1

KÜÇÜK HÜCRELİ DIŞI KÜÇÜK HÜCRELİ DIŞI AKCİĞER KANSERİ 2006AKCİĞER KANSERİ 2006

RADYOTERAPİRADYOTERAPİ

Prof. Dr. Serdar ÖZKÖKProf. Dr. Serdar ÖZKÖKEge Üniversitesi Tıp Fakültesi Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi

Radyasyon Onkolojisi Anabilim DalıRadyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı

2

Evre I-IIEvre I-II KHDAK KHDAK

Postoperatif RTPostoperatif RT

KüratifKüratif

3

PORT Meta Analiz(PORT Meta-analysis Trialist Group; Lancet 1998; 352;9124: 257)

4

5

6

7

8

9

10

PORT Meta-Analiz EleştirilerPORT Meta-Analiz Eleştiriler

Olguların % 26’sı Evre IOlguların % 26’sı Evre I Mediasten Lenf Nodu disseksiyonu Mediasten Lenf Nodu disseksiyonu

hakkında yeterli bilgi yokhakkında yeterli bilgi yok KPS, 3 çalışmada değerlendirilmişKPS, 3 çalışmada değerlendirilmiş Yayınlanmamış çalışmalar dahil edilmiş.Yayınlanmamış çalışmalar dahil edilmiş.

11

PORT Meta-Analiz PORT Meta-Analiz EleştirilerEleştiriler

RT Teknik Eksiklikleri (Ölümler 4. ve RT Teknik Eksiklikleri (Ölümler 4. ve 8. Ayda, Radyasyon Pnömonitisi)8. Ayda, Radyasyon Pnömonitisi) Co 60Co 60 RT Alan GenişliğiRT Alan Genişliği Total Doz EksikliğiTotal Doz Eksikliği Fraksiyon Dozu YüksekliğiFraksiyon Dozu Yüksekliği BED Hesaplaması YokBED Hesaplaması Yok 3-D Planlama Yok3-D Planlama Yok

12

PORTPORT

Cerrahi sınır (+)Cerrahi sınır (+) Yetersiz CerrahiYetersiz Cerrahi Parietal Plevra TutulumuParietal Plevra Tutulumu N2N2 N1 (Lokal nüks riski yüksek olgular)N1 (Lokal nüks riski yüksek olgular)

13

Evre I-II KHDAK’de Küratif Evre I-II KHDAK’de Küratif RadyoterapiRadyoterapi

2-D Radyoterapi (60-66 Gy)2-D Radyoterapi (60-66 Gy) 3-D Konformal RT (66 Gy ) 3-D Konformal RT (66 Gy ) Stereotaktik RTStereotaktik RT

14

STEREOTASTEREOTAKTİKKTİK RAD RADYYOTERAPOTERAPİİSTEREOTASTEREOTAKTİKKTİK RAD RADYYOTERAPOTERAPİİ

Küçük Hedef Volümlere Küçük Hedef Volümlere Hipofraksiyone 3-D RTHipofraksiyone 3-D RT

İmmobilizasyoİmmobilizasyon önemlin önemli

15

Hipofrakaiyone Stereotaktik Hipofrakaiyone Stereotaktik RadyoterapiRadyoterapi

AvantajlarıAvantajları Kısa Tedavi SüresiKısa Tedavi Süresi Daha küçük RT alanlarıDaha küçük RT alanları

DezavantajlarıDezavantajları Hipofraksiyone RT’nin etkisi?Hipofraksiyone RT’nin etkisi?

16

4 Fx, 4-10 noncoplanar RT sahası4 Fx, 4-10 noncoplanar RT sahası 45 Olgu ( Evre IA: 22, Evre IB: 13 45 Olgu ( Evre IA: 22, Evre IB: 13

)) Tam yanıt: % 16, Kısmi yanıt: % Tam yanıt: % 16, Kısmi yanıt: %

8686

17

18

ASCO 2005ASCO 2005

19

Evre 3-AEvre 3-A

Cerrahi ?Cerrahi ? Kemoradyoterapi ?Kemoradyoterapi ?

20

Outcomes Update of North Outcomes Update of North American Intergroup Trial American Intergroup Trial 0139 (R9309)0139 (R9309)

Phase III Study of Concurrent Phase III Study of Concurrent Chemotherapy and Chemotherapy and

Radiotherapy Radiotherapy (CT/RT) versus CT/RT followed (CT/RT) versus CT/RT followed by Surgical Resection for by Surgical Resection for

StageStageIIIA(pN2) NSCLCIIIA(pN2) NSCLC

RTOG (chair), SWOG, NCIC CTG, RTOG (chair), SWOG, NCIC CTG, ECOG, CALGB and NCCTGECOG, CALGB and NCCTG

21

Lung Intergroup Trial 0139Lung Intergroup Trial 0139SStrafikasyontrafikasyon

KPS 70-80 vs 90-KPS 70-80 vs 90-100 T1 vs T2 vs T3100 T1 vs T2 vs T3

RANDOMIZERANDOMIZE

Cisplatin, 50 mg/m2 IV d1, 8, 29, 36 Etoposide, 50mg/m2 IV d1-5, 29-33Thoracic RT, 45 Gy(1.8 Gy/d), d1

Tekrar Tekrar DeğerlendirmDeğerlendirm

eeRT’den 2-4 hafta RT’den 2-4 hafta

sonrasonra

Tekrar Tekrar DeğerlendirmDeğerlendirm

eeRT RT tamamlanmadan tamamlanmadan

7 gün önce7 gün önce

InduInduksiyoksiyonn

KKT/RTT/RT

22

Lung Intergroup Trial 0139Lung Intergroup Trial 0139

Progresyon Yok

CerrahiCerrahiAra vermeksizin Ara vermeksizin

RT’ye devamRT’ye devam

KonsalidasyonKonsalidasyon

cisplatin cisplatin -- etoposide X 2etoposide X 2

23

Intergroup 0139Intergroup 0139

T1-3,pN2,Mo, Teknik rezektabl, 429 OlguT1-3,pN2,Mo, Teknik rezektabl, 429 Olgu Medyan Takip 81 ayMedyan Takip 81 ay Torokotomi % 81, Tam Rezeksiyon % 71Torokotomi % 81, Tam Rezeksiyon % 71 ToNo: % 15 - No: % 38ToNo: % 15 - No: % 38 DFS: 12.8 vs 10.5 ayDFS: 12.8 vs 10.5 ay GSK: 23.6 vs 22.2 ayGSK: 23.6 vs 22.2 ay

24

25

26

27

28

Registration

3 kür platin temelli KT

Yanıt randomization Strafikasyon: yanıt, histoloji, merkez

Yanıt YokÇalışma Dışı

Cerrahi RezeksiyonTorasikRT 60 Gy, 2 Gy/f

Çalışma PlanıÇalışma Planı

29

EORTC 08941EORTC 08941

Patolojik N2, Teknik olarak Patolojik N2, Teknik olarak irrezektablirrezektabl

İnduksiyon KT 579 olgu, İnduksiyon KT 579 olgu, Randomizasyon 332 olguRandomizasyon 332 olgu

Yanıt oranı % 62Yanıt oranı % 62 Tam rezeksiyon % 50Tam rezeksiyon % 50

30

31

Evre 3-A Evre 3-A

Multipl İstasyon Tutulumu, Kapsül Multipl İstasyon Tutulumu, Kapsül İnvazyonu, Bulky N2’de, İnvazyonu, Bulky N2’de, pnömonektomi gerekenlerde pnömonektomi gerekenlerde KemoradyoterapiKemoradyoterapi

32

Evre 3-BEvre 3-B

Radyoterapi StandartRadyoterapi Standart Performansı yüksek olgulara Performansı yüksek olgulara

KemoradyoterapiKemoradyoterapi ArdışıkArdışık EşzamanlıEşzamanlı

İnduksiyon sonrası sadece RTİnduksiyon sonrası sadece RT İnduksiyon sonrası eşzamanlı KTİnduksiyon sonrası eşzamanlı KT Eşzamanlı sonrası KonsalidasyonEşzamanlı sonrası Konsalidasyon

33

Eşzamanlı vs ArdışıkEşzamanlı vs ArdışıkKemoradyoterapiKemoradyoterapi

EşzamanlıEşzamanlı ArdışıkArdışık

Olgu S.Olgu S. 156156 158158ToksisiteToksisite % 8.9% 8.9 % 5% 5YanıtYanıt % 84% 84 % 66% 66M.S.(ay)M.S.(ay) 16.5*16.5* 13.313.35 yıl5 yıl % 16% 16 % 9% 9

p<0.05p<0.05KT:MVP (Mitomisin, Vindesine, Cisplatin)KT:MVP (Mitomisin, Vindesine, Cisplatin)RT: Split CourseRT: Split CourseFuruse K. J. Clin Oncol 1999; 17: 2692Furuse K. J. Clin Oncol 1999; 17: 2692

34

RTOG 9410: Ardışık vs RTOG 9410: Ardışık vs EşzamanlıEşzamanlı

ArdışıkArdışık EşzamanlıEşzamanlı Eş.(HFRT)Eş.(HFRT)

M.S.M.S. 14.614.6 17*17* 15.615.6Non-Hem.Non-Hem.Tok. (Gr 3-4)Tok. (Gr 3-4) %30%30 %48%48 %62**%62**Lokal Y.Lokal Y. %38%38 %33%33 %25**%25**

*p= 0.038*p= 0.038 **p < 0.05**p < 0.05

Curran: ASCO, 2003Curran: ASCO, 2003

35

Combined Chemoradiotherapy Regimens of Paclitaxel and Carboplatin for Locally Combined Chemoradiotherapy Regimens of Paclitaxel and Carboplatin for Locally Advanced Non–Small-Cell Lung Cancer: A Randomized Phase II Locally Advanced Multi-Advanced Non–Small-Cell Lung Cancer: A Randomized Phase II Locally Advanced Multi-

Modality Protocol Modality Protocol Chandra P. Belani, Chandra P. Belani,

Journal of Clinical OncologyJournal of Clinical Oncology, Vol 23, No 25 (September 1), 2005: pp. 5883-5891, Vol 23, No 25 (September 1), 2005: pp. 5883-5891

36

37

Lokal İleri Küçük Hücreli Dışı Akciğer Lokal İleri Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanserlerinde RadyoterapiKanserlerinde Radyoterapi

Standart Tedavi Kemoradyoterapidir.Standart Tedavi Kemoradyoterapidir. 70 yaş altı- %5 -10’in altında Kilo 70 yaş altı- %5 -10’in altında Kilo

Kaybı- KPS % 70 ve üzeri olgularda Kaybı- KPS % 70 ve üzeri olgularda Eşzamanlı kemoradyoterapi Eşzamanlı kemoradyoterapi

multidisipliner yaklaşımı olan multidisipliner yaklaşımı olan deneyimli Radyasyon Onkolojisi deneyimli Radyasyon Onkolojisi Kliniklerinde yapılmalıdırKliniklerinde yapılmalıdır

Diğer olgularda RadyoterapiDiğer olgularda Radyoterapi

38

Konformal 3 Boyutlu Tedavi PlanlamaKonformal 3 Boyutlu Tedavi Planlama

Standart RT ile 70 Gy üzeri Standart RT ile 70 Gy üzeri dozlara çıkılamamaktadır.dozlara çıkılamamaktadır.

Konformal RT ile Konformal RT ile 70 Gy üzeri dozlara çıkılabilir. (79 Gy 70 Gy üzeri dozlara çıkılabilir. (79 Gy

üzeri dozlarda daha iyi sağkalım)üzeri dozlarda daha iyi sağkalım) Işınlanan Akciğer Volümü Işınlanan Akciğer Volümü Komşu organlarda doz Komşu organlarda doz

39

GTVGTV

Primer tümörPrimer tümör 1 cm üzeri nodlar yada PET’te 1 cm üzeri nodlar yada PET’te

tutulum olan nodlartutulum olan nodlar

40

Proflaktik Mediastinel RT Proflaktik Mediastinel RT ??

İzole Lenf Nodu Nüksü % 0 – 10İzole Lenf Nodu Nüksü % 0 – 10

Hayman JA, JClinOncol 19:2001

Bradley J, Int J Radiat Oncol Biol 318-328- 2005

41

PETPET

RT Planlamasında yer almaktaRT Planlamasında yer almakta

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

Induction and Concurrent Chemotherapy With High-Dose Thoracic Conformal Radiation Induction and Concurrent Chemotherapy With High-Dose Thoracic Conformal Radiation Therapy in Unresectable Stage IIIA and IIIB Non–Small-Cell Lung Cancer: A Dose-Therapy in Unresectable Stage IIIA and IIIB Non–Small-Cell Lung Cancer: A Dose-

Escalation Phase I Trial Escalation Phase I Trial Mark A. Socinski, Mark A. Socinski, Journal of Clinical OncologyJournal of Clinical Oncology, Vol 22, No 21 (November 1), 2004: , Vol 22, No 21 (November 1), 2004:

pp. 4341-4350pp. 4341-4350

Evre III 25 olguEvre III 25 olgu İnduksiyon KT: 2 Kür İnduksiyon KT: 2 Kür

(Carbo,Pac.,İrin.)(Carbo,Pac.,İrin.) 3D Conformal RT: 78-90 Gy3D Conformal RT: 78-90 Gy Eşzamanlı KT: Carboplatin- Eşzamanlı KT: Carboplatin-

Paclitaksel)Paclitaksel) Özofajit: % 16 (Derece 3)Özofajit: % 16 (Derece 3) Cevap oranı: % 60Cevap oranı: % 60

53

Induction and Concurrent Chemotherapy With High-Dose Thoracic Conformal Induction and Concurrent Chemotherapy With High-Dose Thoracic Conformal Radiation Therapy in Unresectable Stage IIIA and IIIB Non–Small-Cell Lung Cancer: A Radiation Therapy in Unresectable Stage IIIA and IIIB Non–Small-Cell Lung Cancer: A

Dose-Escalation Phase I Trial Dose-Escalation Phase I Trial Mark A. Socinski, Mark A. Socinski, Journal of Clinical OncologyJournal of Clinical Oncology, Vol 22, No 21 (November 1), , Vol 22, No 21 (November 1),

2004: pp. 4341-43502004: pp. 4341-4350

54

3D- Conformal RT 3D- Conformal RT ÇalışmalarıÇalışmaları

KTKT

ÇalışmacıÇalışmacı H.SayısıH.Sayısı Evre III Evre III (%)(%)

Doz Doz (Gy)(Gy)

ENIENI İnd. (%)İnd. (%) Conc.Conc. Özofajit Özofajit

Grade 3 Grade 3

Tok.Tok.

Grade 3Grade 3M.Skl.M.Skl.

(%)(%)

MaguireMaguire 9494 7474 73.6-8073.6-80 ++ 2727 -- 33 1616 13.0 3A13.0 3A

10.0 3B10.0 3B

SimSim 152152 100100 50-8150-81 -- 5454 -- 33 1414 18.1 18.1 Kom.Kom.

11.7 RT11.7 RT

HaymanHayman 104104 6666 63-63-102.9102.9

-- 2424 -- 77 11 16 III16 III

BradleyBradley 179179 4141 70.9-70.9-90.390.3

-- 1414 -- 33 1010 ??

WuWu 5050 9292 69-7869-78 ++ -- -- 44 22 1818

MarksMarks 4444 9898 73,6-73,6-86,486,4

++ -- -- 99 77 1818

SocinskiSocinski 6262 100100 60-7460-74 ++ ++ ++ 88 00 2424

BelderbosBelderbos 5656 5353 54-54-101.3101.3

-- -- -- 00 55 ??

SocinskiSocinski 2929 100100 78-9078-90 ++ ++ ++ 1616 44 2424

Socinski, Journal of Clinical Oncology, Vol 22, No 21 (November 1), 2004: pp. 4341-4350

55

IMRT (Yoğunluk Ayarlı IMRT (Yoğunluk Ayarlı Radyoterapi)Radyoterapi)

3-B konformal RT’nin gelişmiş bir 3-B konformal RT’nin gelişmiş bir formuformu

Ana demeti çok daha fazla sayıda Ana demeti çok daha fazla sayıda küçük demetçiklere bölerküçük demetçiklere böler

Her bir demetçiğinHer bir demetçiğin % 0 – 100 % 0 – 100 arasında bir yoğunluğu vardırarasında bir yoğunluğu vardır

56

RadRadyasyon yasyon kaynağıkaynağı

DemetDemet ŞekilleyiciŞekilleyici

HedefHedef

KonvansiyonelTedavi

57

IMRTIMRT

58

3B-RT vs IMRT3B-RT vs IMRT

59

IMRTIMRT

Tümör hareketi dikkate alınanaTümör hareketi dikkate alınana Doz hesaplama algoritmaları iyileştirileneDoz hesaplama algoritmaları iyileştirilene Büyük akciğer alanlarına düşük doz Büyük akciğer alanlarına düşük doz

radyasyonun etkileri netleşene radyasyonun etkileri netleşene

kadarkadar

Akciğer Ca’da IMRT Akciğer Ca’da IMRT standart değilstandart değil

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

Sadece Teknoloji yeterli değildirSadece Teknoloji yeterli değildir

Deneyim önemlidirDeneyim önemlidir