Upload
yurike-natalie-lengkong
View
89
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
penelitian
Citation preview
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
INFORMED CONSENT
PERSETUJUAN UNTUK MENJADI RESPONDEN
Perkenalkan nama saya...............dari........ saya sedang melakukan studi tentang hubungan jamban sehat dengan
kejadian diare pada balita di kelurahan manggarai.
Tujuan dari studi ini adalah adalah mengetahui sejauh mana hubungan antara hubungan jamban sehat
dengan kejadian diare pada balita di kelurahan manggarai
Kami meminta kesediaan bapak dan ibu secara sukarela untuk menjadi informan dalam studi ini. Hasil
studi ini sangat tergantung pada informasi yang didapat dari bapak dan ibu sebagai informan. Diharapkan bapak dan
ibu dapat berpartisipasi dengan mengemukakan pendapat, pikiran dan perasaannya dengan sejujurnya dan apa
adanya. Jawaban yang bapak dan ibu berikan sangat penting untuk penelitian ini. Tidak ada penilaian benar atau
salah terhadap jawaban yang diberikan. Jawaban yang bapak dan ibu berikan juga tidak akan mempengaruhi
penilaian dalam kehidupan bapak dan ibu sehari-hari. Bapak dan ibu berhak untuk menolak menjawab pertanyaan
atau tidak bersedia sebagai informan, apabila tidak menginginkannya. Wawancara akan berlangsung kurang lebih 30
menit. Informasi bapak dan ibu hanya akan digunakan dalam penelitian ini saja. Bapak dan ibu tidak akan
mendapatkan keuntungan langsung dari penelitian ini, namun informasi bapak dan ibu akan sangat berguna untuk
perbaikan program kesehatan terkait dalam penanganan diare pada usia balita. Kami akan memberikan sedikit
kompensasi untuk waktu yang sudah bapak dan ibu berikan serta sebagai bentuk ucapan terimakasih atas partisipasi
dalam penelitian ini.
Mohon bapak menandatangani form di bagian bawah ini bila bapak setuju sebagai informan atau sumber
informasi.
Jakarta, September 2013
Peneliti Informan
(Tanda tangan & Inisial)
Kuesioner Responden Hubungan Jamban Sehat dengan Kejadian Diare Akut di
Kelurahan Manggarai, Kecamatan Tebet
Periode Oktober 2013
Nomor Responden :
Karakteristik Responden
1. Nama Ibu :
2. Usia Ibu :
1) ≤ 24 tahun
2) 25-28 tahun
3) 29-32 tahun
4) ≥32 tahun
3. Pendidikan Ibu :
1) Tidak sekolah
2) Tidak tamat SD
3) Tamat SD
4) Tidak tamat SMTA
5) SMTA++
4. Pekerjaan Ibu :
1. PNS
2. Wiraswasta
3. Ibu Rumah Tangga
5. Penghasilan per bulan :
1) < Rp. 2.200.000
2) > Rp. 2.200.000
Karakteristik Balita
1. Nama :
2. Jenis Kelamin : 1) Laki-laki 2) Perempuan
3. Usia :
1) < 7 hari
2) 7-30 hari
3) < 1 tahun
4) 1-5 tahun
4. Status Gizi :
Berat Badan :
1) Baik (≥80%)
2) Cukup (≥60-80%)
3) Kurang (<60%)
5. Pemberian ASI Eksklusif : 1) Ya 2) Tidak
6. Imunisasi :
a. Usia 0 bulan : Hep B1.…., Polio0…..
b. Usia 1 bulan : BCG
c. Usia 2 bulan : Hep B2….., DPT1.…., Polio1…..
d. Usia 3 bulan : Hep B3….., DPT2….., Polio2…..
e. Usia 4 bulan : Hep B4….., DPT3….., Polio3…..
f. Usia 9 bulan : Campak…..
1) Lengkap : bila mendapat imunisasi sesuai dengan umur.
2) Tidak lengkap : bila ada yang tidak terpenuhi
Jamban Sehat
1. Apakah anda tahu apa itu jamban sehat?
A. Ya
B. Tidak
2. Jenis Jamban seperti apa yang terdapat dikeluarga anda:
a. Sendiri dengan tangki septik
b. Sendiri tanpa tangki septik
c. Kakus bersama
d. Kakus cemplung
e. Sungai/kolam/danau
3. Kriteria Jamban Sehat yang terpenuhi oleh kondisi jamban keluarga, antara lain:
a. Tidak mencemari air
b. Tidak mencemari tanah permukaan
c. Bebas dari serangga
d. Tidak menimbulkan bau dan nyaman digunakan
e. Aman digunakan oleh pemakainya
f. Mudah dibersihkan dan tak menimbulkan gangguan bagi pemakainya
g. Tidak menimbulkan pandangan yang kurang sopan
( Jawaban boleh lebih dari 1; Bila terpenuhi 5 dari 7 kriteria diatas merupakan Jamban
Sehat )
Kondisi penyediaan air bersih
1. Sumber air apa yang digunakan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari untuk
kebutuhan minum dan memasak?
1) PAM
2)Air tanah
3) pepipaan
4 ) Sumber tidak terlindungi (Sungai, Sumur)
2. Jarak sumber air bersih terhadap septik tank dan sistem pembuangan air limbah
1) ≥10 meter 2) < 10 meter
Perilaku
1. Apakah Ibu memasak air sampai mendidih dengan tanda adanya gelembung-gelembung
udara dan uap air pada air yang dimasak ?
1) Ya 2) Tidak
2. Apakah Ibu mencuci alat dan bahan makanan sebelum memasak atau saat menggunakan
dengan air yang mengalir ?
1) Ya 2) Tidak
Diare
1. Apakah anak ibu menderita diare dalam 2 minggu terakhir?
1) Ya 2) Tidak
2. Apakah anak ibu mengalami buang air besar cair lebih dari 3 kali dalam sehari ?
1)Ya 2) Tidak
3. Apakah setiap buang air besar cair lebih dari 1 gelas air mineral ?
1) Ya 2) Tidak
4. Apakah buang air besarnya disertai darah ?
1)Ya 2) Tidak
5. Apakah buang air besarnya disertai lender ?
1)Ya 2) Tidak
6. Apakah buang air besarnya disertai ampas ?
1)Ya 2) Tidak
7. Apakah anak ibu menderita diare dalam 2 minggu terakhir?
1) Ya 2) Tidak