T. C. SAĞLIK BAKANLIĞI

SÜREYYAPAŞA GÖĞÜS HASTALIKLARI VE GÖĞÜS CERRAHİSİ

EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 2. GÖĞÜS CERRAHİSİ KLİNİĞİ

KLİNİK ŞEFİ: OP. DR. ALİ ATASALİHİ

KÜÇÜK HÜCRELİ DIŞI AKCİĞER KANSERİNİN EVRELEMESİNDE

POZİTRON EMİSYON TOMOGRAFİ VE MEDİASTİNOSKOPİ SONUÇLARININ

KARŞILAŞTIRILMASI: 972 MEDİASTİNAL LENF NODU ANALİZİ

UZMANLIK TEZİ

Dr. İlker İSKENDER

İstanbul - 2009

1

İÇİNDEKİLER

1. TEŞEKKÜR…………………………………………………………………...... 2

2. KISALTMALAR..…………………………………………………………….... 4

3. GİRİŞ VE AMAÇ………………………………………………………….….... 6

4. GENEL BİLGİLER………………………………………………………….… 7

4.1. TNM sınıflandırması……………………………………………………...….. 8

4.2. KHDAK’ nin evrelendirilmesinde özel durumlar…………………………. 11

4.3. Akciğer kanserinde bölgesel lenf nodu tutulumunun değerlendirilmesi.... 13

4.4. “N” Faktörünün evrelemesinde kullanılan yöntemler……………………. 17

I. Görüntüleme Yöntemleri……………………………………………………. 17

II. İnvaziv Teknikler………………..………………………………….………. 25

5. MATERYAL VE METOD…………………………………………………… 30

6. BULGULAR…………………………………………………………………... 34

7. TARTIŞMA…………………………………………………………………… 45

8. ÖZET…………………………………………………………………………... 54

9. KAYNAKLAR………………………………………………………………… 56

2

1. TEŞEKKÜR

T.C. Sağlık Bakanlığı Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesinde, Göğüs Cerrahisi asistanlık eğitimim süresince; Yirmi yılı aşkın süre boyunca hastanemiz cerrahi servisini, çağdaş ve modern bir eğitim kliniğine dönüştüren, bilgi, tecrübe ve etik anlayışı ile bizlere gerçek bir yol gösterici olan, desteğini ve hoşgörüsünü bizlerden hiç esirgemeyen Klinik Şefim, saygı değer hocam Sn. Op. Dr. Ali ATASALİHİ ’ye, Göreve geldiği ilk günden itibaren hastanemizi geliştirmek için gece gündüz demeden çalışan, bilimsel literatüre katkıları ile bizlere yol gösterici olan değerli hocam hastanemiz başhekimi Sn. Doç. Dr. Adnan YILMAZ’ a, Birlikte çalıştığımız süre boyunca, bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım tecrübelerini bizlere aktaran, desteklerini esirgemeyen kliniğimizin uzman doktorları ve değerli büyüklerim; Sn. Op. Dr. Levent ALPAY, Sn. Op. Dr. Altuğ KOŞAR, Sn. Op. Dr. Hakan YILMAZ ve Sn. Op. Dr. Mine DEMİR’ e, Uzmanlık eğitimim boyunca birlikte çalışmaktan her zaman mutluluk duyduğum, desteklerini her zaman yanımda hissettiğim çok değerli asistan doktor arkadaşlarım; Dr. Aysun Kosif MISIRLIOĞLU, Dr. Hakan SÖNMEZ, Dr. Hasan Oğuz KAPICIBAŞI ve Dr. Salih Zeki KADIOĞLU’ na, Eğitim toplantıları, seminer ve klinik çalışmalarda, bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım, olaylara farklı bir bakış açısı ile yaklaşmamızı sağlayan hastanemizin değerli klinik şefleri; Sn. Doç. Dr. Cemal Asım KUTLU ve Sn. Doç. Dr. İrfan YALÇINKAYA başta olmak üzere bütün göğüs cerrahisi uzman ve asistan doktorlarına, Birlikte çalıştığım süre içinde hep yardım ve desteklerini gördüğüm, değerli büyüğüm Kalp ve Damar Cerrahisi uzmanı Sn. Op. Dr. Ahmet ÖZSOY, Anesteziyoloji ve Reanimasyon uzman doktorları Sn. Dr. Abdullah HELVACI ve Sn. Dr. Burhan MEYDAN ve diğer anestezi uzman doktorlarına, Beraber çalışmaktan mutluluk duyduğum servis, ameliyathane ve yoğun bakım hemşireleri ve personeline, Rotasyonlarım sırasında bilgi ve deneyimlerinden yaralandığım değerli hocalarım; Hastanemiz Göğüs Hastalıkları Klinik Şefi Sn. Doç. Dr. Reha BARAN’ a, TC. SB. Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi 3. Cerrahi Klinik Şefi Sn. Doç. Dr. Rafet YİĞİTBAŞI, 3. Cerrahi Klinik Şef yardımcısı Sn. Op. Dr. Haydar YALMAN ve Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klinik Şefi Sn. Doç. Dr. Melek ÇELİK’ e,

3

TC. SB. Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi klinik şefi değerli hocam Prof. Dr. Cevat YAKUT’ a, Toronto General Hospital, Göğüs Cerrahisi Klinik Şefi Sn. Prof. Dr. Shaf Keshavjee’ ye, Bu günlere ulaşmamda emekleri ve desteklerini hiçbir zaman esirgemeyen sevgili anneme, babama ve kardeşime, Sonsuz teşekkürlerimi sunarım.

Dr. İlker İSKENDER

4

2. KISALTMALAR

KHDAK :Küçük hücreli dışı akciğer kanseri

BT :Bilgisayarlı tomografi

MRG :Manyetik rezonans görüntüleme

PET :Pozitron emisyon tomografi

PET/BT :Pozitron emisyon tomografisi entegre bilgisayarlı tomografi

İV :İntravenöz

UICC :International Union Against Cancer

AJCC :American Joint Committee on Cancer

ATS :American Thoracic Society

ESTS :European Society of Thoracic Surgeons

RDOG :Radiology Diagnostic Oncology Group

NÖD :Negatif öngörü değeri

PÖD :Pozitif öngörü değeri

SUDmax :Maksimum standart uptake değeri

FDG :Fluoro-2-deoxy-D-glucose

TBİA :Transbronşial iğne aspirasyon biyopsisi

EBUS-İA :Endoskopik ultrasonografik transbronşial iğne aspirasyon biyopsisi

EUS-İA :Endoskopik ultrasonografik transözofageal iğne aspirasyon biyopsisi

TTİA :Transtorasik iğne aspirasyon biyopsisi

SSM :Standart servikal mediastinoskopi

ESM :Ekstended servikal mediastinoskopi

VAMLA :Video asisted mediastinoskopik lenfadenektomi

5

TEMLA :Transservikal ekstended mediastinal lenfadenektomi

VATS :Video asisted torakoskopik cerrahi

SFT :Solunum fonksiyon testi

F/S :Frozen Section

6

3. GİRİŞ VE AMAÇ

Günümüzde kanser, tüm dünyadaki en önemli sağlık sorunlarından biridir.

Ülkemizde kanser, kalp ve damar hastalıklarından sonra en önemli 2. ölüm nedenini

oluşturmaktadır. Kansere bağlı ölümlerde ise, akciğer kanseri tüm kanser ölümleri içinde

ülkemizde ve dünyada ilk sırada yer almaktadır [1,2].

Küçük hücreli dışı akciğer kanserinde (KHDAK) cerrahi tedavi, uygun hastalarda

halen en etkin tedavi yöntemidir. Tedavi yöntemini seçmede uzak organ metastazlarından

sonra, en önemli etken mediastinal lenf nodlarının durumudur [3]. KHDAK tedavisinde

çeyrek asırdır kullanılan TNM evreleme sistemine göre, operasyon planlanan hastalarda

lenf nodu tutulumunun tespiti önem taşır. Bu amaçla kullanılan noninvaziv evreleme

araçlarından toraks bilgisayarlı tomografisi (BT), günümüzde yerini pozitron emisyon

tomografisi entegre bilgisayarlı tomografiye (PET/BT) bırakmış olup, PET/BT’ nin BT’

ye üstünlüğünü gösteren birçok araştırma mevcuttur [4-6].

Tümör hücrelerini biyolojik aktivitelerinin görüntülenmesi prensibi ile tarayan

PET/BT’ nin, akciğer kanserli hastalarda 2005 yılının sonlarına doğru ülkemizdeki

Sosyal Güvenlik Kurumunun tedavi hizmetleri paketine alınması ile kullanımı giderek

artmıştır. Mediastinal lenf nodu metastazı varlığını belirlemede, PET’ in, invaziv

mediastinal evrelemenin yerini alabileceği ve mediastinoskopi kullanımını azaltabileceği

ileri sürülmektedir [7].

Bu çalışmada, kliniğimizde KHDAK tanısı ile opere olmuş hastalarda, PET/BT

bulguları ile mediastinoskopi ve torakotomide elde edilen histopatolojik sonuçlar

karşılaştırılarak, PET/BT’ nin lenf nodu metastazını göstermedeki etkinliği araştırıldı.

7

4. GENEL BİLGİLER

Akciğer kanseri ülkemiz ve dünyada kansere bağlı ölümlerin en önde gelen

nedenleri arasında yer almaktadır. Amerika Birleşik Devletlerinde kanser nedenli ölüm

sayısı, kalp hastalıkları nedenli olanlardan sonra ikinci sırada yer almakta olup, akciğer

kanseri hem erkeklerde, hem de kadınlarda kanserden ölümlerin başlıca nedenidir [8].

Ülkemize ait istatistiksel veriler çok sağlıklı olmamakla birlikte benzer sonuçlar

bildirilmektedir. 1997 yılında Sağlık Bakanlığı Kanser Savaş Dairesi’nin yayınladığı

raporda, akciğer kanserinin, tüm kanserler içinde %17.6 oranıyla birinci sırayı aldığı

saptanmıştır [9]. Ülkemizde kanserden ölüm nedenleri arasında da akciğer kanseri en sık

neden olup, yılda 30.000 – 40.000 arasında akciğer kanserine bağlı ölüm olduğu tahmin

edilmektedir [10].

AKCİĞER KANSERİNDE EVRELEME

Akciğer kanserinde tedavi şeklini ve prognozunu belirlemede en önemli kriter,

hastalığın evresidir. İlk kez 1946’da Denoix tarafından önerilen TNM sistemi 1966’da

“International Union Against Cancer” (UICC) ve 1973’de “American Joint Committee on

Cancer” (AJCC) tarafından akciğer kanserlerine de uyarlanmıştır. Bu iki farklı yaklaşım

1986’da AJCC ve UICC’ nin yıllık toplantılarında yeniden gözden geçirilip “Uluslararası

Akciğer Kanseri Evreleme Sistemi” adı altında tek bir sistem haline getirilmiştir.

Tümörün yer ve büyüklüğü, lenfatik metastazı ve uzak metastazına ilişkin faktörlere

dayanan TNM evreleme sisteminin son olarak 1997 yılında yeniden düzenlenmiş ve

Mountain tarafından yayınlanmıştır [11]. TNM evreleme sistemine ait son düzenlemenin

Ağustos 2009 da AJCC tarafından yayınlanması beklenmektedir.

8

Akciğer kanserli hastalar değerlendirilirken tanı ve tedavinin değişik

dönemlerinde farklı evrelendirmeler yapılmaktadır. Buna göre evrelendirme çeşitleri

aşağıda gösterilmiştir.

cTNM (Klinik evrelendirme): Hastanın klinik verilerinin değerlendirilmesi ile

yapılan evrelendirmendir. Tedavi planlaması bu evrelemeye göre yapılır.

sTNM (Cerrahi evrelendirme): Operasyon sırasında cerrah tarafından saptanan

bulgulara göre yapılan evrelendirmedir.

pTNM (Patolojik evrelendirme): Operasyonda rezeke edilen dokuların

histopatolojik olarak incelenmesi sonrasında yapılan evrelendirmedir.

rTNM (Tedavi sonrası yeniden evrelendirme): Primer tedavinin yetersiz

kaldığı durumlarda progresif hastalığı bulunan bir hastanın yeniden

evrelendirilmesidir.

aTNM (Otopsi evrelendirmesi): Akciğer kanserli bir hastaya yapılan

postmortem evrelendirmedir.

4.1. TNM sınıflandırması

A) T Faktörü (Primer tümör)

Tx: Balgam ya da bronş lavajında malign hücrelerin saptandığı ancak radyolojik

veya bronkoskopik olarak gösterilemeyen tümörler, okkült akciğer kanseri olarak

tanımlanır.

T0: Primer tümör belirtisi yok.

Tis: Bronş mukozası ile sınırlanan karsinoma in situ durumunu gösterir.

T1: En geniş tümör çapının 3 cm veya daha küçük olduğu, akciğer veya visseral

plevra ile çevrili, bronkoskopik olarak lob bronşundan daha proksimale invazyon

göstermeyen tümör.

T2: Aşağıdaki özelliklerden en az birine sahip olan tümör;

o Tümör çapının 3 cm’ den büyük olması,

o Ana bronşu invaze etmiş, ancak karinaya uzaklığı 2 cm veya daha fazla,

9

o Visseral plevra invazyonu,

o Hiler bölgeye ulaşan, ancak tüm akciğeri kapsamayan atelektazi ya da

obstrüktif pnömoniye neden olan tümör.

T3: Herhangi bir büyüklükteki tümöre;

o Göğüs duvarı (süperior sulkus tümörleri dahil), diyafragma, mediastinal

plevra, paryetal perikard gibi yapılarından en az birine invazyon

göstermesi,

o Karinaya 2 cm’ den daha yakın ancak karinayı invaze etmeyen ana

bronştaki tümör,

o Tüm akciğeri kapsayan atelektazi veya obstrüktif pnömoni ile birlikte olan

tümör.

T4: Herhangi bir büyüklükteki tümörün;

o Mediasten, kalp, büyük damarlar, trakea, özofagus, vertebra korpusu veya

karinaya invazyon göstermesi,

o Malign plevral ya da perikardiyal sıvıya neden olması,

o Aynı lob içinde satellit nodül varlığı.

B) N Faktörü (Bölgesel lenf nodları)

Nx: Bölgesel lenf nodlarının değerlendirilememesi,

N0: Lenf nodu metastazı yok,

N1: İpsilateral peribronşiyal ve/veya ipsilateral hiler lenf nodlarına metastaz veya

primer tümörün intrapulmoner lenf nodlarını direk invaze etmesi,

N2: İpsilateral mediastinal ve/veya subkarinal lenf nodu metastazı,

10

N3: Kontralateral mediastinal, kontralateral hiler, ipsilateral veya kontralateral

skalen veya supraklaviküler lenf nodu metastazı.

C) M Faktörü (Uzak metastaz)

Mx: Uzak metastaz varlığının değerlendirilememesi,

M0: Uzak metastaz yok,

M1: Uzak metastaz varlığı. Primer tümörün bulunduğu hemitoraksta ki farklı

lobda yer alan ayrı bir metastatik nodül de M1 olarak sınıflandırılır.

TNM sınıflamasına göre KHDAK’ nin evrelendirilmesi Tablo I de gösterilmiştir.

Tablo I: KHDAK’ nin evrelendirilmesi

Evre TNM sınıflaması

0 TisN0M0

IA T1N0M0

IB T2N0M0

IIA T1N1M0

IIB T2N1M0 T3N0M0

IIIA T3N1M0 T1N2M0 T2N2M0 T3N2M0

IIIB T4N0M0 T4N1M0 T4N2M0 T1N3M0 T2N3M0 T3N3M0 T4N3M0

IV Herhangi T, Herhangi N, M1

11

4.2. KHDAK’ nin evrelendirilmesinde özel durumlar [11–15]

• Primer tümörün komşuluğu yoluyla olmayan paryetal veya visseral plevradaki

tümöral lezyonlar T4 olarak kabul edilir.

• Paryetal plevra invazyonu olmaksızın, göğüs duvarı veya diyafragma lezyonları

M1 olarak kabul edilir.

• Ana bronştan köken alan ve bronş mukozası ile sınırlı bulunan herhangi bir

boyuttaki yüzeysel tümörler karinaya 2cm’den yakın yerleşmiş olsalar bile T1

olarak kabul edilir.

• Süperior sulkus tümörleri T3 (sempatik gangliyonların invazyonundan

kaynaklanan Horner sendromu dahil) olarak kabul edilirken, brakiyal pleksusun

geniş bir şekilde tutulmasından kaynaklanan Pancoast sendromu (Horner

sendromu, C8-T1 düzeyinde ağrı, elin intrinsik kaslarında atrofi) T4 olarak kabul

edilir.

• Frenik sinir tutulumu genellikle tümörün direkt yayılımı ile olur ve T3 olarak

kabul edilir.

• Rekürren laringeal sinirin tutulumu kötü prognoza işaret eder ve genellikle

hastalığın inoperabl olduğunu gösterir. Bu sinirin nervus vagus dallandıktan sonra

direk invazyonu T3 olarak, aortikopulmoner penceredeki lenf nodu invazyonuna

sekonder tutulumu ise T4 olarak kabul edilir.

• Sempatik zincir ve stellat gangliyonun tutulumu T3 olarak kabul edilir.

• Azigos veni invazyonu T3 olarak kabul edilir.

• Pulmoner arter ve venlerin intraperikardiyal tutulumu T4, ekstraperikardiyal

tutulumu ise T3 olarak kabul edilir.

12

• Tümöre bağlı trakea ve özofagus tutulumu ile vena kava süperior obstrüksiyonu

T4 olarak değerlendirilir. Ancak tümör periferik ise, mediastinal yapılara

invazyonu belirgin değilse, ana mediastinal yapılara kompresyon mediastinal lenf

nodu metastazına bağlı olabilir. Bu durumda tümör evrelendirilmesi mevcut T ve

N kriterlerine göre yapılır.

• Vertebraya komşu olan tümörlerde vertebra korpusu veya kostotransvers foramen

invazyonu T4 olarak değerlendirilir. Eğer radyolojik olarak vertebrada tümöre

bağlı erozyon yoksa sadece yumuşak doku (plevra, prevertebral fasya veya

periost) tutulumu varsa T3 olarak değerlendirilir. Ancak rezeke edilen dokuda

periost invazyonu kanıtlanırsa, lezyon patolojik olarak T4 olarak değerlendirilir.

• Tümörün diyafragmayı geçerek karın içi organlarını direk invaze etmesi T4,

komşuluk yoluyla olmayan tutulumlar ise M1 olarak kabul edilir.

• Bronkoalveoler karsinomlu hastaların %40’nda multisentrik veya diffüz yayılım

mevcuttur. Aynı lobda sınırlı lezyonlar T4, birden fazla lobda dağılmış ise M1,

her iki akciğeri tutan multisentrik lezyonlar da M1 olarak kabul edilir.

• Mediastinal organlar tutulmadan sadece mediastinal yağlı doku invazyonu T3

olarak kabul edilir.

• Akciğer kanseri ile birlikte olan plevral efüzyonların çoğu tümöre bağlıdır.

Malign plevral efüzyonlar T4 olarak değerlendirilir ve inoperabilite kriteridir.

Bununla birlikte bazı hastalarda yinelenen plevral sitolojik incelemelerde tümör

saptanamaz. Bu olgularda sıvı kanlı ve eksüda özelliğinde değildir. Klinik ve

sıvının özellikleri tümörü düşündürmüyorsa sıvı evrelemede dikkate alınmamalı

13

ve hastanın T evresi primer tümöre göre değerlendirilmelidir. Perikardiyal sıvı da

aynı kurallara göre değerlendirilmelidir.

4.3. Akciğer kanserinde bölgesel lenf nodu tutulumunun değerlendirilmesi

Akciğer kanserinde bölgesel lenf nodu tutulumunun değerlendirilmesi, hastalığın

evrelemesinde, tedavi seçimi ve tedavi başarısını değerlendirmede en önemli faktörlerden

birisidir [11,16,17]. Naruke, 1967 yılında kendi geniş deneyimi ve daha önceki

araştırmacıların çalışmalarına dayanarak, intratorasik lenf nodlarını haritalamış ve klinik

ile lenf nodu metastaz ilişkisini ilk kez tarif etmiştir [18]. Bu konuda ilk İngilizce

makaleler 1976 ve 1978 yıllarında, Japon-Amerikan çalışma grubu tarafından

yayınlanmış ve AJCC tarafından onaylanmıştır [19,20]. 1980 yılından itibaren de UICC

tarafından akciğer kanserinin TNM sınıflamasında kullanılmaya başlanmıştır. 1981

yılında American Thoracic Society (ATS) yayınladığı bir rapor ile mediastinal lenf

nodlarını yeniden düzenlemiştir. AJCC tarafından önerilen ve güncel olarak

kullanılmakta olan sınıflandırma ise, 1997 yılında Mountain ve Dresler tarafından revize

edilmesi ile oluşmuştur [3]. Bu sınıflandırmaya göre;

N2 LENF NODLARI (Resim 1): Tüm N2 lenf nodları mediastinal plevra ile

örtülüdür.

A) Süperior mediastinal lenf nodları:

1 En üst mediastinal lenf nodları: Sol innominate venin üst kenarının trakea orta

hattını çaprazladığı noktadan gecen horizontal hattın üzerinde kalan lenf nodları.

2 Üst paratrakeal lenf nodları: Arkus aortanın üst kenarından geçen horizontal

hattın üzeri ile 1 nolu lenf nodu istasyonunun altında kalan lenf nodları.

14

3 Prevasküler ve retrotrakeal lenf nodları: Trakea ile beraber orta hatta yer alan

lenf nodlarıdır. Prevasküler bölge 3A, retrotrakeal bölge 3B olarak numaralandırılır.

4 Alt paratrakeal lenf nodları: Sağda; trakea orta hattının sağında, aorta kavsinin

üst kenarından geçen horizontal hattın altında, sağ ana bronştan başlayıp, sağ üst lob

bronşunun üst kenarına kadar uzanan alanda yer alan, mediastinal plevra ile çevrili

bölgedeki lenf nodlarıdır. Solda ise; trakea orta hattının solunda, aorta kavsinin üst

kenarından gecen horizontal hattın altında, sol ana bronş üzerinden üst lob bronşunun üst

kenarına kadar uzanan alanda yer alan, ligamentum arteriosumun medialinde ve

mediastinal plevra ile çevrili bölgedeki lenf nodlarını içerir.

B) Aortik lenf nodları:

5 Subaortik lenf nodları (Aortopulmoner pencere): Ligamentum arteriosumun

ya da aortanın ya da sol pulmoner arterin lateralinde, sol pulmoner arterin ilk dalının

proksimalinde ve mediastinal plevra içinde kalan lenf nodlarını içerir.

6 Paraaortik lenf nodları (Asendan aorta ya da frenik): Asendan aortanın ve

aort kavsinin ya da innominate arterin önünde ve lateralinde yer olan lenf nodlarıdır. Aort

kavsinin üst kenarına kadar uzanır.

C) İnferior mediastinal lenf nodları:

7 Subkarinal lenf nodları: Karinadan aşağıya doğru uzanan, alt lob bronşu veya

arteri ile ilişkili olmayan lenf nodlarını içerir.

8 Paraözofageal lenf nodları: Özofagus duvarına bitişik seyreden, orta hattın

sağında ve solunda yer alan, subkarinal bölge dışındaki lenf nodlarıdır.

9 Pulmoner ligament lenf nodları: İnferior pulmoner venin alt kısmı ve posterior

duvarını içine alarak pulmoner ligament boyunca uzanan lenf nodlarını içerir.

15

N1 LENF NODLARI (Resim 1): Tüm N1 lenf nodları visseral plevra ile çevrilidir.

10 Hiler lenf nodları: Mediastinal plevral yansımanın distalinde, lob bronşları

ayrılmadan önceki alanda yer alan, sağda intermedier bronşa kadar uzanan proksimal

lober lenf nodlarını içerir.

11 İnterlober lenf nodları: Lober bronşlar arasında uzanan lenf nodlarıdır.

12 Lober lenf nodları: Lober bronşların distaline komşu lenf nodlarıdır.

13 Segmental lenf nodları: Segment bronşuna komşu lenf nodlarıdır.

14 Subsegmental lenf nodları: Subsegmental bronş etrafındaki lenf nodlarıdır.

16

Resim 1: Mediastinal lenf nodları

17

4.4. “N” Faktörünün evrelemesinde kullanılan yöntemler

I) Görüntüleme Yöntemleri

A) Toraks Bilgisayarlı Tomografisi (Toraks BT):

Toraks BT akciğer kanserinin tanı ve evrelemesinde halen temel görüntüleme

yöntemidir. Primer tümörün büyüklüğü, intratorasik yapılarla olan anatomik ilişkisi ve

lokalizasyonunu değerlendirerek “T” faktörünü evrelemede, mediastinal lenf nodlarını

morfolojik olarak değerlendirerek “N” faktörünü evrelemede kullanılmaktadır. Aynı

zamanda diğer parankimal lezyonların ve plevra boşluğunun durumu hakkında bilgi

sağlar. Kesit alanına giren sürrenal bezleri de görüntüleyerek kimsen de olsa “M”

faktörünü değerlendirmede kullanılmaktadır.

BT’ de lenf nodunun saptanabilmesi için, doğal bir kontrast oluşturması nedeni ile

intravenöz (İV) kontrast madde kullanılması her zaman şart değildir. Ancak İV kontrast

madde, lenf nodu ve vasküler yapıların ayırt edilmesinde özellikle aortopulmoner

pencerenin değerlendirilmesinde ve santral tümörlerde mediastinal invazyonu saptamada

yardımcıdır. Sağ pulmoner arter ana bronşun etrafından geçerken ve sol pulmoner arterin

sol üst lob bronşu üzerinden kemer oluşturduğu yerde damarlara komşu lenf nodları

pulmoner arterin nodüler kısmı olarak yanlış değerlendirilebilir. Özellikle bu bölgelerin

incelenmesinde İV kontrast maddeden yararlanılır [21].

Modern kontrastlı BT, mediastinal lenf nodu büyüklüğünü değerlendirmede çok

doğru sonuçlar vermesine rağmen, lenf nodu büyüklüğüne göre yapılan evreleme yeterli

doğruluğa ulaşamamaktadır. Yapılan çalışmalarda küçük lenf nodlarında %20’ye ulaşan

oranlarda metastaz görülebileceği ve büyümüş lenf nodlarının da benign olabileceği

gösterilmiştir [22]. Lenf nodu kısa çapının 1 cm’ den büyük olmasının metastaz açısından

18

şüpheli olarak değerlendirilmesi genel olarak kabul edilen görüştür. Bu tanımlama BT’

nin yalancı negatiflik oranlarını azaltmaktadır. Toloza ve arkadaşları tarafından 2003

yılında yayınlanan meta-analizde, toraks BT’ nin mediastinal lenf nodu evrelemesinde

sensitivitesi %57, spesifisitesi %82, negatif öngörü değeri (NÖD) %83 ve pozitif öngörü

değeri (PÖD) %56 olarak saptanmıştır. Bu sonuçlar mediastinal evreleme için toraks BT’

nin günümüzde yeterli sonuçlar vermediğini göstermektedir [6].

B) Toraks Manyetik Rezonans Görüntüleme (Toraks MRG):

Toraks MRG’ de lenf nodu metastazı, BT’ de olduğu gibi lenf nodu çapının artması

ile değerlendirilmektedir. Toraks MRG’ nin toraks BT’ ye göre bir avantajı, hızlı kan

akımına sahip damarların lenf nodlarına göre daha farklı bir sinyal vermesidir. Bu

özelliğinden dolayı hiler lenf nodunu hiler vasküler yapılardan ayırmada daha üstündür.

Bu nedenle koronal ve sagittal kesitlerde aortopulmoner ve subkarinal lenf nodlarının

büyümesini daha iyi göstermektedir [23,24]. Solunum ve diğer hareketler, görüntünün

bulanıklaşmasına ve bir grup normal boyuttaki lenf nodunun tek bir büyük bir lenf nodu

olarak algılanmasına neden olabilmektedir [25].

“Radiology Diagnostic Oncology Group” (RDOG) yaptığı çalışmada akciğer kanseri

evrelemesinde mediasten ve süperior sulkus tümörleri dışında BT ve MRG’ nin doğruluk

oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır.

Akciğer kanserinin klinik evrelendirilmesinde MRG’ nin yararlı olduğu özel

durumlar;

Süperior sulkus tümörleri, göğüs duvarı invazyonu, mediasten invazyonu,

tümörün spinal kanala ve sinirlere yakınlığını (rekürren laringeal sinir, brakiyal

pleksus) belirlemek, vertebra korpuslarını değerlendirmek,

19

Kalbe komşu tümörlerde perikard tutulumu (T3) ile miyokard tutulumunu (T4)

belirlemek,

IV kontrast maddeye gerek olmadan süperior vene kava, aort, pulmoner arter ve

komşu mediastinal yumuşak doku invazyonunu değerlendirmek,

Aortopulmoner pencere, subkarinal ve hiler bölgeyi (özellikle koronal ve sagittal

kesitlerde) değerlendirmek.

Kardiyofrenik açıya yerleşmiş ve alt lob medialde yer alan tümörleri

değerlendirmek şeklinde özetlenebilir.

Sonuç olarak yapılan çalışma sonuçlarına göre lenf nodlarını değerlendirmede MRG’ nin

kontrast maddenin kontrendike olduğu böbrek yetmezliği dışında BT’ ye bir üstünlüğü

yoktur [26,27].

C) Pozitron Emisyon Tomografi (PET):

İnsan vücuduna verilen pozitron yayıcı radyofarmasötiklerden yayılan özel nitelikli

gama ışınlarını saptayan, vücut içerisindeki dağılımlarını belirleyen ve bunu üç farklı

uzaysal düzlemde (transaksiyal, koronal ve sagittal) kesitsel görüntülere çeviren bir

nükleer tıp yöntemidir (Resim 2). PET yönteminin en önemli özelliği ve radyolojik

tomografi tekniklerinden temel farkı, yapısal (anatomik) detaydan daha çok,

fonksiyonel/metabolik aktiviteyi göstermeye yönelik olmasıdır. Kullanılan

radyofarmasötiğin özelliğine göre değişik metabolik/fonksiyonel parametreler in vivo

olarak görüntülenir.

20

Resim 2: PET görüntülemede uzaysal düzlemler

PET yönteminin uzaysal görüntü rezolüsyonu radyolojik tomografi yöntemlerine göre

daha düşüktür. Ancak, henüz yapısal değişikliklerin oluşmadığı erken dönemlerdeki

fonksiyonel/metabolik değişiklikleri saptayabildiği için erken tanı potansiyeli taşır.

Bilinen yapısal değişikliklerin metabolik ve/veya biyokimyasal aktivitelerini ortaya

koyarak ayırıcı tanıya yardımcı olur.

a) Temel Prensipler:

PET, diğer nükleer tıp yöntemleri gibi “emisyon” tekniğine dayalı bir

görüntüleme sistemidir. Hastaya verilen bir radyonüklid/radyofarmasötikten yayılan

gama ışınları dışarıdan saptanarak vücut içerisindeki dağılımları ölçülür ve görüntüye

çevrilir. PET teknolojisinin klasik nükleer tıp yöntemlerinden farkı kullanılan

radyonüklid (pozitron) yayıcılar ve farklı görüntüleme sistemlerinden (PET kamera)

kaynaklanır. Karbon (C)11, Nitrojen (N)13 ve Oksijen (O)15 radyonüklidleri, çok kısa yarı

ömürlü olmaları nedeni ile taşınmaları ve dağıtımları mümkün değildir. Flor (F)18 ve

bununla işaretlenmiş radyofarmasötikler, nispeten uzun yarı ömürlü (110 dakika)

21

olmaları ve belirli mesafelere dağıtılması mümkündür. Bu nedenle görüntülemede tercih

edilirler [28].

b) PET Kamerası:

Nükleer tıpta kullanılan konvansiyonel gama kameradan farklı olarak daha çok

BT cihazına benzerler. Dairesel tarzda dizayn edilmişlerdir. İn vivo radyofarmasötik

konsantrasyonunun mutlak ölçümüne olanak tanıyarak SUDmax (Maksimum standart

uptake değeri) hesaplamasında kullanılır. Coincidens PET kamera, tam detektörlü

olmayan PET kamera, tam detektörlü PET kamera ve PET/BT kamera olmak üzere çeşitli

kameralar bugüne kadar kullanılmıştır. Teknolojinin son aşamasında PET/BT sistemleri

bulunmaktadır. PET/BT sistemlerinde hastanın hem tüm vücut BT taraması, hem de PET

taraması aynı anda yapılmaktadır (Resim 3). Bu iki görüntü ayrı ayrı incelenebildiği gibi,

çakıştırılarak (füzyon) tam bir anatomik lokalizasyon da sağlanmaktadır [29,30].

Resim 3: PET/BT kamera

22

c) Metabolik Parametreler:

Kullanılan radyofarmasötiğin özelliğine göre PET ile birçok fonksiyonel,

biyokimyasal ve metabolik parametre in vivo olarak görüntülenebilmektedir. Kan akımı,

oksijen kullanımı, glukoz metabolizması, protein metabolizması, nükleik asit

metabolizması ve östrojen reseptör dağılımı PET ile ölçülebilen ve en yaygın kabul gören

parametrelerdir. Glukoz metabolizması rutin klinik uygulamalarda en çok kullanılan PET

parametresidir. Glukoz metabolizmasının izlenmesinde F-18 ile işaretli fluoro-2-deoxy-

D-glucose (FDG) bileşiği kullanılmaktadır. Dünyadaki PET uygulamalarının çok büyük

bir çoğunluğunu, ülkemizdeki PET uygulamalarının ise tamamına yakınını FDG

çalışmaları oluşturmaktadır.

Glukoz kullanımı ve metabolizması artmış dokular PET görüntülerinde normal

dokulara göre daha yüksek sayım konsantrasyonu gösteren “hipermetabolik” odaklar

olarak görüntülenir. Glukoz metabolizması azalmış dokular PET görüntülerinde normal

dokulara göre daha düşük sayım konsantrasyonu gösteren “hipometabolik” odaklar

olarak gözükürler [29].

d) FDG biyodağılımı:

Beyin gri korteksteki yüksek miktarda glukoz kullanımından dolayı beyin çok

yoğun FDG tutar.

Miyokard tutulumu hastanın açlığı ile ilişkili olarak değişir. Toklukta glukoz

kullanımı arttığı için miyokarddaki FDG tutulumu daha belirgindir. Uzun süreli

açlıklarda miyokard tutulumu çok azalır.

Karaciğer daha düşük yoğunlukta, ancak homojen olarak FDG tutar.

Üriner yolla atılır.

23

Mide ve barsak tutulumları kişiden kişiye değişkenlik gösterebilir.

İskelet kasları özellikle aktivasyon durumunda iseler yoğun FDG tutarlar.

e) FDG PET görüntüleme tekniği, uygulama ve yorumlama:

FDG-PET hasta asgari 4 saat aç iken yapılır. FDG-PET çalışması için glukoz

seviyesinin 150 ile 200 mg/dl altında olması istenir. Glukoz seviyesi uygun ise İV yoldan

10 mCi FDG enjekte edilir. FDG enjeksiyonundan sonra hasta 1 saat bekletilir. Bekleme

süresinin sonunda klasik bir PET çalışmasında kafa tabanından uyluk bölgesine kadar

olan alan (tüm vücut) görüntülenir. Görüntüleme süresi modern PET/BT kameralarda

yaklaşık 15 dakikadır. Malign melanomlarda, beyin veya periferik alt ekstremite

metastazı şüphelenilen kanserlerde diğer vücut bölgeleri de taranır.

Görüntülerin yorumlanmasında fizyolojik olmayan ve vücut arka plan aktivitesine

oranla artmış FDG tutulumu gösteren odaklar araştırılır. FDG tutulum yoğunluğu

“Standart uptake değeri” (SUD) adı verilen semi kantitatif bir parametre ile ifade edilir.

Lezyondan alınan sayımların vücut ağırlığı ve enjekte edilen doza göre normalize

edilmesi ile elde edilen bir indekstir. SUD değerinin 2.5’ten büyük olması izlenen

lezyonun hipermetabolik (malignite şüphesi) olduğunu gösterir [29].

FDG tümöre spesifik bir ajan değildir. FDG-PET görüntülerinde izlenen

hipermetabolik odaklar her zaman tümöral bir odağı yansıtmaz. En sık karşımıza çıkan

yanlış pozitiflik sebepleri akut ve granülomatöz enfeksiyon odaklarıdır. Nadir görülen ve

düşük glukoz afiniteli bazı habis tümörler yeterli FDG tutulumu göstermeyebilirler.

Bronkoalveoler kanserler, karsinoidler ve müsinöz kanserler en sık rastlanan yanlış

negatiflik nedenleridir.

24

FDG-PET yönteminin akciğer kanserindeki temel endikasyonları [31–38]:

Şüpheli bir kitlede malignite araştırması

Bilinen tümörde evrelendirme

Tedavi sonrası takip ve nükslerin erken tanısı

Tedaviye cevabın belirlenmesi

Primer tümör grade’lemesi ve prognoz tayini

Radyoterapi planlanması olarak sayılabilir.

Akciğer kanserinin noninvaziv evrelemesi FDG-PET kullanılmaya başladıktan

sonra oldukça gelişmiştir. Özellikle operabl KHDAK’ nin mediastinal lenf nodu

evrelemesinde PET/BT’ nin BT’ ye üstünlüğünü bildiren birçok çalışma ve meta-analiz

yayınlanmıştır [4–6,39]. PET/BT’ nin spesifisite ve NÖD’ nin mediastinoskopi ile

karşılaştırıldığında iyi sonuçlar vermesine rağmen, sensitivite ve PÖD enflamatuvar

nedenlere bağlı FDG tutulumun yükselmesi nedeni ile düşük sonuçlar vermektedir.

PET/BT’ nin yüksek NÖD nedeniyle, özellikle PET/BT incelemede mediastinal

lenf nodu tutulumu olmayan, Evre I KHDAK hastalarında, invaziv evreleme

önerilmemektedir. Ancak santral lokalizasyonlu tümör, BT incelemede hiler lenf nodu,

bronkoalveoler karsinom histolojisi, primer tümörde düşük FDG tutulumu ve BT’ de 16

mm üzerinde lenf nodu olan hastalarda, invaziv mediastinal evreleme, örneğin

mediastinoskopi halen endikedir [40–42].

25

II. İnvaziv Teknikler

A) İnvaziv cerrahi dışı teknikler

Endoskopik teknikler minimal invaziv yaklaşımlar olup, mediastinal lenf nodunda

tümör yayılımını histolojik veya sitolojik olarak değerlendirmede kullanılırlar.

a) Transbronşial iğne aspirasyon biyopsisi (TBİA):

Transbronşial iğne aspirasyon biyopsisi, subkarinal ve paratrakeal lenf

nodlarından, bronkoskopi esnasında bronkoskop kanalından gönderilen Wang iğnesi

yardımıyla biyopsi alınarak yapılan mediastinal evreleme yöntemidir. Büyümüş lenf nodu

olan hastalarda güvenli ve faydalı olabilir. Kör bir teknik olup operatör ve lenf nodu

çapına bağımlı olması nedeniyle değeri sınırlıdır. Yanlış pozitif sonuçlardan korunmak

için bronkoskopi sırasındaki diğer işlemlerden önce yapılmalı ve iğnenin primer

lezyondan geçmemesine dikkat edilmelidir. Yanlış negatifliği %30, sensitivitesi %75,

spesifitesi ise 1,5 cm den büyük lenf nodlarında %95 oranındadır. Yanlış pozitiflik

genelde kontaminasyona bağlıdır ve yayınlarda %0–22 arasında değişmektedir [43,44].

b) Endoskopik Ultrasonografik Transbronşial ve Endoskopik Ultrasonografik

Transözofageal iğne aspirasyon biyopsisi (EBUS-İA / EUS-İA):

Transözofageal ultrason (EUS) ya da transbronşial ultrason (EBUS) kullanılarak,

lenf nodlarını lokalize etmek suretiyle, ultrasonografik görüş altında iğne biyopsisi

alınması esasına dayanır. Modifiye edilmiş bir endoskobun ucuna yerleştirilen transduser

yardımı ile 3mm’ye kadar küçük olan lenf nodları bile değerlendirilebilir. EBUS-İA ile

süperior mediastinal lenf nodları ve 7 numaralı istasyondan, EUS-İA ile başlıca 4L, 5 ve

7 nolu MLN ile inferior mediastinal 8 ve 9 nolu istasyonlardan biyopsi alınmasında

kullanılmaktadır (Resim 4). 2005 yılında yayınlanmış bir gözden geçirme çalışmasında,

26

sensitivitesi %88, spesifisitesi %91, PÖD’ i %98 ve NÖD’ i %77 oranlarında

bildirilmiştir [45]. Genel olarak kabul edildiği üzere, endoskopik teknikler şüpheli lenf

nodu metastazının histolojik olarak kanıtlanmasında uygundur. Ancak düşük NÖD

nedeniyle mediastinal lenf nodu metastazının dışlanmasında kullanılmamalıdır [46].

Resim 4: EBUS – İA ve EUS – İA ile ulaşılabilen lenf nodlarının şematize görüntüsü

c) Transtorasik iğne aspirasyon biyopsisi (TTİA):

BT veya daha az sıklıkla floroskopi eşliğinde uygulanır. Genellikle büyümüş veya

bulky lenf nodları varlığında endikedir. Hemen tüm mediastinal lenf nodlarına

ulaşılabilir. 1, 2, 4, 5 ve 6 numaralı lenf nodlarına anterior parasternal yaklaşımla; 4, 7, 8

ve 9 numaralı lenf nodlarına ise posterior parasternal yaklaşımla ulaşılır. En önemli

27

komplikasyonu kanamadır. En yaygın komplikasyonu ise pnömotoraks olup, günümüzde

kullanımı azalmıştır [47,48].

B) İnvaziv cerrahi teknikler

a) Mediastinoskopi:

Akciğer kanserinin invaziv mediastinal lenf nodu evrelemesinde mediastinoskopi

halen altın standart yöntemdir. İlk mediastinal lenf nodu değerlendirmesi 1949 yılında

Daniels tarafından bildirilmiştir [49]. Carlens ilk kez 1959 yılında standart servikal

mediastinoskopiyi (SSM) tanımlamıştır [50]. Kirschner tarafından tanımlanan ekstended

servikal mediastinoskopi (ESM), sol akciğer tümörlerinde, subaortik ve paraaortik lenf

nodlarının değerlendirilmesinde kullanılmaktadır [51]. Mediastinoskopi insizyonundan

aynı seansta uygulanabilen bu işlem Ginsberg tarafından popüler hale getirilmiştir [52].

Günümüzde ise mediastinoskopi mediastinal kitlelerin ve mediastinal lenf nodlarının

değerlendirilmesinde, iyi bir eksplorasyon alanı sağlaması, minimal invaziv ve efektif

olması, histopatolojik inceleme için çok sayıda ve yeterli büyüklükte doku biyopsisi

alınmasına imkan sağlaması, morbidite ve mortalitesinin düşük olması, uygulamasının

kolay ve maliyetinin düşük olması nedeni ile altın standart bir yöntemdir [53].

Mountain ve Dressler’ in mediastinal lenf nodu haritasına göre SSM ile 1, 2R, 2L,

4R, 4L ve 7 numaralı istasyonlardan biyopsi alınabilmektedir. ESM ise, 5 ve 6 numaralı

aortik lenf nodu istasyonlarına ulaşmada kullanılmaktadır. SSM ile kaç lenf nodu

istasyonundan örnekleme yapılması gerektiğine dair uluslararası kabul edilmiş bir öneri

bulunmamaktadır. Ancak yapılan çalışmalar özetlendiğinde, ideal olarak 2R, 2L, 4R, 4L

ve 7 nolu istasyonların eksplore edilmesi ve biyopsi alınması önerilmektedir. Daha az

28

standart bir yaklaşım ise, 4R, 4L ve 7 nolu istasyonların örneklenmesidir. ESTS çalışma

grubunun önerisi, 4R, 4L ve 7 nolu istasyonların örneklenmesi, ek olarak mevcutsa üst

paratrakeal lenf nodlarının örneklenmesi şeklindedir [46].

İki bin üç yılında yayınlanan bir gözden geçirme çalışmasında,

mediastinoskopinin sensitivitesi %72 - %89 arasında, NÖD’ i ortalama %91 olarak

hesaplanmıştır. Bu çalışmada, N2 hastalık insidansı %37 olarak bulunmuştur [54]. Son

yıllarda mediastinoskopi, videomediastinoskop kullanılarak uygulanmaktadır. Operasyon

alanının görüşünü artırması ile evrelemede daha doğru sonuçlar alınmasına ve tekniğin

standardize edilmesinde faydalı olmaktadır.

Mediastinoskopin yalancı negatif sonuçlarını azaltmak için

videomediastinoskopik yöntemler; VAMLA (Video asisted mediastinoskopik

lenfadenektomi) ve TEMLA (Transservikal ekstended mediastinal lenfadenektomi)

geliştirilmiştir. Her iki teknikte komplet bilateral lenfadenektomi amacı taşır. VAMLA ile

2, 4, 7 ve 8 nolu istasyonların, TEMLA ile 1, 2, 3A, 3P, 4, 5, 6, 7 ve 8 nolu istasyonların

eksizyonu yapılabilmektedir. Her iki tekniğin de potansiyel avantajı, mikrometastazların

yol açabileceği yalancı negatif mediastinoskopi sonuçlarının önlenmesi ve daha doğru

sonuçlar alınmasıdır [55,56].

Sol üst lob tümörlerinin daha sık metastaz yaptığı aortik lenf nodu istasyonlarını

değerlendirmede ESM, anterior mediastinotomi veya video yardımlı torakoskopik cerrahi

(VATS) uygulanabilir. SSM ile aynı insizyondan uygulanması, operasyon süresinin

kısalığı, güvenli olması ve daha az invaziv olması ESM’ nin önemli avantajlarıdır.

Mediastinoskopi mortalite ve morbiditesi son derece düşük güvenilir olan bir

yöntemdir. İki bin altı yılında yayınlanan, 9 yıllık tek merkezin 2145 hastadaki

29

mediastinoskopi sonuçlarının incelendiği çalışmada, morbidite oranı %1.07, mortalite

oranı ise %0.05 olarak verilmiştir [57]. Komplikasyonları arasında kanama, ses kısıklığı,

pnömotoraks, yara yeri enfeksiyonu, trakea ve özofagus yaralanması sayılabilir.

b) Mediastinotomi

Sol parasternal mediastinotomi ya da Chamberlain yöntemi olarak ta adlandırılır.

Mc Neill ve Chamberlain tarafından ilk defa tanımlanan yöntemde, sol 2. veya 3. kotsal

kartilajın çıkarılması sonrası, mediastende eksplorasyon ve biyopsi amacıyla

uygulanmıştır [58]. Aortik lenf nodlarının evrelemesinde ve anterior mediastinal

kitlelerde uygulanır. Ekstended mediastinoskopinin uygulanmaya başlaması ile kanser

evrelemesinde kullanımı azalmıştır. En sık komplikasyonları internal mammarian arter

yaralanması ve pnömotorakstır.

c) VATS (Video yardımlı torakoskopik cerrahi):

VATS ile tüm mediastinal lenf nodlarından örnekleme yapılabilmesine rağmen

SSM ile ulaşılamayan, aortik lenf nodları (5 ve 6) ile inferior mediastinal 8 ve 9 nolu lenf

nodlarının değerlendirilmesinde alternatif bir yöntem olarak kullanılmaktadır. Özellikle 8

ve 9 nolu lenf nodu pozitifliklerinin mevcut invaziv cerrahi yöntemlerle tespit

edilememesi VATS’ in evrelemede en değerli olduğu alandır. Ayrıca inferior mediastinal

lenf nodları EUS-İA ile de örneklenebilir. Ancak endoskopik tekniklerin kullanım

sıklığının ülkemizde halen gelişmesine ihtiyaç duyulmaktadır.

30

5. MATERYAL ve METOD

5.1 Hastaların seçimi

Eylül 2005 ile Mart 2008 tarihleri arasında kliniğimize başvurmuş, KHDAK

tanısı veya öntanısı olan, ardışık 261 hasta değerlendirildi. Kırk dokuz hasta çalışma dışı

bırakıldı. Bu grupta; neoadjuvan tedavi alan 10 hasta, senkron veya metakron akciğer

kanserli 8 hasta, eksploratis torakotomi uygulanan 9 hasta, PET/BT ile mediastinoskopi

arası süre altı haftadan uzun olan 6 hasta, anatomik deformite nedeni ile mediastinoskopi

yapılamayan 5 hasta (kifoz, larenjektomi vb.) ve cerrahın tercihi nedeni ile

mediastinoskopi yapılmayan 8 hasta ile, negatif mediastinoskopi sonrası opere

edilemeyen 3 hasta yer aldı.

Akciğer rezeksiyonu amacı ile kliniğimize yatan hastalar, ayrıntılı anamnez ve

fizik muayeneye tabi tutuldular. Rutin laboratuar incelemeleri ile solunum fonksiyon testi

(SFT), arter kan gazı ve elektrokardiyografik incelemeleri yapıldı. Kronik obstrüktif

akciğer hastalığı öyküsü olan ve/veya SFT’ de FEV1 değeri %60’ın altında olan hastalar

ile kardiyak hastalık öyküsü olan hastalar, ileri solunumsal ve kardiyak incelemeye tabi

tutuldular. Tüm hastalara posteroanterior ve lateral akciğer grafileri ile toraks BT çekildi.

Hastaların histopatolojik tanıları, TBİA veya TTİA ile konulmaya çalışıldı. PET/BT ve

kraniyal manyetik rezonans görüntüleme ile mediastinal ve uzak organ metastaz

araştırması yapıldı.

5.2. Toraks BT görüntüleme

Tüm hastalara, İV kontrast madde enjeksiyonu sonrası 7 ila 10 mm lik kesitler

alınarak, supraklaviküler bölgeden sürrenal bezlere kadar BT görüntüleme yapıldı.

Mediastinal lenf nodlarının kısa çapı 10 mm den büyük olması metastaz açısından

31

anlamlı olarak kabul edildi. Transvers BT görüntülerinde, tümörün merkezi mediastinal

plevraya göre akciğerin 1/3 medialinde lokalize tümörler santral, diğerleri periferal tümör

olarak adlandırıldı.

5.3. PET/BT görüntüleme

PET/BT görüntüleri, 6 kesitli multi detektör BT entegre edilmiş yüksek

çözünürlüklü PET/BT tarayıcı kullanan 8 ayrı merkezde gerçekleştirildi.

Görüntülemelerin % 77.8’i (165 hasta) aynı marka cihazı (Siemens Biograph LSO HI-

RES PET/BT) kullanan 4 ayrı merkezde gerçekleştirildi.

Görüntüleme öncesi hastalarda en az 6 saatlik açlık sağlandı. İşlem öncesi

hastaların kan şekeri ölçülerek, 150 mg/dl nin altında olduğu saptandıktan sonra 10 ile 20

mCi FDG 18 İV enjekte edildi. Enjeksiyondan 60 dakika sonra, kafa tabanından üst

uyluğa kadar olan bölgede, tüm vücut görüntüleri alındı. Tüm PET/BT imajları, bu

konuda tecrübeli nükleer tıp uzmanları tarafından değerlendirildi. Değerlendirme

sırasında hastaların tüm klinik verileri ile kontrastlı BT görüntüleri mevcuttu. Tüm

PET/BT raporlarında, primer tümörün ve tutulum bildirilen bölgelerin SUDmax değerleri

mevcuttu.

Mediastinal lenf nodu metastazını değerlendirmede, mediastinal arka plandaki

kan havuzundan daha fazla FDG tutulumu gösteren bölgeler ve SUDmax 2.5 in üzerinde

olan bölgeler mediastinal metastaz açısından anlamlı olarak kabul edildi [29,59].

Mediastinal lenf nodları Mountain ve Dresler’ in bölgesel lenf nodu sınıflandırmasına

göre değerlendirildi [3].

32

5.4. Mediastinal lenf nodu evrelemesi

Standart servikal mediastinoskopi, tüm hastalara, PET/BT sonucuna

bakılmaksızın yapıldı. Sol üst lob veya sol santral bölgede tümörü bulunan hastalara da

aynı insizyondan ekstended servikal mediastinoskopi uygulandı. Mediastinoskopi, genel

anestezi altında, supin pozisyonda, juguler çentiğin 2–3 cm üzerinden, yaklaşık 3–4 cm’

lik transvers cilt insizyonu sonrasında cilt, cilt altı ve strep adaleler geçilerek pretrakeal

fasyaya ulaşıldı. Fasya açılarak mediastinoskop ilerletildi. Rutin olarak 2R, 4R, 2L, 4L ve

7 numaralı istasyonlar eksplore edildi.

Ekstended servikal mediastinoskopi de aynı insizyondan, innominate arter ile

aorta arasındaki fasyanın künt diseksiyonla açılması sonrası mediastinoskopun

ilerletilmesi suretiyle aortik lenf nodu istasyonları (5 ve 6) eksplore edilerek yapıldı.

PET/BT incelemede mediastinal lenf nodu tutulumu olmayan hastalarda,

mediastinoskopi ile biyopsi alınan lenf nodlarında “Frozen Section” (F/S) inceleme

sonrası pozitiflik yoksa aynı seansta torakotomi yapıldı. PET/BT incelemede mediastinal

lenf nodu tutulumu olan hastalarda ise mediastinoskopik biyopsi sonucu negatif olanlara

ayrı seanslarda, yaklaşık bir hafta sonra torakotomi uygulandı.

Lenf nodu örnekleri deneyimli akciğer patologları tarafından incelendi. Metastaz

saptanan hastalar neoadjuvan veya adjuvan tedavi için onkoloji kliniğine yönlendirildiler.

Mediastinoskopide lenf nodu metastazı saptanmayan hastalara torakotomi yapıldı.

Torakotomi uygulanan tüm hastalara cerrahi rezeksiyon ve sistematik lenf nodu

diseksiyonu yapıldı [60]. Torakotomideki patolojik bulgular altın standart olarak kabul

edildi.

33

Hastalar taburcu edildikten sonra, hastanın tüm dokümanları, PET/BT ve

patolojik bulguları tekrar gözden geçirildi. Operasyon bulguları ile radyolojik veriler

karşılaştırıldı.

5.5. İstatiksel Analiz

Bu çalışmada 2R, 2L, 4R, 4L, 5, 6, 7, 8 ve 9 nolu tüm mediastinal lenf nodu

istasyonları incelendi. Mediastinal lenf nodlarının PET/BT sonuçları ile mediastinoskopi

ve torakotomi de elde edilen patoloji sonuçları verileri oluşturdu. Veriler, “SPSS for

Windows 15.0 (Statistical Package for Social Sciences, SPSS İnc, Chicago, İllinois,

USA)” istatistik programı ile analiz edildi. Parametrelerin karşılaştırılmasında ki-kare

testi ve “Fisher’s exact” testi kullanıldı. 0,05 ten daha küçük “p” değerleri anlamlı kabul

edildi.

PET/BT ve mediastinoskopinin sensitivite, spesifisite, pozitif öngörü değeri,

negatif öngörü değeri ve doğruluk değerleri hesaplanarak, mediastinal lenf nodu

metastazını saptamadaki değeri hesaplandı (Tablo II).

Tablo II: İstatistiksel analiz

Sensitivite (Doğru Pozitif) / (Doğru Pozitif + Yalancı Negatif)

Spesifisite (Doğru Negatif) / (Doğru Negatif + Yalancı Pozitif)

Pozitif Öngörü Değeri (Doğru Pozitif) / (Doğru Pozitif +Yalancı Pozitif)

Negatif Öngörü Değeri (Doğru Negatif) / (Doğru Negatif + Yalancı Negatif)

Doğruluk (Doğru Pozitif + Doğru Negatif) / (Toplam hasta sayısı)

34

6. BULGULAR

Çalışmaya alınan 212 hastanın 199’u (%93.9) erkek, 13’u (%6.1) kadın olup, yaş

aralığı 34 ile 81 yıl (ortalama yaş 58.3 ± 9.5 yıl) arasında değişmekteydi.

Mediastinoskopi öncesi 175 hastada (%82.5) akciğer kanseri teşhisi konulmuştu. PET/BT

ile mediastinoskopi arası ortalama süre 15 ± 8.4 gündü (2–41 gün).

Tümör 140 hastada (%66) santral bölgede ve 72 hastada (%34) periferal bölgede

lokalizeydi. Tümörün yerleşim yeri, 131 hastada (%61.8) sağ hemitoraks ve 81 hastada

(%38.2) sol hemitoraks olup, 83 hastada sağ üst lob yerleşimliydi (Grafik I).

Grafik I: Tümörün lobar dağılımı

Sağ orta lob; 11; 5%

Sağ üst lob; 83; 40%

Sağ alt lob; 37; 17%

Sol üst lob; 55; 26%

Sol alt lob; 26; 12%

Sol üst lobSol alt lobSağ alt lobSağ orta lobSağ üst lob

35

Hücre tipi 117 hastada (%55.2) skuamöz hücreli karsinom, 69 hastada (%32.5)

adenokarsinom, 16 hastada (%7.5) KHDAK ve 10 hastada (%4.8) da diğer hücre tipleri

ol arak saptandı (Grafik II).

Grafik II: Hücre tipleri

117

69

16 4 3 1 1 10

20

40

60

80

100

120

Skuamöz CA Adeno CAKHDAKBüyük hücreli CAAdenoskuamöz CAKarsinosarkomİndiferansiye CAİğsi hücreli CA

36

Çalışmaya alınan tüm hastalara SSM ve sol üst lob ile santral bölgede tümörü

bulunan 52 hastaya da eşzamanlı ESM uygulandı. Operasyonların dağılımına

baktığımızda; 98 hastaya (%46.2) lobektomi, 11 hastaya (%5.2) sleeve lobektomi, 48

hastaya (%22.6) pnömonektomi, 5 hastaya (%2.4) sağ sleeve pnömonektomi yapıldı.

Mediastinoskopide mediastinal lenf nodu tutulumu saptanan 50 hastaya (%23.6) ileri

cerrahi girişim uygulanmadı (Grafik III).

Grafik III: Operasyonların dağılımı

98

11

48

5

50

0

20

40

60

80

100Lobektomi

Sleeve L.

Pnömonektomi

Sleeve P.

Mediastinoskopi(N2+)

Torakotomi uygulanan 162 hastanın 155’inde (%95.7) komplet rezeksiyon

gerçekleştirildi. İnkomplet rezeksiyon uygulanan 7 hastanın 4’ünde makroskopik (R2),

3’ünde ise mikroskopik (R1) invazyon saptandı. R2 nedenleri 2 hastada vertebra

invazyonu ve 2 hastada göğüs duvarı invazyonu olarak saptandı. R1 nedenleri ise birer

hasta ile mikroskopik pulmoner arter, bronş ve perikard invazyonuydu.

37

Bu çalışmadaki hastaların patolojik evrelemesi tablo III’ te görülmektedir.

Tablo III: Patolojik evreleme

Evre N N TNM sınıflaması

IA 23; %10.9 23 T1N0M0

IB 56; %26.4 56 T2N0M0

IIA 3; %1.4 3 T1N1M0

IIB 49; %23.1 20 29

T2N1M0 T3N0M0

IIIA 60; %28.3 10 4 36 10

T3N1M0 T1N2M0 T2N2M0 T3N2M0

IIIB 21; %9.9 5 2 3 -- 8 2 1

T4N0M0 T4N1M0 T4N2M0 T1N3M0 T2N3M0 T3N3M0 T4N3M0

38

Çalışmaya alınan 212 hastanın PET/BT incelemesinde 60 hastada gerçek pozitif,

45 hastada yalancı pozitif, 103 hastada gerçek negatif 4 hastada ise yalancı negatif sonuç

saptandı (Tablo IV).

Tablo IV: PET/BT ve patoloji sonuçlarının hasta bazlı karsılaştırılması

PET pozitif PET negatif Toplam

Mediastinal LN pozitif 60 4 64

Mediastinal LN negatif 45 103 148

Toplam 105 107 212

Bu bulgularla PET/BT’ nin mediastinal lenf nodu metastazı saptamada;

• Sensitivitesi : %93.8

• Spesifitesi : %69.6

• Pozitif öngörü değeri : %57.1

• Negatif öngörü değeri : %96.3

• Doğruluğu : %76.9 olarak hesaplandı.

105 hastada (%49.5) PET/BT’ de mediastinal lenf nodu pozitifliği izlendi. Bu

grupta, 60 hastada (%57.1) mediastinal lenf nodu pozitifliği saptanırken, kalan 45 hastada

(%42.9) yalancı pozitiflik saptandı.

39

PET/BT incelemede mediastinal lenf nodu tutulumu olmayan KHDAK

hastalarında gizli N2 hastalık insidansı %3.7 (4/107) olarak bulundu. PET/BT negatif 107

hastanın özellikleri ve yapılan istatiksel analiz Tablo V’ te verilmiştir.

Tablo V: Gizli N2 hastalıkla ilişkili faktörlerin analizi

Değişken Patolojik N2 (n = 4)

Patolojik N0/N1 (n = 103)

P değeri

Cinsiyet Erkek Kadın

4 (%100) 0

98 (%96) 5 (%4)

> 0.05

Hücre tipi Skuamöz Adenokarsinom Diğer

3 (%75) 1 (%25) 0

60 (%58) 35 (%34) 8 (%8)

> 0.05

Hemitoraks Sağ Sol

4 (%100) 0

64 (%62) 39 (%38)

> 0.05

Lokalizasyon Santral Periferik

2 (%50) 2 (%50)

65 (%63) 38 (%37)

> 0.05

Lobar dağılım Sağ üst lob Sağ orta lob Sağ alt lob Sol üst lob Sol alt lob

4 (%100) 0 0 0 0

38 (%37) 4 (%4) 22 (%21) 29 (%28) 10 (%10)

0.02* > 0.05

Tümör çapı ≤3 cm >3 cm

1 (%25) 3 (%75)

34 (%33) 69 (%67)

> 0.05

BT de büyük N2 Evet Hayır

0 4 (%100)

11 (%11) 92 (%89)

> 0.05

PET pozitif N1 Evet Hayır

1 (%25) 3 (%75)

30 (%29) 73 (%71)

> 0.05

#SUDmax tümör ≤15 >15

4 (%100) 0

54 (%52) 49 (%48)

> 0.05

# Bu gruptaki hastaların primer tümör ortalama SUDmax değeri: 14.5 ± 6.9

Yapılan univariat analiz sonucu sağ üst lob yerleşimli tümörlerde (p = 0.02) gizli

N2 hastalık insidansı istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulundu. Santral

40

lokalizasyonlu tümörlerde ve PET/BT incelemede N1 lenf nodu tutulumu olan hastalarda

ise istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamadı (p > 0.05).

PET/BT sonuçları ile patoloji sonuçlarının lenf nodlarına göre yapılan

karsılaştırılmasında, PET/BT’ nin 132 hastayı doğru evrelediği, 66 hastayı düşük

evrelediği, 14 hastayı ise yüksek evrelediği saptandı (Tablo VI).

Tablo VI: PET/BT ve patolojik olarak ‘N’ evresinin karşılaştırılması

Patoloji Toplam

N0 N1 N2 N3 N0 64 9 3 0 76

N1 15 15 1 0 31

N2 29 10 44 1 84

PET/BT

N3 5 1 6 9 21

Toplam 113 35 54 10 212

PET/BT’ nin N0 olarak evrelediği 76 hastanın 3’ünde, N1 olarak evrelediği 31

hastanın 1’inde, N2 ve N3 olarak evrelediği 105 hastanın 60’inda mediastinal lenf nodu

pozitifliği saptandı.

PET/BT’ nin N0+N1 olarak evrelediği 107 hastanın 103’ünü (%96.3), N2+N3

olarak evrelediği 105 hastanın 60’ını (%57.1) doğru evrelediği saptandı. Bu iki grup

arasında yapılan istatistiksel değerlendirmede, PET/BT’ nin N0+N1 lenf nodlarını,

N2+N3 lenf nodlarına göre daha doğru evrelediği saptandı (p<0.001).

41

Histopatolojik olarak mediastinal lenf nodu pozitifliği saptanan 64 hastada

metastaz; 50 hastada SSM ve/veya ESM de, 14 hastada ise torakotomide saptandı. Bu 14

hastadan 7’sinde süperior mediastinal, 2’sinde aortik ve 5’inde inferior mediastinal lenf

nodu istasyonlarında pozitiflik saptandı. Sol ana bronş yerleşimli tümörü bulunan bir

hastada paraözofageal bölgede (8 numara) lenf nodu invazyonu saptanmasına rağmen, bu

lenf nodunun SSM ve ESM ile ulaşılabilen lokalizasyonda olmaması nedeni ile

mediastinoskopinin etkinliği üzerine etkisi olmadığından, istatiksel değerlendirmede yer

almamıştır (Tablo VII).

Tablo VII: Mediastinoskopi sonuçlarının değerlendirilmesi

Mediastinoskopi

pozitif

Mediastinoskopi

negatif

Toplam

Mediastinal LN Pozitif 50 13 63

Mediastinal LN Negatif - 149 149

Toplam

50 162 212

Bu bulgularla mediastinoskopi’nin mediastinal lenf nodu metastazı saptamada;

• Sensitivitesi : %79.4

• Spesifitesi : %100

• Negatif öngörü değeri : %92

• Doğruluğu : %93.9 olarak hesaplandı.

42

PET/BT incelemenin yalancı negatif sonuç verdiği 4 hastanın, 2’sinde N2

pozitifliği mediastinoskopi ile 2’sinde ise torakotomi ile saptanmıştı. Torakotomide N2

pozitifliği saptanan hastaların değerlendirilmesi Tablo VIII’ de verilmiştir.

Tablo VIII: Torakotomide pozitiflik saptanan hastalar (n = 14)

No Lokalizasyon PET/BT (+) LN Mediastinoskopi Torakotomi (+) LN

1 Sağ üst lob 2R 2R,4R,4L,7 2R 10R 2 Sağ üst lob --- 10R 2R,2L,4R,4L,7 4R 3 Sağ üst lob 4R,7 10R 2R,4R,7 4R 10R 4 Sağ ana bronş 4R 4R,7 2R,4R 10R 5 Sol ana bronş 7 2L,7,5,6 7 10L 6 Sol ana bronş 7,8 10L 2R,4R,4L,7,5 8 7 Sağ üst lob 4R 10R 2R,4R,7 4R 10R 8 Sol üst lob 5 4R,7,5,6 5 9 Sağ ana bronş 4R 10R 2R,2L,4R,7 4R 10R 10 Sol üst lob 5 4R,7,5,6 5 10L 11 Sağ üst lob 4R,7 10R 2R,4R,4L,7 4R 10R 12 Sol alt lob 5,7 10L 4R,4L,7 7 10L 13 Sağ ana bronş 2R 2R,4R,7 7 10R 14 Sağ üst lob --- --- 2R,4R,7 7

43

Toplam 972 mediastinal lenf nodu PET/BT ve patolojik olarak incelendi. Bu lenf

nodu istasyonlarından 829’u SSM ve ESM ile örneklendi (ortalama 3.9 istasyon/hasta).

Diğer 143 istasyon ise torakotomideki lenf nodu diseksiyonu sırasında ilave olarak

örneklenmişti. Bu 143 istasyondan 93’u SSM ve ESM ile ulaşılamayan 8 ve 9 numaralı

istasyonlardı.

PET/BT ve patoloji sonuçlarının karşılaştırılması sonucu, incelenen 972

istasyonda, 98 gerçek pozitif, 100 yalancı pozitif, 754 gerçek negatif ve 20 yalancı

negatif sonuç saptandı (Tablo IX).

Tablo IX: PET/BT ve mediastinal lenf nodu patoloji sonuçlarının karsılaştırılması

PET pozitif PET negatif Toplam

Metastatik lenf nodu 98 20 118

Normal lenf nodu 100 754 854

Toplam 198 774 972

PET/BT’ nin mediastinal lenf nodu metastazını saptamada; istasyon bazında

• Sensitivitesi : %83.1

• Spesifitesi : %88.3

• Pozitif öngörü değeri : %49.5

• Negatif öngörü değeri : %97.4

• Doğruluğu : %87.7 olarak hesaplandı.

44

PET/BT incelemede 45 hastada 100 mediastinal lenf nodunda yalancı pozitiflik

izlendi. Yalancı pozitiflik nedenleri lenf nodlarının patolojik incelemesi sonrasında

antrakozis (n=66), reaktif hiperplazi (n=25), fibrozis (n=6) ve granülomatöz iltihap (n=3)

olarak saptandı (Grafik IV).

Grafik IV: PET/BT yalancı pozitif lenf nodlarının histopatolojik özellikleri

Fibrozis6%

Granülomatöz iltihap

3%Reaktif Hip.25%

Antrakozis66%

Antrakozis

Reaktif Hip.

Fibrozis

Granülomatöz iltihap

45

7. TARTIŞMA

KHDAK’ de tedavi yöntemini seçmede uzak organ metastazlarından sonra en

önemli etken mediastinal lenf nodlarının durumudur. Tedavi seçenekleri arasında

palyasyon, cerrahi, adjuvan veya neoadjuvan tedavi sayılabilir. Bu nedenle tedavi öncesi

mediastinal lenf nodlarının değerlendirilmesi gerekmektedir [61].

Mediastinal lenf nodlarını değerlendirmede noninvaziv ve invaziv yöntemler

geliştirilmiştir. Akciğer kanseri ön tanılı hastalarda ilk uygulanması gereken noninvaziv

diagnostik yöntem olan toraks BT, primer tümörün evresini ve mediastinal lenf nodlarını

değerlendirmede oldukça değerlidir. BT ile lenf nodunun morfolojik yapısı

değerlendirilir. Lenf nodu kısa çapının 1 cm’ den büyük olmasının metastaz açısından

şüpheli olarak değerlendirilmesi genel olarak kabul edilen görüştür. Ancak mediastinal

lenf nodu büyüklüğüne göre yapılan evreleme yeterli doğruluğa ulaşamamaktadır.

Yapılan çalışmalarda küçük lenf nodlarında %20’ye ulaşan oranlarda metastaz

görülebileceği ve büyümüş lenf nodlarının da benign olabileceği gösterilmiştir

[14,15,22]. Toloza ve arkadaşları tarafından 2003 yılında yayınlanan meta-analizde,

toraks BT’ nin mediastinal lenf nodu evrelemesinde sensitivitesi %57, spesifisitesi %82,

negatif öngörü değeri %83 ve pozitif öngörü değeri %56 olarak saptanmıştır. Bu sonuçlar

mediastinal evreleme için toraks BT’ nin günümüzde yeterli sonuçlar vermediğini

göstermektedir [6]. Toraks BT ile ilgili yayınlanmış birçok çalışma olması ve BT’ nin

evrelemedeki yerinin belli olması nedeni ile bu çalışmada BT sonuçları verilmemiştir.

46

Tümör hücrelerini biyolojik aktivitelerinin görüntülenmesi prensibi ile tarayan

PET/BT’ nin, akciğer kanserli hastalarda 2005 yılının sonlarına doğru ülkemizdeki

Sosyal Güvenlik Kurumunun tedavi hizmetleri paketine alınması ile kullanımı giderek

artmıştır. KHDAK’ nin preoperatif evrelendirilmesinde PET/BT en üstün noninvaziv

görüntüleme yöntemi olarak durmaktadır. Uzak metastazları göstermede, T evresini

değerlendirmede ve mediastinal nodal invazyonu saptamada ki başarısı kanıtlanmıştır

[30,62]. Bu sayede hastanın doğru evrelendirilmesi yapılabilmekte ve doğru tedavi

yöntemi seçilebilmektedir.

Asemptomatik hastalarda PET/BT incelemesi sonrası saptanan şüpheli uzak

metastaz bölgelerinin ileri radyolojik ve/veya girişimsel incelemeler ile değerlendirilmesi

gerekmektedir. PET/BT’ nin konvansiyonel görüntüleme yöntemleri ile yapılan uzak

metastaz araştırmalarına göre daha üstün olduğu gösterilmiştir [63]. Bu konuda da

PET/BT’ nin yalancı pozitiflikleri olduğunu unutmamak gerekmektedir.

Primer tümörü değerlendirmede PET/BT’ nin yardımcı olduğu konulardan bir

diğeridir. Tümörün metabolik aktivitesini gösteren füzyon görüntüleri ile birlikte

değerlendirildiğinde komşu yapılara olan invazyon hakkında fikir verebilmektedir. Pauls

ve arkadaşları T evresini değerlendirmede PET/BT’ nin BT’ ye üstün olduğunu

göstermişlerdir [64].

Mediastinal lenf nodu metastazı varlığını belirlemede, PET/BT’ nin BT’ ye

üstünlüğünü gösteren birçok araştırma yayınlanmıştır [4–6]. Ancak her iki yöntemin

beraberce değerlendirilmesi evrelemenin doğruluğunu artıracaktır. PET/BT incelemede

mediastinal lenf nodu pozitifliği izlenen hastalarda kesin değerlendirme için invaziv

mediastinal evreleme yapılmalıdır. PET/BT’ nin yüksek yalancı pozitiflik oranları

47

incelemenin doğruluğunu azaltmaktadır. Bizim çalışmamızda izlenen %69.6 spesifisite

ve %57.1 PÖD, PET/BT pozitifliğinin kanıtlanması gerektiğini kuvvetle

desteklemektedir. Ülkemizden yayınlanan çalışmalarda da benzer sonuçlar

görülmektedir. Türkmen ve arkadaşlarının 2007 yılındaki 59 hastalık çalışmasında, %79

spesifisite ve %67 PÖD; Melek ve arkadaşlarının 2008 yılında yayınlanan 170 hastalık

çalışmasında da %73 spesifisite ve %55 PÖD bulunmuştur [4,65].

PET/BT incelemedeki yüksek yalancı pozitifliklerin önüne geçilebilmesi amacı

ile SUDmax değerinin artırılmasını öneren çalışmalar yayınlanmıştır. Lee ve

arkadaşlarının 2008 yılında yayınlanan 110 hasta ve 765 mediastinal lenf nodunu içeren

çalışmasında, SUDmax 5.3 için %98 spesifisite, %64 PÖD ve % 97 doğruluk tespit

etmişlerdir. Bu değerler SUDmax 2.5 ile karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlı

derecede olumlu fark bulunmuştur [66]. Kliniğimizde 2009 yılında gerçekleştirdiğimiz

bir diğer çalışmada, 254 hasta ve 1010 mediastinal lenf nodu incelenmiş, istatistiksel

analiz sonrası en uygun SUDmax cut off değeri “2.8” olarak bulunmuştur [67]. Bu

sonuçlarla SUDmax değerinin artırılması günümüzde çok kabul gören bir görüş değildir.

Bununla birlikte tümör spesifik ajanlarla PET inceleme yapılarak tekniğin doğruluğunu

artırmaya yönelik çalışmalar devam etmektedir.

Ülkemiz gibi granülomatöz enfeksiyon hastalıklarının sık görüldüğü ülkelerde

PET/BT incelemede mediastinal lenf nodu pozitifliği oranlarının yüksek olması

beklenmelidir. Bu çalışmada izlenen PET/BT incelemede mediastinal lenf nodu pozitiflik

oranı %49.5 (105/212) tir. Yine ülkemizden yayınlanan diğer çalışmalardan, Melek ve

arkadaşlarının çalışmasında %59.4 (101/170), Türkmen ve arkadaşlarının çalışmasında

ise %40.7 (24/59) oranında PET/BT incelemede mediastinal lenf nodu pozitifliği

48

izlenmiştir [4,65]. Bununla birlikte granülomatöz enfeksiyon hastalıklarının daha az

görüldüğü Batı Avrupa ve Kuzey Amerika ülkelerinden yayınlanan çalışmalarda PET/BT

incelemede mediastinal lenf nodu pozitifliğinin beklenildiği gibi daha az olduğu

görülmektedir. Gonzalez-Stavrinski ve arkadaşlarının çalışmasında %32.2 (65/202), Lee

ve arkadaşlarının çalışmasında %34.1 (43/126), Al-Sarraf ve arkadaşlarının çalışmasında

%28.8 (62/215) oranında PET/BT pozitifliği izlenmiştir [59,66,68]. Bu sonuçlar ışığında

granülomatöz enfeksiyon hastalıklarının sık görüldüğü ülkemiz gibi coğrafyalarda

PET/BT incelemede mediastinal lenf nodu pozitifliği daha çok izlenmektedir. Tersi

olarak PET/BT incelemede mediastinal lenf nodu negatifliği görülme oranı azalacaktır.

PET/BT incelemede yalancı pozitifliğin nedeni, PET’ in tümör dışı nedenlerle

oluşan FDG tutulumlarını tümör metastazından ayırt edememesinden kaynaklanmaktadır.

Başta tüberküloz olmak üzere sarkoidoz, koksidioidomikoz, histoplazmoz ve pnömoniye

sekonder reaktif hiperplazi gibi benign durumlarda PET pozitif bulgu verebilmektedir

[29]. Bu oran literatürde %16-55 olarak bildirilmektedir [54,59]. Bizim çalışmamızda

PET/BT’ nin yalancı pozitiflik oranı %42.9 olarak hesaplandı. Yalancı pozitiflik 45

hastada 100 mediastinal lenf nodu istasyonunda izlendi. Yalancı pozitiflik nedenleri %66

antrakozis, %25 reaktif hiperplazi, %6 fibrozis ve %3 granülomatöz iltihap olarak

saptandı.

PET/BT incelemede mediastinal lenf nodu tutulumu olmayan hastalarda invaziv

mediastinal evrelemenin gerekliliği halen tartışmalıdır. Bununla birlikte bu hasta

grubunda bazı durumlarda preoperatif evreleme önerilmektedir. Bizim çalışmamızda

PET/BT incelemede mediastinal lenf nodu tutulumu olmayan KHDAK hastalarında gizli

N2 hastalık insidansı %3.7 (4/107) olarak bulunmuştur. Yapılan univariat analiz sonucu

49

sağ üst lob yerleşimli tümörlerde (p = 0.02) gizli N2 hastalık insidansi istatistiksel olarak

anlamlı bulundu. Gizli N2 hastalık en fazla olarak sağ alt paratrakeal lenf nodlarında

izlendi (n = 3). İki hastada subkarinal lenf nodlarında ve 1 hastada da sağ üst paratrakeal

lenf nodunda N2 tutulumu izlenmişti. Sağ üst lob tümörlerinin majör olarak sağ alt

paratrakeal lenf noduna metastaz yaptığı önceki çalışmalarda gösterilmiştir [69,70]. Al-

Sarraf ve arkadaşlarının çalışmasında da gizli N2 hastalık insidansı sağ üst lob yerleşimli

tümörlerde, ayrıca santral lokalizasyonlu tümörlerde ve PET/BT incelemede N1

pozitifliği olan hastalarda anlamlı olarak bulunmuştur [68].

Bu çalışmada gizli N2 hastalıkla ilişkili diğer faktörleri tespit etmek için yapılan

değerlendirmede cinsiyet, hücre tipi, tümörün lokalizasyonu, tümör çapı, BT de patolojik

boyutta lenf nodu izlenmesi, PET/BT de N1 lenf nodu pozitifliği ve tümörün SUDmax

değeri gibi faktörlerle ilişkili saptanamadı. Ancak literatür incelendiğinde santral

lokalizasyonlu tümörlerde, PET/BT incelemede N1 lenf nodu pozitif olan, BT de

patolojik boyutta lenf nodu olan ve tümör çapının büyük olduğu hastalarda gizli N2

hastalığı ekarte etmek için invaziv mediastinal evreleme önerilmektedir [42, 68, 71, 72].

Son yayınlanan ESTS’ nin preoperatif mediastinal evreleme rehberinde beklenildiği gibi

periferik yerleşimli tümörü bulunan ve PET/BT incelemede mediastinal lenf nodu

tutulumu olmayan hastalarda mediastinoskopinin yapılamayabileceği söylenmektedir

[46].

Akciğer kanserinde noninvaziv evreleme yöntemlerinden sonra hastalara

uygulanacak invaziv evreleme yönteminin seçimi önemlidir. TBİA, EBUS-İA ve EUS-İA

mediastinal lenf nodlarını değerlendirmede yeni teknikler olup daha az invaziv

yöntemlerdir. Bu tekniklerin spesifiteleri yüksek olmasına rağmen, negatif öngörü

50

değerleri düşüktür. Bu nedenle negatif sonuçların kesinleştirilmesi için mediastinoskopi

yapılmalıdır. İnce iğne aspirasyon biyopsilerinden pozitif sonuç alınması, N2 veya N3

hastalık tanısını koymada yeterlidir [46]. Neoadjuvan tedavi sonrası yeniden evrelemede,

endoskopik ve cerrahi tekniklerin her ikisi de kullanılabilir. İlk evrelemede endoskopik

teknikler kullanılarak N2 hastalık saptanması, neoadjuvan tedavi sonrası yapılacak

yeniden evrelemeyi kolaylaştıracaktır. Bu sayede remediastinoskopinin zorlukları

önlenebilecek ve mediastinoskopinin başarısı artacaktır. Ülkemizde halen endoskopik

tekniklerin kullanım sıklığının artırılmasına ihtiyaç bulunmaktadır.

Akciğer kanserinde rezeksiyon öncesi mediastinal lenf nodlarının durumunu

değerlendirme, mediastinoskopinin en sık endikasyonudur [73]. KHDAK’ de mediastinal

lenf nodu tutulumu cerrahi açıdan kontrendikasyon oluşturur. Bununla birlikte

neoadjuvan tedavi sonrası “down stage” gelişip, cerrahi rezeksiyon uygulanabilen tek

istasyon N2 pozitif hastalarda sağkalımın arttığı görülmüştür [74]. Bu nedenlerle

mediastinal lenf nodlarının torakotomi öncesi değerlendirilmesi gerekmektedir.

SSM ile sağ ve sol üst paratrakeal (2R - 2L), sağ ve sol alt paratrakeal (4R - 4L)

ve anterior subkarinal (7) mediastinal lenf nodlarından biyopsi alınabilmektedir.

Mediastinoskopi ile aynı zamanda lenfoma, tüberküloz veya sarkoidoz gibi mediastinal

lenf nodlarını tutan hastalıklara da tanı konulabilmektedir. Servikal mediastinoskopi ile

mediastinal kistik lezyonların tanı ve tedavisinin yapılabileceği gösterilmiştir [75]. SSM

tekniği literatürde açık şekilde tarif edilmesine rağmen operasyon, işlemi yapan kişiye

göre farklılıklar göstermektedir. Bu farklılıklar SSM’ nin doğruluğunu önemli ölçüde

etkileyebilir. ESTS çalışma grubu evreleme mediastinoskopisi yapılacak hastalarda, sağ

51

ve sol alt paratrakeal ile subkarinal lenf nodlarının mutlaka örneklenmesini, eğer varsa

üst paratrakeal lenf nodlarının da örneklenmesini önermektedir [46].

Sol üst lob tümörlerinin daha sık metastaz yaptığı aortik lenf nodu istasyonlarını

(5 – 6) değerlendirmede ESM, anterior mediastinotomi veya VATS uygulanabilir. Bu

çalışmada ESM, sol üst lob ve santral bölge yerleşimli tümörü bulunan 52 hastaya

uygulanmış, SSM ile aynı insizyondan uygulanması, operasyon süresinin kısalığı, güvenli

olması ve daha az invaziv olması nedeni ile tercih edilmiştir. ESM tekniği olarak, 1994

yılında Lopez ve arkadaşlarının tanımladığı yöntem kullanılmıştır [76]. Call ve

arkadaşlarının 2008 yılında yayınladığı ve ESM’ nin değerlendirildiği çalışmada, sol

akciğer tümörlerinin evrelemesinde, rutin ESM ile selektif ESM karşılaştırılmış, ESM’

nin BT ve PET bulguları temel alınarak seçilmiş hasta grubuna yapılmasının daha uygun

olacağı görülmüştür [77].

Çalışmamızda, SSM ve ESM ile toplam 829 lenf nodu istasyonu incelendi (ort.

3.9/hasta). İncelenen 212 hasta için SSM ve ESM de, 50 gerçek pozitif, 149 gerçek

negatif ve 13 yalancı negatif sonuç saptandı. Bu sonuçlarla mediastinoskopinin

sensitivitesi %79.4, spesifitesi %100, negatif öngörü değeri %92 ve etkinliği %93.9

olarak hesaplandı. İngilizce literatür incelendiğinde, SSM ve ESM için sensitivite ve

spesifite değerlerinin ayrı olarak verildiği görülmektedir [57,76]. Bizim çalışmamızda her

iki operasyonun da mediastinal lenf nodlarını değerlendirmek amacı ile aynı insizyondan

uygulanması nedeni ile mediastinoskopi başlığı altında değerlendirilmiş ve sonuçlar

beraber verilmiştir.

Mediastinoskopi sonucu negatif kalıp, torakotomi uygulanan 162 hastadan

14’ünde, 15 mediastinal lenf nodu istasyonunda tutulum saptandı. Torakotomide

52

pozitiflik saptanan 15 lenf nodu istasyonundan 13’ünün mediastinoskopide örneklendiği,

ancak tümör invazyonunun saptanamadığı görülmüştür. Mediastinoskopide yalancı

negatiflik nedenleri arasında, doğru lenf nodundan örnek alınamaması, alınan örneğin

yeterli olmaması ve F/S incelemede patolojik değerlendirme yetersizliği sayılabilir.

Torakotomide N2 pozitifliği saptanan 14 hastadan, sadece birinde F/S inceleme

yapılmıştı. Beşinci istasyon pozitifliği izlenen iki hastanın da rutin ESM uygulamaya

başladığımız ilk yılda olması nedeniyle, ESM’ nin öğrenme döneminde yapılmış hata

olarak değerlendirilmiştir. Dört hastada izlenen 7. istasyon pozitifliği, mediastinoskopi ile

anterior subkarinal bölgeye ulaşılabilmesi, posterior subkarinal bölgeden örnekleme

yapılamaması nedeniyle meydana geldiği düşünülmüş, bu hastalardan ikisinin

postoperatif patoloji sonucunda lenf bezinde kapsül içi invazyon saptanmıştır.

Kalan 8 N2 pozitif hastanın 6’sında sağ alt paratrakeal bölgede N2 hastalık

saptanmıştır. Bu hastaların büyük çoğunluğunda postoperatif hiler lenf nodu invazyonu

da saptanmıştır. Aynı zamanda PET/BT incelemede de N1 pozitifliği bu grupta yüksek

olarak bulunmuştur. Sağ hemitoraksta, 4R ve 10R istasyonlarının çok yakın olması

nedeni ile hiler bölgeden komşuluk yoluyla yayılım daha kolay olmaktadır. PET/BT’ nin

yüksek yalancı pozitif olduğu bir coğrafyada bulunmamıza rağmen, PET/BT incelemede

4R ve 10R pozitifliğinin beraber olduğu hastalarda sağ alt paratrakeal lenf bezi

istasyonundan daha fazla sayıda örnek alınması, mümkünse videomediastinoskopik

yöntemle total lenfadenoktomi yapılması mediastinoskopinin yalancı negatifliklerini daha

da düşüreceği kanısındayız. Literatürde mediastinoskopide %5-6 arasında yalancı

negatiflik bildirilmektedir [57,59]. Bizim çalışmamızda izlenen yalancı negatiflik oranı

%6.1 (13/212) olarak bulunmuş ve literatürle uyumlu olarak değerlendirilmiştir. Bu

53

çalışmadaki hastalarla ilgili sağkalım verileri bulunmamakla birlikte, literatürde

torakotomide sınırlı N2 hastalık saptanan mediastinoskopi yalancı negatif hastaların

sağkalımının, mediastinoskopi pozitiflere göre daha iyi olduğunu belirten çalışmalar

mevcuttur [78].

Sonuç olarak, KHDAK’ nin preoperatif evrelemesinde, BT ve PET/BT bulguları

beraber değerlendirilmelidir. PET/BT incelemede mediastinal lenf nodu pozitifliği

izlenen hastalarda kesin değerlendirme için invaziv mediastinal evreleme yapılmalıdır.

Granülomatöz enfeksiyon hastalıklarının sık görüldüğü ülkemizde PET/BT incelemede

mediastinal lenf nodu pozitifliği Batı Avrupa ve Kuzey Amerika’ya göre daha çok

izlenmektedir. Bu durum PET/BT incelemede mediastinal lenf nodu negatifliği görülme

oranını azalacaktır. PET/BT ile yapılan incelemede mediastinal lenf nodu tutulumu

olmayan hastalara rutin invaziv evrelemeden ziyade, seçilmiş hasta grubuna (örn: sağ üst

lob yerleşimli tümörü bulunan hastalara) invaziv mediastinal evreleme yapılması

hastaların daha doğru bicimde evrelendirilmesine yardımcı olacaktır. Mediastinoskopi

halen mediastinal lenf nodlarının değerlendirilmesinde altın standart bir yöntem olup,

deneyimli ellerde güvenle uygulanabilmektedir. Endoskopik yöntemlerin kullanımının

yaygınlaşması ile mediastinoskopinin kullanım sıklığının azalmasına rağmen ileride de

mediastinal lenf nodlarını değerlendirmedeki önemini koruyacağını düşünmekteyiz.

54

8. ÖZET

Amaç: Küçük hücreli dışı akciğer kanserinde (KHDAK) tedavi yöntemini seçmede uzak

organ metastazlarından sonra en önemli etken mediastinal lenf nodlarının durumudur. Bu

amaçla kullanılan noninvaziv evreleme yöntemlerinden PET/BT’ nin, invaziv mediastinal

evrelemenin yerini alabileceği ve mediastinoskopi kullanımını azaltabileceği ileri

sürülmektedir. Bu çalışmada, kliniğimizde KHDAK tanısı ile opere olmuş hastalarda,

PET/BT bulguları ile mediastinoskopi ve torakotomide elde edilen histopatolojik

sonuçlar karşılaştırılarak, PET/BT’ nin lenf nodu metastazını göstermedeki etkinliği

araştırıldı.

Materyal ve Metod: Eylül 2005 -- Mart 2008 tarihleri arasında, KHDAK tanısı veya

öntanısı olan, ardışık 261 hasta değerlendirildi. Kırk dokuz hasta çeşitli nedenlerle

çalışma dışı bırakıldı. Tüm hastalara PET/BT ve standart servikal mediastinoskopi

yapıldı. Sol üst lob tümörü bulunan hastalara da ekstended servikal mediastinoskopi

uygulandı. Mediastinoskopide lenf nodu metastazı saptanmayan hastalara torakotomi ile

cerrahi rezeksiyon ve sistematik lenf nodu diseksiyonu yapıldı. Mediastinal lenf

nodlarının patoloji sonuçları ile PET/BT sonuçları karşılaştırıldı.

Bulgular: Çalışmaya alınan 212 hastanın 199’u (%93.9) erkek, 13’u (%6.1) kadın olup,

yaş aralığı 34 ile 81 yıl (ortalama yaş 58.3 ± 9.5 yıl) arasında değişmekteydi. PET/BT

incelemesinde 60 hastada gerçek pozitif, 45 hastada yalancı pozitif, 103 hastada gerçek

negatif 4 hastada ise yalancı negatif sonuç saptandı. PET/BT için sensitivite, spesifisite,

pozitif ve negatif öngörü değeri ve doğruluk sırasıyla %93.8, %69.6, %57.1, %96.3 ve

%76.9 du. PET/BT incelemede mediastinal lenf nodu tutulumu olmayan KHDAK

hastalarında gizli N2 hastalık insidansı %3.7 (4/107) olarak bulundu. Yapılan univariat

55

analiz sonucu sağ üst lob yerleşimli tümörlerde (p = 0.02) gizli N2 hastalık insidansı

istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulundu. Toplam 972 mediastinal lenf nodu

PET/BT ve patolojik olarak incelendi. Bu lenf nodu istasyonlarından 829’u SSM ve ESM

ile örneklendi (ortalama 3.9 istasyon/hasta). Mediastinoskopide 50 hastada gerçek pozitif,

149 hastada gerçek negatif ve 13 hastada yalancı negatif sonuç saptandı. Mediastinoskopi

için sensitivite, spesifisite, negatif öngörü değeri ve doğruluk sırasıyla %79.4, %100,

%92 ve %93.9 du.

Sonuç: PET/BT incelemede mediastinal lenf nodu pozitifliği izlenen hastalarda kesin

değerlendirme için invaziv mediastinal evreleme yapılmalıdır. PET/BT ile yapılan

incelemede mediastinal lenf nodu tutulumu olmayan hastalara rutin invaziv evrelemeden

ziyade, sağ üst lob yerleşimli tümörü bulunan hastalara mediastinoskopi yapılmasını

öneriyoruz. Endoskopik yöntemlerin kullanımının yaygınlaşması ile mediastinoskopinin

kullanım sıklığının azalmasına rağmen ileride de mediastinal lenf nodlarını

değerlendirmedeki önemini koruyacağını düşünmekteyiz.

56

10. KAYNAKLAR

1. Jemal A, Thomas A, Murray T, Thun M. Cancer statistics 2002. CA Cancer J

Clin. 2002;52:23-47.

2. Şengelen M. Türkiye'de Kanser İstatistikleri. Hacettepe Üniversitesi Sağlık

Bilimleri Enstitüsü, Kanser Epidemiyolojisi Yüksek Lisans Tezi, Ankara, 2002.

3. Mountain CF, Dresler CM. Regional lymph node classification for lung cancer

staging. Chest. 1997;111:1718-23.

4. Turkmen C, Sonmezoglu K, Toker A, Yilmazbayhan D, Dilege S, Halac M,

Erelel M, Ece T, Mudun A. The additional value of FDG PET imaging for

distinguishing N0 or N1 from N2 stage in preoperative staging of non-small cell

lung cancer in region where the prevalence of inflammatory lung disease is high.

Clin Nucl Med. 2007;32:607-12.

5. Al-Sarraf N, Gately K, Lucey J, Wilson L, McGovern E, Young V. Lymph node

staging by means of positron emission tomography is less accurate in non-small

cell lung cancer patients with enlarged lymph nodes: analysis of 1145 lymph

nodes. Lung Cancer. 2008;60:62-8.

6. Tolaza EM, Harpole L, McCrory DC. Noninvasive staging of non-small cell lung

cancer: a review of the current evidence. Chest. 2003;123:137-46.

7. Kernstine KH, McLaughlin KA, Menda Y, Rossi NP, Kahn DJ, Bushnell DL,

Graham MM, Brown CK, Madsen MT. Can FDG-PET reduce the need for

mediastinoscopy in potentially resectable nonsmall cell lung cancer? Ann Thorac

Surg. 2002;73:394-402.

57

8. Tanoue LT, Matthay RA. Epidemiology and Carcinogenesis in: Shields TW,

LoCicero J, Ronald BP, Rusch VW. General Thoracic Surgery. 6th edition.

Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005;Chapter 98,1425-41.

9. Kanser bildirimlerinin değerlendirilmesi 1993-1994. TC Sağlık Bakanlığı Kanser

Savaş Daire Başkanlığı, Yayın No:582, Ankara 1997:54-66.

10. Fırat D, Çelik I: Cancer Statistics in Turkey and in the World (1993-1995)

Turkish association for the cancer research and control. Ankara 1998:25-41.

11. Mountain CF. Revisions in the International System for Staging Lung Cancer.

Chest. 1997;111:1710-7.

12. International Union Against Cancer. TNM classification of malignant tumors. 5th

ed. New York: Willey-Liss; 1997:93-7.

13. Maddaus M. and Ginsberg RJ. Lung cancer diagnosis and staging in Thoracic

surgery, Churchill Livingstone Inc.ed. F.G.Pearson; 27: 677-82.

14. Carolyn ER, Silvestri GA. Diagnosis and staging of lung cancer in: Shields TW,

LoCicero J, Ronald BP, Rusch VW. General Thoracic Surgery. 6th edition.

Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005;Chapter 105,1534-47.

15. Işıtmangil T, Balkanlı K. Akciğer kanserinin evrelendirilmesi. In: Yüksel M,

Kalaycı G, editörler. Göğüs cerrahisi İstanbul: Bilmedya grup, 2001:161-202.

16. Goldstraw P, Mannam GC, Kaplan DK, Michail P. Surgical management of non-

small-cell lung cancer with ipsilateral mediastinal node metastasis (N2 disease). J

Thorac Cardiovasc Surg. 1994;107:19-27.

58

17. Ronald BP, LoCicero J, Daly BDT. Lung Cancer: Surgical Treatment of Non-

Small Cell Lung Cancer. in: Shields TW, LoCicero J, Ronald BP, Rusch VW.

General Thoracic Surgery. 6 th edition. Philadelphia: Lippincott Williams &

Wilkins, 2005;Chapter 106,1548-87.

18. Naruke T. The spread of lung cancer and it’s relevance to surgery. J Jpn Surg.

1967;68:1607-21.

19. Naruke T, Suemasu K, Ishikawa S. Surgical treatment for lung cancer with

metastasis to mediastinal lymph nodes. J Thoracic Cardiovasc Surg. 1976;71:279-

85.

20. Naruke T, Suemasu K, Ishikawa S. Lymph node mapping and curability at

various levels of metastasis in resected lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg.

1978;76:832-39.

21. Naidich DP, Müller NL, Zerhouni EA ve ark. Computed tomography and

magnetic resonance of thorac. 3rd edition. Philedelphia: Lipincott

Williams&Wilkins;1999:p.343-80.

22. De Leyn P, Vansteenkiste J, Cuypers P, Van Raemdonck D, Coosemans W,

Verschakelen J, Lerut T. Role of cervical mediastinoscopy in staging of non-small

cell lung cancer without enlarged mediastinal lymph nodes on CT scan. Eur J

Cardiothorac Surg. 1997;12:706-12.

23. Kameda K, Adachi S, Kono M. Detection of T-factor in lung cancer using

magnetic resonance imaging and computed tomograpy. J Thorac Imaging.

1988;3:73-80.

59

24. Batra P, Brown K, Steckel RJ, Collins JD, Ovenfors CO, Aberle D. MR imaging

of the thorax: a comparison of axial, coronal, and sagittal imaging planes. J

Comput Assist Tomogr. 1988;12:75-81.

25. Musset D, Grenier P, Carette MF, Frija G, Hauuy MP, Desbleds MT, Girard P,

Bigot JM, Lallemand D. Primary lung cancer staging: prospective comparative

study of MR imaging with CT. Radiology. 1986;160:607-11.

26. Webb WR, Gatsonis C, Zerhouni EA, Heelan RT, Glazer GM, Francis IR,

McNeil BJ. CT and MR imaging in staging non-small cell lung carcinoma: report

of the Radiologic Diagnostic Oncology Group. Radiology. 1991;178:705-13.

27. Patterson GA, Ginsberg RJ, Poon OY, Cooper JD, Goldberg M, Jones D, Pearson

FG, Todd TR, Waters P, Bull S. A prospective evolution of magnetic resonance

imaging, computed tomography, and mediastinoscopy in the preoperative

assessment of mediastinal node status in bronchogenic carcinoma. J Thorac

Cardiovasc Surg. 1987;94:679-84.

28. Sönmezoğlu K. Akciğer Kanserlerinde PET. In: Yüksel M, Kalaycı G, editörler.

Göğüs Cerrahisi İstanbul: Bilmedya grup, 2001:291–306.

29. Sönmezoğlu K. Akciğer kanserlerinde FDG-PET uygulamaları. Tüberküloz ve

Toraks Dergisi. 2005;53:94-112.

30. Lardinois D, Weder W, Hany TF, Kamel EM, Korom S, Seifert B, von Schulthess

GK, Steinert HC. Staging of non-small-cell lung cancer with integrated positron-

emission tomography and computed tomography. N Engl J Med. 2003;348:2500-7.

31. Lowe VJ, Naunheim KS. Positron emission tomography in lung cancer. Ann

Thorac Surg. 1998;65:1821-9.

60

32. Lowe VJ, Fletcher JW, Gobar L, Lawson M, Kirshner P, Valk P, Karis J, Hubner

K, Delbeke D, Heiberg EV, Patz EF, Coleman RE. Prospective investigation of

positron emission tomography in lung nodules. J Clin Oncol. 1998;16:1075-84.

33. Gupta NC, Tamim WJ, Graeber GG, Bishop HA, Hobbs GR. Mediastinal lymph

node sampling following positron emission tomography with fluorodeoxyglucose

imaging in lung cancer staging. Chest. 2001; 120:521-7.

34. Gupta NC, Graeber GM, Bishop HA. Comparative efficacy of positron emission

tomography with fluorodeoxyglucose in evaluation of small (<1 cm), intermediate

(1 to 3 cm), and large (>3 cm) lymph node lesions. Chest. 2000;117:773-8.

35. Kalff V, Hicks RJ, MacManus MP, Binns DS, McKenzie AF, Ware RE, Hogg A,

Ball DL. Clinical impact of (18)F fluorodeoxyglucose positron emission

tomography in patients with non-small-cell lung cancer: a prospective study. J

Clin Oncol. 2001;19:111-8.

36. Pieterman RM, van Putten JW, Meuzelaar JJ, Mooyaart EL, Vaalburg W, Koëter

GH, Fidler V, Pruim J, Groen HJ. Preoperative staging of non-small-cell lung

cancer with positron-emission tomography. N Engl J Med. 2000;343:254-61.

37. Akhurst T, Downey RJ, Ginsberg MS, Gonen M, Bains M, Korst R, Ginsberg RJ,

Rusch VW, Larson SM. An initial experience with FDG-PET in the imaging of

residual disease after induction therapy for lung cancer. Ann Thorac Surg.

2002;73:259-66.

38. Patz EF Jr, Lowe VJ, Hoffman JM, Paine SS, Harris LK, Goodman PC. Persistent

or recurrent bronchogenic carcinoma: detection with PET and 2-[F-18]-2-deoxy-

D-glucose. Radiology. 1994;191:379-82.

61

39. Birim O, Kappetein AP, Stijnen T, Bogers AJ. Meta-analysis of positron emission

tomographic and computed tomographic imaging in detecting mediastinal lymph

node metastases in nonsmall cell lung cancer. Ann Thorac Surg. 2005;79:375-82.

40. Vansteenkiste JF, Stroobants SG, De Leyn PR, Dupont PJ, Verschakelen JA,

Nackaerts KL, Mortelmans LA. Mediastinal lymph node staging with FDG-PET

scan in patients with operable non-small cell lung cancer: a prospective analysis

of 50 cases. Leuven Lung Cancer Group. Chest. 1997;112:1480-6.

41. Gupta NC, Rogers JS, Graeber GM, Gregory JL, Waheed U, Mullet D, Atkins M.

Clinical role of F-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography imaging

in patients with lung cancer and suspected malignant pleural effusion. Chest.

2002;122:1918-24.

42. Verhagen AF, Bootsma GP, Tjan-Heijnen VC, van der Wilt GJ, Cox AL,

Brouwer MH, Corstens FH, Oywn WJ. FDG-PET in staging lung cancer: how

does it change the algorithm? Lung cancer. 2004;44:175-81.

43. Warren HW, Faber LP. Bronchoscopic Evaluation of the lungs and

tracheobronchial Tree in: Shields TW, LoCicero J, Ronald BP, Rusch VW.

General Thoracic Surgery.6 th edition. Philadelphia: Lippincott Williams &

Wilkins, 2005;Chapter 16,284-298.

44. Schenk DA, Bower JH, Bryan CL, Currie RB, Spence TH, Duncan CA, Myers

DL, Sullivan WT. Transbronchial needle aspiration staging of bronchogenic

carcinoma. Am Rew Respir Dis. 1986;134:146-8.

62

45. Annema JT, Verteegh MI, Veselic M, Voigt P, Rabe KF. Endoscopic ultrasound-

guided fine-needle aspiration in the diagnosis and staging of lung cancer and its

impact on surgical staging. J Clin Oncol. 2005;23:8357-61.

46. De Leyn P, Lardinois D, Van Schil PE, Rami-Porta R, Passlick B, Zielinski M,

Waller DA, Lerut T, Weder W. ESTS guidelines for preoperative lymph node

staging for non-small cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg. 2007;32:1-8.

47. Akamatsu H, Terashima M, Koike T, Takizawa T, Kurita Y. Staging of primary

lung cancer by computed tomography-guided percutaneous needle cytology of

mediastinal lymph nodes. Ann Thorac Surg. 1996;62:352-5.

48. Zwischenberger JB, Savage C, Alpard SK, Anderson CM, Marroguin S,

Goodacre BW. Mediastinal transthoracic needle and core lymph node biopsy:

should it replace mediastinoscopy? Chest. 2002;121:1165-70.

49. Daniels AJ. A method of biopsy useful in diagnosing certain intrathoracic disease.

Dis Chest. 1949;16:360-4.

50. Carlens E. Mediastinoscopy: a method for inspection and tissue biopsy in the

superior mediastinum. Dis Chest. 1959;36:343-52.

51. Kirschner P. Extended mediastinoscopy. In Jepsson O, Rubeck-Soransen H, eds.

Mediastinoscopy. Odense, Denmark. Odense University Press 1971:131.

52. Ginsberg RJ, Rice TW, Golgberg M, Waters PF, Schmocker BJ. Extended

cervical mediastinoscopy. A single staging procedure for bronchogenic carcinoma

of the left upper lobe. J Thorac Cardiovasc Surg. 1987;94:673-8.

63

53. Demirhan R, Küçük HF, Sancaklı İ, Özdemir N, Özyurt Y, Bilgin S, Kurt N,

Gülmen M. Servikal mediastinoskopi uygulanan 36 olgunun değerlendirilmesi.

Tukish J Thorac Cardiovasc Surg. 2003;11:178-80.

54. Toloza EM, Harpole L, Detterbeck F, McCrory DC. Invasive staging of non-small

cell lung cancer: a review of the current evidence. Chest. 2003;123:157-66.

55. Hürtgen M, Friedel G, Tomes H, Fritz P. Radical video-assisted mediastinoscopic

lymphadenectomy (VAMLA)-technique and first results. Eur J Cardiothorac

Surg. 2002;21:348-51.

56. Kuzdzal J, Zielinski M, Papla B, Szlubowski A, Hauer L, Nabialek T, Sosnicki

W, Pankowski J. Transcervical extended mediastinal lymphadenectomy--the new

operative technique and early results in lung cancer staging. Eur J Cardiothorac

Surg. 2005;27:384-90.

57. Lemaire A, Nikolic I, Petersen T, Haney JC, Toloza EM, Harpole DH Jr,

D’Amico TA, Burfeind WR. Nine-year single center experience with cervical

mediastinoscopy: complications and false negative rate. Ann Thorac Surg.

2006;82:1185-90.

58. McNeill TM, Chamberlain JM. Diagnostic anterior mediastinotomy. Ann

Thoracic Surg. 1966;2:532-39.

59. Gonzalez-Stawinski GV, Lemaire A, Merchant F, O’Halloran E, Coleman RE,

Harpole DH, D’Amico TA. A comparative analysis of positron emission

tomography and mediastinoscopy in staging non-small cell lung cancer. J Thorac

Cardiovasc Surg. 2003;126:1900-5.

64

60. Graham AN, Chan KJ, Pastorino U, Goldstraw P. Systematic nodal dissection in

the intrathoracic staging of patients with non-small cell lung cancer. J Thorac

Cardiovasc Surg. 1999;117:246-51.

61. Graeter TP, Hellwig D, Hoffmann K, Ukena D, Kirsch CM, Schäfers HJ.

Mediastinal lymph node staging in suspected lung cancer: comparison of pozitron

emission tomography with F-18-fluorodeoxyglucose and mediastinoscopy. Ann

Thorac Surg. 2003;75:231-5.

62. Altaramirano-Ley J, Estrada-Sanchez GR, Ochoa-Carrillo FJ. Positron emission

tomography and computed tomography (PET/CT) in lung cancer. Cir Cir.

2007;75:303-11.

63. Stroobants SG, D’Hoore I, Dooms C, De Leyn PR, De Wever W, De Groot T,

Verschakelen JA, Mortelmans LA, Vansteenkiste JF. Additional value of whole-

body fluorodeoxyglucose positron emission tomography in the detection of distant

metastases of non-small-cell lung cancer. Clin Lung Cancer. 2003;4:242-7.

64. Pauls S, Buck AK, Hohl K, Halter G, Hetzel M, Blumstein NM, Mottaghy FM,

Glatting G, Krüger S, Sunder-Plassmann L, Möller P, Hombach V, Brambs HJ,

Reske SN. Improved non-invasive T-Staging in non-small cell lung cancer by

integrated 18F-FDG PET/CT. Nuklearmedizin. 2007;46:9-14.

65. Melek H, Gunluoglu MZ, Demir A, Akin H, Olcmen A, Dincer SI. Role of

positron emission tomography in mediastinal lymphatic staging of non-small cell

lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg. 2008;33:294-9.

65

66. Lee BE, Redwine J, Foster C, Abella E, Lown T, Lau D, Follette D.

Mediastinoscopy might not be necessary in patients with non–small cell lung

cancer with mediastinal lymph nodes having a maximum standardized uptake

value of less than 5.3. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008;135:615-9.

67. Iskender I, Kir A, Sevim TE, Kosar A, Atasalihi A. Mediastinoscopy remains

indicated in patients with non-small cell lung cancer with mediastinal lymph

nodes having maximum standardized uptake value more than 2.8 in regions where

the incidence of inflamatory lung disease is high. 13th World Conference on Lung

Cancer, San Francisco 2009.

68. Al-Sarraf N, Aziz R, Gately K, Lucey J, Wilson L, McGovern E, Young V.

Pattern and predictors of occult mediastinal lymph node involvement in non-small

cell lung cancer patients with negative mediastinal uptake on positron emission

tomography. Eur J Cardiothorac Surg. 2008;33:104-9.

69. Naruke T, Tsuchiya R, Kondo H, Nakayama H, Asamura H. Lymph node

sampling in lung cancer: how should it be done? Eur J Cardiothorac Surg.

1999;16:17-24.

70. Kotoulas CS, Foroulis CN, Kostikas K, Konstantinou M, Kalkandi P, Dimadi M,

Bouros D, Lioulias A. Involvement of lymphatic metastatic spread in non-small

cell lung cancer accordingly to the primary cancer location. Lung Cancer.

2004;44:183-91.

71. Lee PC, Port JL, Korst RJ, Liss Y, Meherally DN, Altorki NK. Risk factors for

occult mediastinal metastases in clinical stage I non-small cell lung cancer. Ann

Thorac Surg. 2007;84:177-81.

66

72. Cerfolio RJ, Bryant AS, Eloubeidi MA. Routine mediastinoscopy and esophageal

ultrasound fine-needle aspiration in patients with non-small cell lung cancer who

are clinically N2 negative: a prospective study. Chest. 2006;130:1791-5.

73. Bocage JP, Mackenzie JW, Nosher JL. Invasive diagnostic procedures. In Shields

TW, LoCicero J, Ponn RB. General Thoracic Surgery, Vol. 1. Philadelphia:

Lippincott Williams & Wilkins, 2004:299-312.

74. Faber LP, Kittle CF, Warren WH, Bonomi PD, Taylor SG 4th, Reddy S, Lee MS.

Preoperative chemotherapy and irradiation for stage III non-small cell lung

cancer. Ann Thorac Surg. 1989;47:669-75.

75. Urschel JD, Horan TA. Mediastinoscopic treatment of mediastinal cysts. Ann

Thorac Surg. 1994;58:1698-700.

76. Lopez L, Varela A, Freixinet J, Quevedo S, Lopez Pujol J, Rodriguez de Castro F,

Salvatierra A. Extended cervical mediastinoscopy: prospective study of fifty

cases. Ann Thorac Surg. 1994;57:555-7.

77. Call S, Rami-Porta R, Serra-Mitjans M, Saumench R, Bidegain C, Iglesias M,

Gonzalez-Pont G, Belda J. Extended cervical mediastinoscopy in the staging of

bronchogenic carcinoma of the left lung. Eur J Cardiothorac Surg. 2008;34:1081-4.

78. Shields TW. The significance of ipsilateral mediastinal lymph node metastasis

(N2 disease) in non-small cell carcinoma of the lung. A commentary. J Thorac

Cardiovasc Surg. 1990;99:48-53.