebaju koristiti da bi pomogli obuci svog dijaliznog osoblja kako bi unaprijedili kvalitet njege koju dijalizni pacijenti dobijaju. Postoji potreba da medicinske sestre kontinuirano stiču znanje putem sestrinskih istraživanja i edukacije.15

Pravilna kanulacija je temeljni aspekt očuvanja funkcionalne AVF

8.1 Nadležnost i odgovornosti AVF je složeno poglavlje dijalizne njege. Produžiti životni vijek i prohodnost AVF su važni ciljevi. Zato su potrebne izuzetno vješte dijalizne sestre koje će omogućiti da svaka kanulacija bude provedena bez komplikacija ili uz minimalne komplikacije.

U svakom dijaliznom tretmanu i prije svake kanulacije se treba uvjeriti da je pacijentova AVF funkcionalna i bez problema kako bi se dobio optimalan protok krvi i odgovarajuća dijaliza.

Da bi se to postiglo potrebne su sljedeće nadležnosti i odgovornosti:

Medicinska sestra• Sposobna za procjenu AVF• Sposobna za tehnike kanulacije i njegu• Sposobna za zbrinjavanje komplikacija• Sposobna za edukaciju pacijenata u vezi sa AVF• Odgovorna za osiguravanje sigurnosti pacijenta

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Kanulacija arteriovenske fistule

65

• Odgovorna za izvještavanje i dokumentiranje svih komplikacija u vezi sa AVF

• Odgovorna za komunikaciju sa medicinskim timom radi ranog otkrivanja i zbrinjavanja komplikacija

Ljekari• Odgovorni za pružanje optimalne preskripcije radi

očuvanja AVF• Odgovorni za efektivno zbrinjavanje komplikacija

8.2 Priprema i procjena

Procedura se provodi u sali za dijalizu uz optimalne uslove za postupak i pod nadzorom medicinske sestre. Procjena prije hemodijalize će pomoći medicinskoj sestri da otkrije moguće probleme koji se mogu desiti za vrijeme tretmana. Pažljivo slušajte pacijenta da bi otkrili bilo kakve promjene koje bi mogle biti relevantne.

8.2.1 Priprema okruženja 8.2.1.1 Ambijent

• Sala treba biti čista, prozori zatvoreni, ležaji/kreveti i aparati za dijalizu pravilno raspoređeni

• Svaka sala/odjeljak za dijalizu mora imati odgovarajući broj: * umivaonika sa tekućom vodom, dispenzerima tečnog sapuna i jednokratnim ručnicima

* dispenzera sa dezinfekcionim sredstvom• Površine i oprema koja se koristi za pripremu postupka

mora biti čista i dezinfikovana prije i nakon svake upotrebe

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

6666


• Potreban materijal treba biti postavljen na dezinfikovanu površinu

• Treba osigurati odgovarajuće osvjetljenje za vrijeme postupka kanulacije

8.2.1.2 Oprema• Slušalice

8.2.1.3 Materijali• Dezinfektant za kožu• Podloška• Rukavice• Pakovanje sterilnih gaza• Flaster• Šprice (npr. za propiranje igala ili uzorkovanje krvi ako

je potrebno)• Epruvete za uzorke krvi ako je potrebno• Igle (za navlačenje sterilne 0.9% NaCl ako treba) • Poveska• Fistulne igle (vidjeti tabelu 5)• Kanta za otpad• Kanta za oštri otpad• Lijekovi, npr. antikoagulantno sredstvo prema nalogu

ljekara

Preporučuje se da su uvijek dostupni predefinisani kompleti za postupke priključivanja i isključivanja

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


67

Tabela 5 Preporučeni prečnik igala u skladu sa planiranom brzinom protoka krvi

Brzina protoka krvi Preporučeni prečnik igala<300 mL/min 17 gauge300–350 mL/min 16 gauge350–450 mL/min 15 gauge>450 mL/min 14 gauge

8.2.1.4 Medicinska sestra• Opere i osuši ruke u skladu sa preporukama WHO i

nosi LZO (pogledati poglavlje 7.2)• Postavlja materijal na dezinfikovanu površinu• Omogućava da je pacijent opušten i da mu je udobno • Ako je potrebno pacijentu objasni sve rutinske i ne-

rutinske postupke i aktivnosti

8.2.1.5 Pacijent • Nosi udobnu odjeću (uklanja nakit ako ga nosi)• Opere ruku sa krvnim pristupom vodom i tečnim

sapunom (vidjeti siku 9). Ako sam ne može oprati ruku sa krvnim pristupom, medicinska sestra mu treba pomoći

• Pazi da se uvijek može lako pristupiti AVF

Slika 9. Pacijent pere ruku sa AVF

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

6868


8.2.2 ProcjenaFizikalna procjena se mora uraditi prije svake kanulacije bez obzira koliko je stara AVF.

U slučaju da Vam nije poznata AVF pacijenta, potražite savjet iskusne starije medicinske sestre i provjerite dostupne informacije u istoriji bolesti pacijenta.

Fizikalna procjena je važna za procjenu funkcionalnosti i otkrivanja mogućih znakova komplikacija (kako je prikazano u tabeli 6).

Tabela 6. Klinički monitoring arteriovenske fistule

Aktivnost Mogući znaci

Gledanje – inspekcija8 (vidjeti sliku 10)

Edem, crvenilo, oteklina, osjetljivost, hematom, osip ili pukotine na koži, krvarenje, eksudat, aneurizma ili pseudoaneurizma

Osjetiti – palpacija (vidjeti sliku 11)

Kvalitet pulsa, promjena temperature, atipična toplota, osjetljivost na dodirSmjer protoka, osobine toka dužinom fistule (drhtanje spram pulsa)Napomena: drhtanje treba nalikovati ujednačenim vibracijama a ne snažnom pulsiranju

Slušati fistulu.– auskultacija (vidjeti sliku 12)

Auskultacijom slušati brujanje tokom cijele fistulne vene i obratiti pažnju na kvalitet zvuka i njegove amplitudeNapomena: brujanje – zvuk hučanja – treba biti snažan i ujednačen; svaki zvuk je povezan sa prethodnim

U slučaju odsustva brujanja i/ili drhtanja, NE kanulirati AVF!

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


69Slika 10. Gledati – inspekcija Slika 11. Osjetiti – palpacija Slika 12. Slušati – auskultacija

Dokumentovati svaku procjenu i izvjestiti bilo kakve abnormalnosti nadređenoj sestri i/ili ljekaru

8.2.3 Priprema arteriovenske fistulePravilna priprema mjesta kanulacije od strane osoblja i pacijenta smanjiće stopu infekcije. Izbor mjesta kanulacije se treba izvršiti prije konačne pripreme kože.

Priprema kože pacijenta.

• Očistiti i dezinfikovati kožu pacijenta odgovarajućom otopinom

• Dezinfikovati AVF prije ubadanja igala 30–60 sekundi. Dozvoliti da se sredstvo osuši tokom 30–60 sekundi. Slijediti preporuke za kontaktno vrijeme

• Započeti na mjestu odabranom za punkciju i kretati se kružnim pokretima prema vani kako bi uklonili bakterije sa mjesta izabranog za punkciju (vidjeti sliku 13)

• Ponoviti pripremu kože ako je pacijent prije punktiranja dodirnuo već dezinfikovanu kožu

• Ako koristite buttonhole tehniku kanulacije, dezinfikujte i prije i poslije uklanjanja kraste

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

7070


Slika 13. Priprema kože prije kanulacije

8.3 Prva kanulacijaNovoj, primarnoj AVF treba dati barem 4 sedmice da se razvije prije prve kanulacije. Prvi pokušaji da se uradi dijaliza preko nove fistule se trebaju pažljivo provesti.

8.3.1 ProceduraZa uspješnu kanulaciju nove AVF su potrebni sljedeći koraci:

• Dobiti odobrenje od ljekara da se započne sa kanuliranjem AVF

• Objasniti pacijentu postupak. Pomoći mu da prevaziđe strah od prve kanulacije

• Iskusno i kvalifikovano osoblje treba kanulirati novu AVF

• Koristiti povesku ili primjeniti neki drugi način za uvećanje krvnih sudova (npr. zatražiti da pacijent ili neko od osoblja stegne nadlakticu)

• Za prve punkcije koristite igle 16G ili 17G (vidjeti sliku 14)

• Uvijek punktirajte barem 4–5 cm dalje od anastomoze• Ako pacijent još uvijek ima CVK a AVF se nije potpuno

razvila, koristite jedan krak CVK i iglu 16G–17G za

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


71

arterijski ili venski pristup, u skladu sa preskripcijom ljekara, (vidjeti sliku 15)

Samo medicinske sestre za koje je potvrđeno da su kompetentne da imaju najbolju tehniku kanulacije bi

trebale biti zadužene da punktiraju novorazvijenu AVF

Slika 14.Prva kanulacija sa dvije igle

Slika 15.Prva kanulacija sa jednom iglom i CVK

• Venska igla uvijek mora biti postavljena u smjeru toka krvi. Arterijska igla može biti postavljena u smjeru: * Antegradno – arterijska igla je u smjeru protoka krvi

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

7272


* Retrogradno – arterijska igla je u smjeru suprotno od toka krvi

• Osigurajte i stabilizujte krvni pristup koristeći jedno od nabrojanog: * Tehnika “tri tačke” (vidjeti sliku 16):

- Stabilizovati pristup palcem i kažiprstom - Zategnuti kožu prema sebi - Tako su zategnuti dermis i epidermis. Ovo olakšava kanulaciju i privremeno blokira bol

Slika 16. Tehnika ‘tri tačke’

• Tehnika ‘L’ * Postavite palac i kažiprst u položaj kao slovo ‘L’ * Palac treba držati kožu zategnutom preko AVF a kažiprst je treba stabilizovati i pomoći da se ispuni krvni sud AVF (vidjeti sliku 17)

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


73Slika 17. Tehnika ‘L’

• Ubadanje igle * Koristite ugao insercije od približno 20–35º zavisno od dubine pristupa (ugao insercije se posmatra spram kože i spoja igle sa cjevčicom. Igla najprije ulazi u kožu i tkivo iznad krvnog suda AVF a tek nakon toga i u krvni sud) - Manji ugao povećava opasnost “prevlačenja” oštrice igle preko površine krvnog suda

- Veći ugao povećava opasnost probadanja stražnjeg zida krvnog suda

• Uvođenje igle * Nakon što je igla ušla u krvni sud AVF, u cjevčici igle će se moći vidjeti krv. Nastaviti uvoditi iglu polagano sa malim pritiskom i laganim usmjeravanjem vrha igle prema sredini krvnog suda

* Ne rotirajte otvor igle za 180°. Rotacija igle može uzrokovati grebanje mjesta insercije, curenje krvi pored mjesta uboda te može oštetiti intimu krvnog suda

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

7474


• Da bi prevenirali infiltraciju savjetujte pacijenta da ne pomjera ruku sa AVF za vrijeme kanulacije i tretmana

• Rotacija igle se mora izbjegavati

• Izbjegavati predugo podešavanje (“popravljanje”) igle

• U slučaju da je potrebno pokušati još jednu kanulaciju, uklonite prvu iglu ako je moguće, pravilno je odbacite i nakon toga ubodite novu iglu

• Fiksiranje igle * Fiksirajte iglu flasterom u pravcu kojim je uvedena * Da bi se izbjeglo pomjeranje vrha igle NE pritiskajte bazu igle uz samu kožu jer to može uzrokovati oštećenje intime krvnog suda

* Osigurajte iglu sa barem tri trake flastera: jedna za fiksiranje krilaca, druga preko igle i treća preko cjevčice igle (vidjeti sliku 18)

Slika 18. Postavljanje flastera na iglu

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


75

8.4 Tehnike kanulacijeNajvažnija procedura je kanulacija AVF i dijalizna sestra je tokom dana često radi. Pravilan izbor mjesta i tehnike punktiranja su temeljni preduslov za optimalan dijalizni tretman kao i da se pacijent osjeća ugodno i bude zadovoljan.Kanulacija AVF se mora provesti korištenjem jedne od sljedećih tehnika:

• Ljestvice od užeta / tehnika rotacije (Rope ladder)• Tehnika rupice za dugme (Buttonhole)• Arealna tehnika (ograničeno područje)

Idealna tehnika još uvijek nije usaglašena mada je arealna tehnika najmanje preporučena.

Ne punktirajte područje aneurizme

Preporučuje se da:

• Najprije punktirate arterijsku iglu

• Pristup ostane vidljiv svo vrijeme

• Ne punktirate ponovo ista mjesta tokom naredne dvije sedmice (izuzev kod tehnike buttonhole)

• Nova mjesta punktiranja budu udaljena barem 3mm od mjesta prethodne punkcije izuzev ako drugačije nije navedeno u planu tretmana (npr. buttonhole)

• Vrhovi igala budu udaljeni barem 5 cm jedan od drugog, ako je moguće

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

7676


8.4.1 Ljestvice od užeta (Rope ladder)Ova tehnika je poznata i kao tehnika rotacije.

• Za svaku novu kanulaciju se izabira novo mjesto ~5 mm udaljeno od prethodnog. Mjesta kanulacije se rotiraju cijelom dužinom AVF (vidjeti sliku 19)

Prednosti• Smanjen rizik nastanka aneurizme• Daje vremena da zacijele mjesta prošle kanulacije • Smanjen je rizik infekcije

Ograničenja• Bol tokom kanulacije• Ožiljci na krvnom sudu• Rizik gubitka AVF zbog loše primjene tehnike

Slika 19. Tehnika ljestvice od užeta / tehnika rotacije

Primjer dobre prakse za tehniku rotacije: arterijska (A) spram venske (V): A1 i V1; A2 i V2; A3 i V3; A4 i V4; A5 i V5

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


77

Prije kanulacije

• Priprema prostorije (poglavlje 8.2)• Priprema materijala (poglavlje 8.2)• Slijediti higijenske zahtjeve (poglavlje 7) • Priprema pacijenta (poglavlje 8.2)• Procjena AVF (poglavlje 8.2)

Tehnika

• Koristiti povesku ili primjeniti neki drugi način za uvećanje krvnih sudova (npr. pitati pacijenta ili nekog od osoblja da stegne nadlakticu)

• Koristiti tehniku ‘tri tačke’ ili ‘L’ tehniku za stabilizaciju krvnog suda (vidjeti slike 16 i 17)

• Locirati arterijsku stranu AVF i smjer toka krvi. Preporučuje se da se arterijska igla postavi u smjeru toka krvi (antegradno) i sa otvorom prema dole. U slučaju anatomskih ograničenja arterijsku iglu postaviti suprotno od smjera toka krvi (retrogradno) i sa otvorom prema gore (vidjeti sliku 20)

• Locirati vensku stranu AVF i smjer toka krvi. Venska igla se uvijek postavlja u smjeru toka krvi prema srcu

• Ubodite iglu pod uglom od 20–35°. Kada uočite pojavu krvi u igli, smanjite ugao i uvedite iglu u središte krvnog suda

• Ako je potrebno špricom provjerite da li je protok zadovoljavajući

• Nastavite sa procedurom spajanja na izvantjelesnu cirkulaciju

• Mjesta na AVF na kojima se uočava aneurizma potrebno je izbjegavati

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

7878


Slika 20. Smjer igle i položaj otvora

Rješavanje problema pri tehnici rotacije• Često se dešava pojava oštećenja zida krvnog suda

iglom, najčešće prilikom prvih korištenja AVF zbog slabe tehnike kanulacije. U ekstrenmim slučajevima se manifestuje: * Otokom * Hematomom * Promjenom boje područja u danima nakon ozljede

• Ugao ubadanja: * Premali ugao može uzrokovati oštećenje gornjeg/prednjeg zida i moguću infiltraciju (podliv)

* Prevelik ugao može uzrokovati oštećenje donjeg/stražnjeg zida i moguću infiltraciju (podliv)

• Ako osjetite otpor u bilo kojem trenutku za vrijeme ubadanja igle ili za vrijeme mijenjanja položaja igle, iglu treba povući i preusmjeriti pod drugim uglom

1.arterijska igla antegradno, otvor prema gore

3. arterijska igla antegradno, otvor prema dole

2. arterijska igla retrogradno, otvor prema gore

4. arterijska igla retrogradno, otvor prema dole

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


79

8.4.2 Tehnika rupice za dugme (Buttonhole)• Buttonhole tehnika je način na koji se AVF ubada u

isto mjesto, pod istim uglom i do iste dubine svaki puta • Korištenjem potpuno istog mjesta nastaće tunel od

ožiljnog tkiva• Strogo se preporučuje da procedure izvodi ista osoba

sve dok se ne razvije tunel• Oštra igla se koristi za oko 6–12 kanulacija (zavisno

koliko će kojem pacijentu trebati vremena) da bi nastao tunel na mjestu ubadanja

• Nastanak ožiljnog tkiva tunela će omogućiti korištenje tupih igala

• Originalno, buttonhole tehnika se koristi za razvoj 2 tunela (vidjeti sliku 21a), te se i arterijska i venska igla kanuliraju u potpuno isto mjesto svake dijalize. U posljednje vrijeme prisutan je trend da se kreira više od 2 tunela, u nekim slučajevima do 4 (vidjeti sliku 21b), kako bi se mogli naizmjenično koristiti i smanjiti rizik komplikacija te da bi se produžio vijek tunela

21a

Slika 21. Buttonhole tehnika

21b

Prednosti• Produžava vijek trajanja AVF • Smanjuje bol i krvarenje

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

8080


• Smanjuje učestalost pogrešnih ubadanja • Eliminira rizik infiltracije • Promovira samopunktiranje• Smanjuje hospitalizacije u vezi komplikacija AVF• Smanjuje rizik ozljede iglom• Smanjuje rizik nastanka aneurizme

Ograničenja• Uglavnom pogodna za AVF• Povećava rizik infekcije• Zahtijeva rad istog iskusnog i vještog profesionalca

koji će kanulirati sve dok se ne razvije tunel, osim u slučaju da se koriste pomagala

• Rizik gubitka AVF zbog loše uvježbane tehnike• Teška za izvoditi u slučaju da je AVF pokrivena sa:

* Kožom punom ožiljaka * Premnogo ili premalo potkožnog tkiva

Prije kanulacije

• Pripremiti radnu okolinu (pogledati poglavlje 8.2)• Pripremiti materijale (pogledati poglavlje 8.2)• Slijediti zahtjeve higijene (pogledati poglavlje 7) • Pripremiti pacijenta (pogledati poglavlje 8.2)• Procjeniti AVF (pogledati poglavlje 8.2)• Ukloniti krastu• Dezinfikovati mjesta kanulacije prije i poslije uklanjanja

kraste

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


81

Prilikom uklanjanja krasteTreba

• Koristiti sterilne hvataljke za uklanjanje kraste • Natopiti dvije gaze/tupfere fiziološkom otopinom

NaCl ili otopinom sa alkoholom• Zategnuti kožu oko kraste u suprotnom smjeru

Ne treba• Uklanjati krastu iglom koja će se koristiti za

kanulaciju jer će to kontaminirati iglu• Koristiti iglu za uklanjanje kraste; moguće je

povrijediti kožu pacijenta• Dozvoliti pacijentu da uklanja kraste• Kanulirati dok krasta nije potpuno uklonjena• Koristiti buttonhole stazu ako se pojavi krvarenje

nakon uklanjanja kraste (treba upotrijebiti oštru iglu i ubosti novo mjesto za taj tretman)

Tehnika• Koristiti povesku ili primjeniti neki drugi način za

uvećanje krvnih sudova (npr. pacijent ili neko od osoblja stegne nadlakticu). Primjeniti tehniku tri tačke ili L tehniku radi stabilizacije krvnog suda (vidjeti slike 16 i 17)

Kanulacija u periodu dok se tunel još nije razvio: • Odabrati mjesta punktiranja:

* Bez obzira da li je AVF ranije punktirana ili ne, pažljivo odaberite ravan dio AVF bez aneurizme i sa barem 5cm razmaka između vrhova igala

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

8282


• Nakon što se tunel razvio (treba biti vidljiva okrugla rupica) kanulaciju može raditi bilo koja obučena sestra i preporučuje se koristiti tupe igle

• Ubodite igle pod uglom od 20–35° (pazite da uvijek ubadate pod istim uglom, u istom pravcu i sa istim položajem otvora igle u narednim kanulacijama). Kada uočite pojavu krvi u cjevčici igle, smanjite ugao i uvedite iglu u centar krvnog suda vodeći računa o njegovoj dubini. Treba izbjegavati pretjeranu silu prilikom kanulacije krvnog suda

• Provjerite špricom da li je protok zadovoljavajući, ako je to potrebno

• Nastavite sa postupkom spajanja na izvantjelesnu cirkulaciju

Rješavanje poteškoća sa buttonhole• Krvarenje pored igle se može desiti tokom dijalize ako:

* se koriste oštre igle koje ozljede tunel * se tunel rastegne zbog pokušaja da se igla kontroliše i usmjerava umjesto da se slijedi staza tunela

* ako novi tunel ima neujednačeno tkivo• Ako se ne može postići propisani protok krvi provjerite:

* Smjer igala (da li je promijenjen u odnosu na prethodne kanulacije?)

* Položaj igala (jesu li prenisko ili previše strmo?) * Fiksiranje igala (da li ih je flaster stegao prejako?)

• Poteškoće sa uvođenjem tupih igala se mogu desiti ako postoji otok pored mjesta uvođenja. Ovo uzrokuje problem sa uvođenjem igala kroz tunel.

• Opipajte krvni sud iznad i ispod mjesta za ubadanje i pokušajte odrediti gdje je tunel ili koristite oštru iglu za taj tretman (pazite da ne ozlijedite tunel)

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


83

• Ako se tunel ne razvije prihvatljivo je da odustanete od tog mjesta i odredite novo

Ako je pacijent primljen u neki drugi centar i medicinske sestre ne znaju kako se punktira tehnikom buttonhole, one

treba da bodu nova mjesta tokom boravka pacijenta uz napomenu da bodu barem 2 cm od buttonhole tunela

8.4.3 Arealna tehnikaOva tehnika podrazumijeva ponavljane kanulacije grupisane u manjem području iznad krvnog suda (2–3 cm) (vidjeti sliku 22). Ove ponavljane kanulacije slabe elastičnost zida krvnog suda i kože te vode ka nastajanju aneurizme sa tendencijom nastajanja stenoze na granici aneurizme,11 nastajanju suženog dijela nakon aneurizme i produženom vremenu krvarenja nakon isključenja.

Ovu tehniku treba izbjegavati te primjenjivati alternativne tehnike.

Prednosti• Olakšana kanulacija• Manje je bolno za pacijenta

Ograničenja• Ugrožava elasticitet zida krvnog suda i kože• Promovira nastanak aneurizme/pseudoaneurizme i

stenoze iza aneurizme

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

8484


• Produžava vrijeme krvarenja• Negativno utiče na izgled tijela

Figure 22. Arealna tehnika

Prije kanulacije

• Pripremiti radnu okolinu (pogledati poglavlje 8.2)• Pripremiti materijale (pogledati poglavlje 8.2)• Slijediti zahtjeve higijene (pogledati poglavlje 7) • Pripremiti pacijenta (pogledati poglavlje 8.2)• Procjeniti AVF (pogledati poglavlje 8.2)

Tehnika

• Koristiti povesku ili primjeniti neki drugi način za uvećanje krvnih sudova (npr. pacijent ili neko od osoblja stegne nadlakticu)

• Primjeniti tehniku tri tačke ili L tehniku radi stabilizacije krvnog suda (vidjeti slike 16 i 17)

• Locirati arterijsku stranu krvnog pristupa i smjer toka krvi. Preporučuje se da arterijsku iglu postavite u smjeru toka krvi (antegradno). U slučaju anatomskih ograničenja, postavite iglu nasuprot toka krvi (retrogradno).

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


85

• Fiksirati iglu prema preporukama (poglavlje 9.3)• Locirati vensku stranu krvnog pristupa i smjer toka krvi.

Venska igla se uvijek postavlja u smjeru toka krvi prema srcu.

• Ubodite igle pod uglom od 20–35°. Kada uočite pojavu krvi u cjevčici igle, smanjite ugao i uvedite iglu u centar krvnog suda vodeći računa o njegovoj dubini

• Provjerite špricom da li je protok zadovoljavajući, ako je potrebno

• Fiksirati iglu prema preporukama (poglavlje 9.3) • Nastavite sa postupkom spajanja na izvantjelesnu cir-

kulaciju

Rješavanje poteškoća sa arealnom tehnikom• Često se dešava da zbog slabe tehnike kanulacije igla

razdere zid krvnog suda a još češće se to dešava kod novih AVF. U ekstremnim slučajevima to se manifestu-je: * Oteklinom * Hematomom

• Ugao ubadanja: * Premali ugao može uzrokovati oštećenje gornjeg zida i moguću infiltraciju

* Prevelik ugao može uzrokovati oštećenje stražnjeg zida i moguću infiltraciju

• I u slučaju uspješnih kanulacija je moguće iskusiti poteškoće zbog nastanka ekstravaskularnog ugruš-ka nakon hematoma koji može začepiti iglu. U ovim slučajevima se preporučuje ubosti novu iglu u novo mjesto

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

8686


• Ako se osjeti otpor tokom uvođenja ili mijenjanja po-ložaja igle, iglu treba povući i preusmjeriti pod drugim uglom

8.4.4 Tripanofobija (strah od igala)

• Interakcija osoblja i pacijenata može pomoći da se pacijent umiri i opusti. Komunikacija sestre i pacijenta je moćno pomagalo u svim procedurama kanulacije

• Izbjegavajte riječ ‘ubosti’; umjesto toga koristite riječi kao ‘postaviti’ ili ‘uvesti’ kada razgovarate o ubadanju igala u AVF

• I same riječi mogu umanjiti strah• Riječi birajte mudro i pažljivo!

8.5 Uklanjanje igala i hemostaza• Procedura uklanjanja igala je važna kao i kanulacija

AVF. Vađenje igala treba uraditi pažljivo kako bi se preveniralo ozljeđivanje krvnog suda, smanjila trauma krvnog pristupa i postigla optimalna hemostaza

• Hemostazu nakon prve kanulacije uvijek mora raditi iskusno sestrinsko osoblje jer je zid krvnog suda preosjetljiv te je povećana opasnost nastanka hematoma

Procedura• Pripremiti materijale (pogledati poglavlje 8.2)• Pomoći pacijentu da navuče rukavicu tako da može

pritisnuti mjesto uboda (ako je to u stanju)• Stabilizirati iglu i pažljivo ukloniti sve flastere da bi

prevenirali pretjeranu manipulaciju te moguće ozljede zida krvnog suda i uvećanje mjesta kanulacije

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


87

• Uklanjajte flastere pažljivo. Neki pacijenti imaju suhu kožu te je potrebno paziti da je ne ozlijedimo

• Svaku iglu treba izvući polagano i pod istim iglom pod kojim je ubodena sve dok igla nije u potpunosti izvađena. Pritisak prstima se treba primjeniti tek kada je igla potpuno izvađena kako bi spriječili oštećenja zida krvnog suda

• Najprije treba ukloniti vensku iglu osim ako postoji opasnost da vrh arterijske igle probije krvni sud kada se pritisne mjesto na kojem je bila venska igla (pritisak na mjesto venske igle ima efekat poveske na arterijsku iglu. Ako je arterijska igla već uklonjena, to može uzrokovati nastanak hematoma ili ponovnog krvarenja na mjestu gdje je bila arterijska igla)

• Da bi izbjegli nastanak modrica, kompresija je od ključne važnosti za dobru hemostazu. Jedan prst treba postaviti iznad mjesta na kojem je igla probila kožu a drugi iznad mjesta na kojem je igla ušla u krvni sud. Pritisak treba biti dovoljno snažan da zaustavi krvarenje ali ne i toliko snažan da zaustavi protok krvi kroz krvni pristup. Kompresija koja zaustavlja protok krvi kroz krvni pristup (slika 23) može uzrokovati njegovu koagulaciju

Slika 23. Pritisak pri hemostazi Primjer dobre prakse pri hemostazi je korištenje rukavice i kompresija

sa dva prsta koja ne zaustavlja protok krvi kroz krvni pristup

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

8888


• Drhtanje kroz krvni pristup se treba osjetiti iznad i ispod mjesta kompresije. Ako se drhtanje ne osjeti potrebno je smanjiti pritisak na krvni pristup sve dok se drhtanje ponovo može opipati. Prisustvo drhtanja iznad i ispod mjesta kompresije ukazuje da kompresija ne prekida protok krvi kroz krvni pristup

• Vrijeme hemostaze je različito za pacijente ali obično traje oko 8–12 minuta. Ako prerano provjeravamo da li je postignuta hemostaza pomjerićemo ugrušak i kr-varenje će se ponovo pojaviti. Proces hemostaze je završen kada nema znakova krvarenja nakon popu-štanja pritiska

• Ako je riječ o prvim kanulacijama (ili u slučaju da se AVF još nije potpuno razvila) potrebno je vršiti kompre-siju nekih 20 minuta kako bi izbjegli nastanak modri-ca ili krvarenje koje bi moglo zakomplikovati pravilno razvijanje AVF. U pacijenata čije je vrijeme hemosta-ze predugo, treba procjeniti antikoagulaciju i moguću vensku stenozu. U međuvremenu se može koristiti ce-lulozni hemostatski prevoj.

• Ponoviti isti postupak i za drugu iglu• Postaviti hemostatski flaster ili sterilnu gazu na

mjesto uboda. Ne omotavajte flaster oko cijele ruke. Provjerite puls ispod i iznad prevoja. Mjesto kanulacije je zaštićeno od kontaminacije bakterijama za vrijeme dok se ne razvije zaštitni ožiljak. Omotavanje flastera oko ruke može imati efekat poveske i ograničavati protok krvi. Uklonite rukavicu sa ruke pacijenta (ako je pacijent držao mjesta uboda)

• Uvijek otpustite pacijenta iz centra sa prevojem na mjestu kanulacija

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


89

Deset pravila pri uklanjanju igala • Pomoći pacijentu da navuče rukavicu ako je u

stanju držati mjesta uboda• Najprije vaditi vensku iglu• Stabilizirati iglu i pažljivo ukloniti flastere• Ukloniti iglu pod istim uglom pod kojim je ubodena• Pritiskati mjesto uboda sa dva prsta, isključivo

nakon što je igla potpuno uklonjena• Primjeniti odgovarajući pritisak, drhtanje se treba

osjetiti iznad i niže od mjesta pritiska• Držati tokom 8–12 minuta bez provjeravanja• U slučaju prve kanulacije držati do 20 minuta bez

provjeravanja• Postaviti hemostatski flaster ili sterilnu gazu na

mjesto uboda• Izbjegavati omotavanje flastera oko ruke

Upotreba klema ili posebnih poveski za držanje mjesta nakon vađenja igala povećava rizik nastanka komplikacija

8.6 Komplikacije povezane sa kanulacijom arteriovenske fistule

8.6.1 Infiltracija/hematomDefinicija Hematom je lokalizovani otok ispunjen krvlju nastao nakon oz-ljede zida krvnog suda. U slučaju krvnog pristupa za dijalizu, obično je uzrokovan curenjem krvi iz arterizirane vene u okol-no tkivo (slika 24).

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

9090


EtiologijaHematom nastaje zbog infiltracije izazvane iglom. Infiltracija izazvana iglom u slučaju nove AVF je relativno česta komplikacija koja se najčešće dešava kod starijih pacijenata.

Ako je krvni pristup ocijenjen kao sazreo, uzrok infiltracije/hematoma može biti nevješta tehnika kanulacije, manipulacija iglom te pomjeranje ruke pacijenta za vrijeme dijalize.

Znakovi i simptomiNajčešći znakovi infiltracije su iznenadan oštar bol, oticanje ili promjena boje kože u okolini. Znakovi hematoma su modrica i/ili otvrdnuće; boja kože se mijenja iz plavo ljubičaste u žuto smeđu tokom perioda oporavka nakon hematoma.

ZbrinjavanjeU početku treba staviti led (nikada u direktan kontakt sa kožom pacijenta) što može smanjiti razvoj hematoma. Ako to ne pomogne može se postaviti neka antitrombotska mast. U nekim slučajevima se zbog hematoma mora uraditi hirurška intervencija te dati antibiotici da bi se spriječila infekcija.

Slika 24. Hematom AVF

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


91

Infiltracija nove AVF je relativno čestakomplikacija, naročito u starijih pacijenata, vjerovatno jer su

im krvni sudovi krti i osjetljiviPreporučuje se izabirati nova mjesta kanulacije radi

izbjegavanja nastanka hematomaTehnika hemostaze nakon vađenja igala je posebno važna

8.6.2 Pseudoaneurizma

DefinicijaPseudoaneurizma (lažna aneurizma (vidjeti sliku 25)) je lokalno oštećenje zida krvnog suda uzrokovano izljevanjem krvi iz krvnog suda fistule ili grafta u okolno tkivo uz neprekinutu vezu između krvnog suda i obližnje šupljine.

EtiologijaNajčešće nastaju kao posljedica ponavljanih kanulacija u isto mjesto (arealna tehnika). Aneurizma i pseudoaneurizma su u riziku nastanka komplikacija uključujući rupture sa krvarenjem, infekciju i eroziju kože iznad. Ruptura može biti fatalna.

Znakovi i simptomiPseudoaneurizma je obično bolna, osjetljiva masa koja pulsira. Koža iznad je ponekad eritematozna. Bilo koja od navedenih promjena na koži iznad zahtijeva hitnu procjenu radi prevencije rupture.

ZbrinjavanjeNeke se pseudoaneurizme riješe spontano dok je neke potrebno zbrinjavati radi prevencije krvarenja, nekontrolisanog

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

9292


curenja ili drugih komplikacija. Dijagnoza treba biti potvrđena ultrazvučnim pregledom koji može otkriti tok arterijske krvi u pseudoaneurizmu. Konvencionalni angiogram takođe može dijagnostikovati pseudoaneurizmu.

Postoji dosta opcija za tretman pseudoaneurizme. Hirurška intervencija je bila zlatni standard u prošlosti, danas su popularne neke manje invazivne opcije kao što su pokrivni stent, kompresija pod kontrolom ultrazvuka, aplikacija injekcije trombina pod kontrolom ultrazvuka i hirurška ligatura (sa ili bez distalnog bajpasa).

Slika 25. Aneurizma/pseudoaneurizma AVF

Kanulacija u samo mjesto aneurizme i pseudoaneurizme se mora izbjegavati

Pseudoaneurizma se može prevenirati primjenom tehnike promjene mjesta uboda ili tehnike buttonhole

8.6.3 InfekcijeInfekcije su uzrok gubitka krvnog pristupa u oko 20% a krvni pristup je uzrok većine slučajeva bakterijemije u hemodijaliznih pacijenata. Staphylococcus aureus i Staphylococcus epidermidis su predominantni patogeni.14 Bakterijemija se

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


93

često dešava za vrijeme kanulacije bez nastanka infekcije AVF.

Faktori rizika infekcije AVF uključuju pseudoaneurizme, hematome, jak svrbež i češanje mjesta ubadanja. Nadalje, faktori rizika su i korištenje AVF kao intravenskog puta pri zloupotrebi lijekova te za davanje terapije, redovne ili tokom hirurških procedura.16 Infekcija AVF može biti površinska ili duboka. Površinska infekcija ne zahvata samu fistulu i uglavnom je vezana za mjesto kanulacije. Prilikom fizikalnog pregleda, površinska infekcija izgleda kao male lezije (npr. male bijele tačkice na koži) uz minimalne ili bez znakova inflamacije uopšte, bez otoka ili bola te nisu purulentne.

U nekim studijama tehnika buttonhole je povezana sa većim rizikom infekcije:17,18,19 izvještena stopa bakterijemije se kreće u rasponu od 0.15–0.6 na 1000 pacijent dana, ili 0.05–0.2 na pacijent godina.

DefinicijaInfekcija je rezultat invazije patogena u tijelo i posljedica njihovog prisustva u tkivima. Infekcije formirane AVF nisu česte i obično su lokalizovane na površini, ne progrediraju u bakterijemiju i obično su uzrokovane stafilokokima.21,22

Renalni registar SAD (USRDS) izvještava stope sepse AVF od 0.52 slučajeva na pacijent/godinu: ovo se može porediti sa stopom do 2.32 na pacijent godinu u pacijenata sa CVK (USRDS 2008).

Etiologija

Infekcija uglavnom nastaje zbog manjkavih higijenskih navika pacijenta ili loših tehnika za vrijeme kanulacije.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

9494


Može biti uzrokovana postoperativnom kontaminacijom perianastomoze, hematoma ili limfocele.21,22

Znakovi i simptomiKlinički znakovi infekcije krvnog pristupa su lokalizovano crvenilo, osjetljivost, toplota, otok, ekstravazacija ili pojava lokalno serozne ili purulentne tečnosti uz povećanu temperaturu tijela. Čak i ako nema ovih kliničkih znakova, infekcija može biti prisutna, naročito ako se desi iznenadna sepsa ili povećanje parametara upale.20,23,24,25

ZbrinjavanjeInfekcija AVF je ozbiljan klinički problem i treba se tretirati barem dvije sedmice odgovarajućim antibioticima. Pozitivna kultura brisa znači da se inficirana mjesta moraju izbjegavati prilikom kanulacije te da ruka mora mirovati.26 U slučajevima septičnog embolizma za vrijeme hemodijalize može se uraditi hirurška ekscizija fistule.4,22,23,27,28 Ako se sumnja na infekciju AVF ili ako je infekcija često utvrđena u dijaliznom centru, potrebno je pokrenuti reevaluaciju protokola higijene ruku.26 Izvještaji iz Kanade su pokazali da je u pacijenata u kojih se primjenjuje buttonhole tehnika, lokalna profilaktička primjena mupirocina efikasna u smanjenju rizika nastanka Staphylococcus aureus bakterijemije u pacijenata na kućnoj dijalizi.29

Ako su primjećeni znakovi i simptomi infekcije, obavjestiti ljekara radi određivanja terapije

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


95

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Komplikacijepovezane saarteriovenskomfistulom

97

97

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

9898


9 Komplikacije povezane sa arteriovenskom fistulom

9.1 StenozaDefinicijaLumen krvnih sudova koji čine AVF može postati sužen proliferacijom ili zadebljanjem njihovog unutrašnjeg pokrova (vidjeti sliku 26). Ovaj se proces naziva stenoza.30

Stenoza AVF može nastati bilo gdje duž krvnog suda; može nastati na mjestu utoka (arterijska strana), na srednjem dijelu i na odlaznom dijelu (venska strana) AVF.20,30,31 Bez obzira gdje se pojavila, stenoza povećava šanse zatajivanja AVF.

EtiologijaStenoza nastaje rano zbog hirurške manipulacije tokom kreiranja AVF i može biti izazvana razvlačenjem, uvijanjem ili drugim intraoperativnim traumama.30 Glavni uzrok kasne stenoze uključuje kovitlanje krvi, nastanak pseudoaneurizme i lošu tehniku kanulacije. Bez obzira na vrijeme nastanka, stenoza AVF je uzrokovana hiperplazijom intime i fibrina.27

Slika 26. Stenoza AVF

Krvni sud AVF može postati stenotičan tokom vremena kako zapremina krvnog suda postaje sužena zbog zadebljanja unutrašnjeg pokrova krvnog suda.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Komplikacije povezane sa arteriovenskom fistulom

99

Znakovi i simptomiKliničke manifestacije se razlikuju prema lokaciji stenoze.

Stenoza locirana na arterijskoj strani će uzrokovati nizak protok krvi kroz AVF i poteškoće pri kanulaciji te abnormalne promjene negativnog arterijskog pritiska (npr. pri korištenju igala 15G i brzini krvne pumpe 350 mL/min). Ovaj tip stenoze se može uočiti pri prvim kanulacijama ili čak za vrijeme sazrijevanja.32

Stenoza locirana u srednjem dijelu AVF može se razviti kasnije i može biti uzrokovana lošom tehnikom kanulacije, traumom ili je nastala kao posljedica infekcije pristupa. U takvim slučajevima dio AVF između anastomoze i stenoze će imati snažno brujanje i drhtanje dok iznad stenoze uopšte neće biti brujanja i drhtanja. Arterijski i venski pritisak za vrijeme dijalize može biti normalan ako je arterijska igla ubodena ispod a venska igla iznad stenoze.32

Stenoza locirana na venskom dijelu AVF će uzrokovati veoma jake pulsacije u krvnom pristupu. Za vrijeme dijalize se uočavaju nizak negativni arterijski pritisak (npr. –80 mmHg, pri korištenju igala 15G i brzini krvne pumpe 350 mL/min) i visok pozitivni venski pritisak (npr. +300 mmHg, pri korištenju igala 15G i brzini krvne pumpe 350 mL/min). Venska stenoza takođe može nastati nakon lokalizovane infekcije ili ozljede iglom sa nastankom hematoma ili hiperplazije intime.

Prethodne insercije CVK mogu uzrokovati stenozu subklavijske vene i otpor na venskoj strani AVF.32

Stenoze locirane na arterijskoj i venskoj strani AVFsu povezane sa smanjenjem doze dijalize zbog smanjenja

protoka kroz pristup i visoke recirkulacije krvi

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

100100


Ozbiljna stenoza je povezana sa otežanom kanulacijom, bolnom rukom, otokom i naročito sa produženim krvarenjem nakon uklanjanja igala.

U slučaju juxta-anastomotske stenoze može biti prisutna pulsacija snažna kao udaranje čekića. Umjesto da bude ujednačeno, drhtanje je prisutno samo u sistoli. Kada se pipa AVF cijelom dužinom, puls slabi od mjesta na kojem se nalazi stenoza. Iznad stenoze puls je veoma slab i vena je slabije razvijena. Tačno mjesto stenoze se može opipati kao vidljivo smanjenje prečnika vene.20

Stenoza na mjestu anastomoze će umanjiti protok krvi u AVF. Stenoza na udaljenijem mjestu – iznad mjesta puktiranja venske igle – će povećati pritisak u fistuli, smanjiti protok krvi i povećati procenat recirkulacije što sve zajedno ima uticaja na efikasnost dijalize. Visok venski pritisak ili negativan arterijski pritisak za vrijeme dijalize su pokazatelji recirkulacije i, samim tim i stenoze AVF.23,27

ZbrinjavanjeRedovan fizikalni pregled AVF (prije i nakon svake hemodi-jalize) trebalo bi da otkrije problem. Pacijenta treba podučiti da svakoga dana pregleda svoju AVF. Redovan pregled AVF može rano otkriti stenozu i prevenirati subdijaliziranost.23

Duplex ultrasonografija može potvrditi stenozu bez obzira gdje je locirana. Tačna lokacija i prečnik stenoze se trebaju dokumentovati radi daljnjeg praćenja i intervencija.

Rano otkrivanje olakšava korekciju stenoze (angioplastikom ili hirurškom revizijom) prije nego nastane tromboza.23 Stenoza se treba zbrinjavati ako je smanjenje prečnika krvnog suda više od 50% inače će uzrokovati smanjenje protoka kroz krvni pristup i smanjiti dozu dijalize.22 Hirurška rekonstrukcija se

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


101

treba razmatrati ako je stenoza locirana na arterijskoj strani AVF.20,32

Pravovremena angiografija ili hirurška revizija AVF radi korekcije stenoze može umanjiti stopu nastanka tromboze i gubitka AVF.22,31,33

Prema nedavno objavljenoj literaturi, čini se da buttonhole tehnika kanulacije umanjuje rizik arealne dilatacije i posljedične aneurizme i stenoze.35

9.2 Tromboza

DefinicijaNastajanje ugruška (tromba) u AVF se definiše kao tromboza. U AVF, tromboza je vodeći uzrok gubitka prohodnosti.21

EtiologijaTromboza AVF se može pojaviti neposredno nakon kreiranja AVF ili kasnije. Hipotenzija, za vrijeme ili nakon hemodijalize, infekcije i hiperkoagulabilnosti mogu izazvati trombozu.22,23

Tromboza AVF je često povezana sa venskom stenozom (usporeno pražnjenje odlazne ili centralne vene) ili sa stenozom unutar toka arterijske anastomoze, rezultirajući smanjenim protokom krvi.21,27 Ostali uzroci uključuju otežan protok krvi zbog okluzije pristupa čvrstim prevojem ili klemom za vrijeme hemostaze, spavanjem na ruci na kojoj je fistula ili nastankom hematoma nakon ekstravazacije.22

Znakovi i simptomi Pacijent često prvi primjeti gubitak pulsacija ili drhtanja u AVF. Pažljiv pregled AVF može otkriti nestanak brujanja i drhtanja te aspiraciju ugruška umjesto krvi za vrijeme kanulacije.21,27 Medicinske sestre mogu lako posumnjati na trombozu kada

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

102102


uoče slab protok krvi iz AVF za vrijeme hemodijalize. Tromboza može biti povezana i sa povećanjem ispunjenosti kolateralnih vena ili povećanjem distalnih edema. Treba obratiti pažnju i na visok nivo fibrinogena, smanjenje proteina S ili C, mutacije faktora V Leiden te na oboljenje Lupus anticoagulant. Nivo hematokrita >40% je povezan sa povećanim rizikom tromboze.23 Parameteri koji predisponiraju nastanak tromboze za vrijeme dijalize uključuju: nizak krvni pritisak (najčešći uzrok) i hemokoncentraciju (zbog prevelike ultrafiltracije i snažne ili produžene kompresije na AVF za vrijeme hemostaze).26

Zbrinjavanje Organizovan pristup nadzora koji uključuje redovnu procjenu kliničkih parametara za vrijeme dijalize kao i doze dijalize je ključan. Trendovi u ovim varijablama su veoma značajni. Pa-žljiva procjena odgovora na terapiju stimulatora eritropoeze (ESA) i krvnog pritiska smanjuju rizike.

Pacijent i zdravstveno osoblje trebaju biti edukovani za procje-nu krvnog pristupa i imati jasne upute za postupanje u slučaju suspektne tromboze. Ako se sumnja na trombozu, Doppler ultrasonografija može pokazati odsustvo protoka35 ali fistulo-grafija može potvrditi trombozu i omogućiti vraćanje krvnog pristupa. Farmakološka prevencija tromboze je kontroverzna.

Tim pacijentima se može propisati Warfarin ali se treba paziti na pacijente koji imaju manjak proteina S ili C (Warfarin može uzrokovati nekrozu kože) kao i na one sa oboljenjem Lupus anticoagulant (ne zaboraviti da je protrombinsko vri-jeme nepouzdano za kontrolu antikoagulacije).23 Aspirin i Clopidogrel su takođe preporučivani ali za to još uvijek nedo-staje dokaza. U svim slučajevima, upotreba lijekova se mora porediti sa rizicima nuspojava kod ovih osjetljivih pacijenata. Kada je prisutna okluzivna tromboza, interventna radiologija je najčešći pristup, mada alternativa može biti i hirurška trom-

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


103

bektomija, naročito u novih fistula. U oba slučaja, najvažnije je najprije utvrditi uzrok tromboze ako je moguće.32 Interventne radiološke metode se koriste za potvrdu dijagnoze tromboze AVF. Fistulogram može prikazati tačno mjesto obstrukcije u AVF. Hirurški tretman (trombektomija) može biti indikovana ali je pokušaj spašavanja AVF često neuspješan. Perkutana angioplastika upotrebom baloniziranog katetera za embolek-tomiju može biti uspješnija pri uklanjanju tromba.23,31 Trombo-liza sa urokinazom ili drugim sredstvima (tissue plasminogen activator [tPA], alteplaza, i streptokinaza) mogu biti alternativa i daju se kroz fistulnu iglu. Davanje heparina prije ili nakon pro-cedure može biti dodatak terapiji ali za to još uvijek nedostaju validni dokazi i reference.

9.3 Aneurizme

DefinicijaAneurizme su abnormalno proširena fokalna područja krvnog suda (>150% od prečnika AVF). U pogledu anatomske građe identična je normalnom zidu krvnog suda.

Aneurizma AVF je lokalizirano uvećanje (ili izdignuće)20 zida krvnog suda za barem 1.5 puta u odnosu na ostali dio krvnog suda u blizini.

EtiologijaEtiologija aneurizme AVF je nejasna ali se smatra da nastaje zbog povećanog venskog otpora radi stenoze centralne vene, ponavljanih kanulacija u isto mjesto (arealna tehnika) a moguće je i pri korištenju imunosupresivnih lijekova.36,37

Aneurizme su primarno uzrokovane primjenom arealne tehnike. Koža postepeno postaje tanja zbog oštećenja zida krvnog suda i zamjene tog tkiva ožiljnim a sve radi ponavljanih

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

104104


punkcija u isti dio krvnog suda koji se tako širi te nastaje aneurizma. Aneurizme su takođe povezane sa postojanjem stenoze vene iznad mjesta punktiranja. Pseudoaneurizma venskog dijela rezultira neodgovarajućom hemostazom i ekstravazacijom krvi nakon uklanjanja igle (pogledati poglavlje 8.6.2).20,21,23

Znakovi i simptomiUvećanje i vrećasto proširenje AVF, ulceracije kože iznad, rupture, hemoragije i lezije.20,23

ZbrinjavanjeAneurizme treba smatrati kao područje oštećenja koje treba izbjegavati za vrijeme kanulacije.20,23 Reparacija ili premoštavanje aneurizme se često mogu uraditi bez potrebe za privremenim dijaliznim kateterom. AVF se mora reparirati kada se aneurizme uvećaju i postanu ispunjene ugrušcima, koža postane tanka i spontano krvari, ako se desi smanjenje područja pogodnog za kanulaciju, te ako se pojavi kompresija nerva. Hirurška reparacija se može uraditi zbog kozmetičkih/estetskih razloga ako pacijent nije zadovoljan izgledom ruke sa pristupom.20

9.4 Komplikacije uzrokovane arteriovenskom fistulom

9.4.1 Komplikacije u vezi sa srcem

DefinicijaPostojanje AVF, naročito proksimalne sa velikom protokom, zahtijeva veliki minutni volumen srca. Ova situacija može uzrokovati pogoršanje već postojećeg stanja u zatajivanje srca (Congestive Heart Failure – CHF).

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


105

EtiologijaCHF se pojavljuje u pacijenata sa fistulom nadlaktice ili naktoljenice,23 i povezana je sa prisustvom velikih krvnih sudova AVF ili prisustvom više AVF istovremeno.38 Brzina protoka kroz AVF varira od 400 mL u minuti do 2000 mL u minuti (AVG). CHF može nastati i zbog sistolne ili dijastolne disfunkcije nastale zbog hipertrofije lijeve komore (LVH).

Znakovi i simptomiOtežano disanje, proširenje jugularnih vena, obostrane krepi-tacije pluća.

ZbrinjavanjeEhokardiografija se koristi za određivanje dimenzija i funkcionalnosti lijeve komore. Raditi redovno rtg snimak grudnog koša radi ocjene kardiotorakalnog indeksa.39

Treba uraditi hiruršku intervenciju (sužavanje ili previjanje) funkcionalne AVF ako postoje promjene minutnog volumena srca. Dugotrajna funkcionalnost srca nije poremećena samim prisustvom AVF u većine pacijenata.23,38

9.4.2 Sindrom krađeDefinicijaSindrom krađe (Steal syndrome) se definiše kao skretanje toka krvi iz uobičajenog toka kroz AVF što uzrokuje ishemiju ekstremiteta (vidjeti sliku 27).

Pacijenti sa normalnim radijalnim i/ili ulnarnim pulsacijama nisu skloni da dobiju sindrom krađe. Čest je u pacijenata koji imaju vaskularno oboljenje, dijabetes, sužene arterije, odsutnost pulsacija zapešća, Raynaud-ov fenomen, amputacije, vaskulitis te u pacijenata koji su imali više pokušaja kreiranja

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

106106


AVF.21,23,30,40 Može imati ozbiljne posljedice za pacijenta, od gubitka krvnog pristupa zbog neuroloških i ishemijskih oštećenja te bol za vrijeme dijalize.

Slika 27. Znakovi ishemije zbog sindroma krađe

EtiologijaNizak arterijski pritisak u području fistule koji nastaje radi značajnog skretanja arterijske krvi u anastomoziranu venu je glavni uzrok sindroma krađe. Za vrijeme kreiranja AVF, radijalna arterija distalno od AVF obično je spojena na ulnarnu arteriju. U sindromu krađe, velika količina krvi koja teče kroz arteriovensku anastomozu može biti uzrok krađe krvi iz arterija nadlaktice. Ova krađa može uzokovati distalnu hipoperfuziju i posljedično perifernu ishemiju.

Anastomoza radijalne arterije krade krv iz sistema ulnarne arterije te je krv koja bi trebala dospjeti u šaku i prste skrenuta u arteriovensku anastomozu, oduzimajući tkivu ekstremiteta potrebnu oksigenizaciju. Ovo nastaje radi razlike u otporima protoku između AVF i mikrocirkulacije šake.22,23,30

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


107

Znakovi i simptomiFizikalni nalazi zavise od ozbiljnosti problema i eventualno prisutnih problema periferne cirkulacije. Hladnoća i parestezija (utrnulost i peckanje) bez gubitka osjećaja i motorike mogu biti prvi znakovi. Radijalni puls može biti umanjen ili odsutan. Bol u ruci za vrijeme vježbanja, hladnoća i utrnulost za vrijeme hemodijalize, mononeuropatija sa slabljenjem mišića šake, bol u zahvaćenom ekstremitetu, pojava ulceracija koje ne zarastaju i gangrene, mogu se desiti u kasnijem stadiju.21,23

ZbrinjavanjeMože se uraditi Allen test prije kreiranja AVF da bi se predvidio nastanak sindroma krađe mada test nije tačan predskazatelj. Za vrijeme fizikalnog pregleda pacijenta sa hladnom i bolnom rukom pomaže poređenje ekstremiteta sa AVF i onoga bez AVF, te procjena radijalnog pulsa na oba ekstremiteta. Dijagnoza se može potvrditi samo pomoću Doppler stetoskopa. Treba se provjeriti protok krvi u prstima i uporediti sa subjektivnim obrascima protoka ispred i iza privremene okluzije pristupa. Ako okluzija uzrokuje povećan protok sa vidljivom hiperemijom prstiju, dijagnoza je potvrđena. Evidencija zapremine pulsa i Duplex color ultrazvuk protoka se koriste za procjenu protoka u ekstremitetima.21

U slučaju manje izraženog sindroma krađe (rano otkrivanje) se preporučuje da se revidira krvni pristup. Najčešći je pristup nazvan Distal Revascularisation-Interval Ligation (DRIL), u kojem se šaka revaskulizira premosnicom a intervalna arterija se podveže. U većini slučajeva sindrom krađe je prijetnja za ekstremitet i treba se planirati hitna intervencija koja može biti novo mjesto utoka arterije u AVF, premosnica pristupa, ograničavanje protoka u šaku te trombektomija.21,23

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Nadzor i procjena arteriovenskefistule

109

109

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

110110


10 Nadzor i procjena arteriovenske fistuleRano prepoznavanje i identifikacija mogućih komplikacija je najveći izazov dugotrajnog očuvanja prohodnosti AVF.

Važno je uvijek uraditi procjenu AVF prije, za vrijeme i nakon svake hemodijalize.

10.1 Nadzor arteriovenske fistule

10.1.1 Procjena dinamičkog venskog i arterijskog pritiska

Arterijski pritisakPovećan dinamički negativni arterijski pritisak tokom uzastopnih hemodijaliznih tretmana može biti znak stenoze ili lošeg protoka kroz AVF. Nadzor predpumpnog arterijskog pritiska (AP) pomaže da se uvjerimo da je planirana količina krvi protekla kroz izvantjelesnu cirkulaciju. Nadzor može pomoći i da preveniramo korištenje nefunkcionalnog krvnog pristupa.

Venski pritisakPovećan dinamički venski pritisak tokom uzastopnih hemodijaliznih tretmana je mnogo značajniji nego samo jedna uočena visoka vrijednost pri istim tehničkim uslovima.27 Pacijentima sa povećanim dinamičkim venskim pritiscima za vrijeme uzastopnih hemodijaliznih tretmana se treba uraditi venografija ili pregled Doppler ultrazvukom da bi se utvrdila venska stenoza.

‘Mjerenje dinamičkog venskog i arterijskog pritiska je najjeftinija i najlakša dostupna metoda nadzora mada je veoma malo studija procijenilo upotrebljivost, neke su otkrile slabu tačnost u otkrivanju stenoza, dok su neke druge objavile da se mjerenjem odnosa brzine krvne pumpe (Qb) spram

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Nadzor i procjena arteriovenske fistule

111

negativnog arterijskog pritisak (Qb/AP) može predvidjeti nastajanje stenoze na utoku u AVF’.41

10.1.2 Mjerenje recirkulacije krviMjerenje recirkulacije krvi može ukazati na stenozu AVF. Ipak, to je već kasna dijagnoza.

Postoji više metoda dostupnih za mjerenje recirkulacije krvi.

10.1.2.1 Uzorkovanje krviMjerenje recirkulacije krvi uzorkovanjem iz dvije igle se sastoji iz sljedećih postupaka i treba se uraditi 30 minuta nakon početka hemodijalize uz isključenu ultrafiltraciju:

• Uzeti uzorke arterijske (A) i venske (V) krvi iz odgovarajućih krvnih linija

• Smanjiti protok krvi na 120mL/min tokom 10 sekundi a zatim zaustaviti krvnu pumpu. Klemovati arterijsku krvnu liniju iznad mjesta uzorkovanja i uzeti sistemski arterijski uzorak krvi (S) iz mjesta za uzorkovanje na arterijskoj krvnoj liniji

• Nastaviti hemodijalizu• Uraditi nalaz ureje u uzorcima A,V i S27

• Recirkulacija se izračunava kao S–A/S–V x 100

10.1.2.2 TermodilucijaMetoda termodilucije omogućava određivanje ukupne recirkulacije krvi neinvazivnom tehnikom temperaturnog bolusa te otkriva problem sa krvnim pristupom koji može smanjiti efikasnost dijalize. Ovaj se metod može koristiti za procjenu recirkulacije i krvnog pristupa ali i kardiopulmonalne recirkulacije. Ako je vrijednost ispod 10%, recirkulacija se svrstava u kategoriju ‘niža’ i to je uglavnom isključivo

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

112112


kardiopulnomalna recirkulacija. Vrijednost iznad 20% ukazuje na značajan udio recirkulacije fistule te bi fistulu trebalo pregledati da li ima stenozu.42

10.1.3 Efikasnost dijalize Ako se efikasnost dijalize iskazana kao Kt/V ili stopa smanjenja ureje (URR) smanjuje, jedno od objašnjenja može biti prisustvo stenoze AVF. Vrijednosti serumskog kalijuma, fosfata, ureje i kreatinina će biti povećane.

10.1.4 Instrumentalna procjena arteriovenske fistule10.1.4.1 Protok kroz pristup Prisustvo drhtanja koje se može opipati je povezano sa protokom >450 mL/min kroz pristup. Protok kroz pristup 800–2000 mL/ min je prihvaćen kao normalan.27 Ako protok padne ispod 400 mL/min povećava se rizik nastanka tromboze krvnog pristupa. Trend smanjenog protoka kroz pristup je veoma važan prediktivni faktor za nastanak stenoza. Zato je mnogo korisnije ponavljano mjerenje nego samo jedno.33 Doppler ultrazvuk je jedna od metoda mjerenja protoka kroz pristup.

10.1.4.2 AngiografijaAngiografija je radiološka tehnika koja se koristi da se vizualizira unutrašnjost tj. lumen AVF. Uobičajeno se izvodi ubrizgavanjem kontrastnog sredstva u krvne sudove.

U slučaju sumnje na vensku ili arterijsku stenozu treba uraditi angiografiju AVF od arterijskog ulaza do venskog izlaza, što je moguće dalje. Treba paziti na mogućnost negativnog uticaja kontrastnog sredstva na preostalu bubrežnu funkciju. Kada se izvodi angiografija, istovremeno se može uraditi i interventna procedura rješavanja uzroka disfunkcije pristupa.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Nadzor i procjena arteriovenske fistule

113

10.1.4.3 Doppler ultrazvukDoppler ultrazvuk daje tačne anatomske i hemodinamske informacije te mjeri protok kroz krvni pristup (čak i u pacijenata čiji krvni pristup još nije sazreo). Ovaj pregled se može raditi kao dio rutinskog programa nadzora radi ranog otkrivanja problema sa AVF ili u slučaju sumnje na disfunkciju.

10.1.4.4 Mjerenje protoka magnetnom rezonancomOva metoda je jako tačna ali vrlo skupa.43 Nedavno je uveden postupak kontrastom poboljšane angiografije magnetnom rezonancom (Contrast-Enhanced Magnetic Resonance Angiography; CE- MRA) radi otkrivanja zatajivanja krvnog pristupa. CE-MRA je neinvazivna, ne koristi jonizirajuće zračenje i daje angiografsku mapu kompletne vaskularizacije krvnog pristupa. Ipak, najveće ograničenje CE-MRA je što ne daje mogućnost magnetnom rezonancom vođene intervencije na krvnom pristupu.44 Pored toga, izvješteno je i o pojavi nefrogene sistemske fibroze pri upotrebi gadolinijuma u dijaliznih pacijenata.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Izvještavanje incidenatasa arteriovenskomfistulom

115

115

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

116116


11 Izvještavanje incidenata sa arteriovenskom fistulomDisfunkcija AVF najviše doprinosi smrtnosti u oboljevanju he-modijaliznih pacijenata. Preporučen je redovan nadzor i pra-ćenje svih faktora rizika u vezi sa AVF kao i komorbiditeta koji mogu uticati na njeno očuvanje.44

Vanjski faktori rizika povezani sa tehnikama kanulacije se ta-kođe trebaju pridružiti redovnoj procjeni da bi se prepoznali rizici ili komplikacije povezane sa poremećajem funkcional-nosti, da bi se prevenirala tromboza ili da bi se pravovreme-no intervenisalo radi ispravljanja incidenata i prepoznavanju uzroka.

11.1 Šta, kada i kako izvjestitiSvi činioci koji mogu uticati na prohodnost i trajnost AVF bi se trebali izvještavati. Mnogi faktori rizika zatajivanja AVF su povezani sa komorbiditetima koji smanjuju vjerovatnoću njene funkcionalnosti tokom vremena.

Aktuelne smjernice preporučuju da su nadzor pristupa i njegova trajnost dio cjelovite dijalizne njege koja se pruža pacijentima sa završnim stadijumom oboljenja bubrega kako bi se prepoznali problemi i intervenisalo u ranom stadijumu njihovog nastanka.

Prevencija je bolja nego liječenje! Rana dijagnoza prevedena u ranu intervenciju produžava prohodnost krvnog pristupa i njegovo preživljavanje. Važno je pojasniti da se nadzor i procjena dopunjavaju i moraju se kombinovati.

Primarno zatajivanje AVF radi slabe razvijenosti i nesazrijevanja prije prve kanulacije kao i disfunkcija ili komplikacije povezane sa prohodnošću i funkcionalošću AVF se moraju izvjestiti kako je opisano u tabeli 7.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Izvještavanje incidenata sa arteriovenskom fistulom

117

Tabe

la 7

: Izv

ješt

avan

je k

ompl

ikac

ija A

VF

Uoč

eni

prob

lem

iŠt

a iz

vjes

titi

Kad

a iz

vjes

titi

Zašt

o iz

vjes

titi

Neu

spje

lo

sazr

ijeva

nje

AVF

Oto

k ek

stre

mite

ta

Sla

b pu

ls

(hip

opul

saci

ja),45

sl

abo

drht

anje

/br

ujan

je il

i ga

nem

a

Ako

se

otok

ne

sman

juje

na

kon

podi

zanj

a ru

ke il

i je

pris

utan

viš

e od

dvi

je

sedm

ice

nako

n kr

eira

nja

AVF

Pril

ikom

pro

cjen

e

Ran

o pr

epoz

nava

nje

disf

unkc

iona

lne

AVF

daje

m

oguć

nost

pra

vovr

emen

e in

terv

enci

je z

a vr

ijem

e sa

zrije

vanj

a št

o m

ože

prev

enira

ti gu

bita

k AV

F

Ako

se

trom

bozi

rana

AV

F ot

krije

unu

tar 4

8 sa

ti i p

acije

nt s

e od

mah

up

uti r

adi z

brin

java

nja

vask

ular

nog

pris

tupa

, m

oguć

e je

pre

veni

rati

gubi

tak

AVF33

,46

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

118118


Uoč

eni

prob

lem

iŠt

a iz

vjes

titi

Kad

a iz

vjes

titi

Zašt

o iz

vjes

titi

Hem

atom

/in

filtr

acija

Sva

ki s

luča

j infi

ltrac

ije

Pris

ustv

o he

mat

oma

uklju

čuju

ći v

elič

inu

i za

hvać

eno

podr

učje

Nep

ravi

lnu

prim

jenu

te

hnik

e ka

nula

cije

Čim

se

dogo

di in

filtra

cija

i/i

li se

poj

avi h

emat

omR

ano

prep

ozna

vanj

e he

mat

oma

mož

e pr

even

irati

rizik

trom

boze

i/i

li st

enoz

e

Prod

užen

o vr

ijem

e he

mos

taze

Pro

duže

no v

rijem

e kr

vare

nja

nako

n uk

lanj

anja

igle

Kad

a se

dog

odi

prod

užen

o vr

ijem

e kr

vare

nja

u to

ku d

va

uzas

topn

a tre

tman

a

Pro

duže

no v

rijem

e kr

vare

nja

mož

e bi

ti pr

edik

tor z

nača

jne

sten

oze

cen

traln

e ve

ne, n

eodg

ovar

ajuć

e an

tikoa

gula

ntne

tera

pije

i os

talih

kom

orbi

dite

ta (n

pr.

zata

jivan

je je

tre)

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


119

Uoč

eni

prob

lem

iŠt

a iz

vjes

titi

Kad

a iz

vjes

titi

Zašt

o iz

vjes

titi

Znak

ovi

infe

kcije

Pac

ijent

sa

znak

ovim

a/si

mpt

omim

a in

fekc

ije

(pog

leda

ti po

glav

lje

8.6.

3)

Pris

ustv

o an

euriz

me,

in

ficira

n tro

mb

ili

loka

lizov

an a

psce

s

Čim

se

uoče

zna

kovi

in

fekc

ijeIz

vješ

tava

nje

mož

e um

anjit

i po

slje

dice

, tra

janj

e lij

ečen

ja

i pov

ezan

ih tr

oško

va. B

rojn

i iz

vješ

taji

ukaz

uju

da s

u ko

mpl

ikac

ije p

ovez

ane

sa

krvn

im p

ristu

pom

naj

češć

i uz

rok

hosp

italiz

acije

pa

cije

nata

sa

ES

RD

6

Znak

ovi

aneu

rizm

eVe

lika

aneu

rizm

a ko

ja

poka

zuje

zna

kove

kr

tost

i ili

pukn

uća

Ane

uriz

ma

koja

po

kazu

je p

rogr

esiv

no

uveć

anje

uz

isto

vrem

eni n

asta

nak

loka

lne

ili p

roks

imal

ne

sten

oze

Ane

uriz

ma

koja

ima

slab

o dr

htan

je i

jak

puls

Čim

se

uoči

ane

uriz

ma

Odl

azak

stru

čnja

ku i

inte

rven

cija

u s

luča

ju v

elik

e an

euriz

me

mož

e sp

riječ

iti

mog

uću

rupt

uru

i ozb

iljno

kr

vare

nje

koje

mož

e bi

ti fa

taln

o za

pac

ijent

a

Ove

pac

ijent

e tre

ba o

dmah

up

utiti

radi

dod

atni

h pr

etra

ga i

inte

rven

cije

kak

o bi

sač

uval

i AV

F

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

120120


Uoč

eni

prob

lem

iŠt

a iz

vjes

titi

Kad

a iz

vjes

titi

Zašt

o iz

vjes

titi

Znak

ovi

sten

oze

loci

rane

u

dije

lu

izm

eđu

anas

tom

oze

i mje

sta

kanu

laci

je

arte

rijsk

e ig

le47

Osl

ablje

n ut

ok

u kr

vni p

ristu

p ko

jeg

kara

kter

iše

pove

ćan

nega

tivan

pr

edpu

mpn

i arte

rijsk

i pr

itisa

k

Sm

anje

no d

rhta

nje

i pr

omije

njen

e os

obin

e pu

lsa.

Sla

b pr

otok

krv

i ko

ji on

emog

ućav

a po

stiz

anje

pro

pisa

nog

prot

oka

Kad

a po

stoj

i zna

čajn

o sm

anje

nje

inte

nzite

ta

drht

anja

zaj

edno

sa

osla

blje

nim

pul

saci

jam

aK

ada

pove

ćan

nega

tivni

pr

edpu

mpn

i arte

rijsk

i pr

itisa

k o

nem

oguć

ava

post

izan

je p

ropi

sano

g pr

otok

a kr

viU

slu

čaju

ne

odgo

vara

juće

g pr

otok

a kr

vi u

dva

uz

asto

pna

tretm

ana

Kad

a pr

opis

ani K

t/V n

ije

post

ignu

t u z

adat

om

vrem

enu

tretm

ana

(npr

. ne

mog

ućno

st p

ostiz

anja

eK

t/V ≥

1.2

u 4-

satn

oj

dija

lizi).

Neo

bjaš

njen

o ni

zak

Kt/V

(npr

. eK

t/V <

1.2

u 4-

satn

oj d

ijaliz

i)

Red

ovan

nad

zor

prot

oka

krvi

mož

e pr

edvi

djet

i pris

ustv

o

mal

funk

cion

alno

sti A

VF

i dat

i pr

iliku

za

ranu

in

terv

enci

ju k

ako

bi s

e pr

even

iralo

ili s

man

jilo

nast

ajan

je tr

omba

u

fistu

li4,47

Kor

ekci

ja s

teno

ze

pove

ćava

efik

asno

st

dija

lize

i sm

anju

je s

topu

ob

olje

vanj

a pa

cije

nata

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


121

Uoč

eni

prob

lem

iŠt

a iz

vjes

titi

Kad

a iz

vjes

titi

Zašt

o iz

vjes

titi

Znak

ovi

sten

oze

loci

rane

u

dije

lu

izm

eđu

mje

sta

kanu

laci

je

vens

ke ig

le

i cen

tral

nih

vena

Pov

ećan

din

amič

ki il

i st

atič

ki v

ensk

i prit

isak

Pro

duže

no v

rijem

e kr

vare

nja

nako

n uk

lanj

anja

igle

Pris

ustv

o ot

oka

Raz

voj v

iše

kola

tera

lnih

dre

nažn

ih

vena

koj

e su

vid

ljive

na

odr

eđen

oj

udal

jeno

sti o

d m

jest

a an

asto

moz

e (n

pr. n

a gr

udno

m k

ošu)

Traj

no u

veća

nje

ruke

sa

AVF

uz e

dem

ram

ena,

pr

sa, s

upra

klav

ikul

arne

re

gije

, vra

ta i

lica

te

pato

lošk

i tes

t pod

izan

ja

ruke

46

Sta

lan

bol u

AV

F za

vr

ijem

e tre

tman

a

Pac

ijent

ima

prog

resi

vno

uveć

anje

ven

skog

pr

itisk

a un

utar

pris

tupa

Red

ovan

nad

zor

prot

oka

krvi

mož

e pr

edvi

djet

i pris

ustv

o m

alfu

nkci

onal

nost

i AV

F i d

ati p

rilik

u za

ranu

in

terv

enci

ju k

ako

bi s

e pr

even

iralo

ili s

man

jilo

nast

ajan

je tr

omba

u fi

stul

i4

Red

ovan

nad

zor A

VF

se

prep

oruč

uje

radi

otk

rivan

ja

i tre

tman

a st

enoz

e te

ka

ko b

i se

prev

enira

la

trom

boza

i za

tajiv

anje

. R

ana

dija

gnoz

a di

sfun

kcije

fis

tule

nak

on k

oje

se u

radi

an

giop

last

ika

ili h

irurš

ki

zahv

at m

ože

ospo

sobi

ti i

prod

užiti

funk

cion

alno

st

fistu

le. U

klan

janj

e tro

mba

je

uči

nkov

ito u

viš

e od

90%

sl

učaj

eva33

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

122122


Uoč

eni

prob

lem

iŠt

a iz

vjes

titi

Kad

a iz

vjes

titi

Zašt

o iz

vjes

titi

Znak

ovi

sind

rom

a kr

ađe

Raz

lika

tem

pera

ture

iz

međ

u pr

stiju

na

kojo

j je

AVF

i prs

tiju

drug

e ru

ke

Ishe

mijs

ki b

ol u

m

irova

nju

pove

zan

sa

trofič

nim

pro

mje

nam

a ka

o št

o su

ulc

erac

ije,

nekr

oza

i gan

gren

a

Čim

se

uoči

nek

i od

znak

ova

sind

rom

a kr

ađe

(sin

drom

kra

đe s

e m

ože

lako

pot

vrdi

ti pi

tanj

em

paci

jent

a da

li im

a si

mpt

ome

ili fi

zika

lnim

pr

egle

dom

)

Izvj

estit

i uvi

jek

kad

paci

jent

ima

blije

du il

i hl

adnu

šak

u sa

ili b

ez

bola

pri

vjež

banj

u i/i

li za

vr

ijem

e he

mod

ijaliz

e

Sm

anje

nje

ili k

orek

cija

pr

oble

ma

pove

zano

g sa

is

hem

ijom

pod

lakt

ice

mož

e pr

even

irati

gubi

tak

ruke

i AV

F

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


123

Uoč

eni

prob

lem

iŠt

a iz

vjes

titi

Kad

a iz

vjes

titi

Zašt

o iz

vjes

titi

Neod

gova

ra-

jući

pro

tok

krvi

Pro

pisa

ni p

roto

k kr

vi

nije

pos

tignu

t za

vrije

me

tretm

ana

Kad

a je

brz

ina

prot

oka

krvi

man

ja o

d pr

opis

ane

Kad

a je

pov

ećan

ne

gativ

an p

redp

umpn

i ar

terij

ski p

ritis

ak k

oji

onem

oguć

ava

post

izan

je

prop

isan

og p

roto

ka k

rvi

što

uman

juje

efik

asno

st

dija

lize

Brz

ina

prot

oka

krvi

man

ja

od p

ropi

sane

mož

e uz

roko

vati

subd

ijaliz

irano

st

i ind

ikov

ati h

itnu

revi

ziju

AV

F

Reci

rkul

acija

Rec

irkul

acija

već

a od

5%

Nak

on k

ontro

lnog

m

jere

nja

pom

oću

met

ode

dilu

cije

koj

a ni

je

zasn

ovan

a na

ure

ji

Ran

o iz

vješ

tava

nje

disf

unkc

ije fi

stul

e je

važ

no

radi

kor

ekci

je p

rije

nego

se

dog

odi g

ubita

k kr

vnog

pr

istu

pa. M

edic

insk

a se

stra

treb

a iz

vjes

titi s

ve

prom

jene

u v

ezi s

a

AVF

i fa

ktor

e riz

ika

pove

zane

sa

proh

odno

sti

i fun

kcio

naln

osti

AVF

da b

i pr

even

irala

nje

no z

ataj

ivan

je

Rec

irkul

acija

već

a od

10

%N

akon

kon

troln

og

mje

renj

a po

moć

u m

etod

e dv

ije ig

le

zasn

ovan

a na

dilu

ciji

urej

e

Rec

irkul

acija

već

a od

20

%P

rom

jene

u m

jest

u ub

adan

ja ig

ala

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

124124


Odgovornost za izvještavanje

Svaki centar za dijalizu treba imati koordinatora za vaskularni pristup koji bi vodio računa o bazi podataka i upućivao pacijente sa disfunkcijom koja se tiče prohodnosti i funkcionisanja AVF.

Radi bolje procjene multidisciplinarni tim treba svakih dva mjeseca razgovarati o podacima u vezi pacijenata u kojih se uočavaju pokazatelji disfunkcionalnosti zbog kojih treba provesti dodatne pretrage.

Prije svakog tretmana medicinska sestra treba provesti procjenu, izvjestiti o zapažanjima i promjenama u vezi sa planom tretmana ako je potrebno.

U skladu sa protokolom uspostavljenim u dijaliznom centru, koordinator za vaskularni pristup mora obavijestiti nadležnog ljekara u vezi svih zapažanja. Da bi se osigurala pravovremena akcija, multidisciplinarni tim mora koristiti i razumijevati isti način izvještavanja kako bi osigurali konzistentnost u komunikaciji.

Studije ukazuju da je uvođenje ovakvih protokola veoma važno jer se postiže veća primarna i sekundarna prohodnost pristupa što rezultira smanjenjem oboljevanja pacijenata.19,48

11.2 Alati za izvještavanjeCentar za dijalizu treba uspostaviti protokol za nadzor i procjenu krvnog pristupa te definisati metodologiju za izvještavanje zapažanja. Potrebno je imati alate pomoću kojih se čuvaju podaci, bilo manuelno ili elektronski.

11.2.1 Štampane tabeleZa svaki centar treba napraviti program za nadzor i procjenu kojim se prikupljaju podaci u vezi sa pacijentovom AVF.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


125

Rezultati i zapažanja procjene krvnog pristupa (fizikalni pregled i/ili testovi za procjenu) se trebaju upisati u bazu podataka. Koordinator za krvni pristup treba raditi sistematsku obradu zapažanja i tragati za povezanosti različitih činilaca praćenih u tabeli. Korisnija je trend analiza nego pojedinačna mjerenja te se treba koristiti za predviđanje i prevenciju zatajivanja pristupa.

Dokumentacija treba da sadrži biografske podatke za svakog pacijenta zajedno sa sljedećim podacima o AVF:

• Lokacija• Protok kroz pristup • Recirkulacija • Prečnik igala koje se koriste• Tehnike i komplikacije kanulacije• Razdaljina između mjesta kanulacije/vrhova igala • Promjene uočene pri fizikalnom pregledu• Krvarenje nakon uklanjanja igala• Hospitalizacije povezane sa komplikacijama AVF

11.2.2 Elektronske tabelePodaci svih tretmana se mogu prikupljati u elektronskom formatu direktno sa hemodijaliznog aparata i čuvati u kompjuterizovanoj datoteci. Na ovaj se način razvija kompjuterizovana baza podataka za sve pacijente. Ovaj program treba voditi koordinator za krvni pristup koji će provoditi analizu podataka.

Baza podataka treba sadržavati prethodno navedene podatke koji mogu biti upisani manuelno. Svaki dijalizni centar treba imati vlastitu bazu podataka sa biografskim podacima za sve pacijente.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

126126


Da bi se olakšala analiza može se definisati algoritam koji bi automatski dao upozorenje ako se uoče odstupanja koja su pokazatelji disfunkcije AVF.49

Prikupljeni podaci u vezi sa krvnim pristupom treba da sadrže:

• Raspone arterijskog pritiska• Raspone venskog pritiska• Prosječnu brzinu krvne pumpe • Dozu dijalize (Kt/V)

11.3 Korektivne mjere

Prije upućivanja stručnjaku potrebno je odrediti uzroke dis-funkcije. Zavisno od rezultata pacijent se upućuje radi angio-plastike i/ili intervencije vaskularnog hirurga.

• Ako test ukazuje na prisustvo stenoze, bilo u distal-nom ili proksimalnom dijelu, to se može potvrditi ve-nografijom ili fistulografijom. Stenoza AVF se može korigovati angioplastikom. Ako je rekurentna stenoza zavisna od lokacije, može biti potrebna hirurška revizi-ja. Ove intervencije mogu smanjiti broj tromboza kako bi se izbjegla potreba kreiranja novog pristupa

• Tromboza AVF se može riješiti unutar 48 sati angiopla-stikom ili hirurškom revizijom. Nekoliko je studija poka-zalo da takve intervencije mogu smanjiti broj zamjena pristupa i produžiti vijek trajanja fistule

• Fistula koja ne uspije sazreti zbog višestrukih kola-teralnih vena koje prihvataju dio krvi iz AVF se može korigovati hirurškom intervencijom. Uklanjanje kolate-ralnih vena rezultira značajnom stopom spašenih ne-sazrelih fistula

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


127

• Fistule sa odgovarajućim prečnikom i protokom ali koje su duboke da bi se mogle kanulirati, mogu se tretirati hirurški kako bi se olakšala kanulacija

• Za AVF sa aneurizmama, lokalizovanim apscesom i rizikom od rupture, može biti potrebna hirurška intervencija i ekscizija

• Nastanak velike aneurizme može uzrokovati zatajivanje fistule sa trombozom ili mogućom rupturom i smrtnim ishodom. Vaskularni hirurg može pripremiti lokalni plan intervencija reparacije

• Pacijente sa znakovima i simptomima ozbiljne ishemije treba odmah uputiti vaskularnom hirurgu.

11.4 Praćenje korektivnih mjera

Redovno praćenje i nadzor omogućava multidisciplinarnom timu da bude koordinisan i strukturiran radi olakšane identifikacije pacijenata sa difunkcijom ili incidentima u vezi sa fistulom.

• Potrebno je redovno ponavljati procjenu procesa higijene i aseptičnih postupaka kako bi se uvjerili da se ispravno provode

• Potrebno je ponavljati procjenu procesa tehnika kanulacije koje se primjenjuju da bi se uvjerili da li su prigodne (arealna tehnika je najmanje preferirana)

• Potrebno je ponavljati procjenu nivoa edukacije pacijenata i osoblja kako bi se procjenile potrebe buduće edukacije

• AVF treba procjenjivati nakon intervencije kako bi se procjenila učinkovitost intervencije

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Edukacija pacijenatao njegovanju arteriovenske fistule

129

129

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

130130


12 Edukacija pacijenata o njegovanju AV fistuleEdukacija i informisanje pacijenata pomaže očuvanju prohod-nosti AVF i garantuje uspješno liječenje dijalizom. Dijagnosti-kovanje hroničnog bubrežnog oboljenja je za pacijente trauma koja može izazvati stres i depresiju. Da bi umanjili mogućnost pojave takvih dešavanja, treba im dati što je više moguće in-formacija. I internet daje jako mnogo informacija dijaliznim pacijentima u rasponu od osnovnih objašnjenja dijaliznog po-stupka i tehnologije pa sve do složene tehničke terminologije.

Za CKD pacijente, kao i u slučaju drugih hroničnih oboljenja, i porodica treba iste informacije kao i pacijent kako bi mu po-mogli u donošnju odluke u vezi brojnih pitanja kao što je npr. njega i očuvanje krvnog pristupa.

Proces učenja treba započeti što ranije nakon uspostavljanja dijagnoze CKD stadija 4 i/ili upućivanja u predijaliznu njegu. Ovo daje vremena pacijentu, njegovoj porodici i osobama koje ga njeguju da razumiju izbore zamjene bubrežne funkcije koji se nude kao i izbore u vezi krvnog pristupa.

Važno je znati da edukacija pacijenata znači mnogo više od davanja informacija; većina CKD pacijenata ima mnogo više koristi od savjetovanja kako aktivno učestvovati u liječenju i u zadacima koji su potrebni za uspješnu optimizaciju njihovog zdravstvenog stanja. Ovaj vitalni dio edukacije pacijenata je potreban radi povećanja sposobnosti i samopouzdanja u rje-šavanju vlastitih zdravstvenih problema.

Svako nefrološko savjetovalište treba imati pisani plan eduka-cije pacijenata i njihovih njegovatelja. Za vrijeme edukativnih časova medicinska sestra treba da ne zaboravi da su uremija, depresija, starost, poricanje, ljutnja itd. činioci koji mogu uzro-kovati probleme i usporiti proces shvatanja i razumijevanja in-formacija. Pored toga, CKD pacijenti možda i nemaju dovoljno

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Edukacija pacijenata o njegovanju arteriovenske fistule

131

strpljenja za dugotrajne edukacije; najviše će zapamtiti infor-macije date u prvih 10 minuta edukacije. Pisani materijali su osnova za uspjeh edukacije.

Edukacija pacijenata ne znači jednostavno pružanje informa-cija. Tokom svake edukacione sesije kao i na početku nared-ne, potrebno je provjeravati koliko su pacijent i njegovatelji razumjeli.

Pisani materijali, crteži i razgovor sa pacijentima koji su već na hemodijalizi mogu biti jako korisni za edukaciju.

12.1 Očuvanje krvnih sudova prije kreiranja arteriovenske fistule

Bez obzira da li je pacijent izabrao hemodijalizu ili peritonealnu dijalizu, od izuzetne je važnosti da znaju kako mogu pomoći očuvanju krvnih sudova obje ruke. Ovo može imati ogroman uticaj na kreiranje AVF. Čak i pacijenti koji su izabrali peritonealnu dijalizu mogu trebati hemodijalizu u budućnosti.

Pacijenti treba da su od početka svjesni da AVFpredstavlja njihovu vezu sa životom i da se AVF ne može

kreirati nebrojeno puta

Pacijent mora biti svjestan da pri svakom odlasku u zdravstvenu ustanovu treba izbjegavati sljedeće:

• Korištenje velikih vena i vena koje se nalaze u pregibu lakta za:

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

132132


* Uzorkovanje krvi * Davanje intravenskih (IV) injekcija i infuzija * Invazivno mjerenje arterijskog krvnog pritiska

• Korištenje vena nadlaktice za: * Kateterizaciju (npr. angiografija) * Radiološke pretrage (davanje kontrasta)

• Umjesto njih, koristiti vene šake i male vene

12.2 Njega arteriovenske fistule12.2.1 Kreiranje

Nakon što je pacijent informisan o kreiranju AVF i šta treba očekivati nakon hirurške intervencije, treba mu pružiti pomoć kako bi razumio da, ako se pojave popratni efekti ili neke značajne promjene, treba odmah da kontaktira najbliže nefrološko savjetovalište.Među najvažnijim savjetima nakon hirurške intervencije su:

• Paziti da je ruka topla i suha nakon operacije• Pratiti da li ima promjena na postoperativnoj rani:

temperatura, crvenilo, jak bol ili curenje te kontaktirati nefrološko savjetovalište ako se uoči nešto od navedenog

• Držati ruku lagano podignutu ako postoji otok (i što prije kontaktirati osoblje nefrološkog savjetovališta)

• Zatražiti da medicinska sestra pregleda novu AVF za vrijeme tretmana ako se već dijalizira preko CVK

Važni opšti savjeti uključuju:

• Tri puta dnevno opipati drhtanje• Izbjegavati spavanje na ruci na kojoj je AVF

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


133

• Izbjegavati nošenje uskih rukava koji mogu djelovati kao poveska na AVF ili krvne sudove iznad AVF

• Izbjegavati nošenje težih tereta (npr. pri kupovini, podizanje djeteta, namještaja ili gimnastičke vježbe)

• Izbjegavati grube sportove ili aktivnosti koje mogu uzrokovati ozljedu AVF

• Osigurajte da je osoblje svjesno da je na ruci AVF tako što će postaviti narukvicu sa informacijom te izbjegavati mjerenje pritiska, uzorkovanje krvi i davanje IV terapije u ruku sa AVF u slučaju boravka u zdravstvenoj ustanovi

12.2.2 Sazrijevanje arteriovenske fistulePotrebno je obavijestiti pacijenta da za vrijeme sazrijevanja treba posebno da obrati pažnju na ruku sa krvnim pristupom. U tom vremenskom periodu područje AVF treba biti pokriveno laganim prevojem radi zaštite od infekcije i radi sigurnosti. Povremeno, medicinska sestra ili ljekar trebaju pregledati AVF.

Nakon operacije veoma je važno da pacijenti razumiju i da se pridržavaju preporuka u vezi sa njegom AVF. Pacijente treba savjetovati da provode odgovarajuće programe vježbi koje olakšavaju sazrijevanje AVF. Sa vježbama treba započeti nakon što rana zacijeli i nakon što se uklone šavovi.

Slijedi prikaz nekoliko jednostavnih vježbi koje pacijenti mogu rukom na kojoj je AVF izvoditi pet do šest puta na dan u trajanju po pet minuta:

• Vježbe sa štipaljkom (vidjeti sliku 28) * Uzeti običnu štipaljku za rublje * Stiskati je palcem i kažiprstom da se otvori, otpustiti da se ponovo zatvori

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

134134


Slika 28. Štipaljka za rublje

• Stiskanje mekane loptice (vidjeti sliku 29) * Držati lopticu rukom sa AVF * Spustiti ruku pored tijela * Stiskati lopticu ponavljanim otvaranjem i zatvaranjem šake

Slika 29. Stiskanje mekane loptice

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


135

• Dodirivanje vrhova prstiju (vidjeti sliku 30) * Dodirivati naizmjenično vrhovima prstiju vrh palca * Otvarati šaku nakon svakog dodira

Slika 30. Dodirivanje vrhova prstiju

12.3 Zaštita linije života – na šta obratiti pažnju u svakodnevnom životu pacijenta

Podsjećati pacijente da AVF zahtijeva da se provjerava svakog dana očima, ušima i prstima.Edukovati pacijente da:

• Mogu prepoznati znakove crvenila i otoka kada posmatraju ruku sa AVF

• Opipaju prstima AVF da bi osjetili ritmične vibracije / zujanje (drhtanje – thrill)

• Koriste slušalice ako je moguće da bi provjerili da li je protok kroz AVF dobar; naučiti ih da prepoznaju karakterističan zvuk brujanja.

• Podsjetiti ih da kada opipavaju AVF obrate pažnju da li je osjetljivija ili toplija nego inače

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

136136


Edukovati pacijente o važnosti higijene AVF kako bi se izbjegao mogući prolazak bakterija sa kože u cirkulaciju što može dovesti do infekcije. Savjetovati pacijente da:

• Operu ruku sa krvnim pristupom vodom i sapunom svakog dana a naročito prije svake hemodijalize

• Izbjegavaju kašljanje ili kihanje u pravcu AVF • Čuvaju hemostatski flaster na mjestu 3-4 sata nakon

hemostaze (zavisno od lokalne regulative) i da se uzdrže od češanja područja AVF, naročito mjesta uboda

Podučite pacijenta o važnosti očuvanja ujednačene temperature u području AVF. Pacijenti moraju biti svjesni da:

• Pretjerana toplota (npr. sauna ili parna kupelj) uzrokuju širenje krvnih sudova te smanjuje krvni pritisak i brzinu protoka krvi. Ako pacijent želi biti napolju tokom veoma toplog dana, treba se potruditi da boravi u sjeni

• Pretjerana hladoća uzrokuje sužavanje krvnih sudova te smanjuje dotok krvi u ekstremitete, naročito u ruku sa AVF. Podsjetitie pacijente da za vrijeme izuzetno hladnog dana nose odgovarajuću toplu odjeću ako žele boraviti napolju na svježem zraku

12.4 Komplikacije arteriovenske fistule

Pacijente treba edukovati i dati im informacije kako prepoznati sljedeće komplikacije kao i o tretmanima koji bi mogli biti potrebni. Pacijentima treba biti potpuno jasno da kada osjete da ‘nešto nije u redu’ odmah treba da kontaktiraju svoj dijalizni centar.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


137

Prevencija i znakovi infekcije Pacijente treba podučiti sljedeće:• Da operu ruke prije i nakon svakog tretmana • Da prepoznaju, preveniraju i obavijeste o bilo kojem

od znakova infekcije kao što su: * Crvenilo * Groznica * Oteklina * Toplo na dodir * Bol * Eksudat

Uvijek imati na umu da je Staphylococcus aureus najčešći patogen i da ako uoče bilo koji znak infekcije, savjetovati pacijente da odmah kontaktiraju dijalizni centar i obavjeste osoblje o primjećenim znakovima i simptomima. Obavijestiti pacijente da će možda trebati uzeti uzorak krvi za hemokulturu i dati antibiotsku terapiju. Ponavljati edukaciju pacijenata o važnosti higijene i njege krvnog pristupa.

HematomUgrušak koji nije liječen može smanjiti protok krvi kroz AVF i uzrokovati trombozu. Ugrušak u AVF može nastati iz više razloga kao što su:

• Izuzetno snažan pritisak za vijeme hemostaze • Hipotenzija

Dehidratacija se može desiti zbog izuzetno velike količine uklonjene vode za vrijeme tretmana ili zbog dijareje i/ili povraćanja. Ovo može uzrokovati smanjen protok krvi kroz

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

138138


fistulu i nastanak ugruška. Važno je edukovati pacijente i uključiti ih u proces njege kako bi se umanjili rizici. Pacijente treba edukovati da:

• Provjeravaju svakodnevno AVF i izvjeste o promjenama ako ih ima

• Primjene odgovarajući pritisak dovoljno dugo nakon hemostaze

• Prepoznaju znakove i simptome hipotenzije

Krvarenje

Nije rijetka situacija da dijalizni pacijenti krvare iz AVF. Oni mogu izgubiti značajnu količinu krvi u kratkom vremenskom periodu ako ih se hitno ne zbrine ali, ako se zbrinjavaju previše agresivno može se pojaviti ugrušak u AVF.

Medicinske sestre mogu dati pacijentima neke savjete o tome kako kontrolisati krvarenje ako se pojavi na mjestima uboda nakon dijalize (što se može desiti povremeno):

• Uvjeriti se da je pritisak primjenjen direktno na mjesto uboda u istom smjeru u kojem je igla uklonjena

• Savjetovati ih da drže pritisnuto mjesto uboda barem 5 minuta prije nego što se provjeri da li je krvarenje prestalo. Ako jeste, postaviti novu gazu. Ako i dalje krvari, držati pritisnuto dok se ne zaustavi

• Reći pacijentima da kontaktiraju dijalizni centar i zatraže savjet ako krvarenje traje duže od 30 minuta. Možda će pacijent trebati doći u centar radi procjene.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


139

Znakovi nefunkcionalne arteriovenske fistulePacijenti treba da obavijeste dijalizni centar odmah u slučaju:

• Da prestane ili oslabi zujanje AVF jer može biti potrebna što brža akcija. Obavijestiti pacijente da može biti potrebna hospitalizacija i hirurška intervencija

• Da uoče ili osjete promjene na AVF, koži ili ruci kao npr. oštećena koža, lokalno uvećanje, otok ili bol te promijenjen osjećaj u ruci.

• Da se povrijedi AVF. Ako se npr. udari u AVF, što može uzrokovati ozbiljno oštećenje, pacijent treba provjeriti da li ima modrica, otoka ili promijenjenog osjećaja u ruci te da li se osjeti zujanje kao što je uobičajeno

U zaključku, edukacija i davanje informacija pacijentima zahtijeva energiju i vrijeme zdravstvenog osoblja ali, nakon što se uspostave osnove za podučavane pacijenata, smrtnost i poboljevanje se mogu samo umanjiti.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Od empirijskeprocjene do kliničkoistraživačkog dokaza

141

141

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

142142


13 Od empirijske procjene do kliničko istraživačkog dokaza “Preživljavanje HD pacijenata zavisi od pouzdanog krvnog pristupa (VA). U kliničkoj praksi se postupci kanulacije VA razlikuju. Istraživali smo uticaj tehnike kanulacije na preživljavanje AV fistule i grafta. Na osnovu studije u aprilu 2009. o praksama kanulacije VA u 171 dijaliznom centru, izabrana je grupa pacijenata sa odgovarajućim podacima u vezi preživljavanja VA za period praćenja i analize do marta 2012. Od 10,807 pacijenata uključenih u studiju, podaci o preživljavanju VA su bili dostupni za njih 7058 iz devet država. Njih 90.6% je imalo AV fistulu a 9.4% AV graft. Punktiranje pristupa je rađeno arealnom tehnikom u 65.8%, tehnikom ljestvica od užeta u 28.2%, i tehnikom buttonhole u 6% pacijenata. Najučestaliji smjer ubadanja arterijske igle je antegradno (u smjeru toka krvi) sa otvorom prema gore (43.1%). Za analizu je primjenjen Cox regression model prilagođen uslovima u različitim državama a kao događaj je definisana potreba kreiranja novog VA. Arealna tehnika je povezana sa značajno povećanim rizikom zatajivanja VA u poređenju sa tehnikom ljestvica od užeta ili buttonhole tehnikom. Retrogradni smjer ubadanja arterijske igle (suprotno toku krvi) sa otvorom prema dole je takođe povezan sa povećanim rizikom zatajivanja VA. Čini sa da da je ishod po pitanju trajnosti VA povoljniji ako pacijent stišće nadlakticu za vrijeme punktiranja, nego ako se koristi poveska ili ako se uopšte ne stišće nadlaktica. Veći rizik zatajivanja VA je povezan sa venskim pritiskom ispod 100 ili iznad 150 mmHg što bi trebalo pokrenuti diskusiju o trenutno prihvaćenim granicama”.50

Osobine 7058/10807 (65%) pacijenata uključenih u studiju za koje su dobijeni navedeni rezultati su prikazani u Tabeli 8.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Od empirijske procjene do kliničko istraživačkog dokaza

143

Tabela 8. Karakteristike pacijenata za koje su dostupni podaci i preživljavanju krvnog pristupa

Karakteristike Vrijednost

Prosječna starost, godina 63.5 ± 15.0

Žene, % 38.5

Dijabetes, % 27.1

Nativna fistula, % 90.6

Graft, % 9.4

Prosječno trajanje dijaliziranja, mjeseci 43.2

Pristup lociran na podlaktici, % 51.2

Antiagregaciona terapija za vrijeme praćenja, % 51.1

Veličina igle 15-G, % 63.7

Veličina igle 16-G, % 32.2

Tehnika kanulacije, %

Arealna tehnika 65.8

Tehnika ljestvice od užeta 28.2

Buttonhole tehnika 6.0

Antegradni smjer arterijske igle, % 57.3

Otvor igle prema gore, % 70.2

Igla rotirana nakon ubadanja, % 42.0

Prosječan protok krvi, mL/min 350–400

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

144144


Tabe

la 9

. Rez

ulta

ti C

ox m

odel

a sa

prim

arni

m is

hodo

m p

reži

vlja

vanj

e kr

vnog

pris

tupa

Para

met

arKa

tego

rija

Refe

renc

aHR

95%

CI

p va

lue

Mar

gina

l p

valu

e

Star

ost

18-5

0 go

dina

65-7

6 go

dina

>75

godin

a

50-6

5 go

dina

1.01

1.03

1.45

0.86

0.89

1.26

1.19

1.18

1.67

0.91

0.

72

<0.0

001

<0.0

001

Pol

Muš

kiŽe

nski

0.93

0.84

1.04

0.21

Dijab

etes

DaNe

1.12

1.00

1.26

0.06

Srča

na sl

abos

tDa

Ne1.

391.

121.

720.

003

Star

ost p

ristu

pa6-

24 m

jesec

i ≥2

4 m

jesec

i ne

pozn

ato

0-6

mjes

eci

1.04

0.

98

0.55

0.81

0.

77

0.26

1.33

1.

24

1.18

0.79

0.

84

0.13

0.34

Antia

greg

acion

a te

rapij

aDa

Ne1.

1 11.

001.

240.

05

Tip

prist

upa

Graf

tFi

stula

1.74

1.48

2.06

<0.0

001

Loka

cija A

V-fis

tule

Desn

oLij

evo

1.13

1.01

1.27

0.03

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


145

Para

met

arKa

tego

rija

Refe

renc

aHR

95%

CI

p va

lue

Mar

gina

l p

valu

e

Loka

cija A

V fis

tule

Prok

simaln

oDi

stalno

1.49

1.33

1.67

<0.0

001

Velič

ina (p

rečn

ik)

igala

14 G

16

G

17 G

15 G

1.25

1.

21

1.42

0.85

1.

07

0.93

1.83

1.

38

2.17

0.26

0.

003

0.11

0.01

T ehn

ika ka

nulac

ijeBu

ttonh

ole

Rope

-Lad

der

Area

lna0.

78

0.89

0.61

0.

791.

00

1.00

0.05

0.

060.

04

Polož

aj ot

vora

i sm

jer

igle

Ante

grad

no +

otvo

r pr

ema

dole

Retro

grad

no +

otvo

r pr

ema

gore

Re

trogr

adno

+ o

tvor

prem

a do

le

Ante

grad

no

+ ot

vor

prem

a go

re

0.97

0.

93

1.18

0.82

0.

81

1.01

1.14

1.

07

1.37

0.71

0.

32

0.04

0.03

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

146146


Para

met

arKa

tego

rija

Refe

renc

aHR

95%

CI

p va

lue

Mar

gina

l p

valu

e

Brzin

a pr

otok

a kr

vi<3

00 m

L/m

in 35

0-40

0 m

L/m

in >4

00 m

L/m

in

300-

350

mL/

min

1.18

0.

91

0.93

1.01

0.

80

0.75

1.36

1.

04

1.15

0.03

0.

16

0.49

0.03

V ens

ki pr

itisak

<100

mm

Hg

150-

200

mm

Hg

200-

300

mm

Hg

>300

mm

Hg

100-

150

mm

Hg

1.51

1.40

1.87

2.09

1.11

1.20

1.54

1.21

2.07

1.64

2.26

3.59

0.00

9 <0

.000

1 <0

.000

1 0.

008

<0.0

001

Stisk

anje

nadla

ktice

za

vrije

me

kanu

lacije

Bez p

oves

kePa

cijen

t sti

šće

1.25

1.

301.

04

1.07

1.49

1.

580.

02

0.00

80.

02

Skr

aćen

ice:

CI,

Con

fiden

ce In

terv

al; H

R, H

azar

d R

atio

.1

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


147

13.1 Preporuke za najbolje prakse kanulacijeU sažetku, ova je studija otkrila da je arealna tehnika kanulacije, uprkos činjenici da se najčešće koristi, inferiorna u pogledu očuvanja funkcionalnosti krvnog pristupa u odnosu na obje druge: tehniku ljestvice od užeta i buttonhole tehniku.

Ipak, kad biramo tehniku kanulacije treba uzeti u obzir i druge aspekte: osobine pacijenta, iskustvo osoblja, organizaciju centra, planiranje smjena itd. Tehnika buttonhole zahtijeva specifičnu stručnost, izvrsnu organizaciju centra i iznad svega, strogo slijeđenje pravila higijene. Tehnika buttonhole ne dozvoljava nikakve improvizacije ili greške.

Iz navedenih razloga, tehnika ljestvice od užeta treba biti tehnika prvog izbora. Ona daje skoro iste rezultate u pogledu preživljavanja krvnog pristupa kao i tehnika buttonhole ali zahtijeva manje preduslova kako bi bila uspješna. Postoji par izuzetaka koji indiciraju tehniku buttonhole kao apsolutno najbolju opciju: kada je područje za punktiranje ograničeno te u slučaju pacijenata koji se sami dijaliziraju.

U pogledu uticaja smjera igle i otvora, kombinacija postavljanja arterijske igle antegradno (u smjeru toka krvi) i sa otvorom prema gore je značajno povezana sa boljim preživljavanjem krvnog pristupa nego retrogradni smjer (suprotno od toka krvi) sa otvorom prema dole. Ipak, čini se da sam smjer postavljanja arterijske igle ima više uticaja na preživljavanje AVF nego položaj otvora igle.

Rezultati u vezi tipa i lokacije pristupa te tehničkih parametara (npr. venski pritisak) ukazuju na sljedeće: postoji povećan rizik zatajivanja grafta naspram fistule, proksimalno lociranog pristupa u odnosu na distalni, desne ruke naspram lijeve te prisustvo venskog pritiska >150 mmHg naspram pritiska između 100 i 150 mmHg.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

148148


Rezultati u vezi venskog pritiska su zabrinjavajući. Venski pritisak 200–250 mmHg se smatra od strane naučne zajednice kao prihvatljiv; rezultati ove studije otvaraju diskusiju i po ovom pitanju. Da bi se potpuno pojasnilo ovo pitanje potrebna su daljnja istraživanja.

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION


149

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

151

151

Zaključci

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

152152


14 Zaključci U svijetu je AVF prepoznata kao ‘zlatni standard za krvni pristup’; ipak, njega i zbrinjavanje AVF nije bez poteškoća i izazova. I hemodijalizne sestre i pacijenti imaju značajnu ulogu u osiguranju dugovječnosti AVF. Hemodijalizne sestre trebaju usvojiti stručnost u procjeni krvnog pristupa i biti budne na sve pokazatelje mogućih komplikacija.36

Medicinske sestre trebaju izuzetno znanje koje će im omogućiti da procjenjuju potrebe, planiraju, implementiraju i procjenjuju njegu pruženu pacijentima prije, za vrijeme i nakon kanulacije AVF te kako bi mogle da se nose sa komplikacijama.

Odgovarajuća kanulacija je od ključnog značaja za dugo trajanje krvnog pristupa i temeljna je vještina koju medicinska sestra treba razviti. Prvu kanulaciju krvnog pristupa treba raditi medicinska sestra koja je izuzetan stručnjak u finoj umjetnosti kanulacije. Prva kanulacija je takođe izuzetna prilika da iskusna medicinska sestra pokaže i prenese znanje i vještine mladim kolegama. Na ovaj se način osigurava kontinuirana edukacija zdravstvenog osoblja uključenog u proces njege pacijenata u dijaliznom centru.36

Hemodijalizni pacijenti takođe imaju svoju ulogu i moraju biti edukovani o njezi i zbrinjavanju svog krvnog pristupa i moraju steći znanje o tome kako rješavati hitna stanja u vezi sa krvnim pristupom koja se mogu desiti kod kuće.36

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Zaključci

153

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Dodatak

155

155

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

156156


15 Dodatak

15.1 Tabela skraćenica

A Arterijski uzorak krvi

ANNA American Nephrology Nurses Association

AV Arteriovenski

AVF Arteriovenska fistula

AVG Arteriovenski graft

BTM Blood temperature monitor

CARI Caring for Australasians with Renal Impairment

CE-MRA contrast-enhanced magnetic resonance angiography

CHF Congestive Heart Failure (srčana insuficijencija)

CKD Chronic Kidney Disease (hronična bubrežna bolest)

CVC Centralni venski kateter

DD In-line Dialysis

DDU Duplex Doppler Ultrazvuk

DRIL distal revascularisation-interval ligation

DVP Dinamični venski pritisak

eKt/V ekvilibrisani Kt/V

ERBP European Renal Best Practice

ESA Stimulatori eritropoeze

ESRD End Stage Renal Disease (završni stadij oboljenja bubrega)

GFR Glomerural Filtration Rate (stopa glomerulske filtracije)

GPT Glucose Pump infusion Technique

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Dodatak

157

HCAI Healthcare Associated Infections (intrahospitalne infekcije)

HCW Health Care Workers (Zdravstveni radnici)

HDM Hemodinamski monitor

IAP Intra Access Pressure (pritisak unutar krvnog pristupa)

KDOQI Kidney Disease Outcome Quality Initiative

Kt/V Adekvatnost dijalize

LV left ventricular (lijeva komora)

LVEDV left ventricular end diastolic pressure

LZO Lična zaštitina oprema

MR Magnetna rezonanca

MRA Angiografija magnetnom rezonancom

PTFE polytetrafluoroethylene

PVD Peripheral Vascular Disease (bolest perfiernih krvnih sudova)

RA Renal Association (RA) smjernice

RN Registered Nurse (medicinska sestra)

RRT Renal Replacement Therapy (terapija zamjene bubrežne funkcije)

S Uzorak sistemske krvi

V Uzorak venske krvi

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

158158


15.2 Bibliografija1. Konner K, Nonnast-Daniekl B, Ritz E. (2003). The arteriovenous

fistula. J Am Soc Nephrol 14, 1669–1680

2. Konner K. (2003). The initial creation of native arteriovenous fistulas: surgical aspects and their impact on the practice of nephrology. Semin Dial 16, 291–298

3. National Kidney Foundation. Clinical practice guidelines for vascular access, NKF KDOQI. 2006

4. Tordoir J, Canaud B, Haage P et al. (2007). EBPG on vascular access. Nephrol Dial Transplant 22(suppl 2), ii88–ii117

5. Counts CS (ed). Core curriculum for nephrology nursing. 5th ed. Pitman, NJ: American Nephrology Nurses’ Association, 2008

6. Reinhold C, Haage P, Hollenbeck M et al. (2011). Multidisciplinary management of vascular access for haemodialysis: from the preparation of initial access to the treatment of stenosis and thrombosis. Vasa 40, 188–198

7. Beathard GA, Peden EK. (2012). Creating an arteriovenous fistula for haemodialysis

8. Achneck HE, Sileshi B, Li M et al. (2010). Surgical aspects and biological considerations of arteriovenous fistula placement. Semin Dial 23, 25–33

9. Nates RA, Alonso RP. (2012). Manual de Enfermería Nefrológica. Madrid: Pulso Ediciones

10. Mc Cann Μ, Einarsdottir H, Van Waeleghem JP et al. (2008). Vascular access management I: An overview. J Renal Care 35(2), 90–98

11. UK Renal Association. (2008–2011) Clinical Practice Guidelines. Vascular Access for Haemodialysis. Complications of vascular access (Guidelines 6.1–6.4) 5th edition

12. Dougherty L, Lister S (eds). (2011). The Royal Marsden Hospital Manual of Clinical Nursing Procedures. Marsh.

13. World Health Organization. (2009). WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. Geneva: World Health Organization

14. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). (2007). Invasive methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections among dialysis patients – United States, 2005. Morb Mortal Wkly Rep 56, 197

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Dodatak

159

15. Fan PY, Schwab SJ. (1992). Vascular access: concepts for the 1990s. J Am Soc Nephrol 3,1

16. Anderson JE, Chang AS, Anstadt MP. (2000). Polytetrafluoroethylene hemoaccess site infections. ASAIO J 46, S18

17. Verhallen AM, Kooistra MP, van Jaarsfeld BC. (2007). Cannulating in hemodialysis: rope-ladder or buttonhole technique? Nephrol Dial Transplant 22(9), 2601–2604

18. Van Loon M, Goovaerts T, Kessel A, et al. (2010). Buttonhole needling of hemodialysis arteriovenous fistulae results in less complications and interventions compared to the rope-ladder

19. Chow J, Rayment G, San Miguel S, Gilbert M. (2011). A randomized controlled trial of buttonhole cannulation for the prevention of fistula access complications. J Renal Care 37(2); 85–93

20. Challinor P. (2008). Haemodialysis in renal nursing. 3rd ed. Thomas N. Bailliere Tindall, 3rd ed. pp 181–222.

21. Kaufman J. (2008). Major complications from vascular access for chronic hemodialysis. In: Nissenson A, Fine R (eds). Handbook of Dialysis Therapy. 4th ed. Philadelphia, PA: Saunders-Elsevier

22. Vogel S. (1993). Access to bloodstream. In: Gutch C, Stoner M, Corea A (eds). Review of Heamodialysis for nurses and dialysis personnel. 5th ed. St Louis, MI: Mosby. pp 110–125

23. Besarab A, Raja R. (2001). Vascular access for hemodialysis. In Daugirdas J, Blake P, Ing T (eds). Handbook of Dialysis. 3rd ed. Philadelphia PA: Lipincott Williams & Wilkins

24. Ball LK. (2005). Improving arteriovenous fistula cannulation skills. Nephrol Nurs J 32(6), 611–617

25. Doss S, Schiller B,Moran J. (2008). Buttonhole cannulation—an unexpected outcome. Nephrol 32, 44

26. Mc Cann Μ, Einarsdottir H, Van Waeleghem JPet al. (2009). Vascular access management II: AVF/AVG cannulation techniques and complications. J Renal Care 35(2), 90–98

27. Levy J, Morgan J, Brown E. (2005). Screening for arteriovenous fistula/graft stenosis and thrombosis. In: Oxford Handbook of Dialysis 2nd ed. Oxford, UK: Oxford University Press

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

160160


28. Tordoir JH, Herman JM, Kwan TS, Diderich PM. (1988). Long-term follow-up of the polytetrafluoroethylene (PTFE) prosthesis as an arteriovenous fistula for haemodialysis. Eur J Vasc Surg 2(1), 3–7

29. Nesrallah G. Cuerden M, Wong JHS. (2010). Staphylococcus aureus bacteremia and buttonhole cannulation: long-term safety and efficacy of mupirocin prophylaxis. Clin J Am Soc Nephrol 5(6), 1047–1053

30. Beathard G. (2002). Physical diagnosis of the dialysis vascular access. In: Dialysis Access: A Multidisciplinary Approach. Gray JR, Sands JJ (eds). Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins. pp 111–118

31. Rocek M, Peregrin J. (2001). Percutaneous interventions for vascular dialysis access. EDTNA ERCA J 27(2), 83, 91.

32. Turmel-Rodrigues L, Pengloan J, Rodrigue H et al. (2000). Treatment of failed native arteriovenous fistulae for hemodialysis by interventional radiology. Kidney Int 57(3), 1124–1140

33. Besarab A, Hall B, El-Ajel F et al. (1995). The relation of brachial artery flow to access flow. J Am Soc Nephrol 6, 483A

34. Safa A, Valji K, Roberts A, et al. (1996). Detection and treatment of dysfunctional hemodialysis access grafts: Effect of a surveillance program on graft patency and the incidence of thrombosis. Radiology 199, 653–657

35. Vaux E, King J, Lloyd S, et al. (2013). Effect of buttonhole cannulation with a polycarbonate peg on in-center haemodialysis fistula outcomes: a randomized controlled trial. Am J Kidney Dis 62, 81–88

36. Nassar GM, Ayus JC. (2000). Clotted arteriovenous grafts: a silent source of infection. Semin Dial 13, 1

37. Nassar GM, Ayus JC. (2002). Infectious complications of old nonfunctioning arteriovenous grafts in renal transplant recipients: a case series. Am J Kidney Dis 40, 832

38. Stern AB, Klemmer PJ. (2011) High-output heart failure secondary to arteriovenous fistula. Hemodial Int Jan doi: 10.1111/j.1542-4758.2010.00518.x

39. Murphy S, Parfrey P. (2008). Management of ischemic heart disease, heart failure, and pericarditis in haemodialysis patients. In: Nissenson A, Fine R (eds). Handbook of Dialysis Therapy. 4th ed. Philadelphia, PA: Saunders-Elsevier

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Dodatak

161

40. Krönung G. (1984). Plastic deformation of Cimino fistula by repeated puncture. Dial Transplant 13, 635–638

41. Nicola Tessitore et al. (2011). In Search of an Optimal Bedside Screening Program for Arteriovenous Fistula Stenosis. Clin J Am Soc Nephrol 6(4), 819–826

42. Schneditz D, Wang E, Levin N. (1999). Validation of haemodialysis recirculation and access blood flow measured by thermodilution. Nephrol Dial Transplant 14, 376–383

43. Daugirdas J, Blake P, Ing T. (2007). Arteriovenous access for haemodialysis. In: Handbook of Dialysis. 4th edition. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins

44. Wasinrat J, Siriapisith T, Thamtorawat S, Tongdee T. (2011). 64-slice MDCT angiography of upper extremity in assessment of native hemodialysis access. Vasc Endovascular Surg 45, 69–77

45. Fistula First. Cannulation of the AV fistula. Available at: http://www.fistulafirst.org/HealthcareProfessionals/WheredoIstartifIamadialysiscenter/CannulationoftheAVFistula

46. Miller CD, Robbin ML, Allon M. (2003). Gender differences in outcomes of arteriovenous fistulas in hemodialysis patients. Kidney Int 63(1), 346–352

47. Hawkins C. (1995). Nurses’ roles in influencing positive vascular access outcome. ANNA J 22(2), 127–129

48. Fluck R, Kumwenda M. (2011). Renal Association clinical practice guideline on vascular access for haemodialysis. Nephron Clin Pract 118(suppl 1), c225–c240

49. Besarab A, Sullivan L, Ross R, Moritz M. (1995). Utility of intra-access pressure monitoring in detecting and correcting venous outflow stenosis prior to thrombosis. Kidney Int 47, 1364–1373

50. Parisotto MT et al. (2014). Cannulation technique influences arteriovenous fistula and graft survival. Kidney Int doi: 10.1038/ki.2014.96

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Index

163

163

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

164164


16 Index

Naslov StranicaAAccess flow (Protok kroz pristup) 112, 125Allen Test 107Anastomoza 34, 49, 50, 51, 106Aneurizma 68, 77, 91, 92, 103,

104, 119, 127Antegradno 71, 77, 78, 142, 145,

147, Antikoagulant 102Aterosklerotski 43Arealna 75, 83, 84, 91, 103,

127, 142, 143, 145, 147

Arterijska 71, 72, 76, 77, 78, 79, 87, 98, 99

Arteriovenska fistula 18, 24, 28, 30, 38, 39, 41, 42, 156

Arteriovenski graft 30, 38, 39, 156Arterija 35, 42, 44, 46, 48, 49,

50, 106, 107Auskultacija 68, 69BBewell (Otvor igle) 73, 143Bleeding (Krvarenje) 43, 68, 79, 81, 82, 87,

88, 91, 100, 119, 125, 138

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Index

165

Blood flow (Protok krvi) 28, 35, 51, 53, 64, 82, 87, 88, 99, 100, 101, 102, 107, 111, 120, 123, 137, 143

Blood flow rate (Brzina protoka krvi) 67, 123, 146Blood pressure (Krvni pritisak) 102, 136Tjelesne tečnosti, tjelesnim tekućinama, tjelesnim tečnostima, tjelesnih tečnosti

58, 59, 60

Izgled tijela 84Brujanje 28, 68, 99, 117Buttonhole 69, 75, 79, 81, 82, 83,

92, 93, 94, 101, 142, 143, 145, 147

C

Cannulation technique (Tehnike kanulacije)

24, 28, 30, 64, 75, 78, 85, 118, 142

Cannulation places (Mjesta kanulacije) 69, 76, 80, 86, 91, 120, 121, 125

Kardijalno, srčanu, srca, srčana 18, 44, 104, 105, 144

Centralni venski kateter 30, 38, 39, 156

Hronična bolest bubrega (CKD) 42, 43, 52, 130, 158

Complications (Komplikacije) 18, 24, 25, 28, 29, 30, 43, 64, 89, 97, 98, 104, 116, 119, 125

E

ESRD (Završna stadij bubrežne bolesti) 24, 25, 42, 119, 156

European Renal Best Practice (ERBP) 52, 156

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

166166


Evaluation (Procjena) 30, 43, 44, 45, 52, 53, 54, 65, 68, 77, 102, 107, 109, 110, 112, 116

Excercises (Vježbe) 133

F

Fever (Groznica) 137

G

GFR (Stopa glomerulske filtracije) 42, 43, 156

H

Hemodijaliza 25, 43

Hematom 68, 78, 85, 86, 87, 89, 90, 91, 93, 99, 101, 118, 137

Hiperemija (Crvenilo) 68, 94, 132, 137

Hipertenzija 53

Uvećanje 53, 70, 77, 81, 84, 86, 103, 104, 119, 121, 139

Hipoperfuzija, hipoperfuziju 106

Hipopulsacija 117

Hipotenzija 101, 137

IInfekcija 44, 54, 58, 90, 93, 94Infiltracija 89, 90, 91, 118MMagnetna rezonanca 157

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Index

167

Maturation (Sazrijevanje) 18, 42, 51, 52, 53, 117, 133

Monitoring (Nadzor) 54, 55, 65, 102, 109, 110, 116, 120, 121, 124, 127

NNeedles (Igle) 19, 34, 66, 70, 71, 73,

74, 78, 82, 85, 86, 87, 100, 104, 111, 118, 120, 121, 123, 142, 143, 145, 147

Needle removal (Uklanjanje igala) 30, 86Needle rotation (Rotacija igle) 73, 74Needle tips (Vrhovi igala) 75PPain (Bol) 24, 72, 76, 79, 90, 106,

107, 121, 122, 132, 137, 139

Patient education (Edukacija pacijenta) 30Psychical examination (Fizikalni pregled)

44, 100, 125

Pseudoaneurizma 68, 91, 92, 104Puls 88, 100, 107, 117, 119RRecirkulacija, recirkulacije 54, 111, 112, 123, 125Retrogradno 72, 77, 78, 84Rope Ladder (Ljestvice od užeta) 75, 76, 145SSindrom krađe 18, 105, 107, 122

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

168168


Stenoza 53, 54, 98, 99, 100, 101, 110, 112, 126

TTermodilucija 111Thrill (drhtanje) 54, 68, 88, 89, 99, 100,

117, 119, 120, 132, 135Tromboza 50, 100, 101, 102, 116,

121, 126UURR (Stopa smanjenja ureje) 112VVene 34, 35, 42, 43, 47, 49,

50, 51, 52, 53, 54, 68, 89, 99, 100, 101, 103, 104, 118, 132

Venski 30, 38, 39, 50, 53, 54, 71, 99, 100, 110, 121, 146, 147, 148, 156

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Index

169

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

PRINTIN

G PERMITTED B

Y MEMBERS

FOR PERSONAL

USE ONLY

NOT FOR C

OMMERCIAL

REPRODUCTION

Documents

Krvni Pristup - edtnaerca.org · nastanak djela “Kanulacija i njega krvnog pristupa. Vodiči najbolje sestrinske prakse za arteriovenske fistule”. Ova je knjiga rezultat te saradnje