A. IDENTITAS RESPONDENNama: ..Alamat: ..Umur: TahunPendidikan:a.
Tidak sekolahb. SDc. SMPd. SMAe. D3f. S1 / S2Jumlah anak:B.
IDENTITAS KHUSUSIsilah jawaban di bawah ini sesuai dengan
pengetahuan bapak / ibu tanpa paksaan dengan cara member tanda (x)
pada salah satu jawaban di bawah ini :1. Apakah anda tahu di
puskesmas ada layanan poli pemeriksaan HIV ?a. b. Tidak2. Apakah
anda pernah menggunakan pelayanan di poli pemeriksaan HIV ?a. Yab.
Tidak3. Apakah poli pemeriksaan HIV di butuhkan ?a.Yab. Tidak4.
Apakah anda tahu siapa yang harus di periksa di poli pemeriksaan
HIV ?a.Yab. Tidak5. Apakah ada saran untuk poli pemeriksaan HIV
.....
KUESIONER PROGRAM JIWA
A. IDENTITAS RESPONDENNama: ..Alamat: ..Umur: TahunPendidikan:a.
Tidak sekolahb. SDc. SMPd. SMAe. D3f. S1 / S2Jumlah anak:B.
IDENTITAS KHUSUSIsilah jawaban di bawah ini sesuai dengan
pengetahuan bapak / ibu tanpa paksaan dengan cara member tanda (x)
pada salah satu jawaban di bawah ini :1 Apakah anda tahu di
puskesmas ada layanan program jiwa ?b. b. Tidak2 Apakah anda pernah
menggunakan pelayanan di program jiwa ?a. Yab. Tidak3 Apakah
program jiwa di butuhkan ?a.Yab. Tidak4 Apakah anda tahu siapa yang
harus di periksa di program jiwa ?a.Yab. Tidak5 Apakah ada saran
untuk program jiwa ....
KUESIONER PROGRAM ISPA (INFEKSI SALURAN PERNAFASAN ATAS)A.
IDENTITAS RESPONDENNama: ..Alamat: ..Umur: TahunPendidikan:a. Tidak
sekolahb. SDc. SMPd. SMAe. D3f. S1 / S2Jumlah anak:B. IDENTITAS
KHUSUSIsilah jawaban di bawah ini sesuai dengan pengetahuan bapak /
ibu tanpa paksaan dengan cara member tanda (x) pada salah satu
jawaban di bawah ini :1 Apakah anda tahu di puskesmas ada layanan
program ISPA ?c. b. Tidak2 Apakah anda pernah menggunakan pelayanan
di program ISPA ?a. Yab. Tidak3 Apakah program ISPA di butuhkan
?a.Yab. Tidak4 Apakah anda tahu siapa yang harus di periksa di
program ISPA ?a.Yab. Tidak5 Apakah ada saran untuk program jiwa
....
KUESIONER PROGRAM DIARE
A. IDENTITAS RESPONDENNama: ..Alamat: ..Umur: TahunPendidikan:a.
Tidak sekolahb. SDc. SMPd. SMAe. D3f. S1 / S2Jumlah anak:B.
IDENTITAS KHUSUSIsilah jawaban di bawah ini sesuai dengan
pengetahuan bapak / ibu tanpa paksaan dengan cara member tanda (x)
pada salah satu jawaban di bawah ini :1 Apakah anda tahu di
puskesmas ada layanan program DIARE ?C. b. TidakD. Apakah anda
pernah menggunakan pelayanan di program DIARE ?a. Yab. TidakE.
Apakah program DIARE di butuhkan ?a.Yab. TidakF. Apakah anda tahu
siapa yang harus di periksa di program DIARE ?a.Yab. TidakG. Apakah
ada saran untuk program DIARE ..
