Lampiran 1
HUBUNGAN INDEKS PLAK DENGAN KEBIASAAN MENYIKAT GIGI DI PAGI HARI
PADA MURID SD NEGERI 200810 DI MEDAN BARU
KUESIONER
A. No. Responden: A. B. Umur:B.tahunC. Kelas:C.D. Jenis Kelamin:
D.1. Laki laki2. Perempuan
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memilih salah satu
jawaban yang dianggap paling benar dengan cara menyilangkannya
(x).
1. Apakah tadi malam sebelum tidur adik menyikat gigi?A. yaB.
tidakC. lupa
2. Apakah tadi setelah sarapan pagi adik menyikat gigi ?A. yaB.
tidakC. lupa
3. Apakah adik menyikat gigi menggunakan pasta gigi ?A. yaB.
tidakC. tidak tahu
4. Apakah adik menggunakan sikat gigi secara bersama-sama?A.
yaB. tidakC. tidak tahu5.Tadi pagi permukaan gigi mana yang adik
sikat? A. Bagian luarB. Bagian luar dan dalamC. Tidak sikat
gigi
6. Setelah menyikat gigi tadi pagi, apakah adik makan jajanan ?
A. yaB. tidakC. lupa
7. Berapa lama adik menyikat gigi ?A. kurang dari 1 menitB. 1-2
menitC. 2-3 menit
Lampiran 2
ALAT PEMERIKSAAN INDEKS PLAK
No. Responden :Nama :Umur :Jenis Kelamin : 1. Laki Laki2.
Perempuan
Hasil Pemeriksaan :
O
Dv
Mv
v
GIGI1716151413121121222324252627
4746454443424131323334353637
V
Mv
Dv
o
