-
8/6/2019 Kuisioner Q
1/4
Lampiran 1: Kuisioner Penelitian
FAKTOR FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PENYAKIT
HIPERTENSI DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SIDOMULYO SAMARINDA
No Responden :
Tanggal Wawancara :
Petunjuk : Berilah tanda silang () untuk jawaban yang
dianggap benar
A. Identitas Responden
A.1 Nama Responden :
A.2 Alamat ;
A.3 Umur ;
A.4 Jenis Kelamin :
A. Hipertensi
A.1 Berapa tekanan darah bapak / ibu ?
B. Pola Konsumsi Makanan
B.1 Berapa kali anda makan dalam satu hari ?
a. 3x sehari
b. 3x sehari
-
8/6/2019 Kuisioner Q
2/4
B.2 Apakah anda sering mengkonsumsi makanan yang berkadar lemak
jauh
tinggi ( seperti otak, ginjal, paru, dan lain-lain ) ?
a. Ya
b. Tidak
B.3 Apakah anda sering mengkonsumsi makanan yang diawetkan (
seperti :
dendeng, asinan, sayur, abon, ikan asin,udang kering, dan
lain-lain) ?
a. Ya
b. Tidak
B.4 Apakah anda sering mengkonsumsi makanan yang mengandung
kolesterol tinggi seperti daging sapi atau kulit kambing, kulit
ayam dan
lain-lain ?
a. Ya
b. Tidak
B.5 Apakah anda sering mengkonsumsi makanan siap saji ( misalnya
:
sarden,sosis,cornet,sayuran, serta buah buahan dalam kaleng )
?
a. Ya
b. Tidak
B.6 Apakah anda mengetahui bahaya dari mengkonsumsi makanan siap
saji,
seperti yang di contohkan pada no.5
a. Ya
b. Tidak
-
8/6/2019 Kuisioner Q
3/4
C. Olahraga
C.1 Apakah anda mempunyai kebiasaan berolah raga ?
a. Ya
b. Tidak
C.2 Olah raga apa yang biasa anda lakukan ?
a. Jalan kaki
b. Bersepeda
C.3 Berapa menit biasanya anda melakukan olah raga ?
a. 30 menit
b. Kurang dari 30 menit
C.4 Berapa kali biasanya anda melakukan olah raga ?
a. 3x dalam seminggu
b. Kurang dari 3x seminggu
C.5 Apakah anda tahu manfaat dari berolah raga ?
a. Ya
b. Tidak
C.6 Apakah anda tau dampak dari kurangnya berolah raga bagi
kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak
D. Obesitas
D.1 Berapa berat badan saat ini
........................................ kg
D.2 Tinggi badan saat ini
................................................... cm
D.3 Status berat badan ?
-
8/6/2019 Kuisioner Q
4/4
a. Obesitas
b. Tidak Obesitas
E. Prilaku Merokok
E.1 Apakah anda mempunyai kebiasaan merokok ?
a. Ya
b. Tidak ( Jika tidak lanjut ke pertanyaan E3 )
E.2 Rokok apa yang biasa anda hisap ?
a. Rokok Filter
b. Rokok Kretek
E.3 Apakah anda mengetahui bahaya merokok bagi kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak
