Kuesioner.doc

7/21/2019 Kuesioner.doc

http://slidepdf.com/reader/full/kuesionerdoc-56da683cad711 1/5

Kuesioner Penelitian Hubungan Dukungan Sosial, Pengetahuan dan

Kesehatan Fisik Dengan Personal Hygiene Pada Lansia

1. Mohon Kesediannya untuk mengisi kuesioner dengan lengkap

2. Pilihlah jawaban yang menurut anda benar

3. Untuk No responden diisi sendiri oleh peneliti

Identitas esponden

Nomor esponden !Inisial esponden !

PERTANYAAN

A Dukungan Sosial

"erilah tanda #$% pada salah satu kolom yang anda anggap bena

No Pernyataan &a 'idak

1(ika anda punya suatu masalah) apakah anda memilikikebiasaan untuk ber*erita+berbagi dengan orang lain

2,pakah anda sering mengungkapkan perasaan andakepada teman anda

3,pakah anda sering membantu teman anda apabilateman anda mengalami kesulitan

-,pakah anda menegur teman anda jika teman andamelakukan kesalahan

(ika anda melakukan kesalahan) apakah anda memintamaa/ kepada teman anda



0,pakah petugas panti sering memantau kegiatan andaseharihari

,pabila ada sesuatu yang tidak anda mengerti) apakahanda memiliki kebiasaan untuk berusaha men*ari tahutentang in/ormasi yang anda butuhkan tersebut

,pakah petugas panti memeriksa kebersihan diri andasetiap hari

4,pakah petugas panti memberitahukan kepada andatentang pentingnya menjaga kebersihan diri5

16,pakah anda pernah membantu teman anda yangsedang sakit

PERTANYAAN

! Pengetahuan Lansia Terhada" Personal Hygiene

1. ,pakah pengertian dari personal hygiene atau kebersihan diri.....

a. 7uatu tindakan untuk memelihara kebersihan dan kesehatan seseoranguntuk kesejahteraan /isik

b. 7uatu keadaan seseorang dalam melakukan kehidupan seharihari*. Perawatan diri dan orang lain

2. ,pakah tujuan dari personal hygiene....a. Memudahkan akti8itas b. Memelihara kebersihan dan men*egah terjadinya penyakit*. Menghindari luka

3. ,pa dampak yang akan timbul jika tidak melakukan personal hygiene dengan baik....a. 'idak terjadinya in/eksi b. Membuat badan menjadi segar *. In/eksi pada mata dan telinga

-. ,pakah man/aat dari mandi....a. 'idak merasa panas b. Memberikan ketenangan



*. Menghilangkan kotoran dan bau di badan

. ,pakah man/aat membersihkan rambuta. ambut menjadi kusam b. ,gar wangi*. ,gar rambut terhindar dari kotoran dan debu

0. Menurut anda apakah man/aat dari memotong kukua. Memper*antik kuku anda b. 'erlihat unik *. ,gar terlihat bersih dan rapi

. Penyakit apakah yang akan timbul jika kita tidak merawat gigi dan mulut

dengan baik a. 9emam berdarah b. 7ariawan*. 7akit perut

. "erapa kali keramas rambut dalam seminggua. 23: seminggu b. 1: seminggu*. 7etiap hari

4. ,pakah tujuan dari merawawat kulit

a. ,gar menjadi wangi b. ,gar badan menjadi putih*. ,gar terasa nyaman dan bebas dari bau badan

16. 9imanakah anda biasanya melakukan "," dan ",K a. 9i ;< b. 9i 7elokan*. 9i got

# Kesehatan Fisik

"erilah tanda #$% pada salah satu kolom yang anda anggap benar

No Pernyataan &a 'idak



1,pakah minggu terakhir ini anda menderitasuatu penyakit

2 ,pakah anda melakukan olahraga se*ara rutin

3,pakah anda sering mengeluhkan nyeri padasendi

- ,pakah jantung anda sering berdebardebar

,pakah anda sering merasakan sesak waktu

berna/as

0 ,pakah anda sering merasakan nyeri pada punggung

,pakah sering mengalami kesemutan

,pakah ketika melakukan akti8itas sehariharianda sering merasa sesak

4,pakah pada minggu terakhir ini anda pernahmengalami demam

16,pakah anda pernah mengalami /raktur+patah

pada bagian tubuh anda

D Personal Hygiene

"erilah tanda #$% pada salah satu kolom) sesuai dengan perilaku anda sehari

hari pada personal hygiene

No Pernyataan 77 7 KK 'P

1 ,pakah anda menjaga kebersihan diri setiap



hari

2 ,pakah anda mandi 2: sehari

3 ,pakah anda menyikat gigi setelah sarapan pagi

- ,pakah anda mengganti pakaian anda setiaphari

,pakah anda memotong kuku anda bila sudah panjang

0 ,pakah anda membasuh bagian genital andasesudah melakukan ",K

,pakah anda ","+",K di w*

,pakah anda menggunakan sabun saat mandi

4 ,pakah anda kermas rambut menggunakanshampo

16 ,pakah anda membersihkan telingamenggunakan kapas lidi #<utton "uds%

KETERAN$AN

77 ! 7angat 7ering

7 ! 7ering

KK ! KadangKadang

'P ! 'idak Pernah

Documents

Kuesioner.doc