Mediastinal Hastalıklar ve Kanser Evrelemesinde Cerrahi ... · Kanser Evrelemesinde Cerrahi Uygulamalar Anatomi Mediasten insan vücudunun en karmaşık anatomik bölgeleri arasındadır

1161

Serdar Özkan

Mediastinal Hastalıklar ve Kanser Evrelemesinde Cerrahi Uygulamalar

AnatomiMediasten insan vücudunun en karmaşık anatomik bölgeleri arasındadır. Bölgenin anatomisinin bilinmesi güvenli ve etkili cerrahi girişimin ön koşuludur. Cerrahi açıdan mediasten ön-orta ve arka olmak üzere üç bölümde incelenmektedir (Resim 1). Ön

Resim 1. Mediasten sınırlarının şematik görünümü

117

Mediastinal Hastalıklar ve Kanser Evrelemesinde Cerrahi UygulamalarMediastinal Hastalıklar ve Kanser Evrelemesinde Cerrahi Uygulamalar

2

mediasten üstte toraks girişinden diyaframa kadar uzanmaktadır. Önde sternum, ar-kada perikard ve ana vasküler yapıların ön yüzleri, yanlarda ise plevra ile sınırlanmış-tır. Ön mediastende perikardial yağ doku, timus bezi, lenfatik dokular ve bazı durum-larda tiroid ve paratiroid bezleri yer alır. Orta mediasten yanlarda plevra, üstte toraks girişi, altta diyafram, arkada vertebral yapıların ön yüzleri ile sınırlanmıştır. Kalp ve ana vasküler yapılar, lenfatikler, özofa-gus, trakea, bronşlar ve önemli nöral yapıların birçoğunu içermesi nedeni ile medias-tenin en önemli bölgesidir. Trakea ve özofagus vertebral kolonun önünde aşağı doğ-ru seyreder, T5-6 seviyesinde ana bronşlar ayrılır. Sağ ana bronş üstte azigos önde sağ pulmoner arter ile komşuluk gösterir. Sol ana bronş önde sol pulmoner arter, ar-kada ise inen aort ile ilişkilidir. Diyafram altından orijin alan azigos ven sağ hemito-raksta vertebral kolonun sağında yer alır. Yukarı doğru seyri sırasında bulunduğu se-viyedeki interkostal venleri drenajına alarak dördüncü vertebra seviyesine ulaşır. Sü-perior vena kava ile birleşerek sağ atriuma dökülmeden önce sağ ana bronşu çap-razlar. Sol tarafta yer alan v. hemiazigos da azigosa benzer şekilde interkostal venle-ri drene ederek yukarı seviyelere doğru ilerlemesini sürdürür. T6-8 seviyelerinde aor-tun posteriorunda genellikle azigos ile anastomoz yapar. Küçük bir dal olarak devam ederek sol subklavian vene drene olur (Resim 2).

Resim 2. Mediastinal yapıların sağ ve sol yan görünümü

118


3

Mediastinal yapıların üç boyutlu ilişkilerini anlamak son derece önemlidir. Ön medi-astinal yaklaşımda en yüzeyde plevra ve akciğerler yer alır. Alt kesimlerde perikardın ön yüzü, timus, brakiosefalik arter ve vene rastlanır (Resim 3). Bu düzlemin bir alt

seviyesinde vena cava süperior, bunun altında trakea, özofagus ve inen aort yer alır (Resim 4). En alt düzlemde ise ilk olarak çıkan aort ana pulmoner arter, bunların de-rininde pulmoner venler, sağ ve sol pulmoner arterler, azigos ven, torasik duktus ve özofagus bulunur (Resim 5) [1].

Küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK) tedavisinde, N2 metastazı saptanan has-taların neoadjuvan kemoterapi ya da kemo-radyoterapi ile tedavisi ve daha son-

Resim 4. Orta mediastinal yapıların görünümü

Resim 3. Ön mediastinal yapıların görünümü

119


4

ra operasyon açısından değerlendirilmesi gerekmektedir [2]. Bu nedenle mediasti-nal evreleme KHDAK için en uygun tedavi şeklinin belirlenmesinde önemli bir rol oy-nar. Akciğer kanseri evrelemesinde kullanılan mediastinal lenf nodu haritası Resim 6’da gösterilmiştir.

Son yıllarda PET/CT gibi yeni görüntüleme EBUS ve EUS gibi girişimsel teknikler ge-liştirilmiş olsa da invaziv teknikler preoperatif mediastinal evrelemede ana rolü oy-namaktadır [2]. Mediastenin preoperatif invaziv evreleme yöntemleri klasik servi-kal mediastinoskopi veya videomediastinoskopi, videotorakoskopi, anterior medias-tinotomi, VAMLA (Video-Assisted Mediastinoscopic Lymphadenectomy) ve TEMLA (Transcervical Extended Mediastinal Lymphadenectomy) gibi farklı yöntemler içer-mektedir.

Resim 5. Arka mediastinal yapıların görünümü

Resim 6. Mediastinal lenf nodu istasyonlarının lokalizasyonları

120


5

MediastinoskopiServikal mediastinoskopi ve Parasternal mediastinotomi, mediastende yer alan kit-lesel lezyonları değerlendirmek ve toraks malignitelerin evrelemesi için 1950’lerin sonlarından bu yana karsinom, sarkoidoz ve tüberküloz gibi lenf nodu tutulumu olan hastalıklarda ve lenfoma, germ hücreli tümör ve timoma gibi kitlesel lezyonlarda ta-nısal biyopsi amacıyla uygulanmaktadır [1].Servikal mediastinoskopi en sık akciğer kanseri evrelemesinde, evrelemenin ilk ve en önemli aşaması olan pretrakeal, paratrakeal ve subkarinal lenf nodlarının değerlen-dirilmesi amacıyla yapılmaktadır. Önde gelen endikasyonları arasında N2 ve N3 lenf düğümlerinin değerlendirilmesi bulunmaktadır ancak standart mediastinoskopi ile aortikopulmoner pencereye erişim zordur. CT taramaları ile karşılaştırıldığında ser-vikal mediastinoskopinin patolojik mediastinal lenf nodlarının belirlenmesinde % 90 duyarlılık ve % 100 özgüllüğe sahiptir [3].Servikal mediastinoskopi ile anterior mediasten lezyonlarının ve aortikopulmoner lenf nodlarının biyopsisi uygun değildir. Bu tür lezyonlarda anterior mediastinotomi ile yaklaşım uygun görülmektedir. Mediastinoskopi işlemi genel anestezi altında ve supin pozisyonda yatan hastanın boynunun ekstensiyona alınması ile gerçekleştirilir. Rutin olarak uygulanmasa da sağ radyal arter monitorizasyonu ile kan basıncını izleme konusunda bazı tartışmalar mevcuttur. Bazı cerrah ve anestezistler mediastinoskopi esnasında brakiosefalik ar-terin basıya uğratılmasına bağlı olarak serebral dolaşımda bozulma meydana geldi-ğini öne sürmektedirler [1]. Teknik olarak olası bir olay olmasına rağmen her vakada rutin radyal arter monitorizasyonu gerekli değildir. Mediastinoskopi %1’den düşük morbidite ve %0.1’den düşük mortalite riski taşıma-sına rağmen olası komplikasyonlar fatal seyredebilmektedir [4]. Büyük vasküler ya-pıların yaralanması ihtimaline karşı hasta acil sternotomi yapılabilecek şekilde ste-ril hale getirilmeli ve örtülmelidir. İnsizyon yeri juguler çentik seviyesinin üzerinde ve krikoid kıkırdağın altında bir seviyeden yapılmalıdır. İnsizyon yapılacak alanda tiro-id dokusu palpe ediliyorsa insizyon bölgesi tiroid seviyesinin altına alınmalıdır. İde-al olarak trakeal halkaların palpe edilebildiği alandan insizyon yapılması tercih edilir (Resim 7). Servikal bölgede gereksiz doku hasarını önlemek, palpasyon ve diseksiyon

Resim 7. Mediastinoskopi cilt insizyonu lokalizasyonu

121


6

için cerrahın tek parmağını kullanmasının yeterli olması nedeni ile 3 cm’lik cilt insiz-yonu operasyon için idealdir. Daha büyük bir insizyon mediastinoskopiyle daha fazla bölgeye erişim kolaylığı sağlamaz. İnsizyon sonrasında ciltten trakeaya doğru pret-rakeal alana ulaşılana kadar dik inecek şekilde dokuların diseksiyonu gerçekleştirilir (Resim 8). Orta tiroid ven bulunmadığı sürece pretrakeal alana ulaşmak için genel-

likle vasküler yapıların diseksiyonu gerekmemektedir. Strap kaslar orta hattan ayrı-lır, tiroid bezinin alt kutupları yukarı doğru çekildikten sonra pretrakeal fasyaya ula-şılır. Pretrakeal fasya keskin diseksiyonla açıldıktan sonra genellikle cerrahın parma-ğını kullanarak yapacağı künt diseksiyonla pretrakeal alanda inferiora doğru disek-siyon genişletilir (Resim 9). Brakiosefalik arter ve aort mediastinoskopi sırasında ru-tin olarak palpe edilmelidir [1]. Brakiosefalik arterin distalinde paratrakeal lenf nod-ları bazen palpe edilebilmektedir. Diseksiyon tamamlandıktan sonra mediastinoskopi portu yavaş hareketlerle trakea ve mediastinal dokuların arasına yerleştirilir (Resim 10). Mediastinal yapılara zarar vermemek amacıyla mediastinoskopun yerleştirilme ve distale doğru ilerletilmesinin her aşaması trakeayı görerek yapılmalıdır. Parmakla diseksiyonun gerçekleştirilemediği alanlar mediastinoskopun ilerletilişi sırasında as-pirasyon cihazının ucu ile düşürülebilir. Mediastinoskop, pulmoner arter ve prekarinal lenf nodlarının izlendiği karina sevi-yesine kadar ilerletilir. Tanısal biyopsi amacıyla yapılan mediastinoskopi işlemlerin-de, genellikle preoperatif Toraks BT incelemesinde biyopsi yapılması planlanan lenf nodları belirlenmiştir. Hedeflenen lenf nodundan biyopsinin alınması ya da makros-kopik olarak anormal saptanan lenf nodlarından örnekleme yapılması yeterlidir. Ak-ciğer kanseri evrelemesi amacıyla yapılan mediastinoskopi işlemlerinde ise rutin ola-rak bölgedeki tüm lenf nodu istasyonlarından yeterli örnekleme yapılması ve alı-nan örneklerin hangi istasyona ait olduklarının doğru olarak saptanması evreleme-nin sağlıklı yapılabilmesi için esastır. Biyopsi işlemine prekarinal bölgeden başlamak

Resim 8. Mediastinoskopi için insizyon ve diseksiyon sonrası şematik görünüm

122


7

ve süperiora doğru ilerlemek genellikle tercih edilen yöntemdir. Bu yöntem koterizas-yon gerekmeyen minimal hemorajik sızıntıların işlem sırasında mediastinal dokula-rın kompresyonu ile durmasına olanak sağlamaktadır. Lenf nodu üzerini örten fas-yanın diseksiyonunda sıklıkla aspirasyon cihazının ucu kullanılmaktadır. İnflamatuar hastalıklarda veya malignitelere bağlı yapışıklıklarda lenf nodlarının diseksiyonu ve biyopsisi sırasında vasküler yapılarda istenmeyen hasarlar ve kanamalar oluşabilir. Lenf nodu istasyon bölgesinde tespit edilen ancak lenf nodu olup olmadığı konusun-da emin olunmayan, gözlem sırasında pulsasyon veren veya major vasküler yapılar-dan ayrımı net olarak yapılamayan durumlarda, forsepsin ucuna takılan bir iğne ile lezyona girilerek kanama kontrolünün yapılması uygun olacaktır. Lenf nodlarının tamamının çıkarılma çabası veya biyopsi forsepsinin agresif-bilinçsiz kullanımı istenmeyen kanamalara sebep olabilmektedir. Kanamalar genellikle önem-sizdir ve tampon uygulanarak durdurulabilir. Kanama nedeni ile yapılacak koterizas-yon sırasında dikkatli olunmalıdır. Süperior vena kava, Azigos ven, Brakiyosefalik ar-

Resim 9. Mediastinoskopi için parmak diseksiyonu

10.Mediastinoskop ve yerleştirilmesi

123


8

ter veya ven, aort ve pulmoner arter kanamaları oldukça nadir olup olası hasarlanma durumlarında yapılacak medyan sternotomi mediastinal vasküler yapıların tamamı-na hakimiyet sağlar. Mediastinoskopi sırasında plevra yırtıkları nedeni ile pnömoto-raks oluşabilir. Plevral hasarın işlem sırasında fark edilmesine veya hasar derecesi-ne göre eş zamanlı tüp torakostomi uygulanabilir. Plevral hasarın fark edilmeme du-rumuna karşı postoperatif rutin PA akciğer grafisi ile hasta değerlendirilmelidir. 2L ve 4L lenf nodu istasyonlarının lokalizasyonları nedeni ile sol rekürren laringeal sinir yaralanması sağ tarafa oranla daha sık görülmektedir.Tanı için uygun miktarda biyopsi örneklemesi yapılmalıdır. Şüpheli durumlarda alınan biyopsi materyallerinden frozen incelemesi yapılmalı, gerekli hallerde biyopsi mater-yal miktarı artırılmalıdır. İşlem sırasında meydana gelebilecek kanamalar, kanama-nın miktarına göre koterizasyon ya da seyreltilmiş adrenalin emdirilmiş spançlar ile kompresyon uygulanarak durdurulabilir. İşlem bitiminde strap kaslar, ciltaltı ve cilt sürekli dikişlerle kapatılır.Mediastinoskopi işleminin teknik olarak yapılmasına engel olan en sık neden hasta-nın kısa bir boyuna sahip olmasıdır [1]. Daha önce mediastinal radyoterapi uygulan-mış, mediastinoskopi geçirmiş ve tekrar mediastinoskopi adayı olan hastalarda, fib-rozis nedeni ile işlem teknik olarak daha zordur. Aynı zamanda yapılacak işlemden elde edilen fayda ilk mediastinoskopiye göre daha az olmaktadır.

MediastinotomiParasternal mediastinotomi en sık hiler, 5 ve 6 nolu lenf nodlarının veya anterior me-diastinal kitle lezyonlarının biyopsisi amacıyla uygulanır. Parasternal mediastinoto-mi için özel bir kontrendikasyon yoktur. Ancak mediastinal radyoterapi uygulanmış hastalarda fibrozis nedeni ile mediastinal doku planları kaybolmuş olabilmektedir [1].Hasta supin pozisyonunda hazırlanır. Lezyonun yerine göre sağ ya da sol parasternal mediastinoskopi uygulanabilmesine rağmen sıklıkla sol mediastinotomi yapılmakta-dır. İkinci interkostal aralıktan veya ikinci kostal kartilaj üzerinden 3-4 cm’lik kesi uy-gulanır (Resim 11). Çalışma alanının durumuna göre kostal kartilaj çıkarılabilir. Yine

Resim 11. Parasternal-Anterior mediastinotomi lokalizasyonu

124


9

lezyonun durumuna göre pektoral kas üzerinden dikey bir kesi yapılarak mediaste-ne ulaşma imkanı sağlanır. Mediastinotomi sırasında internal torasik damarları ko-rumak için özen gösterilmelidir ancak bazen insizyonun yeri ve genişliğine göre bu damarların kesilerek ligate edilmesi gerekebilmektedir (Resim 12). Kesi sonrası me-

diastinal ya da plevral boşluk içine girilir. Anterior mediastende yer alan kitleler ge-nellikle hemen tespit edilerek gerekli biyopsi işlemi uygulanır. Lenf nodu biyopsi iş-lemi için yapılan mediastinotomi işlemine standart veya videomediastinoskopi dahil edilmesi cerrahi kolaylık sağlamaktadır. Mediastinoskop sayesinde aortikopulmoner pencereye kolaylıkla ulaşılabilir (Resim 13). Biyopsi işlemleri tamamlandıktan sonra pektoral fasyanın kapatılması sırasında, plevral aralıktaki havanın boşaltılması için anestezi tarafından hastaya derin inspiryum yaptırılır. Bu sayede, eğer biyopsi işlemi

Resim 12. Mediastinotomide internal mammarian arterin ligasyonu

Resim 13. Mediastinotomi ile lenf nodu biyopsisi

125


10

sırasında parankim hasarı ve hava kaçağı oluşturulmamış ise tüp torakostomiye ge-rek kalmadan toraks kapatılabilir. Anterior mediastinotominin, mediastinoskopiye oranla daha az yapılması nedeni ile komplikasyon risklerini belirlemek için geniş seriler mevcut değildir. Aort, pulmoner ven, internal mammarian arter ve venlerin kanama ihtimali vardır. Frenik sinir ve va-gusun hasarlanma durumunda diyafram paralizisi ve ses kısıklığı ile karşılaşılabilir. Kostal kartilaj eksizyonu yapılan vakalarda zamanla akciğer herniasyonu olasılığı bu-lunmaktadır. Koroner arter bypass cerrahisi geçirmiş hastalarda sol anterior medi-astinotomi sırasında internal mammarian arterin hasarlanmamasına özellikle dik-kat edilmelidir.

TEMLATEMLA’nın en önemli özelliği açık cerrahi olmasıdır. İşlem 5-8 cm’lik coller kesi baş-lar. Sternum özel bir retraktör aracılığıyla retrakte edilerek kaldırılır (Resim 14). Gö-

rüş açısını artırmak amacıyla kas ve vasküler yapılara daha geniş diseksiyon uygu-lanır. Her vakada bilateral rekürren laringeal sinirin tespiti zorunludur. İşlem sırasın-da sol larengeal sinirin yaralanma riski sağa göre çok daha yüksektir [2]. Bu neden-le diseksiyon çok özenle yapılmalı, sinirin çevresel diseksiyonundan kaçınılmalıdır. Yine karotis arter ile internal juguler ven arasında yer alan vagal sinirlerinde visuali-ze edilmesi, mediastinal diseksiyonun genişletilmesi durumunda önemli lokal belirteç olarak fayda sağlayacaktır (Resim 15). Bilateral supraklavikuler ve derin servikal lenf nodu diseksiyonu TEMLA işlemi sıra-sında yapılabilir. Mediastinal diseksiyon sol innominate venin üstünde yer alan 1 nolu lenf nodu istasyonundan başlar. Sol innominate ven düzeyinde timus dokusuna yapı-lacak üst kutup rezeksiyonu mediastene erişimi artırır. Bir sonraki adım sağ paratrakeal alan diseksiyonudur. Bu bölge azigos vene kadar vena cavanın arka duvarı boyunca ilerler. Sağ üst paratrakeal (2R) lokalizasyonu aort kavsinin tepe noktası üzerinde ve sol innominate venin altındadır (Resim 16). 4R is-tasyonunun lokalizasyonu trakea, sağ ana bronş, vena kava süperior, azigos ven ve çıkan aort arasında bulunmaktadır.Sol paratrakeal lenf nodlarının sol reküren laringeal sinire oldukça yakın olmaların-dan dolayı bu lenf nodlarının diseksiyonu TEMLA’nın en zor ve en riskli aşamasıdır [2]. Genellikle 2L rekürren laringealin önünde 4L istasyonu ise hemen arkasında yer al-maktadır. 4L istasyonunun diseksiyonu mediastinoskop yardımıyla ve subkarinal is-

Resim 14. Sternum retraktörü aparatı

126


11

tasyonun diseksiyonunu tamamlandıktan sonra yapılmaktadır (Resim 17). Subkarinal lenf nodlarının diseksiyonunda nodları saran fasyanın diseksiyonu ve sık-lıkla bu alanı çaprazlayan bronşial arterin ligate edilmesi gerekmektedir. Subkarinal nodlar trakea, ana bronş, özofagus ve ana pulmoner arterlerden diseke edilir. Bölge-nin diseksiyonu tamamlandıktan sonra trakeal bifurkasyon, her iki ana bronş, her iki pulmoner arter, sol atriyumu örten perikard, sağ süperior pulmoner ven ve sağ üst lob bronşu görünür hale gelir. Hastaların bir kısmında periözofageal istasyonda yer alan lenf nodlarıda izlenebilmekte ve örneklenebilmektedir.5 ve 6 nolu istasyonun yer aldığı Aortikopulmoner pencerenin girişi sol innominate ven ve sol karotis arter arasında yer almaktadır. Sol vagus sinirin lokalizasyonu di-seksiyon için yer belirleyici noktadır. Sol karotis arter ile sol innominate ven arasın-

Resim 15. Rekürren laringeal sinir, n.vagus ve karotis arterlerin torasik inleten şematik görünümü (Semin Thorac Cardi-ovasc Surg. 2010;22(3):236-43)

Resim 16. Sağ paratrakeal lenf nodlarının lokalizasyonu (Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2010;22(3):236-43)

127


12

daki fasyanın açılması aortikopulmoner pencereye ulaşmayı sağlar. Bazı hastalarda paraaortik istasyona ulaşabilmek için sol innominate venin tam mobilizasyonu ge-rekmektedir (Resim 18).Sol mediastinal plevraya kadar tüm yağlı doku temizlenip sol akciğer görünene ka-dar diseksiyon devam eder. Sol pulmoner arter, sol frenik sinir ve sol süperior pulmo-ner venin ortaya çıkarılması ile diseksiyon tamamlanır. TEMLA yöntemi ile pulmoner ligamanda yer alan 9 nolu lenf nodu istasyonu hariç tüm mediastinal lenf nodu istasyonlarından örnekleme yapılabilir. Akciğer kanseri evrelendirilmesinde TEMLA’nın en büyük avantajı etrafındaki yağlı dokularla birlikte hemen hemen tüm mediastinal lenf nodlarının çıkarılmasıdır. Tüm mediastinal nodların incelenmesi kanser evrelemesinin güvenilirliğini artırmaktadır [2].

Resim 18. Aortikopulmoner LN istasyonunun lokalizasyonu (Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2010;22(3):236-43)

Resim 17. 4L istasyonunun lokalizasyonu (Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2010;22(3):236-43)

128


13

VAMLAMediastinoskopinin duyarlılığı çıkarılan lenf nodu miktarı ve lenf nodu istasyon sayı-sına bağlı olarak değişmektedir. VAMLA minimal invaziv yöntemle, standart medias-tinoskopiye oranla duyarlılığı artırmak ve açık cerrahi radikal lenfadenektomiye ya-kın sonuçlar elde etmek üzere tasarlanan bir tekniktir. Konvansiyonel mediastinoskopun aksine videomediastinoskop iki kanatlı spekulum yapısındadır (Resim 19). Pretrakeal bölgede kanatların açılması sayesinde bimanual

cerrahi için olanak sağlamaktadır. Pretrakeal faysa planının diseksiyonu ve videome-diastinoskopun yerleştirilme aşaması standart mediastinoskop ile aynıdır. VAMLA ile trakea, ana bronş, pulmoner arter, azigos ven, süperior vena kava, özofa-gus diseksiyonu yapılabilmesi sayesinde 7, 10R-L, 4R-L, 8 nolu istasyonların enblok diseksiyonları gerçekleştirilebilir [5]. Sol trakeobronşial alanda lenf nodları rekürren laringeal sinire yakın komşuluk halin-dedir. Videomedistinoskopun optik büyütmesi sayesinde rekürren sinire rağmen sol paratrakeal lenf nodlarının diseksiyonu kolaylıkla gerçekleştirilir. Subkarinal bölgede yaklaşık 3 cm’lik diseksiyon ile lenf nodları etraf yağlı doku ile birlikte diseke edilerek subkarinal bölge tamamen incelenebilir. Akciğer kanseri evrelemesinde tam mediastinal diseksiyon söz konusu olduğunda VAMLA yüksek doğrulukta sonuçlar verebilir. Özellikle VATS lobektomilerde ve sol ta-raflı tümörlerde mediastinal diseksiyon ve rezeksiyonda VAMLA değerli bir tamam-layıcıdır. VATS ile subkarinal diseksiyon teknik olarak daha zordur. VAMLA ile 4R ve subkarinal enblok diseksiyon VATS lobektomi sırasında zaman kazandırmakta-

Resim 19. Videomediastinoskop

129


14

dır. VAMLA neoadjuvan tedavi sonrası remediastinoskopi sıklığını azaltmaktadır [6].VAMLA açık lenfadenektomi cerrahisi ile karşılaştırılabilen doğrulukla mediastinal evrelemede uygulanabilir bir yöntemdir. Minimal invaziv bir işlem olması, mediasti-noskopik sonografi gibi ek seçeneklere sahip olması, standart mediastinoskopiden daha geniş alanın değerlendirilebilmesi ve özellikle sol taraflı tümörlerde ve VATS lo-bektomilerde kontrlateral mediastinal lenf nodlarının incelenebilmesi gibi avantajla-rı vardır [7].

Kaynaklar1. Mark K. Ferguson. Thoracic surgery atlas. W. B. Saunders; 2007. S. 134-532. Zieliński M, Hauer L, Hauer J, Pankowski J, Szlubowski A, Nabiałek T. Transcervical Extended Mediastinal Lymphadenec-tomy (TEMLA) for staging of non-small-cell lung cancer (NSCLC). Pneumonol Alergol Pol. 2011;79:196-206.3. MS Saund, MY Chang, SJ Mentzer. Servikal mediyastinoskopi ve anterior mediyastinotomi. In DJ. Sugarbaker, R Bue-no, MJ. Krasna, SJ. Mentzer, L Zellos editors, M Yüksel çeviri editörü. Erişkin Göğüs Cerrahisi. İstanbul. Nobel matbaacı-lık; 2011. S.1102 4. M Gültekin, OK Arıbaş. Mediasten hastalıklarında invaziv tanı yöntemleri. In İ Ökten, HŞ Kavukçu editors. Göğüs Cerra-hisi. İstanbul. İstanbul Med.Sağ. ve Yay; 2013. S.795-8085. M Hürtgen, G Friedel, H Toomes, P Fritz. Radical video-assisted mediastinoscopic lymphadenectomy (VAMLA)--technique and first results. Eur J Cardiothorac Surg. 2002;21:348-51.6. B Witte, M Hürtgen. Video-Assisted Mediastinoscopic Lymphadenectomy (VAMLA). J Thorac Oncol. 2007;2:367–97. Leschber G, Holinka G, Linder A. Video-assisted mediastinoscopic lymphadenectomy (VAMLA) a method for systema-tic mediastinal lymph node dissection. Eur J Cardiothorac Surg 2003;24:192-5.

Documents

Mediastinal Hastalıklar ve Kanser Evrelemesinde Cerrahi ... · Kanser Evrelemesinde Cerrahi Uygulamalar Anatomi Mediasten insan vücudunun en karmaşık anatomik bölgeleri arasındadır