KUESIONER HIPERTENSI

A. Identitas Responden

No.kuesioner:

Nama : Tekanan darah sekarang

:Sistolik mmHg Diastolik mmHg

Jenis Kelamin :0.laki-laki 1.perempuan

Terakhir kali minum obat darah tinggi

hari yang lalu

Umur : tahun Tempat control terakhir

1.Puskesmas2.lain-lain (klinik/perawat/bidan)

Pendidikan Terakhir : Terakhir kali control (jika ingat)

:

Pendapatan/Penghasilan

:Rp /tahun Tekanan darah control terakhir (abaikan jika lupa)

Sistolik mmHgDiastolik mmHg

Jumlah Tanggungan : orang Lama menderita darah tinggi

1. Kurang 5 tahun2. Lebih 5 tahun

Pekerjaan :1. Pengawai aktif (PNS/Swasta) 2.Pensiunan/Tidak bekerja 3.Lain-lain(sebutkan)

Jenis obat darah tinggi yang diminum (dalam sehari)

1.1 Jenis1.2 jenis1.>2 jenis

(sebutkan nama obat jika ingat)

Datang Kontrol :1.Sendiri 2.Dengan keluarga

Tempat terakhir kali mendapatkan obat

1.Puskesmas2.Apotek3.lain-lain (sebutkan)

Apakah anda pernah mendengar tentang penyakit hipertensi atau tekanan darah tinggi

a. yajika ya, dari mana?.................................

b. tidakc. dokter atau perawat atau bidand. lain-lain (sebutkan)………………………………(leaflet, Koran, brosur,dll)

B. Pengetahuan (kode=p) p1-p15

Pilih salah satu jawaban yang benar:

1. Penyakit darah tinggi disebut:a. Hipertensib. Diabetesc. Tidak tahu

2. Penyakit darah tinggi dapat disembuhkan:

a. Ya b. Tidakc. Tidak tahu

3. Berapa tekanan darah yang normal:a. 120/80b. 140/90c. Tidak tahu

4. Penyakit darah tinggi merupakan penyakit keturunan:

a. Yab. Tidakc. Tidak tahu

5. Penyakit darh tinggi dapat menyebabkan:

a. Stroke, sakit jantung, sakit ginjal

b. Kanker, mata rabunc. Tidak tahu

6. Berikut ini makanan yang dapat menyebabkan darah tinggi:

a. Ikan asinb. Sayuranc. Tidak tahu

7. Pengobatan penyakit darah tinggi dapat dilakukan dengan cara:

a. Minum obat teratur secara terus-menerus seumur hidup

b. Operasic. Tidak tahu

8. Makanan yang perlu dihindari jika menderita penyakit darah tinggi:

a. Makanan kaya serat (sayur-sayuran)

b. Makanan asin dan berlemakc. Tidak tahu

9. Yang merupakan gejala darah tinggi:a. Banyak makan, banyak minumb. Sakit kepala, berat ditengkuk,

mual

c. Tidak tahu

10. Kegemukan berat badan dapat mengakibatkan darah tinggi:

a. Benarb. Salahc. Tidak tahu

11. Olahraga dapat menyebabkan darah tinggi:

a. Benarb. Salahc. Tidak tahu

12. Semakin bertambah umur tekanan darah semakin bertambah:

a. Benarb. Salahc. Tidak tahu

13. Penyakit darah tinggi banyak terjadi pada umur:

a. Lebih dari 40 tahunb. Kurang dari 40 tahunc. Tidak tahu

14. Kegiatan yang dapat mengurangi resiko darah tinggi:

1. Berolahraga2. Mengurangi berat badan3. Mengurangi makanan

asin/garam4. Mengurangi makanan

berlemak

15. Kebiasaan yang dapat mengakibatkan darah tinggi:

1. Merokok2. Stress3. Minuman beralkohol4. Berat badan berlebih

C. Sikap (kode=s) s1-s10

SS: Sangat Setuju (3) S:Setuju(2) TS: Tidak Setuju(1)

Pernyataan SS S TS1. Penyakit darah tinggi adalah penyakit berbahaya

2. Saya tidak takut terkena kompilkasi penyakit darah tinggi

3. Saya bersedia berobat darah tinggi terus-menerus

4. Saya selalu ada waktu untuk control/berobat darah tinggi

5. Saya selalu ingin ditemani keluarga saya untuk control penyakit darah tinggi

6. Saya hanya datang untuk periksa tekanan darah jika ada keluhan

7. Keuangan merupakan hambatan bagi saya untuk control darah tinggi

8. Biaya pengobatan komplikasi darah tinggi lebih besar dari pada biaya control

9. Saya harus mengurangi makan (asin) garam agar tekanan darah baik

10. Saya harus berolahraga agar tekanan darah saya tetap baik

D. Perilaku (kode=pl)

TP: Tidak Pernah J: Jarang K: Kadang-kadang Sr: Sering Sl: Selalu

Pernyataan TP J K Sr Sl1. Saya lupa minum obat

2. Saya tidak ingat kapan saat minum obat

3. Saya berhenti minum obat ketika merasa lebih sehat

4. Minum obat darah tinggi membuat kondisi saya semakin buruk