Kuesioner Identifikasi Kawasan untuk Kepala KeluargaNama:Umur:Jenis Pekerjaan:NoNo parameterPertanyaanJawaban

13aBerapa jumlah anggota keluarga anda?

24cBerapa jumlah anggota keluarga yang berusia antara 15-56 tahun?

34cBerapa jumlah anggota keluarga yang berusia 15-56 yang bekerja? (diluar pelajar dan ibu rumah tangga)

46aApakah status KTP Anda?a. KTP RW inib. KTP sementarac. KTP luar RW ini

54bBerapa pendapatan per bulan keluarga Anda saat ini?

61dDari mana sumber air minum utama rumah tangga?a. Sumber air PAMb. Sumber air bukan PAM

73bBerapa liter pemakaian air per hari?Liter/hari

83dApa jenis sarana pengolahan air limbah?a. Septiktankb. Dibuang langsung (sungai/tanah,dll)c. Jaringan IPLT

91dBagaimana Anda membuang sampah?a. Dibuang ke TPSb. Dibuang ke tempat bukan TPSc. Diambil oleh pengumpul

101eDari mana sumber listrik anda?a. Listrik bukan PLNb. Listrik PLN

112dBerapa luas bangunan rumah Anda saat ini?

122dBerapa luas bangunan rumah Anda tahun lalu?

132d, 3aBerapa luas kavling Anda?

144dDimana tempat Anda bekerja?a. Bekerja di rumahb. Bekerja di dalam lingkungan RWc. Bekerja di luar lingkungan RW

156bApa status rumah dan tanah ini?a. Sewab. Milik sendiric. Milik keluarga

166bApakah rumah ini merupakan pecahan dari kavling besar?a. Yab. Tidakc. Tidak tahu